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DIABETES 2024. DOCUMENTO DE TRABAJO 1ARIA

ESTILO DE VIDA
MANTENER UN PESO ÓPTIMO MEDIANTE EJERCICIO Y DIETA
ACTIVIDAD FÍSICA:
Aconsejar a los jóvenes que realicen 60 min/día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades de fortalecimiento muscular y óseo al
menos 3 días/semana. Puede ser suficiente con un entrenamiento de intervalos o de intensidad vigorosa de menor duración (mínimo 75 min/semana).
Aconsejar a la mayoría de los adultos que realicen 150 min o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa a la semana, repartidos en al menos 3
días/semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad y que realicen 2-3 sesiones/semana de ejercicio de resistencia en días no consecutivos o recomendar
entrenamiento de la flexibilidad y el equilibrio 2-3 veces por semana. El yoga y el Tai chi pueden incluirse en función de las preferencias individuales para aumentar la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
Evaluar la actividad física y el tiempo que pasan en comportamientos sedentarios. Para las personas que no cumplen las directrices de actividad, fomentar el aumento
de las actividades físicas (por ejemplo, caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación y baile) por encima del valor basal. Aconsejar que se interrumpa la
sedestación cada 30 minutos para obtener beneficios en la glucemia.

IMPORTANCIA DE LOS COMPORTAMIENTOS FÍSICOS DURANTE LAS 24 HORAS EN LA DIABETES TIPO 2

SENTARSE/INTERRUMPIR LA SEDESTACIÓN PROLONGADA

Limite el tiempo sentado. Interrumpir la sedestación (cada 30 min) con sesiones cortas y regulares EJERCICIO (ACTIVIDAD MODERADA A INTENSA)
de marcha lenta/ejercicios de resistencia puede mejorar el metabolismo de la glucosa. Fomentar ≥150 min/semana de actividad física de intensidad moderada (Utiliza grandes
grupos musculares, andar al aire libre) o ≥75 min/semana de actividad de intensidad
vigorosa repartidos en ≥ 3 días/semana con menos de 2 días consecutivos de inactividad.
Complementar con dos o tres sesiones de resistencia, flexibilidad y/o equilibrio.
Tan sólo 30 min/semana de actividad física de intensidad moderada mejora los perfiles
metabólicos

PASO A PASO.
Un aumento de sólo 500 pasos al día se asocia a una disminución del 2-
9% del riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
Un paseo de 5 a 6 minutos de intensidad rápida al día equivale a ~~4
años más de esperanza de vida..
FUNCIÓN FÍSICA/ FRAGILIDAD/ SARCOPENIA.
El fenotipo de fragilidad en la diabetes tipo 2 es único, y a menudo incluye la
obesidad junto con la fragilidad física, a una edad más temprana. La capacidad
de las personas con diabetes tipo 2 para realizar ejercicios funcionales sencillos
en la edad media es similar a la de las personas con una década más.

DORMIR
Intente dormir sin interrupciones, incluso los fines de semana.

Cantidad. Sueño de larga duración (>8 h) y de corta

duración (<6 h) repercute negativamente en la HbA1C
FORTALECIMIENTO
Calidad El sueño irregular se traduce en niveles
El ejercicio de resistencia (cualquier actividad que utilice el propio peso corporal de la
glucémicos más bajos, probablemente debido a la
persona o trabaje contra una resistencia) también mejora la sensibilidad a la insulina y los
mayor prevalencia de insomnio, apnea obstructiva del
niveles de glucosa; actividades como el Tai chi y el yoga también incluyen elementos de
sueño y síndrome de piernas inquietas en personas.
flexibilidad y equilibrio.
Cronotipos Los cronotipos nocturnos (noctámbulos
pueden ser más propensos a la inactividad y a niveles
glucémicos más bajos que los cronotipos matutinos
madrugadores
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IMPACTO DE LOS COMPORTAMIENTOS FÍSICOS SOBRE LA SALUD CARDIOMETABÓLICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2
GLUCOSA/ INSULINA TENSIÓN ARTIAL HbA1c LIPIDOS ACTIVIDAD FÍSICA DEPRESIÓN CALIDAD DE VIDA
SENTARSE/ INTERRUMPIR ESTA
SUBIR ESCALERAS
EJERCICIO (ACTIVIDAD MODERADA A INTENSA)
FORTALECIMIENTO
ADECUADA DURACIÓN DEL SUEÑO SIN DATOS
BUENA CALIDAD DEL SUEÑO SIN DATOS
CRONOTIPO SIN DATOS SIN DATOS SIN DATOS SIN DATOS
Flecha verde: Fuerte evidencia; Flechas amarillas: Evidencia media; Flechas rojas: Evidencia limitada

NUTRICIÓN/ DIETA:
Promover y apoyar patrones de alimentación saludables, basado en una amplia variedad de alimentos ricos en nutrientes en cantidad adecuada, para mejorar la salud (Evidencia
A) y:
 Alcanzar y mantener los objetivos individualizados de peso corporal, de glucemia, tensión arterial y lípidos
 Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes
Existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación sobre el autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la
terapia nutricional y de bien estar en general:
 Al momento del diagnóstico
 Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
 Cuando se existen complicaciones en su implementación (médicos, físicos o psicosociales)
 Cuando existan cambios vitales en el paciente.
Abordar las necesidades nutricionales en función de las preferencias personales, los conocimientos básicos sobre salud, el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la
capacidad de realizar cambios de comportamiento y las barreras existentes para el cambio. Como la de adaptar las calorías al peso y a los objetivos a alcanzar.
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de
micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se
retrasan o previenen las complicaciones de la DM utilizando dietas ricas en verduras y legumbres con ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, manteniendo el placer
de comer con mensajes sin prejuicios sobre la elección de alimentos y limitando la elección de alimentos sólo cuando lo indiquen pruebas científicas.
Proporcionar las herramientas prácticas para desarrollar patrones alimentarios saludables en lugar de centrarse en macronutrientes, micronutrientes o alimentos concretos.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o muy bajas en HC (DMBHC), del 20-30% de la energía total, incrementan la saciedad, ayudan
a mejorar la glucemia y reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética. No existe un porcentaje en la distribución ideal de calorías (sean de los HC,
grasas o proteínas) en la población con DM, por lo que se debe prescribir una dieta individualizada en cada paciente
Incidir en la prevención en el inicio del consumo de alcohol en los abstemios y en el consumo de edulcorantes artificiales.
En el caso de presentar insuficiencia renal Los pacientes deben consumir una dieta equilibrada y saludable que rica en verduras, frutas, cereales integrales, fibra, legumbres,
proteínas vegetales, grasas insaturadas y frutos secos, y baja en carnes procesadas, carbohidratos refinados y bebidas azucaradas. Sodio (<2 g/día) y proteínas (0,8 g/kg/día)
de acuerdo con las recomendaciones para la población general.

OTROS:
SUEÑO: 8 horas por la noche.
CONSUMO MODERADO DE ALCOHOL.
NO FUMAR.
CONSUMO MENOR DE 2 GRAMOS DE SODIO (SAL) AL DÍA
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+ MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CONTROL DE LÍPIDOS (EVALUAR LOS DIFERENTE COMPONENTES DEL PERFIL LÍPIDICO (Si el c-LDL >190 mg/dl considerar hipercolesterolemia familiar))
MANEJO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:
Incrementar la fibra en la dieta, las grasas saludables. Disminuir las grasas saturadas, los glúcidos simples y los azucares añadidos. Aumentar la actividad física. Control del peso
EN DIABETES TIPO 2 CON FACTORES DE RIESGO: USAR LA CALCULADORA DE RIESGO CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS.
Factores de riesgo ateroesclerótico cardiovascular elevados: Edad >40 años, HTA, Enfermedad renal crónica de más
de 3 años de evolución, Fumar, Historia familiar de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular prematura, Bajo C-HDL y Alto No C-HDL.
INICIAR TERAPIA CON ESTATINAS

RIESGO ALTO < 10% RIESGO MUY ALTO 10 – 20% RIESGO EXTREMO > 20%
< 10 años de evolución de la DM2 > 10 años de evolución de la DM2 Daños severos en órganos diana: FG
< 2 otros factores de riesgo > 40 años de edad < 45 mL/min/1,73 m2; Cociente
NIVELES DE RIESGO No daños en órganos diana No enfermedad ateroesclerótica microalbumina/ creatinina > 300;
cardiovascular establecida índice tobillo brazo <0,9;
No daños en órganos diana Disfunción sistólica y diastólica del
≥2 de factores de riesgo adicionales ventrículo izquierdo.
ESTATINA DE MODERADA POTENCIA
Baja intensidad: Simvastatina 10 mg, Pravastatina 10-20 mg, Lovastatina
ESTATINA 20 mg, Fluvastatina 20-40 mg; Pitavastatina 1 mg. ESTATINA DE ALTA POTENCIA
Moderada intensidad: Simvastatina 20-40 mg, Pravastatina 40-80 mg, Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg, Fluvastatina 40 -80 mg liberación prologada;
Pitavastatina 2-4 mg. Atorvastatina 10-20 mg, Rosuvastatina 5-10 mg
LDL-C (mg/dL) <100 <70 <55
OBJETIVOS

No-HDL-C (mg/dL) <130 <100 <80

TG (mg/dL) <150 <150 <150
Apo B (mg/dL) <90 <80 <70
MONITORIZAR Y TITULAR EL TRATAMIENTO CADA 3 A 6 MESES PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS EN LÍPIDOS DE ACUERDO CON EL RIESGO
Si intolerancia a estatinas usar estatinas alternativas con baja incidencia de miopatía (Pitavastatina y Fluvastatina de larga duración) o disminuir la dosis/ frecuencia, usar otro hipolipemiante no-
estatina, valorar sus interacciones, considerara CoQ10.
INTENSIFICAR LA ESTATINA Y OPTIMIZAR LOS CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y EL CONTROL GLUCÉMICO.
AÑADIR EZETIMIBA
CONSIDERAR TERAPIAS ADICIONALES
Para bajar LDL-C: Ácido bempedoico, PCSK9i, Colesevelam y/o Niacina.
Para bajar No-HDL-C, TG Añadir ácidos grasos Omega 3, fibratos y/o Niacina.
Para bajar Apo B, LDL-P: Añadir Ezetimiba, PCSK9i, Colesevelam y/o Niacina.
Para bajar LDL-C en Hipercolesterolemia familiar: Ácido bempedoico, PCSK9i. Inclisiran
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MANEJO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA
TG 135-199 mg/dL
Intensificar cambios en estilo de vida y
TG 200 – 499 mg/dL alcanzar los objetivos glucémicos
Si TG > 200 y HDL < 40, añadir fibratos/ omega 3. Para alcanzar Si se alcanzan los objetivos continuar con los
los objetivos de apo- B y colesterol no HDL cambios en el estilo de vida, dosis máxima
tolerada de estatina y alcanzar los objetivos
TG ≥ 500 mg/dL glucémicos Fibratos y/o Omega 3.
TG elevados > 500 a > 1000 mg/dL pueden causar pancreatitis NIACINA
aguda. Se hará una intervención urgente sobre su dieta y se Si TG > 135: Considerar añadir a icosapento Para hipertrigliceridemia severa > 1000 mg/dl
añadirá fibratos / Omega 3. Sospechar síndrome refractario a tratamientos, ya que disminuye el
de etilo (VAZKEPA® 998 mg) ala estatina si
quilomicronemia familiar o lipodistrofia. Remitir al Referente riesgo de pancreatitis. La Niacina puede bajar
tiene DM y Enfermedad cardiovascular o ≥ 2 los TG y Lp(a) pero no reduce la Enfermedad
hospitalario
factores de riego ateroesclerótica cardiovascular y puede
TG > 1000 mg/dL aumentar la hiperglucemia

CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL: Objetivo: TAS < 130, TAD < 80mmHg < 120 mmHg de sistólica/< 70 mmHg de diastólica en caso de Micro/ Macroalbuminuria,
riesgo moderado o elevado de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular establecida, Retinopatía.
El Objetivo puede ser más alto en el caso de Neuropatía autonómica, hipotensión ortostática, síndrome coronario agudo, fragilidad e intolerancia a la medicación.
Intervención sobre los estilos de vida: Disminuir el consumo de sal, uso de dieta mediterránea, aumento de la actividad física y conseguir un peso óptimo.
Calcioantagonistas (Amlodipino o nifedipino salvo indicación de no
Añadir IECA o ARA2 Si de inicio tiene cifras > 150/100mmHg dihidropiridínicos)
Reducen la progresión de la enfermedad Tiazidas (Clortalidona, Indapamida, Hidroclorotiazida)
Iniciar terapia doble con IECA o ARA2 asociados a:
renal, Usar como 1ª línea para cociente Cualquiera de estos dos puede ser 1ª línea sino hay albuminuria.
albumina/ creatinina > 30 mg/g Beta bloqueantes (αβ-Bloq: Carvedilol, labetalol. β-Bloq selectivos: Nebivolol,
Dilevalol)

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, titular la medicación y añadir: Calcioantagonistas, Beta bloqueantes, Diuréticos Tiazidas

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, añadir fármaco del siguiente grupo, repetir.

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, utilizar otros fármacos alternativos:

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona). La espironolactona y la eplerenona
Para HTA resistente > 140/90 mmHg si tiene ≥ 3 fármacos antihipertensivos que incluya un diurético a máximas dosis. La evaluación analítica de hiperaldosteronismo se debe de realizar.
Monitorizar en el caso de combinación de IECA con Antagonistas del receptor de mineralocorticoides para evitar el riesgo de hiperpotasemia por lesión aguda renal. La Finerenona está
recomendada para personas con IRC asociada con diabetes y FG ≥ 25mL/min/1,73 m2 y Cociente albumina creatinina ≥ 30 mg/
Se pueden asociar otros fármacos antihipertensivos en caso de mala respuesta a lo previo (Iniciar con i-sglt2 o ArGLP-1 de puede disminuir la tensión arterial
moderadamente):
α2 agonistas centrales (clonidina, lofexidina)
α2 bloqueadores periféricos (Doxazosina)
Hidralacina,
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CONTROL DE LA GLUCEMIA MÁS RIGUROSO <7% MENOS RIGUROSO

INDIVIDUALIZAR OBJETIVOS: HbA1c

NUEVO DIAGNÓSTICO DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD LARGA DURACIÓN

LARGA EXPECTATIVA DE VIDA CORTA

PRESENTES PRESENCIA DE HIPOGLUCEMIAS AUSENTES

BAJOS RIESGOS ASOCIADOS CON LA HIPOGLUCEMIA Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS TRATAMIENTOS ELEVADOS

AUSENTES COMPLICACIONES VASCULARES PRESENTES SEVERAS

ERC G1 SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ERC G5

POCAS COMORBILIDADES MUCHAS

MUY MOTIVADO, ALTA CAPACIDAD DE CUIDADO PREFERENCIAS DEL PACIENTE POCO MOTIVADO, BAJA CAPACIDAD DE CUIDADO

ALTAMENTE DISPONIBLES RECURSOS Y AYUDAS DEL SISTEMA LIMITADAS

CORRELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE HBA1C Y GLUCEMIA MEDIA

HbA1c Glucemia (mg/dl)
5 97 (76-120)
6 126 (100-152)
7 154 (123-185)
8 183 (147-217)
9 212 (170-249)
10 240 (193-282)
11 269 (217-314)
12 298 (240-347)
También podemos valorar el riego cardiovascular
Consideramos pacientes con alto riesgo cardiovascular, donde el objetivo prioritario del plan de atención individualizada es cardiorrenal y un control exhaustivo del riesgo
cardiovascular, en paralelo a los objetivos de control glicémico;
 Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA): infarto agudo de miocardio, ictus, episodio isquémico transitorio, arteriopatía coronaria sintomática o
asintomática (angina inestable...) o que fueron tratadas con procedimientos de revascularización. Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
 Pacientes de alto/muy alto riesgo CV con 3 o más factores de riesgo (antecedentes familiares de muerte cardiovascular prematura, obesidad, HTA, tabaquismo o dislipemia).
 Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC): FGe < 60 ml/min/1,73m2 o cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g en personas menores de 70 años y en riesgo de progresión
de la enfermedad (perdida > 5 ml/min/ano do FGe o aumento do cociente albumina/creatinina).
Consideramos pacientes con bajo - medio riesgo cardiorrenal o resto de personas con DM2. En estos casos, el objetivo prioritario del plan de atención individualizado es
alcanzar y mantener los objetivos de control glicémico y de peso, en paralelo al control de otros factores de riesgo cardiovascular.
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TRATAMIENTO
Si desde el principio hay un nivel de
TRATAMIENTO ABIERTO DE LA DIABETES HbA1c muy elevado para el objetivo
establecido que puede ser Si HbA1c >
9% o > 1,5% sobre los objetivos
MONOTERAPIA, con DOBLE / TRIPLE TERAPIA prefijados una vez hecha la encuesta
nutricional y de actividad física y no se
Desde el principio si hay un encuentra una causa corregible de
METFORMINA o nivel de HbA1c elevado para el manera clara junto a tratamiento en se
objetivo establecido o en el puede iniciar el tratamiento con 2 o 3
ArGLP-1 (si ECV o alto METFORMINA +
caso de que en 3 meses no fármacos
riesgo de ECV Lira, Sema y alcancemos los objetivos 1 o 2 fármacos antidiabéticos
dulaglutida. Ictus establecidos para se iniciará la Si HbA1c > 7,5 % empezar con 2
doble terapia asociado un fármacos
sema/dulaglutida o IRC)
segundo fármaco a la ArGLP-1 o
o
metformina. iSGLT2 o
iSGLT2 (si ECV o alto riesgo Si HbA1c > 10% y/ glucosa
Independientemente Terzipatida o >300 mg/dl acompañado
de ECV o Ictus o IRC) Se realizaría un nuevo control a
del control glucémico, iDPP4 o de hiperglucemia
o los tres meses y si no alcanzamos
si hay ECV establecida el objetivo se añadiría un tercer Pioglitazona o sintomática usar:
Terzipatida
o riesgo alto, ERC G3 o fármaco. Inhibidores αglucosidasa o
o Insulina basal ± GLP1 Ar o
IC con fracción de Tener en cuenta no asociar Sulfonilureas/Glinidas o Insulina Terzipatida (ArGLP-1/ GIP)
iDPP4 o
eyección reducida, se ArGLP-1 con iDPP4 ni fármacos basal
Pioglitazona (si Ictus)
podría iniciar con altamente hipoglucemiantes
o
ArGLP-1 o SGLT2i como las Sulfonilureas/Glinidas
Inhibidores αglucosidasa con insulina basal
asociado a
o
METFORMINA (Ver En el caso de que en 3 meses no alcancen
Sulfonilureas/ Usar tabla de características y
tabla de tratamiento los objetivos establecidos
Glinidas criterios para elección de Añadir o intensificar
centrado en las INSULINA
fármacos antidiabéticos
complicaciones) (Ver Tabla de insulinización)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS

ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE LA INSULINA REDUCEN O INHIBEN LA
DISMINUYEN LA RETARDAN LA REABSORCIÓN
Acción sobre la secreción de insulina e
RESISTENCIA A LA INSULINA Acción sobre la secreción de la insulina ABSORCIÓN DE LA RENAL DE LA INSULINA
inhibición de la secreción del glucagón
GLUCOSA GLUCOSA
METFORMINA PIOGLITAZONA SULFONILUREAS REPAGLINIDAS iDDP4 ArGLP-1/ GIP ACARBOSA iSGLT2
Junto a esto deberemos de tener en cuenta:
Los pacientes con diabetes tipo 1 o 2, hipertensión y albuminuria (Cociente albumina creatinina persistente ≥30 mg/g [≥3 mg/mmol] deben ser tratados con un inhibidor del SRA
(Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (IECA o ARA-II) hasta la dosis máxima aprobada o tolerada. tolerada. Deben controlarse el potasio sérico y la creatinina.
Y que los Antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides (NS-MRA): los NS-MRA (Finerenona) reducen el riesgo de progresión de la ERC y de eventos
cardiovasculares en personas con T2D y albuminuria residual. Se sugieren para pacientes con T2D, Cociente albumina creatinina en orina ≥30 mg/g [≥3 mg/mmol] y potasio sérico
normal con otros otras terapias estándar. El potasio sérico y la creatinina deben ser monitorizados.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES CENTRADO EN COMPLICACIONES MACRO Y MICROVASCULARES Y EFECTOS SECUNDARIOS (ADA/EASD 2024)
(% Complicaciones: 32% retinopatía, 25% neuropatía, 23-25% nefropatía/37% ERC de leve a grave, 25% ERC moderada o grave/, ECV 13%)

Objetivo: Reducción de riesgo cardiorrenal en pacientes de Alto riesgo con DM2 (Asociado con la gestión Objetivo: Consecución y mantenimiento del objetivo
integral del riesgo CV): Con IC, IRC, ECV establecida o múltiples factores de riesgo de ECV, la decisión de utilizar un ArGLP-1 glucémico y de control del peso
o i-sglt2 con beneficio probado debe ser independiente del uso de metformina.

GESTIÓN DE LA CONSECUCIÓN Y MANTENIMIENTO

+ ENF CARDIOV + INDICADORES + INSUFICIENCIA RENAL GLUCEMIA: Elegir DE LOS OBJETIVOS DE CONTROL DE
ESTABLECIDA (ECV) DE ALTO RIESGO + PESO
CRÓNICA (IRC) enfoques que
INSUFICIENCIA permitan la EFICACIA
Los estudios incluyen ECV Aunque las Individualizar los objetivos de
CARDIACA (IC) FG <60 mL/min/1,73m2 O Albuminuria adecuada para alcanzar y
establecida (IM, Ictus, definiciones varían, la control de peso
(Albumina /creatinina en la orina ≥ 30 mantener los objetivos
revascularización), y de forma mayoría comprenden Con síntomas
mg/g. del tratamiento.:
variable enfermedades como >55 años de edad actuales o previos
Estas mediciones pueden variar con el Consejos estilo
ataque isquémico transitorio, con dos o más de IC con HFrEF o Metformina O fármaco(s) Programa
tiempo, por lo que es necesario de vida:
angina inestable, amputación, factores de riesgo HFpEF incluyendo la terapia de intensivo de
repetirlas para documentar la ERC. Nutrición,
enfermedad coronaria adicionales (Incluida COMBINACIÓN. control de peso
sintomática o asintomática. la obesidad, HTA, Consejos
Considerar prioritario estructurado y
Tabaco, dislipemia o alimentación y
Recomendación firme en ECV y más débil evitar la hipoglucemia en basado en
con indicadores de alto riesgo CV. Además, albuminuria o terapia, actividad
individuos de alto riesgo. pruebas
se observa una mayor reducción absoluta del
proteinuria, Dosis máxima tolerada de IECAS o física
riesgo y, por tanto, un menor número de ARAII
pacientes necesarios para el tratamiento con hipertrofia ventricular
niveles más altos de riesgo basal, lo que izquierda, disfunción PREFERENTEMENTE Considerar
debería tenerse en cuenta en el proceso de
sistólica o diastólica e tratamiento Considerar
toma de decisiones. iSGLT2 con evidencia primaria de En general, los enfoques de cirugía
ITB <0,9 ) mayor eficacia tienen para la pérdida
reducir la progresión de la IRC metabólica
mayor probabilidad de de peso
Usar iSGLT2 en FG
ArGLP-1 con <620mL/min/1,73m2. Una vez alcanzar los objetivos
CUALQUIERA/ iSGLT2 con iSGLT2 con glucémicos.
beneficios probados O beneficios probados iniciado, debe continuarse hasta el A la hora de elegir terapias reductoras
en enfermedad beneficios Eficacia para reducir la
en enfermedad inicio de la diálisis o el trasplante de la glucosa. Considerar régimen con
cardiovascular cardiovascular.
probados en glucosa:
-------------------- o --------------- eficacia dual alta-muy alta de glucosa
ECV Lira, Sema y Canagliflozina/ Insuficiencia
dulaglutida. Ictus ArGLP-1 con beneficios probados y peso.
Empagliflozina cardiaca
sema/dulaglutida en enfermedad cardiovascular si Muy alta: Dulaglutida
Los estudios iSGLT2 no son tolerados o están
CV/renales
(Dosis altas), Semaglutida,
demuestra su eficacia contraindicados Tirzepatida, Insulina
Si HbA1c por encima del objetivo en la reducción del Combinación oral, Eficacia en la pérdida de peso:
riesgo de MACE
combinación inyectable
compuesto, muerte Muy alta: Semaglutida, Tirzepatida
CV, mortalidad por Si HbA1c por encima del (ArGLP1/Insulina)
todas las causas, IM, Alta: Dulaglutida, Liraglutida
Para pacientes con ArGLP-1 considerar IC y resultados
objetivo
añadir iSGLT2 con beneficios probados en renales en individuos Para pacientes con iSGLT2 Alta: Los otros ArGLP1,
con DM2 con riesgo Intermedia: Los otros ArGLP1, iSGLT2.
enfermedad cardiovascular y viceversa. considerar añadir ArGLP-1 o Metformina, iSGLT2,
estabilizado/alto de
Tiazolidinedionas (Pioglitazona). Contraindicadas ECV. viceversa. Sulfonilureas; TZD Neutral: iDPP4, Metformina
de NYHA clase III/IV
Intermedia: iDPP4

Si se necesita una reducción adicional del riesgo cardiorrenal o de la glucemia Si HbA1c por encima del objetivo

Identificar los obstáculos a los objetivos: Considerar los servicios de educación y apoyo para el automanejo de la diabetes para ayudar a la
autoeficacia en la consecución de objetivos. Considerar la tecnología para identificar las lagunas terapéuticas y los talleres de terapia. Identificar y
abordar los determinantes sociales de salud que influyen en la consecución de los objetivos.
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MEDICACIÓN ANTIDIABÉTICA. CARACTERÍSTICAS Y CRITERIOS PARA ELECCIÓN 2023

FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES
Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
CARDIACA
primarias CARDIOVASCULAR RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO
1 ≥ 90 2 ≥60-89 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15 SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
COMUNES Y MODERADOS
(DIARREA, NAUSEAS). INICIO LENTO
BIGUANIDAS
Y TITULAR, USAR DE LIBERACIÓN
METFORMINA NO HIPOGLUCEMIA BENEFICIOS LENTAY CON COMIDAS
POTENCIALES
Disminución de PESO SIN CAMBIOS O
LIGERA PERDIDA. BENEFICIO DEFICIENCIA POTENCIAL DE
producción de la
POTENCIAL SOBRE NEUTRA NEUTRA VITAMINA B12 (MONITORIZAR
glucosa hepática ALTA EFICACIA SOBRE LOS MACE METFORMINA 3000 mg 2000 mg 1000 mg NO RECOMENDADA ten tto de más de 5 años)
Otros múltiples HbA1c
MEJORA EL PÉRFIL
mecanismos no ACIDOSIS LÁCTICA (Rara)
LIPÍDICO
mediados por la
insulina. CONTRAINDICADO EN
INSUFICIENCIAS: HEPÁTICA (IH),
RESPIRATORIA. CONTRASTES
IODADOS

INCREMENTA EL LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL

FÁRMACO 2 ≥ 60-
RIESGO DE 1 ≥90 3a ≥ 45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
89 SI HIPOGLUCEMIA (INICIO LENTO)
HIPOGLUCEMIA
GLICAZIDA GLIBENCLAMIDA IMPORTANTE
DISMINUYE EL RIESGO CON PROBLEMAS ® 30 mg/ día NO RECOMENDADA
(DIAMICRON ) GLIMERIPIRIDA MODERADA
MICROVASCULAR DE LA FUNCIÓN GLICAZIDA Y GLIPIZIDA
GLIPIZIDA
(UKPDS) RENAL 5 mg 2,5 mg (2,5 mg a 40 mg; > 15 mg deberían ser al menos en 2 tomas) MODERADA/LEVE
(MINODIAB®)
SULFONILUREAS AUMENTO DE PESO GLIBURIDA; NO GLIMEPIRIDA
POSIBLE POSIBLE RECOMENDADA Con precaución (monitorización). Ajuste de dosis NO RECOMENDADA AUMENTO DE PESO
(AMARYL®,)
Aumenta la secreción RIESGO MODERADO A INCREMENTO DEL INCREMENTO DEL EN EFECTO NEUTRO
de insulina GLIBENCLAMIDA
SEVERO DE RIESGO RIESGO INSUFICIENCIA GASTROINTESTINAL Y HUESO
(DAONIL®, Con precaución (monitorizar) NO RECOMENDADA
HIPOGLUCEMIAS RENAL CRÓNICA EUGLUCON®) ALERTA ESPECIAL DE LA FDA POR
ALTA EFICACIA SOBRE GLIPIZIDA Y INCREMENTO DE LA MORTALIDAD
HbA1c GLIMEPIRDA CARDIOVASCULAR BASADA EN
AUMENTO DE PESO INICIAR CON ESTUDIOS CON SULFONILUREAS
GLIQUIDONA
CUIDAD PARA Eliminación renal <5% (monitorizar) NO RECOMENDADA ANTIGUA (TOLBUTAMIDA)
(GLURENOR®)
EVITAR CONTRAINDICADO EN IH GRAVE,
HIPOGLUCEMIAS
ALERGIA A SULFAMIDAS
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
DISMINUYE LOS FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥ 30-44 4 ≥ 15-29 5 ≤ 15
89
AUMENTOS DE GLUCOSA LEVE/MODERADA HIPOGLUCEMIA
POSTPRANDIALES
GLINIDAS INCREMENTA EL FRECUENTE PROGRAMACIÓN
FLEXIBILIDAD DE RIESGO DE DE LAS DOSIS
REPAGLINIDA DOSIFICACIÓN HIPOGLUCEMIA
NATEGLINIDA NEUTRA NEUTRA
MEDIA-ALTA EFICACIA CON PROBLEMAS REPAGLINIDINA AUMENTO DE PESO
Aumento de la SOBRE HbA1c DE LA FUNCIÓN (NOVONORM®, 0,5-1 mg/24 h Inicio con 0,5 mg EFECTO NEUTRO
secreción de insulina RIESGO MODERADO DE RENAL PRANDIN®) GASTROINTESTINAL Y HUESO
HIPOGLUCEMIAS
NEUTRO EN PESO CONTRAINDICADO EN IH

NO ASOCIAR CON GENFIBROCILO

LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥ 60-
BAJO RIESGO DE 1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
89
INHIBIDORES DE HIPOGLUCEMIAS FRECUENTE DE EFECTOS
NO SECUNDARIOS
LA ALFA DISMINUYE LOS ACARBOSA
RECOMENDADA NO GASTROINTESTINALES
GLUCOSIDASA AUMENTOS DE GLUCOSA CON CREATININA (GLUCOBAY®, 50-100 mg 3 veces al día NO, si FG <25
INSUFICIENTE RECOMENDADA
ACARBOSA POSTPRANDIALES GLUMIDA®)
EVIDENCIA >2 mg/Dl o
SIN CAMBIOS EN EL PESO NEUTRA FRECUENTE PROGRAMACIÓN DE LAS
MIGLITOL ACLARAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN DE CREATININA < DOSIS
Retraso de la
NO SISTÉMICO 25
absorción de los MIGLITOL
BAJA-MEDIA EFICACIA NO CONTRAINDICADO EN IH GRAVE Y
hidratos de carbono (DIASTABOL®, 50 mg 3 veces al día NO, si FG <25
SOBRE HbA1c RECOMENDADA EN ENFERMEDAD INTESTINAL
PLUMAROL®)
CRÓNICA
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES VENTAJAS

Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
CARDIOVASCULAR CARDIACA
primarias RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO
1 ≥90 2 ≥60-89 3a ≥ 45-59 3b ≥30-44 4 ≥ 15-29 5 ≤15 FDA BLACK BOX: FALLO CARDIACO
CONGESTIVO. RETENCION DE
LÍQUIDOS
GLITAZONAS NO HIPOGLUCEMIA EDEMAS
BENEFICO EN EL HIGADO BENEFICIO
(TIAZOLINDIONAS) POTENCIAL EN ICTUS
PIOGLITAZONA GRASO INCREMENTO DEL RIESGO MODERADO DE
NEUTRA
DURACIÓN DE EFECTO RIESGO MODERADO FRACTURAS POR PERDIDA DE
Riesgo de retención
Aumento de la NEUTRO EN EL MACE de agua y sodio
PIOGLITAZONA NO HUESO
AUMENTO DE PESO O SEVERO 15-30 mg/día
sensibilidad a la AUNQUE BAJAN LEL RECOMENDADA
insulina ALTA EFICACIA SOBRE C-LDL AUMENTO DE PESO
HbA1c
CÁNCER DE VEJIGA

BENEFICIO EN HIGADO GRASO NO

ALCOHOLICO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
i-DPP4 89
SITAGLIPTINA AUMENTO DE HOSPITALIZACIONES
(JANUVIA®, TESAVEL®; 100mg/días 50mg/día 25mg/día DE INSUFICIENCIA CARDIACA
SITAGLITINA MODERADA XELEVIA®) (SAXAGLIPTINA)
VILDAGLIPTINA
SAXAGLIPTINA RIESGO POTENCIAL: LINAGLIPTINA RIESGO POTENCIAL DE
NO HIPOGLUCEMIA 5 mg/día
LINAGLIPTINA (TRAJENTA®)
PESO SIN CAMBIOS NEUTRA EN MACE E PANCREATITIS AGUDA
ALOGLIPTINA AUMENTO DE NEUTRA
MEDIA EFICACIA SOBRE ICTUS VILDAGLIPTINA
Glucosa dependiente. HOSPITALIZACIONES
HbA1c (GALVUS®, JALRA®; 50mg/12 horas 50mg/día URTICARIA/ ANGIOEDEMA RARA,
Aumenta la POR INSUFICIENCIA ICANDRA®) PENFIGOIDE AMPOLLOSO
sensibilidad a la CARDIACA CON
insulina. SAXAGLIPTINA, 6.25 mg/día. No
ALOGLIPTINA
Disminuye la 25mg/día 12,5mg/día 6,25 mg/día en diálisis DOLOR ARTICULAR ARTRALGI/
(VIPIDIA®)
peritoneal MIALGIAS
secreción del
glucagón
SAXAGLIPTINA NO
5 mg/día 2,5 mg/día
(ONGLYZA®) RECOMENDADA

LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL

FÁRMACO
1 ≥90 2 ≥ 60-89 3a ≥45-59 3b ≥ 30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
DAPAGLIFLOZINA
®
(FORXIGA ,
La eficacia RIESGO DE CETOACIDOSIS:
EDISTRIDE®) NO INICIAR si FG <25 ml/min
hipoglucemiante se SUSPENDER, EVALUAR Y TRATAR
10 mg/día Se puede mantener hasta
reduce en pacientes con RÁPIDAMENTE SI SE SOSPECHA:
En pacientes con IC diálisis o trasplante
TFG < 45 ml/min TENER EN CUENTA LOS FACTORES
con o sin DM2 dar 10
BENEFICIO CON: mg/día DE RIESGO PREDISPONENTES Y LA
i-SGLT2 PRESENTACIÓN CLÍNICA. (RARO
10 mg/día. NO INICIAR
EMPAGLIFLOZINA EN LA TIPO 2)
NO HIPOGLUCEMIA En pacientes con IC EMPAGLIFLOZINA En IC 10 NO INICIAR si FG EN ENFERMEDADES AGUDAS
CANAGLIFLOZINA 10-25 mg/día 10 mg/día.
con o sin DM2 con BENEFICIO CON: (JARDIANCE®) mg/d <20 ml/mn CRÍTICA O EN AYUNO
DAPAGLIFLOZINA DISMINUCIÓN DE PESO BENEFICIO EN MACE Y En IC 10 mg/d si FG
FG > 20 ml/min dar mantener
POSIBLE BENEFICO EN >20 PROLONGADO SUSPENDER COMO
EMPAGLIFLOZINA DISMINUCIÓN DE LA 10 mg/día CANAGLIFLOZINA hasta FG 20
ICTUS CON: EN CIRUGÍAS: (3-4 días) PARA
TENSIÓN ARTERIAL
ERTUGLIFLOZINA EMPAGLIFLOZINA EVITSAR EL FALLO RENAL AGUDO
POTENCIAL BENEFICO EN EMPAGLIFLOZINA CANAGLIFLOZINA
Bloquea la DAPAGLIFLOZINA NO INICIAR. RIESGO DE DEPLECCIÓN DE
EL HIGADO GRASO Iniciar con 100
reabsorción de la mg/día.
Continuar con NO INICIAR VOLUMEN, HIPOTENSIÓN (POR
CANAGLIFLOZINA DAPAGLIFLOZINA 100mg/día solo si 100 mg solo si Se puede
glucosa en el riñón, CANAGLIFLOZINA Si tolera y necesita POLIURIA)
incrementando la MEDIA-ALTA EFICACIA En pacientes con IC 100 mg/día. albuminuria >300 albuminuria mantener hasta
(INVOKANA®) control glucemia se AUMENTO DEL LDL COLESTEROL
glucosuria SOBRE HbA1c con o sin DM2 dar 10 mg/g >300 mg/g diálisis o
puede aumentar
mg/día hasta diálisis o trasplante INFECCIONES GENITALES
¿Otros efectos túbulo- hasta 300 mg
trasplante
glomerulares? MICOTICAS Y URINARIAS.
ERTUGLIFLOZINA RIESGO DE FRACTURA
Iniciar con REPORTADA EN CANAY
No iniciar el
5 mg y DAPAGLIFLOZINA
tratamiento.
aumentar a
ERTUGLIFLOZINA Continuar si ya lo GANGRENA DE FOURNIER (RARA)
5-15 mg/24 horas 15 mg para NO RECOMENDADA
(STEGLATRO®) están tomando.
el control
Experiencia
de la
limitada
glucemia.
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES

ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
Acciones fisiológicas VENTAJAS INSUFICIENCIA
ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
primarias CARDIOVASCULAR CARDIACA RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL FDA BLACK BOX: RIESGO DE
NO HIPOGLUCEMIA FÁRMACO 2 ≥60-
AGONISTA DE 1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15 TUMORES DE TIROIDES DE
BENEFICO EN 89
CÉLULAS C EN ROEDORES, NO
RECEPTOR DEL GLP1 DISMINUCIÓN DE PESO OBJETIVO
DETERMINADA EN HUMANOS
(ArGLP-1) MEJORAN LOS FACTORES RENALES DE
DE RIESGO (LIRAGLUTIDA, DULAGLUTIDA,
ESTUDIOS SEMAGLUTIDA SC NO
0,25-0,5-1 mg RECOMENDADA EXENATIDA LARGA DURACIÓN,
CARDIOVASCULAR CARDIOVASC EN (OZEMPIC®)
(BENEFICO SOBRE EL SEMAGLUTIDA)
DESCENSO DE LA 0,25, 0,5 Y 1 mg / vial
MACE Y ICTUS; SEMI Y ALBUMINURIA PROBABLE RELACIÓN CON
DULAGLUTIDA/ SOBRE CON: CARCINOMA MEDULAR DE
MACE: LIRAGLUTIDA/ TIROIDES/ MEN2
LIRAGLUTIDA,
SOBRE IC NO CLARO). SEMAGLUTIDA SC 7-14 mg/24 horas NO
DULAGUTIDA (RYBELSUS®) RECOMENDADA
BENEFICO EN EL HIGADO EFECTOS GI COMUNES: NAUSEAS,
SEMAGLUTIDA 3, 7 y 14 mg
GRASO VÓMITOS, DIARREA,
(SC)
ACCIÓN LARGA DESHIDARATACIÓN. (MONITORIZAR
DULAGLUTIDA FUNCIÓN RENAL)
EXENATIDA DE ACCIÓN LARGA LA REDUCCIÓN EXENATIDE 5 µg o 10 µg/12 horas NO RECOMENDADA
LARGA ACCIÓN DISMINUYE LOS DE GLUCOSA ES (BYETTA®)
BENEFICIO: PANCREATITIS AGUDA (RARA). NO
LIRAGLUTIDA AUMENTOS DE MENOR CUANTO
LIRAGLUTIDA, CONTINUAR SI SE SOSPECHA DE
SEMAGLUTIDA GLUCOSA MAS BAJO ES EL
UNA PANCREATITIS
POSTPRANDIALES DULAGUTIDA FG EXENATIDE
Glucosa dependiente SEMANAL 2 mg/semana NO RECOMENDADA EVALUAR ENFERMEDAD DE LA
UNA INYECCIÓN A LA SEMAGLUTIDA (SC)
Aumenta la secreción (BYDUREON®) VESÍCULA BILIAR SI SE SOSPECHA
SEMANA (SALVO LA NEUTRA NO HAY DOSIS COLELITIASIS O COLECISTIS
de la insulina LIRAGLUTIDA, QUE ES DE AJUSTE
Disminuye la NEUTRO: PRECAUCIÓN EN RETINOPATIA EN
DIARIA) PARA:
secreción de glucagón LISIXENATIDA, LIRAGLUTIDA NO LOS TTO CONCOMITANTES CON
DULAGLUTIDA 0,6-1,2-1,8 mg/día INSULINA
Aumento de la EXENATIDA DE (VICTOZA )® RECOMENDADA
saciedad MUY ALTA/ ALTA LIRAGLUTIDA
LARGA ACCIÓN PRECAUCIÓN ENF INFLAMATORIA
EFICACIA SOBRE HbA1c Y
INTESTINAL (EII)
SEMAGLUTIDA
LIXISENATIDA 20 µg/día NO RECOMENDADA
ACCIÓN CORTA (LYXUMIA®) REACCIÓN EN EL LUGAR DE
PRECAUCIÓN AL
EXENATIDA INYECCIÓN
INICIO O AL
LIXISENATIDA INCREMENTAR LA
ACCIÓN CORTA LOS DE ACCIÓN LARGA
DOSIS DEBIDO AL
Igual que la de acción EXCELENTE EFICACIA RIESGO DE FRECUENTES EFECTOS GI,
larga + SOBRE LA GLUCOSA NAUSEAS, INCLUYENDO ENFERMEDAD EN
Lentificación del POSTPRANDIAL VÓMITOS O LA VESÍCULA BILIAR.
vaciado gástrico DESPUÉS DE LA DESHIDRATACIÓN. AUMENTO IMPORTANTE DE
INYECCIÓN NO
MONITORIZAR LA DULAGLUTIDA 0.75-1,5 mg/ semana LA FRECUENCIA CARDIACA
RECOMENDADA
FUNCIÓN RENAL (TRULICITY®)
EN PACIENTES LOS DE ACCIÓN CORTA
CON REACCIONES EFECTOS GI TRANSITORIOS
MEDIA-ALTA EFICACIA SEVERAS GI
SOBRE HbA1c AUMENTO LIGERO DE LA
FRECUENCIA CARDIACA

LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL

FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
A ESTUDIO 89
POLIPEPTIDOS
PROBABLE RELACIÓN CON
INHIBIDORES NO HIPOGLUCEMIA
NO HAY DOSIS DE
AJUSTE CARCINOMA MEDULAR DE
GASTRICOS (GIP) Y TIROIDES/ MEN2
Ar GLP-1 PRECAUCIÓN AL
MUY ELEVADA
INICIO DEBIDO AL EFECTOS GI COMUNES: NAUSEAS,
DISMINUCIÓN DE PESO
RIESGO DE VÓMITOS, DIARREA,
TIRZEPATIDA NAUSEAS, DESHIDARATACIÓN. (MONITORIZAR
(Subcutánea) MUY ALTA EFICACIA VÓMITOS O La experiencia con el uso de FUNCIÓN RENAL)
SEGUROS SEGUROS
SOBRE HbA1c DESHIDRATACIÓ tirzepatida en pacientes con
N. MONITORIZAR TERZIPATIDA 2,5 mg – 15 mg/ semana insuficiencia renal grave y ESRD, PANCREATITIS AGUDA (RARA). NO
LA FUNCIÓN ENFERMEDA RENAL TERMINAL, CONTINUAR SI SE SOSPECHA DE
BENEFICO EN EL HIGADO RENAL EN es limitada
GRASO UNA PANCREATITIS
PACIENTES CON
EVALUAR ENFERMEDAD DE LA
REACCIONES
VESÍCULA BILIAR SI SE SOSPECHA
SEVERAS GI
COLELITIASIS O COLECISTIS
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES

Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA
CARDIACA
LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
primarias CARDIOVASCULAR RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
RESPUESTA CASI LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
INSULINAS
UNIVERSAL FÁRMACO 2 ≥60-
Activa los receptores 1 ≥90
89
3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
TEÓRICAMENTE EFICACIA
insulínicos
UNIVERSAL SI HIPOGLUCEMIAS (MODERADA/
Aumenta la
ALTA EFICACIA SOBRE SEVERAS, Si se usa en terapias
disposición de la
HbA1c intensivas. Aumenta todas las causas
glucosa
AUMENTO DE PESO de muerte y de muerte CV)
Disminuye la
producción de la RIESGO MAS ALTO DE
ESPECIFICAMENTE: HIPOGLUCEMIAS CON INSULINAS
glucosa
ACCIÓN LARGA (BASALES) HUMANAS (NPH O PREMEZCLADAS)
ACCIÓN LARGA INCREMENTA EL EN RELACIÓN A LOS ANÁLOGOS
(BASALES) 1 inyección diaria
RIESGO DE AUMENTO DE PESO
DEGLUDEC (U100, HIPOGLUCEMIA
U200) ACCIÓN INTERMEDIA REACCIÓN EN EL LUGAR DE
(BASALES) CON PROBLEMAS INYECCIÓN
DETEMIR
Menos cara que los DE LA FUNCIÓN
GLARGINA (U100, RENAL REQUIERE ENTRENAMIENTO
U300) análogos FRECUENTES AJUSTES DE DOSIS
NEUTRAL EN MACE Y PARA OPTIMIZAR LA EFICACIA.
ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN RÁPIDA MODERADA EN IC DISMINUIR DOSIS
ICTUS
(BASALES) Disminuye la glucosa CON EL NO NECESARIO AJUSTE DE FG <10, ACCIÓN LARGA (BASALES)
INSULINA FG ENTRE 10 Y 50, REDUCIR EL 25% DOSIS
NPH Humana postprandial DESCENSO DE LA DOSIS 50% dosis 1 inyección diaria
FG. ACCIÓN INTERMEDIA (BASALES)
ACCIÓN RÁPIDA ACCIÓN CORTA Frecuentemente dos dosis diarias
ASPART Disminuye la glucosa TITULAR POR ACCIÓN RÁPIDA
(Convencional o postprandial RESPUESTA Puede requerir múltiples inyecciones
rápida) Menos caras que los CLÍNICA diarias.
LISPRO (U100, análogos ACCIÓN CORTA
U200) Puede requerir múltiples inyecciones
GLULISINA PREMEZCLADAS diarias.
Menos inyecciones que la PREMEZCLADAS
ACCIÓN CORTA Alto coste (Salvo la premezclada
REGULAR basal/ bolus antes de cada
comida humana)
HUMANA (U100, Puede obligar a comer
U500)
Los análogos
PREMEZCLADAS recombinantes de la
humana son menos caros

NOMENCLATURA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) UTILIZADA POR LA KDIGO. La ERC se define como las anomalías de la estructura o función renal, presentes durante >3 meses,
con implicaciones para la salud. La ERC se clasifica en función de la causa, la categoría de TFG (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3), abreviadas como CGA.
Categorías de albuminuria persistente
Descripción y rango
Pronóstico de la ERC (Enfermedad renal crónica) por el Filtrado glomerular
A1 A2 A3
y categorías de albuminuria
Normal o ligeramente aumentado Moderadamente aumentado Severamente aumentado
< 30 mg/g / < 3 mg/mmol 30 - 300 mg/g / 3 - 30 mg/mmol <300 mg/g />30 mg/mmol
G1 Normal o alto ≥90
Categorías del

Descripción y
(ml/min/1,73

G2 Ligeramente disminuido 60–89

glomerular
filtrado

rango

G3a Ligeramente o moderadamente disminuido 45–59

m2).

G3b Moderado o severamente disminuido 30–44

G4 Severamente disminuido 15–29
G5 Fallo renal <15
Verde: riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC); amarillo: riesgo moderadamente elevado; naranja: riesgo alto; rojo: riesgo muy alto. riesgo.
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OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad crónica y a menudo progresiva que conlleva numerosas complicaciones médicas, físicas y psicosociales, y un riesgo mayor de padecer DM2.
Tanto las pequeñas como las grandes pérdidas de peso deben considerarse objetivos en cada caso. En particular una pérdida de peso mayor (10% o más) puede tener efectos
modificadores de la enfermedad remisión de la DM, y puede mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo.
Para diagnosticarlo se deben de realizar mediciones antropométricas adicionales además del IMC, como son: circunferencia de la cintura, relación cintura-cadera y/o relación cintura-
altura) para fomentar las evaluaciones individualizadas de la masa y la distribución de la grasa corporal
Se recomienda individualizar los enfoques de tratamiento inicial de la obesidad y considerar programas estructurados que ofrezcan asesoramiento conductual.
Si se alcanzan los objetivos de pérdida de peso, se recomiendan programas de mantenimiento del peso a largo plazo (≥1 año) que incluyan contacto y apoyo mensual, seguimiento
continuo del peso corporal (semanal o más frecuentemente) y otras estrategias de autocontrol, y fomentan la actividad física regular (200-300 min/semana).
Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si la respuesta del paciente al fármaco es efectiva (>5% de pérdida de peso después de 3
meses), es probable que se pierda más peso manteniendo el medicamento. Sin embargo, cuando la respuesta es insuficiente (<5% de pérdida de peso después de 3 meses), o si hay
problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, se debe considerar la suspensión del fármaco y valorar otros tratamientos alternativos. (A)
Para evitar la inercia terapéutica, en el caso de las personas que no alcancen los objetivos, reevaluar las terapias de control del peso e intensificar el tratamiento con enfoques
adicionales (p. ej., cirugía metabólica, agentes farmacológicos adicionales y programas estructurados de gestión del estilo de vida)
Se debe considerar la Cirugía metabólica para controlar peso y glucemia en personas con DM con IMC ≥ 30 Kg/m2 (2024).

PERFIL DE LOS MEDICAMENTOS PARA LA PERDIDA DE PESO DISPONIBLES EN ESPAÑA

SEMAGLUTIDA LIRAGLUTIDA ORLISTAT

CLASE ArGLP-1 ArGLP-1 Inhibidor de la lipasa gastrointestinal
PERDIDA DE PESO 15-18% 5-6% 4%
Disminuye el apetito Disminuye el apetito
MECANISMO Disminuye la absorción de las grasas
Retraso del vaciado gástrico Retraso del vaciado gástrico
DISPENSACIÓN Inyecciones subcutáneas semanales Inyecciones subcutáneas diarias Oral diario
DOSIS DE COMIENZO 0,25 mg/ semana 0,6 mg/ día 120 mg/ 3 veces al día
DOSIS DE
2,4 mg/ semana 3 mg/ día 120 mg/ 3 veces al día
TRATAMIENTO
Flatulencias, urgencia fecal, heces grasas,
POSIBLES EFECTOS Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento.
malabsorción de fármacos y de vitaminas
SECUNDARIOS Dolor de cabeza, fatiga Dolor de cabeza, fatiga
solubles en grasa
Probable relación con carcinoma medular Probable relación con carcinoma medular
de tiroides/ MEN2. de tiroides/ MEN2.
Trasplante de órganos
PRECAUCIONES Y Taquicardias Taquicardias
Urolitiasis (Oxalato)
CONTRAINDICACIONES Pancreatitis Pancreatitis
Colestasis
Enfermedades de la vesícula Enfermedades de la vesícula
Retinopatía diabética Retinopatía diabética
COSTE Muy alto Muy alto Alto
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TRATAMIENTO CON TERAPIA INYECTABLE E INSULINIZACION

VALORAR SI NECESITA TERAPIA INYECTABLE PARA REDUCIR LA HbA1c sobre su tratamiento de base, en mono, doble o triple terapia
(No retirar fármacos salvo los fármacos hipoglucemiantes, que se deben reducir o retirar, que producen liberación de insulina principalmente SULFONILUREAS Y LAS GLINIDAS)

CONSIDERAR ArGLP-1 o GIP/ Ar GLP-1 en la mayoría de los pacientes antes de la insulina (Hay una oral), salvo que no esté indicada, haya intolerancia o prefiera insulina

Si la HbA1c está por encima del objetivo, que son: Si la HbA1c está por encima del objetivo, pero con severa hiperglucemia
 HbA1c ≤ 6,5 -7% sin hipoglucemias, La glucosa basal en ayuno o antes de las comidas <110 mg/dl. con síntomas: HbA1c > 10% y/ glucosa >300 mg/dl.
 La HbA1c deben de ser ajustada en relación a las comorbilidades del paciente, con la edad del  Reducir la HbA1c con la mayor rapidez y seguridad posibles
paciente, duración de la diabetes, a los efectos adversos de hipoglucemia y a las expectativas de  Valorar una diabetes autoinmune
vida.  Las Ar GLP-1 requiere titulación que pueda retrasar el control glucémico.

AÑADIR INSULINA BASAL (Glargina U300, Degludec U100 o U200) CONSIDERAR INSULINA BASAL DE DOSIS FIJA/ Ar GLP-1 o Ar GLP-1/GIP
Iniciar con 0.1-0.2 U/kg (Si HbA1c <8%) y si es más alta 0.2-0.3 U/kg
Titular dosis cada 2-5 días (Donde consigue su estabilidad de acción) hasta alcanzar los objetivos glucémicos
SI NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS: EMPEZAR CON INSULINA PRANDIAL
de la siguiente forma: Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) >180 mg/dl, añadir 20% de la dosis.
Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) 140- 180 mg/dl, añadir 10% de la dosis
Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) 110-139 mg/dl, añadir 1U a la dosis
Si hay hipoglucemia
Glucosa basal (GB) <70 mg/dl, disminuir 10- 20% de la dosis;
Glucosa basal (GB) <40 mg/dl, disminuir 20-40% de la dosis.

Si la HbA1c está por encima del objetivo

AÑADIR UNA INSULINA PRANDIAL. Se prefieren los análogos de acción rápida (Lispro, Aspart, Glulisina) a la insulina regular
INTENSIFICAR CON Con las siguientes pautas:
ArGLP-1 Adición gradual a la basal (BASAL PLUS1, PLUS 2, PLUS 3)
o Empezar con la insulina prandial antes de la comida más copiosa (10% de la basal o 5 Adición simultánea a la basal en todas las comidas (BASAL BOLO)
GIP/ArGLP-1 unidades) La dosis total diaria debe ser 50% basal y 50% prandial dividido entre las 3 comidas.
o Si no se consiguen objetivos progresar a inyecciones antes de 2 o de las 3 comidas.
iDPP4

TITULAR INSULINA CADA 2-3 DIAS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS GLUCEMICOS
Considerar la
reducción de la dosis HIPOGLUCEMIA (Glucosa basal antes de comida < 70 mg/dL). Administrar oral de
de insulina glucosa de absorción rápida (zumos, tabletas etc.) que pueda tomar sin peligro. Con peligro o
situación de perdida de conocimiento usar la vía im, subcutánea o intranasal con glucagón o
HIPERGLUCEMIA (Glucosa basal antes de comida > 100-140 mg/dL) análogos que puede ser administrada por personas entrenadas en el entorno familiar.
Incrementar la dosis antes de la comida un 10- 20 % respecto a la anterior comida Disminuir la dosis antes de cada comida un 10- 20 % respecto a la anterior comida si
hubiese una hipoglucemia severa (Requiere la asistencia de otra persona) o GB <40
mg/dl: Disminuir la dosis antes de cada comida un 20-40%

USAR MEDIDORES CONTINUOS DE GLUCOSA PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS CON SEGURIDAD
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INSULINAS
INSULINA NOMBRE COMERCIAL INICIO DE ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN
NOVORAPID®
ASPART
FIASP®
ULTRA-RÁPIDAS GLULISINA APIDRA® 10-15 min 1-2h 3-5h
PANDRIALES 100 UI/ml
LISPRO HUMALOG®
200 UI/ml
ACTRAPID®
RÁPIDAS REGULAR 30 min 2-4h 6h
HUMULINA®
INSULATARD®
INTERMEDIAS NPH 1-2h 4-8h 12h
HUMULINA®
DETEMIR LEVEMIR® 1-2h Sin pico 12-18h
LANTUS®
BASALES
100 UI/ml ABASAGLAR® 1-2h Sin pico 20-24h
PROLONGADAS GLARGINA
SEMGLEE®
300 UI/ml TOUJEO® 3-4h Sin pico 24-36h
DEGLUDEC TRESIBA® 1-2h Sin pico 24-42h
CON INSULINA HUMULINA 30/70®
RÁPIDA + NPH 30 min 2-8h 12h
HUMANA MIXTARD 30®
HUMALOG MIX 25®
MEZCLAS LISPRO + NPL 10-15 min 1-8h 12h
HUMALOG MIX 50®
CON ANÁLOGOS NOVOMIX 30®
ASPART + NPA NOVOMIX 50® 10-15 min 1-8h 12h
NOVOMIX 70®

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DM2 CON EPISODIO DE DESCOMPENSACIÓN

Leve (Nivel de consciencia normal, Buscar un factor precipitante (infecciones, error/omisión en el tratamiento, ECV, pancreatitis, fármacos o tóxicos). Hidratación
sin deshidratación o deshidratación (utilizar la vía oral si es posible; en función de los niveles de glucemia y del grado de deshidratación, valorar a utilización de suero
leve, sin cetosis o cetosis mínima) fisiológico IV) + insulina, preferiblemente IV (según glicemia, empezando con 0.1 UI/kg/hora). Reforzar a educación diabetológica
y autoanálisis. Ajustar a pauta terapéutica.
HIPERGLUCEMIA
Grave. Cetosis intensa, Remitir a urgencias hospitalarias si hay cetosis intensa, disminución del nivel de consciencia o deshidratación grave. Administrar
deshidratación moderada-grave, fluidoterapia intravenosa (suero fisiológico 1-2 l/h, potasio 10-20 mEq/h) e insulina intravenosa (0,1 UI/kg/hora), con vigilancia
diminución del nivel de consciencia, estrecha de las constantes vitales y medidas específicas necesarias en administración de soluciones de electrólitos
glucemia >600 mg/dl.
15 g de hidratos de carbono (HC) de absorción rápida. • Medir a glicemia capilar a los 15 minutos y repetir el tratamiento y la
Paciente consciente monitorización hasta que la glucemia capilar sea >80 mg/dl., Posteriormente, 10-20 g de HC de absorción más lenta (pan,
galletas...)
HIPOGLUCEMIA
1 mg de glucagón IM/SC o 40 ml de glucosa al 50% IV. El tratamiento se puede repetir a los 15 minutos si no hay respuesta o si
Paciente inconsciente
la glucemia es<80 mg/dl. Cuando recupere la consciencia administrar HC para evitar recaídas.
Derivación al hospital si: • Hipoglicemia secundaria a sulfonilureas. • Hipoglicemia secundaria a insulina sin respuesta tras 2 dosis de glucagón
• Reforzar a educación diabetológica e a autoanálisis.
• Ajustar pauta terapéutica. (Glucosa basal antes de comida < 70 mg/dL. Disminuir la dosis antes de cada comida un 10- 20 % respecto a la anterior comida.
Sí hubiese una hipoglucemia severa (Requiere la asistencia de otra persona) o Glucosa basal antes de comida <40 mg/dl: Disminuir la dosis antes de cada comida un 20-40%
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SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

FRECUENCIA
ACTIVIDADES
AL DIAGNOSTICO TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL BIENAL
CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
EPISODIOS O SINTOMAS DE HIPER/HIPOGLUCEMIA
RESULTADOS DEL AUTOANALISIS (SI LO REALIZA Y PROCEDE)
ANAMNESIS
VACUNACIÓN
CANTIDAD Y CALIDA DEL SUEÑO
ESTADO PSICOLÓGICO
ESTADO SOCIAL
DETECCIÓN Y VALORACIÓN DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
PESO E IMC
PRESIÓN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA
EXPLORACIÓN DE LAS ZONAS CORPORALES EMPLEADAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA (SI USA)
EXPLORACIÓN PERIMETRO ABDOMINAL
FÍSICA AUSCULTACIÓN CARDIACA Y PALPACIÓN ABDOMINAL
INDICE TOBILLO-BRAZO (SI SE SOSPECHA ARTERIOPATÍA)
EXPLORACIÓN DE LOS PIES
EXAMEN BUCODENTAL
SI NO ESTÁN
GLUCEMIA Y HBA1c CONTROLADOS
EN RIESGO
BAJO MEDIO
PERFIL LIPIDICO: COLESTEROL TOTAL, c-LDL, c-HDL. COLESTEROL no-HDL., TRIGLICERIDOS) DE RIESGO
CARDIORENAL
PERFIL RENAL. FG, COCIENTE ALBUMINA/ CREATININA E IONES (Na+ y K+)
SOLICTUD DE
PRUEBAS VITAMINA B12 (En tratamiento prolongado con metformina)
COMPLEMENTARIAS PERFIL HEPÁTICO
ECG
FONDO DE OJO, AGUDEZA VISUAL Y TONOMETRÍA
FONDO DE OJO (Cada 2-3 años excepto personal mal controladas, más de 20 años de evolución de la DM,
tratamiento con insulina, nefropatía diabética que sería cada año)
Valorar: Microaneurismas, hemorragias, alteraciones venosas, malformaciones arteriales retinianas,
neovascularización, exudados
TAQUICARDIA EN REPOSO, ORTOSTATISMO
EVALUACIÓN DE
GASTROPAREXIA, ESTREÑIMIENTO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DISFUNCIÓN ERÉCTIL, VEJIGA NEURÓGENA
DE DISFUNCIÓN
TRASTORNOS DE LA SUDORACIÓN: HIPERHIDROSIS, ANHIDROSIS
AUTONÓMICA
RESPUESTA REDUCIDA A HIPOGLUCEMIA
VALORACIÓN DE EMPLEO DE HERRAMIENTAS TECNOLÓGICAS
NUEVAS NECESIDADES NECESIDADES DE APOYO SOCIAL
 Documentos [Link]

BIBLIOGRAFÍA: Adaptado de:

 Standards of Care in Diabetes—2024. American Diabetes Association. Diabetes Care 2024;47(Supplement_1): [Link]
 Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update.
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 SCORE. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-
2556. doi: 10.1093/eurheartj/ehad260
 Calculadora RCV. ESC CVD Risk Calculation App. Individual cardiovascular risk assessment for healthcare professionals [Link]
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 KDIGO 2022 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES MANGEMENT IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. Kidney International (2022) 102 (55); [Link]
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 Bolcan (Boletín Canario de uso de racional del medicamento de SCS) FARMACOTERAPIA EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL (1ª parte). Vol 11 (3). Diciembre 2019.
[Link]
 redGDPS. Resumen y Novedades de Standards of Care in Diabetes- 2024. [Link]
 Proceso asistencial integrado de la diabetes mellitus tipo 2. Actualización 2023. Servicio Gallego de Saúde. Conselleria de Sanidade. Xunta de Galicia[Link]
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 Fichas técnicas de los productos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Revisadas diciembre de 2023.