FICHA TÉCNICA ESTANDAR PARA LA FORMULACION DE PROYECTOS DE SANEAMIENTO EN EL AMBITO URBANO

CON FUENTE DE AGUA SUPERFICIAL Y SUBTERRÁNEA

FECHA DE REGISTRO DEL PROYECTO:

1. IDENTIFICACIÓN

1.1 CÓDIGO DEL PROYECTO

1.2 NOMBRE DEL PROYECTO :

NATURALEZA DE INTERVENCIÓN OBJETO

1.3 RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN PÚBLICA.

FUNCIÓN: 18 SANEAMIENTO
DIVISIÓN FUNCIONAL: 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL: 0088 SANEAMIENTO URBANO
RESPONSABLE FUNCIONAL: VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y SANEAMIENTO

1.4 ¿EL PROYECTO PERTENECE A UN PROGRAMA DE INVERSIÓN ? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CUAL ES EL PROGRAMA DE INVERSIÓN:

1.5 ¿EL PROYECTO PERTENECE A UN CONGLOMERADO AUTORIZADO ? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CUAL ES EL CONGLOMERADO:

1.6 LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA DEL PROYECTO

UBICACIÓN GEOREFERENCIADA DE LA LOCALIDAD

(Ingresar código UBIGEO)
Departamento Provincia Distrito Centro Poblado

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CENTRO POBLADO

1.7 ¿EL PROYECTO SE ENCUENTRA EN EL ÁMBITO DE UNA EPS? SI NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, INDICAR EL NÚMERO DEL DOCUMENTO CON EL QUE LA EPS EMITE SU OPINIÓN TÉCNICA FAVORABLE A LA CONCEPCIÓN
DEL PROYECTO (obviar este punto si la UF pertenece a una EPS)

1.8 EL PROYECTO OCUPA ESPACIOS SOBRE AREA NATURAL PROTEGIDA, ZONA DE AMORTIGUAMIENTO O AREA DE CONSERVACIÓN REGIONAL. (EN CASO DE
SER SÍ, INCORPORAR EVAP)
SI NO

1.9 UNIDAD FORMULADORA (U.F.) DEL PROYECTO

SECTOR:
PLIEGO:
NOMBRE:
PERSONA RESPONSABLE DE LA U.F.:
PERSONA RESPONSABLE DE LA FORMULACIÓN:

SI LA FICHA TÉCNICA HA SIDO DESARROLLADA POR ADMINISTRACIÓN INDIRECTA (CONSULTORÍA):

AUTOR :
COSTO DE ELABORACIÓN (S/):

1 de 8
1.10 UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES (U.E.I.) RECOMENDADA DEL PROYECTO
SECTOR:
PLIEGO:
NOMBRE:
PERSONA RESPONSABLE DE LA U.E.I.:

2. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN PÚBLICA

2.1 INFORMACIÓN SOCIOECONOMICA E INDICADORES

INFORMACIÓN SOCIOECONOMICA E INDICADORES VALOR ACTUAL

No. Total de viviendas
Densidad poblacional
Tasa de Crecimiento
Población Total
Ingreso promedio

2.2 DIAGNOSTICO DEL SERVICIO E IMPACTO DEL PROYECTO SOBRE LA BRECHA

AGUA POTABLE SIN PROYECTO CON PROYECTO
A. Cobertura (%)
B1. Cobertura micromedición total (medidores instalados)(%)
B2. Cobertura micromedición efectiva (medidores operativos)(%)
C. Continuidad del servicio (horas de servicio promedio diarias)
D. Cloro residual en redes de agua
E. Parámetros que superan los Limites Máximos Permisibles (LMP)
ALCANTARILLADO SIN PROYECTO CON PROYECTO
A. Cobertura (%)
B. Caudal de aguas residuales tratadas (l/s)
C. Eficiencia en el tratamiento de las aguas residuales tratadas (%)*
UNIDAD BÀSICA DE SANEAMIENTO / LETRINAS SIN PROYECTO CON PROYECTO
A. Cobertura (%)
*Eficiencia en la remoción de elementos como la DBO5, sólidos en suspensión, coliformes totales y termotolerantes,
2.3 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA ACTUAL DE AGUA POTABLE
Q Mínimo COTA referencial** COORDENADAS
FUENTES DE AGUA Q Aforado (l/s) Fecha de Aforo
estimado* (l/s) (msnm) UTM**
FUENTE DE AGUA 1:
…
FUENTE DE AGUA n:
*/. Información de aforo o referencia de la población
**/. Dato referencial (GPS, Altímetro, otros)

ANTIGÜEDAD OPERATIVO ESTADO (Bueno COORDENADAS

COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA U. M. CAPACIDAD OBSERVACIÒN
(Años) (SI/NO) /Regular /malo) UTM**
CAPTACIÓN L/S
BOMBEO L/S
DIÁMETRO
IMPULSIÓN
M
PLANTA DE TRATAMIENTO L/S
DIÁMETRO
CONDUCCIÓN DE AGUA CRUDA
M
DIÁMETRO
CONDUCCIÓN DE AGUA TRATADA
M
RESERVORIO M3
DIÁMETRO
ADUCCIÓN
M
DIÁMETRO
RED PRIMARIA (MATRICES)
M
DIÁMETRO
RED DE DISTRIBUCIÓN SECUNDARIA
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS UNIDADES
UNID.
MICROMEDID. INSTALADAS
UNID.
OPERATIVAS
PILETAS PUBLICAS UNIDADES
**/. Dato referencial (GPS, Altímetro, otros)

2 de 8
 2.4 DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA ACTUAL DEL ALCANTARILLADO SANITARIO
CUERPO RECEPTOR DE AGUAS RESIDUALES OBSERVACIÓN

ANTIGÜEDAD OPERATIVO ESTADO (Bueno

COMPONENTES DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO U. M. CAPACIDAD OBSERVACIÒN
(Años) (SI/NO) /Regular /malo)
DIÁMETRO
COLECTORES DESAGÜE - RED SECUNDARIA
M
DIÁMETRO
COLECTORES PRIMARIOS DE DESAGÜE
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS USUARIOS UNIDADES
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS ANTIGUOS UNIDADES
INTERCEPTOR UNIDADES
EMISOR FINAL (INGRESO A PTAR) UNIDADES
EMISOR DEL EFLUENTE (SALIDA DE LA PTAR) UNIDADES
PLANTA DE TRATAMIENTO (indicar tipo de tecnología) L/S

ANTIGÜEDAD OPERATIVO ESTADO (Bueno

UNIDADES BASICAS DE SANEAMIENTO / LETRINAS U. M. CANTIDAD OBSERVACIÒN
(Años) (SI/NO) /Regular /malo)
UBS ARRASTRE HIDRÁULICO UNIDADES
UBS COMPOSTERA UNIDADES
LETRINA UNIDADES

Si la solución considera la instalación de UBSs:

CARACTERISTICAS DEL TERRENO: Zona inundable SI NO Nivel freático SI NO Tasa de percolación Min/cm

2.5 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.6 OBJETIVO DEL PROYECTO

2.7 EL PROYECTO BUSCA CERRAR LA BRECHA DE: (si se cierra más de una brecha, marcar sólo la principal)

COBERTURA (ACCESO) CONTINUIDAD CALIDAD DE AGUA OTRO (ESPECÍFICAR) : …………………………

3. FORMULACION Y EVALUACION

3.1 HORIZONTE DE EVALUACIÓN

Número de años del horizonte de evaluación:

3.2 ESTIMACION DE LA DEMANDA

3.2.1 Principales parámetros y supuestos considerados para la proyección de la demanda de agua y alcantarillado
PARAMETROS Y SUPUESTOS UM VALOR
Dotación l/h/d
Cobertura de agua potable %
Cobertura de alcantarillado %
Cobertura de UBS %
Continuidad de servicio de agua horas
Población beneficiaria (al inicio de operación) hab
Tasa de crecimiento %
Pérdidas de agua potable %
Aporte al sistema de alcantarillado %

3.2.2 Estimación de la Brecha

TRATAMIENTO DE AGUAS
AGUA POTABLE (L/S) ALCANTARILLADO (L/S) UBS (UNIDADES)
AÑO RESIDUALES (L/S)
DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA
0
1
…
20

3 de 8
3.3 DESCRIPCIÓN TÉCNICA DE LA PROPUESTA DE SOLUCIÓN A NIVEL DE COMPONENTES

3.3.1 Impacto sobre las brechas del servicio (situación esperada luego de ejecutado el proyecto)
CONCEPTO U.M. CANTIDAD
Número de Viviendas unidades
Total de Viviendas con conexiones domiciliarias de agua potable unidades
Total de Viviendas con servicio de alcantarillado y/o disposición sanitaria de excretas unidades
Porcentaje de agua residual no tratada %

3.3.2 Características del sistema proyectado

DISPONIBILIDAD DE TERRENO EJECUCIÓN FINANCIERA (S/)
COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA U. M. CAPACIDAD PROPIETARIO DEL DOCUMENTO DE
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 TOTAL
TERRENO ACREDITACIÓN
CAPTACIÓN L/S
BOMBEO L/S
DIÁMETRO
IMPULSIÓN
M
PLANTA DE TRATAMIENTO L/S
DIÁMETRO
CONDUCCIÓN DE AGUA CRUDA
M
DIÁMETRO
CONDUCCIÓN DE AGUA TRATADA
M
RESERVORIO M3
ADUCCIÓN DIÁMETRO
M
DIÁMETRO
RED PRIMARIA (MATRICES)
M
RED DE DISTRIBUCIÓN SECUNDARIA DIÁMETRO
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS UNIDADES
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS UNIDADES
UNID.
MICROMEDID.
UNID.
PILETAS PUBLICAS UNIDADES
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL AGUA

COMPONENTES DEL SISTEMA DE DISPONIBILIDAD DE TERRENO EJECUCIÓN FINANCIERA (S/)

U. M. CAPACIDAD PROPIETARIO DOCUMENTO DE
ALCANTARILLADO AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 TOTAL
DEL TERRENO ACREDITACIÓN
COLECTORES A. RESIDUAL - PRINCIPAL DIÁMETRO
M
DIÁMETRO
COLECTORES A. RESIDUAL - SECUNDARIO
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS UNIDADES
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS UNIDADES
INTERCEPTOR DIÁMETRO
M
EMISOR FINAL (INGRESO A PTAR) DIÁMETRO
M
EMISOR DEL EFLUENTE (SALIDA DE LA DIÁMETRO
PTAR) M
PLANTA DE TRATAMIENTO (indicar tipo de
L/S
tecnología)
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL ALCANTARILLADO

EJECUCIÓN FINANCIERA (S/)

UNIDAD BASICAS DE SANEAMIENTO / LETRINAS CANTIDAD
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 TOTAL
UBS ARRASTRE HIDRÁULICO
UBS COMPOSTERA
LETRINA (HOYO SECO VENTILADO)
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL DISPOS.EXCRETAS

4 de 8
 EJECUCIÓN FINANCIERA (S/)
CAPACITACIÓN U. M. CANTIDAD
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 TOTAL
EDUCACIÓN SANITARIA
GESTIÓN DEL SERVICIO
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL CAPACITACIÓN

EJECUCIÓN FINANCIERA (S/)

COSTOS INDIRECTOS
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 TOTAL
EXPEDIENTE TÉCNICO
SUPERVISIÓN DE EXPEDIENTE TÉCNICO
PLAN DE MONITOREO ARQUEOLÓGICO
SUPERVISIÓN DE LA OBRA
DISPONIBILIDAD DE TERRENO
FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO ELÉCTRICO
OTROS ESTUDIOS DE BASE (POZO EXPLORATORIO, PEA, OTROS)
SUB TOTAL COSTOS INDIRECTOS
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL COSTOS INDIRECTOS

TOTAL INVERSIÓN PROYECTO

En los casos en que se proponga una sola alternativa de solución, sírvase explicar las razones por las cuales no se propone otras alternativas de solución.

JUSTIFICACIÓN DE COSTOS
(Indicar cual es la fuente de información de los costos de inversión, operación y mantenimiento, explicando los criterios utilizados para adecuarlos y utilizarlos en el presente
proyecto. De ser necesario, incluir el detalle de la estimación en los anexos)

FECHA PREVISTA DE INICIO DE EJECUCION (MES/AÑO):

PERIODO DE EJECUCION (DIAS):
4. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
4.1 FECHA PREVISTA DE INICIO DE OPERACIONES (MES/AÑO):
Año
RUBROS ACTUAL
1 2 3 4 5 … n
COSTOS DE OPERACIÓN
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
COSTO DE MANTENIMIENTO
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
TOTAL OyM

5. INVERSIONES POR REPOSICIÓN

Año
COMPONENTES
1 2 3 4 5 … … 20
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
TOTAL INVERSIONES POR
REPOSICIÓN

5 de 8
6. FUENTE DE FINANCIAMIENTO (DATO REFERENCIAL) :

7. EVALUACION SOCIAL
INDICADORES Agua Potable Alcantarillado PTAR UBS TOTAL
Inversión a precios privados
Inversión a precios sociales
Valor Actual O, M y Repos. a precios privados
Valor Actual O, M y Repos. a precios sociales
VACS
Población beneficiaria promedio
ICE
Costo Percápita

8. MODALIDAD DE EJECUCIÓN PREVISTA

ID TIPO DE EJECUCIÓN MARCAR CON (X)
1 ADMINISTRACIÓN DIRECTA
2 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA - POR CONTRATA
3 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA - ASOCIACIÓN PÚBLICO PRIVADA (APP)
4 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA - NÚCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA - LEY 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

9. ANÁLISIS DE SOSTENIBILIDAD DE LA ALTERNATIVA RECOMENDADA

9.1 Análisis de la Capacidad de Pago

Tarifa mensual a Capacidad de Pago
COSTOS UNITARIOS/M3 S/ por M3
pagar (S/)
Agua Potable y Alcantarillado Sanitario

9.2 Flujo de caja

PROYECTADO
ACTUAL
AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3
a. VOLUMEN DE AGUA PRODUCIDO (m3/año)
b. % PÉRDIDAS DE AGUA (Agua no contabilizada)
c. VOLUMEN DE AGUA FACTURADO (m3/año)
d. TARIFA MEDIA AGUA (S/ / m3)
e. TARIFA MEDIA ALCANTARILLADO (S/ / m3)
f. EFICIENCIA DE COBRANZA (%)
g. INGRESOS POR COBRO DE TARIFA (S/ / año)
h. GASTOS ADMIN, OPERAC Y MANT. Y REPOS. (S/ / año) (*1)
i. SALDO OPERATIVO (f-g) (S/ / año)
*1. Esta información debe ser estimada según el item 5 del Anexo y ser consistente con la del cuadro 4.1

10. ACTUAL ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO:

ENTIDAD:

¿LA ENTIDAD ESTÁ AUTORIZADA POR SUNASS? SI NO

11. ENTIDAD QUE SE HARÁ CARGO DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO LUEGO DE EJECUTADO EL PROYECTO:

¿LA ENTIDAD ESTÁ AUTORIZADA POR SUNASS? SI NO

12. ¿LA ENTIDAD QUE SE HARÁ CARGO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO TIENE CAPACIDAD TECNICA Y FINANCIERA SUFICIENTES PARA HACERLO?.
RESPONDER Y SUSTENTAR.
(SI LA ENTIDAD QUE OPERARÁ EL SISTEMA ES DIFERENTE A LA UF O UEI, DEBERÁ INDICAR EL NÚMERO DEL DOCUMENTO CON EL QUE DICHA ENTIDAD SE
COMPROMETE A HACERSE CARGO DE LA OPERACIÓN.)

13. RESPECTO DE LA TARIFA O CUOTA QUE LOS USUARIOS PAGAN POR EL SERVICIO:

NO EXISTE SERVICIO BRINDADO POR EL ESTADO

SI EXISTE SERVICIO PERO NO SE COBRA POR EL MISMO
SI EXISTE SERVICIO Y SE COBRA SOLES / M3 Ó SOLES / MES /CONEX.

6 de 8
 14. GESTIÓN DEL RIESGO DE DESASTRES EN EL PROYECTO (EN LA PROPUESTA DE SOLUCIÓN)

14.1 ¿CUÁLES SON LOS PELIGROS IDENTIFICADOS EN EL ÁREA DEL PROYECTO?

14.2 ¿QUÉ MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS DE DESASTRES SE ESTÁN INCLUYENDO EN EL PROYECTO?

NIVEL
PELIGROS * MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO DE DESASTRES
(BAJO, MEDIO , ALTO)

*/. Por ejemplo: Tsunamis, heladas, friajes, erupciones volcánicas, sequías, granizadas, lluvias intensas, avalanchas, flujos de lodo (huaycos), deslizamientos, inundaciones

14.3 COSTO DE INVERSIÓN ESTIMADO, ASOCIADO A LAS MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE RIESGOS DE DESASTRES S/

15. De acuerdo a sus características, ¿que instrumento de gestión ambiental sería aplicable al proyecto?:

EIA SEMI EIA

FTA DIA Otro:
DETALLADO DETALLADO

16. MATRIZ DE MARCO LÓGICO

Este cuadro no requiere ser llenado por la UF ya que será automatizado por la DGPMI.

DESCRIPCIÓN INDICADOR MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS

FIN

PROPÓSITO

COMPONENTE
S

ACTIVIDADES

16.RECOMENDACIONES A LA UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES

7 de 8
 COMPETENCIAS EN LAS QUE SE ENMARCA EL PROYECTO

17. LA UNIDAD FORMULADORA DECLARA QUE EL PRESENTE PROYECTO ES DE COMPETENCIA DE SU NIVEL DE GOBIERNO.
EN CASO DE QUE EL PROYECTO SEA DE COMPETENCIA LOCAL EXCLUSIVA, EL GL COMPETENTE AUTORIZA SU FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN MEDIANTE
(CONVENIO): _________________________ DE FECHA: __________________

DATOS DE LA VIABILIDAD
FECHA :

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN : ……………………………………………………………………………………… FIRMA:…………...…………………………..

RESPONSABLE DE LA U.F. : ……………………………………………………………………………………… FIRMA:…………...…………………………..

ANEXOS
1. Croquis de ubicación del proyecto.
2. Fotos Satelitales
3. Análisis Fisico-Quimico y Bacteriológico de la Fuente de Agua
4. Croquis/Esquemas de los sistemas existentes.
5. Proyecciones de la Demanda y Oferta de Agua y Alcantarillado
6. Estimación de Costos de O&M por tipo de servicio (A.P, Alc, o Tratamiento de Aguas Residuales)
7. Estimación preliminar de Tarifa de agua potable y alcantarillado
8. Esquema o croquis de la alternativa de solución
9 Si una EPS se va a encargar de la O & M, adjuntar copia de resumen de estados financieros de la EPS del último año (mínimo: Balance General y Ganancias y Pérdidas)
10. Reporte de aforos de las fuentes de agua
11. Descripción preliminar de la topografía y tipo de suelo en el área de estudio
12. Estimación ICE por Componente
13. Estimación del Costo Percápita por Componente
14. Estructura de los Costos de Inversión (Costos Directo, GG, Utilidades, IGV).
15. Flujo de costos de Agua Potable, Alcantarillado, PTAR, UBS

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