ALTERACIONES DE

LA HEMOSTASIA
Martha Lucia Montes Hurtado, MD
Especialista en Anatomía Patológica y Patología Clínica
 Competencias a desarrollar
Trastornos de la hemostasia

❏ Aplicar en casos clínicos la fisiopatología de las alteraciones

de la hemostasia ( trastornos hemorrágicos y trastornos
trombóticos) y realizar valoración de hallazgos objetivos de la
anamnesis, examen físico y ayudas diagnósticas, que permita
○ Valorar el riesgo de enfermedad
○ Elegir acciones preventivas
○ Solicitar detección temprana
○ Solicitar ayudas diagnósticas
○ Establecer el momento de la enfermedad del paciente
○ Valorar la evolución del paciente
○ Priorizar la atención del paciente

2
 Bibliografía

Capitulo: “Sepsis y
Shock séptico”
Mandell, Douglas,
Bennett.
Enfermedades
infecciosas. Principios
y práctica
Novena edición. ©
2021
Disponible en Disponible en Disponible en
TEAM ClinicalKey ClinicalKey

3
Trastornos hemorrágicos

4
 Trastornos hemorrágicos
Alteraciones primarias o secundarias en pared
vascular, plaquetas, factores de coagulación

● Ruptura de grandes vasos sobrepasa la capacidad de

respuesta de hemostasia.
○ Ruptura cardiaca
○ Ruptura de aneurisma de aorta
● Defectos de coagulacion se hacen evidentes cuando no hay
hemostasia en injuria/activacion endotelial.
○ Ej: cirugia, parto, procedimientos dentales, menstruacion, trauma.
● Tendencia leve al sangrado mas comun:
○ defectos heredados de vWF,consumo de aspirina y uremia (falla renal) que
altera funcion plaquetaria por mecanismos inciertos.
● Tendencia al sangrado severo mas comun:
○ deficiencias de factores de coagulacion (Hemofilias)

5
 Alteraciones en hemostasia primaria
Trombocitopenia o enfermedad de von Willebrand

PETEQUIA: Hemorrágia puntual de 1-2mm

PÚRPURA: Hemorragia >3mm

6
Alteraciones en hemostasia secundaria
Defectos en factores de coagulación: Hemofilias

Sangrado tras trauma menor en:

- Tejidos blandos (músculos) y/o
articulaciones = Hemartrosis
- SNC

7
 Enfermedades sistémicas
con manifestaciones hemorrágicas
Se manifiestan como púrpura palpable / equimosis

EQUIMOSIS: hemorragia de 1-2cm de diametro

HEMATOMA: hemorragia de gran volumen que cause masa palpable

Púrpura y equímosis se presentan en enfermedades

sistemicas que:

● Causan disrupción de pequeños vasos: Ej vasculitis

● Causan fragilidad vascular Ej amiloidosis, escorbuto
(déficit de vitamina C)

8
Trastornos trombóticos

9
Anormalidades primarias
que llevan a trombosis
Triada de Virchow

10
La trombosis excesiva
lleva a
- Trombocitopenia
- Consumo de
factores de la
coagulación
- Hemorragia

11
 Crecimiento de Trombos

● Crecimiento hacia el corazon

○ Arteriales crecen retrógrado
○ Venosos crecen anterógrado
● Superficie de propagacion del trombo está pobremente
adherida a endotelio y tiende a embolizar

12
 Trombos arteriales

● Frecuentemente oclusivos
● Causa.
○ Placa de ateroma ulcerada (rota)
○ Injuria vascular (vasculitis, trauma)
● Composicion:
○ Malla friable de plaquetas, fibrina,
globulos rojos y leucocitos
● Mayor frecuencia de mayor a menor
○ Coronaria
○ Cerebral
○ Arterias femorales

13
 Trombos venosos

● Casi siempre oclusivos

● Firmes, parcialmente adheridos a pared del
vaso y tienen lineas de Zahn.
● Composicion:
○ Contienen mas globulos rojos que los arteriales
■ Trombos rojos o por estasis
● Mayor frecuencia de mayor a menor
○ 90% venas de miembros inferiores
○ Otros: extremidades superiores, plexo
periprostático, venas de ovario, venas
periuterinas
○ En condiciones especiales ocurren en: seno
durales, vena porta o vena hepática

14
Trombos formados in-vivo

● Tienen lineas ed Zahn:

○ Laminaciones
evidentes macro y
micro conformadas
por plaquetas claras
y fibrinaalternadas
con capas oscuras
con globulos rojos
atrapados

15
16
 Trombos murales
En cavidades cardíacas o lumen de la aorta

● Riesgo aumentado en corazón:

○ anormalidades en contracción
cardiaca (arritmias, cardiomiopatía
dilatada, IAM)
○ injuria miocárdica ((miocarditis o
trauma por cateter)
● Riesgo aumentado en aorta:
○ placa de ateroma ulcerada
○ aneurisma

17
 Trombos murales
En cavidades cardíacas o lumen de la aorta

Mural thrombi. (A) Thrombus in the left and right ventricular apices (arrows), overlying a white
fibrous scar.
(B) Laminated thrombus in a dilated abdominal aortic aneurysm (asterisks). Numerous friable
mural thrombi are also superimposed on advanced atherosclerotic lesions of the more proximal
aorta (left side of picture).
18
 Destino del Trombo

PROPAGACIÓN: Acumulan fibrina y plaquetas

adicionales

EMBOLIZACIÓN: Se desprende y viaja por la OCASIONALMENTE:

circulación ocluyendo distalmente
digestion enzimatica
DISOLUCIÓN: Por fibrinolisis de trombos recién del centro por
formados que tienen menos puentes cruzados en fibrina. luecocitos atrapados /
sobreinfeccion si hay
○ Ej: Acción de t-PA es más efectiva cuando se
administra a pocas horas de la formación del trombo
bacteremia

ORGANIZACIÓN Y RECANALIZACIÓN: En
trombos antiguos

19
Trombo organizado

Low-power view of a
thrombosed artery
stained for elastic tissue.
The original lumen is
delineated by the internal
elastic lamina (arrows)
and is totally filled with
organized thrombus, now
punctuated by several
recanalized
endothelium-lined
channels (white spaces).

20
Embolismo pulmonar

21
Embolismo graso

22
Embolismo de líquido amniotico

23
Infartos rojos Vs blancos
Obstrucción venosa Vs arterial

MICRO:
Necrosis coagulativa
● Excepto en SNC:
hay necrosis
licuefactiva

INFLAMACIÓN

FIBROSIS Vs
ESPACIO

24
Fibrosis post-infarto
Riñón

25
Estado hipercoagulable primario (genético)

● COMUN
○ Mutacion Factor V: factor V Leiden (sustitucion de Arg a
Gln en residuo de aa 506, lleva a resistencia a la
proteina C activada
○ Mutación en Protrombina (G20210A secuencia no
codificante variante que lleva a incremento de niveles de
protrombina)
○ Aumento de niveles de factores VIII, IX, XI, o
fibrinogeno (genetica desconocida)
● RARO
○ Deficiendia de antithrombina III, Proteina C, Proteina S
● MUY RARO
○ Defectos de fibrinolisis
○ Homocisteinuria homocigota
■ Deficit de cistation β sintetasa

26
Estado hipercoagulable secundario
(adquirido)

● RIESGO ALTO DE TROMBOSIS

○ Reposo en cama o inmovilización prolongada
○ Infarto agudo de miocardio
○ Fibrilación atrial
○ Injuria tisular Ej: cirugía, fractura, quemadura
○ Cáncer Ej adenocarcinomas
○ Válvulas cardíacas protésicas
○ Coagulación intravascular diseminada
○ Trombocitopenia inducida por heparina
○ Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

27
 Reactantes de fase aguda
Cambio en concentración sérica de proteínas durante: estrés o inflamación
Magnitud de variación: varias veces el rango de referencia ( mínimo 2 a 5 veces)

POSITIVOS

● Proteina C reactiva
(PCR) (extremo
hasta 10000xRR)
● Amiloide sérico A NEGATIVOS
(extremo hasta
50000xRR)
● Glicoproteina acida ● Albúmina
CITOQUINAS α1 ● Apolipoproteina
PRO-INFLAMATORIAS A-I
❏ Fiebre
● α1-Antitripsina
● α1-Antiquimiotripsin ● Apolipoproteina B
❏ Reclutamiento de
❏ Injuria tisular leucocitos
Il-1 / IL-6 / TNF / IFN-γ a ● α2-HS
❏ Infección ● Antitrombina III ❏ Catabolismo
glicoproteina
❏ Trauma ● C3, C4, y C9 muscular
❏ Reciclaje de ● Factore de
❏ Necrosis ● Inhibidor C1 ❏ Cambio en patrón
moléculas Proteína de unión a crecimiento
tisular ●
de síntesis de
❏ PCR C4b analogo a la
❏ Cirugía ❏ Haptoglobina proteínas con
● Ceruloplasmina insulina (IGF-1)
❏ Llegada de ● Factor B ● Prealbumina disminución de
moléculas ● Ferritina ● Proteina de unión albúmina y
❏ Fibrinogeno ● Fibrinógeno a retinol (RBP) aumento de VES
❏ Respuesta inmune ● Haptoglobina ❏ Otros
● Globulina de
❏ Opsonizacion ● Hemopexina
❏ Etc ● Proteína de unión a unión a tiroxina
lipopolisacarido ● Transferrina
● Proteína de unión a
manano (lectina) Henry's Clinical
● Plasminógeno Diagnosis and
Management by
● Procalcitonina Laboratory Methods, 24
Edición, 2022, Elsevier.
Disponible gratis en
ClinicalKey

A B C D E
28
 Algunas funciones de los
Reactantes de fase aguda
● Inhibidores de proteasa: alpha 1 antitrypsin, alpha 1 antichymotrypsin.
● Coagulation proteins: fibrinogeno, prothrombina.
● Proteinas del complemento serico: C2, C3, C4, C5, etc.
● Proteinas transportadoras: Hp, Cp, hemopexina.
● Proteinas recicladoras: CRP, SAA
● Otras funciones: SAP, glicoproteina acida(AGP).

Acute-phase proteins: As diagnostic tool,

Sachin Jain et Al, J Pharm Bioallied Sci. 2011
Jan-Mar; 3(1): 118–127. doi:
10.4103/0975-7406.76489 Disponible gratis en
PMC

29
Algunas funciones de los
Reactantes de fase aguda

Acute-phase proteins: As diagnostic tool,

Sachin Jain et Al, J Pharm Bioallied Sci. 2011
Jan-Mar; 3(1): 118–127. doi:
10.4103/0975-7406.76489 Disponible gratis en
PMC

30
 El patrón de elevación de reactantes de
fase aguda y su evolución en el tiempo nos
orienta sobre el proceso inflamatorio

Fig. 2. Acute phase reactions: temporal and injury severity. (A) Levels of acute phase reactants following tissue injury change
dramatically and rapidly. (B) The extent and duration of an acute phase response is dependent on the severity of a tissue injury. The
magnitude of the acute phase reaction can be quantified by both the peak concentration of an acute phase reactant as well as the Double-Edged Sword Musculoskeletal
levels of that reactant over time (area under the curve). (C) A patient sustaining greater tissue damage, such as a bilateral TKA (Total Infection Provoked Acute Phase Response
in Children, Michael Benvenuti et Al, Orthop
knee arthoplasty) compared with a unilateral TKA, will experience both a greater peak and total acute phase reaction. Clin N Am 48 (2017) 181–197
[Link]
Disponible gratis en ClinicalKey

31
 La proteína C reactiva (PCR) es un
reactante de fase aguda positivo extremo
Síntesis hepática - Opsoniza - Elevado en necrosis

Se eleva en procesos inflamatorios que

cursan con necrosis tisular, su
elevación es proporcional al grado de
necrosis tisular
Polisacaridos de
membranas y de
histonas Fue descrita en 1930 por Tillet & Francis en el
suero de pacientes agudamente enfermos y se
unia al polisacarido C de la pared del
Streptococcus pneumoniae aglutinando los
patogenos.

Marnell, L. et al. “C-reactive protein: ligands, receptors and role in

inflammation.” Clinical immunology 117 2 (2005): 104-11
Sproston NR and Ashworth JJ (2018) Role of C-Reactive Protein at
Sites of Inflammation and Infection. Front. Immunol. 9:754. doi:
10.3389/fimmu.2018.00754

32
Características biológicas de la proteína C reactiva
(PCR)

● Inicio: 6 horas después de iniciada la inflamación.

● Síntesis: principalmente hepática en respuesta a IL-6
● PM: 115 kDa aprox.
● Vida media: 18 horas
● Límite de detección: 0.3mg/dL en métodos altamente Capitulo: Clinical
immunology -

sensibles (Requeridos para valorar riesgo Davidson's Principles

and Practice of
Medicine -

cardiovascular)
Twenty-Third Edition -
Elsevier - 2018 -
[Link]
[Link]/#!/co

Disminución de niveles: muy rápida desde de que

ntent/book/3-s2.0-B97

● 80702070280000044
?scrollTo=%23hl0002
367

cesa el estímulo inflamatorio.

● Mediciones seriadas: permiten evaluar el curso del
proceso inflamatorio Saber,et Al, (2014).
Particle-induced
pulmonary acute
phase response may
be the causal link

CLAVES DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: between particle

inhalation and
cardiovascular
disease. Wiley
interdisciplinary
reviews.
Nanomedicine and

● Si se encuentra elevada en los procesos que nanobiotechnology. 6.

10.1002/wnan.1279.
[Link]
[Link]/publication/26

usualmente no elevan la PCR, se debe pensar en 3054375_Particle-ind

uced_pulmonary_acut
e_phase_response_m

sobreinfección asociada más que en actividad de la

ay_be_the_causal_lin
k_between_particle_i
nhalation_and_cardio
vascular_disease/citat

enfermedad de base ( Ej. LES)

ion/download

● La elevación es más rápida que la VES

33
En tejido necrótico es donde más se
encuentra PCR
Placa de ateroma necrótica
❏ Isoformas de PCR
❏ Macrofagos

Transitional
changes in the
structure of
C-reactive
protein create
highly
pro-inflammato
ry molecules:
Therapeutic
implications
for
cardiovascular
Inmunohistoquimica (IHQ) diseases, J.
Zeller et Al,
Pharmacology &
Therapeutics
235 (2022)
108165,
Elsevier,
[Link]
0.1016/[Link]
hera.2022.1081
65 Disponible
gratis en
ScienceDirect

34
 Velocidad de eritrosedimentación (VES)

Disminucion de
potencial zeta
forma Rouleaux ERROR PRE-ANALITICO
❏ Usar heparina
ELEVACION DE VES POR ❏ No llenar el tubo
hasta marca
FACTORES PLASMATICOS
❏ Disminucion por Albumina y lecitina
METODOS
❏ Aumenta con fibrinogeno,
colesterol y menos cantidad por ❏ WesternGreen
❏ WesternGreen FALSOS RESULTADOS DE VES
globulinas α 2 , β, γ (moleculas
asimetricas que disminuyen el modificado POSITIVO ( ELEVACION)
potencial zeta de membrana ❏ Automatizado ❏ Mayor concentracion de anticoagulante del
de GR que tiende a recomendado (EDTA o Citrato)
separarlos), ❏ Heparina porque altera potencial zeta de
FACTORES DE GLOBULOS ROJOS membrana (anticoagulante o medicamento)
Men Women ❏ Vibracion del tubo
❏ Aumentada en Anemia (relacion ❏ Angulo de 3 grados puede acelerar 30%
GR/Plasma favorece Rouleaux)
❏ Directamente proporsional a Peso Below 50 years of age 15 mm/hour 20 mm/hour ❏ Pipetas plasticas > 1-2mm/h
de agregados de GR NEGATIVO (DISMINUCION)
❏ Inversamente proporsional al area
de superficie Above 50 years of age 20 mm/hour 30 mm/hour
❏ Burbujas en tubo

❏ Microcitos, GR de formas ❏ Medicion despues de 2h de colectada la muestra

Henry's Clinical
Diagnosis and
anormales desaceleran VSG ❏ Limpieza de tubo (tubos reutilizados) Management by
Laboratory
Above 85 years of age 30 mm/hour 42 mm/hour ❏ No tener temperatura ideal: 20-25C Methods, 24
Edición, 2022,
Elsevier. Disponible
gratis en
ClinicalKey

35
Complicaciones por respuesta inflamatoria
exuberante (tormenta de citoquinas)

Fig. 1. Acute phase response overview.

(A) Tissue injury inevitably causes
(B) hemorrhage and an environment that supports
infection and
(C) tissue dysfunction and potential scar. The acute phase
response is initiated by
(D) systemic liberation of cytokines such as IL-6 that travel
to effector organs, primarily the liver
(E), and regulate thousands of genes.
(F) These genes produce “acute phase reactants,” most
notably
(G) clotting, inflammatory, and immune factors that
resolve bleeding and fight potential infection associated
with the tissue injury.
(H) In later phases of the acute phase response, acute
phase reactants promote angiogenesis and tissue
regeneration to resolve tissue dysfunction and limit Double-Edged
Sword
inflammatory scar tissue.23 Musculoskeletal
(I) Too exuberant (peak levels of acute phase reactants) or Infection Provoked
Acute Phase
too prolonged (total amount of acute phase reactant over Response in
Children, Michael
time) response leads to systemic complications. Benvenuti et Al,
Orthop Clin N Am 48
(2017) 181–197
[Link]
016/[Link].2016.12.00
9 Disponible gratis
en ClinicalKey

36
 Secuencia de eventos en las
complicaciones de la inflamación

Fig. 3. Acute phase response induced

complications and damage control
orthopedics.
(A) Too exuberant or prolonged (total) acute
phase response can lead to systemic
complications. Because the peak and duration
of an acute phase response is directly
proportional to the injury severity, duration
and intensity of a tissue injury can predict
these complications. The principle of damage
control orthopedics: as surgical intervention
elicits an acute phase response, untimely
surgery
(B) in reference to the acute phase response
from a trauma can push a patient beyond a
threshold of complications, whereas allowing
the initial response to subside before surgical
intervention (C) avoids this complication,
despite both patients having the same total Double-Edged
Sword
acute phase response, indicated here by level Musculoskeletal
Infection
of IL-6. VTE, venous thromboembolism Provoked Acute
Phase Response
in Children,
Michael Benvenuti
et Al, Orthop Clin
N Am 48 (2017)
181–197
[Link]
0.1016/[Link].2016.
12.009 Disponible
gratis en
ClinicalKey

37
Estado hipercoagulable secundario
(adquirido)

● OTROS FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS

○ Cardiomiopatia
○ Sindrome nefrótico
○ Estado hiperestrogénico (embarazo, post-parto,
obesidad)
○ Uso de anticonceptiivos orales
○ Anemia de células falsiformes
○ Fumar

38
Medicamentos antiplaquetarios

Youmans and
Winn
Neurological
Surgery. 8a
edicion. © 2023
Elsevier
Disponible gratis
en ClinicalKey

39
Medicamentos anticoagulantes

Youmans and
Winn
Neurological
Surgery. 8a
edicion. © 2023
Elsevier
Disponible gratis
en ClinicalKey

40
¡Apliquemos este conocimiento!