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20 - 12 - 2023 4 - 11 - 37 P. M.reporte - Autorizacion

El documento es una autorización médica expedida el 12 de diciembre de 2023 para Jessica Paola Cubillos Sanabria para una ecografía pélvica ginecológica transvaginal en la Clínica Medilaser S.A. en Florencia, Caquetá. El diagnóstico es una enfermedad inflamatoria del cuello uterino. La autorización fue expedida por Paola Marcela Sánchez Trujillo y es válida por 180 días.

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Jessica sanabria
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Autorizaciones

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL


COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha generación: 20/12/2023 16:13:22

AUTORIZACIONES

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:AUT-2023-12-4175278 FECHA SOLICITUD: 12/17/23 9:02 PM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: JESSICA PAOLA CUBILLOS SANABRIA DOCUMENTO: 40671051


MUNICIPIO: FLORENCIA DEPARTAMENTO: CAQUETA
NOMBRE ENTIDAD: BATALLÓN DE ASPC NO. 12 “GR. FERNANDO SERRANO” CODIGO ESM O UPGD: 180018517780
COBERTURA EN SALUD: No registra ESTADO: Activo
GRADO: CR FUERZA: EJC
REGIONAL: SUR

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

MÉDICO TRATANTE: LEONARDO ANDRES DE LA CRUZ RADA ORIGEN: Enfermedad general


ESPECIALIDAD QUE REMITE: Medicina General - SSFM
ACEPTACIÓN: No registra

DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN TIPO DIAGNÓSTICO
N72X ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO Impresión Diagnóstica
ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO
EPS/IPS DESTINO: CLINICA MEDILASER S.A. CODIGO ESM O UPGD: 1800107466-01
NÚMERO DE CONTRATO: No registra
DIRECCIÓN: CLL 6 Nº 14A - 55 B/ JUAN XXIII TELÉFONO: 4366000
DEPARTAMENTO: CAQUETA MUNICIPIO: FLORENCIA

SERVICIOS AUTORIZADOS
NÚMERO DE PRÓXIMA
DESCRIPCIÓN CUPS CÓDIGO ESPECIALIDAD CANTIDAD ESTADO
AUTORIZACIÓN VALORACIÓN
AUT-2023-12- ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 881401 Imágenes Diagnósticas - 1 Autorizado No aplica
4175278 SSFM
OBSERVACIÓN: ,SUJETO A AUDITORÍA MÉDICA FECHA ÚNICA 17/12/2023,
SE AUTORIZA POR RESOLUCIÓN DEL GASTO SEGÚN SOLICITUD CON RADICADO No. 2023333027986953 DE FECHA 11 de diciembre de 2023.

OBSERVACIÓN SOLICITUD: SE AUTORIZA ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL

FECHA DE VENCIMIENTO: 14/06/2024

AUTORIZADA POR:

PAOLA MARCELA SANCHEZ TRUJILLO


1117493533
NÚMERO DE PRORROGAS: 0

Esta autorización tiene una vigencia de 180 dias a partir de la fecha de expedicion. Vence: 14/06/2024

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