EPIDEMIOLOGÍA

VENTAJAS DEL TTO ADECUADO DE LA HTA:

• Reduce un 20 – 25% la incidencia de IAM

• Reduce un 38% la incidencia de ACV
• Reduce > 50% la incidencia de Falla Cardiaca
• Reduce el riesgo de diabetes

FISIOPATOLOGÍA HTA PRIMARIA

Incluye cambios genéticos, ambientales y el envejecimiento.

En cuanto a los factores genéticos tenemos genes poligénicos en la hipertensión primaria,

en caso de la hipertensión secundaria esta se asocia más a genes monogénicos.
El exceso de licor, tabaquismo, cambios en la dieta, estrés etc. son cambios del estilo de
vida que pueden generar hipertensión arterial.
En cuanto a los factores ambientales tenemos la
temperatura, la exposición y la contaminación
ambiental.

A nivel molecular podemos encontrar:

• Alteración SRAA
• Endotelinas
• SNS
• AVP
• Metabolismo à A nivel metabólico la
resistencia a la insulina puede aumentar el
sistema nervioso simpático.

A nivel inmunológico los anticuerpos pueden

conllevar a inflamación, estrés oxidativo e HTA.

DEFINICIÓN
GUÍA EUROPEA 2023:

Debe ser confirmada por 2 o 3 citas médicas excepto:

• Grado 3
• Alto riesgo cardiovascular
• Daño de órgano blanco.
 DIAGNÓSTICO

Estadio 1 No hay daño de órgano blanco

No hay enfermedad cardiovascular establecida.
HTA no complicada
Incluye la ERC estadio 1 y 2.
Daño de órgano blanco
Estadio 2 ERC grado 3
Diabetes
Estadio 3 Enfermedad cardiovascular establecida
ERC avanzada

CRITERIOS DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO POR HTA:

• Aumento de la rigidez de las grandes arterias

• Presión de pulso (en personas mayores) > 60 mmHg
• PWV carótido-femoral >10m/s ( si se dispone de ella).
• ECG HVI ( índice de Sokolow-Lyon > 35 mm, o R en aVL > 11 mm; producto voltaje-
duración de Cornell (+ 6 mm en mujeres) > 2440 mm * ms, o voltaje de Cornell > 28
mm en hombres o > 20 mm en mujeres ).
• HVI ecocardiográfica (índice de masa del VI: hombres > 50 g / m2,7 ; mujeres > 47 g
/ m2,7 (m = altura en metros)
• La indexación por BSA puede utilizarse en pacientes de peso normal: > 115 g/m2 en
hombres y > 95/m2 en mujeres
• Aumento moderado de la albuminuria 30-300 mg/24h o ACR elevado
(preferiblemente en orina de la mañana) 30-300 mg/g
• ERC estadio 3 con eGFR 30-59 ml/min/1,73m2
• Índice tobillo-brazo < 0,9
• Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiloedema

CRITERIOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL ESTABLECIDA:

• Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico, ACV hemorrágico, ITA

• Enfermedad arterial coronaria: IAM, angina, revascularización cardiaca
• Presencia de placa ateromatosa en las imágenes
• Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC-FEp
• Arteriopatía periférica
• FA
• Albuminuria grave > 300 mg/24 h o ACR (preferiblemente en orina de la mañana)
> 300 mg/g ERC estadios 4 y 5, eGFR < 30 mL/min/1,73m2
RIESGO CARDIOVASCULAR EN HTA:

Parámetros de estratificación del riesgo incluidos en SCORE2 y SCORE2-OP

• Sexo à Hombre > Mujer

• Edad
• Nivel de SBP
• Fumador reciente o pasado
• Colesterol no HDL

Factores de riesgo establecidos y nuevos factores de riesgo sugeridos

• Antecedentes familiares o paternos de hipertensión de aparición temprana.

• Antecedentes personales de hipertensión maligna.
• Antecedentes familiares de ECV prematura (hombres < 55 años, mujeres < 65 años)
• Frecuencia cardiaca (valores en reposo > 80lpm)
• Bajo peso al nacer
• Estilo de vida sedentario
• Sobrepeso u obesidad
• Diabetes
• Ácido úrico
• Lp(a)
• Resultados adversos de pérdida del embarazo, parto prematuro, trastornos
hipertensivos, diabetes gestacional)
• Menopausia precoz
• Fragilidad
• Factores psicosociales y socioeconómicos
• Migración
• Exposición ambiental a la contaminación atmosférica o acústica
 DIAGNÓSTICO DE HTA
PACIENTE SIN TRATAMIENTO (DX DE NOVO) PACIENTE CON TRATAMIENTO

• HTA de bata blanca • Efecto de bata blanca

• HTA enmascarada à La PA en el (pseudorresistencia) à Ya toma
consultorio está bien pero en la casa medicamentos pero en consulta la
se sube. PA está alta.
• HTA no controlada enmascarada à
No están controlados pero justo
cuando el médico lo examina la PA
está bien.

MAPA de 24 horas (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial)

Monitoreo en casa de presión arterial

INDICACIONES MAPA Y MONITOREO EN CASA DE PA EN PX SIN TRATAMIENTO:

Afecciones en las que la hipertensión de bata blanca es más frecuente:

• Hipertensión Grado 1 en la medición de la PA en la consulta

• Elevación marcada de la PA en la consulta sin HMOD

Condiciones en las que la hipertensión enmascarada es más común:

• PA elevada normal en consultorio

• PA normal en individuos con HMOD o alto riesgo cardiovascular total

INDICACIONES MAPA Y MONITOREO EN CASA DE PA EN PX CON TRATAMIENTO:

• Confirmación de hipertensión no controlada y resistente verdadera
• Evaluación del control de la PA en 24 h (especialmente en pacientes de edad
avanzada)
• Evaluación de síntomas indicativos de hipotensión (especialmente en pacientes de
edad avanzada)

Sospecha de hipotensión postural o postprandial en pacientes tratados

Respuesta exagerada de la PA al ejercicio

Variabilidad considerable en las mediciones de PA en consultorio

ADECUADA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:

Monitoreo en casa de
presión arterial à Medir
en la mañana y en la
noche durante 3 a 7
días.

Promedio de todas las

mediciones con
excepción del primer
día.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE HTA POR MAPA O POR MONITOREO EN CASA:

PAS / PAD - mmHg

Consultorio ≥ 140 - ≥ 90
MAPA
24h promedio ≥ 130 - ≥ 80
Promedio despierto ≥ 135 - ≥ 85
Promedio dormido ≥ 120 - ≥ 70
Monitoreo en casa ≥ 135 - ≥ 85

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HTA:

EXÁMENES DE LABORATORIO PARA DETECTAR HTA:
HALLAZGOS DE COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO:

APRENDERSE TODOS
LOS DE EKG (índice de
sokolow, Cornell).

DEFINICIÓN
La mayoría de los pacientes tienen HTA primaria.
• No se recomienda tamizaje de rutina para HTA

Causas más comunes:

• Aldosteronismo primario
• Enfermedad renal parenquimatosa
• HTA renovascular

SAHOS à Fenotipo de HTA en pacientes obesos.

Si tenemos un paciente con sospecha de HTA debemos entrar a ver el cuadro clínico, la
edad, los factores de riesgo etc. para tratar de solicitar los exámenes que el paciente
necesite.
 CRITERIOS PARA EVALUAR HTA SECUNNDARIA
TENERLOS SUPER CLAROS:

ABORDAJE DE HTA SEGÚN LA EDAD

HIPERTENSIÓN
RENOVASCULAR:

Enfermedad renovascular
ateroesclerótica à Adultos > 65
años

Se pide Doppler de arterias renales

 HIPERTENSIÓN
RENOVASCULAR:
Displasia fibromuscular.

HTA POR ALDOSTERONISMO

PRIMARIO:

HTA POR FEOCROMOCITOMA Y

PARAGANGLIOMA:
 HTA POR SINDROME DE
CUSHING:

CAUSAS GENÉTICAS RARAS DE HTA SECUNDARIA

TRATAMIENTO
• Manejo NO farmacológico
• Manejo farmacológico
• Indicaciones de manejo farmacológico
• Metas de tratamiento (PA, riesgo cardiovascular)
• HTA resistente.
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Sobrepeso y obesidad à Bajar de peso, más o menos 5% del peso corporal.
• Consumir menos de 5 gramos de NaCl (2 gramos de sodio)
• Condimentos sustitutos de sal à Tomillo, ajo, cebolla, orégano, cloruro potásico.
• Evitar productos con preservantes
• Aumento de potasio en la dieta (excepto ERC avanzada)
• Cese del hábito del tabaco
• Reducción del estrés à Respiración controlada, Mindfulness, Meditación, Yoga

ALIMENTACIÓN:

ALIMENTOS PREFERIDOS ALIMENTOS QUE SE DEBEN LIMITAR

• Verduras • Grasa animal

• Frutas • Lácteos enteros
• Granos (frijoles) • Dulces, azúcar
• Nueces, semillas • Bebidas azucaradas
• Aceites vegetales
• Carnes (pescado, pollo)

PATRÓN ALIMENTARIO SALUDABLE CON UNA DIETA MÁS BASADA EN VEGETALES Y MENOS
ALIMENTOS A BASE DE ANIMALES

ACTIVIDAD FÍSICA:
• Ejercicio estructurado regular
• Actividad física aeróbica moderada de 150 – 300 minutos semanales (separados al
menos en 3 días)
• Actividad física aeróbica vigorosa de 75 – 150 minutos semanales
• Reducir el sedentarismo o reemplazar con ejercicios de resistencia dinámica

RECOMENDACIONES ALCOHOL:
Si es hombre máximo 2 copas
ocasionalmente y si es mujer máximo
1
 DX DE HTA E INICIO DE TTO FARMACOLÓGICO

¿CÓMO ENFOCAR A UN PACIENTE CON HTA?

Si nos llega un paciente con HTA grado 1 o grado 2:

1. Evaluar si hay signos o síntomas de compromiso de órgano blanco o una enfermedad
cardiovascular establecida.
2. SI NO TIENE, Podemos esperar unas 4 semanas para establecer bien el diagnóstico y
no iniciar medicamento en la primera consulta. Se le realiza control al mes con MAPA
o afinamiento de presión arterial.
3. SI TIENE HTA, realizar cambios terapéuticos en el estilo de vida.
4. TERAPIA FARMACOLÓGICA:
a. Si el paciente tiene una PA < 150/90 y está comprometido a seguir la terapia no
farmacológica correctamente, se dejan solo este manejo por 6 meses y en
caso de responder bien a esto no se le da manejo farmacológico.
i. En caso de no lograr metas se inicia terapia farmacológica.
b. Si el paciente tiene > 150/95 se establece la terapia farmacológica
inmediatamente.

Si nos llega un paciente con HTA grado 1, grado 2 o grado 3:

1. Evaluar si hay signos o síntomas de compromiso de órgano blanco o una enfermedad
cardiovascular establecida.
2. SI TIENE, iniciar inmediatamente terapia farmacológica.
RECOMENDACIONES SEGÚN LA EDAD DE HTA:

METAS DE TTO FARMACOLÓGICO

 MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

PRIMERA LÍNEA:

1. IECAS o ARA 2
2. Calcioantagonistas dihidropiridínicos y no dihidropiridinicos
3. Betabloqueadores
4. Diuréticos
RECOMENDACIONES:
• La mayoría de los pacientes se benefician de terapia combinada (a dosis bajas)
• Ir titulando las dosis hasta alcanzar la meta, teniendo en cuenta la dosis máxima
tolerada en cada paciente
• Preferiblemente usar medicamentos que se den 1 vez al día.
• En diuréticos debemos tener en cuenta que cuando la TFG empieza a bajar (30-45) se
debe hacer una transición del diurético tiazídico al diurético de asa.
o TFG > 45 à Diurético tiazídico
o TFG < 30 à Diurético de ASA (furosemida)
• En el caso de los betabloqueadores, hay situaciones específicas en donde se indican:
o Síndrome coronario crónico, terapia anti isquémica
o Post infarto de miocardio: Arritmias, angina, revascularización incompleta
o Síndrome coronario agudo
o Falla cardiaca FEr y FEp, arritmias y taquicardia
o FA: Prevención, control de ritmo, control de frecuencia
o Desórdenes de hipertensión en embarazo.

COMBINACIONES CONTRAINDICADAS:

COMBINACIONES QUE DEBEN EVITARSE EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Betabloqueadores y clonidina Bloqueo AV avanzado, disfunción del

nodo sinusal
Betabloqueadores y calcioantagonistas no Falla cardiaca y bradiarritmias
dihidropiridínicos
Bloqueadores alfa 1 y clonidina Hipotensión sintomática
IECA + ARA Disfunción renal
IECA o ARA + Inhibidores de la renina (o la Disfunción renal, enfermedad
combinación de los 3) cerebrovascular isque´mica.
COMBINACIONES APROPIADAS:

• Enalapril +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida
IECA con diuréticos (HCT2)
• Captopril +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida
• Perindopril/indapamida

IECA con CCB • Enalapril + amlodipino

• Enalapril + nifedipino

• Losartán +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida
ARA con diuréticos • Valsartán +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida
• Ibersartán +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida

• Losartán + amlodipino
ARA con CCB • Valsartán + amlodipino
• Telmisartán + amlodipino

• Amlodipino +
CCB con diuréticos clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida
• Nifedipino +
clortalidona/indapamida/hidroclorotiazida

¿CUÁNDO Y CÓMO ELEGIR LOS ANTIHIPERTENSIVOS?

Grupo Contraindicaciones Precauciones de uso

• Embarazo • Mujeres en edad fértil sin

• Mujeres que planean un métodos anticonceptivos
IECA embarazo fiables
• Edema angioneurótico previo
• Hiperpotasemia grave (potasio
> 5,5 mmol/L)
 • Estenosis bilateral de la arteria
renal o estenosis en riñón
solitario (funcional)

• Embarazo • Mujeres en edad fértil sin

• Mujeres que planean un métodos anticonceptivos
embarazo fiables
• Edema angioneurótico previo
ARA 2 • Hiperpotasemia grave (potasio
> 5,5 mmol/L)
• Estenosis bilateral de la arteria
renal o estenosis en riñón
solitario (funcional)

• Asma grave • Asma

• Bloqueo sinoauricular o • Intolerancia a la glucosa
auriculoventricular de alto • Deportistas y pacientes
Betabloqueadores grado físicamente activos
• Bradicardia (frecuencia
cardiaca < 60 lpm)

• Taquiarritmia
• Insuficiencia cardíaca (IC-
DHP-CCB FER, clase III o IV)
• Edema grave de piernas
preexistente

• Cualquier bloqueo sinoauricular • Constipación

o AV de alto grado
• Disfunción grave del VI (FE del VI
< 40%) IC-FEr
No-DHP-CCB • Bradicardia (frecuencia
(verapamilo, diltiazem) cardiaca < 60 lpm)
• Co-medicaciones susceptibles
de interacciones
farmacológicas significativas
mediadas por P-gp o CYP3A4

• Hiponatremia • Gota
Tiazidas/similar a las • ERC por uropatía obstructiva • Intolerancia a la glucosa
tiazidas • Alergias a sulfonamidas • Embarazo
• Hipercalcemia
• Hipopotasemia
 • Pacientes oncológicos
con metástasis óseas

• Hiponatremia • Co-medicaciones
• ERC por uropatía obstructiva susceptibles de
• Alergias a sulfonamidas interacciones
MRA farmacológicas
significativas mediadas
por P-gp o CYP3A4 para
epleronona
[Link]
Lo ideal es iniciar con terapia combinada (ojalá una sola tableta).

HTA RESISTENTE

TA ≥ 140/90 con 3 medicamentos a

dosis óptimas (diuréticos)

Promedio 24 horas ≥ 130/80

Factores de riesgo para tener HTA resistente:
• Obesidad
• Exceso de consumo de licor
• Exceso de ingesta de sodio
• Enfermedad cardiovascular establecida
• Daño de órgano blanco
• Edad avanzada
• Raza afro

FISIOPATOLOGÍA:
Hay una activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina angiotensina
aldosterona, aumentando los niveles de aldosterona, endotelina, vasopresina. Esto conlleva
a una retención de sodio y agua con una sobrecarga de los mismos y a un compromiso de
la función vascular por rigidez vascular.

Los pacientes con HTA resistente tienen mayor riesgo de compromiso de órgano blanco y
de muerte prematura, sin embargo, se debe confirmar que realmente la HTA sea resistente

PARA CONFIRMAR HTA RESISTENTE:

Debemos documentar un mal control de la presión arterial por fuera del consultorio. Lo
ideal es hacer un MAPA 24 horas o se realiza un monitoreo en casa de la PA.

También se debe descartar mala adherencia al tratamiento.

Descartar HTA secundaria (hiperaldosteronismo, apnea del sueño)

MANEJO HTA RESISTENTE:

OPTIMIZACIÓN DE TERAPIA NO
FARMACOLÓGICA:

• Reducción de la ingesta
de sodio y alcohol
• Realización de actividad
física
• Pérdida de peso
• Suspender agentes que
puedan interferir con el
control de presión arterial
 DENERVACIÓN RENAL

FISIOPATOLOGÍA: Aumento SNS

Nervios simpáticos eferentes:

• Aumenta la liberación de renina en célula

yuxtaglomerulares (disminución de la perfusión
renal y aumenta la reabsorción de sodio)

• Isquemia renal activa por nervios aferentes activa

SNS con vasoconstricción periférica.