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Formato de Hoja de Interconsulta Médica

El documento presenta un formato estándar para realizar interconsultas entre especialidades médicas. Incluye secciones para información del paciente, datos de la interconsulta, diagnóstico y firma del profesional responsable.

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FORMATO DE INTERCONSULTA

INFORMACION DEL PACIENTE

PISO CAMA CAMA CAMA


URGENCIA
HOSPITALIZACION UCI UCE

Fecha: Hora:

Nombres y Apellidos:

No. Identificación: Tipo: Entidad:

Edad: Sexo:

DATOS DE LA INTERCONSULTA

Especialidad a Interconsultar:

Especialidad Interconsultante:

Diagnostico:

Datos Relevantes:

Nombre, firma y sello


Profesional Responsable

RECEPCION DE INTERCONSULTA

Fecha: Hora:

Datos Relevantes:

Nombre, firma y sello


Profesional Responsable

ACT: OCTUBRE 2011 VERSION: 001 COD: M-HO-F-020 PAG: 1/1

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