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Formato de Historia Clínica
5 pag.
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Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de
importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet
es___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__
___
Medicamentos____________________________________________
Especifique_________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a
tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán
aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.______________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
______________________________________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
Enfermedad Actual del Paciente
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo
izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Neurológico y Estado Mental
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______.
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Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Otros_______________________________________________________
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__________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico
en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en
la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis
al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de
AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo
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1.-______________________
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7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a
activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas
inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
resolvieron.
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