DESARROLLO
Lidia Muzaber®
Directora de Desarrollo
Instructora Coordinadora T.N.D. Certificada en Bobath Londres
Titular de:
Patologías y Terapéuticas de la Niñez (UBA)
Carrera de Médico. Especialista en Desarrollo Infantil (UBA)
Miembro Honorifico de la Asociación Peruana de Fisioterapia en Neurorehabilitacion
Coautora del Libro "Trastornos motores crónicos en niños y adolescentes".
Evaluación de GM (Prechtl)
AVANCES EN NEUROCIENCIA SOBRE: DESARROLLO, CONTROL Y
APRENDIZAJE DEL MOVIMIENTO
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En los últimos años ha habido un cambio espectacular en la evidencia clínica de la terapia
pediátrica. Los nuevos hallazgos derivados de las investigaciones en la ciencia del movimiento
nos han brindado nuevas expectativas en la práctica de la terapia. Tanto las bases teóricas
como sus consecuencias prácticas han estado constantemente cambiando debido a un
conocimiento más extenso y profundo de las ciencias involucradas en este campo. Esto ha
derivado a una revisión y redefinición constante basada en nuevos conceptos de
neurofisiología y fisiopatología. El conocimiento actualizado de cómo el ser humano controla el
movimiento, el desarrollo de la capacidad motriz y qué elementos intervienen en el
aprendizaje motor nos proporcionan marco teórico, basado en evidencia científica, desde la
cual podemos entender mejor cuando un individuo tiene dificultades en el control y
aprendizaje del movimiento. Sin embargo, para entender como la ciencia hoy en día nos
aporta un marco teórico actualizado, hemos revisado cómo se ha entendido hasta ahora las
bases teóricas del desarrollo y aprendizaje motor y comparar con lo que nos aporta la
neurociencia contemporánea.
Es útil tener en cuenta que, mientras observamos el desarrollo gradual de los patrones
motrices, el objetivo global del lactante será adquirir habilidad motora más adulta.
Específicamente los miembros superiores tienen que estar coordinados para alcanzar y
manipular, y los miembros inferiores para el soporte, equilibrio y propulsión sobre segmentos
distales fijos en bipedestación y sedestación (los pies y/o nalgas) en un entorno gravitacional.
Estos son, en términos de desarrollo motor, los objetivos motrices cambiantes en el primer
año de vida. El niño aprenderá gradualmente a usar sus atributos morfológicos de la estructura
de segmentos unidos, las propiedades de inercia, las características musculares, incluyendo las
propiedades viscoelásticas, las propiedades de los músculos mono-articulares, bi y
multiarticular, y en relación con los contextos del su entorno diferente según las intenciones
del niño.
La expresión “desarrollo del movimiento” está acuñada para describir los efectos de la
maduración del sistema nervioso en los primeros años. Sin embargo, también es interesante
para los terapeutas estudiar cómo el niño adquiere las habilidades necesarias para el juego, la
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recreación, el deporte, etc. El desarrollo del movimiento oportunidad para generar
movimientos autoiniciados e interactuar con el entorno con un movimiento activos también.
Por lo tanto los patrones de movimiento son el resultado de la interacción dinámica de
”Subsistemas” que se organizan con respecto a las demandas de la “Tarea Específica y el
Entorno”. Todos los componentes del sistema (músculo- esquelético, neurológico, nivel de
alerta, crecimiento del cuerpo, propiedades viscoelásticas del músculo, fuerza muscular,
cognición, percepción, motivación, etc., autoorganizados, producen patrones de movimiento
preferidos.
FEEDBACK-FEEDFORWAR
El aprendizaje del movimiento del niño recibe una información sensorial (feedback), pero para
el aprendizaje también son necesarias las preparaciones posturales. Las preparaciones o
respuestas posturales anticipatorias son estrategias que utiliza el niño antes de un movimiento
voluntario funcional, con el objetivo de incrementar la estabilidad ante un cambio que se
puede producir en la Base Soporte o para incrementar la actividad muscular alrededor de las
articulaciones. El aprendizaje de una actividad incluye la práctica a base de “ensayo error”, y a
través de esta práctica y experiencia se desarrolla el feedforward (que involucra preparaciones
posturales para el movimiento controlado (Montgomery y Connolly 1997).
En lugar de entender el control postural como dependiente de reflejos, los ajustes posturales
durante el movimiento están acompañados a través del feedforward o mecanismos
anticipatorios. Los mecanismos de feedforward no requieren de impulsos sensoriales y son
utilizados ante movimientos aprendidos rápidos. A partir de este hallazgo el SNC, más que
transmitir un impulso sensorial como forma de reflejo, tiene la capacidad de generar
movimientos centralmente, es decir, a partir del desarrollo del feedforward el SNC organiza el
movimiento dentro de patrones de sinergias musculares que hacen que el movimiento sea
más eficaz y reduciendo los movimientos innecesarios (o grados de movimiento libre a
controlar) (Nashner 1979, Van Sant 1997).
Las investigaciones en el campo de la biomecánica y las leyes que gobiernan los mecanismos
del movimiento han ido incorporando a nuestros enfoques terapéuticos una perspectiva más
elaborada para el análisis del movimiento. Por tanto, el aprendizaje motor es un proceso de
búsqueda de una solución a una actividad y emerge desde la interacción del individuo con la
actividad, el contexto y el entorno, para el cual posee la capacidad de autoorganizarse, para
ello dispone de mecanismos de feedback, practica con ensayo-error, capacidad de organizarse
y desarrollar feedforward.
El feedforward involucra: preparaciones posturales para el movimiento controlado, diferentes
construcciones de memoria, esquema motor y programa motor, y es una parte vital para el
movimiento funcional que necesita estar organizado para una planificación sensorio-motriz y
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la intención de querer organizar el movimiento. El aprendizaje motriz serán siempre nuevas
estrategias que surgen de un complejo proceso de Percepción-Cognición-Acción (control del
movimiento).
En el proceso de aprendizaje es esencial: un estado de alerta, importante para que el SNC
pueda preparar, recibir y procesar la información sensorial y perceptual, preparación de la
actividad, decisión y finalmente acción. En la preparación de la actividad influyen factores
como: variedad, complejidad, incertidumbre, tensión muscular inducida, intensidad de los
estímulos, ejercicio físico. El proceso de aprendizaje puede ser medido por el grado de
retención a largo plazo de la habilidad aprendida y la posibilidad de poderlo transferir a otras
situaciones o actividades.
Mientras que el feedback incorpora la información sensorial, modula y ajusta el movimiento, el
feedforward incorpora diferentes construcciones de memoria esquema motor y programa
motor. El feedback es una parte importante para aprender el movimiento, pero no es tan
necesario para el rendimiento de una actividad o para que una actividad quede bien
aprendida.
Los terapeutas usamos nuestras “Manos” como fuentes de feedback; damos una información
somatosensorial y propioceptiva, estabilidad, por ejemplo, y para proporcionar al niño
orientación postural. Sin embargo, también es necesario ir quitando las manos para que el
niño construya representaciones internas y el desafío para su propia estabilidad. Así centrar la
actividad en “dar oportunidad” al niño para variar el patrón de las respuestas posturales con la
actividad voluntaria y autoiniciada por el niño (capacidad para autoorganizarse), en lugar de
centrarse en un patrón postural perfecto. Por tanto, en la terapia es importante también dejar
que el niño inicie la actividad motriz y que la práctica de esta actividad incluya ensayo-error; de
esta forma podrá desarrollarse el control del feedforward (Hirscheld 1992).
Actualmente, el concepto de que la práctica de un movimiento es esencial para alcanzar una
habilidad, se refuerza con los conceptos de aprendizaje motor. Sin embargo, el método de
aplicación de la práctica ha cambiado. Mientras los enfoques tradicionales neuro terapéuticos
usan la repetición continua, como una práctica cerrada (con la misma secuencia de
movimientos) , la teoría del aprendizaje motor enfatiza la repetición con la practica al azar. Por
tanto, el aprendizaje de una habilidad compleja incluye ambas: la practica cerrada y la práctica
al azar (que incluya ensayo-error). El uso del feedback sensorial para aumentar o adquirir una
conducta motora ha sido una herramienta terapéutica básica en todos los enfoques neuro
terapéuticos. Según estas teorías la información sensorial es usada a un nivel inconsciente. Sin
embargo, actualmente se considera que el feedback es necesario como una fuente de
información a un nivel consciente y para ayudar a resolver problemas motrices o posturales. El
feedback no sólo debe ser proporcionado por las manos de los terapeutas sino también a nivel
verbal, visual (como la demostración- imitación) o reestructurando el ambiente. El feedback
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debería ser variado dependiendo de la novedad o complejidad de la actividad, ya que feedback
continuo puede ir en detrimento del aprendizaje.
Proximal Distal
La asunción de que la estabilidad proximal es necesaria para el control distal del movimiento
ha sido ampliada. La estabilidad proximal es necesaria para una acción distal, pero el control
proximal no necesariamente se desarrolla precediendo al control distal. Fetters et al.
evaluaron la relación del control proximal a distal en las extremidades superiores en niños y
encontraron que las dos se desarrollan simultáneamente con las actividades de alcanzar. La
terapia debería significar una progresión para que el niño pueda integrar las actividades
aprendidas en habilidades funcionales. Por ejemplo, patear la pelota puede ser más funcional
y motivante para desarrollar el equilibrio que practicar la bipedestación sobre un pie. Los niños
con parálisis cerebral (PC) son más capaces de entender y realizar actividades perceptivo-
motrices concretas con consecuencias funcionales que las actividades abstractas. Hay muchos
niños con PC que no tienen un nivel cognitivo adecuado o que presentan alteraciones
conductuales; por tanto, las actividades deben estar adaptadas a su nivel de conducta y
comprensión con consecuencias funcionales. Las actividades diseñadas para que el niño esté
motivado y las pueda generalizar a otras situaciones son las que podrán influir en sus
limitaciones funcionales. El entendimiento del control postural también ha sido reforzado con
las nuevas investigaciones, por ejemplo, el desorden del control postural que acompaña a los
problemas del movimiento en niños con PC. La noción de que el equilibrio estático y las
reacciones de enderezamiento son los componentes primarios necesarios para el equilibrio ha
cambiado. Actualmente se considera que el sistema equilibratorio posee muchas estrategias
para controlar las posturas estáticas, dependiendo del tipo de perturbación que comprometa
el equilibrio.
Base de Soporte (BS)
Las sinergias musculares normales surgen e irradian desde la base de soporte y no
originalmente del tronco (como implican algunas técnicas terapéuticas) y son necesarias en un
orden apropiado y un tiempo específico para mantener el control del equilibrio (Horak et al.
1994). De este principio surge la evidencia clínica que “la calidad de la base soporte influirá de
la función muscular que depende de esta base”. Una sedestación anormal con base de soporte
donde exista oblicuidad pélvica es evidente que los músculos que dependen de esta base de
soporte inadecuada no desarrollaran una función adecuada. Para ello es crucial alinear la base
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de soporte para que los músculos que dependan de ella trabajen en las mejores condiciones y
en las tareas específicas y/o funcionales. Por analogía también la base de soporte de los pies
determina la eficacia del control bípedo y del equilibrio. Pie con apoyo en equino-valgo, es
evidente que la calidad de reacciones posturales anticipadas que se desencadenan según el
desequilibrio que emerge de la base de soporte serán anormales, ya que con un pie equino-
valgo el peso del cuerpo que cae dentro de esta base mal alineada proporcionará un feedback
sensorial anormal que no será útil en el desencadenamiento de las reacciones posturales para
proporcionar un equilibrio eficaz. Para ello es básico alinear la Soporte para que reciba de
forma distribuida el peso del cuerpo y los músculos que dependen esta base puedan trabajar
adecuadamente en el control postural y equilibrio
Las recientes teorías, fruto de investigaciones en la ciencia del movimiento, ofrecen una
amplia información al terapeuta pediátrico que induce a ciertos cambios en la práctica diaria
con el niño. Las múltiples investigaciones que continuamente se están realizando en estas
ciencias implican que los terapeutas deben estar abierto en ciertos cambios que,
indudablemente influirán en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas y, por tanto, a
una mejora en la calidad asistencial y potencial de aprendizaje para el niño con disfunción del
movimiento. Factores como la motivación para moverse, la influencia de la fuerza muscular en
el crecimiento del niño, los conocimientos biomecánicos que nos permiten adaptar el control
que el niño va adquiriendo para contrarrestar la gravedad, la capacidad para iniciar y terminar
un movimiento bajo circunstancias del entorno diferentes son elementos indispensables para
considerar en el aprendizaje y control del movimiento (Stuberg et al. 1994).
Los terapeutas deben notar cuando el niño que no usa patrones de movimiento estereotipado
o que conductas son tan estables que disminuye la variabilidad del movimiento, por ejemplo,
un niño que ha desarrollado la capacidad de usar componentes que incluya el reflejo tónico
(hoy denominado “limitar grados de libertad”. Bernstein) asimétrico de cuello para agarrar o
alcanzar un objeto, puede que se desestabilice esta postura (o vaya usando otros patrones de
movimiento) cuando se use material adaptado para mejorar su calidad el control postural. La
utilización de material adaptado para evitar que el niño adopte la postura “tónica asimétrica”
puede dar lugar a que el niño vaya a la búsqueda o se organice de otras formas para agarrar o
alcanzar los objetos como una propiedad del individuo para autoorganizarse en la actividad,
sin la necesidad de usar el tónico asimétrico de cuello. La asimetría del reflejo tónico
(denominación del pasado) hoy, limitar grados e libertad (Bernstein) es una solución del
mecanismo postural que, aun no esta preparado para ese requerimiento, si se comprende de
esta forma, se intentara asistir a mejor control (tratamiento) para que “no cree defenderse”
con la asimetría.
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Los objetivos de tratamiento que se han utilizado en el pasado pueden haber incluido
objetivos funcionales, pero también han dirigido los esfuerzos para disminuir las posturas
anormales o el tono muscular anormal con la inhibición y facilitación de posiciones específicas
siguiendo las secuencias del desarrollo normal. Actualmente, los objetivos relacionados con la
inhibición y facilitación se han centrado de forma muy crucial en objetivos funcionales. Por
ejemplo, para un problema concreto de un paciente, podemos escoger el objetivo de aprender
la actividad o independientemente inducir un cambio para a través de una herramienta
terapéutica para ayudar al niño a tener acceso a su entorno y mejorar su movilidad (ser
independiente en su entorno natural). Podríamos aplicar los principios del aprendizaje motor
en la actividad, permitiendo al niño iniciar la práctica de forma cerrada y progresar hacia una
práctica al azar, que incluya el ensayo-error. La participación del niño y la incorporación de los
principios del aprendizaje motor como la práctica para actividades funcionales específicas
debe incluirse durante la sesión de tratamiento. La práctica debe ser variada para que el niño
pueda descubrir las estrategias de movimiento variado que pueden acompañar la actividad,
con la finalidad que el niño pueda transferir la actividad, practicada en el tratamiento, a su
entorno natural. Las actividades que proporcionemos y practique el niño en la sesión deberían
proporcionar un continuo aprendizaje fuera de la sesión de fisioterapia como una forma de
proporcionarle oportunidades para que niño pueda resolver los problemas del movimiento en
diferentes entornos.
Gracias a las investigaciones en la ciencia del movimiento tenemos a nuestro alcance nuevos
modelos teóricos sobre cómo el ser humano aprende, evidencia científica de los
procedimientos terapéuticos, nuevas estrategias terapéuticas a incorporar en nuestra práctica
diaria, utilización de herramientas de valoración e incorporación de nuevas tecnologías. Para
ello es esencial realizar una revisión de los métodos existentes y replantear los objetivos y
programas terapéuticos individuales. Teniendo en cuenta que, en desarrollo motor, control y
aprendizaje motor intervienen muchos subsistemas y aspectos a tener en cuenta: SNC,
maduración, interacción de la lesión con el SNC y sistema musculoesquelético, la gravedad, la
percepción, cognición, los sistemas sensoriales (visual, vestibular y somatosensorial), la
motivación, el entorno, etc., es esencial establecer pautas de valoración y medición con el fin
de:
Permitir establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo
Identificar cuantitativa y cualitativamente la capacidad y evolución motriz del niño
Establecer un diagnóstico neurológico del retraso evolutivo, de la dinámica motriz del niño, de
su interacción con el entorno, de la adaptación de su sistema musculoesquelético a la
gravedad, etc.
Determinar las capacidades motrices y déficit postural.
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Los terapeutas pediátricos, ante la existencia de esta información actualizada y la valoración
individual que debemos realizar en los diferentes subsistemas podremos enfocar y dirigir las
actuaciones terapéuticas en base a una evidencia clínica. Para ello contamos con variadas
herramientas terapéuticas como nuestras manos, el juego, las adaptaciones posturales, los
juegos motrices adaptados, las ayudas para la movilidad y otras herramientas cuya evidencia
científica nos promete en un futuro próximo un salto cuantitativo y cualitativo en nuestra
práctica clínica diaria. Nuestro fin primordial en cualquier caso será en definitiva prevenir la
discapacidad maximizando la función y prevenir o limitar las disfunciones secundarias.
(prevenir deformidad)
Bibliografía
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