SARS-COV2
CERTIFICADO MEDICO
DATOS on ESTAILE
OMIENTo / USUAIIJo
DEL ECUADOR
lento de salud: HOSPITAL REPUBLICA
_____
tableclm mm /■ a■a}: 27 DIC 2023
Fecha de Emlslon (dd/
gar: PUERTO AY-.:. .::.A.:_
OR
--
SA VIVIANA
ZAVALA MORA RO
plot o,)
rtlflco que: :[Link] , y Nom breJ com
CIA
AUXILIAR DE FARMA
:..::.:.R;___ _ _ _
Puesto de trabajo:
...[Link].:... BU
U..:
P..:. A ..:D
:::..:..
...:.C :..:E:..=L..::CU
E-=. \PÓ
::.:A7- .:..: _0_ _ _ __ .
2:.,.,0
,tltuclón/empresa : _ L_R
PI_TA
_H_O_S_ .00
a: _ _ _ _ _-=2..:
...:.0:..:.. 63
:: 9..:
0 3-=.
7 No. de Historia Cllnlc
- - - - - -- - -
96 32
d/ pasaporte: 20 00 03
'· ~u la de Ide nti da
MOT1VO DEL AJ SlA
MI EN TO / ENFERM
EDAD
-TIF
ID·EN ADO
- -IC- - - - -------····
·····················-·······......... _______________ S!G l)ll tbílD SOCIAi
- -US
19-VIR U!
CO-Vl- -- INSTITIIHI f~ ~U AHJI
L:::: : :::;;;;..[Link].~:::-s::::t::~~~!.~t~~ . . . . . . ...
1gnóst1co: - --
====
U071 -- -- -- ;= = = =
digo CIE10:
::::r~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:i ...... I ~ ./1
sln tom as (m a;: ~·: ::·
~·;-;-·..:........p••·····...·.... ~l...... ..!.................::::··::::::x :::::::::::::::::::::::: n;; ;-.: :,
c.+
Firmn:= :.~.:::.'./T!..:¿ex
, '~= r.. ,
ese nta ¡Do ,aip dón (En fmn
ed•d)
S+ = = = = = = A Jí zj :' (l l.
/ X / / CEFALEA+ TO ·· ·· ······················.. · ·· ······ · = = = =
RAL.........................-- -·
_ ___
/...._....! LMALES IAR..GENEajo)
fer me da d (marca co
n X)
¡ ¡ ¡0es atpd ón (AJslamlento /tel etnb ........................ .
X)
¡
'··········; '···n 90................. _
O
x 1 1 AISLAMIENT _ _ _ _ _ ................................................. ....... _ _ _
·- --···········••·•
,la ml en to (m arc ar con
5 ( CI NC
,)) ..
O)... r··.................................·- -- - -························
fl,,
..) En num ero ......
...... ..............................
tal de dlas concedido
s: ....................................
/20 23 .. VEINTE. [Link]..DE .DIC IEM
eros
BRE .[Link] .MIL VE
J / /letras!
INTE Y TRES .............. < . . . ... . . . . ... .
- - -.................... 27/12
IEnnum
·sd e (dd/mm/aaaa):
_ E_S
_T_E_Y__TR _ _ _ __
'?..~..?!.~~~~.~.~~...!?..~~..'?.9..5...
_E_IN
~.~.~.V
/20 23 ....!.~~
. ~
~. !
. .~.X.Y ~
.. q
. .
..................................31 /12
........................ l / Jlotros J
,sta (dd /m m/ aa aa ):
oros
• ~i ~; ~ ~JEnnum
•
/ ·a ~ ""1\~
~~\,,. .¡~ ~~::~,i• F,r a , ~ ge. _)
édico s~·
o
s,/
Código Or¡
de alteración so pro cederá de acu erd o al
de información falsa o
llsis méd ico requerido, en caso
o a los requisitos y ana
e ser emitido de acu erd
•esente doc um ent o deb
\'
