HEPATOCARCINOMA
1. PATOGENIA
Los hepatocitos malignos resultan de mutaciones
acumulativas en las células maduras o en las
células madre. Inicialmente, estas células forman
focos de hepatocitos displásicos, los cuales
evolucionan a la displasia de alto grado y tienen
un riesgo del 30% a cinco años de convertirse en
focos de CHC. Generalmente, los nódulos
displásicos y el hepatocarcinoma temprano son
pequeños, menores de 2 cm, y todavía no
muestran un aumento marcado en la vasculatura
arterial. Posteriormente, sigue una fase de
neoangiogénesis, en la que se aumenta la
circulación derivada de la arteria hepática,
secundario a factores angiogénicos como el factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el
tumor crece y pierde progresivamente el grado de
diferenciación.
A diferencia de la mayoría de otros tumores, el CHC se desarrolla en un contexto de
inflamación y daño orgánico; coexiste con cirrosis en más del 80% de los casos.
Existen múltiples etiologías, entra las que destacan las causas infecciosas y tóxicas.
La acumulación de alteraciones genéticas que conducen al desarrollo de CHC en un
hígado cirrótico parece ser un proceso que requiere múltiples pasos. La
transformación incluye lesiones histológicas que van desde el hígado con cirrosis
hasta nódulos displásicos (bajo y alto grado); sin embargo, las vías implicadas no se
encuentran totalmente dilucidadas. Durante el periodo preneoplásico existe una
regulación al alta de vías mitogénicas que conduce a la selección de clonas
celularesdisplásicas, las cuales adquieren un fenotipo maligno cuando se exponen a
diferentes alteraciones genéticas incluyendo aberraciones cromosómicas
estructurales, inestabilidad microsatelital, etc. El paso
final para la transformación maligna en la
hepatocarcinogénesis incluye vías relacionadas con
angiogénesis y la capacidad de migración e invasión.
Las alteraciones genéticas varían desde mutaciones
puntuales, hasta pérdida o ganancia de brazos
cromosómicos. Mediante estudios de hibridización
genómica comparativa se ha observado que el
cromosoma más frecuentemente afectado es el 1q,
con rangos de amplificación entre 58% y 78% en
CHC. Otros cromosomas con amplificación son 6p,
8q, 17q y 20q, y con delaciones 4q, 8p, 13q y 17p.
El gen supresor p53 involucrado en el control del ciclo
celular, reparación de ADN, apoptosis y diferenciación, con un rol documentado en
carcinogénesis ha sido analizado en más de 30 estudios encontrándose mutado en
0% a 67% de los pacientes con CHC, con una marcada variabilidad de acuerdo a la
región geográfica, siendo mayor la frecuencia en África y Asia. Otras alteraciones
demostradas en CHC son la inestabilidad cromosómica dada por la alta actividad de
telomerasas y la participación de múltiples vías de señalización intra e intercelular
incluyendo vías como Wnt-β-catenina y vías relacionadas a factores de crecimiento
entre otras, las cuales son centro de atención en la actualidad como posible blanco
terapéutico.
2. CLÍNICA
Por lo general, asintomático aparte de los
síntomas de la enfermedad subyacente
(principalmente cirrosis o hepatitis)
Posibles síntomas de enfermedad avanzada
o Pérdida de peso, anorexia
o Hepatomegalia y dolor en el cuadrante
superior derecho
o Ictericia
o ascitis
3. MACROSCOPIA
Múltiples nódulos tumorales de color marrón
claro (superposición verde) con áreas
focales de color marrón oscuro por
hemorragia.
Apariencia nodular del tejido hepático
normalmente homogéneo con una tabicación
prominente.
Nódulos verdosos dispersos, compatibles
con carcinoma hepatocelular multifocal
Retención de bilis asociada al tumor.
4. MICROSCOPIA
Células tumorales con citoplasma
eosinófilo granular
Pleomorfismo nuclear
Fibrosis
Inflamación
Crecimiento desordenado, trabecular y
parcialmente pseudoacinar.
Las células de carcinoma tienen núcleos
agrandados con nucléolos distintos
5. ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES
LINFOMA HEPÁTICO PRIMARIO
Epidemiología
o Muy raro
o Típicamente ocurre en la 5ª década con una ligera preponderancia
masculina
Etiología : los factores de riesgo incluyen el VIH , la hepatitis B , la hepatitis C y
la exposición a sustancias químicas.
Características clínicas : inespecífico; dolor abdominal , fatiga, anorexia ,
pérdida de peso, ictericia , sudores nocturnos
Diagnósticos
o Ultrasonido de abdomen
o Resonancia magnética o tomografía computarizada del abdomen (con
contraste intravenoso)
o Confirmación diagnóstica: biopsia hepática
Tratamiento : cirugía cuando sea posible, seguida de quimioterapia .
ANGIOSARCOMA HEPÁTICO
Epidemiología : rara (2 % de las neoplasias malignas hepáticas primarias) [36]
Etiología : asociada con exposición a cloruro de vinilo , arsénico o dióxido de
torio
Características clínicas
o Inespecífica ( dolor abdominal , pérdida de peso, ictericia , ascitis ,
anemia )
o Puede manifestarse de forma aguda con hipotensión y dolor abdominal
(que indica hemorragia)
Diagnósticos
o TAC de abdomen (con contraste intravenoso)
Apariencia variable; lesiones únicas o múltiples, típicamente
hipervasculares
Crecimiento rápido en imágenes en serie
o Histología : células endoteliales positivas para PECAM-1 ( CD31 )
Pronóstico
o Pobre ( ∼ 6 meses )
o A menudo metastásico en el momento del diagnóstico, alta tasa de
recurrencia
ENFERMEDAD HEPÁTICA METASTÁSICA
Epidemiología
o Lesión hepática maligna más frecuente
o Sitios típicos de tumores primarios : tracto gastrointestinal ( colon ,
estómago , páncreas ) , pulmón y mama
Características clínicas
o A menudo asintomático
o Puede manifestarse con síntomas inespecíficos, como malestar general
, anorexia , pérdida de peso, ictericia , ascitis
o Pueden estar presentes las características del primario subyacente.
Diagnósticos
o Química hepática: puede ser anormal dependiendo del grado de
compromiso hepático
o Ultrasonido de abdomen
A menudo se utiliza para la evaluación inicial, pero suele ser
menos sensible que otras modalidades de diagnóstico por la
imagen
Aspecto típico: “ojo de buey” con un centro hiperecoico y una
periferia hipoecoica (signo de diana)
TAC de abdomen con contraste intravenoso
o Modalidad de imagen recomendada para sospecha de metástasis
hepáticas
o Puede evaluar simultáneamente el sitio del tumor primario
o Hallazgos: múltiples lesiones hipodensas (muy raramente, metástasis
solitarias)
Tratamiento
o Las opciones incluyen:
Cirugía, si es resecable
Terapia ablativa
Quimioterapia sistémica
Cuidados paliativos
6. INDICACIONES
Trasplante si los tumores cumplen con los criterios de Milán (un tumor < 5 cm o tres
tumores < 3 cm sin invasión vascular y alfa-fetoproteína < 500 mcg/L). El tratamiento
del carcinoma hepatocelular depende de su estadio y de la gravedad subyacente de la
enfermedad hepática. En presencia de un solo tumor < 5 cm o ≤ 3 tumores todos ≤ 3
cm y que están limitados al hígado sin invasión microvascular, y con AFP < 500 mcg/L,
el trasplante de hígado parece lograr un pronóstico tan favorable como cuando se
indica para pacientes con otras enfermedades no neoplásicas. El trasplante hepático
puede ser curativo.
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