SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO

INQUILINO O CODEUDOR (PERSONA JURIDICA)

CLASE DE VINCULACIÓN INDIQUE LOS VINCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO. RESIDENCIA DE LA SOCIEDAD INICIACIÓN
Familiar Comercial Laboral Personal
TOMADOR
APODERADO
Tomador - Asegurado ✔ Nacional ✔
ASEGURADO
AFIANZADO Tomador - Beneficiario ✔ Extranjera
BENEFICIARIO
Asegurado - Beneficiario ✔
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CIUDAD SUCURSAL

CLAVE DE ASESOR VALOR CANON VALOR ADMINISTRACIÓN IVA INCLUIDO DURACIÓN CONTRATO (MESES) SOLICITUD (SGO)
INQUILINO
SI NO No.
No.
CODEUDOR
$ 2.593.733 $ 606.267
1. INFORMACIÓN PROPIETARIO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS / RAZON SOCIAL NT NUMERO DE DOCUMENTO TELEFONO FIJO / CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
TIPO DE
CC
DOCUMENTO
CE
2. INFORMACIÓN GENERAL
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL TIPO DE NUMERO DE
✔ NT
Montajes Electricos MG Garcia SAS DOCUMENTO DOCUMENTO 900759969-4
DIRECCION OFICINA PRINCIPAL CIUDAD Y DEPARTAMENTO DE LA EMPRESA TELEFONO DE LA EMPRESA CORREO ELECTRÓNICO

conjunto casa de piedra 2 casa 9 Chia - Cundinamarca 3134322996 jhonmg75@[Link]

TIPO DE EMPRESA PÚBLICA PRIVADA MIXTA OFICNA DE REPRESENTACIÓN SIN ÁNIMO DE LUCRO SOCIEDAD EXTRANJERA ACTIVIDAD ECONÓMICA CIIU

INDUSTRIAL COMERCIAL ✔ TRANSPORTE CIVIL AGRICOLA OTRA CUÁL? 4321

FECHA DE CONSTITUCIÓN SECTOR REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

COMERCIAL Garcia Diaz

NOMBRE ✔ CC NUMERO DE FECHA DE EXPEDICIÓN
TIPO DE
Marco Giovanni DOCUMENTO DOCUMENTO 30/07/1993
CE 8497623
LUGAR DE EXPEDICIÓN, DEPARTAMENTO Y CIUDAD NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2 FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO, DEPARTAMENTO Y CIUDAD OCUPACIÓN /PROFESIÓN

Chia Cundinamarca COL 14/07/1975 chia Cundinamarca Ing electrico

DIRECCION DE LA RESIDENCIA TELEFONO FIJO Y CELULAR PAIS, CIUDAD Y DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO

cunjunto casa de piedra 2 3134322996 colombia, chia, cundinamarca jhonmg75@[Link]

DIRECCION - PREDIO ARRENDAR ESTRATO CIUDAD TIPO DE INMUEBLE ACTIVIDAD A REALIZAR USO
AV pradilla 900 Complejo ComercialCentro Chia, local 1180 4 chia LOCAL comercio COMERCIAL

TIPO DE CONTRAGARANTIA CODEUDORES ✔ CDT POLIZA MILLON VIDA

3. INFORMACIÓN FINANCIERA

INGRESOS MENSUALES ACTIVOS

$ 25.000.000

EGRESOS MENSUALES PASIVOS

OTROS INGRESOS CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

4. DATOS DE INMUEBLE DE SU PROPIEDAD SIN LIMITACIÓN DE DOMINIO

(AFECTACIÓN DE VIVIENDA FAMILIAR, PATRIMONIO DE FAMILIA, EMBARGOS VIGENTES, ENTRE OTROS)
Direccion del Inmueble Ciudad Matricula Inmobiliaria Valor Comercial Valor Hipoteca

5. PREGUNTAS PEP
¿Alguno de los administradores es una persona expuesta publiicamente ? SI NO
¿Alguno de los administradores es representante legal de una organización internacional? SI NO
¿Por su ac�vidad u oficio, ¿algún administrador goza de reconocimiento público general? SI NO
¿Por su cargo o ac�vidad, alguno de los administradores (Representantes legales , miembros de la junta direc�va) administra recursos publicos o goza de reconocimiento público? SI NO
¿Alguno de los administradores �ene vínculo familiar con alguna persona que cumpla con las caracterís�cas anteriores? SI NO
Si alguna de las preguntas anteriores es afirma�va por favor diligenciar conocimiento mejorado pep´s

6. ACCIONISTAS
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE RELACIÓN).
TIPO DE IDENTIFICACIÓN RAZON SOCIAL O NOMBRE % PARTICIPACION ¿Es persona Jurídica que co�za en bolsa? SI NO
NT CC CE ¿Es persona Publicamente Expuesta , o vinculado con una de ellas? SI NO

No. ________________________________ ¿Es sujeto de tributacion en otro país u otro grupo de países? SI NO Cuál? _____________________________

TIPO DE IDENTIFICACIÓN RAZON SOCIAL O NOMBRE % PARTICIPACION ¿Es persona Jurídica que co�za en bolsa? SI NO
NT CC CE ¿Es persona Publicamente Expuesta , o vinculado con una de ellas? SI NO

No. ________________________________ ¿Es sujeto de tributacion en otro país u otro grupo de países? SI NO Cuál? _____________________________

TIPO DE IDENTIFICACIÓN RAZON SOCIAL O NOMBRE % PARTICIPACION ¿Es persona Jurídica que co�za en bolsa? SI NO
NT CC CE ¿Es persona Publicamente Expuesta , o vinculado con una de ellas? SI NO

No. ________________________________ ¿Es sujeto de tributacion en otro país u otro grupo de países? SI NO Cuál? _____________________________

7. PREGUNTAS PEP
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? SI NO ✔ EXPORTACIONES PRESTAMOS PAGO DE SERVICIOS

IMPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS

¿Posee productos financieros en el exterior? SI NO ✔ GIROS OTRAS INDIQUE CUAL

TIPO IDENTIFICACIÓN ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

¿Posee cuentas en moneda extranjera? SI NO

 8. INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
¿Ha presentado reclamaciones o ha recibido indemnizaciones en seguros en los dos ul�mos años? SI NO
AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR

9. DECLARACIÓN DE ORIGEN, DESTINO DE FONDOS, Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGOS

Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, ac�vidad o negocio)
2. Tanto mi ac�vidad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se des�nan a ac�vidades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se des�naran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o ac�vidades terroristas o para la financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva

10. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN

Definiciones. Compañías significan las sociedades MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. y MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A. Compañía del Grupo significa cualquier persona jurídica que directamente controle, esté controlada por o esté bajo control
común de las Compañías, incluyendo pero sin limitarse a CREDIMAPFRE S.A., MAPFRE SERVICIOS EXEQUIALES SAS, ANDIASISTENCIA S.A., CESVICOLOMBIA S.A. Compañías Tratantes significan las Compañías, las Compañías del Grupo, las Terceras Compañías y cualquier
otra sociedad que trate Mis Datos Personales de conformidad con el presente documento. Mis Datos Personales significa cualquiera o todos los Datos Personales (tal como se en�enden estos bajo la legislación aplicable) que he entregado con anterioridad a las
Compañías Tratantes, que entrego con este documento, que entregue en el futuro o que las Compañías Tratantes reciban de conformidad con este documento para su Tratamiento, incluyendo mis Datos Personales Sensibles, tales como datos sobre la salud y datos
biométricos. Terceras Compañías significa las sociedades a las que la Compañía o alguna de las Compañías del Grupo le entregan Mis Datos Personales en virtud de las autorizaciones que otorgo en este documento, incluyendo a: (i) Aquellas que actúan como
Encargadas de Mis Datos Personales; (ii) Cualquier intermediario de seguros de las Compañías Tratantes; (iii) Cualquier sociedad con la que las Compañías o las Compañías del Grupo hayan celebrado contratos para apoyar la prestación de sus servicios o el
ofrecimiento, venta o soporte de sus servicios y/o productos o productos y/o servicios complementarios, tales como inves�gadores, ajustadores, compañías de asistencia, abogados externos, canales comerciales, servicios profesionales, etc.; (iv) Operadores, en el
sen�do que �ene esta palabra bajo la ley 1266 de 2008; y (v) Fasecolda e Inverfas S.A. para efectos del cumplimiento de sus obligaciones gremiales y legales.
Declaraciones. Declaro y garan�zo que (A) He sido informado de mis derechos como �tular de Mis Datos Personales, dentro de los que se encuentran los siguientes: (i) Conocer, actualizar y rec�ficar Mis Datos Personales frente a las Compañías Tratantes; (ii) Solicitar
prueba de esta o las demás autorizaciones que haya dado para Mis Datos Personales; (iii) Previa solicitud, ser informado sobre el uso que se ha dado a Mis Datos Personales por las Compañías Tratantes; (iv) Presentar ante la autoridad competente quejas por
violaciones al régimen de protección de datos personales; (v) Solicitar la supresión de Mis Datos Personales o la revocación de mi autorización cuando la autoridad competente haya sancionado a las Compañías Tratantes por conductas ilegales en relación con Mis
Datos Personales; (vi) Acceder de forma gratuita a Mis Datos Personales. (B) Conozco el carácter faculta�vo de las respuestas a las preguntas sobre Mis Datos Personales Sensibles o sobre niños, niñas y adolescentes. (C) Conozco las iden�ficaciones, direcciones �sicas
y electrónicas y los teléfonos de las Compañías y las Compañías del Grupo que actúan como Responsables en relación con Mis Datos Personales, las cuales se incluyen en el encabezado de este documento. (D) Conozco y acepto que la no entrega o autorización de Mis
Datos Personales puede imposibilitar la prestación de servicios por las Compañías Tratantes y por tanto dar lugar a la terminación de los contratos con las Compañías Tratantes. (E) Cuento con todas las autorizaciones necesarias para entregar a las Compañías Tratantes
los Datos Personales de terceros (como por ejemplo asegurados, beneficiarios, etc.) que he entregado o que entregue para su Tratamiento.
Autorizaciones. Otorgo mi autorización expresa, explícita e informada a las Compañías y a las Compañías Tratantes para que realicen cualquier operación de tratamiento sobre Mis Datos Personales (incluyendo los recolectados o tratados con anterioridad a este
documento por las Compañías Tratantes) con las siguientes finalidades: (i) Tramitar mi solicitud como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor; (ii) Negociar y celebrar contratos con las Compañías Tratantes, incluyendo la determinación y
análisis de primas y riesgos, y ejecutar los mismos (incluyendo envío de correspondencia); (iii) Ejecutar y cumplir los contratos que celebren las Compañías con en�dades en Colombia o en el extranjero para cumplir su ac�vidad aseguradora y los servicios que yo
contrate, incluyendo ac�vidades de coaseguro y reaseguro; (iv) El control y prevención de fraudes, lavado de ac�vos, la financiación del terrorismo o la financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva; (v) Determinar y liquidar pagos de siniestros; (vi)
Controlar el cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vii) Elaborar estudios técnico-actuariales, encuestas, análisis de tendencias de mercado y en general cualquier estudio técnico o de campo relacionado con el sector
asegurador o la prestación de servicios de las Compañías Tratantes; (viii) Que las Compañías Tratantes me envíen ofertas de sus productos o servicios o comunicaciones comerciales de cualquier clase relacionadas con los mismos, a través de cualquier medio de
comunicación, incluyendo pero sin limitarse a ofertas de productos y servicios de Terceras Compañías; (ix) Que las Compañías Tratantes consulten, obtengan, actualicen y/o divulguen a centrales de riesgo credi�cio u operadores de bancos de datos de información
financiera, credi�cia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países o en�dades similares cualquier información sobre el nacimiento, la modificación, el cumplimiento o incumplimiento y/o la ex�nción de las obligaciones que yo llegue a contraer con la
Compañía o con cualquier otra de las Compañías Tratantes con el fin de que estas centrales u operadores y las en�dades a ellas afiliadas consulten, analicen y u�licen esta información para sus propósitos legales o contractuales, incluyendo la generación de perfiles
individuales y colec�vos de comportamiento credi�cio y de otra índole, la realización de estudios y ac�vidades comerciales; (x) Crear bases de datos de acuerdo a las caracterís�cas y perfiles de los �tulares de Datos Personales; y (xi) Envío de información financiera
de sujetos de tributación en los Estados Unidos al IRS o a otras autoridades de Estados Unidos u otros países, en los términos del FATCA o de normas de similar naturaleza de terceros países o de tratados internacionales.
Otorgo mi autorización expresa e informada a las Compañías y a las Compañías del Grupo para que Mis Datos Personales sean transferidos, transmi�dos y Tratados por Terceras Compañías. Las Compañías Tratantes podrán estar ubicadas en Colombia o en el extranjero,
incluso en países que no proporcionen niveles adecuados de protección de datos.
Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que de trata la cláusula de AUTORIZACIÓN del presente documento, la cual leí y comprendí cabalmente. SI ( ) NO ( )
Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en la cláusula de AUTORIZACIÓN del presente documento, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la
selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadís�cos actuariales.
SI ( ) NO ( )
Duración del Tratamiento de Mis Datos Personales: Las Compañías Tratantes podrán Tratar y conservar Mis Datos Personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligación entre las Compañías Tratantes y/o la atención de cualquier queja o
reclamo judicial o extrajudicial.

FIRMA DEL SOLICITANTE

C.C. ( ) C.E. ( ) # 04/10/2019-1326-P-05-00000VTE462OCT19-D00I
HUELLA VERSION 2017 - SARLAFT
INFORMACION ENTREVISTA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

LUGAR DE LA ENTREVISTA
D M A HORA

FECHA DE LA ENTREVISTA
D M A HORA

FECHA DE LA ENTREVISTA
OBSERVACIONES

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

OBSERVACIONES NOMBRE DE QUIEN VERIFICA LA INFORMACIÓN

DSFSFSDFSDF
FIRMA DE QUIEN VERIFICA LA INFORMACIÓN
NOMBRE DEL INTERMEDIARIO Y ASESOR RESPONSABLE

FIRMA DEL ASESOR O RESPONSABLE

CC