CAPÍTULO 6
Evaluación del
paciente con dolor
Federico Curt Nuño
Francisco Javier Refojos Arencibia
Araceli Laya Barca
Como se ha explicado previamente en este manual, el dolor es uno de los
principales motivos de consulta, tanto en atención primaria como en espe-
cializada. A la Consulta del Dolor acuden pacientes que han sido tratados
previamente por múltiples especialistas sin alivio importante. Son pacientes
que, en general, están insatisfechos con la atención médica recibida, se sien-
ten incomprendidos y desesperanzados. En la primera visita es primordial,
más que nunca, la empatía y crear un vínculo de confianza con el paciente. Es
importante creer al paciente, permitiendo que cuente su propia historia con
sus palabras. En la valoración clínica del dolor, la anamnesis y la exploración
física van a ser las piedras angulares para establecer un diagnóstico que nos
permita un enfoque terapéutico adecuado.
Primera consulta en la unidad de dolor
A modo esquemático, seguiremos la plantilla de primera visita a la Unidad
del Dolor, disponible en la intranet del Servicio Galego de Saúde (SERGAS).
(Figura 1).
El uso de formularios estandarizados va a permitir seguir una consulta
ordenada, sin olvidarnos de preguntas clave y centrándonos en aspectos rele-
vantes. Serán de especial relevancia para los médicos menos experimentados.
La primera consulta de la Unidad del Dolor debe realizarse sin prisas, per-
mitiendo expresarse al paciente, empleando un lenguaje sencillo y compren-
sible, en un ambiente tranquilo, que preserve su dignidad e intimidad.
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Figura 1. Plantilla Primera Visita U. Dolor
HISTORIA UNIDAD DOLOR
Motivo de consulta Efectos secundarios
del tratamiento previo:
Antecedentes personales
• Náuseas/Vómitos
Localización/es (frecuencia)
Inicio/duración • Estreñimiento
Características: (frecuencia)
• Cuestionario DN4 • Mareos
(frecuencia/momento del día)
• Intensidad
EVA reposo y EVA movimiento • Somnolencia
• Síntomas asociados (frecuencia/momento del día)
• Factores que lo alivian o lo aumentan • Problemas dérmicos
(parches)
• Escala multidimensional Dolor
(Test Lattinen) • Otros
Exploración física Juicio clínico
Pruebas complementarias Tratamiento
Tratamiento previo Observaciones
Establecer el motivo de consulta y el servicio que lo deriva. Habitualmen-
te serán los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología con indicaciones
no quirúrgicas, al igual que Neurocirugía, Rehabilitación por malas respues-
tas a tratamiento conservador, Reumatología y Atención Primaria.
Es de crucial importancia que los pacientes lleguen correctamente diag-
nosticados, el origen de su dolor, ya que el enmascaramiento del dolor como
síntoma, sin conocer su origen pueden ocultarnos complicaciones potencial-
mente graves y que podrían ser tratables (cólicos renales, fracturas, tumores,
patología infecciosa e inflamatoria...)
Hacer una anamnesis en la que consten alergias, enfermedades e inter-
venciones quirúrgicas que puedan condicionar el tratamiento analgésico/co-
adyuvante, como es el caso de pacientes broncópatas, cardiópatas, hepatópa-
tas o con insuficiencia renal.
Se indagará sobre hábitos tóxicos y abuso de sustancias. El anteceden-
te de adicciones puede ensombrecer el pronóstico terapéutico. De la misma
manera, la profesión y estado laboral actual nos orientarán en el diagnóstico
y posibilidades de curación. La exposición a toxinas, metales pesados, qui-
mioterápicos y radioterapia que pueden ocasionar cuadros de dolor crónico,
principalmente de tipo neuropático.
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Igualmente hacer un resumen de las actuaciones del servicio que deriva
al paciente a la Unidad del Dolor y de los diferentes especialistas que hayan
valorado al paciente, evitando el “corta-pega” indiscriminado.
Reflejaremos el tratamiento médico habitual, que en muchos casos serán
pacientes polimedicados.
Intentaremos que el paciente nos detalle la localización del dolor y el
tiempo con el que lleva con el mismo. Es importante que lo describa con sus
propias palabras, estudiando su actitud, gestos, comportamiento, reacciones
emocionales...
Según la localización:
• Dolor localizado a punta de dedo, principalmente en casos de dolor no-
ciceptivo.
• Dolor difuso, como en casos de dolores viscerales.
• Dolor irradiado, si sigue el trayecto de un nervio, por ejemplo en el caso
de dolor neuropático por compresión de raíz nerviosa.
• Dolor referido, ejemplo clásico del dolor en brazo izquierdo en caso de
infarto de miocardio.
Cronología: duración, factores precipitantes, variación circadiana o esta-
cional... agudo/crónico.
Respecto a la cronología por un lado tendremos el dolor agudo y por otro
el dolor crónico, que es aquel que dura más de 3 a 6 meses. Respecto al dolor
agudo, la anamnesis es más breve y la etiología no está oscurecida por otros
factores. Respecto al dolor crónico, que será el más habitual en las consultas
de la Unidad del Dolor, deberemos reflejar el inicio, la evolución temporal,
los factores de alivio y empeoramiento (actividades, tratamientos, circadiano,
estacional...).
La finalidad de la anamnesis es distinguir entre procesos dolorosos que
amenazan la vida o un miembro, y procesos crónicos o recurrentes que jus-
tifican el tratamiento, pero que no suponen un peligro para la vida. A modo
de ejemplo, en el caso de la lumbociatalgia identificaremos las banderas ro-
jas (gravedad y necesidad de pruebas complementarias, tratamiento y deri-
vación urgente, por sospechas de fracturas, neoplasias, abscesos espinales o
aneurisma de aorta) y banderas amarillas (cronificación). Identificar el tejido
origen del dolor (músculos, tendones, ligamentos, nervios, raíces nerviosas,
plexos, sistema nervioso central y estructuras óseas) y los mecanismos par-
ticipantes en su producción. Identificar el síndrome doloroso o el proceso
causante del dolor.
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Tabla 1: banderas rojas en lumbalgia
CRITERIOS DE GRAVEDAD
(fracturas, neoplasias, abscesos espinales, aneurisma abdominal)
Edad de inicio < 20 años > 55 años.
Historia reciente de traumatismo.
Dolor constante que empeora con el tiempo y no cede con el reposo.
Historia previa de neoplasia.
Fiebre.
Uso prolongado de corticoides o inmunosupresión.
Uso de drogas ilegales endovenosas e infección bacteriana previa.
Malestar general.
Pérdida de peso inexplicable.
Síntomas neurológicos graves y progresivos: parálisis motora, pie caído, pérdida
control de esfínteres, anestesia en silla de montar...
Deformidad estructural evidente de la columna vertebral.
Dolor sacro, masa abdominal, o disminución de pulsos dislates
Tabla 2: banderas amarillas en lumbalgia
RIESGO DE CRONIFICACIÓN DEL DOLOR LUMBAR
Creencias de que el dolor y la actividad son nocivos.
Afectación del descanso nocturno.
Actitud pasiva hacia el tratamiento.
Reposo absoluto prolongado y retirada de las actividades habituales.
Estado anímico depresivo. Ansiedad. Irritabilidad.
Episodios previos de dolor lumbar.
Insatisfacción laboral.
Litigio judicial en marcha.
Abuso de tóxicos previo.
Historia de abuso sexual previo.
Soporte familiar inadecuado (incluye familia sobreprotectora).
Expectativas del paciente.
Escalas para la evaluación del dolor
La cuantificación del dolor es una parte indispensable de la práctica clíni-
ca, que nos permite tanto establecer la intensidad del dolor y sus caracterís-
ticas, como valorar la respuesta al tratamiento analgésico.
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Para ello disponemos de múltiples herramientas, que en general se clasi-
fican en tres grandes grupos:
1. MÉTODOS FISIOLÓGICOS
Se trata de evaluar distintos procesos fisiológicos que se alteran en pre-
sencia de dolor.
Por ejemplo:
• Síntomas vegetativos: elevación de la tensión arterial y frecuencia car-
díaca, sudoración...
• Determinaciones bioquímicas: niveles de catecolaminas y cortisol...
• Estudios neurofisiológicos: electromiografía, electroencefalograma, po-
tenciales evocados...
• Neuroestimulación de nervios periféricos.
• Pruebas de imagen: PET...
Tienen la ventaja de ser datos objetivos, y el inconveniente de que mu-
chos procesos fisiológicos solo sufren modificaciones en presencia de
dolor intenso.
2. MÉTODOS CONDUCTUALES
Observación de conductas anómalas asociadas a la experiencia dolorosa,
por ejemplo: quejidos, expresión facial, llanto, suspiros...
Son útiles en pacientes con dificultades para expresarse, como los pacien-
tes con deterioro cognitivo y en niños menores de dos años, y pueden ser
realizados por personal entrenado cercano al paciente.
Junto con los métodos fisiológicos, tienen una baja sensibilidad.
3. MÉTODOS DE AUTOEVALUACIÓN
Ya que el dolor es una experiencia subjetiva, es el propio paciente el que,
verbalmente o de forma escrita, realiza una descripción del dolor.
Los podemos clasificar a su vez en dos grandes grupos:
3.1 UNIDIMENSIONALES
Solo cuantifican la intensidad del dolor.
Ventajas: tienen una alta sensibilidad en la medición del dolor, y en cam-
bios en intensidad del dolor según efectividad del tratamiento, son sencillas
de realizar en la consulta de forma rutinaria, y fácilmente comprensibles para
todo tipo de pacientes.
Inconvenientes: no valoran otros aspectos del dolor, como aspectos emo-
cionales o conductuales.
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• EVA o VAS: Escala visual analógica
Es la más utilizada en la práctica clínica habitual
MÁXIMO DOLOR
SIN DOLOR
IMAGINABLE
• Escala verbal descriptiva simple
DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR
LEVE MODERADO INTENSO INSOPORTABLE
• Escala numérica (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Es habitual que la Escala EVA esté numerada, al menos en su reverso,
para facilitar su registro, por lo que es práctica común denominar indis-
tintamente a la EVA y a la escala numérica.
• Escala simbólica de intensidad del dolor: se sustituyen definiciones
o puntuación numérica por símbolos. Son útiles en niños y en personal
de bajo nivel cultural y con dificultades para expresarse.
Figura 2. EVA + Escala simbólica del dolor
ESCALAS DE DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SIN POCO DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR
MUY INSOPOR-
DOLOR DOLOR MODERADO FUERTE FUERTE TABLE
0 2 4 6 8 10
3.2 MULTIDIMENSIONALES
Con ellos se valoran además de la intensidad, otros aspectos relacionados
con la sensación dolorosa.
Ventajas: valoran otros aspectos muy importantes del dolor, como el com-
ponente afectivo-emocional, el sensitivo y el conductual.
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Inconvenientes: son más laboriosos de realizar y requieren más tiempo y
esfuerzo por parte de paciente y profesional.
• Test Lattinen: es el más utilizado en nuestro país en la práctica clínica
junto con la EVA, pues es breve y sencillo de realizar.
Figura 3. Test de Lattinen
FECHA DÍA, MES, AÑO
Ligero 1
Molesto 2
INTENSIDAD DEL DOLOR
Intenso 3
Insoportable 4
Raramente 1
Frecuente 2
FRECUENCIA DEL DOLOR
Muy frecuente 3
Continuo 4
Ocasionalmente 1
Regular y pocos 2
CONSUMO DE ANALGÉSICOS
Regular y muchos 3
Muchísimos 4
Ligera 1
Moderada 2
INCAPACIDAD
Ayuda necesaria 3
Total 4
Normal 0
Despierta alguna vez 1
HORAS DE SUEÑO Despierta varias veces 2
Insomnio 3
Sedantes +1
TOTAL VALOR INDICATIVO
• Escala multidimensional de McGill (MPQ):
Es la herramienta que cuenta con más difusión a nivel mundial.
Recoge una evaluación muy completa del dolor en todos sus aspectos,
pero es largo y laborioso de realizar, incluyendo numerosos adjetivos.
Muchos de estos adjetivos pueden ser difíciles de comprender y aplicar
para los pacientes, al igual que su traducción y adaptación a diferentes
idiomas. En España existe una adaptación realizada por Lázaro y Cols
en 1993.
• Wisconsin brief pain questionnaire (WBPQ) o Cuestionario Breve
del Dolor (CBD):
No es tan extenso como el anterior, y valora intensidad de dolor, lo-
calización, efecto de analgesia y repercusión sobre la vida diaria del
paciente (en total 22 preguntas). Tiene también una adaptación al len-
guaje español.
Estos dos cuestionarios, debido a la limitación de tiempo en la prác-
tica habitual, se utilizan sobre todo en estudios epidemiológicos y
ensayos clínicos.
• Índice de Karnofsky: muy utilizado por su simplicidad en la valora-
ción de dolor oncológico y cuidados paliativos.
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• (MMPI) Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota: va-
lora estado psicológico y psicosocial. Es útil asociado a otros test espe-
cíficos de medición de dolor.
• Test Oswestry: es muy útil en la valoración del dolor lumbar y de
miembros inferiores, que es el dolor que vemos más frecuentemente en
nuestras Unidades de Dolor.
4. VALORACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO
El diagnóstico del dolor neuropático es complicado porque frecuentemen-
te se presenta solapado con otros tipos de dolor y sus síntomas son de com-
prensión difícil para el paciente, que también puede presentar dificultad para
expresar las características del dolor. Por esto es de gran utilidad utilizar una
escala de valoración específica para el dolor neuropático, sin que estas esca-
las sustituyan a una adecuada exploración por parte del facultativo.
Las más empleadas son la valoración LANSS (Leeds Assessment of Neu-
ropathic Symptoms and Signs, traducido como valoración de Leeds de sínto-
mas y signos neuropáticos) y el cuestionario para dolor neuropático DN4, que
consisten básicamente en combinar descripciones verbales realizadas por el
paciente de síntomas característicos de dolor neuropático, asociadas a varios
signos de exploración física.
• LANSS:
Evalúa 5 síntomas y 2 puntos de exploración física. Tiene un 80% de sensi-
bilidad para dolor neuropático con una puntuación mayor de 12.
Figura 4. Escala de LANSS
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• DN4:
Combina 7 síntomas con 3 puntos de exploración física, con una sensibili-
dad del 83% y especificidad del 90% para una puntuación igual o superior a 4.
Es el más utilizado en nuestras unidades de dolor.
Figura 5. Cuestionario DN4
Un mapa de dermatomas o de localización del dolor, a ser posible cubierto
por el paciente, es una buena herramienta adicional a tener en cuenta.
Exploración física en la Unidad del Dolor
El objetivo es explorar de manera exhaustiva al enfermo con patología
definida según los criterios de derivación, mientras que el resto de aparatos y
sistemas lo haremos de manera más somera.
1. ESTADO GENERAL
Inspeccionar la Constitución General:
• Talla y peso. Aspecto de nutrición. Estado higiénico.
• Coloración mucocutánea: rosada, pálida, amarilla (ictérica) o cianótica
• Movimientos y posturas anómalos, marcha, coordinación y equilibrio.
• Deformidades (escoliosis, cifosis) o asimetrías.
• Déficit neurológico objetivable. Cambios tróficos. Déficit control esfín-
teres. Dolor con el movimiento de Valsalva.
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