ENCUADRE
● Teoría:
- 2 exámenes parciales (F/V o No se)
- Ordinario:
● Clínica:
● Participación:
● Mini-test integración: Al terminar cada módulo, se debe presentar un cc, los demás deben
participar señalando diagnósticos diferenciales y laboratorios necesarios, se entregan en
una hoja al final de la clase y se califican de forma individual
● Casos Clínicos: 1 por equipo, a seleccionar. Puede ser repetido de otro semestre, preparado
y equitativamente distribuido
- Generalmente se presentan en Sábado
Incluye:
- Resumen redactado por el equipo que se entrega a TODO el salon mínimo una
semana antes
- Presentación del cuadro clínico, HC y laboratorios iniciales
- Discusión clínica
- Presentación del resto de la información que contiene laboratorios de gabinete
especializados (cuando lo amerita, BIOPSIA) que CONFIRMAN el dx
- Breve revisión bibliográfica sobre alguno de los temas interesantes del caso (Ej.
pronósticos del Ca de estomago, Ca pancreático en px jóvenes)
* El ganador exenta el semestre, siempre y cuando apruebe la clase + clínica
● Disciplina
● Evaluación
BIBLIOGRAFÍA
● Apuntes sem pasado
● Uptodate
● Gastroenterología y Hepatología -
● Revistas: NEJM, The Lancet, Ann Int Med, Gastroenterology
- Temas de hígado: Hepatology
HISTORIA CLÍNICA
Sirve para obtener información para llegar a un diagnóstico diferencial o sospechas diagnósticas
1. INTERROGATORIO:
A) FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre
- Sexo:
- Edad:
- Domicilio: Ej. Px que vive en zonas endémicas con ictericia,
esplenomegalia y fiebre (Paludismo, Dengue)
- Lugar de nacimiento:
- Ocupación:
- Estado civil:
- Religión:
- Tipo de sangre:
- Género y orientación sexual: Ej. Fistula y fisura anal, prolapso rectal,
verrugas (Hepatitis B o C)
B) PADECIMIENTO ACTUAL
Ej. Dolor abdominal:
- Localización
● Fosa iliaca derecha: Apendicitis
● Fosa iliaca izquierda: Sx Intestino irritable, diverticulitis
● Epigastrio:
● Cáncer gástrico, úlcera gástrica, perforación, gastritis erosiva
- Evolución
- Intensidad
- Irradiación
- Factores que incrementan o disminuyen
● Colón: Se reducen con la defecación
● Úlcera péptica, Enfermedad Vascular mesenterica: Aumentan con
la alimentación
- Tipo: Cólico (De víscera hueca), ardoroso, punzante, opresivo
- Frecuencia: Continuo o intermitente
- Presencia nocturna del dolor: Si el dolor despierta al px quiere decir que la
enfermedad es organica (Colitis, cancer, ulcera). Si el dolor solo ocurre
durante el dia, la enfermedad es funciona (Sx de Intestino irritable,
dispepsia, etc)
2. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Se deben explorar los 11
A) GASTROINTESTINAL: Síntomas y signos principales
- Glosodimia
- Gingivorragia
- Odinofagia
- Disfagia alta
- Pirosis
- Regurgitaciones
- Nauseas
- Vomitos
- Hematemesis
- Plenitud postpandrial precoz
- Estreñimiento
- Diarrea
- Dolor rectal
- Prurito anal
- Ictericia
- Procolia
- Acolia
- Astenia
- Adinamia
- Fatiga
- Pérdida de peso
Tacto rectal: Hemorroide, Ca anal, anormalidades del esfínter, anormalidades de la próstata
ENDOSCOPIAS
endos -
MATERIAL
Fibra óptica y CCD (Charge-coupled device)
REQUISITOS PREVIOS
● Ayuno mínimo de 12 hrs
- Para evitar la broncoaspiración y permitir la visualización clara de las estructuras
- Laxante Nulytelly: 4 sobres (2 se diluyen en agua y se toman 24 hrs antes al día
previo a la endoscopia, los otros 2 se diluyen y se toman 12hrs previos al día de la
endoscopia
● Sedación: Se realiza con Fentanilo (50-100 mcg) + Midazolam (1.5-4 mg) + Propofol
(10-20 mg en bolo a necesidad) que genera apnea retrógrada inmediata
- EA: Depresión respiratoria e hipoxemia, arritmias,
- Xylocaina en spray para permitir la entrada del tubo hacia el esofago
● Monitoreo
- De disminuir la saturación >85% Retirar endoscopio y auxiliar ventilación con
ambú → De no responder, se utilizan antagonistas como flumazenil y naloxona →
Si continúa sin responder, se requiere intubación
● Oxigenación
● Equipo de reanimación cardiopulmonar presente
● Escala de Boston: Mide la preparación para colonoscopia
INDICACIONES
Gastroscopia - Tubo digestivo alto
- Duración: 5-13 Min
● Úlcera péptica
● ERGE (Especialmente, esófago de Barrett)
● Carcinoma Gástrico o de Esofago
● Varices Esofágica
● Poliposis Adenomatosa Familiar
● Hipertensión Portal
● Sangrado de Tubo Digestivo Alto
● Disfagia
COLONOSCOPIA - Tubo digestivo bajo
- Duración 15-20 min
● Tamizaje de Cáncer de Colon (Principal indicación)
- Hombres y mujeres >50 años asintomáticos (>40 años en B.C)
● Carcinoma de colon
● Poliposis Adenomatosa Familiar
- Tamizaje a partir de los 15 años al existir antecedentes
● Extracción de cuerpos extraños
● Sangrado de Tubo Digestivo Bajo
● Colitis Ulcerativa (Cuci, Crohn)
CONTRAINDICACIONES
1. Negativa del paciente
2. Sospecha de perforación
3. Sospecha de obstrucción intestinal
4. Choque (Contraindicación relativa de acuerdo a la necesidad del procedimiento)
5. Consentimiento informado
- Complicaciones: Por anestesia y perforación (rara 0.5%)
6. Diverticulitis por posible perforación
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
MATERIAL
Fibra óptica y CCD (Charge-coupled device)
Evaluacion anatomica de los conductos biliares y pancreáticos a través de la
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
CLASIFICACIÓN DE ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia No Conjugada - Indirecta
Hemolisis: Incremento en la producción de bilirrubina → Hemolisis
Síndrome de Gilbert: Defecto en la conjugación de la bilirrubina →
VALORES NORMALES
● FA: 44-147 UI/L
● AST: 0-34 UI
- Mayormente extrahepático, existe en altas concentraciones fuera de este
● ALT: 5-50 UI
- Más específica de hígado, fuera de este solo existe en bajas concentraciones
● GGT: 5-40 UI
● Albúmina: 3.4-5.4 g/L
● TTP: 12-14 seg
● BT: 0.1- 1.2 mg/dL
- BD: <0.3
COLANGIOCARCINOMA
PORCENTAJES
Distal: Conducto colédoco
Proximal: Bifurcación o conducto hepático derecho o
izquierdo
- 50-60% del total
Intrahepático: Dentro de las ramas hepáticas
TIPOS
CLASIFICACIÓN DE BISMUTH
MORFOLOGÍA
1. Esclerosante: 90%
2. Papilar
3. Nodular
EPIDEMIOLOGÍA
Raro, corresponde a <2% de las neoplasias malignas de GI
FACTORES DE RIESGO
● Colangitis Esclerosante Primaria
● C.U.C.I
● Quiste de Colédoco
● Enfermedad de Caroli
● Parasitosis Vía Biliar
● Litiasis de vías biliares
● Lynch y VHC
CLÍNICA
● Ictericia severa (++++) progresiva, gradual (3-6m)
● Prurito (incoercible), hipocolia, coluria
● Dolor abdominal en epigastrio-HD, malestar (leve, de instalación gradual, fijo, sordo)
● Pérdida de peso variable y discreta
● Diarrea con esteatorrea
● Hiporexia
EXAMEN FÍSICO
● Pocos hallazgos
● SIgno de Courvoisier: Vesícula palpable pero indolora (CCA distal al cístico)
● Dolor a la palpación profundidad en DH
● Hepatalgia y hepatomegalia
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
● BHC: Anemia leve con aumento de
VSG
● PFH
● Elevación de bilis (>20mg), Elevación
++++ de FA y GGT (800-2000 UI)
● Transaminasas normales o ligeramente
elevadas (<100 UI)
● TP y TTP: TP prolongado
● CA (Antígeno carbohidrato) 19-9 valor
limitado en el diagnóstico
IMAGEN
1. US de abdomen superior (DVBI-H)
2. Colangioresonancia magnética
3. CPRE + Cepillado → Sensibilidad 35%
4. US endoscópico
5. Coledocoscopia
6. PER.CT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTENOSIS BENIGNAS
● Estenosis Postquirúrgica con
antecedente de colecistectomía: La
mas frecuente
● Mirizzi
● Colangiopatía por IgG4
● Adenopatía Regional: TB, sarcoidosis,
etc
ESTENOSIS MALIGNAS
● Ca de Páncreas
● Infiltración Ca vesícular
● Linfoma
● Metástasis
MANEJO
1. Sintomático
2. Colangitis concomitante: Antibióticos parenterales y drenaje biliar urgente
3. Paliativo con prótesis endobiliares: Plástico vs MAE + quimio
4. Quirúrgico (Único curable → 30% aplicable) Whipple vs Resección Hepática
5. Trasplante Hepático
PRONÓSTICO
Malo a 5 años → <5%
CÁNCER DE PÁNCREAS
Tumor maligno de estirpe epitelial, muy agresivo, que se genera en las células epiteliales de los
conductos pancreáticos
EPIDEMIOLOGÍA
● 5ta causa de muerte por cáncer
● Raro: 2% de las neoplasias malignas de GI
● Tasa incidencia: 11/100,000
● Edad: >60 años
● 70% surgen en la cabeza del páncreas
● Predominio discreto en hombres
FACTORES DE RIESGO
● Tabaquismo
● Obesidad
● DM
● Pancreatitis crónica
● Antecedentes familiares: >2 familiares 1er orden
Síndromes genéticos hereditarios
● Síndrome hereditario de cáncer de seno y ovario: mutaciones en genes BCRA1 o 2
● Cáncer de seno hereditario, mutaciones en PALB2
● S.melanoma-Nevo múltiple atípico familiar gen p16/CDKN2A
● Pancreatitis familiar, gen PRSS1
● Sindome de Lynch, genes MLH1 o MSH2
● Síndrome Peutz-Jeghers
CLÍNICA
● Ictericia severa >30mg, progresiva, gradual (instalación de 3-6 meses)
● Prurito intenso, incoercible, hipocolia, coluria
● Dolor abdominal severo (++++) en epigastrio (instalación gradual), transfictivo a espalda,
pungitivo y progresivo, rebelde a analgésicos
● Pérdida de peso importante entre 10-30kg
● Diarrea con esteatorrea
● DM que se presenta sin factores de riesgo
EXÁMEN FÍSICO
● Pocos hallazgos, masa palpable en casos excepcionales
● Ictericia y huellas de rascado
● Hipotrofia muscular difusa
● Abdomen con vesícula palpable indolora (Signo couvelaire) poco frecuente
DIAGNÓSTICO
Laboratorial
● BHC: Anemia leve y aumento de VSG
● Hiperglucemia o intolerancia a la glucosa
● Elevación de bilis (>30mg), elevación ++++ de FA y GGT (>1000UI), transas ok o elevadas
(<100 UI)
● TP: Prolongado
● CA 19-9 (+) valor limitado en el diagnóstico
Imagen
● Rx simple de abdomen: NO sirve
● US abdomen superior: Primer estudio
● TAC: Sensibilidad de 90%, muestra la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática →
Biopsia guiada recomendada.
● Más usada para el diagnóstico
● C.P.R.E solo para procedimientos terapéuticos
● US Endoscópico: Sensibilidad 95%, permite B.A.A.F (100% de especificidad y certeza)
● PECT-CT: Estadiaje
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Colangiocarcinoma
● CA vesicular biliar infiltrante
● Estenosis biliar postquirúrgica
● Colangitis autoinmune IGg4
● Estenosis post radiación
● Adenopatía regional: Metástasis, linfoma, TB
MANEJO
● Tratamiento sintomático: Prurito, dolor, diarrea y DM
● Paliativo: Prótesis endobiliar de plástico o MAE + quimio
● Quirúrgico: <30% aplicable para whipple
PRONÓSTICO
Signos de inoperabilidad - irresecabilidad: Irrigación sanguínea directa al tumor de arterias mayores
● Sobrevida general a 5 años: 9%
- Localizado 34%
- Regional 12%
- Distante 3%
- Todas las etapas combinadas 9%
