INJERTOS ÓSEOS AUTOGENOS

Profesor : Dr. Alex Pillard Aracena DDS. MSc.

Cirugía Avanzada de Implantes

POSTGRADO DE IMPLANTOLOGIA.
 INTRODUCCION

Las exigencias de la sociedad actual nos obligan a la realización de rehabilitaciones

protésicas óptimas en pacientes edéntulos, tanto desde el punto de vista estético como
funcional.

Entre las opciones terapéuticas con las que contamos, la reconstrucción con prótesis fijas
sobre implantes osteointegrados proporciona excelentes resultados. Sin embargo en algunas
ocasiones una insuficiente cantidad de hueso alveolar impide la colocación de los
implantes. Los injertos óseos constituyen una de las técnicas más utilizadas en la cirugía
reconstructiva implantológica. El material de elección para el reemplazo del hueso perdido
por atrofia, traumatismo, o procesos patológicos congénitos o adquiridos, son los injertos
óseos autógenos o autólogos (hueso del propio paciente).

La reconstrucción con injerto óseo autólogo libre, al cual nos referiremos en este trabajo,
pueden ser colocados como bloques (corticales o corticoesponjosos) o particulados.

Aunque se han descrito numerosos materiales para rellenar una cavidad ósea, el mejor
material sigue siendo el hueso autólogo corticoesponjoso o particulado, que puede formar
hueso nuevo por mecanismos de osteogénesis, osteinducción y osteoconducción. El
cirujano oral y maxilofacial debe conocer las propiedades biológicas y las características
fundamentales de los materiales autólogos, las diferentes técnicas de obtención y sus
aplicaciones clínicas. Como zonas donantes se emplean preferentemente las intraorales, el
filtro de hueso y los raspadores para pequeños defectos, y el hueso ilíaco, tibia o calota
cuando se requiere más cantidad. La combinación de injertos autólogos con otros
materiales de relleno, ha desembocado en múltiples estudios, sin que se puedan establecer
conclusiones definitivas por el momento. El hueso autólogo es de elección para el relleno
de cavidades óseas, ya que es útil para dar solución a variadas situaciones clínicas de forma
simple, rápida y segura. (P. Infante-Cossío 2007)

Los injertos en bloque deben ser fijados con tornillos de osteosíntesis, y pueden colocarse
por aposición a la cresta alveolar (“onlay graft”), interposición bajo el suelo del seno o de
las fosas nasales (“inlay graft”), por vestibular de la cresta atrófica (“veneer graft”) o en
silla de montar (“saddle graft”, para tratar simultáneamente los problemas de deficiente
altura y anchura).

Los injertos esponjosos particulados pueden colocarse bajo membranas de regeneración

ósea guiada (ROG), mallas de titanio, en el suelo del seno o en el interior de cavidades
óseas.

En la fase inicial de la integración de estos injertos se produce una remodelación con

pérdida de volumen óseo. La cantidad y velocidad de esta reabsorción dependen de varios
factores, tales como el tamaño del injerto, el tipo de hueso injertado, la zona receptora y la
fijación del injerto al hueso circundante.

También podemos realizar reconstrucción con injerto óseo autólogo microvascularizado.

Las zonas donantes más utilizadas son la cresta ilíaca y el peroné, aunque hay otras
descritas como la escápula o el radio. Esta técnica permite aportar un gran volumen de
hueso.

BASES BIOLOGICAS DEL INJERTO OSEO

Tipos de hueso según origen embriológico

El hueso se forma a partir del mesénquima a través de un proceso fisiológico de osificación

membranosa o endocondral. La osificación endocondral supone la formación inicial de un
molde cartilaginoso que posteriormente se reemplazara por hueso. La matriz cartilaginosa
se calcifica una vez que se ha producido la invasión vascular. Esta formación vascular
aporta células mesenquimales indiferenciadas que evolucionan a osteoblastos. Los
osteoblastos producen el osteoide que posteriormente se calcifica formando espículas de
hueso trabecular. Dichos osteoblastos en un día producen una lámina de osteoide de 1
micra de espesor, seguido de una fase de maduración de 10 días. El hueso trabecular se
dispone inicialmente como hueso inmaduro amorfo para después convertirse en hueso
compacto. El hueso membranoso no requiere de un precursor cartilaginoso. Las células
mesenquimales se diferencias directamente en osteoblastos que son formadores de osteoide
que evolucionan a hueso mineralizado. El hueso endocondral forma los huesos largos del
esqueleto, las costillas, vertebras y base de cráneo. El hueso membranoso incluye la bóveda
craneal, la mayoría de los huesos faciales y la clavícula.

Algunos huesos tales como el esfenoides, mandíbula, temporal y occipital, parecen tener un
origen mixto (endocondral y membranoso)

Se considera que en el proceso reparativo de las fracturas del hueso se sigue la misma
secuencia ontológica, es decir un hueso endocondral formará un molde cartilaginoso en el
callo de fractura y en el membranoso se producirá una osificación directa en el foco de
fractura. De la misma forma cuando son utilizados como injertos, el hueso membranoso se
incorpora formando hueso directamente mientras que el injerto de origen endocondral se
incorpora pasando por una fase intermedia de formación de cartílago.

Hueso Laminar

Se caracteriza por ser de menor densidad, predominio de matriz ósea con mineralización
homogénea y una disposición de esta siguiendo el patrón en ordenadas capas paralelas de
las fibras colágenas. Por tanto el hueso laminar es anisótropo y sus propiedades mecánicas
dependen de la relación entre la dirección predominante de sus microestructuras y la
dirección de la fuerza aplicada. En el proceso reparador óseo, el paso de isotropía aplicada
(hueso fibrilar o primitivo) a la anisotropía (hueso laminar), viene influenciado por
estímulos mecánicos según la ley de Wolff, en un proceso dirigido a dar la mayor eficacia
con la menor masa de material en la estructura según las cargas que predominen en la
misma

Tipos estructurales del hueso laminar

El hueso laminar predomina en el esqueleto posnatal y en este desde el punto de vista de la

arquitectura ósea se pueden distinguir dos formas macroestructurales: el hueso cortical y el
hueso esponjoso.
El hueso cortical tiene una estructura densa y compacta que forma la superficie de los
huesos planos y largos. Por el contrario el hueso esponjoso tiene una estructura más
abierta que comprende trabéculas, espículas y espacios huecos que son ricos en vasos. En la
superficie de las trabéculas se disponen los osteocitos. La combinación de trabéculas,
espacios y estructuras vasculares forma la llamada médula ósea. El hueso cortical se
caracteriza por una unidad estructural llamada osteona. En ella el osteocito se aloja en una
laguna central rodeado por capas concéntricas de hueso con sus estructuras vasculares y los
canales haversianos.

Tanto el hueso compacto como el esponjoso son fácilmente distinguibles, el hueso

compacto o cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y el esponjoso en la
epífisis y metáfisis de huesos largos y en toda la extensión de huesos cortos.

PROCESO BIOLÓGICO DE INCORPORACIÓN DE UN INJERTO ÓSEO

Tradicionalmente se ha considerado que el injerto óseo es un tejido vivo que contiene

células donantes que sobrevivirán en la zona receptora. Sin embargo hoy en día se acepta
que el injerto está compuesto por material no viable.

Manuera, afirma que la incorporación se produce cuando el injerto óseo se une al lecho de
tal forma que su estructura y fisiología comparten total y mayoritariamente las
características del tejido receptor hasta el punto de que el conjunto asume sin dolor ni
fractura cargas mecánicas en rangos fisiológicos.

Bauer utiliza el término incorporación para definir el conjunto de interacciones biológicas

entre injerto y lecho receptor que resultan en formación de neohueso con unas propiedades
mecánicas adecuadas.

Cuando colocamos un injerto óseo se desencadena una cadena de acontecimientos

histológicos que dependen de las características del injerto (cortical o esponjoso). El grado
de vascularización (injerto avascular o colgajo óseo vascularizado) y las características de
la zona receptora.

Estos procesos son totalmente superponibles a los que ocurren en el proceso reparador de
una fractura. Como afirma Pauwels en 1940, las tres condiciones necesarias para conseguir
formación de hueso son células precursoras pluripotenciales, amplio aporte vascular y
reposo mecánico. El injerto esponjoso autólogo se considera hoy en día el patrón oro de los
injertos por la calidad y regularidad de los resultados obtenidos. La cascada de
acontecimientos biológicos entre injerto y lecho receptor durante el proceso de
incorporación incluye:

1. Formación de un hematoma con liberación de citoquinas factores de crecimiento

2. Inflamación, migración y proliferación de células mesenquimales desarrollando un
tejido fibrovascular alrededor y en el interior del injerto.
3. Invasión vascular del injerto a través de los canales preexistentes del Volkmann o
Havers
4. Reabsorción focal osteoclástica de las superficies y el interior del tejido
5. Formación de neohueso por vía endocondral o membranosa.

El proceso se inicia al producirse en el lecho receptor un hematoma alrededor del injerto.

Los injertos avasculares se necrosan y se inicia una reacción inflamatoria. La mayoría de
los osteocitos del injerto mueren. Solo los de la superficie más externa o aquellos que
consigan aporte vascular sobrevivirán. Se establece que solo el 5% de los osteocitos
sobreviven en el injerto.

De todos los acontecimientos la reacción inflamatoria es la crucial. En ella son las

plaquetas las primeras en adherirse a las superficies de la herida, degranulándose y
liberando factores de crecimiento que incluyen PDGF, TGF-B, FGF-2 inmersos en la malla
de fibrina formada al desencadenarse la coagulación. Posteriormente los neutrófilos,
linfocitos y monocitos son atraídos hacia el hematoma. Los neutrófilos en particular liberan
quininas y prostaglandinas que son angiogénicas. Por lo tanto el tejido de granulación
resultante está compuesto por pequeños vasos y un tejido fibroso edematoso rico en
citoquinas y factores de crecimiento. Todo este proceso está controlado pues por citoquinas
del tipo prostaglandinas, óxido nítrico, aminas vasoactivas, factores de complemento e
interleukinas.

El hematoma se reorganiza en un estroma fibrovascular y el tejido conectivo del huésped

envía yemas vasculares y células mesenquimales al interior del injerto. En resumen, en el
inicio se produce un hematoma, un infiltrado inflamatorio agudo y un intenso brote
angiogénico con aparición de nuevos vasos acompañantes de numerosas células
progenitoras. Hasta este punto no existen diferencias en los procesos reparativos de injertos
esponjosos y corticales. La fase inicial de incorporación se caracteriza por tanto por
inflamación, revascularización y osteoconducción.

INJERTOS AUTOLOGOS ESPONJOSOS

La conductividad en el injerto esponjoso favorecida por los espacios intertrabeculares

permite la penetración del tejido de granulación formado a partir del segundo día.

Como ya hemos visto, la mayoría de las células trasplantadas mueren de hipoxia o por
apoptosis inducida. Sin embargo en el injerto las células progenitoras endoteliales son de
las más resistentes a la isquemia por lo tanto sobreviven en gran proporción al trasplante.
Estas escasas células no solo sobreviven sino que se estimula su proliferación mediante
cambios en la tensión de oxígeno, pH, y el estímulo de las diversas citoquinas.

La supervivencia de estas escasas pero importantísimas células es en gran parte responsable

del éxito en la osificación de los injertos autólogos esponjosos. Esta importancia la
corrobora Soleéis en un estudio comparando la revascularización de injertos autólogos
frescos desmineralizados con ácido clorhídrico. Encuentra que el injerto autólogo de cresta
iliaca de rata se revasculariza antes y mucho más extensamente que el injerto
desmineralizado. Atribuye la diferencia a la existencia de células osteogénicas y capilares
viables que sobreviven al trasplante en el injerto fresco y que sin embargo son destruidos en
el proceso de desmineralización con ácido.

Las células inducibles de ese tejido de granulación, activadas por factores y citoquinas
liberados se trasforman en osteoblastos que recubren los bordes de las trabéculas
necrosadas, depositando sobre ellas capas de osteoide. Hay por tanto, y esta es una
característica única de los injertos esponjosos, una importante actividad de osteoformación.

Por otra parte la presencia de neovasos permite la llegada de precursores monocíticos de los
osteoclastos. A partir de la tercera semana y hasta el tercer mes se combinan la aposición de
hueso nuevo y la reabsorción de hueso necrosado por los osteoclastos. El predominio inicial
de la formación ósea sobre la estructura preexistente explica el aumento de la densidad
radiológica observada en los injertos esponjosos. Entre el tercer y sexto mes tiene lugar una
lenta remodelación que adecuadamente estimulada por cargas mecánicas progresivas
redistribuyen la microestructura interna, siendo posible al año apreciar continuidad de la
dirección de las trabéculas del injerto y del lecho e incluso corticalización de lo que
inicialmente era solo esponjosa. Con el paso del tiempo la densidad radiológica del injerto
esponjoso va disminuyendo. Finalmente el injerto esponjoso es completamente sustituido,
el neohueso reemplaza por completo el hueso necrótico del injerto. Por tanto la
contribución del injerto es limitada en cuanto a la osteogénesis por la escasez de células
supervivientes y esta depende fundamentalmente de las células supervivientes y esta
depende fundamentalmente de las células inducibles que siguen a los vasos neoformados a
partir del lecho. Es decir la supervivencia e incorporación del injerto dependen de la
capacidad de revascularización del mismo.

Para Burchardt y con variaciones según la especie, los injertos esponjosos pueden estar
cubiertos completamente neovasos en dos días y la revascularización finalizada en dos
semanas.

INJERTO AUTOLOGO CORTICAL

Bauer afirma que en los injertos corticales autólogos su densa matriz impide la difusión de
nutrientes y por tanto no sobrevive ninguna fracción de osteocitos en el interior del injerto
tras el trasplante.

La no supervivencia de las escasas células osteogénica es confirmada en un estudio de

revascularización de injertos autólogos corticales frescos y desmineralizados con ácido.
Como se ha dicho, encuentran una más rápida y precoz revascularización de los injertos
esponjosos, sin embargo en los corticales, no encuentran diferencia entre los injertos
frescos y los desmineralizados. Lo atribuye a que las escasas células osteogénicas corticales
no sobreviven al trasplante en el injerto fresco y por lo tanto se comporta igual que si se
hubieran destruido en el proceso de desmineralización con ácido.
La mayor diferencia histológica en la reparación del injerto cortical respecto del esponjoso
es el ritmo de revascularización del injerto cortical. En general se admite que en el injerto
cortical no penetran los vasos hasta el sexto día, la revascularización completa no se
produce hasta después del segundo mes. Esto se debe a que en el injerto autólogo cortical la
invasión por neovasos se encuentra dificultada por su naturaleza densa y compacta. En el
hueso esponjoso las vías de conducción se encuentran abiertas mientas que en el cortical
debe existir un proceso previo de reabsorción osteoclástica desde la superficie a la
profundidad creando túneles que ensanchen los canales de Volkman y Havers. Este proceso
fue denominado “Creeping substitution” o sustitución progresiva .La sustitución
progresiva tiene como consecuencia el debilitamiento mecánico de la estructura cortical y
una aparente disminución de la densidad radiológica.

Hay autores que consideran que la sustitución progresiva es más propia de los injertos
corticales, ya que debido a la estructura abierta y al alto índice de superficie-volumen del
hueso esponjoso, este se incorpora sin creeping substitution, es decir, formando neohueso
sin existir reabsorción significativa [Link] segunda diferencia histológica del injerto
cortical respecto al esponjoso es que la reparación del material cortical es iniciada por los
osteoclastos. En el esponjoso eran los osteoblastos los que iniciaban esa fase. En estudios
con injertos corticales caninos se establece que la actividad de reabsorción era mayor que la
normal a las dos semanas, va aumentado hasta la sexta semana y tras un año va declinando
gradualmente hasta niveles [Link] inicio de la fase de aposición ósea de la reparación
ocurre aproximadamente a las doce semanas sellando la zona con material necrótico y
evitando la invasión osteoclástica. Por lo tanto otra diferencia histológica fundamental es
que los injertos esponjosos con el tiempo se reparan completamente con neohueso vital
mientras que los corticales permanecen como estructuras donde se mezcla hueso necrótico
y neohueso vital. El crecimiento de los nuevos capilares se da a expensas de conductos de
Havers o Volkmann preexistentes. Durante esta fase el injerto es invadido por osteoclastos
que gracias a la reabsorción que producen aumentan la porosidad, disminuyen la masa y la
capacidad de soportar carga del injerto. Simultáneamente la nueva aposición ósea por
osteocitos intenta aumentar la densidad y la fuerza del injerto.
La incorporación de injertos corticales supone la coexistencia de nuevo hueso y la
persistencia de áreas de hueso necrótico incompletamente reabsorbido que a pesar de no ser
viable persiste de forma permanente en el injerto remodelado. Se calcula que solo el 40 a
50% de la sección de hueso cortical es reparado. Cypher calcula que un 40% del hueso
original necrótico esta todavía presente un año después del realizado el injerto.

En los injertos esponjosos existe formación ósea inicialmente y la resistencia del hueso
permanece constante o incluso aumenta ligeramente mientras se está produciendo la
reabsorción del hueso necrótico. Sin embargo la resistencia de los injertos corticales
disminuye a la mitad de la resistencia inicial al producirse la reabsorción osteoclástica, es
decir entre las semana 6 y los seis meses postinjerto, permanece así durante otros seis
meses y van recuperando resistencia lentamente durante el segundo año. A los dos años la
porosidad, resistencia mecánica y densidad radiográfica del injerto cortical son equivalentes
a las del hueso normal.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO TRAS LA INCORPORACIÓN

En 1951, se estudió el comportamiento de los injertos en función de su origen

embriológico, y se comprobó que el hueso de origen membranoso sobrevive mejor que el
endocondral, concluye que existen cambios en algunas células durante su proceso de
diferenciación que condicionarán su comportamiento en el momento de trasplantarlas. Así,
células óseas con escaso poder de regeneración tienen una alta capacidad de mantener su
matriz calcificada (hueso membranoso), mientras que células con alto poder de
regeneración a partir de su periostio no poseen esa capacidad de mantener su estructura
intracelular calcificada (h. endocondral).

Smith y Abramson en 1974, estudiando la reabsorción de los injertos membranosos y

endocondrales, concluyen que huesos que no soportan carga (calota) sobreviven mejor en
zonas receptoras no sometidas a cargas, mientras que los injertos de hueso sometido a
cargas (cresta iliaca) necesitan recibir carga en la zona receptora para sobrevivir. Plantean
que quizá la estructura abierta del hueso iliaco favorece una más rápida revascularización
pero también una mayor reabsorción.
Zins y Whitaker en 1983 demuestran que los injertos de hueso membranoso se reabsorben
en un 20% mientras que los endocondrales oscilan entre un 50 y 88%. También demuestran
mejor comportamiento del injerto cuando la superficie perióstica se coloca en contacto con
el tejido blando y la zona esponjosa en contacto con hueso. El injerto membranoso a las dos
semanas ha producido un 166% más de hueso que el de origen endocondral.

En un estudio, Rabie mezcla injerto autólogo intramembranoso fresco (mentón de conejo)

con matriz ósea desmineralizada obtenida también de hueso membranoso. Demuestra que
la mezcla de matriz desmineralizada (rica en BMP y citoquinas) e injerto autólogo, produce
un 204% más de hueso que el injerto autólogo en solitario. Además el hueso neoformado
aparece por osificación directa sin cartílago intermedio (osificación membranosa). Cree que
existe un potencial osteoinductor indudable en la utilización de la matriz desmineralizada
junto al injerto autólogo membranoso y que dicha combinación permitirá colocar y cargar
implantes de forma precoz sobre hueso injertado.

Bauer afirma que el reposo mecánico influye decisivamente en la revascularización y la

diferenciación celular. Si el material de injerto no consigue una adecuada estabilidad
mecánica, se genera fibrosis y tejido de granulación en la interfase injerto-huésped,
impidiendo el proceso de incorporación.

Davy en 1999, estudia diferentes aspectos biomecánicos en la incorporación de los injertos.

Para Davyi el comportamiento biomecánico de un injerto viene determinado por tres
factores:

1. Las propiedades biomecánicas del hueso injertado (tipo de hueso, forma y tamaño)
2. La mecánica de la interfase entre el lecho receptor e injerto
3. El tipo de carga aplicada sobre el conjunto injerto-lecho-sistema de fijación

Cuando se implanta un injerto se desencadena una secuencia típica de fenómenos que

consiste en hemorragia, inflamación, revascularización del tejido, sustitución y
remodelación del injerto a partir de tejido formado localmente (la extensión de la
sustitución y remodelación es variable).
El hueso autólogo representa el patrón oro en el trasplante óseo. Los autoinjertos tanto
corticales como esponjosos sufren un proceso similar de cicatrización e incorporación. Sin
embargo existen algunas diferencias importantes:

1. Los injertos esponjosos se revascularizan de una forma más rápida y completa que
los corticales
2. Los injertos esponjosos sufren un proceso de incorporación denominado creeping
substitution (primero aposición luego reabsorción), mientras que los corticales
sufren un reverse creeping substitution (primero reabsorción y luego aposición).
3. Los injertos esponjosos se incorporan completamente con el tiempo mientras que
los corticales permanecen como una mezcla de hueso necrótico y neohueso vital.

OSTEOGÉNESIS

Se define como la producción de hueso nuevo. Este proceso se da cuando osteoblastos

viables o sus precursores se trasplantan con el injerto. Un material osteogénico es aquel que
contiene células vivas capaces de diferenciarse hacia hueso.

OSTEOCONDUCCIÓN

Capacidad del material para proveer un entramado estructural en el que las células del
huésped actúan. Este entramado permite la invasión de vasos, osteoblastos y células
progenitoras, de forma que se produce la incorporación con el hueso receptor. La
osteoconducción es el proceso de crecimiento e invasión de capilares, tejido perivascular y
células progenitoras, desde el lecho receptor hacia el injerto. También se caracteriza por el
injerto proporcionando un molde en el que se deposita nuevo hueso.

OSTEOINDUCCIÓN

Reclutamiento de células progenitoras desde el lecho receptor hacia el injerto donde se

diferencian en osteoblastos. Mecanismo por el cual un tejido es influido para formar
elementos osteogénicos. Elementos del injerto activamente estimulan al lecho receptor a
invadir la estructura con elementos osteogénicos activos. La osteoinducción requiere por
tanto un estímulo inductor ([Link]. un segmento de hueso o una célula osteogénica) y un
ambiente favorable para la osteogénesis. Los elementos estimuladores son proteínas
morfogenéticas, factores derivados de las plaquetas, factor tipo insulínico, factor de
crecimiento de fibroblastos, TGF-B, etc.

CREEPING SUBSTITUTION

Movimiento de nuevo tejido a través de canales labrados por vasos sanguíneos al invadir un
hueso trasplantado. Término que describe un conjunto de actividades reparadoras por las
que un neohueso reemplaza el hueso necrótico injertado

Anexo 1° Enero 2021

Resumen

Los autoinjertos de esponjosa y cortical tienen histológicamente tres diferencias: (1)

los injertos de esponjosa se revascularizan más rápida y completamente que los injertos
corticales; (2) la sustitución progresiva del hueso esponjoso implica inicialmente una fase
de formación ósea aposicional, seguida de una fase de resorción, mientras que los injertos
corticales experimentan un proceso de sustitución progresiva inversa; (3) los injertos
esponjosos tienden a repararse completamente con el tiempo, mientras que los injertos
corticales permanecen como mezclas de hueso necrótico y viable. Los factores fisiológicos
del metabolismo esquelético influyen en la velocidad, la cantidad y la integridad de la
reparación ósea y la incorporación del injerto. Las resistencias mecánicas de los injertos
esponjosos y corticales están correlacionadas con sus respectivos procesos de reparación:
los injertos esponjosos tienden a fortalecerse primero, mientras que los injertos corticales se
debilitan. Los aloinjertos óseos están influenciados por los mismos factores inmunológicos
que otros injertos de tejido. Los aloinjertos óseos frescos pueden ser rechazados por el
sistema inmunológico del huésped. Los antígenos de histoincompatibilidad de los
aloinjertos óseos son presumiblemente las proteínas o glicoproteínas de las superficies
celulares. Las proteínas de la matriz pueden provocar o no el rechazo del injerto. El rechazo
de un aloinjerto óseo se considera una respuesta celular más que humoral, aunque el
componente humoral puede influir. El grado de respuesta del huésped a un aloinjerto puede
estar relacionado con la concentración de antígeno y la dosis total. El rechazo de un
aloinjerto óseo se expresa histológicamente por la rotura de los vasos, un proceso
inflamatorio que incluye linfocitos, encapsulación fibrosa, reabsorción periférica del
injerto, formación de puentes de callos, pseudoartrosis y fracturas por fatiga. s sistema
inmunológico. Los antígenos de histoincompatibilidad de los aloinjertos óseos son
presumiblemente las proteínas o glicoproteínas de las superficies celulares. Las proteínas de
la matriz pueden provocar o no el rechazo del injerto. El rechazo de un aloinjerto óseo se
considera una respuesta celular más que humoral, aunque el componente humoral puede
influir. El grado de respuesta del huésped a un aloinjerto puede estar relacionado con la
concentración de antígeno y la dosis total. El rechazo de un aloinjerto óseo se expresa
histológicamente por la rotura de los vasos, un proceso inflamatorio que incluye linfocitos,
encapsulación fibrosa, reabsorción periférica del injerto, formación de puentes de callos,
pseudoartrosis y fracturas por fatiga. s sistema inmunológico. Los antígenos de
histoincompatibilidad de los aloinjertos óseos son presumiblemente las proteínas o
glicoproteínas de las superficies celulares. Las proteínas de la matriz pueden provocar o no
el rechazo del injerto. El rechazo de un aloinjerto óseo se considera una respuesta celular
más que humoral, aunque el componente humoral puede influir. El grado de respuesta del
huésped a un aloinjerto puede estar relacionado con la concentración de antígeno y la dosis
total. El rechazo de un aloinjerto óseo se expresa histológicamente por la rotura de los
vasos, un proceso inflamatorio que incluye linfocitos, encapsulación fibrosa, reabsorción
periférica del injerto, formación de puentes de callos, pseudoartrosis y fracturas por
fatiga. Las proteínas de la matriz pueden provocar o no el rechazo del injerto. El rechazo de
un aloinjerto óseo se considera una respuesta celular más que humoral, aunque el
componente humoral puede influir. El grado de respuesta del huésped a un aloinjerto puede
estar relacionado con la concentración de antígeno y la dosis total.
 ZONAS DONANTES DE INJERTO OSEO INTRAORAL

El objetivo esencial cuando realizamos injertos óseos maxilo-

mandibulares es lograr una cantidad suficiente de hueso que permita
colocar adecuadamente implantes osteointegrados.

Dependiendo de nuestro requerimiento, podemos disponer de los

siguientes injertos intraorales:

A.- RAMA MANDIBULAR

VENTAJAS:

• Ideal para la reconstrucción de defectos óseos de pequeño

tamaño.
• Se pueden obtener láminas de hueso cortical y esponjoso de hasta
2,5 cm.
• No deja cicatriz externa
• Conserva las estructuras vitales de la zona
• No altera la función muscular ni articular
• El acceso permite una visión amplia

DESVENTAJAS:

• Proceso coronoideo
• Impactación de 3º molar
• Posición coronal del [Link]

COMPLICACIONES:
 • Lesión a nervios o dehiscencias es más reducido
• Riegos inherentes a la técnica como exposición e infección.
• Reabsorción encontrada en ciertos casos

ANATOMIA QUIRURGICA:

La rama mandibular se selecciona como sitio donante cuando la

anchura del injerto óseo es menor de 4mm. y también es ideal para la
reconstrucción de defectos óseos de pequeño tamaño, incluyendo toda
la zona dadora desde el trígono retromolar

Trígono retromolar:

• Triángulo deprimido, distal al último molar, sobre el que apoya su

lado basal
• Lado externo conformado por el borde anterior de la rama (línea
oblicua externa) la cual suele situarse más lateral a los molares de
lo que imaginamos y poco prominente.
• Lado interno definido por la línea oblicua interna, algo más
posterior y muchos menos perceptible.
• Su superficie es ligeramente cóncava y orientada hacia dentro,
arriba y adelante.

Rama mandibular:

Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona

superior, formando un ángulo de unos 15º, denominado ángulo
mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior, presenta dos
procesos, uno anterior denominado apófisis coronoides, que sirve de
inserción para el músculo temporal y otro posterior denominado cóndilo
mandibular. Entre ambos está la escotadura mandibular.
TECNICA QUIRURGICA:

1- Anestesia troncular e infiltrativa a lo largo del vestíbulo bucal y el

espacio maseterino.
2- Incisión en la zona anterior de la rama de la mandíbula, en relación a
la porción vestibular de la misma (similar al acceso para osteotomía
sagital de rama mandibular) por la cresta oblicua externa hasta la
almohadilla retromolar.

Ésta es realizada desde aproximadamente un centímetro sobre la

proyección oclusal posterior de los molares inferiores, en dirección
descendente hasta la región apical del tercer o segundo o molar (para
minimizar la posibilidad de dañar la arteria bucal ó exponer la
almohadilla adiposa bucal), siempre en contacto con la mucosa oral y
sin intervenir en región de encía insertada.
3- Se rebate un colgajo de espesor completo en vestibular.

4- Retracción del colgajo facial (se identifica la unión del músculo

buccinador).
5- Deslizar un periostotomo a lo largo de la parte lateral de la rama,
debajo del músculo masetero a una profundidad de 15mm.
6- Avanzar el colgajo facial. Con unas tijeras de punta roma, disecar y
crear un espacio submucoso.
7- Se realizan 4 osteotomías a través de la cortical externa.
a) El corte vertical anterior se realiza con una pieza de mano recta
y una fresa de fisura. La posición es a menudo a la mitad de la región
del primer molar. Los cortes 5 mm sobre el nervio alveolar inferior son
de espesor total.
b) El corte vertical posterior se encuentra a menudo sobre y
lateralmente al nervio lingual y al nervio alveolar inferior y por tanto
debe hacerse de espesor completo a lo largo de la rama lateral al
margen superior del bloque. La anchura del bloque óseo en el margen
superior se diseña con una fresa redonda pequeña y oscila entre 3 a 6
mm en anchura desde el borde lateral.
c) La osteotomía superior se realiza a través del hueso cortical y
se puede extender hasta 5 mm posterior al nervio alveolar inferior.
La dimensión horizontal del bloque de rama determina la anchura
del sitio donante y está relacionado con la cantidad de hueso necesario y
la anatomía del sitio donante. Una fresa de fisura conecta los agujeros
piloto del corte horizontal. Este corte es a través de la cortical y puede
proceder hasta 2 mm sobre el nervio alveolar inferior.
d) La porción inferior del bloque de rama es lateral al nervio
alveolar inferior. Estos cortes óseos son sólo a través del hueso cortical
y no se extienden hacia el espacio trabecular.

8- Un escoplo óseo se coloca en el corte superior y fractura en tallo

verde el bloque de la rama.

9.- Con la ayuda de unos osteotomos se completa la osteotomía hasta

movilizar totalmente el injerto en sentido lateral y separarlo por
completo de la mandíbula.
10.- Se irriga profusamente la zona y se coloca la lámina ósea obtenida
en solución fisiológica.

11.- Se remodela hasta adaptarse a la forma del defecto a injertar.

B.- SINFISIS MENTONIANA

VENTAJAS:

• Excelente zona donante de injertos corticales y corticoesponjosos

• Baja morbilidad perioperatoria
• Mínimas molestias post-operatorias
• Buena mantención del volumen del injerto
• Buen acceso quirúrgico
• Cantidad aceptable de hueso (media: 20,9 x 9,9 x 6,9mm), en
relación a otros sitios intraorales, por lo tanto, cuando se requiere
más de 4mm de anchura y aumento de altura
• Ausencia de cicatriz cutánea

DESVENTAJAS:

• Posible limitación en la disponibilidad ósea

• Potencial “ptosis” del mentón
• Requiere generalmente sedación endovenosa

CONTRAINDICACIONES:

• Raices largas de piezas anteriores

• Altura mandibular anterior corta
• Defectos óseos que envuelvan más de 4 dientes
ANATOMIA QUIRURGICA:

• Limitada lateralmente por los dos orificios mentonianos

• Superiormente por los ápices de los incisivos, caninos y 1º
premolares inferiores.
• Inferiormente por el borde inferior de la mandíbula

Para obtener el injerto con seguridad se debe seguir la “regla del 5”,
manteniéndonos a 5mm de los ápices radiculares, a 5mm del agujero
mentoniano y a 5mm del borde inferior de la mandíbula.

TECNICA: Se pueden realizar tres abordajes

Incisión intrasurcular:

• Casos con buen estado periodontal

• Dos descargas a nivel de los caninos o primeros premolares.
• VENTAJA: Menor sangrado y trauma (integridad muscular y de
periostio) y Facilidad para levantar y reposicionar el colgajo
• DESVENTAJA: Dificultad para suturar, Pérdida de hueso crestal
alveolar y Recesión gingival.

Incisión marginal o vestibular:

• Mínimo de 3mm de encía queratinizada

• La incisión se realizará 3mm apical del surco gingiva
• VENTAJAS: Previene la recesión gingival y la pérdida de hueso
crestal, Presenta un menor sangrado y trauma, Facilidad para
levantar, reposicionar el colgajo y para suturar
• DESVENTAJAS: Presencia de cicatrices.
Incisión mucogingival:

• Indicada para pacientes con enfermedad periodontal grave.

• La incisión se realizará 5mm apical a la línea mucogingival
• VENTAJAS: Previene la recesión gingival y la pérdida de hueso
crestal.
• DESVENTAJAS: Presenta un abundante sangrado, Dehiscencias
(producto de la naturaleza friable de la mucosa alveolar), Edema y
cicatriz postoperatoria fuera de la zona estética.

TECNICA:

• Anestesia a ambos nervios mentonianos

• Incisión en mucosa labial e incisión en el músculo mentoniano y
periostio.
• Realizar colgajo de espesor completo que puede ser rebatido
hasta la región ósea anterior del primer premolar hasta visualizar
el nervio mentoniano e inferiormente hasta la región inferior de la
sínfisis, en la base de la mandíbula.
• La obtención de hueso puede ser realizada con osteotomías y
cincel para obtener un bloque óseo o puede ser obtenida con fresa
de trefina para realizar posteriormente un injerto de hueso
particulado.
• Una vez asegurados de haber perforado la cortical hasta llegar al
hueso trabecular, nos ayudamos de los cinceles para obtener el
injerto.
• Sutura de la zona donante por planos
• Puntos simples con sutura reabsorbible y sutura de la mucosa
alveolar
CUADRO COMPARATIVO ENTRE SINFISIS MENTONIANA Y RAMA
MANDIBULAR

CRITERIO SÍNFISIS RAMA

Acceso quirúrgico Bueno Moderado a bueno

Preocupación estética del Alta Baja

paciente

Forma del injerto Bloque más grueso Espesor más fino

Morfología del injerto Corticomedular Cortical

Tamaño del injerto (cm3) ›1 ‹1

Reabsorción del injerto Mínima Mínima

Calidad del hueso consolidado D1,D2 D1,D2

COMPLICACIONES DEL SITIO DONANTE

Dolor/edema postoperatorio Moderado Mínimo a moderado

Neurosensitivo: dientes Común (temporal) Infrecuente

Neurosensitivo: tejido Común (temporal) Infrecuente

Dehiscencia de la incisión Ocasional (vestibular) Infrecuente

C.- TUBEROSIDAD DEL MAXILAR

VENTAJAS

• Injerto de predominio esponjoso

• Útil en reconstrucciones de un solo diente
• Se puede obtener injerto de tejido subepitelial de excelente
tamaño y consistencia para reconstrucción de tejidos blandos
DESVENTAJA

• Tamaño reducido del injerto

ANATOMIA QUIRURGICA

El maxilar presenta un cuerpo y varias prolongaciones o procesos. Estos

son: el proceso frontal, que articula con el hueso frontal, el proceso
cigomático, que articula con el hueso cigomático, el proceso palatino,
que constituye los dos tercios anteriores del paladar duro, y el proceso
alveolar, donde se implantan los dientes.

El cuerpo tiene cuatro caras: una orbitaria, una nasal, una infratemporal
y una anterior. La cara infratemporal se ubica posterior al proceso
cigomático y presenta la tuberosidad del maxilar. Esta tuberosidad
forma parte de las fosas cigomática y pterigomaxilar, articulándose con
el palatino y con los procesos pterigoides del esfenoides.

TECNICA

Se aborda por una incisión similar a la utilizada para la cirugía de tercer

molar superior. Con el periostótomo se levanta el colgajo
mucoperióstico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos
blandos. Se separa el colgajo en toda su extensión hasta descubrir el
hueso a intervenir, sosteniéndolo y protegiéndolo con el separador. El
colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma
delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o
dificultar o retrasar la curación de la herida operatoria.

Simultáneamente a la toma de hueso se puede obtener un injerto de

tejido conectivo subepitelial de excelente tamaño y consistencia, ideal
para la reconstrucción de tejidos blandos
 ZONAS DONANTES EXTRAORALES

CALOTA CRANEAL

Varios estudios han demostrado que los injertos de hueso membranoso

(como los de la calota) sufren una reabsorción menor que los de hueso
endocondral (cresta iliaca o costilla). Muchos consideran, por esto, al
injerto desdoblado de calota craneal (cortical externa) como el de
primera elección para la reparación de defectos óseos de fracturas
craneofaciales y también es recomendado por algunos autores para las
reconstrucciones con implantes.

Ventajas Ausencia de dolores postoperatorios (en relación con los de

cresta iliaca) y que la cicatriz queda oculta por el pelo.

Desventajas Dificultad de modelarlo debido a su gran componente

cortical.

Su amplia aceptación en cirugía maxilofacial se basa en la proximidad al

campo quirúrgico, a la limitada capacidad de reabsorción de este hueso
en comparación con otras fuentes (gracias a la gran red de canales que
posee por su origen membranoso, que permite su rápida
revascularización y el mantenimiento de un gran número de células
osteocompetentes), y a la baja morbilidad asociada en manos expertas.
La principal complicación es el desgarro de la duramadre. La zona de
calota preferida es la que corresponde al hueso parietal, que es la que
mantiene un mayor grosor y cantidad de hueso esponjoso. La
accesibilidad en esta zona es la más sencilla y apenas produce dolor
postoperatorio. Habitualmente se toma el injerto corticoesponjoso
respetando la cortical interna, aunque también puede ser tomado en su
espesor total. Hoy en día se indica sobre todo para relleno de fisuras
alveolares, reconstrucción orbitaria y de tercio medio, y para relleno en
elevaciones de seno.

Técnica

Pueden conseguirse dos formas

1. Desdoblando el hueso obtenido de una craniotomia

2. Directamente del cráneo del paciente, separando la cortical
externa de la interna con la ayuda de un escoplo curvo.
Mecanismo más frecuente.

Complicaciones

 Hematoma epidural o subdural

 Fístula de líquido cefalorraquídeo
 Daño cerebral

CRESTA ILIACA

La cresta iliaca es una excelente zona donante de injertos

corticoesponjosos y esponjosos, pues posee la densidad celular en la
esponjosa más alta del organismo.

Es la zona donante que aporta la mayor cantidad de volumen de

esponjosa y contiene la mayor proporción entre esponjosa y medular. El
injerto de cresta ilíaca se toma más frecuentemente de su porción
anterior, ya que para su abordaje no es necesario cambiar de postura al
enfermo. La cantidad máxima de esponjosa que se puede obtener sin
causar una importante morbilidad es de 50 cc. La ventaja de la vía
posterior es que la cantidad de hueso esponjoso que ésta aporta es
considerablemente superior (2,5 veces) que el abordaje anterior. La
complicación postoperatoria más frecuente es la molestia y dificultad en
la de ambulación. La incidencia de esta complicación se minimiza si se
toma el injerto de la parte medial de la pala ilíaca en vez de la externa.
También puede haber alteraciones nerviosas que en cualquier caso
provocan trastornos sensitivos de escasa importancia, que desaparecen
espontáneamente al poco tiempo

Técnica

Tras la incisión de las partes blandas se expone la cresta iliaca y con

sierra se realiza una osteotomía para permitir el acceso al hueso
subyacente. Los injertos esponjosos se obtienen de la medular de la
cresta iliaca con una cucharilla o escoplo gubia. Los injertos corticales se
obtienes de la parte medial del iliaco mediante sierra, escoplo o una
combinación de ambos.

Complicaciones

 Dolor postoperatorio
 Meralgia parestésica (por lesión del nervio femorocutaneo)
 Deformidad Estética
 Ileoparalítico

INJERTO DE TIBIA
El injerto de tibia es excelente cuando se necesita una cantidad de 10 –
15 cc de hueso esponjoso, para rellenar defectos con una mínima
morbilidad y sin producir mayor molestia a los pacientes, pudiéndose
extraer con anestesia local más sedación o bajo anestesia general.

Está indicado en relleno de defectos óseos postquirúrgicos, atrofias

maxilares y mandibulares y es un injerto ideal para asociarlo a plasma
rico en plaquetas.

El injerto del hueso proximal de tibia es una técnica que está ganando
adeptos como zona donante por ser un procedimiento relativamente
simple de realizar, con menor tasa de complicaciones que el injerto de
cresta ilíaca. Se obtienen entre 5 y 30 cc de hueso esponjoso
particulado. Entre sus ventajas llama la atención que puede incluso
llevarse a cabo mediante anestesia local,+ o sedación intravenosa

Técnica

Mediante una incisión mínima sobre la cara anteroexterna de la

metáfisis tibial, entre el tubérculo de Gerdy y la espina tibial anterior,
con una trefina de 8 mm de diámetro se obtienen dos o tres cilindros de
hueso esponjoso, salvo la cortical de la tibia, de unos 30 a 35 mm. Tras
particularlos y mezclarlo con PRP ya puede ser usado.

Presenta mínima morbilidad y no produce dolora los pacientes, salvo

ligeras molestias a la de ambulación durante los primeros días del
postoperatorio compatibles con una vida normal.

COSTILLA

Actualmente sus indicaciones son escasas, ya que ha sido sustituido por

las fuentes anteriormente descritas. El injerto corticoesponjoso se
extrae entre la 5ª y 7ª costilla, en todo su espesor. Tiene menor
cantidad de esponjosa, se reabsorbe en mayor cantidad y más
rápidamente, y presenta como complicación la posibilidad de dañar la
pleura y producir el correspondiente neumotórax
 BIBLIOGRAFIA

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MAXILOFACIAL. Tomo I. capítulo 12, Pag. 153 – 170
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