TÉCNICO EN CUIDADOS AUXILIARES DE ENFERMERÍA
OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA
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ENFERMERÍA
OPERACIONES ADMINISTRATIVAS
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OPERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA
TEMA 5. DOCUMENTACIÓN SANITARIA
[Link]ÓN
En esta unidad analizaremos la historia clínica en profundidad. Partiremos de la
normativa que la regula y después enumeraremos todos los documentos que la
componen, centrándonos en aquellos que sirven de comunicación entre los
diferentes profesionales que atienden al paciente en una asistencia básica. Para
concluir, determinaremos qué servicio es el encargado de su custodia.
[Link]ÓN CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA
La documentación clínica, como ya comentamos en la unidad anterior, es la que se
refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente y forma parte
de la documentación sanitaria.
La historia clínica está formada por un conjunto de documentos variados que
incluyen informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo
largo de la asistencia prestada.
Todos los pacientes tienen derecho a que se recoja, en el soporte más adecuado
(papel, audiovisual, informático o de otro tipo), toda la información generada en los
procesos de asistencia sanitaria.
Las historias clínicas pueden ser abordadas desde diferentes puntos de vista, pero
para su estudio las dividiremos en función del centro donde se desarrolla la
prestación del servicio: historia clínica hospitalaria e historia clínica en atención
primaria.
[Link]ísticas de la historia clínica
De acuerdo con la Ley de Autonomía del Paciente (arts. 7 y 14),
independientemente del centro sanitario en el que se preste la asistencia, una
historia clínica debe tener las características recogidas en la siguiente tabla:
Los datos que figuran en la historia clínica
son confidenciales. Todas las personas tienen derecho a que
los datos sobre su salud sean confidenciales y a que nadie
Art. 7.
pueda tener acceso a los mismos sin autorización previa. Los
Derecho a
centros sanitarios deberán adoptar las medidas oportunas
la intimidad
para garantizar dicha confidencialidad. Además, elaborarán
normas y procedimientos protocolizados para que en todo
momento se asegure el acceso legal a estos datos.
La historia clínica en cada centro sanitario debe
Art. 14, ser única. Englobará todos los documentos relativos a los
punto 1 procesos asistenciales de cada paciente con los nombres de
los profesionales (identificación) que han participado en ellos
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para conseguir la máxima integración de la documentación de
cada paciente.
El archivo de la historia clínica debe ser seguro. Cada centro
Art. 14,
sanitario archivará las historias para garantizar su seguridad,
punto 2
su correcta conservación y la recuperación de la información.
El contenido de la historia clínica debe ser veraz. Las
Art. 14, administraciones sanitarias garantizarán la autenticidad de su
punto 3 contenido y de los cambios registrados, así como la posibilidad
de su futura reproducción.
Los centros adoptarán las medidas técnicas y organizativas
Art. 14,
adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y
punto 4
evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Características de la historia clínica.
esto sale
2.2. Funciones de la historia clínica
La historia clínica recoge información durante la asistencia al paciente y este hecho
determina sus funciones:
Clínica o asistencial. Los datos de la historia posibilitan una asistencia de
calidad que engloba distintos procesos: diagnóstico, tratamiento y evolución del
paciente. Es el medio de información entre los profesionales.
Docente. Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales
sanitarios. Permite mejorar la asistencia a los pacientes en casos similares por
experiencias previas.
Investigadora. Es un punto de partida para plantear nuevas hipótesis y crear así
líneas de investigación novedosas.
Gestión y calidad. Permite la planificación, gestión y evaluación de recursos y
procedimientos. Su contenido permite establecer la calidad de la asistencia
prestada.
Médico-legal. Sirve de apoyo para emitir un juicio sobre la relación profesional-
paciente. Es el documento clave en casos de reclamaciones o juicios por
negligencia profesional.
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2.3. Contenido de la historia clínica:
Aunque la distribución de los contenidos no es universal, la historia clínica incluye
la información trascendental para conocer el estado del paciente y facilitará, por
tanto, la asistencia sanitaria. Su contenido mínimo, según la Ley 41/2002 será:
Contenidos de la historia clínica
Documentación relativa
a la hoja clínico- Hoja de interconsulta. Informe de anatomía
estadística. patológica (*).
Informes de
Autorización de ingreso exploraciones Evolución y planificación
(*). complementarias. de cuidados de
enfermería.
Informe de urgencia (*). Consentimiento
informado (*). Aplicación terapéutica de
Anamnesis y enfermería.
exploración física. Informe de anestesia (*).
Gráfico de constantes (*).
Evolución. Informe de quirófano o de
registro del parto (*). Informe clínico de alta (*).
Órdenes médicas.
(*) Datos exigibles en historia clínica hospitalaria o cuando se disponga.
Contenido mínimo de la historia clínica.
[Link] HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA (HCH)
En la historia clínica hospitalaria se recoge información más variada, puesto que
durante la estancia en el hospital el paciente es atendido por diferentes
profesionales y sometido a pruebas de diversa índole. Todos los datos allí
generados integrarán su historia.
Para facilitar su análisis establecemos dos subgrupos de documentos: los relativos
a la asistencia prestada por los facultativos (registros médicos) y los que registran
datos del personal de enfermería (registros de enfermería).
3.1. Registros médicos:
Los registros médicos son cumplimentados por el personal médico y sirven para
comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.
[Link] clínico-estadística
La hoja clínico-estadística se cumplimenta para poder elaborar el conjunto mínimo
básico de datos (CMBD) al alta del paciente: recoge datos administrativos y clínicos.
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[Link], autorización u orden de ingreso
Recoge los datos de identificación del paciente, datos del ingreso propiamente
dicho y cualquier dato clínico de interés previo al ingreso.
Los datos de identificación, ya citados en la unidad anterior, engloban el nombre y
apellidos, la fecha de nacimiento o edad, el sexo, el domicilio habitual, el número
de teléfono y los números de la Seguridad Social y de la historia clínica. Estos datos
figuran en todos los documentos de la historia clínica y se reflejan en una etiqueta
adhesiva de identificación que se pega en la parte superior derecha de la hoja.
Los datos relativos al ingreso son la procedencia del paciente (domicilio, médico de
atención primaria, otro hospital), la vía de ingreso (programado o por urgencia), el
servicio y el facultativo responsables, la habitación y la cama asignadas, así como
el día y la hora del ingreso.
Se debe incluir si el paciente presenta antecedentes de alergia o reacciones
adversas a algún fármaco.
[Link] de urgencias:
Cuando en el hospital se produce la derivación de un paciente de un servicio a otro,
se suele adjuntar un informe en el que se detallan, además de los datos del
documento, institución emisora y paciente, los datos del proceso asistencial, que
incluyen: motivo de alta/consulta, antecedentes e historia actual (exploración física
y pruebas complementarias, evolución, diagnóstico/s, tratamiento y otras
recomendaciones).
La derivación más común es la procedente del servicio de urgencias. El paciente
ingresa en urgencias y, tras la valoración y el tratamiento (pueden transcurrir desde
horas hasta días), es derivado a un servicio concreto, normalmente el de la
patología de base motivo del ingreso.
[Link] de anamnesis y exploración física:
En el primer contacto del paciente con el sistema sanitario se debe establecer una
valoración de su situación. Este documento sirve para registrar toda la información
que proporciona el paciente sobre su problema (anamnesis del motivo de consulta)
e incluye sus antecedentes familiares y personales. Recoge, además, las
observaciones del facultativo detectadas en la exploración física, ordenada por
aparatos y sistemas, y una orientación diagnóstica que determinará el plan
terapéutico que se va a seguir en los primeros momentos.
En algunas hojas de anamnesis hay preguntas para orientar sobre el orden que
debe seguirse en la valoración y, en otros casos, solo el nombre del aparato o
sistema que hay que valorar.
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[Link] de evolución médica o de curso clínico
En este documento se van anotando todos los cambios que se produzcan en la
situación clínica del paciente. Estos cambios se registrarán de forma secuencial e
incluirán la fecha, e incluso la hora, de las incidencias que hayan tenido lugar.
Si se modifica el diagnóstico o se decide cambiar el tratamiento por la evolución del
paciente, aquí se detallarán los motivos razonados de dichas modificaciones.
[Link] de órdenes médicas
Si se analizan estos registros, se pueden distinguir dos apartados bien
diferenciados:
Tratamiento. Incluye la medicación (dosis, frecuencia y vía de administración), los
fluidos y las dietas, con la fecha, la hora de la prescripción y la firma del facultativo.
Petición y seguimiento. Registra las pruebas complementarias que se solicitan
para el paciente. El personal de enfermería será el responsable de que dichas
pruebas se realicen.
Cualquier orden médica debe ir fechada y firmada. Además, debe indicar con
claridad la continuidad o la anulación de las órdenes anteriores. Es importante
incluir alergias o precauciones a las que se debe prestar especial atención para
evitar errores.
[Link] de interconsulta
A veces, el paciente ingresa en un servicio, pero a lo largo de su estancia en el
hospital se le detecta otra patología diferente a la que motivó su ingreso y que
necesita ser valorada por un especialista también diferente al que está prestando
el servicio, con carácter de urgencia o no.
Cuando se requiere la opinión de un especialista de otro servicio se pide la consulta
en este documento, anotando la fecha de la solicitud. El nuevo especialista valorará
al paciente y dará respuesta a la consulta. Este documento, por lo tanto, llevará la
firma de dos facultativos, el que demanda la interconsulta y el que pertenece al
nuevo servicio consultado.
[Link] de exploraciones complementarias
Estos informes recogen los datos de las pruebas diagnósticas que se le realizan al
paciente: los análisis (sanguíneos, urinarios, etc.), las radiografías, los estudios
anatomopatológicos y las pruebas funcionales, entre otras. Las pruebas se solicitan
a otros servicios; una vez que se han realizado, se emite un informe que incluye los
resultados.
[Link] informado
El consentimiento, por regla general, será verbal; sin embargo, se requiere el
consentimiento escrito del paciente antes de cualquier intervención quirúrgica o
procedimiento diagnóstico y terapéutico invasor, y en la aplicación de
procedimientos que supongan riesgo o repercusión negativa sobre su salud.
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El consentimiento informado constará de los datos que aparecen en la Figura 6.6.
El médico, antes de recabar este documento, deberá informar al paciente de las
consecuencias y de los riesgos de la intervención, así como de los riesgos
personales que asume el propio paciente.
En función de la prueba a la que se someta el paciente, existen otros datos que
pueden aparecer en un consentimiento informado:
• Información sobre los riesgos típicos de la prueba o sobre los posibles
efectos secundarios que puede entrañar.
• Existencia de alternativas para la libre elección, que tienen en cuenta
cuáles son las preferencias personales del paciente.
[Link] clínico de alta:
Cuando un paciente deja de ocupar una cama hospitalaria por curación, mejoría,
traslado o defunción recibirá el alta. Este hecho puede ser aconsejado por el
facultativo (alta médica) o solicitado por el paciente (alta voluntaria).
La información contenida en estos documentos tiene una parte común a todos y
otra específica. En la primera se incluyen:
• Datos del documento. Tipo de documento, profesionales responsables,
servicio, unidad y fechas (de ingreso y alta).
• Datos de la institución emisora. Denominación del servicio de salud,
denominación del centro y dirección completa.
• Datos del paciente. Filiación (incluyendo NASS y CIP de la comunidad
autónoma), número de historia clínica y domicilio completo.
En la segunda están los datos del proceso asistencial en cada documento, por
ejemplo:
• En el informe de alta: ingreso (tipo y motivo), antecedentes (familiares y
personales) e historia actual (exploración física y resumen de pruebas
complementarias, evolución y comentarios, diagnósticos y procedimientos,
tratamiento con recomendaciones y fármacos, y otras recomendaciones).
• En el informe de urgencias: motivo de alta/consulta, antecedentes e
historia actual (…).
En el alta voluntaria, el paciente deja constancia de su decisión, en contra de
la opinión de los facultativos, de abandonar el hospital, asumiendo consecuencias
La institución queda exenta de responsabilidad derivada de esta actuación.
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[Link] registros médicos que forman parte de la historia hospitalaria
Informe de anestesia. El anestesista informa de las pruebas previas de
anestesia, el tipo y dosis de anestesia utilizada durante la intervención y el
seguimiento en la reanimación. Incluye, por tanto, datos de los periodos
preanestésico, anestésico y posanestésico.
Informe quirúrgico o de registro del parto. Incluye el diagnóstico preoperatorio,
la técnica quirúrgica empleada, el tipo de anestesia e incidencias a lo largo de la
intervención, la firma del cirujano responsable y el nombre del anestesista.
Informe de anatomía patológica. Informa de los resultados de las muestras
analizadas, generalmente en una intervención quirúrgica, y detalla el diagnóstico
anatomopatológico.
Informe de necropsia. Los familiares deben consentir la autopsia. En el informe
se detalla la causa del fallecimiento tras un examen macroscópico y microscópico.
[Link] de enfermería
Los registros de enfermería los cumplimenta el personal de enfermería y sirven para
que estos profesionales se comuniquen entre sí (en los distintos turnos) y con los
facultativos.
[Link] de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
El personal de enfermería que recibe al paciente en un servicio recoge todos los
datos que pueden servir de ayuda para prestarle una asistencia de calidad. Como
puedes ver en la Figura 6.8, sus datos se organizan en función de las necesidades
humanas o por patrones funcionales de salud. Incluye la medicación que está
tomando, los hábitos alimentarios y de eliminación, la agudeza visual y auditiva, etc.
[Link] de evolución y planificación de cuidados de enfermería
Incluye el diagnóstico de enfermería y el plan de cuidados que deben prestarse a
un paciente, los cuidados administrados por el equipo de enfermería (detallando
fecha, hora y firma), las modificaciones posteriores razonadas (si las hubiere) y
cualquier incidencia surgida en el transcurso de los mismos.
[Link] de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería
En ella se registran las condiciones en las que se administra la medicación por parte
del equipo de enfermería (anteriormente pautada por el médico), y se indica la hora,
la dosis y las vías de administración.
Los datos que figuran en esta hoja derivan de la hoja de órdenes médicas, donde
el facultativo responsable de la atención del paciente indica el tratamiento que se
debe seguir.
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[Link]áfica de constantes vitales (signos vitales)
Recoge los datos de las constantes vitales.
En unidades especiales, cuando el proceso patológico requiere un seguimiento
exhaustivo y detallado del paciente, por ejemplo, en enfermos renales, se utiliza
una variación de este documento que se denomina balance hídrico. Al cabo de un
día se registran todos los datos anteriores y se calcula si el paciente está perdiendo
líquidos (riesgo de deshidratación) o si está acumulándolos (riesgo de edemas).
Gráfica de constantes vitales.
[Link] clínico de alta de enfermería
Es un resumen que recoge todas las actuaciones que enfermería prestó al paciente
durante su estancia hospitalaria. Incluye la colocación de sondas, la prevención y
el tratamiento de úlceras por decúbito, las movilizaciones, etc. Su importancia
radica en que también incluye las recomendaciones sobre los cuidados que debe
tener el paciente al abandonar el centro hospitalario.
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[Link] documentos y orden en la historia clínica
En toda historia clínica, además de los documentos de comunicación entre los
profesionales de diferentes categorías, se encuentran los resultados de las distintas
pruebas que se le han practicado al paciente durante su estancia hospitalaria.
El servicio de laboratorio recibe una solicitud de analítica junto con la muestra
biológica donde se deben hacer las determinaciones y proceder a su análisis. Los
resultados del procesado de la muestra se envían al servicio donde está ingresado
el paciente. El personal de enfermería debe incorporar los resultados de
laboratorio a la historia clínica de los pacientes.
Los documentos gráficos generados (radiografías, ecografías, fotografías, etc.)
también se deben incluir en la historia clínica, siempre y cuando su tamaño y
cantidad así lo permitan. Si fueran muy voluminosos, en la historia clínica figurará
un código bajo el cual se archivarán en un lugar aparte.
El comité de historias clínicas de un hospital es el encargado de decidir el orden de
colocación de los distintos documentos en la historia clínica para facilitar su consulta
a los diferentes profesionales interesados. Su decisión se adaptará a las normas
del centro hospitalario y puede variar entre instituciones o en un mismo centro a lo
largo del tiempo.
[Link] HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA (HCAP)
La historia clínica en atención primaria incluye información relativa a la salud de un
individuo y su evolución a lo largo de toda su vida.
En un centro de salud, el equipo de atención primaria trabaja coordinadamente con
el paciente; además, existe una mayor colaboración entre los profesionales de las
diferentes categorías, por lo que no tiene sentido establecer una diferencia entre
registros médicos y de enfermería.
[Link] entre la HCH y la HCAP
La asistencia que se presta en el servicio de atención primaria es diferente a la que
se presta en el entorno hospitalario, de ahí que la historia clínica sea también
distinta.
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Diferencias que existen entre ambas historias clínicas:
Historia clínica Historia clínica
hospitalaria en atención primaria
Se centra en la Se centra en los
Objetivo
enfermedad. problemas de salud.
Al diagnóstico y A la identificación y
Orientación tratamiento de la solución de los
patología. problemas de salud.
Recoge datos Recoge datos a lo
Seguimiento
puntualmente. largo del tiempo.
Enfocadas a la
Enfocadas a la promoción de la
Actividades
curación. salud y la prevención
de la enfermedad.
Entorno social Poca importancia. Gran importancia.
Relación médico-
Esporádica. Continua.
paciente
Diferencias entre la historia clínica hospitalaria y la historia clínica en atención
primaria.
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[Link] que componen la HCAP:
En atención primaria no existe un modelo único para la elaboración de la historia
clínica, sino que cada comunidad autónoma organiza las historias clínicas de forma
diferente, aunque hay documentos que recogen datos similares en todas ellas.
Toda la información generada en el proceso se guarda en un expediente que
incluye todos los documentos que componen la historia individual y que suele ser
un sobre en cuya cara externa se especifican los siguientes datos:
• Los datos de identificación del centro de salud.
• La identificación del paciente.
• El número de historia clínica.
• La codificación para su archivado correcto.
• Las fechas de apertura y cierre de la historia.
Por su parte, en el interior del sobre se incluyen todos los documentos que
componen la historia clínica en una carpeta individual.
Los documentos que conforman una historia clínica se pueden dividir en
documentos clínicos de uso sistemático (se utilizan en todos los pacientes) y
documentos complementarios (específicos de determinados procesos).
[Link] clínicos de uso sistemático
Hoja de exploración y evaluación física. En ella el médico registra los datos de
la exploración inicial del paciente haciendo una revisión de los diferentes aparatos
y sistemas.
Lista de condicionantes y problemas. Resume la situación global del paciente
y los cambios observados a lo largo del tiempo; tiene en cuenta las distintas áreas
(biológica, psíquica y social). En esta lista se diferencian los problemas activos
(que afectan en la actualidad al paciente) e inactivos (problemas solucionados,
pero que es importante recordar).
Hoja de evolución o seguimiento. Recoge los datos de las distintas consultas
realizadas, e incluye el motivo de las mismas, la exploración física, la evaluación
global y los planes de actuación.
Hoja pediátrica y hojas de crecimiento. Incluye datos personales, familiares y
sociales del niño, así como los relativos a su nacimiento y su desarrollo. Las hojas
de crecimiento son gráficas (expresadas en percentiles) que registran la evolución
de la altura y del peso del niño en relación con su edad. Los registros son
diferentes en niños y en niñas, por eso algunas son de colores (azul y rosa) para
su fácil identificación.
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[Link] clínicos de uso ocasional
Hoja de monitorización de datos. Recoge datos para el seguimiento de las
enfermedades crónicas y programas específicos (peso, frecuencia cardiaca,
tensión arterial, glucemia, dieta, colesterolemia, etc.).
Hoja de datos obstétricos. Informa del seguimiento que se lleva a lo largo del
embarazo si se controla desde atención primaria.
Hoja de interconsulta. El médico de atención primaria solicita la opinión de un
especialista. En este documento figura el motivo de la consulta, la fecha de
solicitud, el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones a seguir.
Hoja de vaciado de analítica. Recoge los datos de mayor relevancia de los
análisis efectuados al paciente.
Hoja de control de medicación. Regula la medicación prescrita de acuerdo con
la expedición de las recetas médicas.
Tarjeta de citación. Se le anota al paciente la fecha de la próxima visita
programada; puede incluir un espacio para recordarle el tratamiento que debe
seguir.
[Link] ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
En los archivos clínicos se conservan y custodian las historias clínicas generadas
en cada centro sanitario. Como servicio es el encargado de suministrar las historias
clínicas necesarias para la prestación de la asistencia (recogen, seleccionan,
ordenan y almacenan).
Las funciones de un servicio de archivo se detallan en la Tabla siguiente:
En el primer contacto con el centro sanitario se
genera un expediente o historia clínica con un
código de identificación.
Archivado Se archivará cualquier información generada con
posterioridad bajo el mismo código y en el mismo
lugar, para que así esté disponible la historia
completa.
Facilita la historia clínica al profesional que va a
utilizarla; para ello el servicio conocerá con
antelación a los pacientes que acuden a consulta y
Circulación a los profesionales que van a asistirles.
Al terminar la asistencia se recoge la historia clínica
y se archiva de nuevo.
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El personal del servicio dispone de normas y
protocolos escritos que incluyen, entre otros, la
codificación de la historia clínica, los métodos de
acceso, el movimiento de las historias y la
Gestión evaluación periódica de calidad.
Se registran todas las entradas y salidas
(movimientos) y los servicios o profesionales
implicados para conocer en todo momento la
ubicación de la historia clínica y evitar extravíos.
Funciones de un archivo clínico.
Todos los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica
y a garantizar su mantenimiento y seguridad (artículo 17 de la Ley 41/2002),
aunque no es preciso hacerlo en el soporte original, para facilitar la asistencia al
paciente durante todo el tiempo que sea necesario. El tiempo mínimo de
conservación de estos documentos es de cinco años, contados a partir de la fecha
del alta de cada proceso asistencial.
En los hospitales, el servicio de admisión y documentación clínica es el encargado
de archivar las historias clínicas. Puede existir un único archivo centralizado (en una
zona común del centro), en el que se encuentran todas las historias clínicas, o
archivos descentralizados, situados en los diferentes servicios que prestan atención
dentro del hospital. Este último tipo de archivo tiene la desventaja de que un mismo
paciente puede tener varias historias clínicas abiertas si ha sido atendido en varios
servicios.
En los centros de salud se dispone de un archivo donde se almacenan las historias
clínicas. Estas se localizan cuando los pacientes tienen una cita previa y se dejan
en la consulta correspondiente, a disposición del facultativo asignado. Se
devolverán tras finalizar la consulta.
En las clínicas privadas también se dispone de un archivo de historias clínicas;
generalmente, es un armario clasificador donde se almacenan por orden alfabético
todos los documentos.
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Independientemente del volumen de pacientes, se pueden emplear diferentes
métodos de clasificación de historias clínicas en un almacén.
Método Descripción Ejemplo
250516
corresponde a
Convencional Las historias se archivan en estricto orden
una atención
(por fecha numérico ascendente, siguiendo el orden de las realizada el 25
de atención) asistencias consecutivas.
de mayo del año
2016.
Se basa en un principio matemático que
asegura una distribución homogénea entre 100
secciones. Las historias se ordenan
consecutivamente en cada sección.
El método digitoterminal simple consta de 45 72 27
cuatro cifras: las dos primeras indican el orden corresponde a la
Digitoterminal consecutivo y las dos últimas, el número de sección 27, la
sección. división 72 y el
orden 45.
En el método terminal compuesto se añade una
subdivisión de cada sección en 100 divisiones.
Consta de seis cifras, las dos primeras ubican
el orden, las dos segundas, la división, y las
dos últimas, la sección.
José López
Clasifica las historias clínicas usando la fecha Martínez nació el
de nacimiento de los pacientes. 26 de enero de
Según la
fecha de En los centros de salud, el código de la historia 1969.
nacimiento clínica se forma con las dos consonantes La codificación
iniciales de cada apellido y la fecha de será
nacimiento (año-mes-día). LPMR690126.
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Clasifica las historias por el primer apellido del
paciente, ordenándolas alfabéticamente.
Presenta dificultades en apellidos compuestos Álvarez Soria,
Alfabético o precedidos de partículas o artículos (de, de María
la) y también en apellidos comunes. Para
solventarlas se deberían elaborar normas de
actuación más detalladas.
Criterios de clasificación de las historias clínicas.
Según el grado de utilización de las historias clínicas, el archivo puede dividirse en:
Archivo activo. Incluye las historias clínicas que han tenido movimientos
recientes; por ejemplo, movimientos en el último año.
Archivo pasivo. En el que están las historias clínicas que no han tenido
movimientos en mucho tiempo.
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