María Olivares

Al momento del ingreso a la maternidad se debe entregar de información precisa y entendible, que permita a la madre
sentirse acogida, tranquila y apoyada.

o Presentaciones respectivas de la parturienta, su acompañante con las/los profesionales que la acompañarán durante
su trabajo de parto y parto.
o Información clara sobre diagnóstico y pronóstico de su gestación al inicio del trabajo de parto.
o Situación fisiológica o patológica de su gestación: si es un trabajo de parto de término o pretérmino, y cuando
corresponda, la explicación de las patologías médicas u obstétricas existentes.
o Tiempos estimados esperables en la evolución del proceso.

PROCEDIMIENTOS

o Realizar anamnesis completa personal y familiar, detectando factores de riesgo biosicosocial.

o Realizar anamnesis general: Identificación: nombre, RUT, domicilio, datos para ubicar un familiar, previsión, estado civil,
etnia, nacionalidad.
o Entregar información y orientación a la pareja o acompañante; acompañamiento durante el trabajo de parto y parto.
o Brindar buen trato durante todo el proceso (saludo y despedida cordial, llamarla por su nombre, no usar apelativos, no
tutear y mirar a la cara), tranquilizar a la consultante y pareja o acompañante.
o Explicar situaciones en las cuales se le solicitará su consentimiento informado.
o Revisar antecedentes (carné maternal, exámenes de laboratorio realizados según norma vigente, ecografías etc.). Si no
presenta examen de grupo sanguíneo y Rh, clasificar de inmediato.
o A las mujeres que ingresan sin control prenatal, debe solicitarse al ingreso exámenes de laboratorio: grupo y Rh,
hematocrito, hemoglobina, VDRL, glicemia, orina y cualquier otro examen que se considere necesario
o Realizar examen físico: estado general, signos vitales, talla y peso; examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, mamas
y extremidades.
o Realizar examen obstétrico: inspección abdominal, medición altura uterina, palpación, presentación (Maniobras de
Leopold), auscultación de LCF y tacto vaginal si corresponde, evaluar pérdidas vaginales y estimación clínica de peso
fetal.
o Formular el diagnóstico de ingreso, destacando el riesgo obstétrico–perinatal.
o Formular un plan de atención a la madre en la ficha clínica y pronóstico.
o Considerar ducha de aseo según condiciones y preferencia de la madre.
o Tomar 4° VDRL al ingreso, durante el trabajo de parto o parto.*
o En caso de patología, solicitar evaluación médica.
o Tratar y derivar si corresponde.
o Traslado de la madre a la unidad correspondiente y custodia de pertenencias.

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO

La presencia de contracciones uterinas rítmicas (tres en 10 minutos), generalmente dolorosas, con intensidad clínica que
aumenta la consistencia del útero y que duran 40 segundos o más, presentes por más de 1 hora, permiten plantear el
diagnóstico probable de trabajo de parto; en caso de duda, debe ser controlada por el tiempo que sea necesario, para
confirmarlo y hospitalizarla, o bien, para descartarlo y remitir a la gestante a su domicilio, con información clara sobre cuándo
debe volver a consultar.

El diagnóstico clínico se complementa por la presencia de un cuello uterino maduro (centrado, reblandecido, acortado o
borrado por fenómenos pasivos), con una dilatación de 2–3 cms. o más. Si la consultante no tiene indicación de
hospitalización y no ha tenido control prenatal previo, se le entregará una hoja de interconsulta o un carné maternal según
se disponga, refiriéndola al Centro de Salud correspondiente. Ninguna gestante en trabajo de parto debe ser rechazada.
De no haber camas disponibles se referirá al centro asistencial más cercano que esté en condiciones de recibirla, previa
comunicación del profesional que ha realizado la atención con éste. El traslado se hará siempre que el avance de la
dilatación y el trabajo de parto lo permitan, en ambulancia y utilizando el formulario correspondiente.
Establecido el diagnóstico de trabajo de parto, la gestante es hospitalizada; ante una distocia de presentación, la gestante
debe ser examinada por el médico, quien indicará la conducta a seguir. Para evaluar la progresión del proceso, debe
considerarse una serie de elementos:

o Características de las contracciones uterinas (frecuencia, intensidad, duración, ritmo y sensibilidad).

o Estado del cuello uterino (centramiento en el canal del parto, borramiento, dilatación, grosor y consistencia).
o Estado de las membranas.
o Condiciones del segmento inferior. Ante rotura de membrana, observar características de L.A.; aspecto, color, olor y
cantidad.
o Características de los latidos cardíacos fetales (L.C.F).

ETAPAS CARACTERÍSTICAS TIEMPOS

Primeras contracciones aisladas y modificaciones
PRÓDROMO
cervicales con dilatación menor a 2cm.
Fase Latente: lapso que media entre el inicio del trabajo
de parto y la presencia de un cuello borrado con 3 Nulípara 6 hasta 20 hrs
DILATACIÓN centímetros de dilatación. Multípara 4 hasta14 hrs
TP INICIAL (2 A 3CM) Fase Activa: lapso que media entre los 3 y los 10 Dilatación Nulípara 1.2cm/hr
TP FRANCO (4 A 7CM) centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa Dilatación Multípara 1.5cm/hr
TP AVANZADO (8 A 10CM) presenta una fase aceleratoria con predominio de la Descenso Nulípara 1cm/hr
dilatación (3-8 cm) y una fase desaceleratoria con Descenso Multípara 2cm/hr
predominio del descenso de la presentación (8-10 cm).
Tiempo que media entre la dilatación completa del Nulípara 90 minutos
EXPULSIVO
cuello uterino y el nacimiento del feto. Multípara 60 minutos
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la Nulípara 45 minutos
ALUMBRAMIENTO expulsión de la placenta Multípara 30 minutos
CLASIFICACIONES Y ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Cuando la mujer consulta en Policlínico de Urgencia Maternal o en el Consultorio de Nivel Primario con posibles síntomas de
trabajo de parto, debe realizarse una recopilación y análisis exhaustivo de los antecedentes de la gestante mediante la
anamnesis y la aplicación de todos los elementos semiológicos para así lograr determinar las condiciones maternas y fetales,
y llegar al diagnóstico certero de trabajo de parto o finalmente descartarlo y tomar las conductas correspondientes.

ANAMNESIS

La anamnesis debe ser dirigida y orientada a obtener la información para llegar al diagnóstico del cuadro. Debe tenerse en
cuenta que muchos de los datos de interés para iniciar y/o completar la historia clínica pueden obtenerse del carné
maternal junto con lo que ella misma relatará.
Primero se preguntará a la usuaria por su motivo de consulta, conociendo éste, se consulta por sintomatología que oriente
a identificar si la mujer está en trabajo de parto. De ser así referirá contracciones uterinas que se irradian a la región sacro
púbica y en algunas ocasiones hasta los muslos. Son frecuentes, persistentes y con una percepción de dolor que varía de
una mujer a otra. Luego deberá indagar sobre:
o El momento de comienzo de las contracciones: tiempo de evolución, características de las contracciones desde su
inicio, frecuencia, duración, percepción de dolor (ubicación, intensidad, evolución)
o Presencia de flujo genital: Sangre o flujo (tapón mucoso en etapa prodrómica o trabajo de parto inicial) y características
de él, pérdida de líquido a través de los genitales (ruptura de membranas). Si hay pérdida de LA, se debe determinar
características, fecha y hora en que se inició.
o Presencia y características de los movimientos fetales

EXAMEN FÍSICO

Es imprescindible conocer el estado en que la gestante se encuentra al inicio del parto. Siempre se controlará y registrarán
los signos vitales: temperatura axilar, frecuencia cardiaca, la presión arterial y frecuencia al comienzo de la dilatación es de
una cada 3 a 5 minutos (2 a 3 en 10 minutos de control), para aumentar a una cada 2 a 3 minutos al final de este período
(3 a 5 en 10 minutos). A la inspección se puede observar como el útero se eleva durante las contracciones y por palpación
se objetiva la dureza (tono) del útero contraído, así como la recuperación del tono basal entre contracciones.
Durante el examen físico general se da prioridad a los signos vitales, observación de facies y deambulación, se continua con
el examen físico segmentario, siempre es importante realizarlo sin omitir ningún paso o segmento, pero también es necesario
orientar nuestro examen sin olvidar el objetivo, que es realizar el diagnóstico de trabajo de parto

EXAMEN OBSTÉTRICO
o Palpación: mediante la aplicación de las maniobras de Leopold se comprueba la forma y volumen del útero,
reconocemos tono, elasticidad y contractilidad. Además, se puede determinar la cantidad de líquido amniótico,
numero de fetos, presencia de movimientos fetales y evaluación de la estática fetal.
o Mensuración: medición de la altura uterina, desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino para relacionarla con la edad
gestacional.
o Auscultación: identificación de los latidos cardio fetales y reconocimiento de bienestar fetal
o Tacto vaginal: unimanual, es el único elemento que da el diagnostico final de trabajo de parto, permite determinar
características de vulva, vagina y periné, valorar la pelvis y su relación con el feto, valorar cuello uterino, consistencia,
grosor, grado de borramiento y dilatación, características de membranas ovulares (rotas, indemnes, protruyentes o
planas), tipo de presentación, actitud y variedad de posición y por último grado de encajamiento y relación con los
planos de Hodge.
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO

La dinámica uterina es un elemento que ayuda en el diagnóstico, pero lo que determina el diagnóstico de trabajo de parto
son las modificaciones cervicales.

PRÓDROMO TRABAJO DE PARTO INICIAL

1 a 2 CU en 10 min, intermitentes
FRECUENCIA 2 a 3 CU en 10 min, persistentes
e irregulares
DURACIÓN 20 a 25 segundos 30 a 35 segundos
INTENSIDAD 20 a 25 mmHg 30 a 50 mmHg
Irregulares sin triple gradiente Regulares, rítmicos con o sin triple
RITMO
descendente gradiente descendente
TONO UTERINO <8 mmHg <10 a 12 mmHg

CÉRVIX INMADURO INTERMEDIO MADURO

POSICIÓN Posterior Intermedio Central
CONSISTENCIA Igual al embarazo Reblandeciéndose Reblandecido
LONGITUD 3 cm Acortada o borrándose Cero o borrado
ESPESOR 2 cm Adelgazándose Cero o adelgazándose
DILATACIÓN Sin dilatación Sin dilatación Inicial (2cm)

ETAPA PRÓDROMO TP INICIAL TP FRANCO TP AVANZADO

DILATACIÓN < 2cm 2 a 3cm 4 a 6 cm 7 a 10 cm
DINÁMICA UTERINA 1 a 2 irregulares 2 a 3/10 min 3 a 4/10 min 4 a 5/10 min

El diagnóstico se plantea describiendo primero la paridad de la gestante, luego la edad gestacional, etapa del trabajo de
parto en que se encuentra y las patologías que la madre presenta (concomitantes con la gestación o crónicas) u otros
diagnósticos. Por ejemplo:
o G2P1A0
o Gestación de 39 +3 semanas
o Trabajo de parto franco
o Diabetes gestacional

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Falso Trabajo de Parto o Pródromos: se caracteriza por actividad uterina aislada. Generalmente frecuente en primigestas
o Dilatación de Multípara: al Tacto Vaginal, la multípara presenta una dilatación del orificio cervical externo producto de
dilataciones previas, por lo que un mal examen del cuello uterino puede llevar a confundir una dilatación de multípara
con un trabajo de parto inicial.
o Hipo dinamia: Falta de dinámica uterina acorde a la etapa del trabajo de parto. Puede confundirse con Pródromos o
Trabajo de Parto inicial.

PRONOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Se realiza una predicción en cuanto a la duración del trabajo de parto y vía de resolución, basada en los elementos
recabados durante al anamnesis, examen físico y evolución suponiendo que existen factores involucrados en estos procesos,
siendo predictorios en su desencadenamiento. Generar el pronóstico permite planificar conductas y acciones determinadas
para la atención. Los factores que orientan la formulación del pronóstico pueden ser modificables y el pronóstico también.

CLASIFICACIÓN PRONOSTICO DEL PARTO

o Bueno: sin factores que puedan alterar el curso normal del parto
o Reservado: 1 o 2 elementos circunstanciales o secundarios que podrían comprometer el bienestar fetal o materno
o Motor: 3 o más elementos circunstanciales o secundarios o al menos 1 fundamental que ponen en riesgo el bienestar
materno o fetal influyendo directamente en el parto
FACTORES CIRCUNSTANCIALES FACTORES SECUNDARIOS FACTORES FUNDAMENTALES

•Elementos externos o •Elementos biologicos •Elementos en estrecha relacion

ambientales •No influyen directamente con los mecanismos del parto
•Influyen indirectamente •Edad materna, paridad, •Motor: DU, morfologia uterina,
•Lugar, personal, asistencia, antecedentes obstetricos y cesáreas anteriores < 5años
tecnicas, prevencion de IAAS ginecologicos, estado •Canal: partos previos,
nutricional, patologias, bolsa de traumatismos, relacion feto
las aguas, membranas, liquido pelvica.
amniotico. •Móvil: EG, número de fetos,
•Se pueden valorar, controlar y presentacion, vitalidad fetal y
manejar estimacion de peso fetal
La inducción del trabajo de parto se entiende como la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada
que no está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal. Por otro lado, la conducción es la
intensificación de las contracciones en una mujer embarazada que ya se encuentra en trabajo de parto. Se habla de
inducción fracasada cuando hay incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (4 cm), en una mujer
sometida a inducción, habiendo complementado ésta con una ruptura de las membranas.

PUNTAJE DE BISHOP
Se recomienda utilizarlo como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la
inducción. El cuello es considerado desfavorable si tiene una calificación de Bishop ≤6 y favorable >8 (>6 guía perinatal).

PUNTAJE 0 1 2 3
CONSISTENCIA Firme +/- blando Blando Blando
POSICIÓN Posterior Semi central Central Central
BORRAMIENTO 0 – 30% 30 – 50% 50 – 80% >80%
DILATACIÓN Sin dilatación 1cm 2cm ≥3cm
APOYO >Espinas -3 Espinas -2 a -1 Espinas 0 >Espinas -1
CEFÁLICO

Posteriormente se debe decidir qué método se utilizará para realizar la inducción. Si las condiciones cervicales son muy
iniciales, se recomienda iniciar maduración del cuello, de tal manera se presenten condiciones favorables para una posterior
inducción. La maduración consiste en provocar contracciones uterinas a partir de la aplicación de fármacos estimulantes
como son las Prostaglandinas (Misoprostol – Misotrol) y la Oxitocina.

INDICACIONES

La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo excede el riesgo asociado con la inducción del
trabajo de parto.
o La indicación debe ser convincente, necesaria, documentada y con el consentimiento de la mujer.
o No está indicada cuando es sólo para la conveniencia particular del médico o la mujer.
o La realización debe ser priorizada, según la urgencia de la condición clínica y la disponibilidad de los recursos.

INDICACIONES DE URGENCIA
o Hipertensión gestacional con condiciones adversas. o Sospecha de compromiso fetal.
o Enfermedad materna grave, que no responde a o Rotura prematura de membranas a término, con
tratamiento. colonización materna por Estreptococo Grupo B
o Hemorragia ante parto significativa, pero estable. (GBS).
o Corioamnionitis.

OTRAS INDICACIONES
o Diabetes mellitus (el control de glucosa puede o Embarazo postérmino o en vías de prolongación.
determinar urgencia). o Muerte intrauterina en embarazos previos.
o Enfermedad aloinmune a término. o Problemas de logística (trabajo de parto precipitado,
o Restricción del crecimiento intrauterino. distancia al hospital).
o Rotura prematura de membranas GBS negativo.

CONTRAINDICACIONES
o Placenta o vasa previa o procúbito de cordón. o Carcinoma cervical invasor.
o Posición o presentación fetal anormal (tronco, o Rotura uterina previa.
podálica). o Administración simultanea de oxitocina
o Incisión uterina previa en T invertida o clásica. o Trabajo de parto instaurado
o Cirugía uterina significativa. o Contraindicación de parto vaginal
o Herpes genital activo. o Cardiopatía moderada a grave
o Deformidad de la estructura pélvica.
EMBARAZO POSTÉRMINO Y EN VÍAS DE PROLONGACIÓN
El embarazo postérmino se ha convertido en una de las principales indicaciones para la inducción. Se define como una
gestación mayor o igual a 42 semanas y ocurre aproximadamente en el 6 % de los nacimientos. Estos embarazos han
demostrado tener un aumento asociado en mortalidad y morbilidad perinatal y en partos vaginales asistidos.
o Se recomienda una política de inducción a partir de las 41+ 0 semanas de gestación, para evitar los riesgos asociados
con el embarazo de postérmino
o Entre los riesgos de la inducción se encuentra fallo en lograr el trabajo de parto, hiperestimulación uterina con
compromiso fetal, mayor riesgo de parto quirúrgico y riesgo de rotura uterina.
o Para la maduración cervical se utilizan medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el cérvix y así
aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el trabajo de parto.

INDUCCIÓN CON CÉRVIX DESFAVORA BLE: SONDA FOLEY

Se utiliza una sonda Foley Nª 14-18, con técnica estéril se inserta por OCI y se infla con 30-60 cc de agua. Se debe tener
precaución si existe:
o Sangrado ante parto. o Evidencia de infección.
o Rotura de membranas. o Dilatadores hidroscópicos (laminaria). Pueden estar
o Placenta baja. asociados a infección

Los métodos mecánicos, comúnmente no son efectivos en la inducción del parto por sí solos y a menudo requieren oxitocina
para la inducción o conducción del parto.

INDUCCIÓN CON CÉRVIX DESF AVORABLE: PROSTAGLANDINA E2 (DINOPROSTONA /PROPESS)

VÍA Y DOSIFICACIÓN VAGINAL

o Gel: 1 o 2 mg en el fondo de saco
o Ovulo vaginal: dosis única de 10 mg en el fondo de saco, de liberación constante de 0.3 a 0.4mg/hr (dosis media 4mg
a las 12hrs)

VENTAJAS
DESVENTAJAS
o Aceptación de la usuaria.
o Posible rotura uterina con cesárea previa.
o Menor índice de partos asistidos.
o Hiperestimulación.
o Menor necesidad de inducción con oxitocina.
o Náuseas, vómitos, diarrea.
o Puede usarse en rotura de membranas.
o Los geles son difíciles de remover cuando hay
hiperestimulación

INDUCCIÓN CON CÉRVIX DESFAVORABLE: ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA E1 (MISOPROSTOL)

Se recomienda colocar una dosis de 25-50 µg en el fondo de saco vaginal cada 4 a 6 hrs, con un máximo de 3 dosis;
idealmente una sola dosis para obtener un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas. No se debe administrar una
nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina mayor o igual a 3 en 10 minutos, o trabajo de parto activo.
o No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con Oxitocina como método de inducción.
o No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.

CONTRAINDICACIONES
La prostaglandina E1/E2 es un broncodilatador y no está contraindicado en el asma, los eventos cardiovasculares adversos
son poco frecuentes. Se debe tener ciertas precauciones:
o El gel vaginal no debe aplicarse en el canal cervical.
o Las prostaglandinas no deben usarse como conducción (aceleración).
o No deben usarse en cesárea previa.

La prostaglandina E1 análoga, causa contracciones uterinas e induce el trabajo de parto, en los metaanálisis los informes
de rotura son infrecuente, actividad uterina excesiva sin cambios en el patrón de los LCF.
EFECTOS ADVERSOS

o Frecuentes: alteraciones de la FCF, hipertonía, taquisistolía, hiperestimulación uterina, hipotensión o taquicardia.

o Poco frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea
o Raros: cid, rotura uterina, reacción anafiláctica, asma, glaucoma, aumento de la presión intraocular, hipersensibilidad
a PG, hemorragia vaginal.

ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA

o Hipertonía: contracción mayor de 120 segundos.

o Taquisistolía: más de 5 contracciones en 10 minutos (por dos períodos consecutivos).
o Hiperestimulación: condición no satisfactoria de la frecuencia cardíaca fetal, asociada con hipertonía o taquisistolía.

MANEJO DE LA HIPERTONÍA
Realizar resucitación intrauterina del feto: Lateralizar, oxigeno, hidratación y tocolisis de emergencia (nitroglicerina o
fenoterol endovenoso).

INDUCCIÓN CON CÉRVIX FAVORABLE: OXITOCINA

ADMINISTRACIÓN
o Bomba de infusión continua.
o Describir dosis en mU/min.
o Las concentraciones varían, pero evite sobrecarga de agua. No usar dextrosa al 5%.
o Los protocolos institucionales, deben incluir una dosis inicial recomendada (2mU/min) y aumento en intervalos de tiempo
preferible cada 20 - 30 minutos.

CONSIDERACIONES POSPARTO
o Anticiparse a la hemorragia posparto.
o Manejo activo de la tercera etapa del parto.
o Infusión continúa de 20 U/L a más de 100 ml por hora.
o No existe evidencia que el uso de infusiones de más de 20 U/L sea más efectivo
El parto conducido, es aquel parto en el cual se interviene en alguno de sus tiempos, con tres objetivos fundamentales, que
se logran a partir de la intervención con diferentes metódicas aplicadas a la gestante:
o Acortar el tiempo del trabajo de parto cuando esto se requiera (ej. Patologías Gestacionales como Preeclampsia).
o Aliviar el dolor no tolerado por la madre.
o Redirigir a parámetros fisiológico alguno de los elementos del parto que se haya alterado.

Por lo tanto, la conducción del trabajo de parto considera la intervención que se hace necesaria cuando el proceso se
aleja de la normalidad y debe llevarse hacia los parámetros normales de evolución. Lo anterior es muy importante, si
consideramos que la evidencia muestra que la tendencia debe ser a permitir la evolución natural del trabajo de parto e
intervenir sólo cuando sea necesario.

Existen tres metódicas fundamentales en la conducción del trabajo de Parto

o Utilización de fármacos estimulantes de la contractibilidad uterina
o Rotura Artificial de Membranas o Amniotomía (RAM)
o Analgesia farmacológica

Además, no hay que olvidar que en cualquier manejo de un Trabajo de Parto existen otras conductas inherentes a la
matrona/matrón como es el tipo de reposo y posición de la gestante, la hidratación, eliminación, apoyo psicológico,
evaluación de la dinámica uterina, evaluación de los latidos cardíacos fetales,

El trabajo de parto se define como la presencia de 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 o más segundos de duración
(palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento ≥ 50% y
dilatación ≥1 cm.

MANEJO DEL PARTO EN LA FASE ACTIVA

DIAGNÓSTICO DE FASE ACTIVA

Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de
dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de patología del
embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.

EVALUACIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL PARTO

Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria.
La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos previamente. Al detectarse una
alteración de la progresión, se recomienda usar el partograma.
o La dinámica uterina será controlada por matrona (ón) cada 60 minutos.
o En caso de uso de oxitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.

MEDIDAS PARA EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso
y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. En el manejo del trabajo de parto
fisiológico, se mantiene y refuerza el manejo personalizado.

RECOMENDACIONES
o Ingresar a las mujeres en fase activa, salvo presencia de patología materna y/o fetal.
o Efectuar evaluación de antecedentes mórbidos y examen físico (cardiopulmonar).
o Usar PARTOGRAMA de dilatación y descenso especialmente cuando la progresión no es la esperada.
o No realizar intervencionismo, salvo que esté justificado
ACELERACIÓN CON UN CÉRVIX FAVORABLE: AMNIOTOMÍA

La rotura artificial de membranas se realiza a través del tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo las técnicas de
asepsia y antisepsia para aumentar la frecuencia, intensidad y duración de la dinámica uterina. La aplicación inadecuada
puede llevar a la muerte fetal, por lo que es importante asegurarse que la cavidad pélvica este ocupada completamente
por la presentación sin procedencias de cordón.

CONSIDERACIONES
o Útero en reposo o Auscultar latidos cardiacos fetales antes y después
o Permitir que el líquido amniótico escurra lentamente o Debe realizarse solo con el fin de corregir una
sin arrastrar el cordón evolución inadecuada del trabajo de parto que no
o Nunca desalojar la cabeza fetal, se puede aplicar responde al manejo oxitócico y no hacerlo de rutina
leve presión en el fondo uterino

RIESGOS
o Deformaciones plásticas en el feto como o Accidentes de cordón
cefalohematoma y bolsa serosanguinea o Infecciones
o Cambios en la monitorización fetal

INDICACIONES
o Sospecha de meconio o sangre en el líquido o Optimizar la dinámica uterina.
amniótico o Favorecer apoyo y descenso de la presentación en
o Colocación de electrodo cefálico o amnioinfusion. pruebas de trabajo de parto

CONDICIONES
o Presentación cefálica de vértice o Presentación en primer plano de Hodge
o Trabajo de parto establecido con más de 5cm o EG>37 semanas

CONTRAINDICACIONES
o Presentación distócica o Feto muerto
o Embarazo de pretérmino o Presentaciones altas

ACELERACIÓN CON UN CÉRVIX FAVORABLE: OXITOCINA

Se administra vía endovenosa a través de una infusión continua en sueros de 500 a 1000cc. Su acción se evidencia de en
forma regular desde los 15 minutos y se estabiliza a los 60 minutos. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos,
manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de
los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea
anterior. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis oxitócica.

1 AMPOLLA/1cc = 5UI =5.000 mUI

DOSIS INICIAL: 1 A 2 mUI/min MEDIANTE BIC (mL/hr)

MANEJO DE OXITOCINA
o La dosis inicial siempre será de 1 a 2mU/min o Si solo se logran algunos cambios de puede aumentar
o Recursos adecuados para el manejo de distocias y la dosis en un 50%
otras emergencias. o Si no se logra ningún objetivo se puede duplicar la
o Utilizar bomba de infusión continua. dosis inicial, hasta las 8 mUI/min, luego se harán
o Describir dosis en mUI/min. incrementos de 2 a 4 mUI/min con un máximo de 40
o Dosis máxima de 40mUI/min mUI/min.
o No usar dextrosa al 5%. o Evaluación cada 30 min de LCF, dinámica y tono
o Los protocolos institucionales, deben incluir una dosis uterino
inicial recomendada (2mU/min) y aumento en
intervalos de tiempo preferible cada 20 - 30 minutos.
INDICACIONES
o Dinámica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos no produce modificaciones en el descenso o la
controles sucesivos y que no produce modificaciones dilatación.
en el descenso o la dilatación. o Bradisistolia
o Dinámica uterina de baja intensidad en dos controles o Falta de descenso de la presentación
sucesivos y que no produce modificaciones en el o Trabajo de parto arrastrado o expulsivo detenido
descenso o la dilatación o Rotura prematura de membranas
o Dinámica uterina incoordinado que se puede o Prueba de trabajo de parto
manifestar como bigeminismo o trigeminismo y que o Test de tolerancia a las contracciones
o Inercia uterina
CONTRAINDICACIONES
o Parto pretérmino (relativa) o Polisistolia
o Antecedente de cesárea (relativa) o Hipersensibilidad al fármaco
o Sufrimiento fetal (relativa) o Hipotensión severa
o Hipertonía uterina o Desproporción cefalopélvica
o Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta

CONSIDERACIONES POSPARTO
o Anticiparse a la hemorragia posparto. o No existe evidencia que el uso de infusiones de más
o Manejo activo de la tercera etapa del parto. de 20 U/L sea más efectivo.
o Infusión continúa de 20 U/L a más de 100 ml por hora.

REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNS)

CONDICIONES
o Gestación mayor a 30 semanas
o Madre en Decúbito Lateral Izquierdo o Semi Fowler
o Madre debe haber ingerido alimento al menos 30 minutos antes del inicio del registro
o Se debe realizar por 20 minutos, donde se registrará: FCFB, Movimientos fetales (MF, con una flecha) y actividad uterina
espontánea (si es que posee)

RBNS REACTIVO
Se considera un resultado normal. Se califica de esa manera cuando existen dos o más períodos de aceleración sobre la
línea basal de 15 o más latidos, por más de 15 segundos, y con la presencia de variabilidad moderada. Actualmente los
movimientos fetales no son requisito para catalogar a un RBNS como reactivo.

RBNS NO REACTIVO
El trazado se considera NR cuando hay ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro, y la variabilidad es silente o
disminuida. Esto solo es un signo de alerta que se debe considerar en conjunto con la evaluación de otros parámetros clínicos
del caso.

TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC)

Su objetivo es evaluar la función de la Unidad Feto placentaria mediante una monitorización fetal electrónica observando
la respuesta cardiaca del feto ante la presencia de contracciones uterinas.
Su indicación es previa al inicio del trabajo de parto espontáneo o inducido. Siempre debe realizarse un RBNS antes de iniciar
un TTC. Para su interpretación se analiza un trazado que tenga como mínimo un total de 20 contracciones regulares, con
una frecuencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al menos 40 segundos de duración. La actividad uterina
puede ser espontánea o con uso de oxitocina en dosis bajas, usando Bomba de Infusión Continua (BIC).

o Desaceleraciones tardías en tres o más contracciones uterinas seguidas

POSITIVO o En un trazado de 20 contracciones, en el 50% de ellas hay presencia de desaceleraciones tardías
o Desaceleraciones tardías en un 25% de las contracciones
NEGATIVO o Buena variabilidad sin presencia de deceleraciones
SOSPECHOSO o Se observan desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables
INSATISFACTORIO o Menos de 3 contracciones en 20 minutos, o mala calidad de trazado
PROCEDIMIENTO TTC
o Se asigna unidad a la gestante. o Se deben conseguir 3 contracciones uterinas en 10
o Se deja en posición semifowler o en decúbito lateral minutos, y se debe mantener el monitor conectado
izquierdo. por lo menos durante 20 contracciones.
o Se evalúan signos vitales (pulso y presión arterial). o Se evalúa la respuesta cardiaca fetal y se relaciona
o Se realiza un RBNS durante 20 minutos. con las contracciones uterinas.
o Se prepara fleboclisis oxitócica. o Se mantiene informado al equipo médico.
o Se permeabiliza vena y se instala la infusión oxitócica o Una vez cumplido el Test se deja a la gestante con un
con 1 mu. por minuto, idealmente con bomba de suero glucosado 5% solo y se sigue evaluando la
infusión continua. dinámica y los LCF hasta su total regresión, o se sigue
o Se evalúa dinámica uterina a los 30 minutos y se con actividad uterina se evalúa como un trabajo de
maneja la infusión según lo encontrado. parto inicial.
o Se instala monitor cardio fetal. o Si el Test es positivo se sigue la indicación de
preparación para la resolución de la gestación.

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Consiste en poner en contacto íntimo la presentación cefálica con el estrecho superior de la pelvis garantizando un trabajo
de parto del motor óptimo y sin que medie ningún otro obstáculo, como la bolsa de aguas, que puede entorpecer el encaje
y descenso de la presentación por el canal pelviano, cuando se considera que existe una situación límite para que el encaje
se verifique en forma natural.
Se otorga un plazo de 2 a 4 horas para que esto se efectúe, la evaluación debe ser realizada siempre por la misma persona
para evitar que exista una conducta inadecuada por la subjetividad que le imprime cada profesional. Si al cabo del tiempo
no existen cambios se considera fracasada y se opta por la vía alta para la interrupción de la gestación.

CONDICIONES OBSTÉTRICAS
o Trabajo de Parto en Fase Activa.
o Mínimo 3 cm. De dilatación.
o Presentación cefálica orientada hacia el vértice.
o Amniotomía.

PROCEDIMIENTO PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

o Colocar a la gestante en posición semifowler o o Evaluación del descenso de la presentación por
sentada. parámetros clínicos como la palpación por maniobras
o Mantener la dinámica uterina normal de acuerdo con de Leopold, descenso del foco de auscultación
el período del trabajo de parto. máxima.
o Manejo de aceleración oxitócica que garantice la o Solicitar evaluación médica cuando se cumpla el
dinámica uterina adecuada. plazo establecido.
o Evaluación de la dinámica uterina, LCF, de las
pérdidas vaginales.
ACCIONES BÁSICAS

o Proporcionar un trato personalizado y acogedor en un ambiente íntimo y de respeto a la mujer y su pareja o

acompañante, poniéndose en su lugar, reconociendo que cada mujer tiene necesidades diferentes.
o Respetar la elección y facilitar la presencia de la pareja o acompañante elegido por la mujer.
o Mantener informada a la mujer, pareja o acompañante la condición materna y fetal de cada etapa.
o Favorecer la participación e integración del padre o persona significativa en un ambiente de privacidad, motivándolo
a ser proactivo durante el proceso de parto.
o Estimular la comunicación activa entre la mujer, su pareja o acompañante, y el equipo de salud que asiste el proceso,
permitiéndoles plantear sus inquietudes sobre el trabajo de parto y condición de su hijo/a, así como a participar en la
toma de decisiones.
o Evaluar la presencia e intensidad de dolor y la capacidad de tolerancia de la mujer.
o Estimular que la pareja o acompañante le realice masajes en la espalda y en las piernas.
o Evaluar la condición emocional y afectiva de la mujer e identificar sus necesidades de apoyo psicológico.

COMUNICACIÓN EFECTIVA

Cuando la comunicación se produce, una persona puede influir en el comportamiento de otra, incluso sin hablar. Por ello,
en el contexto del trabajo de parto, la coherencia del lenguaje verbal y no verbal, además del uso de la empatía y la
asertividad se hacen fundamentales.

Esto puede ser especialmente difícil de conseguir cuando tenemos una gestante que está inmersa entre sensaciones y
sentimientos como el dolor, temor, angustia y ansiedad. Por ello, además se requiere adecuar la información en palabras
que sean entendidas por cada una de las gestantes, ya que la diversidad de nivel educacional, cultural y étnico, serán la
base del respeto y dignidad por la persona y del logro de una comunicación realmente efectiva.

MASAJE

La acción de dirigir la mano y frotar o presionar con firmeza hacia la zona lastimada es una reacción intuitiva que surge para
aliviar el dolor y las tensiones. Según la indicación y los objetivos de tratamiento propuestos, se pueden lograr efectos
significativos para lograr el bienestar de la persona.

DIGITO PUNTURA

Esta constituye una forma de aplicar las manos en puntos estratégicos denominados meridianos o canales de energía.

El trabajo que desarrolla el terapeuta en digitó puntura consiste en que sus manos se deslizan como radares, van detectando
sobre el cuerpo los bloqueos, dispersándolos y ayudando a que esas energías salgan por canales naturales y de esa manera
el paciente las recupera para funcionar normalmente.

Se descubre a la palpación una rigidez muscular que denota una contractura. El masaje se aplica mediante la manipulación
manual de los tejidos blandos: piel, muscular y conjuntivo o tejido conectivo para ampliar la función de estos y promover la
circulación, la relajación y el bienestar. Sirve, además, para aliviar o hacer desaparecer las contracturas y la tensión
muscular, optimiza la función y permite un buen deslizamiento de los tejidos. Presión circular con el dedo índice, medio o
pulgar, con un grado de intensidad mayor o menor en función de que el paciente pueda o no tolerarla. A más presión,
mejores resultados.
o Tiempo de presión varía de 2 a 5 minutos en cada punto a tratar.
o Si se tratan varios puntos en el mismo meridiano, comenzar por los puntos dístales del corazón y terminar por los
proximales al mismo, con ello se produce un estado de analgesia importante que puede durar desde minutos hasta
horas.
o Esto permite "bloquear" el ascenso por la médula espinal de los impulsos dolorosos, trasmitidos por los receptores de
dolor, los nociceptores en su camino hacia el encéfalo.
La acupresión podrá ser usada para reducir el dolor y las tensiones. La misma implica presionar diferentes puntos del cuerpo
con los dedos, los nudillos o las palmas de las manos. Podrá usar la acupresión sobre cinco puntos de su cuerpo
o Colocar el dedo pulgar, sobre la parte lateral del segundo dedo, detrás de la uña y justo a los lados de este.
o Detrás de la rodilla, donde hay un pliegue en su piel, entre los dos ligamentos.
o Colocando la mano abierta sobre el extremo trasero del hueso del tobillo, sobre la parte trasera de la tibia.
o Colocando una mano abierta debajo de la rótula, sobre la parte externa, entre el músculo de la pierna y la tibia.

CONTRAINDICACIONES
o Durante los tres primeros meses de gestación importancia, edemas agudos, derrames articulares,
(después, con prescripción médica) desgarros tendinosos.
o Enfermedades infecciosas de la piel lupus). Dermatitis o Enfermedades de tipo metabólico como la gota.
alérgica. Ulceras por decúbito y quemaduras. o Fibrosis y enfermedades musculares degenerativas.
o Enfermedades vasculares inflamatorias (Flebitis) o Enfermedades reumáticas agudas.
inflamaciones de los ganglios linfáticos y cadenas o Problemas renales en fase aguda. Cálculos de riñón,
ganglionares. cálculos en fase de expulsión.
o Venas varicosas avanzadas y en cardiopatías en o Traumatismos recientes y tratamientos quirúrgicos.
general (p. ej. Taquicardias, hipertensión arterial). o Enfermedades del Sistema nervioso.
o Hematomas, hemorragias recientes, heridas sin
cicatrizar, esguinces agudos, contusiones de

TÉCNICA CON SENSIBILIDAD ÚTIL EN EL PROCESO DEL PARTO

La cualidad de la sensibilidad es la facultad para percibir e interpretar el estado de ánimo, el carácter y la forma de actuar
de las personas, así como la naturaleza de las circunstancias y los ambientes que en cada momento nos rodean, para
actuar de forma adecuada en beneficio de los demás. Si a ello le unimos las capacidades técnicas adquiridas para regular
el contacto y el ritmo de las diferentes maniobras; la presión, velocidad y el tiempo, podremos influir sobre la sensación
general de los diferentes estados de ánimo. Significa contactarse emocionalmente con la gestante, para acompañarla y
guiarla en base a las necesidades de ésta.

LA RESPIRACIÓN

Tiene el propósito de facilitar la distensión física y psíquica con un descenso de la tensión generada por el esfuerzo muscular,
durante el trabajo de parto; que favorece la recuperación de la calma, equilibrio mental y la paz interior.
o Mantener la oxigenación adecuada de la madre y su hijo.
o Mantener vías aéreas y músculos accesorios relajados para disminuir gasto ventilatorio.
o Promover la concentración dentro de un contexto adverso y desviar atención sobre aspectos negativos.
o Adecuar la respiración dependiente de la capacidad respiratoria individual de cada gestante.

LINEAMIENTOS DE LA TÉCNICA RESPIRATORIA DURANTE EL PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO

Cada respiración podrá ser llevada a cabo hacia adentro y hacia afuera por la nariz o por la boca, o hacia adentro por la
nariz y hacia afuera por la boca. La clave aquí es que la respiración se sienta natural, relajada y regular. Cada una de las
técnicas de respiración tiene características en común:

El uso de una respiración limpiadora antes y después de cada contracción, que consiste en una respiración exagerada y
profunda, realizada generalmente inhalando por la nariz, y exhalando por la boca.

Durante el trabajo de parto se señala que:

o La contracción está comenzando, y le recuerda que debe comenzar a respirar.
o Le señala a su acompañante significativo que le asista durante la contracción.
o Ellos le pueden ofrecer su apoyo, tal como brindarle masajes en la espalda o animar verbalmente.
o Le permite sacar en una espiración la tensión residual, después de terminada una contracción.

La respiración de ritmo modificado se realiza a un ritmo ligeramente mayor que la normal; “no mayor al doble de la
frecuencia respiratoria de cada gestante y a su vez intercala” suaves soplidos”.
o Suave, respiración rítmica con una frecuencia aproximadamente del doble del ritmo normal de su respiración.
o Movimiento relajado en el pecho y abdomen con mayor uso de los músculos intercostales.
o Usar durante el periodo de contracciones de mayor intensidad.
RESPIRACIÓN DE RITMO MODEL O

o Respiraciones rítmicas constante de “aproximadamente” el doble de su ritmo normal de respiración.

o El modelo de respiración no cambia el ritmo ni el volumen de intercambio de aire.
o Modelo 3 respiraciones/1 soplo.

VARIACIONES DE LA RESPIRACIÓN DE RITMO MODELO

o El modelo puede ser de 1 respiración /1 soplo a 6 respiraciones /1 soplo.
o Trate el modelo de 5/1, 4/1, 3/1, 2/1, 1/1, 2/1, 3/1, 4/1, 5/1.
o Combine las técnicas de las respiraciones modelo en una contracción.
o Estas variaciones le brindan a la gestante la oportunidad de elegir la modalidad de respiración que produzca mejores
efectos.

RESPIRACIÓN TORÁCICA RESPIRACIÓN ABDOMINAL RESPIRACIÓN COMBINADA

Especialmente útil durante el periodo También se usa durante el periodo de En posición de buda piernas cruzadas
de dilatación. dilatación. espalda recta y apoyada con brazos
Se inspira por la nariz elevando el tórax En posición de buda piernas cruzadas estirados hacia delante, elevando
y desplegando las costillas. Expirar por espalda recta y apoyada con brazos brazos a la altura de las orejas
la boca y exhalar lentamente, al estirados hacia delante, elevando repitiendo 5 veces.
mismo tiempo masajear suavemente brazos a la altura de las orejas
las costillas con ambas manos. repitiendo 5 veces.

IMAGINERÍA

El uso de un punto focal le ayudará a aumentar la relajación y concentración durante una contracción. Como punto focal
interno, se puede utilizar la imaginería para construir escenas llenas de paz o serenidad. Otra opción para algunas madres
consiste en concentrarse en un objeto o en los ojos de su compañero. Estos enfoques pueden variar durante el trabajo de
parto a medida que las contracciones se vuelven más intensas.
o Inhalar/Exhalar a través de la nariz.
o Inhalar/Exhalar a través de la boca.
o Contando los ritmos, visualizando imágenes, usando frases de afirmación, movimientos rítmicos, caricias, masajes.
o Usar un punto focal visual (un objeto o punto donde fijar la vista).
o Al terminar la contracción, volver a una respiración “limpiadora”, sacando el aire lentamente, relajándose
completamente.

ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN DE ENFOQU E

Es de ayuda combinar la respiración con la relajación, especialmente de la musculatura cervical, dorsal y perineal. En este
proceso el acompañante significativo puede acompañar y dirigir el proceso respiratorio y de relajación muscular de la
gestante en trabajo parto e incluso complementar con masajes.
o Permitir libertad de posición de la madre e instar a una respiración continua, a su propio ritmo, con la profundidad que
más le acomode, tranquila, fácil y suave.
o Se le invita a concentrarse en: “Tratar de soltar su cuerpo, relajarlo, ponerlo flojo con cada exhalación: Imaginando (por
ejemplo) que es como una muñeca de trapo”.
o Luego se puede sugerir que: “Quizás su cuerpo comience a sentirse tibio y pesado”.
o También se le puede invitar a concentrarse en “como sería estar en un lugar muy agradable para ella, que puede
recordar cómo se sentía su cuerpo en ese lugar, puede tratar de estar más allá que acá, mientras su cuerpo hace lo
que naturalmente sabe hacer para que nazca su hijo o hija”.
o Para hacer un acompañamiento con imaginería de mejor forma, quien guía debe estar atento a las señas corporales
de tensión y relajación que manifieste la gestante, y mantener un tono y volumen de voz, así como una prosodia acorde
a lo que se está diciendo.
o Es necesario comprender que lo que se pretende el mejorar la tolerancia al dolor y no necesariamente lograr la ausencia
total de las molestias, por lo que la mujer puede manifestar dolor, pero sin perder el control de la situación, y en especial
estar atenta a la aparición de la sensación de pujo.
BALÓN KINÉSICO

El mejor balón es en el cual la persona está sentada con las rodillas y las caderas alineadas formando un ángulo de 90
grados.

Para obtener un resultado que sea satisfactorio para la gestante se debe entrenar sobre su uso alrededor de las 34 semanas
de gestación. La aplicación y control de los ejercicios deben ser acompañados por la profesional Matrona/ón, quien
controla la intensidad de dichos ejercicios para evitar accidentes.

TIPOS DE EJERCICIOS
1. Gestante sentada en posición de buda, brazos levantados, sostiene entre sus manos el balón mientras realiza respiración,
gira el balón hacia ambos lados o hacia delante.
2. Balón colocado al lado de la gestante, en posición de Buda y brazos extendidos realiza movimientos laterales
colocando las manos sobre el balón, combina con respiración cada movimiento.
3. Gestante apoya su espalda en un muro y mantiene el balón entre sus piernas y lo aprieta en movimientos suaves
combinando con respiración en especial durante la contracción.
4. Gestante en posición de cuclillas deja caer su tórax sobre el balón y realiza movimientos de balanceo que coincide con
la respiración y contracción uterina.
5. Gestante nuevamente en cuclillas sostiene sus brazos y cabeza sobre el balón, coincidiendo con la contracción y
respiración.
6. Gestante sentada sobre el balón levanta los brazos, en conjunto con respiración. Recomendación: esta posición
requiere de una supervisión al lado de la gestante por la posibilidad de la pérdida del equilibrio.
7. Gestante sentada sobre el balón se balancea siguiendo el ritmo de la respiración durante la contracción uterina.

CUIDADOS CON EL USO DEL BALÓN

o Se deben almacenar lejos del suelo.
o Después de cada uso debe ser lavado y quedar listo para un nuevo uso.
o Durante el uso se debe colocar una sabanilla para no quedar en contacto directo con el balón.
o La gestante debe contar con un apósito para cubrir el área genital
o Por la posición adquirida es habitual que se produzcan perdidas vaginales por lo tanto se DEBE mantener informada la
gestante.
o El detergente para utilizar para el lavado debe ser uso común ya que los especializados poseen partículas que
deterioran el material que es generalmente goma.

Cada servicio debe contar con un protocolo, el cual definirá las condiciones de uso y su mantención. En gestantes obesas
se debe evitar su uso por los riesgos de caída, debido a su gran peso es difícil mantener su estabilidad.

REBOZO

Es una pieza de tela de forma rectangular que mide entre 1.5 a 3 metros de longitud, y pueden ser hechos de algodón, lana
o seda. Se ocupan como bufandas o chales, pero las mujeres a menudo también los usan para cargar a sus hijos.

El rebozo es muy útil durante el trabajo de parto ya que con él se pueden implementar muchas medidas de confort que
alivian las molestias y ayudan a que la mujer tenga una mejor experiencia, pues contribuye a que se relaje, abrigue y pueda
disminuir su percepción de dolor. También se puede utilizar para facilitar la acomodación y descenso fetal a través del canal
de parto, y como punto de apoyo para el periodo expulsivo. Luego del parto, es ideal para transportar al recién nacido,
manteniéndolo cerca de su madre, lo que promueve y facilita el vínculo y la lactancia materna.

o Dar la oportunidad de adoptar las posturas que sean más cómodas para la mujer.
o Proveer un ambiente tranquilo y grato tanto en lo físico (íntimo, con poco ruido ambiente, temperatura agradable a la
usuaria, luminosidad reducida), como en lo afectivo (compañía, trato, información).
o Entregar la posibilidad de deambular según sus propias necesidades.
o Satisfacer necesidades de alimentación y eliminación.
o Realizar masajes que resultan efectivos sobre todo cuando los aplican la pareja y/o acompañante, a los cuales se
adiestra durante el período prenatal.
o Brindar apoyo farmacológico según la oferta del centro asistencial en el cual se asistirá el nacimiento.
La analgesia durante el parto es de indicación médica. Los criterios generales para su indicación son
o Presencia de dolor que amerite la indicación de o El consentimiento de la mujer.
anestesia. o Ausencia de contraindicaciones para anestésicos
o Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor locales.
de 4 cm. o Buena actividad uterina y apoyo cefálico.

La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer,
podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada
(intratecal y peridural).

NEUROAXIAL

Anestesia regional de dosis que pueden repetirse según sea necesario mediante un catéter epidural. Se utiliza una
combinación de anestésicos locales (Lidocaína, Bupivacaina) y opioides (Fentanilo).

No prolonga la fase de dilatación, por lo que puede ser administrada cuando se requiera. Sin embargo, prolonga la duración
del expulsivo la mayoría de las veces por perdida de la sensación de pujo y disminución de la dinámica uterina, por lo que
suele ir de la mano con la infusión de oxitocina.

Se accede al neuroeje en el espacio epidural o subaracnoideo entre L3 y L4 mediante diversas técnicas:

o Epidural o peridural con pérdida de movimiento
o Espinal o raquídea utilizada en cesáreas
o Combinada utilizada en etapas tempranas del trabajo de parto, sin pérdida de movilidad ni tanta sensibilidad

No existe evidencia que la administración de analgesia durante el trabajo de parto o parto tenga efectos significativos en
problemas mentales o neurológicos del recién nacido a largo plazo. No hay acción del fármaco a nivel sistémico, ya que
es una administración regional que bloquea las terminaciones nerviosas.

Es importante contar con una vía venosa permeable o infusión parenteral de fluidos previo a la inducción de la analgesia
por riesgo de hipotensión y bloqueo simpático.

ANALGESIA EPIDURAL O PERIDURAL

Es el tipo de analgesia que más se utiliza en la conducción de un parto. Su uso se basa fundamentalmente en que se ha
identificado una doble inervación sensitiva a nivel del útero, fibras simpáticas y cerebro espinales, esta doble inervación va
desde T12 a L12 y S2 a S4. Por tanto, el alivio eficaz del dolor durante el trabajo de parto requiere analgesias consecutivas
de las vías toraco – lumbar y sacra, además se busca disminuir el bloqueo motor mientras se logra una analgesia sensitiva
excelente.

Idealmente, los agentes analgésicos y anestésicos deben ejercer poco o ningún efecto perjudicial sobre las contracciones
uterinas y los esfuerzos expulsivos voluntarios. Si lo hacen, el trabajo de parto puede prolongarse y la hemorragia postparto
puede ser un riesgo adicional.

Este tipo de anestesia corresponde a una anestesia regional, que permite tener a la madre despierta y colaboradora, evitar
la depresión respiratoria del recién nacido y disminuir el riesgo de vómito y aspiración materna. El feto puede ser influido por
la anestesia regional a través del paso directo del anestésico por la placenta y/o alteraciones hemodinámicas que la
anestesia puede producir en la madre, producto del bloqueo simpático. Por lo tanto, la elección adecuada del anestésico
y el buen manejo de la técnica evitan estos riesgos.

o El nivel de punción va a depender del sitio quirúrgico. Para procedimientos de periné y extremidades inferiores lo usual
es el abordaje lumbar bajo. Para procedimientos de hemi abdomen superior o tórax se puncionará a nivel torácico.
o En condiciones normales, el espacio epidural de mayor amplitud se encuentra a nivel del segundo espacio lumbar,
midiendo de 5 a 6 mm entre el ligamento amarillo y la duramadre.
o La referencia anatómica más empleada para ubicar el sitio de punción es la línea de Tuffier, que es la línea recta que
une ambas espinas ilíacas posterosuperiores, que corresponde a L4-L5.
o La punción se realiza habitualmente a nivel de L2-3 o L3-4, con lo que se disminuye el riesgo de traumatismo medular si
se produce una punción accidental del espacio subaracnoideo.
o Es fundamental en la técnica de la anestesia epidural el inmediato reconocimiento del espacio epidural una vez que el
trócar sobrepasa el ligamento amarillo, sin que alcance a penetrar la duramadre y la aracnoides, para lo cual se utiliza
la técnica de la “pérdida de resistencia” chequeando la resistencia a la inyección de NaCl 0.9% o aire, el émbolo
presenta gran resistencia, la cual se pierde una vez que sobrepasa este ligamento y alcanza el espacio epidural. El otro
método de identificación consiste en que una gota de líquido se coloca el extremo proximal del bisel y en cuanto este
alcance el espacio epidural, la gota desaparecerá dado el flujo que genera la presión negativa.
o El catéter epidural deberá quedar entre 3 a 4 cm dentro del espacio epidural.

VENTAJAS Y COMPLICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL

o Duración analgésica de 3 horas sin complicaciones significativas ni alteraciones en la evolución del trabajo de parto
o Se puede repetir una segunda dosis si el trabajo de parto excede la duración de esta o si se requiere un parto
instrumental o quirúrgico
o Complicaciones frecuentes: prurito, náuseas y eventual hipotensión.

INDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL

La solicitud materna es suficiente como indicación de analgesia, siempre y cuando sea evaluada por ele quipo profesional
considerando la situación clínica, el grado de progresión del trabajo de parto y eventuales patologías. Lo ideal es usarlo lo
más avanzado a los 7cm, siempre mediante un consentimiento informado.
o Primigestas menores de 16 años
o Patologías maternas que requieran manejo estricto de dolor como preeclampsia
o Cardiopatías
o Enfermedades psiquiátricas

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANALGESIA EPIDURAL

o Rechazo de la usuaria
o Trastornos de la coagulación
o Plaquetopenia tratamiento anticoagulante
o Shock hipovolémico
o Infección en zona de punción
o Alergia a anestésicos locales
CONDUCTA DE MATRONA/ÓN EN AN ESTESIA PERIDURAL

Conocer la presión arterial y pulso previa al procedimiento

Conocer las características de la dinámica uterina
Control de latidos cardio fetales
ANTES Permeabilizar vía venosa con bránula #18 o 16, para aportar 500 – 1000 cc suero fisiológico o
ringer lactato, para evitar efecto hipotensor.
Informar a la gestante sobre el procedimiento para lograr su mayor colaboración.
Solicitar consentimiento firmado.
Colocar a la gestante en posición: decúbito lateral izquierdo en posición fetal o bien en
posición sentada.
DURANTE Corroborar durante el procedimiento que la vía venosa se encuentre permeable.
Mantener la posición de la gestante e informar la presencia de contracción uterina, por el
riesgo de puncionar vasos sanguíneos o canal raquídeo.
Colocar a la paciente en posición adecuada, decúbito dorsal semi fowler.
Mantener vía venosa permeable perfundiendo volumen.
Control de la presión arterial y pulso, en forma inmediata y a los 15 minutos.
Control de latidos cardíacos fetales, en caso necesario instalar monitor cardio fetal
DESPUÉS Evaluar grado de sensibilidad a nivel de la pared abdominal, no se debe perder sensibilidad
por sobre la cicatriz umbilical.
Debido a la perdida de sensación de pujo es necesario evaluar dinámica uterina e iniciar si
es necesario o reiniciar aceleración oxitócica (si estaba instalada previamente) con el objeto
de obtener dinámica uterina efectiva.
Tener presente los tiempos de administración para administrar nueva dosis antes de que la
usuaria presente dolor

INFILTRACIÓN LOCAL

Los anestésicos locales son drogas que tienen la propiedad de producir una pérdida de la sensibilidad en un área específica
del cuerpo, por inhibición de los procesos de conducción de los tejidos nerviosos periféricos. Los fármacos más utilizados son
la Lidocaína al 2% (en episiotomía y desgarros) y la Bupivacaina, esta se prefiere ya que su bloqueo motor es escaso y su
calidad de analgesia es adecuada especialmente si se potencia con adrenalina. Además, se puede sumar la utilización de
analgésicos narcóticos derivados de los opioides como es el Fentanilo, este posee una acción rápida, pero de corta
duración la cual no sobrepasa los 30 a 60 minutos, esto se debe a que se distribuye rápidamente por los compartimentos
corporales. Estudios han puesto de manifiesto que la administración de opioides epidurales juntamente con anestésicos
locales tienen un margen de seguridad aceptable para el binomio madre- hijo, además se logra una anestesia más
satisfactoria, cuando se combinan las dos pueden usarse concentraciones muy bajas tanto de anestésicos locales como
de narcóticos.

ANALGESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL

Se utilizan las técnicas epidural y espinal en asociación, buscando aunar los beneficios de cada una de ellas. La técnica
consiste en introducir el trócar epidural hasta el espacio epidural, en este punto se introduce el trócar espinal punta de lápiz
25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se
inyecta la solución anestésica espinal, se retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural.

Esta anestesia ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribución de la analgesia, relajación muscular
adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es útil también en analgesia postoperatoria. Las contraindicaciones son
similares a las de la analgesia peridural o epidural.
o Pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obstétricas.
o Pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente.
o Pacientes que desean o tienen indicación de deambular.
o Técnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente.
o Certificar la situación del espacio epidural en obesas mórbidas o punción dificultosa.
ANESTESIA INHALATORIA OXIDO NITROSO

El óxido nitroso se utiliza de forma significativa en la práctica obstétrica actual, es un compuesto que se administra de forma
inhalada generalmente mezclado con oxígeno. Cuando se utiliza para analgesia obstétrica se administra en combinaciones
del 40% al 70%. En Chile, y bajo la guía GES de analgesia del parto su uso es con una concentración de 50%.

Está comprobado que el uso de óxido nitroso durante el trabajo de parto lleva a una mayor estabilidad hemodinámica
durante las contracciones. En general tiene un perfil de seguridad adecuado, no interfiere con la contractilidad uterina ni
con la progresión del trabajo de parto. No parece haber efectos neonatales de importancia, las puntuaciones de Apgar
son similares y no se incrementa la necesidad de reanimación neonatal.

La administración de óxido nitroso para el dolor del trabajo de parto puede hacerse mediante inhalación de forma continua
o sólo de manera intermitente durante las contracciones.
o La ventaja de la administración continua radica en el mantenimiento de concentraciones séricas constantes y del
efecto analgésico durante toda la duración de las contracciones dolorosas; sin embargo, las concentraciones de óxido
nitroso que son eficaces para analgesia durante el episodio doloroso pueden ser elevadas para los periodos sin dolor y
llevar a inconsciencia o disforia.
o La administración intermitente disminuye el riesgo de sobredosificación en los periodos sin dolor, aunque tiene el
inconveniente de que el inicio de acción del óxido nitroso después de que empieza a inhalarse es de al menos 50
segundos y la contracción promedio dura 60 segundos, por lo que para ser efectiva la técnica debe incluir el inicio de
la inhalación antes de que comience el dolor durante la contracción.

Aunque no se ha cuantificado su efecto de forma bien controlada, el uso de óxido nitroso parece ser una fuente adecuada
de analgesia en hasta el 50% de las pacientes obstétricas, probablemente de una forma menos eficaz que la analgesia
neuroaxial pero más eficaz que los opioides intravenosos, con un buen nivel de satisfacción percibida por el paciente.

INDICACIONES
o Manejo del dolor que no responde a métodos no farmacológicos y por solicitud de la usuaria.
o Contraindicación de uso de anestesia regional.
o Recursos no disponibles para aplicación de anestesia regional.

CONTRAINDICACIONES
o El óxido nitroso no tiene contraindicaciones médicas formales, excepto en situaciones clínicas especiales de retención
de aire en cavidades corporales cerradas ([Link]. neumotorax).

CONDUCTAS DEL MATRÓN O MATRONA EN ANALGESIA INHALATORIA CON N20.

o Informar a la gestante sobre el procedimiento para lograr su mayor colaboración.
o Solicitar consentimiento firmado.
o Verificar parámetros físicos y obstétricos (Nivel de conciencia, signos vitales, LCF, DU, MF, etc)
o Adecuar y verificar concentración en balón o cilindro de administración.
o Instruir a la parturienta sobre la técnica y sobre expectativas razonables de alivio del dolor, he de explicarle que el N2O
puede hacerla sentir levemente mareada y/o nauseosa.
o Asegurarse de que la usuaria realice correcta técnica de inhalación intermitente cuya inhalación debe iniciarse
inmediatamente al momento de ser percibida una contracción uterina. La mascarilla de inhalación debe ser retirada
entre contracciones y respirar normalmente.
o Valoración periódica de aspecto y condiciones generales de la usuaria, parámetros obstétricos y de alivio de dolor.

SISTÉMICA INTRAVENOSA O INTRAMUSCULAR

Son menos eficaces para reducir el dolor de parto, producen mayor sedación y náusea, e incrementan la necesidad de
reanimación neonatal y el uso de naloxona. El agente más utilizado es la Meperidina, se obtienen mayores niveles de alivio
del dolor con la vía IV, en lugar de la IM.

Considerando el lento metabolismo de los opioides en el recién nacido, se han planteado posibles efectos no deseados,
principalmente depresión respiratoria. Por esta razón, se recomienda su uso solo en situaciones excepcionales: ejemplo
traslado de la madre en situación de trabajo de parto inicial, u otras situaciones alejadas del momento del parto. Esto incluye
que en los lugares donde se utilice exista una adecuada capacidad profesional en el manejo de la depresión respiratoria
neonatal.
MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL

Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal, de responder a las modificaciones tónicas del sistema
nervioso autónomo. Esta depende de la indemnidad hemodinámica y del sistema nervioso autónomo y de una oxigenación
fetal en límites normales.

El examen generalmente se utiliza desde las 32 semanas de gestación, tiene una duración de 20 minutos y es calificado
como normal, ominoso o sospechoso de acuerdo a
o Frecuencia cardíaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm).
o Dos fenómenos aceleratorios, definidos como aumento de la frecuencia cardíaca de 15 lpm, de una duración de al
menos 15 segundos.
o Ausencia de fenómenos desaceleratorios.

La utilización del Monitoreo Electrónico Fetal antenatal no ha demostrado disminuir las complicaciones perinatales, por lo
que no debe recomendarse su interpretación para la toma de decisiones. Sin embargo, en el subgrupo de fetos con
restricción de crecimiento, se recomienda utilizar el Monitoreo Electrónico una o dos veces a la semana, debido a que ha
demostrado disminuir las tasas de muerte intrauterina.

PERFIL BIOFÍSICO

Considera cinco parámetros biofísicos fetales que son evaluados mediante un registro basal y ecografía, durante 30 minutos.
Se basa en la severa alteración de la actividad biofísica del sistema nervioso central fetal provocada por la hipoxia.

Los parámetros, evaluados con un puntaje de 0 a 2 son

o Movimientos respiratorios fetales. o Registro cardíaco fetal basal.
o Movimientos corporales gruesos. o Cantidad de líquido amniótico
o Tono fetal.

VARIABLE PUNTAJE NORMAL 2 PUNTAJE ANORMAL 0

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Al menos 1 episodio de MRF de 30 segundos de Ausentes o menor de 30 segundos en
FETALES duración en 30 minutos de observación 30 minutos de observación
Al menos 3 movimientos de 2 o menos episodios de movimientos
MOVIMIENTOS CORPORALES
tronco/extremidades en 30 minutos de de tronco/extremidades
GRUESOS
observación
Al menos 1 episodio extensión/flexión de Extensión con regreso lento a
TONO FETAL extremidades o tronco semiflexión o sin flexión
Ausencia de movimiento
2 fenómenos aceleratorios de 15 lpm y de 15 Menos de 2 aceleraciones o
REGISTRO BASAL REACTIVO segundos de duración asociado a movimiento aceleraciones menores de 15 lpm en
fetal en 30 min 30 minutos
EVALUACIÓN CUANTITATIVA Al menos 1 bolsillo de LA de 2cm en 2 planos Bolsillos de menos de 2cm en dos
DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO perpendiculares planos perpendiculares o LA ausente
(ILA)
En embarazos de alto riesgo, el uso de Perfil Biofísico se recomienda, ya que ha demostrado identificar fetos con riesgo
elevado de mortalidad perinatal. Sin embargo, su uso está restringido en embarazos con restricción de crecimiento
intrauterino, especialmente sobre las 35 semanas de gestación.
VELOCIMETRÍA DOPPLER

El efecto Doppler evalúa la velocidad con que los glóbulos rojos se movilizan en los vasos sanguíneos maternos y fetales y a
través de ello permite cuantificar el flujo sanguíneo y la resistencia vascular.

ARTERIA UMBILICAL
o Se recomienda la evaluación del Doppler de la arteria umbilical, en embarazos de alto riesgo como predictor de muerte
perinatal. Pero no como parámetro aislado en la toma de decisiones en fetos con restricción de crecimiento posterior
a las 34 semanas.
o No se recomienda la evaluación del Doppler de la arteria umbilical en embarazos de bajo riesgo o población general,
debido a que no ha demostrado beneficio para la gestante o el feto.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

No debe ser usado como parámetro único en la toma de decisión de interrupción de embarazos de alto riesgo, debido a
su débil poder predictivo.
o En fetos con restricción de crecimiento tardío, se recomienda la evaluación de arteria cerebral media independiente
del resultado de la arteria umbilical, como predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea.
o La arteria cerebral media se vasodilata en respuesta a la hipoxia, y esta vasodilatación puede ser examinada con la
técnica de la velocimetría Doppler.

DUCTUS VENOSO
o Se recomienda la evaluación del ductus venoso, en fetos afectados por restricción de crecimiento de origen hipóxico
y edad gestacional menor a 32 semanas, para la toma de decisiones.
o En embarazos con restricción de crecimiento de menos de 26 semanas debe primar la edad gestacional por sobre el
ductus venoso en la toma de decisiones.
o La presencia de un ductus venoso ausente o reverso es un evento terminal, por lo que ante este hallazgo es
recomendable finalizar el embarazo.

El ductus venoso con onda a ausente o reversa junto con flujo pulsátil en vena umbilical se asocian al mayor riesgo de muerte
perinatal en el grupo menor a 32 semanas. La edad gestacional demostró una asociación alta con muerte perinatal,
especialmente en el grupo menor a 28 semanas, siendo este es el parámetro más importante de predicción de muerte
perinatal, principalmente gestaciones de < 26 semanas, seguido de alteraciones tardías del ductus venoso.

Las alteraciones del Doppler venoso fetal, principalmente ductus venoso, vena umbilical y vena cava inferior, se asociaban
con acidemia fetal al nacer, siendo el ductus venoso con onda reversa o ausente, el parámetro más específico, lo que se
correlaciona con fases terminales, en fetos con compromiso placentario crónico.

CUIDADOS INTRAPARTO

Los cuidados fetales durante el parto vigilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cualquier alteración,
especialmente hipóxica para realizar una intervención oportuna. Esto permite prevenir la acidosis fetal, la encefalopatía
hipóxica, la parálisis cerebral, así como disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.

MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO

Se realiza un análisis del volumen del líquido amniótico, pero lo fundamental es la monitorización intermitente o continua de
la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con las contracciones uterinas.
o Contracciones Uterinas: cantidad de contracciones en 10 minutos (normal ≤ 5 contracciones en 10 minutos y taquisistolía
> 5 contracciones en 10 minutos)
o Frecuencia cardíaca fetal basal: identificación de frecuencia cardíaca en un período de 10 minutos (normal entre 110
y 160 latidos por minuto, bradicardia < 110 latidos por minuto y taquicardia > 160 latidos por minuto)
o Variabilidad: se debe evaluar en una ventana de 10 minutos, sin considerar fenómenos aceleratorios ni desaceleratorios.
Se clasifica como variabilidad ausente: amplitud indetectable, variabilidad mínima: amplitud mayor que indetectable
pero menor a 5 latidos por minuto, variabilidad moderada: amplitud en rango de 6 a 25 latidos por minuto y variabilidad
marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.
o Aceleraciones: incremento abrupto de la frecuencia cardíaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto, por al menos 15
segundos desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal. En gestaciones de menos de 32 semanas, se considerará
un aumento de al menos 10 latidos por minuto, por al menos 10 segundos. Se considera como aceleración prolongada
 a aquella con una duración entre 2 y 10 minutos. Si el fenómeno aceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar
como un cambio de la frecuencia basal.
o Desaceleraciones: disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal. Se clasifican en precoces, tardías y variables.
Se considera como desaceleración prolongada a aquella con una duración entre 2 y 10 minutos. Si el fenómeno
desaceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal. A su vez, las
desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones en más del 50% de las contracciones uterinas en una
ventana de 20 minutos) o intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones uterinas, en una
ventana de 20 minutos).
o Desaceleraciones precoces: disminución gradual (más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia
cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. El nadir de la desaceleración coincide con el pick de la
contracción uterina. El inicio de la desaceleración coincide con el inicio de la contracción uterina.
o Desaceleraciones tardías: disminución gradual (más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia
cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. La desaceleración presenta un retraso en su inicio, presentando el
nadir de la desaceleración, posterior al pick de la contracción uterina.
o Desaceleraciones variables: disminución abrupta (menos de 30 segundos desde inicio a nadir) de la frecuencia
cardiaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos y menos de dos minutos de duración. Su
inicio, profundidad y duración varían en su relación con las contracciones uterinas.
o Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: corresponde a una frecuencia cardíaca basal de aspecto ondulante, con
una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20 minutos.

CLASIFICACIÓN
o Categoría I: monitoreo normal, predicción fuerte de estado ácido base fetal normal. No requiere medidas de acción
específicas.
o Categoría II: patrón de monitoreo indeterminado, no predicen un estado ácido base fetal alterado (Categoría III),
pero no hay evidencia para asignarlos a Categoría I. Requieren evaluación, monitoreo continuo y reevaluación.
o Categoría III: trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido base fetal alterado, requiere
evaluación inmediata y eventual necesidad de reanimación fetal intraparto. Esta categoría incluye: variabilidad
ausente asociada a alguna de las siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables
recurrentes o bradicardia; o registro de patrón sinusoidal.

En mujeres de alto riesgo se recomienda la evaluación y registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos cada 15 minutos,
durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe efectuarse
cada 5 minutos. Para mujeres de bajo riesgo, se recomienda una evaluación cada 30 minutos, en la fase activa y cada 15
minutos en el período expulsivo.

En embarazos de bajo riesgo, no se recomienda el uso de monitoreo continuo intraparto por sobre la auscultación
intermitente para disminuir la mortalidad perinatal. La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos
como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe efectuarse durante 30 segundos después
de la contracción uterina.

EVALUACIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico es por medio de ecografía. La definición de oligoamnios,
corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior o de un puntaje menor de 5 en el
índice de líquido amniótico (ILA), que corresponde a la suma de los bolsillos de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.
La interpretación de un oligoamnios debe ser analizado con precaución antes de tomar una conducta activa. En
embarazos de vías de prolongación, su determinación una a dos veces semanal, es un parámetro aceptable en el control
de este grupo de mujeres.
o Para la evaluación del líquido amniótico, se recomienda utilizar la medición del bolsillo vertical máximo por sobre el
índice de líquido amniótico.
o No se recomienda la inducción de parto, en mujeres de término con oligoamnios idiopático, como estrategia para
disminuir las tasas de sufrimiento fetal.
o En embarazos en vías de prolongación, la evaluación del bolsillo vertical máximo de líquido amniótico es una estrategia
aceptable de monitorización.
AMNIOINFUSIÓN
o No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto, en mujeres con oligoamnios sin evidencias
de sospecha de compromiso fetal.
o Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto en embarazos con sospecha de compresión funicular o
presencia de desaceleraciones durante la monitorización.
o Se recomienda la amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a meconio.
o La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica (amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado
disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de cesáreas en
casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha extendido a otras situaciones.

ESTRATEGIAS QUE DEBEN IMPLEMENTARSE, ANTE LA SOSPECHA DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO
Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para descartar y corregir:
o Hipotensión postural o post anestesia epidural.
o Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía.
o Compresión de cordón. Ante algunos de estos hallazgos, se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:
o Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava, mejorando el retorno venoso.
o Hidratación IV para corrección de hipotensión.
o Oxígeno por mascarilla.
o Suspensión de conducción oxitócica.
o Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contexto de MEFI categoría III).
o Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de taquisistolía.

De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la vía del parto según paridad, dilatación
cervical y descenso de la presentación. Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas
destinadas a recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 20-30
minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:

o Oxígeno por mascarilla.

o Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
o Hidratación IV para corrección de hipotensión.
o Suspensión de conducción oxitócica.
o Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug)
En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”. La interrupción rítmica y
transitoria de la oxigenación placentaria durante la contracción uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemias
transitorias.

Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de
parto, pero durante la gestación pueden desarrollarse condiciones fetales o maternas que pueden predisponer al feto a
una mala tolerancia al trabajo de parto, así como algunas situaciones derivadas de la evolución del trabajo departo
también pueden comprometer la reserva de oxígeno de un feto previamente sano.

Por esta razón se recomienda la vigilancia fetal intermitente durante todos los trabajos de parto. La auscultación con
estetoscopio de Pinard, en forma intermitente es el método de elección para una gestación de bajo riesgo, sobre todo por
su bajo costo y fácil disponibilidad, pero existen algunas condiciones clínicas en las que se recomienda el uso de la
monitorización fetal electrónica Intraparto (MEFI).

CONDICIONES CLÍNICAS QUE DEFINEN EL USO DE MEFI

o Para documentar y precisar las características de una alteración de latidos pesquisada con la auscultación con
estetoscopio.
o Si la auscultación con estetoscopio es técnicamente muy difícil (obesidad materna, polihidramnios, gestación múltiple).
o En gestaciones con alto riesgo de desarrollar hipoxemia ante parto e intraparto como son gestaciones de post término,
madres con diabetes mellitus pregestacional, hipertensión arterial, fetos con restricción de crecimiento intrauterino,
presencia de corioamnionitis y partos de pretérmino.
o En las alteraciones del trabajo de parto por no existir una buena proporción céfalo pelviana (aplicado en la prueba de
trabajo departo).
o Ante la detección de meconio antes o durante el trabajo de parto.

La función principal de los monitores fetales es proveer información gráfica y numérica de la frecuencia cardiaca fetal y de
la actividad uterina a través de una pantalla y de la impresión de esta información sobre papel continuo. Presentan alarmas
cuando se detectan anomalías en los signos recibidos y poseen otras funciones como registro de eventos durante la
monitorización (administración de anestesia, medicamentos, TV, otros).

Estos cardiotocógrafos o monitores cardio fetales utilizan un papel termo sensible para el registro de la frecuencia cardiaca
fetal y la contractilidad uterina.

El canal Superior (1) del papel es para el registro de la Frecuencia cardíaca

fetal basal (FCFB), y el inferior (2) para el registro de la contracción uterina.
Ambos parámetros, son medidos a través del abdomen materno con
distintos transductores.

Los transductores deben ser puestos sobre el vientre materno con bandas
elásticas. Previo a esto, es necesario realizar Maniobras de Leopold, con el
fin de poder encontrar el Foco de Auscultación Máxima y el Fondo del Útero.

El tocotransductor, debe ser ubicado cercano al fondo uterino, así, cuando el útero se contrae, cambia el volumen y el
tamaño del abdomen materno, lo que oprime el pequeño botón debido a la presión ejercida sobre este. Los cambios de
presión son detectados por el transductor e interpretados como un cambio de voltaje que es proporcional a la Actividad
Uterina.

Se debe tener en cuenta que el registro de la contracción uterina mediante un tocógrafo externo es muy útil, pero ésta no
cuantifica la presión intraamniotica o intramiometrial ejercida por la contracción. Por este mismo motivo, el transductor
nunca reemplazará la evaluación manual de la dinámica uterina, puesto que puede ser un método no preciso para la
determinación de la presión ejercida por el útero en contracción.
El transductor de LCF, debe ser ubicado en el foco de auscultación máxima. En este caso, se debe aplicar un gel en la
cápsula para hacer más eficiente el acoplamiento acústico del transductor con el abdomen de la madre, y mejorando así
la transmisión y recepción de ondas de ultrasonido, ya que el equipo funciona utilizando el efecto Doppler, es decir, se
genera energía ultrasónica hacia el feto a través de los tejidos del organismo de la madre. Esta energía que es reflejada por
el feto, en particular por sus estructuras en movimiento (el corazón fetal, las células de la sangre, las paredes del vaso) y es
detectada por el transductor para generar la FCF.

CONDICIONES TÉCNICAS DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

o Se debe realizar en gestaciones mayores de 30 semanas.

o Registrar en el papel de monitor el número de ficha clínica, nombre y edad de la paciente y verificar que éste tenga la
fecha y hora actualizada.
o Tanto el registro de la actividad uterina, como los latidos cardiacos fetales, pueden registrarse con transductores internos
(electrodos y catéter de presión intraamniotica) y externos (Doppler y toco dinamómetro respectivamente). Se emplea
actualmente el registro externo por su inocuidad.
o La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min. Se recomienda usar 1 cm. /min. Ya
que permite una mejor evaluación del monitoreo y ahorrar papel.
o Si se registra a 1 cm/min cada uno de los rectángulos pequeños representará en el sentido horizontal un tiempo de 30
segundos y en el sentido vertical una variación de la FCF de 10 latidos por minuto. Si el registro se efectúa a una velocidad
de papel de 3cm./min. la base de estos rectángulos pequeños representará un tiempo de 10 segundos.

CONTRACCIONES UTERINAS (CU)

Para poder evaluar una monitorización, es importante conocer algunos conceptos acerca de las contracciones uterinas,
principalmente acerca de la frecuencia. Estas se evalúan cada 10 minutos de registro. Se considera un patrón normal,
cuando las son ≤ 5 CU en 10 minutos. Si las contracciones superan este valor, se considera una taquisistolía, esta es una
condición patológica, pues, se somete:
o Feto: Hipoxia constante. No tiene el tiempo suficiente para recuperarse.
o Útero: No alcanza a recuperarse de las contracciones, quedando cada vez más contraído, pudiendo generar un
desprendimiento de placenta y/o una ruptura uterina.

Recordar al frecuencia de las contracciones uterinas en cada etapa del trabajo de parto
o Trabajo de parto inicial: 2 a 3/10 min
o Trabajo de parto franco: 3 a 4/10 min
o Trabajo de parto avanzado: 4 a 5/10 min

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardíaca fetal que es irregular en amplitud y frecuencia. Esta fluctuación está
determinada por el intervalo de tiempo entre cada latido.

Los intervalos de tiempo (t) entre cada latido representan la variabilidad latido a latido o a corto plazo. Estas fluctuaciones
configuran oscilaciones en la frecuencia cardíaca, la cual se denomina variabilidad y es la amplitud visual de estas
oscilaciones la que se mide.

CLASIFICACIONES
o Ausente o silente: amplitud indetectable. Se asocia en un 23% con pH <7.15 o Apgar <7 a los 5´
o Mínima: amplitud en un rango ≤5 latidos por minuto.
o Moderada (normal): amplitud en un rango entre 6 y 25 latidos por minuto. Aún con deceleraciones, se asocia en un 98%
a ausencia de pH <7.15 o Apgar <7 a los 5´
o Marcada: amplitud > 25 latidos por minuto.
o Trazado sinusoidal: ondulaciones suaves (pierde la variabilidad latido a latido), conformado por 2 a 5 ciclos por minuto,
de amplitud media de 5 a 15 latidos que persiste por un período igual o mayor de 20 minutos. Se asocia a fetos anémicos
o hipoxia fetal grave.
Existen varios procesos fisiológicos y patológicos que afectan la variabilidad fetal como:
o La respiración fetal
o Los movimientos corporales fetales
o La edad de la gestación, ya que a medida que avanza éste (a partir de las 30 semanas) la variabilidad se ve afectada
por la actividad o inactividad fetal, no así por el sexo del feto.

Hay que tener en cuenta que existen causas no asfíxicas de disminución o ausencia de la variabilidad que son:
o Ausencia de corteza cerebral (anencefalia)
o Bloqueo vagal
o Bloqueo cardíaco
o Estar bajo efecto de medicamentos narcóticos o drogas (Morfina, Diazepam, Sulfato de magnesio)

También existen fetos con ausencia inexplicable de variabilidad y que caen dentro de las siguientes categorías:
o Sueño fetal
o Ayuno materno
o Drogas depresoras del SNC
o Anormalidad neurológica congénita
o Variabilidad reducida idiopática
o Asfixia profunda con incapacidad del miocardio de respuesta

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

El promedio fisiológico se mantiene en un rango entre 110 y 160

latidos por minuto que redondea las fluctuaciones de la frecuencia
cardiaca fetal observada en un segmento de al menos 10 minutos,
excluyendo:
o Cambios periódicos o episódicos.
o Períodos de variabilidad marcada.
o Segmentos de la línea basal, que difiere en más de 25 latidos por
minuto.

La basal se debe mantener por 2 minutos en un periodo de 10 minutos. Si la basal es indeterminada, se debe observar el
período anterior de 10 minutos.

TAQUICARDIA
Línea basal mayor a 160 latidos por minuto, de dos o más minutos de duración.
o Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm
o Grave: FCF mayor a 180 lpm.

La taquicardia es consecuencia de la estimulación simpática sobre el miocardio fetal. El sistema simpático se estimula más
precozmente que el parasimpático frente a la hipoxia fetal y acidosis láctica, por lo que la taquicardia sería un signo muy
precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo, hay causas no asfícticas de taquicardia fetal como:
o Fiebre materna o Prematurez extrema
o Corioamnionitis o Hipertiroidismo
o Drogas betamiméticas o Taquiarritmias supraventriculares.

Por lo tanto, la taquicardia es un signo de sospecha de sufrimiento fetal, cuando se prolonga por más de 10 minutos,
acompañada de otros signos de hipoxia como la disminución de la variabilidad o la presencia de desaceleraciones tardías.

BRADICARDIA
Frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o más durante dos minutos.
o Bradicardia leve: basal en un rango entre 80 latidos por minuto.
o Bradicardia moderada: basal en un rango entre 80 y 70 latidos por minuto.
o Bradicardia severa: basal < 70 latidos por minuto

Al igual que la taquicardia, las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin
embargo, la bradicardia de menos de 100 lpm está significativamente asociada a sufrimiento fetal agudo (SFA), pero que
su causa puede ser modificable y permite la recuperación fetal como son los casos de:
o Tacto Vaginal o Hipotensión Materna
o Convulsiones Maternas o Sobre estimulación uterina por uso de Oxitocina
o Anestesia Paracervical

Si la bradicardia es <60 latidos por minuto el feto puede estar con depresión miocárdica hipóxica, o si la bradicardia es
debido a una actividad vagal, es probable que el feto no pueda mantener un débito cardiaco, o un flujo placentario
adecuado, y progresará a una hipoxia y acidosis. Se debe plantear la extracción fetal urgente, acorde a las condiciones
locales.

ACELERACIONES
Son aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su
nivel previo. Son de inicio abrupto, son ascensos de más de 15 latidos y que duran más allá de 15 segundos; habitualmente
se asocian a movimientos fetales y manifiestan integridad del sistema nervioso autónomo en el control del aparato
circulatorio fetal.
o Debe tener una duración de > 15 segundos y una amplitud > 15 latidos.
o En gestaciones menores de 32 semanas. se debe considerar la regla de 10 x 10 (10 segundos x 10 latidos).
o Aceleración prolongada: dura entre 2 a 10 minutos.
o Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se considera un cambio de la basal.

DESACELERACIONES

DESACELERACIÓN PRECOZ
Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca fetal asociado a una contracción
uterina. Su mecanismo de producción es la compresión del polo cefálico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con
disminución de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresión neonatal y no requieren tratamiento,
por sí solas no son signos de hipoxia.
o La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos. desde el inicio hasta
el fondo de la desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardíaca fetal se calcula desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración.
o El fondo de la desaceleración precoz ocurre en coincidencia con el peak de la contracción.
o En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración es coincidente con
el inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las contracciones,
en un período de 20 minutos.
o No se establece gravedad en relación a la profundidad de la desaceleración precoz.

DESACELERACIÓN TARDÍA
Visualización de una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia cardíaca fetal asociado a una contracción
uterina. Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contracción uterina, se produce una disminución del
contenido de oxígeno de la sangre fetal.
o La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a 30 segundos desde el inicio,
hasta el fondo de la desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula desde el inicio, hasta el fondo
de la desaceleración.
o El fondo de la desaceleración tardía ocurre desfasado con el peak de la contracción.
o En la mayoría de los casos el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración ocurre después
del inicio, el peak y el fin de la contracción respectivamente.
o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las
contracciones en un período de 20 minutos.
 DESACELERACIÓN TARDÍA LEVE DESACELERACIÓN TARDÍA MODERADA DESACELERACIÓN TARDÍA SEVERA
Disminución desde línea basal <15 Disminución desde la línea basal en un Disminución desde la línea basal >45
latidos por minuto rango entre 16 a 45 latidos por minuto latidos por minuto

CUANDO SE PRESENTA UNA DESACELERACIÓN TARDÍA, SE DEBEN EFECTUAR LAS SIGUIENTES ACCIONES:
o Lateralización materna a la izquierda
o Suspensión de la infusión oxitócica si procede y/o disminución de la actividad uterina espontánea o provocada
o Administración de Oxígeno por mascarilla, una vez que ha cesado la actividad uterina en forma espontánea o
artificialmente
o Corrección de la presión arterial materna si procede
o Evaluación del progreso del trabajo de parto (Descenso, Dilatación)
o Evaluación del equilibrio Ácido – Base del feto

DESACELERACIONES VARIABLES
Visualización de una disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal.
o Lo abrupto es definido en un desfase menor a 30 segundos, desde el inicio hasta el
fondo de la desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardíaca fetal se calcula desde el inicio hasta el
fondo de la desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardíaca debe ser > 15 latidos y durar > 15
segundos.
o En el inicio, el fondo y el fin de la desaceleración, puede ocurrir coincidente o
desfasado con el inicio, el peak y el fin de la contracción.
o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las
contracciones en un período de 20 minutos. Clasificación: Para su clasificación se
debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por bajo
estos límites, por un período > 10 segundos.

DESACELERACIÓN VARIABLE LEVE DESACELERACIÓN VARIABLE MODERADA DESACELERACIÓN VARIABLE SEVERA

30-60 seg + > 70 lpm o 30 - 60 seg + < 70 lpm > 60 - 120 seg + < 70 lpm
>60-120 seg + > 80 lpm o >60 -120 seg + > 70 -80 lpm

DESACELERACIÓN VARIABLES SIMPLES

Son alteraciones periódicas de la frecuencia, llamadas también distocias funiculares. Se definen como una disminución
brusca y visible de la frecuencia cardiaca; son variables en amplitud y duración, son variables en su forma (V, W, U) y en su
inicio con relación al acmé de la contracción, es característico que, con anterioridad y término de esta, se observe una
aceleración de la FCF, otra característica es la abolición, atenuación o acentuación con los cambios de posición de la
madre.
Se debe a la compresión del cordón umbilical entre las partes fetales y las paredes del útero o la pelvis materna que obstruye
la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una caída del débito cardíaco, con hipotensión arterial, lo que
estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusión continúa y se ocluye la
arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular periférica , aumentando la presión arterial fetal, y por estímulo
vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.
Para su clasificación, se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por debajo de estos límites
por un período >10 segundos

DESACELERACIÓN VARIABLE COMPLEJA

Se debe sospechar asfixia cuando desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleración, tarda más de 60 segundos en
recuperarse y/o la disminución de latidos está por debajo de 60 latidos de la línea de base, y/ o bajan a más de 60 latidos
(regla de los 60) y/o que tiene recuperación lenta y/o que presenta un alza compensatoria después de la desaceleración.
Suelen considerarse graves pues puede significar una descompensación fetal mayor pues se asocia a puntajes bajos de
Apgar al nacimiento (Mal pronóstico neonatal).
CUANDO SE PRESENTA UNA DESACELERACIÓN VARIABLE COMPLICADA, SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES
ACCIONES:
o Examen vaginal para descartar procidencia de cordón en canal de parto
o Cambio de posición materna, lateralizándola a la izquierda
o Evaluación de la frecuencia contráctil del útero (deben existir 60 segundos o más de intervalo entre cada contracción)
o Administración de Oxígeno por mascarilla una vez cesadas las contracciones de forma espontánea o artificialmente
o Evaluación del equilibrio Ácido-Base
o Resolución del parto por la vía más expedita

DESACELERACIONES PROLONGADAS
Visualización de una disminución de la frecuencia cardíaca fetal bajo la basal.
o La disminución de la frecuencia cardíaca debe ser > 15 latidos y durar más 2 y
menos de 10 minutos.
o Si la desaceleración dura más de 10 minutos, se considera un cambio de la línea
basal.
o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos el 50% o más de las
contracciones en un período de 20 minutos. Clasificación: Para su clasificación
se debe considerar que el fondo de la desaceleración debe permanecer por
bajo estos límites, por un período > 10 segundos.

DESACELERACIÓN PROLONGADA DESACELERACIÓN PROLONGADA DESACELERACIÓN PROLONGADA

LEVE MODERADA SEVERA
Profundidad > 80 latidos Profundidad 70 - 80 latidos Profundidad < 70 latidos

EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Sin Sin acidemia Reducción Al límite de la Asfixia fetal o

NIVEL DE SEVERIDAD acidemia central intermitente de O2 descompensación potencial daño

RIESGO DE ACIDEMIA 0 0 0 Limite/bajo Altísimo

RIESGO DE Muy bajo Bajo Moderado Alto No aplicable
EVOLUCIONAR
TRAZADO MÁS
COMPLEJO
TÉCNICAS No Si Si Si Si
CONSERVADORAS
PABELLÓN - Disponible Disponible Disponible Funcionando
- Informado Presente Presente Presente
OBSTETRA

ANESTESIÓLOGO - - Informado Presente Presente

NEONATÓLOGO - - Informado Inmediato Presente
- - - Pabellón Pabellón
UBICACIÓN

INTERPRETAC IÓN DE MONITOREO FETAL

PARÁMETROS NORMAL SOSPECHOSO PATOLÓGICO

FCF BASAL 110 a 160lpm <100lpm
5 a 25lpm Disminuida
VARIABILIDAD Ausencia de alguna de las Aumentada
características de Patrón sinusoidal
No repetitivas normalidad, pero sin Desaceleraciones tardías o
características patológicas prolongadas a repetición >30min (o >20
DESACELERACIONES
min si la variabilidad esta disminuida)
Desaceleración >5min
No existe Baja probabilidad de Alta probabilidad de hipoxia/acidosis
INTERPRETACIÓN
hipoxia/acidosis hipoxia/acidosis
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Considera la aplicación de alguna de las siguientes técnicas

o Maniobras: Corregir hipotensión con suero Ringer o fisiológico, lateralización materna, oxigenación: 10 l/min x 10 a 30
min y evitar pujos.
o Corregir contracciones excesivas mediante suspensión de oxitocina.
o Tocolisis de emergencia con Fenoterol: 5-7 ug en bolo u otros como Nitroglicerina: 100 a 400 ug / Nifedipino.
o Amnioinfusión

Evaluar la frecuencia cardíaca fetal secuencialmente de la siguiente manera

o Paso 1: Determinar la variabilidad.
o Paso 2: Establecer la basal.
o Paso 3: Clasificar y cuantificar las deceleraciones.
o Paso 4: Integrar,

CONSIDERAR
o Velocidad del trazado: 3 cm / minuto (recomendable), 1cm/minuto
o Período mínimo de registro: 20-30 minutos
o Cambios episódicos en 50% de las contracciones
Conjunto de modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero. Para comprenderlos es importante tener claro
ciertos conceptos:
o Motor: útero que mediante las contracciones impulsa el nacimiento
o Canal: conducto genital (óseo, músculos, segmento inferior, cérvix, vagina y vulva)
o Móvil: feto

Por otra parte, los fenómenos activos se relacionan con las contracciones uterinas, movimiento del diafragma y la presión
abdominal ejercida por los pujos maternos, estos dan origen a los fenómenos pasivos del parto, que corresponden a las
modificaciones cervicales, ampliación del segmento inferior, expulsión del tapón mucoso, mecanismos del parto, formación
de la bolsa de las aguas, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas del feto.

FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR

El segmento inferior se ubica entre el cuello y el cuerpo del útero, corresponde al istmo en no gestantes, este se adelgaza y
distiende a partir de las 14 a 16 semanas, intensificando sus cambios a las 24 semanas en primigestas y durante el parto en
multíparas.
o Límite superior: anillo de Bandl
o Límite inferior: OCI

Su función es brindar mayor espacio para alojar al feto y permitir el descenso de la presentación durante el trabajo de parto
y parto. Funcionalmente tiene actividad contráctil, pero no retráctil debido a que no presenta capa muscular media.

Al unirse el segmento inferior al cuello uterino formar el canal cérvico segmentario que actúa como una vía de tránsito para
el feto, mientras que el útero cumple la función motora mediante las contracciones para permitir la expulsión del feto.

MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO Y MODIFICACIONES CERVICALES

Se habla de cuello maduro cuando esta centraliza, borrado, reblandecido y dilatado hasta los 2cm producto de la
relajación marcada de las fibras musculares lisas del cérvix.

Centralización Reblandecimiento Borramiento Adelgazamiento Dilatación

Las modificaciones cervicales dependen de la acción de prostaglandinas, las cuales aumentan la permeabilidad vascular,
permitiendo la entrada de neutrófilos y activación de fibroblastos. Aumenta el ácido hialuronico y se produce un cambio
en la estructura del colágeno por aumento de colagenasas y células inflamatorias.

o Centralización: el cuello del útero normalmente se ubica hacia posterior, la centralización es el primer paso para la
maduración.
o Borramiento: se produce por la presión hidrostática que ejercen las contracciones uterinas a través de las membranas
ovulares contra el cuello uterino y segmento inferior. El cuello sufre una disminución gradual desde arriba hacia abajo
debido al acortamiento de las fibras musculares donde el OCI se acorta hacia el segmento inferior y al mismo tiempo el
OCE queda temporalmente sin modificaciones.
o En primíparas la dilatación ocurre posterior al borramiento
o En multíparas la dilatación y borramiento ocurren simultáneamente

o Dilatación: se produce por la presión hidrostática y tracción centrípeta que ejercen las contracciones uterinas a través
de las membranas ovulares contra el cuello uterino y segmento inferior. La paridad, posición, integridad de membranas,
posición fetal, flexión, anestesia y uterotónicos influyen en esta.
El grado de borramiento y dilatación se identifica mediante tacto vaginal, cuando los bordes del orificio alcanzan las
paredes de la pelvis se denomina dilatación completa formando el canal cérvico segmentario.

EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO

El tapón mucoso es un conglomerado mucoso, cristalino y gelatinoso, producto de una hipersecreción de las
glándulas cervicales, contiene proteínas del sistema inmunitario y propiedades bactericidas y antimicóticas con
función de aislar y proteger la cavidad uterina d urante la gestación. Importante educar que este no es un signo
de alarma, a diferencia de un sangrado activo.

Su eliminación se da producto de las modificaciones cervicales durante el pródromo del parto, que pude ser
entre 7 a 24 horas antes del inicio del trabajo de parto, por ello en nulíparas se considera un signo de inicio de
trabajo de parto.

Formación de la bolsa de las aguas

Corresponde a una porción de las membranas ovulares desprendidas que se encuentran bajo la presentación
fetal y contienen una capa de líquido amniótico. Se desprenden como consecuencia de las contracciones
uterinas efectivas y por elasticidad de las membranas. Cumple función de cuña dilatante, protege contra
infecciones y de la presión durante el trabajo de parto.

O La forma plana tiene membranas muy resistentes, no ab omba porque casi no contiene líquido amniótico, lo
que podría entorpecer la dilatación, pero aun así sigue siendo normal. (figura A)
O La forma convexa es común en presentaciones eutócicas o normales, es decir, de vértice e hiperflexión.
(figura B)
O La forma piriforme se relaciona con dilataciones menores, puede confundirse con dilatación com pleta y
presentación fetal. (figura C)
O La forma cilíndrica tiene una presentación anormal, voluminosa, con gran cantidad de líquido amniótico, lo
que impide una estrecha relación entre la cabeza fetal y pelvis ósea. (figura D)

Luego de ocurrida la rotura de membranas, se deben valorar las características del líquido amniótico, normalmente en
gestaciones de termino es claro, con o sin grumos, corresponde al unto sebáceo que indica madurez pulmonar y con olor
clorado.
SIGNOS DE ALARMA
o Color verdoso: por meconio reciente, puede o Color café o vino: feto muerto por horas o días
relacionarse a presentaciones podálicas o hipoxia o Color rojo: rotura de vaso placentario o umbilical
fetal asociada a sufrimiento fetal agudo o Mal olor: infección ovular
o Color amarillento: por meconio antiguo

MOMENTOS EN QUE SE PRODUCE LA ROTURA DE MEMBRANA

o Prematura: antes del inicio del TP o Tardía: después de dilatación completa
o Precoz: durante el TP, pero antes de la dilatación o Tempestiva y oportuna: durante el expulsivo
completa

FORMA EN QUE OCURRE LA ROTURA DE MEMBRANA

o Espontanea o Artificial o instrumental

MECANISMOS DEL PARTO

Corresponde al conjunto de movimientos pasivos a los que es sometido el feto o móvil por acción de las contracciones
uterinas y pujos maternos que funcionan como motor, con la finalidad de lograr pasar los estrechos superior, medio e inferior
de la pelvis o canal. Poniendo así en intimo contacto los diámetros fetales con los de la pelvis para lograr la salida del feto
desde el cuerpo de la madre. (se verán con más detalle más adelante)

AMPLIACIÓN DEL CANAL BLANDO

El canal blando está formado por la vulva, periné, vagina y anillo himeneal, esos se distienden progresivamente por el
descenso de la presentación y de la bolsa de las aguas. Al final del tacto cede el diafragma muscular de los músculos
elevadores del ano e isquiococcigeos generando la retropulsión del coxis para ampliar el canal.

Además, existe influencia de estrógeno en la perdida de colágeno, biodisponibilidad de óxido nítrico y, por lo tanto,
relajación celular y distensión máxima por el paso del móvil que realiza un movimiento de deflexión.

FENÓMENOS PLÁSTICOS DEL FETO

Deformaciones que sufre el feto y en especial la presentación durante su pasaje por el canal de parto que dependen de la
variedad de posición, características de la pelvis, resistencia de la musculatura perineal, magnitud y duración de la presión
que recibe la cabeza y el estado de las membranas ovulares.
o Cabalgamiento óseo: modificación de la curvatura y deslizamiento de los huesos por el paso del canal de parto
o Bolsa serosanguinea: colección serosanguinea entre el periostio y cuero cabelludo, además de infiltración del tejido
intersticial de la piel que recubre el cráneo.
o Cefalohematoma: derrame hemático producido entre parietal, occipital y periostio, lo limita el borde óseo de las suturas.
Puede presentarse después del parto debido a traumatismos o partos muy forzados.
ANATOMÍA FETAL

o Hacia posterior al final de la sutura sagital se encuentra la fontanela posterior o lambda que se usa como referencia
para localizar el occipucio y determinar la variedad de posición.
o El mejor diámetro de la cabeza fetal durante el parto es el que presenta durante la flexión máxima llamado suboccipito
bregmático de 9.5cm

DIÁMETROS PELVICOS

o Conjugada anatómica: desde el promontorio hasta la parte superior de la

sínfisis púbica. (11cm)
o Conjugada vera u obstétrica: desde el promontorio hasta la parte media del
pubis. (10.5 cm)
o Conjugada diagonal: desde el promontorio hasta la parte inferior del pubis.
(12cm)
o Apertura inferior: desde el coxis hasta la parte inferior del pubis, su diámetro
puede variar entre los 9 y 11 cm.

MOVIMIENTOS Y POSICIONES PARA FAVORECER DIÁMETROS PÉLVICOS

Al inicio del trabajo de parto, en el I plano de Hodge cuando la cabeza fetal entra a la pelvis materna se produce un
movimiento de contra nutación del sacro respecto al iliaco, lo que significa que el promontorio se aleja del pubis y el coxis
se acerca. (retropulsión del promontorio) ampliando el diámetro de la pelvis.

En un trabajo de parto más avanzado se producen movimientos de nutación del sacro respecto al iliaco, se aleja el coxis y
se acerca el promontorio al pubis ampliando el estrecho inferior de la pelvis.

Otro movimiento fundamental es la abducción iliaca, significa que la parte alta de los huesos coxales se separan entre si,
las caderas se abren arriba y se juntan en la zona de los isquiones, así el diámetro superior se amplía. Para lograr estos
movimientos la madre puede reposar sobre una de las caderas, con balón kinésico o sentadose en posición buda.

Por el contrario, cercano al expulsivo es importante que ocurra una aducción iliaca, la parte alta de los huesos coxales se
acercan y los isquiones se alejan para ampliar el estrecho inferior. Para lograr esto la madre puede adoptar posturas de
perrito juntando las rodillas o en decúbito lateral con una pierna elevada.

La maniobra de McRobert se utiliza en retención de hombros, en una mujer litotomica se toma una posición de hiperflexión
llevando los muslos lo mas cerca posible del abdomen cambiando el ángulo y orientación de la pelvis, lo que es equivalente
a que la mujer este en cuclillas, también suele utilizarse en fetos grandes como medida de prevención de distocias.
 o Se aprovecha la fuerza de gravedad durante y entre las contracciones
o Las contracciones son menos dolorosas y más eficaces
De pie o El feto está bien alineado en el ángulo de la pelvis
o Se calma el dolor de espalda
o Puede acelerarse el trabajo de parto
De pie e inclinada o Las mismas que estando de pie
hacia delante o Puede resultar más descansado que permanecer de pie
o Las mismas que estando de pie
Caminando
o El movimiento favorece el descenso
o Buena posición para descansar
Sentada derecha o Se saca algo de ventaja de la fuerza de gravedad
o Puede usarse en caso de necesitar un monitoreo electrónico
o Las mismas que sentada derecha
Semisentada
o Puede usarse para realizar el procedimiento de tacto vaginal
PRIMERA ETAPA DEL PARTO

Sentada, inclinada o Las mismas que sentada derecha

hacia delante con o Calma el dolor de espalda
apoyo o Buena posición para un masaje en la espalda
o Ayuda a aliviar el dolor de espalda
o Ayuda a la rotación del bebé
Sobre manos y rodillas o Permite el balanceo de la pelvis
o Puede usarse cuando otras posiciones provocan una caída de la frecuencia cardiaca
fetal
De rodillas, inclinada o Las mismas que sobre manos y rodillas
hacia delante con o Menos tensión en muñecas y manos que en la posición sobre manos y rodillas
apoyo
o Posición muy buena para descansar
o Conveniente para muchas intervenciones
Echada de costado o Puede impulsar el progreso del trabajo de parto cuando se le alterna con la acción
de caminar
o Segura en caso de haber sido administrados medicamentos para el dolor
o Saca ventaja de la fuerza de gravedad
En cuclillas o Puede resultar cómoda y calma el dolor de espalda
o Puede aumentar la alineación del feto y el descenso de la pelvis
o Conveniente para los procedimientos que realizan los profesionales y la evaluación
Echada sobre su
vaginal
espalda (posición
o Puede ayudar a descansar
supina)
o Conveniente para el monitoreo fetal electrónico
o Conveniente para quien asiste el parto
Semisentada o Alguna ventaja en comparación con estar totalmente acostada
o Facilidad para traslado entre cama– camilla
o Neutral con respecto a la gravedad
o Útil para aminorar una segunda etapa demasiado rápida
SEGUNDA ETAPA

o Favorable en caso de hipertensión materna

Decúbito lateral o Aumenta las posibilidades de un periné intacto
o Disminuye la presión si existe hemorroides
o Puede disminuir el dolor a nivel lumbar
o Ayuda a la relajación entre los pujos
o Neutral con respecto a la fuerza de gravedad
o Ayuda a la rotación del feto
o Aumenta las posibilidades de un perineo intacto
Sobre manos y rodillas
o Disminuye la presión sobre las hemorroides, si existen
o Permite la libertad de movimientos, del balanceo, de la comba de la pelvis
o Puede reducir el dolor de espalda
PISO PELVICO Y PERINÉ

PISO PÉLVICO
o Musculo elevador del ano: compuesto por los músculos
puborectal, pubococcígeo, iliococcígeo.
o Musculo coccígeo.

PERINÉ
o Musculo isquiocavernoso
o Musculo bulboesponjoso
o Musculo transverso superficial

Durante el parto se produce un abombamiento en el periné, por lo que es de gran relevancia su protección durante el
expulsivo.

Respecto a los genitales externos existen unas estructuras llamadas carúnculas himeneales, las cuales están altamente
irrigadas por lo que no deben ser puncionadas en caso de que se realice alguna sutura post parto.

Carúnculas
himeneales

PLANOS DE HODGE Y LEE

Los planos de Hodge determinan el grado de encajamiento del ecuador de la cabeza fetal en la pelvis materna.
o I plano de Hodge: desde el promontorio hasta la porción superior de la sínfisis púbica.
o II plano de Hodge: desde el cuerpo de la segunda vertebra sacra hasta la porción infra púbica. Este se conoce como
el plano de angustia debido a que presenta el menor diámetro de la pelvis materna.
o III plano de Hodge: proyección del diámetro biespinoso isquiático desde ambas espinas isquiáticas, se proyectan
perpendicularmente entra la articulación de la cuarta y quinta vertebra sacra.
o IV plano de Hodge: proyección del coxis hacia anterior, usualmente es cuando la cabeza se encuentra coronando.

Por otra parte, los planos de Lee determinan el grado de encajamiento del vértice de la cabeza fetal en la pelvis materna.
MANIOBRAS DE LEOPOLD

o Primera maniobra: de frente a la gestante se hunden los bordes cubitales de ambas manos encorvadas en la parte
superior del abdomen para determinar el polo fetal que está en contacto con el fondo uterino. El polo cefálico es duro
y pequeño pudiendo realizar un movimiento de peloteo, por el contrario, el polo podálico suele ser más ancho, blando
y sin peloteo. Todo esto permite determinar situación y una posible presentación fetal que se confirma con la tercera
maniobra.
o Segunda maniobra: de frente a la gestante, ambas manos se deslizan desde el fondo del útero hacia los costados,
siguiendo las partes laterales del abdomen materno simultáneamente. Cuando se palpa el dorso fetal se siente una
superficie convexa y lisa, por el contrario, cuando se palpan los miembros se sienten pequeños nódulos móviles, lo que
nos permite determinar la situación fetal.
o Tercera maniobra: de frente a la gestante, con una mano, entre el índice y pulgar se abarca el polo inferior del abdomen
para determinar la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles de encajamiento, en primer lugar, el flotante (se
mueve libremente), sigue el fijo (insinuado en la pelvis, sin peloteo) y por último encajado cuando esta por completo en
la pelvis materna.
o Cuarta maniobra: de espalda a la gestante se sitúan ambas manos en el hipogastrio deslizando lateralmente desde la
parte inferior del abdomen hasta la pelvis para abarcar el polo inferior del feto. Esto nos permite confirmar el
encajamiento, presentación, posición y situación fetal. Es la única maniobra que permite detectar la actitud fetal que
posteriormente se confirma mediante tacto vaginal.

ESTÁTICA FETAL

Se definen como las relaciones intrínsecas que guardan entre si las diferentes partes fetales con las
extrínsecas, es decir, las que tiene en contacto con las estructuras pélvicas maternas.

Durante la gestación, el feto adopta diversas posturas en relación con la situación, presentación y

situación

presentación
posición que hacen que la estática fetal cambie constantemente y permanezca en una posición
adecuada para su nacimiento.

LEY DE PAJOT
Cuando un cuerpo solido es contenido por otro, si el continente es susceptible de alternativas y
reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido deberá acomodar su
forma y dimensiones a este.

PRESENTACIÓN ACTITUD SITUACIÓN POSICIÓN

Parte fetal que se exhibe o Grado de flexión entre la Relación que existe entre el Relación del dorso fetal con
la que descansa en el cabeza y eje longitudinal eje longitudinal del feto con el la madre, puede ser
estrecho superior de la pelvis fetal. Mientras menor es el eje longitudinal de la madre. izquierda o derecha de la
materna. ángulo entre el mentón y o Longitudinal: ambos ejes madre.
o Cefálica: polo cefálico el cuerpo, la flexión activa coinciden Durante el parte existe lo
en contacto con la es mayor, lo que le permite o Transversa: el eje que se conoce como
pelvis materna. ocupar menos espacio al longitudinal del feto variedad de posición que se
o Podálica: el polo interior de la cavidad atraviesa el eje puede determinar por
podálico está en uterina. Por el contrario, longitudinal de la madre medio del tacto vaginal
contacto con la pelvis cuando es mayor se dice o Oblicua: el eje tomando como referencia
materna, puede ser que está con actitud de longitudinal del feto la orientación del occipucio
completa, incompleta o deflexión. atraviesa en ángulo en la eminencia iliopúbica.
franca de nalgas oblicuo el eje longitudinal
o Hombro o tronco de la madre
VARIEDAD DE POSICIÓN

o Occipito iliaca izquierda anterior (OIIA): lambda entre la sínfisis y rama isquiopubica izquierda.
o Occipito iliaca derecha anterior (OIDA): lambda entre la sínfisis y rama isquiopubica derecha.
o Occipito iliaca izquierda posterior (OIIP): lambda entre el sacro y rama isquiopubica izquierda.
o Occipito iliaca derecha posterior (OIDP): lambda entre el sacro y rama isquiopubica derecha.
El motor del parto es la fuerza que generan las contracciones desde el útero para expulsar al feto hacia el canal de parto,
el cual corresponde al camino por el cual tiene que avanzar el móvil o feto, se divide en pelvis ósea y canal blando
(segmento inferior, cérvix, vagina y periné). El feto va modificando sus diámetros constantemente favoreciendo su traspaso
por la pelvis.

PROCESOS FUNDAMENTALES

o Mecanismo de Entrada a la pelvis

o Mecanismo de Pasaje
o Mecanismo de Salida

El feto atraviesa el conducto describiendo una curva de concavidad anterior y rota

sobre su eje, como un espiral, para colocar las partes de mayor flexibilidad en
coincidencia con el eje anteroposterior del estrecho inferior o eje del
desprendimiento.

El feto toma la forma cilíndrica debido a las diferentes fuerzas que actúan sobre él (contracciones uterinas, resistencia del
canal blando); estas fuerzas reducen el cilindro fetal y lo “apelotonan” con tal de sortear los obstáculos impuestos por el
“tubo” pelviano. De esta forma el feto adquiere una fuerza en estado latente (energía potencial).

Los movimientos que realiza la presentación para adaptarse a la forma cilíndrica pueden ser explicados a través de un
análisis bio-mecánico. La Ley física de los Brazos de Palancas Desiguales explica cómo se produce la flexión de la región
cefálica: en la cual la cabeza fetal se considera como una palanca de brazos desiguales; con un brazo corto posterior que
va del agujero occipital al occipucio, y un brazo largo anterior desde el agujero occipital al mentón.

Las contracciones uterinas le imprimen una fuerza a la columna vertebral, la que llega a la base del cráneo; debido a la
resistencia que le opone la pelvis, obliga al brazo más largo a elevarse y al brazo corto a descender, lo que produce la
flexión de la cabeza.

La rotación interna se basa en el Principio del Mínimo Esfuerzo de la Ley de Gauss: “Un cilindro dotado de flexibilidad desigual
y puesto de modo que pueda girar sobre su eje, al ser sometido a una fuerza que determine su encorvamiento, realizará un
movimiento rotatorio hasta colocar su plano más flexible en la dirección en que ha de realizarse dicho encorvamiento”.

Por su parte, el desprendimiento de la cabeza (deflexión en sentido anteroposterior) es consecuencia de la transformación

de energía potencial a cinética producto de la acumulación de energía potencial en el cuello del feto que se produce por
la tensión de la actitud al flexionarse contra las cinchas del periné. La rotación externa de la cabeza se produce también
por transformación de energía potencial acumulada en energía cinética. Lo particular es que esta rotación externa o
extrapelviana restituye la orientación que tenía la presentación durante el pasaje por el canal pélvico. El feto no es un móvil
inerte y pasivo, sino que, como consecuencia de su actitud forzada, está dotado de fuerza en estado latente, la que
transforma paulatinamente al realizar los diferentes movimientos.

FACILLIUM DE FLEXIÓN
Lugares del feto que se flexionan fácilmente
o Articulación atlantoaxoidea que puede ir en sentido anteroposterior o postero anterior
o Movimientos laterales de hombro y cadera

LEY DE LAS PALANCAS DESIGUALES

o La palanca menor va desde el orificio occipital al occipucio
o La palanca mayor va desde el orificio occipital al mentón

La palanca menor desciende y la mayor asciende, de esta forma se mueve el mentón del feto hacia su cuerpo
disminuyendo los diámetros para permitir el paso a través de la pelvis
CONSIDERACIONES
o La dilatación cervical no se correlaciona siempre con el tiempo del mecanismo del parto, lo cual significa, que, en
algunas pacientes, el segundo tiempo se inicia recién con la dilatación completa. Hay que recordar que las actuales
recomendaciones señalan que por tanto la duración del expulsivo puede ser de hasta 2 a 3 horas dependiendo la
paridad.
o La posición decúbito supina de la mujer en fases iniciales del trabajo de parto puede favorecer la posición posterior del
feto.
o Para favorecer el mecanismo del parto, y por tanto el descenso y rotación fetal a través del canal del parto, se debe
favorecer la movilidad pélvica, ya que existen movimientos que favorecen la ampliación del estrecho superior y otros
del estrecho inferior de la pelvis.

PRIMER TIEMPO: ACOMODACION DE LA PRESENTACIÓN A L ESTRECHO SUPERIOR

Para realizar esta acomodación, la cabeza debe orientarse en el diámetro pelviano

más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. Así, la cabeza
ejecuta dos movimientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo y además se
flexiona. Al principio, la cabeza, en actitud indiferente, ofrece el diámetro occipito
frontal al oblicuo pelviano, que posee la misma longitud; los diámetros transversos
cefálicos que se presentan son el bi- parietal (9.5 cm) y el bitemporal (8 cm); la
circunferencia craneana tiene una forma ovoide y mide 34 cm (en un feto de término).

La presión ejercida se transmite hacia la articulación occipito altloidea (facillium de flexión) y actúa sobre la cabeza, cuya
constitución ofrece dos brazos de palanca, el más largo (brazo frontal) y corto (brazo occipital). Al chocar la frente contra
la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia arriba y produce la flexión de la cabeza. El contorno de la cabeza se
reduce (pasando de 34 cm a 33 cm), y sus diámetros también disminuyen; el occipito-frontal es reemplazado por el
suboccipito- frontal(10.5 cm); el bi-parietal (9.5 cm) se mantiene.

Para vencer la resistencia que le ofrece el conducto pelviano, la presentación se orienta según el diámetro de la pelvis
materna que le es más fácil franquear, haciendo coincidir, la mayoría de las veces, el suboccipito frontal con uno de los
diámetros oblicuos del estrecho superior: izquierdo, derecho, o transverso útil; siendo la mayoría de las veces el oblicuo
izquierdo; no obstante, el diámetro de orientación dependerá en forma importante de la morfología pelviana materna.

El diagnostico se realiza mediante tacto vaginal, la cabeza fetal se encuentra en el I plano de Hodge con la sutura sagital
en un diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca de la línea innominada, mientras que con dificultad se puede tocar
bregma.

SEGUNDO TIEMPO: ENCAJE Y DESCENSO DE LA PRESENTACIÓN

Una vez orientada y reducidos sus diámetros, la presentación es impulsada por las
contracciones uterinas e inicia su paso por la excavación, orientada en el mismo
sentido o diámetro que se encajó (oblicuos o transverso), hasta llegar al estrecho
inferior.
Una vez que la presentación realiza la reducción máxima de diámetros inicia el
descenso.
o Asinclitismo posterior: movimiento más frecuente, primero desciende desde el lado
parietal posterior y luego el parietal anterior.
o Asinclitismo anterior: primero desciende el parietal anterior y luego el parietal posterior.
o Sinclitismo normal: movimiento menos frecuente, ocurre cuando los dos huesos parietales descienden juntos.

En este tiempo el perímetro máximo de la cabeza ha sobrepasado el plano de angustia (promontorio-pubiano mínimo,
conjugada vera). El vértice de la cabeza alcanza el III plano de Hodge, pero como se mide en relación al plano del ecuador
en este tiempo se dice que el feto está en el II plano de Hodge, encajado y da la seguridad de continuar con un parto
eutócico.

El diagnostico se realiza por palpación y tacto vaginal, determinando así el grado de descenso de la presentación.
TERCER TIEMPO: ACOMODACIÓN DE LA PRESENTACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR Y HO MBROS AL
ESTRECHO SUPERIOR

Al proseguir su descenso, la cabeza fetal alcanza el codo del canal del parto (Curva
de Carus), sitio en que este cambia de dirección, dirigiéndose primero hacia delante y
luego hacia arriba. Una vez colocada la presentación ante el codo del conducto de
parto, rota hasta colocar su occipital por debajo del pubis, es decir, rota intra-
pélvicamente a occipito-púbica desde cualquier variedad de posición.

Al colocar el occipital debajo del pubis, tiene el punto de apoyo imprescindible para
rechazar el cóccix y atravesar el plano perineal y vulvar.

La rotación interna de la cabeza se cumple asociado al primertiempo del parto de los hombros, es decir, con la
acomodación de los hombros al estrecho superior. Ésta se hace en el otro diámetro transverso, de modo que, si la cabeza
se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombroslo harán en el diámetro derecho.

Para realizar el diagnóstico comprobamos la rotación interna mediante el tacto vaginal, al encontrar la fontanela posterior
colocada debajo de la sínfisis del pubis (occipito-púbica), la sutura sagital en correspondencia con el diámetro
anteroposterior y la fontanela anterior en la concavidad sacro perineal. Además, se comprueba el descenso profundo de
la cabeza fetal.

CUARTO TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA, ENCAJE Y DESCENSO DE LOS HOMBROS

El descenso y la rotación interna han llevado al polo cefálico bien flectado al piso
pelviano; pero para atravesar la última resistencia representada por el cóccix y el plano
músculo aponeurótico, la cabeza debe modificar su actitud.

El occipital, al tomar como punto de apoyo la sínfisis púbica, se desliza alrededor de

ella en forma de arco, realizando un movimiento de extensión (deflexión).

Esta deflexión es la resultante de la energía cinética originada por la acumulación de

energía potencial en el cuello del feto; se produce por la tensión de actitud forzada
que lo mantenía flexionado.

Como consecuencia de la deflexión, se amplía el orificio de salida del canal del parto, al sustituir, por retropulsión del cóccix,
el diámetro subcoccix subpubiano, por el subsacro subpubiano; ampliándose al mismo tiempo todos los planos musculares
del perineo, la vagina y el anillo vulvar.

Realizada la retropulsión del cóccix, aparecen sucesivamente por la comisura posterior de la vulva bregma, la frente, la
cara y el mentón. Junto al desprendimiento cefálico se inicia el descenso de los hombros por el canal del parto, orientando
el diámetro biacromial en el diámetro transverso de la pelvis.

El diagnostico se realiza por simple inspección.

QUINTO TIEMPO: ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA E INTERNA DE LOS HOMBROS

Los hombros, que se hallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por

rotación en el anteroposterior; de tal modo que un hombro se ubica debajo de la
arcada del pubis (anterior) y el otro en la excavación sacra (posterior).

Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis, se produce la rotación

externa de la cabeza de tal manera que el occipucio (que se encontraba bajo el
pubis), rota en 90°.

La rotación externa de la cabeza (movimiento de restitución) se realiza hacia el mismo

lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la
presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la izquierda.

El diagnostico se realiza por simple inspección.

SEXTO TIEMPO: ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA E INTERNA DE LOS HOMBROS

En este tiempo el hombro anterior se poya bajo la sínfisis púbica, luego por flexión hacia arriba se desprende el hombro
posterior deslizándose sobre la horquilla vulvar. A continuación, y por un nuevo movimiento de la cabeza hacia abajo se
completa el desprendimiento del hombro anterior.

Posterior al desprendimiento de los hombros ocurre la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad
completándose el parto. En este momento la mano diestra siempre va debajo tomando el cuerpo del feto y la mano menos
diestra la cabeza.
Un principio fundamental en la asistencia personalizada del trabajo de parto y parto es estar atento a los requerimientos de
la madre, preguntarle qué necesita y satisfacer en forma oportuna sus demandas.

Para los cuidados durante el parto, para una experiencia positiva es necesario que durante la atención aseguremos la
comodidad de la gestante, considerar su opinión, adaptación del equipo de salud, conservación de la integridad del periné
y asegurar el bienestar del feto y/o recién nacido, siempre basado en las recomendaciones de la OMS y la evidencia.

La segunda etapa del parto comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto, durante
este periodo la mujer presenta un deseo involuntario de pujar como resultado de las contracciones uterinas expulsivas, las
cuales son más sucesivas (5/10), el foco de auscultación máxima puede descender y se pueden identificar desaceleraciones
precoces o variables

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada o la que más sea
cómoda para ella, se aconseja realizar ejercicios de relajación del piso pélvico, cuclillas, sentada de rodillas o de lado y
guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las
mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen una monitorización sospechosa o patológico.

El momento preciso para trasladas a la mujer a la sala de partos suele anunciarse por un deseo inevitable de pujar en cada
contracción, este puede estar inhibido por la anestesia peridural, por lo que es necesario analizar la progresión del trabajo
de parto.

Es importante mantener una monitorización materna y fetal constante, los signos vitales se controlan cada 30 minutos y
durante la atención del parto los laticos cardio fetales se controlan después de cada pujo para evaluar la recuperación al
estrés.

El diagnostico de esta etapa puede realizarse mediante inspección, pero con mayor seguridad mediante tacto vaginal,
encontrando un descenso de la presentación entre el III y IV plano de Hodge y una dilatación de 10cm.

o Cuando las multíparas se encuentran en III plano de Hodge se preparan para el expulsivo
o Cuando las nulíparas se encuentran en IV plano de Hodge se comienzan a preparar para el expulsivo

CONSIDERACIONES
o Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento
a la sala de partos).
o En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas,
siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.
o En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distrés fetal, por lo que la recomendación es
monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
o Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como
“expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo
o En esta etapa debe optimizarse la evaluación de la unidad feto-placentaria.
o La resolución del expulsivo detenido es mediante la aplicación de fórceps.
o Efectuar episiotomía solo por indicación.
o No efectuar maniobra de Kristeller

CONDUCTAS Y ACCIONES DURANTE EL PARTO

Evaluar el estado general de la usuaria (PA, pulso, respiración, saturación de oxígeno)
Evaluar progreso del descenso y rotación de la presentación
Evaluar LCF después de cada contracción y pujo
Evaluar características de las contracciones y eficacia de pujos
Realizar episiotomía solo si se considera necesario, administrar infiltración de lidocaína 2%
Realizar amniotomía solo si es necesario
PREPARACIÓN DEL ESPACIO FÍ SICO

Para la preparación del campo obstétrico siempre se debe mantener la asepsia, antisepsia y/o esterilidad.
o Realizar aseo del periné con agua o suero, sin antisépticos
o Utilizar EPP (gorro, mascarilla, cubre zapato, pechera, mascarilla KN95, protector facial y antiparras)
o Lavado quirúrgico de manos y antebrazos
o Reunir insumos del paquete de parto (delantal, 2 perneras, 1 paño perforado y 3 paños clínicos)
o Otro insumos como riñón para placenta, copela para dejar material, pinza Bozeman para limpieza del periné , pinza
Kelly o Kocher para ligar cordón, porta aguja, pinza anatómica y quirúrgica para la sutura, tijera mayo.

CORONACIÓN Y EXPULSIÓN

En el momento de la coronación, la mujer refiere aumento de la sensación de dolor y pujo irrefrenable, la presentación
emerge gradualmente con cada contracción uterina, siempre se debe proteger el periné con la mano más diestra tomando
una compresa estéril generando presión hacia adentro con el fin de evitar desgarros.

Una vez que emerge la cabeza en posición occipito púbica, es necesario pasar el dedo a través del cuello del recién nacido
para valorar la presencia del cordón umbilical y liberarlo a través del cuerpo o por la cabeza, en caso de que esté tenso se
pinza y se corta de inmediato.

Finalmente, con una compresa nueva se permite que el feto vuelva a su posición de restitución para generar la extracción
de los hombros. En este momento la mano más diestra se posiciona abajo tomando el cuerpo y la menos diestra arriba
afirmando la cabeza.

Si hay alguna situación anormal, se solicita la evaluación médica, una vez que nace debe ser colocado sobre el abdomen
o pecho materno abrigado.

EN ESPERA DEL ALUMBRAMIENTO, SE DEBE

o Examinar el periné, evaluar indemnidad o presencia de episiotomía y desgarros
o Evaluar necesidad de realizar hemostasia y sutura (sensibilidad y analgesia)
o Favorecer el apego en caso de presentar buenas condiciones
o Evaluación de PA, FC, saturación de oxígeno y orientación temporo-espacial

PERINEOTOMÍA O EPISIOTOMÍA

No debe ser un procedimiento estándar en la atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente
a una indicación caso a caso. Su realización implica contar con las competencias para resolver complicaciones como
hematomas y desgarros.

Corresponde a la realización de una incisión quirúrgica en la zona del periné que comprende piel, plano muscular y mucosa
vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal blando para acelerar la salida del feto, también en ocasiones en las que
hay un periné muy distendido susceptible a desgarros.

PROCEDIMIENTO
En el momento de la expulsión de la cabeza, cuando se produce
el abombamiento del periné, se introduce una rama de la tijera
en la horquilla vulvar posterior, quedando la otra rama por fuera
y se ejecuta un corte neto que comprende piel, mucosa y
musculo.

De acuerdo con la orientación de la incisión, la episiotomía

puede ser lateral, media lateral o media. Se prefiere una incisión
medio lateral, pues la media tiene un mayor riesgo de dañar el
esfínter anal y el recto, por otro lado, la lateral es difícil de reparar
y se asocia a mayor sangrado.
Se debe realizar cuando la presentación se apoya en el periné, en el IV plano de Hodge durante una contracción, hasta
un diámetro de 3 a 4 cm, antes de distender y dilatar el anillo vulvar. Para llevar a cabo la incisión media lateral se debe
posicionar la tijera hacia afuera y abajo en un ángulo de 45°.

Músculo
Músculo Músculo
Tejido Mucosa transverso
Piel bulbo- elevador del
subcutáneo vaginal superficial del
cavernoso ano
periné

DESGARROS

Ante la duda del grado de desgarro, se debe diagnosticar el de mayor grado con enfoque de riesgo para poner realizar un
mejor manejo. Cuando se ve comprometida la zona del esfínter anal y rectal se debe llamar a médico.
o Factores de riesgo desgarros grado III y IV o Nuliparidad
o Peso fetal >4000gr o Presentación distócica
o Fórceps o Prolongación del expulsivo
o Distocia de hombros

Grado I: lesión de la comisura posterior de la piel de la vulva y mucosa

vaginal, deja expuestos los músculos.

Grado II: lesión de la comisura posterior de la piel de la vulva, mucosa

vaginal y músculos perineales.

Grado III: lesión de la comisura posterior de la piel de la vulva, mucosa

vaginal, músculos perineales y esfinter anal.

Grado IV: lesión de la comisura posterior de la piel de la vulva, mucosa

vaginal, músculos perineales, esfinter anal y mucosa ano rectal.

SUTURAS

Una sutura ideal debe:

o Tener la mayor fuerza de tensión compatible con las limitaciones del calibre o diámetro de la sutura
o Ser fácil de manejar y requerir un mínimo de fuerza
o Estar asegurada en el empaque para su uso estéril
o La integridad y fuerza de la hebra deben permanecer intactas
o Ser no electrolítico, no capilar, no ferromagnético, no alergénico y no carcinógeno
o Causar mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano
o Resistir al corte sin deshilacharse o cortarse
o Ser absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito
o Tener un comportamiento predecible
o Ser de calibre uniforme
CATGUT SIMPLE
Sutura de características naturales de origen animal, se elabora a partir de mucosa intestinal de ovinos y la serosa intestinal
de bovinos (98% colágeno). Se absorbe por proteólisis en aproximadamente 70 a 90 días con una reacción tisular importante.
o Se considera como monofilamento.
o Generalmente se le recubre con ácido crómico (catgut cromado) para disminuir la velocidad de absorción.
o Se emplea en cirugía general en cirugías que cicatrizan rápido y parto vaginal

SIMPLE CRÓMICO
o Color amarillo o Color oscuro
o Colágeno natural o Mantiene los tejidos unidos entre 14 y 15
o Pierde su fuerza a la tensión de 5 a 10 días días
o No se utiliza para saturar la piel o Se utiliza en planos más resistentes
o Se utiliza en zona perivulvar y perianal (vagina)
o Liga vasos pequeños, tejido subcutáneo,
mucosa y musculo vaginal

La sutura va unida a la aguja quirúrgica , en general de acero inoxidable templado y la aguja es semicircular atraumática,
tiene una punta filosa que entra a los tejidos sin romper, sirve para músculos, cavidad nasal, oral, faringe, piel, tejido
semiprofundo gástrico y ginecológico.

PROCEDIMIENTO
Las agujas deben sujetarse en el porta agujas en un punto aproximado de ¾ de distancia
entre el extremo que lleva la sutura y la punta, el porta agujas debe estar al ras con respecto
al cuerpo de la aguja el cual debe tomarse entre los dedos pulgares y anular, usando el
índice para dirigirlo.

Al colocar la aguja en el tejido, la presión que se ejerce deberá seguir el sentido de la curva
de la aguja, perpendicular a la piel en un ángulo de 90°.

o Tomar poco tejido y en igual cantidad en ambos o No dejar espacios muertos para evitar hematomas y
lados seromas
o Preferible la sutura discontinua con puntos simples y o Afrontar bordes sin tensión
los menos posibles o Nudos en lado de la herida y dos cabos iguales
o Generalmente de derecha a izquierda o Técnica según habilidad

CONDICIONES DE ASEPSIA QUIRÚRGICAS

o Limpieza del periné con suero tibio
o Campos y guantes estériles (cambio de guantes)
o Tapón vaginal según cada caso, ya que no permite valorar la cuantía hemorrágica

ANALGESIA
En ausencia de anestesia epidural, se puede infiltrar lidocaína 2% con técnica de abanico, primero se punciona, se aspira y
administran pequeñas cantidades alrededor de la vulva, con un máximo de 200mg de dosis.

Musculos del
Vagina Aponeurosis Piel
periné

SUTURA DE EPISIOTOMÍA

o Se debe realizar sutura de la mucosa vaginal mediante un plano corrido enlazado, utilizando catgut crómico #0. Se
comienza en el ángulo de la episiotomía y se avanza hasta el introito vaginal
o Se continua con el mismo hilo con un plano corrido enlazado hacia el plano muscular, desde el introito vaginal hasta el
ángulo externo de la episiotomía en donde el hilo se anuda sobre sí mismo. Esta sutura compromete los músculos
bulbocavernoso y superficial del periné
o Se continua con el mismo hilo con un plano corrido no enlazado hacia el plano muscular más superficial, desde el ángulo
externo hacia el introito vaginal donde se anuda sobre si mismo
o Finalmente se sutura la piel con puntos separados de catgut #2.0. Incluye la piel y una pequeña porción de tejido
subdérmico separados en un centímetro. También es posible suturar la piel con un punto subdérmico corrido

PUNTO SIMPLE
Es el más utilizado, rápido y fácil de ejecutar. Se realiza con material no reabsorbible y se indica en laceraciones y en zonas
de tensión supra articulares.

El resultado final debe tener bordes evertidos, puntos equidistantes y nudos a un lado de la herida, estos deben quedar
siempre a uno de los lados para facilitar la cicatrización y retirada de puntos (0.5cm de distancia).
o Siempre se inicia ubicando al menos 1cm antes del vértice de sutura, de forma continua solamente en mucosa y
submucosa vaginal. Después del cierre de la incisión vaginal se anilla y corta la sutura.
o A continuación, se colocan puntos en la aponeurosis y músculos del periné a la misma distancia, se colocan puntos a
través de la piel y aponeurosis subcutánea sin apretarlos.
o Importante siempre verificar la permeabilidad anal luego de realizar la sutura.

COMPLICACIONES
o Inmediatas: desgarros y prolongaciones, sangrado, hematomas y dolor
o Mediatas: infección, dehiscencia y granulomas
o Tardías: fibrosis y fistulas
Es importante antes del parto informarse sobre los antecedentes y la condición de la usuaria para tomar una conducta
preventiva, también respetar los tiempos fisiológicos evitando la estimulación manual, siempre evaluando la condición
hemodinámica y el estado de conciencia.

Una vez que se expulsa el feto, ocurre la retracción del miometrio y la presencia de contracciones uterinas. La suma de estos
dos fenómenos da lugar a la separación de la placenta, es decir, al desprendimiento.

El fenómeno de retracción del miometrio se produce por la expulsión del feto quedando ubicado el útero a nivel
infraumbilical, dicha retracción no es máxima. Debido a que el útero disminuye su área al vaciar su contenido, la placenta
al no ser elástica no puede seguir esta disminución de la superficie de contacto, produciéndose el desgarro. El segundo
fenómeno ya mencionado, dice relación con la presencia de contracciones de igual duración, intensidad y frecuencia que
en el período expulsivo, lo que determina que la placenta ya medianamente desprendida termine el proceso como
resultado de la actividad uterina presente.

A medida que se produce la separación, se forma un hematoma retro placentario, entre la placenta y la cavidad uterina,
el cual es un factor coadyuvante del desprendimiento, siempre y cuando ésta se haya insertado en el fondo uterino. La
formación del hematoma por lo común es el resultado, más que la causa, de la separación, porque en algunos casos la
hemorragia es insignificante.

Las contracciones uterinas que son indoloras permiten la desadaptación del útero y la placenta, y como consecuencia de
esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o 2 a 3 centímetros por debajo del mismo.

MECANISMOS SIGNOS CLÍNICOS MANIOBRAS

-Kustner: se presiona sobre la sínfisis
-B. Schultze: Placenta inserta en púbica, sí el cordón entra por la vagina
DESPRENDIMIENTO

el fondo uterino es expulsada significa que aún no hay

por la cara fetal con poco desprendimiento.
sangrado debido a la formación -Strassman: se dan golpecitos suaves en
Contracciones uterinas indoloras,
del hematoma retro placentario. el fondo del útero, sí se sientes es porque
pérdida hemática y útero a nivel
-B. Duncan: Placenta inserta en aún no hay desprendimiento
umbilical o menor
la cara lateral del útero es -Fabre: con la mano izquierda se tira
expulsada por la cara materna levemente el cordón y con la mano
con sangrado visible derecha se toca el abdomen, sí se
permanente y variable. siente el tirón es porque aún no hay
desprendimiento
-Schroeder: útero globoso,
DESCENSO

Se produce por acción de las

supraumbilical, levemente
contracciones uterinas,
lateralizado a la derecha
gravedad y por el propio peso
-Ahlfeld: pinza kocher del cordón a
de la placenta
nivel vulvar desciende
-Globo de seguridad de Pinard, -Dublín: se recibe la placenta con las
EXPULSIÓN

Se produce por acción de las retracción uterina máxima y útero de dos manos y se realiza la torsión
contracciones uterinas, consistencia leñosa infraumbilical. continua de la placenta, girando las
gravedad y por el propio peso -Sensación de pujo indoloro, genitales membranas sobre su eje para evitar
de la placenta entreabiertos y visualización de la desgarros.
placenta
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO

El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto es una medida efectiva para prevenir la hemorragia post parto,
incrementando las contracciones uterinas e impidiendo la atonía uterina. Se recomienda cuando existen antecedentes y/o
factores de riesgo de anemia severa y hemorragia post parto en partos previos, como por ejemplo embarazo gemelar,
macrosomía fetal, cicatriz de cesárea, multiparidad y trabajo de parto prolongado.
o Vigilancia continua
o Uso de 5-10 U de oxitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusión continua o Ergometrina 0.2mg IM (contraindicación en
HTA)
o Demorar 1 a 3 minutos en el pinzamiento del cordón umbilical para revenir anemia y favorecer inicio de la respiración
espontanea
o Drenaje de cordón.
o Esperar 2 a 3 minutos y efectuar tracción suave y controlada del cordón con contra-tracción suprapúbica durante la
contracción para favorecer la expulsión
o Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
o Evitar la instrumentalización.
o Evaluar placenta y anexos luego de la expulsión
o Luego de la expulsión realizar masaje uterino

ALUMBRAMIENTO MANUAL
Este se encuentra indicado en los casos de hemorragia severa asociada a inserción placentaria (placenta parcialmente
desprendida) durante el alumbramiento independiente de cuánto tiempo haya transcurrido desde el expulsivo. Para realizar
la extracción manual, se debe fijar el fondo uterino por vía abdominal con una mano del operador. La otra mano se
introduce por la vagina hasta llegar a la cavidad uterina, una vez localizado el sitio de inserción placentaria, se procede
con los dedos, a desprender la placenta desde su borde inferior con la mano extendida, para ello se introducen los dedos
entre la pared uterina y la placenta. Considerando que el útero es una cavidad estéril, para realizar esta maniobra se debe
mantener estrictas técnicas de asepsia, dentro de ellas la más relevante es el cambio de guantes previa a su realización.

EXAMEN DE LA PLACENTA Y ANEXOS OVULARES

El examen de la placenta y de los anexos ovulares, debe practicarse metódicamente en todos los casos, además debe
realizarse por ambas caras de la placenta materna y fetal.
o Debe examinarse la superficie de implantación uterina; ésta es lisa, sin irregularidades, dividida por los surcos
intercotiledóneos. De faltar un fragmento de cotiledón se visualiza un espacio en el que se halla ausente el revestimiento
decidual. En la cara materna, también hay que observar la presencia de infartos placentarios e infiltraciones calcáreas.
o Las membranas forman un saco por donde podemos introducir la mano a través del orificio que permitió la salida del
feto. Las membranas deben ser examinadas por el lado coriónico.
o El examen del cordón umbilical permitirá comprobar, además de las características anatómicas (presencia de vasos
sanguíneos, longitud, diámetro), las anomalías de inserción: inserción lateral, marginal o velamentosa.

ASPIRACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio ++ o mayor.

TOMA DE GASES DE CORDÓN DEL RN

Se recomienda tomar gases de cordón, en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha
de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metabólico fetal.
o Pinzar el cordón a unos 25 cm de la inserción del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de colocación del hule
permanente.
o Exprimir el cordón desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordón entre las pinzas se ingurgite.
Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordón y entregar el RN.
o De esta manera, el recién nacido será entregado a la matrona o matrón de Neonatología, con un segmento de cordón
adecuado para la identificación de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen.

APEGO MATERNO
Se recomienda efectuar apego entre mujer y el recién nacido, apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente
cuando el padre o familiar significativo está presente en el parto. Hacen excepción los casos en que hay sospecha de asfixia
intraparto o alguna malformación fetal, que requiera manejo intensivo.
ANTIBIÓTICOS
Se recomienda usar antibióticos profilácticos, cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos
operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.

CONDUCTAS MATRONA/ÓN DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

o Conducta preventiva: Conocer todos los factores de riesgo de la paciente que pudieran estar asociados a
complicaciones del período del alumbramiento.
o No realizar maniobras intempestivas, así como tampoco estimular el útero manualmente.
o Manejo expectante, es decir dar los tiempos definidos como fisiológicos para que el alumbramiento se produzca,
estando atenta a la condición hemodinámica de la parturienta, así como también evaluar las perdidas hemáticas
o Evaluar signos vitales y condición hemodinámica.
o Si la condición hemodinámica se está alterando, constatar que se cuente con vía venosa permeable.
o Pesquisar signos y síntomas que nos den cuenta de que se ha cumplido el desprendimiento y descenso placentario.
o De excederse los tiempos fisiológicos o pesquisar signos de complicaciones, realizar las maniobras que confirmen el
descenso y por ende el desprendimiento placentario, empezando por la menos traumática.
o Una vez comprobado el desprendimiento, asistir el alumbramiento.
o Confirmar la existencia del Globo de Seguridad de Pinard, estimulado su presencia y evaluar las perdidas hemáticas.
o Realizar revisión completa de la placenta y anexos.
o Evaluar condición hemodinámica de la parturienta con el control de signos vitales y estado de conciencia.

VALORACIÓN POST ALUMBRAMIENTO

Una vez finalizado el alumbramiento se debe evaluar prolijamente a la usuaria durante las primeras 2 horas de puerperio
inmediato asegurando que se mantenga en buen estado general con la presencia del globo de seguridad de Pinard (útero
en retracción máxima, de consistencia leñosa e infraumbilical).
o Evaluar signos vitales y estado de conciencia o Evaluar dolor con escala de EVA y administrar
o Realizar examen físico general y segmentario, con analgesia de ser necesario
mayor relevelancia en mamas y pezones valorando o Considerar necesidades básicas de higiene, confort,
características y presencia de calostro abrigo, eliminación, alimentación, analgesia e
o Sangramiento no mayor que una menstruación y sin información.
coágulos o Corroborar y entregar información de identificación
o Inspeccionar canal blando, presencia de desgarros, del recién nacido
suturas y/o episiotomía o Favorecer apego y lactancia materna precoz
o Revisar permeabilidad de la vía venosa o Educar respecto al masaje uterino para prevenir
o Usualmente se administra Ringer lactato y Oxitocina hemorragia post parto, este se debe realizar hacia
en suero fisiológico abajo
o Evaluar movilidad de extremidades inferiores ya que o Educar respecto a signos de alarma como
a las 2 horas la usuaria debería poder moverlas sangramiento abundante, dolor intenso y
o Retirar catéter epidural si corresponde compromiso de conciencia

CONDICIONES PARA TRASLADO A LA SALA DE PUERPERIO

o Buen estado general
o Signos vitales dentro de rangos normales
o Extremidades inferiores móviles
o Útero retraído
o Sangramiento escaso sin coágulos
o Suturas en buenas condiciones