CLINICA NEUROPSICOLOGICA

FUNCIONES EJECUTIVAS
FUNCIONES EJECUTIVAS
• DEFINICIÓN:
• Capacidades que permiten a una persona encarar comportamientos útiles
de manera propositiva y en forma exitosa.
• funciones ejecutivas (FE): sistema de control y supervisión, capaz de
regular la conducta de un modo eficiente, permitiendo transformar los
pensamientos en decisiones, planes y acciones.
• cuando surgen problemas novedosos y más complejos que nos exigen
emitir una respuesta adecuada, la activación cerebral es más compleja,
necesitando un sistema rector, que coordine las acciones que nos permitan
llevar a buen puerto la conducta dirigida al logro de fines
• Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognoscitivas
que tienen como principal objetivo el logro del éxito en la culminación
de planes, tratando de dar solución a las tareas novedosas y
complejas.
• Para conseguirlo, es necesario establecer metas, organizar, planificar,
iniciar, anticipar, autorregular, monitorizar y verificar las actuaciones.
• términos como ‘funcionamiento ejecutivo’ o ‘control ejecutivo’ hacen
referencia a una serie de mecanismos implicados
en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos
hacia la resolución de situaciones complejas o novedosas
• De un modo más específico, las funciones ejecutivas se pueden
definir como una función mental de alto nivel que permite dirigir el
comportamiento hacia el logro de nuevos objetivos, facilitando la
resolución de problemas de mayor complejidad frente a los que no
existe una experiencia o conocimiento previo para su solución. Las
FE, por tanto, son el mecanismo de integración capaz de ensamblar
todas las piezas que regulan la actividad mental de alto nivel.
• Las funciones ejecutivas, por tanto, se sitúan en la cúspide del
desarrollo de la inteligencia, en el nivel jerárquico más elevado de la
actividad mental, siendo el máximo logro que ha experimentado el
ser humano a lo largo de su historia evolutiva.
• Para llevar a cabo las actividades intencionales, complejas y
novedosas, el ser humano dispone de un sistema múltiple (una
`función de funciones") que se denomina funciones ejecutivas:
involucra distintos mecanismos, de los cuales unos forman el
componente esencial, mientras que otros constituyen los elementos
auxiliares.
Componentes esenciales y auxiliares
• Los componentes esenciales son: actualización, fluencia, flexibilidad,
inhibición, programación, toma de decisiones y memoria de trabajo.
• Los componentes auxiliares son aquellos factores relacionados con
inteligencia, atención, memoria, percepción, actividad motora y
lenguaje, que facilitan el control de la actividad mental superior por
parte de las funciones ejecutivas.
Componentes esenciales de las ffee
• Actualización:
• Adquisición, inserción y manipulación de nuevas informaciones para resolver
problemas novedosos y complejos.
• Facilita la realización de tareas continuas de modo adecuado e involucra la
inteligencia fluida, wm, lge expresivo, abstracción y razonamiento.
Componentes esenciales de las ffee
• Planificación:
• Capacidad de determinar, seleccionar y organizar las secuencias necesarias
que permitan conseguir un objetivo determinado
• Anticipar, ensayar, preveer y ejecutar secuencias complejas. Tener en cuenta
lo anterior y lo siguiente.
• Fluencia:
• Procesar la información y emitir respuestas de un modo eficaz en el menor
tiempo posible.
Componentes esenciales de las ffee
• Flexibilidad:
• Emitir respuestas adecuadas y pertinentes para cada situación, inhibiendo
respuestas inadecuadas. Así se generan también nuevos patrones de
conducta.
• Alternar entre varias tareas cambiantes (simultáneo o alternante)
Componentes esenciales de las ffee
• Inhibición:
• Supresión de información no relevante o de respuestas automáticas.
• Involucra la resistencia a la interferencia, atención sostenida e inhibición
motora.
• Toma de decisiones:
• Selección de la opción más ventajosa con el menor costo posible.
• Involucra la conciencia ética, control de impulsos, autorregulación, capacidad
de anticipación y de inhibición.
Modelos teóricos
Modelo jerárquico de Stuss y Benson
• Según este modelo, el córtex prefrontal realizaría un control
supramodal sobre las funciones mentales básicas localizadas en
estructuras basales
• En el vértice de esta pirámide se encontraría la autoconciencia o
autoanálisis, mediante el cual se representan las experiencias
subjetivas actuales en relación con las previas, monitorizando la
propia actividad mental y utilizando el conocimiento adquirido para
resolver nuevos problemas y guiar la toma de decisiones para el
futuro.
Modelo jerárquico de Stuss y Benson
• En un segundo nivel se encontrarían las funciones que realizan el
control ejecutivo o cognitivo del resto de funciones mentales. Estas
funciones son las siguientes: anticipación, selección de objetivos,
formulación y planificación previa de posibles soluciones, iniciación
de la respuesta con monitorización de la misma y de sus
consecuencias
Modelo jerárquico de Stuss y Benson
• El tercer nivel corresponde a las funciones siguientes:
• a) el impulso (drive), que engloba la capacidad de iniciar y mantener una
actividad mental y una conducta motora. Este concepto está relacionado con
la noción de motivación, que podemos definir como la energía necesaria
puesta a disposición para lograr algo deseable o evitar algo indeseable, y que
está relacionada con el estado emocional del sujeto;
• y b) la organización temporal, que hace referencia a la capacidad de mantener
secuencias de información y percibir el orden temporal de los sucesos
Memoria de trabajo y ffee
• La memoria de trabajo (MT) es un componente esencial del sistema
atencional operativo que permite trabajar contenidos de la memoria
en línea, guiando y planificando el comportamiento dirigido a fines.
Es un sistema activo que mantiene y manipula la información
permitiendo que se lleven a cabo diversos procesos cognitivos como
la lectura, el razonamiento o la comprensión lingüística.
• La MT es algo así como el brazo activo de las funciones ejecutivas y
consta de tres componentes:
Componente de wm: bucle fonológico
a)Bucle fonológico:
• Es un almacén fonológico a corto plazo que mantiene la información
en la conciencia durante el tiempo necesario para realizar una
actividad.
• Para ello utiliza un sistema subvocal que permite retener la operación
mientras el sujeto realiza una determinada actividad.
• El bucle fonológico está dividido en dos subcomponentes: un almacén
pasivo, situado en el giro supramarginal izquierdo, y un sistema activo
de repaso subvocal que actualiza los elementos almacenados para
evitar su decaimiento; dicho almacén está situado en el área de
Broca.
Componente de wm: agenda visuoespacial
b)Agenda visoespacial:
• Crea, mantiene y manipula las imágenes visuales, permitiendo la
planificación y ejecución de tareas espaciales, percepción visual,
orientación espacial y correcta direccionalidad de los movimientos
espaciales.
• Tiene dos subcomponentes: un sistema de almacenamiento pasivo y
otro de tipo activo que transforma, manipula e integra los contenidos
almacenados. Se asume que la agenda visoespacial se localiza en la
corteza parietal posterior y en el córtex temporal inferior.
Componente de wm: SEC
C) Sistema Ejecutivo Central (SEC).
• Realiza operaciones de control y selección de estrategias, integrando
al bucle fonológico y la agenda visoespacial.
• El SEC no almacena información, pero selecciona adecuadamente el
patrón de conducta a seguir, siendo la expresión más elevada de
la inteligencia humana
Componentes de wm: SEC
• Cuando las tareas cognitivas tienen poca relevancia, por ser más
sencillas o rutinarias, el sistema ejecutivo central no se activa,
permitiendo que sean el bucle fonológico o la agenda visoespacial
quienes gestionan el procesamiento de la información.
• Cuando el componente cognitivo es de mayor complejidad, es
imprescindible que se active el sistema ejecutivo central, para facilitar
la solución del problema planteado
Sistema atencional supervisor - Shallice
• Norman y Shallice presentaron un modelo teórico de la atención en
el contexto de la acción, donde todo el comportamiento humano está
mediatizado por ciertos esquemas mentales que especifican la
interpretación de las entradas o inputs externos y la subsiguiente
acción o respuesta.
• Para regular la relación entre estos esquemas, este autor postula la
existencia de dos mecanismos adaptativos: el programador
de contienda y el SAS
• La programación de contienda evalúa la importancia relativa de
distintas acciones y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a
ella, ya que este sistema de bajo nivel puede realizar acciones de
rutina complejas. Así, cada conducta puede desencadenarse por un
estímulo ambiental y mediante un sistema de inhibición recíproca, la
acción más activada ‘gana’ y se lleva a cabo, mientras que el resto se
suprimen temporalmente
• el mecanismo de programación de contienda se modula desde un
nivel superior por el SAS, que se activa cuando la selección rutinaria
de operaciones no resulta apropiada. Se trata de tareas novedosas,
donde no existe una solución conocida, hay que planificar y tomar
decisiones o es preciso inhibir una respuesta habitual.
• El SAS puede modificar las fuerzas de acción rivales o puede activar
un sistema de acción concreto cuando el modelo de estímulos
ambientales no ha seleccionado ninguno.
• Por tanto, el SAS puede impedir una conducta perseverante, puede
suprimir las respuestas a los estímulos y puede generar acciones
nuevas en situaciones donde no se desencadena ninguna acción
rutinaria
• el SAS trabaja con la información, y su cometido fundamental
se centra en seis procesos interrelacionados, pero que pueden
diferenciarse:
• Codificación/mantenimiento de información cuando se saturan los
sistemas esclavos (bucle y agenda).
• Mantenimiento/actualización como capacidad del SEC/SAS
para actualizar y mantener la información.
• Mantenimiento y manipulación de la información.
• Ejecución dual, entendida como la capacidad para trabajar
con bucle y agenda simultáneamente.
• inhibición como capacidad de inhibir estímulos irrelevantes.
• Alternancia cognitiva, que incluye procesos de mantenimiento,
inhibición y actualización de sets o criterios cognitivos.
Desarrollo cognitivo
• Tradicionalmente se pensaba que el desarrollo de las FE no se iniciaba
hasta los seis años, aunque enla actualidad se dispone de suficientes
evidencias para afirmar que las capacidades cognitivas que forman la
base de las funciones ejecutivas aparecen antes de dicha edad
• El desarrollo cognitivo de los distintos componentes que integran
las funciones ejecutivas no es lineal, y se produce de modo paralelo a
las modificaciones neuroanatómicas del área prefrontal.
Periodo de 0-4 años
• El desarrollo del sistema ejecutivo durante este intervalo de edad es menos
intenso que en etapas posteriores, como consecuencia del menor grado de
activación y desarrollo que presentan las áreas asociativas del cerebro.
• Se empiezan a manifestar algunos esbozos de las funciones ejecutivas
durante el primer año de vida, ya que los bebés de 6 meses pueden
recordar algunas representaciones simples
• A los 18 meses se inicia la capacidad para inhibir, expresándose con formas
simples de control inhibitorio.
• A los dos años el niño empieza a ser capaz de mantener y manipular la
información, en coordinación con la capacidad para inhibir sus respuestas,
lo que le permite realizar un relativo control sobre su conducta
• A los tres pueden representar ya varias reglas y a partir de los cuatro
años de edad, se realiza un proceso de integración que permite
dirimir reglas que puedan entrar en conflicto, o que son
incompatibles entre sí. A partir de los 3 años surgen capacidades
como la flexibilidad mental y la capacidad para orientarse en el futuro
Periodo de 5-12 años
El periodo más álgido de desarrollo de los componentes que integran las
funciones ejecutivas ocurre entre los seis y los ocho años. En este lapso
los niños adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y
conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los acontecimientos, sin
depender de las instrucciones externas, aunque todavía persiste cierto
grado de impulsividad, así como dificultades para la programación.
A partir de los 5 años el niño desarrolla las habilidades cognitivas que
constituyen el núcleo de las funciones ejecutivas, siendo capaz de
mantener, manipular y transformar la información con el objetivo de
autorregular y adaptar su conducta a los cambios del entorno.
• Hay que hacer referencia al desarrollo del lenguaje interior, como
elemento de gran importancia para el desarrollo de las funciones
ejecutivas y la memoria operativa, siendo un proceso que se
desarrolla más activamente a partir de los 7 años.
• La metacognición inicia su aparición alrededor de los 6 años y debe
estar totalmente desarrollada en la adolescencia, para garantizar una
adecuada modulación conductual
Periodo de 12 - 20 años
• A medida que avanzan los procesos de autorregulación e inhibición, se
empiezan a desarrollar dos componentes importantes de las funciones
ejecutivas, como son la capacidad de planificación y la memoria
prospectiva, de tal manera que a los 12 años se alcanzan niveles
equiparables con los del adulto.
• Por lo general, los niños de esta edad ya tienen una organización
cognoscitiva muy cercana a la que se observa en los adultos. La función
reguladora del lenguaje (lenguaje interior) continúa consolidándose, junto
con los restantes componentes de las FE, para facilitar la aparición de las
operaciones lógicas formales.
• La consolidación de las funciones ejecutivas como elemento rector de los
procesos cognitivos no se consigue hasta el final de la segunda década de
vida, en torno a los 20 años.
Sindrome disejecutivo
Phineas gage
• El síndrome disejecutivo (SD) es un conjunto de alteraciones cognitivas,
emocionales y comportamentales, causadas por disfunción de las áreas
prefrontales o de sus conexiones recíprocas con el resto del encéfalo. Sus
principales manifestaciones son:
• a)Dificultad para programar la conducta dirigida al logro de objetivos, con pérdida de
capacidad para planificar, anticipar, monitorizar y supervisar el comportamiento.
• b)Pérdida de eficiencia en la activación de los procesos cognitivos de mayor
complejidad, que requieren adquisición de nuevos conceptos, flexibilidad cognitiva y
razonamiento.
• c)Enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información y la velocidad
de respuesta.
• d)Alteraciones en el control de la atención voluntaria, con dificultades de atención
sostenida, focalizada, alternante y dividida, junto con un incremento en la
distractibilidad frente a estímulos irrelevantes.
• e)Trastornos en la regulación de las respuestas emocionales, con frecuentes
alteraciones de personalidad, deficiente control de los impulsos y dificultades para
adaptarse a normas sociales.
• Las manifestaciones del SD son muy variadas, dependiendo de la
localización y gravedad de las lesiones, pero siempre resultan
alteradas las funciones de alto nivel reguladas por el área prefrontal,
dificultando la resolución de problemas novedosos y complejos, así
como el control y regulación de las emociones.
• El SD suele estar originado por daño explícito del área prefrontal. La
lesión de determinados núcleos grises subcorticales (caudado, globo
pálido, sustancia negra, tálamo) o de los haces de fibras que conectan
los restantes centros encefálicos con el área prefrontal también
pueden contribuir a su aparición.
• Las causas que más frecuentemente producen el síndrome
disejecutivo son las alteraciones cerebro-vasculares y los
traumatismos cráneo-encefálico
• Junto al daño cerebral explícito también se observan manifestaciones
del síndrome disejecutivo, de intensidad variable, en numerosas
patologías psiquiátricas y neuropsicológicas. De este modo, en
determinados cuadros psiquiátricos como la esquizofrenia o el
trastorno obsesivo-compulsivo, y en patologías neurológicas como la
esclerosis múltiple o el parkinson, es habitual la presencia de
manifestaciones características del síndrome disejecutivo. En estos
casos son habituales las alteraciones del control cognitivo y de la
regulación emocional
• En estos casos, aunque no exista una lesión explícita del lóbulo
frontal, se aprecia una hipoactivación prefrontal, como consecuencia
de alteraciones neuroquímicas que afectan a distintos sistemas de
neurotransmisión.
REHABILITACIÓN DE FFEE
• La intervención sobre las funciones ejecutivas tiene como objetivo
alcanzar la mejor adaptación posible del individuo a la vida cotidiana
a partir de la optimización de los procesos cognitivos que permiten el
control y la regulación de la conducta.
MODIFICACION DEL ENTORNO
• La modificación del entorno está especialmente indicada cuando los
déficits ejecutivos limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto
para responder a las exigencias del medio que le rodea. Esta
adaptación persigue incrementar la autonomía del individuo,
entendiendo que la adecuación del entorno ha de permitir aumentar
la capacidad funcional del sujeto. Si bien cuando hablamos
de modificación del entorno acostumbramos a referirnos al entorno
físico, también incluiríamos todos aquellos esfuerzos dirigidos a
modificar el entorno social en el que está inmerso el individuo.
RESTAURACIÓN
• Las técnicas de restauración buscan mejorar los aspectos ejecutivos
deficitarios mediante la actuación directa sobre ellos. Esta estrategia
terapéutica parte de la base de que se estimulan y mejoran las
capacidades cognitivas alteradas mediante el ejercicio y la práctica
repetitiva de tareas cognitivas administradas con papel y lápiz o bien
de forma informatizada
• Apenas existen datos que avalen la generalización de las mejoras
logradas a las actividades de la vida diaria.
COMPENSACIÓN
• Las estrategias compensatorias se centran en enseñar o entrenar a la
persona a utilizar estrategias alternativas o ayudas externas que le
permitan realizar las actividades de la vida diaria, evitando así las
dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits
ejecutivos.
• Aquellas personas que se caracterizan por mostrar una escasa
habilidad para guiar su conducta y que no son conscientes de los
déficits que presentan acostumbran a responder mejor a tratamientos
basados en la modificación del entorno y en el entrenamiento en
rutinas.
• Para los individuos con mayor capacidad de iniciativa y
autorregulación, el entrenamiento en estrategias compensatorias y/o
la aplicación de técnicas restauradoras suele ser más efectivo
• Si un sujeto no es capaz de percibir que sus capacidades cognitivas
están mermadas, su nivel de implicación en el proceso rehabilitador
será muy limitado, e incluso puede llegar a ser nulo
• Cuando el sujeto toma conciencia de los déficits que presenta y de las
implicaciones que estos tienen para su vida diaria, el nivel de
motivación e implicación en el proceso rehabilitador aumenta
considerablemente
• Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las
funciones ejecutivas actúan de forma impulsiva, ignorando información
relevante para la actividad a realizar.
• Tales alteraciones condicionan que estos individuos muestren
dificultades para resolver situaciones específicas que exigen respuestas
adaptativas. Esto explica por qué entre las técnicas más utilizadas en la
rehabilitación de las funciones ejecutivas destacan especialmente los
programas dirigidos a identificar medios efectivos para la resolución de
problemas
Programa de resolución de problemas de Von
Cramon, Von Cramon y Mai (1992)
• El programa propuesto por estos autores se estructura en cuatro
fases:
• Fase 1. Formulación del problema: definir el objetivo de la tarea.
• Fase 2. Generación de soluciones.
• Fase 3. Selección de la solución más adecuada entre las diversas
opciones disponibles.
• Fase 4. Verificación del resultado: reconocer errores y corregirlos.
• Para lograr resolver una situación problemática es necesario
identificar información que es relevante y separarla de aquella no lo
es. La utilización de ejercicios en los cuales el sujeto debe extraer la
información más importante de un texto puede ser de gran utilidad
• Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de
las funciones ejecutivas es el entrenamiento en autoinstrucciones,
técnica que toma como marco teórico las hipótesis de Luria sobre la
función reguladora del lenguaje.
• Según este autor, la capacidad del lenguaje para modular la conducta
se adquiere a través de tres estadios.
• Inicialmente las palabras del adulto dirigen al niño actuando como estímulos
condicionados, sirviendo de control externo para iniciar o detener una acción.
• En una siguiente etapa el niño desarrolla el habla autodirigida, dentro de un
sistema analítico de conexiones significativas, que le permite controlar su
propia conducta.
• Finalmente, el lenguaje dirigido a sí mismo se convierte en autoinstrucciones
subvocales encubiertas que permiten al niño autorregular su conducta (el
lenguaje encubierto o interno asume un papel de autogobierno)
 Autoinstrucciones
• Partiendo de los supuestos de Luria, Meichenbaum y Goodman (1971) diseñan
un programa de entrenamiento en autoinstrucciones que comprende cinco
pasos:
• Modelado cognitivo: a fin de resolver un determinado problema el
terapeuta realiza la tarea proporcionándose a sí mismo instrucciones en voz
alta.
• Guía externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las
instrucciones dadas por el terapeuta.
• Autoguía manifiesta: el sujeto realiza la tarea dándose instrucciones en
voz alta.
• Autoguía manifiesta atenuada: el sujeto ejecuta la tarea susurrando las
autoinstrucciones.
• Autoinstrucción encubierta: el sujeto utiliza el lenguaje interno para
guiar su propia conducta.
• Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los programas de
resolución de problemas tienen como finalidad fomentar el
autocontrol de conducta y la capacidad reflexiva del sujeto con déficit
ejecutivo.
• En ambos casos, el objetivo no es enseñar al individuo qué tiene que
pensar, sino cómo ha de hacerlo.
• las ayudas externas utilizadas en la rehabilitación de la memoria
(previa modificación de la finalidad para la cual son empleadas).
Mientras en la rehabilitación de la memoria tales ayudas buscan
compensar los déficits mnésicos, en el tratamiento de los déficits
ejecutivos el objetivo principal es ayudar al sujeto a organizar sus
actividades cotidianas y guiarlo en la ejecución de las mismas.
• La utilización de ayudas externas para compensar las limitaciones
funcionales causadas por los déficits ejecutivos incrementa la sensación
de autonomía y favorece la autoestima del individuo.
• Si bien en un primer momento este puede ser reticente a utilizar ayudas
externas, es importante trasmitir la idea de que gracias a ellas su
capacidad de organización y ejecución de tareas mejorará
sustancialmente, lo cual revertirá directamente en su vida cotidiana.
Sohlberg y Mateer (1989) modelo de
rehabilitación de las funciones ejecutivas
• incide en tres grandes áreas:
• Selección y ejecución de planes cognitivos.
• Control del tiempo.
• Autorregulación de la conducta
1) Selección y ejecución de planes cognitivos
• Selección y ejecución de planes cognitivos. Tiene como finalidad
ayudar al individuo a identificar los pasos necesarios para desarrollar
una actividad compleja, el inicio de la actividad, las habilidades de
organización de los objetivos, la revisión del plan y la monitorización
del mismo.
1) Selección y ejecución de planes cognitivos
• A- se solicita al sujeto que indique los pasos necesarios para llevar a
cabo una actividad sin tener en cuenta el orden de los mismos
• B- se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más
tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto
los pasos necesarios para la realización de las distintas actividades
solicitadas.
• C- el sujeto ha de planificar una actividad en grupo introduciendo
dificultades que lo obliguen a modificar el plan inicial y a buscar
soluciones alternativas.
2)Control del tiempo.
• Con este programa se persigue que el sujeto deduzca, de forma
aproximada, el tiempo necesario para llevar a cabo un plan,
ejecutarlo conforme al intervalo temporal establecido y revisar el
tiempo invertido en la ejecución.
2)Control del tiempo
• se le presenta un listado de actividades cotidianas y, a continuación,
se le solicita que organice en qué orden va a llevarlas a cabo y que
estime el tiempo que precisa la realización de cada una de ellas.
Posteriormente se introducen cambios en la rutina habitual que
hagan necesario el reajuste de la distribución de las actividades
habituales.
3) Autorregulación de la conducta
■ Seleccionar una conducta inadecuada.
■ Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de
dicho comportamiento.
■ Realizar un análisis de dicha conducta.
■ Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar
por qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior).
Modificación del modelo del 2001
En el año 2001, Sohlberg y Mateer propusieron un modelo de «afrontamiento» de los
síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos:
1) desarrollo de una buena relación terapéutica;
2) manipulación del ambiente o entorno;
3) adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas;
4) entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos, y
5) estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones.
• Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito por estas autoras radican
en el valor que se otorga a la alianza terapéutica terapeuta-paciente-familia, así como a
la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pautas de alimentación saludable,
higiene del sueño apropiada, mantenimiento de un grado de actividad adecuado o una
correcta adhesión a las pautas de medicación) como factores que pueden condicionar la
consecución de los objetivos terapéuticos.