Enfermedades de transmisión sexual
Sífilis
Es una ETS producida por el Treponema pallidum bacteria perteneciente a la familia de
los Spirochaetales (anaerobias y no cultivables), dentro de la que también se incluyen
los géneros Borrelia y Leptospira
Cuadro Clínico
En esta enfermedad se distinguen varias fases
Tras un periodo de incubación de 21 días, aparece la clínica de la sífilis primaria, cuya
lesión característica es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación de la
bacteria que puede ser:
Pene
Vagina
Ano
Boca
Sífilis
Cuadro Clínico
El chancro duro es una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no
dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente única
Histológicamente se presenta una vasculitis de los vasos dérmicos con un infiltrado
inflamatorio en el que predominan las células plasmáticas
Se acompaña de adenopatías regionales, normalmente inguinales y bilaterales de
consistencia dura, no dolorosas y no supuran
La duración de la clínica de la sífilis primaria es de dos a seis semanas
Sífilis
Cuadro Clínico
Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la sífilis secundaria, que también
dura de dos a seis semanas
Es una fase de generalización de la infección, caracterizada por :
Fiebre
Adenopatías
Signos de afectación de diversos órganos:
Meningismo
Artritis
Hepatitis
Neuritis
Uveítis
Nefropatía
Gastritis hipertrófica
Sífilis
Cuadro Clínico
Las lesiones cutáneas características de sífilis secundaria son:
Maculoeritematosas con afectación de palmas y plantas
Leucoderma sifilítico que son lesiones hipocrómicas localizadas en cuello, donde forman el
collarete de Venus
Lesiones en mucosas, típicamente en la lengua, con depapilación en “pradera segada”
zonas de foliculitis con alopecia parcheada (“en trasquilones”)
La lesión característica de la sífilis secundaria es el condiloma plano en forma de placas no
exudativas ligeramente sobreelevadas de localización submamaria o inguinal, escroto, axilas
Sífilis
Cuadro Clínico
Tras la sífilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distingue:
Una fase precoz, menos de un año desde la infección
Una fase tardía, a partir del año
Durante la fase precoz son más frecuentes los cuadros clínicos que remedan la sífilis secundaria
Los criterios diagnósticos de la latencia son la falta de síntomas, la serología luética positiva y el
LCR sin alteraciones
Sífilis
Cuadro Clínico
Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 años de
la infección primaria, desarrollaran la sífilis terciaria
La lesión cutánea característica de esta fase es el goma sifilítico
Es una lesión granulomatosa única o múltiple que puede afectar a cualquier órgano de la
economía (con frecuencia en piel, mucosas o sistema musculo esquelético)
También pertenecen a la sífilis terciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de
vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectación típica la de la aorta ascendente con
insuficiencia valvular asociada
Sífilis
Cuadro Clínico
Dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosífilis, como:
Neurosífilis asintomática (LCR con alteraciones)
Meningitis subaguda
Meningitis crónica
Accidentes cerebrovasculares
Sífilis
Hay dos cuadros de neurosífilis, con afectación parenquimatosa:
Tabes dorsal:
Cuadro de desmielinización de los cordones posteriores de la médula espinal que produce
ataxia sensitiva, principalmente en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a:
Lesiones cutáneas como úlceras plantares
Deformidades articulares como las llamadas articulaciones de Charcot
Sífilis
Parálisis general progresiva:
Degeneración progresiva del SNC con alteraciones :
Psiquiátricas como trastorno de personalidad, animo, alucinaciones
Motoras como hiperreflexia
Intelectuales fallas en la memoria, cálculo
Del lenguaje
Del sistema vegetativo, así como las características pupilas de Argyll-Robertson, que también
pueden observarse en la tabes dorsal
En este caso las pupilas reaccionan a la acomodación pero no al estimulo luminoso
Sífilis
Diagnóstico
Visualización directa del Treponema pallidum mediante inmunofluorescencia directa
o microscopía de campo oscuro
Poco empleada en la práctica habitual
Técnicas serológicas
Se distinguen dos tipos de pruebas:
Las reagínicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco específicas
Las treponémicas (TPHA y FTAabs ),que gracias a su especificidad permiten la
confirmación del diagnóstico
Sífilis
Diagnóstico
Tras la infección, las primeras en positivisarse son las treponémicas, que pueden permanecer positivas
toda la vida
Las pruebas reagínicas:
Tardan más en positivisarse
Se pueden medir cuantitativamente
Alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el
tratamiento es efectivo
Útiles para monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento
También se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el tratamiento de la Neurosífilis, junto con
el grado de pleocitosis del liquido cefalorraquídeo
La pruebas reagínicas pueden presentar falsos positivos en caso de infección por Mycoplasma,
Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra
Interpretación de las pruebas serológicas para el diagnóstico de la sífilis
TREPONÉMICAS REAGÍNICAS INTERPRETACION
• TREPONEMICAS
(FTA-Abs , TPHA) (RPR, VDRL)
•Negativa
( (RPR, VDRL)
Negativa -Ausencia de sífilis
• INTERPRETACION -Sífilis muy precoz (menos de tres
semanas)
Positiva Positiva -Sífilis no tratada
-Sífilis incorrectamente tratada
-Reinfección
Positiva Negativa -Sífilis precoz (prerreagínica)
-Sífilis secundaria (fenómeno de
prozona)
-Sífilis tratada
-Sífilis (no tratada) en fase de latencia
tardía
Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,
VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Sífilis
Tratamiento
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas el fármaco de
elección es la penicilina
Las sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz (menor de un año) se tratan con penicilina G
benzatina en dosis intramuscular única de 2,4 millones de unidades
La sífilis latente tardía o de duración incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran
neurosífilis, se trata con penicilina G benzatina intramuscular en tres dosis de 2,4 millones de
unidades cada una durante tres semanas consecutivas
El tratamiento de la neurosífilis se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante 10 a 14
días
Sífilis
Tratamiento
Durante el tratamiento, puede aparecer la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer,
debida a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas
Clínicamente, esta reacción se manifiesta por fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y cuadros
vegetativos
Frecuentemente es autolimitada
El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios
sífilis congénita
Es una infección multisistémica causada por el germen Treponema
pallidum y transmitida al feto a través de la placenta
El riesgo global de infección transplacentaria del feto es de alrededor
del 60-80%, y la probabilidad aumenta durante la segunda mitad del
embarazo
Por lo general, se transmite la sífilis materna primaria o secundaria
no tratada, pero la sífilis latente o terciaria solo se transmite en un
20% de los casos
sífilis congénita
La sífilis no tratada en el embarazo también se asocia con
un riesgo significativo de muerte fetal y neonatal
En los recién nacidos infectados, las manifestaciones de
sífilis se clasifican en:
-Congénitas precoces (del nacimiento a los 2 años de edad)
-Congénitas tardías (después de los 2 años)
sífilis congénita
Signos y síntomas
La sífilis congénita precoz suele manifestarse
durante los primeros 3 meses de vida
Las manifestaciones consisten en:
Erupciones vesiculoampollosas características o exantema maculoso de color
cobre en las palmas y plantas
Lesiones papulares alrededor de la nariz y la boca y en la zona del pañal, así
como lesiones petequiales
A menudo, se observan linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia
sífilis congénita
Signos y síntomas
El lactante puede presentar retraso de crecimiento y una secreción nasal
típica mucopurulenta o sanguinolenta, que provoca estornudos
Unos pocos lactantes tienen meningitis, coroiditis, hidrocefalia o
convulsiones; otros, discapacidad intelectual
Dentro de los primeros 8 meses de vida, la osteocondritis
(condroepifisitis), en especial de los huesos largos y las costillas, puede
causar seudoparálisis de los miembros con alteraciones radiológicas
características
Sífilis congénita
Signos y síntomas
Por lo general, la sífilis congénita tardía se manifiesta después de los 2 años de
edad
Causa úlceras gomosas que tienden a comprometer la nariz, el tabique y el
paladar duro
Lesiones periósticas que dan origen a las tibias en sable y el abovedamiento
de los huesos frontal y parietal
La neurosífilis suele ser asintomática, pero puede sobrevenir paresia y tabes
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
Se suele sospechar en función de la serología materna
Se realiza de manera sistemática durante las primeras etapas
del embarazo y, a menudo se repiten en el tercer trimestre y
el parto
Los recién nacidos de madres con evidencias serológicas de
sífilis deben ser sometidos a un examen completo
-Microscopia de campo oscuro
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
-Tinción de inmunofluorescencia de cualquier lesión cutánea o mucosa
-prueba serológica no treponémica cuantitativa (p. ej., reagina
plasmática rápida [RPR], Venereal Disease Research Laboratory [VDRL])
No se utiliza sangre de cordón para las pruebas serológicas porque los
resultados son menos sensibles y específicos
Deben analizarse la placenta o el cordón umbilical mediante microscopia
de campo oscuro o tinción con anticuerpos fluorescentes si se
encuentran disponibles
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
En los lactantes y los niños pequeños con signos clínicos de enfermedad o
resultados sugestivos de las pruebas serológicas, también es preciso
realizar una punción lumbar
Se realiza análisis del LCR para recuento de células, VDRL y determinación
de proteínas
Hemograma completo con recuento de plaquetas
Pruebas de funcionalidad hepática
Radiografías de huesos largos
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
Otras pruebas si están indicadas clínicamente (evaluación
oftalmológica, radiografías de tórax, neuroimágenes y potencial
evocado auditivo del tronco encefálico)
La sífilis puede causar muchas anomalías distintas en la
radiografía de los huesos largos, incluyendo
-Reacciones periósticas
-Osteítis difusa o localizada
-Metafisitis
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
La osteítis se describe a veces como
"cambios apolillados difusos de la diáfisisʺ
La Metafisitis aparece comúnmente como bandas
radiolúcidas o densas que pueden alternarse para dar un
patrón en forma de sándwich o de tallo de apio
El signo de Wimberger es la presencia de erosiones
simétricas de la tibia superior
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita precoz
El diagnóstico se confirma por visualización microscópica de espiroquetas en muestras del
recién nacido o de la placenta
El diagnóstico basado en las pruebas serológicas neonatales se complica por la
transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos, que pueden positivisar el
resultado de la prueba en ausencia de infección
Sin embargo, la transferencia pasiva en general no determinaría un título neonatal de
anticuerpos no treponémicos mayor al cuádruple del título materno, y en este caso, se
considera que el diagnóstico está confirmado o es sumamente probable
La enfermedad materna adquirida en etapas gestacionales tardías puede transmitirse antes
de que se desarrollen anticuerpos
Por consiguiente, en recién nacidos con títulos bajos pero con manifestaciones clínicas
típicas, también se considera muy probable la sífilis
Cualquier prueba no treponémica positiva debe confirmarse con una prueba treponémica
específica para descartar resultados falso-positivos
sífilis congénita
Diagnóstico
Sífilis congénita tardía
El diagnóstico de la sífilis congénita tardía se realiza por la anamnesis,
los signos físicos característicos y las pruebas serológicas positivas
La tríada de Hutchinson, queratitis intersticial, incisivos de Hutchinson y
sordera por compromiso del VIII nervio craneal, es diagnóstica
En ocasiones, las pruebas serológicas no treponémicas convencionales
para sífilis son negativas
La prueba de absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes
(FTA-ABS) es positiva
Hay que considerar el diagnóstico en casos de sordera sin causa
reconocida, deterioro intelectual progresivo o queratitis
sífilis congénita
Seguimiento
En todos los lactantes seropositivos cuyas madres fueron seropositivas,
deben determinarse los títulos de VDRL o RPRP cada 2-3 meses hasta
que la prueba sea no reactiva o el título haya descendido 4 veces
En lactantes no infectados o tratados de manera exitosa, los títulos de
anticuerpos no treponémicos suelen ser no reactivos a los 6 meses
Los anticuerpos antitreponémicos adquiridos en forma pasiva pueden
persistir por un período más prolongado, quizá 15 meses
Si la VDRL o la RPR se mantienen activas después de 6 a 12 meses de
edad o los títulos aumentan, debe revaluarse al lactante
sífilis congénita
Tratamiento
Sífilis congénita precoz
En casos confirmados o extremadamente probables, las guías para la sífilis congénita de
2015 del CDC recomiendan penicilina G cristalina acuosa 50.000 unidades/kg IV cada 12
horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas de ahí en adelante, durante un
total de 10 días
Penicilina G procaína 50.000 unidades/kg IM 1 vez al día, durante 10 días
Este esquema también se recomienda en lactantes con posible sífilis si la madre cumple
cualquiera de los siguientes criterios:
-No tratado
-Estado de tratamiento desconocido
-Tratada ≤ 4 semanas antes del parto
-Inadecuadamente tratada (un esquema sin penicilina)
-Pruebas materna de recaída o reinfección (≥ aumento de 4 veces en el título de la madre)
sífilis congénita
Tratamiento
Sífilis congénita precoz
En lactantes con posible sífilis cuyas madres no fueron adecuadamente
tratadas pero que se encuentran clínicamente bien y tienen una evaluación
completa totalmente negativa, una dosis única de penicilina benzatina de
50.000 unidades/kg IM es una opción de tratamiento alternativo
Los lactantes con posible sífilis cuyas madres fueron adecuadamente
tratadas y cuyo estado clínico es bueno pueden también recibir una dosis
única de penicilina benzatina de 50.000 unidades/kg IM
sífilis congénita
Tratamiento
Sífilis congénita tardía
Lactantes mayores y niños con sífilis recién diagnosticada debe
examinarse el LCR antes de iniciar el tratamiento
Los CDC recomiendan tratar a cualquier niño con sífilis congénita tardía
con penicilina G cristalina acuosa 50.000 unidades/kg IV cada 4-6 horas
durante 10 días
Una sola dosis de penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg IM también
se puede dar en la finalización de la terapia intravenosa
Alternativamente, si una evaluación completa es totalmente negativa y
el niño está asintomático, se puede usar penicilina G benzatínica 50.000
unidades/kg IM una vez/semana durante 3 dosis
sífilis congénita
Tratamiento
Sífilis congénita tardía
Muchos pacientes no se vuelven seronegativos, pero sí muestran un descenso
de 4 veces del título de reaginas ( VDRL)
Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente para garantizar que ha
ocurrido la respuesta serológica adecuada a la terapia y que no hay indicios de
recaída
Por lo general, la queratitis intersticial se trata con colirios de corticoides y
atropina en consulta con un oftalmólogo
Los pacientes con hipoacusia neurosensorial pueden beneficiarse con penicilina
más un corticoide, como prednisona 0,5 mg/kg VO 1 vez al día durante 1
semana, seguida de 0,3 mg/kg 1 vez al día durante 4 semanas, después de lo
cual se reduce gradualmente la dosis en 2-3 meses
sífilis congénita
Prevención
La sífilis debe buscarse sistemáticamente en todas las embarazadas en el primer
trimestre y repetir los estudios si adquieren otra enfermedad de transmisión
sexual durante el embarazo
En el 99% de los casos, el tratamiento adecuado durante el embarazo cura tanto
a la madre como al feto
Sin embargo, en algunos casos el tratamiento de la sífilis en etapas gestacionales
tardías erradica la infección, pero no algunos signos de sífilis que se manifiestan
en el recién nacido
El tratamiento de la madre < 4 semanas antes del parto podría no haber
erradicado la infección fetal
Cuando se diagnostica sífilis congénita, hay que estudiar a otros miembros de la
familia para detectar evidencia física y serológica de infección
Infecciones de transmisión sexual
Infección gonocócica(Gonorrea)
Etiología
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmóvil
con tendencia a agruparse en parejas en “grano de café”
Constituye una causa de enfermedades de transmisión sexual (ETS) debido a que
el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados son portadores
asintomáticos
Infección gonocócica(Gonorrea)
Cuadro clínico
En los varones se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con:
Disuria
Secreción uretral blanquecina escasa, de predominio matinal
La clínica comienza de dos a cinco días tras la exposición
En las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo negativo) o cervicitis no
complicada
Si la infección progresa puede dar lugar a:
Endometritis
Salpingitis
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Abscesos anexiales
Peritonitis generalizada o de localización perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
Infección gonocócica(Gonorrea)
Cuadro clínico
Se puede producir la infección gonocócica diseminada sobre todo durante el embarazo o la
menstruación
Se trata de un cuadro de:
Fiebre
Tenosinovitis
Poliartralgias
Lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrágicas situadas
característicamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo
A esta primera fase bacteriemica se sucede una fase más tardía consistente en :
Artritis supurativa, típicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o
muñeca) que, excepcionalmente, se puede complicar con la aparición de endocarditis,
osteomielitis o meningitis
Infección gonocócica(Gonorrea)
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza:
Visualizando en la tinción de Gram las Neisseria de localización intracelular
En medios de cultivo específicos (Thayer-Martin)
Técnicas modernas de amplificación de ácidos nucleicos
En la infección diseminada los hemocultivos suelen ser positivos
Infección gonocócica(Gonorrea)
Tratamiento
El tratamiento se puede realizar:
Cefalosporina de tercera generación como Ceftriaxona por vía intramuscular en dosis única, en caso de
infección genital
Cefixima oral en dosis única
Son alternativas validas para el tratamiento de la infección genital:
Quinolonas (ciprofloxacino) por vía oral en dosis única
Azitromicina por vía oral en dosis única de 2 grs
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe realizar tratamiento empírico simultáneo
para Chlamydia trachomatis ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta última,
se manifiesta clínicamente tras un periodo de incubación más largo (uretritis posgonococica, a las tres
semanas)
El tratamiento con azitromicina 2 g en dosis única o mediante una quinolona por vía oral durante siete días
es eficaz para el tratamiento simultaneo
