Seminario 8 M20 - Dermatología

Ane Larrea

1. FUNDAMENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.

La cirugía es parte esencial de dermatología para el dtco mediante biopsias como para tratamiento mediante cirugía
escisional.
Se considera una cirugía limpia por lo que, aunque el paciente sea portador de válvulas o articulaciones, no precisa
profilaxis.

Objetivo de la Cirugía escisional:

1. Eliminación radical del tumor

2. Conseguir cicatriz funcional y estética (sin deterioro funcional de estructuras adyacentes como labios, nariz
y ojos).

Cicatriz estética plana, estrecha, de textura de la piel circundante y localizada dentro de los pliegues cutáneos
mayores, líneas de tensión de la piel relajada, arrugas y límites entre unidades estéticas.

La cicatrización depende también de:

1. Las características del paciente (edad, enf de base)

2. Características del tejido (vascularización)
3. Factores dependientes del cirujano (controlables)

Planificación o diseño del plan quirúrgico individualizado basado en:

1. Características del paciente y lesión (tipo, tamaño y localización)

2. Técnica quirúrgica convencional o de Mohs, diseñando márgenes, profundidad y reconstrucción o cierre.

Técnica Quirúrgica que incluye pasos necesarios para llevar a cabo la cirugía

Delimitación herida quirúrgica (perfilamos con rotulador área de piel a extirpar)

Antisepsia y anestesia local sc. Bloqueo nervioso en dedos manos o concha auricular. Anestesia lidocaina
1-2%...para disminuir hemorragia y prolongar duración de anestesia se añade adrenalina (evitar en paciente con
arritmia cardíaca y utilizar con cuidado si toman Betabloqueante por el efecto alfa-adrenérgico no contrarrestado)

Incisión del borde del tejido a eliminar hasta la profundidad deseada. Habitualmente crecimiento lesión de forma
radial, por lo que suelen tener forma redonda. Así, se realiza incisión elíptica con ángulos apicales de 30º-70º para
evitar orejas de perro. Bordes incisionales perpendiculares.

Escisión dejando base limpia y uniforme con tijera o bisturí

Disección amplia base de la herida por debajo de los bordes quirúrgicos liberándolos para facilitar avance y cierre.
Mismo plano que el de escisión. Con tijera o bisturí

Hemostasia base. Con la sutura, electrocoagulador (pinza bipolar en portador de marcapasos o desfibrilador),
esponja hemostática o vasos grandes precisarán ligadura del mismo.

Cierre defecto quirúrgico. Intentar mantener la funcionalidad, forma y estética.

Las cicatrices sufren una contracción máxima en 2 meses

Diseño Quirúrgico

o Márgenes dependen del DTCO clínico

Lesiones Benignas 1-2 mm

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CBC 3-5 mm o CEC 5-10mm (depende de la agresividad)

Nevus atípicos con 3-4 mm
Melanoma con 2 mm (posterior ampliación según el Breslow)...con 2 mm para no alterar vía drenaje linfático

o Profundidad dependen del DTCO clínico y localización (calota no hay TCS)

Hasta TCS
Hasta Fascia en MM

o Reconstrucción
Cierre Primario:
● Directo. Sutura directa sc y externa. Cierre por planos.
● Colgajo pediculado. No se libera completamente de la zona donante, sino que queda unido por una zona
de tejido llamado pedículo que contiene el aporte sanguíneo.
● Colgajo libre. Desconectado de su aporte vascular y reconectado a los vasos receptores utilizando una
técnica microvascular
● Injerto libre

Cierre por Segunda intención:

● Tras Cirugía Mohs o paciente anciano. Dejando que la herida cicatrice por si sola mediante tej de
granulación.
● En algunas localizaciones anatómicas cóncavas (canto interno, concha auricular y conducto
auditivo externo, párpado inferior, surcos nasogenianos, etc.) es de elección con resultados
cosméticos aceptables pero, a priori, no es la mejor opción reconstructiva.

2. RECONSTRUCCIONES DEL DEFECTO

COLGAJOS (dividimos los colgajos en función de su movimiento, según el mecanismo de deslizamiento))

Colgajo: Movilización de un segmento de tejido con vascularización propia (lo diferencia de un injerto que se
revasculariza desde el lecho receptor) de la zona donante a la receptora.

Se clasifican en función de:

1. Localización
Local, comparte un lado con el defecto cutáneo
Regional, en la misma región del cuerpo, pero no comparte un margen
A distancia como es el colgajo libre

2. Aporte sanguíneo
Colgajo con vascularización aleatoria, patrón aleatorio de vascularización, se nutre a partir del plexo
dérmico-subdérmico
Axial, se obtienen sobre un aporte arterial segmentario dominante que discurre a lo largo de su eje mayor
Perforante, aporte sanguíneo a través de una rama perforante de un vaso dominante que lo alimenta

3. Método de transferencia de tejido al defecto quirúrgica primario

Avance
Rotación
Trasposición
Interpolación
Otros: en salto, libre

4. Composición de tejido
Colgajo cutáneo
Colgajo de fascia o fasciocutáneo
Colgajo muscular o músculocutáneo
Colgajo de hueso, osteocutáneo u osteomusculocutáneo
Colgajo de epiplón

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COLGAJOS PEDICULADOS

Tipos:
- Colgajo de avance o tangencial (liberan fuerzas de tensión)
- Colgajo de rotación o deslizamiento radial
- Colgajo de transposición
- Colgajo por importación de tejido

1. Colgajo de avance o deslizamiento

Transposición/Movimiento/avance de la piel de forma lineal/en línea recta para cubrir defecto primario. Se prolongan
las incisiones desde el defecto inicial siguiendo trayectos que puedan ser disimulables para mover esta zona de
tejido y cubrir el defecto inicial.

El defecto primario puede ser cuadrado, circular o triangular y desde él se prolongan las incisiones siguiendo
trayectos lineales.

Los extremos de la incisión suelen requerir la exéresis de dos triángulos compensatorios de Burow para eliminar el
tejido sobrante en la piel no desplazada.

Tipos:

Simple monopediculado o plastia en U

Bilateral o plastia en H

Semilunar (apertura semicircular)

Colgajo de Avance V-Y/Y-V.

La piel se levanta en forma de V y se sutura en forma de Y y viceversa

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Colgajo triangular de Burow

(defecto quirúrgico primario triangular y adaptado en circular)

A-T u O-T (colgajo de Burow bilateral)

Colgajo pediculado en isla

2. Colgajo de rotación

El colgajo se desplaza al defecto mediante un movimiento de rotación girando sobre el punto.

Son colgajos semicirculares cuya incisión se realiza en forma de arco con la longitud suficiente para cubrir el defecto.

Cierre defectos triangulares

Simple

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Bilateral

Cierre O-Z (defecto cutáneo en O se convierte en cicatriz en Z)

Doble colgajo por rotación

3. Colgajo de transposición (los más usados)

Colgajo gira sobre el centro de la base de su pedículo saltando zona de piel sana para cubrir el defecto primario
(levantamos la zona de piel sana para cubrir el defecto) Se combina colgajo de rotación y/o avance pasando por
encima de piel sana.

Limberg o rómbico, defecto rómbico

Muy útil 2/3 sup nasales y z lateral frontal

Colgajo Dufourmentel /webster variantes del anterior

Unilobulado

Bilobulado
Ideal en 1/3 inf nasal

Trilobulado

Z-plastia también para ampliar cicatriz

Colgajo por transposición nasolabial (poco usado)

Defectos paredes laterales nasales o grandes defectos del ala nasal

4. Colgajo por importación

Se transfiere tejido desde un reservorio distante al defecto.

Se realiza cuando es imposible mantener la vascularización del defecto mediante el pedículo del colgajo que se
secciona en 3 semanas

Se suelen hacer en dos tiempos:

1. Planificación y colocación del colgajo dejando el pedículo vascular para que tenga aporte sanguíneo.

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2. Separación del pedículo y colocación proximal del colgajo 3 semanas después

Útiles para defectos grandes y cuando es necesario injerto de cartílago

Colgajo frontal paramediano. Irrigado por un único vaso sanguíneo (colgajo axial) aa supratroclear
Defectos nasales (punta) amplios en los que es necesario el aporte vascular del injerto de cartílago (de la concha o
del tabique nasal)

Colgajo de interpolación nasolabial.

Pediculado de patrón aleatorio
Defectos en ala nasal

Colgajo retroauricular
Repara defectos cartilaginosos del hélix en dos pasos
Patrón aleatorio

Colgajo de Spear o pediculado nasolabial reverso

Reconstrucción de defectos de grosor total en ala nasal.

Complicaciones generales:
- Hemorragia inmediata o en primeras 24 h por hemostasia incorrecta/Hematoma
- Infección de la herida quirúrgica (dolor, eritema, pus)
- Dolor. Poco frecuente. Si aparece pensar en infección.
- Dehiscencia de la herida quirúrgica por sutura a tensión.
- Parestesias en la frente, se recupera en meses.
- Dermatitis contacto irritativa por los productos empleados en el cierre o la cura

INJERTOS
Injerto cutáneo autólogo es un fragmento de piel de tamaño y grosor variable, que se aísla completamente de la
zona donante para transferirlo a otra localización anatómica del mismo individuo con el objeto de cubrir una pérdida
de sustancia.
Tipos:

Injertos dermoepidérmicos o laminares

Formados por epidermis y parte de la dermis (delgados, intermedios o gruesos según la cantidad de dermis que
incluya)
1. Ventajas sobre injerto piel total:
a. Precisan menos vascularización que los de espesor total
b. Sobreviven en un lecho con aporte vascular reducido como periostio, pericondrio, vaina tendinosa
o perineuro.
c. Se utilizan también para grandes defectos.
d. Se monitorizan mejor las recidivas tumorales.

2. Desventajas sobre injerto piel total:

a. Resultados estéticos
b. Creación de herida granulación en zona donante
c. Mayor contracción del injerto
d. Menos duraderos
e. La zona donante más habitual son las superficies convexas de las extremidades, tanto superiores
como inferiores.
f. El cuero cabelludo, y la piel pilosa en general, constituyen una excelente área dadora de injertos
laminares, por dos motivos, por un lado porque la zona donante va a epitelizar mucho más rápido
y en segundo lugar porque no va a dejar alopecia ni cicatriz residual, ya que no hay daño de los
folículos. El principal inconveniente cuando los utilizamos es rasurar el cuero cabelludo.
g. La cicatrización de la zona donante en los injertos laminares siempre se produce por segunda
intención, y será más rápida y más estética, con menos cicatriz, cuanto más fino sea el injerto. En
aquellos casos en los que la sección es profunda y se daña la porción inferior de los folículos, la
cicatriz puede resultar hipertrófica.
h. Para reparar defectos cutáneos en casi cualquier localización.

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Injertos de piel total

Son realmente injertos dermoepidérmicos gruesos porque en un injerto se elimina el TCS de la zona donante.
La zona donante de un injerto de piel total se cierra mediante una sutura directa convencional, y su localización
anatómica va a depender del tamaño del defecto, el color y la textura de la zona receptora. Para la región facial, se
utiliza piel de la región retroauricular y del hueco supraclavicular.
Requieren un lecho receptor más vascularizado (las GRANDES áreas de tej avascular como hueso, cartílago,
tendón o nervio desprovistos de periostio, pericondrio, vaina del tendón o perineuro) no pueden recibir injertos de
piel total.
Contracción del injerto mínimo.

Como norma general, los injertos laminares prenden con más facilidad que los injertos de piel total, y lo hacen mejor
cuanto más finos son.

Útiles en: Punta, dorso, ala, paredes laterales nasales, párpado inferior y oreja.

Espesor del injerto:

- Injertos delgados se toman del párpado sup o surco retroauricular
- Injertos grosor intermedio se toman de zona preauricular y cervical
- Injertos grosor mayor de región supraclavicular o clavicular.

El injerto ha de tener un tamaño entre 3-5% mayor que el defecto para permitir la contracción.
En los defectos del párpado inferior los injertos debe ser mayor del 25% para permitir la contracción sin ectropion.

Generalidades:
Antes de suturar el injerto al nuevo lecho, es esencial realizar una rigurosa hemostasia de la zona receptora, para
evitar la formación de coágulos que impidan el contacto entre la nueva dermis y el lecho receptor.

Tras desengrasar el injerto en el caso de los de piel total, y adaptarlo al nuevo lecho, se sutura en varios puntos
distantes para impedir que se pliegue con la manipulación. Es muy aconsejable que la nueva piel se superponga
levemente sobre el borde del defecto a cubrir para facilitar su prendimiento. Las suturas se realizan cada 0,5-1 cm
con sedas de 4/0 o 5/0, dejando uno de los cabos largos para, posteriormente, realizar un apósito anudado.
Posteriormente, se aplica una gasa vaselinada, se añade una pomada antibiótica y se coloca el apósito compresivo
que se sujeta anudando los cabos de la sutura. A los 4-5 días, se retira el apósito anudado y se realizan curas,
manteniendo la compresión con un apósito convencional. Los puntos se retiran a los 6-9 días en función de la
tensión de los bordes.

Para que un injerto prenda, el lecho debe estar vascularizado. Generalmente, la grasa posee la vascularización
suficiente para garantizar la supervivencia de un injerto. El lecho ideal es un tejido de granulación, un plano de
dermis, una fascia o el músculo estriado. El hueso en ausencia de periostio, el cartílago en ausencia de pericondrio y
los tendones desnudos carecen de vascularización, por lo que un injerto colocado directamente sobre ellos nunca
será viable.

CIRUGÍA DE MOHS

Extirpación tumoral con estudio micrográfico perioperatorio del

100% de los márgenes quirúrgicos por parte del patólogo (a lo largo
de la operación). Es decir, se extirpa la lesión y, de forma
intraoperatoria, se le remite al patólogo para que revise todos los
márgenes de la lesión, comprobando así si se ha extirpado en su
totalidad o hay que ampliar los márgenes. Permite preservar el
máximo de piel sana, por ello se emplean márgenes quirúrgicos
más pequeños.

Por lo tanto, la cirugía de Mohs consiste en la realización de

extirpaciones seriadas con control histológico total del tejido por
cortes en congelación y reextirpación de las zonas que todavía
están afectadas por el tumor.

Está indicada especialmente en:

- Cáncer de piel no melanoma recidivante
- Tumores mayores de 2 cm

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- Tumores en localizaciones de alto riesgo (periorbitaria, perinasal, preauricular, perioral)

- Zonas anatómicas en las que la conservación de tejido es imprescindible (dedos, genitales)
- Subtipos histológicos de alto riesgo: CBC esclerodermiforme, micronodular, esclerosante; CE de alto grado
e invasivo en profundidad
- Tumores con bordes clínicos mal definidos
- Tumores en piel irradiada
- Tumores en pac ID
- Tumores en cicatrices crónicas (úlceras de Marjolin)
- Tumores de Xeroderma pigmentoso
- Sd ca basocelular nevoide
- Sd Bezex
- Tumores con invasión neural

Ventajas de la cirugía de Mohs:

- Extirpación tumoral completa.
- Sin márgenes de seguridad a ciegas.
- Ahorro del tejido sano.
- Mejores posibilidades reconstructivas.

EXPERIENCIA 2
LÁSERES Y LUZ PULSADA
La luz se puede definir como:
- Partículas o fotones
- Onda electromagnética definida por su
- Amplitud (intensidad)
- Longitud de onda, λ(nm) o de la frecuencia, f(Hz) (oscilaciones)

TIPOS DE LUZ:
LÁSER:
- Monocromática
- Coherente: ondas llegan en tiempo y espacio a la vez al tejido
- Colimada: haces de luz paralelos
LUZ PULSADA:
- Policromática
- No coherente: haces de luz no llegan al mismo tiempo al tejido y necesita ser filtrada
- No colimada: necesita gel conductor para conseguir un disparo más homogéneo

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2 fuentes de energía/luz que interaccionan con las diferentes estructuras de la piel según el Principio de
Fototermólisis Selectiva: Se produce un Daño térmico selectivo en cromóforo diana (Hb-melanina-agua) sin dañar el
tejido circundante según la curva de Ampl Amplitud absorción del cromóforo.

SELECCIÓN DE PARÁMETROS:
Longitud de onda
Coincidente con el pico de absorción máximo del cromóforo
- Hb pico de abs a long onda cortas (alta frecuencia)
- Melanina absorción continua desde UV hasta IR
- Agua long onda mayor con pico de abs en torno a 10000
A mayor longitud de onda (menor frecuencia), mayor penetración hasta que comienza la abs por el agua.
Seleccionar en función de fototipo.

Tamaño del spot

A mayor diámetro mayor profundidad

Duración de pulso
- Ajustado al Tiempo de Relajación Térmica/TRT del tejido, tiempo que es necesario para confinar la energía
en la diana secundaria respetando el tejido circundante.
- TRT directamente proporcional al tamaño de la diana secundaria (estructura anatómica)
- Pulsos mayores al TRT implican dispersión del calor.
Con energía alta: daño periférico (matriz colagénica/melanina epidermis)
Con energía baja: efecto insuficiente

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Se entrega la energía en Pulso único/subpulsos o trenes de pulso

Distribución de la energía en los pulsos:
- 1 pulso en pigmentadas (nos acercamos más a efecto fotoacústico)
- 2 pulsos en vascular (transformación de oxiHb en metaHb más sensible)
- 3 pulsos en fotorrejuvenecimiento (ciclos de calentamiento/enfriamiento E formación de colágeno)

Calentamiento progresivo de la diana hasta alcanzar TRT, protege epidermis y tejido circundante. Se utiliza en
lesiones profundas para alcanzar progresivamente la T sin dañar tej superficial

Fluencia
- Densidad de energía para alcanzar la Tª necesaria en el objetivo
- Ajustada a cantidad de cromóforo (más cromóforo menos fluencia)
- Ajustada al coeficiente de absorción del cromóforo
- Ajustada a Fototipo
- Directamente proporcional a profundidad diana por la pérdida de la energía en el camino

Delay
- Tiempo de enfriamiento epidérmico
- Depende de fototipo y área anatómica

Endpoint: Efecto visible del láser/IPL en la piel x calentamiento de la diana y estructuras adyacentes
- Hb: Subpurpúrico/púrpura transitoria (gris transitorio)
- Melanina: sutil oscurecimiento

LESIONES VASCULARES
Cromóforo OxiHb
Picos de abs máxima en Long de onda corta 418-542-577 nm
- Las longitudes de onda cortas (500-600 nm) tratan los vasos superficiales y de pequeño diámetro. No
puede penetrar a través de vasos de gran diámetro. La dispersión limita la eficacia en vasos profundos.
- Las longitudes de onda largas (750-1064) tratan los vasos superficiales y profundos. Una menor absorción
de hemoglobina requiere fluencias más altas. La menor absorción permite el tratamiento de vasos de gran
diámetro a mayor profundidad.

Indicaciones:
1. Hemangioma infantil por hiperplasia endotelial con marcadores placentarios
- Tto Primera elección Beta bloqueante Propranolol sistémico o timolol tópico
- Tto Segunda elección Láser:
- Láser colorante pulsado de pulso largo si vaso grande PDL 585-600 nm
- Láser NdYag 1064 nm
2. Mancha en vino de Oporto o MF capilar
- Láser PDL 585 nm de pulso corto si vaso peq y más superficial
- Láser PDL 595 pulso largo para vaso grande y más profundo Zona centrofacial siempre más

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resistente
3. Telangiectasia
- PDL 585
- KTP 532 nm (frecuencia doblada de Nd-Yag)
4. Varículas (más profundas y gruesas)
- PDL pulso largo por tener mayor calibre
- NdYag con long onda 1064 IPL/PDL/NdYag
5. Angiomas, angiofibromas o angioqueratomas con PDL
6. Cicatriz hipertrófica

LESIONES PIGMENTADAS Y TATUAJES

Cromóforo melanina o pigmento Absorción continua en Long de onda desde UV hasta 1200 Mejor trabajar en long
onda cortas por la ubicación del pigmento y el pulsos de nanosg/picosg para confinar la energía en la diana
secundaria (partículas pequeñas).

Para emitir en nanosg el láser tiene que ser Q-swiched

- KTP 532 nm
- Rubí 694 nm
- Alejandrita 755 nm
- NdYag 1064

Tatoo dependiendo de color usamos una long de onda:

- Negro con todos
- Verde: rubi o alejandrita
- Rojo: KTP
- Marrón rojo o carne con óxido férrico se transforma en oxido ferroso q se trata con láser para negro

Pigmentación epidérmica (lesión superficial)

- Efélides y léntigos Q-switch KTP 532
- Melanosis genital Q-Switch alejandrita
- Manchas café con leche (suelen repigmentar)

REDUCCIÓN DEL PELO

Cromóforo: melanina del folículo traspasa el calor a las células madre foliculares. Se trata la eumelanina (pigmento
oscuro) y no la feomelanina (pigmento claro) .

Láser Alejandrita 755 nm (long de onda más corta para fototipos bajos por presentar menos melanina en piel)

Diodo 810 nm

NdYag 1064 nm (fototipos altos por menor competitividad con la melanina epidérmica)

Mayor eficacia del láser depilación en Pelo oscuro + piel clara más adecuado para no dañar piel circundante
pigmentada Endpoint eritema y edema perifolicular.

TRATAMIENTOS ABLATIVOS/No ablativo

Cromóforo agua para producir daño epidérmico y remodelado dérmico por el calor residual ErbioYag 2940. Penetra

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menos por mayor avidez por el agua Crea columna de vaporización central y menos calor residual que el CO2 Perfil
de seguridad mejor que CO2 por menor calor residual.

Láser CO2 10600

Produce Vaporización, coagulación y corte.

Menor afinidad por el agua que el ErbioYag, así penetra más creando una columna de vaporización central con calor
residual periférico que crea coagulación y remodelado dérmico mayor. Se utiliza fraccionado es para estimular
remodelado sin downtime exagerado (tiempo de recuperación) Se utiliza en fullspot para realizar vaporización total
del tejido tratado como corte en cirugía. Su desfocalización genera coagulación de los vasos (calienta el fluido y lo
coagula)

Cuanta mayor densidad (porcentaje de superficie de tratamiento=microzonas de tratamiento) Potencia o fluencia

mayor más penetración y remodelado Efecto térmico: Zona de coagulación o área alrededor de la zona vaporizada
Hay diferentes tipos de CO2 unos con mayor efecto térmico (más efecto secundario como HPPI) y otros con mayor
efecto ablativo.
Indicaciones: Cirugía, cicatrices, estrías, rejuvenecimiento por remodelado y Ginecología regenerativa.

CONTRAINDICACIONES GENERALES a IPL o LÁSER

● Embarazo o posibilidad de embarazo, posparto o lactancia
● Antecedentes de cáncer o cáncer actual
● Presencia de herpes labial activo o virus del herpes simple
● Historia clínica de queloides
● Uso de preparaciones herbales/medicamentos fotosensibles
● Exposición al sol o bronceado artificial durante las 3-4 semanas previas al tratamiento
● Historial médico de enfermedades isomórficas de Koebner

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