REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

Epidemiología de Enfermedades cardiovasculares:

 Principal causa de muerte en Argentina y el mundo (30% de las muertes registradas en el mundo).
 17,5 millones de personas mueren por causas cardiovasculares. 7,6 millones de personas mueren por cardiopatía
coronaria y 5,7 millones por ACV.
 Afecta por igual a ambos sexos (sobre todo post menopausia). El uso de anticonceptivos orales y tabaco, produce
situaciones similares en ambos.
 El 80% de las personas que se mueren por esta enfermedad se da en personas laboralmente activas y en países de
ingreso económico medio-bajo: Ya que es un problema de salud pública, es una patología que se resuelve con la
prevención tanto, primaria, como secundaria. Por lo tanto la educación es parte de la rehabilitación.
 Implica un costo económico muy alto (afecta a la población económicamente activa, y además supone una gran carga
en la economía de los países).
 Se prevé que continúe siendo la enfermedad más frecuente y siga incrementándose.
 La enfermedad cardiovascular es silenciosa: El 25% muere sin saber que era un enfermo coronario.

Factor de riesgo: elemento o característica mensurable que tiene una relación causal, con el aumento de la frecuencia de la
enfermedad y constituye un factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. Factores de
riesgo de ECV:

No Modificables:
 Factores heredofamiliares: la enfermedad se presenta con mayor frecuencia en ciertas familias, cuyos miembros son
afectados incluso durante la juventud.
 Sexo: antes de los 45 años el sexo masculino es 10 veces más frecuente, entre los 45 y 60 años solamente es 2 veces
superior, y superado los 60 años ya no hay diferencia; esto es influenciado por estrógenos (ateroprotectores), la
menopausia, anticonceptivos orales (elevan TA y lipoproteínas séricas. Fuerte interaccion en el tabaquista)
 Edad: la incidencia de cardiopatía isquémica aumenta con la edad, siendo la máxima incidencia entre 50 y 65 años, y
excepcional antes de los 35 (esto se da por la circulación colateral desarrollada por el adulto). Entre una persona
joven y una añosa, ante una obstrucción de la Art. Descendente Anterior, es muy probable que la joven desencadene
una muerte súbita (accidente de placa) y que el anciano no muera por haber desarrollado durante sus años circulación
colateral.

Modificables:
 Dislipemia: lo ideal es tener un colesterol total por debajo de 170, más aún el "colesterol malo", manteniendo buenos
niveles de "colesterol bueno". En los pacientes dislipemicos el ejercicio regular logró incrementar el HDL (colesterol
bueno) y reduce la relación colesterol total/colesterol bueno. En pacientes femeninos con elevado LDL (colesterol
malo) haciéndole subir escaleras diariamente durante 7 u 8 semanas, se genero un descenso del 7,7% del colesterol
malo. Ciclismo durante 12 semanas, genera un aumento del colesterol bueno del 14%. Para generar descenso en los
valores de colesterol en un dislipemico necesito un programa de entrenamiento de mediana a alta intensidad (60-
80%).
 HTA: se correlaciona con la incidencia de EC y de ACV. Este factor actúa a través de una lesión de la pared arterial
(endotelio) y favoreciendo su permeabilidad a los lípidos. El nivel de aptitud física se asocia de forma inversa con la
HTA en reposo y como respuesta al ejercicio. Con 3 o más meses de entrenamiento, la reducción promedio de la
presión arterial es: 10 mm de hg para la presión sistólica y 7,5 mm de hg para la presión diastólica. Pero en el
momento en el que se suspende la actividad física los niveles de TA vuelven a sus valores anteriores. Los pacientes
medicados que tienen varios meses de entrenamiento mejoran la presión arterial a tal punto que deben tomar menos
medicación o se la debe retirar. Para generar descenso en los valores de TA necesito hacer un ejercicio de mediana a
baja intensidad (40-70%)  vasodilatación  disminución de la resistencia.
 DBT: la incidencia de EC y de vasculopatía periférica se halla elevada en los DBT y en los pacientes con una curva
de glucemia anormal (prueba de tolerancia a la glucosa). Mucho riesgo para el sistema cardiovascular por afectación
de la microvasculatura. El ejercicio incrementa el transporte de glucosa al músculo, mejora la tolerancia y aumenta la
sensibilidad a la insulina por más de 48 hs
 Obesidad: vinculado con otros FR. Aunque la asociación entre abesidad y enfermedad coronaria parece clara,
especialmente antes de los 50 años, se duda de que el exceso de peso constituya un factor de riesgo independiente.
 Probablemente, este aumento de riesgo se explique a través de otros factores, como la HTA y la DLP, que a menudo
acompañan al exceso de peso (Síndrome metabólico: obesidad + displipemia + HTA)
 Tabaquismo: el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cancer de pulmón, EVP, IAM y muerte súbita. Afecta a
la pared endotelial de igual manera a fumadores activos y pasivos. Luego de dejar de fumar, se demora 10 años en
equiparar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
 Estrés individual
 Sedentarismo: los individuos que realizan actividad física en forma regular poseen una morbimortalidad de un 24-30
% menor respecto de sus pares sedentarios así se comparen obesos activos con delgados sedentarios.
 Patrón de conducta (gatillo de eventos).

Endotelio:
 Es una barrera.
 Secretor de diferentes moléculas VD y VC
 Adhesión de elementos sanguíneos
 Procesos fibrinolíticos
 Crecimiento vascular
El efecto de la presión arterial como factor de riesgo, y del resto de los factores de riesgo es el de actuar sobre el endotelio. Si
la persona posee 2 de los factores de riesgo (no modificables), ya generan una disfunción endotelial.
El endotelio es un órgano barrera que se encarga de secretar moléculas (vasodilatadoras, vasoconstrictoras, inhibidoras del
crecimiento del musculo liso, promotoras del crecimiento del musculo liso).
Ante una disfunción endotelial favorece a:
 Vasoconstricción.
 Proliferación de musculo liso.
 A la adhesión e infiltración de células sanguíneas.
 A la penetración y acumulación de líquidos.
 Generación de un trombo y la consecuente placa con la obstrucción.
Por lo tanto, el lugar de estudio es el ENDOTELIO.

Estudios para determinar Factores de Riesgo:

 ESTUDIO FRAMINHAM: Puede determinar el riesgo de vida de una persona para los próximos 10 años. (personas
sanas de entre 30 y 60 años, a los cuales les realizaban estudios bianuales). Se observa la relación de la enfermedad
cardiaca con los factores de riesgo. Criterios de framinham: Edad, colesterol, tabaquismo, HTA, etc. Una persona que
tiene más de 25 puntos, tendrá una mortalidad superior o igual a 30% en los próximos 10 años. Una persona que
suma menos de 9 puntos tiene una mortalidad inferior al 1% en los próximos 10 años.
 EURO SCORE: Divide hombres y mujeres, los divide por edad (40, 50, 55, 65). Determina: Niveles de T.A., y
niveles de colesterol, y TBQ. A mayores niveles de presión arterial, colesterol y TBQ nos acercamos al riesgo de
mortalidad.
 INTERHEART: Estudio
que determina los "9 pecados
cardiovasculares". Se les
da un puntaje de relación de riesgo, al
TBQ, HTA, DBT, obesidad
abdominal, a la dieta, al sedentarismo,
alcohol, colesterol, a los factores
psicosociales. Cada factor está
asociado con un % de riesgo diferente.
Rehabilitación cardiovascular: OMS (1964): el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas unas
condiciones físicas y sociales óptimas que les permitan ocupar por sus propios medios un lugar lo más normal como sea
posible en la sociedad. Deja afuera un montón de aspectos.
Actualmente, corresponde a programas integrales a largo plazo, que comprende:
 La evaluación médica.
 La prescripción de ejercicios.
 La modificación de factores de riesgo.
 La educación.
 El consejo.
Estos programas están diseñados para:
 Limitar los efectos psicológicos y fisiológicos de una enfermedad cardíaca.
 Reducir el riesgo de muerte súbita y de infarto o reinfarto.
 Controlar los síntomas cardíacos.
 Estabilizar o hacer reversible el proceso ateroesclerótico.
 Mejorar el estatus psicosocial y laboral de los pacientes.

Se puede incluir al programa de RHB a pacientes para realizar prevención 1ria y 2ria. (No sólo secundaria). Si el 25% que se
muere por causas cardiovasculares no conocen que son pacientes coronarios, con la prevención podría evitar 1/4 de las
muertes por enfermedades cardiovasculares.
 Cuando atendemos a un paciente que tiene factores de riesgo: Prevención Primaria
 Cuando la aplicamos sobre un paciente que ya tiene enfermedad: Prevención Secundaria

La RHB respiratoria: Mejora la tolerancia al ejercicio, la capacidad funcional y la calidad de vida.

La RHB cardiovascular genera modificaciones sobre: Tolerancia al ejercicio, entrenamiento de fuerza, síntomas, estado
anímico, sobrepeso (es evidencia C ya que es un factor indirecto que se da por otros factores de riesgo como DBT, HTA,
dislipemia). Sobre la placa de ateroma, sobre la respuesta hemodinámica, sobre la perfusión miocárdica, sobre la
contractibilidad, sobre las arritmias. Disminuye la mortalidad entre un 20 y un 25%.

La Rehabilitación es un solo proceso continuo:

 Multifactorial (chequeo, concurrencia a los especialistas, educación, actividad física, etc.).
 Multidisciplinario.
 Integral: trabajar todos a la vez

Objetivos de la RHCV:
 Disminuir la morbimortalidad en individuos de alto riesgo.
 Ayudar a los que tienen riesgo bajo a mantenerlos en esa situación.
 Modificar y mejorar la calidad de vida: Cambios fisiológicos y psicológicos.
 Modificar los factores de riesgo.
 Favorecer la reinserción al ámbito productivo.
 Detectar tempranamente que una persona es cardiaca.
  Puedo educar y ubicar al paciente dentro de un programa de RHB.
 Realización de actividad física de forma regular.
 Aumentar la capacidad funcional.
 Concurrencia a controles médicos periódicos.
 Mueren menos personas (25% menos).
 Disminuir los gastos públicos en salud.

Modificaciones de los factores de riesgo: a partir del programa de RHB cardiovascular:

 Disminuye el colesterol total y el LDL y aumenta el HDL, disminuye los niveles de triglicéridos: En actividades de
moderada a alta intensidad.
 Disminuye la T.A: En actividades de baja o moderada intensidad.
 Disminuye el hábito tabáquico.
 Disminuye la ansiedad, depresión.
 Modificación del stress.
 Disminución de peso.
 Modificación del sedentarismo.
 Disminución de la hemoglobina glicosilada.
 Disminución de la glucemia.

Indicaciones de RHCV:
En cardiopatas:
 Isquémicas (gold estándar): Angina estable, IAM, PTCA, Cirugía de revascularización miocárdica
 Trasplante cardíaco
 Valvulopatías operadas
 Post-angioplastia.
 Enfermedades congénitas (operadas).
 Insuficiencia cardíaca estable.
 Marcapasos o cardio-desfibrilador implantados.

En sujetos sanos: con factores de riesgo. Inicio de la actividad física en la edad media de vida y en astenia neuro-circulatoria.

Contraindicaciones Absolutas:
 Aneurisma disecante de aorta.
 Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Contraindicaciones Relativas:
 Angina inestable.
 Patologías descompensadas como: Insuficiencia cardíaca, diabetes, HTA.
 Enfermedades en fase aguda: TEP, pericarditis, miocarditis, infecciones.
 Síndromes varicosos severos.
 Arritmias (taquicardia, bloqueos aurículo-ventriculares,
etc.).

La rehabilitación la dividimos en fases:

Fase 1 - Hospitalaria: Paciente internado. Son programas que ofrecen servicios preventivos y de rehabilitación a pacientes
hospitalizados luego de un evento cardiovascular:
- Programa de ejercicios de MMII.
- Sedestación a las 24hs (aunque este intubado, con drenajes, etc.).
- Ejercicios en decúbito dorsal.
- Transferencias.
- Ejercicios fuera de la cama, en la silla.
- Ejercicios en posición bípeda.
- Se les enseñan ejercicios para cuando no estamos presentes.
- Programa de marcha (al primer día tandas de 40 mts., al segundo día tanda de 80 mts., al tercer día tanda de 120 mts.).
- Escaleras (si tiene en su casa).
- Se le da información al paciente y familiares.

Fase 2 - de convalescencia: programa que entrega servicios

de rehabilitacion y prevención a pacientes en el período de
externación inmediato luego de un evento cardiovascular.
Cuando es dado de alta, debe seguir concurriendo durante 1
o 2 meses posterior al alta y se le dan guías para saber que le
pasó, como, y que debe realizar para que no le vuelva a
pasar, vuelven de forma ambulatoria para controlarlos,
seguir con los ejercicios (se complejizan y aumentan la
intensidad por ejemplo con pesas), en gimnasio, programas
de marcha. Charlas educativas. Ergonomía.

Fase 3 - de mantenimiento: Se requiere de ciertos estudios

para ingresar al programa de rehabilitación fase 3,
requerimos de 1 de estos 4 estudios:
1. Si el paciente es coronario y no tiene grandes zonas
disfuncionantes del ventrículo, el estudio que me permite
seguir la RHB es la Ergometría: Me da una clase funcional, y me dice si el paciente ante el esfuerzo tiene isquemia
miocárdica o no. Reproduce con el ejercicio si el paciente tiene isquemia, es decir, baja en la perfusión. La isquemia se
reproduce cuando el paciente: Refiere dolor o en electrocardiograma hay infradesnivel del segmento ST.
La F.C. MAX. TEORICA: 220 - edad. Cuando llega a esa F.C. se debe detener la prueba, haya o no aparecido algún signo o
síntoma. Si aparecen signos o síntomas se detiene la prueba y nos va a indicar los motivos. Marca la carga que estaba
soportando el paciente en el momento en que se detuvo la prueba y la F.C. en este momento. Esta última se conoce como F.C.
LIMITE. Se utiliza para entrenar a los pacientes; se trabaja con un 75-80 % de la F.C.L. Este % con el que se va a trabajar es
el que se conoce como F.C. UTIL o de trabajo.
Prueba ergométrica es positiva si logró reproducir la isquemia (positiva para ángor o ST). Y es negativa si no los reprodujo.
Cuando detengo la prueba debo averiguar si la prueba ergométrica es positiva (para ángor) o negativa (para ángor); A que
clase funcional llego, frecuencia o capacidad funcional límite; Determinar el 80% de la capacidad o frecuencia cardíaca
límite, y ese porcentaje es la FC de trabajo o ÚTIL, para de esta manera trabajar con un margen de seguridad y obtener
beneficios con el entrenamiento (por debajo no habrá efectos, por encima se pone en riesgo al paciente). 1er mes 60%, luego
voy subiendo a 70, 75 y hasta 80% entre el 2do y 3er mes, siempre teniendo en cuenta al paciente.

2. Prueba del consumo de O2: Ante un paciente con insuficiencia cardíaca, HTA, o trasplante cardíaco o enfermedad
respiratoria combinada; la prueba que se necesita aparte de la ergometría es: una medición de gases, que me permite obtener
un parámetro llamado: Consumo de O2 (o test de ejercicio cardiopulmonar). Este determina:
 Consumo de O2.
 Umbral Anaeróbico.
 Causa de la limitación del esfuerzo: Si es cardiovascular o respiratorio.
En una insuficiencia cardíaca (falla muscular) se busca bajar la resistencia periférica. El ejercicio, aumenta la perfusión
muscular, bajando la resistencia periférica y mejorando así el consumo de O2.
3. Cámara Gama: Estudio de perfusión, observa cómo se irriga el corazón (perfusión miocárdica), por medio de un contraste.
Se toma en esfuerzo o reposo o en actividad física provocada por drogas. Similar a la ergometría pero me aporta como llega
la sangre a través de las arterias coronarias. Estudio funcional.

4. Marcha de 6 minutos: Se utiliza en pacientes con HTP, EPOC, Trasplante pulmonar, Trasplante cardíaco, Insuficiencia
cardíaca.

Fase 4 o de mantenimiento propiamente dicha: dentro de la fase 3 se va a lograr una mejoría de la capacidad funcional del
paciente. Cuando no se logra más mejoría y se entra en una meseta (a esto se lo llama fase 4), que mejoran la capacidad
funcional. Generalmente el tiempo de mejoramiento de la capacidad funcional se da entre los primeros 3 meses de
entrenamiento hasta aproximadamente los 12 meses. Generalmente la mayoría de los beneficios se dan entre el 3ro, 6to y 9no
mes pero a partir de ahí entran en una meseta (fase 4).

Datos a tener en cuenta:

 Identificación de la patología de base.
 Ubicar al paciente de acuerdo a clase funcional y estratificación de riesgo.
 Diagramación de las clases acorde a la complejidad del lugar.

Estratificación de riesgo:

Clase 1:
 Paciente recientemente externado (40 d)
 Isquemia a baja carga
 Arritmia compleja
 Fracción de eyección (FEVI) menos del 25%
 Capacidad funcional ergométrica, menos de 4METS
 Antecedentes de muerte súbita o RCP
 Clase funcional 3 o 4: disnea de reposo
 Un paciente que tengo una de las características anteriores: es clase 1
 Requieren estar solos en el programa

Clase 2:
 Paciente con isquemia de esfuerzo (HTA)
 Mayor a 75 años
 Fracción de eyección (FEVI) entre 25-50%
 Clase funcional entre 5 y 9 METS.

Clase 3:
 No presentan isquemia al esfuerzo
 Menores de 75 años
 Fracción de eyección (FEVI) superior a 50%
 Clase funcional más de 9 METS
 Se encuentran en esta clase cuando tienen los tres puntos anteriores

Clase 4: Pacientes que no presentan enfermedad conocida. No presenta signos ni síntomas (asintomático, asignológico, AA).
No tienen nada.

Monitoreo
 De pulso: Enseñarle a tomarse el pulso antes y durante la rehabilitación. Para detectar cambios.
 Telemétrico: Si es un paciente de alto riesgo, ejemplo en arritmias ventriculares. Requiere de un centro que tenga
elementos de alta complejidad. Registro durante toda la sesión de rehabilitación.
Escala de borg:
 Escala de percepción del esfuerzo: Puedo
tener una correlación de la Escala de Borg
de la F.C., sin tomársela.
 La original va de 6 a 20: 6 corresponde a los
60 lat/min. de base, al realizar esfuerzo,
aumenta la frecuencia cardíaca pudiendo
llegar a 200 lat/min (el 20 corresponde a
estos 200).
 La modificada va de 0 a 10.
 En el entrenamiento el paciente tiene que
sentir que el esfuerzo es liviano a pesado
(entrenamiento submáximo).

Se debe hacer:
 Historia clínica kinésica: Datos, medidas y
parámetros, estudios, fármacos,
antecedentes, factores de riesgo.
 Consentimiento informado.
 Estratificar el riesgo: clase 1-2-3-4.
 Cuestionario de calidad de vida.
 Evaluación inicial: test 6’, valoración de
capacidades físicas (resistencia y fuerza)
 Planificación del tratamiento.
 Etapa de recreación.
 Etapa de educación.

Programa de ejercicios programados (consideraciones generales):

 Control: de la FC, FR, TA antes de empezar.
 Frecuencia semanal: Lo ideal es 7 veces a la semana, se planifica actividades para los días que no concurre a las
sesiones con pautas, ejemplo no sobrepasar tal F.C., 3 veces supervisado 4 no supervisado.
 Tipo de ejercicios: Aeróbico o anaeróbicos, con o sin pesas, hasta el 80% de la F.C.LIMITE , es decir, la F.C..UTIL.
Ejercicios principalmente de MMII.
 Intensidad del ejercicio: Submáximo.
 Duración de la sesión: 1 hora u 1 hora y media.

Se divide en:
1. Entrada en calor: 5-10 min. caminatas, ejercicios de movilidad articular y flexibilización general. Incorpora grupos
musculares de forma gradual. Más prolongada en pacientes añosos, pacientes con insuficiencia cardíaca y en
pacientes muy desentrenados.
2. Acondicionamiento o ejercicios calistenicos: 15-20 min. Se busca llegar a la F.C.UTIL. se inicia con el 60% y luego
se busca el 80% de la FC LÍMITE. Se puede controlar con Borg. Se va incrementando la intensidad cada 4 semanas
aprox.
3. Ejercicios de fuerza muscular: 15 min. Usa mancuernas llegando al 30% de RM de inicio. Se busca un consumo
energético que mantenga frecuencia cardíaca útil en general menor que en la calistenia. Cada 4 sesiones se aumenta
la intensidad.
4. Entrenamiento de resistencia aeróbico: 20-30 min. Al 80% en cinta, bici, remo, escalador, banda, etcétera. Ejercicios
aeróbicos. Se debe estimular y mantener la F.C. que buscamos para ese paciente porque estimulamos el desarrollo de
neocirculación y circulación colateral. Se buscara un consumo energético que mantenga frecuencia cardíaca útil. Se
controla con Borg.
5. Elongación.
6. Actividad recreativa: 15 min. Se buscara uun consumo energético que mantenga la frecuencia cardíaca útil. Se puede
controlar también con Borg. Debe ser divertida, variada y evitar competividad, puede ser grupal o individual.
 Favorece la adherencia del paciente, descarga adrenalina. Los deportes mas usados son basquet, Voley, Ping-Pong,
mini futbol, natación, bochas, etc.
7. Vuelta a la calma: 5 min. Para llevar al paciente a su estado basal, se pueden usar métodos de relajación y/o de
visualización y con o sin musica. Mantener temperatura ambiental y utilizar colchonetas para acostarse.

Programas de entrenamiento: más utilizados son: el Continuo Contantes, el Continuo Variable (sube y baja la intensidad); el
Discontinuo, intervalado (circuitos) trabaja series determinadas de máxima intensidad de 3 min. con recuperaciones
completas. Estos programas van a mejorar la capacidad aeróbica, desplazan el umbral anaeróbico y mejoran la tolerancia al
ejercicio.

Intensidad de la actividad física:

 Ligera: < 4 METS: Pasear, bolos, golf.
 Moderada: 4-5 METS: Bailar, bici en llano, trotar, andar rápido.
 Intensa: > 6 METS: Esquí, natación, tenis, squash, correr.

Signos y síntomas a tener en cuenta:

 Normales: cansancio, agotamiento, acaloramiento, decaimiento, taquipnea, hiperpnea, aumenta de la presión
sistólica, aumento o mantenimiento de la presión diastólica, aumento de la F.C.
 Anormal: Ángor, dolor, sudoración profusa, palidez, cianosis, marcha ataxica, disminución de la presión sistólica,
lipotimia, modificación de la diastólica. Si no aumenta la T.A. ni la F.C. se llama comportamiento anómalo o
atípico, lo q se debe hacer es empezar a bajar la intensidad de la actividad, después auscultarlo (debe aparecer
crepitantes, subcrepitantes por insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón), electrocardiograma.
La RHB CV tiene muy bajo riesgo de muerte súbita, IAM y eventos (0,2 x 1000 hs de RHB/Hombre).

La RHCV puede ser en:

 Hospitalarios.
 Comunitarios: Sobre todo para la fase de mantenimiento.
 Domiciliarios.

Adherencia: Son pocos los pacientes que están incluidos en un programas de RHB cardiovascular porque:
 Hay pocos centros q lo hacen
 No tienen mucho rédito económico
 Sólo el 30 % de los médicos lo indica
 La traba de las obras sociales que cubren hasta 6 meses
 Dificultad en traslados para los pacientes.
Predictores Negativos (problemas):
 Poca Adherencia.
 Invalidez previa.
 Edad.
 Arteriopatía periférica.
 DBT.
 Baja capacidad funcional (menos de 5 METs)
 Monotonía en los ejercicios (aburridos).

Beneficio fisiológico en Rehabilitación: Se da un gran cambio a los 3 meses, más cambios a los 6 meses, a los 9 y al año.
Luego de ese plazo se entra en una meseta. En cuanto a la calidad de vida mejoran también, pero si luego de los 6 meses
dejan vuelven al estado inicial. En cuanto a los efectos psicológicos, a pesar de dejar la actividad, el paciente se siente bien; y
esto es un problema porque su capacidad funcional sigue empeorando.