Factor ovárico endocrino

SIMPOSIO: MANEJO DEL PACIENTE ESTÉRIL EN CONSULTORIO

FACTOR OVÁRICO ENDOCRINO

RESUMEN Carlos Morán

Se conoce como factor ovárico endocrino en endocrinología reproductiva al conjunto de alte-
raciones hormonales que se originan en el ovario o afectan la función ovárica y que pueden
condicionar un trastorno de la fertilidad en la mujer. El ovario es regulado por mecanismos
neuroendocrinos en los cuales participan fundamentalmente el hipotálamo y la hipófisis, en Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(1):70-79
coordinación con otras glándulas como la tiroides y las suprarrenales, y con la regulación
adicional proveniente del páncreas y el tejido adiposo. Los principales trastornos endocrinos
en las pacientes con problemas de la fertilidad son: síndrome de ovario poliquístico, hiperpro-
lactinemia, hiperplasia suprarrenal no clásica, amenorrea hipotalámica, falla ovárica prema-
tura y enfermedad tiroidea. Se estudia estos trastornos con base en su sintomatología parti-
cular, principalmente su efecto sobre el ciclo menstrual, y con la determinación de diferentes
hormonas. El tratamiento de cada trastorno está enfocado a su corrección causal específica InvestigadorTitular,CoordinacióndeInvestigaciónen
y a la inducción de la ovulación, en el caso de que ello sea posible. Con excepción de la falla Salud,InstitutoMexicanodelSeguroSocial.
ovárica prematura, el pronóstico para la fertilidad es favorable para los otros trastornos, Ciudad de México, México
lográndose aproximadamente 80% de embarazos en los dos primeros años de tratamiento. Correo electrónico: [email protected]

Palabras claves: Factor ovárico endocrino, Endocrinología reproductiva, Esterilidad,

Infertilidad.

ABSTRACT lation induction if possible. With the exception of lado por mecanismos neuroendocri-
premature ovarian failure, the prognosis for fer-
In reproductive endocrinology, the endocrine ova- nos, en los cuales participan de
tility is favorable for most of these disorders, ob-
rian factor is known as the hormonal alterations taining approximately 80% of pregnancy rate fol- manera importante el hipotálamo y
conditioning infertility in women, originating in lowing two years of treatment. la hipófisis, en coordinación con
the ovary or affecting the ovarian function. The
ovary is regulated by neuroendocrine mecha- Key words: Endocrine ovarian factor, Reproduc- otras glándulas, como la tiroides y
nisms, with the fundamental participation of the tive endocrinology, Sterility, Infertility. la suprarrenal, y con la regulación
hypothalamus and the pituitary gland, in conjunc- adicional de influjos provenientes
tion with other endocrine glands like thyroid and INTRODUCCIÓN del páncreas y el tejido adiposo.
adrenals, and with an additional regulation from
the pancreas and adipose tissue. The main endo- En endocrinología reproductiva, se En este escrito, se repasará la fisio-
crine disorders in women with infertility include: conoce como factor ovárico endocri-
polycystic ovary syndrome, hyperprolactinemia,
logía del circuito hipotálamo-hipó-
no a todos los aspectos relaciona- fisis-ovario y su interacción con otros
non classical adrenal hyperplasia, hypothalamic
amenorrhea, premature ovarian failure, and thy- dos con alteraciones hormonales factores endocrinos. También se
roid disease. The evaluation of these disorders is que se originan en el ovario o afec- revisará los principales trastornos
based on the particular symptoms mainly affect- tan la función ovárica y que pueden
ing the menstrual cycle, and with the determina- hormonales que cursan con proble-
tion of diverse hormones. Treatment is focused
condicionar un trastorno de la ferti- mas reproductivos, afectando direc-
on the correction of each causal disorder and ovu- lidad en la mujer. El ovario es regu- ta o indirectamente al ovario.

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 Carlos Morán

Tabla 1. Hormonas liberadoras hipotalámicas.

FSH/LH
Nombre Aminoácidos Célula efectora mUl/mL
• Tiroliberina (TRH) 3 Tirotropo 20
• Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) 10 Gonadotropo 60 LH

Estradiol/progesterona
16

(pg/mL x 20 / ng/mL)
• Hormona liberadora de corticotropina (CRH) 41 Corticotropo Progesterona
40 12
• Hormona liberadora de somatotropina (GHRH) 44 Somatotropo
Estradiol 8
Las siglas de las hormonas se derivan de su nombre en inglés. 20
FSH 4
0 0
7 14 21 28
Duración del ciclo menstrual (días)

Figura 1. Representación esquemática de las concentraciones de la hormona

CIRCUITO HIPOTÁLAMO - estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol y progesterona
HIPÓFISIS-OVARIO durante un ciclo menstrual estándar. Se observa el incremento preovulatorio de
FSH y LH y el incremento de progesterona durante la fase lútea.
El hipotálamo es una parte del
diencéfalo y está en la base del
cerebro. El hipotálamo contiene hasta la adenohipófisis (Tabla 1). La cierra con la producción ovárica de
células que comparten caracterís- GnRH estimula a células especiali- esteroides, principalmente el E2 y
ticas neuronales y endocrinas (1). zadas denominadas gonadotropos la P4, los cuales, dependiendo de la
Las neuronas de la región hipo- para la secreción pulsátil de las hor- cantidad en que se secrete, estimu-
fisiotrópica del hipotálamo secre- monas glicoproteicas denominadas lan o inhiben la secreción hipotála-
tan neurohormonas peptidérgicas hormona estimulante del folículo mo-hipofisiaria, por procesos cono-
(Tabla 1). La hipófisis es una glán- (FSH) y hormona luteinizante (LH). cidos como de retroalimentación po-
dula formada por dos partes, la sitiva o negativa, respectivamente
adenohipófisis y la neurohipófisis. La FSH y la LH se generan en los
gonadotropos, pero tienen un patrón (Figura 1). La retroalimentación se
El funcionamiento de la adenohi- relaciona con la secreción divergen-
pófisis está controlado por la re- independiente de secreción. Estas
gonadotropinas estimulan la pro- te de FSH y LH a nivel hipofisiario.
gulación hipotalámica, a través de
señales hormonales. La adenohi- ducción de hormonas esteroides,
como el estradiol (E2), la progeste- PAPEL DE LA TIROIDES Y
pófisis está formada por células es-
rona (P4) y los andrógenos, como tes- LAS SUPRARRENALES
pecializadas que secretan hormo-
nas proteicas (Tabla 2). El hipotá- tosterona (T) y androstendiona (A4), La glándula tiroides está integra-
lamo y la adenohipófisis están co- a nivel de las células de la granulo- da funcionalmente en otro circui-
nectados por un sistema vascular sa y de la teca del ovario (Tabla 2). to denominado hipotálamo-hipófi-
de capilares denominado porta- Además, la FSH y LH estimulan el sis-tiroides (1). El hipotálamo secre-
hipofisario, el cual une la eminen- desarrollo folicular y la ovulación. ta un tripéptido denominado
cia media del hipotálamo y la ade- La producción hormonal del circui- tiroliberina (TRH), el cual estimu-
nohipófisis. La neurohipófisis está to hipotálamo-hipófisis-ovario se la células especializadas de la
constituida por neuronas que se
originan en los núcleos supraópti-
co y paraventricular del hipotálamo Tabla 2. Hormonas de la adenohipófisis.
y libera oxitocina y vasopresina.
Nombre Estructura Aminoácidos Órgano efector
La hormona liberadora de gonado- • Corticotropina (ACTH) Proteica 39 Suprarrenales
tropinas (GnRH) es secretada en • Hormona luteinizante (LH) Glicoproteica 89a/115b Gónadas
forma pulsátil en el núcleo arcuato • Hormona foliculoestimulante (FSH) Glicoproteica 89a/115b Gónadas
del hipotálamo; está formada por • Hormona estimulante del tiroides (TSH) Glicoproteica 89a/112b Tiroides
• Hormona del crecimiento (GH) Proteica 191 Acción sistémica
diez aminoácidos (decapéptido), se
• Prolactina (PRL) Proteica 198 Mama/gónadas
concentra en la eminencia media y
Las siglas de las hormonas se derivan de su nombre en inglés.
viaja por el sistema portahipofisario

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adenohipófisis denominadas tiro- CICLO MENSTRUAL origen endocrino, se dispone de la

tropos (Tabla 1). Estos producen determinación de diferentes hor-
La FSH estimula el desarrollo fo-
la hormona estimulante del tiroi- monas de origen hipofisiario, como
licular. La LH promueve la ovula-
des (TSH), la cual estimula la se- LH, FSH, PRL y TSH; de origen
ción y la luteinización del folícu-
creción de las hormonas tiroideas, ovárico, como E2, P4, A4, T total y
lo. La secreción de LH y FSH pre-
la tiroxina (T4) y la triyodotironina T libre; de origen predominante-
senta un incremento agudo en la
(T3) (Tabla 2). mente suprarrenal, como cortisol,
mitad del ciclo menstrual, el cual
Las suprarrenales también están DHEA, DHEAS y 17-HP; o de ori-
determina la ovulación. La secre-
integradas en otro circuito cono- gen tiroideo, como la T3, T4, y T4
ción durante el ciclo menstrual de
cido como hipotálamo-hipófisis- libre (Tabla 3). En las pacientes
FSH, LH, E2 y P4, se indica en la
suprarrenal (1). El hipotálamo se- con trastorno de la fertilidad, la
Figura 1.
creta la hormona liberadora de valoración inicial de LH, FSH, E2,
corticotropina (CRH), la cual esti- 17-HP y andrógenos debe hacerse
PRINCIPALES TRASTORNOS
mula células especializadas de la en la fase folicular temprana del
NEOROENDOCRINOS QUE
adenohipófisis conocidas como ciclo menstrual (día 3 a 5 del ci-
AFECTAN LA OVULACIÓN
corticotropos (Tabla 1). Estas cé- clo), mientras que la evaluación de
Los principales trastornos endocri- PRL, TSH y hormonas tiroideas se
lulas secretan la corticotropina nos que afectan a las pacientes
(ACTH), que estimula la producción puede hacer en cualquier día del
con problemas de la fertilidad son: ciclo. La valoración de la P4 para
de esteroides por las suprarrenales, síndrome de ovario poliquístico, determinar la ocurrencia de ovula-
como el cortisol, y de andrógenos, hiperprolactinemia, hiperplasia ción se debe realizar en la fase lútea
como la A4, dehidroepiandroste- suprarrenal no clásica (tardía), hi- media (día 20 a 23 del ciclo). En
rona (DHEA) y el sulfato de dehidro- perprolactinemia, amenorrea hipo- las pacientes con amenorrea u oli-
epiandrosterona (DHEAS) (Tabla talámica, falla ovárica prematura, gomenorrea, las determinaciones
2). La producción hormonal de la hipotiroidismo e hipertiroidismo. hormonales se puede realizar en
tiroides y las suprarrenales influyen
La clave del estudio del factor ová- cualquier día, o después de un san-
en el funcionamiento del ovario.
rico endocrino es el ciclo mens- grado inducido con progestágeno.
PAPEL DEL PÁNCREAS Y trual. Las pacientes con ciclos También, se utiliza en endocrino-
menstruales regulares con dura- logía reproductiva algunas determi-
EL TEJIDO ADIPOSO
ción de 26 a 34 días, muy proba- naciones metabólicas, como la gli-
Las células beta de los islotes de blemente estén ovulando. Sin cemia y la medición de insulina. En
Langerhans producen insulina, embargo, en algunos trastornos de algunos casos, principalmente en
hormona que tiene por función la la fertilidad se debe demostrar que protocolos de investigación, hay
captación y utilización de la glu- la ovulación y la producción de P4 que recurrir a pruebas específicas,
cosa por las células del organismo. son adecuadas. Para el estudio de como la de estimulación con GnRH,
Sin embargo, se sabe ahora que los trastornos de la fertilidad de ACTH o la carga de glucosa (4).
entre otras muchas acciones de la
insulina también estimula en for-
ma sinérgica con la LH a las célu-
las del ovario para la producción Tabla 3. Evaluación hormonal de los diferentes trastornos anovulatorios.
de andrógenos (2). Trastorno LH FSH PRL TSH 17-HP E2
• Síndrome de ovario poliquístico ↑ ↔ ↔ ↔ ↔↑ ↔
El tejido adiposo también funcio-
• Hiperplasia suprarrenal no clásica ↔ ↔ ↔ ↔ ↑ ↔
na como una especie de glándula • Hiperprolactinemia ↓ ↓ ↑ ↔ ↔ ↓
periférica donde se producen hor- • Amenorrea hipotalámica ↔↓ ↔↓ ↔ ↔ ↔ ↓
monas, como la leptina y la adipo- • Hipotiroidismo ↔ ↔ ↑ ↑ ↔ ↔
nectina, las cuales indirectamen- • Falla ovárica prematura ↑ ↑ ↔ ↔↑ ↔ ↓

te participan en la regulación del LH: hormona luteinizante; FSH: hormona estimulante del folículo; PRL: prolactina; TSH: hormona estimulante del tiroides; 17-HP:
17-hidroxiprogesterona; E2: estradiol.
funcionamiento del ovario (3). ↓: disminución; ↑: aumento; ↔ normal.

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 Carlos Morán

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO ovulación en 87% de las pacien- tratamientos farmacológicos con
El síndrome de ovario poliquístico tes y embarazo en 58% de los ca- inductores de la ovulación, encon-
es un trastorno endocrino y meta- sos (10). No obstante la gran expe- trando una menor proporción de
bólico, de probable origen genéti- riencia en el uso del clomifeno, embarazos múltiples. Sin embargo,
co, pero influenciado por factores todavía existen aspectos poco co- falta más investigación sobre los
ambientales. El síndrome de ova- nocidos, como su acción residual efectos a largo plazo de estos pro-
rio poliquístico afecta aproximada- en ciclos posteriores a su adminis- cedimientos.
mente a 6% en las mujeres en edad tración, donde parece conservar su Las pacientes con síndrome de
reproductiva (5) y 80% de las pa- potencial inductor (11). Otra forma ovario poliquístico tienen un pro-
cientes con hiperandrogenismo (6,7). para inducir la ovulación es la ad- nóstico favorable para la fertilidad.
Los criterios actuales para el diag- ministración de metformina (1 000 En estudios de seguimiento a lar-
nóstico del síndrome de ovario a 1 500 mg por día), logrando ci- go plazo (30 años), se ha observa-
poliquístico son: 1) oligoovulación clos ovulatorios en 50% de los do que 76 a 83% de las pacientes
o anovulación, 2) hiperandrogenis- casos. Existe controversia sobre el con SOP logran el embarazo, en
mo clínico o bioquímico, y 3) ova- uso inicial de metformina en lugar comparación a 84 a 99% de las
de clomifeno, o incluso sobre el mujeres controles (13,14).
rios poliquísticos. Se ha acordado
por consenso que para el diagnós- uso combinado de ambos fárma-
cos, principalmente en las pacien- HIPERPLASIA SUPRARRENAL
tico se requiere dos de los tres cri-
tes con sobrepeso u obesidad, NO CLÁSICA O TARDÍA
terios mencionados (8). Por lo tan-
to, si bien el síndrome de ovario quienes presentan más resistencia La hiperplasia suprarrenal no clá-
poliquístico típico cursa con los a la insulina. Algunos estudios in- sica o tardía es una enfermedad
tres criterios presentes, también dican que el uso combinado de autosómica recesiva (15). Se pre-
puede ser diagnosticado con solo clomifeno y metformina es más senta con cuadros clínicos de hi-
dos de ellos: anovulación e hiper- efectivo para inducir la ovulación perandrogenismo evidentes des-
androgenismo, en presencia de que la utilización de clomifeno pués del nacimiento. En contras-
ovarios normales; anovulación y más placebo (12). También se ha te, la hiperplasia suprarrenal clá-
poliquistosis ovárica, sin hiperan- propuesto el uso de metformina sica se manifiesta desde el mo-
drogenismo; hiperandrogenismo y durante los tres primeros meses mento del nacimiento por cuadros
ovarios poliquísticos, con ciclos del embarazo para disminuir el de virilización en las niñas afecta-
menstruales ovulatorios. riesgo de aborto, pero se necesita das y desequilibrio hidroelec-
más estudios de investigación a trolítico en ambos sexos. Las prin-
La etiología del síndrome de ova-
este respecto. En las pacientes que cipales manifestaciones clínicas
rio poliquístico es desconocida,
no responden a la inducción de la de la hiperplasia suprarrenal no
pero se encuentra alteraciones
ovulación con clomifeno y metfor- clásica son pubarca prematura,
neuroendocrinas, caracterizadas
mina, se puede pasar al estímulo estatura baja, oligomenorrea o
por disfunción gonadotrópica y
con gonadotropinas, especialmen- amenorrea, hirsutismo, acné, alo-
anormalidades metabólicas, deter-
te FSH pura o recombinante. Exis- pecia y trastorno de la fertilidad (16).
minadas por resistencia a la insu-
ten algunos estudios que indican Algunas pacientes son asintomá-
lina. El síndrome de ovario poli-
resultados satisfactorios con los in- ticas y solo se las diagnostica por
quístico se asocia a obesidad de
hibidores de aromatasa, con la ven- estudios de detección en familia-
predominio superior (9).
taja de disminuir la incidencia de res de pacientes afectados. La pre-
Para el trastorno de la fertilidad por embarazos múltiples, pero falta más valencia de la hiperplasia supra-
anovulación, el clomifeno (50 a investigación sobre su efectividad. rrenal no clásica es de 0,05% a
150 mg) durante 5 días, a dosis Se ha retomado el tratamiento qui- 0,1% en la población femenina en
crecientes, es el medicamento de rúrgico con la realización de perfo- edad reproductiva, y se presenta
elección, por su efectividad, faci- raciones ováricas con diatermia o en 1% a 10% en las pacientes con
lidad de administración y bajo cos- láser, para la inducción de la ovula- hiperandrogenismo, dependiendo
to. Con este tratamiento, se logra ción en pacientes refractarias a los del grupo étnico. La hiperplasia

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suprarrenal no clásica no se di- corticoides, lo cual disminuye el HIPERPROLACTINEMIA

ferencia del SOP, solo teniendo estímulo de la ACTH a la supra- La secreción de PRL es controla-
en cuenta los signos y síntomas rrenal y la producción de andró- da desde el hipotálamo en forma
clínicos. genos y precursores esteroides. inhibitoria por la dopamina. La
El diagnóstico de la hiperplasia Se utiliza principalmente la dexa- secreción excesiva de PRL o hiper-
suprarrenal no clásica se hace metasona, a dosis de 0,25 a 0,5 prolactinemia se manifiesta
con base en la determinación de mg por día o en días alternos (15). clínicamente por amenorrea u oli-
las concentraciones de 17-HP, También, se puede utilizar la pre- gomenorrea y galactorrea. La hi-
precursor previo al bloqueo en- dnisona, a dosis de 5 a 7 mg por perprolactinemia se presenta en
zimático de la 21-hidroxilasa (17). día, o la hidrocortisona, a dosis aproximadamente 4% de la pobla-
Una determinación basal de 17- de 10 a 20 mg diariamente. En ción femenina (21) y 30% de las
HP mayor de 10 ng/mL hace el algunas pacientes con trastorno pacientes con amenorrea (22).
de la fertilidad, el uso de glico-
diagnóstico de hiperplasia supra- Las principales causas de la hiper-
corticoides logra inducir la ovu-
rrenal no clásica. Cuando la de- prolactinemia son: tumor hipofi-
lación. Si después de cuatro
terminación basal de 17-HP es siario, lesiones del tallo hipofisia-
meses de tratamiento con glico-
menor de 2 ng/mL, se descarta rio, hipotiroidismo, irritación de la
corticoides no se logra la ovula-
este diagnóstico. Sin embargo, pared torácica, falla renal crónica,
ción, se puede adicionar clomi-
cuando la determinación basal uso de fármacos (antieméticos,
feno a las dosis usuales (50 a
da un valor de 17-HP entre 2 ng/ antihipertensivos, antisicóticos,
150 mg diarios por cinco días) y,
mL y 10 ng/mL, es necesario rea- anticonceptivos, tranquilizantes,
si esto es infructuoso para la ovu-
lizar la prueba con ACTH. Si la etc.), o puede ser por una disfun-
lación, se puede recurrir a las
determinación de 17-HP estimu- ción hipotálamo-hipofisiaria (idio-
gonadotropinas. Algunas pacien-
lada con corticotropina es mayor pática). Existen algunas causas
tes con hiperplasia suprarrenal
de 10 ng/mL, se confirma el diag- fisiológicas temporales de hiper-
no clásica se embarazan sin ne-
nóstico. prolactinemia, como estrés, sue-
cesidad de tratamiento. Sin em-
El gen afectado en la hiperpla- bargo, la frecuencia de aborto es ño, estado posprandial o estímulo
sia suprarrenal no clásica es el mayor cuando no se ha hecho el mamario.
CYP21, localizado en el cromo- diagnóstico y no se ha administra- El diagnóstico de la hiper-
soma 6. La enzima que no fun- do el tratamiento. prolactinemia se establece con
ciona adecuadamente es la 21- una determinación de PRL arriba
La frecuencia de aborto antes del
hidroxilasa, la cual forma parte del límite normal, mayor de 25 ng/
tratamiento es aproximadamente
del complejo P450c21. Las pa- mL (4). Una vez que se ha determi-
30% y después del tratamiento
cientes con hiperplasia suprarre- nado la presencia de hiperprolac-
5% (19). Una vez que se diagnosti-
nal no clásica son homocigotas, tinemia, se debe hacer el diagnós-
que el embarazo, el glicocor-
esto es tienen la misma mutación tico diferencial. El principal diag-
ticoide puede ser suspendido. Es
en los dos alelos del gen CYP21; nóstico a descartar es la presen-
importante la consejería genética
también, pueden ser heteroci- cia de un adenoma hipofisiario
para las pacientes afectadas, so-
gotas compuestas, cuando pre- secretor de PRL o prolactinoma (23).
bre todo para que conozcan la for-
sentan una mutación en un alelo Para esto, es necesario una to-
ma de transmisión de la enferme-
y otra mutación diferente en el mografía computada o una reso-
dad. El riesgo de una paciente con
otro alelo (18). Existen portadores nancia magnética. Se clasifica
hiperplasia suprarrenal no clásica
heterocigotos, que solo tienen un de tener un hijo(a) con hiperpla- los adenomas hipofisiarios como
alelo afectado y por lo tanto no sia suprarrenal clásica es cerca- microadenomas (menores a 10
presentan la enfermedad. no al 2%; y el riesgo de tener un mm) y macroadenomas (mayores
La base del tratamiento es la su- hijo(a) con hiperplasia suprarrenal o iguales a 10 mm). Los prolac-
presión del circuito hipotálamo- no clásica es aproximadamente tinomas frecuentemente se aso-
hipófisis-suprarrenal, con glico- 15% (20). cian a hiperprolactinemias ma-

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 Carlos Morán

yores de 100 ng/mL (4). Los pro- cirugía hipofisiaria, 70% de las mas que se explican por el aumen-
lactinomas son tumores general- pacientes con microadenoma y to de PRL en respuesta al incre-
mente benignos, pero su ubica- 30% de las pacientes con macro- mento de TRH. Otros síntomas
ción estratégica en la silla turca adenoma reinician sus ciclos asociados al hipotiroidismo son
dificulta y complica su manejo menstruales. Sin embargo, 30 a menorragia, aumento de peso, fa-
en algunos casos. Existen varia 70% de las pacientes tratadas tiga, estreñimiento, intolerancia al
formas moleculares de PRL, pero quirúrgicamente presentan re- frío, somnolencia, bradilalia y voz
se desconoce su verdadero sig- currencia (22). Además, 10 a 30% baja. A la exploración física, se
nificado funcional (24). de las pacientes sometidas a re- puede observar retención de líqui-
El tratamiento de la hiperprolac- sección transesfenoidal presen- dos, edema periorbitario, hiper-
tinemia incluye la corrección de ta hipotiroidismo, insuficiencia tensión, bradicardia y ataxia. Se
la causa desencadenante, si es suprarrenal, panhipopituita- puede encontrar anemia e hiperli-
posible su identificación. Tal es rismo, diabetes insípida, menin- pidemia y alteración de pruebas
el caso del hipotiroidismo, o la gitis y fístula nasal de líquido ce- hepáticas.
suspensión de algún fármaco res- falorraquídeo (23). Se ha informa- En la mayoría de los casos de hi-
ponsable del problema. do que en 1 a 10% de las pa- potiroidismo, no se establece la
En el caso del prolactinoma o la cientes operadas puede sobreve- etiología, pero se sabe que la cau-
hiperprolactinemia idiopática, nir la muerte (22,23). sa más frecuente es la enfermedad
se debe utilizar los agonistas do- El 80% de las mujeres con hiper- autoinmune. El diagnóstico se es-
paminérgicos, de los cuales los prolactinemia logra el embarazo tablece con la demostración de
más conocidos son bromocripti- con tratamiento farmacológico TSH aumentada y T4 disminuida.
na, lisurida, pergolida, quinago- con bromocriptina. Sin embargo, en el hipotiroidismo
lida y cabergolina. La bromocrip- subclínico se puede encontrar TSH
tina (1,25 a 10,0 mg por día) es Excepcionalmente, las mujeres
con un microprolactinoma desarro- aumentada y T4 normal. Estos ca-
el fármaco que más se ha utili- sos pueden ser tratados opcio-
zado, iniciando con dosis bajas, llan síntomas de crecimiento tumo-
ral durante el embarazo. En con- nalmente para evitar el bocio.
antes de acostarse, para dismi-
nuir los efectos colaterales como traste, 15% de las mujeres con El tratamiento de hipotiroidismo
náusea e hipotensión ortostáti- macroprolactinoma llega a tener consiste en la administración de T4,
ca. Las dosis pueden aumentar síntomas de crecimiento tumoral con dosis iniciales de 25 a 50 mg
(hasta 15,0 mg diarios) en algu- durante el embarazo (22). En estos por día (22). Se debe comenzar con
nos prolactinomas. La cabergo- casos, se debe restablecer el tra- dosis bajas para evitar repercusio-
lina (0,5 a 3,0 mg por semana) tamiento con bromocriptina. Si no nes sobre la función cardiaca. Las
tiene la ventaja de su efecto pro- hay síntomas, no es necesario to- dosis finales pueden ser de 150 a
longado. Se debe controlar la mar tomografía computada o reso- 300 mg diarios. Los cambios de las
PRL cada 3 meses, para evaluar nancia magnética durante el em- dosis deben ser hechas cada mes
la eficacia del tratamiento. En el barazo. La lactancia no estimula el o cada 2 meses. El control de la
caso de los prolactinomas, la to- crecimiento de los prolactinomas. terapia sustitutiva tiroidea debe ser
mografía computada o la reso- realizado con mediciones periódi-
nancia magnética deben ser re- ENFERMEDAD TIROIDEA cas de TSH. Las pacientes general-
petidas a los 6 meses y luego al Tanto el hipotiroidismo como el mente no quedan embarazadas y,
año, para evaluar el tamaño tu- hipertiroidismo pueden condicio- cuando lo consiguen, es frecuente
moral. La microcirugía transes- nar trastorno del ciclo menstrual y el aborto. El tratamiento con T4
fenoidal o la cirugía endoscópi- de la fertilidad. La prevalencia de puede restaurar el ciclo menstrual,
ca son utilizadas en casos refrac- hipotiroidismo en las mujeres es la ovulación y conseguir el emba-
tarios al tratamiento farmacoló- de 1 a 2% (25). El hipotiroidismo razo, el cual es recomendable vigi-
gico, o cuando se presenta into- primario puede manifestarse por lar estrechamente para evitar el
lerancia a los fármacos. Con la oligomenorrea o amenorrea, sínto- aborto y el daño fetal.

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 Factor ovárico endocrino

La prevalencia del hipertiroidismo miento. El fármaco antitiroideo de espontánea de la amenorrea hipota-

es de 1 a 2% en las mujeres (26). elección es el metimazol, debido lámica en 70% de las pacientes
La principal causa de hiperti- a sus escasos efectos colaterales. después de 6 años (22). En las pacien-
roidismo es la enfermedad de Gra- La dosis inicial usual de metimazol tes que recuperan su peso, se reini-
ves. El hipertiroidismo en la enfer- es de 10 a 20 mg diarios, dividida cia el ciclo menstrual. El pronósti-
medad de Graves es debido a los en tres tomas cada 8 horas. Su co para la inducción de la ovulación
autoanticuerpos con actividad de acción comienza en 2 a 4 sema- con gonadotropinas es favorable,
TSH. Los síntomas más frecuen- nas y el efecto máximo se logra en aunque no se reinstala automáti-
tes son irregularidades del ciclo 4 a 8 semanas. La dosis de meti- camente el ciclo menstrual.
menstrual de diverso tipo, nervio- mazol de mantenimiento es de 5 La amenorrea puede presentarse
sismo, irritabilidad, intolerancia al a 10 mg diarios. El metimazol atra- con el ejercicio extremo. Hasta
calor, pérdida de peso, sudoración, viesa la barrera placentaria, por lo 66% de las atletas puede presen-
palpitaciones y diarrea. A la explo- que debe ser administrado con cui- tar trastornos del ciclo menstrual.
ración física, se puede encontrar dado durante el embarazo, porque
El entrenamiento excesivo en jó-
bocio, exoftalmos, taquicardia, puede causar bocio y cretinismo
venes atletas puede retrasar la
temblor, piel caliente y húmeda y fetal (22). Por esta razón, durante
menarca hasta 3 años (22). Los fac-
edema pretibial. Se ha calculado el embarazo es prudente adminis-
tores implicados son el estrés y la
que se presentan alrededor de 5 trar metimazol y hormonas tiroi-
falta de peso corporal crítico. En
casos de hipertiroidismo en 10 000 deas. Para controlar los síntomas,
la amenorrea de las atletas se en-
embarazos y solo una baja propor- se puede utilizar el propranolol a
cuentra supresión de las gonado-
ción de pacientes con hipertiroi- dosis de 40 a 80 mg diarios repar-
tropinas y puede presentarse au-
dismo embaraza, aproximadamen- tidos en dos tomas cada 12 horas.
mento de PRL (22). Las pacientes
te 4 de cada 1 000 pacientes El yodo radioactivo es útil una vez
hacen caso de la asesoría en cuan-
hipertiroideas (27). la paciente está eutiroidea. Se
to a su estado corporal. La ganan-
debe tener en cuenta que todas las
El diagnóstico del hipertiroidismo cia de peso puede restablecer el
pacientes con hipertiroidismo de-
se fundamenta en una TSH muy ciclo menstrual. La terapia sus-
ben tener seguimiento para eva-
disminuida, acompañada de un titutiva hormonal con mezclas de
luar la posibilidad de hipotiroidis-
incremento de T3 o T4. Se conoce estrógenos y progestágenos puede
mo posterior al tratamiento.
como hipertiroidismo subclínico ayudar en su recuperación.
cuando se encuentra la TSH supri- AMENORREA HIPOTALÁMICA Y El cuadro más grave de estos tras-
mida y niveles normales de T3 y T4. ANOREXIA NERVOSA tornos es la anorexia nervosa, la
Es conveniente realizar un gama- cual puede llegar a afectar hasta
En la amenorrea hipotalámica pa-
grama tiroideo. Se debe tener en 1% de las mujeres adolescentes y
rece existir una disminución en la
cuenta que algunos medicamen- adultas jóvenes en algunas pobla-
pulsatilidad de GnRH. El diagnósti-
tos, como los glicocorticoides, la ciones (22). Generalmente, comien-
co se hace por exclusión de otros
dopamina y los anticonvulsivantes, za entre los 10 y los 30 años. Se
trastornos hipotalámicos e hipofisia-
pueden suprimir TSH (22). diagnostica por amenorrea, con
rios (28). La amenorrea hipotalámica
El tratamiento del hipertiroidismo se asocia al estrés en mujeres con pérdida de peso de 25% o con
incluye la inhibición de la secre- peso bajo. La presentación clínica peso 15% abajo del adecuado para
ción de hormonas tiroideas, el con- puede iniciar con fase lútea deficien- la edad y la estatura, en ausencia
trol de sus efectos en los tejidos y te, seguir con anovulación e irregu- de otras enfermedades. Existe una
el tratamiento causal, si es posi- laridades del ciclo menstrual, has- disfunción hipotalámica, trastor-
ble. Inicialmente, se administra ta llegar a la amenorrea. Las gona- nos del apetito y problemas en la
fármacos antitiroideos y posterior- dotropinas pueden estar en límites alimentación. La LH y FSH se en-
mente se pasa al tratamiento de- normales o disminuidas y los nive- cuentran bajas, el cortisol aumen-
finitivo con yodo radioactivo. El les de PRL son normales (Tabla 3). tado y la PRL normal. La función
embarazo debe ser diferido hasta La imagen de la hipófisis es normal. tiroidea puede presentar algunas
varios meses después del trata- Se puede esperar la recuperación anormalidades, ya que si bien la

76 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

 Carlos Morán

TSH y la T4 son normales, la T3 se parte de los casos. Sin embargo, casos, donde no hay recuperación
encuentra baja y la T3 reversa alta. se piensa que puede estar relacio- de la función esteroidea ni de la
Las pacientes tienen una distor- nada con la formación de un nú- producción de folículos, la única
sión en la percepción de su ima- mero deficiente de folículos ová- solución posible para la esterilidad
gen corporal y se caracterizan por ricos, o una alta tasa de atresia sería la búsqueda del embarazo
una actitud de negación en cuan- folicular. En la evaluación hormo- por una donación de ovocitos.
to a su estado corporal y temor a nal, se encuentra que la FSH y la
la obesidad. Puede existir el ante- LH están aumentadas y el E2 bajo FASE LÚTEA DEFICIENTE
cedente de estrés durante la infan- (Tabla 3) (29). Se ha encontrado que La fase lútea deficiente ha sido con-
cia y la necesidad de ser perfec- hasta 30% de las mujeres con fa- siderada como un trastorno de la fer-
cionistas. Uno de los primero sín- lla ovárica prematura puede pre- tilidad (30) y causa de pérdida repe-
tomas puede ser la excesiva acti- sentar autoanticuerpos contra di- tida temprana del embarazo (31). Ha
vidad física. Puede haber abuso en ferentes tejidos glandulares, espe- sido atribuida a los niveles bajos
el consumo de diuréticos y laxan- cialmente anticuerpos antiti- de P4, que resultan en maduración
tes y la consecuencia de hipoca- roideos. En algunos casos, puede inadecuada del endometrio y falla
liemia en algunos casos. Se pue- existir un síndrome poliglandular, en la implantación. Los elementos
den presentar episodios de inges- hipotiroidismo e insuficiencia su- que ayudan a definir la fase lútea
tión compulsiva, vómito y estreñi- prarrenal (22). Otra causa de falla deficiente son disfunción ovulato-
miento. A la exploración física, se ovárica prematura es el síndrome ria, desfase endometrial en la fase
puede encontrar lanugo, hiperca- del ovario resistente, probable- lútea mayor a dos días o fase lútea
rotenemia, presión arterial baja y mente debido a la ausencia o de- corta (menor de 13 días) (32). Se ha
bradicardia. En algunos casos, pue- ficiencia de los receptores para las mencionado que puede ser la cau-
de presentarse diabetes insípida. Se gonadotropinas. La falla ovárica sa de 4% de los trastornos de la fer-
menciona que puede haber una mor- prematura también puede ser de tilidad y 5% de los casos de pérdida
talidad hasta del 15% en las pacien- origen iatrogénico, por radiotera- repetida temprana del embarazo (22).
tes con anorexia nervosa (22). En la pia o quimioterapia, y se puede En la fisiopatología, se piensa que
bulimia puede haber fluctuación en asociar a galactosemia, miastenia puede existir un trastorno en la
el peso, pero generalmente no llega grave, púrpura trombocitopénica pulsatilidad de GnRH, secreción
a ser muy bajo. La bulimia se aso- idiopática, artritis reumatoidea, folicular de FSH baja y secreción
cia a depresión. El tratamiento de vitíligo y anemia hemolítica auto- preovulatoria y lútea de LH bajas,
la anorexia nervosa y la bulimia es inmune. Solo en una proporción secreción disminuida de estróge-
psiquiátrico. Además, debe aten- baja de casos se puede inducir la nos y P4 en la fase lútea y conse-
derse los aspectos alimentarios ovulación, principalmente cuando cuentemente maduración del en-
carenciales. Puede ser necesaria la la relación FSH/LH es menor de 1 dometrio inadecuada, retrasada o
sustitución hormonal a base de es- y el E2 es mayor de 50 pg/mL. Los asincrónica. La fase lútea deficien-
trógenos y progestágenos. fármacos utilizados para la induc- te se puede presentar en la obesi-
ción de la ovulación son los ago- dad, la hiperprolactinemia y la
FALLA OVÁRICA PREMATURA nistas de GnRH, las gonadotropi- enfermedad tiroidea. El diagnós-
La falla ovárica prematura se pre- nas a dosis altas y los esteroides. tico de fase lútea deficiente pue-
senta en 0,6% de las mujeres y El pronóstico para la inducción de de ser evidenciada por un ciclo
representa 10% de los casos de la ovulación es poco favorable. La menstrual corto debido a una fase
amenorrea (28). Generalmente, se función ovárica puede restablecer- lútea corta, una curva de tempe-
define como el cese de la función se en forma espontánea en 10% a ratura basal bifásica pero irregu-
ovárica antes de los 40 años, edad 20% de las pacientes. En algunos lar, una biopsia endometrial con
que corresponde aproximadamen- casos, la recuperación se ha aso- retraso de la maduración endome-
te a dos desviaciones estándar ciado al uso de temporal de tera- trial igual o mayor a dos días (mé-
abajo de la menopausia. La etio- pia hormonal sustitutiva con estró- todo poco práctico) y la determi-
logía es desconocida en la mayor genos. En la mayor parte de los nación de P4 persistentemente baja

VOL 52 N 2 ABRIL-JUNIO 2006

O
77
 Factor ovárico endocrino

en fase lútea media (32). Sin embar- tuvieron mejor pronóstico que REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
go, se cuestiona frecuentemente el aquellas con otros factores altera- 1. Morán C, Zárate A. Regulación de la
diagnóstico de este trastorno por la dos (33). En la Figura 2, se observa hipófisis. En: Zárate A, Morán C, Feria A,
Kubli C (eds). Fundamentos de Neuroendo-
variabilidad del fechado endome- que el porcentaje acumulado de crinología. Cap. VII. México: Secretaría de
trial, el hallazgo de anormalidades embarazo en las pacientes con Salud, Fondo de Cultura Económica. l993:
factor ovárico endocrino logra su 109-22.
endometriales similares en pobla- 2. Nagamani M, Stuart CA, Van Dinh T. Ste-
ción normal y con trastorno de la fer- máximo de aproximadamente roid biosynthesis in the Sertoli-Leydig cell
tilidad y la observación de biopsias 80% entre 18 y 24 meses después tumor: Effects of insulin and luteinizing hor-
mone. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:
fuera de fase en ciclos de concep- del inicio del estudio. Una vez que 1738-43.
ción, sin diferencia con la tasa de se ha identificado la disfunción 3. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an
endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab.
embarazos a término. Además, la endocrina, la mayor parte de los 2004;89:2548-56.
fase lútea deficiente debería ser trastornos es reversible y puede ser 4. Miranda R, Morán C, Zárate A. Métodos
diagnósticos de las enfermedades neuroen-
demostrada reiteradamente en va- manejada adecuadamente para docrinas. En: Zárate A, Morán C, Feria A,
rios ciclos, para que pueda ser con- restaurar la fertilidad y disminuir las Kubli C (eds). México: Fundamentos de
Neuroendocrinología. Cap. XIII. Secretaría
siderada como la responsable del complicaciones del embarazo (34). de Salud, Fondo de Cultura Económica.
trastorno de la fertilidad, porque l993:216-43.
Un tema de debate es si las pacien- 5. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M,
pudiera ser un trastorno del ciclo tes con causas identificadas del Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Prevalence
menstrual de tipo eventual y sin re- trastorno de la fertilidad, diferen- of the polycystic ovary syndrome in
unselected black and white women of the
percusión práctica en el proceso de tes al factor ovárico endocrino, de- southeastern United States. A prospective
la reproducción. El tratamiento de ben ser evaluadas desde el punto study. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:
3078-82.
la fase lútea deficiente es pragmá- de vista hormonal (35). Frente a esto, 6. Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez
tico y tiene como estrategia el estí- existe la percepción de que el me- G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etio-
logical review of hirsutism in 250 patients.
mulo de la inducción de la ovulación jor entendimiento de los mecanis- Arch Med Res. l994;25:311-4.
con clomifeno, el soporte de la fun- mos endocrinos de los problemas 7. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES,
Moran C, Lazenby J, Stephens KC, Taylor K,
ción lútea con gonadotropina corió- de fertilidad y su tratamiento inte- Boots LR. Androgen excess in women: expe-
nica (hCG), a dosis de 1500-2500 gral son vitales, más aún en esta era rience with over 1000 consecutive patients.
J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: 453-62.
unidades, por vía intramuscular, de la tecnología reproductiva asis- 8. The Rotterdam ESHRE/SARM-Sponsored
cada 2 o 3 días, el suplemento pro- tida, ya que el curso de un embara- PCOS Consensus Workshop Group. Revised
2003 consensus on diagnostic criteria and
gestacional con progesterona por vía zo en un medio endocrino anormal long-term health risks related to polycystic
vaginal, a dosis de 50 a 100 mg, puede ser peligroso (34). ovary syndrome. Fertil Steril. 2004;81:19-25.
desde el segundo día posovulatorio,
o la progesterona micronizada, por
vía oral, a razón de 100 mg diarios,
o caproato de 17-hidroxiprogestero-
100
na, intramuscular, semanal, en caso
Porcentaje acumulado de embarazo

de embarazo. 80

60
PRONÓSTICO PARA
LA FERTILIDAD 40

El pronóstico para la fertilidad en 20

las pacientes con factor ovárico 0
endocrino es favorable, exceptuan- 0 6 12 18 24 30
do las pacientes con falla ovárica Seguimiento (meses)
prematura. En un estudio de pa- Figura 2. Tasa acumulativa de embarazo calculada por tablas de vida en una cohorte de
cientes con diferentes tipos de 33 pacientes con diagnóstico de trastorno de la fertilidad por alteración únicamente del
factor ovárico endocrino. La línea continua muestra el porcentaje acumulado de emba-
trastornos de la fertilidad, quienes razo y las líneas discontinuas los límites del 95% del intervalo de confianza. Se observa
presentaron únicamente el factor que la meseta del máximo porcentaje de embarazos se logra 24 meses después de la
ovárico endocrino comprometido consulta inicial de las pacientes.

78 REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

 Carlos Morán

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