Hipertensión portal
Definición
Es un aumento de la presión en la vena porta. El aumento de la presión lo causa un bloqueo del flujo sanguíneo a
través del hígado.
Hay un incremento del gradiente venoso hepático mayor de 5 mmHg, y es clínicamente significativa cuando es
mayor de 10 mmHg.
Epidemiologia
Se presenta en el 15% de los pacientes con cirrosis.
Del 30 al 60% fallecen en el primer episodio de hemorragia.
El 25% fallece por hemorragia en el primer año.
El 30% del total de los pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirúrgico.
Etiología
Las dos causas más comunes de hipertensión portal en todo el mundo son:
1. Cirrosis
2. Esquistosomiasis hepática
Hipertensión portal cirrotica
(90% de los casos)
Secundario a la cirrosis
Hipertensión portal NO cirrotica
(<10% de los casos)
1. Esquistosomiasis hepática
2. Trombosis de la vena porta
Otros:
Secundario a enfermedades hematológicas y autoinmunológicas
Secundario a neoplasias
Secundario a medicamentos
Por causas diversas como trasplantes y anomalías congénitas
Clasificación
PREHEPÁTICO
Trombosis de la vena Presinusoidal porta
Trombosis de la vena esplénica
Fístula arteriovenosa esplácnica
Esplenomegalia
INTRAHEPÁTICO
Presinusoidal
Cavernomatosis de la vena porta.
Estenosis de la vena porta.
Hipoplasia de la vena porta.
Trombosis o compresión de la vena porta o esplénica.
Sinusoidal
Cirrosis portal
Cirrosis postnecrótica.
Cirrosis biliar.
Enfermedad venooclusiva.
Posinusoidal
Obstrucción de las venas suprahepáticas.
Obstrucción de la cava inferior
POSTHEPÁTICO
Obstrucción de la VCI
(Síndrome de Budd-Chiari)
Enfermedad cardíaca
Manifestaciones clínicas
La hipertensión portal suele ser asintomática hasta que aparecen complicaciones
Triada:
1. Ascitis
2. Circulación colateral
3. Esplenomegalia
Otras manifestaciones asociadas
Angiomas de araña
Trombocitopenia
Somnolencia
Confusión
Ginecomastia
Heces alquitranadas
Hematemesis
Melanemesis
Diagnostico
Signos que indican hipertensión portal - Esplenomegalia, dilatación y/o oclusión de la vena porta, formación de vasos
colaterales, disminución del recuento plaquetario y ascitis, con gradiente de albúmina erase suero-ascitis de 1,1 g/dL
o más
MÉTODOS INVASIVOS
Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)
El HVPG se mide para aproximar el gradiente de presión entre la vena porta y la VCI por medio de un catéter guiado.
Es poco usada por riesgo de hemorragia intraperitoneal
Ecografía endoscopica
Permite estudiar las varices esofágicas. Es factor predictivo de hemorragia varicosa
METODOS NO INVASIVOS
Ultrasonografía
Poca sensibilidad. Hallazgos: hígado nodular, esplenomegalia, ascitis, diámetro de vena porta >13mm, velocidad
media del flujo portal <12 cm/seg, colaterales porto-sistémicas, ascitis
Elastografía transitoria
Mide la rigidez hepática, cuenta con buena sensibilidad y especificidad para la evaluación del grado de la fibrosis y
cirrosis hepática
Tratamiento
Se ha visto que los Betabloqueadores se pueden utilizar para evitar complicaciones de la Hipertensión portal
Tratamiento profiláctico de las varices gastroesofágicas
FARMACOLOGICO
Beta bloqueadores como propanolol 40-80 mg VO 2 veces/día, o nadolol 40-160 mg VO 1 vez/día
QUIRURGICO
Por endoscopia se hace ligadura de las varices por bandas elasticas
Terapéutico de las varices gastroesofágicas
FARMACOLOGICO
Controla el sangrado agudo, y evita el resangramiento
- Vasopresina (20 und IV en 20 min seguido por infusión de 0.4 und/min) + nitroglicerina (40 mcg/min IV)
QUIRURGICO
Escleroterapia, ligadura elástica y Adhesivos
Shunt intrahepático porto-sistémico (TIPS) -› Medida de rescate en pacientes que no logran controlar el sangrado
variceal
Tratamiento de la ascitis
1. Restricción de ingesta de sodio <2 gr/día
2. Evitar restricción indiscriminada de líquidos para evitar hipoNat
3. Diureticos: Iniciar con dosis de espironolactona (100 mg/día) y furosemida (40 mg/día)
4. Paréntesis de gran volumen: En Ascitis grado 3 o a tensión - infusión EV de albúmina 8 gr/litro de ascitis
removido
5. Shunt intrahepático porto-sistémico (TIPS): En ascitis refractaria
Tratamiento de la encefalopatía
Hidratación
Corrección del desequilibrio
hidroelectrolítico
Ingesta de lactulosa
Ingesta de zinc
Rifaximina 550 mg 2 veces/día
Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea
Suspender betabloqueadores no selectivos
Administrar AB -> Cefalosporina de tercera generación: Cefotaxima 2 gr IV c/8 hrs por 5 días si hay respuesta
Complicaciones
Colangiopatia portal
Compresión de los conductos biliares por las colaterales venosas formadas en pacientes con trombosis de la vena
porta.
Hemorragia varicosa
Hematemesis y/o melena. En sangrado severo, puede haber inestabilidad hemodinámica.
Peritonitis bacteriana espontánea
Se da en pacientes con ascitis, es la infección espontánea del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso
intraabdominal
Hemorroides internas / externas
Uno de las principales colaterales del sistema porta son las venas hemorroidales
Cabeza de medusa
Flujo abundante en las venas umbilicales y periumbilicales
Gastropatia hipertensiva portal
Funcionamiento alterado de la mucosa gástrica con capacidad de producir sangrado digestivo
