ACTUALIZACIÓN

2023

Diagnóstico y tratamiento de la
Endometriosis

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica

GPC-SS-207-23
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Av. Marina Nacional 60, piso 11, ala “B”

Col. Tacuba, D.T. Miguel Hidalgo,
C. P. 11410, Ciudad de México.
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Editor General
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Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) fue elaborada con la participación de las instituciones públicas que conforman
el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los
autores se aseguraron que la información sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial
por el contenido de esta guía; declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo, lo han manifestado
puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como
en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento
de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud
aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el Catálogo de
insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC; con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada institución.

Este documento puede reproducirse libremente dentro del Sistema Nacional de Salud y sin autorización escrita,
sólo cuando sea usado para fines de enseñanza, en la práctica médica y en actividades no lucrativas. Queda
prohibido todo acto por virtud del cual el usuario pueda explotar o servirse comercialmente directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse directa o indirectamente con lucro de cualquiera
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En la elaboración de esta GPC se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje

incluyente y no sexista que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas,
los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y
equidad, así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.

Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y
Recomendaciones. México, CENETEC; 2023 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/GPC-SS-207-23/ER.pdf

Actualización: total.

ISBN en trámite

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 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

GRUPO DE DESARROLLO
AUTORÍA
Dr. Jorge Rodríguez Ginecología y Servicios de Salud del Ginecólogo adscrito
Ávalos obstetricia Estado de Michoacán. al turno matutino y
Hospital General Los jefe de enseñanza
Reyes
Dr. José Mancera Posgrado en alta Hospital Médica Sur Médico adscrito al
Andrade especialidad en cirugía servicio de
de mínima Invasión en ginecología y
Ginecología obstetricia
Maestro en Ciencias de
la Salud
Ginecología y
obstetricia
Dr. José Arturo Biología de la Ginecología y Fertilidad Médico de Sociedad Europea de
Mora Rodríguez reproducción humana Hospital General de base, adscrito al HGZ Reproducción y
Ginecología y Zona (HGZ) No. 36, IMSS No. 36 Embriología Humana
obstetricia Pachuca de Soto, Sociedad Americana
Hidalgo de Reproducción
Asistida
Colegio Mexicano de
Ginecología y
Obstetricia, A.C.
Dr. Valentín Tovar Ginecología y HGO No. 3 CMN La Raza, Médico adscrito a la Colegio Mexiquense
Galván obstetricia IMSS UTQ, turno de Ginecología y
Docencia vespertino Obstetricia
World Medical
Facultad de Medicina Académico de la Association
UNAM Facultad de Academia Nacional
medicina de la de Educación Médica
UNAM y Desarrollo
Profesional Continuo
A.C. (ACANEMED)
Academia
Mexiquense de
Medicina
Dr. Benjamín Imagen oncológica Salud Digna Jefe de Investigación Consejo Mexicano de
Conde Castro Imagen de mama en Imagenología Radiología e Imagen
Radiología e imagen A.C.
Federación Mexicana
de Radiología e
Imagen
Sociedad Mexicana
de Radiología e
Imagen European
Society of Oncologic
Imaging Sociedad
Española de
Radiología Médica
American Society of
Clinical Oncology
Sociedad
Iberoaméricana de
Imagen Mamaria
European Society
Radiology
Colegio Nacional de
Médicos Especialistas
en Radiología e
imagen, A.C.
ACANEMED

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 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

COORDINACIÓN METODOLÓGICA
Dra. Mónica Medicina General CENETEC Coordinadora
Rosalía Loera Secretaría de Salud metodológica de
Pulido GPC

BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN
Lic. José Bibliotecología CENETEC Jefe de Asociación
Alejandro Secretaría de Salud departamento de Mexicana de
Martínez Ochoa coordinación de Bibliotecarios, A.C.
centros de (AMBAC)
desarrollo de GPC

VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Lic. Sabimel Bibliotecología Universidad Anáhuac Asesora AMBAC
Rendón Córdova bibliotecaria
Guía de Práctica Clínica
Dr. José de Jesús Maestría en HGZ No. 3 IMSS, Titular de la Consejo Mexicano
Mejía Bautista Investigación Aguascalientes, especialidad de de Ginecología y
Oncoginecología Aguascalientes ginecología Obstetricia, A.C.
Ginecología y
obstetricia
Dr. Alejandro Maestría en Hospital General Médico
Alcalá Esquivel Administración en Dr. Pedro Daniel especialista A
clínicas y hospitales Martínez
Ginecología y Uruapan, Michoacán
obstetricia

Dr. José Elpidio Maestro en Unidad de medicina Coordinador

Andrade Pineda educación familiar No. 2, Santa clínico de
Terapaeuta de María la Rivera, IMSS educación e
familia CDMX investigación
Médico familiar Investigación en
salud
Dr. Rafael Ginecología y Hospital General Dr. Médico
Antonio Nieves Obstetricia Gustavo Baz Prada especialista
Meneses Médico Cirujano Instituto de Salud del
Estado de México
Dr. José Luis Biología de la Centro Médico de Ginecólogo
Beltrán Tapia reproducción Toluca Cirugía de mínima
Ginecología y invasión
obstetricia
Médico cirujano

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 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

ÍNDICE
1. Aspectos Generales ..............................................................................................................................6
Metodología................................................................................................................................................................ 6
Actualización del año 2012 al 2023 ................................................................................................................7
Introducción ............................................................................................................................................................... 8
Justificación ...............................................................................................................................................................10
Objetivos ...................................................................................................................................................................... 12
Preguntas clínicas ................................................................................................................................................. 13
2. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................................... 14
Diagnóstico ................................................................................................................................................................ 15
Tratamiento ............................................................................................................................................................... 21
Complicaciones ...................................................................................................................................................... 29
Referencia .................................................................................................................................................................. 33
3. Anexos ....................................................................................................................................................35
Diagramas de flujo ............................................................................................................................................... 35
Cuadros o figuras .................................................................................................................................................. 39
Listados de recursos ............................................................................................................................................ 43
Protocolo de búsqueda ..................................................................................................................................... 52
Cuadros de Evidencias....................................................................................................................................... 56
Escalas de gradación ........................................................................................................................................ 103
Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave.................................................... 105
4. Glosario ................................................................................................................................... 106
5. Bibliografía ............................................................................................................................ 108
6. Agradecimientos.................................................................................................................. 110
7. Comité Académico ................................................................................................................111
8. Directorio Sectorial .............................................................................................................. 112
9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................... 113

5
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

1. ASPECTOS GENERALES
Metodología
Cla sifica ción
Profesionales Ginecología y obstetricia, medicina general, medicina familiar, radiología e imagen
de la salud
Clasificación CIE-10: Endometriosis N80.9. Apéndice N80.5, colon N80.5, cuello uterino N80.0, en cicatriz cutánea N80.6, estroma
de la D39.0, exocérvix N80.0, fondo de saco (de Douglas) N80.3, interna N80.0, intestino N80.5.
enfermedad Ligamento, localización especificada NCOC N80.8, miometrio N80.0, ombligo N80.8, órgano genital femenino
NCOC N80.8, ovario N80.1, parametrio N80.3, peritoneal (pelvis) N80.3, piel (cicatriz) N80.6, pulmón N80.8, recto
N80.5, tabique recto vaginal N80.4, tórax N80.8, trompa de Falopio N80.2, útero (interior) N80.0, vagina N80.4,
vejiga N80.8, vesícula biliar N80.8, vulva N80.8
Categoría de Primero, segundo y tercer nivel de atención.
GPC
Usuarios Personal médico en formación, médicos generales, médicos familiares, médicos especialistas en ginecología y
potenciales obstetricia.
Hospital General de los Reyes. Secretaría de Salud del Facultad de Medicina, UNAM
Tipo de
Estado de Michoacán Hospital Médica Sur
organización
HGZ No.36, IMSS. Pachuca, Hidalgo Salud Digna
desarrolladora
HGO No 3, CMN La Raza, IMSS. CDMX Secretaría de Salud- CENETEC
Población Mujeres en edad reproductiva
blanco
Hospital General de los Reyes. Secretaría de Salud del Facultad de Medicina, UNAM
Fuente de Estado de Michoacán Hospital Médica Sur
financiamiento HGZ No.36, IMSS. Pachuca, Hidalgo Salud Digna
/ Patrocinador HGO No 3, CMN La Raza, IMSS. CDMX Gobierno Federal, Secretaría de Salud
Intervenciones V72.31 Reconocimiento ginecológico rutinario; E870.4 Exploración endoscópica; 89.0 Entrevista, consulta y
y actividades evaluación diagnóstica; Exploración ginecológica general con o sin frotis cervical de Papanicolaou; Exploración
consideradas pélvica (anual) (periódica).
Emplear un código adicional para identificar:
- cribaje de virus del papiloma humano (VPH) (V73.81)
- frotis vaginal de Papanicolaou rutinario (V76.47) CIE-9MC: Endometriosis 617.9. Apéndice 617.5, colon 617.5, cuello
uterino 617.0, en cicatriz cutánea 617.6, estroma (M8931/1) 236.0, exocérvix 617.0, fondo de saco (de Douglas) 617.3,
interna 617.0, intestinal 617.5, ligamento, miometrio 617.0, ombligo 617.8, órgano genital femenino NCOC 617.8,
ovario 617.1, parametrio 617.3, peritoneal (pelviana) 617.3, peritoneo pelviano 617.3, piel 617.6, pulmón 617.8, recto
617.5, sitio especificado NCOC 617.8, tabique recto vaginal 617.4, trompa de Falopio 617.2, útero 617.0, vagina
617.4, vejiga 617.8, vesícula biliar 617.8, vulva 617.8
Impacto
• Mejorar la calidad de vida de las mujeres con endometriosis mediante el diagnóstico y tratamiento
esperado en
oportunos en los tres niveles de atención
salud
Aspectos que Promoción de la salud. Prevención. Detección. Pronóstico. Rehabilitación
no cubre la
GPC
Delimitación del enfoque y alcances de la guía
Elaboración de preguntas clínicas
Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos,
estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales)
Evaluación de la calidad de la evidencia con el sistema GRADE, respetando la gradación original del documento
Metodología
base.
Análisis y extracción de la información
Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave
Procesos de validación
Publicación en el Catálogo Maestro
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en
Búsqueda centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas
sistemática de diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura.
la información Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: 28 de febrero 2022
Número de fuentes documentales utilizadas: 42 fuentes del periodo 01 de enero de 2016 al periodo 28 de febrero
de 2022 especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía.
Conflicto
Todos los integrantes del grupo de desarrollo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Año de Año de publicación: 2023. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera
publicación programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

6
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Actualización del año 2012 al 2023

La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del
tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud
tratados en esta guía.

De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.

A continuación, se describen las actualizaciones más relevantes:

1. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en:

• Diagnóstico
• Tratamiento
• Referencia

7
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Introducción

La endometriosis es una patología benigna, estrógeno dependiente y crónica, asociada a

dolor pélvico crónico e infertilidad. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial
(glándulas endometriales y estroma) fuera de su localización normal, frecuentemente en el
peritoneo pélvico, en los ovarios y el tabique rectovaginal. La prevalencia de la endometriosis
en mujeres en edad reproductiva es aproximadamente del 11% (León A, 2019).

A nivel mundial, se estima que la endometriosis afecta a 10% de las mujeres en edad
reproductiva, lo que se extrapola a aproximadamente 190 millones de mujeres en todo el
mundo, según las estimaciones de población del Banco Mundial para 2017. En México, se
estima que afecta a más de siete millones de mujeres. Sin embargo, la prevalencia real de la
endometriosis es difícil de determinar debido a su dificultad diagnóstica, causada por la
diversidad de sus síntomas y gravedad, así como por el importante número de pacientes
asintomáticas. Se estima que afecta entre 6 a 10% de las mujeres en edad reproductiva, entre
50 a 60% de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico y hasta 50% de las mujeres que
sufren de infertilidad. La prevalencia de mujeres asintomáticas es de aproximadamente de 2
a 50%, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada,
puede encontrarse incluso en mujeres premenárquicas o postmenopáusicas. Por lo tanto;
determinar su prevalencia exacta es difícil debido a que su diagnóstico definitivo se realiza
por medio de técnicas quirúrgicas y biopsia de las lesiones, por lo que los datos
epidemiológicos, las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los factores de riesgo se
limita a los datos obtenidos de las mujeres en las que se diagnostica con éxito la
endometriosis, únicamente por este medio (Durón R, 2018; Montero J, 2021).

La endometriosis es una afección neuroinflamatoria crónica asociada con un dolor pélvico

crónico debilitante (cíclico y no cíclico), períodos dolorosos, dispareunia, dolor al defecar y
disuria. Al igual que otras afecciones de dolor crónico, las mujeres con endometriosis
informan que padecen fatiga y depresión. La subinfertilidad o infertilidad es
significativamente mayor en pacientes con endometriosis en comparación con la población
general femenina que se estima que afecta de 6% a 10% de las mujeres en edad reproductiva
(Zondervan K, 2020).

La endometriosis es una enfermedad compleja que afecta a algunas mujeres en todo el

mundo, desde el inicio de su primer período (menarquia) hasta la menopausia,
independientemente de su origen étnico o condición social. Se cree que los orígenes exactos
de la endometriosis son multifactoriales, lo que significa que muchos factores diferentes
contribuyen a su desarrollo. Se han propuesto varias hipótesis para explicar los orígenes de la
endometriosis. En la actualidad, se cree que la endometriosis surge debido a:

• Menstruación retrógrada, que es cuando la sangre menstrual que contiene células

endometriales fluye de regreso a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad
pélvica en el momento en que la sangre sale del cuerpo a través del cuello uterino y la
vagina durante los períodos. La menstruación retrógrada puede provocar que se
depositen células similares al endometrio fuera del útero, donde pueden implantarse
y crecer

8
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

• Metaplasia celular, que es cuando las células cambian de una forma a otra. Las células
fuera del útero se transforman en células similares al endometrio y comienzan a crecer

• Células madre que dan lugar a la enfermedad, que luego se propaga por el cuerpo a
través de los vasos sanguíneos y linfáticos (metástasis linfática y vascular)

Otros factores también pueden contribuir al crecimiento o persistencia del tejido

endometrial ectópico. Por ejemplo, se sabe que la endometriosis depende del estrógeno, lo
que facilita la inflamación, el crecimiento y el dolor asociados con la enfermedad. Sin
embargo, la relación entre el estrógeno y la endometriosis es compleja ya que la ausencia de
estrógeno no siempre excluye la presencia de endometriosis. Se cree que varios otros
factores promueven el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de las lesiones de
endometriosis. Estos incluyen inmunidad alterada o deteriorada, influencias hormonales
complejas localizadas, genética y, potencialmente, contaminantes ambientales (WHO, 2021).

La enfermedad generalmente se limita a la cavidad abdominal, pero en raras ocasiones, se

han detectado lesiones extra abdominales en los pulmones, cerebro e incluso en el ojo.
Dentro de la cavidad pélvica la variedad de presentaciones es extensa con lesiones
detectadas en el peritoneo, dentro de los ovarios (endometrioma), alrededor del útero, pero
también afectando el sistema urinario, intestino y vagina. Tradicionalmente, son tres los
fenotipos de lesiones de endometriosis reconocidas: peritoneal, ovárico (endometrioma) y
endometriosis profunda (DE, por sus siglas en inglés); (ESHRE, 2022).

A la hora de elegir el tratamiento para esta patología se deben tomar en cuenta múltiples
factores: síntomas predominantes, edad, perfil de efectos adversos, localización y extensión
de las lesiones, tratamientos previos y costo. El manejo es usualmente multidisciplinario. El
50% de las mujeres con esta patología tienen síntomas recurrentes en un periodo de cinco
años independientemente del tratamiento utilizado. A grandes rasgos se puede dividir el
tratamiento en médico y quirúrgico.

A pesar de su importante prevalencia, no se ha adaptado un sistema de clasificación universal

y se recomienda utilizar una combinación de los tres principales sistemas actuales (rAFS,
ENZIAN y EFI). El complejo diagnóstico de la endometriosis y la problemática del retraso del
mismo desde el inicio de los síntomas, constituyen un verdadero reto a la hora del abordaje
médico. El manejo debe ser multidisciplinario y estar enfocado al síntoma que se intenta
revertir y por el cual consulta la paciente. Nuevas terapias están siendo estudiadas para
brindar mejores resultados en casos refractarios a tratamiento médico y quirúrgico debido a
la alta recurrencia de sus síntomas (Montero J, 2021).

9
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Justificación
La prevalencia de la endometriosis es difícil de determinar debido a su dificultad diagnóstica,
causada por la diversidad de sus síntomas y gravedad, así como por el importante número
de pacientes asintomáticas. Se estima que afecta entre 6 a 10% de las mujeres en edad
reproductiva, entre 50 a 60% de las mujeres y adolescentes con dolor pélvico y hasta 50% de
las mujeres que sufren de infertilidad. La prevalencia de mujeres asintomáticas es de
aproximadamente un 2 a 50%, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados y de la
población estudiada, puede encontrarse incluso en mujeres premenárquicas o
postmenopáusicas. Determinar su prevalencia exacta es difícil debido a que su diagnóstico
definitivo se realiza por medio de técnicas quirúrgicas y biopsia de las lesiones, por lo que los
datos epidemiológicos se obtienen de las mujeres que son diagnosticadas únicamente por
este medio (Durón R, 2018; Montero J, 2021).

Las mujeres con endometriosis pueden ser asintomáticas o pueden reportar síntomas de
dismenorrea, dispareunia profunda, dolor pélvico crónico, dolor urinario o dolor intestinal e
infertilidad.

Aunque todos los tipos de endometriosis pueden causar dolor, las lesiones profundas suelen
estar relacionadas con un estado clínico más grave, deteriorando la calidad de vida (CV), las
actividades laborales diarias, relaciones sociales, y con frecuencia la fertilidad de estas
mujeres. Los estudios informan una reducción en 38% de la productividad laboral de estas
mujeres, atribuida principalmente al dolor pélvico. Además, 88% de estas mujeres tenían
trastornos de ansiedad o depresión. La enfermedad también es altamente relevante en el
área de la reproducción humana, ya que 50% de las pacientes diagnosticadas con
endometriosis muestran algún trastorno en la fertilidad, debido a la inflamación crónica y la
formación de adherencias pélvicas. Los estudios han demostrado que la endometriosis tiene
un impacto negativo en la calidad de vida, sin embargo, con cirugía y/o tratamiento médico,
se mejora ésta. La mayoría de los estudios en la literatura no evalúa a las mujeres según la
etapa de la enfermedad, pocos estudios muestran una calidad de vida más pobre en etapas
posteriores. Las mujeres con dolor crónico tienen una menor calidad de vida debido a
factores tanto físicos como psicológicos. La literatura también muestra que la reducción del
dolor no está relacionada con la mejora del estado psicológico (Yela D, 2020).

La endometriosis es una enfermedad que conlleva una carga significativa en la calidad de

vida de las mujeres y en los sistemas de salud, principalmente debido a los síntomas
incapacitantes del dolor, la presencia de infertilidad, el retraso y alto costo del diagnóstico y
del tratamiento; los costos relacionados a la endometriosis son comparables a los de otras
afecciones crónicas (Cardoso J, 2020).

La endometriosis es una enfermedad compleja cuyo abordaje ha evolucionado mucho en los

últimos años. Pese a que su diagnóstico definitivo continúa siendo quirúrgico-histológico, el
cuadro clínico sugestivo complementado con el avance en los estudios de imagen permite
una presunción diagnóstica fiable y en la mayoría de los casos se considera suficiente para
iniciar el tratamiento.

El manejo médico de la enfermedad, pese a no ser definitivo, es muy variado, y ofrece alivio
sintomático a la mayoría de las pacientes con pocos o mínimos efectos secundarios. La
10
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

laparoscopía adicional a su utilidad diagnóstica, es curativa en muchos casos y aporta

beneficios en el manejo de la infertilidad (Durón R, 2018).

La información epidemiológica actual de la endometriosis es limitada, esto debido a la

incertidumbre diagnóstica, actualmente para establecer el diagnóstico de la endometriosis
lo ideal con que se cuente con la realización del ultrasonido endovaginal y la clasificación de
ENZIAN, para conjugar el diagnóstico preoperatorio que culminará con una laparoscopía,
confirmando así el diagnóstico de las múltiples clasificaciones existentes y siendo este el
tratamiento definitivo sobre todo en la endometriosis infiltrativa profunda.

Esta GPC pretende dar herramientas necesarias al personal de salud para que pueda
establecer un diagnóstico oportuno y a su vez el tratamiento en los tres niveles de atención.

11
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Objetivos

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis forma parte del

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa
de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las
estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2019-2024.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primero, segundo y tercer niveles de atención
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales acerca de:

• Ser un referente para que los servicios de salud dispongan de los insumos
necesarios para el diagnóstico y tratamiento oportuno de las pacientes con
endometriosis para mejorar su calidad de vida

• Asesorar a las mujeres en edad reproductiva sobre los síntomas menstruales

normales y anormales, así como factores de riesgo asociados con la endometriosis,
para una atención oportuna

• Contribuir para que los servicios de salud estandaricen las intervenciones

quirúrgicas adecuadas para las pacientes con endometriosis

• Capacitar a los profesionales de la salud para mejorar su capacidad diagnóstica y

atender o referir oportunamente a las pacientes con endometriosis

Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud

contribuyendo al bienestar de las personas, el cual constituye el objetivo central y la razón de
ser de los servicios de salud.

12
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Preguntas clínicas

1. ¿Qué hallazgos durante el examen clínico son predictivos para la presencia y

localización de la endometriosis en las mujeres en edad fértil?

2. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de los estudios paraclínicos (laboratorio y

gabinete) en la paciente con endometriosis?

3. ¿Cuál es la seguridad y eficacia del tratamiento médico en la paciente con

endometriosis?

4. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las intervenciones quirúrgicas (LAPE contra

laparoscopía) en la paciente con endometriosis?

5. ¿Cuáles son las complicaciones del manejo médico en la paciente con

endometriosis?

6. ¿Cuáles son las complicaciones del tratamiento quirúrgico (inmediatas,

mediatas y tardías) en la paciente con endometriosis?

7. ¿Cuáles son los criterios de referencia de segundo a tercer nivel de atención,

en la paciente con endometriosis?

13
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

2. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
En apego al Manual Metodológico para la Integración de Guías de Práctica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud1, las evidencias y recomendaciones incluidas en esta GPC fueron
realizadas en respuesta a los criterios de priorización de las principales enfermedades en el
Sistema Nacional de Salud. Por consiguiente, se convocó a un grupo de desarrollo
interdisciplinario de expertos que delimitaron el enfoque, los alcances y las preguntas
clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información científica
y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la evidencia.
A continuación, formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto de la
evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la magnitud
del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así como la
disponibilidad de los insumos; finalmente se envió la GPC para validación por expertos
externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización al Comité
Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el Catálogo Maestro 2.

Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala3: Sistema
GRADE

Logotipos y su significado empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de

esta guía4.

Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da

respuesta a una pregunta clínica precisa y específica. Debe incluir la descripción del
E estudio, tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la
población, contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados
utilizados, resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas
específicos del estudio y evaluación general del estudio.

Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,

Rc pronóstico, reducción en la variación de la práctica clínica o en el uso eficiente de los
recursos en salud.

Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a profesionales

R
y pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a la hora de
abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir una relación
lógica y clara entre la recomendación y la evidencia científica en las que se basan, tiene que
ser concisa, fácil de comprender y contener una acción concreta.

Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de

 expertos, cuando la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente,

controvertida, inexistente o con muy baja calidad de la evidencia, por lo tanto, no se
graduará, con la finalidad de ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar
decisiones sobre la atención a la salud.

1
Metodología para la integración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. México: Secretaría de Salud, 2015. Disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/METODOLOGIA_GPC.pdf [Consulta 28/01/2019].
2
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/catalogo-
maestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019].
3
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala original utilizada por cada una
de ellas.
4
Modificado del Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
(IACS); 2016 [febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo]

14
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Diagnóstico
1. ¿Qué hallazgos durante el examen clínico son predictivos para la
presencia y localización de la endometriosis en las mujeres en edad
fértil?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Las manifestaciones clínicas principales de la endometriosis

son:
E  Dolor pélvico crónico
 Dispareunia
 Disuria ALTA
 Constipación o diarrea GRADE
 Dolor al defecar (disquecia) ESHRE, 2022
 Infertilidad
 Hipermenorrea
 Depresión
 Fatiga

La endometriosis se puede caracterizar ampliamente en tres

subtipos: ALTA
E  Superficial o peritoneal
 Ovárica o endometrioma
GRADE
ESHRE, 2022
 Profunda y extrapélvica

La endometriosis extrapélvica por recurrencia puede afectar

los siguientes órganos:
E  Hígado
 Páncreas
ALTA
 Riñón
GRADE
 Vejiga
ESHRE, 2022
 Pared abdominal
 Diafragma
 Pleura
 SNC y periférico

La endometriosis torácica se caracteriza por los siguientes

signos y síntomas:
E  Hemoptisis catamenial
 Dolor torácico catamenial
ALTA
GRADE
 Tos ESHRE, 2022
 Neumotórax catamenial
 Disnea

La endometriosis abdominal y visceral se caracteriza

clínicamente por:
E • Masa palpable
• Sangrado umbilical
ALTA
GRADE
• Dolor abdominal superior ESHRE, 2022
• Dolor en hipocondrio derecho
• Masa abdominal

15
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

• Hematuria
• Pielonefritis
• Epigastralgia
• Pancreatitis

La endometriosis extrapélvica puede presentar los siguientes

signos y síntomas:
E
ALTA
 Parestesias
GRADE
 Convulsiones
ESHRE, 2022
 Hemiparesia
 Cefalea

Se recomienda la inspeccióndirecta de los genitales externos y

R
revisar los genitales internos con el uso de un espejo vaginal FUERTE
para descartar lesiones, nódulos rojos, azules o hemorrágicos GRADE
en vagina, cérvix y fondos de saco. ESHRE, 2022

Se recomienda, que al realizar el examen bimanual se evalúen

FUERTE

R
los siguientes aspectos: tamaño y posición del útero
GRADE
(anteversión o retroversión forzada), movilidad, fijación y dolor
ESHRE, 2022
asociado.

Se recomienda la identificación de la existencia de nódulos

FUERTE

R
dolorosos en vagina, fondo de saco, espacio retro uterino o
GRADE
retro cervical (ubicación de lesiones endometriósicas
Bendifallah S,
profundas), ligamentos uterosacros afectados (cuando están
2019
engrosados o indurados, fibrosos o acortados y dolorosos),
masas pélvicas o anexiales con fijación.

En adolescentes se debe realizar una historia clínica cuidadosa

FUERTE
Rc
y considerar como indicativo de endometriosis los siguientes
GRADE
síntomas: dolor pélvico crónico acompañado de náuseas,
ESHRE, 2022
dismenorrea y dolor pélvico cíclico.

Se debe sospechar de endometriosis en adolescentes que

presenten:
  Dolor cíclico
 Ausentismo escolar
PBP

 Uso de anticonceptivos orales para tratar la

dismenorrea

Se recomienda evaluar para el diagnóstico de endometriosis

los siguientes signos y síntomas cíclicos y no cíclicos:
 • Dismenorrea
• Dispareunia PBP
• Disuria
• Disquecia
• Hematuria

16
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

• Hematoquecia
• Neumotórax catamenial
• Tos catamenial
• Hemoptisis
• Dolor torácico
• Hinchazón y dolor cíclico de las cicatrices abdominales
• Fatiga
• Infertilidad

2. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de los estudios paraclínicos (laboratorio

y gabinete) en la paciente con endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Existe una gran variedad de estudios publicados acerca del uso

potencial de marcadores biológicos para el diagnóstico de
E endometriosis, entre los que destacan: CA-125, CA-19.9, PGP 9.5,
HE-4 y la aromatasa. ALTA
GRADE
En la GPC del National Institute for Health and Care Excellence ESHRE, 2022
(NICE), se analizaron en forma agrupada todos los resultados Gupta D, 2016
obtenidos de los estudios, obteniendo lo siguiente: Shen M, 2019

• Utilidad del CA-125 sérico comparado con la cirugía

para diagnosticar endometriosis:
o Sensibilidad agrupada: 38% (IC 95% 30 a 47)
o Especificidad agrupada: 92% (IC 95% 89 a 94)

• Uso de PGP 9.5 sérico para la detección de

endometriosis:
o Sensibilidad agrupada: 88% (IC 95% 69 a 98)
o Especificidad agrupada: 81% (IC 95% 69 a 91)

Es importante mencionar la baja o media calidad de los

estudios, la heterogeneidad de las poblaciones, sesgos de
selección y resultados variados, por lo cual la mayoría de los
estudios tienen baja calidad.

En una revisión sistemática (RS) Cochrane, se analizaron de

forma extensa más de 165 pruebas distintas de biomarcadores
séricos, concluyendo que ningún marcador cumple con
criterios para ser una prueba útil, incluyendo entre las pruebas
más investigadas el CA-125 y CA-19.9, debido a su escasa
sensibilidad y especificidad, nivel alto de heterogeneidad de
los estudios, intervalos de confianza amplios y riesgo de sesgo
alto en la mayoría de los estudios incluidos.

En otra RS no Cochrane, se analizó la combinación de distintos

marcadores biológicos contra la exploración o contra los

17
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

métodos diagnósticos de imagenología (en particular con el

ultrasonido) o contra ambos (metódos diagnósticos y
exploración) para el diagnóstico de endometriosis tanto
superficial como profunda, obteniendo las siguientes
conclusiones: los pocos resultados que consideraron a favor de
usar las pruebas para un diagnóstico tuvieron importantes
sesgos. La mayoría de los resultados mostraron que el uso de
los biomarcadores con el ultrasonido transvaginal no suma
precisión diagnóstica.

En otra RS Cochrane, se analizaron 33 pruebas distintas de

biomarcadores endometriales para el diagnóstico no invasivo
de endometriosis, y se demostró la posible utilidad diagnóstica
del PGP 9.5 y del proteoma endometrial, sin embargo, no existe
suficiente evidencia para recomendarlos.

En un metaanálisis (MA), se analizaron siete biomarcadores

hormonales para diagnosticar la endometriosis. Concluyendo
que la aromatasa podría ser útil como prueba diagnóstica, sin
embargo, los estudios incluidos tenían moderada calidad y
tamaño de la muestra limitado, por lo cual no es posible
recomendarlo.

FUERTE
GRADE
Rc
Se recomienda no utilizar ningún biomarcador sérico o
ESHRE, 2022
endometrial, de forma única o combinado, para el diagnóstico
Gupta D, 2016
o seguimiento de la endometriosis.
Shen M, 2019

Considerar que en algunas ocasiones será necesario solicitar

PBP

 biomarcadores séricos para realizar el diagnóstico diferencial

de la endometriosis con otras patologías simuladoras como
neoplasias y metástasis.

Las modalidades de diagnóstico por imagen más

frecuentemente consideradas para el estudio de la
E endometriosis son: ultrasonido (USG) pélvico (también
conocido como transpélvico), ultrasonido transvaginal
(también llamado endocavitario), tomografía computada (TC)
y la resonancia magnética (RM). La endometriosis profunda
puede afectar áreas de la cavidad pélvica (vejiga y recto),
órganos peritoneales (intestino y colon) y la cavidad
retroperitoneal (colon, uréteres, aorta y vena cava), por lo cual
existe variabilidad de la precisión diagnóstica relacionado
principalmente al sitio afectado.
MODERADA
De acuerdo con la ESHRE, la GPC del NICE, concluye que debe GRADE
realizarse el USG transvaginal para investigar endometriosis, ESHRE, 2022
identificar endometriomas y endometriosis profunda; como Hirsch M, 2017
segunda opción en caso de existir variables que no permitan Woo S, 2019

18
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

realizar el primer estudio considerar el USG pélvico. Los Andres M, 2019

resultados obtenidos del análisis de los estudios, de acuerdo
con los objetivos de los estudios y desenlaces requeridos,
fueron los siguientes:

• Precisión diagnóstica para detectar endometriosis

pélvica:
o Sensibilidad agrupada de 62% (IC 95% 18 a 94)
o Especificidad agrupada de 93% (IC 95% 78 a 99)

• Para el diagnóstico de endometriosis intestinal:

o Sensibilidad agrupada de 88% (IC 95% 70 a 97)
o Especificidad agrupada de 95% (IC 95% 85 a 99)

• En el diagnóstico de endometriosis profunda invasiva:

o Sensibilidad agrupada de 78% (IC 95% 37 a 97)
o Especificidad agrupada de 90% (IC 95% 58 a 99)

• En la endometriosis rectovaginal:
o Sensibilidad agrupada de 66% (IC 95% 33 a 90)
o Especificidad agrupada de 98% (IC 95% 95 a 99)

• Para el diagnóstico de endometriosis rectosigmoidea:

o Sensibilidad agrupada de 89% (IC 95% 80 a 95)
o Especificidad agrupada de 96% (IC 95% 93 a 98)

• En el diagnóstico de endometriosis del ligamento

uterosacro:
o Sensibilidad agrupada de 63% (IC 95% 45 a 79)
o Especificidad agrupada de 96% (IC 95% 91 a 98)

• En el diagnóstico de afectación de la pared vaginal:

o Sensibilidad agrupada de 63% (IC 95% 26 a 84)
o Especificidad agrupada de 96% (IC 95% 94 a 1)

• Para el diagnóstico de endometriosis vesical:

o Sensibilidad agrupada de 35% (IC 95% 13 a 63)
o Especificidad agrupada de 98% (IC 95% 96 a 1)

• En endometriosis ovárica:
o Sensibilidad agrupada de 90% (IC 95% 83 a 96)
o Especificidad agrupada de 96% (IC 95% 93 a 98)

Es importante acotar que los estudios que pudieron ser

incluidos para el análisis, relacionados con la utilidad del
ultrasonido en endometriosis profunda y extrapélvica, tuvieron
una calidad baja, debido principalmente a sesgos en la
selección de los pacientes, incongruencia en los intervalos de
confianza e inconsistencia de los estudios.

19
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

La misma GPC del NICE, concluye considerar a la RM para

evaluar la extensión de la endometriosis profunda, pero no
utilizarla como primer método diagnóstico. La mayoría de los
estudios incluidos en el análisis tuvieron al igual que los
estudios de ultrasonido sesgos en la selección de los pacientes,
heterogeneidad en las tecnologías utilizadas y los resultados
obtenidos, por lo cual están categorizados como de baja
calidad.

El análisis de los estudios fue el siguiente:

• Para el diagnóstico de endometriosis pélvica:

o Sensibilidad agrupada de 77% (IC 95% 62 a 88)
o Especificidad agrupada de 72% (IC 95% 53 a 87)

• En el diagnóstico de endometriosis profunda:

o Sensibilidad agrupada de 96% (IC 95% 90 a 99)
o Especificidad agrupada de 86% (IC 95% 54 a 98)

• Para el diagnóstico de endometriosis rectovaginal:

o Sensibilidad agrupada de 75% (IC 95% 35 a 95)
o Especificidad agrupada de 88% (IC 95% 43 a 99)

• En el diagnóstico de endometriosis rectosigmoidea:

o Sensibilidad agrupada de 91% (IC 95% 79 a 97)
o Especificidad agrupada de 96% (IC 95% 92 a 99)

• En la afectación del ligamento uterosacro:

o Sensibilidad agrupada de 88% (IC 95% 77 a 96)
o Especificidad agrupada de 84% (IC 95% 62 a 96)

• Para el diagnóstico de afectación de la pared vaginal:

o Sensibilidad agrupada de 75% (IC 95% 50 a 92)
o Especificidad agrupada de 94% (IC 95% 83 a 99)

• En el diagnóstico de endometriosis ovárica

o Sensibilidad agrupada de 93% (IC 95% 78 a 99)
o Especificidad agrupada de 92% (IC 95% 73 a 99)

Una revisión sistemática (RS) de GPC, evidenció la existencia de

36 recomendaciones distintas relacionadas con el diagnóstico,
de las cuales la referida a métodos diagnósticos por imagen es:
se recomienda realizar ultrasonido transvaginal para el
diagnóstico de endometriosis y endometrioma.

Una RS con MA, analizó la precisión diagnóstica de la TC para

el diagnóstico de la endometriosis intestinal, obteniendo un
adecuado rendimiento, sin embargo, debido al número
pequeño de estudios incluidos (solo 12), a los sesgos de
publicación y la heterogeneidad en las tecnologías utilizadas
únicamente puede ser sugerida. La sensibilidad y especificidad

20
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

resumidas fue de 92% (95% IC 83 a 97) y de 95% (95% IC 88 a 98)

respectivamente.

Una RS sobre endometriosis extrapélvica de los últimos 20

años, concluyó que no existen estudios con calidad adecuada
de la evidencia, que brinden recomendaciones sobre métodos
diagnósticos óptimos, opciones de tratamiento y resultados
para la endometriosis que involucra sitios extrapélvicos.

Se recomienda realizar el USG transvaginal como primer

FUERTE
Rc
método diagnóstico de imagen, debido a su seguridad,
GRADE
disponibilidad y menor costo para el estudio de la
ESHRE, 2022
endometriosis y del endometrioma.

DÉBIL
Se sugiere realizar la RM como estudio de segunda elección, en
Rc
GRADE
hallazgos indeterminados por ultrasonido y en pacientes con
ESHRE, 2022
sospecha de endometriosis profunda extrapélvica.

Considerar que no existe evidencia adecuada de la utilidad de

 la TC para el diagnóstico de endometriosis pélvica o
extrapélvica.
PBP

 Considerar que un resultado negativo por imagen e incluso por

patología, no descarta endometriosis.
PBP

Tratamiento
3. ¿Cuál es la seguridad y eficacia del tratamiento médico en la paciente
con endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

A las pacientes se les puede ofrecer tratamiento con AINES,

anticonceptivos combinados, progestágenos, agonistas de la
E
BAJA
hormona liberadora de gonadotrofina (GNRH, por sus siglas en
GRADE
inglés) y con antagonistas de la GNRH (solos o en combinación
Brown J, 2017
con otros tratamientos) para reducir el dolor asociado con
endometriosis.

21
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

La evidencia disponible para respaldar el uso de los fármacos

antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno sódico) como
E tratamiento efectivo para el tratamiento del dolor causado por
la endometriosis; es de muy baja calidad, debido al riesgo
BAJA
GRADE
incierto de sesgo, la imprecisión con intervalos de confianza
Brown J, 2017
amplios y la evidencia derivada de un estudio único pequeño.
Así mismo, ninguna evidencia indica si un AINE individual es
más efectivo que otro.

La evidencia muestra que la administración cíclica de

ALTA
E
anticonceptivos orales hormonales combinados, mejora el
GRADE
dolor relacionado con la dismenorrea, dispareunia, disquecia y
Brown J, 2018
dolor pélvico no cíclico.
ESHRE, 2022

Se recomienda prescribir a las pacientes un anticonceptivo

R
hormonal combinado (etinilestradiol 15 mg + etonogestrel 120 MODERADA
mg por día) para reducir la dispareunia, dismenorrea y el dolor GRADE
no menstrual asociados con la endometriosis. Brown J, 2017

La conclusión de las revisiones es que el uso de progestágenos

continuos orales es una terapia efectiva para el tratamiento de
E los síntomas dolorosos asociados con la endometriosis; así
mismo, no hay suficientes estudios que puedan determinar el
BAJA
GRADE
beneficio de un progestágeno oral sobre otro. Sin embargo,
Brown J, 2017
estas conclusiones deben tomarse con cautela debido a la
escasez de datos y a la falta de estudios controlados con
placebo.

Se recomienda prescribir el implante subdérmico liberador de MODERADA

R etonogestrel o el DIU medicado para reducir el dolor asociado

con la endometriosis.
GRADE
Brown J, 2017

Una revisión Cochrane comparó los agonistas de la GNRH con

el danazol, progestágenos intrauterinos y placebo, para aliviar
E
MODERADA
los síntomas de dolor asociados a la endometriosis, los
GRADE
resultados sugieren que los agonistas de la GNRH son mejores
Li J, 2019
que el placebo y el danazol, pero no existe diferencia
significativa con los progestágenos.

Se recomienda prescribir progestágenos (dienogest) a las ALTA

R mujeres que presentan dolor pélvico crónico asociado a

endometriosis.
GRADE
ESHRE, 2022

22
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Una RS para el uso de inhibidores de la aromatasa (letrozol y

FUERTE
E
anastrozol) para el tratamiento del dolor asociado con
GRADE
endometriosis, demostró que disminuye la escala del dolor en
ESHRE, 2022
las mujeres.

En mujeres con dolor asociado a endometriosis refractario a

MODERADO

R
manejo médico quirúrgico, se recomienda la prescripción de
inhibidores de la aromatasa; los cuales se pueden combinar GRADE
con los anticonceptivos orales, progestinas, agonistas y ESHRE, 2022
antagonistas de la GNRH.

Los antagonistas de GNRH (elagolix oral, relugolix, linsagolix y

el cetrorelix) se han agregado recientemente al manejo
E
MODERADO
médico de la endometriosis, los resultados que avalan dicha
GRADE
eficacia, provienen de tres estudios multicéntricos, doble
Osuga Y, 2020
ciego, aleatorizados en mujeres con dolor moderado a intenso,
ESHRE, 2022
debido a su perfil de efectos secundarios, se debe considerar
de segunda línea.

FUERTE

R
Los antagonistas de la GnRH (elagolix oral y cetrorelix) se
deben prescribir como medicamentos de segunda línea (por GRADE
ejemplo, si los anticonceptivos hormonales o los Osuga Y, 2020
progestágenos han sido ineficaces) debido a su perfil de ESHR,E 2022
efectos secundarios.

Se recomienda para el manejo médico del dolor de la

endometriosis, tomando en cuenta su disponibilidad y costos
 los siguientes medicamentos:
• AINES
• Progestinas
• Hormonales orales combinados PBP
• Dispositivos subdérmicos liberadores de etonorgestrel
e intrauterinos liberadores de levonorgestrel
• Agonistas de la GnRH
• Antagonistas de la GnRH
• Inhibidores de la aromatasa

4. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las intervenciones quirúrgicas (LAPE

contra laparoscopía) en la paciente con endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Con relación al dolor pélvico por endometriosis y su

tratamiento con cirugía laparoscópica; los pocos estudios ALTA
E clínicos aleatorizados que compararon la laparoscopia
diagnóstica (tratamiento expectante), con la laparoscopia
GRADE
Leonardi M, 2020
quirúrgica; han demostrado que la laparoscopia quirúrgica es
más efectiva que la laparoscopia diagnóstica para mejorar el

23
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

dolor a los seis meses después de la intervención quirúrgica

cuando se combinan los datos (n= 102; RR 2.65; IC 95% 1.61 a
4.34; p < 0.001, 2 ECA, I2= 0%; evidencia de baja calidad). En
comparación con la laparoscopia diagnóstica solamente, no
está claro si la cirugía laparoscópica reduce el dolor general
asociado con la endometriosis mínima a grave.

Con relación a las tasas de embarazo intrauterino posterior al

tratamiento laparoscópico. Hay evidencia de calidad
moderada de que la cirugía laparoscópica aumenta las tasas
de embarazo intrauterino viable confirmadas por ultrasonido
en comparación con la laparoscopia diagnóstica solamente
(OR 1.89; IC 95%: 1.25 a 2.86; 3 ECA, 528 participantes; I2= 0%;
evidencia de calidad moderada). En cuanto a la tasa de nacidos
vivos no se encontraron estudios que los consideraran en
ninguna de las comparaciones.

No hay pruebas suficientes sobre los resultados adversos entre

la laparoscopia quirúrgica comparada con la diagnóstica para
establecer conclusiones con respecto a la seguridad entre una
técnica y otra. (RR, 1.98; IC 95%, 0.84 a 4.65; p = 0.12; cinco ECA,
554 participantes; evidencia de muy baja calidad).

El manejo quirúrgico laparoscópico de las lesiones FUERTE

Rc
endometriales en compartimento anterior o posterior es GRADE
altamente efectivo, ya que disminuye el dolor incapacitante en Leonardi M, 2020
los primeros seis meses posteriores a la cirugía.

FUERTE

R
Se recomienda sustituir la laparoscopia diagnóstica por GRADE
laparoscopia quirúrgica. Leonardi M, 2020

Un estudio observacional prospectivo informó una tasa de

embarazo espontáneo de 43% durante el seguimiento de seis ALTA
E meses.
El tratamiento conservador para la fertilidad debe sopesar
GRADE
Jayaprakasan K,
frente a los posibles beneficios de la cirugía o del tratamiento 2017
de fertilidad. ESHRE, 2022
No está claro si la intervención quirúrgica en el ovario en sí es
beneficiosa, ya que puede no revertirla.

FUERTE
GRADE

R
Se recomienda evaluar la relación riesgo/beneficio basado en
los síntomas y el riesgo de malignidad, antes de decidir un Jayaprakasan K,
tratamiento quirúrgico. 2017
ESHRE, 2022

24
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

ALTA
GRADE
E
Se ha demostrado que los cambios inflamatorios y
Jayaprakasan K,
biomoleculares influyen en la fertilización y la implantación.
2017
ESHRE, 2022

ALTA
Existe una reducción reportada en la reserva ovárica con el GRADE
E tratamiento quirúrgico y un pequeño riesgo adicional de
requerir una ooforectomía.
Jayaprakasan K,
2017
ESHRE, 2022

Los endometriomas ováricos se tratan mejor realizando una ALTA

cistectomía, en lugar de drenaje y coagulación, la cual se asocia GRADE
E con un riesgo menor de recurrencia y con mayor posibilidad de
embarazo espontáneo.
Jayaprakasan K,
2017
ESHRE, 2022

ALTA
GRADE
E
Se ha reportado un impacto adverso de los endometriomas y
Jayaprakasan K,
la endometriosis en la calidad de los ovocitos.
2017
ESHRE, 2022

FUERTE
GRADE

R
Se recomienda el tratamiento de los endometriomas de 3 cm
Jayaprakasan
o mayores, con cistectomía, para un mejor resultado.
K, 2017
ESHRE, 2022

ALTA
Las mujeres sometidas a un tratamiento quirúrgico por un GRADE
E endometrioma unilateral tuvieron un menor número de
ovocitos recuperados del ovario tratado quirúrgicamente.
Jayaprakasan
K, 2017
ESHRE, 2022

Si la cirugía se va a realizar en un endometrioma de ovario, la

cistectomía en comparación con el drenaje y la coagulación
Rc produce una mayor tasa de embarazo y mejora el dolor
postoperatorio. El uso de energía basada en plasma o
FUERTE
GRADE
vaporización láser puede resultar ventajoso. La energía bipolar Burks C, 2021
no debe usarse para la hemostasia; más bien, si es necesario,
proceda con sutura o uso de un sellador hemostático.

Se recomienda valorar a cada paciente en forma individual de FUERTE

R acuerdo a los fenotipos de la endometriosis, para decidir

cualquier tratamiento quirúrgico.
GRADE
Burks C, 2021

25
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Se considera que un enfoque laparoscópico es rutinario para el

diagnóstico y la eliminación de la endometriosis, ya que ofrece ALTA
E varias ventajas en comparación con los procedimientos
abiertos, incluyendo disminución del tiempo de recuperación
GRADE
Young V, 2017
y el costo.

FUERTE

Rc
Se recomienda ofrecer la cirugía como una de las opciones GRADE
para reducir el dolor asociado a la endometriosis. Bafort C, 2020
ESHRE, 2022

MODERADA

R
Se recomienda la cirugía laparoscópica sobre la cirugía abierta
GRADE
ya que se disminuyen los tiempos de recuperación y los costos.
Bafort C, 2020

El objetivo de la cirugía de mínima invasión es tratar de

restablecer la anatomía en estas pacientes para la reducción
E de los síntomas asociados a la endometriosis; existen pocos
estudios, generalmente son ensayos pequeños, ya que no se
han podido realizar metaanálisis en este rubro.
MODERADA
Con respecto a la ablación o escisión de la endometriosis, se
GRADE
identificaron tres ECAS, en donde la escisión es
ESHRE, 2022
significativamente superior a la ablación para reducir los
síntomas como es el dolor, la dismenorrea y la dispareunia.
Se puede concluir que es superior la escisión de lesiones y el
restablecimiento de la anatomía pélvica en relación a la
ablación laparoscópica del nervio uterosacro.

Se recomienda no realizar la neurectomía presacra, ya que DÉBIL

R
existe el riesgo de presentar efectos adversos importantes GRADE
como es el estreñimiento postoperatorio, la urgencia urinaria, ESHRE, 2022
y la hemorragia, entre otros.

La endometriosis profunda se define arbitrariamente cuando

existe compromiso peritoneal mayor a 5 mm. El compromiso
E intestinal es una presentación grave de la enfermedad y afecta
de 5.3% a 12% de las pacientes con endometriosis y,
generalmente, compromete al recto y a la unión
rectosigmoidea en 90% de los casos.
ALTA
La sintomatología clásica es dolor abdominal y pélvico
GRADE
progresivo asociado o no a infertilidad, que llega a afectar la
Mordojovich Z,
calidad de vida de las pacientes. El tratamiento médico es
2019
inefectivo, con alta recurrencia (76%) y el tratamiento
quirúrgico del compromiso intestinal es controversial, por la
potencial morbilidad de la resección colorrectal. Se han
descrito diferentes tipos de cirugía para la endometriosis
rectosigmoidea, pudiéndose clasificar en resección parcial de
la pared rectal (shaving), resección de espesor total de la pared

26
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(resección discoide) y resección segmentaria

(sigmoidectomía).
Estudios recientes han avalado la seguridad y factibilidad de la
resección colorrectal laparoscópica en la endometriosis pélvica
profunda.

FUERTE

R
Se recomienda una clasificación exacta de la enfermedad para GRADE
decidir el tipo de cirugía que se realizara en la paciente. Mordojovich Z,
2019

El manejo quirúrgico por laparoscopía recomendado en el

FUERTE
compartimento posterior va desde un rasurado de la pared
Rc
GRADE
intestinal (shaving), resección discoide, hasta la resección
Mordojovich Z,
segmentaria, esto depende del grado de infiltración en el
2019
intestino.

La endometriosis profunda se extiende por debajo del

peritoneo, pudiendo afectar los ligamentos uterosacros,
E paredes laterales de la pelvis, tabique rectovaginal, vagina,
vejiga y uréter y el recto sigmoides; existen diversas revisiones
sistemáticas y metaanálisis, en los cuales se hace mención de ALTA
que la resección de estos nódulos endometriósicos que alteran GRADE
la anatomía pélvica deben ser tratados específicamente, ya Andres M, 2019
que la resección de dichos nódulos puede incluir el manejo de
estructuras vasculares ureterales a nivel intestinal, desde una
resección parcial de la pared rectal, escisión discoide o una
resección segmentaria.

Se debe considerar en pacientes con endometriosis profunda,

el manejo con un equipo multidisciplinario para la escisión de
Rc
DÉBIL
los nódulos endometrioides, con el restablecimiento de la
GRADE
anatomía, así como el manejo intestinal que puede incluir
Andres M, 2019
desde una resección parcial de la pared rectal (shaving),
escisión discoide y la resección segmentaria.

Por la complejidad que implica la restitución anatómica de los

órganos pélvicos (vejiga, recto sigmoides, útero, inervación y el
 sistema vascular) debe realizarse en centros altamente
especializados en el manejo de la endometriosis, ya que existe
PBP
el riesgo latente de complicaciones graves, que pudieran llegar
hasta la muerte.

La cirugía laparoscópica tiene por objeto destruir o eliminar

MODERADA
E
todas las lesiones endometriosicas visibles y reparar los daños
GRADE
a órganos y otros sitios causados por la endometriosis, que
Bafort C, 2020
restaura la anatomía funcional.

27
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

El uso de las energías monopolar, ultrasónica, láser y con helio FUERTE

Rc restablecen la anatomía funcional, mejorando el dolor y
eliminando los focos de endometriosis.
GRADE
Bafort C, 2020

Se recomienda utilizar la energía que se encuentre disponible DÉBIL

R en el centro de atención (monopolar, ultrasónica, láser o con

helio).
GRADE
Bafort C, 2020

La eliminación de endometriosis moderada a grave puede dar

lugar a complicaciones significativas causadas por daños a
E órganos y estructuras importantes. Además, la destrucción de
las vías nerviosas que se cree que son responsables de llevar
ALTA
GRADE
fibras del dolor (ablación nerviosa uterina y neurectomía Bafort C, 2020
presacral) tiene por objeto reducir el dolor asociado a la
endometriosis.

Se recomienda que para la endometriosis profunda se cuente

con un equipo interdisciplinario (cirujano, ginecólogo, urólogo
Rc
ALTA
con entrenamiento en cirugía de mínima invasión para
GRADE
endometriosis profunda), para disminuir el riesgo de
Bafort C, 2020
complicación y de presentarse se trate de forma oportuna y
por el especialista adecuado.

Se recomienda de ser posible contar con personal capacitado

ALTA

R
(ginecólogo y cirujano con entrenamiento en cirugía de
GRADE
mínima invasión) para el manejo de la endometriosis
Bafort C, 2020
infiltrativa profunda.

Los procedimientos laparoscópicos o robóticos específicos de

las intervenciones quirúrgicas evaluadas incluyen:
E • La escisión de depósitos peritoneales que utilicen
cualquier técnica que incluya disección aguda,
electroescisión, energía plasmática neutral de argón,
energía láser, escalpelo de ultrasonido o coagulador
térmico de helio
ALTA
• Ablación de depósitos peritoneales superficiales: se GRADE
puede utilizar cualquier técnica, incluyendo Bafort C, 2020
electrocirugía, energía plasmática neutral de argón,
energía láser, escalpelo, energía mecánica (ultrasonido
o coagulador térmico de helio

• Tratamiento de la endometriosis moderada y grave

(profunda) que utilice cualquier técnica, incluida el
rasurado de la pared intestinal, la escisión de disco
(utilizando engrapadoras transanales, es decir,

28
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

aplicaciones semicircular y engrapadoras endocircular)

o resección colorrectal segmental

Se recomienda en endometriosis superficial el uso de energía FUERTE

Rc monopolar, bipolar avanzada, energía ultrasónica y el
coagulador térmico de helio.
GRADE
Bafort C, 2020

Se recomienda el tratamiento de la endometriosis profunda a

R
nivel intestinal utilizando la energía ultrasónica y bipolar
FUERTE
avanzada; cualquiera de las siguientes técnicas; rasurado
GRADE
intestinal (shaving), disección discoide, resección segmentaria
Bafort C, 2020
con el apoyo de la engrapadora transanal, ya sea semicircular
o endocircular.

Ablación laparoscópica versus escisión laparoscópica

No hubo pruebas suficientes para determinar si hubo una
E diferencia en el dolor general, medido a los 12 meses, para la
cirugía laparoscópica (DM 0,00; IC del 95%: –1.22 a 1.22; un ECA,
MUY BAJA
103 participantes; evidencia de muy baja calidad). Ningún
GRADE
estudio analizó las puntuaciones generales de dolor a los seis
Bafort C, 2020
meses, los nacidos vivos, la calidad de vida, el embarazo
intrauterino viable confirmado mediante ecografía, el
embarazo ectópico, el aborto espontáneo y los eventos
adversos.

DÉBIL
Rc
Se recomiendan cualquiera de las dos técnicas que para el
GRADE
manejo de los focos endometriósicos superficiales.
Bafort C, 2020

Se recomienda el uso de energía con la que cuente su centro BAJA

R ya sea: monopolar, bipolar, helio y ultrasónica para el manejo

de los focos endometriósicos superficiales.
GRADE
Bafort C, 2020

Complicaciones
5. ¿Cuáles son las complicaciones del manejo médico en la paciente con
endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Existe evidencia suficiente sobre la efectividad de los

progestágenos y antiprogestágenos, incluido el sistema ALTA
E intrauterino liberador de levonorgestrel y el implante
subdérmico liberador de etonogestrel, para respaldar su uso en
GRADE
ESRHE, 2022
la reducción del dolor en mujeres con endometriosis. Los WHO, 2021
efectos secundarios del tratamiento con progestágenos solos

29
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

incluyen: sangrado o manchado uterino irregular, amenorrea la

cual es más frecuente con el dienogest, aumento de peso,
cambios en el estado de ánimo (depresión) y pérdida ósea
(específico del uso a largo plazo de acetato de
medroxiprogesterona de depósito). Así mismo, se ha descrito
que el uso prolongado de acetato de noretindrona puede
conducir a una reducción significativa de las lipoproteínas de
alta densidad y aumento significativo de las lipoproteínas de
baja densidad y de los triglicéridos.

Se recomienda que los médicos tengan en cuenta los diferentes FUERTE

R perfiles de efectos secundarios de los progestágenos al

prescribirlos.
GRADE
ESRHE, 2022

Progestágenos y su impacto en la densidad ósea

La preocupación sobre el impacto de la densidad mineral ósea
E por el uso de progestágenos ha generado una gran controversia
sobre todo con el uso de acetato de medroxiprogesterona. Una
de las acciones de la medroxiprogesterona es la de generar un BAJA
estado hipoestrogénico, lo que condiciona que la resorción ósea GRADE
supere la formación ósea disminuyendo así la densidad mineral WHO, 2018
ósea (DMO). Diversos estudios han demostrado que la tasa de ESHRE, 2022
pérdida ósea por el uso de acetato de medroxiporgesterterona
no es lineal, la mayor pérdida ósea se presenta entre el primero
y segundo año de uso, después de este tiempo la densidad
mineral ósea parece estabilizarse

A pesar de que la evidencia ha demostrado que la pérdida en la

densidad mineral ósea es reversible al suspender el tratamiento
 con acetato de medroxiprogesterona y que no se incrementa el
riesgo de fracturas en perimenopáusicas, se recomienda
PBP
implementar medidas de salud ósea como son: el consumo de
un adecuada cantidad de calcio y vitamina D, que realicen
ejercicio regularmente, eviten fumar cigarrillos y el consumo
excesivo de alcohol.

Los agonistas de la GnRH son altamente efectivos para el

tratamiento del dolor pélvico causado por endometriosis,
E
BAJA
debido a sus efectos hipoestrogénicos, y tienen la ventaja de
que sus efectos son en gran medida reversibles al suspender el
GRADE
tratamiento; sin embargo, se asocian con efectos secundarios ESHRE, 2022
significativos.

Los principales efectos secundarios a corto plazo incluyen

amenorrea, síntomas vasomotores (sofocos), trastornos del BAJA
E sueño secundario a los sofocos, atrofia urogenital (sequedad
vaginal), disminución de la libido, labilidad emocional, dolores
GRADE
Osuga Y, 2019
de cabeza y pérdida ósea acelerada.

30
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

En cuanto a la frecuencia de síntomas causados por el efecto

hipoestrogénico; más del 80% de las mujeres tratadas con
E leuprolida presentan síntomas vasomotores, aproximadamente
el 30% de las pacientes presenta síntomas vaginales. En el
MODERADA
estudio publicado por Osuga y cols., en el año 2019, reportaron
que la frecuencia de los sofocos fue significativamente mayor
GRADE
después de 12 semanas de tratamiento en las mujeres que Osuga Y, 2019
recibieron leuprolida (24.4%) en comparación con las que
recibieron buserelina (5.9%); frecuencia persistió hasta 20
semanas después del tratamiento con leuprolida.

El uso a largo plazo de agonistas de la GnRH se asocia con una

reducción sustancial de la densidad mineral ósea (DMO). El
E estudio clínico aleatorizado de Tang y cols., en 2017, realizado en
50 mujeres con diagnóstico de endometriosis grado II y V, a
quienes se les asignó al azar una dosis de 1.88 miligramos (grupo MODERADA
mitad de la dosis) de leuprolida o una dosis de 3.75 miligramos GRADE
(grupo dosis completa) de leuprolida. En ambos grupos se Osuga Y, 2019
observó que la densidad mineral ósea disminuye a las 20
semanas del tratamiento, pero el grado de pérdida de la DMO
fue significativamente mayor en el grupo de mujeres que
recibió la dosis completa (5.6% frente a 1.2%).

Debido a que la reducción de la DMO es uno de los efectos

indeseables más importante del tratamiento a largo plazo con
E
MODERADA
agonistas de la GnRH, se considera el uso de una terapia
complementaria hormonal combinada o progestina sola
GRADE
(terapia add-back) junto con la terapia con agonistas de la GnRH Osuga Y, 2019
para prevenir la pérdida ósea y los síntomas hipoestrogénicos.

El uso de una terapia add-back para el tratamiento de las

pacientes con agonistas de la GnRH mejora la tolerancia al
 tratamiento, ya que reduce la gravedad de los efectos
secundarios hipoestrogénicos y mejora la calidad de vida de las
PBP

pacientes.

Se recomienda monitorear la DMO en las pacientes que tienen

 de seis meses a un año o más con tratamiento de agonistas dela
GnRH.
PBP

Los inhibidores de la aromatasa se reservan para mujeres con

dolor pélvico grave asociado a endometriosis refractaria a otro
E tratamiento médico o quirúrgico. Estos agentes parecen regular
la formación local de estrógeno dentro de las lesiones
BAJA
endometriosicas; así mismo, está demostrado que reducen los
GRADE
niveles de estrógeno circulante hasta inhibir su producción ACOG, 2018
ovárica desarrollando efectos secundarios importantes, Becker C, 2017
afectando la calidad de vida de las pacientes favoreciendo el
poco apego al tratamiento.

31
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Los efectos secundarios son en su mayoría por el efecto BAJA

E
hipoestrogénico e incluyen sequedad vaginal, sofocos GRADE
(bochornos), disminución de la densidad mineral ósea y el ACOG, 2018
desarrollo de quistes foliculares ováricos.

6. ¿Cuáles son las complicaciones del tratamiento quirúrgico (inmediatas,

mediatas y tardías) en la paciente con endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Román y cols., en 2018 reportó acontecimientos adversos

usando la Clasificación Clavien Dindo (Clavien 2009).
E Se informaron otros acontecimientos adversos:

• Tres ECAS con lesiones vasculares (a nivel de pared y

retroperitoneal) ALTA
• Tres ECAS lesión visceral (útero, vejiga, uretero, o lesión GRADE
intestinal) Bafort C, 2020
• Un ECA reportó conversión a laparotomía
• Un ECA informó sobre infección (infección
intraabdominal, urinaria y herida)
• Un ECA reportó transfusión de sangre. No se notificaron
casos de mortalidad ni tromboembolismo venoso

Se recomienda tener cautela al colocar un trocar de acceso

FUERTE
Rc
vascular ya que es el momento más álgido para las
GRADE
complicaciones vasculares a nivel de pared o del
Bafort C, 2020
retroperitoneo.

Se recomienda al realizar la disección, sobre todo cuando se

R
utilicen las energías (monopolar, bipolar y bipolar inteligente),
tener en consideración que cada una de ellas tiene diferente
propagación del calor. FUERTE
En el caso de la energía mecánica recordar el tiempo para el GRADE
enfriamiento de la punta de dicho instrumento, ya que puede Bafort C, 2020
haber lesiones por propagación de energía. En la disección
roma, al estar restableciendo la anatomía, siempre recordar
que la grasa que encontremos pertenece al órgano.

Se recomienda la fluorescencia de estructuras como el uretero

o bien el ganglio centinela para una mejor disección y evitar
 una lesión ureteral o vascular, siempre y cuando se cuente con
la tecnología para este tipo de intervención, de no ser así,
PBP
conocer la anatomía y valorar la ferulización de esta estructura,
para evitar daños o complicaciones.

32
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

 Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico, sobre todo si

hay una lesión advertida a nivel intestinal.
PBP

ALTA

E
La lesión vascular grave a nivel retroperitoneal es una razón GRADE
para conversión. Bafort C, 2020

Referencia
7. ¿Cuáles son los criterios de referencia de 2o y 3er nivel de atención en la
paciente con endometriosis?

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Las pacientes con dismenorrea grave secundaria a

E endometriosis, refractaria al tratamiento médico con
antiinflamatorios no esteroideos, tratamiento hormonal con
MODERADA
GRADE
anticonceptivos orales combinados o progestágenos, son Andres M, 2019
candidatas a opción quirurgica.

Se debe considerar como candidatas a opción quirúrgica a las

R pacientes con dismenorrea grave secundaria a endometriosis

refractaria al tratamiento médico con antiinflamatorios no
FUERTE
GRADE
esteroideos, tratamiento hormonal, anticonceptivos orales Andres M, 2019
combinados o progestágenos, para reducir su dolor.

Las pacientes con hallazgo ultrasonográfico detumor de anexo,

E con aspecto endometriósico deberán ser valoradas e
intervenidas quirúrgicamente, para evitar en la medida de lo
ALTA
GRADE
posible la recidiva temprana, preservando la reserva funcional Andres M, 2019
del ovario.

Pacientes con diagnóstico de endometriomas mayores a 3 cm,

 deben ser enviadas al servicio de biología de la reproducción
para su manejo.
PBP

33
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Paciente con ooforectomÍa unilateral y endometrioma mayor a

 3 cm, debe enviarse al servicio de biología de la reproducción
para su manejo.
PBP

Se requiere de un equipo interdisciplinario (ginecología,

FUERTE
Rc
obstetricia, anestesiología, cirugía general. hematología,
GRADE
enfermería) para el manejo de las pacientes con endometriosis
Andres M, 2019
extrapélvica.

34
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

3. ANEXOS
Diagramas de flujo
Dia gnóstico de la endometriosis

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS

SIGNOS Y SINTOMAS
Considerar Endometriosis cuando la mujer reporte uno o más de estos síntomas
Un diario de
Dismenorrea síntomas o una
Dolor en la punta del hombro aplicación pued en
Dispareunia Neumotórax catamenial ser útiles en el
Disuria Tos cíclica/hemoptisis/dolor de pecho proceso de toma de
Disquecia Hinchazón y dolor cíclico de la cicatriz
antecedente s.
Sangrado rectal Fatiga
doloroso Infertilidad
Hematuria

Explorar un diagnóstico d e endometriosis

!! No se recomienda la
los resultados Examen clínico (vaginal) prueba de biom arcadores
negativos de las +
imágenes no IMAGEN (USG o IRM)
descartan la
endom etriosis

Tratamiento
Diagnóstico Signos de la Masa ovárica
médico empírico
diferencial endometriosis indeterminada
1

Si no tiene éxito o
es inapropiado
Investigar y
hacer un
Seguimiento seguimiento de
apropiado Otros pasos de diagnóstico acuerdo con los
protocolos
locales
Explorar la Explora la
presencia y
extensión del
endometriosis
endom etriom a peritoneal

Imágenes
LAPAROSCOPÍA
adicionales
(tracto urinario,
tracto digestivo),
basado en signos
y síntomas • Combinar con
Tratamiento
quirúrgico
• Confirmar con
histología 2

PROCEDER AL TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS

i 1 Tratamiento empírico= Anticonceptivos hormonales combinados o progestágenos

2 Tenga en cuenta que la histología negativa no descarta la emdometriosis
Esta es una traducción del algoritmo que se presenta en: Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et. al. ESHRE guideline: endome triosis.
Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009; realizada por el Grupo Desarrollador de la Guía de Práctica Clínica.

35
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Tra ta mientos pa ra la endometriosis

DOLOR

DIFERENTES OPCIONES
Aplicar según la decisión compartida

AINES/
TRATAMIENTO CIRUGÍA
ANALGÉSICOS
HORMONAL

Ofrecer una Ofrecer una

Ofrecer una
opción opción
opción

Tenga en cuenta las preferencia individuales, los efectos

secundarios, la eficacia individual, los costos y la disponibilidad

Anticonceptivo • Oral, anillo vaginal o transdérmico.

hormonal combinado • Considerar el uso continuo.

Progestágenos • Medicación oral (p.ej. píldora de progestágeno sola), sistema

intrauterino liberador de levonorgestrel o implante subdérmico
liberador de etonogestrel.
• Es necesario considerar los perfiles de efectos secundarios.
Agonistas de GnRH • Como tratamiento de segunda línea, según el perfil de efectos
secundarios.
• Considere la posibilidad de una terapia hormonal combinada para
prevenir la pérdida ósea y los síntomas hipoestrogénicos.
Antagonistas de la • Como tratamiento de segunda línea.
GnRH • La evidencia es limitada con respecto a la dosis o la duración de
tratamiento y la necesidad de una terapia complementaria.
• Efectos secundarios considerables, incluido el impacto potencial en la
densidad ósea.
Inhibidores de la • Como tratamiento de segunda línea.
Aromatasa • Para el dolor refractario a otro tratamiento médico o quirúrgico.
• Debe combinarse con cualquiera de los anteriores en mujeres en edad
reproductiva.

¿TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS PARA EL DOLOR?

Discutir estrategias no médicas para abordar
calidad de vida y bienestar.
No se puede hacer ninguna recomendación para una intervención específica

36
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

TRATAMIENTOS PARA LA ENDOMETRIOSIS

ESTERILIDAD

DIFERENTES OPCIONES

Aplicar según la decisión compartida

TRATAMIENTO CIRUGÍA para el MAR

HORMONAL reestablecimiento Tecnicas de baja o
de la anatomía alta complejidad
No recomendado pelvica

EFI podría ser utilizado

CONCEPCIÓN
MAR
ESPONTÁNEA

EFI, índice de fertilidad de la endometriosis; MAR Reproducción medicamente

asistida

Esta es una traducción del algoritmo que se presenta en: Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et. al. ESHRE guideline:
endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009; realizada por el Grupo Desarrollador de la Guía de Práctica Clínica.

37
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Endometriosis y emba ra zo

ENDOMETRIOSIS Y EMBARAZO

Los médicos deben tener una mayor

vigilancia en caso de síntomas sugestivos
como sangrado vaginal y dolor abdominal en
el primer trimestre del embarazo.

Actualmente, los datos no garantizan un

mayor control prenatal ni disuaden a las
mujeres de quedar embarazadas.

Posible aumento del riesgo de aborto espontáneo en el primer

trimestre y embarazo ectópico.
Posible asociación con un mayor, aunque en su mayoría raro, riesgo
de complicaciones obstétricas.

Endometriosis Embarazo

Efecto variable: las lesiones

pueden desaparecer o crecer

No se debe aconsejar a las pacientes que

queden embarazadas con el único propósito
de tratar la endometriosis, ya que el embarazo
no siempre conduce a una mejoría de los
síntomas o a una reducción de la progresión
de la enfermedad.

Esta es una traducción del algoritmo que se presenta en: Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et. al. ESHRE guideline:
endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009; realizada por el Grupo Desarrollador de la Guía de Práctica Clínica.

38
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Cuadros o figuras

Imagen obtenida por el grupo desarrollador de la GPC de: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et. al. The
#Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021
Jul;100(7):1165-1175. doi: 10.1111/aogs.14099. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33483970.

39
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Imagen obtenida por el grupo desarrollador de la GPC de: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et. al. The
#Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021
Jul;100(7):1165-1175. doi: 10.1111/aogs.14099. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33483970.

40
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Imagen obtenida por el grupo desarrollador de la GPC de: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et. al. The
#Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021
Jul;100(7):1165-1175. doi: 10.1111/aogs.14099. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33483970.

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 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Imagen obtenida por el grupo desarrollador de la GPC de: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et. al.
The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand.
2021 Jul;100(7):1165-1175. doi: 10.1111/aogs.14099. Epub 2021 Mar 19. PMID: 33483970.

42
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Listados de recursos
Cua dro de medica mentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis
del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud:

Medicamentos

Clave Principio activo Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

Prolongación del La eliminación del

tiempo de sangrado, ácido acetil
tinitus, pérdida de la salicílico aumenta
audición, náusea, con
Hipersensibilidad al
vómito, hemorragia corticoesteroides
fármaco, úlcera
gastrointestinal, y disminuye su
péptica o gastritis
Tabletas con o sin capa hepatitis tóxica, efecto con
Ácido acetil salicílico activas,
010.000.0101.00 entérica envase con 20 Equimosis, exantema, antiácidos.
hipoprotrombinemia,
asma bronquial, Incrementa el
niños menores de 6
reacciones de efecto de
años
hipersensibilidad. hipoglucemiantes
Síndrome de Reyé en orales y de
niños menores de 6 anticoagulantes
años orales o heparina.

Reacciones de El riesgo de
hipersensibilidad: hepatotoxicidad al Hipersensibilidad al
erupción cutánea, paracetamol fármaco, disfunción
Tabletas 500 mg caja neutropenia, aumenta en hepática e
Paracetamol
010.000.0104.00 con 10 pancitopenia, necrosis pacientes insuficiencia renal
hepática, necrosis alcohólicos y en grave. Precauciones:
tubulorenal e quienes ingieren No deben
hipoglucemia medicamentos administrarse más de
inductores del 5 dosis en 24 horas ni
Metabolismo
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

como: durante más de 5

fenobarbital, días.
fenitoína,
carbamazepina. El
metamizol
aumenta el efecto
de
anticoagulantes
orales.

Compite con los

anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
Náusea, irritación
anticonvulsivantes Hipersensibilidad al
gástrica, diarrea,
por las proteínas fármaco, hemorragia
vértigo, cefalalgia,
plasmáticas. gastrointestinal,
Naproxeno Tabletas 250 mg hipersensibilidad
010.0003407.00 Aumenta la úlcera péptica,
cruzada con aspirina y
acción de insuficiencia renal y
otros antiinflamatorios
insulinas e hepática, lactancia.
no esteroides.
hipoglucemiantes
y los antiácidos
disminuyen su
absorción.

Eritema, eritema
TABLETA Cada tableta nodoso, urticaria, Hipersensibilidad al
contiene: Acetato de migraña, hipertensión fármaco, neoplasia
010.000.3044.00 Medroxiprogesterona arterial, enfermedad genital o de mama,
La
10 mg. Envase con 10 cerebro vascular, osteopenia y/o
tabletas aminoglutetimida
Medroxiprogesterona depresión. Alteraciones osteoporosis
disminuye su
en el patrón de confirmada.
biodisponibilidad.
SUSPENSIÓN sangrado menstrual,
INYECTABLE Cada amenorrea, sangrado Precauciones:
010.000.3045.00 frasco ámpula o jeringa intermenstrual. A veces Antecedente
prellenada contiene: ictericia por hepatitis, tromboembólicos,
Acetato de obstrucción biliar, disfunción hepática.
44
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Medroxiprogesterona tumor hepático y El uso de

150 mg. Envase con accidentes trombo- medroxiprogesterona,
una frasco ámpula o embólicos. Disminución como anticonceptivo
jeringa prellenada de 1 de la densidad mineral de larga acción,
ml. ósea. deberá limitarse a no
más de 2 años de uso
continuo.

Disminuye el
efecto
antihipertensivo
de inhibidores de
la ECA y beta
Reacción de bloqueadores.
hipersensibilidad, Con colestiramina
diarrea, dolor disminuye su Hipersensibilidad al
abdominal, náusea, absorción. Con fármaco y al ácido
vómito y flatulencia. otros AINEs acetilsalicílico,
Meloxicam Tableta 15 mg
010.000.3423.00 Puede producir aumentan los irritación
sangrado por erosión, efectos adversos. gastrointestinal,
ulceración y perforación Puede aumentar úlcera péptica.
en la mucosa los efectos de los
gastrointestinal anticoagulantes y
metotrexato. Con
diuréticos puede
producir
insuficiencia renal
aguda.

Reduce eficacia de:

furosemida,
010.000.5942.00
Irritación gástrica, diuréticos tiazídicos.
010.000.5942.01 Hipersensibilidad al
Ibuprofeno diarrea, sangrado de Reduce efecto
010.000.5942.02 Tableta de 600 mg fármaco
tubo digestivo. hipotensor de: ß-
010.000.5942.03
bloqueantes, IECA.
010.000.5942.0 Utilizar bajo estricta
Reduce efecto de:
mifepristona. vigilancia médica y no

45
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Aumenta niveles exceder las dosis

plasmáticos de: superiores
digoxina, fenitoína y recomendadas,
litio. Aumenta
especialmente en
toxicidad de:
pacientes con
metotrexato,
hidantoínas,
sulfamidas. Potencia insuficiencia hepática,
lesiones insuficiencia cardiaca
gastrointestinales y renal y
con: salicilatos, antecedentes de
fenilbutazona, enfermedad ácido-
indometacina y péptica
otros AINE.
Aumenta efecto de:
hipoglucemiantes
orales e insulina.
Efecto aditivo en la
inhibición
plaquetaria con:
ticlopidina.
Aumenta riesgo de
hematotoxicidad
con: zidovudina.
Potencia tiempo de
sangrado de:
anticoagulantes.
Aumenta riesgo de
nefrotoxicidad con:
tacrolimús,
ciclosporina. Riesgo
aumentado de
hemorragia y úlcera
gastrointestinal con:
corticosteroides,
bifosfonatos o
oxipentifilina,
inhibidores
selectivos de
ciclooxigenasa-2.
Riesgo de
hemorragia con:
extractos de hierbas

46
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Náusea, vómito,
ginecomastia, edema
periférico, disminución de
la libido, dolor oseo,
Contraindicaciones:
impotencia, bochornos,
Hipersensibilidad al
ardor en el sitio de
fármaco. Precauciones:
aplicación, fatiga, atrofia
Pueden ocurrir cambios
testicular y ginecomastia.
en la densidad mineral
Al igual que con cualquier
ósea durante cualquier
análogo LHRH es posible No se han realizado
estado hipoestrogénico.
un aumento transitorio estudios
La pérdida de la
con la concentración de farmacocinéticos
SUSPENSIÓN densidad mineral ósea
testosterona sérica sobre el riesgo de
INYECTABLE Cada frasco puede ser reversible
durante la primera interacción con
ámpula con microesferas después de suspender
semana de tratamiento. otros fármacos. Su
liofilizadas contiene: el acetato de
Acetato de Por lo tanto, la comportamiento
010.000.5431.00 Acetato de leuprorelina leuprorelina. Acetato de
Leuprorelina exacerbación de signos y farmacológico
3.75 mg. Envase con un Leuprorelina no ha sido
síntomas de la particular y la baja
frasco ámpula y diluyente estudiado en mujeres ni
enfermedad durante las unión a proteínas
con 2 ml y equipo para su en niños. Se conoce que
primeras semanas de del plasma hacen
administración la Leuprorelina puede
tratamiento es de no esperar
causar daño fetal, por lo
esperarse en pacientes interacciones
tanto, está
con metástasis vertebrales negativas.
contraindicado en el
y/u obstrucción urinaria o
embarazo y lactancia.
hematuria. Si estas
Acetato de Leuprorelina
condiciones se agravan
45 mg está
pueden conducir a
contraindicado en
problemas neurológicos
pacientes pediátricos.
tales como: debilidad y
parestesia de miembros
inferiores o exacerbación
de los síntomas urinarios.
Nausea, vómito, edema,
anemia, hipertensión
Acetato de goserelina arterial, dolor torácico, Antiandrógenos,
Hipersensibilidad al
010.000.3048.00 Acetato de Goserelina equivalente a 3.6mg de bochornos, disminución aumentan los
fármaco.
goserelina base de la potencia sexual, efectos adversos
insomnio, insuficiencia
renal.
Dispositivo de plástico Hemorragia irregular, Rifampicina, Hipersensibilidad al
DIU-LNG intrauterino mastalgia, acné, cefalea, ampicilina, fármaco y a los
010.000.2208.00
(Levonorgestrel) 52 microgramos en el naúsea, vómito, edema, tetraciclina, progestágenos,
dispositivo ictericia e hiperglucemia. cloranfenicol, enfermedad

47
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

benzodiacepinas y tromboembólica, cáncer

barbitúricos mamario, insuficiencia
disminuyen el hepática.
efecto
anticonceptivo
Hipersensibilidad a los
Rifampicina, fármacos, antecedentes
ampicilina, o presencia de tumores
Naúsea, vómito, cefalalgia,
tetraciclina, mamarios, enfermedad
nerviosismo, hemorragia
Etonogestrel 68.0mg cloranfenicol, hepática, hipertensión
intermenstrual,
010.000.3510.00 Etonogestrel implante Envase con un implante benzodiacepinas y arterial sistémica,
amenorrea,menstruación
aplicador barbitúricos enfermedad
escasa y de corta
disminuyen el tromboembólica,
duración.
efecto diabetes mellitus,
anticonceptivo mujeres fumadoras de
más de 35 años de edad
Acné, edema, hirsutismo
Con warfarina
leve, piel o cabello graso, Hipersensibilidad al
prolonga el tiempo
aumento de peso, fármaco, insuficiencia
de protrombina.
hipertrofia del clítoris, hepática, cardiaca y
Cápsula o comprimido Puede aumentar los
manifestaciones de renal, tumor
cada cápsula o requerimientos de
hipoestrogenismo dependiente de
010.0010.93.00 Danazol comprimido contiene: insulina en
(síndrome climatérico), andrógenos
Danazol 100mg. Envase pacientes
erupción cutánea, vértigo, Precauciones: Migraña,
con 50. diabéticos. Puede
náusea, cefalea, trastornos hipertensión arterial,
aumentar la
del sueños, irritabilidad, diabetes mellitus y
concentración de
elevación de la presión epilepsia.
carbamacepina.
arterial.
Inductores o Hipersensibilidad al
Náusea, dolor abdominal,
inhibidores fármaco. Precauciones:
flatulencia, distensión
enzimáticos El tratamiento se debe
abdominal, vómito.
(CYP3A4) suspender
Aumento de peso, cefalea,
individuales. Se inmediatamente si se
migraña. Humor
pueden producir presentara cualquiera
deprimido, trastorno del
TABLETA Cada tableta interacciones con de las condiciones
sueño, nerviosismo,
010.000.6001.00 Dienogest contiene: Dienogest 2 mg. fármacos (p. ej. enlistadas a
pérdida de la libido,
Envase con 28 tabletas. fenitoína, continuación, durante el
humor alterado. Acné,
barbituratos, uso de Dienogest:
alopecia. Molestias
primidona, Trastorno
mamarias, quiste ovárico,
carbamazepina, tromboembólico venoso
sofocos, bochornos,
rifampicina y, activo. •Presencia o
sangrado uterino / vaginal,
también antecedente de
incluyendo manchado.
posiblemente, enfermedad arterial y

48
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

oxcarbazepina, cardiovascular (p. ej.,

topiramato, infarto de miocardio,
felbamato, evento vascular
griseofulvina, cerebral, cardiopatía
nevirapina y isquémica). •Diabetes
productos que mellitus con
contienen la compromiso vascular.
hierba de San •Presencia o
Juan) que antecedente de
inducen las enfermedad hepática
enzimas severa en tanto que los
microsomales (p. valores de la función
ej. enzimas del hepática no se hayan
citocromo P450), normalizado. •Presencia
lo que puede o antecedente de tumor
ocasionar un hepático (benigno o
aumento de la maligno). •Neoplasias,
depuración de las conocidas o
hormonas sospechadas,
sexuales. Los dependientes de
inhibidores hormonas sexuales.
conocidos del •Sangrado vaginal de
CYP3A4 como causa desconocida.
antifúngicos
azólicos (p. ej.,
ketoconazol,
itraconazol,
fluconazol),
cimetidina,
verapamilo,
macrólidos (p. ej.,
eritromicina,
claritromicina y
roxitromicina),
diltiazem,
inhibidores de la
proteasa (p. ej.,
ritonavir,
saquinavir,
indinavir,
nelfinavir),
antidepresivos (p.
ej., nefazodona,

49
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

fluvoxamina,
fluoxetina)
pueden
aumentar las
concentraciones
plasmáticas de
los
progestágenos y
ocasionar efectos
adversos.
SOLUCIÓN INYECTABLE
El frasco ámpula con
liofilizado contiene:
Acetato de cetrorelix
010.000.4210.00
equivalente a 0.25 mg de
cetrorelix. Envase con un
frasco ámpula y jeringa Hipersensibilidad al
de 1 ml con diluyente. Ocasionalmente náuseas, fármaco, menopausia,
Ninguna de
Cetrorelix SOLUCIÓN INYECTABLE cefalea y síndrome de alteraciones moderadas
importancia clínica.
El frasco ámpula con hiperestimulación ovárica. y severas de la función
liofilizado contiene: hepática y renal.
Acetato de cetrorelix
010.000.4211.00 equivalente a 3.0 mg de
cetrorelix. Envase con un
frasco ámpula y jeringa
de 3 ml con diluyente

Los inductores de
Dolor o distensión
Dolor o distensión las enzimas
abdominal, asternia,
abdominal, asternia, dolor hepáticas
dolor de las
de las extremidades, (hidantoínas,
extremidades, náuseas,
COMPRIMIDO náuseas, cefalea, cambios barbitúricos,
cefalea, cambios de
Cada comprimido de estado de ánimo, primidona,
estado de ánimo,
contiene: Estradiol oleadas de calor, carbamazepina y
oleadas de calor,
hemihidratado nerviosismo, neoplasisas rifampicina) puede
010.000.1516.00 Estradiol, Drospirenona nerviosismo, neoplasisas
equivalente a 1 mg. de benignas de mama, reducir la eficacia
benignas de mama,
estradiol Drospirenona 2 aumento de tamaño de clínica de estradiol-
aumento de tamaño de
mg. Envase con 28 las mamas, aumento del drospirenona, y
las mamas, aumento del
comprimidos. tamaño de los miomas ocasionar sangrado
tamaño de los miomas
uterinos, neoplasia del irregular. En casos
uterinos, neoplasia del
cuello del útero, aislados se ha
cuello del útero,
leucorrea. observado una
leucorrea.
reducción de los

50
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

niveles de estradiol
con el uso
simultáneo de
penicilina y
tetraciclina. Los
inhibidores de la
CYP3A4 como
cimetidina,
ketoconazol,
inhiben el
metabolismo del
estradiol
Embarazo, lactancia;
insuficiencia hepática
grave; antecedentes de
ictericia gravídica esencial
o prurito severo del
embarazo; síndrome de
Dubin-Johnson y de Rotor;
tumores hepáticos;
antecedentes o procesos
tromboembólicos arteriales
o venosos estados de
GRAGEA Cada gragea Contraindicaciones: hipercoagulabilidad;
blanca contiene: Hipersensibilidad al Disminuyen su anemia de células
Valerianato de estradiol fármaco, lactancia, efecto terapéutico: falciformes; carcinomas de
2.0 mg. Cada gragea rosa insuficiencia hepática; barbitúricos, mama o de endometrio
010.000.1497.00 Estradiol Ciproterona contiene: Valerianato de tumores de hígado, útero, fenilbutazona, tratados o actuales;
estradiol 2.0 mg. Acetato ovarios o de mama, o hidantoina, metrorragias; diabetes
de ciproterona 1.0 mg. sospecha de los mismos; rifampicina y severa con alteraciones
vasculares; trastornos del
Envase con 21 grageas. (11 endometriosis, trastornos ampicilina.
metabolismo de las grasas;
blancas y 10 rosas). tromboembólicos.
antecedentes de herpes
gravídico. Precauciones:
Diabetes mellitus,
hipertensión arterial
sistémica, otosclerosis,
várices, esclerosis múltiple,
epilepsia, porfiria, tetania o
corea menor; así como
antecedentes de flebitis o
tendencia a la diabetes
mellitus

51
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Protocolo de búsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos con la temática de
Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. Se realizó en PubMed, sitios Web especializados de
GPC y del área clínica.

Criterios de inclusión:

• Documentos escritos en español o inglés

• Documentos publicados del 1 de enero de 2016 al 28 de febrero de 2022.

Criterios de exclusión:

• Documentos escritos en idioma distinto a español o inglés.

• Documentos publicados con fecha retrospectiva a 2016.

Búsqueda de GPC
Se realizó la búsqueda de Guías de Práctica Clínica en PUBMED, con el término MESH endometriosis,
considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos. Se obtuvieron 7 resultados, se utilizó 1
documento en la actualización de la guía.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE DOCUMENTOS

RESULTADOS UTILIZADOS
OBTENIDOS
("endometriosis"[MeSH Terms]) AND
((guideline[Filter] OR practiceguideline[Filter]) AND
7 1
(humans[Filter]) AND (2016/1/2:2022/2/28[pdat]) AND
(english[Filter] OR spanish[Filter]))

Además, se realizó la búsqueda de GPC en los sitios Web especializados enlistados a continuación:
SITIOS WEB 5 ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE
RESULTADOS DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
Guidelines
Endometriosis
International 1 0
Filters: English
Network (GIN)
Scottish
Intercollegiate Endometriosis (Revisión del
0 0
Guidelines listado de las 43 gpc)
Network (SIGN)
Endometriosis
National Institute
Type: guidance
for Health and Care 1 0
Last update date: 01/01/2016 -
Excellence (NICE)
28/02/2022
BASE
Endometriosis
INTERNACIONAL 4 0
(de 2017 a 2021)
GUIAS GRADE

5
Realizar la búsqueda en sitios Web de GPC con temáticas específicas (SOGC y RCOG en ginecología; AAN en neurología;
NCCN en oncología, entre otros)
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

CPG INFOBASE.
Endometriosis
Clinical Practice 2 0
Language: English
Guidelines
Royal College of
Obstetricians & Endometriosis
8 1
Ginaecologists (Clinical Guidelines)
(RCOG)
GUIASALUD
endometriosis 0 0
(España)
Guías Clínicas
AUGE (Ministerio endometriosis 0 0
de Salud de Chile)
Instituto de
Evaluación de
Tecnologías en
endometriosis 0 0
Salud e
Investigación
(IETSI) (Perú)
American College
endometriosis 3 0
of Physicians (ACP)
Instituto de
Evaluación
Tecnológica en endometriosis 0 0
Salud (IETS
Colombia)
Royal College of
Physicians
endometriosis 0 0
(Guidelines &
Policy)
TOP. Alberta
Medical
endometriosis 1 0
Association
Guidelines
Ministerio de Salud
endometriosis 0 0
de Argentina. GPC.
TOTAL 20 1

Adicionalmente, en la sección de Guidelines, Consensus Documents and Recommendations del sitio

Web de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE, por sus siglas en
inglés) se ubicó 1 guía de práctica clínica sobre la temática, misma que se utilizó en la actualización.

Búsqueda de revisiones sistemá tica s

Se realizó la búsqueda de Revisiones sistemáticas en PUBMED, con el término MESH “endometriosis”,
considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos. Se obtuvieron 294 resultados, de los
cuales se utilizaron 11 referencias bibliográficas en la actualización de la GPC.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
"endometriosis"[MeSH Terms] AND (("meta
294 11
analysis"[Publication Type] OR "systematic

53
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

review"[Filter]) AND "humans"[MeSH

Terms] AND 2016/01/01:2022/02/28[Date -
Publication] AND ("english"[Language] OR
"spanish"[Language]))
También se realizó la búsqueda de revisiones sistemáticas en The Cochrane Library. Se obtuvieron 13
resultados, de los cuales se identificaron 3 documentos de utilidad, mismos que ya se habían obtenido
como resultado en búsquedas anteriores

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
matching MeSH descriptor: 3 (Ya se habían obtenido
[Endometriosis] explode all trees (Custom 13 como resultado en
date range: 01/01/2016-28/02/2022) búsquedas anteriores).

También se realizó la búsqueda en el sitio Web Epistemónikos. Se obtuvieron 482 resultados, de los
cuales se identificaron 11 documentos de utilidad y de éstos, 7 ya se habían obtenido como resultado
en búsquedas anteriores.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
(title:(endometriosis) OR
11 (7 de éstos ya se habían
abstract:(endometriosis)) (Custom year
obtenido como resultado
range: 2016-2022) Added to database: From 482
en búsquedas
01/01/2016-28/02/2022 (Publication type:
anteriores).
systematic reviews)

Búsqueda pa ra introducción y justifica ción

A continuación, se describen las búsquedas que se realizaron para los apartados de introducción y
justificación:

Se llevó a cabo una búsqueda en TESIUNAM

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
WRD - Palabras= endometriosis and WYR -
Año= 2016 -> 2021 14 1

También se realizaron 2 búsquedas en LILACS

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS
OBTENIDOS UTILIZADOS
endometriosis AND (db:("LILACS") AND
mj:("Endometriosis") AND
type_of_study:("observational_studies" OR
"case_reports" OR "risk_factors_studies" OR
"systematic_reviews" OR
73 3
"diagnostic_studies" OR "guideline" OR
"prevalence_studies" OR
"screening_studies" OR "incidence_studies"
OR "clinical_trials") AND la:("en" OR "es"))
AND (year_cluster:[2016 TO 2021])

54
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

endometriosis epidemiologia AND 18 2

(db:("LILACS") AND la:("en" OR "es")) AND (uno de éstos ya se había
(year_cluster:[2016 TO 2021]) obtenido como resultado
en búsquedas anteriores)

Posteriormente, se realizó una búsqueda en MEDIGRAPHIC, con el término endometriosis, de los 140
resultados que se obtuvieron, sólo los primeros 50 abarcaban el periodo de actualización; se identificó
1 documento que se utilizó en la actualización de la guía en cuestión.

A continuación, se realizó una búsqueda en Scientific Electronic Library Online (SciELO)

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
Expresión: endometriosis
Filtros aplicados: (Año de publicación: 2021)
(Año de publicación: 2019) (Año de 4
publicación: 2020) (Año de publicación: (Ya se habían obtenido
140
2018) (Año de publicación: 2017) (Año de como resultado en
publicación: 2016) (Tipo de literatura: búsquedas anteriores)
Artículo) (Tipo de literatura: Informe de caso)
(Tipo de literatura: Artículo de revisión)

Se realizó una búsqueda en PUBMED en relación a la clasificación de la endometriosis

ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS

OBTENIDOS UTILIZADOS
("endometriosis/classification"[MeSH Major
Topic]) AND ((humans[Filter]) AND
16 2
(2016/1/1:2022/2/28[pdat]) AND
(english[Filter] OR spanish[Filter]))

Finalmente se realizó una búsqueda en el portal de World Health Organization (WHO) con el término
endometriosis. Se obtuvieron 3 resultados, se utilizó 1 documento en la actualización de la guía.

En resumen, en el desarrollo de este protocolo de búsqueda se obtuvieron 1131 resultados, de los

cuales se utilizaron 42 documentos (15 de éstos se duplicaron en las búsquedas realizadas), en la
actualización de esta guía de práctica clínica.

55
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Cuadros de Evidencias
Eva lua ción de GPC a tra vés del instrumento AGREE II 6

EVALUACIÓN
GPC DOMINIO 1 DOMINIO 2 DOMINIO 3 DOMINIO 4 DOMINIO 5 DOMINIO 6
GLOBAL
ESHRE 2022 20 21 56 21 26 13 7/7

6
Los cuadros de evidencia aplican para las GPC bajo metodología GRADE
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Cua dro de evidencia s y recomenda ciones GPC 7

Pregunta 1: ¿Qué hallazgos durante el examen clínico son predictivos para la presencia y localización de la endometriosis en las mujeres en edad
fértil/¿Pueden los síntomas clínicos predecir la presencia de endometriosis?
Referencia Tipo de Pacientes Intervenciones Resultados Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
estudio medidos
(Ballard, et, Gran análisis N=5540 mujeres Síntomas dentro de Prevalencia de OR (IC 95%) para diferentes síntomas: dolor Síntomas específicos y
al., 2008) retrospectivo (semejantes en los 3 años antes del síntomas en abdominopélvico 5,2 (4,7-5,7), dismenorrea 8,1 consulta médica frecuente están
año de diagnóstico de endometriosis vs (7,2-9,3), sangrado menstrual abundante 4,0 asociados con la endometriosis y
nacimiento y 4 endometriosis controles (3,5-4,5), infertilidad 8,2 (6,9-9,9), dispareunia/ parecen útiles en el diagnóstico
controles) sangrado poscoital 6,8 (5,7-8,2), síntomas del
tracto urinario 1,2 (1,0-1,3).
historia de quiste ovárico 7.3 (5.7-9,4),
síndrome del intestino irritable 1,6 (1,3-1,8),
enfermedad pélvica inflamatoria 3,0 (2,5-3,6)
enfermedad fibroquística de las mamas 1,4
(1,2-1,7)
Aumentar el número de síntomas aumentó la
posibilidad de tener endometriosis.

(Nnoaham, Multicéntrico, Mujeres síntomas clínicos, La disquecia menstrual (dolor al abrir los El modelo predictivo de mejor
et, al., 2012) prospectivo, sintomáticas historia clínica y intestinos) y un historial de quistes ováricos ajuste incluyó, junto con la
observacional, (n=1,396) ecografía benignos predijeron más fuertemente evidencia ecográfica, la disquecia
estudio en dos programadas preoperatoria cualquier y endometriosis en estadio III y IV menstrual, el origen étnico y los
fases. para en ambas fases. antecedentes de quistes ováricos
laparoscopia sin benignos como las variables con
diagnóstico el rendimiento predictivo más
quirúrgico previo fuerte.
de endometriosis
(Eskenazi, Estudio 90 mujeres Prueba índice: Valor para predecir Dismenorrea en 16/53 (30 %) sin Encontramos que no invasivo
et, al. 2001) prospectivo sometidas a Síntomas la endometriosis en endometriosis frente a 24 (65 %) de 37 procedimientos (antecedentes,
laparoscopia por (infertilidad y la cirugía. mujeres con endometriosis informes de dolor, exploración
diversas dismenorrea, física, ecografía) tienen un éxito
indicaciones dispareunia y dolor Dolor pélvico 8 (15%) vs 12 (32%) moderado en predecir un
ginecológicas pélvico no cíclico) Dispareunia 12 (23%) vs 8 (22%) diagnóstico quirúrgico de
Infertilidad 11(21%) vs 5(14%) endometriosis
Muestra de Sintomatología que incluye
prueba: 120 dismenorrea, dolor pélvico,
mujeres dispareunia o infertilidad clasificó
que se correctamente al 66% de las
sometieron a mujeres.
cirugía
(Forman, et Estudio 99 mujeres Síntomas (síntoma Valor para predecir Dismenorrea severa fue el predictor de En conclusión, las pacientes con
al., 1993) prospectivo sometidas a físico de 7 puntos y la endometriosis (RR 1.7) antecedentes de dismenorrea
laparoscopia por cuestionario de endometriosis Dismenorrea severa, una estudio prospectivo severa, flujo vaginal coloreado,
subfertilidad Historial médico) dismenorrea severa fue el predictor de uso previo de espiral y aquellas
endometriosis (RR 1.7) flujo vaginal, uso que han sido sometidas
(i) dolor intenso anterior de una bobina y laparotomías previas previamente a una laparotomía
durante la fueron predictivos de adherencias pélvicas tienen significativamente más
menstruación, (riesgos relativos 2.1, 3.3, 2.1, 1.9, probabilidades de tener patología
(ii) dolor pélvico respectivamente). pélvica que las pacientes con
intenso no Antecedentes negativos.
relacionado
con la
menstruación,
(iii) dispareunia
profunda
(iv) flujo vaginal
coloreado en

7
Los cuadros de evidencia aplican para las GPC bajo metodología GRADE
57
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

los 6 meses
anteriores
(v) uso anterior de
un DIU;
(vi) antecedentes
de una
laparotomía
previa
Prueba de
referencia:
diagnóstico
laparoscópico de
endometriosis
DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES
LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD La evidencia para predecir la endometriosis basada únicamente en los síntomas clínicos es débil e incompleta.
Resultados En mujeres que buscaban ayuda de médicos generales, se demostró que varios signos y síntomas
estaban asociados con un diagnóstico de endometriosis. El grupo de directrices sugiere considerar estos signos
y síntomas para un diagnóstico de endometriosis.
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Beneficio: Detección más temprana y descarte de una enfermedad común y costosa que, con suerte, conduce
DESEABLES E INDESEABLES a menos sufrimiento y mejores resultados del tratamiento.
Riesgos: Sobre tratamiento en pacientes asintomáticos
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES Se consideró que la atención se centraría en identificar a las mujeres para realizar más estudios de diagnóstico
RESULTADOS en lugar de pasar por alto el diagnóstico de endometriosis debido a síntomas inespecíficos o desconocidos.
Valores de preferencia del paciente N/A
Uso de los recursos, equidad, N/A
aceptabilidad y viabilidad
Punto de buena práctica El GDG recomienda que los médicos consideren el diagnóstico de endometriosis en individuos que presenten
los siguientes signos y síntomas cíclicos y no cíclicos: dismenorrea, dispareunia profunda, disuria, disquecia,
sangrado rectal doloroso o hematuria, dolor en la punta del hombro, neumotórax catamenial, tos cíclica
/hemoptisis/dolor torácico, hinchazón y dolor cíclico de la cicatriz, fatiga e infertilidad.

Pregunta: ¿EL EXAMEN CLÍNICO DE MUJERES SINTOMÁTICAS PREDICE CONFIABLE LA PRESENCIA DE ENDOMETRIOSIS?
Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Bazot, et estudio Presentación clínica: Prueba índice: examen Precisión diagnóstica DE diagnosticada en el examen físico El examen físico es crucial
al., 2009) longitudinal dismenorrea 79/92, físico (sensibilidad, en 75/92 (81,5%) mujeres. para detectar DE, aunque
retrospectivo dispareunia 63/92, Prueba de referencia: probabilidad Ligamentos uterosacros no es muy preciso para
disquecia 32/92, disuria laparoscopia 79/92 proporciones (LR+ y Sensibilidad: 73,5% (61/83) ubicaciones específicas.
3/92, infertilidad 21/92; (85,9%), laparotomía 13/92 LR-) Especificidad: 77,8% (7/9)
antecedentes de cirugía (14,1%) + histopatología VPP: 96,8% (61/63)
por endometriosis 31/92 (también evalúa TVS, RES VPN: 24% (7/29)
Edad: mediana 31,8 años y MRI, realizadas antes Precisión: 73,9% (68/92)
(rango 20 - 50 años) de la operación) Vagina
La DE se diagnosticó Sensibilidad: 50% (15/30)
cuando [1] se visualizaron Especificidad: 87% (54/62)
lesiones en el fórnix VPP: 65,2% (15/23)
vaginal posterior, [2] se VAN: 78,3% (54/69)
detectó infiltración o un Precisión: 75% (69/92)
nódulo en el examen tabique recto vaginal
vaginal, que involucró la Sensibilidad: 18,2% (2/11)
vagina, el toro uterino, los Especificidad: 96,3% (78/81)
ligamentos uterosacros o VPP: 40% (2/5)
la bolsa de Douglas, y [3] VAN: 89,7% (78/87)
la infiltración o se Precisión: 86,9% (80/92)
detectó una masa en el Intestino
examen digital rectal, Sensibilidad: 46% (29/63)
que involucraba el colon Especificidad: 72,4% (21/29)
rectosigmoideo. Todos VPP: 78,4% (29/37)

58
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

los exámenes realizados VAN: 38,2% (21/55)

por el mismo ginecólogo Precisión: 54,4% (50/92)
altamente
experimentado
(Chapron, Estudio de 160 mujeres con Prueba de índice: Precisión diagnóstica DE diagnosticada en el examen físico El examen físico es crucial
et al., 2002) cohorte endometriosis examen físico (sensibilidad, en para detectar E0, aunque
retrospectivo profundamente Prueba de referencia: cocientes de 75/92 (81, 5%) mujeres. no es muy precisa para
infiltrante con histología laparoscopia 79/92 probabilidad (LR+ y Ligamentos uterosacros ubicaciones específicas.
(85,9%), laparotomía 13/92 LR-) Sensibilidad: 73,5% (61/83)
(14,1%) + histopatología Especificidad: 77,8% (7/9)
(evalúa también TVS, RES VPP: 96,8% (61/63)
y MRI, realizadas VPN: 24% (7/29)
preoperatoriamente) Precisión: 73,9% (68/92)
La DE se diagnosticó Vagina
cuando [1] se visualizaron Sensibilidad: 50% (15/30)
lesiones en el fórnix Especificidad: 87% (54/62)
vaginal posterior, [2] se VPP: 65,2% (15/23)
detectó infiltración o un VAN: 78,3% (54/69)
nódulo en el examen Precisión: 75% (69/92)
vaginal, que involucró la tabique rectovaginal
vagina, el toro uterino, los Sensibilidad: 18,2% (2/11)
ligamentos uterosacros o Especificidad: 96,3% (78/81)
la bolsa de Douglas, y [3] VPP: 40% (2/5)
la infiltración o se VAN: 89,7% (78/87)
detectó una masa en el Precisión: 86,9% (80/92)
examen digital rectal, Intestino
que involucraba el colon Sensibilidad: 46% (29/63)
rectosigmoideo. Todos Especificidad: 72,4% (21/29)
los exámenes realizados VPP: 78,4% (29/37)
por el mismo ginecólogo VAN: 38,2% (21/55)
altamente Precisión: 54,4% (50/92)
experimentado
(Koninckx, Retrospectivo / 61 mujeres programadas Prueba de referencia: Precisión diagnóstica Nodularidades menstruales El examen clínico durante
et al., 1996) prospectivo para laparoscopia + datos diagnóstico Endometriosis profunda (n=13) la menstruación puede
estudio retrospectivos de 140 laparoscópico Sensibilidad: 76,9 diagnosticar de forma fiable
mujeres con DE El examen pélvico Especificidad: 76.2 Endometriosis profunda,
bimanual obtuvo un Endometrioma (n=9) ovario quístico
resultado positivo Sensibilidad: 77,8
cuando se Especificidad:70.2
induración y/o dolor Callejón sin salida grave (n=12)
se sintieron Sensibilidad: 91,7
nodularidades Especificidad: 77.2
DE o endometrioma o Severo
callejón sin salida (n=24)
Sensibilidad: 79,2
Especificidad:91.7
91.7
(Nezhat, et Estudio de 91 endometriosis Prueba índice: examen Resultados Examen pélvico Para las mujeres con tamaño de
al., 1994) cohorte confirmada por pélvico Prueba de descriptivos del Anormal 48 (53%) endometriosis peritoneal y muestra pequeño,
retrospectivo laparoscopia Edad: 35 comparación: TVUS examen pélvico Normal 43 (47%) adherencias, una precisión examinador
años (rango 17- 59 años) Prueba de referencia: Concordancia entre Examen pélvico anormal: 37 (41%) diagnóstica similar del único, descripción
laparoscopia TVUS y examen físico tenía implantes de endometrio examen bimanual y la deficiente del
Examen bimanual pélvico ecografía transvaginal en método
anormal = dolor, con adherencias y 44 (48%) tenían mujeres con útero inmóvil y
nodularidad, Endometriosis ovárica. en 10 masa anexial o
Anexos agrandados o mujeres (11%) ambos ovarios sensibilidad
útero anormal y el útero estaban involucrados.
Configuración Concordancia entre TVUS y
examen físico fue 65%
(Khawaja, estudio de 796 mujeres Prueba índice: Signos N (%) y OR para Asociación de presentaciones clínicas La movilidad uterina o más
et al., cohorte por infertilidad 10/20 físicos Prueba de diferentes de endometriosis con estadificación. bien la falta de ella se
2009). retrospectivo 16,8% diagnosticadas con referencia: laparoscopia etapas de la N (%) y OR para diferentes etapas encontró como un
endometriosis Signos físicos: estructura endometriosis Palpación de Masa Abdominal marcador predictivo de
del paciente, Etapa I: 3 (75,0) 1,00 endometriosis confirmada
hiperandrogenismo, Etapa II: 0 (0.0) 0.0.0 quirúrgicamente

59
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

número de masas Estadio III: 1 (25,0) 0,79

abdominales, examen Etapa IV: 0 (0.0) 0.0.0
pélvico Examinador Sensibilidad
único Etapa I: 8 (11,6) 1,00
Estadio II: 7 (12,1) 1,25
Estadio III: 6 (20,7) 1,99
Estadio IV: 1 (6,3) 0,74
nodularidad
Etapa I: 4 (5,8) 1,00
Etapa II: 3 (5,2) 1,07
Estadio III: 3 (10,3) 1,99
Etapa IV: 0 (0.0) 0.0.0
Plenitud
Etapa I: 7 (10,1) 1,00
Estadio II: 8 (13,8) 1,64
Estadio III: 1 (3,4) 0,38
Estadio IV: 3 (18,8) 2,52
Movilidad uterina restringida
Etapa I : 1 (1,4) 1,00
Etapa II: 6 (10,3) 8,59
Estadio III: 2 (6,9) 3,53
Estadio IV: 3 (18,8) 17,67

(Paulson estudio de 284 mujeres planificadas Prueba índice: examen Sensitivity, positive Cistitis intersticial Sensibilidad: 95 % la sensibilidad de la pared tamaño de
and cohorte para laparoscopia (CPP, pélvico previo a la predictive values VPP: 85 % Endo y cistitis intersticial vaginal anterior tuvo una muestra pequeño,
Paulson, retrospectivo dolor de vejiga), el 78 % laparoscopia, cistoscopia (PPV), Sensibilidad: 93 % VPP: 67 % Solo sensibilidad del 17 % en descripción
2011). tenía endometriosis, el 81 endometriosis Sensibilidad: 17 % VPP: mujeres con endometriosis incompleta de los
% tenía cistitis intersticial 67 % sin cistitis intersticial métodos (n de
y el 61 % tenía ambas al Prueba de referencia: examinadores)
mismo tiempo. laparoscopia Examen:
dolor en la pared vaginal
anterior

(Hudelist, Estudio de 129 mujeres con Prueba índice: examen Sensibilidad, examen vaginal para el diagnóstico Especialmente en Cirujano no
et al., 2011) cohorte síntomas sugestivos de clínico Prueba de especificidad, valores preoperatorio de endometriosis pacientes con ovario cegado a los
retrospectivo endometriosis 83 (64%) referencia: Ultrasonido predictivos positivos Ovario - % (IC) Sensibilidad: 41 (22–61) quístico y DE, el examen resultados de la
mujeres con transvaginal Prueba de (VPP), valores Especificidad: 99 (95–100) VPP: 92 (62– vaginal solo puede ser prueba Ninguna
endometriosis referencia: Laparoscopia predictivos negativos 100) VPN: 87 (79–92) Ligamentos insuficiente para detectar cirugía intestinal
confirmada por + histología para el (VPN) y razones de uterosacros Sensibilidad: 50 (31–69) endometriosis antes de la en todas las
histología, 52 (40%) of diagnóstico El examen verosimilitud Especificidad: 80 (71–87) VPP: 43 (26– laparoscopia. TVS es una mujeres, por lo
whom DE pervaginal bimanual se positivas y negativas 61) VPN: 84 (75–91) Bolsa de Douglas prueba más útil que el que es difícil
consideró positivo si se (LR+ y LR−) Sensibilidad: 76 (53–92) Especificidad: examen vaginal para determinar la
palpaba un nódulo o 92 (85–96) VPP: 64 (43–82) VPN: 95 detectar endometriosis en histología
área engrosada o una (89–98) Sensibilidad vaginal: 73 (39– los ovarios y el negativa
expansión quística 94) Especificidad: 98 (94–100) VPP: 80 rectosigmoide.
palpable con correlación (44–98) VPN: 97 (93–100) Espacio
topográfica-anatómica rectovaginal Sensibilidad : 78 (40–97)
con los siguientes sitios: Especificidad: 98 (94–100) VPP: 78
uterosacro izquierdo y/o (40–97) VPN: 98 (94–100) Vejiga
derecho ligamentos, urinaria Sensibilidad: 25 (0–81)
vagina, espacio Especificidad: 100 (96–100) VPP : 100
rectovaginal, bolsa de (1–100) VPN: 98 (93–100)
Douglas, el Rectosigmoide Sensibilidad: 39 (22–
rectosigmoide y la vejiga 58) Especificidad: 97 (93–100) VPP: 86
urinaria (pared posterior). (57–98) VPN: 84 (75–90)
Realizado antes de TVS
por uno de los cinco
examinadores clínicos
experimentados.

(Eskenazi, estudio cohorte 90 mujeres Prueba índice: examen Sensibilidad, Los procedimientos no tamaño de
et al., 2001) prospectivo (vueltas/vuelta) y 120 pélvico preoperatorio especificidad, valores invasivos (antecedentes, muestra pequeño,
mujeres (vueltas) antes de la cirugía, fase predictivos positivos informes de dolor, estudio de
de prueba y fase de (VPP), valores exploración física, ecografía)

60
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

validación Examen predictivos negativos tienen un éxito moderado validación, buen

positivo: cicatrización de (VPN) en la predicción de un diseño de estudio
USL; Nodularidad/Dolor; diagnóstico quirúrgico de
Lesión Vag Endo; endometriosis.
Dolor/anexos fijos; Útero
fijo/doloroso Prueba de
referencia:
laparoscopia/laparotomía
Los datos sobre los
síntomas se incluyen
arriba

(Condous, estudio cohorte, 114 mujeres consecutivas examen preoperatorio Los diagnósticos histológicos Correlación significativa Relevancia
et al., prospectivo, sometidas a pélvico bimanual incluyeron endometriosis en 22,7% entre la estimación clínica indirecta - ¿No
2007) observacional histerectomía (17/75). Las correlaciones de del tamaño uterino y el para el
laparoscópica total Spearman entre el tamaño clínico del peso histológico del útero, diagnóstico de
Conjunto de datos: 75 útero y el peso del útero, la LPE y el tiempo de operación y EBL endometriosis?
mujeres con datos tiempo operatorio fueron 0,81, 0,33 y en mujeres sometidas a
completos La mediana 0,29, respectivamente; es decir, las 2 histerectomía
de edad fue de 46 años variables tendieron a aumentar laparoscópica. Estos
(rango 34-71 años); juntos Estas correlaciones fueron hallazgos son de gran valor
todas significativas (p <.0001, .0044 y en el asesoramiento
.0114, respectivamente). preoperatorio en relación
con el riesgo de hemorragia
y la posible necesidad de
transfusión de sangre, y en
la planificación del
quirófano.

(Ripps and estudio 94 pacientes Prueba índice: examen En 45 (76%) de los pacientes, la la sensibilidad focal tiene
Martin, observacional consecutivos sometidos pélvico preoperatorio - sensibilidad focal preoperatoria se un valor limitado para
1992) a focal preoperatorio correlacionó con la presencia de predecir la etapa de la
laparoscopia/laparotomía enfermedad en la misma zona endometriosis, pero está
sensibilidad focal para predecir la fuertemente asociada con
sensibilidad presencia de enfermedad en la la presencia de enfermedad
Endometriosis en 59 misma zona sensibilidad; 0,79 en el fondo de saco y los
(63%) de las pacientes Especificidad: 0,32 VPN: 0,50 VPP: ligamentos uterosacros.
Prueba de referencia:
presencia o ausencia de 0,64 También hubo una
endometriosis, asociación significativa de
profundidad y volumen sensibilidad con volúmenes
de los implantes más grandes y profundos
endometriales y de implantes,
presencia de otra
patología.

Examen: por el mismo

examinador, se
registraron zonas de
sensibilidad focal

INCLUIDO COMO INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES

ninguna

61
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Estudios de diversa configuración (prospectivo, retrospectivo), números pequeños y diferente calidad. En general, los
estudios indican que la precisión diagnóstica del examen clínico es baja.

Calidad de la evidencia ⊕OOO

EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Beneficio del examen clínico: se pueden ver nódulos vaginales; puede tomar hisopos; examen del cuello uterino; fácil
DESEABLES E INDESEABLES de hacer

Riesgo: Invasivo/doloroso; no apropiado para virgo intacta

EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES Si no es confiable para la endometriosis en general, no es útil, pero el examen clínico debe ser parte de la rutina
RESULTADOS ginecológica general para evaluar las causas de los síntomas.

VALORES DE PREFERENCIA DEL Variable considerada (sin datos)

PACIENTE

USO DE LOS RECURSOS, EQUIDAD, Barato, se puede hacer en un entorno primario con poca inversión.
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD
En ciertos entornos, se necesita un acompañante.

El examen vaginal y/o recto vaginal puede ser inapropiado en ciertas situaciones y en adolescentes. Esto se discute en
la sección de justificación.

Se debe considerar el examen clínico, incluido el examen vaginal cuando corresponda, para identificar nódulos
RECOMENDACIÓN profundos o endometriomas en pacientes con sospecha de endometriosis, aunque la precisión diagnóstica es baja.

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Aunque es útil (como se mencionó anteriormente), la precisión diagnóstica es baja y no se debe descartar la
endometriosis con base en un examen clínico normal. La precisión diagnóstica y otros factores relacionados
con las imágenes se describen en la pregunta 1.4

Calidad de la evidencia: ⊕⊕ (El nivel de evidencia para esta recomendación se basa en los estudios que
evalúan la precisión diagnóstica de las técnicas de imágenes)

EQUILIBRIO ENTRE DESEABLE Y ver sección de imágenes

RESULTADOS INDESEABLES

EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES ver sección de imágenes

RESULTADOS

62
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

VALORES DE PREFERENCIA DEL ver sección de imágenes

PACIENTE

USO DE LOS RECURSOS, EQUIDAD, Esta estrategia se considera aceptable y factible.

ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD

RECOMENDACIÓN En mujeres con sospecha de endometriosis, se deben considerar más pasos de diagnóstico, incluidas las
imágenes, incluso si el examen clínico es normal.

Pregunta 2. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de los estudios paraclínicos (laboratorio y gabinete) en la paciente con endometriosis?
Referencia Tipo de Pacientes Intervenciones Resultados Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
estudio medidos
(May, et al., Revisión 161 estudios Prueba índice: Valor clínico Sensibilidad y especificidad La búsqueda identificó más Revisión
2010) sistemática biomarcadores en suero, de 100 posibles extensa, no es
No se menciona el plasma y orina. biomarcadores que han sido posible comentar
número de Prueba de referencia: visual investigados; sin embargo, todos estos
pacientes en y/o confirmación histológica ninguno de éstos ha marcadores
estudios de endometriosis, definida demostrado claramente ser y calcular
individuales como la presencia de de uso clínico.
lesiones endometriósicas
peritoneales, Falta de estudios de alta
endometriomas y/o nódulos calidad que
endometriósicos investiguen grandes
rectovaginales cantidades de pacientes
bien fenotipados
(May, et al., Revisión 182 estudios, no se Prueba índice: Valor clínico Sensibilidad y especificidad Nueve estudios de alta Revisión extensa.
2011) sistemática indica el número Biomarcadores calidad.
de pacientes No hay
Prueba de referencia: En 32 estudios se pudo posibilidades de
(Pacientes y endometriosis confirmada calcular la sensibilidad y calcula
controles que quirurgicamente especificidad. sensibilidad y
muestran especificidad para
claramente tener o Los marcadores más todos los
no tener prometedores relacionados marcadores
endometriosis, con las fibras nerviosas y individuales
respectivamente, ciclo celular.
todas las
participantes que Si bien no se ha demostrado
se hayan sometido de manera concluyente que
a laparoscopía o ningún marcador
laparotomía para diagnostique la
confirmar la endometriosis, encontramos
presencia o varios estudios de alta
ausencia de calidad que identificaron
enfermedad) moléculas y fibras nerviosas
endometriales involucradas
en la función celular
(Gupta, et al., Metaanálisis 54 estudios Prueba índice: evaluación Precisión CYP19 (aromatasa citocromo P450) Solo dos de los
2016) histológica de diagnóstica (8 estudios; n=444) biomarcadores evaluados,
biomarcadores sens = 0,77 (0,70 a 0,85); un marcador de fibra neural
endometriales del producto especif = 0,74 (0,65 a 0,84) PGP 9.5 y un marcador
del gen de la proteína PGP 9.5 (producto génico de hormonal CYP19, se
marcadora neuronal 9.5 proteína 9.5) evaluaron en un número
(PGP 9.5) (7 estudios; n=361) suficiente de estudios para
Sens = 0,96 (0,91 a 1,00);

63
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Prueba de referencia: especif = 0,86 (0,70 a 1,00) estudio obtener resultados

visualización de atípico Leslie 2013 se excluyó del significativos.
endometriosis en cirugía metanálisis CA-125 (líquido Otros marcadores
(laparoscopia o laparotomía) menstrual) (1 estudio; n = 104) neuronales, incluidos el
con o sin confirmación Sens = 0,66 (0,49 a 0,80); polipéptido intestinal
histológica especif = 0,89 (0,79 a 0,96) vasoactivo (VIP), la sustancia
Los biomarcadores endometriales P (SP), el neuropéptido Y
evaluados en un único estudio (NPY), el gen relacionado
pequeño no se incluyen aquí con la calcitonina
Se pensó que el péptido
(CGRP) y una combinación
de PGP 9.5, SP y VIP eran
prometedores como
marcadores potenciales,
pero la evidencia era de
mala calidad o insuficiente
(Liu, et al., 2015) Metaanálisis 8 estudios Prueba índice: marcadores Precisión Factor de crecimiento endotelial Solo se evaluaron unos
urinarios diagnóstica vascular (VEGF) o factor de pocos biomarcadores
Prueba de referencia: crecimiento endotelial vascular-A urinarios en un pequeño
visualización de (VEGF-A) (2 estudios, n=132) número de estudios
endometriosis en cirugía Precisión diagnóstica no evaluada individuales que
(laparoscopia o laparotomía) Biomarcadores urinarios evaluados proporcionaron datos
con o sin confirmación en un solo estudio pequeño insuficientes para realizar un
histológica metanálisis. Ninguna
prueba de orina cumplió
con los criterios de
reemplazo o prueba de
triaje para detectar
(Nisenblat, et Metaanálisis 141 estudios que Prueba índice: Precisión Abdominales Antiendometriales Only four of the assessed
al., 2016a) involucran 15,141 Biomarcadores en Sangre diagnóstica (4estudios; n=759) biomarkers (antiendometrial
pacientes Prueba de referencia: Sens = 0,81 (0,76 a 0,87); Abs (antiendometrial
visualización de especificación = 0,75 (0,46 a 1,00) autoantibodies),
endometriosis en la cirugía IL-6 (interleucina - 6) interleukin6 (IL-6), CA-19.9
(laparoscopia o (3 estudios, n=309) and CA-125)
laparotomía) con o Sens = 0,63 (0,52 a 0,75); were evaluated by enough
sin confirmación histológica especificación = 0,69 (0,57 a 0,82) studies to provide a
CA-19.9 (antígeno del cáncer-19.9) meaningful assessment of
(3 estudios, n=330) test accuracy. None of these
Sens = 0,36 (0,26 a 0,45); tests was accurate enough
especificación = 0,87 (0,75 a 0,99) to replace diagnostic
Umbral de corte de CA-125 (antígeno
del cáncer-125) >
10-14,7 U/ml
(5 estudios, n=733)
Sens = 0,70 (0,63 a 0,77);
especificación = 0,64 (0,47 a 0,82)
CA-125 - corte > 16-17,6 U/ml
(5 estudios, n=430)
Sens = 0,56 (0,24 a 0,88);
especificación = 0,91 (0,75 a 1,00)
CA-125 - corte > 20 UI/ml
(6 estudios, n=1304)
Sens = 0,67 (0,50 a 0,85);
especificación = 0,69 (0,58 a 0,80)
CA-125 - corte > 25-26U/ml
(3 estudios, n=963)
Sens = 0,73 (0,67 a 0,79);
especificación = 0,70 (0,63 a 0,77)
CA-125 - corte > 30-33U/ml
(6 estudios, n=1203)
Sens = 0,62 (0,45 a 0,79);
especificación = 0,76 (0,53 a 1,00)
CA-125 - corte > 35-36U/ml
(27 estudios, n=3447)
Sens = 0,40 (0,32 a 0,49);
especificación = 0,91 (0,88 a 0,94)

64
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(Mol, et al., 1998) Revisión 2131 2131 pacientes - Prueba de índice: CA125 Sensibilidad 0.04-1.0 Las curvas ROC mostraron
sistemática Mixto, Prueba de referencia: Especificidad 0.38-1.0 que el desempeño de la
subfertilidad y laparoscopia resumen de la curva ROC mostró medición del CA125 sérico
dolor una en el diagnóstico de
bajo rendimiento diagnóstico. endometriosis grado I/IV es
Razón de verosimilitud + 2.8 limitado, mientras que su
desempeño para el grado
III/IV es mejor. A pesar de su
rendimiento diagnóstico
limitado, creemos que el uso
rutinario de la medición de
CA-125 sérico en pacientes
con infertilidad podría estar
justificado.
(Cosar, et al., 2016) Estudio de Mujeres miARN (microarreglo Precisión miR-3613-5p, miR-6755-3p fueron miR-125b-5p tenía el mayor Estudio piloto
casos y diagnosticadas con perfilado) y diagnóstica - regulados a la baja y miR-125b5p, potencial como
controles cirugía confirmación por medio de área bajo la curva miR-150-5p, miR-342-3p, miR-143-3p, biomarcador de diagnóstico
(n = 24) y qRT-PCR ROC miR-145-5p, miR500a-3p, miR- 451a, único.
sin (n = 24) (AUC). miR-18a-5p se regulaba al alza más
endometriosis de 10 veces en la micromatriz. Estos
resultados se confirmaron con el uso
de qRT-PCR. Entre los miARN
expresados diferencialmente, los
niveles de expresión de miR-125b-5p
tenían el AUC más alto. La
puntuación máxima de AUC de
1,000 se logró al combinar miR-125b-
5p, miR-451a y miR3613-5p con el uso
de un modelo de regresión logística.
(Moustafa, et al., conjunto de sujetos con panel de microARN en suero Viabilidad como Endometriosis: niveles de expresión Los biomarcadores de
2020) entrenamient indicación clínica MiARN circulantes, miR125b- biomarcadores significativamente más altos de 4 microARN pueden
o de estudio para cirugía 5p, miR-150-5p, diagnósticos de microARN (miR-125b-5p, miR150-5p, diferenciar de forma fiable
prospectivo + ginecológica edad miR-342-3p, miR-451a, miR- endometriosis en miR-342-3p y miR451a) y niveles más entre la endometriosis y
conjunto de media 34,1 y 36,9 3613-5p y let-7b se midieron mujeres con bajos de 2 microARN en suero (miR- otras patologías
validación años para los en suero mediante qPCR + síntomas de 3613-5p y let7b) AUC que oscila entre ginecológicas con un área
grupos de Un algoritmo que combina enfermedades 0,68 y 0,92. bajo la curva >0,9 en 2
endometriosis y los valores de expresión de ginecológicas. Un clasificador que combina estos estudios independientes.
control estos microARN para Precisión microARN: AUC 0,94 cuando se
Grupo de control: predecir la presencia o diagnóstica valida en el conjunto independiente
diversas patologías, ausencia de endometriosis (análisis ROC) de sujetos.
siendo el en los hallazgos quirúrgicos.
leiomioma el más Luego, este algoritmo se
frecuente (n = 39). probó en un conjunto de
datos independientes de 48
sujetos previamente
identificados que no estaban
incluidos en el conjunto de
entrenamiento (24
endometriosis y 24
controles) para validar su
rendimiento diagnóstico.
(Vanhie, et al., Investigación cohorte de perfil de expresión de miARN Precisión 41 miRNAs con poder discriminativo Los modelos de diagnóstico
2019) básica + descubrimiento: 38 en todo el genoma mediante diagnóstica y 3 modelos de endometriosis basados
estudio de controles + 82 secuenciación de ARN (análisis ROC) Solo el modelo para endometriosis en miARN fallaron en la
cohorte de cohorte de pequeño para mínima-leve (Modelo 2: hsamiR- prueba de validación
validación validación de identificar un conjunto de 125b-5p, hsa-miR-28-5p y hsa-miR- independiente.
endometriosis: 30 miARN plasmáticos con 29a-3p) tuvo un poder diagnóstico
controles; 60 potencial discriminatorio por encima del rendimiento del azar
endometriosis entre pacientes con y sin en la validación independiente (AUC
Muestras de endometriosis. = 60 %) con una sensibilidad
biobanco existente La expresión de este aceptable (78%) pero poca
conjunto de miRNAs fue especificidad (37%).
confirmada por RT-qPCR.
Los modelos de diagnóstico
se construyeron mediante
regresión logística

65
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

multivariante con selección

de características por pasos y
los modelos se probaron
para su validación en una
cohorte independiente

DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD La evidencia sobre la mayoría de los temas se resume en revisiones sistemáticas y metaanálisis de alta calidad.
Los estudios incluidos en las revisiones/metaanálisis son de calidad baja a moderada.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕O
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Beneficio: un enfoque no invasivo, rentable y confiable para descartar o confirmar la endometriosis permitiría un
DESEABLES E INDESEABLES tratamiento individualizado y reduciría la incertidumbre y las investigaciones e intentos de tratamiento innecesarios.
Los médicos no deben utilizar la medición de biomarcadores en tejido endometrial, sangre, fluidos menstruales o
uterinos para diagnosticar la endometriosis.
Riesgos: La sensibilidad/especificidad no es suficiente para que las diferentes pruebas sustituyan a las pruebas
diagnósticas invasivas en la práctica clínica.

EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES Los beneficios de las pruebas no invasivas o mínimamente invasivas siempre serían preferibles, pero actualmente no
RESULTADOS existen marcadores biológicos que puedan determinar y descartar de manera confiable la endometriosis.

VALORES DE PREFERENCIA DEL Se espera que las pacientes prefieran pruebas no invasivas o mínimamente invasivas para diagnosticar la
PACIENTE endometriosis.
USO DE RECURSOS, EQUIDAD, Las pruebas no invasivas o mínimamente invasivas (si estuvieran disponibles) se consideran más aceptables y factibles
que las pruebas/procedimientos invasivos.
ACEPTABILIDAD Y FACTIBILIDAD
RECOMENDACIÓN Los médicos no deben usar la medición de biomarcadores en tejido endometrial, sangre, fluidos menstruales o
uterinos para diagnosticar
endometriosis

Pregunta 2. Técnicas de imagen en el diagnóstico de la endometriosis

Referencia Tipo de Pacientes Intervenciones Resultados Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
estudio medidos autores
(Nisenblat, et Metaanálisis 13 estudios, 1535 Prueba de índice: Precisión TVUS heterogénea con
al., 2016b) participantes Imágenes (EE. UU.) diagnóstica para la (5 estudios, n=1222) Sens = 0,65 (IC del 95 %: 0,27 a 1,00) amplios intervalos
Prueba de referencia: endometriosis Especificaciones = 0,95 (IC del 95 %: 0,89 a 1,00) de confianza
diagnóstico pélvica en todos resonancia magnética
quirúrgico los lugares y en (10 estudios, n=330)
cualquier Sen = 0,79 (IC del 95 %: 0,70 a 0,88)
profundidad de Especificaciones = 0,72 (IC del 95 %: 0,51 a 0,90)
invasión Comparaciones indirectas de imágenes:
(sensibilidad, Ver Manganaro 2012 y
especificidad) thomeer 2014
Estimaciones medias de TVUS (después de
exclusión del estudio de valores atípicos)
mostró una sensibilidad comparable
pero mayor especificidad que la RM.
Comparaciones directas de imágenes:

66
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Muy pocos datos para sacar conclusiones

(Manganaro, et Estudio de 46 mujeres con Prueba de índice: Precisión La resonancia magnética diagnosticó DE en 22/46 pacientes, La resonancia Datos incluidos en
al., 2012) cohorte diagnóstico de 3.0TMRI diagnóstica para la endometriomas no asociados a DE en 9/46 pacientes, 15/46 magnética pélvica Nisenblat 2016
endometriosis Prueba de referencia: endometriosis pacientes resultaron negativos para endometriosis realizada con el
por ultrasonido y diagnóstico pélvica sens = 0,97, IC del 95 %: 0,84 a 1,00 sistema 3 T garantiza
dolor pélvico o quirúrgico (sensibilidad, espec. = 1,00, IC del 95 %: 0,77 a 1,00 una alta resolución
infertilidad protocolo: especificidad) espacial y de
secuencias FRFSE contraste, brindando
HR ponderadas en información precisa
T2, secuencias FRFSE sobre los implantes de
HR CUBE 3D endometriosis, con un
ponderadas en T2, buen mapeo
secuencias FSE T1w, preoperatorio de las
secuencias LAVA- lesiones que
flex. involucran tanto los
La anatomía pélvica, intestinos como la
los implantes de superficie de la vejiga
endometriosis y los ligamentos
macroscópica, los rectouterinos.
implantes de
endometriosis
profunda, el
compromiso de las
trompas de Falopio,
la presencia de
adherencias, el
derrame de líquido
en la bolsa de
Douglas, las
patologías o
anomalías del útero y
los riñones asociadas
y las rutas nerviosas
sacras fueron
consideradas por dos
radiólogos en
consenso.
(Thomeer, et Estudio cohorte 40 pacientes Prueba de índice: Precisión sens=0,81, IC del 95 %: 0,65 a 0,92 Un protocolo Datos incluidos en
al., 2014) prospectivo consecutivas con 3.0TMRI diagnóstica para la espec. =1,00, IC del 95 % 0,29 a 1,00 optimizado de Nisenblat 2016
sospecha clínica Prueba de referencia: endometriosis amplios intervalos de confianza resonancia magnética
de endometriosis diagnóstico pélvica de 3.0 Tesla es preciso
quirúrgico (sensibilidad, para detectar la
Protocolo: especificidad) endometriosis en
resonancia etapa II a etapa IV.
magnética de 3,0
Tesla, que incluye
una secuencia de eco
de espín rápido de
alta resolución
ponderada en T2
(resolución espacial =
0,75 x 1,2 x 1,5 mm (3))
y una secuencia de
eco de gradiente de
alta resolución
ponderada en T1 3D
(resolución
espacial=0,75 x 1,2 x
2,0 mm (3)). Dos
radiólogos revisaron
el conjunto de datos
con una lectura de
consenso.
Endometriosis en ovario (endometrioma)

67
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(Nisenblat, et Metaanálisis 10 estudios, 852 Prueba índice: Precisión TVUS

al., 2016b) participantes Imagen Prueba de diagnóstica para la (8 estudios, 765 participantes)
referencia: endometriosis Sen = 0,93 (IC del 95 %: 0,87 a 0,99)
diagnóstico ovárica Especificaciones = 0,96 (IC del 95 %: 0,92 a 0,99)
quirúrgico (sensibilidad, resonancia magnética
especificidad) (3 estudios, n=179)
Sen = 0,95 (IC del 95 %: 0,90 a 1,00)
Especificaciones = 0,91 (IC del 95 %: 0,86 a 0,97)
Comparaciones indirectas de imágenes:
Estados Unidos más preciso: TVUS guiado por la ternura y
TVUS-BP
MRI más precisa: 3.0T MRI
TVUS mostró una sensibilidad más baja pero
especificación más alta en comparación con la resonancia
magnética.
Comparaciones directas de imágenes:
La TRUS tuvo estimaciones de diagnóstico más bajas que
TVUS (sensibilidad 0,94, IC del 95 % 0,81 a 0,99; especificidad
0,86, IC del 95 % 0,74 a 0,94) y MRI (sensibilidad 0,92, IC del
95 % 0,78 a 0,98; especificidad 0,88, IC del 95 % 0,76 a 0,95).
TVUS y MRI proporcionaron estimaciones comparables para
diagnosticar la endometriosis ovárica
(Bazot, et al., Estudio 92 pacientes Prueba índice: RM vs Precisión Endometriosis ovárica: Mientras que la Datos incluidos en
2009). longitudinal consecutivos, TVUS vs ecografía diagnóstica para la Sensibilidad (95% CI): 94% (81 a 99) ecografía transrectal Nisenblat 2016
retrospectivo con evidencia transrectal (TRUS) endometriosis Especificidad (95% IC): 86% (74 a 94) tuvo una menor
clínica de Prueba de referencia: ovárica La TRUS tuvo estimaciones de diagnóstico más bajas que especificidad y
endometriosis laparoscopia 79/92 (sensibilidad, TVUS (sensibilidad 0,94, IC del 95 % 0,81 a 0,99; especificidad sensibilidad (77 % y 89
pélvica. (85,9%), laparotomía especificidad) 0,86, IC del 95 % 0,74 a 0,94) y MRI (sensibilidad 0,92, IC del %, respectivamente),
13/92 (14,1%) + 95 % 0,78 a 0,98; especificidad 0,88, IC del 95 % 0,76 a 0,95). los resultados de la
Presentación histopatología TVUS y MRI proporcionaron estimaciones comparables para ecografía transvaginal
clínica: diagnosticar la endometriosis ovárica y la RM fueron
Dismenorrea igualmente
79/92 prometedores.
Dispaneunia
63/92
Disquecia 32/92
Disuria 3/92
Infertilidad 21/92
Historia de
cirugía por
endometriosis
31/92
Edad: mediana
31.8 años
(rango20-50
años)
Endometriosis profunda
(Nisenblat, et Metaanálisis 15 estudios, 1493 Prueba índice: Precisión TVUS
al., 2016b) participantes Imagen Prueba de diagnóstica para (9 estudios, n=934)
referencia: DIE/ED posterior Sen = 0,79 (IC del 95 %: 0,69 a 0,89)
diagnóstico (sensibilidad, Especificaciones = 0,94 (IC del 95 %: 0,88 a 1,00)
quirúrgico especificidad) resonancia magnética
(6 estudios, n=266)
Sen = 0,94 (IC del 95 %: 0,90 a 0,97)
Especificaciones = 0,77 (IC del 95 %: 0,44 a 1,00)
Comparaciones indirectas de imágenes:
Estados Unidos más preciso: TVUS-BP (1 estudio)
MRI más precisa: 3.0TMRI (2 estudios) y método de gelatina
MRI (1 estudio)
Comparaciones directas de imágenes:
TVUS guiado por la ternura vs 3DTVUS ver Guerriero 2007 y
2014 TVUS tuvo estimaciones más bajas de sensibilidad y
especificación en comparación con SVG (1 estudio, n = 46) La
RM 3D tuvo una sensibilidad más alta que la RM 2D (1
estudio, n = 23) La RM pareció ser superior a la RM-3D (1
estudio, n=58)

68
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(Guerriero, et Estudio 202 pacientes Prueba de índice: EE. Precisión TVUS convencional La ecografía 3D tiene Data as
al., 2014) prospectivo programadas UU. 2D frente a EE. diagnóstica sens = 0,71, IC del 95 %: 0,61 a 0,80; una precisión included in
para cirugía por UU. 3D (sensibilidad, espec. = 0,88, IC del 95 %: 0,81 a 0,94 diagnóstica Nisenblat 2016
sospecha clínica Prueba de referencia: especificidad) 3D-TVUS significativamente
de endometriosis laparoscopia Sen = 0,87, IC del 95 %: 0,78 a 0,93 mayor en el
pélvica profunda espec. = 0,94, IC del 95 %: 0,87 a 0,97) diagnóstico de
TVUS convencional es menos preciso que 3D-TVUS localizaciones
posteriores de DE sin
afectación intestinal,
como los ligamentos
uterosacros, la
endometriosis vaginal
y rectovaginal.
(Bazot, et al., Estudio 92 pacientes Prueba de índice: Precisión La resonancia Data as
2009) longitudinal consecutivas con MRI vs TVUS vs diagnóstica magnética es la mejor included in
retrospectivo evidencia clínica ultrasonido (sensibilidad y técnica de imagen Nisenblat 2016
de endometriosis transrectal (TRUS) especificidad) para mapear DIE
pélvica Prueba de referencia:
Presentación laparoscopia 79/92
clínica: (85,9%), laparotomía
dismenorrea 13/92 (14,1%) +
79/92, histopatología
dispareunia
63/92,
disquecia 32/92,
disuria 3/92,
infertilidad 21/92;
historia de la
cirugía para la
endometriosis
31/92
Edad: mediana
31,8 años (rango
20 - 50 años)

Endometriosis profunda rectosigmoidea

(Moura, et al., Revisión 8 estudios Prueba de índice: Precisión resonancia magnética MRI y TVS tienen una
2019) sistemática (n=1132) MRI / TVUS diagnóstica para Sens = 90% (87 – 92%) alta precisión similar y
Prueba de referencia: endometriosis Especificaciones = 96% (94 - 97%) probabilidades
laparoscopia profunda TVUS positivas posteriores a
rectosigmoidea sensibilidad = 90% (87 – 92%) la prueba en el
(sensibilidad, especificación = 96% (94 - 97%) diagnóstico no
especificidad) Las áreas bajo las curvas S-ROC (AUC) no mostraron invasivo de RE
diferencias estadísticamente significativas entre RM (AUC =
0,948) y TVS (AUC = 0,930) en el diagnóstico de ER (p = 0,13).

Incluido como información de antecedentes

69
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(Wykes, et al. 2004)

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES
LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Los datos observacionales de precisión diagnóstica se resumen en revisiones sistemáticas y metaanálisis. Estos
confirman una buena precisión diagnóstica de las imágenes para la detección de endometrioma y endometriosis
profunda, pero no para lesiones superficiales.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕ (basado en el riesgo de sesgo alto/incierto de los estudios incluidos en las revisiones
y la heterogeneidad entre los estudios)
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Los resultados deseables (es decir, un diagnóstico preciso) deben equilibrarse con la necesidad de una laparoscopia
DESEABLES diagnóstica y las consecuencias de ello. Se consideró que la confirmación diagnóstica por imagen evita la
E INDESEABLES necesidad de laparoscopia diagnóstica. Esto resultó en una fuerte recomendación. La sensibilidad limitada para la
enfermedad superficial puede conducir a resultados falsos negativos, con implicaciones significativas para el
retraso de la atención/tratamiento de los pacientes. Este último se aborda en un GPP
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES Se hizo hincapié en el tiempo para el diagnóstico a través de la accesibilidad de las imágenes.
RESULTADOS Anexo 8 – Tablas de evidencia [Escriba aquí] 24 Otro resultado importante es la precisión diagnóstica y, por lo tanto,
las limitaciones de las imágenes se destacan en la recomendación y las GPP.
VALORES Y PREFERENCIAS DEL Las técnicas de imagen son bien toleradas por los pacientes adultos. Las consideraciones específicas en
PACIENTE adolescentes están cubiertas en el capítulo respectivo.
USO DE LOS RECURSOS, EQUIDAD, Es probable que (algún tipo de) imágenes estén disponibles y los estudios de imágenes se consideren factibles.
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD
RECOMENDACIÓN Se recomienda a los médicos que utilicen imágenes (US o MRI) en el diagnóstico de endometriosis, pero debe ser
consciente de que un resultado negativo no excluye la endometriosis, particularmente peritoneal superficial.
Enfermedad.
PUNTO DE BUENA PRÁCTICA En pacientes con resultados de imagen negativos o en los que el tratamiento empírico no tuvo éxito o fue
inapropiado, el
GDG recomienda que los médicos consideren ofrecer laparoscopia para el diagnóstico y tratamiento de sospecha
endometriosis
PUNTO DE BUENA PRACTICA El GDG recomienda que la identificación laparoscópica de lesiones endometriósicas sea confirmada por histología
aunque
la histología negativa no descarta por completo la enfermedad.

70
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Pregunta 3. ¿Cuál es la seguridad y eficacia del tratamiento médico en la paciente con endometriosis? ¿SON EFECTIVOS LOS ANALGÉSICOS PARA EL ALIVIO
SINTOMÁTICO DE LOS SÍNTOMAS DOLOROSOS ASOCIADOS A LA ENDOMETRIOSIS?

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores

(Kauppila and Ronnberg, 1985) ECA

71
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

(Brown, et al., 2017)

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD
Evidencia de beneficio de muy baja calidad (o cualquier evidencia debido a la escasez de estudios) para todos los analgésicos:
sin cambios desde la versión 2013 de la guía.
Nuevos metaanálisis de tratamientos con AINE para la endometriosis (Cochrane Database Syst Rev 2017;1: Cd004753) –
evidencia de calidad baja Esta revisión incluye dos ensayos, pero incluyeron sólo un ensayo (naproxeno), con 24 mujeres, en el
análisis.
Ninguna evidencia muestra si algún AINE individual es más efectivo que otro. Como se muestra en la revisión Cochrane, las
mujeres que toman AINE deben ser conscientes de que estos medicamentos pueden causar efectos no deseados.
Calidad de la evidencia :⊕OOO
Beneficio: efecto antiinflamatorio general de algunos analgésicos; uso potencial junto con cirugía y/o tratamientos hormonales;
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS posible prevención de complicaciones del dolor crónico (p. ej., sensibilización periférica y central) Riesgos: efectos secundarios
DESEABLEs E INDESEABLES limitados de la mayoría de los analgésicos, pero tenga en cuenta los posibles efectos gastrointestinales de los AINE
Riesgos: efectos secundarios limitados de la mayoría de los analgésicos, pero tenga en cuenta los posibles efectos
gastrointestinales de los AINE
Riesgos generalmente limitados. No hay evidencia de que los analgésicos tengan un efecto negativo sobre la progresión de la
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES enfermedad.
RESULTADOS
Se recomienda un enfoque de toma de decisiones compartida
VALORES Y PREFERENCIAS DEL
PACIENTE
Considere los costos de cada enfoque y disponibilidad (diferentes entre países).
USO DE LOS RECURSOS,
EQUIDAD, ACEPTABILIDAD Y
VIABILIDAD
A las mujeres se les pueden ofrecer AINE u otros analgésicos (ya sea solos o en combinación con otros tratamientos) para
RECOMENDACIÓN reducir el dolor asociado con la endometriosis.

72
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Anti NTF

Referencia Tipo de estudio Pacientes Prueba diagnóstico Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores
(Kauppila and ECA
Ronnberg, 1985)

(Brown, et al., 2017) Revisión Cochrane

73
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Pregunta 4. ¿Cuál es la eficacia y seguridad de las intervenciones quirúrgicas (LAPE vs laparoscopía) en la paciente con endometriosis?

Referencia Tipo de Pacientes Prueba Resultados Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
estudio diagnóstico medidos

(Bafort, et al., RS 4 ECA intervención dolor general ver tabla de resumen de En comparación con la laparoscopia Estudios individuales incluidos a
2020a) compararon la laparoscópica (nacido vivo) hallazgos diagnóstica solamente, no está claro si la cirugía continuación
ablación o VS laparoscopía laparoscópica reduce el dolor general asociado
escisión diagnóstica. con mínima a endometriosis severa.
laparoscópica
con laparotomía
diagnóstica
solamente (Gad
2012; Marcoux

74
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

1997, Moini 2012;

Tutunaru 2006).

2 ECA
compararon la
escisión
laparoscópica
con diagnóstico
por laparoscopia
(Abbott
2004;Jarrell
2005)

(Abbott, et al. ECA 39 mujeres con La intervención cambios con Mejoría en el dolor: 6 (32 %) La escisión laparoscópica de la endometriosis es Incluido en (Bafort, et al., 2020a)
2004) endometriosis laparoscópica respecto a los del grupo de vuelta de más eficaz que el placebo para reducir el dolor y
comprobada (n=20) VS valores iniciales de diagnóstico frente a 16/(80 %) mejorar la calidad de vida. Aproximadamente el
histológicamente laparoscopía las puntuaciones en el grupo de vuelta 20% de las mujeres no reportar una mejoría
completaron el diagnóstica analógicas visuales después de la cirugía para la endometriosis
estudio de 12 (n=19) el grupo del dolor, los
meses. de laparoscopía instrumentos de Sin cambios en el dolor (o
diagnóstica calidad de vida empeoramiento): 13 (68%) vs
también recibió validados (EQ-5D y 4 (20%)
Durante el laparoscopía SF-12) y las
periodo de diferida. puntuaciones del
estudio de 12 Diferencia media en la
cuestionario de puntuación VAS en 12 meses
meses una mujer actividad sexual.
de cada grupo A los 6 meses se entre los 2 grupos:
comenzó a tomar realizó nueva Dismenorrea: -1,1 (-20,8, 18,6),
la píldora laparoscopía Los pacientes y los p = 0,91
anticonceptiva con remoción de evaluadores de los
oral con fines cualquier resultados estaban Dolor pélvico no menstrual:
anticonceptivos. patología cegados a la 3,4 (-11,8, 18,7), p = 0,65
presente asignación del
grupo de
tratamiento. Dispareunia: -6,5 (-24,7, 11,5),
p=0,47

Disquecia: -3,1 (-20,6, 14,5), p =

0,72

Después de la cirugía, hubo

una mejora significativa en el
EQ-5D VAS y en los
componentes mentales y
físicos del SF 12. Este cambio
no se informó en el grupo de
vuelta de diagnóstico

(Jarrell, et al. ECA 29 de las Intervención Escalas de dolor El dolor registrado se redujo La laparoscopia con biopsia diagnóstica sola se Incluido en (Bafort, et al., 2020a)
2005) pacientes que laparoscópica diarias durante 1 significativamente al año (p < asocia con una reducción significativa del dolor
requirieron una (escisión) (n=9) mes antes de la 0,05), sin diferencias hasta 1 año después de la operación
laparoscopía por Versus operación y significativas entre los grupos
dolor pélvico laparoscopia trimestrales de escisión y de control
severo, fueron diagnóstica + durante 1 año
elegibles. manejo después de la
expectante (n=7) operación.

75
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

16 completaron el Los sujetos

año de estaban cegados a
tratamiento su asignación de
tratamiento por 1
año.
laparoscopía:
grupo de escisión
rAFS estadío
I(2/15; II(10/15);
III(3/15)

Grupo de control
rAFS etapa i
(4/14); II(10/14)

Proporciones
más bajas de la
enfermedad
endometriósica
nodular en el
momento de la
cirugía (p<0.025)

(Sutton, et al., ECA 63 pacientes con ablación láser de Mejoría o La laparoscopia con láser La laparoscopia láser es un tratamiento seguro,
1994) dolor depósitos resolución de los produce un alivio del dolor simple y eficaz para aliviar los síntomas de dolor
(dismenorrea, endometriósicos síntomas de dolor estadísticamente en mujeres con endometriosis en estadios I, II y
dolor pélvico o y ablación evaluados significativo en comparación III
dispareunia) y laparoscópica subjetivamente y con el manejo expectante a
endometriosis de del nervio mediante los 6 meses después de la
mínima a uterino o la puntuación cirugía. El 62,5% de los
moderada conducta analógica visual. pacientes tratados con láser
expectante. reportaron mejoría o
resolución de los síntomas
Los síntomas de (22,6% en el grupo
Las mujeres dolor se expectante).
desconocían el registraron
tratamiento subjetivamente y
asignado al igual mediante una Si se incluyen solo los
que la escala analógica pacientes con enfermedad
enfermera quien visual. leve y moderada, el 73,7 % de
los evaluó a los 3 los pacientes logró el alivio del
y 6 meses dolor. No hubo
después de la complicaciones
cirugía. quirúrgicas/láser.

76
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores
(Arcoverde, RS Se incluyeron 38 Cirugía CVRS utilizando SF- 8 estudios que incluyeron 983 pacientes
et al., 2019 estudios que evaluaron laparoscópica/robótica, 36, SF-12, EHP30 o con todos los tipos de endometriosis con
la CdV antes y después EQ-5D F/U de 3-37 meses, 3 estudios (Abbott et
de la cirugía, incluidos 21 al 2003, Abbott et al 2004, Soto et al 2017)
cohortes prospectivas, 8 con 269 pacientes metaanalizados para
ECA, 8 cohortes MCS y PCS, la cirugía mejoró
retrospectivas y 1 estudio significativamente MCS (OR 0,21, IC 95%
no aleatorizado. 0,05-0,38), pero no PCS.
Dos estudios (Roman JD 2010, Narwani
2017) que utilizaron EQ-5D que
incluyeron a 443 pacientes mostraron
mejoras en todos los dominios, excepto
en la ansiedad. Un estudio (Valentin et al
2017) analizó el beneficio de la cirugía
laparoscópica en 161 mujeres con
endometriosis mínima y encontró una
mejora significativa tanto en PCS (49,4 ±
9,8 frente a 52,3 § 7,8; p = 0,002) como en
MCS (40,6 ± 12,21 frente a 45,0 ± 11.3; p <
.001), pero solo el 16% de las mujeres
tuvieron 5 puntos de mejoría en sus
puntajes.
(Franck, et RS 12 estudios cirugía laparosc{ópica calidad d evida La endometriosis afecta negativamente La escisión no se pudo realizar el
al., 2018) varios dominios del funcionamiento laparoscópica de la metaanálisis debido a
sexual femenino, como el placer, la endometriosis puede la heterogeneidad
frecuencia de las relaciones sexuales, la mejorar la QoSL. Sin
comodidad, el deseo, el orgasmo y la embargo, existe la
satisfacción con el sexo. Por el contrario, necesidad de ensayos
seis de los siete cuestionarios validados controlados aleatorios
utilizados en los 12 estudios incluidos en basados en un nuevo
nuestro análisis identificaron mejoras en cuestionario validado
la función sexual después de la cirugía específicamente sobre
laparoscópica para la endometriosis la CdV en asociación
independientemente de la ubicación, la con la endometriosis.
gravedad de la enfermedad y el
tratamiento hormonal.

DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Cirugía versus laparoscopia diagnóstica o tratamiento médico: muy pocos datos incluidos en la revisión Cochrane (evidencia
de muy baja calidad) Impacto de la cirugía en la calidad de vida: Arcoverde et al 2018 muestran el beneficio de la cirugía para la
endometriosis en general. (evidencia de calidad moderada a baja)
Los estudios publicados hasta ahora tienen un seguimiento limitado de 6 a 12 meses y han mostrado beneficios en ese período
de tiempo; algunos estudios muestran que este beneficio se mantiene hasta los 7 meses. Existe un conocimiento limitado a
partir de ensayos controlados no aleatorios sobre si el beneficio se mantiene con un seguimiento a más largo plazo.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO (combinación de datos sobre puntajes de dolor (Cochrane) y la revisión Arcoverde)
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS La eficacia para el dolor y la calidad de vida debe sopesarse frente a las posibles complicaciones quirúrgicas. Hay datos
INDESEABLES E DESEABLES tranquilizadores con respecto a la tasa de complicaciones asociadas con la cirugía de endometriosis (Bafort, et al., 2020a,
Byrne, et al., 2018 b, Chapron, et al., 1998)
EQUILIBRIO EN LOS DIFERENTES El GDG consideró razonable que los médicos ofrezcan tratamiento quirúrgico como una opción para aliviar la endometriosis
RESULTADOS asociada a síntomas de dolor basados en su eficacia y complicaciones limitadas.

77
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

VALORES Y PREFERENCIAS DEL No hay datos que respalden una única vía de tratamiento aplicable a todas las mujeres con endometriosis. Como tal, las
PACIENTE opciones de tratamiento se presentan como opciones, con espacio para la consideración de los valores y preferencias
individuales del paciente.
La cirugía se considera aceptable y factible, aunque puede requerir más recursos en comparación con el tratamiento médico.
USO DE LOS RECURSOS,
EQUIDAD, ACEPTABILIDAD Y
VIABILIDAD
RECOMENDACIÓN Se recomienda ofrecer la cirugía como una de las opciones para reducir el dolor asociado a la endometriosis.

Escisión comparada con ablación para la endometriosis

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores

(Pundir, et al., RS 3 estudios, de los cuales escisión laparoscópica Reducción en la puntuación Ver tabla SOF Los resultados de
2017) 2 (Barton-Smith, 2010, versus ablación VAS para dismenorrea barton Smith se
Healey, et al., 2010) están Reducción en la puntuación publican solo en
incluidos en VAS para dispareunia, una tesis doctoral
metaanálisis disquecia, dolor pélvico 1
crónico, dolor pélvico,

78
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

reducción en la puntuación
central de dolor EHP-30

(Wright, et al., ECA 24 Mujeres con Escisión monopolar con Cambio medio en las El estudio informó que ambas Incluido en la
2005) antecedentes de tijera de diatermia puntuaciones del cuestionario modalidades de tratamiento revisión de
dismenorrea, monopolar de 3 mm con Síntomas: dolor pélvico, produjeron un buen alivio Pundir, pero no
dispareunia, disquecia, combinación de corte puro dismenorrea, dispareunia, sintomático y una reducción de la en el metaanálisis
dolor pélvico o dolor de de 90W y coagulación de disquecia, estreñimiento, sensibilidad pélvica (67%). No hubo debido a datos
espalda 50W vs ablación con diarrea, calambres, dolor por diferencia significativa entre los 2 incompletos
Gravedad de la diatermia monopolar a ejercicio, dolor de espalda, procedimientos para ninguno de
enfermedad: rASRM 1: corriente de coagulación fatiga. Signos: movilidad los ítems individuales del
leve, superficial de 50W uterina, hipersensibilidad, cuestionario. Se sugirió que una
dolor anexial, ecografía, saco puntuación alta de dolor antes del
de Douglas tratamiento era un buen predictor
de una mejora apreciable después
de la cirugía.

(Healey, et al., Estudio de Cinco años después de la escisión laparoscópica Cambio en las puntuaciones de Se observó una reducción El tratamiento
2014) seguimiento de cirugía, se habían versus ablación la EVA del dolor y las tasas de significativamente mayor en las quirúrgico de la
(Healey, et al., devuelto cuestionarios seguimiento de 5 años embarazo, cirugía repetida y puntuaciones VAS de dispareunia endometriosis
2010) de 42 sujetos que se uso de terapia hormonal en el grupo de escisión (6,0 [0-10,0]) proporciona una
sometieron a ablación frente a la ablación (3,2 [-4,3-10,0]) (p reducción de los
(de 89) y 40 sujetos que = 0,007 en el análisis multivariado). síntomas hasta por 5
se sometieron a escisión Diferencia menor en la reducción años. En algunas
(de 89) del dolor abdominal (para la áreas limitadas, como
escisión) Más mujeres en el grupo la dispareunia
de ablación continuaron recibiendo profunda, la escisión
tratamiento médico para la es más eficaz que la
endometriosis a los 5 años (p 5 ablación.
0,004). (31% versus 20%) Sin
diferencias en otros resultados
INCLUIDO COMO INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES:
(Barton-Smith, 2010, Healey, et al. 2010)

1 El GDG ha revisado la tesis y la considera un estudio bien diseñado. Los autores aclararon que no se publicó por un desacuerdo entre 2 supervisores. Aunque no fueron revisados por pares, los datos se
consideraron de suficiente calidad para la revisión Cochrane y la guía.

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD La limitada evidencia disponible muestra que, a los 12 meses posteriores a la cirugía, los síntomas de dismenorrea,
disquecia y dolor pélvico crónico secundario a la endometriosis mostraron una mejoría significativamente mayor con la
escisión laparoscópica en comparación con la ablación.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Ninguno de los estudios informó eventos adversos para ninguna de las dos técnicas.
DESEABLES E INDESEABLES No hay evidencia de más complicaciones u otros resultados indeseables relacionados con ninguna de las técnicas
quirúrgicas
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES El efecto sobre el dolor se consideró el desenlace más relevante
RESULTADOS
VALORES Y PREFERENCIA DEL Los pacientes parecen tener preferencia por la escisión, aunque no está claro en qué se basa esta preferencia.
PACIENTE
USO DE LOS RECURSOS, EQUIDAD, No hay ninguna indicación de que se deba preferir una técnica quirúrgica sobre otra según el uso de recursos, la equidad,
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD la aceptabilidad o la viabilidad, aunque se debe considerar la experiencia del médico con cualquiera de las técnicas en la
toma de decisiones.
RECOMENDACIÓN Cuando se realiza la cirugía, los médicos pueden considerar la escisión en lugar de la ablación de la endometriosis para
reducir el dolor asociado con la endometriosis.

79
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Endometriosis peritoneal superficial: Ningún ensayo

Pregunta 5. ¿Cuáles son las complicaciones del manejo médico en la paciente con endometriosis?

Referencia Tipo de estudio Pacientes Prueba diagnóstico Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Chen et. al., 2020) Revisión Cochrane endometriosis Tratamiento médico pre Dolor Ver tabla SOF QII.3A Incierto si la supresión
quirúrgico vs placebo o Recurrencia del dolor hormonal médica
ningún tratamiento Recurrencia de la prequirúrgica reduce el
médico enfermedad dolor/la recurrencia de la
enfermedad a los 12
meses o menos
Incluido como información de antecedentes
(Furness et, al. 2004)

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD No muestra ningún beneficio del tratamiento médico prequirúrgico para reducir el dolor o la recurrencia de la
enfermedad después de la cirugía de endometriosis.
No existen estudios controlados que respalden el uso de tratamiento médico preoperatorio para facilitar la cirugía o
mejorar el resultado de la cirugía

80
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO

EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS Beneficio con respecto al manejo del dolor versus efectos secundarios relacionados con el tratamiento médico
DESEABLES E INDESEABLES
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES Sin evidencia de beneficio: sin beneficio de daño (es decir, se puede usar para controlar el dolor antes de la cirugía
RESULTADOS programada)
VALORES Y PREFERENCIAS DEL Desde la perspectiva del paciente, se debe ofrecer tratamiento médico antes de la cirugía a las mujeres con síntomas
PACIENTE dolorosos en el período de espera antes de que se pueda realizar la cirugía, con el fin de reducir el dolor antes, no
después de la cirugía
USO DE LOS RECURSOS, EQUIDAD, El grupo de guías confirma la recomendación de la guía ESHRE anterior (Dunselman, et al., 2014). El GDG reconoce
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD que en la práctica clínica, los cirujanos prescriben un tratamiento médico preoperatorio con agonistas de la GnRH, ya
que esto puede facilitar la cirugía debido a la reducción de la inflamación, la vascularización de las lesiones de
endometriosis y las adherencias.
RECOMENDACIÓN No se recomienda prescribir tratamiento hormonal preoperatorio para mejorar el resultado inmediato de la cirugía
para el dolor en mujeres con endometriosis.

¿SON EFECTIVAS LAS TERAPIAS HORMONALES PARA LOS SÍNTOMAS DOLOROSOS ASOCIADOS A LA ENDOMETRIOSIS?
Tratamientos médicos

La evidencia para los tratamientos médicos/hormonales individuales se enumera a continuación por tratamiento.
DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN
LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Evidencia de calidad moderada del beneficio de todos los tratamientos hormonales enumerados para el alivio de los
síntomas dolorosos relacionados con la endometriosis. Como no hay evidencia de que los tratamientos hormonales
tengan un efecto negativo en la progresión de la enfermedad y generalmente tienen efectos secundarios limitados, se
recomienda prescribir un tratamiento hormonal (recomendación fuerte). Equilibrio entre diferentes El GDG recomienda
que los médicos adopten un enfoque de toma de decisiones compartido y tengan en cuenta las preferencias
individuales, los efectos secundarios, la eficacia individual, los costos y la disponibilidad al elegir tratamientos
hormonales para el dolor asociado con la endometriosis. Resultados.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕O
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS La eficacia es el peso frente a la seguridad y la disponibilidad. No hay evidencia de superioridad de un tratamiento
DESEABLES E INDESEABLES hormonal en comparación con otros, teniendo en cuenta que hay otras opciones disponibles (tratamiento quirúrgico) y
hay una falta de evidencia sobre la superioridad, la recomendación fue frases como "una de las opciones de tratamiento"
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES La eficacia parece anular los problemas de seguridad y los efectos secundarios. Aún así, los pacientes individuales
RESULTADOS pueden experimentar efectos secundarios significativos que requieran la interrupción del tratamiento. El equilibrio
entre la eficacia y los efectos secundarios debe considerarse a nivel de paciente individual, y se agregó a la
recomendación una GPP sobre la toma de decisiones compartida.
VALORES Y PREFERENCIAS DEL Sin datos. Los tratamientos hormonales, como la píldora anticonceptiva, pueden estar indicados para la anticoncepción
PACIENTE de todos modos.
USO DE LOS RECURSOS EQUIDAD, Los costos y la disponibilidad varían entre las diferentes intervenciones y entre los diferentes países/regiones. No se
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD puede sacar ninguna conclusión, y se sugirió considerar los costos y la disponibilidad en la toma de decisiones
compartida
RECOMENDACIÓN Se recomienda ofrecer a las mujeres tratamiento hormonal (anticonceptivos hormonales combinados, progestágenos,
agonistas de GnRH o antagonistas de GnRH) como una de las opciones para reducir el dolor asociado a la endometriosis.
GDG El GDG recomienda que los médicos adopten un enfoque de toma de decisiones compartido y tengan en cuenta las
preferencias individuales, los efectos secundarios, la eficacia individual, los costos y la disponibilidad al elegir
tratamientos hormonales para el dolor asociado con la endometriosis

81
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Pregunta

Referencia Tipo de estudio Pacientes Prueba diagnóstico Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores
(Grandi et.al, 2019) Revisión Mujeres con Anticonceptivo hormonal Dolor relacionado con Los tratamientos con CHC y Los CHC y los POC son No se realizó
sistemática endometriosis Terapias (anticonceptivos la endometriosis POC se asociaron con efectivos para el alivio metaanálisis
hormonales combinados (dismenorrea, dolor reducciones clínicamente de dismenorrea, dolor
[ACH], anticonceptivos pélvico y dispareunia), significativas de la pélvico y dispareunia
orales combinados [AOC]. calidad de vida (CdV) y dismenorrea, a menudo relacionados con la
Pildoras de progestágeno tasa posoperatoria de acompañadas de endometriosis y mejorar
solo [POP] y recurrencia de la reducciones del dolor pélvico la CdV.
anticonceptivos de enfermedad durante el no cíclico y la dispareunia y No es suficiente
progestágeno solo [POC]) tratamiento una mejora en la CdV. Solo evidencia para llegar a
dos preparaciones de AOC conclusiones definitivas
(etinilestradiol [EE]/acetato sobre la superioridad
de noretisterona [NETA] y un general de cualquier

82
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

régimen flexible de anticonceptivo

EE/drospirenona) hormonal en particular.
demostraron una eficacia
significativamente mayor en
comparación con el placebo.
(Jensen et, al. 2018) Revisión Mujeres con Hormonal combinado, Relacionado con la El tratamiento con CHC Sin metaanálisis
sistemática endometriosis 9 ECA y 9 agentes anticonceptivos, endometriosis dolor, administrado de forma realizado
estudios observacionales comparadores activos, (dismenorrea, dolor cíclica o contínua, da como
placebo o ningún pélvico y dispareunia) resultado reducciones
tratamiento clínicamente importantes y
estadísticamente
significativas desde el inicio
en el dolor relacionado con la
endometriosis.
Dismenorrea (puntuaciones
VAS de 100mm).
Reducciones clínicamente
significativas en todos los
estudios.
Dolor pélvico no cíclico y
dispareunia; reducciones
clínicamente significativas
en todos los estudios.
QoL: mejoras desde el inicio
en la mayoría de los estadios.

(Brown et, al. 2018) Revisión Mujeres con Agentes anticonceptivos

sistemática endometriosis hormonales combinados Ver tabla SOF
VS placebo- no
tratamiento

Mujeres con Anticonceptivos Dismenorrea dolor no A los 6 meses FU - goserlin vs no hay evidencia clara
endometriosis hormonales combinados menstrual, no hay OCP: de una diferencia entre
1 ECA-50 mujeres VS goserelina evidencia clara de una dismenorrea las mujeres tratadas con
(Vercellini et, al. 1993) diferencia entre el • Escala EVA (escala 1 a 10) COCP y las mujeres
COCP y grupos de (MD - tratadas con goserelina
goserelina para 0,10, IC del 95 %: -1,28 a 1,08)
informes • escala de calificación verbal
de 0 a 3 (MD -
0,10, IC del 95 %: -0,99 a 0,79).
ausencia total de dolor
• EVA (razón de riesgo (RR)
0,36,
IC del 95 %: 0,02 a 8,43)
• VRS (RR 1,00, IC del 95 % de
0,93 a
1.08).

De la evidencia a las recomendaciones

La evidencia y su calidad La revisión Cochrane sobre OCP para el dolor asociado con la endometriosis informó que los OCP son más efectivos
que el placebo para el tratamiento del dolor asociado con la endometriosis (Brown, et al., 2018). Otra revisión, que
incluye tanto ECA como estudios observacionales, informó reducciones clínicamente importantes y estadísticamente
significativas en el dolor relacionado con la endometriosis con el tratamiento con ACO (Jensen, et al., 2018). Las
conclusiones se basan en revisiones sistemáticas que informaron factores a considerar en la calidad de la evidencia,
incluido un bajo número de ECA por resultado, pequeño número de participantes, heterogeneidad en los resultados
informados y comparadores.

83
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO

Equilibrio entre resultados deseables La eficacia es el peso frente a la seguridad y la disponibilidad.

e indeseables

Equilibrio entre diferentes resultados OCP se considera un tratamiento seguro y la eficacia anula cualquier preocupación de seguridad.

Valores de preferencia del paciente Sin datos

Uso de los recursos, equidad, OCP es rentable (barato), se considera seguro y, a menudo, se requiere para la anticoncepción. OCP es aceptable y
aceptabilidad y viabilidad factible

Recomendación Se recomienda prescribir a las personas un anticonceptivo hormonal combinado para reducir la dispareunia, la
dismenorrea y el dolor no menstrual asociados con la endometriosis.

84
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

85
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Referencia Tipo de Pacientes Intervenciones Resultados Tamaño del Conclusión de Comentarios

estudio medidos efecto los autores
(Muzii, et, al. 2016 b) Revisión sistemática (4 Pacientes con OCP continuo (CON) VS Recurrencia de Ver tabla SOF
estudios: Muzii 2011, endometriosis después uso ciclíco dismenorres, dolor
Serachioli 2010+ 2010, de la intervención pélvico crónico,
Vlahos 2013) quirúrgica. reparación.
Recurrencia de
dispareunia.
Seguimiento de al
menos 6 meses en
todos los estudios
(Zorbas et, al. Revisión sistemática (4 Pacientes con OCP continuo (CON) Dismenorrea (24 2 estudios: Metaanálisis imposible
estudios: Muzii 2003, endometriosis versus meses) (3 estudios, -Recurrencia de
2015) Serachioli 2010+ 2010, después de la uso cíclico (CY) incluido Vercellini dismenorrea: 30% en el Los datos son
Vlahos 2013) intervención 2003) Dispareunia (2 grupo, CY, 4% en el indirectos evidencia,
quirúrgica. estudios) Dolor pélvico grupo CON como uso
Vercellini 2003 tuvo sin no menstrual (2 -Recurrencia de postoperatorio de OCP
grupo control estudios) dismenorrea: 20.9% en
el grupo CY, 9.4% en el
grupo CON
(Hee et, al. 2013) Revisión sistemática No endometriosis OCP continuo (CON) La seguridad. Ver tabla SOF
(sección de seguridad) específico (datos de versus uso cíclico (CY) Efecto sobre la Sin aumento de la
seguridad) coagulación. concentración
Efecto sobre hemoglobina (1 ECA+
parámetros 1caso control)
hemostáticos, lípidos y Sin diferencia
metabolismo de significativa en los
carbohidratos riesgo perfiles lipídicos (4
de TEV o ECA)
complicaciones Aumento de colesterol
arteriales. total, HDL, triglicéridos
Efecto sobre el y VLDL (1 ECA)
metabolismo óseo y la parámetros
densidad mineral ósea. hemostáticos similares
(3 ECA)
Sin diferencia en el
nivel de glucosa o
insulina en ayunas (2
ECA)
Sin estudios
comparativos (CY vs
estafa)
Ningún efecto

La evidencia y su calidad Los estudios no muestran de manera consistente ningún efecto negativo del uso continuo de OCP en
comparación con el uso cíclico (al menos
para el uso posoperatorio).
Una revisión de Hee et al no informó diferencias en el perfil de seguridad de ambos regímenes (Hee, et al., 2013)
(datos indirectos de no endometriosis).
Valores del paciente y
Los datos de eficacia se deducen de unos pocos estudios pequeños, aunque se resumen en un metaanálisis.
No relevante ya que no hay diferencia en seguridad o eficacia
Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO
Hipótesis: el tratamiento continuo puede homogeneizar el medio hormonal y aumentar la eficacia de la terapia
Equilibrio entre resultado indeseable No hay diferencia de seguridad o efecacia
y deseable
Equilibrio entre diferentes resultados No relevante ya que no hay diferencia en seguridad o eficacia
Valores de preferencia del paciente Las pacientes con endometriosis pueden preferir un régimen que induzca la amenorrea

86
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Uso de los recursos equidad, El uso continuo es aceptable y factible.

aceptabilidad y viabilidad
Recomendaciones A las mujeres que padecen dismenorrea asociada a endometriosis se les puede ofrecer el uso continuo de una
píldora anticonceptiva hormonal
combinada.

Anticonceptivos hormonales combinados: anillo anticonceptivo vaginal versus parche transdérmico (estrógeno/progestágeno)
Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Grandi et. al Revisión Mujeres con Anillo anticonceptivo Dolor reacionado con la Se incluyeron 2 ensayos (Leone Sin metaanálisis
2019) sistemática endometriosis versus parche endometriosis, (QoL) y Roberti realizado
(subanálisis) recurrencia de la Maggiore, et al., 2014, Vercellini,
enfermedad durante el et al.,
trata miento. 2010a), pero no se realizó un
metaanálisis
36/79 sujetos (46 %) en el grupo
del anillo y
14/33 (42 %) en el grupo del
anillo el grupo
del parche pasó del uso
continuo al cíclico
debido al sangrado irregular.
Los síntomas
de dolor se redujeron con
ambos tratamientos,
siendo el anillo más efectivo
que el parche
en pacientes con lesiones
rectovaginales.
Según un análisis por intención
de tratar, 88
de 123 usuarios de anillos (72%) y
40 de 84
usuarios de parches (48%)
estaban
satisfechos con el tratamiento
recibido.

(Vercellini, et al., Estudio de cohorte 206 pacientes 123 El estudio comparó Variable principal: tasa Los pacientes que prefirieron el
2010a) prospectivo de prefirieron dos combinaciones de de satisfacción. anillo tenían significativamente
preferencia del tratamiento de 12 estrógenos con Resultados más probabilidades de estar
paciente meses con anillo progestágenos secundarios: reducción satisfechos y de cumplir con el
vaginal administrados por dos de los síntomas del tratamiento que los que
Versus 84 pacientes sistemas diferentes, dolor (presencia y eligieron el parche. Ambos
con parche un anillo vaginal y un gravedad) sistemas se asociaron con un
transdermico parche transdérmico control deficiente del sangrado
para el tratamiento de cuando se usaron de forma
la recurrencia, dolor continua
pélvico después de
cirugía conservadora
por endometriosis
sintomática
(Leone Roberti Estudio 143 mujeres de edad tratamiento oral Presencia y severidad En el grupo de desogestrel: Este estudio confirma que las
Maggiore, et prospectivo de reproductiva con continuo con de Los síntomas asociados con la terapias hormonales son
al., 2014) preferencia del nódulos desogestrel 75 µg/día dismenorrea, menstruación desaparecieron efectivas en el manejo de la
paciente endometriósicos o anillo vaginal dispareunia durante el tratamiento. endometriosis intestinal
rectovaginales anticonceptivo profunda, dolor pélvico síntomas relacionados. La tasa
infiltrando el recto. secuencial no A los 12 meses de seguimiento, de
combinado menstrual y disquecia mejoría significativa en la satisfacción con el tratamiento
[15 µg de (evaluada severidad de todos los dolores y fue
etinilestradiol y 120 por EVA de 10 cm) síntomas gastrointestinales mayor en las pacientes tratadas
Evaluación: (excepto distensión abdominal) con
Antes de empezar:

87
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

µg de etonogestrel; a los 6 meses en comparación con la línea de desogestrel que en las tratadas
hasta los días a los 12 meses base. con
1 a 21 del ciclo anillo vaginal; sin embargo, la
menstrual. En el grupo del anillo: tasa de
Elección del A los 12 meses de seguimiento pacientes insatisfechos fue
tratamiento: mejoría significativa en la similar en
preferencia del severidad de todos los dolores y ambos grupos de estudio
paciente. síntomas gastrointestinales (alrededor
(excepto diarrea, durante la del 22%). Tanto el dolor como
Duración del menstruación y eliminación de los
tratamiento: 12 meses mucosisdad) síntomas gastrointestinales
(como
Comparación de grupos: diarrea y calambres
A los 12 meses FU, la intensidad intestinales)
de la PPC, disquecia, mejoraron más en el grupo D
dispareunia profunda, diarrea,
calambres intestinales,
sensación de evacuación
incompleta y el paso de moco
fue significativamente menor
en el grupo D.

Sin diferencias significativa en

la intensidad del estreñimiento
y distensión abdominal

La evidencia y su calidad Tanto el anillo como el parche son efectivos para tratar el dolor asociado con la endometriosis. La evidencia se basa
en 2 estudios de preferencia de pacientes, no hay ECA que comparen las 2 intervenciones
Equilibrio entre resultados Los estudios se centraron en la preferencia del paciente y la reducción de los síntomas. No se informaron aspectos de
deseables e indeseables seguridad o efectos secundarios.
Equilibrio entre diferentes Irrelevante
resultados
Valores y preferencia del paciente Los pacientes parecían estar satisfechos tanto con el parche como con el anillo.
Uso de los recursos equidad, No hay evidencia sobre el uso de los recursos, la equidad, la aceptabilidad y la viabilidad
viabilidad y aceptabilidad
Recomendación Solo 2 ensayos de preferencia de pacientes proporcionaron datos sobre la comparación de diferentes modos de
administración (AO, anillo
anticonceptivo vaginal, parche transdérmico). Con datos escasos, no se pudo recomendar la preferencia de un modo de
administración
sobre otro.
Equilibrio entre diferentes
Se especificó en la recomendación 13 que los anticonceptivos hormonales combinados incluyen administración oral,
anillo vaginal o transdérmico.

88
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Progestágenos

89
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Anti progestágenos en comparación con otro tratamiento para el dolor asociado a la endometriosis

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
autores
(Brown et, al. 2012) Revisión endometriosis MPA de depósito, acetato de Progestágenos versus ningún
sistemática citoproterona, MPA, tratamiento/placebo VER SOF
desorgestrel y dienogest. TABLA A
Gestrinona versus no
tratamiento /placebo Progestágenos versus otro
Versus otro tratamiento tratamiento VER TABLA SOF B

Antiprogestágenos versus otro

tratamiento VER TAABLA SOF C
(Andres Mde, Revisión endometriosis Dienogest versus placebo (1 Tanto DNG como placebo Incluye los mismos
et al., 2015) sistemática ECA – Strowitzki 2010) redujeron los estudios que Brown
síntomas dolorosos (EVA) - DNG 2012 Ver Tabla SOF A
presentó
resultados superiores (27,4 frente
a 15,1 mm) efectos secundarios:
dolor de cabeza (10,8
% DNG versus 5,2 % placebo),
náuseas (2,9 versus
1,0) y cistitis (2,9 versus 0).
Revisión Dienogest Uso a largo plazo Sin metaanálisis, estudios
sistemática individuales
(Petraglia 2012) discutidos por separado
(Momoeda 2009)
(Dragoman Revisión Endometriosis y otras Acetato de La seguridad En endometriosis: sin diferencias
y Gaffield, sistemática 14 condiciones medroxiprogesterona de en el hueso densidad mineral
2016) estudios depósito administrado por entre usuarios adultas de DMPA-
via subcutánea (104 SC y DMPA-IM a los 2 años de
mg/0.65ml) seguimiento (basado en 1
ensayo). Las mujeres con
endometriosis que usaron
DMPA-SC durante 6

90
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

meses tuvieron reducciones

mínimas en la DMO,
aumento de peso, pocos eventos
adversos graves
y experimentaron una mejoría
en los síntomas del dolor.
(Petraglia, et al., Estudio de 152 mujeres con DNG 2 mg/día durante 36 Dolor pélvico (EVA) mejoría del dolor tanto para el El dienogest a largo plazo dando seguimiento
2012) extensión de endometriosis, que semanas (n = 17) o 52 Efectos secundarios: grupo previamente mostró un perfil favorable al estudio de
etiqueta abierta previamente habían semanas (n = 135) Amenorrea tratado con DNG como para el de eficacia y seguridad, Strowitzki et al. 2010
completado un grupo previamente con disminuciones
estudio tratado con placebo (de 40,73 ± progresivas del dolor y
controlado con 21,14 a 13,49 ± las irregularidades en el
placebo de 12 14,14 mm versus 27,89 ± 20,24 a sangrado.
semanas de dienogest, 9,72 ± 7,44 mm,
respectivamente).
Se informaron efectos adversos
en 27 de 168
mujeres, incluidos molestias en
los senos (n = 7,
4,2 %), náuseas (n = 5, 3,0 %) e
irritabilidad (n =
4, 2,4 %).
(Momoeda, et al., Estudio de cohorte 135 mujeres con se evaluó el uso de 52 Dolor pélvico (EVA) Se observó una reducción en la el efecto a largo plazo
2009) endometriosis semanas de Dienogest (2 Efectos secundarios puntuación VAS de dienogest sobre la
mg/día). Amenorrea (5 para el dolor pélvico después de DMO fue leve, mientras
(sin grupo de control) síntomas subjetivos 24 y 52 que la eficacia aumentó
durante la ausencia semanas de tratamiento (-22,5 ± acumulativamente.
de la menstruación 32,1 y -28,4
(dolor abdominal ±29,9 mm, respectivamente).
bajo, lumbago, Todas las pacientes
disquecia, experimentaron algunos efectos
dispareunia y dolor al secundarios,
tacto vaginal) y 2 como sangrado vaginal (71,9 %),
hallazgos objetivos dolor de cabeza
(induración del fondo (18,5 %), estreñimiento (10,4 %),
de saco de Douglas y náuseas (9,6
limitación de la %) y sofocos (8,9 %). El porcentaje
movilidad uterina). de pacientes
con amenorrea fue del 7,4 % a las
5-8 semanas y
del 40,5 % a las 49-52 semanas de
tratamiento.

Incluido como información de antecedentes

(Strowitzki, et al., 2010)

De la evidencia a las recomendaciones

La evidencia y su calidad Existe evidencia suficiente sobre la efectividad de los progestágenos y antiprogestágenos, incluido el sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel y el implante subdérmico liberador de etonogestrel, para respaldar su
uso en la reducción del dolor en mujeres con endometriosis (recomendación fuerte).
Los datos se resumen en revisiones, pero la calidad general de los datos es baja debido a la calidad de los
estudios incluidos (pocos ECA) y la heterogeneidad con respecto a las intervenciones, los comparadores y los
resultados.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕OO
Equilibrio entre resultados deseables e La eficacia es el peso frente a los efectos secundarios. Hay algunos efectos secundarios (leves) con el uso de
indeseables progestágenos, que deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones (cfr GPP 19).

91
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Equilibrio entre diferentes resultados. En general, la eficacia supera los efectos secundarios. Para pacientes específicos que experimentan efectos
secundarios, se deben considerar otras opciones de tratamiento.
Danazol ya no se describe en la guía, ya que para este tratamiento específico, los efectos secundarios anulan
la eficacia.
Valores de preferencia del paciente Sin datos.
Uso de los recursos de equidad, Parece que el tratamiento con progestágenos es aceptable y factible en general, aunque los costos y la
aceptabilidad y viabilidad disponibilidad pueden variar entre países.
Recomendación Se recomienda prescribir progestágenos a las mujeres para reducir el dolor asociado a la endometriosis.
Punto de buena práctica El GDG recomienda que los médicos tengan en cuenta los diferentes perfiles de efectos secundarios de los
progestágenos al prescribir estos
medicamentos

Progestágenos- sistema intrauterino

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Lan, et al., 2013) Revisión 5 ensayos-255 mujeres sistema intrauterino Eficacia y seguridad Sangrado irregular, El LNG-IUS tuvo una eficacia
sistemática de ECA liberador ovario simple quistes y clínica equivalente a la de
de levonorgestrel (LNG parte inferior unilatera el GnRH-a pero puede tener
IUS) versus dolor abdominal ocurrió algunas
análogo de la hormona con mayor ventajas clínicas sobre GnRH-
liberadora de frecuencia en el grupo a en el tratamiento de
gonadotropina (GnRH-a) LNG-IUS (P<0,03), asociado a la endometriosis
mientras que los sintomática.
síntomas vasomotores
y la amenorrea se
observaron con mayor

92
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

frecuencia en el grupo
GnRH-a (P<0,05).
(Margatho, et al., ECA 103 mujeres con mplante subdérmico Eficacia: Puntuación VAS para Tanto ENG como LNG-IUS Limitación: tasa total
2020) dolor pélvico crónico liberador dolor relacionado con dismenorrea en redujo significativamente de discontinuación
asociado a de etonogestrel o un la 24 meses: el dolor relacionado con la y pérdida durante el
endometriosis y/o sistema endometriosis ING 4,3 ± 0,4 endometriosis, la seguimiento de
dismenorrea intrauterino liberador de dismenorrea CCP LNGIO: 4,4 ± 0,5 dismenorrea y la 32/51 (63 %) en el
levonorgestrel de 52 mg Puntuación VAS para CPP hasta 24 meses después brazo LNG-IUS y
CPP a los 24 meses: de la colocación del 34/52 (65 %) en el
ING 4,3 ± 0,4 dispositivo. brazo ENG
LNGIO : 4,2 ± 0,5

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Eficacia: una revisión de cinco ensayos mostró que la eficacia clínica era equivalente a la del agonista de GnRH, pero
también que el LNG-IUS puede tener algunas ventajas clínicas. LNG-IUS y ENG demostraron ser igualmente efectivos en
un estudio.
(HR)QoL es otro resultado a considerar, pero este resultado es menos confiable ya que hay menos datos. Se recomienda
prescribir a las mujeres un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel o un implante subdérmico liberador de
etonogestrel para reducir el dolor asociado con la endometriosis. El perfil de seguridad es aceptable y comparable al
agonista de GnRH.
Calidad de la evidencia:⊕⊕⊕O
EQUILIBRIO ENTRE La eficacia (resultados de dolor) es el peso frente a la seguridad.
RESULTADOS DESEABLES E
INDESEABLES
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES La eficacia parece invalidar cualquier problema de seguridad.
RESULTADOS
VALORES Y PREFERENCIAS DEL LNG-IUS es una opción aceptable para la anticoncepción, aunque no es una opción válida para todos los pacientes (cfr la
PACIENTE tasa de
interrupción en Margatho, 2020)
USO DE LOS RECURSOS DE Aceptable y factible - Utilizado con fines anticonceptivos
EQUIDAD, ACEPTABILIDAD Y
VIABILIDAD
RECOMENDACIONES Se recomienda prescribir a las mujeres un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel o un implante subdérmico
liberador de etonogestrel para reducir el dolor asociado con la endometriosis.
Agonistas de la GNRH
Resumen de la tabla de hallazgos.
No se realizó un metaanálisis para los agonistas de la GnRH versus ningún tratamiento/placebo
Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Brown et, al. Revisión endometriosis GnRHa versus ningún Alivio del dolor GnRHa versus ningún Los GnRHa parecen ser más No se realizó un
2010) sistemática tratamiento (1 ECA) síntomas tratamiento (Fedele 1993): alivio efectivos para aliviar el dolor metaanálisis
GnRHa versus Efectos adversos del dolor asociado con la endometriosis para GnRHa
placebo (2 ECA) Calidad de vida síntomas (dismenorrea), que ningún versus
GnRHas versus beneficio para GnRHa: tratamiento/placebo. placebo/ningún
danazol (27 ECA) RR 3,93 (IC del 95%: 1,37 a 11,28, P No hubo pruebas de una tratamiento
= 0,01). diferencia en el alivio del dolor
GnRHa versus placebo entre GnRHa y danazol, aunque
(Bergqvist 1998) significativo se informaron más eventos
beneficio para GnRHas para el adversos en los grupos de
alivio de la sensibilidad pélvica GnRHa.
RR 4,17 (IC del 95 %: 1,62 a 10,68, Ningún estudio comparó
p = 0,003), pero no para la GnRHas con analgésicos.
dispareunia (RR 1,16; IC del 95 %:

93
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

0,57 a 2,34) o la presión de

defecación (RR 11,44; IC del 95
%: 0,67 a 196.30). Los GnRHa se
asociaron con trastornos del
sueño RR 2,31 (IC del 95 %: 1,33 a
4,02, P = 0,003).
(Molinero 2000)
Endometriosis Symptom
Severity Score (ESSS): aumento
temporal significativo en ESSS
con GnRHa con aMD 2.90 (95%
CI
2,11 a 3,69, P<0,001).
GnRHas versus danazol (27
ECA) sin evidencia de una
diferencia significativa para la
efectividad del alivio del dolor
en la dismenorrea: RR0,98 (IC
del 95%: 0,92 a 1,04, P = 0,53);
dispareunia: RR 1,02 (IC del 95%:
0,93 a 1,12, P = 0,69); dolor
pélvico
RR 0,96 (IC del 95%: 0,86 a 1,07,
P = 0,47); induración RR 1.10
(IC del 95 %: 0,94 a 1,29, P = 0,23)
y sensibilidad pélvica RR 0,98
(IC del 95 %
0,88 a 1,09, P=0,70).
GnRHas versus progestágeno
UI (3 ECA) sin evidencia de un
efecto estadísticamente
diferencia significativa en la
puntuación general del dolor o
las puntuaciones de la rAFS.
(Tang, et al., ECA 50 mujeres con Dosis baja: 2 Nivel de hormonas Grado de dismenorrea El tratamiento con GnRHa de
2017) endometriosis en inyecciones de 3,75 sexuales, síntomas de Sin diferencia de signo 1,88 mg se puede utilizar en
estadio III-IV después mg de GnRHa + 4 deficiencia de hormonas sexuales pacientes con endometriosis
de cirugía inyecciones de 1,88 estrógenos, densidad Sin diferencia de signo para IIIIV después de una cirugía
laparoscópica mg. ósea de las vértebras FSH, LH laparoscópica, para reducir la
grupo de dosis lumbares. Signo E2 más bajo en el grupo perimenopausia.
completa; 6 de dosis completa a las 20 Los síntomas mejoran
inyecciones de 3,75 Al inicio, 8 semanas y semanas El grado de pérdida significativamente la pérdida
mg de GnRHa 20 semanas de DMO en el grupo de dosis ósea y logran un buen efecto
completa (5,6 %) fue mayor que clínico.
en el grupo de dosis baja (1,2 %;
P < 0,05)
Síntomas de la
perimenopausia
8 semanas: sin diferencia
20 semanas: los síntomas
mejoraron en dosis bajas, pero
no en dosis completa

De la evidencia a las recomendaciones

La evidencia y su calidad Una revisión Cochrane de 2010 no se actualizó recientemente y la mayoría de los ECA incluidos compararon el uso de
agonistas de GnRH con danazol (una intervención que ya no se considera relevante). La revisión concluyó que los
tratamientos con agonistas de GnRH son superiores al placebo e iguales al danazol para aliviar los síntomas
dolorosos asociados con la endometriosis.
Los efectos secundarios asociados con el agonista de GnRH incluyen sequedad vaginal, sofocos, dolores de cabeza,
aumento de peso y acné.
94
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Estos considerables efectos secundarios deben discutirse con el paciente al ofrecer este tratamiento. El impacto de
GnRHa en la densidad mineral ósea se puede reducir mediante la prescripción de una terapia complementaria. (ver
siguiente sección)
Calidad de la evidencia:
Equilibrio entre resultados deseables Eficacia versus efectos secundarios
e indeseables
Equilibrio entre diferentes resultados La eficacia parece anular los efectos secundarios y se recomienda el uso de agonistas de GnRH. Sin embargo, se
considera una buena práctica clínica dar preferencia a los tratamientos médicos con un mejor perfil de efectos
secundarios e igual eficacia.
Esto se articuló en un punto de buena práctica. El equiñlibrio entre eficacia y seguridad es diferente para las
adolescentes y las mujeres jóvenes (teniendo en cuenta la DMO) y se las remita a una guía específica.
Valores y preferencia del paciente Sin datos
Uso de los recursos equidad, Parece que el tratamiento con agonistas de GnRH es aceptable y factible en general, aunque los costos y
aceptabilidad y viabiñlidad disponibilidad puede variar entre paiswes.
Recomendación Se recomienda preescribir a las mujeres agonistas de la GnRH para reducir el dolor asociado con la endometriosis,
aunque la evidencia es limitada con respecto a la dosis o a la duración del tratamiento.
Punto de buena práctica El Grupo desarrollador de la Guía recomienda que los agonistas de GnRH se prescriban como segunda línea (por
ejemplo, si los anticonceptivos orales combinados o un progestágeno han sido ineficaces) debido a su perfil de
efectos secundarios.

95
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Agonistas de la GNRH + terapia complementaria

Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Sauerbrun-Cutler Revisión narrativa No específico de GnRHa Con o sin Pérdida ósea y Es poco probable que los
and Alvero, 2019) sobre seguridad endometriosis complemento fractura tratamientos a corto plazo con
(monoterapia con GnRH-a combinados con la
progestina como NETA, terapia adicional causen
combinaciones de pérdida ósea a largo plazo.
estrógeno y progestina, La terapia complementaria
moduladores selectivos puede minimizar la pérdida
de los receptores de ósea a largo plazo en pacientes
estrógeno como que usan GnRH-a durante
períodos prolongados.

96
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

raloxifeno, bisfosfonatos, La duración del tratamiento

tibolona y testosterona). con GnRH-a debe minimizarse
tanto como sea posible en
adolescentes porque están en
el punto máximo de su
formación ósea y son
particularmente susceptibles
a la reabsorción ósea.
La terapia de complemento
debe usarse simultáneamente
con GnRH-a y no debe haber
demora en comenzar el
complemento con el inicio de
la supresión.
El calcio y la vitamina D se
recomiendan para todos los
pacientes con riesgo de
pérdida ósea y deben
recomendarse en pacientes
que toman GnRH-a.
(Wu, et al., Revisión Endometriosis 13 ECA, GnRHa solo versus GnRHa Eficacia clínica DMO de la columna lumbar La terapia de “reposición”, Ver tabla SOF
2014) sistemática incluidos 945 con terapia después del tratamiento (12 basada en la dosis de GnRH-a,
participantes complementaria ECA) Superior con no
complemento reduce la eficacia del uso de
(DMP -0,03, IC del 95 % -0,05 GNRH-a para la endometriosis.
a -0,02, p < 0,00001) La
terapia complementaria
DMO de la columna lumbar redujo la aparición de efectos
después de 6 meses FU secundarios que pueden
(6RCT) Superior con ocurrir con la terapia con
complemento GnRH-a sola,
(DMP −0,02, IC del 95% como la osteoporosis y el
−0,03 a −0,01, P= 0,003) síndrome menopáusico. No
hubo
DMO del cuello femoral diferencias estadísticamente
después del tratamiento (3 significativas cuando se
ECA): sin diferencias en las comparó
puntuaciones del índice de la efectividad de una variedad
Kupperman después del de regímenes de "reemplazo"
tratamiento (3 ECA) entre sí.

Superior con complemento

(DMP -5,13, IC del 95 % -5,77
a -4,48, P < 0,00001)

Puntuaciones de
dismenorrea después del
tratamiento (5 ECA): sin
diferencias Puntuaciones
de dispareunia después del
tratamiento (4 ECA): sin
diferencias

97
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD Hay pruebas de calidad moderada, resumidas en una revisión sistemática, de que la adición de un tratamiento adicional
cuando se prescribe un tratamiento con agonistas de GnRH previene la pérdida ósea, aunque no afecta la eficacia del
tratamiento con GnRHa.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕O (revisión sistemática de ECA, para algunos de los resultados, aún podrían ser útiles más
datos)
EQUILIBRIO ENTRE RESULTADOS La adición de la terapia add back se considera beneficiosa, sin mostrarse efectos indeseables.
DESEABLES E INDESEABLES
EQUILIBRIO ENTRE DIFERENTES La seguridad (DMO) se considera el desenlace más relevante. Sin diferencia en la eficacia, el agonista de GnRH más
RESULTADOS agregado es claramente superior al agonista de GnRH solo y se recomienda
VALORES Y PREFERENCIA DEL Sin datos
PACIENTE
USO DE LOS RECURSOS DE Parece que el tratamiento con agonista de GnRH + complemento es aceptable y factible en general, aunque los costos y la
EQUIDAD, ACEPTABILIDAD Y disponibilidad pueden variar entre países.
VIABILIDAD
RECOMENDACIÓN Los médicos deben considerar la posibilidad de prescribir una terapia complementaria hormonal combinada junto con la
terapia con agonistas de GnRH para prevenir la pérdida ósea y los síntomas hipoestrogénicos.

98
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Antagonistas de la GNRH

Referencia Tipo de Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los Comentarios
estudio autores
(Taylor, et al., ECA Un total de 872 mujeres 150 mg una vez al día Puntos finales primarios Tanto las dosis más altas como (los datos para la dosis
2017) con endometriosis (grupo de dosis más baja) y de eficacia: respuesta las más bajas de elagolix fueron más baja de Elaris I se
diagnosticada 200 mg dos veces al día clínica con respecto efectivas para mejorar la muestran en la TABLA
quirúrgicamente y dolor (grupo de dosis más alta), a la dismenorrea dismenorrea y el dolor pélvico SOF)
asociado a en respuesta clínica no menstrual durante un
endometriosis comparación con el con respecto al dolor período de 6 meses en mujeres
moderada o severa se placebo pélvico no menstrual con dolor asociado con la
aleatorizaron, 653 (74,9 a los 3 meses. endometriosis.
%) y 632 (77,4 %), Las dos dosis de elagolix se
respectivamente, asociaron con efectos adversos
completaron la hipoestrogénicos: sofocos (en
intervención. su mayoría leves o moderados),

99
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

niveles más altos de lípidos

séricos y mayores
disminuciones desde el inicio
en la DMO
(Donnez, et ECA 327 Mujeres de 18 a 45 50, 75, 100 o 200 mg de Número de respondedores 34,5 %, 49,4 %, 61,5 %, 56,4 % y Linzagolix redujo
al., 2020) años con endometriosis linzagolix (o un placebo (≥30% de reducción en el dolor 56,3 % en los grupos de significativamente el
confirmada equivalente) administrados pélvico general) después de 12 placebo, 50 mg, 75 mg, 100 mg dolor asociado con la
quirúrgicamente y dolor una vez al día durante 24 semanas. y 200 mg, resp. todos los endometriosis y mejoró
de moderado a intenso semanas. Otros criterios de valoración grupos (excepto 50 mg) la calidad de vida en
dismenorrea, dolor pélvico no diferencia significativa frente a dosis de 75-200 mg y
menstrual, estradiol sérico, placebo disminuyó la DMO en
amenorrea, medidas de calidad función de la dosis.
de vida (CdV) y DMO mujeres que experimentaron
[Porcentaje medio (IC del 95 %)] una reducción de ≥30 % en DYS
y una reducción de ≥30 % en
NMPP en la semana 12: 43,3 %
(ns) y 46,2 % (ns) en el grupo de
50 mg, 68,2 % (p < 0,001) y 58,5
% (p = 0,017) en el grupo de 75
mg, 68,6 % (p < 0,001) y 61,5 % (p
= 0,022) en el grupo de 100 mg,
y 78,9 % (p < 0,001) y 47,7 % (ns )
en el grupo de 200 mg, en
comparación con los
porcentajes de placebo de
28,5% y 37,1%

Los porcentajes de mujeres

con una reducción ≥30 % en
OPP en la semana 24 fueron
52,5 %, 70,8 %, 66,7 %, 66,7 % y
77,3 % en los grupos de 50 mg,
75 mg FD, 75 mg TD, 100 mg y
200 mg. grupos,
respectivamente

Los cambios en la DMO para la

columna lumbar desde el inicio
hasta la semana 24 en los
grupos de dosis de 50, 75 (FD),
75 (TD), 100 y 200 mg fueron
0,14 % (-0,83, 1,11), -0,80 % (-1,57, -
0,03), -1.0% (-1.71, -0.29), -1.37% (-
.14, -0.59), y 2,60% (-3,56, -1,65),
resp. El cambio de DMO en el
cuello femoral y la cadera total
mostró un patrón similar pero
con cambios generalmente
más pequeños desde el inicio.
(Osuga, et al., 2020) ECA Mujeres adultas período de tratamiento de Dolor pélvico (EVA) Los cambios medios en la La administración oral
premenopáusicas con 12 semanas, los pacientes puntuación media de la escala de relugolix alivió el
endometriosis que recibieron relugolix 10 mg Efectos adversos analógica visual para el dolor dolor asociado con la
tenían dismenorrea y (n=103), 20 mg (n=100) o 40 pélvico fueron de –3,8 mm en el endometriosis de
dolor pélvico asociado mg (n=103) como dosis oral grupo de placebo; –6,2, –8,1 y – forma dosis-respuesta
con la endometriosis. diaria; placebo (n = 97) 10,4 mm en los grupos de y, en general, fue bien
como dosis oral diaria; o relugolix de 10 mg, 20 mg y 40 tolerado. Relugolix 40
leuprorelina 3,75 mg (n=80) mg; respectivamente; y – 10,6 mg demostró eficacia y
como inyección mm en el grupo de seguridad
subcutánea mensual. leuprorelina. comparables con las de
Los principales eventos leuprorelina.
adversos con relugolix fueron
sofocos, metrorragia,
menorragia y menstruación
irregular, y disminución de la
DMO en forma de respuesta a
la dosis, que también se

100
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

observaron en el grupo de
leuprorelina con una
frecuencia comparable con la
del grupo de 40 mg.

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU La evidencia emergente de los ECA sobre los antagonistas orales de la GnRH (elagolix, relugolix y linzagolix) sugiere que son efectivos
CALIDAD en el alivio del dolor asociado con la endometriosis.
La evidencia sigue siendo limitada con respecto a la dosis o la duración del tratamiento, la necesidad de una terapia complementaria
y no se puede recomendar ningún antagonista de la GnRH específico sobre otro para aliviar el dolor asociado con la endometriosis. Al
igual que los agonistas de la GnRH, existe evidencia de efectos secundarios considerables con estos medicamentos (incluido el
impacto potencial en la densidad ósea), y deben discutirse con el paciente al ofrecer este tratamiento.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕O
EQUILIBRIO ENTRE Eficacia versus efectos secundarios
RESULTADOS DESEABLES
E INDESEABLES
EQUILIBRIO ENTRE La eficacia parece anular los efectos secundarios y se recomienda el uso de antagonistas de la GnRH. El perfil de efectos secundarios
DIFERENTES RESULTADOS parece ser similar al de los agonistas de GnRH y se aplican las mismas consideraciones.
VALORES DE PREFERENCIA No hay datos
DEL PACIENTE
USO DE LOS RECURSOS Parece que el tratamiento con antagonistas de la GnRH es aceptable y factible en general, aunque los costos y la disponibilidad
EQUIDAD, ACEPTABILIDAD pueden variar entre países.
Y VIABILIDAD
RECOMENDACIÓN Se recomienda recetar antagonistas de la GnRH a las mujeres para reducir el dolor asociado con la endometriosis, aunque la
evidencia es limitada con respecto a la dosis o la duración del tratamiento.

PUNTO DE BUENA El GDG recomienda que los antagonistas de la GnRH se prescriban como segunda línea (por ejemplo, si los anticonceptivos orales
PRÁCTICA combinados o un progestágeno han sido ineficaces) debido a su perfil de efectos secundarios.

Inhibidores de la aromatasa
Resumen de la tabla de hallazgos
No aplica
TABLA DE EVIDENCIA
Referencia Tipo de estudio Pacientes Intervenciones Resultados medidos Tamaño del efecto Conclusión de los autores Comentarios
(Ferrero, et Revisión Endometriosis (10 letrozol oral más Síntomas de dolor Todos los estudios demostraron Sin metaanálisis
al., 2011) estudios) acetato de asociados con la que los IA combinados con realizado
noretisterona (NEA) o endometriosis (5 progestágenos, OCP o agonistas
desogestrel, o estudios de GnRH reducen la intensidad de
anastrozol como observacionales, 1 los síntomas de dolor causados
óvulo vaginal (250 μg ensayo de preferencia por la endometriosis 2 estudios
al día) u oral (1 mg al del paciente y 1 ECA) observacionales demostraron que
día) en combinación (FU en su mayoría 6 la administración de IA mejora la
con OCP meses) Prevención de calidad de vida
la recurrencia de los El efecto de los AI sobre el
síntomas después de la volumen de los nódulos
cirugía (3 ECA) (datos endometriósicos rectovaginales
no informados como sigue sin estar claro.
no relevantes para la
pregunta clave)
(Almassinokia ECA 51 mujeres con Letrozol más ACO Dolor pélvico La dispareunia, la dismenorrea y el No hubo diferencias
ni, et al., endometriosis pélvica (n=25) o solo ACO relacionado con la dolor pélvico 4 meses después de significativas en el resultado
2014) y dolor endometriosis la cirugía laparoscópica entre los 2 grupos y los

101
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

endometriósico (n=26) durante 4 Puntuación de disminuyeron significativamente resultados de ambas

(dispareunia, meses dismenorrea en ambos grupos, pero la modalidades de tratamiento
dismenorrea, dolor Puntuación de diferencia entre los resultados de fueron similares.
pélvico) puntuación dispareunia los dos grupos no fue significativa. Letrozol no afectó el
de 5 o más (para al Dolor pélvico no cíclico resultado.
menos uno de estos puntuación (todos
dolores evaluados 4 meses
endometriósicos), después del
después del tratamiento)
diagnóstico
laparoscópico y
cirugía conservadora
(Agarwal and Estudio de cohorte 8 mujeres Curso de 3 meses Tamaño/volumen del El diámetro medio del Un curso de 3 meses de
Foster, 2015) consecutivas con un fuera de etiqueta de 5 endometrioma endometrioma disminuyó un 50 % inhibición de la aromatasa
total de 14 mg diarios de letrozol Puntuación del dolor de 4,6 ± 1,6 cm, rango de 1,7 a 7,4 más progestina reduce
endometriomas con adición de 5 mg cm, a 2,3 ± 1,6 cm, rango de 0 a 4,3 significativamente el tamaño
de acetato de cm (p< 0,01) del endometrioma ovárico.
noretindrona Reducción media del volumen del
endometrioma del 75% de 60,1 ±
58,7 cm3, rango 2,6–212,2 cm3, a
15,0 ± 16,4 cm3, rango 0–51 cm3
(p<0,01).
La puntuación media de
dispareunia disminuyó de 2 a 0 y
la puntuación media de
dispareunia y dolor pélvico no
menstrual disminuyó de 1 a 0

DE LA EVIDENCIA A LAS RECOMENDACIONES

LA EVIDENCIA Y SU CALIDAD La evidencia consiste en una revisión sistemática de 2011, que incluye principalmente estudios controlados no aleatorizados e
informes de casos en mujeres con endometriosis recto vaginal o mujeres que son refractarias al tratamiento médico y quirúrgico
previo, y 2 estudios más recientes. Falta evidencia sobre los efectos a largo plazo de los inhibidores de la aromatasa.
Calidad de la evidencia; ⊕⊕OO
Los efectos secundarios son en su mayoría de naturaleza hipoestrogénica e incluyen sequedad vaginal, sofocos y disminución de la
densidad mineral ósea. Debido a la reducción de la retroalimentación negativa impulsada por los estrógenos en el eje hipotálamo-
pituitario, los inhibidores de la aromatasa se utilizan para la inducción de la ovulación. Por lo tanto, los embarazos con tasas más altas
de múltiples son una complicación potencial de este tratamiento. Los informes anteriores de aumento de los riesgos cardiovasculares
no han sido corroborados. Aun así, los efectos secundarios (sequedad vaginal, sofocos, disminución de la densidad mineral ósea) se
consideran graves.
BALANCE ENTRE RESULTADOS La eficacia con respecto al alivio de los síntomas debe sopesarse frente a los efectos secundarios
DESEABLES E INDESEABLES
BALANCE ENTRE RESULTADOS Los inhibidores de la aromatasa se consideran un tratamiento eficaz; Sin embargo, los beneficios solo superan los efectos secundarios
DIFERENTES en mujeres en las que se han agotado todas las demás opciones de tratamiento médico o quirúrgico (es decir, aquellas refractarias a
otro tratamiento médico o quirúrgico)
VALORES DE PREFERENCIA DEL Sin datos
PACIENTE
USO DE LOS RECURSOS DE EQUIDAD, Los inhibidores de la aromatasa no están disponibles (incluso fuera de etiqueta) en algunos países.
ACEPTABILIDAD Y VIABILIDAD
RECOMENDACIÓN En mujeres con dolor asociado a endometriosis refractario a otro tratamiento médico o quirúrgico, se recomienda prescribir
inhibidores de la aromatasa, ya que reducen el dolor asociado a endometriosis. Los inhibidores de la aromatasa se pueden prescribir
en combinación con anticonceptivos orales, progestágenos, agonistas de GnRH o antagonistas de GnRH.

102
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Escalas de gradación
Escala GRADE

Criterios GRADE
para jerarquizar el grado de calidad de la evidencia
Paso 1
Paso 2
Grado inicial de la Paso 3 Nivel de calidad de
Reducir nivel (-1 o -2)
evidencia según el Aumentar nivel (+1 o +2) si: evidencia
si:
diseño
ECA Calidad metodológica
Calidad alta Limitaciones metodológicas ALTO
Grado 4 serias (-1) Fuerza de la asociación (intervención vs.
Estudios Cuasi- Limitaciones metodológicas variable de resultado)
experimentales muy serias (-2) Magnitud efecto fuerte (+1) RR >2 e IC <0.5
Consistencia en dos o más estudios observacionales MODERADO
Calidad moderada
Grado 3 Trabajo con resultados Magnitud de efecto muy fuerte (+2) RR >5
E. Observacional inconsistentes (-1) e IC <0.2
Calidad baja Aplicabilidad Todo o nada BAJO
Grado 2 Diferencia en población, Gradiente de respuesta relacionado con la
intervenciones o variables de dosis (+1)
Otros diseños resultado (-1 o -2) Factores de confusión (-1 si perjudican el
Calidad muy baja Otras efecto) MUY BAJO
Grado 1 o 0 Datos confusos o imprecisos (-1)
Probabilidad de sesgos (-1)

Significado de los niveles de calidad de la evidencia

Calidad de la
Definición
evidencia
Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto
Alta
real

Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del
Moderada efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la posibilidad que existan diferencias
substanciales

La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser
Baja
substancialmente diferente al efecto real

Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimador
Muy baja
del efecto sea substancialmente diferente al efecto real

Criterios GRADE
Estimación del grado de la recomendación
Grado Prerrequisitos Implicaciones
La mayoría de los especialistas bien
Fuerte Calidad de la evidencia alta
formados elegirá esta opción
Balance favorable
Débil La recomendación debe ser seguida
daño/beneficio
Muchos de los especialistas bien
Basado en el consenso (punto Calidad de la evidencia
informados elegirán esta opción, pero una
de buena práctica) moderada o alta
sustancial minoría no
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Implicaciones de la fuerza de las recomendaciones desde diferentes perspectivas

(pacientes, clínicos y gestores)
Recomendación fuerte Recomendación débil
La mayoría de las personas
estarían de acuerdo con la
La mayoría de las personas en esta situación estarían de
Para pacientes acción recomendada y sólo
acuerdo con la acción sugerida, pero muchos no lo estarían.
una pequeña proporción
no lo estaría.
Las herramientas formales Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para
para la toma de decisiones cada paciente individual y que se deberá alentar a que cada
Para probablemente no serán paciente alcance una decisión de manejo coherente con sus
profesionales de necesarias para ayudar a las valores y preferencias. Las herramientas para la toma de
la salud personas a tomar decisiones pueden ser útiles como ayuda para la toma de
decisiones coherentes con decisiones coherentes con los valores y preferencias de cada
sus valores y preferencias. persona.
El desarrollo de políticas en salud requerirá considerables
La mayoría de las personas debates y la participación de los diversos grupos de interés.
Para tomadores
deberían recibir la La documentación adecuada del proceso de toma de
de decisiones y
intervención decisiones para una recomendación débil podría utilizarse
gestores
recomendada. como una medida de calidad, en particular, si está basada
en evidencia de alta calidad.
Fuente: Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008.
336(7650): p. 924-6. Jaeschke, R., et al., Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ, 2008.
337: p. a744.

104
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave

Diagnóstico(s) Clínico(s): Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

CIE-10/CIE-9 N80.09 Endometriosis

Código del CMGPC: GPC-SS-207-09

TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN

Personal médico en formación, (Cumplida: SI=1,

Mujeres en edad
médicos generales, médicos Primero, segundo y tercer nivel NO=0,
reproductiva
especialistas, ginecoobstetras No Aplica=NA)

Diagnóstico

Se realizó una historia clínica detallada a la adolescente que presenta los siguientes síntomas: dolor
pélvico crónico acompañado de náusea, dismenorrea y dolor pélvico cíclico como indicativo de
endometriosis
Se indicó a las pacientes con alta sospecha de endometriosis el USG transvaginal

TRATAMIENTO
Se recomendó para el manejo médico del dolor de la endometriosis, tomando en cuenta su
disponibilidad y costos, los siguientes medicamentos:
• AINES
• Progestinas
• Hormonales orales combinados
• Dispositivos subdérmicos liberadores de etonorgestrel e intrauterinos liberadores de
levonorgestrel
• Agonistas de la GnRH
• Antagonistas de la GnRH
• Inhibidores de la aromatasa
Para disminuir el dolor incapacitante de las pacientes con endometriosis se brindó manejo quirúrgico
en compartimento anterior o posterior.
Para el manejo de la endometriosis se recomendó realizar la cirugía de mínima invasión como la
laparoscopía

Se monitoreo la densidad mineral ósea en las pacientes con más de seis meses a un año o más con
tratamiento con GnRH

Se usó antibiótico profiláctico en una lesión advertida a nivel intestinal

Referencia

Un equipo interdisciplinario evalúo a la paciente con endometriosis extrapélvica

Total de recomendaciones cumplidas (1)

Total de recomendaciones no cumplidas (0)

Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)

Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado

Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

105
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

4. GLOSARIO
1. ACO: anticonceptivos orales combinados.
2. AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
3. Biomarcadores: molécula biológica que se encuentra en la sangre, otros líquidos o tejidos
del cuerpo, y cuya presencia es un signo de un proceso normal o anormal, de una afección
o de una enfermedad.
4. Catamenial: el que ocurre desde 24 horas antes hasta 72 horas después del inicio de la
menstruación.
5. Cistectomía ovárica: operación que se realiza para extraer un quiste de un ovario,
favoreciendo así el grado de fertilidad de la mujer
6. Conversión: término del proceder quirúrgico que se refiere a completar una cirugía
laparoscópica a una cirugía tradicional (laparotomía)
7. Dismenorrea: cólicos menstruales o menstruaciones dolorosas
8. Dispareunia: es el dolor durante la penetración vaginal o su intento. La dispareunia puede
producirse en el momento de la penetración (superficial o introital), cuando se ingresa muy
profundamente, con el movimiento del pene o después del coito. Cierto grado de
hipertonicidad muscular pelviana, manifestado tanto como una contracción involuntaria
como con un alto grado de tensión muscular involuntaria, es común en todos los tipos de
dispareunia crónica.
9. Disquecia: dolor al defecar. Es un trastorno de la defecación que consiste en una
evacuación dolorosa, dificultosa y que suele condicionar estreñimiento crónico.
10. Disuria: dolor o molestia al orinar, generalmente en forma de una sensación de ardor
intenso. Algunos trastornos causan un dolor fuerte sobre la vejiga o el periné. La disuria es
un síntoma muy común en las mujeres, pero puede aparecer en los hombres y presentarse
a cualquier edad.
11. EFI: sigla que corresponde a “Endometriosis Fertility Index (Índice de fertilidad en
endometriosis)
12. Endometrioma: tipo especial de quiste ovárico, mejor definido como un pseudoquiste
producido a partir del crecimiento de tejido endometrial ectópico depositado en su
superficie que progresivamente invagina la corteza ovárica; se encuentra en 17 a 44% de
mujeres con endometriosis, y puede estar asociado con dismenorrea, dolor pélvico crónico
e infertilidad.
13. Endometrio: del latín científico endometrium, es la mucosa que recubre el interior del
útero y consiste en un epitelio simple cilíndrico con o sin cilios, glándulas y un estroma. Es
rico en tejido conjuntivo y está altamente vascularizado. Su función es la de alojar al cigoto
o blastocisto después de la fecundación, permitiendo su implantación. Es el lugar donde
se desarrolla la placenta y presenta alteraciones cíclicas en sus glándulas y vasos
sanguíneos durante el ciclo menstrual en preparación para la implantación del embrion
humano.
14. Energía basada en plasma: una fuente de energía que permite destruir la endometriosis sin
lesionar la reserva ovárica de la paciente y, por tanto, preservando su fertilidad.
15. ENZIAN: clasificación de la endometriosis orientada específicamente a la evaluación de la
endometriosis infiltrante profunda.
16. Epigastralgia: dolor en epigastrio, siendo ésta la región situada en la parte anterior,
superior y central del abdomen
17. Hematoquecia: deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que puede
preceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser independiente de aquélla. En general
su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz, aunque a veces
proviene de sangrados altos importantes que puedan provocar aceleración del tránsito

106
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

intestinal y, por tanto, mínimo contacto con los fermentos digestivos, apareciendo por el
recto como sangre no modificada.
18. Hematuria: presencia de sangre en la orina, y específicamente a la presencia de 3 o más
hematíes en un sedimento urinario.
19. Hemiparesia: afectación de la extremidad superior e inferior del mismo lado) típicamente
indica lesiones hemisféricas, especialmente de la cápsula interna
20. Hemoptisis: expectoración de sangre o de esputo sanguinolento procedente de las vías
respiratorias.
21. Hipermenorrea: períodos menstruales excepcionalmente largos y/o copiosos
22. Implante subdérmico: pequeños cilindros o cápsulas flexibles que se colocan justo debajo
de la piel de la parte superior del brazo. Brindan protección contra el embarazo a largo
plazo. Muy eficaz durante 3 a 7 años, dependiendo del tipo de implante, inmediatamente
reversible
23. Infertilidad: incapacidad de lograr un embarazo.
24. Laparoscopía exploratoria (LAPE): tipo de cirugía que busca problemas en el abdomen o
en el aparato reproductor de una mujer. La cirugía laparoscópica utiliza un tubo delgado
llamado laparoscópio, que se inserta en el abdomen a través de una pequeña incisión. Una
incisión es un corte pequeño que se hace en la piel durante una cirugía. El tubo tiene una
cámara conectada que envía imágenes a un monitor de video. Esto permite que un
cirujano vea el interior del cuerpo sin causarle lesiones importantes al paciente.
25. Paresia: disminución de la fuerza de los músculos con limitación del rango de
movimientos voluntarios.
26. Parálisis: imposibilidad completa para realizar movimientos.
27. Posmenopausia: fase de la vida que viene después de la menopausia.
28. Premenarquía: época de la vida de la niña que es previa al comienzo de la primera
menstruación (menarquia)
29. Proinflamatorios: proviene de las raíces latinas que significa "relativo a lo que aumenta la
hinchazón producida por el rechazo de un organismo a una agresión externa". Desde el
punto de vista inmunológico son moléculas que preceden a la respuesta inflamatoria,
controlado por moléculas anti-inflamatorias.
30. rAFS: siglas que corresponde a “The revised American Society for Reproductive Medicine
classification” (Sociedad Americana para la Medicina Reproductiva)
31. Resonancia magnética (RM): método diagnóstico de imagenología, que utiliza imanes y
ondas de radio potentes para crear imágenes, no utiliza radiación y no es invasivo. Entre
las variables más importantes que condicionan la calidad de las imágenes son el tipo de
antena y el poder del magneto considerado en Teslas.
32. Tomografía computada (TC): método diagnóstico de imagenología, que utiliza rayos X
para crear imágenes del interior del cuerpo (utiliza radiación). Existen diversos
componentes tecnológicos que posibilitan optimizar la calidad de las imágenes, entre las
más importantes se refiere al número de detectores que tiene el equipo, como regla
general a mayor cantidad de detectores es posible mayor calidad de las imágenes.
33. Ultrasonido (USG): método diagnóstico de imagenología, que utiliza ondas sonoras para
producir imágenes internas del cuerpo, no utiliza radiación y no es invasivo. Puede
realizarse distintas exploraciones de regiones del cuerpo dependiendo de los
transductores utilizados, relacionado a endometriosis puede usarse un transductor
transcavitario (transvaginal) y/o convexo para realizar una exploración transabdominal-
pélvica. Se obtiene mayor precisión diagnóstico de la cavidad pélvica con el transductor
transcavitario.

107
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

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109
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

6. AGRADECIMIENTOS

Se agradece a las autoridades de los Servicios de Salud del Estado de Michoacán, al

Instututo Mexicano del Seguro Social, a Médica Sur y a Salud Digna, las gestiones
realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la
presente guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y
temas afines, coordinados por el CENETEC, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades del IMSS, ISEM y del Centro Médico de Toluca,
Universidad Anáhuac, su participación en los procesos de validación en esta guía.

110
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

7. COMITÉ ACADÉMICO

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

CENETEC

Dr. Rubén Arturo Wilson Arias Dirección General

Dra. Pamela Stephany Guiovanna del Moral Dirección de Integración de GPC

Villavicencio

Dra. Perla Lizbeth Arcos Rodríguez Subdirección de GPC

Dr. Miguel Patiño González Coordinación metodológica

Dra. Mónica Rosalía Loera Pulido Coordinación metodológica

Dr. Cristóbal León Oviedo Coordinación metodológica

Dra. Lourdes Amanecer Bustamante Coordinación metodológica

Lambarén

Dr. Arturo Ramírez Rivera Coordinación metodológica

Lic. José Alejandro Martínez Ochoa Departamento de Centros de

Desarrollo de GPC

Dra. Marlen Cruz Vázquez Departamento de Apoyo Científico

para GPC

111
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

8. DIRECTORIO SECTORIAL

Secretaría de Salud
Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social

Lic. Zoé Robledo Aburto
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Pedro Zenteno Santaella
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Nuria María Fernández Espresate
Titular del Organismo SNDIF

Petróleos Mexicanos
Ing. Octavio Romero Oropeza
Director General

Secretaría de Marina Armada de México

Almte. José Rafael Ojeda Durán
Secretario de Marina

Secretaría de la Defensa Nacional

Gral. Luis Cresencio Sandoval González
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Marcos Cantero Cortés
Secretario del Consejo de Salubridad General

112
 Diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

9. COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Mtro. Juan Antonio Ferrer Aguilar Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Ruy López Ridaura Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Gustavo Reyes Terán Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Alejandro Antonio Calderón Alipi Titular
Director del IMSS Bienestar
Dra. María Eugenia Lozano Torres Titular
Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Marcos Cantero Cortés Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Gral. de Bgda. M.C. Gabriel Hernández García Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Capitán de Navío de Sanidad Naval, Dr. Roberto Mar Aldana Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dra. Célida Duque Molina Titular
Directora de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Ramiro López Elizalde Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado
Dr. Rodolfo Lehmann Mendoza Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Nuria Fernández Espresate Titular
Titular del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Lic. Juan Antonio Orozco Montoya Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. José Luis García Ceja Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Mtro. Delfino Campos Díaz Titular
Encargado del despacho de la Dirección General de Evaluación del Desempeño
Dr. Christian Arturo Zaragoza Jiménez Titular
Director General de Información en Salud
Dr. Rubén Arturo Wilson Arias Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Dra. Martha Janeth Espinosa Mejía Titular 2023-2024
Secretaria de Salud y Bienestar Social de Colima
Dra. Guadalupe Díaz del Castillo Flores Titular 2023-2024
Secretaria de Salud y Directora de Servicios de Salud de Veracruz
M.E. Uswaldo Pinedo Barrios Titular 2023-2024
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Zacatecas
Dr. Germán Fajardo Dolci Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Miguel Ángel Mercado Díaz Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Héctor José Villanueva Clift Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Lic. Héctor Valle Mesto Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Víctor M. Lara Vélez Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Heberto Arboleya Casanova Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Mtro. Héctor Miguel Flores Hidalgo Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dra. Odet Sarabia González Asesor Permanente
Presidenta de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dra. Pamela Stephany Guiovanna del Moral Villavicencio Secretaria Técnica
Directora de Integración de Guías de Práctica Clínica

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