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Ejemplo de Ficha Técnica Ambiental

Este documento proporciona una plantilla para recopilar información técnica y ambiental relevante sobre una Actividad, Obra o Proyecto (AOP). La plantilla solicita detalles sobre la ubicación, propietario, actividades, recursos utilizados, infraestructura, generación de contaminantes y una declaración jurada del representante legal. El objetivo es recopilar datos clave sobre los posibles impactos ambientales de la AOP.

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Este documento proporciona una plantilla para recopilar información técnica y ambiental relevante sobre una Actividad, Obra o Proyecto (AOP). La plantilla solicita detalles sobre la ubicación, propietario, actividades, recursos utilizados, infraestructura, generación de contaminantes y una declaración jurada del representante legal. El objetivo es recopilar datos clave sobre los posibles impactos ambientales de la AOP.

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FICHA TÉCNICA AMBIENTAL

FICHA TÉCNICA AMBIENTAL


Fecha de llenado: Numero de registro:

1. DATOS GENERALES

1.1 Nombre de la Actividad, Obra o Proyecto

1.1.1. Situación de la AOP: Proyecto En Operación Ampliación

1.2. Razón Social

1.2.1. Licencia de Funcionamiento Año de Emisión

1.2.2. Domicilio Legal a


Objeto de Notificación:

1.2.3. Teléfono/Fax

1.3. Nombre del Representante .


Legal

Numero de Documento de Identidad

1.4. Actividades Desarrolladas

Aclaración:

1.5. Dirección de la Actividad, Obra o Proyecto

1.6. Uso de Suelo

Vivienda Mixto EP ET PI

1.7. Superficie Ocupada por la AOP Superficie total del Predio

1.8. Colindancia de la Actividad, Obra o Proyecto:


FICHA TÉCNICA AMBIENTAL

Norte
Sur
Este
Oeste

2. INFORMACION TECNICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

2.1.1. Consumo de Recursos Naturales, Energía eléctrica, Combustibles y Lubricantes

DESCRIPCION CANTIDAD MENSUAL UNIDAD ORIGEN

2.1.2. Materias Primas, Insumos y Materiales

DESCRIPCION CANTIDAD MENSUAL UNIDAD ORIGEN

2.1.3. Productos y Subproductos obtenidos

DESCRIPCION CANTIDAD MENSUAL UNIDAD

2.2. Infraestructura de Servicios:

2.2.1. Fuente de Provisión de Agua:

Red Pública Pozo Otros:

Descarga de Efluentes: Alcantarillado: Si No

Lugar de Descarga de Efluentes:

2.2.2. Conexión de Gas Natural: Si No

2.2.3. Servicio de Residuos Sólidos: Si No


FICHA TÉCNICA AMBIENTAL

Lugar de Disposición de Residuos

2.2.4. Instalación Eléctrica realizada por:

Personal Calificado No Calificado

2.2.5. Datos del Personal Empleado:

Calificado No calificado Permanente Temporal

3. GENERACION DE CONTAMINANTES:

3.1. Contaminación Atmosférica:


Características del
Fuente de Generación Cantidad/mes Unidad
Contaminante

3.2. Contaminación Hídrica:


Características del
Fuente de Generación Cantidad/mes Unidad
Contaminante

3.3. Contaminación de Suelos:

Características del
Fuente de Generación Cantidad/mes Unidad
Contaminante

3.4. Generación de Residuos Sólidos:

Características del
Fuente de Generación Cantidad/mes Unidad
Residuo
FICHA TÉCNICA AMBIENTAL

4. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos, ---------------, en calidad de Representante Legal de la AOP ------------- da fe de


la veracidad de la información detallada en el presente documento y asume la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que tiene calidad de
Confesión Voluntaria.

_______________________
Representante Legal

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