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Autorización de Servicios de Salud 2024

Este documento autoriza una ecografía articular de hombro izquierdo para Camilo Andrés Castañeda Alfaro, afiliado a Positiva Compañía de Seguros S.A., derivado de una consulta en urgencias por contusión de codo y región lumbosacra. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Cintia De alba Álvarez, jefe de enfermería del hospital ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier.

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Autorización de Servicios de Salud 2024

Este documento autoriza una ecografía articular de hombro izquierdo para Camilo Andrés Castañeda Alfaro, afiliado a Positiva Compañía de Seguros S.A., derivado de una consulta en urgencias por contusión de codo y región lumbosacra. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Cintia De alba Álvarez, jefe de enfermería del hospital ESE Hospital Profesor Jorge Cavelier.

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ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40539658 Fecha y hora de la Autorización 16/02/2024 13:14

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de Documento NIT - 832002436 Código de habilitación 2512600353

Razón Social ESE HOSPITAL PROFESOR JORGE CAVELIER

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio CAJICÁ 126 Sede

8664949 Ext. 1011 -


Dirección Carrera 4 No 1 10 Teléfono -
1012

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO


Número de Documento
Tipo de Documento CC 80540459

Fecha de Nacimiento
Nombre CAMILO ANDRES CASTAÑEDA ALFARO 12/11/1975

Departamento Cundinamarca Ciudad/Municipio CAJICÁ 126

1111111111111111111
Zona Urbana Localidad Barrio CAJICA
111111

Dirección Residencial CALLE 6 3E 14

Correo Electrónico [email protected]

Teléfono Fijo Particular 22 2570534 Teléfono Fijo Laboral 32 2263861 Extensión

Celular Particular 310 3214740 Celular Laboral 999 2214740

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900137174 AGROINVERSIONES LUSIANA SAS 10/04/19 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40537785 No. Siniestro 478217983

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S500 CONTUSION DEL CODO

Diagnóstico relacionado 1 S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


Se autoriza ecografía articular de hombro
izquierdo para descartar lesión de
ligamentos de articulaciones y alcance del
881610 ECOGRAFIA ARTICULAR DE HOMBRO 1
trauma, at del 14/02/24 derivado de
urgencias fecha 15/02/24

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Cintia De alba Álvarez

Cargo o actividad Jefe de enfermería

Teléfono de Contacto 1 4444444 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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