Cáncer cervicouterino
“Corresponde al cáncer que se origina en el epitelio del cuello del útero y se manifiesta inicialmente a través
de lesiones precursoras. Habitualmente de lenta y progresiva evolución en el tiempo, que suceden
generalmente en estadios. En grado variable evolucionan a displasia severa cuando compromete solo al
epitelio superficial y luego a cáncer invasor, cuando el compromiso traspasa la membrana basal”
Epidemiología
Mundial
- Índice de caso nuevos al año es de 6,32% nuevos (8,6 millones al año)
- Mortalidad 8,54% al año (4,2 millones al año)
- Países subdesarrollados tasa de mortalidad es mucho más alta
Chile
- Incidencia estimada es de 14,6 por 100.000 habitantes
- Ocupa el cuarto lugar en relación a los otros cáncer
- Tasa de mortalidad 5,58 por 100.000 mujeres
- Según fuentes de la OMS corresponde a la segunda causa de muerte en la región de las Américas
- El VPH es el principal responsable, siendo los tipos 16 y 18 los causantes del 70% de los canceres de
cuello
*La frecuencia de este tumor ha aumentado tanto en Chile como en otros países del mundo, debido a que el
examen de PAP posee una baja sensibilidad (aunque este en cáncer puede dar negativo)
¿Qué es el VPH?
Virus ADN de doble hélice
Prevalencia de un 10% en mujeres adultas
80-90 % curso transitorio
Forma de contagio: vaginal, oral y anal
Alto riesgo oncológico: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59
16 y 18 responsables del 70% del cáncer
- Es un virus que está tanto en humanos como en
animales. Los encerrados en círculo rojos son los de
mayor riesgo oncogénico.
- Los en rosado son los que producen los condilomas
- Condiloma con cáncer no tienen una relación directa,
ya que son distintos genotipos, pero si está el riesgo
de contagiarse de los dos.
Finalmente, el cuerpo logra poder eliminar
este virus de alguna forma por el sistema
inmune. Por lo que, aunque se esté expuesto,
pero no logran eliminar virus de organismo
¿Qué es el CaCu?
- Cáncer que se origina en el epitelio del cuello del útero → lesiones precursoras (estadios)
- Se va produciendo por etapas, por lo que es muy previsible
- > 99% es causado por infección PERSISTENTE VPH alto riesgo, del cual la mujer puede contagiarse y no
desarrollar ningún síntoma sino hasta 10 años más tarde. El virus puede estar latente mucho tiempo
- Diagnóstico mayoritario en mujeres de 35-44 años aproximadamente (activas sexualmente)
- PAP Tamizaje desde 25 a 54 años (bibliográfica internacional también lo recomienda desde los 21)
PAP no es tan específico, pero sirve como “colador” para mujeres con más riesgo
- NO toda mujer positiva para VPH AR (alto riesgo) tienen o desarrollan CaCu
- Aquella mujer negativa para VPH AR corren muy bajo riesgo de contraer la enfermedad durante 5
años → por lo que se puede repetir 5 años después
Se parte tamizaje de VPH a los 20 años
La muestra de PAP se toma de la zona de
Factores de riesgo transformación
- Infección persistente por genotipo de alto riesgo de VPH→ mayor FR Orificio cervical externo se puede ver, se comunica
con la vagina
- Tabaquismo
OCI no se puede ver porque está en comunicación
- Multiparidad con el útero
- Uso de anticonceptivos orales→ >5 años
- Edad temprana de inicio de actividad sexual → se está + expuesta a contraer virus
- Múltiples parejas sexuales y/o una pareja con muchos compañeros
sexuales presentes o pasados
- Historia de ITS
- Inmunodeficiencia o inmunosupresión
- Ciertas enfermedades autoinmunes
OCE: se divide en endocérvix y
Características del cuello uterino exocérvix
- Exocérvix: epitelio plano escamoso, pluriestratificado
- Endocérvix: epitelio cilíndrico simple
- Unión escamoso-cilíndrica o Zona de transformación: es la unión del
epitelio escamoso con el cilíndrico
Lesión preinvasora de cuello uterino
- Corresponden a lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado
- Una mujer tratada puede llegar al 100% de curación de la enfermedad
Lesiones precursoras del CaCU
Biológicamente esta zona de transformación tiene propiedades particulares como:
- La gran mayoría de las NIE (lesiones intraepiteliales) se originan en esta área
- Es un sitio muy activo en el que los aspectos macro y microscópicos están cambiando
permanentemente
- La zona de transformación es más sensible a la acción estrogénica que el resto del epitelio exocervical
- La mucosa de transformación se caracteriza precisamente por poseer glándulas en el estroma y
epitelio plano pluriestratificado en la superficie
- La zona de transformación es más susceptible a la acción oncogénica de los VPH
*Los ACO son FR debido a los estrógenos y su influencia a nivel de cuello
Sin tto el cáncer in situ (localizado) comienza
Patogénesis a invadir otras zonas.
Presentar condilomas no necesariamente
significa que la mujer va a desarrollar cáncer
cérvico uterino (son diferentes cepas).
*Su desarrollo tarda 10 a 15 años
- Se tiene una línea de tiempo
- Células azules sanas
- Una vez que me infecto por VPH este ingreso a la célula, y de a poco genera transformaciones, esto
puede ser meses o años después, toma mucho tiempo. Estos cambios comienzan en células
cilíndricas, luego en las de transformación y por último las planas (parte desde abajo), por esto es
importante sacar muestra del endocérvix con el citobrush (ya que es lo primero que se altera)
- NIE1 es la primera etapa, por lo que si se realiza tto en esta etapa es menos probable que llegue a
cáncer cervicouterino. Hasta acá tamizaje sirve para detener
- Desde comienzo de NIE 2 comienza a haber displasia de alto grado. Desde acá es necesario
tratamiento
- NIE 3 a la derecha se considera cáncer y a la izquierda displasia
Clasificación lesiones
OMS Infección Displasia leve Displasia Displasia Carcinoma in
Papilomavirus moderada severa situ
Sociedad de HPV NIE I NIE II NIE III
Patología
Cervical
Bethesda Lesión Intraepitelial de bajo grado Lesión Intraepitelial de alto grado
Lesiones precursoras del CaCU (alteraciones previas al cáncer)
La prevalencia global de estas lesiones preinvasoras es de 10 a 15%
Las edades de máxima prevalencia según tipo de lesión son: (tiene que ver con la capacidad inmunológica)
- NIE I (15-30 años)
- NIE II (30-34 años)
- NIE III (35-49 años)
NIE I (displasia leve, lesión intraepitelial de bajo grado)
Se observa un epitelio aumentado de grosor (acantosis), con profundización de las
papilas estromales (papilomatosis) y el epitelio conserva una adecuada maduración y
estratificación desde las capas basales hasta las superficiales (diferenciación).
EnEllauso de preservativo
infección por HPV,nolas
asegura quepresentan
células no se vayaun
a contagiar el VPH.
citoplasma conEluna
contagio no
gran vacuola
es exclusivo de relaciones sexuales penetrativas.
degenerativa perinuclear (coilocitos), pueden presentar uno o dos núcleos aumentados
de tamaño e hipercromáticos, sin nucléolo.
NIE II (displasia moderada, lesión intraepitelial de alto grado)
Coilocitos: son el tipo de células asociadas al VPH.
Se mezclan las características celulares propias de la neoplasia (hipercromasia, pleomorfismo,
Las células cancerígenas aumentan color.
mitosis) con las de la infección por HPV (diferenciación superficial y coilocitos).
La proliferación de las células basales es superior al 25% del grosor total del epitelio.
NIE III (displasia severa y carcinoma in situ, lesión intraepitelial de alto grado)
Epitelio constituido por población uniforme de células escamosas con muy escaso citoplasma
(desdiferenciación), dispuestas de forma apretada por lo cual no se observan los limites
intercelulares y los núcleos adquieren una disposición vertical.
Los núcleos son grandes, hipercromáticos, pleomórficos, sin nucléolos y presentan abundantes
mitosis en los tres ciclos del epitelio.
Las mitosis atípicas son el sello inconfundible de la transformación neoplásica de este epitelio.
Líneas de acción 2018 – 2030 OMS
1) Mejorar la organización y la gobernanza de los programas contra el cáncer cervicouterino, los
sistemas de información y los registros del cáncer.
2) Fortalecer la prevención primaria por medio de la información, la educación y la vacunación contra el
VPH.
3) Mejorar el tamizaje del cáncer cervicouterino y el tratamiento de las lesiones precancerosas mediante
estrategias innovadoras.
4) Mejorar el acceso a los servicios de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos del
cáncer.
Objetivos e indicadores del plan de acción
Meta Indicador de impacto Valor inicial Meta
(2012, último año (2030)
disponible)
Para el año 2030 Reducir Tasa de incidencia del 14,9 por 100000 mujeres 10,0 por 100000 mujeres
en un tercio la incidencia cáncer cervicouterino
y mortalidad por cáncer Tasa de mortalidad por 5,8 por 100000 mujeres 3,9 por 100000 mujeres
cérvicouterino cáncer cérvico uterino
Medidas de prevención
Primaria: promoción de conductas que impidan desarrollar la enfermedad
Secundaria: detección precoz de la enfermedad mediante técnicas de tamizaje apropiadas
1) Primaria
- Valoración de enfermería en relación a los factores de riesgo
- Educación en medidas de prevención para evitar el contagio del virus papiloma humano
- Proporcionar vacuna contra el virus papiloma
- Recomendación de vacuna es más efectiva en adolescentes que en mujeres adultas (por la capacidad de
respuesta inmunológica más efectiva)
La guía clínica GES ministerial recomienda que el PAP se
debe realizar entre los 25 y 34 años (en Chile). Pero la
2) Secundaria sociedad de ginecológica internacional recomienda
Tamizaje citológico: Papanicolau partir con la toma de PAP a los 20 años. Esto es
- Se realiza a mujeres entre 25 y 64 años controversial ya que a esta edad el cuerpo sigue
teniendo capacidad de eliminar el virus por lo que no es
- No se recomienda realizar a mujeres entre 20 y 24 años necesario realizar el procedimiento.
- Se recomienda mantener prevención secundaria en población vacunada Mujer sin relaciones sexuales (penetrativas y no
- Se recomienda suspender tamizaje en mujeres mayores de 64 años, con antecedentes
penetrativas) nodetiene
tamizaje
riesgo deprevio
VPH (no requiere PAP).
Estadísticamente:
adecuadono hay gran diferencia entre tomar PAP cada 1 año o cada 3 años Mujer sobre 65 años requiere 2 PAP negativos seguidos
para poder suspender el PAP. Igual se realiza examen
Privado: PAP anual
Tamizaje viral más específico, pero más caro ginecológico, en caso de alteración observable se indica
Público: cada 3del
Detección años, si veo
ADN alteración
viral igual
en células tomo PAP (se realiza examen
cervicales PAP.
ginecológico anual) Frente a cuello sospechoso (al observar) se deriva a
patología cervical y se realiza seguimiento.
Papanicolau
- Sensibilidad entre un 22,1%
- Especificidad entre 98,9%
- Se extraen mediante un raspado células del cuello uterino
- Resultados clasificación Bethesda
Control Toma de muestra Envío a lab VPH test Resultados Preguntas frecuentes Próximos pasos
Toma de muestra
- Tras haber puesto en espéculo en la vagina se realiza la toma de muestra con el cepillo. Se introduce la
brocha cervical con las cerdas centrales en el OCE
- Se presiona suavemente en el cérvix y se rota la brocha en 360 grados por 5 veces
- Se retira la brocha y se extiende en el portaobjetos. Se fija inmediatamente la muestra
- Se debe enjuagar la brocha en el vial 10 veces
Resultados
Detección de 14 genotipos de VPH de Alto Riesgo Oncogénico, con reporte de 3
resultados simultáneos:
- Pool de 12 genotipos de alto riesgo de VPH (VPH AR)
- Resultado individual VPH16
- Resultado individual VPH 18
- -globina humana, control interno para monitorear muestra adecuada
Preguntas frecuentes – Educación VPH test: tamizaje viral
¿Cómo se contrae el VPH? se transmite a través de la
PAP: habla de actividad sexual, siendo una de las infecciones de
las células atípicas
transmisión más común.
Y si tengo una pareja única, ¿puedo tener VPH? VPH es una infección que se transmite de la actividad
sexual, pudiéndose adquirir en cualquier momento de la vida, y permaneciendo en el organismo pro muchos
años hasta desarrollarse la enfermedad. Aunque se tenga pareja única, se puede tener una infección por VPH
previa.
Embarazo y riesgo de infección del RN existe riesgo (mayor para el parto vaginal), pero el mayor riesgo para
el RN esta asociado a la infección por los genotipos de bajo riesgo (fundamentalmente el 6 y el 11) que se
relacionan con la papilomatosis laríngea y es poco frecuente.
¿Cuáles son los requisitos para realizar el test VPH? la Guía Nacional AUGE, MINSAL 2015, recomienda que
las mujeres de 30 a 64 años puedan realizarse el test de VPH.
Prevención secundaria
- En caso de resultado PAP positivo o a la inspección ginecológica se observe una lesión de cuello sangrante
o friable se deriva a especialista
- Se realiza colposcopia y en algunos casos legrado cervical
Algoritmo tratamiento y seguimiento de neoplasias
intraepiteliales de bajo grado Algoritmo tratamiento y seguimiento de neoplasias
intraepiteliales de alto grado
Historia natural del CaCU
Evolución del Cáncer Cérvico Uterino
Lesiones invasoras (no entra en la prueba)
- Carcinoma de las células escamosas (80-85 %)
- Adenocarcinoma (10-12 %)
- Otros (3-5 %):
○ Adenoescamosos
○ Adenoidequístico
○ Metastásico → muy pocos, los que nunca se controlan
○ Neuroendocrinos
★ Sintomatología da muy tarde por lo que es necesario el control con
PAP y VPH
Colposcopía
- Con este microscopio se logran ver células desde más cerca
- Si se logran ver células= colposcopia satisfactoria
- Se realiza cuando PAP está alterado
Tratamiento (antes de cáncer)
- Lo ideal es pesquisar en NIE I
- Lesiones preinvasoras
o Crioterapia → se quema (congela) cuello uterino, puede ser con nitrógeno líquido o dióxido de
carbono líquido. Las células se necrosan por lo que no se siguen
reproduciendo. Estas células se caen solas posteriormente, se bota un líquido
más seroso (fujo vaginal acuoso)
■ Preferir está en edad fértil
■ No tener actividad sexual hasta que se deje de botar flujo seroso
(significa cicatrización)
○ Conización → cirugía donde se saca muestra con células alteradas, células
de transformación + endocérvix y exocérvix (un pedazo). Su base es el
exocérvix y su vértice el conducto. Tiene fin terapéutico y diagnóstico.
Cáncer Cérvico Uterino
Sintomatología: hemorragia vaginal, habitualmente post coital, secreción de mal olor,
pérdida de peso, uropatía obstructiva, edema de extremidades y dolor pélvico
(metastasis)
Etapificación figo para cáncer cérvico uterino
Etapa I: En esta etapa el cáncer ha invadido el cuello, pero no ha crecido fuera del útero. No hay diseminación
a ganglios linfáticos cercanos. Ni metástasis a distancia
Etapa II: El cáncer ha crecido más allá del cuello, pero no se ha extendido a las paredes de la pelvis o a la parte
inferior de la vagina
Etapa III: El cáncer se ha diseminado a la parte inferior de la vagina o a las paredes de la pelvis y puede estar
bloqueando los uréteres
Etapa IV: El cáncer se ha diseminado a órganos adyacentes o a otras partes del cuerpo
Tratamiento
- Histerectomía (HT) total se elige esta opción en mujeres mayores que no querían más hijos
- Traquelectomía → cirugía para extirpar el cuello uterino (parte final del útero que forma un canal entre el
útero y la vagina). Se realiza en mujeres jóvenes que aún quieran tener hijos.
- Histerectomía con linfoadenectomía pélvica
- Radioterapia intracavitaria (braquiterapia)(RDT)
- Quimioterapia (QMT)
- Conización
- Esquemas combinados: (depende de cada caso)
○ HT + QMT
○ HT + RDT
○ QMT + RDT
Prevención
Primaria
- Evitar la aparición de la enfermedad
- Se cumple con la educación y vacuna
Secundaria
- Detección precoz de la enfermedad
- Se cumple con PAP y test VPH
Terciaria
- Otorgar un tratamiento de calidad (en < 3 meses)
- Cuando ya hay cáncer o displasia
Atención Primaria en Salud (APS)
- Educación a grupos de riesgo
- Captar mujeres desde otras atenciones
- Detección y recaptación de usuarias sin control al día
- Derivación y seguimiento a tamizajes (+)
- Descartar mitos del PAP → no se saca muestra, no debería doler, molesta la especuloscopía, “es como
pasar un cepillo de diente” por esto puede sangrar un par de gotitas ya que el cuello es muy sensible.
Vacuna VPH
- Vacuna bivalente Cervarix (GlaxoSmithkline biologicals, Bélgica) protege contra los tipos 16 y 18
- Vacuna tetravalente Gardasil (Merck y Co EEUU) contra los tipos 16 y 18. Así como los tipo no oncogénicos
6 y 11 responsables de las verrugas genitales recomendada por el ministerio, se usa en colegios
- Vacuna Gardasil 9, contiene 9 tipos de VPH
Numero de dosis: 2 en menores de 15 años y 3 en mayores de 15 años
- Plan Nacional de Inmunizaciones, implementó a partir del 2014, la vacunación contra VPH en las niñas de
4° (1° dosis) y 5° Básico (2° dosis) de todos los establecimientos educacionales del país
- Él 2019 se incorporó a los niños de 4º básico (1º dosis) y él 2020 a los niños de 5º básico (2º dosis)
Si se quiere vacunar después de esta fecha que comenzó es de forma particular
- Si ya se tiene la infección no se recomienda vacunar, ya que no serviría la protección
- Muchos padres rechazan vacunación para hombres
- La FDA ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil, Gardasil 9 y
Cervarix.
○ Cervarix: 16 y 18.
○ Gardasil: 16, 18, 6 y 11.
○ Gardasil 9: 16,18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 y 58 → disponible en chile solo particular
¿Tiene la vacuna efectos adversos?
- Revisión sistemática, muestra que la vacuna tiene niveles de eficacia superior al 90%
- Entre junio de 2006 y marzo de 2013 aproximadamente 57 millones de vacunas tetravalentes se
distribuyen en EE.UU. Informe de eventos adversos consistente con lo reportado al iniciar el tratamiento
- Uso de la vacuna hace 10 años. Con los registros de notificaciones se descarta la asociación de la vacuna
con enfermedades como Guillain Barre, esclerosis múltiple, síndrome de taquicardia postural ortostática o
el dolor regional complejo
- Se describen reacciones locales como dolor y síntomas sistémicos como mialgia y cefalea
Toma de muestra Papanicolau y Test VPH
Requisitos:
- 48 horas sin actividad sexual → por presencia de flujo vaginal + semen lo que altera la muestra
En caso de uso preservativo si se puede tomar
- No debe estar con tratamientos vaginales al menos 24 a 72 horas previas
- No haber usado tampones en al menos 48 horas previas (no estar menstruando)
- Evitar asistir con el período menstrual ya que así se recolecta una muestra de mejor calidad
● Si se realiza PAP + test VPH → se usa sólo citobrush de VPH
● PAP para mujeres vírgenes a los 25 años depende del profesional si quiere o no tomarlo, por lo invasivo
(VPH transmisión sexual principalmente)
● Resultados Test VPH
- Marca los VPH de alto riesgo
- VPH se toma desde los 35 años (ya que mujeres más jóvenes tienen mayos capacidad de eliminar virus)
- En chile no existe exámenes para los hombres
Cada 3 años si es que 1ro sale negativo para células neoplásicas
- Si mujer sigue activa sexualmente después de los 65 años se le
sigue tomando
- Después de uno +, se necesitan dos - para volver a la toma por 3 años de diferencia
- Si es que está disponible en el centro siempre se toma VPH
- Columna VPH 16/18 negativo → significa que está + para otros genotipo de alto riesgo
*Si colposcopia dice algo inespecífico se hace biopsia
CASO CLÍNICO
Acude a su consulta Marcela con 30 años a control ginecológico.
Multípara de 2, con hijos de 10 y 13 años. Casada. Su esposo trabaja fuera de Santiago por lo que viaja
constantemente.
Es usuaria de ACO combinado hace 7 años, le refiere que no ha tenido inconvenientes con el método utilizado,
motivo por el cual no había acudido a control el último año.
Al realizar examen ginecológico, usted observa algunas irregularidades en el cuello, a lo que se agrega que
Marcela le refiere que cuando tiene actividad sexual ha presentado sangrado (sinusorragia) y no se explica por
qué.
¿Qué factores condicionantes básicos representan un FR para el caso?
- Edad
- Sexo
- Estado del desarrollo
- Sistema familiar
- Factores personales
- Estado de salud
¿Qué indicaciones entregar a la paciente?
- Toma de PAP
- Derivación a patología cervical
- Consejería en prevención de ITS
Resultados de PAP de acuerdo a clasificación Bethesda
- PAP inespecífico
- PAP AGUS: células glandulares atípicas de significado incierto
- PAP ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado o incierto.
El ASCUS es más frecuente que el AGUS. En el sistema de Bethesda del 2001, las células escamosas atípicas se
subclasifican en ASC-US (undetermined significance, significado indeterminado) y ASC-H (cannot exclude high-
grade dysplasia, no se puede excluir una displasia de alto grado.)
