Por favor utilice Para completar en la oficina

letra de molde CUESTIONARIO SOBRE EL COMPORTAMIENTO DE NIÑOS(AS) DE 1½-5 AÑOS ID #

NOMBRE COMPLETO Primer Nombre Segundo Nombre Apellido TRABAJO USUAL DE LOS PADRES, inclusive si ahora no está trabajando
DEL NIÑO(A): (por favor especifique - por ejemplo: Mecánico, jardinero, maestro de escuela,
ama de casa, trabajador, zapatero, sargento en el ejército).
SEXO EDAD GRUPO
ÉTNICO TRABAJO
Masculino Femenino DEL PADRE:
O RAZA
FECHA DE HOY FECHA DE NACIMIENTO TRABAJO
Mes Día Año Mes Día Año DE LA MADRE:
ESTE QUESTIONARIO FUE CONTESTADO POR:
Por favor complete este cuestionario con su opinión sobre el
comportamiento de su hijo(a). Hágalo aunque usted piense que otras
personas no están de acuerdo con su opinión. Siéntase en la libertad de Su relación con el/la niño(a):
escribir comentarios adicionales al final de cada frase y en el espacio que
Madre Padre Otro (especifique):
se provée. Asegúrese que contestó todas las preguntas.
A continuación hay una lista de frases que describen a los(las) niños(as). Para cada frase que describa a su hijo(a) ahora o durante
los últimos dos meses, haga un círculo en el número 2 si la frase describe a su hijo(a) muy a menudo. Haga un círculo en el número
1 si la frase describe a su hijo(a) en cierta manera o algunas veces. Haga un círculo en el 0 si la descripción con respecto a su hijo(a)
no es cierta. Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible inclusive si algunas de ellos paracen no describir a su
hijo(a). Por favor escriba en letra de molde. Asegúrese que contestó todas las preguntas.
0 = No es cierto (que sepa usted) 1= En cierta manera, algunas veces 2 = Muy cierto o cierto a menudo
0 1 2 1. Dolores o malestares (sin causa médica; no 0 1 2 26. No sabe divertirse, actúa como un pequeño
incluya dolor de estómago o dolor de cabeza) adulto
0 1 2 2. Actúa como si fuera mucho menor que su edad 0 1 2 27. No parece sentirse culpable después de
0 1 2 3. Tiene miedo de intentar cosas nuevas portarse mal
0 1 2 4. Evita el contacto visual con otras personas 0 1 2 28. No desea salir de casa
0 1 2 5. No puede concentrarse o prestar atención por 0 1 2 29. Se frustra fácilmente
mucho tiempo 0 1 2 30. Se pone celoso fácilmente
0 1 2 6. No puede quedarse quieto(a), es inquieto(a) o 0 1 2 31. Come o bebe cosas que no son alimento — no
hiperactivo(a) incluya dulces (describa):
0 1 2 7. No tolera que las cosas están fuera de lugar
0 1 2 8. No puede esperar, lo quiere todo de inmediato 0 1 2 32. Tiene miedo de ciertas situaciones, animales o
0 1 2 9. Mastica lo que no es comestible lugares (describa):
0 1 2 10. Es demasiado dependiente o apegado(a) a los
adultos
0 1 2 33. Se ofende fácilmente
0 1 2 11. Busca ayuda constantemente
0 1 2 34. Se lastima accidentalmente con mucha
0 1 2 12. Estreñido(a), no defeca (cuando no está frecuencia, propenso a accidentes
enfermo(a)
0 1 2 35. Se mete mucho en peleas
0 1 2 13. Llora mucho
0 1 2 36. Se mete en todo
0 1 2 14. Es cruel con los animales
0 1 2 37. Se molesta demasiado cuando lo separan de
0 1 2 15. Desafiante sus padres
0 1 2 16. Sus necesidades deben ser satisfechas 0 1 2 38. Tiene dificultad para quedarse dormido/a
inmediatamente
0 1 2 39. Dolores de cabeza (sin causa médica)
0 1 2 17. Destruye sus propias cosas
0 1 2 40. Les pega a otras personas
0 1 2 18. Destruye las cosas de sus familiares o de otras
personas 0 1 2 41. Aguanta la respiración
0 1 2 19. Tiene diarreas o heces líquidas (cuando no está 0 1 2 42. Les hace daño a otras personas o a animales
enfermo(a) sin intención
0 1 2 20. Desobediente 0 1 2 43. Se ve triste sin razón aparente
0 1 2 21. Cualquier cambio de rutina lo/la perturba 0 1 2 44. Enojadizo(a)
0 1 2 22. No quiere dormir solo(a) 0 1 2 45. Náuseas, se siente mal
0 1 2 23. No contesta cuando la gente le habla 0 1 2 46. Movimientos involuntarios o tics (describa):
0 1 2 24. No come bien (describa):

0 1 2 25. No se lleva bien con otros niños(as) 0 1 2 47. Nervioso(a) o tenso(a)

Asegúrese que contestó todas las preguntas. Entonces vea el otro lado de esta página.
©Derechos Reservados 2000 T.M. Achenbach y L. Rescorla, Center for Children, Youth, & Families
U. of Vermont, 1 S. Prospect St., Burlington, VT 05401-3456, USA Web: http://Checklist.uvm.edu 5/09 version
LA LEY PROHIBE LA REPRODUCCION NO AUTORIZADA Edición 7-28-00 600
Página 1
 Por favor utilice letra de molde. Asegúrese que contestó todas las preguntas.
0 = No es cierto (que sepa usted) 1 = En cierta manera, algunas veces 2 = Muy cierto o cierto a menudo

0 1 2 48. Pesadillas 0 1 2 75. Se unta o juega con excremento

0 1 2 49. Come demasiado 0 1 2 76. Problemas para hablar o para pronunciar
0 1 2 50. Se cansa demasiado palabras (describa):
0 1 2 51. Muestra pánico sin ninguna buena razón
0 1 2 52. Dolor al hacer sus necesidades (sin causa 0 1 2 77. Se queda mirando al vacío
médica)
0 1 2 78. Dolores de estómago o retortijones (sin causa
0 1 2 53. Ataca a la gente físicamente médica)
0 1 2 54. Se mete el dedo en la nariz; se araña la piel u 0 1 2 79. Súbitos cambios de tristeza a excitación
otras partes del cuerpo (describa):
0 1 2 80. Comportamiento raro (describa):

0 1 2 81. Obstinado(a), malhumorado(a), irritable

0 1 2 82. Súbitos cambios de humor o sentimientos
0 1 2 55. Juega demasiado con sus partes sexuales
0 1 2 83. Se pone de mal humor a menudo
0 1 2 56. Mala coordinación o torpeza
0 1 2 84. Habla o llora mientras duerme
0 1 2 57. Problemas con los ojos (sin causa médica)
0 1 2 85. Le dan rabietas o tiene mal genio
(describa):
0 1 2 86. Demasiado preocupado(a) por la limpieza o el
orden
0 1 2 58. El castigo no cambia su comportamiento 0 1 2 87. Demasiado ansioso(a) o miedoso(a)
0 1 2 59. Pasa rápidamente de una actividad a otra 0 1 2 88. Poco cooperador(a)
0 1 2 60. Salpullidos o irritación en la piel (sin causa 0 1 2 89. Poco activo(a), lento(a), o le falta energía
médica)
0 1 2 90. Infeliz, triste o deprimido(a)
0 1 2 61. Se niega a comer
0 1 2 91. Más ruidoso(a) de lo común
0 1 2 62. Se niega a participar en juegos activos
0 1 2 92. Se molesta con situaciones nuevas o con gente
0 1 2 63. Mece repetidamente la cabeza o el cuerpo nueva (describa):
0 1 2 64. Se resiste a ir a dormir en la noche
0 1 2 65. Se resiste a aprender a usar el inodoro
0 1 2 93. Vómitos (sin causa médica)
(describa):
0 1 2 94. Se despierta con frecuencia durante la noche
0 1 2 95. Vaga sin dirección
0 1 2 66. Grita mucho
0 1 2 96. Quiere mucha atención
0 1 2 67. Parece no reaccionar al afecto
0 1 2 97. Se queja mucho
0 1 2 68. Se cohibe y se avergüenza con facilidad
0 1 2 98. Se aisla, no se relaciona con los demás
0 1 2 69. Egoísta o se niega a compartir
0 1 2 99. Se preocupa mucho
0 1 2 70. Demuestra poco afecto hacia la gente
100. Por favor anote cualquier otro problema que su
0 1 2 71. Demuestra poco interés por lo que lo/la rodea niño(a) tenga y que no está incluído en esta
0 1 2 72. Demuestra poco temor de hacerse daño lista.
0 1 2 73. Demasiado tímido(a) 0 1 2
0 1 2 74. Duerme menos que la mayoría de los/las
0 1 2
niños(as) durante el día y/o la noche (explique):
0 1 2

POR FAVOR, ASEGÚRESE QUE CONTESTÓ TODAS LAS PREGUNTAS SUBRAYE LAS QUE LE PREOCUPAN

¿Sufre su hijo(a) de alguna enfermedad, o incapacidad física o mental? No Sí—por favor describa:

¿Qué es lo que más le preocupa con respecto a su hijo(a)?

¿Qué es lo mejor que ve en su hijo(a)? Por favor describa:

Página 2