Universidad Médica Pinareña

ISSN: 1990-7990
[email protected]
Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Rio Dr.
Ernesto Ché Guevara de la Serna
Cuba

Panorama actual del aneurisma cerebral

Pérez Pérez, Regla Mailyn; Rodríguez Roque, Dayana; Arias Martínez, Laura Lázara; Rodríguez Villalonga,
Olga Lidia
Panorama actual del aneurisma cerebral
Universidad Médica Pinareña, vol. 14, núm. 1, 2018
Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Rio Dr. Ernesto Ché Guevara de la Serna, Cuba
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Regla Mailyn Pérez Pérez, et al. Panorama actual del aneurisma cerebral

Artículo de revisión

Panorama actual del aneurisma cerebral

Current panorama of brain aneurysm
Regla Mailyn Pérez Pérez Redalyc: https://www.redalyc.org/articulo.oa?
Estudiante de quinto año de Medicina. Instructor no id=638268501009
graduado en Neurocirugía. Universidad de Ciencias
Médicas de Pinar del Río, Cuba

Dayana Rodríguez Roque

Estudiante de quinto año de Medicina. Alumna ayudante
de Oalmología. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar
del Río, Cuba

Laura Lázara Arias Martínez

Estudiante de quinto año de Medicina. Alumna ayudante
de Pediatría. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del
Río., Cuba

Olga Lidia Rodríguez Villalonga

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
y Neurocirugía. Asistente. Hospital General Docente “Abel
Santamaría Cuadrado”, Cuba

Resumen:
El aneurisma cerebral es una patología frecuente dentro de las malformaciones arteriovenosas y se caracteriza por la dilatación
de las paredes arteriales de la circulación encefálica. Con el objetivo de describir el aneurisma cerebral desde una vertiente clínica
al tratamiento neuroquirúrgico, se llevó a cabo la presente revisión bibliográfica citando 36 artículos en idioma inglés y español,
publicados en los últimos 5 años, consultados a través de bases de datos como Clinical Key, Scielo, Ebsco y Springer. Se llegó
a la conclusión que el diagnóstico precoz del aneurisma se realiza a través de técnicas neurorradiológicas avanzadas, así como la
sintomatología grave y evolutiva, constituyendo estos parámetros indicadores de una intervención quirúrgica urgente, con nuevos
métodos como la microcirugía, la craneotomía descomprensiva y el tratamiento endovascular, disminuyendo significativamente
el riesgo de otras complicaciones.
DeCS: ANEURISMA CEREBRAL; CLÍNICA; NEUROCIRUGÍA.
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Abstract:
Brain aneurysm is a frequent pathology within arteriovenous malformations and is characterized by dilatation of the arterial walls
of the brain circulation. In order to describe the brain aneurysm from a clinical perspective to the neurosurgical treatment, the
current literature review was carried out, citing 36 articles in English and Spanish published in the last 5 years, consulting databases
such as: Clinical Key, Scielo, Ebsco and Springer. It was concluded that the early diagnosis of aneurysm is made through advanced
neuro-radiological techniques, as well as the severity and the natural history of the symptoms, these parameters constitute an
indicator of an urgent surgical intervention, with new methods of microsurgery, decompressed craniotomy and endovascular
treatment, significantly reducing the risk of other complications.
DeCS: INTRACRANIAL ANEURYSM; INTERNAL MEDICINE; NEUROSURGERY.
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INTRODUCCIÓN

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Se considera aneurisma cerebral a la dilatación anormal de los vasos sanguíneos cerebrales por debilidad
de su pared(1).
La comunidad científica está encaminando sus investigaciones hacia el tratamiento de los aneurismas
cerebrales o intracraneales por ser su ruptura una de las causas más frecuentes de urgencias neurológicas que
inminentemente requieren atención, específicamente la hemorragia subaracnoidea (HSA), por lo que se ha
demostrado la evolución en cuanto al manejo quirúrgico y lo que podría ser su tratamiento en unos cuantos
años(2).
Actualmente los estudios están encaminados a profundizar en los parámetros hemodinámicos que
se relacionan con la ruptura de los aneurismas intracraneales, con el objetivo de evitar complicaciones
transquirúrgicas que desgraciadamente constituyen un verdadero problema y un riesgo para el paciente(3).
La motivación por la que se rigen los autores para investigar acerca del tema es la importancia que tiene el
diagnóstico precoz y el tratamiento de dicha enfermedad, que requiere la actualización constante acerca de
los procederes y medidas a tomar inmediatamente que se sospecha la presencia de un aneurisma cerebral.
El problema de investigación se enmarca en la necesidad de conocer y aplicar un tratamiento correcto y
actualizado para los aneurismas, así como el apropiamiento de nuevas técnicas que evitan su rompimiento y
el surgimiento y evolución de otras complicaciones, radicando en estas últimas cuestiones la importancia de
la investigación, la cual, en esta ocasión, se realizó con el objetivo de describir el aneurisma cerebral desde una
vertiente clínica al tratamiento neuroquirúrgico.

DESARROLLO

Los aneurismas cerebrales son dilataciones de las arterias de la circulación cerebral, tienen diferentes criterios
de clasificación siendo los más infrecuentes los aneurismas de tipo blíster que se caracterizan por tener una
pared delgada de fácil ruptura cuya condición propicia que sea una de las principales causas de Hemorragia
Subaracnoidea (HSA)(4).
Se clasificar según causa, configuración, topografía y tamaño.

Tabla 1
Aneurismas saculares: también se llaman espontáneos o congénitos. Son dilataciones localizadas en las
bifurcaciones del polígono de Willis. Son los más comunes en el adulto. Tienen forma de cereza con cuello
y fondo. Se asocian a trastornos de la hemodinámica, alteraciones degenerativas y trastornos genéticos o
estructurales.
· Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos: son segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos,
presentes generalmente en la arteria vertebral, en la carótida durante su trayecto intracraneal y en el tronco
basilar.
· Aneurismas disecantes: son frecuentes en la arteria carótida y en la arteria vertebral. Los aneurismas de
este tipo ubicados en las porciones extracraneales de estas arterias provocan accidentes cerebrovasculares
isquémicos, mientras que en la porción intracraneal provoca HSA.

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Según su causa pueden ser traumáticos, “micóticos” o arteriales infecciosos, estos pueden ser virales,
bacteriales y en menor medida verdaderamente micótico. Por último, se hallan los aneurismas tumorales. La
localización se determina por la división del polígono de Willis en una parte posterior y una anterior(5,6).
Etiología
Algunas situaciones pueden favorecer la aparición de aneurismas. Se asocian diferentes enfermedades
genéticas que son predisponentes para la aparición de defectos en las paredes de las arterias como la
coartación de la arteria aorta, el síndrome de Ehlers-Danlos, la poliquistosis renal y la esclerosis tuberosa o el
pseudoxantoma elasticum. Casi el 40% de los adultos tienen como antecedentes lesiones traumáticas(7).
Dentro de los factores que se asocian a esta enfermedad en los últimos años se ha detectado que la dilatación
infundibular, como una dilatación arterial en forma cónica, triangular o de embudo y que puede tener una
evolución benigna pero que puede resangrar y convertirse en un aneurisma. En la dilatación infundibular
no hay cambios en la pared arterial y se considera una variación de lo normal, su evolución hacia aneurisma
comprende lesiones y típicos cambios anatomopatológicos de la pared arterial(8).
En los aneurismas intracraneales saculares considerados los más comunes se pueden determinar
antecedentes de desórdenes hereditarios como la neoplasia múltiple endocrina tipo I, telangiectasia
hemorrágica hereditaria, síndrome de Marfan, neurofibromatosis tipo I, enfermedad de moyamoya,
malformaciones arteriovenosas intracraneales y lupus eritematoso sistémico. Existen algunos factores de
riesgos modificables y no modificables. Dentro de los no modificables están la edad (avanzada), sexo
(femenino) y factores genéticos. Dentro de los modificables están el hábito de fumar y la hipertensión arterial
(HTA)(9).
En el caso de las malformaciones arteriovenosas intracraneales se puede constatar que su relación con la
aparición de los aneurismas cerebrales se debe a trastornos en la hemodinámica(10).
Epidemiología
Dentro de los diferentes tipos de aneurisma se ha determinado que el aneurisma intracraneal sacular afecta
entre el 5 y el 10 % de la población general. Entre el 0,5 y 4,6 % de los aneurismas en los niños tienden a
romperse. Las mujeres tienen más riesgos de padecer aneurisma que los hombres. Suelen ser solitario entre el
79 y el 75 % y múltiples entre el 25 y el 30 % de los casos. A su vez posee una tendencia a romperse primero
en mujeres que en hombres; mientras que acorde al color de piel, la ruptura se produce primero en blancos
que en negros(11).
Fisiopatología
Dentro de los mecanismos que favorecen la formación de los aneurismas cerebrales se encuentra el hábito
de fumar. El hábito de fumar induce la inflamación de la pared arterial por varios mecanismos. El humo del
tabaco y otros compuestos nicotínicos incrementan la expresión de múltiples proteínas inflamatorias que
pueden adherirse al endotelio y por quimiotáxis inducir la infiltración de linfocitos, proteína-1 monocito
quimiotáctico del inglés, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) e interleucina-8. MCP-1 juega un papel
crítico en la formación del aneurisma porque se ha logrado comprobar en algunos ratones que los aneurismas
no crecen en ausencia de esta proteína(12).
Autores como Abla AA et al(13) del departamento de Neurocirugía de la Universidad de California,
San Francisco, ha podido constatar que no existe un signo patognomónico que indique la formación de
aneurismas previo a la radiación, su afirmación ha sido respaldada por otros autores que desechan dicha
relación causal. Este tema ha sido aclarado pero algunos científicos plantearon la hipótesis de que la integridad
de la pared arterial es degradada por la radiación, contribuyendo a la vulnerabilidad de la tensión y la posterior
ruptura.
Dentro de los mecanismos biológicos que favorecen el crecimiento y ruptura del aneurisma intracraneal
sacular se hallan primeramente la pérdida de la lámina elástica interna del vaso acompañado de la destrucción
de la capa media. También se ha verificado el rol crítico que juega el proceso de inflamación. A partir
de la disfunción endotelial el aneurisma crece con una inflamación que contiene células musculares lisas

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y macrófagos, finalmente ocurre la degradación de la matriz extracelular y la apoptosis celular. El daño

endotelial se produce porque hay migración de las células musculares lisas a la capa íntima. Las células
musculares lisas son capaces de experimentar una modulación fenotípica proliferando y sintetizando una
matriz rica en fibras colágenas que contribuye a la formación de un trombo en la luz arterial, esto puede
aumentar la resistencia a la tensión(14).
Se han reportado otros casos de aneurismas de tipo micótico cuya evolución está íntimamente relacionada
con el tipo de microorganismos, dentro de los más frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus y
Streptoccus species(15).
Se han determinado otros factores genéticos que participan en la formación de los aneurismas como
la interleucina 6 del inglés Interleukin-6 (IL-6), quien es una importante citoquina pro-inflamatoria. Es
una proteína multifuncional vinculada principalmente con la génesis y mantenimiento de la respuesta
inflamatoria. Algunos estudios han encontrado que los aneurismas secretan IL-6 en la circulación por lo que
aumenta la mortalidad por problemas cardiovasculares. El gen de esta proteína se encuentra en el brazo corto
del cromosoma 7 (7p21). Se dice que esta proteína promueve el polimorfismo que se asocia a aneurismas
intracraneales y aórticos-abdominales(16).
En los últimos años se ha estimado la posibilidad de medir el riesgo de ruptura del aneurisma a partir de
parámetros hemodinámicos y morfológicos(17).
Síntomas
La presentación clínica de los aneurismas es parecida en la edad pediátrica y en la adultez. Puede presentarse
como una hemorragia subaracnoidea, dolor de cabeza, efecto compresor directo, déficit neurológico focal,
cambios de la personalidad o ataques. El aneurisma intracraneal fusiforme tiende a no presentar déficit
hemorrágico(18).
En caso de la HSA aneurismática se ha podido constatar que una de las formas de presentación más
común es la cefalea intensa, de comienzo súbito y que dura de unos segundos a minutos y pérdida de la
conciencia(19).
El aneurisma vascular incidental para su diagnóstico se muestra un tanto asintomático por lo que se
puede tomar como referencia la presencia en muchos casos de ateroesclerosis, angina de pecho, enfermedad
cerebrovascular isquémica y estenosis de la arteria carótida interna(20).
En menores el cuadro clínico puede estar representado por cefalea de aparición súbita, severa, espontánea
y expansiva. Puede acompañarse además de vómitos múltiples ocasionales, crisis convulsivas tónico-cólicas
generalizadas, letargia y desorientación. Pueden encontrarse las funciones mentales en un estado normal. En
todas las edades predominan las lesiones en el lado izquierdo independientemente del sexo(21).
La compresión de aneurismas puede dar síndromes compresivos según la ubicación de la lesión:
· Aneurisma de la arteria comunicante posterior en su unión con la arteria carótida interna o en la arteria
cerebelosa superior: parálisis del tercer nervio craneal (oalmoparesia, ptosis palpebral, midriasis arreactiva)
· Aneurisma gigante de la arteria carótida interna intracavernosa: oalmoplejía completa y dolor orbitario
unilateral (síndrome del seno cavernoso)
· Aneurisma de la porción supraclinoidea de la arteria carótida interna: ceguera unilateral o déficit
campimétricos.
· Aneurisma de la arteria comunicante anterior: abulia y paraparesia.
· Aneurisma de la arteria cerebral media: hemiparesia con afasia o heminegligencia.
· Aneurisma de la arteria basilar: amnesia con grados variables de parálisis del tercer nervio craneal y
cuadriparesia.
· Aneurisma ectático de la arteria basilar: dolor facial, espasmos hemifaciales, sordera y vértigo (síndrome
de ángulo pontocerebeloso)(22).
Diagnóstico

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Para el diagnóstico del aneurisma se utiliza frecuentemente la angiografía por tomografía computarizada
(CTA) y la angiografía por resonancia magnética (MRA). La MRA permite el estudio angiográfico de las
arterias y las venas intracraneales y cervicales. Las técnicas intracraneales se realizan en tiempo vuelo porque
no requiere la administración de gadolinio. La CTA puede complementar a la TAC sin contraste en el estudio
de las enfermedades cardiovasculares. Mediante la administración intravenosa de contraste yodado(23,24).
Durante la CTA se administra el contraste que permanece en el espacio extracelular y lego se distribuye
entre los espacios intra y extravasculares después de ser administrado por vía endovenosa. El realce vascular
depende de la redistribución rápida del contraste. Dentro de los medios de contrastes más utilizados se
encuentran los no iónicos isoosmolares o hipoosmolares(25).
También se utiliza la angiografía por sustracción digital del inglés, catheter digital subtraction angiography.
Este examen brinda una imagen tridimensional que permite la visualización del aneurisma, su contorno
y configuración. En la mayoría de los centros prevalece el uso de la CTA para visualizar los aneurismas
incidentales, con estenosis de la arteria carótida interna(26).
Investigadores del departamento de radiología de la Universidad de Tokio, Japón(27) han encaminado sus
investigaciones a determinar que técnica es más efectiva en el diagnóstico del aneurisma intracraneal sacular.
Mediante un estudio retrospectivo se reportó que la MRA es superior a la CTA en cuanto a la detección de
un aneurisma intracraneal sacular. La sensitividad y especificidad es mayor en la MRA.
Según el doctor Abla AA et al(13) se han creado nuevos mecanismos que preservan la integridad
arterial durante la intervención por aneurismas, que resultan muy gratificantes. La angiografía con verde de
indocianina del inglés Indocyanine Green Angiography, es el método utilizado, específicamente se conoce
como indocyanine green (ICG) video-angiography, que es de uso exclusivo en las microcirugías de aneurismas
como consecuencia de un mayor desarrollo tecnológico.
En la Universidad de Tehran, Irán, han confirmado que la CTA se utiliza en el seguimiento del clipaje de
los aneurismas intracraneales.(28)
Tratamiento
Con el avance de la ciencia y la tecnología en los últimos años predominan dos tratamientos
neuroquirúrgicos fundamentales, se habla del clipado y el tratamiento endovascular. En el municipio y la
provincia de Pinar del Río predomina el tratamiento a través del clipaje.
A partir del año 2002 se comenzó a solidificar el rol de la técnica endovascular para los aneurismas
intracraneales. Se ha generado cierta controversia en el uso de esta técnica y se ha llevado a la comparación con
el clipado del inglés (clipping) y el enrollamiento, porque esta puede sustituir a ambas técnicas auxiliándose
principalmente en la neurorradiología intervencionista basada en la anatomía angiográfica. Se conoce que
algunas instituciones han reportado el uso del clipaje y el enrollamiento juntos, optándose en ocasiones por la
necesidad de una estrategia reconstructiva que excluya el aneurisma. La trepanación es una técnica quirúrgica
que en muchas circunstancias puede remplazar el tratamiento endovascular. En vasos mayores embolizados
se requiere de mayor enrollamiento lo que puede ampliar el tiempo de la cirugía(29).
Según Park Wonhyoung et al(30), profesor del departamento de Neurocirugía Centro Médico de Hasan,
Korea, plantea mediante sus investigaciones que los aneurismas no son muy frecuentes en la arteria vertebral,
la arteria cerebelosa inferoposterior ni en la arteria occipital, representando menos del 0,5-0,3 % de los casos
de aneurismas, existiendo como mayor frecuencia los aneurismas fusiformes y disecantes. El tratamiento de
los aneurismas intracraneales de esa zona se ve muy dificultado porque su localización en la base del cráneo
hace que se encuentren muy cerca del tronco encefálico. A pesar de esto los casos deben se tratados por la
sintomatología clínica que presentan estos pacientes, que generalmente se acompaña de HSA e isquemia del
tronco cerebral. El tratamiento multidisciplinario de estos aneurismas incluye la cirugía bypass en caso de
urgencia. El equipo médico de Korea durante un estudio planteó que para la cirugía de la arteria occipital
tomó como referencia un punto lateral cerca de estas arterias. En la posición de decúbito lateral, con
semiflexión de la cabeza y rotación hacia el lado contralateral. Tomando como referencia la porción medial

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del proceso mastoideo a 4-5 cm por encima de la línea nucal superior, se realiza una perforación en la piel
con una incisión de la línea media vertical desde C3-C4 o C5, esta se extiende hasta el proceso mastoideo
siguiendo el recorrido de la arteria occipital.
Otros investigadores(31) del Hospital Universitario de Lille, Francia, plantean que el tratamiento del
aneurisma depende de su estado clínico y angio-arquitectura. Plantean además que el procedimiento
terapéutico tiene sus limitaciones siendo reconocido que el tratamiento endovascular es menos invasivo que
la microcirugía. El tratamiento endovascular es también más efectivo que la microcirugía en pacientes con
aneurisma de la arteria basilar, sin embargo, la microcirugía es más efectiva en el diámetro del cuello que en
el diámetro del saco de los aneurismas saculares. La microcirugía es conocida también por ser más efectiva en
los aneurismas saculares orientados al eje del flujo sanguíneo arterial o si se encuentra cerca de la bifurcación
de un vaso ya que permite la reconstrucción vascular durante el proceso.
Durante el tratamiento de los aneurismas gigantes el objetivo fundamental es la retirada del aneurisma
con la preservación de la circulación vascular. La microcirugía permite este objetivo, evitando el daño
del parénquima encefálico, donde no se descarta la posibilidad de utilizar también un endoscopio para la
visualización de las áreas ocultas. Con la ayuda endoscópica se realizó en un paciente reportado por Mannará
FA et al(32), un clipado correcto de un aneurisma gigante de la arteria comunicante posterior. En la cirugía
aneurismática suele utilizarse endoscopio de 0°, 30° y 70°. En la cirugía vascular existen tres momentos
endoscópicos: antes, durante y después del clipado. Se han mencionado ventajas y desventajas en el uso del
endoscopio durante la cirugía aneurismática; dentro de las ventajas están: la definición de las perforantes,
buena aplicación del clip, evaluación en caso de que hubiera cuello residual y la longitud de las ramas del clip.
El uso del endoscopio difiere en diferentes autores.
Algunos autores(13) plantean que la arteria coroidea anterior posiblemente sea una de las arterias
más peligrosas del cerebro. Durante la cirugía aneurismática de esta arteria hay un compromiso del flujo
sanguíneo por lo que suelen ocurrir algunas complicaciones y profundo deterioro neurológico: hemiparesia,
hemianestesia, déficit del campo visual y otras. Por esta razón durante el clipado del aneurisma de la arteria
coroidea anterior se evalúa las funciones motoras y la integridad del brazo posterior de la cápsula interna. Es
reconocido además el uso de potenciales evocados sensitivos durante el clipado.
Durante la cirugía aneurismática juega un rol importante la oclusión provisional de la arteria. Algunos
autores han evaluado las propiedades neuroprotectoras de factores como el propofol o el pentobarbital
durante la TAO. Otros autores han utilizado la inducción de la HTA o una leve hipotermia. Se plantea
además que la TAO permite la disección del aneurisma, así como su clipaje, reduciendo la ruptura
intraoperatoria y complicaciones asociadas(33).
Erez Nosseky David Chalifdel et al(34) del Departamento de Neurocirugía de la escuela de Medicina
de Shoree Long Island Jewish, Manhasset, New York, USA, explican que los dibujos neuroanatómicos
constituyen una forma práctica de consolidar los procederes quirúrgicos con especial énfasis en los
aneurismas. Sugieren que en muchos casos al mismo tiempo de la operación se realizan dibujos para esbozar
los diferentes detalles de los aneurismas.
CONCLUSIONES
El aneurisma cerebral es la dilatación de una arteria a nivel del cerebro. Tiene diferentes criterios
de clasificación en cuanto a forma, localización, tamaño y origen. Puede originarse a partir de varias
situaciones destacándose los antecedentes de trauma craneal y los factores genéticos. Consta de mecanismos
fisiopatológicos complejos que justifican los eventos que ocurren desde su aparición hasta su ruptura. Su
diagnóstico se realiza a través de la neurorradiología clínica. Puede tratarse quirúrgicamente resaltando el
papel que juega el tratamiento endovascular como una nueva alternativa, aunque no se descarta la posibilidad
de algunas complicaciones como la hemorragia subaracnoidea.

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