ID
FORMATO DE REGISTROS PARA EVENTOS EN SALUD MENTAL
Vigilancia en Salud Pública
Cara A: Datos Básicos
1, INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Notificación Código UPGD: 1100114921 Nombre UPGD UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA
dd mm aaaa Nombre Del Evento:
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: CNV RC TI CC PEP CE PA MSI ASI PPT SC No. Identificación
Años
Fecha de Nacimiento Meses Hombre
Edad: Medida edad: Dias Teléfono Sexo Mujer
dd mm aaaa Horas Intersexual
Minutos
CNV: CERTIFICADO NACIDO VIVO / RC: REGISTRO CIVIL / TI: TARJETA DE IDENTIDA / CC: CEDULA DE CIUDADANIA / PEP: PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA / CE: CEDULA DE EXTRANJERIA / PA: PASAPORTE / MSI: MENOR SIN ID /
ASI: ADULTO SIN ID / PPT: PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL / SC: SALVOCONDUCTO DE PERMANENCIA
Primer Nombre Segundo Nombre
Primer Apellido Segundo Apellido
Nacionalidad o País de nacimiento Departamento de residencia del paciente
Municipio de residencia del paciente El paciente Reside en área Rural:
Dirección de Residencia Localidad de residencia del o la paciente
Barrio de residencia del o la paciente Otro ¿Cuál Barrio?
Pertenencia Étnica Grupo poblacional Semana De Gestación
Grupo Étnico
1- Indígena Discapacitado Gestante
2- Rom Desmovilizado Desplazada
3- Raizal Indígena Centro psiquiátrico
4- Palanquero Migrante P. Infantil a cargo de ICBF
5- Mulato Vict. Violencia Arm Carcelario
6- Afrocolombianos Madre Comunitaria otros
7- Otros
Estrato tipo aseguramiento Nivel Educativo Estado Civil
1 1- Contributivo 1- No fue a la escuela 7- Técnico pos-secun incomp 1- Soltero(a)
2 2- Subsidiado 2- Preescolar 8- Técnico pos-secun comp 2- Casado (a)
3 3- Vinculado 3- Primaria incompleta 9- Universidad incompleta 3- Divorciado(a)
4 4- Régimen especial 4- Primaria completa 10- Universidad completa 4- Separado(a)
5 5- Régimen de excepción 5- Secundaria incompleta 11- Posgrado incompleto 5- Viudo(a)
6 6- Particular 6- Secundaria completa 12- Posgrado completo 6- Unión libre
7- Medicina prepagada 99- Sin dato 99- Sin dato
Entidad Administradora Ocupación u Oficio
3. Notificación
Fuente País de procedencia del caso Departamento de procedencia del caso
1- Notificación rutinaria COLOMBIA BOGOTÁ D.C.
2- Búsqueda activa inst.
3- Vigilancia intensificada. Municipio de procedencia del caso Área de procedencia del caso
4- Búsqueda activa com.
5- Investigaciones BOGOTÁ D.C. 1. Cabecera municipal 2. Centros Poblados 3. Rural Disperso
Clasificación Inicial Del Caso Fecha de consulta Fecha De Inicio De Síntomas Hospitalizado Fecha de hospitalización
Sospechoso Si
Confirmado por clínica dd mm aaaa No dd mm aaaa
Probable
Condición final Fecha Defunción Numero de certificado de Defunción Causas básicas de la Muerte
1- Vivo
2- Muerto dd mm aaaa
3- NS/NR
Nombre Del Profesional que notifica Teléfono Del Profesional 601 4433700 Ext. 3351 / 3352
Elaborado Dina Monroy Sisvecos 2018 - Modifico Marcela Gomez Upegui Versión 6.1-2022
ID
Secretaria Distrital De Salud – Vigilancia en Salud Pública
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Conducta Suicida – SISVECOS
Conducta Suicida – Datos Complementarios – Cara B
Datos de identificación del Caso
Fecha de ocurrencia
Clasificación de la Conducta inicial: Ideación Suicida Amenaza Suicida Intento Suicida Suicidio Consumado
dd mm aaaa
Intentos Previos Numero de Intentos Paciente viene acompañado? Nombre del acompañante El sujeto consume actualmente SPA
Si Una vez Tres veces Sin dato Si Si No Sin determinar
No Dos veces Más de tres veces No Nombre sustancia
Teléfono del acompañante Paciente actualmente escolarizado En caso de ser gestante Orientación Sexual
asiste a controles prenatales
Si Si Sin dato Lesbiana Bisexual
No No Heterosexual Gay Transgenero
Población Diferencial Caso detectado por
Menor abandonado Servidor publico Madre cabeza de hogar Consulta externa Línea 106 Otro Cual?
En protección Consumidor habitual de SPA Ninguna Cual? Servicio de Urgencias Establecimiento educativo
Población LGBTI Trabajador informal Otro Dues (Crue) Comunidad
Descripción de la Conducta Suicida
Factores Desencadenantes
Conflictos con la pareja Enfermedad crónica dolorosa o discapacitante Problemas económicos Muerte de un familiar Escolar/educativa
Problemas jurídicos Suicidio de un amigo Maltrato físico psicológico o sexual Problemas laborales Problemas Familiares
Factores de Riesgo
Consumo de SPA Antecedentes familiares de conducta suicida Ideación suicida persistente Plan organizado de suicidio
Antecedente de Trastornos Mentales y de Comportamiento Trastorno depresivo Trastorno de personalidad Trastorno bipolar
Esquizofrenia Antecedentes de violencia o abuso Abuso de alcohol
Mecanismo
Ahorcamiento o asfixia Elemento cortopunzante Arma de fuego Lanzamiento al vacio Otro Cual?
Lanzamiento a vehículo Lanzamiento a cuerpo de agua Inmolación Sofocación (asfixia)
Intoxicación En caso de intoxicación, seleccione el tipo de sustancia Nombre del producto
Medicamentos Metales Gases
Plaguicida Solventes Sustancias psicoactivas
Metanol Otras sustancias químicas
Vía de exposición Lugar donde se produjo la intoxicación o el evento
Respiratoria Desconocida Hogar Establecimiento penitenciario Terreno baldío Otro Cual?
Oral Parenteral (intramuscular) Establecimiento educativo Lugar de trabajo Centro de atención medica
Dérmica/mucosa Transplacentaria Establecimiento militar Vía publica/parque Aéreas deportivas o recreativas
Ocular Establecimiento comercial Bares, tabernas discotecas Lugar público no especificado
Trastorno mental o del comportamiento asociado
Código CIE 10
La persona es remitida a servicios de salud mental Psiquiatría Psicología Trabajo social
Observaciones
