SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,
MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL
Informe Pericial N°
I. DATOS GENERALES DE DESIGNACIÓN
Autoridad Martha Dickens
que solicita Unidad:
la
Autopsia:
Institución Sistema Nacional de Medicina Legal y 80505943
que realiza la Ciencias Forenses Documento
Autopsia Habilitante:
Médico Legal:
Unidad o
Servicio:
Autopsia Si N Fecha: dd/mm/aaaa
previa: : o
:
X
29/010/2023 Hora de la 2:43pm
Fecha de
autopsia:
la
presente
Autopsia
:
Nombre:
Documento de
Quién Identificación:
Fecha y Hora
refiere la
de muerte
hora de
referida:
muerte Cargo /
Grado:
Lugar de la Autopsia:
Provinci a:
Cantón Parroq
: uia:
Médico que realiza la
autopsia:
Disector:
Por familiar otra persona Se
desconoce
Medio de Nombre (quien reconoce el
reconocimiento del cadáver): Documento de
cadáver: identidad: Teléfono:
Lugar de residencia:
II. DATOS GENERALES DEL CADÁVER
Apellidos y nombres:
Holmes Iriarte
Tipo y número de documento de identificación:
Sin documento de identificación
1079689353
Nacionalidad:
Colombia
Se desconoce
Sexo: Edad aparente: Estado civil:
50
H M C S V D UH
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Observaciones: Relación actual:
Se desconoce
Comunida
Mestizo: Indíge
d, pueblo o
Montubio: na:
nacionalid
Afroecuatoria Otro:
ad:
no:
Blanco
:
CEO y dueño mayoritario de Gastronomía élite
Ocupación:
Se desconoce
Carrera
Dirección domiciliaria
del fallecido(a):
Se desconoce
Documento que acredita
la discapacidad: Especifique: Tipo y porcentaje
Si:
Persona con discapacidad:
No:
Sin documento que
acredita discapacidad Se desconoce
III. INFORMACION ADICIONAL
Datos de quién proporciona la información: Descripción:
Nombre y apellido:
Antecedentes
referenciales de Cargo:
la muerte:
Tipo y número de documento de identidad:
Telf:
Datos de quién proporciona la información: Descripción:
Antecedentes
Nombre y apellido:
patológicos clínicos
o quirúrgicos
Tipo y número de documento de identidad:
personales:
Telf:
IV. FENÓMENOS CADAVÉRICOS
Signo de Sommer: Descripción de los signos de deshidratación evidenciados:
Signos de Si: No:
Deshidratación:
Signo de Stenon-
Louis:
Si: No:
Si:
Temperatura: Hepáti Ambien No:
ca: tal:
Rectal: Otra:
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(especifique)
S
i
Livideces :
No:
Cadavéricas:
Ubicación:
Fijas: Móviles:
Parcial: Completa: Ausente:
Rigidez
Cadavérica: Describa zonas:
Espasm
o Si: No:
cadavéri
co:
Manifestacion Si:
es externas
de Descri No:
putrefacción:
ba:
Manifestacion
Si:
es externas
No:
de
antropofa Describa:
gia
cadavéric
a
Manifestacion
Si:
es externas
No:
de
Descri
fenómenos
de
ba:
conservación
V. EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER
Mestizo:
Negroide: Pe Estatu
Ancestría: Caucasoi so: ra:
de: (kg (cm)
Mongoloi )
de:
Descripción
de
Vestimentas
y
pertenencia
s:
Asténi
Envergadura: (medir las extensión
co:
Biotip de extremidades superiores de
Pícnic
o: medio a medio): cm
o:
Atlético:
Displási
co:
Color:
Palidez Rubicundez Cianosis Melanosis
Piel: Despigmentaciones Tatuajes: No Si (Descripción)
Cicatrices: No Si (Descripción)
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Signos de atención médica: No Si (Descripción)
CABEZA Descripción:
Descripción:
Cabello:
Cuero Descripción:
cabelludo
(cara
externa):
Cara: Descripción:
Pabellones auriculares: Descripción: Conductos
auditivos
externos:
Ojos:
Descripción:
Nariz:
Descripción: Fosas nasales:
Labios:
Mucosas
Boca:
orales:
Piezas
dentales:
Lengua:
Descripción:
Cuello:
Descripción:
Tórax:
Descripción:
Abdomen:
Descripción:
Pelvis:
Descripción:
Región Lumbar:
Descripción:
Región inguino genital
Descripción:
Región anal y perianal:
Descripción:
Extremidades superiores:
Descripción:
Extremidades inferiores:
VI. EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER
Incisiones de apertura de
cadáver: (Especifique)
CABEZA:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Cuero
cabelludo
(cara interna):
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Plano óseo: Descripción:
Meninges: Descripción:
Descripción:
Encéfalo
Cerebelo, Protuberancia, Descripción:
Tallo cerebral:
Polígono de Willis y Descripción:
vasos cerebrales:
CUELLO Y CAVIDAD TÓRACO-ABDOMINAL:
CUELLO:
Descripción:
Tejido celular
subcutáneo:
Músculos cervicales: Descripción:
Vasos Descripción:
sanguíneos
cervicales:
Descripción:
Orofaringe:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Hioides:
Luxado: Fracturas: Integro:
Descripción:
Cartílagos Laríngeos:
Descripción:
Ganglios cervicales:
Descripción:
Tiroides y Paratiroides:
Descripción:
Tráquea:
Descripción:
Esófago:
Columna cervical y Descripción:
Médula espinal de la
columna cervical
TORAX:
Tejido celular Descripción:
subcutáneo torácico
Descripción:
Músculos torácicos:
Caja torácica: Descripción:
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Timo Descripción:
Cavidad torácica Descripción:
Descripción:
Pleuras:
Pulmones
Descripción:
Descripción:
Árbol bronquial:
Corazón: Descripción:
Vasos Descripción:
sanguíneos
torácicos:
Diafragma: Descripción:
Columna dorsal y Descripción:
Médula espinal de la
columna dorsal
ABDOMEN
Descripción:
Tejido celular
subcutáneo:
Descripción:
Músculos abdominales:
Descripción:
Cavidad abdominal:
Descripción:
Peritoneo
Descripción:
Epiplón:
Descripción:
Mesenterio:
Contenido gástrico:
Estómago: Descripci
ón:
Cantidad:
Descripci
Hígado: ón: Al
corte:
Vesícula biliar y Descripción:
vías biliares: Cálculos: SI
No
Descripción:
Bazo:
Descripción:
Páncreas:
Descripción (externa y al corte):
Intestino delgado:
Descripción:
Intestino grueso:
Localización:
Apéndice:
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Descripción:
Vasos abdominales:
Descripción:
Retroperitoneo:
Descripción:
Glándulas suprarrenales:
Riñones: Descripción:
Descripción:
Uréteres:
Columna
lumbosacra y Descripción:
Médula espinal de la
columna
lumbosacra
PELVIS
Descripción:
Pelvis Ósea:
Vejiga: Descripción:
(Llena –
vacía)
Descripción:
Uretra:
Descripción:
Próstata:
Útero: Descripción:
Descripción:
Trompas de Falopio:
Descripción:
Ovarios:
Vagina: Descripción:
Descripción:
Testículos: Disección necesaria si no
Recto: Descripción:
Placenta:
Cordón umbilical:
Misceláneos: Membranas
fetales: Fetos:
VII. TOMA DE MUESTRAS
A. PARA ESTUDIO TOXICOLOGICO.
Sangre Cerebro
Orina Estómago Contenido
Hígado Vómitos
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Contenido biliar Pelos
Humor Vítreo
Otras, especifique:
B. PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO:
Sustancia fijadora empleada:
Encéfalo Hígado
Músculo Páncreas
Riñón Útero y anexos
Corazón Bazo
Intestino Pulmón
Otras, especifique: (si es feto especificar parte de feto o feto completo)
C. PARA ESTUDIO DE CRIMINALÍSTICA / BIOLOGÍA / GENÉTICA FORENSE:
Fibras Colgajos cutáneos
Ropas Filamentos pilosos
Balas/perdigones Armas
Otras, especifique:
D. PARA ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS
Mús
Sangre FTA Saliva cu Huesos largos
lo
Hisopados Especifique:
Hu Pieza
mor s Saliv
Vítr dental a
eo es
Otros Especifique:
1. Envasado:
2. Fecha de toma de muestras y envasado:
DESTINO
Laboratorio de Química
Laboratorio de Biología
Laboratorio de Histopatología
Laboratorio de Genética Molecular (ADN)
Otros, especifique:
VIII. IMAGENOLOGÍA
R Otros
X
SI NO
Describa:
IX. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES
X. DATA DE MUERTE
XI. CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
CAUSA DE MUERTE:…………………………………………
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MANERA DE MUERTE desde el punto de vista médico
legal
Natural:
Sú
bita
Repentin
A Determinarse con resultados de
ESTUDIOS SOLICITADOS: N
Recomendaciones:
XII. ANEXOS
Diagrama
corporal
Fotografías:
Acta de Cadena de custodia:
Imágenes de rayos X:
Resultados de laboratorio: Si: No: Observación: A la espera
EL PERITO MÉDICO(A) LEGISTA
N° Acreditación al CNJ:
Correo electrónico:
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Nota Técnica: para llenado apóyese en la Guía correspondiente, evite contenido de poco valor
como aporte en la investigación.
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