Manual de

electrocardiograma
 Manual de
electrocardiograma

1. a Edición.
Este manual te servirá como herramienta introductoria a las pautas básicas del
electrocardiograma para entender e interpretar sus distintos resultados y varia-
ciones durante la práctica clínica diaria.
Aquí podrás encontrar los cambios específicos y las recomendaciones que te
ayudarán a hacer una interpretación mucho más eficaz y rápida.
Sin embargo, Manual de electrocardiograma no es una guía estricta ni un re-
emplazo de otras fuentes bibliográficas. La información acá descrita debe ser
comparada con los libros de referencia de tu institución y ser usado como un
instrumento adi­cional para completar el estudio sobre la interpretación del elec-
trocardiograma.
©Editorial Good Doctor S.A.S.
Bogotá, Colombia
©Manual de electrocardiograma

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1.ª edición.
Editado por: Good Doctor S.A.S.
Corrección y edición: Laura Lee
Diseñado por: Jessica Ahumada
Ilustrado por: Jessica Ahumada

ISBN: 978-958-53486-8-4

Toda reproducción, incluso parcial, de esta obra está prohibida sin

autorización expresa del editor.

Encontrarás información sobre este y otros títulos de la editorial en

nuestro catálogo:
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 Tabla de contenido

Sistema eléctrico del corazón........................................................................................8

A. Nodo sinoauricular o sinusal (SA)........................................................................................10
B. Haz de Bachmann.........................................................................................................................10
C. Nodo auriculoventricular (AV)................................................................................................10
D. Haz de His.........................................................................................................................................10
E. Fibras de Purkinje..........................................................................................................................11
Aspectos básicos del electrocardiograma......................................................... .........12
C. Derivaciones.....................................................................................................................................13
A. Electrocardiógrafo........................................................................................................................13
B. Los electrodos.................................................................................................................................13
D. Vector eléctrico del corazón en el ECG...........................................................................16
Electrocardiograma normal......................................................................................... .18
A. Medidas del papel........................................................................................................................20
B. ¿Cómo saber si está bien tomado el ECG?.....................................................................20
C. Representación eléctrica en el ECG...................................................................................21
D. Progresión de la R........................................................................................................................24
E. Patrón especular...........................................................................................................................24
F. Regularidad ....................................................................................................................................25
G. Calcular frecuencia cardíaca..................................................................................................25
H. Eje eléctrico.....................................................................................................................................26
I. Ritmo.....................................................................................................................................................27
Electrocardiograma anormales................................................................................... 30
A. Sobrecarga o crecimiento auricular...................................................................................31
B. Sobrecarga o crecimiento ventricular...............................................................................31
C. Alteración del intervalo PR......................................................................................................32
D. QRS ancho: bloqueo de rama:..............................................................................................34
E. Sobrecarga aguda del ventrículo derecho ....................................................................37
F. Cardiopatía isquémica................................................................................................................38
G. Taquicardias ...................................................................................................................................41
H. Extrasístoles: .................................................................................................................................45
I. Taponamiento cardíaco ...........................................................................................................46
J. Pericarditis aguda .........................................................................................................................46
K. Embolia pulmonar......................................................................................................................46
L. Hiperpotasemia.............................................................................................................................47
M. Hipopotasemia.............................................................................................................................47
N. Hipotermia.......................................................................................................................................47
O. Intoxicación digitálica................................................................................................................47
P. Síndrome de Brugada.................................................................................................................48
Q. QT largo............................................................................................................................................48
Sistema eléctrico
del corazón
 Haz de Bachmann
Nodo sinoatrial (SA)

Ramificación
izquierda del
Haz de his

Tracto
internodal
anterior

Tracto
internodal
mediano

Tracto
internodal Vías
posterior de conducción
Nodo
atrioventricular (NA)

Ramificación derecha
del haz de His

Manual de electrocardiograma
9
Los impulsos eléctricos son generados por las células especializadas del corazón, llamadas
células marcapasos, las cuales están concentradas en el nodo sinoauricular (SA). Desde este
nodo se trasmiten los impulsos al resto del corazón a través del haz de Bachmann, el nodo
auriculoventricular (AV), el haz de His y las fibras de Purkinje.

El resto de los tejidos también puede iniciar el impulso eléctrico, pero el SA es más rápido y
genera descargas antes que los otros.

A. Nodo sinoauricular o sinusal (SA)

► Genera el primer impulso eléctrico del corazón y causa la contracción de las aurículas.
► Su principal característica es el automatismo de sus células.
► Estas generan una estimulación eléctrica a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por mi-
nuto «marcapasos natural».

B. Haz de Bachmann
► El estímulo es trasmitido desde el SA a través de este haz a la aurícula izquierda.

C. Nodo auriculoventricular (AV)

► Se encuentra en la base del septo interauricular, en el vértice del triángulo de Koch.

► Su principal función es trasmitir los estímulos de las aurículas a los ventrículos. Es la única
conexión entre ambas estructuras (excepto si hay una vía accesoria: una vía anómala).
► Retrasa la señal durante un breve instante para que las aurículas vacíen sangre en los
ventrículos antes de que comience la contracción ventricular (separa la sístole auricular y
la ventricular).
► Evita que arritmias auriculares, como la fibrilación auricular, puedan trasmitirse en su to-
talidad y provoquen arritmias ventriculares graves.
D. Haz de His
► Es la continuación del nodo AV con los ventrículos.
► Este se divide en dos ramas: la rama derecha y la rama izquierda. Cada una va al ventrículo
derecho o ventrículo izquierdo, respectivamente.
► Ambas ramas recorren el septo interventricular.
► La rama izquierda se divide en dos fascículos: en un fascículo anterior y un fascículo
posterior. Estos terminan en las fibras de Purkinje.
► A diferencia de la rama izquierda, la rama derecha permanece como un mismo haz por
la parte derecha del septo hasta dividirse en pequeños fascículos que continúan con las
fibras de Purkinje.

[Link]
10
E. Fibras de Purkinje
► Son el último componente del sistema de conducción cardíaco.
► El impulso eléctrico viaja a una velocidad 6 veces mayor que la del músculo cardíaco.
► Son las encargadas de provocar la despolarización de los ventrículos, que trasmiten la
activación eléctrica originada en el SA.

Nodo AV
Nodo SA

Vías
Intermodales
Haz de His
Rama izquierda del haz de His
Rama derecha del haz de His Fascículo
posterior izquierdo

Fascículo
anterior izquierdo
Fibras de Purkinje

Fibras de Purkinje

Frecuencia de descarga
Localización intrínseca (impulsos/minutos)

Nódulo sinoauricular 70-80

Nódulo auriculoventricular 40-60

Haz de His 40

Fibras de Purkinje 15-20

Manual de electrocardiograma
11
Aspectos básicos del
electrocardiograma
 A. Electrocardiógrafo
Como resultado del potencial de acción cardíaco, se
genera una descarga eléctrica, que puede ser de-
tectada y graficada gracias al electrocardiógrafo, el
cual registra y amplía la actividad eléctrica a través
de electrodos colocados en las 4 extremidades y en
6 ( o más) posiciones precordiales.

B. Los electrodos
Son los dispositivos que se ponen en contac-
to al paciente con el electrocardiógrafo. A tra-
vés de ellos se obtiene la información eléctrica.

Podríamos decir que el electrógrafo «toma fotos»

desde diferentes ángulos (derivaciones) del cora-
zón para obtener información de lo que sucede en
un momento determinado.

C. Derivaciones

Son el registro de la diferencia de potenciales eléctricos entre dos puntos (bipolares o mono-
polares).

Bipolares Monopolares

D1, D2, D3 aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Derivaciones precordiales Derivaciónes que ven el lado Derivaciónes que ven el lado
derecho del corazón izquierdo del corazón
V1, V2, V3, V4, V5, V6 V1, V2 V5, V6
Están cerca al corazón, ven
directamente lo que pasa en él.

Derivaciónes posteriores Derivaciones del ventrículo Derivaciónes de miembros /

(cara posterior del corazón) derecho frontales
V7, V8, V9 V1R, V2R, V3R, V4R aVF, aVL, aVR y DI, DII,DIII
Están lejos del corazón y
calculan el eje eléctrico de este.

Manual de electrocardiograma
13
1. Derivaciones frontales (de miembros): aVR, aVL, aVF, DI, DII y DIII.

AVR AVL
I I

II III II III

AVF

2. Derivaciones precordiales (horizontales): V1, V2, V3, V4, V5 y V6.

► Son las derivaciones que ven la actividad eléctrica del corazón mirando hacia el centro de
este.
► Identifican crecimientos, sobrecargas, lesiones y bloqueos; mucho mejor que las deriva-
ciones de los miembros que al estar más lejos del corazón, tienen hallazgos más discre-
tos.
► Estas derivaciones pueden usarse incluso para detectar anomalías eléctricas leves de los
ventrículos.

VI
VD V6

V5

V1
V4

V2
V3

[Link]
14
3. Posición de las derivaciones frontales:

► Cable RA (Right Arm): Brazo derecho.

► Cable LA (Left Arm): Brazo izquierdo.
► Cable RL (Right Leg): Pierna derecha.
► Cable LL (Left Leg): Pierna izquierda.

4. Posición de las derivaciones precordiales:

► V1: 4.º espacio intercostal derecho, línea paraesternal de-

recha.
► V2: 4.º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal iz-
quierda. v1 v2
v6

► V3: entre V2 y V4.

v3
v5
v4

► V4: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea clavicular media.

► V5: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
► V6: 5.º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

5. Posición de las derivaciones posteriores:

► V7: línea posterior axilar (con el electrodo V4).
► V8: ángulo escapular (con el electrodo V5).
► V9: línea paravertebral (con el electrodo V6). v7 v8 v9

6. Posición de las derivaciones izquierdas:

► V3R: a la mitad de distancia entre V1 y V4R, entre V2R y V4R.

► V4R: en el 5.º espacio intercostal derecho y la línea clavi-
cular media.
► V5R: en el 5.º espacio intercostal derecho y la línea axilar v6R
v1
v3R
v2

v5R
anterior. v4R

► V6R: en el 5.º espacio intercostal derecho y la línea medio-

axilar.

Manual de electrocardiograma
15
D. Vector eléctrico del corazón en el ECG

La señal eléctrica producida por el corazón tiene un vector (resultado de las fuerzas de con-
tracción del ventrículo), y en condiciones normales se dirige hacia abajo y a la izquierda (entre
0º y 90º).

Las derivaciones van a observar desde distintos ángulos la dirección del vector y según se aleje
o se acerque a su polo positivo (+) tendrá una onda negativa o positiva, respectivamente.

D1 Su polo + está en dirección a 0º

D2 Su polo + está en dirección a 60º

D3 Su polo + está en dirección a 120º

aVR Su polo + está en dirección a -150º

aVL Su polo + está en dirección a -30º

aVF Su polo + está en dirección a 90º

La flecha roja representa el vector (señal eléctrica) de un corazón sano, si la derivación en su

polo positivo (+) está lejos de ese vector tendrá una onda negativa, si la derivación está cerca
tendrá una onda positiva y si está perpendicular tendrá una onda bifásica.
-90°
-120° -60°

avL
avR -30°
-150°

-0°
-180° D1
180°

30°
150°

60°
120° D2
90°
D3
avF

[Link]
16
 v6

v5

v4

v3
v1 v2

Manual de electrocardiograma
17
Electrocardiograma
normal
 Para recordar:
► La mayoría de las derivaciones son positivas, a excepción de aVR y V1, que son negativas.
► DI y DII son las más positivas.

I aVR V1

II aVL V2

III
aVF V3

VR V1 V4

VL V2 V5

VF V3 V6

Manual de electrocardiograma
19
A. Medidas del papel
► El largo mide el voltaje: cada cuadro
pequeño de alto equivale a 0.1 mV, es
decir que el cuadrado grande corres-
ponde a 0.5 mV.
5 mm = 0.5 mV

► El ancho mide el tiempo: cada cuadro

pequeño de ancho equivale a 0.04 s,
es decir que el cuadrado grande co-
rresponde 0.20 s.

1 mm = 0.04 segundos 5 mm = 0.20 segundos

B. ¿Cómo saber si está bien tomado el ECG?

1. Calibración: verificar la calibración universal (25 mm/s y 1 mV := 10 mm).

25 mm / seg
1 mm/ mV

2. Trazo isoeléctrico: verificar que el trazo este en linea recta.

Electrocardiograma
mal tomado

[Link]
20
C. Representación eléctrica en el ECG

P QRS T

Despolarización Repolarización

P T

QRS
P PR QRS ST T U

PR QT
Intervalo Intervalo

Manual de electrocardiograma
21
 ▪ Representa la despolarización auricular.
Onda P
▪ Es de menor tamaño que el QRS (Aprox 0.08 s x 0.2 mV).

▪ Corresponde a la despolarización ventricular.

Complejo QRS ▪ Su duración es menor a 0.12 s (tres cuadros pequeños).

Onda Q ▪ La primera onda negativa se determina onda Q.

▪ Representa la parte alta del tabique interventri-
cular, por esta zona es donde empieza la activa-
ción de los ventrículos.
▪ Suele ser discreta, solo está bien marcada en aVR
y es menos evidente en DI, DII, V5 o V6.

Onda R ▪ Toda onda positiva del QRS es la onda R, si hay

dos ondas positivas seguidas se llaman R-R' (R
prima).
▪ En D1 solo se debería ver la onda R.
▪ La onda R es más marcada y se ve claramente en
la mayoría de las derivaciones, porque represen-
ta la mayor cantidad del miocardio ventricular.
▪ La onda R es el resultado de la despolarización de
la porción miocárdica del ventrículo izquierdo.

RR´ rSR´
QRS mellado (patrón RR’) QRS mellado (patrón rSR’)

Onda S ▪ Es la onda negativa tras una onda R.

▪ Representa la última porción del ventrículo que
se despolariza.
▪ Es la que da la polaridad negativa en V1.
▪ Es más marcada de V1 a V3.

Intervalo PR ▪ Representa el tiempo de despolarización auriculoventricular.

▪ El nodo AV detiene el impulso por unos segundos por eso el PR no tiene
voltaje.
▪ Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS.
▪ Dura de 0.12 s a 0.2 s, es decir de 3 a 5 cuadritos.
▪ 0.20 s: es la conducción máxima que hay entre aurícula y el ventrículo.

[Link]
22
 Intervalo QT ▪ Mide la despolarización + repolarización ventricular.
▪ Va desde el inicio de la onda Q (o R si no hay onda Q) hasta el final de la
onda T.
▪ Duración de 0.25 s a 0.40 s.
▪ Fisiológicamente el QT varía según la frecuencia cardíaca: aumenta con la
bradicardia y disminuye con la taquicardia.

▪ De significado incierto: puede corresponder a la repolarización de las

Onda U
fibras de Purkinje.
▪ Se presenta después de la onda T, suele ser poco evidente.

▪ Desde el final de la onda T hasta el comienzo de la onda P siguiente.

Segmento TP ▪ ¡OJO! El segmento TP es la verdadera línea isoeléctrica que se usa de
referencia para identificar descenso o ascenso del ST.

TP TP

TP TP TP

Para identificar un verdadero infradesnivel o supradesnivel del ST hay

que identificar la línea isoléctrica (TP)

Punto J Punto de deflexión que marca el final del complejo QRS e inicio del trazado
del ST.

▪ Representa la primera parte de la repolarización ventricular.

Segmento ST ▪ Normalmente isoeléctrico.
▪ Comienza en el punto J y finaliza al comienzo de la onda T.

Onda T ▪ Originada por la repolarización de los ventrículos.

▪ Debe ser concordante con su QRS (regla de oro: como se activa se des-
activa). Si tiene polaridad distinta al QRS, significa que hay un trastorno de
la repolarización, pero debe ser un hallazgo en varias derivaciones para
que sea relevante.
▪ Lo normal es que sea negativa cuando el QRS es negativo (en aVR y V1).

Manual de electrocardiograma
23
 D. Progresión de la R
El QRS inicia negativo en V1 y, luego, se
vuelve progresivamente positivo hasta V6.
I La R de V1 a V6 va creciendo,
aVR mientras que V1 V4
la S va disminuyendo.
Este fenómeno sucede porque hay menos
miocardio en el ventrículo derecho que en
el ventrículo izquierdo, por ende, la fuerza
es menor en el lado derecho del corazón
y el vector va hacia el ventrículo izquierdo. V2 V5
II aVL

III
aVF V3 V6

E. Patrón especular
► Lo que se ve en un lado del corazón estará invertido en el otro.
► Lo que es una S en un lado, es una R en el otro.
► Lo que es un supradesnivel en un lado es un infradesnivel en el otro.
► Lo que se ve en el lado derecho (V1 y V2) es lo contrario del lado izquierdo (V5 y V6), así
como del posterior (V7 y V8).
► D3 y aVR son lo contrario de D1 y aVL.

v1 v5

v2
v6

v1
24 v7 [Link]
F. Regularidad
► Nunca confundir con ritmo.
► RR: tiempo en segundos entre dos ondas R.
► ECG regular: que la distancia entre cada RR sea igual, si la distancia varia de RR a RR es
irregular.

QRS QRS QRS QRS

Regular Irregular

G. Calcular frecuencia cardíaca

1. Con un ECG regular:
Inicial

“300” “150” “100” “75” “60” “50”

R R
Entre dos ondas R con cada cuadro se
debe contar: 300 lpm, 150 lpm, 100 lpm,
75 lpm, 60 lpm, 50 lpm, 43 lmp, 37 lpm,
etc.
Frecuencia aproximada
de 100 lpm

Otra forma es dividir 1500 entre el núme-

ro de cuadros pequeños que hay entre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

cada RR.

1500
= 125 lpm
12

2. Con un ECG irregular:

II
En un trazado largo de una derivación: con-
tar 15 cuadros de 0.20 s (3 s), luego contar
cuántos complejos QRS se encuentran en
esos 3 s y multiplicarlos por 20 para obtener 15 cuadros

los latidos por minuto.

6 (QRS) X 20 = 120 lpm

Manual de electrocardiograma
25
H. Eje eléctrico

Utilizar las derivaciones de los miembros para calcular el vector, que es el resultado de las
fuerzas de la activación ventricular. En condiciones normales se dirige hacia abajo y hacia la
izquierda (eje eléctrico normal), es decir, hacia el ápex.
Eje a la Para calcular rápidamente el eje observar la de-
izquierda
rivación D1 y aVF: observar el QRS (si es positivo
Eje
extremo -90° o negativo).
-120° -60°
derecha

-150° -30° ► El eje normal del corazón está entre 0° y 90°

aVR aVL
(algunos textos hablan hasta de 110°).
0°
► DI + aVF +: eje normal.
180°
DI ► DI - aVF +: eje desviado a la derecha.
► DI + aVF -: eje desviado a la izquierda.
+150° +30° ► DI - aVF -: eje extremo derecha.
+60°
Eje a la +120°
DIII +90°
DII Hay otros métodos para calcular el
derecha Eje normal
aVF
eje y ser más precisos.

ECG con eje eléctrico normal:

I aVF

ECG con desviación a la derecha: ECG con desviado a la izquierda/superior:

I I
► Sobrecarga cavidades derechas. ► aVF
Sobrecarga cavidades izquierdas.
aVF
► Crecimiento de cavidades derechas. ► Hemibloqueo anterior izquierdo.
► Hemibloqueo posterior izquierdo. ► Crecimiento ventrículo izquierdo.

Extremo derecha:
El paciente puede tener una cardiopatía congénita: dextrocardia, malformación, etc. o se hizo
de forma errónea el ECG.

I aVF

[Link]
26
 Importante:

En un ECG normal en D1 solo se debe ver una onda R con

polaridad positiva. Si se evidencia un QRS negativo en D1,
lo mejor es repetir el ECG y fijarse bien en que las deriva-
ciones de los miembros estén bien ubicadas, ya que este I aVR
error es muy frecuente y tiende a confundir. Se produce
cuando se cambia la derivación del brazo derecho por la
del brazo izquierdo.

Pero si el ECG tiene bien puestas las derivaciones de los miembros y sale con un QRS negati-
vo en D1, los diagnósticos diferenciales más frecuentes son:
II aVL
► Hemibloqueo posterior izquierdo: un QRS negativo que empiece por una mini onda R.
► Vía accesoria: una onda delta negativa que parece un QRS negativo en D1.
► Infarto antiguo lateral: tendrá una Q en D1 y aVL.
► Dextrocardia: para ello debería tener los QRS negativos (sin onda R) en las precordiales.
III
► Taquicardia ventricular: si está en taquicardia de QRS ancho. aVF

I. Ritmo
► No confundir con regularidad.
► Se refiere a cuál estructura del corazón determina la frecuencia con la que se activan los
ventrículos. En condiciones normales es el nódulo sinusal el que lleva esta función.
► Para ver el ritmo es recomendable ver rápidamente la derivación D2, ya que es la deriva-
ción que está frente al vector eléctrico.

1. Criterios de ritmo sinusal:

► Lo primero que se activa es la aurícula: onda P antes del QRS (ondas P sinusales).
► Ondas P positivas en D1, D2, aVF y negativas en aVR.
► Ausencia de bloqueo AV completo.

Todo ritmo sinusal, debe tener ondas P sinusales, pero no siempre que haya ondas P sinusales
es un ritmo sinusal. Por ejemplo: bloqueo AV completo.

En general, el ritmo sinusal es regular, puede ser ligeramente irregular cuando hay arritmia si-
nusal respiratoria, extrasístoles o una pausa sinusal.

II

Manual de electrocardiograma
27
 Arritmia sinusal respiratoria: durante la respiración puede haber variación de la regulari-
dad del ECG, que altera la frecuencia cardíaca. Sin embargo, es un fenómeno fisiológico.

Extrasístole auricular: este ECG que cumple con los criterios de ritmo sinusal, sin embargo,
es irregular debido a las extrasístoles.

Pausa sinusal: hay ausencia de un latido sinusal, eso hará que el trazo se vea ligeramente
irregular.

2. Criterios de ritmo auricular:

La activación ocurre de cualquier otro lado de las aurículas diferente al nodo sinusal (foco ec-
tópico).
► Lo primero que se activa es la aurícula: hay ondas P antes del QRS.
► La activación ocurre de manera anormal: ondas P negativas o de morfología distinta (on-
das P prima: P’).
► QRS estrecho.

Si se ven ondas P a una frecuencia

diferente a la frecuencia de los QRS,
es disociación auriculoventricular.
Onda P´ (prima)
3. Ritmo de la unión:
El corazón tiene un marcapasos alternativo, cuando el nodo sinusal por alguna razón no res-
ponde, el nodo auriculoventricular lleva el mando. Pero el nodo AV es más lento.
Esto puede suceder cuando se duerme (porque el vago suprime al nodo sinusal) o en depor-
tistas de alto rendimiento, al tomar el control el nodo AV.

[Link]
28
Hay activación auricular y ventricular normal, pero al
mismo tiempo.
► La onda P puede estar dentro del QRS (no se ve) o
justo detrás de este (onda P retrógrada).
► El QRS es estrecho porque los ventrículos se acti-
van de manera normal.
► Va a tener una FC baja entre 35 y 60 lpm.

Ondas P retrógradas

4. Ritmo ventricular:
Todo está en depresión, nada sirve para activar el cora-
zón ni los nodos ni las aurículas, solo quedan los cardio-
miocitos del músculo ventricular, ellos pueden activar el
corazón, pero de manera muy lenta (se activa de célula
en célula) y se cansan muy rápido. Predicen la asistolia y
muerte eléctrica.
► La activación del ventrículo es anómala: QRS ancho.
► FC baja entre 35 y 60 lpm.

Manual de electrocardiograma
29
Electrocardiograma
anormales
A. Sobrecarga o crecimiento auricular
La alteración en la morfología de la onda P sugiere crecimiento o sobrecarga de aurículas, sin
embargo, en este caso siempre lo más útil será confirmar con el ecocardiograma.
Onda P pulmonar:
► Sobrecarga crónica o crecimiento auricular derecho. Ondas P difásicas (no simétricas),
con un voltaje superior a 0.25 mV en V1.
Onda P mitral:
► Sobrecarga crónica o crecimiento auricular izquierdo. Onda P mellada en D2, D3 y de du-
ración superior 0.12 s.
Normal Pulmonar Mitral

Normal Pulmonar Mitral

B. Sobrecarga o crecimiento ventricular

► Un aumento en la amplitud del QRS (se sale de la cuadrícula),
debe provocar la sospecha de un crecimiento ventricular.
► Puede haber desviación del eje, pero no necesariamente esta
desviación apunta a sobrecarga.
► Es posible que haya sobrecarga y crecimiento ventricular, pero
no siempre van juntas.
► Puede haber derivaciones con amplitud normal y otras au-
mentadas → confirmar posible diagnóstico con criterios de
Sokolow y/o ecocardiograma.

1. Corazón normal:
Ventrículo derecho V1 y V2 hay S profundas y por su imagen especular en el ventrículo izquier-
do V5 y V6 hay R alta.

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III
aVF V3 V6

Manual de electrocardiograma
31
2. Crecimiento del ventrículo derecho:
Hay ondas R altas en V1 y V2, la onda S se hace V1 V4
más profunda en V5 y V6.

V5
V2

V3 V6

3. Crecimiento ventrículo izquierdo:

En las derivaciones V5 y V6 la onda R va a estar
más alta de lo normal y la onda S será más pro-
funda en V1 y V2.

V1 V5

V2 V6

V3 V7

C. Alteración del intervalo PR

<0.12 s. PR normal de <0.12 a 0.20 s. >0.20 s.

Preexcitación Bloqueo
auriculoventricular
1. Preexcitación:
► Es un fenómeno en el que hay una vía accesoria que comunica las aurículas con los ven-
trículos, lo que hace que el estímulo eléctrico viaje por esa vía. Al ser una vía anómala, no
tiene el retraso fisiológico del nodo AV.
► Esta vía accesoria deja pasar el impulso eléctrico para causar así la despolarización precoz
del ventrículo, ese efecto causa una onda llamada delta, que en el ECG se ve como un QRS
ancho.

[Link]
32
 Onda delta
Normal:

Vía accesoria
(vía anómala) Hallazgos en el ECG:
► PR corto: hay activación an-
Preexcitación: tes de lo normal.
► Onda delta: porción de mio-
cardio que se despolariza
Esta porción del miocardio se antes.
activa ANTES de lo normal

Preexcitación sin taquicardia: preexcitación asintomática.

Preexcitación + taquicardia: síndrome de Wolff-Parkinson-White.

En ocasiones, durante la taquicardia, no es posible ver la onda delta ni el PR corto, en esos ca-
sos se podrían hacer maniobras vagales (suprimen al nodo AV), que hacen que la vía accesoria
trabaje más y que los signos de la preexcitación sean notorios.

Bloqueo auriculoventricular:
El impulso del nodo auriculoventricular está bloqueado y no permite la transmisión adecuada
del impulso eléctrico a las aurículas, según la gravedad del bloqueo habrá diferentes repercu-
siones en el ECG y en la clínica.

Bloqueo AV de primer grado:

► Alargamiento del PR en todo el registro.
► Todas las ondas P presentes.
► Siempre hay onda P seguida por QRS. BAV de
primer grado

Manual de electrocardiograma
33
Bloqueo AV de segundo grado:
► Mobitz I: Intervalo PR que se alargaBAV
progresivamente hasta
de 2° grado Mobitz 1 que una onda P no conduce a
un QRS.

► Mobitz II: Intervalo PR está alargado y permanece

BAV de 2° grado Mobitz
constante 2 que de forma brusca la
hasta
onda P no se conduce.

Bloqueo AV de tercer grado:

► El PR es variable de complejo a complejo.
► Hay ondas P que no conducen y P que sí conducen.
► Aurículas y ventrículos van porBAV de diferentes.
lados 3° grado o completo

D. QRS ancho: bloqueo de rama:

QRS normal entre 0.08 y 0.12 s.

Bloqueo de rama derecha QRS >0.12 seg. Bloqueo de rama izquierda

► Duración y morfología alterada del QRS puede significar un trastorno de la conducción, un

bloqueo de una de las ramas del haz de Hiz.
► No siempre se ve ancho en todas las derivaciones.
► Hay que recordar que el corazón se activa primero desde el lado izquierdo y luego del
lado derecho.
► Para confirmar, usar criterios de Brugada y un estudio electrofisiológico.

[Link]
34
1. Bloqueo de rama derecha:
► Bloqueo completo: QRS ancho.
► Bloqueo incompleto: QRS estrecho.
► Patrón rSR’ en V1 y V2 (mellado u orejas de conejo) representan la activación lenta y tardía
del ventrículo derecho.
► Ondas S: en V5 y V6.
► Onda T negativa.
V1 V5

BRD BRI
V2 V6

R ight
abbit
V1 V6
I zquierda
ce Cream

rSR qRS V1
rS
V3 V7

2. Bloqueo de rama izquierda:

► QRS ancho.
► Patrón RR’ en V5, V6, D1, aVL (mellado u orejas de conejo) representa que primero se activa
el ventrículo derecho y luego, desde el ventrículo, sí se activa el ventrículo izquierdo.
► Onda S más ancha y profunda de lo normal en V1 y V2 (cono de helado).
► Si es BRI entonces sabemos que la repolarización (ST, T) no es valorable, siempre que hay
BRI: pensar en un cuadro clínico grave.

V1
BRD V4
BRI
V2 R ight
abbit
V5
V1 V6
I zquierda
ce Cream

rSR qRS V1 V6
V3 V6 rS R

Manual de electrocardiograma
35
3. Hemibloqueo
El hemibloqueo es un trastorno de la conducción, el cual ocurre por bloqueo de uno de los dos
fascículos en los que se divide la rama izquierda del haz de His. Recibe el nombre según la rama
afectada, es decir, hemibloqueo posterior Fascículo Hemibloqueo
posterior
izquierdo (posteroinferior) o hemibloqueo bloqueado
posterior Eje desviado
a la derecha
izquierdo
anterior izquierdo (anterosuperior).
Esta condición se debe buscar siempre
que hay desviación del eje a la derecha o
a la izquierda. Dicha condición puede ser
confirmada con un estudio de electrofi-
siología.

Fascículo Hemibloqueo
Eje desviado
anterior anterior
a la izquierda
bloqueado izquierdo

Hemibloqueo posterior izquierdo/ posteroinferior:

► Bloqueo de la rama posterior del haz de ► Ondas R altas en D2, D3 y aVF.

His. ► Ondas S profundas en D1.
► Eje desviado a la derecha → buscar esta ► En D1 hay una pequeña onda R.
causa siempre que haya un eje derecho
sin otra justificación.

Hemibloqueo anterior izquierdo/anterosuperior:

► Bloqueo de la rama anterior del has de ► Onda S profundas en D2, D3, aVF.
Hiz. ► Onda R alto voltaje en D1, aVL.
► Eje desviado a la izquierda (un eje izquier-
do negativo mayor de 30°).

aVR
I

II
aVL

aVF
III

[Link]
36
E. Sobrecarga aguda del ventrículo derecho
Esta condición ocurre en TEP o hipertensión pulmonar por EPOC y se ven los siguientes ha-
llazgos:
► Un cambio brusco del eje QRS hacia la de-
recha.
► T plana o negativa en derivaciones precor-
diales derechas (V1-V2).
► Bloqueo de rama derecha.
I
► Elevación de ST en precordiales derechas.
► El criterio de Mc Ginn-White (S1Q3T3) es muy
específico pero muy poco sensible.
S1
» S1: onda S en D1.
» Q3: onda Q en D3.
» T3: onda T invertida en D3.

II

Q3

T3

III

Importante:
► Si hay signos de bloqueo de rama pero QRS estrecho, hay tres posibles diagnósticos
diferenciales:
► Síndrome de Brugada.
► Bloqueo incompleto de rama derecha.
► Displasia arritmogénica.
► En el bloqueo de rama puede no siempre estar desviado el eje.
► En los hemibloqueos fasciculares siempre hay desviación del eje.
► El bloqueo de rama izquierda, por sí solo, determina mal pronóstico, incluso en au-
sencia de cardiopatía conocida.

Manual de electrocardiograma
37
F. Cardiopatía isquémica
Cuando no hay aporte de oxígeno al miocardio, hay alteraciones en la repolarización ventricu-
lar (segmento ST y onda T) con posterior necrosis (onda Q).
► Localización de la isquémia: caras cardíacas representadas en el ECG.
I
aVR V1 V4
Lateral Anterior
Septal
II aVL

V5
V2
Lateral
III
aVF
V3 V4

Inferior Anterior Lateral

1. Evolución de la isquemia en el ECG:

Identificar siempre cara anterior (V3 y V4) y la cara inferior (II, III, AVF) para darle el primer nom-
bre al infarto. Gracias a las alteraciones del ST, onda T y onda Q es posible aproximar el estadio
del cuadro clínico.

Normal Agudo Horas Día 1-2 Algunos días Semanas

después después

Elevación ST. Elevación ST. Inversión T. Normalización del ST. ST y T normales.

Onda R. Q profunda. Inversión de T. Persiste la Q.
Aparece Onda Q.

2. Onda T → isquemia
En isquemia, los cambios en la onda T por sí solos no sirven para el diagnóstico de síndrome
coronario agudo, ya que los cambios que ocurren son pasajeros y no son específicos.
Onda T picuda o positiva: isquemia subendocárdica
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► Tiene que ser muy evidente (mucho más grande que el QRS).
► Debe estar alterada en varias derivaciones contiguas para ser significativa.
Onda T invertida/negativa: isquemia subepicárdica
► Onda T negativa en derivaciones que no deben ser negativas.
► Siempre asociarlo con la clínica, las personas mayores pueden tener este tipo de altera-
ciones sin ser muy importantes, pero que sirven para ver cambios morfológicos futuros.

[Link]
38
3. Segmento ST → lesión
Para valorar el segmento ST se debe elegir el punto que está a 60 ms (un cuadradito y medio)
después del punto J.

Supra desnivel del ST: lesión subepicárdica

► Para ser elevación significativa debe ser mayor a 0.2 mV en precordiales y 0.1 mV en las
otras derivaciones.
► En derivaciones V2-V3 > 2 mm (0.2 mV) en hombres y >1.5 mm (0.15 mV) en mujeres.
► Deben ser en dos o más derivaciones contiguas.

Elevación convexa: es el signo más im-

portante para la cardiopatía isquémica,
calificada dentro del SCACEST (síndrome
coronario agudo con elevación del ST).
Teniendo en cuenta la localización del
supradesnivel se puede sospechar cuál
arteria está afectada en la isquemia
miocárdica.

Arteria coronaria ► Arteria circunfleja: cara lateral alta (I, aVL), lateral
izquierda baja (V5, V6) y posterior (V7, V8).
► Arteria descendente anterior: cara anterior (V3,
V4) y cara septal (V1, V2).
Arteria
► Arteria coronaria derecha: cara inferior (II, III, aVF)
circunfleja
y posterior (V7, V8).
Arteria coronaria Arteria descendente
Derecha anterior izquierda

Infradesnivel del ST: lesión subendocárdica

Nueva depresión persistente del seg- I
mento ST mayor de 0.5 mm en dos o
más derivaciones contiguas. Es un signo
también importante en la cardiopatía is-
quémica, clasificado dentro del SCASEST
(síndrome coronario agudo SIN eleva-
ción del ST).

Directamente no dice cuál arteria está afectada (excepto si hay un patrón especular con su-
pradesnivel).

Manual de electrocardiograma
39
 Para recordar:
► La coronaria derecha además de dar infarto inferior puede dar infarto lateral, posterior y
del ventrículo derecho, entonces si se evidencia infarto inferior hay que investigar esas
otras derivaciones.
► Infra desnivel en V1 y V2: hay que sospechar un supradesnivel en cara posterior (V7 y V8),
si es posible se repite el ECG con las derivaciones posteriores y se clasifica como SCACEST.

4. Onda Q → necrosis
La onda Q normalmente es pequeña, si
III
es prominente es un signo importante a
tener en cuenta.
► Duración superior a 0.04 s.
► Voltaje superior a ¼ de la altura de aVR
la onda R en derivaciones que habi-
tualmente muestran onda Q (D1, D2,
V5, V6, aVR). aVL
► Voltaje superior a 0.2 mV en deri-
vaciones que habitualmente no la
muestran (V1 a V3).
► Presencia de la onda Q en dos o más
derivaciones contiguas. aVF

IAM sin elevación del ST: ► Descenso del ST, inversión de la onda T (derivaciones
Cuadro clínico compati- contiguas).
ble + biomarcadores ele- ► ECG normal.
vados + alguno de los si-
► Amenaza de la descendente anterior (síndrome de We-
guientes:
llens):
Ondas T negativas o que suben y bajan, en derivacio-
nes precordiales (sobre todo V2-V3) indican posible
oclusión crítica y proximal de la descendente anterior.

IAM con elevación del ST: ► Ondas T positivas, picudas y elevación del ST en, al me-
nos, dos derivaciones contiguas.
► Bloqueo de rama izquierda nuevo.

[Link]
40
G. Taquicardias

FC > A 100 LPM

QRS ANCHO
QRS ESTRECHO

Regular Irregular
Regular Irregular

¿Dónde está la onda P? Taquicardia Fibrilación

ventricular. ventricular
▪ Fibrilación auricular.
▪ Taquicardia auricular
multifocal.

TV TV
monomorfa. polimorfa.

Torcida de puntas.

Si hay onda P La onda P es rara (P No hay onda P o está por

antes del QRS: prima) pero va antes detrás del QRS (retrógrada):
Taquicardia del QRS • Taquicardia por rentrada
sinusal dos opciones: intranodal o taquicardia
• Taquicardia auricular. por reentrada a través de
• Flutter auricular. vía accesoria.

Manual de electrocardiograma
41
1. Taquicardia sinusal
► FC mayor a 100 lpm y cumple criterios de ritmo sinusal.

2. Taquicardia auricular vs. flúter auricular:

Diferenciar una de la otra puede ser muy difícil, el diagnóstico certero lo da el estudio electro-
fisiológico.

Taquicardia auricular monofocal: Flúter auricular:

► Frecuencia auricular < 250 lpm. ► Frecuencia auricular regular > 240 lpm
► Línea de base isoeléctrica (plana) entre las pero ventricular de 150 lpm (2:1).
deflexiones atriales. ► Ondas F en vez de ondas P.
► Onda P’ (prima) y todas exactamente ► Morfología en dientes de sierra (no es lo
iguales entre sí. común).
► PR constante. ► Ondulación continua sin línea de base
► Monofocal: porque es regular. plana en, al menos, una derivación.

Generalmente no son muy evidentes los

dientes de sierra, hay que fijarse muy bien
entre los complejos para notar la diferencia.
F

3. Taquicardia por reentrada intranodal vs taquicardia por reentrada a través de una vía ac-
cesoria:
► En este caso la onda P no suele verse o es retrógrada, debido a que estas taquicardias son
consecuencia de un daño en el nodo AV.
► Diferenciarlas de otras taquicardias puede ser difícil, ya que puede que no haya certeza de
si hay o no onda P.
► Cuando no sabemos dónde está la onda P se pone adenosina, esta bloquea la conducción
del impulso eléctrico a través del nodo AV, así se podrá diferenciar de otras taquicardias.
□ Si al poner adenosina la taquicardia se cura (recupera el ritmo sinusal), significa que es
una taquicardia intranodal o una taquicardia por reentrada a través de una vía acce-
soria.

[Link]
42
 □ Si por el contrario solo desaparecen los QRS por unos segundos, pero la taquicardia
no para, puede que sea cualquier otra cosa (un flúter, una taquicardia sinusal o una
taquicardia auricular). Esto sucede porque estas taquicardias no dependen del nodo,
por ende, van a continuar hasta que se haga el manejo específico de cada taquicardia.
Si después de todo no se logra ver la onda P, es mejor suponer que no hay onda P.
Taquicardia por reentrada intranodal:
► Paroxístico (inicio y fines bruscos).
► Ondas P’ retrógradas.
► Ondas P negativas en D2, D3, AVF.
► Se ven como pequeñas muescas que se van al final del QRS y provocan una melladura.

Taquicardia asociada a vía accesoria:

► QRS estrecho.
► Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
► PR corto, QRS ancho, onda delta.
► Recordar: en la taquicardia no se ven bien los signos.

II

4. Fibrilación auricular vs. taquicardia auricular multifocal

Por practicidad: si es irregular, lo primero que hay que pensar es que es una fibrilacion auri-
cular.
Fibrilación auricular FC normal 60- 100 lpm
► Irregular, los intervalos RR no FA con respuesta ventricular lenta <60 lpm
solo no son regulares, sino que
no siguen un patrón concreto, FA con respuesta ventricular rápida >110 lpm
es aleato-

Manual de electrocardiograma
43
Taquicardia auricular multifocal:
► Ondas P’ (al menos tres consecutivas) pero todas diferentes entre sí.
► Intervalo PR variable, QRS irregular.

5. Taquicardia con QRS ancho:

El pronóstico del paciente no es bueno, el ventrículo está mandando el ritmo del corazón, es
una mala señal y hay que actuar pronto.
Taquicardia ventricular:
► Todo QRS ancho rápido regular debe tratarse y diagnosticarse como taquicardia ventricu-
lar (TV), a menos de que se demuestre lo contrario, ya que la TV pone en peligro la vida.
► Si dura más de treinta segundos o requiere cardioversión, es una TV sostenida.
► Puede ser monomorfa o polimorfa.
► Taquicardia ventricular monomorfa: Si todos los QRS son iguales entre sí.

II

Taquicardia ventricular polimórfica:

► La morfología de los complejos varía de latido a latido.
► Torcida de puntas: es una de las TV polimorfas.
► El eje de los QRS cambia progresivamente, da la sensación de que gira en torno a la línea
base.

[Link]
44
Fibrilación ventricular:
► El voltaje es muy bajo.
► Actividad absolutamente irregular y desordenada.

H. Extrasístoles:
Son alteraciones del ritmo del corazón que se manifiestan con latidos “extra” y que se adelan-
tan a la contracción normal, puede ser auricular o ventricular.
Extrasístole auricular:
► Onda P’.
► Algunas veces la onda P’ puede estar solapada dentro del QRS, ya que es muy prematuro.
► Intervalo PR diferente basal.
► QRS estrecho.

Pareja auricular Son dos extrasístoles seguidas.

Tras cada latido normal hay una extrasístole
Bigeminismo auricular
auricular.
Tras cada dos latidos normales hay una
Trigeminismo auricular
extrasístole auricular.
Taquicardia auricular Son tres o más extrasístoles seguidas.

Extrasístoles ventriculares:
► No hay onda P precedente.
► QRS ancho con morfología de bloqueo de rama.

Manual de electrocardiograma
45
 Taquicardia ventricular Tres o más extrasístoles seguidas.

Bigeminismo ventricular Si cada extrasístole se alterna a cada latido normal.

Trigeminismo ventricular Si cada extrasístole se alterna a cada dos latidos normales.

I. Taponamiento cardíaco

► El trazo en estos casos puede ser normal o tener

algunos trastornos de la repolarización (ST, T).
► Alternancia eléctrica: variación del voltaje entre
ondas P y complejos QRS, es una manifestación
del derrame pericárdico severo, muy sensible,
pero poco específico.

J. Pericarditis aguda
► Elevación del segmento ST de forma difusa de mor-
fología cóncava + descenso del segmento PR (es el
signo más específico).
► ST en colgadura.
► Es común ver que la línea isoeléctrica no es plana
de verdad.
► Lo más frecuente y específico es el descenso del
PR, que puede parecer un ascenso del ST.

K. Embolia pulmonar

► Puede verse taquicardia sinusal, FA,

flúter auricular.
► Eje desviado a la derecha. v2 v5

► Bloqueo completo o incompleto de

rama derecha.
► Patrón S1, Q3, T3.
► Onda T negativa de V1 a V4.
v3 v6

[Link]
46
L. Hiperpotasemia
► Onda T puntiaguda.
► Onda P ancha y plana.
► QRS ancho.

K+ K+

M. Hipopotasemia
► Onda T se vuelve más plana.
► Aparece la onda U.
► Prolongación del intervalo QT.
K+ K+

N. Hipotermia

► Bradicardia.
► Prolongación del intervalo PR y QT.
► Ensanchamiento del QRS.
► Onda J de Osborn.

O. Intoxicación digitálica
► Alargamiento del PR.
► Acortamiento del QT.
► Aplanamiento o inversión de la onda T.
► Mayor amplitud de la onda U.
► Extrasístoles ventriculares.

Manual de electrocardiograma
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P. Síndrome de Brugada

► Patrón de bloqueo de rama derecha (rSR’) en V1 a V3.

► Elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V2 imagen en “lomo de
ballena”.

Q. QT largo

► El QT se alarga o se acorta según la frecuencia cardíaca, hay que hacer la fórmula del QT
corregido para identificar alargamientos superiores a 0.50 segundos →riesgo alto para
torcida de puntas.
► Un modo sencillo y rápido para distinguir si el QT está largo, es ver la distancia entre RR: si
la onda T está después de la mitad de la distancia entre dos ondas R, es un QT alargado.

[Link]
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Bibliografía:

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4. JH López. La alegría de leer el electrocardiograma. 3. a ed. CELSUS. 2012.
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the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific State-
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