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Auto Riza

Este documento contiene un formulario de autorizaciones para un alumno de la escuela Nuestra Señora de Fátima. Solicita información de contacto de los padres y personas autorizadas a retirar al alumno. También pide permiso para tomar fotografías del alumno con fines educativos y para que realice actividad física. Finalmente, solicita actualizar los datos médicos del alumno.

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NUESTRA SEÑORA DE FATIMA

DIPREGEP 2332 0828 6938


NIVEL INICIAL CALLE 75 N° 1364 [email protected]
NIVEL PRIMARIO CALLE 15 Y 76 [email protected]
NIVEL SECUNDARIO CALLE 15 Y 76 [email protected]

AUTORIZACIONES

Nombre y apellido del ALUMNO:…………………………………………………………………………………………………………………………..

Nombre y apellido de la MADRE: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Celular N° ………………………………………………………….. Teléfono Laboral: …………………………………………………………………

Nombre y apellido del PADRE: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Celular N° …………………………………………………………. Teléfono Laboral: ………………………………………………………………….

Otros Teléfonos (aclarar de quien son)

………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………

PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR A SU HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO:

Nombre/s y apellido/s Teléfono/Celular Parentesco D.N.I

Completar las siguientes autorizaciones:

•Autorizan, a los docentes de de la Institución, a tomar fotografías a su hija/o, con fines pedagógicos, para ser
utilizadas en el contexto de nuestro trabajo virtual, para luego ser enviadas en propuestas o exponerlas dentro
de la institución. Únicamente con fines pedagógicos

SI NO

_________________________ ________________________

Firma del PADRE/ MADRE Aclaración de firma


NUESTRA SEÑORA DE FATIMA
DIPREGEP 2332 0828 6938
NIVEL INICIAL CALLE 75 N° 1364 [email protected]
NIVEL PRIMARIO CALLE 15 Y 76 [email protected]
NIVEL SECUNDARIO CALLE 15 Y 76 [email protected]

•Autorizan, a su hijo/a, a realizar actividad física acorde a su edad dentro del establecimiento.

SI NO

_______________________ _______________________

Firma del PADRE/ MADRE Aclaración de firma

Actualización médica:

Fecha: ……/……/…… Anual: SI NO ¿Hay cambios? SI NO

Describa los cambios de salud del alumno:


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

SI NO

______________________________ ______________________________

Firma del PADRE/ MADRE Aclaración de firma

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