(B.
Doubleday)
¿QUÉ ES EL ANCLAJE Y POR QUÉ ES
IMPORTANTE?
El anclaje se ha definido como la fuente de
resistencia a las fuerzas generadas en reacción a
los componentes activos de un aparato. Se
requiere anclaje para evitar movimientos dentales
no deseados.
El anclaje es un concepto difícil de comprender,
pero puede resultar útil considerarlo inicialmente
como el equilibrio entre la fuerza aplicada y el
espacio disponible. Siempre que se intente mover
los dientes, habrá una reacción igual y opuesta a
las fuerzas aplicadas por los componentes activos
(tercera ley del movimiento de Newton). Esta
fuerza de reacción se distribuye sobre los dientes
que entran en contacto con el aparato. Por
ejemplo, si ambos caninos superiores se retraen
con un aparato fijo superior, que tiene accesorios
en todos los dientes erupcionados, una fuerza
igual y opuesta a la generada por la retracción
canina activa también actuará sobre los dientes
restantes del arco superior que constituyen el
anclaje o resistencia a ese movimiento (Fig. 15.1).
La cantidad de movimiento hacia adelante de los
dientes del anclaje dependerá de la superficie de
su raíz y de la fuerza aplicada (consulte la Sección
15.4). Sin embargo, el anclaje no es simplemente
un fenómeno anteroposterior: también pueden
ocurrir movimientos dentales no deseados en las
dimensiones vertical y transversal.
La importancia del anclaje quizá se aprecie más profundamente cuando se ha descuidado. La
pérdida del anclaje puede poner en peligro un resultado exitoso porque el movimiento
inadecuado de los dientes del anclaje da como resultado un espacio insuficiente para lograr los
movimientos dentales deseados. En algunos casos, la pérdida de anclaje puede provocar un
empeoramiento de la oclusión; por ejemplo, durante la fase de retracción canina del
tratamiento con aparatos para una maloclusión de Clase II, el movimiento hacia adelante de los
dientes de anclaje puede provocar un aumento del resalte. Sin embargo, en algunas
situaciones se puede aprovechar la pérdida de anclaje; por ejemplo, en una malclusión de
Clase III, un aumento en el resalte puede ser ventajoso. Por lo tanto, es necesario evaluar los
requisitos de anclaje en el momento de planificar el tratamiento.
LA BASE HISTOLÓGICA DEL MOVIMIENTO DENTARIO
Cuando se aplica una fuerza puntual a la corona de un diente, ésta se inclinará alrededor de un
eje aproximadamente en la unión del tercio apical y los dos tercios coronales de la raíz (sin
embargo, esto varía dependiendo del tamaño de la corona). fuerza y anatomía local). Como
resultado, la fuerza se concentra en el tercio coronal de la pared del alvéolo en la dirección de
la fuerza y en el ápice de la raíz en la dirección opuesta, como se muestra en la figura 15.2.
migran desde los vasos sanguíneos circundantes. La resorción directa del hueso de la pared
alveolar adyacente a las zonas de presión se produce en unos pocos días. En el lado de tensión,
las fibras periodontales se estiran y a la proliferación de fibroblastos y osteoblastos (células
formadoras de hueso) le sigue un aumento de la longitud de las fibras periodontales que
posteriormente se remodelan. El osteoide se deposita en la pared de la cavidad ósea en el lado
de tensión y luego se calcifica para formar hueso entretejido, que a su vez se remodela hasta
convertirse en hueso maduro. Así, el diente se mueve a través del hueso alveolar bajo la
influencia de una fuerza aplicada (ver tabla 15.1).
Como estos cambios están mediados por células derivadas del suministro de sangre, este
último es un requisito previo importante para que se produzca el movimiento de los dientes.
Por lo tanto, una fuerza que exceda la presión capilar y reduzca el flujo sanguíneo no producirá
un movimiento óptimo.
Si se aplica una fuerza excesiva de forma continua, no se produce la resorción directa del hueso
porque la compresión de los vasos sanguíneos dentro del ligamento periodontal produce una
necrosis estéril (conocida como hialinización debido a su apariencia microscópica homogénea,
similar al vidrio) e inicialmente una interrupción del proceso. de movimiento. Después de un
retraso de dos a tres semanas, se produce una resorción indirecta hacia afuera desde los
espacios medulares del hueso alveolar adyacente (fig. 15.3) y luego el diente se mueve. Esto se
conoce como socavar la resorción (ver Tabla 15.1).
La fuerza óptima para el movimiento de los dientes es de alrededor de 20 a 25 g/cm2 de
superficie radicular. El tamaño de la fuerza aplicada a un diente individual dependerá de la
superficie de su raíz y del tipo de movimiento dental planificado. En el movimiento corporal de
los dientes, la fuerza aplicada se distribuye por toda la superficie radicular en la dirección de
traslación (fig. 15.4). Por tanto, se requiere una fuerza mayor para alcanzar el umbral de
movimiento. Por el contrario, la intrusión requiere fuerzas ligeras ya que la tensión aplicada se
concentra en el ápice del diente y la aplicación de una fuerza excesiva corre el riesgo de ocluir
el suministro de sangre a los tejidos pulpares. Fuerzas promedio para el
Los movimientos dentales comunes se dan en la tabla 15.2, pero debe recordarse que la fuerza
óptima para un diente determinado dependerá de su superficie radicular.
No se recomienda el uso de fuerza excesiva en el movimiento dental ortodóncico por varias
razones, incluidas las siguientes:
retraso en el movimiento de los dientes;
es más probable que la dispersión de una fuerza excesiva sobre los dientes del anclaje
alcance el umbral para su movimiento, lo que resulta en un mayor riesgo de pérdida
del anclaje;
una fuerza mayor aumenta la incomodidad del diente que se está moviendo;
aumento de la movilidad de los dientes (debido a la eliminación de una mayor cantidad
de hueso de soporte);
un mayor riesgo de reabsorción radicular.
El éxito del movimiento dental ortodóncico también depende de la duración de la fuerza
aplicada. Se ha demostrado que los mediadores químicos del movimiento dental aparecen en
el torrente sanguíneo a las pocas horas de aplicarse una fuerza continua y que el movimiento
dental clínico se producirá con una duración de fuerza de tan solo 6 horas por día. Sin embargo,
para un movimiento dental óptimo es preferible la aplicación de una fuerza continua durante
24 horas al día (pero consulte la Tabla 15.3 para conocer las razones del movimiento dental
más rápido en los niños). Las irregularidades en la pared ósea implican que, aunque en general
se aplique una fuerza óptima, en áreas pequeñas se pueden desarrollar fuerzas excesivas. Para
permitir que estas áreas se reparen y limitar la reabsorción radicular, la reactivación de la
fuerza ejercida por un aparato debe realizarse a intervalos de más de 3 semanas.
Esta discusión ha esbozado la respuesta del hueso esponjoso a una fuerza ortodóncica. La
mayor densidad y la vascularización reducida del hueso cortical significan que, si se aplica una
fuerza que hace que la raíz del diente entre en contacto con el hueso, puede producirse una
resorción de la raíz en lugar de del hueso. Además, aunque se produce cierta remodelación del
proceso alveolar durante el movimiento de los dientes, esto no es ilimitado y es muy posible
mover la raíz de un diente a través de la placa cortical vestibular o palatina. Esto puede resultar
en dehiscencia de la raíz, con recesión gingival severa y posiblemente pérdida de vitalidad
pulpar, así como reabsorción radicular.
Por necesidad, esta sección ha sido un resumen de los complejos cambios bioquímicos que
ocurren como resultado de la presión o tensión aplicada a un diente y sus estructuras de
soporte. Esta interesante área es actualmente objeto de mucha investigación y se remite al
lector a la sección de lecturas adicionales.
TIPOS DE ANCLAJE
Anclaje intraoral
El anclaje intraoral clásicamente se ha subdividido de la siguiente manera:
Anclaje simple: movimiento activo de un diente frente a varios dientes de anclaje.
Anclaje compuesto: dientes de mayor resistencia al movimiento se utilizan como anclaje para
la traslación de dientes que tienen menor resistencia al movimiento.
Anclaje estacionario: este es un nombre inapropiado ya que es extremadamente difícil evitar
por completo el movimiento de los dientes del anclaje.
Anclaje recíproco: dos grupos de dientes se enfrentan entre sí, dando como resultado un
movimiento recíproco igual de ambos. Este concepto se utiliza en aparatos para expandir el
arco superior. La activación del aparato de expansión produce una fuerza que actúa de manera
igual pero opuesta sobre los dientes posteriores de ambos cuadrantes superiores (fig. 15.5).
En la práctica, puede ser más útil considerar el anclaje intraoral en términos de si se deriva de
dientes en el mismo arco, es decir, anclaje intramaxilar, o si se obtiene del arco opuesto, es
decir, anclaje intermaxilar (ver Sección 15.6). .
15.3.2. Anclaje extraoral
El anclaje extraoral se logra cuando el paciente usa un casco que aplica una fuerza distal sobre
los dientes. Básicamente, la cabeza del paciente se utiliza como anclaje (ver Sección 15.7).
15.4. FACTORES QUE AFECTAN EL FONDEO
15.4.1. Tipo de movimiento dental planeado
Una fuerza de inclinación da como resultado una concentración de la fuerza aplicada en el
ápice y los márgenes del hueso crestal de un diente (ver Fig. 15.2). Por el contrario, durante el
movimiento corporal la fuerza se distribuye sobre la superficie de la raíz en la dirección del
movimiento (ver Fig. 15.4), por lo que se requiere una fuerza mayor para lograr el movimiento
de los dientes y, en consecuencia, se ejerce una tensión mayor sobre el anclaje. Sin embargo,
esto puede aprovecharse, ya que es posible aumentar el valor de los dientes de anclaje
intentando garantizar que sólo puedan moverse con el cuerpo.
15.4.2. Superficie radicular de los dientes utilizada para el anclaje.
Aumentar la superficie radicular de la unidad de anclaje significa que la reacción a una fuerza
ortodóncica activa se disipa en un área mayor. Por esta razón son preferibles los molares a los
unirradiculares. Aumentar el número de dientes de anclaje (por ejemplo, al incluir segundos
molares al unir aparatos fijos) también aumenta el área de la superficie radicular que resiste la
pérdida de anclaje, pero por la misma razón, el movimiento de los molares impone una mayor
tensión sobre el anclaje.
15.4.3. patrón esquelético
Se ha observado que, en pacientes con dimensiones esqueléticas verticales aumentadas y un
patrón de rotación del crecimiento hacia atrás, el movimiento de los dientes mesiales y la
pérdida de anclaje parecen ocurrir más fácilmente que en pacientes con proporciones
esqueléticas verticales reducidas y un patrón de rotación del crecimiento hacia adelante (ver
Capítulo 4, figuras 4.15 y 4.16). Una posible explicación para esto es la relativa "fuerza" de la
musculatura facial de los dos tipos faciales.
15.4.4. Enclavamiento oclusal
Una buena oclusión bucal puede actuar para resistir el movimiento de los dientes. Esto puede
ser una ventaja o no, dependiendo de si se ven afectados el diente o los dientes que se van a
mover activamente o los dientes de anclaje.
15.4.5. Tendencia al movimiento de los dientes en la arcada.
La pérdida de anclaje es más rápida en el arco maxilar ya que los dientes superiores tienen una
mayor tendencia a la deriva mesial.
15.5. EVALUACIÓN DE LOS REQUISITOS DE ANCLAJE
Al planificar el tratamiento, se debe considerar el tipo de movimiento dental requerido (por
ejemplo, inclinación o movimiento corporal) y las exigencias que esto impondrá al anclaje,
junto con la posición final prevista tanto de los molares como de los incisivos. Como resultado
de este proceso, la maloclusión particular bajo consideración caerá en una de las siguientes
categorías.
El exceso de espacio permanecerá después del tratamiento. En esta situación, se debe
reexaminar el plan de tratamiento o tomar medidas para intentar "quemar" el anclaje.
El anclaje disponible debería ser suficiente. Sin embargo, es prudente controlar el anclaje
durante todo el tratamiento.
No se puede tolerar ninguna pérdida de anclaje. Por lo tanto se deben instaurar medidas para
reforzar el anclaje desde el inicio del tratamiento.
El anclaje disponible incluso con refuerzo durante el tratamiento es insuficiente. En esta
situación es necesario volver a los objetivos del tratamiento y determinar si es necesario
modificarlos. En caso contrario, estarán indicadas extracciones adicionales y/o tracción
extraoral.
15.6. ANCLAJE DE REFUERZO
15.6.1. Refuerzo intraoral del anclaje
El anclaje se puede conservar intraoralmente durante el tratamiento de las siguientes maneras.
Aumentar el número de dientes en la unidad de anclaje.
Esto significa incluir más dientes en el aparato para intentar resistir los efectos no deseados del
movimiento dental activo. Por ejemplo, cuando se utilizan aparatos fijos, colocar bandas en los
segundos molares ayuda a aumentar el anclaje.
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Dificultar el movimiento de los dientes del anclaje
Con aparatos fijos es posible garantizar que los dientes de anclaje sólo puedan moverse
corporalmente. Como el movimiento corporal requiere mayores fuerzas, aumenta la resistencia
de la unidad de anclaje.
Anclaje intermaxilar
El anclaje disponible en un arco puede reforzarse si el paciente lleva tracción elástica al arco
opuesto. Por ejemplo, en una maloclusión de Clase II, los elásticos desde la región del canino
superior hacia atrás hasta los primeros molares inferiores en ambos lados ayudan a la
reducción del resalte. Esta dirección de tracción elástica se describe como tracción intermaxilar
de Clase II (fig. 15.6). La tracción de Clase III se muestra en la Fig. 15.7.
La tracción intermaxilar elástica es difícil con aparatos removibles y se emplea casi
exclusivamente en tratamientos con aparatos fijos. Los elásticos intraorales (ver Capítulo 17,
Fig. 17.20) están disponibles en una amplia variedad de tamaños y pesos.
Sin embargo, la tracción intermaxilar no está exenta de desventajas. La tracción de Clase II o
Clase III puede provocar la extrusión de los molares, lo que tiene el efecto de aumentar la
altura de la cara inferior y reducir la sobremordida. En pacientes con proporciones verticales
aumentadas esto será contraproducente. La tracción de Clase II fomenta el movimiento hacia
adelante de los molares inferiores, lo que puede ser ventajoso si hay exceso de espacio de
extracción inferior para cerrar. Sin embargo, el uso de este tipo de tracción donde no existe
espacio en el arco inferior tendrá el efecto de proclinar el segmento labial inferior.
La tracción intermaxilar también se puede lograr con aparatos funcionales (consulte el Capítulo
18).
Arcos palatino y lingual
Un arco que conecte los molares contralaterales a través de la bóveda del paladar o alrededor
de la cara lingual del arco inferior ayudará a prevenir el movimiento de los molares y, por tanto,
reforzará el anclaje. Los arcos suelen estar unidos a bandas cementadas a los molares (figs.
15.8 y 15.9).
Elección del aparato
Los aparatos removibles superiores en realidad ofrecen más anclaje que los aparatos fijos
debido a su cobertura palatina.
Implantes
Los implantes actúan como una estructura fija y son útiles para proporcionar anclaje en
pacientes con hipodoncia o pérdida dental marcada.
15.6.2. Refuerzo extraoral del anclaje
El refuerzo extraoral del anclaje se analiza en la Sección 15.7.
Pág.154
15.7. ANCLAJE Y TRACCIÓN EXTRAORAL
15.7.1. Principios generales
En la práctica, la distinción entre anclaje extraoral (EOA) y tracción extraoral (EOT) es una
cuestión de grado (Tabla 15.4), aunque los términos a menudo se usan indistintamente de
manera confusa. El anclaje extraoral es un método para aumentar el anclaje y, por lo tanto,
está diseñado para evitar el movimiento hacia adelante de los dientes de anclaje. La tracción
extraoral es un método para lograr el movimiento de los dientes, más comúnmente en
dirección distal. A veces también se utiliza para intentar mover el maxilar distal y/o
verticalmente, aunque en realidad el resultado neto es más bien una restricción del
crecimiento maxilar. Para lograr un verdadero movimiento maxilar (ortopédico), se requiere un
desgaste prolongado con fuerzas superiores a 500 g durante los años de crecimiento activo,
seguido de una retención prolongada para reducir cualquier crecimiento de rebote. Quizás no
sea sorprendente que la mayoría de los pacientes no puedan mantener este nivel de
cooperación.
Además de la magnitud y la duración, también es necesario considerar la dirección de la fuerza
del arnés, aunque esto tiene más consecuencias en el caso de la tracción extraoral. Una
dirección de fuerza por debajo del nivel del plano oclusal (arnés de tracción cervical) tenderá a
extruir los molares superiores y, por tanto, provocará un aumento en la dimensión vertical de la
cara inferior. Si bien esto puede ser una ventaja en un paciente con una altura facial inferior
reducida, está contraindicado en un paciente con proporciones verticales aumentadas. En el
último caso, suele ser preferible una dirección de tracción por encima del plano oclusal (arnés
de tracción alta), ya que esto tendrá el efecto de intruir los dientes del segmento vestibular
superior y también tenderá a restringir el desarrollo vertical del maxilar.
Para lograr el movimiento distal de los primeros molares permanentes superiores, es deseable
una fuerza dirigida ligeramente por encima del plano oclusal, a través del centro de resistencia
de esos dientes. Es importante controlar la dirección en la que se trasladan los dientes. Por
ejemplo, si se puede ver que las coronas de los dientes están inclinadas distalmente, es
necesario aumentar la dirección de tracción para contrarrestar esto.
Se estima que el centro de resistencia del maxilar se encuentra en un punto aproximadamente
por encima y entre las raíces de los premolares. Si se va a intentar restringir el crecimiento del
maxilar, se debe ajustar la dirección de tracción del arnés para que la fuerza pase a través de
esta área.
Se puede intentar la intrusión de los incisivos superiores aplicando un arnés a la sección labial
superior del arco durante los tratamientos con aparatos fijos, pero para evitar la reabsorción
radicular se recomienda una fuerza de menos de 200 g.
También es aconsejable una dirección de la fuerza por encima del plano oclusal cuando se
emplea un casco junto con un aparato removible, para ayudar a la retención del aparato.
15.7.2. Componentes del tocado
El tocado consta esencialmente de tres partes.
Medios de fijación a los dientes.
Esto se logra utilizando uno de los siguientes:
Un arco facial (Fig. 15.10) que se inserta en tubos soldados al puente de una cuna con aparatos
removibles (ver Capítulo 16, Fig. 16.17), tubos que forman parte integral de un accesorio de
banda para molares (ver Capítulo 17, Fig. 17.29), o tubos que se incorporan en el diseño de un
aparato funcional.
Ganchos en J (Fig. 15.11) que se pueden fijar directamente al arco de alambre en un aparato
fijo o a ganchos soldados al arco vestibular de un aparato removible.
Correa o gorro
Hay varios tipos diferentes disponibles que se describen principalmente por la dirección de
tracción que ofrece el arnés:
tracción cervical que consiste en una correa para el cuello (Fig. 15.12);
tracción variable que consta de un cabezal con una variedad de posiciones para la aplicación de
fuerza (Fig. 15.13);
tirador alto, que es una tapa que se coloca sobre la parte posterior de la cabeza (Fig. 15.14).
Componente elástico o mecanismo de resorte.
Esto conecta los otros dos elementos y controla la magnitud de la fuerza aplicada. La fuerza
elástica se produce mediante una correa elástica (ver Fig. 15.12) o mediante diferentes
tamaños de bandas elásticas extraorales (ver Fig. 15.13). Los mecanismos de resorte se
muestran en las figuras 15.14 y 15.15.
15.7.3. Seguridad del casco
Trágicamente, se han notificado varios casos de lesiones oculares graves, incluida ceguera,
debido a accidentes con cascos. Estos incidentes han ocurrido principalmente con arcos
faciales utilizados junto con algún tipo de fuerza elástica, donde el arco facial se sacaba de la
boca y se retraía hacia la cara o los ojos. Se han introducido varios métodos para aumentar la
seguridad del casco. Uno de los diseños más simples es la correa de seguridad rígida (Fig.
15.16; véanse también las Figs. 15.12 y 15.13) que, si se ajusta correctamente, ayuda a evitar
que el arco facial se desplace. Los mecanismos de resorte también han ganado popularidad ya
que se puede incorporar más fácilmente una característica de liberación de seguridad en el
casco; si se aplica una fuerza excesiva, los componentes se separan evitando así el retroceso
del arco facial (ver Figs. 15.14 y 15.15). Arcos faciales con los extremos curvados para formar
una protección sobre el extremo afilado del arco intraoral. arco están disponibles (Fig. 15.17).
Además, se ha desarrollado un arco facial con un pequeño pestillo para bloquearlo en los tubos
molares (Figs. 15.18a y b), estos se recomiendan encarecidamente ya que evitan que el arco
facial se salga.
También se requiere cuidado con los ganchos en J, ya que el gancho puede desprenderse y
causar lesiones graves. Es preferible doblar el gancho para que forme un círculo y sujetarlo a un
gancho soldado al aparato removible o al arco. Se debe utilizar una gorra relativamente grande
con elásticos pequeños y pesados para minimizar la distancia que puede recorrer el gancho en
J.
Actualmente se consideraría negligente utilizar cascos sin elementos de seguridad. Se debe
advertir a los pacientes sobre los peligros e indicarles que no deben usar cascos durante
cualquier “juego brusco”. Si el arnés se sale durante la noche, se debe advertir a los pacientes
que suspendan su uso y regresen para que el médico lo ajuste.
15.7.4. Arnés inverso
Este tipo de arnés también se conoce como máscara facial y se utiliza para intentar mover los
dientes mesialmente para cerrar el exceso de espacio o en maloclusiones de Clase III en un
intento de mover el maxilar hacia adelante (ver Capítulo 11, Fig. 11.15).
15.8. SEGUIMIENTO DEL ANCLAJE DURANTE EL TRATAMIENTO
15.8.1. Tratamientos de arco único
Monitorear el anclaje durante tratamientos fijos o removibles de una sola arcada es
relativamente sencillo, ya que es posible utilizar la otra arcada como referencia. Esto se puede
hacer registrando las posiciones de los molares y del resalte durante el tratamiento,
preferiblemente en cada visita. El progreso del diente o dientes que se están moviendo se
puede registrar más fácilmente usando divisores que luego se pueden imprimir en la tarjeta de
registro.
15.8.2. Tratamientos con aparatos fijos superiores e inferiores.
Cuando el movimiento de los dientes ocurre en ambas arcadas simultáneamente, es un poco
más difícil determinar dónde están espacialmente los dientes en comparación con sus
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posición inicial. Por ejemplo, en una maloclusión de Clase II, división 1, puede ocurrir un
movimiento hacia adelante del arco superior debido a la pérdida de anclaje, pero si los dientes
incisivos labiales inferiores también han sido proclinados inadvertidamente, debido al uso
entusiasta de la tracción de Clase II, por ejemplo, La pérdida de anclaje es más difícil de
detectar ya que la medición del resalte puede permanecer sin cambios o incluso reducirse. Por
esta razón, se debe tomar una radiografía cefalométrica lateral antes de la colocación de los
aparatos y luego se puede evaluar el progreso con el movimiento y el crecimiento de los
dientes repitiendo la radiografía. Si es necesario, se puede modificar la mecánica del
tratamiento. También es aconsejable tener en cuenta continuamente las posiciones finales
previstas de los dientes, por ejemplo, la oclusión deseada del segmento bucal, y registrar el
progreso hacia este objetivo en cada visita.
15.9. PROBLEMAS COMUNES CON EL ANCLAJE
Los motivos más habituales de aparición de problemas de anclaje durante el tratamiento son
los siguientes.
No apreciar plenamente los requisitos de anclaje de una maloclusión particular en la etapa de
planificación del tratamiento. Si esto se hace evidente durante el tratamiento, probablemente
sea aconsejable actualizar los registros y reevaluar el caso. Puede ser necesario instaurar un
anclaje extraoral o, si los problemas son marcados, tracción extraoral o incluso extracciones
adicionales. Es recomendable explicar detalladamente al paciente y a sus padres los motivos
del cambio de plan de tratamiento.
Mal cumplimiento del paciente. Es importante durante cualquier tratamiento de ortodoncia
controlar cuidadosamente el cumplimiento del paciente con el aparato, idealmente en cada
visita. El principal problema con el tratamiento con aparatos removibles es garantizar que el
paciente use el aparato todo el tiempo. Si la distensibilidad es particularmente pobre, puede
ocurrir un movimiento hacia adelante de los molares del anclaje debido a la deriva mesial, lo
que lleva a la pérdida del anclaje. Con aparatos fijos, las roturas y la falta de uso de arnés o
tracción elástica son los problemas más comunes que conducen a la pérdida de anclaje. A
veces puede ser suficiente alentarlo y explicarle el efecto de las acciones del paciente sobre el
éxito del tratamiento. Sin embargo, en una proporción de pacientes esto no tiene el efecto
deseado, lo que subraya la necesidad de una cuidadosa selección de los pacientes.
Desafortunadamente, este grupo de pacientes suele recibir mal el tratamiento gradual para
superar la pérdida de anclaje, y es posible que deba aceptarse un resultado de compromiso.
15.10. RETENCIÓN
El Instituto Británico de Estándares ha definido la recaída como el regreso, después de la
corrección, de las características de la maloclusión original.
Después de un tratamiento de ortodoncia suele ser necesario un período de retención. Esto
permite que maduren el osteoide y el hueso recién formados y da tiempo para la
reorganización de nuevas fibras periodontales. La retención no debe quedar relegada a una
ocurrencia tardía al final del tratamiento; debe considerarse en la etapa de planificación y
explicarse al paciente como parte integral del paquete de tratamiento general. Además, es
aconsejable identificar aquellos casos en los que es necesario velar por el pronóstico de un
resultado estable y tomar la decisión de iniciar o no el tratamiento.
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15.10.1. Factores a considerar al planificar la retención
Tejidos blandos
Cuando sea posible, la terapia con aparatos debe tener como objetivo colocar los dientes en
una posición de equilibrio de los tejidos blandos después del tratamiento. Lamentablemente,
ninguna cantidad de retención estabilizará un resultado inherentemente inestable.
Si los labios son incompetentes antes del tratamiento, se debe evaluar el método mediante el
cual el paciente logra un sellado bucal anterior y determinar el efecto probable del tratamiento
sobre la competencia labial. Por ejemplo, en una maloclusión Clase II división 1, lo ideal es que
el labio inferior descanse delante de los incisivos superiores retraídos al final del tratamiento.
Es más probable que esto se logre en el paciente que se muestra en la figura 15.19 que en el
paciente que se muestra en la figura 15.20, que tiene labios manifiestamente incompetentes
que no actúan delante de los incisivos incluso si se reduce el resalte.
En pacientes con enfermedad periodontal avanzada, las presiones normales de los tejidos
blandos pueden provocar la deriva de los dientes. En estos casos, suele ser necesaria la
retención permanente después del tratamiento para prevenir la recaída (consulte el Capítulo
19).
Crecimiento facial
La dirección probable de cualquier crecimiento futuro y su efecto deben estimarse y tomarse
en consideración al momento de planificar el tratamiento. Las maloclusiones de clase III y los
extremos del rango vertical, es decir, mordidas abiertas anteriores y sobremordidas profundas,
se ven más comúnmente afectadas negativamente por un mayor crecimiento. En estos casos es
aconsejable sobrecorregir la relación de los incisivos y, si es posible, continuar la retención
hasta el final de la adolescencia cuando la tasa de crecimiento disminuye o posponer el
tratamiento hasta ese momento. En los casos graves de Clase III, en particular, puede ser
apropiado esperar hasta que se haya alcanzado la lenta tasa de crecimiento adulto antes de
decidir si la extracción de dientes y el "camuflaje" ortodóncico o la corrección quirúrgica serían
el mejor tratamiento.
Aunque el apiñamiento de los incisivos inferiores es multifactorial, se ha implicado el
crecimiento facial tardío. El apiñamiento del segmento labial inferior es común, incluso
después de un tratamiento de ortodoncia. Un estudio realizado en EE. UU. encontró que el
apiñamiento de los incisivos inferiores aumentó en alrededor del 66 por ciento de una muestra
de 450 pacientes post-ortodoncia. Dadas estas estadísticas, no sorprende que, particularmente
en los EE. UU., exista una tendencia creciente hacia la retención permanente del segmento
labial inferior, por ejemplo con un retenedor adhesivo.
Tejidos de soporte
Durante el movimiento activo de los dientes, las fibras del ligamento periodontal se ponen bajo
tensión. Si se elimina la fuerza, la tensión en estas fibras podría provocar que el diente rebote
contra el hueso inmaduro recién formado, que se reabsorbe más fácilmente, lo que provoca
una recaída. La tasa de recambio de los diferentes grupos de fibras del ligamento periodontal
varía. Las fibras que discurren entre la pared del alvéolo y el cemento se remodelan con los
cambios óseos; sin embargo, las fibras supracrestales tardan entre seis y seis meses en
reorganizarse. Por lo tanto, es aconsejable cierta retención para permitir que los tejidos de
soporte se adapten. Sin embargo, la desrotación es particularmente propensa a recaer. Esto
está relacionado con el lento recambio de las fibras gingivales libres, que permanecen bajo
tensión durante meses o incluso años después de los movimientos de rotación. Un método
para superar esto es la pericisión o fibrotomía supracrestal circunferencial, en la que se pasa
una hoja de escalpelo alrededor de la hendidura gingival para cortar las fibras supracrestales.
Alternativamente, los dientes rotados se pueden sobrecorregir, pero la recaída es impredecible
y algunos dientes permanecen obstinadamente sobrecorregidos. En cualquier caso, es
aconsejable una retención prolongada, por ejemplo con un retenedor adherido.
Un diastema de la línea media superior presente después de la erupción de los caninos
permanentes también tiene una fuerte tendencia a reabrirse después del cierre. Se ha sugerido
que esto
Pág.159
Se debe a la discontinuidad de las fibras transeptales entre los incisivos centrales. Si el
diastema se asocia con evidencia radiográfica y clínica de inserción de las fibras fraenales a
través de la sutura de la línea media hasta la papila incisiva, se recomienda una fraenectomía
durante el cierre del espacio. Una vez más, suele ser necesaria una retención prolongada.
Factores oclusales
El logro de una relación interincisal satisfactoria ayudará a la retención: por ejemplo, el
establecimiento de una sobremordida adecuada es esencial para retener un diente (o dientes)
anterior que ha sido inclinado a estar en mordida cruzada (Fig. 15.21) y la corrección de la
relación interincisal. El ángulo es necesario para evitar la recaída de una sobremordida
profunda (Capítulo 10, Fig. 10.11). Por el contrario, una interdigitación deficiente del segmento
bucal, particularmente asociada con un desplazamiento al cerrar, puede contribuir a la recaída.
En pacientes con enfermedad periodontal avanzada, las presiones normales de los tejidos
blandos pueden provocar la deriva de los dientes. En estos casos, suele ser necesaria la
retención permanente después del tratamiento para prevenir la recaída (consulte el Capítulo
19).
Crecimiento facial
La dirección probable de cualquier crecimiento futuro y su efecto deben estimarse y tomarse
en consideración al momento de planificar el tratamiento. Las maloclusiones de clase III y los
extremos del rango vertical, es decir, mordidas abiertas anteriores y sobremordidas profundas,
se ven más comúnmente afectadas negativamente por un mayor crecimiento. En estos casos es
aconsejable sobrecorregir la relación de los incisivos y, si es posible, continuar la retención
hasta el final de la adolescencia cuando la tasa de crecimiento disminuye o posponer el
tratamiento hasta ese momento. En los casos graves de Clase III, en particular, puede ser
apropiado esperar hasta que se haya alcanzado la lenta tasa de crecimiento adulto antes de
decidir si la extracción de dientes y el "camuflaje" ortodóncico o la corrección quirúrgica serían
el mejor tratamiento.
Aunque el apiñamiento de los incisivos inferiores es multifactorial, se ha implicado el
crecimiento facial tardío. El apiñamiento del segmento labial inferior es común, incluso
después de un tratamiento de ortodoncia. Un estudio realizado en EE. UU. encontró que el
apiñamiento de los incisivos inferiores aumentó en alrededor del 66 por ciento de una muestra
de 450 pacientes post-ortodoncia. Dadas estas estadísticas, no sorprende que, particularmente
en los EE. UU., exista una tendencia creciente hacia la retención permanente del segmento
labial inferior, por ejemplo con un retenedor adhesivo.
Tejidos de soporte
Durante el movimiento activo de los dientes, las fibras del ligamento periodontal se ponen bajo
tensión. Si se elimina la fuerza, la tensión en estas fibras podría provocar que el diente rebote
contra el hueso inmaduro recién formado, que se reabsorbe más fácilmente, lo que provoca
una recaída. La tasa de recambio de los diferentes grupos de fibras del ligamento periodontal
varía. Las fibras que discurren entre la pared del alvéolo y el cemento se remodelan con los
cambios óseos; sin embargo, las fibras supracrestales tardan entre seis y seis meses en
reorganizarse. Por lo tanto, es aconsejable cierta retención para permitir que los tejidos de
soporte se adapten. Sin embargo, la desrotación es particularmente propensa a recaer. Esto
está relacionado con el lento recambio de las fibras gingivales libres, que permanecen bajo
tensión durante meses o incluso años después de los movimientos de rotación. Un método
para superar esto es la pericisión o fibrotomía supracrestal circunferencial, en la que se pasa
una hoja de escalpelo alrededor de la hendidura gingival para cortar las fibras supracrestales.
Alternativamente, los dientes rotados se pueden sobrecorregir, pero la recaída es impredecible
y algunos dientes permanecen obstinadamente sobrecorregidos. En cualquier caso, es
aconsejable una retención prolongada, por ejemplo con un retenedor adherido.
Un diastema de la línea media superior presente después de la erupción de los caninos
permanentes también tiene una fuerte tendencia a reabrirse después del cierre. Se ha sugerido
que esto
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Se debe a la discontinuidad de las fibras transeptales entre los incisivos centrales. Si el
diastema se asocia con evidencia radiográfica y clínica de inserción de las fibras fraenales a
través de la sutura de la línea media hasta la papila incisiva, se recomienda una fraenectomía
durante el cierre del espacio. Una vez más, suele ser necesaria una retención prolongada.
Factores oclusales
El logro de una relación interincisal satisfactoria ayudará a la retención: por ejemplo, el
establecimiento de una sobremordida adecuada es esencial para retener un diente (o dientes)
anterior que ha sido inclinado a estar en mordida cruzada (Fig. 15.21) y la corrección de la
relación interincisal. El ángulo es necesario para evitar la recaída de una sobremordida
profunda (Capítulo 10, Fig. 10.11). Por el contrario, una interdigitación deficiente del segmento
bucal, particularmente asociada con un desplazamiento al cerrar, puede contribuir a la recaída.
Abriendo espacio para el reemplazo protésico de dientes perdidos
Esto se ha considerado por separado por las siguientes razones:
Si se va a utilizar una dentadura postiza parcial removible con retenedor después del
movimiento activo de los dientes, se deben colocar cierres en C o topes mesiales y distales al
diente póntico para ayudar a prevenir la recaída.
Se ha demostrado que si se colocan puentes retenidos con grabado ácido inmediatamente
después del final del movimiento activo del diente, hay una mayor tasa de fracaso de la
adhesión. Por ello es recomendable retener con un retenedor removible durante al menos 9
meses.
Desrotación
Es aconsejable una retención prolongada después de la corrección de las rotaciones. Quizás
esto se logre más fácilmente con un retenedor lingual/palatino adherido (v. fig. 15.24).
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Movimiento "ortopédico"
Después de la modificación del crecimiento con un aparato funcional o con el uso de un arnés,
es aconsejable continuar la retención con el aparato, al menos solo por las noches, hasta que la
tasa de crecimiento se haya desacelerado a los niveles bajos de la edad adulta, al final de la
adolescencia.
15.11. RESUMEN
El anclaje es el equilibrio entre los movimientos dentarios deseados para lograr la corrección
de una maloclusión y el movimiento indeseable de cualquier otro diente. La tensión ejercida
sobre el anclaje depende del tipo de movimiento dental que se realizará y de las fuerzas
aplicadas. El anclaje se puede aumentar maximizando el número de dientes (y el área de la
superficie radicular) que resisten el movimiento activo de los dientes, ya sea dentro del mismo
arco (anclaje intramaxilar) o en el arco opuesto (anclaje intermaxilar). Las fuerzas extraorales
también se pueden utilizar con un arnés. Es importante trazar los requisitos de anclaje en la
etapa de planificación y monitorearlos durante todo el tratamiento.
La retención suele ser necesaria para superar el retroceso elástico de las fibras de soporte
periodontales y permitir la remodelación del hueso alveolar. Los requisitos de retención deben
planificarse antes del inicio del tratamiento.
