Contenido

1. MANEJO DE LOS PACIENTES CON MALARIA ........................................................... 2

1.1 MALARIA SIN COMPLICACIONES ........................................................................ 4
1.2 MALARIA SIN COMPLICACIONES EN GRUPOS ESPECIALES: EMBARAZADAS,
NIÑOS E INMUNOCOPROMETIDOS ............................................................................ 10
1.2.1 Malaria en embarazadas .......................................................................... 10
1.2.2 Malaria en niños ....................................................................................... 11
1.2.3 Malaria en pacientes con VIH/SIDA .......................................................... 12
1.3 MALARIA COMPLICADA O GRAVE .................................................................... 13
1.4 SEGUIMIENTO DE CASO DE MALARIA .............................................................. 15
REFERENCIAS ................................................................................................................. 16
 Curso básico sobre el diagnóstico y manejo de Malaria

Módulo 2

1. MANEJO DE LOS PACIENTES CON MALARIA

Paso 1. Evaluación general: a) Historia clínica completa que incluye datos demográficos
del paciente, información sobre síntomas, historial de viaje (para determinar dónde y
cómo podría haber adquirido la infección). b) Examen físico con énfasis en el estado
general y el nivel de consciencia, signos vitales (tensión arterial, frecuencia y
profundidad de la respiración), ictericia, palidez, buscar rigidez de la nuca, entre otros.
Evaluar la gravedad de la enfermedad (Ver tabla n°1 , sección 5.2.2.2).

Ante la sospecha de malaria, la medida más importante es confirmar el diagnóstico

tomando una muestra para gota gruesa y enviándola al laboratorio más cercano que
ofrece este servicio o una prueba de diagnóstico rápido.

Paso 2. Diagnóstico mediante pruebas parasitológicas (gota gruesa-extendido fino y/o

prueba rápida), pruebas sanguíneas y pruebas de imágenes. Es necesario contar con
confirmación parasitológica ya sea por microscopia o mediante el uso de pruebas rápida
antes de iniciar el tratamiento. 1
Paso 3. Manejo clínico de los pacientes, los casos confirmados deben recibir tratamiento
de acuerdo a normas nacionales para malaria sin complicaciones o complicada y ser
notificados de inmediato a la Dirección General de Epidemiologia (DIGEPI) a fin de
tomarse las medidas de prevención y control apropiadas. Ver algoritmo de diagnóstico
y manejo a continuación:
 Algoritmo de diagnóstico y manejo de malaria o paludismo

Paciente consulta
Febril actual: Persona
Centro de Salud
con fiebre o que haya
tenido fiebre en
cualquiera de los Caso Sospechoso:
últimos 3 días. (Persona
Paciente con fiebre actual o reciente que resida o haya
con 1 día o menos de
visitado un área con transmisión de malaria; o tenga
fiebre, es un febril
antecedentes de transfusión sanguínea o trasplante en
actual).
los últimos tres meses.
Febril reciente: Persona
que haya tenido fiebre
en los últimos 30 días. Realizar Prueba
Rápida (PRD) y/o
Gota Gruesa

¿Signos de
complicación o ¿Se mantiene
malaria grave?
SI ¿Positiva? NO sospecha de
malaria?

NO SI SI NO

Iniciar Ingresar/ Repetir cada 24 Descartar

tratamiento horas por 3 días, Malaria /
Iniciar tratamiento al mismo tiempo Evaluar otras
ambulatorio/
parenteral / evaluar otras enfermedades
Notificar al
Notificar al SINAVE enfermedades
SINAVE

--------------------------------- SI -------------------- ¿Positiva? -------- NO -------

RESPUESTA PROGRAMATICA

Vigilancia y Control
Epidemiológico

Investigación Investigación
epidemiológica del caso Búsqueda entomológica y
confirmado y seguimiento control vectorial
de caso Reactiva de Casos
El tratamiento de la malaria en la República Dominicana está basado en medicamentos
antimaláricos, que están dirigidos a eliminar al P. falciparum sensible a la cloroquina
(única especie autóctona). Los antimaláricos de primera elección en el país, son la
cloroquina que tiene efecto esquizonticida y trofozoicida (mata las formas asexuales o
en anillo) para el P. falciparum y la primaquina que tiene efecto gametocida (mata las
formas que infectan al mosquito). Para malaria grave se dispone de artesunato
parenteral.

Para casos importados de P. falciparum resistente a la cloroquina, se maneja con

artemeter+lumefantrina; para P. vivax y P. ovale se utiliza cloroquina que es efectiva
contra las formas eritrocítica asexuadas y los gametocitos y primaquina como
hipnozoicida; para P. malariae y P. knowlesi solo cloroquina.

A continuación se describe en forma detallada las dosis recomendadas y otras

indicaciones. En el anexo 4 se encuentra una síntesis de los esquemas de tratamiento.

1.1 MALARIA SIN COMPLICACIONES

La Organización Mundial de la Salud define un caso de malaria sin complicaciones como

la presencia de síntomas de malaria sin signos de gravedad de disfunción de órganos
vitales.

Para el manejo de casos autóctonos de malaria sin complicaciones por P. falciparum

sensible a la cloroquina en República Dominicana se iniciará tratamiento con cloroquina
y primaquina a las dosis adecuadas de acuerdo a su edad y es generalmente ambulatorio
(Ver tabla n°3). Para el tratamiento de casos importados con infecciones por P.
falciparum resistente a la cloroquina se utiliza artemeter más lufentrina más una dosis
de primaquina. (Ver tabla n°4). Para infecciones por P.vivax y P. ovale prescribir
cloroquina mas primaquina por catorce días (Ver tabla n°5 y n°6) y solo con cloroquina
para P. malariae y P. knowlesi . Para casos de malaria mixta por P. falciparum cloroquino
resistente y P. vivax se debe prescribir artemeter más lufentrina por tres días más
primaquina según el peso del paciente por catorce o más días (Ver tabla n°6 y n°7).

Se prescribirán antipiréticos y medios físicos para bajar la fiebre. Se prefiere el uso de

acetaminofén o paracetamol a dosis de 15 mg/kg cada 4 horas por vía oral o en
supositorios, o en su defecto ibuprofén a dosis de 5 mg/kg cada 8 horas. En los niños es
particularmente importante el manejo de la fiebre utilizando antipiréticos debido a que
los accesos febriles pueden causar convulsiones e inducir al vómito, sobre todo cuando
la temperatura corporal asciende a más de 38 grados Celsius. Se recomendará al
paciente y/o a sus familiares, que deben acudir al centro de salud ante cualquier signo
de alarma o complicación de la enfermedad.

Si el paciente no puede ingerir tabletas debido a vómitos repetidos o si tiene diarrea

profusa, donde se reduce la absorción de los medicamentos por vía oral, se iniciará el
tratamiento por vía endovenosa o intramuscular con artesunato, que es el antimálarico
de elección para la malaria grave. Tan pronto como el paciente pueda ingerir los
medicamentos por vía oral, siempre que no presente hallazgos clínicos y de laboratorio
de malaria grave o complicada se suspenderá la administración parenteral de artesunato
y se completará el tratamiento vía oral, acorde a la especie detectada.

La falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas de iniciado, en un paciente con

malaria por P. falciparum no complicada, también debe ser considerado como un riesgo
para desarrollar malaria grave y se debe cambiar el esquema de tratamiento, en el caso
de República Dominicana el esquema de segunda línea corresponde al tratamiento de
P. falciparum cloroquinoresistente, es decir, con artemeter más lumefantrina.

Todos los pacientes que presenten al menos uno de los signos clínicos de alarma deben
ser referidos inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo
hospitalario.

Ciertos grupos poblacionales tienen mayor riesgo de desarrollar malaria grave; estos
grupos son: las embarazadas, los menores de 5 años y los adultos mayores (65 años y
más).

Siempre que sea posible se debe calcular la dosis necesaria de medicamentos

antimaláricos por peso, las tablas sirven de guía cuando el caso lo amerite.

Los datos relativos al peso por edad para el cálculo de las dosis provienen del estudio:
Developing regional weight-for-age growth references for malaria-endemic countries to
optimize age-based dosing of antimalarials8.

A continuación se describe los esquemas de tratamiento para malaria no complicada:

Tabla 1. Esquema n°1 de tratamiento para pacientes con malaria sin complicaciones
por Plasmodium falciparum sensible a la cloroquina.

Cloroquina Primaquina
Presentación: 150 mg Presentación:15 mg
Cloroquina base Dosis total: 0.75 mg x kg de
peso, dosis única administrada
Dosis total: 25 mg x kg de peso distribuidos
el primer día.
en 3 dosis.
Edad: d (días), Peso en Kg. Número de tabletas
m (meses) y a Día 1 Día 2 Día 3 Día 1
(años)
0 m - 2 m 29 d 5 1/2 1/4 1/4 NO administrar
3 m - 5 m 29 d 7 1/2 1/2 1/4 NO administrar
6 m -11 m 29d 9 1/2 1/2 1/2 1/2
1 a - 1 a 11m 11 1 1/2 1/4 1/2
2 a - 2 a 11m 13 1 3/4 1/2 3/4
3 a - 3 a 11m 15 1 1 1/2 3/4
4 a - 4 a 11m 17 1 1/4 1 1/4 1/2 1
5 a - 5 a 11m 19 1 1/4 1 1/4 3/4 1
6 a - 7 a 11m 23 1 1/2 1 1/2 1 1¼
8 a - 9 a 11m 28 2 2 1 1½
10 a - 11a 11m 36 2 1/2 2 1/2 1 1/4 2
12 a - 13a 11m 44 3 3 1 1/2 2 1/4
14 a - 15a 11m 52 4 2 1/2 2 1/2 3
>16 años 55 o más 4 3 3 3
Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

• NOTA: La primaquina NO deberá ser usada en mujeres embarazadas, ni en

mujeres que esten amamantando niños menores de 6 meses, ni en menores de
6 meses de edad.
• Las dosis diarias de cloroquina han sido calculadas por peso en las siguientes
cantidades: 10 mg el primero y segundo día y 5 mg el tercer día en los niños, y
en los mayores de 14 años 10 mg en el primer día y 7.5 mg el segundo y el tercer
día.
• Siempre dar preferencia al peso en la elección de la dosis.
• Todos los medicamentos se deben administrar en una dosis única diaria.
• Administrar los medicamentos preferiblemente en las comidas.
Tabla 2. Esquema n°2 de tratamiento para pacientes con malaria sin complicaciones
por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina.

Arteméter 20 mg + lumefantrina 120 mg Primaquina

Número de tabletas Presentación:
Edad Peso Día 1 Día 2 Día 3 15 mg
0h 8h 24 h 36 h 48 h 60 h Dosis: 0.75 mg
6 meses a 2 5 a 14 kg 1 1 1 1 1 1 x kg de peso,
años dosis única
3 a 8 años 15 a 24 kg 2 2 2 2 2 2 administrada el
primer día.
9 a 14 años 25 a 34 kg 3 3 3 3 3 3
(Utilizar como
15 o más > 35 kg 4 4 4 4 4 4 referencia el
años esquema No.1)

Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

• NOTA: La primaquina NO deberá ser usada en mujeres embarazadas, ni en

mujeres que esten amamantando niños menores de 6 meses, ni en menores de
6 meses de edad.
• Tratar a bebés que pesen < 5 kg con malaria no complicada por P. falciparum con
un tratamiento combinado con artemisinina (TCA) en la misma dosis objetivo
mg/kg que para niños 5 kg de peso (recomendación fuerte OMS). Es decir, se
debe prescribir arteméter 20 mg + lumefantrina 120 mg en la dosis indicada.
• El esquema es aplicable para casos importados de otros países, a exepción de
Haití, país en cual no se ha evidenciado cloroquinoresistencia.
• La absorción del lumefantrina es mejorada con la coadministración de alimentos
grasos, por lo tanto, es esencial que los pacientes sean informados sobre la
necesidad de tomar el medicamento por ejemplo con leche u otro alimento con
contenido graso (quesos, mantequilla, margarina u otros) y evitar la ingestión de
jugo de toronja o pomelo.
Tabla 3. Esquema n°3 de tratamiento para pacientes con malaria sin complicaciones
por Plasmodium vivax , P. ovale, P. malariae y P. knowlesi

Cloroquina Primaquina
Presentación: 150 mg Cloroquina Presentación:15
base mg
Dosis total: 25 mg x kg de peso distribuidos en 3 dosis. Dosis total: 0.25 a 0.50
mg x kg de peso por 14
días.
Edad: d (días), Peso en Número de tabletas
m (meses) y a Kg.
(años) Día 1 Día 2 Día 3 Del 1° al 14° día
0 m - 2 m 29 d 5 1/2 1/4 1/4 NO administrar
3 m - 5 m 29 d 7 1/2 1/2 1/4 NO administrar
6 m -11 m 29d 9 1/2 1/2 1/2 1/4
1 a - 1 a 11m 11 1 1/2 1/4 1/4
2 a - 2 a 11m 13 1 3/4 1/2 1/4
3 a - 3 a 11m 15 1 1 1/2 1/4
4 a - 4 a 11m 17 1 1/4 1 1/4 1/2 1/2
5 a - 5 a 11m 19 1 1/4 1 1/4 3/4 1/2
6 a - 7 a 11m 23 1 1/2 1 1/2 1 1/2
8 a - 9 a 11m 28 2 2 1 1/2
10 a - 11a 11m 36 2 1/2 2 1/2 1 1/4 3/4
12 a - 13a 11m 44 3 3 1 1/2 3/4
14 a - 15a 11m 52 4 2 1/2 2 1/2 1
>16 años 55 4 3 3 1
Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.
• En ningún caso se empleará primaquina en embarazadas, durante la lactancia
materna, ni en niños menores de 6 (seis) meses.
• La primaquina debe tomarse después de la ingestión de alimentos.
• En pacientes con deficiencia conocida leve o moderada de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6PD) se prescribe una dosis semanal a razón de 0.75 mg/kg de
peso corporal por 8 semanas, con supervisión médica.
• Los pacientes con deficiencias de la enzima G6PD, pueden presentar
hemoglobinuria asociada con el uso de la primaquina que se manifiesta como
orina de color oscuro, en este caso si no hay disponibilidad de pruebas de G6PD,
suspender la administración de primaquina y prescribir la dosis semanal descrito
en el párrafo anterior. En República Dominicana se ha reportado una prevalencia
de deficiencia de G6PD entre 1% a 3% 9.
• Para el tratamiento de Plasmodium malariae y P. knowlesi, se debe prescribir la
cloroquina en la dosis indicada en el esquema n°3, no requieren primaquina
debido a que no forman hipnozoítos y así no requieren cura radical.
• La dosis máxima diaria de cloroquina base es de 600 mg y de 1500 mg de
cloroquina base por tratamiento completo en tres días, independientemente del
peso corporal.
• La dosis de primaquina se ha calculado entre 3.5 mg o más por kilogramo de
peso, sin exceder la dosis máxima de 7 mg, considerando la presentación de
 primaquina de 15 mg disponible en el país y la factibilidad de partir la tableta en
porciones mínimas de un cuarto (1/4).
• Si el paciente tiene 63 kg o más, ajustar la dosis de primaquina por peso,
prolongando la duración del tratamiento para obtener la misma dosis total por
kg de peso (Ver tabla n°6).

Tabla 4. Dosis de Primaquina por número de días de tratamiento en pacientes con P.

vivax con peso superior a 63 kg.

Peso en Kg. Primaquina Presentación:15 mg

Dosis total: 0.25 mg x kg de peso
Número de tabletas Días de tratamiento
63 a 66 kg 1 15
67 a 70 kg 1 16
71 a 74 kg 1 17
75 a 79 kg 1 18
80 a 83 kg 1 19
84 a 87 kg 1 20
88 a 92 kg 1 21
93 a 96 kg 1 22
97 a 100 kg 1 23
101 a 104 kg 1 24
105 a 109 kg 1 25
110 a 113 kg 1 26
114 a 117 kg 1 27
118 a 120 kg 1 28

En caso de recaídas por P. vivax prescribir la cloroquina a las dosis descritas en el

esquema N°3 y calcular la dosis total de primaquina a 0,50 mg por kilogramo de peso
por día o dosis total de 7 mg por Kg de peso dividido para 14 días en pacientes con un
peso menor a 63 Kg. (No duplicar las dosis de primaquina del esquema N°3). En
pacientes con peso superior a 63 Kg. prescribir 2 tabletas diarias por el número de días
que constan en la tabla n°6.

El cálculo se realiza de la siguiente forma: Ej: Paciente de 10 años con peso promedio de
36 Kg.

Se multiplica 7mg por 36, que es igual a 252 mg. Este valor se divide para 14 días de
tratamiento que es igual a 18. Lo cual indica que requiere 18 mg por día y se dispone de
tabletas de 15 mg. 18/15= 1.2 que equivale a 1 1/4 (18.75 mg por día).
Tabla 5. Esquema n°4 de tratamiento para pacientes con malaria sin complicaciones
por infecciones mixtas P. falciparum y P. vivax

Arteméter 20 mg + Lumefantrina 120 mg Primaquina 15

Número de tabletas mg por 14 días
Edad Peso Día 1 Día 2 Día 3
0h 8h 24 h 36 h 48 h 60 h
Dosis diaria:
6 meses a 2 5 a 14 kg 1 1 1 1 1 1
0.25 – 0.50
años
mg/kg peso.
3 a 8 años 15 a 24 kg 2 2 2 2 2 2
Utilizar como
9 a 14 años 25 a 34 kg 3 3 3 3 3 3 referencia el
15 o más > 35 kg 4 4 4 4 4 4 o
esquema n 3 y
tabla no 6.
Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

• Las infecciones mixtas son más frecuentes en áreas endémicas. El diagnóstico

puede ser subestimado por las técnicas convencionales de microscopía óptica.
Las pruebas basadas en la amplificación de los ácidos nucleicos, como la PCR, son
muy eficientes en estos casos.
• La primaquina por 14 días en infecciones mixtas se utiliza para garantizar la cura
radical de la infección por P. vivax, además de los medicamentos que eliminan
los parásitos en sangre, se deben usar drogas que eliminen las formas
hipnozoíticas que pueden permanecer latentes en el hígado.
• En la tabla no 6 se muestra el ajuste de la dosis de primaquina en pacientes con
peso superior a 63 kg por días de tratamiento.

1.2 MALARIA SIN COMPLICACIONES EN GRUPOS ESPECIALES: EMBARAZADAS,

NIÑOS E INMUNOCOPROMETIDOS

1.2.1 Malaria en embarazadas

La malaria en el embarazo se asocia con bajo peso al nacer, aumento de la anemia y en

áreas de baja transmisión, aumento de los riesgos de la malaria grave, la pérdida del
embarazo y muerte. En entornos de alta transmisión, a pesar de los efectos adversos
sobre el crecimiento fetal, la malaria es generalmente asintomática en el embarazo o se
asocia con sólo síntomas leves no específicos.

Se debe evaluar el crecimiento fetal mediante el perfil biofísico fetal ecosonográfico y

doppler periódico buscando signos de retardo de crecimiento intrauterino y detectar
precozmente una insuficiencia en la circulación útero placentaria y fetal, que nos
orientará a la posible conducta obstétrica a seguir. Se debe estar preparado ante una
amenaza de parto prematuro, por lo que es necesario monitorizar la dinámica uterina.
 • Para el tratamiento de infecciones de paludismo no complicado por P.
falciparum cloroquinosensible en embarazadas se utiliza cloroquina (Ver tabla
n°8). En ningún caso se empleará primaquina en embarazadas, ni en mujeres
que amamantan niños menores de 6 meses.

8
.

Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

Para el tratamiento de infecciones de paludismo no complicado por P. falciparum

cloroquinoresistente en embarazadas ó mujeres amamantando menores de 6 meses en
el segundo y tercer trimestre, se recomienda artemeter + lumefantrine en las dosis
recomendadas en el esquema n°2 para el tratamiento de pacientes con malaria sin
complicaciones por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, que provienen de
casos importados de otros países, a excepción de Haití.

En embarazadas en el primer trimestre con infecciones de paludismo no complicado por

P. falciparum cloroquinoresistente, se recomienda quinina (10 mg/kg de peso cada 8
horas por 7 días) + clindamicina (10mg/kg de peso cada 12 horas por 7 días). Nunca se
debe administrar la quinina sola, siempre debe administrarse en combinación con la
clindamicina, en caso de no contar con la combinación, suministrar la segunda línea
terapéutica, artemether 20mg + lumefantrine 120mg, en las dosis recomendadas en el
esquema n°2 para el tratamiento de pacientes con malaria sin complicaciones por
Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina (en la actualidad hay estudios que
demuestran la eficacia y seguridad del uso del artemeter 20 mg + lumefantrine 120 mg
en cualquier trimestre del embarazo 10,11.

1.2.2 Malaria en niños

El retraso en la administración de los antimaláricos en lactantes y niños pequeños puede

tener fatales consecuencias, especialmente en las infecciones más graves. Por ello se
requiere asegurar una dosificación precisa, no olvidando que los niños pequeños tienen
una mayor probabilidad de que vomiten o regurgiten los medicamentos antimaláricos
que los niños mayores o adultos.
En ese sentido, el sabor, volumen, consistencia y la tolerabilidad gastrointestinal son
determinantes importantes de si el niño retiene el tratamiento administrado. Las
madres suelen necesitar asesoramiento sobre técnicas de administración de
medicamentos, debiendo administrarlos nuevamente en caso de que haya regurgitado
o vomitado una hora después de la ingestión.
En caso de que los lactantes y niños pequeños no toleren la administración de
medicamentos antimaláricos por vía oral, debe decidirse con mayor premura el uso del
tratamiento por vía parenteral, debido a que el deterioro en los niños puede ser rápido.
Las complicaciones más importantes de la malaria en niños son: la malaria cerebral, la
anemia grave, la acidosis con dificultad respiratoria y la hipoglicemia; por ello, en la
evaluación inicial se prestará atención a la vigilancia de los niveles de conciencia, la
frecuencia y las características de la respiración, los hallazgos del hemograma, el estado
de la tensión arterial y la frecuencia del pulso, así como los niveles de hidratación.

Ante la sospecha de malaria cerebral en un niño con alteración de los niveles de

conciencia, realizar una punción lumbar para descartar la posibilidad de una meningitis.
Si no es posible confirmar el diagnóstico de malaria de inmediato y no se puede realizar
la punción lumbar, por cualquier causa, se recomienda iniciar antibioterapia apropiada
para meningitis bacteriana.

En sentido general el manejo de la malaria en el niño es similar al del adulto, aunque es

importante señalar que los padres, madres y otros familiares juegan un papel
trascendental al ofrecer informaciones que ayudan a establecer el diagnóstico de la
enfermedad y la vigilancia de las complicaciones. Asimismo, los familiares generalmente
están bien dispuestos a colaborar en algunas medidas de manejo, como la disminución
de la temperatura por medios físicos y la vigilancia del cumplimiento del tratamiento.
También, es preciso recordar que en los niños, la administración de los fármacos se
realiza en base a los kilogramos de peso corporal.

1.2.3 Malaria en pacientes con VIH/SIDA

Es conocido que los adultos que viven con el VIH/SIDA que contraen malaria, tienen un
mayor riesgo de que desarrollen una malaria grave o complicada que aquellos pacientes
seronegativos al VIH. Este riesgo se incrementa si el paciente tiene SIDA. En las
embarazadas, hay estudios que señalan que la infección por el VIH afecta la habilidad
del organismo de la embarazada para controlar la infección concurrente por
Plasmodium falciparum; por ello, las pacientes seropositivas presentan con mayor
frecuencia hiperparasitemia, anemia grave, parto prematuro y retraso del crecimiento
intrauterino debido a la afección de la placenta. Como resultado de ello, la coinfección
entre malaria y VIH, durante el embarazo incrementa la probabilidad de morbilidad y
mortalidad del producto.

El manejo de los pacientes con VIH/SIDA es similar a los pacientes seronegativos. No hay
evidencias documentales clínicas o farmacológicas de que la cloroquina y la primaquina,
presenten interacciones con los medicamentos antiretrovirales, o con los
medicamentos utilizados comúnmente para el manejo de las infecciones oportunistas.
Sólo ha sido documentada la posibilidad de reacciones adversas cuando se utiliza
trimetoprim-sulfametoxasol como profilaxis contra las infecciones oportunistas junto a
sulfadoxina pirimetamida como medicamento antimalárico, debido a que ambos
esquemas contienen derivados de las sulfas. En nuestro país, no se utiliza la combinación
de sulfa-pirimetamina para el manejo de los pacientes con malaria en la primera línea
de tratamiento, por tanto, esta posibilidad es remota.

Por otro lado, se conoce que durante un episodio agudo de malaria se incrementan la
replicación del VIH y la carga viral del mismo en el plasma. Sin embargo, estudios
desarrollados en áreas donde coexiste una alta incidencia de VIH/SIDA y de malaria,
señalan que no hay evidencia de que la malaria tenga un efecto sustancial en la
progresión clínica de la infección por el VIH, en la posibilidad de transmisión de la misma
o en la respuesta al tratamiento antirretroviral.

1.3 MALARIA COMPLICADA O GRAVE

En caso de que el establecimiento de salud donde se diagnostique la ocurrencia de un

caso de malaria grave no cuente con las condiciones requeridas para su manejo, el
paciente deberá ser trasladado al nivel de referencia superior que cuente con estas
características. Es sumamente importante, que antes de decidir o no el traslado del
paciente, se inicie cuanto antes el tratamiento antimalárico, debido a que el
fallecimiento puede ocurrir en cuestión de horas luego del ingreso a un establecimiento
de salud. La mejor estrategia de manejo de la malaria grave es que el paciente tenga
circulando concentraciones terapéuticas de antimaláricos eficaces tan pronto sea
posible. Es preciso recordar que la malaria grave es una emergencia médica.

Como medidas generales de manejo, los médicos deben realizar una evaluación rápida
del estado de conciencia y los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial y
frecuencia respiratoria). El paciente debe ser ingresado en un área donde pueda contar
con vigilancia cercana de su cuadro. El paciente que tenga condiciones para ser admitido
en la Unidad de Cuidados Intensivos, deberá ser enviado a esta, en el menor tiempo
posible.

La confirmación del diagnóstico mediante la toma y la observación microscópica de la

gota gruesa o prueba rápida, no deberá retardar el ingreso y el manejo del paciente con
malaria grave o complicada.

Deberán asegurarse vías endovenosas para administración de líquidos y medicamentos

parenterales. Asimismo, es necesario vigilar estrictamente el balance de entrada y salida
de líquidos; pues por un lado puede presentarse hiperventilación o distrés respiratorio,
con aliento acidótico, especialmente en pacientes con anemia grave o en niños, que
indica la presencia de hipovolemia y requiere una rehidratación rápida y/o la
administración de sangre; y por otro el exceso de líquidos parenterales, sobre todo
cuando existe una insuficiencia renal manifiesta o subyacente, puede ocasionar un
edema agudo del pulmón iatrogénico. En ambos casos, ante el defecto o el exceso en el
manejo de los líquidos, el paciente incrementa notablemente sus posibilidades de morir.

Se deben tomar muestras para exámenes de laboratorio, donde no deben faltar el

hemograma completo, la glicemia seriada, los azoados séricos (urea y creatinina),
bilirrubinas, pruebas de función hepática y un examen de orina. Si se tiene la posibilidad
de realizar medición de gases arteriales y electrolitos séricos, estos deben determinarse,
sobre todo cuando el paciente está inconsciente, presenta datos de hiperventilación
(aumento de la frecuencia respiratoria) o está en colapso circulatorio o en shock. Los
niveles de parasitemia serán evaluados cada 12 horas tomando una muestra para gota
gruesa.

El tratamiento antimalárico en República Dominicana para malaria complicada o grave

se describe en la tabla n°9:

Tabla 6. Esquema n°6 de tratamiento para pacientes con malaria complicada o grave

Droga Pacientes Dosis

>20 Kg peso 2,4 mg/kg/dosis, administrados cada 12 hs
Artesunato
parenteral* < 20 kg peso 3 mg/kg/dosis, administrados cada 12 hs

Fuente: WHO. Guidelines for the treatment of Malaria. Third edition. World Health Organization 2015.

• Las primeras 3 dosis deben ser administradas por vía IV o IM (ver anexo 5). Si el
paciente no tolera la vía oral, se puede continuar la administración parenteral
hasta 7 días. Las primeras 3 dosis se administran cada 12 horas, las subsiguientes,
cada 24 horas.
• Tener en cuenta que la administración IV rápida de artesunato puede producir
reacciones adversas súbitas y graves, por lo que se recomienda una velocidad de
infusión no menor a 3-4 ml/min, bajo monitoreo clínico.
• La administración parenteral hasta completar el tratamiento dependerá de la
tolerancia a la vía oral y evolución clínica y parasitológica del paciente.
• Dosis de artesunato en los niños con un peso <20 kg, es mayor (3mg/kg/dosis)
que en aquellos que pesan >20 kg /y los adultos (2,4 mg/kg/dosis) para asegurar
niveles adecuados de exposición a la droga1.
 1.4 SEGUIMIENTO DE CASO DE MALARIA

El personal de epidemiologia de los establecimientos de salud, y/o el oficial de salud de

las DPS/DAS toma muestra de gota gruesa, para determinar la respuesta al tratamiento
mediante la evaluación clínica y la cuantificación de la parasitemia, que tienen por
objeto detectar oportunamente el fracaso terapéutico y la sospecha de resistencia al
tratamiento antimalárico, los días 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28 para P. falciparum; y se extiende
una vez al mes hasta completar seis meses en los casos de P. vivax y P. ovale.

La respuesta al tratamiento de malaria se clasifica en:

Fracaso terapéutico temprano:

• Presencia de síntomas y signos de enfermedad grave en los días 1, 2 y 3 en
presencia de parasitemia.
• Parasitemia mayor el día 2 con respecto a la parasitemia basal (día 0),
independientemente de la presencia de fiebre (temperatura axilar > 37,5 º C).
• Presencia de parasitemia el día 3 y temperatura axilar >37,5 º C.
• Parasitemia el día a 3 = ó > 25% respecto a la basal.
Fracaso clínico tardío:
• Presencia de signos clínicos de enfermedad grave y persistencia de parasitemia
entre los días 4 a 28 de seguimiento y que no cumplieran con los criterios de
fracaso terapéutico temprano.
• Presencia de parasitemia entre los días 4 a 28 y temperatura axilar > 37, 5º C y
que no cumplieran con los criterios de fracaso terapéutico temprano.
Fracaso parasitológico tardío:
• Persistencia de la parasitemia entre el día 7 a 28 y temperatura axilar < 37,5°C, y
que no cumplan con los criterios de fracaso terapéutico temprano ni fracaso
clínico tardío.
Respuesta clínica y parasitológica adecuada:
• Ausencia de parasitemia al día 28 independientemente de la presencia de
temperatura axilar >37ºC en aquellos pacientes que no cumplen con los criterios
de fallo previamente descritos.
 REFERENCIAS
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2015
2. Sistema de vigilancia del Programa Nacional de Control de la Malaria/CENCET
3. Tratamiento del paludismo grave, manual práctico, OMS, 3ra edición 2012
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