FICHA DE EVALUACIÓN SOC¡OECONÓMICA
(lnfonnación confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)
Fecha ./5_t,o¿ tAof¡
Código u / y30g6co Ciclo actua 1 59
Carrera {&@" ¿ry 5¿ag,e)a47/qdomuz- y 4za)e.<t"rqz -
Sede .l;u4 - á.u,s
N' de horas matriculado en el ciclo actual: 2 /
f . DATOS DEL ESTUDIANTE
l/acuúa
'a /"
Nombre completo: ? exi¿¿
Jégc¿s Cvya
. Fecha de nacimiento: 2é-!g2J9Í Lugarde nacimienn ffi¿¿6¡z,q * V* H.7*
Edad: 29 DNt: 7/z7CZ y9 5a('7AO
Esiado Civ¡l:
Teléfono casa: Teréfonocerurar: ?A/f q5 Z A q'
l.f Domicilio ac'tual
4v, S ino',v j9 e¿iy* e Hz- -f I lor€ -3
Tipo Vía (Jr., Av., Nro. / lnterior /
Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote
Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Gonjunto habitacional, AA"H.H., Gooperativa, Residencial, etc.)
Vir¿e rf*da :sd¿ Teittrun ./lryd 1¿'4fl
Distrito Provincia Departamento
1.2 Antecedentes académicos
. Esfudios escolares
Nombre de la lnstitución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de
educativa Colegio (*) (**) pensión
(s/.)
,/áaé Hryuie 4qe"am*, A )tys V"H,7 É¡rftrnt 'Ppri:Tynett
Í.L.P. Pf iao,eu 6ca¿ §, L)14.ñ V.r'1-r ?azrtaoa I Jbrru*toffi H V" trd-üa
(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (*) Nivel: Primaria, Secundaria
. Estudios superrores
Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o lnstituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situaeión.
Solo ingresó
lngreso y estudio en Universidad o lnstituto anteriormente
Nombre de la Faculted
institución
Número de ciclos Uliimo año de estudio
cursados (lndicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
s/. estudiantil (Re categorización
- Beca)
De no haber concluido la carrera, indique la razón:
1.3 lngreso UTP
¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:
5 ¡. Poe n PÉEnüR Q .Dz [Link] .
¿Ha realizado cambio de carrera?
gÜy. PdA .fÑc* SEa.
x Si (lndicar la carrera que escogié y Ia actual):
No
"H§}ÉMN'Y
¿Ha sido sancionado por disciplina?:
No
(lndique periodo lectivo, año)
. Estudios superiores
Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o lnstituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.
Solo ingresó
lngreso y estudio en Universidad o lnstituto anteriormente
Nombre de la Facultad
institución
Número de ciclos Ultimo año de estudio
cursados (lndicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
s/. estudiantil (Re categorización
- Beca)
De no haber concluido la carrera, indique la razón:
{.3lngreso UTP
¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:
á i, Po,a n pÉEra< o Dz Sezr ,
¿Ha realizado cambio de carrera?
x Si (lndicar la carrera que escogió y la actual): @v, pee -txa SW "HWÉmx,Y
No
¿Ha sido sancionado por disciplina?:
No
(lndique periodo lectivo, año)
2. DATOS FAMILIARES
2.1 Composición familiar (Familiares directos)
G.l ¿Vive ¿Apoya
Nombre y apellidos Edad DNI Estado (.) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
a?** al
estudiant
e?nn
Esrata fVYa ,4 vo¿cÉ; o3 ü73¡*ü 5¡¿¿*tt :.J¿l H,92-1fl A/irf ÉdNz) ó1 ¡Jo
'f4,}x farcnúa ütctPpP¿ &.1 a6l2f;"18. 5eP¿74€) t' áül wf,*7 fuiNéCIÑb ót xla
(*)Grado de lnstrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior {SU}
t'Sl" o "NO'
"* Responder con
2.1.2 Datos de los Padres I Apoderados
¡ Datos de la Madre
Nombreyape¡idoscompteto: E*rare 4salciíry C ufa flva¿aS'
Edad: aJ DNt: a'V a 12§ 25 Estado civn'S¿P$aqva Tetéfono:
Dirección actuat: 4v. §¡ryáry 0a ¿tvne Uz Í ?' lcz¿ 3 TaA¿n a,q V. H-7-
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distrito)
Si la madre es fallecida: Causa Año:
Datos laborales de la madre:
Centro de trabajo,
Puesto o cargo.
Tiempo de servicios.
Dirección de trabajo:
""if,--
En caso de cesÉ, indicar la fecha.y razón:
ZJlEio" a n, ,qeapz pue 'noflre a€ "5s ¿ua Y n otq'ne
DS
cr,ryb P?6T¿5'BE& é¿ // - a3'-23 Üf,érn É¿ 3e- aq'23,'
. Datos del Padre
r*
F{ombre y ape{tidos
'
completo: fl ¿LlX E ¿¡sZ-&r¿ [/az;,vc/ñ a a;*oon4 rZ(j:
Edad: éy DNt: P& / Z C,VFZ Estado Civtl:Seeqér+D8 TeÉfono:
Eirecciénactuat: fl, 9nd"t Id¿'¡¡aE ¡Ye"fI lar¿7 T.éd¿fra? l1/n/f"'7,
j- Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distrito)
§l el padre es faBecido: Causa Año:
Datos laborales del padre:
eentro de trabajo:
Fuesto o cargo:
Tiemps de servicios.
En caso de cese, índicar la fecha y razón'.
¡ Datos del Apod+radoJa {Rellenar si no es ninguno de los padres de farnilia}
§i+mbre y apellidos complete:
Edad: '1- Dlft: -- Estado Civil: * Tetéfono: '--
Direeción actual:
{Av. Calte, Psje, Jr- Mz. Lote, Urbanización - Distritol
lndicar la relaciónlparentesco con el estudiante:
Datos laborales del apoderadola:
Centro de trabajo:
Fuesto o cargo:
Tiempo de servicios.
Dirección de trabajo:
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiantelpadre yio apoderado
¿Cuenta con tarjetas de
crédito?
rsl NO
¿Cuántas tarjetas de crédito
cuenta la familia? b
lndicar el banco y/o entidad' 1
SeqCa T,q¿fit?€.¿éA
financiera con la que cuenta ?
la tarjeta:
, {;,4ao, úa
Monto de línea de crédito ?
aprobado: 3
2.1.3 Datos delconyuguel conviviente del estudiante
Nombre y apellidos completo:
Edad: DNI: Estado Civil: Teléfono:
Dirección actual:
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización - Distríto)
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante
Centro de trabaio:
Puesto o cargo:
Tiempo de servicios.
Dirección de trabajo:
En caso de cese, indicar la fecha v razón:
2.1.4 Datos de hijos del estudiante
Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente
2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)
Colegio, I eost-o
Nombre y Apellidos universidadu r-
otros lMensual I c¡clo
2.4 Comunicación y relación con sus familiares (lndique la relación con los familiares que vive)
Ha*r; , Po eÁ É #)¿a .
3. DATOS ECONÓMICOS
3.1 Gondición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)
Realiza alguna actividad remunerada: x SI NO
lndicar sobre la actividad que realiza:
'r, C e4@
€SraV fPfl84lfrrtOe. €4 ¿?,v4 4 a!7ZR flJ E
¿oñiae ¿E üaa- ü¿ f ¡Ery-fu5,t7?Eú E )ni>a?;s¡*uEs
Salario (De ser variabte, indique un aproximado mensua l): ..2¿&f.?.'.?.?....
!{nrarin. I ffazaa,f
Tiamnn ca annrranfra oianrúenr{n la a¡firridarl . / fTFeéS
^r16
Condición:
iX, euentual
- Estable , l lndependiente formal lndependiente informal
Desempleado -
3.2 Dependencia económica
Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros
familiar NA familiares, amigos, etc.) N«
Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de
familiar y reciben apoyo de terceros ffo terceros kCI
Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo
NÜ 5t
3.2.1 ¿Elestudiante es cabeza de familia? X Sl - NO
Si marco Si, indique los familiares a su cargo:
Ai yeya y erm.
De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)
En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. .....=
3.3 lngresos familiares
. lndique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual,
deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En mso de tener ingresos
variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual.
. En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.
Responsable Responsable Responsable Estudiante
lngreso Neto, ( ). I ). I ).
Sueldos y salarios
7./¿*.oo
Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o independiente
Pensión I Jubilación/ Cesantía
Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por moülidad o gasolina
Envíos delextranjero
Otro (especificar):
TOTAL DEL INGRESO FAñilLlAR ñiENSUAL: S/. ,/ 40o, oz
3.4 Egresos familiares
. Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:
Concepto Monto Concepto Monto
Alquiler de vivienda Pensión
UTP 775..-
Préstamo de vivienda ladquisición Pensión
de estudios 1
Luz l,/' tA Pensión
de estudios 2
Agua 2-/, / ó Pensión
de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) ) / 4-',EA Materialde estudios
Cable Artículos de tocador y límpieza ¿)/^ r
.ál(!. ¿
lnternef lq.4a Vestido y cahado
Gas 7i,íú Periódicos y revista
Alimentación oo, ao Deuda
4 1
5 /3*r*
Mantenimiento de auto Deuda 2
Movilidad general Otros 1(especificar):
,t an,B
Salud Otros 2 (especificar):
lo,ao
TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 22 29, rz
3.4 Actividad empresarial de la familia
Razón Social Ubicación Giro
Años de funcionamiento No de trabajadores Local (AIquiler o propioi
lngresos mensuales aproximados: S/
Egresos mensuaies aproximados: Sl
Pago de salario mensualde trabajadores: S/
3.5 Ahorros y deudas
3.5.1 Ahorros del estudiantel padres y/o apoderado
¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI xNO
financiera?
¿Cuánto es el monto ahorrado? S'
3.5.2 Deudas del estudiantelpadre y/o apoderado
¿Tiene deudas pendientes? xsr NO
La deuda la mantiene con: , : Persona Natural
De ser con entidad financiera, 1
Ea,Yrn Fn caEE¿¿Q
indicar el nombre de este: ?
3
1 1- 2v7, ?6
Monto de la deuda total: 2
3
1
513 (tti,v)na)
Monto del pago mensual: )
3
Fecha que finaliza el pago de 1 /A tAásé5 ft78,4 X{éfiáloc) (.[Link] ZA,Z'¡
la deuda: ?
4" VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE
4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)
x Propia Alquilada
[Link] venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros lnvasión u ocupaeión precaria
En caso de vivienda propia
Año de adquisición /9/f
Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
:tu*o:*[Link]": (at
1ry8:r-"-1 : ::
. En caso de estar alojados en casa de familiares
lndicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:
Tiempo residiendo en la vivienda:
De realizar algún pago por la v¡v¡enda, indicar el monto: s/.
4.2 Material: Marcar según corresponda su situación
x Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro:
4.3 Casa multifamiliar
¿Cuántasfamiliashabitaneneldomicitio? X 1 | , Z 3 MÁS(.....)
4.4 Hacinamiento
4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según conesponda su situación:
I Luz x lnternet x Televisor Cocina eléctrica
x Agua { Pistas Equipo de sonido ,* Computadora / Laotop
x Desagüe * Vereda DVD / Blue rav Homo eléctrico
x Teléfono Vioilancia v Refrioeradora Y Lavadora
4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?
Íq
5. PATRIMONIO
5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)
Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (direccién) Uso
local,terreno rusüco y
agrícola)
5.2 Vehículos
Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso
u otro)
6, SALUD
6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que conesponda de acuerdo al alumno).
Estado de salud Si No
Goza de buena salud x
Presenta alouna enfermedad crónica no qrave x
Presenta alquna enfermedad crónica orave x
6.2 lndique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:
.ry4 ar§ern aÍ?€§ :if yi (y :r:'á:!;f::? ":::1€: f:: -
:[Link].€.... ár.4 i.r«Ér.. f..(.?.?irvt.?.r.t.(.flr....f.:....ae:(afo€)nze o4N3
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'
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...*.€. ui";)li,^:21i""""'
'.'r4ii.e..'.'g'.[Link].*:('á.N.i/u..'.'.i;
...e.q€....ril.aÍt r{:7€r¿-N/? o-¿ siiin
A¿ig7¿n?s¡{iiñ¿¿á,q:: ::: ::: ::: :
En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?
Clínica Hospital Essalud Médico particular
Costo mensual del tratamiento: S/.
6.3 Seguro
¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?
ixt sl Il No
De marcar sl, indicar cuat: ... .€.ff-?. i.'?.1.. ... . .
7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.
€ p.:.: Y: € i.Í Í. n3 :3.Í?€f (? :: f 9 F .* f- -u- «¿ y-F- E*1- ( a- e ?_y
8, CROQUIS
-'2>yi;H"2""8Y
W§;fu EZz aRSn ro a é avr@N n fr an? ñ .
L -l!-, _ ^^-^^ lt^ - --:-,:^--t--
e </
q
ñ # *Q,
-+-
(..t AVt¡,t t0a Ü/,ÍteN r\
(5
a
>
¿_ ¡
Ccctarc -n t
f.r-
.J L') s- ñ N
MAEJA \)
Aeo¿,e ¿
r) §
L^
AV'€N I DA S ¡yla¡'t BoLt v t /.
tt
3
l-t ¡4¿ I" 1- Le ré *e
l_l CROOUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA
(INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)
Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la r:niv- ersidad.
Lima, tT de_4éere_det Zúr?..
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D.N ¡... .Yf, ¿( d z?g
