Fármacos antiprotozoarios
PALUDISMO
• El paludismo (malaria) es la enfermedad parasitaria más importante de los humanos y causa cientos de
millones de enfermedades y aproximadamente medio millón de muertes por año.
• Por lo general, cuatro especies de plasmodium causan el paludismo humano: Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS
• Los medicamentos que eliminan las formas hepáticas en desarrollo o latentes se denominan
esquizonticidas tisulares; aquellos que actúan sobre los parásitos eritrocíticos son los esquizonticidas
sanguíneos; y los que matan las etapas sexuales y previenen la transmisión a los mosquitos son los
gametocidas.
• Ningún agente disponible individual puede efectuar con seguridad una curación radical, es decir, eliminar
las etapas hepáticas y eritrocíticas.
Pocos agentes disponibles son fármacos profilácticos causales, es decir, capaces de prevenir la infección
eritrocítica; sin embargo, todos los agentes quimioprofilácticos eficaces matan a los parásitos eritrocíticos,
antes de que aumenten lo suficiente en cantidad como para causar una enfermedad clínica.
•QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO
• Las recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos
incluyen el uso de la cloroquina para la quimioprofilaxis en las pocas áreas infestadas sólo por los parásitos
del paludismo sensibles a la cloroquina (principalmente la española y América Central, al oeste del Canal de
Panamá) y mefloquina, Malarone (una formulación patentada de atovacuona más proguanil) o la doxiciclina
para la mayoría de las otras áreas maláricas.
• Los fármacos quimioprofilácticos alternativos son la primaquina y tafenoquina.
• En algunas circunstancias, quizá sea apropiado que los viajeros lleven suministros de fármacos con ellos, en
caso de que desarrollen una enfermedad febril cuando la atención médica no está disponible.
• Los regímenes de autotratamiento incluyen nuevas terapias combinadas basadas en la artemisinina, que
están ampliamente disponibles a nivel internacional (y, en el caso del Coartem, en Estados Unidos);
Malarone; mefloquina y quinina.
• La mayoría de las autoridades no recomienda la quimioprofilaxis terminal de rutina con la primaquina o
tafenoquina para erradicar las etapas hepáticas latentes del P. vivax y P. ovale después del viaje, pero esto tal
vez sea apropiado en algunas circunstancias, en especial para los viajeros con mayor exposición a estos
parásitos.
La mayoría de las infecciones palúdicas causadas por falciparum o no, en áreas sin resistencia conocida
deben tratarse con cloroquina.
• Para el paludismo por el vivax en áreas con sospecha de resistencia a la cloroquina, incluyendo Indonesia y
Papúa Nueva Guinea, se pueden utilizar otras terapias efectivas contra el paludismo por falciparum.
• El paludismo por vivax y ovale deben tratarse posteriormente con primaquina o tafenoquina para erradicar
las formas hepáticas.
• El paludismo por falciparum sin complicaciones de la mayoría de las áreas, en Estados Unidos se trata con
mayor frecuencia con Coartem o Malarone; otras combinaciones basadas en artemisina se utilizan en varios
países.
• Otros agentes eficaces contra el paludismo resistente por falciparum incluyen la mefloquina y quinina las
cuales tienen problemas de toxicidad con las dosis del tratamiento.
• El paludismo grave por el falciparum se trata con artesunato intravenoso.
CLOROQUINA
• La cloroquina ha sido un fármaco de elección para el tratamiento y la quimioprofilaxis del paludismo desde
la década de 1940–1949, pero su utilidad contra el P. falciparum se ha visto seriamente comprometida por la
resistencia a los medicamentos.
• Aún es el fármaco de elección en el tratamiento del P. falciparum sensible y otras especies de parásitos del
paludismo humano.
•Química y farmacocinética
• La cloroquina es una 4-aminoquinolina sintética formulada con sal fosfato para uso oral; se absorbe de
manera rápida y casi completa del tracto gastrointestinal, alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 3
horas, y se distribuye con rapidez por los tejidos.
• Tiene un gran volumen de distribución aparente de 100–1000 L/kg y se libera poco a poco desde los tejidos
y se metaboliza.
• La cloroquina se excreta principalmente en la orina con una vida media inicial de 3–5 días, pero una vida
media de eliminación terminal mucho más larga, de 1–2 meses.
• Acción antipalúdica y resistencia
• El fármaco probablemente actúa concentrando las vacuolas de los alimentos del parásito, evitando la
biocristalizacióndel producto de degradación de la hemoglobina, hem, en hemozoína y, por tanto, provoca
toxicidad parasitaria debido a la acumulación de hem libre.
• La resistencia a la cloroquina es ahora muy común entre las cepas del P. falciparum, y poco común, pero en
aumento para el P. vivax.
• En el P. falciparum, las mutaciones en un transportador putativo, el PfCRT, son los principales mediadores
de 4esistencia.
Usos clínicos
• 1 . Tratamiento
La cloroquina es el fármaco de elección en el tratamiento del paludismo no causado por falciparum sin
complicaciones y causado por falciparumsensible.
• 2. Quimioprofilaxis
La cloroquina es el agente quimioprofiláctico preferido en regiones sin resistencia al paludismo por el
falciparum. La erradicación del P. vivax y P. ovale requiere un ciclo de primaquina para eliminar las etapas
hepáticas.
• 3. Absceso hepático amebiano
La cloroquina alcanza altas concentraciones en el hígado y puede usarse para abscesos amebianos cuando se
falla con la terapia inicial con el metronidazol (véase más adelante).
Efectos adversos
• En general, la cloroquina es bien tolerada, incluso con un uso prolongado. El prurito es común,
principalmente en personas de ascendencia africana.
• Las náuseas, vómito, dolor abdominal, cefalea, anorexia, malestar general, visión borrosa y urticaria, son
poco comunes.
• La dosificación después de las comidas reduce algunos efectos adversos.
• La administración a largo plazo de altas dosis de cloroquina para las enfermedades reumatológicas llega a
ocasionar ototoxicidad irreversible, retinopatía, miopatía y neuropatía periférica, pero éstas rara vez se
observan con las dosis semanales de quimioprofilaxis estándar.
Contraindicaciones y precauciones
• La cloroquina está contraindicada en pacientes con psoriasis o porfiria, así como en personas con
anomalías retinianas o de campo visual o miopatía, y debe usarse con precaución en pacientes con
trastornos hepáticos, neurológicos o hematológicos.
• El agente antidiarreico caolín y los antiácidos que contienen calcio y magnesio interfieren con la absorción
de la cloroquina, y no deben administrarse conjuntamente.
• La cloroquina se considera segura durante el embarazo y para los niños pequeños.
OTRAS 4AMINOQUINOLINAS
• La amodiaquina está estrechamente relacionada con la cloroquina, y tal vez comparte mecanismos de
acción y resistencia.
• La amodiaquina se utilizó ampliamente para tratar el paludismo debido a su bajo costo, toxicidad limitada
y, en algunas áreas, por su eficacia contra las cepas del P. falciparum resistentes a la cloroquina, pero las
toxicidades, que incluyen agranulocitosis, anemia aplásica y hepatotoxicidad, han limitado su uso.
• La piperaquina es una bisquinolina muy usada para tratar el paludismo por falciparum resistente a la
cloroquina en China en las décadas de 1970– 1979 y 1980–1989, pero su uso disminuyó después de que se
generalizó la resistencia.
• Posteriormente, la piperaquina combinada con la dihidroartemisinina (Artekin, Duocotecxin) mostró una
excelente eficacia y seguridad para el tratamiento del paludismo por falciparum, aunque recientemente se
ha observado una disminución de la eficacia en el sudeste asiático, relacionada con el decrecimiento de la
actividad de ambos componentes de la combinación.
La piperaquina tiene una vida media más larga (∼28 días) que la amodiaquina (∼14 días), mefloquina (∼14
días) o lumefantrina (∼4 días), lo que conduce a un periodo más prolongado de profilaxis posterior al
tratamiento con la dihidroartemisininapiperaquina, que con las otras combinaciones principales basadas en
la artemisinina; esta característica debería ser particularmente ventajosa en áreas de alta transmisión.
ARTEMISININA Y SUS DERIVADOS
• La artemisinina (qinghaosu) es un endoperóxido de lactona sesquiterpénica, el componente activo de un
medicamento a base de hierbas que se ha utilizado como antipirético en China durante más de 2000 años.
• La artemisinina es insoluble y sólo puede usarse por vía oral.
• Los análogos se han sintetizado para incrementar la solubilidad y mejorar la eficacia antipalúdica
Acción antipalúdica y resistencia
• Las artemisininas ahora están ampliamente disponibles, pero se desaconseja enfáticamente la
monoterapia para el tratamiento del paludismo no complicado.
• El artesunato intravenoso está disponible por el CDC; el uso se inicia contactando al CDC, que lo entregará
para las indicaciones apropiadas (paludismo por falciparum con signos de enfermedad grave o incapacidad
para tomar medicamentos orales) de las existencias almacenadas en Estados Unidos.
Usos clínicos
• La terapia combinada basada en la artemisinina es el tratamiento estándar para el paludismo no
complicado por el falciparum, en casi todas las áreas endémicas.
• La terapia de combinación también ayuda a proteger contra la selección de la resistencia a la artemisinina,
sin embargo, con el fin de la dosificación después de tres días, los componentes de la artemisinina se
eliminan con rapidez, por lo que la selección de la resistencia a los medicamentos asociados es motivo de
preocupación
Las artemisininas también tienen una excelente eficacia en el tratamiento del paludismo complicado por
falciparum.
• Efectos adversos y precauciones
• Las artemisininas por lo general son muy bien toleradas.
• Los efectos adversos reportados con mayor frecuencia son náuseas, vómito, diarrea y mareos, y éstos a
menudo se deben al paludismo subyacente, en vez de a los medicamentos.
• Las toxicidades serias raras incluyen neutropenia, anemia, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
reacciones alérgicas.
•QUININA Y QUINIDINA
• La quinina y quinidina aún son terapias importantes para el paludismo por falciparum, —en especial la
enfermedad grave—, aunque la toxicidad puede complicar la terapia.
•Química y farmacocinética
• La quinina se deriva de la corteza del árbol de la cinchona, un remedio tradicional para las fiebres
intermitentes de América del sur.
• El alcaloide quinina se purificó en 1820, y se ha utilizado en el tratamiento y la prevención de paludismo
desde ese momento.
• La quinidina tiene una vida media más corta que la quinina, principalmente como resultado de la reducción
de la unión a las proteínas.
• La quinina se metaboliza principalmente en el hígado y se excreta en la orina.
• Acción antipalúdica y resistencia
• La quinina es un esquizonticida sanguíneo, altamente eficaz y de acción rápida contra las cuatro especies
de parásitos del paludismo humano.
• El medicamento es gametocida contra P. vivax y P. ovale, pero no contra P. falciparum. No es activo contra
los parásitos del estadio hepático.
• El mecanismo de acción de la quinina se desconoce.
• Usos clínicos
• 1. Tratamiento parenteral del paludismo grave por falciparum
• 2. Tratamiento oral de paludismo por falciparum
• 3 .Babesiosis
• Efectos adversos
• Las dosis terapéuticas de quinina y quinidina comúnmente causan tinnitus, cefalea, náuseas, mareos,
sofocos y alteraciones visuales, una constelación de síntomas llamada cinconismo. Los síntomas leves del
cinconismo no justifican la interrupción de la terapia; los hallazgos más graves, a menudo después de una
terapia prolongada, incluyen anomalías visuales y auditivas más pronunciadas, vómito, diarrea y dolor
abdominal.
• Las reacciones de hipersensibilidad contemplan erupciones cutáneas, urticaria, angioedema y
broncoespasmo.
• Las anomalías hematológicas incluyen hemólisis (especialmente con deficiencia de la G6PD), leucopenia,
agranulocitosis y trombocitopenia
Contraindicaciones y precauciones
• La quinina (o quinidina) debe suspenderse si aparecen signos de cinconismo severo, hemólisis o
hipersensibilidad, y evitarse, si es posible, en pacientes con problemas visuales o auditivos subyacentes. Es
necesario aplicarse con gran precaución en aquellos con anomalías cardiacas subyacentes.
• La quinina no se administra junto con la mefloquina, y debe usarse con precaución en un paciente con
paludismo que haya recibido mefloquina recientemente.
• La absorción quizá sea bloqueada por los antiácidos que contienen aluminio. La quinina propicia un
aumento de las concentraciones plasmáticas de la warfarina y la digoxina y la dosis debe reducirse en la
insuficiencia renal.
MEFLOQUINA
• La mefloquina es una terapia eficaz para muchas cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina y contra
otras especies.
• Aunque la toxicidad es un tema controversial, la mefloquina es uno de los fármacos quimioprofilácticos
recomendados para la mayoría de las regiones endémicas de paludismo con cepas resistentes a la
cloroquina.
•Química y farmacocinética
• El hidrocloruro de mefloquina es un 4-quinolina metanol sintético químicamente relacionado con la
quinina; sólo se administra por vía oral debido a que se produce irritación local grave con el uso parenteral.
• Se absorbe bien, y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en aproximadamente 18 horas.
• La mefloquina está altamente unida a las proteínas, se distribuye en los tejidos y se elimina lentamente, lo
que permite un régimen de tratamiento de dosis única.
• La vida media de eliminación terminal es de 20 días, lo que permite una dosificación semanal para la
quimioprofilaxis.
• La mefloquina y sus metabolitos se excretan lentamente, principalmente en las heces
Acción antipalúdica y resistencia
• La mefloquina tiene una fuerte actividad esquizonticida sanguínea contra P. falciparum y P. vivax, pero no
es activa contra las etapas hepáticas o los gametocitos; su mecanismo de acción se desconoce.
• La resistencia esporádica a la mefloquina se ha informado en muchas áreas, pero la resistencia parece ser
poco común, excepto en las regiones del sudeste asiático con altas tasas de resistencia a múltiples fármacos
Usos clínicos
• 1. Quimioprofilaxis
• La mefloquina es eficaz en la profilaxis contra la mayoría de las cepas del P. falciparum, y quizá todas las
demás especies de paludismo humano; por tanto, la mefloquina se encuentra entre los medicamentos
recomendados por los CDC para la quimioprofilaxis en todas las áreas de paludismo, excepto en aquellas que
no tienen resistencia a la cloroquina (donde se prefiere la cloroquina), y en algunas áreas rurales del sudeste
de Asia con alta prevalencia de resistencia a la mefloquina.
2 . Tratamiento
• La mefloquina es efectiva en el tratamiento del paludismo no complicado por falciparum, pero no para
paludismo grave o complicado, debido a que la quinina, la quinidina y la artemisinina se activan con más
rapidez y la resistencia a los fármacos es menos probable con esos agentes
Efectos adversos
• La dosificación semanal de la mefloquina para la quimioprofilaxis causa náuseas, vómito, mareos,
trastornos del sueño y del comportamiento, dolor epigástrico, diarrea, dolor abdominal, cefalea, erupción
cutánea y mareos.
• Las toxicidades neuropsiquiátricas han recibido mucha publicidad, pero a pesar de los frecuentes informes
anecdóticos de convulsiones y psicosis, varios estudios controlados han encontrado que la frecuencia de los
efectos adversos graves de la mefloquina es similar a la de otros síntomas comunes a los regímenes
quimioprofilácticos antipalúdicos.
• La leucocitosis, trombocitopenia, y las elevaciones de las aminotransferasas también se han reportado.
Contraindicaciones y precauciones
• La mefloquina está contraindicada en un paciente con antecedentes de epilepsia, trastornos psiquiátricos,
arritmias, defectos de la conducción cardiaca o sensibilidad a fármacos relacionados.
• No se debe administrar junto con quinina, quinidina o halofantrina, y se requiere precaución si se usa la
quinina o la quinidina para tratar paludismo después de la quimioprofilaxis con la mefloquina.
• Actualmente, la mefloquina también se considera segura en niños pequeños, y es el único
quimioprofiláctico, además de la cloroquina, aprobada para niños que pesen menos de 5 kg y para mujeres
embarazadas.
• Los datos disponibles sugieren que la mefloquina es segura durante todo el embarazo.
PRIMAQUINA Y TAFENOQUINA
• La primaquina es el fármaco de elección para la erradicación de las formas hepáticas latentes del P. vivax y
P. ovale, y también se utilizar para la quimioprofilaxis contra todas las especies de paludismo.
• La tafenoquina, que tiene las mismas indicaciones y dosificación simplificada, fue aprobada por la FDA en
2018; está disponible en diferentes formulaciones de dosificación para la erradicación de formas hepáticas y
quimioprofilaxis.
• La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas en personas con deficiencia de G6PD.
•Química y farmacocinética
• La primaquina se absorbe bien por vía oral, alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas de 1–2
horas; su vida media plasmática es de 3–8 horas, y se distribuye ampliamente a los tejidos, pero sólo una
pequeña cantidad se une allí.
• Se metaboliza rápidamente y se excreta en la orina.
• La tafenoquina se absorbe con lentitud y las concentraciones máximas se alcanzan en 12–15 horas; la
coadministración con alimentos aumenta la exposición
• Su vida media es de dos semanas y se excreta con lentitud en la orina.
• Acción antipalúdica y resistencia
• La primaquina y tafenoquina son activas contra las etapas hepáticas de todos los parásitos humanos del
paludismo, incluyendo las etapas latentes de hipnozoito del P. vivax y el P. ovale.
• El mecanismo de la acción antipalúdica se desconoce.
• Algunas cepas del P. vivax parecen ser relativamente resistentes a la primaquina, y quizá requieran terapia
repetida para eliminar hipnozoítos.
Usos clínicos
• 1 . Terapia (curación radical) del paludismo agudo por vivaxyovale
• 2 . Profilaxis terminal del paludismo por vivaxyovale
• 3. Quimioprofilaxis del paludismo
• 4. Acción gametocida
• 5. Infección por Pneumocystis jirovecii
• Efectos adversos
• La primaquina en las dosis recomendadas generalmente es bien tolerada.
• Rara vez causa náuseas, dolor epigástrico, calambres abdominales y cefalea, y estos síntomas son más
comunes con dosis más altas, y cuando el medicamento se toma con el estómago vacío. Los efectos adversos
más graves, pero poco frecuentes son leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y arritmias cardiacas.
• Las dosis estándar de primaquina o tafenoquina pueden causar hemólisis o metahemoglobinemia
(manifestada por la cianosis), especialmente en personas con déficit de la G6PD u otros defectos metabólicos
hereditarios.
Contraindicaciones y precauciones
• La primaquina y tafenoquina debe evitarse en pacientes con antecedentes de granulocitopenia o
metahemoglobinemia, en quienes reciben fármacos potencialmente mielosupresores, y en aquellos con
trastornos que incluyen mielosupresión.
• Ambos fármacos deben evitarse durante el embarazo porque el feto es relativamente deficiente de la
G6PD y, por tanto, con riesgo de hemólisis.
ATOVAQUONA
• La atovaquona, una hidroxinaftoquinona, es un componente del Malarone, que se recomienda para el
tratamiento y prevención del paludismo.
• El fármaco sólo se administra por vía oral, su biodisponibilidad es baja y errática, pero la absorción
aumenta con los alimentos grasos.
• Está fuertemente unido a las proteínas, tiene una vida media de 2–3 días y mayormente se elimina
inalterado en las heces.
La atovaquona actúa contra los plasmodios interrumpiendo el transporte mitocondrial de electrones.
• Es activa contra los esquizontes eritrocitarios y tisulares, lo que permite interrumpir la quimioprofilaxis sólo
una semana después del final de la exposición (en comparación con cuatro semanas para la mefloquina o la
doxiciclina, que carecen de actividad contra los esquizontes tisulares).
• Malarone, una combinación fija de la atovaquona (250 mg) y el proguanil (100 mg), es altamente eficaz
tanto para el tratamiento como para la quimioprofilaxis del paludismo por el falciparum, y ahora está
aprobado para la quimioprofilaxis.
Tiene una ventaja sobre la mefloquina y la doxiciclina pues requiere periodos de tratamiento más cortos
antes y después del periodo de riesgo de transmisión de paludismo, pero es más costoso que los otros
agentes; debe tomarse junto con alimentos.
• Por lo general, el Malarone es bien tolerado.
• Los efectos adversos incluyen dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, cefalea, insomnio y erupción
• cutánea, y éstos son más comunes con la dosis más alta requerida para el tratamiento; se han reportado
elevaciones reversibles en las enzimas hepáticas.
La seguridad de la atovaquona en el embarazo se desconoce, y no se recomienda en mujeres embarazadas,
aunque se considera segura para su uso en niños con un peso corporal superior a 5 kg.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE FOLATO
• Los inhibidores de las enzimas involucradas en el metabolismo del folato se usan, en regímenes
combinados, en el tratamiento y prevención del paludismo.
•Química y farmacocinética
• La pirimetamina es una 2,4diaminopirimidinarelacionada con el trimetoprim.
• El proguanil es un derivado de la biguanida.
• Ambos medicamentos se absorben lenta, pero adecuadamente en el tracto gastrointestinal.
• La pirimetamina se metaboliza ampliamente antes de la excreción.
• El proguanil es un profármaco; su metabolito triazina, el cicloguanil, es activo.
• Acción antipalúdica y resistencia
• La pirimetamina y el proguanil actúan lentamente contra las formas eritrocíticas de las cepas susceptibles
de las cuatro especies humanas de paludismo.
• El proguanil también tiene actividad contra las formas hepáticas.
• Ninguno de los dos fármacos es adecuadamente gametocida o efectivo contra los hipnozoítos del P. vivax o
P. ovale.
• La pirimetamina y el proguanil inhiben la dihidrofolato reductasa del plasmodio, una enzima clave en la vía
para la síntesis de folato.
• La resistencia del P. falciparum a los antagonistas del folato y a las sulfonamidas es común en muchas
áreas.
• La resistencia se debe principalmente a las mutaciones en la dihidrofolato reductasa y la dihidropteroato
sintasa, con un número creciente de mutaciones que conducen a un aumento de los niveles de resistencia.
Usos clínicos
• 1. Quimioprofilaxis
• 2. Terapia preventiva intermitente
• 3. Tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina
• 4 . Toxoplasmosis
• 5. Neumocistosis
ANTIBIÓTICOS
• La tetraciclina y la doxiciclina (véase capítulo 44) son activas contra los esquizontes eritrocíticos de todos
los parásitos del paludismo humano.
• No son activos contra las etapas hepáticas. La doxiciclina se usa en el tratamiento de paludismo por
falciparum junto con la quinina, lo que permite un curso más breve y mejor tolerado de ese medicamento.
• La doxiciclina también se ha convertido en un fármaco quimioprofiláctico estándar, en especial para su uso
en áreas del sudeste asiático con altas tasas de resistencia a otros antipalúdicos, incluida la mefloquina.
Los efectos adversos de la doxiciclina incluyen síntomas gastrointestinales, esofagitis, vaginitis por Candida y
fotosensibilidad.
• La clindamicina es lentamente activa contra los esquizontes eritrocíticos, y puede reemplazar a la
doxiciclina en niños y mujeres embarazadas.
• También se ha demostrado la actividad antipalúdica de la azitromicina y las fluoroquinolonas, pero la
eficacia para el tratamiento o la quimioprofilaxis del paludismo ha sido subóptima.
AMEBIASIS
• La amebiasis es una infección por Entamoeba histolytica; este organismo puede causar infección intestinal
asintomática, colitis de leve a moderada,infección intestinal grave (disentería), ameboma, absceso hepático y
otras infecciones extraintestinales.
• La elección de los medicamentos para la amebiasis depende de la presentación clínica.
Tratamiento de las formas específicas de la amebiasis
• 1. Infección intestinal asintomática
• 2. Colitis amebiana
• 3. Infecciones extraintestinales
METRONIDAZOL Y TINIDAZOL
• El nitroimidazol, metronidazol y tinidazol, son fármacos de elección en el tratamiento de la amebiasis
extraluminal; eliminan a los trofozoítos, pero no a los quistes de la E. histolytica, y erradica eficazmente las
infecciones tisulares intestinales y extraintestinales.
• El tinidazol parece tener una actividad similar y un mejor perfil de toxicidad comparado con el
metronidazol.
• Farmacocinética y mecanismo de acción
• El metronidazol y el tinidazol por la vía oral se absorben fácilmente y penetran todos los tejidos por
difusión simple.
• Las concentraciones intracelulares se acercan rápido a los niveles extracelulares.
• Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1–3 horas.
• La unión a las proteínas de ambos fármacos es baja (10–20%); la vida media del medicamento inalterado
es de 7.5 horas para el metronidazol y de 12–14 horas para el tinidazol.
• El metronidazol y sus metabolitos se excretan sobre todo en la orina.
• La depuración plasmática del metronidazol disminuye en
pacientescon insuficiencia hepática.
• El grupo nitro del metronidazol se reduce químicamente en bacterias anaerobias y protozoos sensibles.
• Los productos de reducción reactiva parecen ser los responsables de la actividad antiprotozoaria y
antibacteriana; se considera que el mecanismo del tinidazol es el mismo.
Usos clínicos
• 1 . Amebiasis
• 2 . Giardiasis .
• 3 . Tricomoniasis
• Efectos adversos y precauciones
• El metronidazol por lo general provoca náuseas, cefalea, sequedad bucal y un sabor metálico en la boca.
Los efectos adversos poco frecuentes incluyen vómito, diarrea, insomnio, debilidad, mareos, aftas, erupción
cutánea, disuria, orina oscura, vértigo, parestesias, encefalopatía y neutropenia.
• La administración del medicamento con las comidas disminuye la irritación gastrointestinal.
• El metronidazol tiene un efecto similar al disulfiram, por lo que pueden producirse náuseas y vómito si se
ingiere alcohol durante la terapia.
• Debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad del CNS.
• Las infusiones intravenosas rara vez han causado convulsiones o neuropatía periférica; la dosis debe
ajustarse para pacientes con enfermedad hepática o renal grave.
• El tinidazol tiene un perfil similar de efectos adversos, aunque parece ser mejor tolerado que el
metronidazol.
• Se ha informado que el metronidazol potencia el efecto
anticoagulante de los anticoagulantes tipo cumarina.
• La fenitoína y el fenobarbital aceleran la eliminación del fármaco, mientras que la cimetidina disminuye la
depuración plasmática.
• La toxicidad por litio ocurre cuando el medicamento se usa junto con metronidazol.
• El metronidazol y sus metabolitos son mutagénicos en las bacterias, y tumorigénicos en los ratones.
• Los datos sobre la teratogenicidad son inconsistentes.
• SULFATO DE PAROMOMICINA
• El sulfato de paromomicina es un antibiótico aminoglucósido, que no se absorbe de manera significativa en
el tracto gastrointestinal.
• Se usa como amebicida luminal y no tiene efecto contra los organismos extraintestinales.
• Este fármaco parece tener una eficacia similar y menos toxicidad que otros agentes luminales; en un
estudio fue superior al furoato de diloxanida para eliminar infecciones asintomáticas.
• Los efectos adversos incluyen dolor abdominal ocasional y diarrea.
• La paromomicina parenteral se usa para tratar leishmaniasis visceral, y se analiza por separado.
FUROATO DE DILOXANIDA
• El furoato de diloxanida es un derivado de la dicloroacetamida; es un amebicida luminal efectivo, pero no
es activo contra los trofozoítos.
• En el intestino, el furoato de diloxanida se divide en diloxaniday ácido furoico; aproximadamente 90% de la
diloxanida se absorbe con rapidez y luego se conjuga para formar el glucurónido, que se excreta con rapidez
en la orina.
• La diloxanida no absorbida es la sustancia activa antiamebiana.
• La flatulencia es común, pero las náuseas y los calambres abdominales son poco frecuentes, y las
erupciones son raras; no se recomienda en el embarazo.
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
• BENZINIDAZOL
• El benzinidazol es un nitroimidazol administrado por vía oral que probablemente haya mejorado la eficacia
y la seguridad en comparación con el nifurtimox.
• La dosificación estándar es de 5 mg/kg/d en 2 o 3 dosis divididas durante 60 días, administrada con las
comidas.
• Las toxicidades importantes, que por lo general son reversibles, incluyen erupción cutánea (en 20–30% de
los pacientes tratados), neuropatía periférica, síntomas gastrointestinales y mielosupresión.
NIFURTIMOX
• El nifurtimox, un nitrofurano, es un medicamento estándar para la enfermedad de Chagas, y también se
usa en el tratamiento de la tripanosomiasis africana oriental combinado con la eflornitina.
• El nifurtimox se absorbe bien después de la administración oral, y se elimina con una vida media
plasmática de aproximadamente 3 horas.
• La toxicidad relacionada con el nifurtimox es común; los efectos adversos incluyen náuseas, vómito, dolor
abdominal, fiebre, erupción cutánea, cefalea, inquietud, insomnio, neuropatías y convulsiones. Estos efectos
son reversibles, pero a menudo conducen a la interrupción de la terapia antes de completar un curso
estándar.
TRATAMIENTO DE LA GIARDIASIS Y CRIPTOSPORIDIOSIS
• NITAZOXANIDA
• La nitazoxanida es un profármaco de nitrotiazolilsalicilamida.
• Se absorbe con rapidez y se convierte en tizoxanida y conjugados de tizoxanida, que después se excretan
tanto en la orina como en las heces.
• El metabolito activo, tizoxanida, inhibe la vía de la piruvatoferredoxina oxidorreductasa.
• Parece tener actividad contra las cepas de protozoos resistentes al metronidazol y se tolera bien.
• A diferencia del metronidazol, la nitazoxanida y sus metabolitos parecen estar libres de efectos
mutagénicos.
• Otros microorganismos que pueden ser susceptibles a la nitazoxanida incluyen E. histolytica, Helicobacter
pylori, Ascaris lumbricoides, varias tenias y Fasciola hepatica.
• La dosis recomendada para adultos es de 500 mg dos veces al día durante tres días
