DATOS PERSONALES
Nombre: _______________________________ Ocupación: _____________________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ______________ Genero: ________________
Estado civil: _____________ Teléfono: _______________ Lugar de origen: ____________
Dirección: _____________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Patología Que familiar lo presenta
( ) Cáncer __________________________
( ) Enfermedades pulmonarias __________________________
( ) Diabetes __________________________
( ) Problemas cardiacos __________________________
( ) Tensión arterial alta __________________________
( ) Sx de Down, distrofia muscular __________________________
( ) Parkinson, Alzheimer __________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos
( ) Tabaquismo ( ) Alcoholismo ( ) Drogas
Frecuencia:
Deportes: ( ) No ( ) Si _________________
Pasatiempos: _______________________________________
Medicamentos: ________________________________
Alergias:
medicamentos al que sea alérgico: _____________________________________
cualquier otra alergia que tenga :______________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
( ) Diabetes
( )Hipertensión
( ) Asma
( ) Osteoporosis
( ) Artritis
( ) Traumatismos
Otros: _______________________
Enumere las cirugías u otras condiciones por las que haya sido hospitalizado, incluida
la fecha aproximada y el motivo para la cirugía u hospitalización:
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__________________________________________________________
Ha tenido alguna de las siguientes lesiones: fractura dislocación Esguinces
otra lesión _______
Si respondió que sí, describa e incluya la fecha
aproximada:____________________________________________________________
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ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS
Primera menarca: ______________________________________________
Características: _________________________________________________
Días de duración: ______________________ Frecuencia: ________________
Dolor: __________________________________________________________
FUM: ___________________________________________________________
Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar: _______________
EMBARAZOS:
Número de embarazos: _____________________________________________
Partos vaginales: ___________________________Cesáreas: _______________
Antecedente de abortos: ____________________________________________
Espontáneos __________________________Provocados_________________
Número de hijos vivos: _____________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
Padecimiento actual (Mecanismo de lesión) :
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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________
Síntomas:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
____________________
EVA: Día de lesión: ______________ sintomatología________________________
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Califique su dolor en una escala de 0-10 (0 sin dolor y 10 siendo lo peor)
________/10
¿Dónde está tu dolor ahora? Marque las áreas de su cuerpo donde siente las
sensaciones descritas utilizando los símbolos. Marque las áreas a las que se extiende
(irradia) su dolor. Incluye todas las áreas afectadas.
Puñalada
Hormigueo
Entumecimiento
Dolor
Ardiente
APARATO CARDIOVASCULAR:
Disnea_________________________________ Palpitaciones____________________
Sincope: _______________________________ Edema_________________________
Cianosis: _____________________________________________________________
Descripcion:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO
Tos: ___________________ Expectoración: _____________ Disnea: ______________
Dolor torácico: __________
Desscripcion:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APARATO DIGESTIVO:
trastornos de la deglución: ____________________ De la defecación: _____________
Nausea: _______________ Vomito_____________ Dolor abdominal: ______________
Distención abdominal: ___________________
Estreñimiento______________________
Descripcion:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO
Pérdida de conocimiento: _______________Mareos: __________ Vértigo: __________
Trastornos del equilibrio: __________________________________________________
Movimientos anormales involuntarios: _______________________________________
Debilidad muscular: _____________ Convulsiones: ____________________________
Trastornos de la visión: ________ Dolor: __________ Hormigueo: _____
Adormecimiento: _________
Descripcion:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:
Mialgias: _________________________ Dolor óseo: __________________________
Artralgias: _________________________ Hipotonía: ___________________________
Disminución del volumen muscular: _________________________________________
Limitación de movimientos: ________________________________________________
Deformidades: __________________________________________________________
Descripcion:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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EXAMEN POSTURAL
Vista anterior:
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Vista lateral derecha:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vista lateral izquierda:
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Vista posterior:
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______________________________________________________________________
Marcha:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Palpación:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ROM ( Goniometría):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Estudios complementarios RX. TAC, RM, US :_______________________
Observaciones de imágenes: ____________________________________
Pruebas específicas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DX fisioterapéutico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Objetivos del tratamiento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamiento Terapéutico:
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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