A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
MSP HOSPITAL BÁSICO SUCÚA
CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A
B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: AMPUTACION DE DEDOS POR PIE DIABETICO, GANGRENA O TRAUMATICA
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO: CIE 10:
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
□ La amputación de dedos de manos o pies es una cirugía donde se extrae un pedazo de hueso que se encuentra
EN QUÉ CONSISTE:
fracturado por una amputación traumática y que es imposible que se pegue y puede ser la causa de infección posterior.
□ La amputación por muerte de tejidos (gangrena por infección o pie diabético) de dedos de manos o pies por infección y taponamiento de
arterias por grasa, es una cirugía donde se extrae un pedazo de hueso y tejido muerto para evitar que la muerte del tejido se extienda.
Se coloca al paciente en posición acostado boca arriba, se realiza una limpieza de toda el área donde se va a hacer la
CÓMO SE REALIZA:
amputación tanto de dedos de manos o pies, después se colocan campos estériles dejando libre o expuesto el sitio donde
se va realizar la cirugía, se procede a explorar el sitio de amputación tratando de no maltratar el tejido sano, conjuntamente se realiza el control
del sangrado. Luego se realiza la extracción del hueso afectado y la amputación del dedo afectado con formación de un muñón con la piel y el
tejido. Luego se procede a realizar limpieza y lavado de la herida quirúrgica con líquidos esté-riles y se cubre con gasas y esparadrapo.
GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: Dependerá del tipo de lesión del hueso y tejidos; generalmente puede durar hasta una hora y más.
Evita complicaciones si no se realiza la cirugía a su debido tiempo: infección generalizada y muerte,
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
es el tratamiento definitivo para amputación traumática, gangrena de dedos de manos y pies
RIEGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): Dolor de la herida quirúrgica, infección de la herida, separación de la herida suturada.
RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): Sangrado después de la cirugía, absceso de herida.
DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc):
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO: No hay otra alternativa para solucionar este problema o patología.
Hospitalización si lo amerita y dependiendo del tipo de amputación, generalmente: dieta blanda
DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL baja en grasa, cuidados de enfermería, posición semisentado, caminar temprano, control de apósito
PROCEDIMIENTO:
y sangrado, control de dolor, líquidos venosos, analgésicos, antibiótico si es necesario. Se dará alta
según evolución y se explicará no realizar esfuerzos físicos con el miembro afectado.
Si no se realiza la cirugía a tiempo puede existir complicaciones como sangrado, infección de herida,
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL infección del hueso afecto, incapacidad funcional del dedo afectado y en una gangrena por
PROCEDIMIENTO:
infección o por taponamiento de arterias de dedos de manos y pies, así como en el pie diabético
puede existir una infección generalizada y muerte.
SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (1)
C. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA HORA
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente que de omitir estos
datos puede afectarse los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha
explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente de decisión de autorizar el procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la
salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
D. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el
procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención
sugerida.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
Nombre completo del testigo. Cédula de ciudadanía. Firma del testigo.
E. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
SNS-MSP / HCU-form.024/2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO (2)
