Monitoreo hemodinámico no invasivo: volviendo a las bases.
Edo de choque: el monitoreo hemodinámico clínico es imprescindible para realizar el
diagnóstico de hipoperfusión tisular y sus causas, además de guiar la terapéutica, el reto
consiste en, realizar un adecuado monitoreo con las herramientas disponibles en nuestro
servicio.
La evaluación clínica y el examen físico son los primeros pasos para individualizar a los
pacientes en riesgo de choque y detección oportuna de las manifestaciones de perfusión
tisular inadecuada.
Hipotensión: es el signo atribuido a mayor importancia en la mayoría de casos y es
considerado una de las principales causas o manifestaciones del shock. El grado de
hipotensión no necesariamente se correlaciona con el grado de perfusión global del
paciente.
Indicadores de perfusión tisular global inadecuada ( ventanas clínicas) :
● Piel moteada y tortuosa
● Estado mental alterado (confusión, desorientación, convulsiones o coma)
● Oliguria (producción de orina <20 ml/h o <400 a 600 ml/día),
Coherencia hemodinámica: balance entre el estado macro circulatorio y micro circulatorio,
tomando como pilar inicial las intervenciones en la reanimación dirigidas a corregir las
variables de la hemodinamia sistémica alterada.
4 mecanismos de pérdida de coherencia hemodinámica:
● Heterogeneidad: Se presenta como una perfusión heterogénea de la
microcirculación con capilares obstruidos junto con capilares perfundidos que resulta
en una oxigenación heterogénea de las células tisulares
● Hemodilución: La dilución de la sangre en la circulación debido a una agresiva
reanimación con líquidos resulta en un aumento en la distancia entre los eritrocitos y
los tejidos.
● Vasoconstricción / taponamiento: Es la estasis del flujo micro circulatorio de
eritrocitos inducido por falla circulatoria
● Edema tisular: La reanimación hídrica agresiva, tiene como consecuencias la
disminución de la difusión del oxígeno entre la célula transportadora (eritrocito) y la
célula receptora de la molécula de oxígeno.
Puntuación SOFA (qSOFA): para individualizar a aquellos pacientes que probablemente
sean séptico y en riesgo de shock principalmente fuera de la UCI, incluye presión arterial
sistólica por debajo de 100 mmHg, frecuencia respiratoria por encima de 22 / min y
alteración del estado mental, si dos de cada tres de estos signos están presentes, se debe
sospechar sepsis.
Monitoreo por medición de la presión arterial (no invasiva)
Choque: estado de hipoperfusión tisular efectiva, no necesariamente con hipotensión
arterial, diagnosticado de formas alternas comúnmente al presentar lactato por arriba de
valores normales (> 2 a 4 mmol / L).
La PAM es considerada como la presión necesaria para la perfusión de los órganos vitales,
cuando PAM cae por debajo del límite inferior de la autorregulación, el flujo sanguíneo
regional se vuelve dependiente linealmente de PAM.
Evaluación del pulso
Palpar el pulso del paciente puede darnos información rápida sobre su estado
hemodinámico, cuando se percibe pulso radial se puede inferir que el paciente tiene una
PAS > 100 mmHg, cuando se percibe el pulso braquial se infiere que se tiene una PAS > 80
mmHg.
Presión de Pulso
Variable hemodinámica medida con facilidad que es la resultante de la resta de la presión
arterial sistólica menos la presión arterial diastólica y cuyo valor normal es alrededor de 40
mm Hg.
Presión de pulso: Presión arterial sistólica -Presión arterial diastólica (PP=PAS-PAD). La
presión de pulso sistémico es aproximadamente proporcional al volumen sistólico
(valorando la función de bomba cardiaca, precarga y poscarga) e inversamente proporcional
a la distensibilidad del sistema arterial especialmente la aorta.
Taquicardia: definida como una frecuencia cardíaca> 100 latidos / min regularmente ocurre
en situaciones de mayor demanda metabólica de oxígeno con la necesidad de un aumento
del gasto cardíaco.
Bradicardia: <50 latidos / minuto acompañada de síntomas (hipotensión, disnea, alteración
neurológica, dolor torácico, etc.) nos indica que debemos iniciar un tratamiento inmediato,
se recomienda el uso de atropina.
Análisis de la curva de pletismografía
La amplitud de la onda pletismográfica está
relacionada al estado vascular de las arterias
periféricas de la siguiente manera: entre
mayor sea la amplitud de la onda, esta será
asociada a una vasodilatación leve,
moderada o severa, por el contrario, mientras
menor sea dicha amplitud será relacionada a
vasoconstricción arterial periférica.
Índice de choque e índice de choque
modificado
● Índice de choque (IC): es un
parámetro obtenido rápidamente
que nos indica gravedad y
tendencia en el paciente, que es resultado de dividir la frecuencia cardiaca entre la
presión arterial sistólica.
● Índice de choque modificado (ICM): es una variante determinada por la frecuencia
cardiaca y la presión arterial media (PAM), un corte reportado (<0.7 y> 1.3) como un
mejor predictor de mortalidad que el índice de choque convencional.
Ventanas de perfusión:
● Estado mental alterado: puede estar causada por alteraciones en el suministro de
oxígeno cerebral y/o disminución en la perfusión microcirculatoria a dicho nivel.
● Temperatura: una piel fría, incluso en
pacientes con sepsis, es un signo
temprano de insuficiencia circulatoria.
● Piel: Una piel pálida o moteada
reconocida de forma temprana, indica
sospecha contundente de perfusión
tisular inadecuada. La piel moteada
se define como "coloración irregular
de la piel" y es resultado de
vasoconstricción heterogénea de los pequeños vasos periféricos, las manchas en la
piel generalmente se manifiestan alrededor de las rodillas y pueden extenderse a
otros sitios de circulación periférica como dedos y orejas de forma inicial.
● Tiempo de llenado capilar: El tiempo de llenado capilar mide la cantidad de tiempo
necesario para que la piel vuelva a su color inicial después de aplicar presión por
unos segundos sobre un tejido blando (generalmente dedo o el área de la rodilla),
● Uresis: un signo temprano de una perfusión renal alterada es la disminución de la
producción de orina, de forma estandarizada se toma oliguria como una uresis<400
a 500 ml/día o <0.5 a 1 ml/kg/h. La lesión renal puede presentarse por un gasto
cardiaco disminuido, pero también por inflamación directa en la nefrona, cual es el
caso de la sepsis.
