Revisiones

Afinando el diagnóstico de trastorno de la personalidad:

integración de la ciencia y la práctica clínica

Jonathan Shedler, Ph.D. Objetivo: Los investigadores del trastorno de la de los pacientes coincidían con las descripciones
personalidad están valorando actualmente diver- del DSM-IV, pero también diferían en los aspectos
sas soluciones posibles de los problemas que plan- metodológicos. Sus descripciones clínicas fueron
Drew Westen, Ph.D. tean las categorías diagnósticas del DSM-IV. Este más detalladas que las del DSM-IV y se centraron
artículo propone cambios de las categorías y de en mayor medida en los aspectos psicológicos y
los criterios diagnósticos basados en los resulta- en la experiencia interna del paciente. El estudio
dos empíricos de una muestra de ámbito nacio- identifica posibles criterios diagnósticos que po-
nal de pacientes diagnosticados de trastorno de la drían definir con mayor precisión los síndromes
personalidad. de la personalidad que algunos de los criterios ac-
Método: El Shedler-Westen Assessment Procedure tuales del DSM-IV.
(SWAP-200) es una herramienta de evaluación de Conclusiones: Los conjuntos de criterios diagnós-
la personalidad diseñada para captar toda la ri- ticos deberían ampliarse para examinar mejor las
queza y complejidad de las descripciones clínicas múltiples áreas de funcionamiento que nutren el
de la personalidad ofreciendo, además, unos da- concepto de personalidad y para analizar, de forma
tos fiables y cuantificables. Una muestra nacional más explícita, la psicología y la experiencia interna
de psiquiatras y psicólogos experimentados utilizó del paciente. Los autores ofrecen recomendacio-
el SWAP-200 para describir su manera de enten- nes acerca de la revisión de las categorías y de los
der (prototipos) los trastornos de la personalidad criterios diagnósticos, a la vez que proponen un
(n = 267) y a los pacientes diagnosticados de tras- procedimiento de equiparación de prototipos para
torno de la personalidad (n = 530). el diagnóstico de los trastornos de la personalidad
Resultados: Las teorías de los clínicos sobre los que permitiría superar las limitaciones que pre-
trastornos de la personalidad y sus descripciones senta el sistema diagnóstico actual.

Am J Psychiatry (Ed Esp) 2004; 7:575-590 Am J Psychiatry 2004; 161:1350-1365

U na clasificación útil para la práctica clínica, empírica-

mente fiable, de los trastornos de la personalidad ha sido un
sidad de los criterios diagnósticos del trastorno antisocial de
la personalidad para minimizar la comorbilidad con el tras-
ideal difícil de alcanzar. Un sistema diagnóstico útil desde el torno narcicista de la personalidad, a pesar de las pruebas que
punto de vista clínico debería abarcar el espectro de los tras- demuestran que estos rasgos están relacionados estrecha-
tornos de la personalidad que se observan en la práctica clí- mente con el trastorno antisocial de la personalidad [17]). Di-
nica y tener importantes implicaciones terapéuticas. Un sis- versos intentos por definir los trastornos de la personalidad
tema diagnóstico documentado empíricamente debería con mayor precisión han reducido los grupos de criterios
facilitar diagnósticos válidos y fiables: clínicos independien- diagnósticos a lo largo del tiempo, debilitando progresiva-
tes deberían poder llegar al mismo diagnóstico, los diagnósti- mente la diferencia entre los trastornos de la personalidad
cos deberían ser relativamente distintos entre sí y cada diag- (síndromes multidimensionales que engloban la cognición,
nóstico debería relacionarse con correlatos, antecedentes y la afectividad, la motivación, el funcionamiento interperso-
secuelas únicas y, teóricamente, significativas (1-3). nal, entre otros) y los simples rasgos de la personalidad (di-
Los investigadores de los trastornos de la personalidad es- mensiones únicas, como dependencia). Por ejemplo, los cri-
tán llegando a acuerdos sobre una amplia gama de problemas terios diagnósticos de trastorno paranoide de la personalidad
que plantea el sistema diagnóstico del Eje II. En este artículo son indicadores esencialmente redundantes de un solo rasgo,
revisaremos brevemente algunos de los temas más importan- la desconfianza crónica. Los criterios diagnósticos ya no des-
tes (v. también referencias bibliográficas 1, 4-11). criben el síndrome multidimensional de la personalidad co-
nocido por la mayoría de los médicos o incorporan las múl-
¿Por qué revisar el Eje II? tiples áreas del funcionamiento psicológico que se describen
en el preámbulo del Eje II (18, 19).
La excesiva comorbilidad entre los trastornos de la perso- Muchos investigadores han señalado que el sistema cate-
nalidad ha sido un problema persistente desde la instaura- górico (en el que se valoran los trastornos como presente/au-
ción del DSM-III. Los pacientes que reciben algún diagnós- sente) no es el más idóneo para diagnosticar los trastornos de
tico de trastorno de la personalidad suelen recibir varios la personalidad (20-22). La patología de la personalidad se
(12-16). En un intento de reforzar los límites entre los tras- puede conceptualizar mejor en tanto que dimensión, por
tornos de la personalidad, los grupos de trabajo del DSM han ejemplo, a lo largo de un continuum de leve a grave pasando
manipulado las categorías y los criterios diagnósticos, en oca- por moderado. Lo mismo es válido para los criterios diagnós-
siones con escasa fidelidad a la observación clínica o a los da- ticos individuales, la mayoría de los cuales se distribuyen de
tos empíricos (p. ej., excluyendo falta de empatía y grandio- forma continua en el carácter de las personas (23).

23 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 575

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

El actual algoritmo de decisiones diagnósticas –el recuento Asesores clínicos

de síntomas– marca unos límites que podrían ser arbitrarios Una muestra nacional de 797 psiquiatras y psicólogos clínicos experi-
y variables (12, 21), a la vez que discrepa de los métodos que mentados, reclutados de las listas de la American Psychiatric Association
utilizan (o que cabe pensar, de forma verosímil que utilizan) y de la American Psychological Association, aportaron los datos para el
los médicos en la práctica diaria. La investigación de los co- estudio. Todos los asesores clínicos utilizaron el SWAP-200 para facilitar
nocimientos cognitivos indica que los médicos no diagnosti- un retrato psicológico preciso de un único paciente, real o imaginario.
can los trastornos de la personalidad tabulando de forma adi- Los asesores clínicos tenían, en promedio, 18,1 años de experiencia prác-
tiva los síntomas, sino que evalúan más bien las similitudes tica de posgrado. Aproximadamente una tercera parte estaba formada
entre el paciente y las características de un síndrome de la per- por psiquiatras, y dos terceras partes, por psicólogos. El 31 % trabajaba,
como mínimo, media jornada en algún hospital, el 20% lo hacía en con-
sonalidad, entendido como una configuración o gestalt, o uti-
sultorios, el 82 % tenía una consulta privada y el 11 % trabajaba en el ám-
lizan teorías causales que otorgan un sentido a la constelación
bito judicial. Los asesores clínicos describieron su principal orientación
de síntomas (24-27). Por último, el Eje II no engloba el espec- teórica como psicodinámica (48,6 %), ecléctica (29,4 %), cognitivo-con-
tro de patología de la personalidad que tratan los clínicos en ductual (14,4 %), biológica (4,8 %) y sistémica (2,0 %).
la práctica diaria (28).
SWAP-200: cuantificación de la observación clínica
Perspectiva general y objetivos El SWAP-200 es un conjunto de 200 términos descriptivos de la per-
sonalidad o ítems impresos en fichas individuales. Para describir al pa-
La investigación centrada en perfeccionar los criterios diag-
ciente, el clínico clasifica los términos en ocho categorías, desde los que
nósticos de los trastornos de la personalidad está limitada, a
describen peor al paciente (valorados como 0) hasta los que lo descri-
menudo, por el empleo de instrumentos de evaluación que ben mejor (valorados como 7). El procedimiento ofrece así una pun-
fueron diseñados para evaluar las categorías y los criterios tuación numérica de 0 a 7 para cada una de las 200 descripciones de la
DSM existentes, incluyendo, en el mejor de los casos, un nú- personalidad. También está disponible una versión interactiva del ins-
mero limitado de ítems adicionales en los estudios sobre el trumento, basada en una Web que puede consultarse en www.
terreno. Estos instrumentos de evaluación suponen, implíci- [Link]/[Link]. El SWAP-200 se basa en el método de cla-
tamente, la precisión básica de la taxonomía que desean eva- sificación Q que exige a los clínicos ordenar los ítems en una distribu-
luar, lo que sólo puede comportar unos ajustes mínimos. De- ción preestablecida o «fija». Este método ha sido diseñado para maxi-
sarrollar, perfeccionar o analizar en toda su complejidad un mizar la fiabilidad y minimizar la varianza de error (32). La distribución
de SWAP-200 se aproxima a la mitad derecha de una distribución nor-
sistema de clasificación requiere, necesariamente, más agru-
mal, situándose la mitad de los ítems (n = 100) en la categoría «0», o de
paciones de ítems, mejor diferenciadas, que la mera clasifi-
menor fuerza descriptiva, mientras que cada vez menos ítems se van
cación de los pacientes utilizando la taxonomía ya existente situando, progresivamente, en las categorías superiores. Ocho ítems se
(29, 30). sitúan en la categoría «7» o de mayor fuerza descriptiva.
Este estudio pretende identificar las características princi- El conjunto de ítems del SWAP-200 subsuma los criterios del Eje II
pales de los trastornos de la personalidad incluidos en el DSM- incluidos en el DSM-III y en el DSM-IV. También incorpora algunos
IV de la forma en que: 1) los conceptualizan los médicos en su criterios específicos del Eje I que revisten especial interés para la per-
práctica diaria y 2) se observan empíricamente en los pacien- sonalidad (p. ej., ansiedad y depresión), importantes constructos de la
tes tratados en la comunidad. Una muestra nacional de psi- personalidad que se han descrito en la bibliografía clínica y experi-
cólogos y psiquiatras experimentados utilizó el Shedler-Wes- mental durante los últimos 50 años, junto con observaciones clínicas
de múltiples estudios piloto. Hay que reseñar como dato importante
ten Assessment Procedure (SWAP-200) (8, 9, 31) para describir
que SWAP-200 es el producto de un proceso de revisión iterativo, de 7
su prototipo mental de un trastorno de la personalidad del años de duración, que incorporó la información retroactiva de cente-
Eje II (es decir, un supuesto paciente prototípico que ilustra nares de asesores clínicos que utilizaron versiones anteriores del ins-
un trastorno de la personalidad en su vertiente ideal o «pura») trumento para describir a sus pacientes. A cada asesor clínico le plan-
o para ofrecer un retrato psicológico detallado de un paciente teamos una pregunta decisiva: «¿Pudo describir los aspectos que
diagnosticado de trastorno de la personalidad determinado. considera importantes desde el punto de vista psicológico de su pa-
El SWAP-200 es un instrumento de evaluación de la persona- ciente?» Complementamos, redactamos de nuevo y revisamos los
lidad diseñado para captar la riqueza y la complejidad de las ítems basados en esta retroacción y pedimos a los nuevos asesores clí-
observaciones clínicas de la personalidad, a la vez que ofrece nicos que describieran a otros pacientes. Repetimos este proceso va-
rias veces hasta que la mayoría de los clínicos respondieron afirmati-
datos fiables y cuantificables.
vamente la mayoría de las veces.
Este estudio plantea las siguientes preguntas: 1) ¿Concep-
El SWAP-200 ha dado pruebas fehacientes de validez en estudios an-
tualizan los médicos comunitarios los trastornos de la perso- teriores (8, 33, 34). La fiabilidad general de una descripción de la per-
nalidad de forma diferente de las descripciones del DSM-IV? sonalidad del SWAP-200, basada en dos examinadores, osciló entre
En caso afirmativo, ¿comparten, aun así, una interpretación 0,75 y 0,81 (fórmula de Spearman-Brown) (31). (Una descripción o un
común consensuada? 2) Desde el punto de vista empírico, perfil de SWAP-200 consiste en una columna de 200 líneas, cada una
¿qué características de la personalidad describen mejor a los de las cuales contiene la puntuación del ítem correspondiente de
pacientes con trastornos de la personalidad tratados en la co- SWAT-200. Si dos clínicos describen al mismo paciente, se obtiene la
munidad? fiabilidad entre examinadores del perfil global de la personalidad co-
rrelacionando las dos columnas.)

Método Identificación de las características principales

de la personalidad
Los métodos de recopilación de datos y las características Las descripciones de la personalidad de SWAP-200 pueden prome-
de la muestra se han descrito de forma detallada con anterio- diarse o agregarse en múltiples pacientes para obtener una descrip-
ridad (8); resumimos aquí los aspectos que revisten especial ción compuesta de la personalidad para determinado agrupamiento
interés para este artículo. diagnóstico (p. ej., una descripción combinada de pacientes reales

576 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 24

 SHEDLER Y WESTEN

TABLA 1. Trastornos de la personalidad del DSM-IV descritos por 797 El número de casos reales y prototípicos descritos por los asesores
psiquiatras y psicólogos clínicos utilizando los ítems del SWAP-200 clínicos para cada uno de los trastornos de la personalidad del DSM-
Tipo de pacientea IV se presenta en la tabla 1.

Pacientes
Pacientes hipotéticos Resultados
Trastorno de la personalidad del DSM-IV reales prototípicos
Grupo A Utilizamos el término «prototipo clínico» para referirnos a
Paranoide 32 18 una descripción agregada del trastorno de la personalidad ba-
Esquizoide 41 16 sada en pacientes imaginarios, prototípicos. Utilizamos el tér-
Esquizotípico 26 17 mino «descripción compuesta» para referirnos a una descrip-
Grupo B ción agregada basada en pacientes reales diagnosticados de
Antisocial 30 16
Límite 43 17 determinados trastorno de la personalidad. El coeficiente alfa
Histriónico 35 19 fue ≥ 0,90 para todos los prototipos clínicos y descripciones
Narcicista 40 20 compuestas descritos en este estudio, lo que indica que los ta-
Grupo C maños de muestra fueron adecuados para obtener descrip-
Por evitación 35 18 ciones estables y fiables de los trastornos de la personalidad.
Por dependencia 38 15
Para facilitar la presentación, comunicamos los resultados in-
Obsesivo-compulsivo 35 19
dependientemente para cada grupo del Eje II. Dentro de cada
ª Otros 267 asesores clínicos describieron a pacientes reales o hipotéticos rela- grupo comunicamos, en primer lugar, las concepciones de los
cionados con otros estudios (p. ej., pacientes con una capacidad de funciona-
miento intacta o pacientes con trastornos de la personalidad no considerados clínicos o los prototipos de trastornos de la personalidad, se-
en el DSM-IV). guido de las descripciones de los pacientes reales.

Concepciones de los clínicos sobre los trastornos

diagnosticados de trastorno narcicista de la personalidad o de proto-
de la personalidad del grupo A: el grupo «raro»
tipos imaginarios de pacientes con trastorno narcicista de la persona-
lidad ideados por los clínicos). La agregación tiene la ventaja psi- En la tabla 2 se enumeran los ítems del SWAP-200 que reci-
cométrica importante de que las idiosincrasias de los diferentes bieron las puntuaciones o clasificaciones más altas en cada
pacientes y clínicos (es decir, la varianza de error) tiende a compen- prototipo clínico (es decir, descripción agregada de pacientes
sarse en las muestras que tienen un tamaño adecuado (35, 36). La des- hipotéticos) para los trastornos de la personalidad del grupo
cripción agregada o compuesta de los pacientes con determinado tras- A, junto con la puntuación o clasificación media del ítem en
torno de la personalidad revela, así, las características psicológicas el prototipo (es decir, su trascendencia o importancia en la de-
principales que comparten los pacientes. Del mismo modo, la des-
finición del trastorno de la personalidad). Hay que destacar
cripción compuesta de pacientes hipotéticos, prototípicos, que ilus-
dos resultados. En primer lugar, el contenido de los ítems coin-
tran determinado trastorno de la personalidad refleja los principales
conocimientos consensuados del trastorno de la personalidad por cide, considerablemente, entre los tres trastornos del grupo A.
parte de los clínicos en la comunidad, basados en la conjunción de ob- Existen rasgos psicológicos que los clínicos consideran fun-
servación, experiencia y formación. damentales en dos o en los tres trastornos del grupo A, como
La fiabilidad de una descripción agregada de la personalidad se mide son falta de insight, dificultad para comprender los compor-
con el coeficiente alfa, que refleja las intercorrelaciones entre los pa- tamientos de los demás, tendencia al aislamiento social y ra-
cientes (columnas de datos) incluidas en la descripción compuesta. La reza o razonamiento peculiar. Si entendemos cada prototipo
lógica es idéntica al cálculo de la fiabilidad de una escala psicométrica, clínico como un todo (es decir, si consideramos lo «esencial»
con la única diferencia de que los pacientes son tratados como «ítems» o la gestalt de los 15 a 20 términos de mayor poder descrip-
de la escala (columnas en el archivo de datos). Este método tiene una
tivo), los prototipos clínicos son fácilmente distinguibles. No
historia de reconocido prestigio en la investigación tipo Q (32, 37-39).
obstante, si limitamos las descripciones sólo a los primeros
Procedimientos 8 o 9 ítems –el número de criterios del DSM-IV– resulta más
difícil diferenciarlos. Esto indica que los grupos de criterios
De entrada encuestamos a los asesores clínicos para determinar qué
diagnósticos de trastorno de la personalidad estaban representados en
formados por 8 o 9 ítems son demasiado reducidos para ofre-
sus consultas. Basándonos en sus respuestas, solicitamos a dos terce- cer descripciones clínicamente precisas y adecuadamente di-
ras partes (n = 530) que utilizaran el SWAP-200 para describir a un pa- ferenciadas de los trastornos de la personalidad (10).
cientes real que cumpliera los criterios del DSM-IV de determinado En segundo lugar, las concepciones que tenían los clínicos de
trastorno de la personalidad. Para obtener datos sobre las concepcio- los trastornos de la personalidad difirieron, sistemáticamente,
nes o prototipos de trastornos de la personalidad por parte de los clí- de las descripciones del DSM-IV e incluían rasgos psicológicos
nicos, pedimos a una tercera parte (n = 267) que utilizaran el SWAP- que no contemplan los criterios del DSM-IV. Los clínicos consi-
200 para describir a un supuesto paciente prototípico que ilustrara deran las defensas de externalización («tiende a culpar a los de-
determinado trastorno de la personalidad en su «expresión más ge-
más de sus propios fracasos o defectos») y proyección («tiende
nuina». Los asesores clínicos que describieron los pacientes prototí-
a ver sus propios sentimientos o impulsos inaceptables en los
picos imaginarios recibieron las siguientes indicaciones (aquí utiliza-
mos el trastorno histriónico de la personalidad como ejemplo): demás más que en sí mismo») las características cardinales que
definen el trastorno paranoide de la personalidad. Este resultado
Le pedimos que utilice el SWAP-200 para describir a un pa- es sorprendente considerando la diversidad de orientaciones
ciente hipotético con trastorno histriónico de la personalidad. No
teóricas de los asesores clínicos. (Cuando analizamos de nuevo
queremos que describa a un paciente verdadero. Queremos sa-
los datos excluyendo a los clínicos que habían referido una orien-
ber, más bien, qué connotaciones tiene para usted el término
«trastorno histriónico de la personalidad». Nos gustaría que des- tación psicoanalítica o psicodinámica, estos dos ítems recibie-
cribiera a un paciente histriónico prototípico, a una persona ima- ron, de hecho, puntuaciones ligeramente más altas.)
ginaria que ilustre el trastorno histriónico de la personalidad en Los clínicos también destacaron del paciente paranoide su
su modalidad más pura. ira y hostilidad, sentimientos de recibir un trato injusto, falta de

25 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 577

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TABLA 2. Prototipos clínicos para los trastornos de la personalidad del grupo A de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que
utilizaron el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Suele suponer que los demás le harán daño o se aprovecharán de él; tiende a percibir intenciones maliciosas
en las palabras y acciones de los demás 7,00
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 6,83
Suele no confiar en los demás por miedo a una traición; teme que las cosas que dice o hace puedan ser usadas en su contra 6,67
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 6,50
Suele guardar rencor; no olvida los insultos o desprecios 6,22
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 5,61
Suele criticar a los demás 5,44
Suele considerar sus propios sentimientos o impulsos inaceptables en los demás y no en sí mismo 5,44
Tiene escaso insight psicológico de sus propias intenciones, conductas, etc.; es incapaz de interpretar sus experiencias de forma alternativa 5,33
Interviene en disputas por el poder 5,22
Suele pensar que los demás lo envidian 5,17
La percepción de la realidad puede deteriorarse gravemente en condiciones de estrés (p. ej., puede delirar) 5.06
Suele mostrarse sexualmente posesivo o celoso; suele pensar insistentemente en temas relacionados con la infidelidad real o imaginaria 5,06
Suele reaccionar ante las críticas con sentimientos de rabia o humillación 4,56
Los procesos de pensamiento o las experiencias perceptivas parecen raras e idiosincrásicas (p. ej., puede efectuar deducciones
aparentemente arbitrarias; puede ver mensajes ocultos o significados especiales en hechos normales) 4,28
Le cuesta comprender el comportamiento de los demás, a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado
por las acciones o reacciones de los demás 4,11
Suele sentir envidia 4,11
Suele provocar la antipatía o la animadversión de los demás 4,11
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Carece de amistades y relaciones estrechas 6,56
El alcance de sus emociones parece limitado o coartado 6,50
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 6,38
No parece necesitar la compañía o el contacto humano; se muestra realmente indiferente a la presencia de los demás 6,25
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 6,19
Suele mostrarse tímido o reservado en la situaciones sociales 5,94
Tiene escaso o nulo interés en mantener relaciones sexuales con otra persona 5,69
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás. 5,31
No se consiente experimentar emociones intensas, agradables (entusiasmo, alegría, orgullo, etc.) 5,13
Le cuesta reconocer o expresar ira 4,94
Le cuesta comprender las conductas de los demás; a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado por la acciones
o reacciones de los demás 4,94
Suele negar o renegar de sus propias necesidades de atención, consuelo, intimidad, etc., o considera inaceptables estas necesidades 4,94
Parece incapaz de describir a los demás significativos de un modo que exprese quiénes son como personas; las descripciones
de los demás dan la impresión de ser bidimensionales, superficiales 4,75
Parece sentir poco o nulo placer, satisfacción o goce en las actividades de la vida 4,75
Su aspecto o su actitud parece extraña o peculiar (el modo de arreglarse, la higiene, la postura, el contacto ocular, las cadencias
del habla, etc., parecen algo extraños o distantes) 4,75
Teme comprometerse en una relación amorosa duradera 4,75
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 4,44
Suele evitar las situaciones sociales por miedo a la vergüenza o a la humillación 4,31
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
Su aspecto o actitud parece extraña o peculiar (el modo de arreglarse, la higiene, la postura, el contacto ocular, las cadencias
del habla, etc., parecen algo extraños o distantes) 6,94
Los procesos de pensamiento o las experiencias perceptivas parecen raras e idiosincrásicas (p. ej., puede efectuar deducciones
aparentemente arbitrarias; puede ver mensajes ocultos o significados especiales en hechos normales) 6,12
Carece de amistades y relaciones estrechas 6,12
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 6,12
El lenguaje suele ser circunstancial, vago, intrincado, repleto de digresiones, etc 6,06
La percepción de la realidad puede deteriorarse gravemente en condiciones de estrés (p. ej., puede delirar) 6,00
El alcance de sus emociones parece limitado o coartado 6,00
Suele ser supersticioso o creer en fenómenos mágicos o sobrenaturales (astrología, tarot, cristales, PES, «auras», etc.) 5,65
Le cuesta comprender el comportamiento de los demás, a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado
por las acciones o reacciones de los demás 5,41
Siente que otra persona significativa tiene una capacidad especial, casi mágica, de comprender sus pensamientos y sentimientos
más íntimos (p. ej., puede imaginar que la relación es tan perfecta que los intentos normales de comunicación son innecesarios) 5,00
Suele pensar en términos concretos e interpretar las cosas de forma excesivamente literal; tiene poca capacidad para comprender
las metáforas, las analogías o los matices) 5,00
Tiene escaso insight psicológico de sus propias intenciones, conductas, etc.; es incapaz de interpretar sus experiencias de forma alternativa 4,82
Las expresiones verbales parecen incongruentes con la afectividad o con los mensajes no verbales acompañantes 4,76
Suele volverse irracional cuando surgen emociones fuertes; puede mostrar un deterioro importante de su nivel habitual de funcionamiento 4,53
No parece necesitar la compañía o el contacto humano; se muestra realmente indiferente a la presencia de los demás 4,47
Suele mostrarse tímido o reservado en las situaciones sociales 4,24
Parece incapaz de describir a los demás significativos de un modo que exprese quiénes son como personas; las descripciones
de los demás dan la impresión de ser bidimensionales, superficiales 4,18
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 4,18
ª Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200.

578 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 26

 SHEDLER Y WESTEN

insight y distorsiones cognitivas, a diferencia de lo que establece renciales de los trastornos antisocial y narcicista de la persona-
el DSM-IV. Los clínicos destacaron, en general, determinados lidad, aun reconociendo que los trastornos comparten algunos
aspectos de la vida psicológica del paciente (o experiencia in- rasgos (p. ej., falta de empatía, tendencia a externalizar la culpa,
terna) junto con comportamientos manifiestos, mientras que relaciones basadas en el poder, problemas con la hostilidad). Al
los criterios del Eje II hacen más hincapié en las conductas. igual que ocurre con los trastornos del grupo A, los prototipos
clínicos son fácilmente distinguibles cuando los rasgos se en-
Características empíricamente observables de tienden como una configuración o gestalt.
los trastornos de la personalidad del grupo A En segundo lugar, los conocimientos consensuados de los
En la tabla 3 se enumeran los ítems del SWAP-200 que reci- clínicos sobre el trastorno antisocial de la personalidad inclu-
bieron las puntuaciones y clasificaciones más altas en las des- yen muchos rasgos del constructo de psicopatía que precedió
cripciones compuestas de los pacientes reales. al actual diagnóstico de trastorno antisocial de la personali-
dad (41, 42). Los clínicos hicieron hincapié en los ítems de-
Trastorno paranoide de la personalidad. Al igual que el pro-
sinterés por las consecuencias, falta de empatía y capacidad
totipo clínico, la descripción compuesta de los pacientes pa-
de manipulación interpersonal. Estos resultados concuerdan
ranoides reales incluye ítems que evalúan la psicología del
con la descripción de la CIE-9 de trastorno disocial de la per-
paciente no considerados en los criterios del DSM-IV. La ex-
sonalidad, que también destaca el desinterés por los demás,
ternalización y la proyección son procesos empíricamente ob-
la incapacidad de experimentar culpa y la externalización.
servables en los pacientes paranoides. Otras características
En tercer lugar, los clínicos no tienen concepciones bien di-
empíricamente observables que no aparecen en el DSM-IV
ferenciadas de los trastornos límite e histriónico de la perso-
son ira y hostilidad, sentimientos de recibir un trato injusto,
nalidad. Entre los 18-20 ítems de cada trastorno con mayor po-
dificultades para comprender las acciones de los demás, hi-
der descriptivo destacan muchos ítems comunes, como la
persensibilidad a los desaires, falta de relaciones y amistades
tendencia a vincularse rápida e intensamente, el desborda-
estrechas y la tendencia a que el razonamiento se deteriore
miento emocional, la dificultad para regular las emociones si
considerablemente en condiciones de estrés.
no interviene otra persona, la impulsividad y la dependencia.
Trastornos esquizoide y esquizotípico de la personalidad. La
descripción compuesta de los pacientes con trastorno esqui- Características observables empíricamente de
zoide de la personalidad (tabla 3) difiere en algunos aspectos los trastornos de la personalidad del grupo B
importantes de la descripción del DSM-IV. Los clínicos que co- Trastorno antisocial de la personalidad. La descripción com-
nocen bien a los pacientes con trastorno esquizoide de la per- puesta de los pacientes reales antisociales (tabla 5), al igual que
sonalidad los describen como individuos que experimentan el prototipo clínico (y algunos datos de los ensayos sobre el te-
un sufrimiento psicológico considerablemente mayor al que rreno del DSM-IV [43]), incluye múltiples rasgos relacionados
reconoce el DSM-IV, que hace hincapié, en su lugar, el apla- con la psicopatía. Forman parte de la descripción combinada,
namiento afectivo. Entre las características de los pacientes aunque no de los criterios del DSM-IV, los ítems correspon-
con trastorno esquizoide de la personalidad que pueden ob- dientes a externalización de la culpa, falta de empatía, falta de
servarse empíricamente no sólo destacan el asilamiento so- remordimiento, aparente indiferencia a las consecuencias, sa-
cial y las rarezas interpersonales, sino también depresión y dismo y tendencia a manipular las emociones de los demás.
abatimiento, evitación interpersonal motivada por el temor a
Trastorno límite de la personalidad. La descripción com-
la vergüenza o humillación, ansiedad, sentimientos de in-
puesta de pacientes reales diagnosticados de trastorno límite
competencia e inhibición en la búsqueda de gratificaciones.
de la personalidad (tabla 5) difiere notablemente de la des-
Las descripciones compuestas de los pacientes diagnosti-
cripción actual del DSM-IV. Es interesante que los prototipos
cados de trastornos esquizoide o esquizotípico de la persona-
de trastorno límite de la personalidad elaborados por los clíni-
lidad se relacionan intensamente (r = 0,83) y son fundamen-
cos se parezcan más a los criterios del DSM que a las descrip-
tal y empíricamente indiferenciables. Los resultados no
ciones de los pacientes reales. Los pacientes límite reales se de-
confirman, por lo tanto, una taxonomía en la que los trastor-
finen, preferentemente, por la inestabilidad emocional y por
nos esquizoide y esquizotípico de la personalidad son entida-
un intenso dolor emocional o disforia. También experimentan
des diagnósticas independientes. Los resultados avalan una
sentimientos de depresión, incompetencia, desesperanza, an-
única categoría diagnóstica combinada cuyos criterios diag-
siedad, cólera y trato discriminatorio, rasgos que apenas for-
nósticos no sólo incluyen los tradicionales fenómenos esqui-
man parte de los criterios diagnósticos actuales del trastorno.
zoide y esquizotípico, sino también ítems que evalúan los es-
Ni los síntomas psicóticos ni la disociación aparecen entre las
tados subyacentes de depresión, ansiedad, sentimientos de
20 características con mayor poder empíricamente descriptivo
incompetencia y temor a la vergüenza y a la humillación. (Es-
del trastorno límite de la personalidad, aunque un criterio afín
tos resultados concuerdan con los de Walter y Lewine [40], que
es altamente descriptivo: la tendencia a volverse irracional
comunicaron una relación prospectiva entre el rasgo «afecti-
cuando se remueven emociones intensas, junto con un evi-
vidad negativa» y el posterior desarrollo de un trastorno del
dente deterioro del nivel de funcionamiento habitual. En otras
pensamiento.)
palabras, los pacientes límite se vuelven desorganizados bajo la
Concepciones de los clínicos sobre presión de una intensa carga afectiva, mientras que funcionan
los trastornos de la personalidad del grupo B: mucho mejor en los períodos de relativa calma afectiva.
el grupo «drástico» Trastorno histriónico de la personalidad. El retrato empírico
En la tabla 4 se presentan los ítems del SWAP-200 que obtie- de los pacientes reales histriónicos (tabla 5) ilustra también
nen la clasificación más alta en los prototipos clínicos de los por qué la investigación ha detectado de forma sistemática
trastornos del grupo B. Se requieren tres características. En pri- una elevada comorbilidad entre los trastornos límite e his-
mer lugar, los clínicos tienen unas concepciones nítidas y dife- triónico de la personalidad y por qué los clínicos también con-

27 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 579

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TABLA 3. Descripciones compuestas de pacientes reales del grupo A de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que utilizaron
el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 6,19
Suele suponer que los demás le harán daño o se aprovecharán de él; tiende a percibir intenciones maliciosas
en las palabras y acciones de los demás 5,97
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 5,74
Suele guardar rencor; no olvida los insultos o desprecios 5,55
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 5,26
Suele no confiar en los demás por miedo a una traición; teme que las cosas que él dice o hace puedan ser usadas en su contra 5,03
Suele criticar a los demás 5,03
Suele reaccionar ante las críticas con sentimientos de rabia o humillación 4,94
Carece de amistades y relaciones estrechas 4,52
Interviene en disputas por el poder 4,48
Le cuesta comprender el comportamiento de los demás, a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado
por las acciones o reacciones de los demás 4,48
La percepción de la realidad puede deteriorarse gravemente en condiciones de estrés (p. ej., puede delirar) 4,32
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 4,26
Suele expresar una rabia intensa e inapropiada, desproporcionada con la situación 4,23
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 4,16
Suele considerar sus propios sentimientos o impulsos inaceptables en los demás y no en sí mismo 4,03
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Carece de amistades y relaciones estrechas 5,85
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 5,59
El alcance de sus emociones parece limitado o coartado 5,44
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 5,13
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 5,08
Suele mostrarse tímido o reservado en la situaciones sociales 4,95
Su aspecto o su actitud parece extraña o peculiar (el modo de arreglarse, la higiene, la postura, el contacto ocular, las cadencias
del habla, etc., parecen algo extraños o distantes) 4,56
Suele evitar las situaciones sociales por miedo a la vergüenza o a la humillación 4,46
Le cuesta comprender las conductas de los demás; a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado por la acciones
o reacciones de los demás 4,31
Le cuesta reconocer o expresar ira 4,28
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 4,23
No se consiente experimentar emociones intensas, agradables (entusiasmo, alegría, orgullo, etc.) 4,18
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 4,13
Parece sentir poco o nulo placer, satisfacción o goce en las actividades de la vida 4,00
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 3,97
No parece necesitar la compañía o el contacto humano; se muestra realmente indiferente a la presencia de los demás 3,92
Se inhibe en la persecución de objetivos o éxitos; las aspiraciones o logros se sitúan por debajo de su capacidad potencial 3,90
Suele ser ansioso 3,59
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
Carece de amistades y relaciones estrechas 6,17
Su aspecto o su actitud parece extraña o peculiar (el modo de arreglarse, la higiene, la postura, el contacto ocular, las cadencias
del habla, etc., parecen algo extraños o distantes) 6,08
Los procesos de pensamiento o las experiencias perceptivas parecen raras e idiosincrásicas (p. ej., puede efectuar
deducciones aparentemente arbitrarias; puede ver mensajes ocultos o significados especiales en hechos normales) 5,17
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 4,79
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 4,79
Le cuesta comprender el comportamiento de los demás, a menudo comprende mal, malinterpreta o queda desconcertado por
las acciones o reacciones de los demás 4,71
La percepción de la realidad puede deteriorarse gravemente en condiciones de estrés (p. ej., puede delirar) 4,63
El alcance de sus emociones parece limitado o coartado 4,50
Suele volverse irracional cuando surgen emociones fuertes; puede mostrar un deterioro importante de su nivel habitual de funcionamiento 4,08
Suele mostrarse tímido o reservado en situaciones sociales 4,04
Suele ser ansioso 3,88
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 3,83
Suele sentirse desvalido, impotente, o a merced de fuerzas ajenas a su control 3,71
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 3,58
Suele evitar las situaciones sociales por miedo a la vergüenza o a la humillación 3,54
Tiene escaso insight psicológico de sus propias intenciones, conductas, etc.; es incapaz de interpretar sus experiencias de forma alternativa 3,54
Carece de una imagen estable de quién es o de quién desearía ser (p. ej., actitudes, valores, objetivos y sentimientos
acerca de sí mismo pueden ser inestables y cambiantes) 3,50
ª Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200.

580 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 28

 SHEDLER Y WESTEN

TABLA 4. Prototipos clínicos para los trastornos de la personalidad del grupo B de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que
utilizaron el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Se aprovecha de los demás; quiere ser el número uno; carece de valores morales 6,25
No parece experimentar remordimiento por haber dañado o herido a los demás 6,25
Sus conductas son a menudo ilegales o delictivas 6,19
Suele ser embustero; suele mentir o engañar 6,06
Suele mostrar un deprecio absoluto por los derechos, las propiedades o la seguridad de los demás 6,00
Suele ser informal e irresponsable (p. ej., no cumple con sus obligaciones laborales o financieras) 5,81
No le preocupan, habitualmente, las consecuencias de sus actos; se siente inmune o invulnerable 5,69
Intenta manipular las emociones de los demás para salirse con la suya 5,56
Carece de empatía; parece incapaz de comprender o responder a las necesidades o los sentimientos de los demás a no ser que coincidan
con los suyos 5,31
Parece obtener placer o satisfacción mostrándose sádico o agresivo con los demás (consciente o inconscientemente) 5,00
Suele actuar de forma impulsiva sin tener en cuenta las consecuencias 5,00
Se atribuye una importancia exagerada de sí mismo 4,94
Suele consumir sustancias ilegales 4,94
Interviene en disputas por el poder 4,88
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 4,81
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 4,75
Tiende a ejercer el poder o la influencia sobre los demás (de forma interesada o destructiva) 4,69
Suele abusar del alcohol 4,63
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Suele vincularse rápida y estrechamente a los demás; desarrolla sentimientos, expectativas, etc., que no corresponden a la historia
y al contexto de la relación 5,41
Las relaciones interpersonales suelen ser inestables, caóticas y rápidamente cambiantes 5,41
Carece de una imagen estable de quién es o de quién desearía ser (p. ej., actitudes, valores, objetivos y sentimientos acerca
de sí mismo pueden ser inestables y cambiantes) 5,35
Las emociones tienden a desbordarse, conduciendo a situaciones extremas de ansiedad, tristeza, ira, excitación, etc. 5,29
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 5,29
Suele expresar ira intensa e inadecuada, desproporcionada con la situación 5,18
Suele efectuar reiteradas amenazas o gestos suicidas, bien como un «grito de ayuda», o bien como un intento de manipular a los demás 5,12
Suele considerar a determinadas personas como «malas» y pierde la capacidad de percibir cualquier cualidad positiva en ellas 4,94
El estado emocional cambia rápidamente, de forma imprevisible 4,88
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 4,82
Suele volverse irracional cuando surgen emociones fuertes; puede mostrar un deterioro importante de su nivel habitual de funcionamiento 4,71
Suele idealizar a determinadas personas de forma poco realista; las considera «perfectas» excluye cualquier defecto humano común 4,65
Suele realizar actos de automutilación (p. ej., cortarse a sí mismo, quemarse, etc.) 4,59
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 4,47
Suele reaccionar ante las críticas con sentimientos de rabia y humillación 4,29
Suele actuar de forma impulsiva sin tener en cuenta las consecuencias 4,24
Suele provocar reacciones extremas o suscitar sentimientos intensos en los demás 4,24
Suele sentirse vacío o aburrido 4,12
Parece temer quedarse solo; puede hacer cualquier cosa para no quedarse solo 4,12
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 4,06
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Expresa las emociones de forma desmesurada y teatral 6,84
Suele vincularse rápida y estrechamente a los demás; desarrolla sentimientos, expectativas, etc., que no corresponden a la historia
y al contexto de la relación 6,16
Quiere ser el centro de la atención 5,95
Suele ser sugestionable o fácilmente influenciable 5,74
Las percepciones parecen insustanciales, genéricas e impresionistas; le cuesta centrarse en detalles concretos 5,68
Suele utilizar en exceso su atractivo físico para acaparar la atención o ser noticia 5,63
El estado emocional cambia rápidamente, de forma imprevisible 5,53
Suele mostrase excesivamente seductor o provocativo sexualmente, consciente o inconscientemente (p. ej., coquetea de forma
inadecuada, se muestra preocupado por sus conquistas sexuales, tiende a generar falsas esperanzas, etc.) 5,42
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 5,11
Las emociones tienen a desbordarse, conduciendo a situaciones extremas de ansiedad, tristeza, ira, excitación, etc.) 4,84
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 4,84
Suele desarrollar síntomas somáticos en respuesta a un conflicto o al estrés (p. ej., dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor
abdominal, asma, etc.) 4,68
Tiende a dramatizar las cosas; suele ver los problemas como catastróficos e irresolubles, etc 4,68
Las creencias o expectativas parecen tópicas, estereotípicas, como tomadas de un libro de cuentos o de una película 4,68
Parece considerar a los demás meros espectadores que testifican su importancia, brillantez, belleza, etc 4,58
Alberga fantasías acerca de un amor ideal, perfecto 4,58
Suele actuar de forma impulsiva sin tener en cuenta las consecuencias 4,47
Suele describir las experiencias mediante generalidades; no quiere o no puede ofrecer detalles concretos 4,42
Suele manipular las emociones de los demás para obtener lo que desea 4,37
Suele provocar reacciones extremas o suscitar sentimientos intensos en los demás 4,26
(Continúa)

29 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 581

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TABLA 4. Prototipos clínicos para los trastornos de la personalidad del grupo B de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que
utilizaron el SWAP-200 (continuación)
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO NARCICISTA DE LA PERSONALIDAD
Parece sentirse un privilegiado con derecho a todo; espera un trato preferencial 6,80
Se atribuye una importancia exagerada a sí mismo 6,35
Carece de empatía; parece incapaz de comprender o responder a las necesidades o los sentimientos de los demás a no ser que coincidan
con los suyos 6,30
Parece considerar a los demás meros espectadores que testifican su importancia, brillantez, belleza, etc 6,30
Piensa que sólo puede ser valorado por personas de clase social alta, superiores o «especiales» o que sólo debería relacionarse con ellas 6,18
Tiene fantasías de éxito, poder, belleza, talento e inteligencia ilimitadas 6,05
Suele ser arrogante, altivo o desdeñoso 5,75
Suele reaccionar ante las críticas con sentimientos de rabia o humillación 5,70
Tiende a ejercer el poder o la influencia sobre los demás (de forma interesada o destructiva) 5,40
Quiere ser el centro de atención 5,30
Intenta manipular las emociones de los demás para salirse con la suya 4,90
Suele pensar que los demás le envidian 4,85
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 4,85
Suele ser envidioso 4,80
Alberga fantasías acerca de un amor ideal, perfecto 4,80
Suele criticar a los demás 4,75
Suele ser controlador 4,75
Suele ser competitivo con los demás (consciente o inconscientemente) 4,70
Suele guardar rencor; no olvida los insultos o desprecios 4,20
ª Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200.

funden estos trastornos. Los pacientes diagnosticados de es- El prototipo clínico de trastorno de la personalidad por de-
tos trastornos de la personalidad comparten numerosos pendencia (tabla 6) también se parece a la descripción del
rasgos, como son temor al rechazo y al abandono, ansiedad, DSM-IV, aunque depende menos de un único rasgo: la dispo-
dependencia, tendencia a sentirse incomprendidos, desbor- sición a hacer prácticamente cualquier cosa para no ser de-
damiento emocional, dificultad para calmarse y tendencia a jado solo (que fue incluido en la descripción del DSM-IV para
dramatizarlo todo. Los rasgos que definen específicamente a minimizar la comorbilidad con otros trastornos de la per-
los pacientes histriónicos son: teatralidad, seducción y provo- sonalidad). El prototipo clínico describe, sin embargo, una
cación sexual y somatización (rememorando las descripcio- constelación de rasgos de mayor riqueza clínica en cuanto a
nes históricas del carácter histérico [44, 45]). diferentes maneras de sentirse (p. ej., desesperanzado, in-
competente, temeroso a permanecer solo o a ser abando-
Trastorno narcicista de la personalidad. La descripción com- nado), maneras de pensar (p. ej., indecisión, ingenuidad) y de
puesta de los pacientes reales narcicistas (tabla 5), al igual que actuar (p. ej., necesidad de los demás, sumisión, pasividad,
la descripción agregada de pacientes imaginarios prototípi- etc.).
camente narcicistas, revela un síndrome coherente que re- El prototipo clínico de trastorno obsesivo-compulsivo de la
cuerda, considerablemente, a la descripción del DSM-IV. Sin personalidad (tabla 6) se parece a la descripción del DSM-IV
embargo, también incluye algunos rasgos que no figuran en el de este trastorno.
DSM-IV, como la tendencia a la competitividad y a ejercer el
control sobre los demás, verse envuelto en luchas por el po- Características observables empíricamente de
der, sentirse incomprendido y maltratado, externalizar la los trastornos de la personalidad del grupo C
culpa y exigirse a sí mismo unos niveles de perfección no rea-
listas. Trastornos de la personalidad por evitación y por dependen-
cia. Los retratos empíricos de los trastornos de la personalidad
Concepciones de los clínicos sobre por evitación y por dependencia de la tabla 7 ayudan a expli-
los trastornos de la personalidad del grupo C: car la excesiva comorbilidad entre ambos trastornos que se
el grupo «ansioso» observa en prácticamente todos los estudios, incluido el nues-
tro (8, 46). Los pacientes diagnosticados de estos trastornos
En la tabla 6 se enumeran los ítems del SWAT-200 que reci- comparten un núcleo depresivo o disfórico que parece inun-
bieron las puntuaciones o clasificaciones más altas en los pro- dar todas las áreas del funcionamiento (reflejando, probable-
totipos clínicos. Los prototipos de los clínicos de trastorno de mente, la dimensión «afectividad negativa» de la personali-
la personalidad por evitación se parecen a la versión de este dad [47, 48]). Esta depresión o disforia no es captada por los
trastorno del DSM-IV, incluyendo el papel central de rasgos de criterios actuales del DSM. Los pacientes diagnosticados por
inhibición, vergüenza, sentimientos de incompetencia e infe- los clínicos de trastorno de la personalidad por evitación in-
rioridad e inhibición interpersonal. No obstante, el segundo tentan manejar su disforia distanciándose de las personas,
rasgo con mayor poder definitorio del prototipo clínico de tras- mientras que los pacientes diagnosticados de trastorno de la
torno de la personalidad por evitación –la ausencia de amista- personalidad por dependencia intentan salir adelante afe-
des estrechas– fue excluido del DSM-IV para minimizar la co- rrándose a los demás. Sin embargo, ambos grupos experi-
morbilidad con el trastorno esquizoide de la personalidad. mentan depresión y abatimiento junto con sentimientos de

582 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 30

 SHEDLER Y WESTEN

TABLA 5. Descripciones compuestas de pacientes reales del grupo B de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que utilizaron
el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Se aprovecha de los demás; quiere ser el número uno; carece de valores morales 5,64
Suele ser embustero; suele mentir o engañar 5,50
Sus conductas son a menudo ilegales o delictivas 5,36
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 5,29
Carece de empatía; parece incapaz de comprender o responder a las necesidades o sentimientos de los demás a no ser que coincidan
con los suyos 5,04
No parece experimentar remordimiento por haber dañado o herido a los demás 4,93
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 4,89
Suele actuar de forma impulsiva sin tener en cuenta las consecuencias 4,89
Suele mostrar un deprecio absoluto por los derechos, las propiedades o la seguridad de los demás 4,86
Intenta manipular las emociones de los demás para salirse con la suya 4,75
No le preocupan, habitualmente, las consecuencias de sus actos; se siente inmune o invulnerable 4,39
Suele ser informal e irresponsable (p. ej., no cumple con sus obligaciones laborales o financieras) 4,32
Tiene escaso insight psicológico de sus propias intenciones, conductas, etc.; es incapaz de interpretar sus experiencias de forma alternativa 4,21
Interviene en disputas por el poder 4,07
Parece obtener placer o satisfacción mostrándose sádico o agresivo con los demás 4,04
Suele abusar del alcohol 4,04
Suele criticar a los demás 4,00
Tiene ideas contradictorias sobre la autoridad (p. ej., siente que debe someterse, rebelarse, vencer, derrotar, etc.) 4,00
Tiende a ejercer el poder o la influencia sobre los demás (de forma interesada o destructiva) 3,93
Se atribuye una importancia exagerada a sí mismo 3,75
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Las emociones tienden a desbordarse, conduciendo a situaciones extremas de ansiedad, tristeza, ira, excitación, etc. 5,05
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 4,88
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 4,42
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 4,40
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 4,28
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 4,19
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 4,05
Suele ser ansioso 4,05
Suele reaccionar a las críticas con sentimientos de ira o humillación 3,95
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 3,93
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 3,79
Suele volverse irracional cuando surgen emociones fuertes; puede mostrar un deterioro importante de su nivel habitual de funcionamiento 3,74
Interviene en disputas por el poder 3,56
Tiende a dramatizar las cosas; suele ver los problemas como catastróficos e irresolubles, etc 3,51
El estado emocional cambia rápidamente, de forma imprevisible 3,51
Carece de una imagen estable de quién es o de quién desearía ser (p. ej., actitudes, valores, objetivos y sentimientos acerca
de sí mismo pueden ser inestables y cambiantes) 3,49
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 3,47
Suele expresar ira intensa e inadecuada, desproporcionada con la situación 3,40
TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
Expresa las emociones de forma desmesurada y teatral 5,00
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 4,66
Suele ser ansioso 4,43
Las emociones tienden a desbordarse, conduciendo a situaciones extremas de ansiedad, tristeza, ira, excitación, etc. 4,40
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 4,34
Suele desarrollar síntomas somáticos en respuesta a un conflicto o al estrés (p. ej., dolor de cabeza, dolor de espalda,
dolor abdominal, asma, etc.) 3,77
Interviene en disputas por el poder 3,63
Suele vincularse rápida y estrechamente a los demás; desarrolla sentimientos, expectativas, etc., que no coresponden a la historia
y al contexto de la relación 3,60
Suele mostrase excesivamente seductor o provocativo sexualmente, consciente o inconscientemente (p. ej., coquetea
de forma inadecuada, se muestra preocupado por sus conquistas sexuales, tiende a generar falsas esperanzas, etc.) 3,60
Quiere ser el centro de atención 3,57
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 3,54
Es locuaz, se expresa bien verbalmente 3,46
Suele volverse irracional cuando surgen emociones fuertes; puede mostrar un deterioro importante de su nivel habitual de funcionamiento 3,46
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 3,37
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 3,34
El estado emocional cambia rápidamente, de forma imprevisible 3,34
Tiende a dramatizar las cosas; suele ver los problemas como catastróficos e irresolubles, etc. 3,29
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 3,29
Suele utilizar en exceso su atractivo físico para acaparar la atención o ser noticia 3,26
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 3,17
Continúa...

31 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 583

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TABLA 5. Descripciones compuestas de pacientes reales del grupo B de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que utilizaron
el SWAP-200. (continuación)
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO NARCICISTA DE LA PERSONALIDAD
Parece sentirse un privilegiado con derecho a todo; espera un trato preferencial 4,95
Se atribuye una exagerada importancia a sí mismo 4,68
Suele ser controlador 4,53
Suele criticar a los demás 4,40
Interviene en disputas por el poder 4,28
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 4,28
Suele ser competitivo con los demás (consciente o inconscientemente) 4,25
Es locuaz; se expresa bien verbalmente 4,25
Suele reaccionar a las críticas con sentimientos de ira o humillación 4,22
Suele estar enfadado o mostrarse hostil (consciente o inconscientemente) 4,15
Carece de empatía; parece incapaz de comprender o responder a las necesidades o los sentimientos de los demás a no ser que coincidan
con los suyos 4,10
Suele culpar a los demás de sus propios fracasos o defectos; suele creer que sus problemas son causados por factores externos 4,00
Quiere ser el centro de atención 3,63
Suele ser arrogante, altivo o desdeñoso 3,63
Parece considerar a los demás meros espectadores que testifican su importancia, brillantez, belleza, etc. 3,50
Tiene fantasías de éxito, poder, belleza, talento e inteligencia ilimitadas 3,43
Suele guardar rencor; no olvida los insultos o desprecios 3,40
Aspira a ser «perfecto» (p. ej., en su aspecto, logros, actividades, etc.). 3,38
ª Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200.

inferioridad, culpa, vergüenza, ansiedad, autocrítica, auto- mente en los pacientes tratados en la comunidad o como se
culpabilización, pasividad e inhibiciones. Los clínicos utilizan definen, incluso, en el DSM-IV en la introducción al Eje II. El
estas categorías diagnósticas para describir a pacientes que preámbulo define los trastornos de la personalidad según
serían conceptualizados mejor como portadores de una per- múltiples áreas de funcionamiento, como la cognición, la afec-
sonalidad depresiva o disfórica. tividad, las relaciones interpersonales y la regulación de los
impulsos. No obstante, los criterios de los trastornos de la per-
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. La des-
sonalidad no abarcan, de hecho, estas áreas de funciona-
cripción compuesta (tabla 7) describe a pacientes, algo más
miento (18, 19).
sanos, aparentemente, que los descritos en el DSM. Los pa-
El DSM-IV limita el número de criterios diagnósticos a 8 o 9
cientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo en
ítems por cada trastorno, pero es clínica y psicológicamente
la práctica clínica tienen la mayoría de los atributos que les
imposible que un grupo tan reducido de ítems describa los sín-
asigna el DSM-IV, aunque son también elocuentes, éticos y
dromes de la personalidad en toda su complejidad y defina, a
concienzudos. Comparten con otros pacientes del grupo C la
su vez, síndromes claramente diferenciados (no superpues-
tendencia a la afectividad disfórica, manifestada en forma de
tos). Algunos rasgos desempeñan un papel decisivo en más de
depresión, ansiedad, culpa y autocrítica, características que
un trastorno de la personalidad (p. ej., la falta de empatía ca-
no figuran entre los criterios del DSM-IV. Los resultados con-
racteriza tanto al trastorno narcicista como al trastorno anti-
cuerdan con la teoría de que los rasgos comportamentales que
social de la personalidad; la hostilidad es una característica de
acompañan al trastorno obsesivo-compulsivo de la persona-
los trastornos paranoide, antisocial, límite y narcicista de la
lidad sirven para encubrir o manejar la predisposición subya-
personalidad). La exclusión de dichos rasgos de los conjuntos
cente a la ansiedad (o el fracaso de satisfacer unas exigencias
de criterios diagnósticos genera descripciones clínicamente
internas demasiado rígidas). También destaca entre los rasgos
imprecisas, mientras que su inclusión en diversos grupos de
que mejor definen el trastorno obsesivo-compulsivo de la per-
criterios genera comorbilidad. Tal como está concebido ac-
sonalidad la tendencia a controlar a los demás, a la inhibición
tualmente, el Eje II no puede superar sus propias contradic-
o constricción y a mantener una actitud restrictiva ante las
ciones.
emociones, especialmente las emociones cálidas o tiernas
Esta paradoja puede resolverse: 1) aumentando el tamaño
(rasgos que rememoran las descripciones históricas del estilo
de los grupos de criterios y 2) diagnosticando los trastornos de
neurótico obsesivo [44, 45]).
la personalidad como configuraciones o gestalts en lugar de
tabular síntomas individuales (un procedimiento diagnóstico
que hemos tratados anteriormente [10, 27]). Así, por ejemplo,
Comentario
nuestras descripciones compuestas de los trastornos narci-
Ventajas de la ampliación de los grupos cista y antisocial de la personalidad comparten numerosos
de criterios diagnósticos rasgos, pero siguen siendo conceptualmente distintos y difí-
ciles de confundir. Aumentar el conjunto de criterios diag-
Un tema redundante que impregna todos los resultados es nósticos: 1) ayudaría a llenar el vacío entre la ciencia y la prác-
que los conjuntos de criterios diagnósticos del DSM-IV son de- tica clínica ajustando las descripciones de los trastornos de la
masiado limitados. No captan toda la riqueza y complejidad personalidad del DSM a la realidad clínica; 2) adecuaría las
de los síndromes de la personalidad, como los conceptualizan descripciones de los trastornos de la personalidad al cons-
los clínicos en la comunidad, como se observan empírica- tructo teórico del trastorno de la personalidad (es decir, sín-

584 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 32

 SHEDLER Y WESTEN

TABLA 6. Prototipos clínicos para los trastornos de la personalidad del grupo C de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que
utilizaron el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
Suele evitar las situaciones sociales por miedo a la vergüenza o a la humillación 6,44
Carece de amistades y relaciones estrechas 6,33
Suele mostrarse tímido o reservado en situaciones sociales 6,28
Suele sentirse avergonzado o violento 6,06
Suele ser ansioso 5,94
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 5,94
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 5,56
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 5,39
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 5,33
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 5,33
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 5,33
Teme comprometerse en una relación amorosa duradera 5,22
Renuncia a la persecución de objetivos o éxitos; las aspiraciones o logros se sitúan por debajo de su capacidad potencial 5,11
Le cuesta reconocer o expresar ira 4,61
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 4,50
Suele sentirse incomprendido, maltratado o discriminado 4,50
Se muestra necesitado de los demás a la vez que los rechaza (p. ej., ansía atención e intimidad, pero las rechaza cuando
se le ofrecen) 4,33
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 4,11
Suele negar o renegar de sus propias necesidades de atención, consuelo, intimidad, etc., o considera inaceptables estas necesidades 4,06
Suele sentir que no es verdaderamente él mismo con los demás; se siente artificial o falaz 3,94
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 7,00
Suele ser halagador o sumiso (p. ej., puede consentir cosas con las que no está de acuerdo o que no desea hacer,
con la esperanza de obtener apoyo o aprobación) 6,80
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 6,73
Parece temer quedarse solo; puede hacer cualquier cosa para no quedarse solo 6,27
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 6,13
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 6,00
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 5,93
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 5,60
Suele ser sugestionable y fácilmente influenciable 5,53
Le cuesta tomar decisiones; suele mostrase indeciso o dudar ante cualquier elección 5,27
Suele iniciar o mantener relaciones en las que es objeto de malos tratos físicos o emocionales 5,27
Suele vincularse rápida y estrechamente a los demás; desarrolla sentimientos, expectativas, etc., que no corresponden a la historia
y al contexto de la relación 5,20
Tiende a preocuparse poco por satisfacer sus propias necesidades personales; parece no reconocerse el derecho a pedir cosas que merece 5,13
Alberga fantasías de un amor ideal, perfecto 4,67
Parece saber menos acerca de cómo funciona el mundo de lo que cabría esperar por su inteligencia, formación, etc.; parece
ingenuo o inocente 4,67
Suele idealizar a determinadas personas de forma poco realista; las considera «perfectas» excluye cualquier defecto humano común 4,67
Suele expresar la agresividad de forma pasiva e indirecta (p. ej., cometiendo errores, aplazando las cosas, olvidándolas,
volviéndose malhumorado, etc. 4,60
Renuncia a la persecución de objetivos o éxitos; las aspiraciones o logros se sitúan por debajo de su capacidad potencial 4,60
Suele culparse o sentirse responsable de las cosas malas que suceden 4,60
Suele sentirse culpable 4,53
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Parece excesivamente preocupado por las reglas, los procedimientos, el orden, la organización, los programas, etc 6,79
Suele aferrarse inflexiblemente a las rutinas cotidianas y sentirse ansioso o incómodo cuando son alteradas 6,32
Suele quedar absorbido por los detalles, a menudo hasta el punto de ignorar la importancia de una situación 6,32
Está excesivamente dedicado al trabajo y a la productividad, en detrimento del tiempo libre y de las amistades 6,05
Le cuesta desechar cosas, aunque estén gastadas o sean inútiles; tiende a acaparar, coleccionar o conservar los objetos 5,79
Suele ser controlador 5,68
Suele ser excesivamente autocrítico; se exige un nivel de rendimiento poco realista y se muestra intolerante con los defectos humanos 5,63
Suele mostrarse preocupado por temas relativos a suciedad, limpieza, contaminación, etc. (p. ej., beber del vaso de otra persona,
sentarse en un retrete público, etc.) 5,58
Suele ser tacaño y excesivamente reservado (en aspectos económicos, ideas, emociones, etc.) 5,58
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 5,58
Aspira a ser «perfecto» (p. ej., en su aspecto, logros, actividades, etc.) 5,42
Suele ser concienzudo y responsable 5,37
Suele tener pretensiones de superioridad moral 5,21
Le cuesta tomar decisiones; suele mostrase indeciso o dudar ante cualquier elección 5,11
Le atormentan pensamientos obsesivos recurrentes que percibe como absurdos y molestos 5,00
Tiene unos estándares morales y éticos elevados y se esfuerza por vivir de acuerdo a ellos 5,00
a
Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200. 5,00

33 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 585

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TABLA 7. Descripciones compuestas de los pacientes reales del grupo C de una muestra nacional de psiquiatras y psicólogos clínicos que utiliza-
ron el SWAP-200
Puntuación
Trastorno de la personalidad e ítem del SWAP-200ª mediab
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 6,34
Suele mostrarse tímido o reservado en las situaciones sociales 6,26
Suele evitar las situaciones sociales por miedo a la vergüenza o a la humillación 5,94
Suele sentirse avergonzado o violento 5,71
Suele ser ansioso 5,60
Suele sentirse como un marginado o extraño; siente que no forma parte de los demás 5,51
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 5,31
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 5,29
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 5,20
Suele ser excesivamente autocrítico; se exige un nivel de rendimiento poco realista y se muestra intolerante con los defectos humanos 4,91
Carece de amistades y relaciones estrechas 4,89
Suele culparse o sentirse responsable de las cosas malas que suceden 4,86
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 4,83
Suele sentirse culpable 4,77
Carece de habilidades sociales; suele mostrarse socialmente inoportuno o torpe 4,74
Renuncia a la persecución de objetivos o éxitos; las aspiraciones o logros se sitúan por debajo de su capacidad potencial 4,49
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
Suele ser extremadamente necesitado o dependiente; necesita, en exceso, la aprobación y seguridad de los demás 6,13
Suele temer ser rechazado o abandonado por las personas emocionalmente significativas 5,55
Suele sentirse incompetente, inferior o fracasado 5,47
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 5,26
Suele ser halagador o sumiso (p. ej., puede consentir cosas con las que no está de acuerdo o que no desea hacer,
con la esperanza de obtener apoyo o aprobación) 5,24
Suele sentirse desvalido, impotente o a merced de fuerzas ajenas a su control 5,16
Suele sentirse culpable 4,89
Suele mostrase pasivo y poco seguro de sí mismo 4,76
Suele ser ansioso 4,55
Suele culparse o sentirse responsable de las cosas malas que suceden 4,53
Le cuesta reconocer y expresar ira 4,53
Suele sentirse avergonzado o violento 4,39
Es incapaz de tranquilizarse o calmarse cuando está alterado; necesita que otra persona lo ayude a regular sus afectos 4,37
Le cuesta tomar decisiones; suele mostrase indeciso o dudar ante cualquier elección 4,26
Renuncia a la persecución de objetivos o éxitos; las aspiraciones o logros se sitúan por debajo de su capacidad potencial 4,21
Suele expresar la agresividad de forma pasiva e indirecta (p. ej., cometiendo errores, aplazando las cosas, olvidándolas,
volviéndose malhumorado, etc.) 4,03
Suele iniciar o mantener relaciones en las que es objeto de malos tratos físicos o emocionales 3,79
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Suele ser concienzudo y responsable 5,83
Suele ser excesivamente autocrítico; se exige un nivel de rendimiento poco realista y se muestra intolerante con los defectos humanos 5,20
Tiene unos estándares morales y éticos elevados y se esfuerza por vivir de acuerdo a ellos 5,17
Parece excesivamente preocupado por las reglas, los procedimientos, el orden, la organización, los programas, etc. 4,89
Suele ser ansioso 4,86
Suele ser controlador 4,80
Suele quedar absorbido por los detalles, a menudo hasta el punto de ignorar la importancia de una situación 4,74
Aspira a ser «perfecto» (p. ej., en su aspecto, logros, actividades, etc.) 4,69
Suele culparse o sentirse responsable de las cosas malas que suceden 4,49
Suele sentirse culpable 4,43
Suele aferrarse inflexiblemente a las rutinas cotidianas y sentirse ansioso o incómodo cuando son alteradas 4,29
Le atormentan pensamientos obsesivos recurrentes que percibe como absurdos y molestos 4,26
Es locuaz; se expresa bien verbalmente 4,26
Suele mostrarse inhibido o coartado; le cuesta expresar sus propios deseos o impulsos 4,14
Está excesivamente dedicado al trabajo y a la productividad, en detrimento del tiempo libre y de las amistades 4,11
Suele sentirse infeliz, deprimido o abatido 4,09
No se consiente experimentar emociones intensas, agradables (entusiasmo, alegría, orgullo, etc.) 3,97
ª Los ítems se presentan en orden descendiente de importancia diagnóstica.
b
Las puntuaciones más altas indican que el ítem tiene mayor valor descriptivo del trastorno que los demás ítems del SWAP-200.

dromes multidimensionales), y 3) reduciría la comorbilidad que define, intrínsecamente, a los trastornos de la personali-
entre los trastornos de la personalidad diferenciando en ma- dad, lo que limita su importancia clínica y su precisión empí-
yor medida las categorías diagnósticas. rica. Los datos indican, por ejemplo, de forma concluyente,
que la externalización y la proyección son características cen-
Evaluación de la experiencia interna trales y definitorias del trastorno paranoide de la personalidad
pero éstos, no figuran, sin embargo, entre los criterios diag-
Un segundo tema redundante es que el DSM-IV tiende a in- nósticos del DSM-IV, los cuales destacan en su lugar, múltiples
fravalorar los aspectos psicológicos o la experiencia interna indicadores redundantes de desconfianza crónica. Los datos

586 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 34

 SHEDLER Y WESTEN

indican que hostilidad, sadismo, falta de empatía, falta de re- Kernberg [52] describiría como un estilo histérico organizado
mordimiento, falta de insight, autosuficiencia y ansia de po- a un nivel de funcionamiento límite). Los criterios de trastorno
der definen el trastorno antisocial de la personalidad. Estos as- límite de la personalidad del DSM-IV tampoco captan el in-
pectos psicológicos no forman parte, sin embargo, de la tenso dolor emocional que es inherente a toda la personali-
descripción del DSM, que insiste, en su lugar, en los marca- dad límite.
dores comportamentales, como la criminalidad y la falta de En cuatro muestras independientes (9, 31, 33, 53) detecta-
un empleo estable. Los sentimientos de incompetencia e in- mos que la mayoría de los pacientes con trastornos límite o
ferioridad, culpa, vergüenza, pasividad, depresión, ansiedad, histriónico de la personalidad definidos según el DSM perte-
autoinculpación y remordimiento definen, claramente, los necían a uno de los dos agrupamientos empíricos. Un grupo
trastornos por evitación y por dependencia de la personali- se caracteriza por la desregulación emocional, es decir, una
dad. El DSM-IV hace hincapié, en su lugar, en los indicadores afectividad intensamente dolorosa que acaba siendo incon-
comportamentales de retraimiento social en el primero, y de trolable y que genera, a menudo, intentos desesperados de re-
dependencia, en el segundo. gulación (p. ej., infligiéndose heridas, gestos suicidas, etc.). El
Algunos investigadores podrían criticar los criterios diag- otro grupo se caracteriza por una expresión afectiva de estilo
nósticos que evalúan la experiencia interna alegando que es- teatral, seducción sexual, un estilo cognitivo impulsivo y so-
tán cargados de teoría o que no pueden evaluarse de forma matización. Estos resultados sugieren diferentes alternativas
precisa. No obstante, el DSM-IV ya incluye criterios diagnós- para delimitar el trastorno histriónico del trastorno límite de
ticos que exigen indagar en la experiencia interna (p. ej., falta la personalidad en el DSM-V.
de empatía, sentido del derecho, trastorno de identidad); así Por último, los pacientes diagnosticados de trastorno es-
pues, se trata de un tema de relativa importancia. En segundo quizoide o de trastorno esquizotípico de la personalidad com-
lugar, nuestros datos indican que los clínicos de todas las parten tantos rasgos, que aquéllos son empíricamente indife-
orientaciones teóricas pueden y tienen en cuenta, de hecho, renciables. Una categoría única, combinada, de trastorno de
la psicología y la experiencia interna de los pacientes. La omi- la personalidad se ajustaría mejor a los datos, incorporando
sión de constructos psicológicos que revisten gran importan- quizás un calificador para indicar si un paciente presenta sín-
cia para un espectro tan amplio de clínicos, merma el valor clí- tomas positivos de esquizotipia (entendido como un rasgo, no
nico del diagnóstico de los trastornos de la personalidad y como un tipo de personalidad [8]).
agranda un cisma innecesario entre la ciencia y la práctica clí-
nica. Por último, el tema de la fiabilidad es de carácter empí- Procedimiento basado en la comparación
rico. Las descripciones de la personalidad del SWAP-200 son con el prototipo
tan fiables como los diagnósticos basados en entrevistas es-
tructuradas que hacen hincapié en los autoinformes y en los El actual procedimiento del DSM para diagnosticar los tras-
signos comportamentales. La inferencia clínica, utilizada y tornos de la personalidad consiste en efectuar valoraciones de
cuantificada con un método como el SWAP-200, puede ser al- presencia/ausencia de un reducido número de criterios diag-
tamente fiable. Estudios previos conducidos por Shedler y nósticos, sumar el número de criterios considerados «presen-
cols. (49, 50) también demostraron la fiabilidad y validez de la tes» y determinar si la cifra supera determinado umbral pre-
inferencia clínica. establecido. Cuando los trastornos son diagnosticados de esta
forma, los umbrales que determinan que un criterio está «pre-
Identificación de diferentes diagnósticos sente» son arbitrarios para la mayoría de los criterios (p. ej.,
¿cuán poca empatía constituye la falta de empatía?) y la coin-
Este estudio se centra en las categorías diagnósticas defini- cidencia de criterios entre los diferentes trastornos de la per-
das, en este momento, por el DSM-IV, pero los resultados plan- sonalidad origina una comorbilidad no deseada.
tean interrogantes más amplios sobre si estas categorías son Consideremos, en su lugar, el procedimiento basado en la
realmente las mejores. Por ejemplo, las descripciones com- comparación con el prototipo que se ilustra en la figura 1. La
puestas de los trastornos por evitación y por dependencia de descripción del trastorno de la personalidad o prototipo se
la personalidad su superponen considerablemente y contie- basa en las afirmaciones de la descripción combinada de pa-
nen numerosos rasgos que se caracterizarían mejor como un cientes antisociales reales (tabla 5), presentada aquí en forma
síndrome depresivo o disfórico de la personalidad (p. ej., la ten- de apartados. La tarea del clínico consiste en considerar la des-
dencia a sentirse triste, deprimido, abatido; sentirse incompe- cripción como un todo –es decir, como una configuración o
tente, inferior o fracasado; culparse a sí mismo de cosas nega- gestalt– y puntuar el grado de similitud o coincidencia entre el
tivas que suceden; inhibirse en la búsqueda de objetivos o prototipo y determinado paciente. El diagnóstico obtenido
éxitos; sentirse apenado o sentir vergüenza, temer el rechazo y puede tratarse como dimensión (puntuación de 1-5) o cate-
el abandono, etc.) El DSM-V debería considerar la categoría de goría cuando una decisión de presente/ausente facilita la co-
trastorno depresivo o disfórico de la personalidad (9). municación clínica (indicando una puntuación ≥ 4 la presen-
Los resultados tampoco avalan la diferenciación entre los cia del trastorno propiamente dicho) (10, 27).
trastornos límite e histriónico de la personalidad como se con- Este método de comparación con el prototipo constituye,
figuran en las últimas tres ediciones del DSM. Los pacientes posiblemente, una interpretación más precisa del procedi-
diagnosticados de estos trastornos comparten demasiados miento de clasificación basado en el prototipo en el que se han
rasgos para permitir una diferenciación conceptual y empí- basado, informativamente, las ediciones recientes del DSM, en
rica clara. A lo largo de la evolución del concepto histórico de concreto la implementación de reglas de decisión diagnósticas
estilo histérico de la personalidad (44) hasta el concepto ac- politéticas (es decir, múltiples criterios, ninguno de los cuales
tual de trastorno histriónico de la personalidad, el DSM pa- es imprescindible para el diagnóstico). El procedimiento de
rece haber «potenciado» la gravedad del síndrome hasta con- comparación con el prototipo tiene, sin embargo, diversas ven-
vertirlo en un trastorno límite de la personalidad (51) (lo que tajas. En primer lugar, los clínicos pueden valorar los criterios

35 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 587

AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

FIGURA 1. Prototipo de trastorno antisocial de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Los pacientes que presentan este síndrome de la personalidad obligaciones laborales o financieras). Los pacientes que
suelen abusar de los demás, están destinados a ser «números padecen este síndrome intentan manipular las emociones de
uno» y carecen de valores morales. Sueles ser embusteros, los demás para salirse con la suya. Suelen mostrarse
mienten, engañan y cometen actos ilegales o delictivos. enfadados u hostiles para ejercer poder o influencia sobre los
Carecen de empatía, no parecen experimentar remordimiento demás. Parecen obtener satisfacción mostrándose sádicos o
por haber perjudicado o causado daño a alguien y suelen agresivos. Pueden abusar del alcohol. Adoptan una actitud
mostrar un desprecio absoluto por los derechos, las contradictoria con respecto a la autoridad y tienden a verse
propiedades o la seguridad de los demás. Suelen actuar de inmiscuidos en disputas por el poder. Culpan a los demás de
forma impulsiva sin tener en cuenta las consecuencias. Les sus propios fracasos o defectos y parecen creer que sus
traen sin cuidado las consecuencias y parecen sentirse problemas son causados exclusivamente por factores externos.
inmunes o invulnerables. Suelen ser informales e Tienen escaso insight de sus propias intenciones y conductas.
irresponsables (pueden no cumplir, por ejemplo, con sus Pueden tener un sentido desmesurado de autoimportancia.

Por favor fórmese una impresión general del tipo de persona que se ha descrito y valore, a continuación, hasta qué punto su paciente
corresponde o se parece a este prototipo.

5 Correspondencia perfecta (el paciente ejemplifica este trastorno; paciente prototípico) Diagnóstico
4 Correspondencia buena (el paciente presenta este trastorno, el diagnóstico es válido)

3 Correspondencia moderada (el paciente presenta características significativas de este trastorno) Características

2 Correspondencia escasa (el paciente presenta características menores de este trastorno)

1 No hay correspondencia (la descripción no es válida)

individuales en el contexto de una gestalt global. Cada ítem es en parte, por el hecho de que la muestra comprendía a clíni-
contextualizado por el todo, y ningún ítem individual puede cos de diversas orientaciones teóricas y de diferentes contex-
«establecer» o «romper» el diagnóstico. Por consiguiente, los tos asistenciales, y se obtuvieron resultados similares en aná-
trastornos de la personalidad con rasgos comunes pueden ser lisis independientes, estratificados según la orientación
clínicamente distintos y no estar correlacionados empírica- teórica. Los futuros estudios deberán utilizar, sin embargo,
mente (como demuestran, por ejemplo, las descripciones muestras más extensas y métodos de muestreo más rigurosos.
compuestas de pacientes antisociales y narcicistas [9]). En se- Es posible que el sesgo de selección también se haya mani-
gundo lugar, este procedimiento se aproxima, en mayor me- festado en la selección de los pacientes que los clínicos debían
dida, al método que emplean los clínicos para establecer diag- describir. Intentamos minimizar este sesgo especificando el
nósticos en la práctica clínica. Un estudio actualmente en curso trastorno de la personalidad que debía describir cada clínico
sugiere que los clínicos consideran que el procedimiento com- y otros parámetros, pero no podemos descartarlo (p. ej., los
parativo con el prototipo es de aplicación más sencilla que el clínicos que trataban a más de un paciente que cumplía los
método basado en el recuento de síntomas del DSM-IV. En ter- criterios del estudio podrían haber elegido al paciente que les
cer lugar, un procedimiento comparativo con el prototipo parecía más interesante o más prototípico). En los siguientes
ofrece evaluaciones dimensionales de los trastornos de la per- estudios pusimos en práctica unos procedimientos destina-
sonalidad, permitiendo a clínicos e investigadores diagnosti- dos a maximizar la probabilidad no sólo de una selección ale-
car la patología a lo largo de un continuum y no de forma ca- atoria de los clínicos, sino también de una selección aleatoria
tegórica como presente/ausente. de los pacientes por parte de los clínicos, obteniendo unos re-
sultados similares.
Limitaciones Una limitación importante consiste, finalmente, en que los
asesores no desconocían el diagnóstico de los pacientes que es-
Este estudio es de carácter fundamentalmente exploratorio, taban evaluando, lo que favorece un posible sesgo de ratifica-
y tiene como objetivo generar hipótesis e identificar cons- ción. La versión más radical de esta crítica sugiere que los clí-
tructos y variables para las futuras investigaciones. Una limi- nicos que describieron a los pacientes «reales» podrían haber
tación concierne al método de muestreo. Aunque los clínicos descrito sus estereotipos o sus ideas preconcebidas en lugar de
invitados a participar en el estudio constituían una muestra las características verdaderas de sus pacientes. Esto parece poco
aleatoria, cierto grado desconocido de autoselección puede probable considerando el patrón de resultados que ha surgido
haber influido en los resultados. Es probable que los clínicos de este conjunto de datos (v. referencia bibliográfica 9 para un
participantes mostraran un interés superior a la media por la análisis más detallado). Por ejemplo, la importante discrepan-
personalidad y los trastornos de la personalidad, debido qui- cia que se constató en algunos trastornos de la personalidad en-
zás a las diferencias en cuanto a la formación, la experiencia tre los prototipos clínicos y las descripciones compuestas in-
o los respectivos marcos teóricos. Este aspecto fue atenuado, dica que los clínicos estaban describiendo, realmente, las

588 Am J Psychiatry (Ed Esp) 7:10, Noviembre-Diciembre 2004 36

 SHEDLER Y WESTEN

características de sus pacientes y no sus teorías. Otros sesgos de

ratificación más sutiles no pueden descartarse. Futuros estu-
dios (en curso) podrían minimizar, hasta cierto punto, estos ses-
gos solicitando a los clínicos que describan a pacientes selec-
cionados de forma aleatorizada en ausencia de diagnósticos
específicos de trastornos de la personalidad.

Conclusiones
La principal dificultad que plantea, quizá, la investigación
de los trastornos de la personalidad es cómo integrar los re-
sultados de los estudios empíricos con los resultados de la
consulta clínica. Este estudio constituye un paso hacia la in-
tegración. Recurre a la experiencia conjunta de clínicos expe-
rimentados, a la vez que utiliza métodos empíricos para apro-
vechar al máximo la información obtenida. Recurrimos a los
clínicos para hacer lo que mejor saben hacen, es decir, efec-
tuar observaciones e inferencias específicas y detalladas de los
pacientes individuales a los que conocen y tratan. Recurrimos
a métodos cuantitativos para hacer lo que éstos mejor hacen,
es decir, sumar los datos de todos los pacientes para identifi-
car patrones y coincidencias (36). Creemos que esta integra-
ción de ciencia y práctica es fundamental para desarrollar una
clasificación de los síndromes de la personalidad que sea em-
píricamente válida y clínicamente útil.

Recibido el 11 de septiembre de 2001; revisiones recibidas el 29 de mayo y el 1 de

julio de 2003; aceptado el 18 de noviembre de 2003. Procedente de Graduate School
of Professional Psychology, University of Denver, y Department of Psychiatry and Be-
havioral Sciences y Department of Psychology, Emory University, Atlanta.
Financiado, en parte, por las subvenciones MH-62377 y MH-62378 del NIMH.
Los autores expresan su agradecimiento a los más de 959 clínicos por su esfuerzo
por intentar perfeccionar el instrumento de evaluación SWAP-200, incluyendo a los
797 clínicos que participaron en este estudio. Los autores también expresan su grati-
tud a sus ayudantes de investigación: Michelle Levine, Alan Reyes, Lisa Goldstein y Eli-
sabeth Schafer.

Bibliografía

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AFINANDO EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

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