ANAMNESIS:
-No refiere alergias medicamentosas.
-No hábitos tóxicos.
-AP: no DM, no DL, no HTA. FRCV, tóxicos, enfermedades, ingresos anteriores.
-IQ: no refiere.
-Tto habitual: no sigue tratamiento de forma habitual.
-Social: independiente para ABVD. Vive con ….. ESTO PARA ANCIANOS/DISCAPACITADOS
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de – años que acude por…
HISTORIA CLÍNICA DOLOR
DOLOR GENERAL
Paciente de …. años que acude por dolor en ….. irradiado a….. Comenzó hace …. días. El
dolor es punzante/opresivo, continuo/intermitente, aumenta/disminuye de intensidad con…. El
paciente lo relaciona con…. Refiere una puntuación de …. en la escala EVA. El dolor presenta
las mismas características desde su inicio/ El dolor ha variado en …..
Niega fiebre/ Fiebre termometrada de ….. Ha tomado (medicación) ….. hace …. horas. Es el
primer episodio de dolor con estas características que presenta/ Previamente ha presentado
episodios similares en X ocasiones
DOLOR TORÁCICO
Paciente de …. años que acude por dolor en ….. irradiado a….. Comenzó hace …. días. El
dolor es punzante/opresivo, continuo/intermitente, aumenta/disminuye de intensidad con…. El
paciente lo relaciona con…. Refiere una puntuación de …. en la escala EVA. El dolor presenta
las mismas características desde su inicio/ El dolor ha variado en …..
Síntomas asociados: eructos, vómitos, diaforesis, disnea, tos, síncopes, palpitaciones
Niega fiebre/ Fiebre termometrada de ….. Ha tomado (medicación) ….. hace …. horas. Es el
primer episodio de dolor con estas características que presenta/ Previamente ha presentado
episodios similares en X ocasiones
CEFALEA
Paciente de X años que acude a urgencias por presentar cefalea de X horas de evolución. El/
La paciente refiere X como síntoma previo a la aparición de la cefalea/ no refiere ningún
síntoma previo a la aparición de la cefalea. Dicho síntoma dura X minutos y desaparece con/
acompaña a la cefalea. Refiere que es / no es el primer episodio. El primer episodio de cefalea
fue a los X años. La frecuencia es a diario/semanal/mensual. Ocurre por la mañana/tarde/
noche y no/e interrumpe el sueño. Relaciona dicha cefalea con X (ordenador, comidas,
traumatismo…)
Describe el dolor como holocraneal/hemicraneal/ focal siendo siempre en la misma
localización.
Otorga una puntuación de X en la EVA. Tarda X segundos/minutos en alcanzar su máxima
intensidad. No interrumpe sus actividades diarias. Lo describe como opresivo/pulsatil/
lancinante/urente (como una quemadura)/terebrante (como un taladro).
Se irradia hacia/No irradiado
Se alivia con/sin medicación, ha tomado X y ha tardado X minutos en disminuir de intensidad/
desaparecer por completo
Se alivia con el sueño, con el decúbito,…
PALPITACIONES
Paciente de X años que acude a consulta por palpitaciones desde hace X horas en torax/
cuello. Presenta como síntomas acompañantes disnea, dolor torácico.El inicio y el fin han sido
bruscos / progresivos. El episodio ha durado X minutos. Se ha desencadenado con el
ejercicio/ estando el paciente en reposo.
Ha presentado X episodios previos a este, usando X fármacos siendo/ no siendo los mismos
eficaces.
VÓMITOS: contenido alimentario/ bilioso
DIARREA
Paciente de …. años que acude por presentar diarrea desde hace …. días. Refiere hacer ….
deposiciones al día. La consistencia es blanda/líquida. Niega/Afirma la existencia de sangre,
moco o pus.
PREGUNTAR SIEMPRE:
-SÍNTOMAS DE ALARMA: fiebre, HTA, disnea, ictericia, nauseas, vómitos
-EN MUJERES: FUR, posibilidad de embarazo
CUALQUIER SÍNTOMA:
-Características
-Cuando empezó
-Cómo ha evolucionado
-Características de los síntomas, cuándo empezó, cómo ha evolucionado hasta
ahora.
-Preguntar por síntomas de alarma: fiebre, HTA, disnea, ictericia, nauseas,
vómitos…
-Si refiere dolor: preguntar localización, características, si lo relaciona con algo, su
intensidad y si esta aumenta/disminuye con algo.
Preguntar siempre si ha tenido fiebre, si le ha pasado antes y si ha tomado
medicación para ello.
Luego hacer un repaso por el resto de órganos y sistemas: síntomas generales,
cabeza y cuello, tórax, abdomen, genitourinario, locomotor.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL:
Ctes vitales: Tª, FR, FC, TA, SatO2.
SIEMPRE: Buen estado general. Consciente, orientado, colaborador. Bien hidratado y
perfundido, normocoloreado. Afebril.Eupneico en reposo.
Cuello: Orofaringe no hiperémica, sin exudados amigdalares. No adenopatías cervicales.
*ACR: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos
sobreañadidos. Tonos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos.
*Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible , no doloroso a la palpación superficial
ni profunda. Ruidos hidroaéreos presentes. No palpo masas ni megalias. No signos de
peritonismo. Blumberg y Murphy negativos.
(El signo de Murphy se refiere al dolor y la posterior apnea (cese de la respiración) que siente el paciente cuando
éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación o compresión por debajo del reborde costal
derecho, es decir, en el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, que es debido al contacto entre los
dedos de la mano y la vesícula biliar inflamada.
El signo de Blumberg es el dolor con la descompresión brusca del abdomen y tiene gran importancia en revelar
irritación peritoneal. )
*TR: tacto rectal no doloroso, esfinter normotónico, heces blandas en ampolla rectal, no palpo
masas ni hemorroides internas, dedil sin restos de sangre/productos patológicos. No se
visualizan hemoroides externas.
*MMII: Extremidades inferiores sin alteraciones tróficas, pulsos distales conservados en
ambos miembros. Sin edemas ni signos de TVP.
*NEUROLOGÍA: Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado en las 3 esferas
(tiempo, espacio, persona), lenguaje normal sin elementos afásicos (nomina, fluye y repite) ni
disártricos. Campimetría por confrontación normal. Ambas pupilas isocóricas, normoreactivas.
Movimientos oculares extrínsecos sin alteraciones. Resto de pares craneales conservados.
Fuerza, movilidad y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. RCP flexor bilateral.
No presenta dismetrías. Romberg negativo. Marcha sin alteraciones.
No rigidez de nuca, no meningismo.
*Exploración oftalmológica: MC, síntomas oculares/visuales, AP oculares/sistémicos.
ORL: (ANTE SOSPECHA FX HUESO NASAL). No presenta laterorrinia, no crepitación huesos
propios, no hundimiento nasal, no se aprecia hematoma septal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx tórax: No se observan condensaciones ni infiltrados. Senos costofrénicos libres. Sin
hallazgos significativos.
Rx Abdomen: Siluetas viscerales visibles sin alteraciones. Luminograma inespecífico con
presencia de gas distal. No se observan niveles hidroaéreos ni signos de perforación.
ECG: Ritmo sinusal con FC de -- lpm. Eje normal. Intervalos y ondas sin alteraciones. No
alteraciones de la repolarización.
Tamaños normales: onda P 3 cuadraditos, qRs 3 cuadraditos, Intervalo PR 3-5 cuadraditos.
-Frecuencia.
-Sinusal: P + en II, - en aVR. Todos los PR son iguales. Toda P va seguida de un qRs.
-Eje normal: + en I y aVF.
-Normal progresión de R en precordiales (cada vez son más positivas). Cuando hay
crecimiento de cavidades, R en V1-V2 ya es muy grande.
-Para ver la normal repolarización, miro el segmento ST y el intervalo QT. Si el QT es más de la
mitad del RR, el intervalo QT está alargado.
**Pericarditis: desciende PR y eleva el QT de forma sonriente (cóncava).
Sistemático de orina:
Analítica Sanguínea:
RECOMENDACIONES Y PLAN TERAPÉUTICO para el dolor:
-Reposo relativo. Beber líquidos de forma abundante.
-Nolotil 575 mg (1 comprimido cada 8 horas), alternando con Paracetamol 1 gr (1 comprimido
cada 8 horas), si no control del dolor.
-Observación domiciliaria de los síntomas. Si empeora su estado general o no mejora, volver a
consultar.
-Control por su Médico de Atención Primaria.
