Atencion de parto normal

Alex B.
Guías Amaya
clínicas Galindo

de

Ginecología
y Obstetricia

2ª revisión
2007

ABAG 4
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Atencion de parto normal

Previo a la lectura atención medica adecuada

binomio madre-hijo.
del

El objetivo principal del presente Se enseña un modelo de trabajo en

conjunto de guías clínicas de cada uno de los temas tratados
Ginecología y Obstetricia es ayudar según nuestra capacidad
al estudiante de pregrado en su tecnológica y debe entenderse que
rotación por la maternidad del estos modelos no son los únicos
Hospital Nacional Zacamil disponibles en las situaciones clínicas
proveyéndole de conocimientos presentadas.
básicos y conductas asistenciales
practicas.

Estos artículos no pretenden ser un

libro de texto de aprendizaje de la
especialidad pero si procuran que el
diagnostico y manejo de las
patologías sea uniforme por todo el Alex Benjamín Amaya Galindo
personal medico y de enfermería Jefe del departamento de
debido a que en la mayoría de libros Ginecología y Obstetricia
de texto de la especialidad se Universidad Evangélica de El
divaga con una gama de Salvador, Hospital Nacional Zacamil
definiciones y tratamientos. San Salvador, 14 de marzo de 2007
Generalmente no se recomienda
una alternativa específica o no es
aplicable en nuestra maternidad;
además, para todos los que fuimos y
somos estudiantes de medicina es
conocido que, en la practica
hospitalaria, cada medico de staff
posee su propia definición, criterios
diagnósticos y tratamiento lo cual
lleva a una tremenda confusión en
el estudiante.

Cada tema ha sido tratado de

manera breve y elemental
cuestionando en forma personal los
puntos fundamentales de la
patología y dando los caminos a
seguir en cada situación; de manera
que proporcione un conocimiento
básico que, aunque limitado, sea
suficiente para obtener una

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 Atencion de parto normal

contenido pagina

Previo a la lectura

1. Atención de parto normal ................................................................... 4

2. Cuidados postparto ................................................................... 23

3. Pruebas de bienestar fetal anteparto ................................................................... 27

4. Sufrimiento fetal agudo ................................................................... 34

5. Cesárea ................................................................... 38

6. Procedimientos obstétricos ................................................................... 48

7. Aborto ................................................................... 55

8. Embarazo ectopico ................................................................... 65

9. Hemorragia del tercer trimestres ................................................................... 71

10. Hemorragia postparto ................................................................... 77

11. Preeclampsia ................................................................... 84

12. Prevención de isoinmunización Rh ................................................................... 91

13. Embarazo multiple ................................................................... 96

14. Amenaza de parto prematuro ................................................................... 101

15. Embarazo prolongado ................................................................... 105

16. Ruptura prematura de membranas ................................................................... 109

17. Restricción del crecimiento fetal ................................................................... 114

18. Macrosomia fetal/distocia de hombros ................................................................... 119

19. Anormalidades de fase activa ................................................................... 123

20. Presentaciones anormales ................................................................... 134

21. Infección puerperal ................................................................... 138

22. Infección de vías urinarias ................................................................... 145

23. Hiperémesis gravídica ................................................................... 149

24. Vulvovaginitis ................................................................... 151

25. Neoplasia intraepitelial cervical ................................................................... 157

Bibliografía
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ATENCION DE PARTO NORMAL

Alex Benjamín Amaya Galindo

1
Contenido.
Clasificación del parto.
Definición de parto.
Criterios diagnósticos de periodos y fases del parto.
Manejo de fase de latencia y activa.
Indicaciones y cuidados de parturientas.
Indicaciones y cuidados del puerperio inmediato.
Cuidados postparto Standard.
Hojas de uso clinico en la MHNZ con sus instructivos.

0
Introducción.
En la maternidad del Hospital Nacional Vía del nacimiento:
Zacamil (MHNZ) se asisten,  Parto vaginal.
aproximadamente, 2500 a 3000 partos por  Parto abdominal (cesárea).
año.
Estos partos tienen las siguientes Presentación fetal:
características:  Parto cefálico: cuando el
 El 92% es embarazo de termino nacimiento del feto es de vértice u
 El 97% es presentación cefálica occipucio ya sea anterior o posterior.
 El 71% es parto vaginal. Cuando el nacimiento es de cara se
Según datos publicados por Amaya describe así “parto de cara” aunque por
Galindo en 4 años de sistema informático definición seria cefálico (en la MHNZ, la
perinatal en la maternidad del Hospital presentacion de cara se considera
Nacional Zacamil1. anormal).
 Parto podálico: cuando el
Clasificación del parto. nacimiento del feto es de nalgas o pies.
Tradicionalmente el parto toma diferentes Esta definición incluye las 3 variedades
calificativos según el parámetro a describir. de presentación podálica
Edad gestacional: (franco de nalgas, incompleto de nalgas
 Parto inmaduro. Es aquel que y completo de nalgas).
sucede entre las 21 a 28 semanas.  El parto vaginal no es posible en
 Parto prematuro. Es aquel que presentación de hombros (situación
sucede entre las 29 a 36 semanas. transversa) cuando se presenta esta
 Parto de termino. Es aquel que condición el parto se resuelve por
sucede entre las 37 a 41 semanas. cesárea y el feto es extraído del útero en
 Parto postermino. Es aquel que presentación cefálica o podálica.
sucede a las 42 semanas o mas.

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Numero de fetos: A que se le llama parto normal o eutocico?

 Parto único. Estrictamente debería anotarse ese
 Parto múltiple. El mas frecuente es el calificativo a aquel parto que es vía vaginal,
parto gemelar. de termino, de vértice, único, espontáneo,
duración normal (según curva del CLAP) y
Inicio de contractilidad uterina. binomio madre/hijo en buen estado de
 Parto inducido. Cuando se ha salud.
utilizado misoprostol/oxitocina para
iniciar el trabajo de parto. En la practica, el termino de parto normal se
 Parto espontáneo. Cuando el parto aplica cuando el parto es vaginal y
o contracciones uterinas se inician cefálico.
naturalmente.
Cuales son los periodos del parto?
Duración del parto. Se reconocen 3 periodos descritos así:
 Precipitado. Cuando el parto en su 1er periodo: se inicia con el verdadero
totalidad (desde el inicio de las trabajo de parto hasta alcanzar la
contracciones hasta el nacimiento del dilatación total (10cm). En este espacio se
feto) dura 3 horas o menos. Otra borra y dilata el cuello uterino, además,
definición es cuando la velocidad de desciende la presentación fetal.
dilatación es de 5cm por hora o mas. 2º periodo: se inicia con la dilatación total
El famoso “precipitado o camaso” es hasta el nacimiento. En este espacio sucede
decir el parto en la cama de trabajo de la expulsión del feto.
parto no debe ser clasificado como 3er periodo: se inicia con el nacimiento y
parto precipitado si no cumple con uno finaliza con el alumbramiento placentario.
de los criterios mencionados En este espacio sucede la expulsión de la
anteriormente; nada mas se trata de un placenta.
parto en cama en el cual, posiblemente,
el medico no se dio cuenta de la La gran mayoría de pacientes obstétricas
inminencia del parto o fue evaluada en que asisten a emergencia de partos lo
forma apresurada y sucedió el hacen durante el 1er periodo.
nacimiento en la cama donde se asistió
la evolución del parto. Evite el uso del Cuales son las limitaciones practicas en el
vocablo precipitado en esta situación reconocimiento de los periodos del parto?
pues trae confusión.  Casi nunca se sabe en que
 Parto normal. Es aquel cuya momento se inician las verdaderas
duración se mantiene a la izquierda (por contracciones del parto; por lo tanto, se
dentro) de la curva de alerta del habla de tiempo aproximado en el mejor
partograma del CLAP. de los casos.
 Parto prolongado. Es aquel cuya  La valoración de la dilatación
duración se mantiene a la derecha (por cervical es subjetiva pues depende de la
fuera) de la curva de alerta del capacidad de el observador. Ejemplo:
partograma del CLAP. un medico interno o residente puede
valorar la dilatación de paciente X con
En la MHNZ, por disposición ministerial, se 6cm pero el medico de staff lo valora en
utiliza para la evaluación del progreso del 4cm.
parto la hoja de partograma del Centro  Las evaluaciones cervicales son
Latinoamericano de Perinatologia (CLAP) periódicas (cada 2 horas mínimo) por lo
con sede en Uruguay; por lo tanto son los que es difícil ubicar exactamente el
valores descrito por el CLAP los que se momento de la dilatación total, es decir,
utilizan para las definiciones. es un aproximado de tiempo.

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En resumen, el 3er periodo del parto es el En la MHNZ, el progreso de la fase de

único evidente debido a que los hechos latencia se analiza desde la evaluación del
son obvios (nacimiento y alumbramiento) y cuello y actividad uterina al momento del
pueden ser cronometrados. ingreso hospitalario y su evolución posterior
(ver mas adelante).
A que se le llama fases del parto?
Friedman dividió el 1er periodo del parto en Fase activa.
2 fases llamadas fase de latencia y fase Según Friedman, la nulípara dilata a una
activa. velocidad de 1.2cm/hora en fase activa y la
En la MHNZ se utiliza esta división del parto multípara a 1.5cm/hora como valores
en base a la dilatación cervical. mínimos.

A que se le llama fase de latencia? Tradicionalmente se considera una

A el espacio de tiempo que se inicia con el velocidad de 1cm/hora como mínimo para
verdadero trabajo de parto hasta alcanzar nulípara/multípara en fase activa y
la dilatación cervical de 3cm. partograma de la OPS utiliza esta razón de
Por lo expuesto anteriormente es un periodo medida.
aproximado en forma amplia.
Esta llamada fase de latencia no debe En la MHNZ, se valora el progreso del parto
confundirse con el concepto de periodo de en fase activa (4-5cm) según el limite dado
latencia utilizado en ruptura prematura de por la curva de alerta del partograma del
membranas ovulares. CLAP.

A que se le llama fase activa? Como se evalúa el progreso del descenso

A el espacio de tiempo que se inicia con de la presentación fetal?
4cm hasta la dilatación total del cuello No existe una curva de alerta para el
uterino (10cm). descenso fetal en el partograma del CLAP
Friedman subdividió esta fase en otros o de la OPS.
periodos como fase de aceleración, de Friedman menciona que, a partir de cierta
máxima pendiente, desaceleración. dilatación el descenso es evidente según su
Este tipo de nomenclatura o clasificación no grafica en la fase de máxima aceleración.
se utiliza en el HNZ. Proverbialmente se habla que, después de
iniciado el descenso la presentación baja
Cual es el progreso del parto que se 1cm/hora.
considera normal? A mi juicio, las limitantes en cuanto a
evaluación de la dilatación cervical se
Fase de latencia. aplican también a el descenso de la
Friedman la describe de una duración de presentación, las medidas utilizadas son
hasta 20 horas como normal para muy subjetivas.
primigesta y hasta una duración de 12 horas Para complicar mas la situación, algunos
para multípara. utilizan la división de la distancia entre la
El partograma del CLAP no señala la entrada de la pelvis ósea a la salida pélvica
velocidad para la fase de latencia. ya sea en quintos o tercios tomando como
El partograma de la OPS ha eliminado la punto de referencia el plano de las espinas
fase de latencia. isquiáticas. Ejemplo: cefálico a -2, cefálico a
Posiblemente, las limitantes que se +4, cefálico a cero, etc.
mencionaron anteriormente en cuanto a los
periodos del parto tengan que ver en que En la MHNZ se utilizan los planos de Hodge
no se ha descrito un progreso constante para ubicar la presentación fetal en su
para esta fase del parto (fase de latencia). descenso por ser una forma sencilla y fácil
de estimar la estación fetal.

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 Atencion de parto normal

En la MHNZ, se considera que la velocidad Conducta a seguir

del descenso fetal es critica durante el 2º
periodo del parto. Que hacer en el área de emergencia?
 Generalmente la paciente (pte)
Que son los planos de Hodge? consulta por dolores de parto.
Son líneas paralelas imaginarias a nivel de la  Aquí se decide la urgencia del caso;
pelvis para estimar la presentación fetal en ya que las ptes pueden acudir en
su descenso. cualquier periodo del parto.
 Todas las ptes deben ser atendidas,
Cuales son los puntos de referencia de los sin excepción, con prontitud y
planos de Hodge? amabilidad (dejar la impresión de que
1er plano: línea que pasa por el borde estábamos esperando para ayudarles en
superior de la sínfisis del pubis y el su parto).
promontorio (coincide con el estrecho  Se refiere al familiar o acompañante
superior o a menos 3). a la ventanilla del archivo para
En forma practica, al realizar el tacto proporcionar los datos de la parturienta.
vaginal, usted empuja gentilmente la Debe portar los documentos de
cabeza fetal y esta se sale de la pelvis; identidad de los padres.
usted puede decir que esta en el plano 1. Debe hacer énfasis que al momento del
alta debe traer documentos del padre y
2º plano: línea paralela al 1er plano que madre para efectos administrativos de
pasa por el borde inferior de la sínfisis del identificación de los padres.
pubis hasta el sacro (equivale a menos 2,  Se pasa pte a sala de examen
menos 1). clínico.
En forma practica, si la cabeza se encuentra
por arriba de las espinas y usted empuja Consideración
gentilmente, la cabeza ofrece Cuando tenemos saturación de la mesas de
resistencia o no se sale de la pelvis materna examen físico y hay ptes en espera de
puede decir que la presentación se evaluación, podemos ubicar a las ptes a
encuentra en el plano 2. realizar historia clínica a la sala de
3er plano: línea paralela a los planos monitoreo o cuartos de trabajo de parto
anteriores que pasa por las espinas vacíos para acelerar la atención
isquiáticas. hospitalaria y evitar o disminuir la
En forma practica, al realizar el tacto desesperante espera en la sala de
vaginal usted encuentra la presentación al emergencia para las ptes.
nivel de las espinas o mas debajo de ellas
puede decir que se encuentra en el plano 3 Que hacer en área de examen clínico?
(coincide con la descripción cero, + 1, + 2).  Solicitar carnet prenatal.
4º plano: línea paralela a las anteriores que  Realizar historia y examen Físico
posa por el vértice del cóccix. (utilizar la hoja diseñada por ABAG).
En forma practica, se observa la coronación La hoja simplificada perinatal del CLAP se
de la presentación (coincide con + 3) llena hasta el momento del alta.
 Identificar factores de riesgo,
Observación. síntomas de alarma y establecer si tiene
Aunque el CLAP no contenga un patrón de verdadero trabajo de parto.
descenso debe graficarse el descenso de la  Peso y talla de pte.
cabeza fetal en todo partograma.  Toma de la tensión arterial (TA) con
la pte en posición sentada con el brazo a
la altura del corazón y se utiliza el 1er
ruido (sistólica) y 5º ruido de Korotkoff
(diastolica). Evite realizar el test de Gant
en la paciente. No tiene indicación.

ABAG 10
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 Atencion de parto normal

 Medir altura uterina (útero sin Usted debe saber que la única forma de
contracción). conocer los diámetros pélvicos es por
 Estimar peso fetal por método de pelvimetria radiológica , método fuera
Johnson (ver guía de procedimientos). de uso por la generalidad de clínicos;
 Efectuar maniobras de Leopold y pero puede tener una idea de la
auscultar frecuencia cardiaca fetal capacidad pélvica si verdaderamente
(FCF). se acostumbra a medir el conjugado
 Realizar tacto vaginal, si no existe diagonal y le resta 2cm. Ejemplo: si el
contraindicación, con las medidas de conjugado diagonal mide 12cm puede
asepsia pertinentes, en forma gentil y inferir que el diámetro superior es
cuidando el pudor de las ptes. adecuado. respecto al diámetro
interespinoso, su evaluación es muy
Que se evalúa con el tacto vaginal en la pte subjetiva pero si las espinas no son muy
obstétrica? prominentes y el diámetro intertuberoso
El examen vaginal debe realizarse en orden es de 8cm o mas puede deducir que el
sistemático para no olvidar evaluar algún estrecho medio e inferior son adecuados;
parámetro obstétrico. aun mas, si el ángulo subpúbico es
Recuerde que este examen es molesto por amplio 90º o mas.
lo que es importante disminuir el tiempo del
examen y evitar otros tactos para Para la tranquilidad del clínico, será el
comodidad de la pte. progreso del parto el que decide si la pelvis
La finalidad del tacto vaginal es conocer: es competente.
 Borramiento y dilatación cervical.
 Estado de las membranas ovulares. Al finalizar este reconocimiento clínico
 Presentación fetal (posición y sabremos en que periodo del parto se
variedad si es posible). encuentra el binomio madre-hijo.
 Estación fetal según planos de
Hodge. Que situaciones clínicas se pueden
 Capacidad de la pelvis materna a presentar?
través del conjugado diagonal, la evaluación de historia y examen físico
separación de las espinas isquiáticas, puede mostrar que la paciente con
concavidad del sacro, ángulo embarazo de termino y presentación
subpúbico y diámetro íntertuberoso. cefálica, se encuentre:
 Sin trabajo de parto.
Sugerencias.  En fase de latencia.
 Si tiene dudas en la dilatación  En fase activa.
cervical o en la estación fetal, anote la  En 2º periodo (total de puerta).
menor evaluación, ejemplo: si tiene  Parto extrahospitalario.
duda de una dilatación cervical que
sea de 3 o 4cm, anote 3cm en el
expediente. Si duda de la Estación SIN TRABAJO DE PARTO
fetal ya sea plano 2 o plano 3, anote
plano 2 en el expediente. En este caso tenemos lo siguiente:
 Si la duda es respecto a la  Embarazo de termino.
presentación, llame a un medico de  Presentación cefálica.
mayor experiencia para corroborar su  No síntomas/signos de alarma.
impresión o indique un método  No actividad uterina.
diagnostico como rayos X de abdomen  No dilatación cervical o en algunos
o USG si hay disponibilidad. casos de multípara se presentan con 1 a
 Otra realidad que causa frustración 2cm pero no hay contracciones uterinas.
al medico en formación es la valoración  No sufrimiento fetal agudo (SFA).
pélvica, la cual la mayoría de veces esta
basada en el principio de autoridad.

ABAG 11
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En las ptes catalogadas con embarazo de La conducta a seguir en fase de latencia

termino sin trabajo de parto, la conducta a depende de el estado de las membranas
seguir es: ovulares.
Alta y consejería sobre síntomas de alarma
o sea cuando acudir al hospital a consultar Fase de latencia con membranas integras
nuevamente.
 Ingreso a cuarto 1 o 2 de trabajo de
Observación. partos.
Si la pte refiere o se detecta un  Líquidos orales o dieta a tolerancia.
síntoma/signo de alarma debe ser  Signos vitales maternos cada hora
evaluada por medico de mayor jerarquía (excepto temperatura).
antes de decidir alta.  No enemas.
 No amniotomia.
Cuales son los síntomas de alarma?  Baño corporal con jabón.
Se mencionan los mas frecuentes:  Decúbito lateral o deambulación
 Disminución o ausencia de (según la pte se sienta cómoda).
movimientos fetales (MF).  Control de actividad uterina y FCF
 Salida de liquido por vagina (botar cada 30min.
agua, romper la fuente).  Evaluación pélvica por residente
 Sangramiento vaginal. cada 2 horas como mínimo (la
 Fiebre. evaluación uterina y pelviana por
 Cefalea. residente depende de la evolución del
 Epigastralgia. caso).
 Edema de cara y/o manos.  Exámenes básicos (tipeo, Rh, Hto,
 Trastornos visuales (visión borrosa, Hb, VDRL, HIV).
diplopía hasta amaurosis).
 Inicio de contracciones uterinas El periodo de observación de la fase de
regulares. latencia en el servicio de partos es de 4
horas mínimo.
FASE DE LATENCIA
En este espacio de tiempo de 4 horas
Como es casi imposible identificar cuando puede suceder lo siguiente:
se inicia el verdadero trabajo de parto; en  Que la pte permanezca sin cambios
la MHNZ, el diagnostico de fase de latencia cervicales o no hay progreso de las
se realiza en base a los siguientes criterios: contracciones uterinas.
 Embarazo de termino.  Que la pte tenga un progreso lento
 Presencia de contracciones uterinas de la dilatación sin llegar a fase activa.
regulares (evaluar actividad uterina en 2  Que la pte progrese a fase activa
periodos de 10min). (4cm o mas) y se le da el manejo como
 Presencia de cambios cervicales tal (ver adelante).
(dilatación de 1 a 3cm).
 Membranas ovulares integras o
rotas.
 No signos de sufrimiento fetal (ver
guía).

El diagnostico de fase de latencia no debe

ser realizado en forma apresurada debe
patentizar la actividad uterina regular.

ABAG 12
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La conducta a seguir según cada situación Que hacer con la pte en fase de latencia
clínica de la evolución de la fase de cuando se encuentra en el servicio ABAG?
latencia después de las 4 horas de En el servicio ABAG se pueden presentar 3
observación es la siguiente: situaciones:
 Si la pte tiene 12 horas o mas de
Fase de latencia que no progresa la observación medica, MEFI alentador y
actividad uterina o dilatación cervical. desaparecen las contracciones uterinas
Realizar monitoreo electrónico fetal se considera falso trabajo de parto y se
intraparto (MEFI) y decidir según el da alta hospitalaria con la respectiva
resultado: consejeria sobre síntomas de alarma.
 Si la pte tiene 12 horas o mas de
MEFI ALENTADOR. observación medica, MEFI alentador y
 Traslado a servicio ABAG. persisten las contracciones uterinas pero
 Dieta a tolerancia. no son efectivas (no progresa la
 Control por interno cada 2 horas dilatación) se considera fase de latencia
(mínimo) y evaluara signos vitales, prolongada y se traslada a partos para
actividad uterina, FCF. Signos de alarma. conducción del parto (ver protocolo de
 Control por residente cada 4 horas conducción de parto en procedimientos
como mínimo. obstétricos).
 Realizar tacto vaginal cuando sea  Si la pte durante la observación
necesario. Ejemplo: ruptura de medica accede a fase activa se traslada
membranas, anormalidad de FCF, a servicio de partos.
progresión de la actividad uterina.
 Trasladar a partos en fase activa. Fase de latencia con membranas rotas
 El medico interno debe reportar
cualquier cambio anormal a el residente  Ingreso a cuarto 1 o 2 de trabajo de
y anotar en el respectivo expediente. partos.
 Líquidos orales a tolerancia.
 Signos vitales maternos cada hora
MEFI NO ALENTADOR. (excepto temperatura).
Decidir conducta según los criterios de SFA.  No enemas.
 Baño corporal con jabón.
Fase de latencia con progreso lento  Decúbito lateral a tolerancia.
(dilatación/actividad uterina).  Control de actividad uterina y FCF
Esta situación son aquellos casos que en 4 cada 30min.
horas no han alcanzado la fase activa pero  Evaluación pélvica por residente
han progresado desde su ingreso. Ejemplo: cada 2 horas como mínimo (la
ingreso con 1cm y tiene 3cm a las 4 horas. evaluación uterina y pelviana por
En este caso se debe dar un periodo de residente depende de la evolución del
espera de 2 horas mas para evaluar si caso).
accede a fase activa.  Maduración cervical o conducción
Si la pte no entra en fase activa, realizar del parto según el estado cervical (ver
MEFI y proceder según el resultado como se protocolos en procedimientos
describió anteriormente. obstétricos)
 Exámenes básicos (tipeo, Rh,
Fase de latencia que progreso a fase activa. hemograma, VDRL, HIV).
ptes que en el transcurso de las 4 horas
accede a fase activa (4cms o mas). Observación.
Estos casos se manejan según protocolo de Durante la fase de latencia no se llena
fase activa (ver adelante). partograma ni hoja clínica perinatal del
CLAP.

ABAG 13
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Atencion de parto normal

FASE ACTIVA 40seg, moderadas; usted habrá realizado 3

evaluaciones de la FCF (UNA POR CADA
En fase activa (FA) se procede a una CONTRACCION UTERINA DEL CONTROL) .
vigilancia del progreso del parto y del Los valores que se consideran normales se
estado fetal. mencionan entre 120 l/m a 160 l/m.
Recuerde que son 2 pacientes los que están
a su cargo (gestante y feto). En la MHNZ, si ausculta FCF en los valores
considerados limites se realiza MEFI.
Las ptes en FA pueden presentar 3
situaciones. El MEFI que se efectúa en la MHNZ es
 Pte que ingreso en fase de latencia y selectivo, es decir solo en casos de riesgo; y
accede a fase activa (FA los aparatos son de medición externa.
intrahospitalaria)
 Pte que ingresa en fase activa (FA Por lo tanto, la pte que se encuentra en
extrahospitalaria) fase activa espontánea , se procede a
 Pte que ingresa al final de fase cumplir el siguiente protocolo:
activa (total de puerta)  Ingreso a cuarto 1 o 2.
 Líquidos orales a tolerancia.
Como se vigila el progreso del parto?  Signos vitales maternos cada hora
Por medio del partograma del CLAP cuyo (excepto temperatura).
objetivo es la prevención del parto  No enemas.
prolongado.  No amniotomia.
Se traza la curva de alerta a partir del cruce  Baño corporal con jabón.
de la dilatación cervical por la línea de  Decúbito lateral.
base del partograma.  Control de actividad uterina y FCF
cada 30min.
Cada cuanto se realiza la evaluación  Evaluación pélvica por residente
pélvica (tacto vaginal) en FA? cada 2 horas de intervalo como mínimo
Como máximo de intervalo cada 2 horas. (la evaluación uterina y pelviana por
residente depende de la evolución del
Como se evalúa la actividad uterina en FA? caso).
Por examen clínico así:  Exámenes básicos (tipeo, Rh,
Intervalos de control: 30 min hemograma, VDRL, HIV).
Periodo de examen: 10 min  Llenar adecuadamente el
Reportar Frecuencia, intensidad y duración partograma del CLAP.
en cada control.  Proporcionar información y
Por lo expuesto anteriormente se observa confianza a la pte durante los controles.
que un medico puede vigilar como máximo
3 pacientes. Cuando se traslada la pte a sala de
expulsión?
Como se vigila el estado fetal?
En la MHNZ por 2 métodos: Primigesta: total dilatada en el plano 4.
 Auscultación de FCF Multípara: total dilatada en el plano 3.
(estetoscopio/doppler).
 Monitoreo electrónico fetal Anotar hora de traslado con FCF
intraparto (MEFI). actualizada.
La auscultación de la FCF debe realizarse Los exámenes deben estar reportados antes
cada 30 min posterior a una contracción y del parto si es posible.
anotarse, se debe considerar que en cada
control que usted realiza, se ausculto la FCF Aplique todo su esmero en que el traslado
después de cada contracción ejemplo: de la pte a sala de partos sea cómoda, sin
actividad uterina de 3 contracciones de temor , gentil y con dignidad.

ABAG 14
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TOTAL DILATADA DE PUERTA ATENCION DEL PARTO

Cuando se detecta que la pte se encuentra Cual es la conducta elemental para la

total dilatada en área de emergencia, se atención de un parto?
procede así:  Lavado de manos (3min).
 Traslado inmediato a sala de  Uso de anteojos y delantal plástico.
expulsión.  Uso de guantes estériles.
 Si es posible, ausculte la FCF y no  No aire acondicionado en sala de
olvide palpar el pulso de la madre partos.
simultáneamente para no confundir la  El parto se atiende sentado con un
FCF con la FC materna. campo en sus piernas para colocar al
 En este caso no se llena partograma. neonato.
 Si el parto es inminente, los  El uso de episiotomía esta restringido
exámenes se toman en el área de en todos los casos, a menos que el
expulsión. medico residente/staff considere lo
 La hoja del CLAP deberá llenarse contrario.
debido a que el parto es Recuerde que la episiotomía debe
intrahospitalario, al momento del alta . efectuarse cuando el parto es inminente
(introito vaginal dilatado
Estos casos son poco frecuentes en la MHNZ. aproximadamente 4cm) y siempre debe
utilizar anestesia local previamente, de la
PARTO EXTRAHOSPITALARIO siguiente manera: 10cc de xilocaina al
1% previa episiotomía y 10cc al suturar
Se define como aquel nacimiento fuera del (siempre aspirar antes de inyectar el
área hospitalaria ejemplo: en la casa, calle, anestésico y aplíquelo retirando la
taxi, ambulancia, etc. aguja).
en estos casos, el parto no ha sido atendido  Nunca realice episiotomía sin
por un medico del hospital y pueden anestesia mejor deje evolucionar el
suceder 2 situaciones: parto.
 que la pte asista a la MHNZ sin el  Monitorizar FCF cada 5min por
neonato. ayudante.
En este caso, procedemos a realizar la  Llamar a residente si en 30min no
revisión del canal del parto e ingreso verifica parto o se detectan
para la observación del puerperio anormalidades de la FCF.
inmediato según protocolo de parto En la MHNZ todos los partos deben ser
normal. supervisados por medico residente.
No se llena hoja de CLAP.  No utilizar la maniobra de Kristeller
 que la pte asista a la MHNZ con el llamada popularmente “chino” por el
neonato. riesgo de ruptura uterina.
En este caso, procedemos a realizar la  Al nacer la cabeza fetal, evite la
revisión del canal del parto y, evaluación contaminación con heces maternas
y cuidados del neonato e ingreso del cubriendo el periné con una compresa.
binomio madre/hijo para la observación  La aspiración de boca y fosas
del puerperio inmediato según protocolo nasales al nacer la cabeza ya no se
de parto normal. considera necesaria en niños vigorosos
No se llena hoja de CLAP. actualmente.
 Revisar el cuello del neonato para
evaluar la presencia de circular de
cordón umbilical ya sea simple, doble o
triple.
Si esta presente y es flojo se pasa sobre la
cabeza fetal; si esta apretado, se

ABAG 15
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Atencion de parto normal

procede a pinzar con 2 pinzas Kocher y  Puede efectuar la tracción

se corta (debe tener cuidado de no controlada del cordón umbilical que
dañar al bebe, esto se logra colocando consiste en lo siguiente:
un dedo debajo del cordón para o Pinzar el cordón umbilical cerca
separarlo de la piel del bebe). del periné y sosténgalo con la
El procedimiento de pinzar y cortar el mano izquierda.
circular de cordón debe ser gentil y sin o La mano derecha se coloca
prisa. sobre la sínfisis del pubis y ejerza
 Si no existe circular de cordón se presión hacia abajo y arriba
deja evolucionar el parto (contratracción que sirve para
espontáneamente. evitar la inversión uterina).
 Al nacer el neonato se coloca en las o Ejerza tracción gentil del cordón
piernas (el partero debe estar sentado y umbilical y contratracción del
con un campo en sus piernas) y debe útero por lo menos 40 seg. y
permitir el flujo sanguíneo umbilical por espere signos de
un espacio de 30 a 60 seg siempre y desprendimiento placentario. Si
cuando el neonato sea vigoroso; durante el cordón desciende continué
este tiempo, se inicia el secado y con el masaje uterino y la
estimulación táctil. tracción controlada hasta que se
 Al terminar el periodo de flujo desprenda completamente la
umbilical (mínimo 30seg) debe pinzar y placenta.
cortar el cordón.  Puede aplicar masaje manual en el
 Colocar al bebe en el vientre fondo uterina para acelerar el
materno y evaluar APGAR al 1er min. desprendimiento de la placenta.
 Permita que la madre toque y  Espere los signos de desprendimiento
acaricie a su hijo. placentario:
 Aspire al neonato de boca y fosas o Útero globoso y firme.
nasales si hay exceso de secreciones, o Expulsión súbita de sangre por
continué con el secado y estimulación. vagina.
En este momento se coloca el brazalete o Útero da la impresión que crece
de identificación del bebe, enfrente de la lo cual se debe a que la
madre. placenta pasa a la vagina y
 Traslade al recién nacido a la sala empuja el útero hacia arriba.
de atención para el proceso de profilaxis o El cordón umbilical visible
ocular y cuidados del cordón umbilical. aumenta en longitud debido a el
 Evalué APGAR del 5º min y edad descenso de la placenta.
gestacional por Capurro.  Revisión cuidadosa de placenta y
 Traslade neonato desnudo (solo con cordón umbilical (2 arterias y 1 vena). Si
fajero) con su madre para el resto de la falta cotiledón o hay duda, llamar a
atención del parto (apego precoz y residente.
lactancia materna)  Revisión de cuello, vagina y vulva.
Todo desgarro de estas estructuras debe
repararse adecuadamente previa
ATENCION DEL 3er periodo - alumbramiento anestesia local.
 Cerrar episiotomía si la hubo con
El tercer periodo debe durar 30min o menos. técnica establecida.
Si se prolonga, llamar a residente. El  Realizar siempre tacto rectal para
alumbramiento debe ser espontáneo. evaluar integridad del ano y recto.
 Nunca halar la placenta, no utilizar Cualquier duda llamar a residente.
la maniobra de Crede que consiste en  Limpieza de área genital.
presión suprapubica y halar la placenta.  Trasladar neonato para su peso y
talla, llenado de plantar y su limpieza
final.

ABAG 16
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Atencion de parto normal

 Signos vitales maternos antes de Que incluye el control posparto Standard?

traslado a área de recuperación. Al escribir CPP en la hoja de indicaciones,
 Llenar completamente la hoja de usted tiene que valorar los siguientes
descripción de parto. parámetros en el binomio madre-hijo en
 No olvidar que la persona que cada control que realice cada 6 horas.
atiende el parto llena el censo de partos Los cuidados son evaluar lo siguiente:
según el instructivo.  Que el útero se mantenga
contraído.
En que consiste el manejo activo del 3er  Que el sangramiento vaginal sea
periodo? considerado normal y el estado de la
En la realización de 3 conductas: episiotomía (para detectar la formación
 Masaje manual en el fondo uterino. de hematoma vulvar).
 Tracción controlada del cordón  Que exista micción espontánea.
umbilical.  Fomentar lactancia materna y
 Aplicación de oxitocicos (oxitocina o alojamiento conjunto.
metilergonovina).  Que el neonato se mantenga boca
arriba.
El manejo activo se ha mencionado debido  Pendiente de la expulsión de
a que en otras instituciones se utiliza para meconio.
prevenir la hemorragia postparto.

En la MHNZ no se utiliza oxitocina en el Atención

manejo activo del 3er periodo en su lugar ABAG ha diseñado una hoja de historia
promovemos el apego precoz y la clínica, una hoja de signos vitales y trabajo
lactancia materna además la frecuencia de parto, y una hoja de reporte de
de hemorragia postparto es baja (4.9%). atención de parto vaginal para uso en la
MHNZ debido a:
PUERPERIO INMEDIATO  La consulta mas frecuente de la
MHNZ es la gestante con o sin trabajo de
Cual es la atención en área de parto
recuperación de la MHNZ?  La atención de parto vaginal es el
En esta área, las ptes permanecen 2 horas procedimiento estelar de la MHNZ.
como tiempo mínimo para observación  Casi siempre se olvida uno, dos o
medica activa y se cumple lo siguiente: mas detalles en un reporte libre de
 Iniciar dieta. historia clínica y parto.
 Signos vitales cada 15min durante la  La historia y reporte del parto casi
1ª hora postparto; cada 30min durante la siempre es realizado por el medico de
2ª hora como mínimo. menor jerarquía).
 Masaje uterino en cada control.  El partograma del CLAP no tiene
 La madre debe permanecer con su espacio para escribir según el protocolo
hijo. de la HMNZ.
 Estimular lactancia materna.  El reporte del parto en forma libre
 Trasladar pte a servicio ABAG, si casi siempre es desordenado.
evolución es normal.  La mayoría son partos vaginales no
complicadas en las cuales el reporte es
Cuales son las indicaciones de traslado? casi igual.
 Dieta corriente.  El reporte libre consume tiempo y es
 Signos vitales cada 6 horas hasta las fastidioso.
20.00 horas si evolución es normal.
 CPP (control posparto Standard). Por esta razón se anexan las hojas utilizadas
 Acetaminofen 1gr cada 8 horas. en la MHNZ con su respectivo instructivo de
llenado

ABAG 17
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 Atención de parto normal

FASE DE LATENCIA

Observación 4 horas

Fase activa. Manejo como tal persiste fase de latencia.

Realizar MEFI

MEFI alentador. Traslado hospitalización MEFI anormal. Evacuación

Observación 12 horas

Fase activa. Traslado a partos

Persiste actividad uterina.

No cambios cervicales efectivos. Conducción.

Desaparece actividad uterina.

Alta hospitalaria. Consejería.

ABAG 16
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 Atención de parto normal

HISTORIA CLINICA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Nombre: _____________________________________________________ Registro: ___________________

Fecha/hora _____/_____/_____/ _________. Edad: ______años. G____ P ____, P ___, A ___, V ___.
FUR: _____/_____/_____, FPP: _____/_____/_____, Am: _________ sem, USG: ________ sem.

Consulta por: ____________________________________________________________________________.

Presente enfermedad.
EDLP: horas
RPM: horas
MF: Act dism
Sx alarma: Si No

Antecedentes.
Familiares: _______________________________________________________________________________.
Personales.
Alergias:_________________________________________________________________________________.
Cirugía previa: ___________________________________________________________________________.
Enfermedades sistémicas:_________________________________________________________________.
Obstétrico/Ginecologico:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Prenatal: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
USG: ____________________________________________________________________________________.

Examen Físico.
Peso: _______Kg. Talla: _______m. TA: _______ /_______ mmHg. P: ________ lat/m.
FR: ______/m. T°: ______ °c. Au: _______cm. FCF: ________/m. Labor : ____/____/____ en 10m.
Revisión por sistemas: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
Leopold: _________________________________________________________________________________.
Sp:_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
TV: D: ______cm, B:______%, M: _________________, PPV: ______________, E: _________.
Prom:_______________________, S: _______________________, DBE: _____________________,
ASpub: _________________________________. Pelvis competente: Si No

Diagnostico: _____________________________________________________________________________.
Plan:
__________________________________________________________________________________________

Medico: ___________________________________________ firma:_____________________

ABAG 17
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Atención de parto normal

INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE HOJA DE

HISTORIA CLINICA DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
1. escriba nombre completo de paciente 5. antecedentes familiares. Anotar datos
y numero de expediente clínico. relevantes de padres, si no son
contributorios escribir ninguno.
2. escriba fecha en 2 dígitos. día/mes/año
Ej. 01/06/05. utilizar hora militar 6. antecedentes personales:
Ejemplo: 4pm=16.00, 12md=12.00, o alergias: anotar su presencia; si no
10am=10.00, etc. aplica, escribir NO.
Escribir la edad en números enteros. o Cirugía previa: anotar historial
La formula obstétrica según lo relevante; si no aplica, escribir NO.
siguiente: o Enfermedades sistémicas: anotar
G = numero de embarazos, historial y tratamiento si hay presencia;
incluye el actual. si no aplica, escribir NO.
P = numero de partos de o Obstétricos/Ginecológicos: escribir
termino. datos de partos anteriores si es posible;
P = numero de partos si no aplica, escribir NINGUNO. En caso
prematuros ( arriba de las 20 de historia ginecológica incluir reportes
semanas). de pap o antecedentes relacionados al
A = numero de abortos. cuadro clínico.
V = numero de hijos vivos o Prenatal: anotar datos relevantes de
actualmente. control prenatal Ej. lugar de control,
carné prenatal , numero de controles,
3. FUR= fecha de ultima regla tratamientos recibidos, etc. si no aplica
(día/mes/año), escribir NO.
FPP= fecha probable parto. o USG (ultrasonografia durante el
Am= amenorrea por fur. prenatal): anotar datos de USG si es
USG= edad gestacional por posible; si no aplica, escribir NO.
ultrasonografia temprana (antes de las
20 semanas). 7. examen Físico.
o Peso: anotar peso en kilogramos
4. Consulta por: describir motivo de (números enteros).
consulta. o Talla: anotar talla materna en metros (2
o EDLP (evolución de dolores lumbo- decimales).
pélvicos): anotar en horas, desde su o TA (tensión arterial): anotar TA.
inicio hasta la hora de historia clínica. o P (pulso materno): anotar pulso
o RPM (ruptura prematura de materno.
membranas): anotar en horas su o FR (frecuencia respiratoria materna):
evolución a la hora de historia clínica. anotar FR.
o MF (movimientos fetales): ): marcar con o Temp (temperatura materna en grados
un circulo lo que corresponda según centígrados): anotarla.
historia clínica, Act (activos) o dism o Au (altura uterina): anotarla.
(disminuidos). o FCF (frecuencia cardiaca fetal): anotar
o Sx alarma (síntomas de alarma): marcar latidos por minuto.
con un circulo lo que corresponda o Labor: anotar en orden frecuencia,
según historia clínica y describa en duración en segundos, intensidad de
presente enfermedad. las contracciones uterinas en la
o Describir en presente enfermedad el siguiente forma:
tipo de síntomas que manifiesta la L= leves, M= moderadas y F= fuertes.
paciente, si aplica. si no hay síntomas
de alarma no es necesario escribir en
este espacio.

ABAG 16
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Atención de parto normal

8. revisión por sistemas: anotar datos procedente es “ amenaza de parto

relevantes del examen físico, si prematuro”.
evaluación es normal escribir negativo.
13. plan: escribir el plan de manejo medico
9. Leopold (maniobras): anotar de la paciente (no se refiere a
evaluación global si aplica. Ej. cefálico, indicaciones)
podálico, transverso; único/gemelar; Ejemplo:
dorso a la derecha/izquierda; Dx: amenaza de parto prematuro.
encajado/flotante. Plan: ingreso, tocolisis, maduración
pulmonar, exámenes.
10. Sp (especulo): anotar los datos de la
visualización con especulo vaginal y/o 14. medico/firma. Anotar el nombre
examen ginecológico bimanual si claramente con su sello y firma.
aplica.

11. TV (tacto vaginal): D (dilatación); B

(borramiento); M (membranas ovulares)
escribir integras o rotas según aplique; E
(estación en planos de Hodge); Prom
(promontorio del sacro) escribir se
palpa o no se palpa según aplica; S
(sacro) escribir plano o cóncavo según
aplica; DBE (diámetro Biespinoso)
escribir adecuado, limite o disminuido
según aplique; ASpub (ángulo
subpúbico) escribir adecuado, limite o
estrecho según aplique. El ítem pelvis
competente se refiere a la apreciación
personal del examinador en ese
momento del parto.

12. anotar diagnósticos específicos Ej.

embarazo de 38 3/7 semanas en
trabajo de parto lo procedente es
“embarazo de termino en fase activa” ;
en otro caso: embarazo de 33 2/7
semanas iniciando trabajo de parto
mas amenaza de parto prematuro lo

ABAG 20
Guías clínicas 2ª revisión
 Atención de parto normal

MATERNIDAD DE HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL

Descripción de signos vitales y trabajo de parto

Nombre: _____________________________________________ Edad: _______años Registro: __________________

Indicación: ___________________________________________ Amenorrea: _______sem P____ P____ A____ V____

fecha hora TA Pulso Temp. Labor 10min FCF Medicación Responsable

(mmHg) (l/m) (°C) (N/D/I) (l/m) Fármaco dosis

ABAG 20
Guías clínicas 2ª revisión
 Atención de parto normal

INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE

HOJA DE SIGNOS VITALES Y TRABAJO
DE PARTO.
1. Nombre: anotar el nombre completo
de la paciente.

2. edad: anotar el numero de años

cumplidos.

3. registro: escribir el numero del g) Labor (actividad uterina en 10 minutos)

expediente clínico. N/D/L (numero de
contracciones/duración en segundos
4. Indicación: este item se utiliza cuando de la contracción/intensidad de la
hay administración de fármacos contracción, L por leves, M por
durante el trabajo de parto (oxitocina, moderadas y F por fuertes)
Fenoterol, etc). debe anotarse la h) FCF (frecuencia cardiaca fetal en
indicación para el uso del fármaco. latidos por minuto) anotar solo el
numero.
5. amenorrea: escribir en números enteros i) Medicación: anotar el nombre del
la edad gestacional. fármaco y su dosis cuando se inicia. En
el caso que se continúe con el mismo
6. P (para): numero de partos a termino. medicamento utilizar comillas y
P (prematuros): numero de partos continuar anotando las dosis.
prematuros. j) Responsable: nombre de la persona
A (abortos): numero de abortos. que realiza el registro.
V (hijos vivos): numero de hijos con vida.
8. El reverso de la hoja que dice “notas de
7. en el cuadro inferior anotar según lo evolución” es para las anotaciones del
siguiente: medico residente o de staff durante el
a) Fecha: anotar la respectiva fecha de trabajo de parto (1er periodo del parto)
registro de datos en números exclusivamente.
(día/mes/año) Ej. 07/06/05. En el caso que dicha hoja no tenga
b) Hora: utilizar hora militar. Ej. 2pm lo suficiente espacio trasladarse a hoja de
adecuado es 14.00, 1am lo evolución común.
recomendado es 01.00.
c) Cada fila del cuadro representa
30minutos.
d) TA (tensión arterial en milímetros de
mercurio): anotar solo los números.
e) Pulso en latidos por minuto. Anotar solo
el numero.
f) Temp (temperatura en grados
centígrados): anotar solo los números
cuando aplique.

ABAG 21
Guías clínicas 2ª revisión
 Atemcion de parto normal

MATERNIDAD DE HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL

DESCRIPCION DE PARTO VAGINAL

Nombre:________________________________________________ Registro:________________

Fecha: ____/____/____ Inicio 2º P: _______ Final 2º P:________ Duración:_______h/m

Parto Eutocico Si No
Descripción: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Episiotomía: Si No Tipo: MLI MLD Medial

Liquido Amniótico: _______________________________________________________________.
Circular de cordón umbilical: Si No No de vueltas ______. Tensión: A F

NEONATO
Sexo: Masc. Fem. Peso: ____________grs. Talla: _________cms.
APGAR: 1er min. __________ 5º min. ___________ Capurro: _________________
Reanimación: Si No
Descripción: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Desprendimiento de placenta espontáneo: Si No Duncan Schultze

Placenta completa: Si No Duración del 3er P: __________ min.
Cordón umbilical normal: Si No
Descripción: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Revisión del canal del parto normal: Si No Tacto rectal normal: Si No

Descripción: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________________
Perdida sanguínea estimada: ______________ cc. Transfusión: Si No
Complicaciones : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Signos vitales: TA: _______/_______mm/Hg, P: ______ lat/min, FR: ______ resp/min.

Nombre : ________________________________________________ Cargo : _____________

Supervision : _____________________________________________ Cargo : _____________

ABAG 22
Guias clinicas 2ª revision 2007
 Atemcion de parto normal

ABAG 23
Guias clinicas 2ª revision 2007
 Cuidados postparto

1. anotar nombre completo de la respuesta es afirmativa, describa el

paciente y número de expediente proceso.
clínico. TERCER PERIODO.
2. Escribir fecha en 2 dígitos: 10. desprendimiento espontáneo de la
día/mes/año Ej. 05/10/05, luego placenta (incluye tracción
horas de inicio, finalización y controlada del cordón umbilical),
duración del 2º periodo en hora encierre en un circulo según
militar. Ej. 2pm=14.00, 4pm=16.00. corresponda.
h/m= horas/minutos. 11. encierre en un circulo, el mecanismo
3. Parto eutocico (parto vaginal, de desprendimiento placentario
cefálico, sin complicaciones): según corresponda: Duncan (cara
encerrar en un circulo según placentaria materna), Schultze (cara
corresponda. El espacio descripción placentaria fetal).
se utiliza para la explicación de los 12. encierre en un circulo, la revisión de
partos distocicos o complicados la placenta, si esta completa o no.
4. Episiotomía: encerrar en un circulo Anote en minutos la duración del 3er
según corresponda, si se realizo el periodo (nacimiento hasta
procedimiento o no. Si la respuesta alumbramiento).
es afirmativa, subraye el tipo de 13. especifique si el cordón umbilical es
episiotomía realizada, según las normal (1 vena, 2 arterias), según
siglas: M = medio, L = lateral, I = corresponda.
izquierda, D = derecha; ejemplo: 14. utilice el espacio descripción para
medio lateral izquierda = MLI. anotaciones de anormalidades.
5. Liquido amniótico: espacio que se CANAL DEL PARTO.
utiliza para describir las 15. encierre en un circulo según aplique,
características del liquido amniótico. si la revisión del canal del parto es
Ejemplo: claro, claro con grumos, normal ( cuello, vagina, vulva);
teñido de meconio, meconial asimismo, el resultado del tacto
espeso, vinoso, hemorrágico; rectal.
presencia de fetidez , etc. 16. descripción: espacio para escribir
Circular de cordón umbilical: anormalidades o complicaciones.
encerrar en un circulo según 17. anotar perdida sanguínea estimada
corresponda, si esta presente o no el en centímetros cúbicos. y si hubo
circular de cordón. Si la respuesta es necesidad de transfusión sanguínea.
afirmativa, anotar el numero de 18. complicaciones: espacio para
vueltas según aplique y especificar anotaciones de hallazgos o
la tensión del circular, según A = dificultades. Ejemplo: hemorragia
apretado, F = flojo. postparto por atonía uterina,
NEONATO. tratamiento oxitocina, Methergin.
6. encierre en un circulo el sexo según 19. anotar los signos vitales previo al
corresponda. traslado a sala de recuperación,
7. anotar el peso en gramos y talla en anote los valores correspondientes.
centímetros. 20. Identificación del personal que
8. registrar el puntaje de APGAR al participó en el procedimiento.
primer minuto y quinto minuto.
Anotar la evaluación de capurro 21. en el reverso de la hoja llamada
(termino / pretermino). “puerperio”, anotar la evolución de
9. respecto a la necesidad de sala de recuperación y las notas de
reanimación neonatal, encierre en hospitalización. Cuando se termine
un circulo según corresponda. Si la dicha hoja continuar en hojas de
evolución común.

ABAG 23
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Cuidados postparto

Como se clasifica?
 Temprano: las primeras 24 horas
posterior al alumbramiento.
 Tardío: después de las 24 horas
iniciales hasta la 6ª semana.

CUIDADOS POSTPARTO

Alex Benjamín Amaya Galindo

2
Contenido.
Definición.
Clasificación.
Cuidados postparto en servicio de encamadas.
Cuidados posterior a cesárea.
Recomendaciones alta hospitalaria.

Introducción.
La evaluación del puerperio temprano
debe considerarse un periodo importante Generalmente las ptes Postparto normal
debido a que se pueden mostrar permanecen en el servicio ABAG 24 horas y
patologías en forma inesperada que las ptes con cesárea 48 a 72 horas.
afectarían el bienestar del binomio
madre/hijo como por ejemplo: hemorragia CUIDADOS POSTPARTO VAGINAL
postparto o distress respiratorio neonatal
que se presentan en este periodo ya sea en Cuidados posparto temprano.
la sala de partos, recuperación u Atención en área de recuperación:
hospitalización; por lo tanto es primordial ( estancia: 2 horas )
que se realice una evaluación sistemática  Iniciar vía oral (líquidos y dieta)
de la madre e hijo durante su estancia  Signos vitales cada 15 min. (1ª.hora);
hospitalaria para prevenir o detectar cada 30min (2ª.hora).
tempranamente el inicio de una patología  Masaje uterino con gentileza cada
materna o neonatal. 15 min.
 Alojamiento conjunto.
A que se le llama puerperio ?  Estimular lactancia materna.
A un periodo de 6 semanas (40 días) que  Trasladar paciente a hospitalización
inicia posterior al alumbramiento (expulsión en 2 horas, si evolución es normal (con la
de la placenta), en el cual se considera que evaluación o visto bueno del medico
el sistema reproductivo de la mujer retorna residente.
anatómicamente a su estado no gestante.  Revisar que el parto se encuentre
debidamente escrito en el censo.
ABAG 24
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Cuidados postparto

Que debo evaluar en la pte puérpera? Al dar alta

 Signos vitales. (24 horas estancia hospitalaria).
 Mamas.  El responsable del llenado de la Hoja
 Útero ( que se encuentre contraído). del Clap es el medico que da el alta
 Cantidad de sangramiento vaginal. hospitalaria.
 Vulva y episiotomía.  Revisión de abdomen (útero
 Función vesical e intestinal (micción contraído).
espontánea y transito intestinal).  Revisión de episiotomía.
 Miembros inferiores.  Micción espontánea.
 Estado del recién nacido.  Recomendaciones sobre lactancia
materna, planificación familiar, nutrición
Atención en servicio ABAG y signos de alarma del puerperio.
(HOSPITALIZACION).  Motivar la asistencia al control
 Realizar nota medica de ingreso y postparto. y niño sano en la unidad de
examen físico con especial énfasis en el salud.
estado contráctil del útero, sangramiento  Entregar copia de Clap a madre
vaginal, estado de la episiotomía y para que lo presente en la unidad de
reportar caso a residente de planta. salud.
 Las puérperas deben obtener un
descanso reparador por lo que se intenta Recomendaciones a la paciente sobre el
dar una atención humanizada respecto puerperio respecto a:
al cumplimiento de ordenes medicas.  Higiene: baño diario con especial
En base a lo anterior, las puérperas con cuidado de las mamas y periné.
evolución normal, los signos vitales y  Actividad: actividad normal sin
medicamentos se cumplen hasta las esfuerzos fuertes como lavar o planchar.
20.00horas.  Dieta: normal.
 Toda puérpera debe tener 2 notas  No relaciones sexuales hasta que su
de evolución en el servicio (mañana y medico lo indique en el control
tarde). postparto.
 Consejería en planificación familiar.
Indicaciones en el área de hospitalización  Síntomas de alarma como: fiebre,
 Dieta corriente. sangramiento vaginal, fetidez en la
 Signos vitales cada 6 horas (en este descarga vaginal, síntomas urinarios
control evalúe el estado contráctil del (retención urinaria, frecuencia y disuria),
útero y sangramiento vaginal). dolor y edema de miembros inferiores,
 Deambulación temprana (disminuye dolor o edema de mamas.
disfunción vesical, estreñimiento, riesgo
de tromboembolismo).
 Masaje uterino (por la madre).
 Acetaminofen 1gr cada 8 horas.
 Evaluar reporte de exámenes (Hto,
Hb, tipeo y Rh, VDRL).
 Toda anormalidad del puerperio
debe comunicarla inmediatamente al
medico residente.

ABAG 25
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Cuidados postparto

 Analgésicos por vía parenteral

(Tramal 100mg. Diluido en 250ml. De
solución salina normal endovenoso a
pasar en 1 hora cada 8 horas mas
diclofenac 75mg. Intramuscular cada 8
horas)
PUERPERIO QUIRURGICO  Antibióticos (si están indicados por
cirujano).
Atención del puerperio quirúrgico  Evaluar reporte de exámenes (Hto,
(cesárea no complicada) Hb, tipeo y Rh, VDRL, HIV).
Área de recuperación.  Toda anormalidad del puerperio
 Nada por boca. debe comunicarla inmediatamente al
 Signos vitales cada 15min. #4, luego medico residente.
cada 30min. #2.
 Asegurarse que las vías Observaciones:
endovenosas estén permeables.  la dieta liquida se puede iniciar 12
 Evaluar en cada control: estado horas posquirúrgico si la cesárea es no
contráctil del útero, si la curación esta complicada y evolución es normal
bien (no tiene que existir sangramiento  al iniciar la dieta liquida promueva el
de herida operatoria), sangramiento movimiento de Los miembros inferiores.
vaginal.  El aposito que cubre la herida
 Que se cumplan medicamentos operatoria se cambia a las 24 horas con
según indicación del cirujano técnica estéril.
(analgésicos, antibióticos, oxitocina).  Este pendiente de la micción
 Si evolución es adecuada, traslado a espontánea.
hospitalización previa evaluación por  Si la puérpera tolera bien los líquidos
residente. se inicia dieta corriente y deambulación,
 Tiempo de observación en retire los líquidos endovenosos.
recuperación es de 2 horas.  Promueva la lactancia materna.
 Evalué cada día el neonato.
Atención en el servicio ABAG.
(primeras 24 horas post cesárea). 2º día.
 Realizar nota medica de ingreso y (evolución en limites normales)
examen físico con especial énfasis en el Nota de evolución medica previa a
estado contráctil del útero, sangramiento colocación de indicaciones.
vaginal, estado de la herida operatoria y  Dieta corriente.
reportar caso a residente de planta.  Signos vitales por turno.
 Nada por boca.  Deambulación.
 Signos vitales cada 2 horas #3, si  Lactancia materna.
todo normal, evalué cada 4 horas (en  Cambio de aposito de herida
este control evalúe el estado contráctil operatoria.
del útero y sangramiento vaginal y  Ibuprofeno 400mg. cada 8 horas PO
estado de herida operatoria). o Acetaminofen 1gr. cada 8 horas PO.
 Deambulación temprana a las 16  Si el dolor es reportado como
horas (disminuye disfunción vesical, moderado o fuerte puede indicar
estreñimiento, riesgo de diclofenac IM cada 8 horas.
tromboembolismo).  Evaluar exámenes.
 Masaje uterino (por la madre).
 Líquidos endovenosos ( lactato de
ringer 1lto en 8 horas #1 luego Dw5%
1lto. Cada 8 horas #2).
ABAG 26
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Cuidados postparto

Personalmente recomiendo que el control

se efectué a las 3 semanas posparto.

Observaciones: Cual es el objetivo del control posparto?

 Generalmente en la MHNZ se da
alta, si la evolución es normal, después El control posnatal a las 3 semanas persigue
de las 48 horas posquirúrgico. la detección de anormalidades del
En los casos en que no se puede ir de puerperio y el fortalecimiento de las
alta porque vive muy lejos, no han recomendaciones y cuidados de este
llegado familiares u otra causa que no periodo.
sea medica; usted debe continuar con el
cuidado de la puérpera hasta que se
retire de las instalaciones hospitalarias. Que debo hacer en este control?
 Debe dar las recomendaciones
pertinentes del cuidado de la herida  Solicitar el carne prenatal donde
operatoria, puerperio y los síntomas de se encuentran los datos del parto.
alarma (en los casos de cesárea se  Realizar historia clínica sobre el
añaden los signos inflamatorios de herida periodo del puerperio (3 o 6 semanas
operatoria). según el caso. Ejemplo: si la pte tiene
 Referir a unidad de salud alguna molestia respecto a sus
correspondiente para el retiro de puntos mamas, genitales, etc.
en 7 días o a la unidad de emergencia  Efectuar examen Físico completo
de la MHNZ. con especial énfasis en las mamas y el
 Prescriba analgésicos por 3 días mas área genital.
(ibuprofeno o acetaminofen) si es  Consejeria sobre la lactancia
necesario. materna, alimentación y actividad
 Los multivitamínicos o sulfato ferroso física.
se prescriben según las condiciones de la  Es un buen momento para iniciar
pte al alta (presencia de anemia, planificación familiar.
desnutrición).
 Debe realizar un resumen de alta
breve. A la 3ª semana posparto la paciente con
 Llenar completamente la hoja del puerperio normal debe tener:
CLAP y entregar copia a madre.
 Toda hoja de alta debe estar  Ausencia de síntomas de alarma.
firmada y sellada por residente.  Actividad física normal,
 Examen Físico en limites normales.
 Mamas sin signos inflamatorios.
CONTROL POSNATAL  Útero intrapelvico, no doloroso.
 Loquios escasos o ausentes.
 Si hubo cirugía en el parto (cesárea,
En cuanto tiempo esta recomendado el episiotomía, desgarros) debe existir una
control postnatal? completa cicatrización.

A nivel institucional el MSPAS normatiza el

control en las 6 semanas subsiguientes pero
no especifica el intervalo posparto.

ABAG 27
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

Alex Benjamín Amaya Galindo

3
Contenido.
Indicaciones.
Definiciones de monitoreo electrónico fetal.
Signos de alarma de monitoreo electrónico fetal.
Tipos de pruebas utilizadas.
Clasificación de resultados.
Directivas de manejo según reporte de las distintas
pruebas.
Significado de falso positivo y negativo

Cual es el objetivo de las pruebas de

bienestar fetal anteparto (BFA)? Cuando se indican las pruebas de BFA?
Cuando existe uno o varios factores de
 Prevenir la muerte fetal. riesgo fetal por causa materna o fetal como
Se debe considerar que, actualmente, las siguientes:
ninguna prueba de BFA es ideal y ninguna  Ausencia o disminución de
puede prevenir completamente la movimientos fetales referidos por la
mortalidad fetal. madre.
 Preeclampsia leve.
El BFA se evalúa en la MHNZ por medio de 3  Diabetes materna.
procedimientos que son:  Hipertensión crónica materna.
 el NST (non stress test),  Restricción del crecimiento
 el OCT (oxitocin challenge test). intrauterino.
 PBF (perfil biofísico).  Polihidramnios u oligoamnios.
 Muerte fetal o neonatal previa.
Cuando se realizan?  Infertilidad previa.
Son procedimientos que se efectúan en el  Alteraciones de la frecuencia
ultimo trimestre del embarazo antes del cardiaca fetal ( arritmia, taquicardia
inicio del trabajo de parto ya sea o bradicardia).
espontáneo o inducido.  Embarazo de 41 semanas o mas.
Generalmente de la semana 32 en  Embarazo Múltiple.
adelante.
En la MHNZ La indicación mas frecuente de
Si existe trabajo de parto verdadero pruebas de BFA es la disminución de
(contracciones uterinas con cambios movimientos fetales referidos por la madre.
cervicales) y se realiza monitoreo
electrónico se habla de monitoreo
electrónico fetal intraparto (MEFI).
ABAG 27
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

En la MHNZ, los monitores electrónicos

Atención tienen dispositivos externos, por lo tanto la
Cuando indique pruebas de BFA debe tener variabilidad que se reporta es a largo plazo.
cuidado de referir a la gestante al área de
emergencia para realizar el procedimiento La variabilidad a largo plazo, se informara
indicado y no cometer el error de referir a de la siguiente manera:
consulta externa para planificar cita de BFA.  Plana o disminuida: cuando la
fluctuación basal sea de 5 latidos o
Cuales son las definiciones que se utilizaran menos.
en la lectura del monitoreo electrónico  Normal o adecuada: cuando la
fetal? fluctuación basal sea de 6 a 25 latidos en
2 ciclos o mas por min.
Velocidad del papel: 3 cm/minuto.  Aumentada: cuando la fluctuación
basal sea de 26 latidos o mas.
Altura del registro: 30 latidos/cm. Se considera como signo de alarma la
variabilidad aplanada o disminuida.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal: es la La variabilidad aumentada no implica
FCF promedio durante 10 m, aproximada en compromiso fetal.
5 latidos por minuto (l/m) y el segmento del
trazo a interpretar debe durar como mínimo Cambios periódicos de la FCF.
2 min. son las desviaciones de la línea media
ejemplo: si usted anota una FCF basal de relacionada o no con las contracciones
140l/m quiere decir que la FCF basal varia uterinas.
entre 135 a 145l/m. Se menciona los siguientes:
Aceleración: es un aumento brusco y visible
Bradicardia fetal: es la FCF menor de 120 l/m de la FCF.
cuya duración sea como mínimo 4 min, y se Su presencia se ha asociado con bienestar
clasifica en 3 grados: fetal y su ausencia no implica enfermedad
 Leve: FCF de 100 a 119 l/m. fetal.
 Moderada: FCF DE 80 a 99 l/m. DIP 1 (desaceleración temprana): es
 Severa : FCF menor de 80 l/m. aquella que se asocia a compresión de la
cabeza fetal.
Taquicardia fetal: es la FCF mayor de 160 No se consideran patológicos a menos que
l/m y cuya duración sea como mínimo 4 sean profundos y prolongados.
min, y se clasifica en 2 grados. los criterios básicos a cumplir en DIP 1 son:
 Leve: FCF de 161 a 180 l/m.  Inicio temprano. La desaceleración
 Severa: FCF mayor de 180 l/m. comienza y termina con la contracción.
 Forma de la onda semejante. las
Variabilidad basal: es la fluctuación basal desaceleraciones se parecen.
de la FCF. DIP 2 (desaceleración tardía): se asocian a
Se considera un indicador de la función hipoxia fetal y se consideran patológicos.
cardiovascular regulada por el sistema los criterios básicos a cumplir en DIP 2 son:
nervioso autónomo.  Inicio tardío. La desaceleración
Se mencionan 2 lecturas de variabilidad: comienza después de iniciar la
 Corto plazo: variación de latido a contracción y termina posterior a la
latido fetal, solo se realiza con monitoreo finalización de la contracción.
electrónico fetal (MEF) con dispositivo  Forma de la onda semejante. las
interno (intrauterino). desaceleraciones se parecen.
 Largo plazo: es la variación de la FCF
durante 1 m o mas.

ABAG 28
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

DIP 3 (desaceleración variable): se asocian  estimular el feto manualmente con

a compresión del cordón umbilical. movimientos gentiles.
los criterios básicos a cumplir son:  paciente en decúbito lateral.
 Inicio variable. La desaceleración  toma de tensión arterial, pulso y
puede comenzar con el inicio o posterior temperatura, anotarla.
al inicio de la contracción y finaliza el DIP  iniciar el trazo y usar el volumen del
con la contracción. aparato con moderación acústica.
 Forma de la onda variable. las  la velocidad del papel debe de ser
desaceleraciones no se parecen. a 3cm. Por minuto.
 Generalmente tienen una corta  la duración del trazo es de 20
taquicardia, al inicio y al final del DIP, la minutos.
cual se considera taquicardia  marcar los movimientos fetales ya
compensatoria. sea por la madre o el medico.
 al terminar la prueba anotar la fecha
DIP 3 atípicos (desaceleraciones variables) y hora con los signos vitales de la
que se consideran patológicos si reúnen los paciente.
siguientes criterios:  Identificar el trazo con el nombre,
 Duración mayor de 60 seg. registro, signos vitales e
 Disminución de la FCF menor de interpretación del mismo por
80 l/m. medico residente o staff.

Observación En la MHNZ no se utilizan cargas de

En las descripciones de DIPs no se dextrosa al 50% por vía endovenosa o
mencionan limites de la desaceleración. excesos de comida previos a la prueba.
Ejemplo: un DIP 2 no necesita disminuir a
menos de 120 lat/min para considerarlo Se ha diseñado una hoja de reporte de
como DIP 2, solo cumplir los criterios monitoreo electrónico fetal para no olvidar
mencionados anteriormente. algún dato.

Que parámetros se evalúan en el NST ?

NON STRESS TEST (NST)  frecuencia cardiaca fetal de base.
Se considera normal entre 120 a 160
Que es un NST ? latidos por minuto de promedio.
Es una prueba de bienestar fetal anteparto En la MHNZ, si la FCF basal se
que relaciona los cambios de la FCF con los encuentra cerca de los extremos se
movimientos fetales (MF). recomienda complementar con
perfil biofísico (PBF) u OCT, ejemplo:
En que se basa el NST? FCF basal de 120 l/m o 160 l/min a
En la suposición que un feto mas.
neurológicamente no deprimido y no  variabilidad a largo plazo. Esta es la
acidotico provoca aceleraciones de la FCF fluctuación de la FCF durante un
cuando se mueve. minuto.
Se considera normal o adecuada
Como se realiza? las oscilaciones entre 6 a 25 latidos
 paciente en decúbito dorsal. por minuto.
 localizar el sitio de FCF mas audible Si se cataloga como aplanada o
con estetoscopio y colocar el disminuida se sugiere complementar
trasductor doppler. con OCT o PBF.
 colocar el tocodinamometro en el
fondo uterino.

ABAG 29
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

 conducta de la FCF en relación a los Cual es la conducta a seguir según la

movimientos fetales. interpretación ?
Se le llama movimiento fetal reactivo  Reactivo: se repite cada 3 días.
cuando despierta una respuesta  No reactivo: se realiza PBF o OCT.
cardiaca fetal de aumento de 15  No satisfactorio: si no hay MF se
l/m o mas de la línea de FCF basal estimula NUEVAMENTE en forma
durante 15 seg. o mas; a estos 2 manual el feto. Si el registro es
criterios se le llama la regla de los 15. inadecuado, cambiar el aparato.
Se le llama movimiento fetal no Si persiste no satisfactorio realizar PBF
reactivo cuando no cumple la regla o OCT.
de los 15, es decir, que el aumento
de 15l no dura los 15 seg, sobre la Observación
FCF basal. No olvide marcar los MF en el trazo.
Si no lo hace el NST se clasifica no
atención satisfactorio.
En muchas ocasiones, la lectura a la carrera
de un NST conlleva a equivocaciones en la
calificación del MF pues con solo observar En los casos de NST cuya indicación sea
una elevación con el MF se evalúa con disminución de MF y el 1er NST es reactivo,
reactivo y no se mide el tiempo de duración se indica para control subsiguiente el
ni el aumento de la frecuencia de la conteo de MF por la madre (regla de los 10).
aceleración.
Se recomienda utilizar una regla y evaluar En que consiste la regla de los 10?
adecuadamente la respuesta de la FCF con Que la madre cuente los MF por 2 horas,
el MF. generalmente en decúbito lateral y
posterior a comidas, si el numero es de 10
De lo anterior, se entiende que en un NST si MF o mas, en ese periodo; se considera
la FCF basal se encuentra en los limites de adecuado y no es necesario realizar NST de
bradicardia o taquicardia y/o la control.
variabilidad es aplanada o disminuida se Si el conteo de MF es menor a 10 debe
complementa el estudio con PBF. acudir a la sala de emergencia y consultar
por disminución de MF.
Como se interpreta el NST ?
 Reactivo: si durante el trazo de Cuando se complementa con OCT o PBB?
20min. a velocidad de 3cm/min. se depende de la presencia del personal
encuentran 2 o mas MF reactivos. capacitado en ultrasonografía dentro de la
En algunos casos, si en la 1ª ventana MHNZ, si se encuentra presente el obstetra
de 10m se encuentran 2 o mas MF ultrasonografista, se prefiere el PBF.
reactivos también se considera
reactivo y no se prolonga el trazo. Cual es la conducta a seguir cuando el NST
 No reactivo: cuando los movimientos es no reactivo o no satisfactorio y el PBF es
fetales no son reactivos en un trazo alentador (puntaje de 8)?
de 20min. Se confía en el PBF y se realiza NST en 3 días
 No satisfactorio: cuando no se si el caso amerita.
presentan MF o no se grafica Siempre se indica el conteo de los MF por la
adecuadamente la FCF en un trazo madre.
de 20min.
Tiene contraindicaciones el NST ?
No.

ABAG 30
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

OXITOCIN CHALLENGE TEST (OCT)  la velocidad del papel debe de ser

a 3cm. Por minuto.
Que es un OCT ?  la duración del trazo es de 10 min.
Es una prueba de bienestar fetal anteparto  al terminar la prueba anotar la fecha
que correlaciona la FCF con las y hora con los signos vitales de la
contracciones uterinas. paciente.
 Identificar el trazo con el nombre,
En que se basa el OCT? registro, signos vitales e
En la premisa que el feto con déficit de interpretación del mismo por
oxigeno aparecen dip 2 con las medico residente o staff.
contracciones uterinas.
Observación
Cuando se indica ? En los aparatos de monitoreo fetal en los
Generalmente cuando un NST es no cuales no funciona el tocodinamometro se
reactivo. recomienda marcar en el trazo, por la
En la MHNZ, es poco frecuente realizar un persona que realiza la prueba, el inicio y
OCT. final de la contracción uterina para realizar
la evaluación de la FCF en relación a la
Que contraindicaciones tiene el OCT ? contracción ( use una “ i ” y una “ f ” para
 Hemorragia del tercer trimestre tal menester. Si usted no marca en el trazo
( placenta previa o abruptio las contracciones no se puede evaluar el
placenta ). trazo y es no satisfactorio.
 Cirugía uterina previa (cesárea o
miomectomía anterior ). Que parámetros se evalúan en el trazo ?
 Embarazo pretermino con  Frecuencia cardiaca fetal de base y
antecedente de parto prematuro. variabilidad a largo plazo. Se siguen las
mismas observaciones del NST.
Como se realiza?  Conducta de la FCF con las
 paciente en decúbito dorsal. contracciones uterinas. Puede no existir
 localizar el sitio de FCF mas audible cambios en la FCF y si hay cambios, se
con estetoscopio y colocar el describen 4 tipos:
trasductor doppler. o Dip 1.
 colocar el tocodinamometro en el o Dip 2.
fondo uterino. o Dip 3.
 estimular el feto manualmente con o DIP 3 atípicos.
movimientos gentiles.
 paciente en decúbito lateral. Como se interpreta el OCT?
 toma de tensión arterial, pulso y  Negativo: ausencia de Dip 2.
temperatura, anotarla.  Positivo: si hay presencia de Dip 2 en
 se inicia infusión EV de oxitocina a el 50% o mas de las contracciones.
20gtas/min. (1 litro de SSN o Dw 5% +  Sospechoso: si hay Dip 2 o Dip 3
5 UI de oxitocina) y se aumenta atípicos en menos del 50% de las
10gtas/min cada 30 min. hasta lograr contracciones.
3 contracciones de 40 seg. en 10  Insatisfactorio: no se logran
min. Siempre se vigila la FCF durante contracciones uterinas o el registro es de
todo el proceso. mala calidad o no estan las marcas de la
 iniciar el trazo cuando se logra la contracción uterina.
contractilidad uterina adecuada y  Positivo por hiperestimulación
usar el volumen del aparato con uterina: en este caso se producen Dip 2
moderación acústica. pero existen mas de 5 contracciones en
10min.

ABAG 31
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

Cual es la conducta a seguir? Cual es la conducta a seguir?

 OCT negativo: realizar NST o PBF en 7  Puntaje es de 8 a 10. Se considera
días. tranquilizador, y se controla la paciente
 OCT positivo: si embarazo es de según la indicación de la prueba.
termino, evacuación por cesárea. Si es por disminución de MF se puede
Si embarazo es pretermino, evaluar con continuar según las indicaciones de NST.
componente de PBF ultrasonográfico.  Puntaje de 6. Se encuentra en el
 OCT sospechoso: se prolonga el limite y se revisa si el cero se anota a NST
trazo por 10min. y se reevalúa el registro. y liquido amniótico; si aplica a estas
 OCT no satisfactorio: cambiar el observaciones se evalúa el caso con
aparato si es por mal registro o realizar medico de staff para decidir la
PBF ultrasonográfico si no se alcanzan las conducta.
contracciones uterinas deseadas o Generalmente, si es de termino y
marcar las contracciones uterinas. oligoamnios se procede a evacuación.
 OCT positivo por hiperestimulación  Puntaje de 4 o menos. Se procede a
uterina: suspender inmediatamente la evacuación por cesárea, si embarazo es
oxitocina, mantener en decúbito lateral y de termino.
observar; si persiste positivo realizar o Si el embarazo es pretermino con
evacuación por cesárea, si embarazo es PBF de 4 o menos, se refiere a centro
de termino. de 3er nivel (Hospital Nacional de
Maternidad).
PERFIL BIOFISICO (PBF)
Atención
Que es el PBF (Test de Manning)? En casos en los cuales el PBF es
Es una prueba de bienestar fetal anteparto tranquilizador (8 puntos) pero es reportado
que combina el NST con la evaluación de 4 como oligoamnios y el embarazo es de
parámetros ultrasonográficos que son: termino, se decide efectuar el parto por
a. movimientos Respiratorios fetales. cesárea en el momento.
b. Movimientos Fetales.
c. Tono fetal. Que es el PBF modificado ?
d. Volumen de liquido amniótico. Es la combinación del NST y el índice de
liquido amniótico.
Tiene contraindicaciones ? En la MHNZ no se utiliza al momento.
No.
Hay ventaja de una sobre otra prueba de
Como se interpreta el PBF? bienestar fetal ?
El NST se realiza en la forma descrita Generalmente son complementarias y
anteriormente previo a la evaluación todas tienen resultados falso negativas y
ultrasonográfica. falso positivas.
Las observaciones ultrasonográficas se
evalúan de 0 si esta ausente y 2 si esta Que es falso negativo ?
presente. Se refiere a que el examen es negativo
El máximo valor del PBF será de 10 y el (alentador) y el resultado perinatal es
mínimo de 0. anormal.

Que es falso positivo ?

Se refiere a que el examen es positivo
(anormal) y el resultado perinatal es normal.

ABAG 32
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Bienestar fetal anteparto

Observaciones.
El NST es fácil de realizar , no invasivo y
económico.
Su rango de falso positivo se ha calculado
en un 50% y su falso negativo en 0.3%.
Estos datos significan que si el NST es
reactivo, lo mas seguro, es que el feto se
encuentra bien y si el NST es no reactivo, la
mitad puede estar normal.
En cuanto a su frecuencia depende de la
patología por la cual se indica, usualmente
se realiza cada 3 días.

El OCT es mas difícil de realizar, es invasivo,

mas caro y tiene contraindicaciones.
El falso positivo es muy alto y el falso
negativo es bajo.
Se realiza cada semana.

El PBF necesita personal capacitado en

ultrasonografía por lo tanto es caro.
Se realiza generalmente cada 3 días.
Tiene un bajo falso negativo de 0.6/1000 y
un falso positivo de 41%.

Que hacemos en la MHNZ?

La prueba mas frecuente es el NST, en 2º
lugar el PBF y, en casos seleccionados, el
OCT.
Cuando el embarazo es de termino no se
presentan mayores dificultades en decidir la
conducta a seguir.
Si el embarazo es pretermino se realiza una
evaluación en conjunto con neonatología
para tomar la mejor decisión.

ABAG 33
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Cesárea

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Alex Benjamín Amaya Galindo

4
Contenido.
Introducción.
Frecuencia.
Concepto.
Etiología.
Factores asociados.
Diagnostico.
Conducta a seguir ante situaciones clínicas.
Reanimación intrauterina.
Síndrome de aspiración de meconio

Introducción.
Todo parto encierra un riesgo substancial en la
vida de la madre y mas aun, en la vida fetal Cual es la definición de SFA?
por lo que es importante considerar a todo Es la alteración de la homeostasis fetal ya sea
binomio madre/feto en el momento del parto transitoria o permanente caracterizada por
como “alto riesgo”; si piensa de esta manera, hipoxia, hipercapnia y acidosis.
realizara el control del parto en forma Según este concepto, en la MHNZ nunca
ordenada y sistemática para identificar podríamos diagnosticar SFA debido a que no
factores asociados a sufrimiento fetal agudo tenemos métodos para evidenciar la hipoxia,
(SFA) así como signos de SFA. hipercapnia y acidosis fetal.

Existen observaciones con respecto al Por lo tanto, le llamamos SFA intraparto a el

concepto tradicional de SFA que hay que síndrome fetal que se caracteriza por
señalar: anormalidades de la FCF ya sea por
 El SFA es gradual y se puede prevenir auscultación o MEFI y/o la presencia de liquido
con monitoreo electrónico fetal intraparto meconial espeso.
(MEFI), esta aseveración es falsa.
El SFA se puede presentar en forma súbita y A que se debe el SFA?
el MEFI no lo previene. Se considera que a hipoxia fetal aguda o
 Las lesiones fetales son exclusivas del crónica por disminución en el intercambio
tratamiento intrahospitalario intraparto, esta materno-fetal que puede finalizar en acidosis
aseveración es falsa. El SFA fetal.
puede provenir de el estadio anteparto El resultado neonatal puede ser favorable o
(prenatal), intraparto y postnatal. desfavorable según la intensidad de la
acidosis, el tiempo de stress fetal o si el daño
 No hay evidencia medica que señale es anteparto o intraparto; por
que el uso de un método clínico sea consiguiente el resultado varia desde un
superior a otro, como por ejemplo: el control neonato vigoroso hasta un recién nacido
de la FCF con estetoscopio vrs doppler vrs deprimido y en casos severos con secuelas
MEFI. neurológicas, muerte fetal o neonatal.
 Ninguna técnica de vigilancia
ante/intraparto anticipa la muerte fetal. Que puede causar esta hipoxia fetal?

ABAG 45
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Cesárea

 patología de placenta. Cuando se presentan factores de riesgo de

Desprendimiento prematuro de SFA, la FCF es evaluada con MEFI continuo
placenta, placenta previa, insuficiencia (realizar una ventana de 10m cada 30m o
placentaria. cada hora según el caso) y se decide la
 patología de cordón. Circular de conducta según los resultados del MEFI.
cordón o nudos de cordón.
 Patología de la contractilidad uterina. Cuales son los criterios de lectura de MEFI?
Taquisistolia, hipersistolia, hipertonía. En la MHNZ, los aparatos de monitoreo
 Reserva fetal disminuida. Restricción del electrónico son de medición externa.
crecimiento fetal. duración del trazo: 10min.
Siempre se toman 12min para que el corte de
Que tan frecuente es el SFA? papel sea en los bordes perforados pero la
En una revisión de 3,129 partos atendidos en la lectura debe ser de 10 min.
MHNZ, ABAG encontró que el SFA constituye la Contracciones uterinas: como el equipo
2ª causa de indicación de cesárea y se electrónico que posee la MHNZ es de medición
presenta en un 7.5% en el total de partos. externa; no es posible medir la intensidad ni
En esa periodo los recién nacidos deprimidos duración de la contracción por el aparato
severamente a los cinco minutos (Apgar de 0 a únicamente se puede evidenciar la frecuencia
3) constituyen el 0.25%, es decir, 2.5 por 1000 de las contracciones; cuando el
nacidos vivos; por lo tanto, el diagnostico tocodinamometro este inservible, el medico
clínico de SFA no significa que el neonato que toma el trazo debe marcar con bolígrafo
saldrá deprimido o en malas condiciones. en el trazo, el inicio y final de la contracción
palpable para analizar la conducta de la FCF
Como se detecta el SFA intraparto? respecto a la contracción.
Ningún aparato sustituye la evaluación FCF: debe anotarse FCF basal, variabilidad,
sistemática y competente del binomio madre- presencia o ausencia de DIPS, según los
hijo por el medico tratante. criterios de bienestar fetal expuestos en la guía
Esta evaluación comprende lo siguiente: correspondiente (numero 3).
 Valoración de los factores de riesgo en
la historia clínica.
 Examen Físico completo.
 Control adecuado y oportuno del
trabajo de parto y estado fetal. Como se reporta el MEFI?
 Uso del MEFI (monitoreo electrónico Para el reporte de MEFI se utilizan los siguientes
fetal intraparto) si es necesario. términos:
Cuales son los factores considerados de riesgo  Alentador.
para SFA? Ausencia de
Se mencionan los siguientes factores: o Bradicardia.
 Infertilidad. o Taquicardia.
 Antecedente de feto muerto, o Dips 2.
 Hipertensión arterial. o Dips 3 atípicos.
 Preeclampsia grave/Eclampsia. La presencia de variabilidad disminuida o
 Diabetes. aplanada en este reporte amerita continuar
 Cardiopatía. con el MEFI en forma intermitente.
 Restricción del crecimiento fetal.  No alentador.
 oligoamnios, polihidramnios. Presencia de uno o mas:
 anormalidad en la curva del o Bradicardia.
partograma. o Taquicardia.
 Uso de oxitocina para o Dips 2. en el 50% o mas de las
inducción/conducción del parto. contracciones.
 Ruptura prematura de membranas, o Dips 3 atípicos en el 50% o mas
corioamnionitis, etc; de las contracciones.
La presencia de variabilidad disminuida o
Observación aplanada en este reporte, no implica cambios
en la conducta a seguir.
ABAG 46
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Cesárea

 liquido meconial espeso/amarillo oro

Como hago el diagnostico clínico de SFA? (presentación cefálica): si el parto es
Con la presencia de uno o mas de los inminente (total dilatada, plano 3 o 4)
siguientes criterios: se intenta parto vaginal; en otro caso,
 Auscultación de alteraciones de la realizar evacuación por cesárea
frecuencia cardiaca fetal aunque el MEFI sea alentador.
(estetoscopio/doppler) como: arritmias,
taquicardia, bradicardia o En relación a la atención del parto (vaginal o
desaceleraciones. cesárea) debe estar presente el personal
 presencia de liquido amniótico medico disponible con mayor experiencia en
meconial. el área obstétrica, neonatal y anestesia.

Cual es la conducta a seguir en la presencia Observación.

de alteraciones de la FCF? Cuando se diagnostica SFA y se decide
Realizar MEFI y proceder según lo siguiente: evacuarlo por cesárea pero el procedimiento
se retraza por alguna condición extra medica
 MEFI alentador: parto monitorizado. ejemplo: no hay quirófano disponible, se
 MEFI alentador con variabilidad procede a realizar un modelo de tratamiento
disminuida/aplanada: parto monitorizado. fetal llamado Reanimación intrauterina.
 MEFI no alentador: Si el parto es
inminente o sea pte total dilatada y
presentación en el plano 4 se da parto vía
vaginal (en la MHNZ no se utiliza fórceps); en
otro caso o sea pte en fase de latencia o En que consiste la reanimación intrauterina?
fase activa se practica cesárea urgente  Cambiar la posición de la parturienta a
con anestesia general balanceada. decúbito lateral.
 Aplicación de oxigeno a 4ltos/min si
Recuerde siempre realizar tacto vaginal ante esta disponible.
anormalidades de la FCF para descartar  Expansión volumétrica.
accidentes del cordón umbilical (prolapso o  Aplicación de fenoterol EV a dosis de 4
presentación de cordón). microgramos por min. si se presentan
efectos colaterales se disminuye la dosis.
Cual es la conducta a seguir ante la presencia  Su duración depende de la mejoría de
de liquido amniótico meconial? la FCF o la realización de la cesárea.
La presencia de meconio en el liquido
amniotico (LA) se considera que puede ser SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO
debido a 3 entornos sobre las cuales no existe (SAM)
una aceptación generalizada.
El SAM se ha relacionado mucho con el SFA
La presencia de meconio se considera que: por lo que considero pertinente presentar
 Es un proceso de maduración ciertas observaciones a esta patología
gastrointestinal. neonatal.
 Es un proceso fisiológico normal en Habitualmente la sospecha o diagnostico
respuesta a compresión umbilical que lleva clínico de SAM en el neonato se asocia a falla
a hipoxia transitoria. en el control del parto o mala practica
 Es un proceso patológico que indica obstétrica lo cual no es cierto según el
hipoxia fetal. conocimiento y evidencia actual de la
medicina perinatal en cuanto al SAM.
En la MHNZ se pueden presentar 2 situaciones
clínicas en relación a la presencia de liquido A que se le llama SAM?
meconial: A un distress respiratorio neonatal con 3
 liquido teñido de meconio. la conducta características:
a seguier es realizar MEFI cada 30m y  Presencia de neumonitis química.
se decide según el resultado del MEFI.  Obstrucción mecánica de vías aéreas.
 Inhalación de LA meconial.
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 Cesárea

llevan a una lesión pulmonar, hipertensión

Observaciónes pulmonar y persistencia de circulación fetal;
La sola aspiración de LA meconial se puede además, el neonato afectado es incapaz de
presentar en fetos saludables, en los cuales el eliminar el meconio.
meconio no demuestra ninguna patología. Debido a lo anterior, la relación entre asfixia
En embarazos postermino, restricción del aguda y SAM es pobre o no existe.
crecimiento fetal u oligoamnios (fetos con
insuficiencia placentaria o hipoxia crónica) el Puede calcularse el momento del pasaje de
feto no puede eliminar el LA meconial. meconio a la traquea?
En partos con LA meconial espeso es mas La respuesta es NO.
probable que se presente el SAM.
El SAM no se puede predecir en base a Cual es la frecuencia en la MHNZ?
cambios de FCF ya sea con En la MHNZ, la frecuencia de liquido amniotico
estetoscopio/doppler/monitoreo electrónico meconial es del 15% en los partos asistidos
fetal. durante el año 2006.
De los 330 partos en que se presento LA
La cesárea por disminución de la FCF y LA meconial durante el parto solo 8 casos fueron
meconial no altera la presencia de meconio diagnosticados como SAM por el
por debajo de las cuerdas vocales. departamento de pediatria, de los cuales 5
La aspiración orofaringea y de traquea del neonatos fueron referidos a hospital de 3er
neonato no elimina la incidencia de SAM. nivel.

Se puede prevenir el SAM? La frecuencia de SAM es de 2.4% en los partos

La respuesta actual es negativa. con LA meconial (330)para el año 2006 (Si el
pediatra que evaluó los neonatos tuvo razón,
Por que se produce SAM en algunos fetos y no es decir que era cierto el diagnostico de SAM).
en todos los que tienen liquido meconial?
Se considera que un proceso de asfixia fetal La frecuencia de SAM es del 0.3% para los
crónica anteparto (agresión prenatal partos en general (2275) para el año 2006.
recurrente) produce cambios fisiológicos que

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 Cesárea

CESAREA

Alex Benjamín Amaya Galindo

5
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Indicaciones.
Clasificación.
Tipo de celiotomia y anestesia.
Cuidados previos y conducta en sala de operaciones.
Modelo de técnica quirúrgica.
Cuidados del puerperio.
Hoja de descripción de cesárea de la MHNZ

Que es una operación cesárea ? La desproporción céfalo-pélvica engloba

Es la extracción del feto, placenta y macrosomía fetal, estrechez pélvica,
membranas ovulares a través de una incisión anormalidades de trabajo de parto refractarias
de la pared abdominal y cara anterior del a tratamiento.
cuerpo uterino. La presentación anormal se refiere a podálicos
en cualquier variedad, situación transversa o
Por que se indica cesárea ? presentaciones de cara.
El principio fundamental es que el retraso del
parto vaginal o el parto vaginal en si mismo Cual es la clasificación de cesárea ?
puede influir negativamente en la salud de la Según la histerotomía:
madre o el feto.  cesárea baja transversa (Kerr).
 Cesárea baja vertical (kroning).
Cual es su frecuencia ?  Cesárea clásica.
En la MHNZ, el índice de cesárea durante el
año 2006 fue del 23% aproximadamente; cifra Según el trabajo de parto:
menor a los años 2003-2005 que fue de 29%.  Anteparto
 Intraparto
Cuales son las principales indicaciones de
cesárea en la MHNZ en el 2006? Según la indicación:
1) cesárea anterior (44%).  Electiva
2) Sufrimiento fetal agudo (22%).  emergencia
3) Podálico (9%).
4) Desproporción céfalo pélvica (5%). Cuales son las histerotomías utilizadas en la
MHNZ ?
La mayoría de cesáreas son bajas transversas;
Observaciones. los demás tipos son empleadas en muy raras
En la MHNZ, la cesárea anterior es indicación ocasiones.
de cesárea a menos que el parto sea Ejemplo: la cesárea baja vertical, algunos
inminente y no de tiempo para su realización. clínicos, la utilizan en placenta previa o
El sufrimiento fetal se diagnostica según la guía situación transversa; personalmente, utilizo la
clínica correspondiente. incisión uterina baja transversa.

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 Cesárea

La cesárea clásica esta indicada en la MHNZ; en otro caso, la paciente es referida

embarazo mas cáncer cervical. a hospital de 3er nivel (transferencia in útero).
La cesárea - histerectomía en acretismo
placentario. Cesárea anterior mas embarazo de termino
En casos poco frecuentes debido a múltiples comprobado.
adherencias pélvicas o dificultad en la Se efectúa la cesárea en el momento que
extracción fetal se llega a utilizar la incisión asiste a la MHNZ si el embarazo es de termino
uterina llamada en “ancla o en T invertida”; es sin lugar a dudas o se programa al cumplir las
decir que, inicialmente se realizo una baja 39 semanas si no existen factores de riesgo.
transversa pero debido a el aprieto o apuro en En la MHNZ, no se esperan contracciones
la extracción fetal, el cirujano prolonga la uterinas o que se forme segmento uterino
histerotomía, en la forma descrita para inferior para realizar la cesárea.
aumentar su campo operatorio.
La cesárea extraperitoneal ya no se utiliza. Siempre debe estar seguro de edad
La cirugía llamada cesarea-histerectomia es un gestacional con USG realizada en el HNZ o USG
procedimiento inusual que generalmente se TEMPPRANA.
realiza en situaciones apremiantes por
sangramiento postparto refractario a Si la cesárea es electiva se recomienda realizar
tratamiento durante una cesarea. el procedimiento a las 39 sem o mas de edad
gestacional para evitar la embarazosa y triste
Que tipo de celiotomía se utiliza en cesárea? situación de extraer un feto prematuro.
 Media infraumbilical.
 Pfannestiel.
 Maylard.
 Cherney.
 Cohen.
En la MHNZ se efectúa, en el 99% de los casos,
la incisión Pfannestiel; personalmente utilizo la
incisión Cohen.
Si existe una incisión anterior, la cesárea se Cuales son las indicaciones previas a la
realiza en la misma celiotomía con resección cesárea?
de la cicatriz anterior.  Nada por boca.
 Preparación de zona operatoria
(lavado y rasurado de área superior del
monte de venus).
 Lactato de ringer 1 lto. EV, 500cc a
chorro y luego a 40gtas/min.
Que tipo de anestesia se recomienda en  Uso de antibióticos profilácticos en los
cesárea ? casos indicados por el comité de
En la MHNZ, la técnica mas utilizada es la infecciones nosocomiales del HNZ.
regional (raquídea) en el 90% de los casos. 1ª opción: Cefazolina 1 gr. EV.
La anestesia general balanceada se reserva 2ª opción: Metronidazol 500mg EV en
para los casos de preeclampsia grave, pacientes alérgicos a penicilina. El
eclampsia, prolapso de cordón, placenta antibiótico se utiliza en dosis única y
previa, sufrimiento fetal agudo severo. previo al inicio de la cesárea.
 Traslado a sala de operaciones.
CONDUCTA CLINICA EN ...

Cesárea anterior mas amenaza de parto Cual es la conducta en sala de operaciones?

prematuro.  Procedimiento anestésico.
Tratamiento de amenaza de parto prematuro  Lavado de área abdominal, por
según norma; si falla la tocólisis, se evalúa el enfermera, con jabón yodado.
caso con pediatría.  Colocación de sonda vesical tipo
Si pediatría tiene la capacidad para la Nelaton, por técnica Standard,
atención del neonato, se realiza la cesárea en
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 Cesárea

posterior a anestesia y se deja el (generalmente no uso el cauterio ni

guante como colector de orina. ligadura de los vasos).
 Proteger piel y TCS con 2 compresas
TECNICA DE CESAREA húmedas y fijarlas con pinzas campo al
ángulo de la herida operatoria (esta
Observaciones. maniobra le permite un campo estéril
 Uno de los mayores riesgos de la sin contaminación de piel de vulva y
cesárea en la MHNZ es la infección del sitio abdomen).
quirúrgico. ABAG reporto una frecuencia de
infección de cesárea de 2.8% para el año Apertura de aponeurosis:
2002-2003 y el tipo mas frecuente es el  Se incide aponeurosis en la línea media
absceso subaponeurotico. (2º bisturí) aproximadamente 1 a 2 cm.
En el año 2006, dicha infección aumento al luego se sujetan ambos extremos con
5%; Por tal motivo, el autor ha elaborado un pinzas Kocher y con tijera mayo se
modelo operativo; con especial énfasis, en diseca aponeurosis de músculos recto
proteger la herida operatoria de abdominales y se corta hacia los
contaminación. extremos (cuidado de no seccionar
 Recuerde siempre apagar el aire músculos recto abdominales u oblicuos
acondicionado de sala de operaciones, para disminuir la posibilidad de
antes de empezar la cesárea para que el formación de hematomas).
niño nazca en un ambiente calido; cuando  En forma digital, se separan músculos
el niño se encuentre fuera de sala de rectos en forma longitudinal y se
operaciones puede proceder a visualiza el peritoneo parietal se rompe
encenderlo. en forma digital o cortante y hágalo en
 Pregunte por el estado de la paciente la zona mas alejada de la vejiga (esta
cada 5 a 10 min durante todo el acto maniobra evitara los daños vesicales)
quirúrgico, a el encargado de anestesia. luego traccione el peritoneo junto con
los músculos hacia los lados para
Asepsia/antisepsia aumentar el campo operatorio (esta
 Lavado quirúrgico de manos según manera evita el daño a las arterias
técnica recomendada en sala de epigástricas; si sangran, realice
operaciones (ver instructivo). hemostasia). En este momento, retire las
 Asepsia con jabón yodado de área pinzas Murphy del tejido celular
pélvica-abdominal. subcutáneo y observara que no hay
 Colocación de campos estériles (vestir sangramiento.
a la paciente).
 Cerciorarse de la cuenta del Apertura de útero gestante:
instrumental y compresas antes de  Se observa el útero con su repliegue de
iniciar el procedimiento. peritoneo vesico uterino, se levanta
 Asegurarse del indicador llamado dicho pliegue con pinzas de disección
“testigo”, el cual le informa que el y se corta con tijeras Metzembaum
instrumental ha cumplido con la norma luego se separa el peritoneo del
de esterilización. músculo uterino y se corta a los lados
en forma de " U "; en forma digital o
Apertura de piel y tejido celular subcutaneo utilizando una compresa húmeda, se
(TCS): separa la vejiga del útero apartandola
 Celiotomía Pfannestiel (1er bisturí). Se hacia abajo (no recomiendo el uso de
recomienda incisión amplia para no torundas). En cesárea anterior, si hay
tener dificultad en la extracción del adherencias firmes la separación se
feto. efectúa con tijera Metzembaun con la
 Incisión de TCS en la línea media hasta curvatura de la tijera hacia abajo.
llegar a aponeurosis (2º bisturí).  Proteger goteras parietocolicas con la
 Disección roma (digital) hacia los lados. colocación de una compresa húmeda
 Si hay sangramiento, pinzar los vasos a cada lado para disminuir la
con Murphy y continuar con la cesárea contaminación con liquido amniótico y
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 Cesárea

sangramiento siempre colocar una cuales el cuello uterino esta nada

pinza en las compresas para evitar el dilatado debe realizar la dilatación con
olvido de ellas en la cavidad pélvica). pinza de anillos; si no es posible, dilate
 Se incide el músculo uterino (segmento con el dedo y cambie de guantes.
inferior) con bisturí en forma  En casos apurados como cesárea en
CUIDADOSA y prudente para evitar pte total dilatada, detención del 2º
daño al feto (en nuestro medio se periodo, que su mano ha llegado a
considera embarazoso dañar al feto nivel vaginal o el feto ha sido
durante la extracción), al visualizar rechazado por la vagina no se olvide
membranas ovulares, se corta con tijera de cambiar sus guantes antes de
Lister en forma de "U" para evitar, en lo proseguir con la cirugía.
posible, cortar las arterias uterinas. Otra
forma utilizada es abrir en forma digital Cierre de útero:
la cavidad uterina lo cual se logra  Se efectúa histerorrafia en 2 planos con
introduciendo los dedos medios y hilo crómico “1” en el primer plano con
ejerciendo una tracción lateral. punto atrás (diente de chucho) y el
 Se rompen membranas, gentilmente, segundo plano con sutura continua. Si
con pinza Murphy y se aspira el exceso hay sitios sangrantes, realice
de liquido amniótico. hemostasia con puntos en "X". Si hay
desgarros de arterias uterinas, sugiero
Nacimiento: ligarlas en forma separada a la
 Para la extracción del feto en histerorrafia. Si el sangramiento es en
presentación cefálica debe colocarse capas, se coloca compresa en el sitio
la cabeza fetal en occipito directo de la histerorrafia y se continua con la
antes de presionar el fondo uterino. limpieza de sangre y coágulos de la
 Al nacer la cabeza fetal, aspirar zona posterior al útero y goteras
secreciones de fosas nasales y boca parietocólicas (asegúrese de no dejar
(actualmente si el feto es vigoroso se coágulos o sangre pues predispone a
considera innecesario). Extraer el resto infección).
del cuerpo en forma gentil.  Observe los anexos para su descripción
 Pinzar y cortar el cordón umbilical posterior.
después de 30 seg como mínimo para  Introduzca el útero y retire las
facilitar el paso de sangre hacia el feto, compresas si las utilizo por un
mientras se realice este paso iniciar el sangramiento en capas.
secado y estimulación neonatal.  Cierre el peritoneo vesicouterino con
Entregar el neonato al pediatra. hilo crómico 2 ceros en sutura continua
(puede decidir no cerrar el peritoneo,
Alumbramiento: personalmente no lo realizo).
 Iniciar goteo de Oxitocina (20 UI en 1  Antes de cerrar el peritoneo parietal si
lto. de lactato de ringer a 40gtas/min). lo hace, ( no lo considero necesario)
 Proceda a realizar masaje uterino sobre pida la cuenta de instrumental y
el abdomen para el desprendimiento compresas, cierre la cavidad hasta que
placentario y ejerza tracción gentil del tenga la cuenta completa. Nunca
cordón umbilical para que suceda el utilice torundas.
alumbramiento, esta forma de
alumbramiento disminuye el
sangramiento y mejora la contractilidad
uterina en lugar del despegamiento Cierre de aponeurosis:
manual de la placenta. Efectué la  Afronte músculos recto abdominales
revisión morfológica de la placenta. con puntos en "U", si es necesario,
 Coloque campo estéril en área superior Realice hemostasia cuidadosa de
del campo operatorio antes de sacar el músculos y zona interna de aponeurosis.
útero de la cavidad abdominal, realice  Sutura de aponeurosis con hilo Vicryl 1
legrado con compresa seca de en sutura continua.
cavidad uterina. En los casos en los
ABAG 48
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 Cesárea

Cierre de TCS y piel:  Que se cumplan medicamentos según

 Retire las compresas de TCS. indicación del cirujano (analgésicos,
 Lavado generoso con solución salina antibióticos, oxitocina).
normal de tejido celular subcutáneo y  Si evolución es adecuada, traslado a
hemostasia. Si el grosor del tejido es de hospitalización previa evaluación por
5cm o mas, coloque dreno en cigarrillo residente.
fuera de la celiotomía y fíjelo a piel.
Generalmente no utilizo sutura para Área de hospitalización
afrontar tejido celular pero si el grosor (primeras 24 horas post cesárea).
es demasiado o existe dificultad en el  Realizar nota medica de ingreso y
afrontamiento se recurre a puntos examen físico con especial énfasis en el
separados con catgut cormico “000”. estado contráctil del útero, sangramiento
 Cierre de piel con nylon 3 ceros en vaginal, estado de la herida operatoria y
sutura continua. reportar caso a residente de planta.
 Limpie la celiotomía y cúbrala con  Nada por boca.
aposito estéril.  Signos vitales cada 2 horas #3, si todo
 Retire sonda vesical nelaton. normal, evalué cada 4 horas (en este
 Aplique masaje uterino y realice tacto control evalúe el estado contráctil del útero
vaginal para expulsión de coagulos y y sangramiento vaginal y estado de herida
constatar cantidad de sangramiento operatoria).
vaginal.  Deambulación temprana a las 16 horas
 Llene en forma completa y adecuada (disminuye disfunción vesical, estreñimiento,
el reporte operatorio no se olvide riesgo de tromboembolismo).
escribir la perdida sanguínea estimada,  Masaje uterino (por la madre).
el estado de los anexos, el aspecto de  Líquidos endovenosos ( Hartman 1lto en
la orina, la cuenta de instrumental y 8 horas #1 luego Dw5% 1lto. Cada 8 horas
compresas. #2).
 Si se efectuó esterilización, enviar los  Analgésicos por vía parenteral
fragmentos de las trompas de Falopio a (Tramal, dolgenal o diclofenac)
estudio de anatomía patológica.  Antibióticos (si están indicados por
cirujano).
 Evaluar reporte de exámenes (Hto, Hb,
tipeo y Rh, VDRL).
 Toda anormalidad del puerperio debe
comunicarla inmediatamente al medico
residente.

Observaciones:
 La dieta liquida se puede iniciar 12
horas postquirúrgico si la cesárea es no
complicada y evolución es normal, al iniciar
CUIDADOS POSTPARTO la dieta liquida promueva el movimiento de
Cesárea no complicada los pies y piernas.
Área de recuperación.  El aposito que cubre la herida
 Nada por boca. operatoria se cambia a las 24 horas con
 Signos vitales cada 15min. #4, luego técnica estéril.
cada 30min. #2.  Este pendiente de la micción
 Asegurarse que las vías endovenosas espontánea.
estén permeables.  Si la pte tolera bien los líquidos e inicia
 Evaluar en cada control: estado dieta corriente y deambulación, retire los
contráctil del útero, si la curación esta bien líquidos endovenosos (al cumplir 24 horas
(no tiene que existir sangramiento de herida postcesárea).
operatoria), sangramiento vaginal.  Promueva la lactancia materna.
 Evalué cada día el neonato.

ABAG 49
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Cesárea

2º día. los signos inflamatorios de herida

(evolución en limites normales) operatoria).
 Nota de evolución medica.  Referir a unidad de salud
 Dieta corriente. correspondiente para el retiro de puntos en
 Signos vitales por turno. 7 días o a la unidad de emergencia del
 Deambulación. HNZ.
 Lactancia materna.  Prescriba analgésicos por 5 días
 Cambio de aposito de herida (ibuprofeno o acetaminofen).
operatoria.  Los multivitamínicos o sulfato ferroso se
 Ibuprofeno 400mg. cada 8 horas PO o prescriben según las condiciones de la pte
Acetaminofen 1gr. cada 8 horas PO. al alta.
 Evaluar exámenes.  Debe realizar el resumen de alta.
 Llenar completamente la hoja del CLAP
Observaciones: y entregar copia a madre.
 Generalmente, en la MHNZ se da alta, si  Toda hoja de alta debe estar firmada y
evolución es normal, después de las 48 sellada por residente.
horas posquirúrgico evaluando el estado
social, emocional y económico de la pte. Atención
Ejemplo: si la pte no se puede ir de alta El autor ha diseñado una hoja de reporte
porque vive muy lejos, no han llegado operatorio de cesárea debido a:
familiares u otra causa que no sea medica;  La cesárea es el procedimiento
usted debe continuar con el cuidado de la quirúrgico mas frecuente en la MHNZ.
pte hasta que se retire de las instalaciones  Casi siempre se olvida uno, dos o mas
hospitalarias. detalles en un reporte libre.
 El reporte operatorio casi siempre es
 Debe dar las recomendaciones realizado por el medico de menor jerarquía
pertinentes del cuidado de la herida (1er o 2º ayudante).
operatoria, puerperio y los síntomas de  El reporte operatorio libre casi siempre
alarma (en los casos de cesárea se añaden es desordenado.
 La mayoría son cesáreas no complicadas en las cuales el reporte es casi igual.
 El reporte libre consume tiempo.

Por esta razón se anexa el reporte de cesárea con su respectivo instructivo de llenado.

ABAG 50
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 Cesárea

MATERNIDAD DE HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL

DESCRIPCION DE CESAREA

Nombre:________________________________________________ Registro:________________

Fecha: ____/____/____ Inicio : _________ Final : __________ Duración:_______h/m

Indicación : _______________________________________________________________________
Anestesia : Raquídea General Otra: _____________

Lavado Prequirúrgico : Si No Yodo Otro : _______________

Sonda vesical : Nelaton Foley
Asepsia / antisepsia : Yodo Otro : __________________________

Celiotomia : Pfannestiel Media infraumbilical Otra : _____________

Disección por planos : Si No
Histerotomía : Baja Transversa Baja vertical Otra : _____________
Liquido Amniótico: _______________________________________________________________.
Circular de cordón umbilical: Si No No de vueltas ______. Tensión: A F
NEONATO
Sexo: Masc. Fem. Peso: ____________grs. Talla: _________cms.
APGAR: 1er min. __________ 5º min. ___________ Capurro: _________________
Reanimación: Si No Descripción: __________________________________
__________________________________________________________________________________.
Placenta normal : Si No legrado uterino con compresa : Si No
Cordón umbilical normal: Si No Descripción: _________________________
__________________________________________________________________________________.
Histerorrafia: planos: _____________ Hilo : ____________________
Revisión útero/anexos normal: Si No
Cierre peritoneo: Si No Hilo : ____________________
Cierre de aponeurosis : Si No Hilo : ____________________
Cierre TCS: Si No Hilo : ____________________
Cierre piel: Si No Hilo : ____________________
Uso de drenos: Si No Tipo: ________________ Espacio: _________________
Perdida sanguínea estimada: ________________ cc. Transfusión: Si No
Cuenta de material completa: Si No Orina clara: Si No
Complicaciones : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Signos vitales: TA: _______/_______mm/Hg, P: ______ lat/min, FR: ______ resp/min.

Cirujano : ____________________________ 1er ayudante : ___________________________

2o ayudante : ________________________ Instrumentista : __________________________
Anestesia : ___________________________ Circular : ________________________________
ABAG 46
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Cesárea

INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE HOJA DE DESCRIPCION DE CESAREA

ABAG 47
Guías clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

1. anotar nombre completo de la

paciente y número de expediente
clínico.
2. Escribir fecha en 2 dígitos: 12. Circular de cordón umbilical:
día/mes/año Ej. 05/10/05, luego hora encerrar en un circulo según
de inicio, finalización y duración de corresponda, si esta presente o no el
la cesárea, en hora militar. Ej. circular de cordón. Si la respuesta es
2pm=14.00, 4pm=16.00, afirmativa, anotar el numero de
5.30pm=17.30. h/m= vueltas según aplique y especificar
horas/minutos. la tensión del circular, según A =
3. escribir la indicación precisa de la apretado, F = flojo.
cesárea. Ejemplo: embarazo de 37
5/7 semanas mas presentación
podálica; la indicación de la NEONATO.
cesárea es únicamente la 13. encierre en un circulo el sexo según
presentación podálica. corresponda.
4. encerrar en un circulo o subrayar el 14. anotar el peso en gramos y talla en
tipo de anestesia aplicada. El item centímetros.
otra es para describir otro tipo de 15. registrar el puntaje de APGAR al
anestesia como epidural. primer minuto y quinto minuto.
5. lavado prequirúrgico: se refiere al Anotar la evaluación de capurro
lavado de el abdomen que realiza (termino / pretermino).
la enfermera previo a la anestesia. 16. respecto a la necesidad de
Encierre en un circulo o subraye, reanimación neonatal, encierre en
según aplique y especifique el un circulo según corresponda. Si la
antiséptico utilizado. respuesta es afirmativa, describa el
6. sonda vesical: se refiere al tipo de proceso.
sonda utilizada, subraye según 17. placenta normal: encierre en un
aplique. circulo según corresponda. Legrado
7. asepsia /antisepsia: se refiere al tipo uterino con compresa: encierre en
de antiséptico utilizado; si es distinto un circulo según corresponda.
al yodo, especifique. 18. cordón umbilical normal: encierre en
8. celiotomia: subraye el tipo de un circulo según corresponda.
celiotomia utilizado; si no aplica, Descripción: espacio para anotar
especifique en otra, la incisión anormalidades de ítems anteriores.
utilizada ejemplo: Cohen, Cherney, 19. histerorrafia: anotar el numero de
Maylard. planos de sutura según corresponda
9. disección por planos: se refiere a ya sea 1, 2 o 3. especifique el hilo
que si los cortes de los tejidos en utilizado.
capas. Encierre en un circulo o 20. revisión de útero y anexos (trompas
subraye según aplique. de Falopio y ovarios): encierre en un
10. histerotomía: subraye la incisión circulo según corresponda.
utilizada. 21. cierre de peritoneo: se refiere al
11. Liquido amniótico: espacio que se cierre del peritoneo vesico/uterino y
utiliza para describir las parietal. Si la respuesta es afirmativa,
características del liquido amniótico. especifique el hilo utilizado.
Ejemplo: claro, claro con grumos, 22. cierre de tejido celular subcutáneo
teñido de meconio, meconial (TCS) y piel: encierre en un circulo
espeso, vinoso, hemorrágico; según corresponda; Si la respuesta
presencia de fetidez , etc. es afirmativa, especifique el hilo
utilizado.

ABAG 48
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

23. uso de drenos: si la respuesta es

afirmativa, anote el espacio en que
se coloca y el tipo de dreno
utilizado.
24. perdida sanguínea estimada: anotar
la cantidad en centímetros cúbicos
y especificar si se realizo transfusión
sanguínea.
25. cuenta de material completa: se
refiere a la cuenta de compresas,
torundas y material quirúrgico
utilizado en la cesárea. encerrar en
un circulo o subrayar según
corresponda; asimismo, la presencia
de orina clara.
26. complicaciones: espacio para
anotaciones de hallazgos o
dificultades. Ejemplo: hemorragia
postparto por atonía uterina,
tratamiento oxitocina, Methergin.
27. anotar los signos vitales previo al
traslado a sala de recuperación,
anote los valores correspondientes.
28. Identificación del personal que
participó en el procedimiento.
29. en el reverso de la hoja llamada
“puerperio”, anotar la evolución de
sala de recuperación y las notas de
hospitalización. Cuando se termine
dicha hoja continuar en hojas de
evolución común.

ABAG 49
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS

Alex Benjamín Amaya Galindo

6
Contenido.
Inducción y conducción del parto (definición, indicaciones,
criterios previos a procedimiento, duración).
amniotomia.
Juicio de trabajo de parto (definición, criterios previos y
duración).
Uso de tocolisis y maduración pulmonar fetal.
Uso de sulfato de magnesio en toxemia.
Uso de esteroides en toxemia.
Método de Jonson para calculo de peso fetal.

Introducción.
El objeto de esta guía es la descripción de Cuales son las indicaciones de IP?
los procesos médicos de la especialidad  Embarazo postermino.
mas utilizados en la MHNZ.  Preeclampsia grave/eclampsia
 Preeclampsia leve y embarazo de
En la MHNZ, ABAG reporta el uso de termino.
oxitocina durante el 1er o 2º periodo, en una  Ruptura prematura de membranas y
revisión de 898 partos durante el 2006 en embarazo de termino.
una tasa del 18% de los casos.  Muerte fetal.

INDUCCIÓN DEL PARTO Cuales son los criterios a cumplir en la IP

con feto vivo?
 Indicación de parto valida que si
A que se le llama Inducción del parto (IP)?
fracasa la IP debe efectuarse cesárea.
A el procedimiento medico que intenta
 No desproporción céfalo/pélvica
obtener un parto por vía vaginal en el cual
(DCP) obvia.
no existe contractilidad uterina espontánea.
 Presentación cefálica. (La
presentación anormal es indicación de
Porque se indica IP?
cesárea).
Debido a una patología materna o fetal en
 No actividad uterina espontánea. (si
la cual la prolongación del embarazo
hay actividad uterina se habla de
aumenta el riesgo materno o fetal.
conducción del parto).
Por lo tanto, cuando el medico considera
 Embarazo de termino comprobado.
que el parto debe suceder por una
 Estado fetal alentador (NST reactivo
indicación especifica es ilógico que se
o PBF de 8 o mas en ausencia de
intente efectuar el parto en varias sesiones o
oligoamnios).
días.
 No placenta previa.
En la MHNZ si esta indicada la inducción del
 No cirugía uterina previa (cesárea
parto, el parto debe suceder en 24 horas
anterior, miomectomia).
excepto en los casos de muerte fetal.

ABAG 50
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

Cuales son los criterios en IP con feto El cuello inmaduro es aquel con una
muerto? dilatación de 0 a 1cm, con nada borrado a
 No DCP. parcial borrado, consistencia firme y
 Presentación cefálico/podálico. posterior.
 No actividad uterina. El cuello maduro es aquel que tiene una
 No placenta previa. dilatación de 2cm o mas, casi o total
 No cirugía uterina previa (cesárea borrado, consistencia blanda y central.
anterior, miomectomia). Si existe duda sobre la clasificación decida
por el cuello inmaduro.
Como se logra la IP?
El parto vaginal es una compleja Que hacer en los casos de cuello
interacción de 3 factores: El feto, la pelvis y inmaduro?
la contractilidad uterina. En esta situación se procede a la
Evidentemente solo se puede actuar en maduración del cuello uterino con
forma medica en el órgano uterino en sus 2 misoprostol que es una prostaglandina E1
componentes: cuello y cuerpo. sintética que se utiliza en el tratamiento de
la ulcera péptica, la presentación en El
Cuales son los medios para lograr la IP? Salvador es de tabletas de 200
En la MHNZ, se utilizan 2 métodos para la IP: microgramos.
 Maduración cervical. Se aplica el siguiente esquema:
 Inducción de actividad uterina.  Misoprostol 50 microgramos (1/4
tableta de 200 microgramos) en
MADURACION CERVICAL fondo vaginal posterior cada 4 horas
# 3 dosis. Realizar evaluación
El cuello uterino puede ser clasificado por el cervical previa a cada aplicación
medico con mayor experiencia presente de de misoprostol.
la siguiente forma:
 Inmaduro: cuello firme, largo, Cuando el cuello uterino es valorado como
cerrado y posterior. maduro se procede a la inducción de la
 Maduro: cuello blando, borrado, actividad uterina, debe aclararse que el
dilatado y central. misoprostol induce también actividad
El llamado cuello maduro es el adecuado uterina.
para iniciar la inducción de la actividad
uterina.
INDUCCION DE ACTIVIDAD UTERINA
El uso de puntajes para valorar el cuello
uterino han sido descritos por Cocks (1955), Para iniciar o aumentar la contractilidad
Bishop (1964), Fields (1966), Burnett (1966), uterina se utiliza la hormona oxitocina en
Friedman (1967), Lange (1982) y Dhall (1986). forma sintética.
Todos estos sistemas de evaluación son Preparación de la solución de oxitocina
numéricos basados en hallazgos cervicales para aplicación endovenosa:
o pélvicos subjetivos que son de escasa o 1 litro de Lactato de Ringer, solución salina
nula aplicación en la practica diaria; por lo normal, o dextrosa al 5% + 5 unidades de
que el autor propone el siguiente sistema oxitocina cuya presentación farmacéutica
de valoración cervical que es simple y es de ampolla de 1cc con 5 unidades
practico. internacionales.
Condición Dilatac Borram Consisten Se inicia a 20 gtas/m por vía EV,
Inmaduro 0-1cm NB-PB Firme aumentando 10gtas. cada 30m hasta
maduro 2cm o TB Blando alcanzar de 3 a 4 contracciones de 40 a 60
mas seg, de intensidad moderada a fuerte en un
periodo de 10m sin provocar anormalidades
de la frecuencia cardiaca fetal.

ABAG 51
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

Cual es la concentración de oxitocina? Indicaciones para CP?

5 unidades = 5000 miliunidades (mu).  Disfunción uterina hipotónica (parto
1 litro = 1000 mililitros (ml). prolongado).
De donde: 1ml = 20gtas = 5mu.  Abruptio placenta.
Dosis máxima: 20mu por minuto.  Preeclampsia grave/eclampsia.
 Ruptura prematura de membranas.
Control de inducción-conducción.
 Signos vitales maternos cada hora. Criterios a cumplir previa CP?
 Contractilidad uterina cada 20min  No desproporción céfalo/pélvica
por un periodo de 10 min lo que (DCP) obvia.
hace un intervalo de 30 min para  Presentación cefálica.
cada control.  Actividad uterina y dilatación
 FCF en cada control posterior a presentes.
cada contracción evaluada o  Estado fetal alentador (MEFI previo).
monitoreo electrónico fetal cada
hora o 30 min según el caso. Como se logra la CP?
 Anotar en la hoja de signos vitales la Con el uso de oxitocina sintética por vía EV
hora de inicio y los controles según el esquema de IP.
realizados en forma estricta.
 El uso del partograma se inicia con AMNIOTOMIA
la fase activa.
A que se le llama amniotomia?
Cuando disminuir o suspender inducción- A el procedimiento en el cual se rompen en
conducción del parto? forma artificial ambas membranas ovulares
 Si hay aumento exagerado de (corion y amnios).
contractilidad uterina (taquisistolia,
hipersistolia, hipertonia). Se utiliza amniotomia en IP o CP?
 Si hay anormalidades de la FCF La respuesta es positiva debido a que en
(bradicardia, taquicardia, DIP 2, DIP ambas situaciones es mejor conocer las
3 atípicos). características del liquido amniótico.
 Presencia de liquido meconial
espeso. En que momento debe realizar amniotomia?
Cuando se cumplen los siguientes criterios:
Cuanto es el tiempo considerado para la IP?  5cm o mas de dilatación.
El periodo estimado prudente es de 8 horas  Plano 3 o mayor.
desde que se inicia el goteo de oxitocina  En el periodo de reposo del útero
considerando que el cuello uterino ya esta (entre contracciones).
catalogado como maduro; si durante este
tiempo no se logra parto vaginal o un Atención
progreso del parto dentro de la curva de En casos de polihidramnios, la amniotomia
alerta del partograma, se cataloga como IP debe valorarse cuidadosamente debido a
FALLIDA y se efectúa parto por cesárea. que una descompresión súbita e intensa de
liquido amniótico puede desencadenar un
CONDUCCION DEL PARTO desprendimiento prematuro de la placenta
o una embolia de liquido amniótico.
Que es conducción del parto (CP)? Si decide realizar el procedimiento, le
Es el procedimiento medico en el cual se sugiero realizar una amniocentesis
intenta aumentar la contractilidad uterina. descompresiva o amniotomia en forma
gradual para evitar las posibles
Cual es la frecuencia de CP? complicaciones arriba mencionadas.
ABAG reporta una frecuencia que oscila
entre 16 a 20% en la MHNZ.

ABAG 52
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

JUICIO DE TRABAJO DE PARTO Cual es la concentración de la solución?

0.5mg = 500 microgramos.
A que se le llama juicio o prueba de trabajo 240ml + 10ml = 250ml.
de parto ? De donde: 1ml. = 20gtas = 2 microgramos;
Es un termino utilizado para denominar un por lo que 10gtas. = 1 microgramo.
periodo de espera cuando un parto se ha
prolongado (descenso y dilatación cervical) Dosis máxima:
y no existe, a juicio clínico, una 4 microgramos/min. = 40gtas/min sin
contraindicación al parto vaginal. efectos colaterales severos.
Debe llenar ciertos criterios como son:
 No desproporción céfalo-pélvica Control de tocolisis:
obvia.  Signos vitales maternos cada 30min.
 No sufrimiento fetal (MEFI alentador).  Frecuencia cardiaca fetal y trabajo
 Presentación cefálica (occipucio). de parto cada 30min (recuerde que
 Membranas ovulares rotas. la actividad uterina es una
 Fase activa del parto. evaluación de 10min cada 20min).
 Franco trabajo de parto (3 a 4  Anotar en hoja de signos vitales y
contracciones uterinas de 40 a 60 trabajo de parto la hora de inicio de
seg moderadas o fuertes). tocolisis y los controles.
 El tiempo que se evalúa el juicio de  No usar partograma.
trabajo de parto es de 2 a 4 horas; si
no evoluciona satisfactoriamente se Cuando disminuir o suspender tocolisis?
decide evacuación por cesárea.  Si TA diastolica es menor de 60
 Durante el periodo de observación mmHg.
debe realizar MEFI cada 30 min o 60  Si FC materna es de 120 lat/min o
min según el caso. mas.
 Si FC fetal es de 160 lat/min o mas.
TOCOLISIS  Si hay presencia de disnea o
dificultad respiratoria.
A que se le llama Tocolisis:  Si dilatación cervical es de 4cms. o
A el procedimiento terapéutico que intenta mas.
disminuir o cesar la actividad uterina.
Este proceso es utilizado en amenaza de Cuanto tiempo se mantiene el esquema de
parto prematuro y en algunas ocasiones en tocolisis?
reanimación fetal. El tiempo máximo (sin efectos colaterales
severos) es de 8 horas.
Que medicamento se utiliza en tocolisis? En algunos casos como intolerancia a
En la MHNZ, se dispone de Fenoterol que es betamimeticos o amenaza de parto
un betamimetico. prematuro con placenta previa se utiliza el
En casos seleccionados se puede utilizar el sulfato de magnesio como tocolítico.
sulfato de magnesio o indometacina.

Preparación de la solución de tocolisis. MADURACION PULMONAR FETAL

240ml. de dextrosa al 5% + 0.5mg. de
fenoterol (1 ampolla de 10ml.). A que se le llama maduración pulmonar
Iniciar a 10gtas por min. y aumentar 10gtas fetal (MPF)?
cada 30min. A el esquema medico que intenta
Hasta alcanzar dosis máxima sin efectos aumentar o mejorar el proceso de madurez
colaterales severos. del pulmón fetal a través del uso de
esteroides.

ABAG 53
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

Que medicamentos se utilizan en MPF? Si hay salida de LA se considera positivo (se

Principalmente la betametazona y en comprueba ruptura de membranas
ocasiones, dexametazona. ovulares).

Cuales son las opciones terapéuticas? La toma de muestras de liquido en una

1ª opción. laminilla para estudio microscópico de
Inicio con 12 mg de betametazona por vía cristalización en helechos y células naranja
intramuscular y 12 mg de betametazona en que las efectúa el encargado de
24 horas. laboratorio clínico, no se recomienda
Dosis total: 24 mg. debido a su alto índice de falsos positivos y
no hay seguridad de la confiabilidad de la
2ª opción. lectura.
Dexametazona 8 mg. EV cada 8 horas. Se describen ambos exámenes para
Dosis total: 24 mg. conocimiento general.
Cristalización en helechos: este patrón que
Atención toma la forma de un helecho se debe al
Actualmente no se recomiendan las dosis contenido de cloruro de sodio del liquido
múltiples de esteroides, es decir esteroides amniótico.
cada semana. Células naranjas: son glóbulos lipídicos de
las células epiteliales fetales que se tiñen de
EXAMEN VAGINAL ESTERIL naranja con el azul de nilo. Esta prueba
depende de la edad gestacional; en
A que se le llama Examen Vaginal estéril embarazo menor de 34 semanas
(EVE): generalmente no se observan (este examen
A el procedimiento diagnostico utilizado en no se realiza en la MHNZ).
ruptura de las membranas ovulares.  Se realiza tacto vaginal con todas
las medidas de asepsia y se anotan los
En que consiste un EVE? resultados en el expediente clínico.
 traslado de paciente a sala de  Recordar que el examen vaginal
partos. estéril es un procedimiento por lo tanto
 lavado de manos Standard. debe escribirse un reporte con los
 Posición de litotomia. resultados y anotarse en el libro de
 Limpieza de la vulva y muslos con procedimientos de partos.
agua estéril.
 Colocación gentil del especulo PREVENCION DE CONVULSIONES EN
vaginal, estéril. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
 Observación de presencia de liquido
amniotico (LA) en fondo de saco vaginal Como se previenen la aparición de
o salida espontánea de LA a través de el convulsiones en preeclampsia grave o
orificio cervical o por la realización de eclampsia?
maniobra de valsalva (que la paciente En la MHNZ se considera que se previene la
tosa). convulsión o aparecimiento de nuevas
 Si no hay salida de LA, se realiza convulsiones en preeclampsia grave o
maniobra de Tarnier de 2 formas: eclampsia con el uso del sulfato de
o se rechaza abdominalmente magnesio.
la presentación y se observa Se aplican 2 esquemas según la
si hay salida de LA. disponibilidad de recursos, estos son
o se presiona el fondo uterino y conocidos como:
se observa si hay salida de  Modelo de Pritchard (vía
LA. intramuscular principalmente).
 Modelo de Zuspan modificado (vía
endovenosa exclusivamente)

ABAG 54
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

PRITCHARD Que hacer cuando se presentan situaciones

especiales en los controles de evaluación
Presentación farmacéutica del sulfato de para aplicar la siguiente dosis?
magnesio: ampolla de 10cc de sulfato de  Cuando en la paciente se presentan
magnesio al 50% lo que equivale a 5gr de ROT disminuidos o ausentes.
magnesio. Si la FR es normal y la diuresis adecuada
se cumple la siguiente dosis.
Impregnación. dosis total: 14 gramos.  Cuando la diuresis es menor de
Administración: 8 cc de sulfato de magnesio 100ml.
al 50% + 12 cc de agua destilada Lo primero es revisar el sistema de la
endovenoso lento (10 a 20 minutos), esta sonda vesical si hay acodamiento,
dosis es igual a 4 gramos ya que la ampolla colocación adecuada o escape de
de sulfato de magnesio es de 10cc al 50% orina; si esta bien el sistema,;
por lo tanto 10cc= 5 gramos, de se procede a evaluar el estado de
donde 8cc=4 gramos. hidratación y proveer expansión
Luego 1 ampolla de sulfato de magnesio volumétrica ( carga rápida ) 500ml. de
(10cc) en cada glúteo por técnica en solución isotónica (solucion de Hartman
estrella mas 1 cc de lidocaina al 1% sin o solución salina normal ) y el resto a
epinefrina (se utiliza para disminuir el dolor 40gtas/min y se evalúa diuresis en 1
de la inyección del magnesio). Esta dosis es hora. Si diuresis se normaliza, cumplir
igual a 10 gramos (5 gramos en cada dosis de sulfato de magnesio. Si
glúteo). aun así, persiste oliguria, se cumplen
En resumen se aplican 4gr EV y 5gr en cada 40mg de furosemide endovenoso y se
glúteo IM como dosis de impregnación. observa estrechamente diuresis para
reponer los líquidos perdidos en la orina.
Mantenimiento: 1 ampolla de sulfato de Si diuresis se normaliza, se cumple la dosis
magnesio en glúteos alternos cada 4 horas de magnesio y se mantiene cuidado
previo control. (10cc=5 gramos cada dosis). sobre el estado de hidratación. Si
paciente no orina se pide interconsulta
Duración de uso del sulfato de magnesio: con medicina interna o nefrología.
desde el momento del diagnostico de  Si la FR es menor de 14 resp/min.
preeclampsia grave o eclampsia hasta 24 se cumple el antídoto del sulfato de
horas posterior al parto. magnesio que es el gluconato de calcio
a dosis de 1 gramo (ampolla de 10ml. )
Control del sulfato de magnesio: endovenoso lento.
 Signos vitales maternos.
 Diuresis horaria. Siempre antes de cumplir el sulfato de
 Frecuencia respiratoria ( FR ). magnesio asegurarse que se tiene a la
 Reflejos osteotendinos ( ROT ). mano el antídoto (gluconato de calcio).

Cuando se cumple la siguiente dosis ?

 Si diuresis en 4 horas es de 100ml. o
mas.
 ROT presentes.
 Frecuencia respiratoria de 14/min o
mas.

ABAG 55
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Procedimientos obstétricos

ZUSPAN MODIFICADO Cual es el esquema de administración?

Bolus endovenoso de 1ml que equivale a
Preparación de la solución: 1 litro de 5mg de hidralazina como dosis de inicio,
dextrosa al 5% + 20gramos de sulfato de luego se procede a el control de TA cada 5
magnesio (4 ampollas de 5 gr. ) de donde min en No. 4 (20min), si la TA diastolica no
100ml es igual a 2gr. de sulfato de baja de 110 mmHg, se da un nuevo bolus
magnesio. EV de 10mg (2ml) y se inicia nuevo control
de TA cada 5 min No. 4 (20min); si persiste
Impregnación: 200ml de la solución TA de 110mmHg o mas se procede a un 3er
preparada a pasar en 20min (4gr). bolus EV de 10mg (2ml).
Si después de 3 dosis, la TA persiste de 110
Mantenimiento: 50ml de la solución mmHg, solicitar interconsulta con medicina
preparada que equivale a 1gr de interna.
magnesio, cada hora por bomba de Cuando la TA diastolica se estabiliza entre
infusión continua. 90 y 100mHg, la hidralazina se usa cuando
El control de la paciente es igual a el sea necesario.
esquema de pritchard cada hora y se
dosifica el magnesio en sangre cada 4
ESTEROIDES EN ECLAMPSIA/HELLP
horas.
Recordar que al usar el magnesio en
preeclampsia-eclampsia, se mantiene 24
En casos de eclampsia o HELLP, procede el
horas posterior al parto para evitar
uso de esteroides de la forma siguiente:
convulsiones.
Presentación: Dexametazona vial de 5ml.
CONTROL DE HIPERTENSION ARTERIAL EN De 20mg.
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA Dosis: 8mg (2ml) EV cada 8 horas.

En el control de la hipertensión arterial en METODO DE JOHNSON PARA PESO FETAL

preeclampsia/eclampsia se utiliza
principalmente el medicamento Hidralazina No existe una formula ideal para el calculo
que es un vaso dilatador. del peso fetal; puede variar desde la
estimación del peso fetal por la palpación
Cuando se utiliza? del abdomen por medico experto hasta la
Cuando la TA diastólica es de 110 mmHg o evaluación por ultrasonografia.
mas. En la MHNZ, se utiliza la formula de Jonson
por ser simple y fácil de calcular en
Cual es su objetivo? contraposición a la formula de McDonald
Disminuir y mantener la TA diastólica entre ¿?; de todas maneras se trata de una
90 y 100 mmHg. estimación tosca del peso fetal.
Se utiliza para presentaciones de vértice.
Como se prepara la solución? Formula: altura uterina - n x 155 = peso
3ml de agua bidestilada en una jeringa, se fetal estimado en gramos.
reconstituye con 1ml de la ampolla de N = 12, si vértice se encuentra en el plano 3
hidralazina que contiene 20mg y luego se de Hodge o menos.
aspira a la jeringa. N = 11, si vértice se encuentra en el plano 4
de Hodge.
Cual es la concentración? Ejemplo.
4ml = 20mg de donde calcule el peso fetal en una paciente con
1ml = 5mg. altura uterina de 34cm. Y la presentación se
encuentra en el plano 2.
Peso fetal: (34 – 12)155 = 3,410 gr.

ABAG 56
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

ABORTO

Alex Benjamín Amaya Galindo

7
Contenido.
Definición.
Etiología y frecuencia.
Clasificación.
Criterios diagnósticos de las distintas variedades.
Tratamiento.
Situaciones especiales pre-legrado uterino.
Tipo de anestesia y técnica de legrado.
Aborto séptico. Criterios diagnósticos y conducta a seguir.

A que se le llama aborto?

Si al asistir un aborto hay expulsión de un
Es la perdida, espontánea o provocada, de
feto, siempre debe obtenerse el peso del
un embarazo intrauterino de 20 semanas o
feto y anotarse en el registro
menos de edad gestacional o que el feto
correspondiente.
tenga un peso de 500 gramos o menos.
Cual es su frecuencia?
La categoría de aborto se refiere a 2
En el perfil clínico epidemiológico 2003/2005
criterios:
de la maternidad del Hospital Nacional
 Edad gestacional: 20 semanas o
Zacamil en el cual se evaluaron 6,179
menos.
embarazos; ABAG reporta una frecuencia
 Peso: 500gr o menos.
de aborto del 6%.
Del numero total de abortos, el 67% fue
Atención
catalogado como temprano.
Cuando se atiende una paciente con
aborto y se obtiene una edad gestacional
Cual es la etiología de los abortos?
de 24 semanas pero el peso del feto es de
Casi siempre es desconocida pero se
500gr o menos debe ser catalogada como
considera que los abortos tempranos se
aborto.
deben, en la mayor parte de casos, a
anomalías cromosómicas principalmente
Si la perdida del embarazo es un embrión o
de numero (aneuploides).
feto pero fuera del útero se le llama
embarazo ectopico.
Como se clasifica?
Si la perdida del embarazo es intrauterino
Según su inicio en:
pero es degeneración del trofoblasto se le
 Espontáneo: es el aborto en el cual
llama embarazo molar.
no hay intervención externa física o
Estas entidades aunque sean perdidas de
medicamentosa para la terminación del
embarazo menores de 20 sem, se estudian
embarazo, es involuntaria.
en forma separada.
 Inducido o provocado: cuando
existe intervención externa física o

ABAG 77
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

medicamentosa para la finalización del Como se trata una paciente con amenaza
embarazo. de aborto?
En forma ambulatoria y se sugiere el
Cuando se ha realizado para salvar la vida
siguiente plan:
de la madre o el feto tiene anomalías
severas y es aprobado por un comité en  dieta normal.
una institución sanitaria autorizada, se le  Reposo.
llama aborto terapéutico.  No relaciones sexuales.
 Evitar el estreñimiento.
En El Salvador todo aborto provocado es  Acetaminofen 500mg. cada 6 horas.
ilegal.  Realizar USG pélvica lo mas pronto
posible.
Según la edad gestacional en:  Reevaluación en 48-72 horas en
 Temprano o del 1er trimestre: cuando unidad de emergencia.
sucede a las 12 sem o menos de edad  Recomendaciones sobre síntomas
gestacional. de alarma (fiebre, aumento del
 Tardío o del 2º trimestre: cuando sangramiento vaginal o dolor
sucede de las 13 a 20 semanas. pélvico, expulsión de restos
ovulares).
En el aborto espontáneo se utiliza una
clasificación diagnostica basada en
Cuando es necesario ingresar a la paciente
síntomas y signos, que es la siguiente:
con amenaza de aborto?
 Amenaza de aborto.
 Aborto inminente. Con la presencia de uno o mas de los
 Aborto inevitable. siguientes criterios:
 Aborto incompleto.  Fiebre.
 Aborto fallido.  Dolor pélvico severo.
 Aborto habitual.  Sangramiento igual o mayor que
 Aborto séptico. regla.
 Útero menor o mayor que
DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO amenorrea.
 Sospecha de embrión o feto muerto.
Como puedo diagnosticar Amenaza de  Infertilidad.
aborto?  Procedencia lejana o difícil acceso.
Se establece el diagnostico con la
presencia de los siguientes criterios: Habitualmente se ingresa para mantener el
 Embarazo intrauterino de 20 sem o reposo absoluto, afinar el diagnostico a
menos. través de exámenes de laboratorio y
 Dolor lumbar o pélvico. gabinete (USG) y observación de la
 Sangramiento de origen uterino. evolución del cuadro clínico.
 Cuello uterino cerrado. Ejemplo: útero menor o mayor que
 Embrión o feto con vida* amenorrea al realizar una USG pélvica se
obtiene el diagnostico definitivo como feto
*Si en el momento de la consulta se carece vivo de menor edad gestacional, mola
de ultrasonografia (USG) o doppler para hidatidiforme, embrión o feto muerto, etc.
corroborar vitalidad del embrión o feto se
mantiene la impresión clínica de amenaza
de aborto y se maneja como tal.

ABAG 78
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

Cual es el diagnostico clínico diferencial de Cual es el plan de manejo del aborto

amenaza de aborto? inminente con feto vivo?
Entre las mas frecuentes se mencionan: En este caso, el propósito principal es la
 Embarazo ectópico. observación de la evolución del caso.
 Mola hidatidiforme. Las indicaciones habituales son:
 Apendicitis y embarazo.
 Ingreso.
 Colitis y embarazo.
 Nada por boca.
 Infección de vías urinarias y
 Signos vitales cada hora.
embarazo.
 Reposo absoluto.
 Expansión volumétrica.
ABORTO INMINENTE/INEVITABLE
 Tocolisis (en casos seleccionados,
como medida heroica, por medico
Observación.
de staff).
El cuadro clínico llamado aborto inminente
 Cerclaje (si esta indicado por
e inevitable, es raro en la practica diaria incompetencia istmo-cervical).
debido a que se presenta en embarazo  Tipeo-Rh.
tardío (14 a 20 semanas) pues deben estar
 Hematocrito-hemoglobina
formadas las membranas ovulares para
 VDRL. HIV.
poder palparse a través de un tacto vaginal
y hacer diferencia en ambos cuadros
clínicos; además, se necesita el auxilio de Cual es el plan de manejo del aborto
USG o doppler para evaluar la vitalidad del inminente con feto muerto?
feto para efectos de decisión en el manejo. En este caso, el propósito principal es la
evacuación del contenido uterino.
Como se diagnostica aborto inminente? Las indicaciones habituales son:
Con la presencia de:
 embarazo intrauterino de 14 a 20  ingreso.
sem.  Nada por boca.
 Dolor lumbo-pélvico.  Signos vitales cada hora.
 Sangramiento uterino.  Reposo.
 Cuello uterino abierto (orificio  Conducción (1 lto. De lactato de
cervical interno abierto). Ringer + 20 U de oxitocina a 20
 Membranas ovulares integras. gtas/min).
 Feto vivo o muerto.  Tipeo-Rh.
 Hematocrito-hemoglobina
Cual es el tratamiento?  VDRL. HIV.
En El Salvador depende de la presencia de
vida embrionaria o fetal. Que debo hacer si hay expulsión del feto?
 Embrión o feto vivo: manejo
conservador. La atención del parto debe ser igual a un
 Embrión o feto muerto: evacuación parto normal y posteriormente se realiza un
uterina. legrado uterino para limpiar
La vitalidad fetal debe ser corroborada por adecuadamente la cavidad uterina y evitar
USG o doppler. así, la retención de restos placentarios que
puedan dar origen a sangramiento o sepsis.

No olvidar enviar a anatomía patológica las

muestras del legrado uterino.
Si se atiende feto no olvidar pesarlo.

ABAG 79
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

Como se define un aborto inevitable?  Tipeo-Rh.

Cuando hay presencia de:  Hematocrito-hemoglobina
 Embarazo intrauterino de 14 a 20  VDRL. HIV.
sem.  Legrado uterino.
 Dolor lumbo-pélvico.
 Sangramiento uterino.
El legrado uterino se realiza
 Cuello uterino abierto.
inmediatamente?
 Membranas ovulares rotas.
 Feto vivo o muerto. Depende de algunos factores como los
siguientes:
Cual es su manejo?
 ayuno: mínimo 6 horas.
La conducta a seguir es igual a el aborto
 estabilidad hemodinámica materna.
inminente.
 tamaño del útero.
Es raro encontrar este momento de la
 presencia de anemia.
evolución de un aborto tardío.
 enfermedades sistémicas.
ABORTO INCOMPLETO
Se plantean algunas situaciones como:
 Si la paciente se encuentra con
Que es un aborto incompleto? signos vitales estables y el
Es el cuadro clínico mas frecuente junto a la sangramiento uterino es escaso, se
amenaza de aborto y se diagnostica con la puede esperar el ayuno de 6 horas y
presencia de lo siguiente: el resultado de exámenes para
 embarazo intrauterino de 20 sem o realizar el legrado.
menos.  Si la paciente acude con
 dolor lumbo-pélvico. hipotensión o choque por
 sangramiento uterino. sangramiento severo, se procede a
 cuello uterino abierto. realizar expansión volumétrica,
 La expulsión de restos del producto transfusión sanguínea, uso de
de la concepción ya sea por historia oxitócicos previo al legrado uterino.
o examen Físico puede estar  Si el útero es pequeño (menor de 12
presente o no. semanas) se procede a realizar el
legrado siempre tomando en
Si existe duda diagnostica entre amenaza consideración los otros factores.
de aborto y aborto incompleto debe recurrir  Cuando el útero es de 12 semanas o
a USG; en la gran mayoría de casos de mayor se utilizan oxitócicos para
aborto incompleto no es necesario. disminuir el tamaño y sangramiento
uterino, previo al legrado uterino.
Cual es la conducta a seguir ante un aborto  Respecto a la presencia de anemia
incompleto? (hemoglobina menor de 10gr/lt. ) se
procede a transfusión de glóbulos
El tratamiento consiste en evacuar el
rojos empacados para mejorar la
contenido uterino a través de un legrado
masa globular debido a que, por
uterino.
norma de anestesia no cumplen el
Las indicaciones habituales son:
acto anestésico con Hb menor de 10
 Ingreso. gr/lto., a menos que se trate de una
 Nada por boca. emergencia como sería un
 Signos vitales cada hora. sangramiento severo o choque
 Reposo. hipovolemico.
 Lactato de Ringer 1 lto. EV a 40  Si existen enfermedades sistémicas
gtas/min. Ejemplo: Asma, epilepsia, etc. se
solicita la ínterconsulta con el

ABAG 80
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 Hemorragia postparto

departamento de medicina interna  Si el cuello esta lo suficientemente

para su evaluación preoperatoria. abierto para permitir el paso de una
 Se sugiere siempre manejar los casos pinza de anillo, se recomienda retirar con
en conjunto con el departamento esta pinza la mayor cantidad de tejido
de anestesiología para sus medidas ovular con esta maniobra disminuye el
preoperatorias. riesgo de perforación uterina y tiempo
operatorio.
Habitualmente no recomiendo la
TIPO DE ANESTESIA
introducción de histerometro debido a
que se trata de úteros muy blandos y el
Que tipo de anestesia se utiliza para la riesgo de perforación inadvertida es alto
realización de un legrado por aborto no aparte de que usted ya conoce el
complicada (ASA 1)? tamaño del útero ya sea por el examen
bajo anestesia o por USG previa.
Generalmente se utiliza una forma llamada
anestesia general endovenosa que consiste  Proceda a limpiar la cavidad uterina
en: con la legra de mayor tamaño que le
permita el cuello uterino, en forma gentil
 Vía endovenosa permeable.
y en el sentido de las agujas del reloj
 Fentanyl como analgésico. para que no se olvide de limpiar ningún
área.
 Propofol como inductor.
El tejido obtenido se coloca en un
 Atropina para evitar el reflejo vagal. deposito para enviar al servicio de
anatomía patológica para su respectivo
 Oxigeno.
estudio.
Las dosis dependen del peso de la
 El momento de detener la limpieza
paciente.
de la cavidad uterina se obtiene por la
sensación de ausencia de tejido al pasar
la legra por la cavidad uterina.
TECNICA DEL LEGRADO UTERINO
A mi juicio, el famoso ruido de “raspado
de coco” indica que esta ejerciendo un
Cual es la técnica habitual de un legrado legrado muy enérgico y podría estar
uterino? dañando la capa endometrial uterina y
dar origen a sinequias.
 Lavado de manos Standard.
 Proceda a retirar el tenáculo y las
 Pte en posición de litotomía
valvas, previa limpieza de la vagina y
 Limpieza con jabón yodado de área observación del cuello uterino por algún
genital (vulvar y vaginal). sangramiento persistente ya sea de la
cavidad uterina o del sitio donde coloco
 Colocación de campos quirúrgicos o
el tenáculo cervical.
sabana hendida en área genital.
 Limpie con agua abundante el área
 Evaluación pélvica bajo anestesia.
genital para eliminar el jabón utilizado o
 Se introduce valva de peso pero si restos sanguíneos.
no es suficiente para visualizar
 Llene adecuadamente el reporte
adecuadamente el cuello uterino,
quirúrgico y de anatomía patológica.
solicite las valvas vaginales de un equipo
de atención de partos.  Proceda a censar el procedimiento
en la hoja que se encuentra en el área
 Pinzar cuello con un tenáculo para
de recuperación.
ejercer tracción.

ABAG 81
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 Hemorragia postparto

Cual es la conducta con la paciente Cuando se diagnostica aborto fallido?

posterior a un legrado por aborto no Se diagnostica con la presencia de los
complicado? siguientes criterios:
 embarazo de 20 sem o menos.
La paciente es trasladada a la unidad de
 generalmente no hay dolor pélvico
recuperación y se cumple lo siguiente:
o sangramiento uterino.
 nada por boca.
 no cambios cervicales.
 signos vitales cada 15 minutos # 4
 Embrión o feto muerto.
luego cada 30min # 2.
Se utilizan otros nombres como falla
 evaluación del sangramiento
temprana del embarazo, embarazo no
vaginal.
evolutivo, etc.
 diclofenac 75mg. IM. (1 dosis) si no
es alérgica al medicamento.
 estancia: 2 horas. Como puedo sospechar el diagnostico
 si la evolución es normal se traslada clínico de aborto fallido?
a hospitalización.
 desaparecen síntomas de
embarazo, excepto amenorrea.
Cual es la conducta en hospitalización?
 útero menor que amenorrea.
 dieta normal.
 no crecimiento uterino en control
 signos vitales cada 6-8 horas.
prenatal.
 ibuprofeno 400mg. cada 8 horas.
 ausencia de frecuencia cardiaca
 si evolución es satisfactoria, alta
fetal con doppler (si útero es mayor
previa evaluación de exámenes.
de 12 semanas).
 Estancia hospitalaria: 24 horas o
menos.
El método diagnostico certero es la USG
 no relaciones sexuales hasta que su
pélvica , la cual evidencia al embrión o feto
medico lo indique en el control
sin vida que no ha sido expulsado de la
posterior y dar consejería sobre
cavidad uterina.
planificación familiar.
 control en consulta externa en 1 mes
En toda paciente con diagnostico de
para evaluación clínica posterior a
aborto fallido debe corroborarse con USG
aborto y resultado de anatomía
realizada en la MHNZ aunque tenga USG
patológica.
previa de otro lugar.
Se sugiere método de planificación
familiar.
Si se establece el diagnostico de aborto
fallido por USG realizada en la MHNZ, el
tratamiento es evacuación del útero.
ABORTO FALLIDO

A que se le llama aborto fallido? Que factores se evalúan en la paciente

Es un embarazo de 20 sem o menos con previo a la evacuación del útero por aborto
embrión o feto muerto retenido; es decir fallido?
que no lo ha expulsado.  estado cervical.
No se especifica tiempo de muerte  tamaño del útero.
embrionario o fetal en la definición debido  pruebas de coagulación
a que no se puede conocer o investigar (fibrinogeno-plaquetas).
este tópico.  tiempo de Lee-White (prueba del
tubo).

ABAG 82
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 Hemorragia postparto

Prueba del tubo. Siempre recordar enviar a anatomía

Es una prueba sencilla y rápida que evalúa patológica las muestras del legrado o el
el estado de coagulación (sistema producto de la concepción.
intrínseco) y se realiza junto al lecho del El manejo posterior a el legrado es igual a el
paciente. aborto incompleto.
Proceda de la siguiente manera:
 Coloque 2 ml. de sangre venosa en
un tubo de ensayo de vidrio, ABORTO HABITUAL
pequeño, limpio y seco (cuidado de
que no tenga heparina). A que se le llama aborto habitual?
 Sostenga el tubo con el puño A la perdida de 3 o mas embarazos
cerrado para mantenerlo a la intrauterinos de 20 sem o menos en forma
temperatura corporal. espontánea y consecutiva.
 Después de 4 min. incline el tubo En esta entidad se debe realizar una
lentamente para ver si esta investigación exhaustiva para encontrar la
formando coagulo luego inclínelo causa; lo cual, casi siempre, es muy difícil de
cada minuto hasta observar que el identificar.
coagulo se ha formado (el tubo se
puede poner boca abajo). Se sugiere el esquema de Beer para
 La ausencia de coagulo o un evaluación de la paciente con aborto
coagulo blando que se deshace habitual:
fácilmente después de 7 min. sugiere  útero: ultrasonografía e
coagulopatía. histerosalpingografía.
 genética: cariotipo de la pareja.
 infecciones: VDRL, cultivo de cuello y
Observación.
endometrio.
Generalmente el legrado uterino en un  endocrinología: glicemia, función
aborto fallido es técnicamente difícil y a tiroidea, prolactina y función lútea.
veces necesita un 2º legrado para limpiar  inmunológica: anticoagulante lúpico
completamente la cavidad uterina. y anticardiolipina.

Estado cervical: Por lo general, este tipo de patología se

Habitualmente el cuello uterino de ptes trata el caso agudo en la MHNZ, es decir el
con aborto fallido es inmaduro por lo que cuadro de aborto incompleto y luego se
debe utilizar esquema de maduración refiere al servicio o consulta de infertilidad
cervical con misoprostol (1/2 tableta = 100 de Hospital de 3er nivel para su respectivo
microgramos cada 6 horas en fondo de estudio.
saco posterior) y realizar el legrado al
expulsar el producto de la concepción para
que el legrado sea efectuado fácilmente.

Aunque es rara la presencia de trastornos

de coagulación debido a que se
diagnostica en forma precoz la muerte del
embrión o el feto, se sugiere siempre evaluar
el fibrinogeno y plaquetas antes de intentar
la evacuación uterina; si se presenta
disminución de los factores de coagulación,
se corrigen con el uso de plasma fresco
congelado y concentrado de plaquetas
previa a la evacuación.

ABAG 83
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 Hemorragia postparto

ABORTO SEPTICO Como hago el diagnostico de aborto

séptico grado 1?
A que se llama aborto séptico? Con la presencia de lo siguiente:
Al cuadro clínico de aborto con signos de  Cuadro clínico de aborto.
infección excluyendo fuentes extrauterinas  Presencia o ausencia de factores
de sepsis. predisponentes.
 Fiebre igual o mayor de 38º C.
Cuales son los factores predisponentes:  Sensibilidad limitada a útero.
 Maniobras abortivas (uso de sondas,  Presencia o ausencia de secreción
líquidos intrauterinos). uterina fétida
 Ruptura de membranas
prolongadas. Cual es la conducta a seguir?
 DIU in situ.  Ingreso.
La sepsis también puede presentarse en un  Nada por boca.
aborto espontáneo.  Signos vitales cada 2 horas.
 Lactato de Ringer 1 lto. EV en 8
En la MHNZ, el aborto séptico constituye una horas.
variante cada vez mas rara.  Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas (si
es alérgica, Amikacina 500mg. IM
Como se realiza el Diagnostico? cada 12 horas).
Cuadro clínico de aborto incompleto mas  Tipeo, Rh, prueba cruzada.
uno de los siguientes criterios:  Hemograma.
 Fiebre (mas frecuente).  VDRL. HIV
 Secreción purulenta proveniente de  Legrado uterino al tener exámenes.
útero.
 Rebote abdominal. Cual es el manejo posterior al legrado del
 Historia de manipulación intrauterina aborto séptico grado 1 (sala de
(uso de sondas, varillas, líquidos, recuperación).
cáusticos)  Nada por boca.
 Signos vitales cada 15 min. # 4. cada
Clasificación clínica 30 min. #2.
 Grado 1. infección afecta útero.  Lactato de Ringer 1lto. EV a
 Grado 2. infección afecta útero y 40gts/min.
anexos.  Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas.
 Grado 3. infección afecta pelvis y  Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.
abdomen.  Traslado a hospitalización, si
 Grado 4. choque séptico. evolución es normal al termino de 2
horas.
El aborto séptico catalogado clínicamente
como grado 3 y 4 serán referido a Hospital Cual es el manejo en hospitalización?
de 3er nivel, previas medidas generales de  Iniciar dieta liquida después de 12
emergencia. horas de observación.
 Signos vitales cada 4 horas.
 Lactato de Ringer 1 lto EV a
30gtas/min
 Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas
 Diclofenac 1 amp. IM cada 8 horas
 Leucograma cada día
 Estancia hospitalaria: 48 horas como
mínimo.

ABAG 84
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 Hemorragia postparto

 si evolución es satisfactoria, alta Cual es la conducta a seguir posterior al

previa evaluación de exámenes. legrado del aborto séptico grado 2 ?
 Mantener antibiótico por vía oral a  Nada por boca.
cumplir 7 días de tratamiento total.  Signos vitales cada 15 min # 4. cada
 Consejería sobre planificación 30 min #2.
familiar, higiene personal, nutrición y  Lactato de Ringer 1lto. EV a
cuidados posterior a legrado. 40gts/min.
 control en consulta externa en 1 mes  Sonda vesical permanente.
para evaluación clínica y reporte de  Diuresis horaria – balance hídrico.
anatomía patológica.  Mantener antibiótico terapia.
 Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.
Como hago el diagnostico de aborto  Traslado a hospitalización, si
séptico grado 2? evolución es normal al termino de 2
Con la presencia de lo siguiente: horas.
 Cuadro clínico de aborto.
 Presencia o ausencia de factores Cual es el manejo en hospitalización en su
predisponentes. 1er día?
 Fiebre igual o mayor de 38º C.  Nada por boca.
 Sensibilidad limitada a útero y  Signos vitales cada hora.
anexos.  Sonda vesical permanente.
 Presencia o ausencia de secreción  Diuresis horaria – balance hídrico
uterina fétida.  Líquidos endovenosos según
 No signos de peritonitis generalizada. balance hídrico.
 Mantener antibiótico terapia.
Cual es la conducta básica a seguir?  Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.
 Ingreso.  Leucograma cada día
 Nada por boca.
 Signos vitales cada hora. Cual es el manejo en hospitalización
 Sonda vesical permanente. durante el 2º y 3er día.
 Diuresis horaria – balance hídrico.  Iniciar vía oral en 24 horas si
 Lactato de Ringer 1lto. EV, 500cc a evolución es adecuada.
chorro y luego a 40gts/min.  Retirar sonda vesical.
 Antibióticoterapia:  Signos vitales cada 4 horas.
1ª opción: Ceftriaxona 500mg EV  Deambulación.
cada 12 horas.  Sello de heparina.
2ª opción: Ampicilina 1gr EV cada 6  Mantener antibióticos parenterales.
horas mas Amikacina 500mg IM cada 12  Ibuprofeno 400mg PO cada 8 horas.
horas.  Estancia hospitalaria: 72 horas como
 Tipeo Rh, prueba cruzada. mínimo.
 Hemograma.  si evolución es satisfactoria, alta
 VDRL. HIV. previa evaluación de exámenes.
 Legrado uterino al tener exámenes y  Mantener antibiótico a cumplir 7 días
estabilizar paciente. de tratamiento total (si utilizo
ceftriaxona haga el traslape a
Si utiliza aminoglicosido, no olvide evaluar ciprofloxacina 500mg cada 8 horas).
creatinina.  Consejería sobre planificación
familiar, higiene personal, nutrición y
cuidados posterior a legrado.
 control en consulta externa en 1 mes
para evaluación clínica y reporte de
anatomía patológica.

ABAG 85
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
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Como hago el diagnostico de aborto

séptico grado 3?
Con la presencia de los siguientes criterios:
 Cuadro clínico de aborto.
 Presencia o ausencia de factores
predisponentes.
 Fiebre igual o mayor de 38º C.
 Presencia o ausencia de secreción
uterina fétida.
 Signos de peritonitis generalizada.
 No signos de choque.

Como hago el diagnostico de aborto

séptico grado 4?
Con la presencia de los siguientes criterios:
 Cuadro clínico de aborto.
 Presencia o ausencia de factores
predisponentes.
 Fiebre igual o mayor de 38º C.
 Presencia o ausencia de secreción
uterina fétida.
 Signos de peritonitis generalizada.
 Signos de choque.

Cuales son los signos que sugieren choque?

 Hipotensión.
 Taquipnea.
 Oliguria.
 Confusión mental

Cual es la conducta básica a seguir en

aborto séptico grado 3 y 4 diagnosticado al
ingreso por emergencia?
En estos casos, hoy en día muy raros, las
medidas a efectuar de emergencia son las
siguientes:
 2 vías endovenosas de grueso
calibre (18).
 Expansión volumétrica.
 Soporte respiratorio si es necesario.
 Sonda vesical permanente y medir
diuresis.
 Cumplir 1ª dosis de antibióticos
(Ceftriaxona 1gr EV mas
Metronidazol 500mg EV).
 Referir a hospital de 3er nivel, al haber
cumplido lo anterior.

ABAG 86
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

EMBARAZO ECTOPICO

Alex Benjamín Amaya Galindo

8
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Causas y factores de riesgo.
Sitios de implantación.
Cuadro clínico.
Métodos diagnósticos.
Manejo expectante y quirúrgico.

Que es embarazo ectopico (EE)?

Es aquel embarazo en el cual el zigoto se Cuales son los factores predisponentes?
implanta fuera de la cavidad endometrial. Pisarka, Carson y Búster clasifican los
factores como de alto, moderado y bajo
Cual es su frecuencia? riesgo, así:
ABAG realizo una revisión de EE durante 5 Alto riesgo:
años (1997-2001) en la MHNZ y encontró una  Cirugía tubaria,
frecuencia de 1 EE por 238 partos.  Esterilización.
 EE previo.
Por que se implanta el zigoto fuera del  Uso de DIU.
endometrio?  Enfermedad tubaria documentada.
Se desconocen las causas responsables por Moderado riesgo.
las cuales sucede un EE pero se mencionan  Infertilidad.
4 posibilidades:  Infecciones genitales previas.
 Obstrucción anatómica al paso del  Múltiples compañeros sexuales.
zigoto. Bajo riesgo.
 Zigoto anormal.  Cirugía pélvica o abdominal previa.
 Anormalidades de la motilidad  Tabaquismo.
tubaria.  Duchas vaginales.
 Migración transperitoneal del  Relaciones sexuales <18 años.
zigoto.
Debe recordar que cualquier mujer en edad
fértil es capaz de tener un EE.

ABAG 87
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

En que sitios se implanta el EE?  Tumor anexial palpable (ausente o

El sitio mas frecuente es la trompa de presente).
Falopio (95-97% de todos los EE) y en ella se  No rebote abdominal.
mencionan en orden de incidencia la
ampolla como la localización mas común Métodos de ayuda diagnostica
seguida de el istmo; siendo raros, la fimbria
y el intersticio o cornual.  Presencia de hormona
Otros sitios son excepcionales como ovario, gonadotropina corionica subunidad
cuello uterino, abdominal. beta (HCG). La prueba cualitativa
que se efectúa en la MHNZ, cuando
En la MHNZ, ABAG encontró EE tubario en un esta disponible, indica la presencia
95.8%, EE cornual, cervical y ovárico en un de la hormona secretada por el
1.4% cada uno. sincitiotrofoblasto pero no revela si el
embarazo es intra o extrauterino, si
Cual es el cuadro clínico del EE? esta con vida o no el embion; por lo
La paciente con EE puede tener una tanto, únicamente nos informa que
variedad clínica desde ser asintomática existe o existió un embarazo.
hasta presentarse con un cuadro de  Ultrasonografia (USG) obstétrica la
abdomen agudo o choque hipovolemico lo cual puede visualizar el sitio de
cual depende de que tan precoz o implantación del embarazo a cierta
tardíamente consulte la paciente y el edad gestacional por vía vaginal a
medico tratante realice el diagnostico. las 5 sem y por vía abdominal a las 6
sem; Habitualmente, se usan ambos
Ante este gran abanico clínico, la paciente métodos USG y HCG.
con EE se puede dividir en 2 grandes Es de anotar que en los casos de EE
grupos: temprano la USG que brinda mejor
información es la USG vaginal; la
Paciente estable hemodinámicamente. MHNZ no tiene este equipo.
 Examen bajo anestesia (EBA) y
En esta paciente es mas difícil de realizar el culdocentesis. Cuando hay
diagnostico por lo que requiere un alto sospecha de EE y no hay
grado de perspicacia en la evaluación disponibilidad de HCG o USG, se
clínica. recurre a el EBA + culdocentesis
(punción del fondo de saco de
Recuerde que muchas parejas o pacientes Douglas con una aguja 16/18 larga).
desean “ocultar” el embarazo o la Si la culdocentesis es positiva es
actividad sexual, posiblemente por factores decir que se extrae sangre que no
familiares o sociales, y tienden a coagula, se procede a realizar una
proporcionar datos falsos en la historia minilaparotomia para confirmar el
clínica lo cual influye en el diagnostico. hallazgo de hemoperitoneo o se
realiza de una vez, laparotomía
Cual es el cuadro clínico? exploradora.
 Factores de riesgo presentes o La decisión entre una y otra será
ausentes. dada por la confianza diagnostica
 Tensión arterial y pulso normal. del cuadro clínico.
 Amenorrea presente o ausente. Mi sugerencia es que si el cuadro
 Dolor pélvico uni o bilateral, leve a clínico de EE no es muy evidente, la
moderado; tipo cólico a continuo. minilap es una buena alternativa
 Sangramiento vaginal presente o debido a que se puede prolongar si
ausente. se encuentra hemoperitoneo y si no
 Dolor a movilización del cuello. existe hemoperitoneo, nos permite

ABAG 88
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

observar el estado del útero y En resumen:

ovarios como en una laparoscopia. Historia, síntomas y signos de EE presentes o
 Minilaparotomia (minilap). Si no hay ausentes mas
disponibilidad de HCG o USG y la  Palidez, hipotensión, taquicardia
culdocentesis es negativa o no (choque hipovolemico), o
diagnostica; el diagnostico clínico es  Rebote abdominal (abdomen
sugestivo o no se puede descartar el agudo)
EE se puede realizar una minilap bajo
anestesia general y se procede Métodos diagnósticos.
según el resultado de la inspección Ordinariamente este tipo de casos no da
visual. tiempo para la realización de exámenes de
 Se recomienda empacar y empujar laboratorio (HCG) o gabinete (USG).
la vagina con una compresa Únicamente se toman los exámenes básicos
húmeda, antes del procedimiento preoperatorios y se procede a realizar una
ya sea minilap o laparotomía para laparotomía exploradora.
una mejor visión y alcance de los
órganos pélvicos. Información.
En la MHNZ, ABAG encontró que el dolor
En la MHNZ, se usa HCG/USG o ambos en el pélvico fue la queja principal en el 74% de
64% de los casos según el reporte de ABAG los casos, sangramiento vaginal en el 15% y
de EE. dolor pélvico mas sangramiento vaginal en
el 11% de los casos.
Paciente en choque o abdomen agudo. Las pacientes se presentaron con un cuadro
hemodinamicamente estable en un 74% de
Generalmente la paciente que se presenta la serie reportada, lo que significa que un
en choque hipovolemico o abdomen 16% asiste a la MHNZ en situación
agudo no hay mayor dificultad en cuanto hemodinámica critica (choque).
a la decisión de practicar un procedimiento
quirúrgico (laparotomía). Cual es el diagnostico diferencial de EE?
 Amenaza de aborto.
Cuales son los síntomas/signos?  Apendicitis.
En este tipo de casos puede variar la  Tumor retorcido de ovario.
información que se obtenga según el caso.  Infección de vías urinarias y
Por ejemplo: paciente que asiste con embarazo.
abdomen agudo, la paciente proporciona  Enfermedad pélvica inflamatoria.
los datos y depende de la veracidad de
ellos para orientar la historia.
La paciente con signos de choque TRATAMIENTO
hipovolemico, no aporta datos por lo que se
depende de otras personas para obtener la Cual es el tratamiento del EE?
historia clínica. El EE puede ser tratado en forma efectiva ya
Por lo tanto podemos obtener un cuadro sea medica o quirúrgicamente según:
clínico con una evolución desde la situación  la disponibilidad de recursos de la
asintomático que paulatinamente se ha institución que permitan el diagnostico
agravado hasta llegar a un abdomen precoz de EE y la localización del EE.
agudo o choque hipovolemico o no tener  el cuadro clínico que se presente en
ningún dato fidedigno y solo la paciente el momento de consulta y que tan
con los cuadros sintomáticos severos. temprano o tarde asista la paciente a
consulta, en referencia a la evolución de
la patología.
 La pericia del medico tratante.

ABAG 89
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 Hemorragia postparto

En que casos se utiliza el manejo medico no Cual es la técnica mas utilizada en la

quirúrgico? MHNZ?
En pacientes con EE temprano, con En la MHNZ se utilizo la salpingectomia en el
síntomas leves que cumple criterios de 72% de los casos estudiados por ABAG.
manejo conservador.
Observación
Criterios de manejo conservador: Si la paciente no desea mas familia se debe
 HCG > de 1,500 mUI/ml. realizar esterilización tubaria contralateral
 No embarazo intrauterino en el mismo acto operatorio.
demostrable.
 Saco gestacional <3.5cm. Que tan rápido se efectúa la exploración
 No actividad cardiaca. quirúrgica en EE?
 No significativo dolor o El tratamiento quirúrgico se iniciará según
hemoperitoneo. las condiciones clínicas de la paciente.
Ejemplo:
El medicamento es metotrexate en dosis  paciente con diagnostico de EE y
única de 50mg/m² por vía intramuscular. signos vitales estables se procede a
cumplir medidas preoperatorios, tomar
Este tratamiento no se utiliza en la MHNZ exámenes, preparar transfusión
debido a que no tenemos los recursos para sanguínea y pasar a sala de
realizar este tipo de diagnostico tan operaciones.
temprano como seria USG vaginal y HCG  Paciente con diagnostico de EE y en
cuantitativa. hipotensión o choque se cumplen
Si se presentara o sospechara el caso, la medidas preoperatorios y se traslada a
paciente será referida a hospital de 3er nivel sala de operaciones inmediatamente.
de atención.
Cuales son las indicaciones previas a
Cual es el tratamiento de EE en la MHNZ? cirugía de paciente hemodinamicamente
En la MHNZ, a todas las pacientes con estable con EE?
diagnostico de EE se les realiza minilap o  Nada por boca.
laparotomía exploradora y se practica la  Signos vitales cada hora.
técnica quirúrgica según los hallazgos  Sonda vesical.
durante la exploración del abdomen y  Preparar zona operatoria.
pelvis.  Lactato de ringer 1 lto EV 500cc a
Entre las técnicas utilizadas se mencionan: chorro y luego a 40gtas/min.
 Salpingectomia. Mas frecuente.  Tipeo Rh. Prueba cruzada.
 Salpingostomia.  Hemograma.
 Expresión de la trompa afectada  VDRL. HIV.
(aborto tubario).  Tiempo y valor de protrombina.
 Salpingo-ooforectomia. Se  Preparar 2 a 4 unidades de glóbulos
menciona para que no se practique rojos empacados (GRE)
la extirpación del ovario ipsilateral al
EE tubario en forma rutinaria o por no
realizar una disección cuidadosa del
anexo.
 Histerectomía. Reservada para los
casos de embarazo cervical o
cornual.

ABAG 90
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

Cual es la conducta a seguir en pacientes Cuales son las indicaciones posoperatorias

con EE con hipotensión, choque de paciente sin mayor compromiso
hipovolemico o abdomen agudo? hemodinámico?
 Se cumplen las mismas indicaciones.  Nada por boca
 Se utilizan soluciones isotónicas para  Signos vitales cada 15min, No 4,
corregir la hipovolemia en forma cada 30min No 2.
inmediata.  Sonda vesical por 6 horas.
 Se solicitan 4 unidades de GRE para  Hartman 1 lto EV en 8 horas No.2.
transfundir urgente.  Dw 5% 1 lto EV en 8 horas No 1.
 Se traslada rápidamente a sala de  Diclofenac 1 ampolla IM cada 8
operaciones para laparotomía horas.
exploradora.
Cuales son las indicaciones postoperatorias
LAPAROTOMIA EXPLORADORA de paciente comprometida
hemodinamicamente?
Recomendaciones.  Nada por boca por 24 horas.
 Se solicita anestesia general.  Signos vitales cada 15min, No 4,
 Empaque vagina con compresa. cada 30min No 2., luego cada hora.
Esta medida mejora su campo  Sonda vesical permanente.
operatorio.  Balance hídrico
 Si esta seguro del diagnostico de EE  Diuresis horaria.
puede utilizar celiotomia transversa.  Lactato de ringer 1 lto EV en 8 horas
 Si el diagnostico es dudoso o la No.2.
paciente se encuentra en choque  Dw 5% 1 lto EV en 8 horas No 1.
debe realizar celiotomia media  Diclofenac 1 ampolla IM cada 8
infraumbilical. horas.

Si al abrir abdomen encuentra Atención

hemoperitoneo debe realizar lo siguiente: Recuerde que en el manejo de líquidos
 Buscar inmediatamente el sitio de posquirúrgico será según el balance hídrico
sangramiento y pinzarlo. (no pierda de la paciente.
el tiempo evacuando coágulos o La transfusión sanguínea será acorde a la
sangre de abdomen y la paciente volemia perdida y al estado hemodinámico
continua sangrando). de la paciente.
 Al detener la hemorragia ya puede La paciente con hipotensión, choque
realizar la limpieza de abdomen. hipovolemico, abdomen agudo o cirugía
 Realice la técnica quirúrgica técnicamente difícil debe ser observada las
adecuada a la situación anatómica primeras 24 horas en el área de
de la trompa de Falopio. recuperación de partos para un mejor
 Revise el resto de órganos control del posoperatorio.
femeninos.
 Asegure la hemostasia del área.
 Realice esterilización contralateral si
la paciente dio su permiso.

ABAG 91
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 Hemorragia postparto

Cual es la conducta en los otros sitios de EE?

En el estudio de ABAG se presento solo un
caso de EE ovárico, cornual y cervical.

El cuadro clínico, diagnostico y manejo del

EE ovárico es similar a el EE tubario.
El diagnostico de EE ovárico se realiza
durante el acto operatorio en el cual se
observa la localización del EE o por
anatomía patológica.
El tratamiento consiste en ooforectomia.

El EE cornual por su localización presenta la

sintomatología tardíamente (12 a 14
semanas) y es un cuadro clínico dramático.
Su diagnostico se realiza generalmente en
el acto quirúrgico.
El tratamiento será según las condiciones
del útero y la capacidad técnica del
cirujano.
Las 2 alternativas quirúrgicas del EE cornual
son:
 Resección segmentaria del cuerno.
 Histerectomía.

El embarazo cervical es una entidad que se

caracteriza por sangramiento vaginal, dolor
leve a moderado y cuello en forma de
“barril” en algunos casos.
El diagnostico se realiza por USG y HCG.
El tratamiento es histerectomía total.
El manejo conservador de EE cervical
(paciente sin hijos) debe realizarse en
hospital de 3er nivel.

Los criterios de Rubin, Studdiford y

Spiegelberg no tienen aplicación práctica.

ABAG 92
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 Hemorragia postparto

HEMORRAGIA DEL 3er TRIMESTRE

Alex Benjamín Amaya Galindo

9
Contenido.
Placenta previa. Abruptio placentae.
Definiciones.
Factores asociados.
Clasificación.
Cuadro clínico.
Métodos diagnósticos.
Tratamiento.
Complicaciones.

Introducción. Cual es la clasificación de PP?

Las patologías obstétricas, placenta previa y Se clasifica según la relación del margen de
abruptio placenta, que producen la placenta con el orificio cervical interno
hemorragia al final del embarazo son poco (OCI).
frecuentes en la maternidad del Hospital Se reconocen 4 tipos:
Nacional Zacamil (MHNZ) pero su impacto  PP de inserción baja (el margen
en la morbimortalidad materna-perinatal es placentario se encuentra a 2cm o
grande por lo que es necesario tener un menos del OCI).
panorama clínico y terapéutico para  PP marginal (el margen placentario
enfrentar los casos en sus diferentes se encuentra en el borde del OCI).
manifestaciones.  PP parcial o incompleta (el margen
placentario cubre parcialmente el
OCI).
PLACENTA PREVIA
 PP total o completa (el OCI esta
cubierto totalmente por la
A que se llama placenta previa (PP)?
placenta).
A la implantación parcial o total de la
placenta en el segmento uterino inferior.
El tipo de PP depende del grado de
dilatación cervical en el momento de la
A que se debe la PP?
evaluación.
La etiología se considera desconocida pero
Ejemplo: una placenta catalogada como
se mencionan factores asociados como:
marginal al dilatar el cuello uterino puede
 Edad materna de 35 años o mas.
llegar a ser PP parcial y por supuesto, el
 Multiparidad.
sangramiento será mayor.
 Cicatriz uterina previa (cesárea,
miomectomía, legrado).

Se puede presentar PP en la mayoría de los

casos sin factores de riesgo.
Cual es el cuadro clínico ?

ABAG 93
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 Hemorragia postparto

El síntoma y signo capital es la hemorragia del útero que arrastra la situación de la

uterina que tiene ciertas características: placenta.
 Indolora, sin causa, inesperada y Por lo tanto, no siempre un diagnostico de
la sangre es roja brillante. PP por USG temprana se mantiene al final
 El sangramiento inicial puede ser del embarazo, siempre debe corroborarse
de leve a profuso que cede el diagnostico de PP al final del embarazo.
espontáneamente (siempre y
cuando no se realice examen Que hago en un prenatal cuando se
pélvico). diagnostica PP?
 Si la contractilidad uterina esta  Dieta normal.
presente, el útero debe relajarse  Reposo relativo.
entre contracciones.  No relaciones sexuales.
 No exámenes vaginales.
Entre mayor sea el grado de PP mas  Evitar estreñimiento.
temprano (en relación a la edad  Maduración pulmonar a partir de la
gestacional) aparece la hemorragia, semana 28 de gestación.
ejemplo: una placenta previa total es  Consultar tempranamente en el
probable que presente hemorragia vaginal hospital, si presenta sangramiento.
a temprana edad gestacional, mucho  Ultrasonografia en el ultimo trimestre.
antes que una PP marginal o parcial.
Cual es el sitio del procedimiento llamado
Como sospecho el diagnostico de PP? vaginal estéril con cesárea lista?
Por la historia de sangramiento indoloro y sin Este método de diagnostico clínico se utiliza
causa. cuando no se dispone de unidad de USG
Debe recordar que ante la sospecha de PP (aparato y medico ultrasonografista) y la
nunca realizar examen pélvico hasta paciente gestante se encuentra con
descartar, sin lugar a dudas, PP. sangramiento vaginal moderado a severo
que amenace la vida de la madre o feto,
Cual es el método diagnostico utilizado? existe duda diagnostica y no se puede
La ultrasonografía (USG) obstétrica trasladar a un centro con mayores recursos.
abdominal (es importante que la vejiga
urinaria se encuentre llena en el momento Este método aunque fue utilizado en forma,
de la USG). mas o menos, frecuente hasta la década
del 80; hoy en día es, excepcionalmente,
En el tiempo actual con el uso generalizado raro su uso.
de USG en etapa temprana del embarazo,
el diagnostico de PP se realiza aun antes de Como se realiza ?
que se presenten síntomas o se tenga  Se prepara la paciente para
sospecha clínica de PP. efectuar una cesárea.
El hallazgo temprano de PP dio origen a un  Se traslada a sala de operaciones.
termino conocido como “migración  Equipo quirúrgico listo (enfermeras,
placentaria” cuya definición consiste en cirujanos y pediatra vestidos para acto
que la PP puede cambiar su localización a operatorio, anestesista preparado para
medida que avanza el embarazo; debido a brindar anestesia general).
esta observación, en algunos casos el  Se coloca paciente en litotomía.
diagnostico de PP en etapas tempranas de  Asepsia de la región vulvar.
la gestación cambia al final de ella,  Obstetra procede a colocación
consiguiendo una colocación normal. gentil de especulo estéril para la
observación directa del sitio de origen
del sangramiento (vulvar, vaginal,
Esta “migración placentaria” se considera cervical o uterino).
que se debe principalmente al crecimiento

ABAG 94
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 Hemorragia postparto

 Si advierte que la hemorragia  Signos vitales cada hora.

proviene del útero, efectúa tacto vaginal  FCF cada 30min.
para palpar el "colchón placentario" y  Reposo absoluto.
sellar el diagnostico.  Lactato de ringer 1 lto. EV a 40
 Se procede a realizar la cesárea de gtas/min.
urgencia.  No exámenes vaginales.
 Evaluar presencia de actividad
Es adecuada, la colocación de especulo en uterina.
sala de emergencia o partos para descartar  Observación de evolución de
causa local cuando se presenta una sangramiento vaginal.
paciente gestante con historia de  Maduración pulmonar (si aplica).
sangramiento vaginal, indoloro o con  Exámenes básicos.
sangramiento mínimo y existe sospecha de  Transfusión sanguínea según reporte
PP? de exámenes (hematocrito debe
La respuesta es NO. mantenerse de 30 o mas).
Si durante un periodo de observación de 24
Ante esta situación, proceda a realizar lo horas, la paciente se mantiene estable y el
siguiente: sangramiento vaginal cede proceda a
 Ingresar a la paciente. trasladar a la paciente a hospitalización
 Dieta normal. previa evaluación por medico de staff o
 Reposo. residente de mayor jerarquía.
 Monitoreo de signos vitales
maternos, frecuencia cardiaca fetal, Cual es la conducta a seguir si la paciente
presencia de actividad uterina, se presenta con amenaza de parto
observación del sangramiento. prematuro, PP y sangramiento uterino leve o
 exámenes básicos. ausente ?
 USG para ubicar la placenta. Se maneja como amenaza de parto
si se descarta la PP por USG, puede realizar prematuro (ver guía clínica) y se utiliza el
la colocación gentil del especulo sin riesgo sulfato de magnesio o indometacina (si
para el binomio madre-feto. aplica) como tocolítico.

NUNCA EFECTUE TACTO VAGINAL O En que consiste el manejo activo en PP ?

COLOCACION DE ESPECULO EN PACIENTE En efectuar parto por cesárea.
CON SOSPECHA DE PP. Se recomienda la histerotomía baja vertical.
Personalmente, utilizo la histerotomía baja
Cual es el manejo de la PP ? transversa amplia llamada popularmente
PP es indicación absoluta de cesárea. "tapadera de volkswagen" debido a que al
El tratamiento puede ser expectante o usar la incisión baja vertical habitualmente
activo y depende de 2 factores: termina en incisión clásica y aumenta el
 Edad gestacional. sangramiento uterino.
 Cantidad de sangramiento. Si utiliza la histerotomía baja vertical, realice
una celiotomia media infraumbilical.
Cuando se utiliza el manejo expectante en Antes de realizar la cesárea (si es posible)
PP? debe tener 2 unidades de sangre completa
 Embarazo pretermino con o empacados listos para transfundir, como
sangramiento mínimo. mínimo.

Cuando se realiza la cesárea?

Cual es la conducta a seguir en este caso? Cuando se presentan los siguientes casos:
 Ingreso a partos.  PP y embarazo de termino o
 Nada por boca. madurez fetal documentada.

ABAG 95
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 Hemorragia postparto

 Embarazo de cualquier edad  AP moderado(grado 2).

gestacional, PP y Sangramiento que  AP severo (grado 3).
amenace la vida de la madre o el
feto. Cuando existe duda en la clasificación del
AP, la paciente se diagnostica y trata como
Cuales son las complicaciones de PP ? el grado superior siguiente.
 Choque hipovolémico por Ejemplo: si tiene duda entre AP leve y
hemorragia severa. moderado, clasifique el caso como AP
 Prematurez. moderado y disponga tratamiento como AP
 Hemorragia postparto por moderado.
sangramiento del sitio de
implantación placentaria o Según observación del sangramiento
asociación con placenta acreta. vaginal en:
 AP con sangramiento oculto.
Cuando el desprendimiento de la
ABRUPTIO PLACENTAE placenta es central y la hemorragia no
encuentra salida hacia el exterior.
A que se llama abruptio placenta (AP)?  AP con sangramiento visible.
A la separación prematura de la placenta Cuando el desprendimiento es marginal
normalmente insertada después de la o central pero la hemorragia diseca una
semana 20 de gestación y antes del 3er salida hacia el exterior.
periodo del parto. Esta situación explica el porque en el
cuadro clínico se habla de sangramiento
A que se debe el AP ? ausente.
La etiología se considera desconocida pero
se mencionan factores asociados como: Según el desprendimiento placentario.
 Edad materna avanzada.  AP parcial.
 Trastornos hipertensivos inducidos o  AP completo o total.
no por el embarazo.
 Antecedente de AP. La clasificación que se utiliza para el
 Cordón umbilical corto. manejo medico es la que se basa en los
 Descompresión súbita del útero síntomas y signos materno-fetales.
(amniocentesis, ruptura de
membranas) Cual es el cuadro clínico del AP
 Trauma. asintomático (grado 0) ?
Es asintomático (no síntomas/signos
Se puede presentar AP sin factores de maternos o fetales); su diagnostico es
riesgo. posterior al alumbramiento cuando en el
examen de la placenta se encuentra el
hematoma retroplacentario con su
característica excavación en la cara
materna placentaria.
El diagnostico es retrospectivo al finalizar el
3er periodo del parto. Debe anotarse en el
expediente clínico como tal.
Por lo tanto no implica tratamiento alguno.
Cual es el cuadro clínico del AP leve
Como se clasifica el AP ? (grado 1)?
Según síntomas y signos del binomio madre-  El sangramiento vaginal es mínimo o
feto en los siguientes entidades: ausente (libros de texto lo
 AP asintomático (grado 0). consideran menor de 100 ml).
 AP leve (grado 1).

ABAG 96
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 Hemorragia postparto

 El útero es irritable o reactivo a la No existe un método diagnóstico específico

palpación pero se relaja. para el AP.
 FCF normal. La USG prácticamente no tiene valor en el
 No evidencia de choque o diagnóstico ni toma de decisiones en el AP.
coagulopatía. La USG se utiliza en el manejo expectante
del AP para determinar el bienestar fetal.
Cual es el cuadro clínico del AP moderado
(grado 2) ? El diagnostico del AP es eminentemente
 Sangramiento vaginal ausente a clínico.
moderado ( se considera entre 100 a
500 ml). Como puedo sospechar o diagnosticar CID
 Hipertonía uterina (útero no se en AP?
relaja). Recuerde lo siguiente:
 Alteraciones de FCF (sufrimiento  El AP es la causa mas frecuente de
fetal). CID durante la gestación.
 Choque leve presente (taquicardia  El AP precede a la CID.
materna, hipotensión leve).  El proceso de CID ocurre tanto
intravascular como retroplacentario.
Cual es el cuadro clínico del AP severo  La CID dura tanto como el útero este
(grado 3) ? ocupado.
 Sangramiento vaginal severo pero  La CID es progresiva.
puede estar oculto (mayor de 500  La CID se presenta con
ml). prolongación del tiempo de Lee-
 Tetania uterina (útero leñoso). White (prueba del tubo), tiempo de
 Muerte fetal. protrombina y tromboplastina,
 Choque presente (moderado a hipofibrinogemia, plaquetopenia,
severo). disminución del factor V y VIII.
 Coagulopatía frecuente.
Por lo tanto, Ud. Debe realizar lo siguiente:
Como realizo el diagnostico de AP ?  Efectuar el tiempo de Lee-White (ver
En base a los hallazgos clínicos siguientes: guía de procedimientos).
 Dolor de inicio súbito, constante,  Indicar fibrinogeno, plaquetas,
localizado en útero y región lumbar. tiempo de protrombina, tiempo
 Sangramiento vaginal oscuro parcial de tromboplastina y
(recuerde que puede estar ausente productos de degradación del
o presente). Si el sangramiento es fibrinogeno.
oculto, el útero puede aumentar de
tamaño según la hemorragia. Cual es el manejo del AP ?
 Reactividad uterina. El manejo se divide en:
 Útero hipertónico.  Expectante.
 Liquido amniótico de coloración  Activo.
llamada en "vino de oporto". La otra
patología asociada a liquido
amniotico vinoso es la muerte fetal
(óbito fetal).
 Choque materno y distress fetal que
se consideran paralelos al grado de Cuando se utiliza el manejo expectante?
separación placentaria.  AP leve con embarazo pretermino.
 Coagulación intravascular
diseminada (CID). En que consiste el manejo expectante?
 Hospitalización de la paciente.
Cual es el método diagnostico utilizado ?  Reposo absoluto.

ABAG 97
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 Hemorragia postparto

 Pruebas de bienestar fetal seriadas  Uso de crioprecipitado si hay CID

(NST o perfil biofísico). presente.
 Pruebas de coagulación.  Uso de concentrado de plaquetas si
 Hematocrito seriado. hay plaquetopenia presente.
 Maduración pulmonar.
Parto.
El manejo expectante se utiliza únicamente Efectuar cesárea en AP si se presentan las
cuando el riesgo de prematurez es alto y situaciones siguientes:
con vigilancia estrecha del binomio  Sufrimiento fetal.
madre-feto.  Feto vivo y parto a largo plazo.
El manejo activo se realiza en todos los  Falla de juicio de trabajo de parto.
casos exceptuando el descrito  Hemorragia que amenace la vida
anteriormente. de la madre aun con muerte fetal.
Intentar parto vaginal en las siguientes
En que consiste el manejo activo? situaciones:
El manejo activo se basa en 3 pilares:  Madre estable, feto sin alteraciones
 Monitoreo de la madre y el feto. de FCF y parto a corto plazo.
 Restaurar la perdida sanguínea y  Madre estable y muerte fetal.
corregir la CID.  Sufrimiento fetal y parto inminente.
 Efectuar el parto. Siempre que se pretenda el parto por vía
vaginal debe realizarse amniotomía
Monitoreo materno-fetal temprana y conducción.
 Signos vitales maternos cada 30 min
o cada hora según el caso. Que otras causas de sangramiento del 3er
 2 vías endovenosas permeables. trimestre se pueden encontrar?
 Presión venosa central (en caso de  Expulsión de tapón mucoso.
choque y mejor manejo de líquidos).  Lesiones cervicales (infecciosas o
 Sonda vesical permanente (balance neoplásicas).
hídrico y diuresis horaria).  Vasa previa.
 Monitoreo electrónico fetal  Varices vulvares.
continuo.  Trauma vulvo-vaginal.
 Tiempo de Lee-White seriado.
 Pruebas de coagulación y renales.
 USG (si es posible).

Corrección de perdida sanguínea o CID.

 Uso de sangre fresca según
estimación de perdida sanguínea y
resultado de exámenes.
 Uso de plasma fresco congelado si
hay CID presente.

ABAG 98
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 Hemorragia postparto

HEMORRAGIA POSTPARTO

Alex Benjamín Amaya Galindo

10
Contenido.
Definición.
Factores de riesgo.
Clasificación.
Criterios diagnósticos de las distintas causas de
hemorragia postparto.
Tratamiento medico y quirúrgico.

Como se define la hemorragia postparto

(HP) ?
Es un síndrome caracterizado por un Se recomienda que, al considerar que la
sangramiento vaginal mayor de 500 ml paciente esta sangrando en forma inusual
posterior al parto. tomar la tensión arterial y el pulso, y valorar
según estos cambios el estado de la
Esta es una definición subjetiva; ya que, no volemia de la paciente.
se puede medir la cantidad de sangre
perdida posterior al parto y depende de la El diagnostico de HP no implica que la
impresión de perdida sanguínea que tiene parturienta se encuentre en choque o
el partero asistente. hipotensa.
Es difícil estimar la cantidad de sangre
perdida por la madre después del 2º FACTORES DE RIESGO
periodo por lo que se sugiere "educar" al ojo
para valorar la perdida; aunque sea, en una Cuales son los factores de riesgo para HP?
forma primitiva como es vaciar medio litro Se han mencionado los siguientes:
de agua en un deposito para tener una  sobre distensión uterina.
idea del volumen que se considera normal  uso de oxitocina.
(considerar que en el deposito llamado  uso previo de tocolíticos.
"tortuga" se encuentra orina, liquido  parto precipitado o prolongado.
amniótico y la solución para el aseo vulvar).  antecedente de HP en partos
No todas las pacientes reaccionan igual a anteriores.
las perdidas sanguíneas postparto ya que  trastornos hemorragíparos.
depende de su condición previa como la
presencia de anemia (importancia precisa Recuerde que la HP se puede presentar sin
de conocer el hematocrito previo al parto) factores de riesgo.
o preeclampsia.
Dichos estados patológicos predispone a
las pacientes a tolerar menos una
hemorragia postparto.

ABAG 99
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 Hemorragia postparto

CLASIFICACION
Observaciones.
 la estimación de la perdida Como se clasifica la HP ?
sanguínea generalmente es la mitad Según el momento en que se presenta:
de la perdida real.  inmediata: se presenta en las
 La importancia de la perdida primeras 24 horas posterior al parto.
sanguínea es determinada por el  tardía: posterior a las 24 horas
valor de hemoglobina de la postparto.
paciente previo al parto. Una
paciente con hemoglobina normal Según su relación con el alumbramiento:
tolera una hemorragia que puede  HP prealumbramiento.
ser grave en una paciente anémica.  HP postalumbramiento.
 El sangrado repentino y profuso así
como el sangrado lento y continuo Como se realiza el diagnostico?
constituyen una emergencia. La hemorragia vaginal es obvia para el
 Ante una HP es “mejor pecar de partero entrenado (importancia precisa de
exceso que por defecto”; es decir que el parto sea supervisado por medico
que, es mejor sobredianosticar y residente) pero debe encontrar la causa de
tratar la HP que infravalorar el la HP para iniciar el tratamiento adecuado
diagnostico y no dar tratamiento. lo mas pronto posible.
 El diagnostico de HP no implica el
uso de transfusión sanguínea pero Que hago para encontrar la causa?
en los casos de hemorragia masiva Si se enfrenta ante una HP se sugiere el
es necesario tener presente lo siguiente esquema de trabajo.
siguiente:  Identificar si es pre o post
una unidad o bolsa de sangre alumbramiento para orientar posible
completa contiene 450 ml con una causa.
Hb de 12g% y que aumenta la Hb  Palpación del abdomen para
del receptor en un 1gr/dl. valorar la presencia del útero y su
Una unidad o bolsa de glóbulos rojos contractilidad.
empacados contiene 200ml con un  Revisión completa de la placenta y
Hto de 60-80% y que aumenta la Hb sus membranas para descartar una
del receptor en un 1gr/dl. retención de restos ovulares.
En ambas unidades, Las plaquetas y  Revisión del canal de parto para
glóbulos blancos no son funcionales. buscar desgarros del cuello, vagina o
vulva.
Cual es la frecuencia de HP en la MHNZ?
ABAG reporta para el año 2006 de una Que hacer ante una HP?
población de 2275 partos una frecuencia pasos básicos:
de HP de 4.9%.  Solicitar ayuda a medico residente o
staff.
 Monitoreo de signos vitales (presión
arterial, pulso, frecuencia respiratoria)
 Iniciar vía endovenosa # 2 con
catéter del mayor calibre disponible (16
o 18).
 Tomar exámenes (hematocrito,
hemoglobina, prueba cruzada).
 Iniciar expansión volumétrica.
 Realizar diagnostico de la causa
para iniciar el tratamiento respectivo.

ABAG 100
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 Hemorragia postparto

HP Pre alumbramiento que la paciente puede presentar

atonía uterina posterior a la
Cuales son las causas de HP antes del extracción de la placenta.
alumbramiento?
 Retención placentaria. Que es acretismo placentario?
 Acretismo placentario. Es la penetración o adherencia anormal de
 Rotura uterina. la placenta a el miometrio.
 Inversión uterina con placenta in situ. El acretismo placentario se clasifica:
según el grado de invasión en:
Como se diagnostica la retención de  Placenta acreta: adherida a
placenta? miometrio.
 Si después de 30min posterior al  Placenta increta: invade miometrio.
parto no se ha obtenido el  Placenta percreta: penetra el
alumbramiento, se encuentra ante una miometrio hasta la serosa.
retención placentaria. Este grado de invasión es una descripción
 Palpación de útero contraído. de patología cuando examina la pieza
 Puede no existir hemorragia . quirúrgica (placenta y útero).
Según la extensión en:
Que hago ante una retención de placenta?  Focal, parcial: acretismo de una
 Masaje uterino externo para porción de la placenta.
contraer el útero.  Total, completo: acretismo extenso
 Ejecute la tracción controlada de la placenta.
del cordón umbilical que consiste en
lo siguiente: Como se sospecha clínicamente el
 Pinzar el cordón umbilical cerca acretismo placentario?
del periné y sosténgalo con la mano  HP prealumbramiento (puede no
izquierda. existir HP).
 La mano derecha se coloca  Útero contraído.
sobre la sínfisis del pubis y ejerza  Retención de placenta.
presión hacia abajo y arriba
(contratracción que sirve para evitar Que hago ante un acretismo placentario?
la inversión uterina). El cuadro clínico es el de retención de
 Ejerza tracción gentil del cordón placenta y se realiza el mismo manejo.
umbilical y contratracción del útero Como la placenta no se desprende se llega
por lo menos 40 seg. y espere signos hasta la extracción manual de placenta y
de desprendimiento placentario. Si el es al realizar este procedimiento que el
cordón desciende continué con el partero descubre la adherencia anormal de
masaje uterino y la tracción la placenta debido a que no se encuentra
controlada hasta que se desprenda el plano de clivaje y no se puede
completamente la placenta. desprender la placenta del útero; esta
 Si no se obtiene el condicion hace el diagnóstico de
alumbramiento, realizar extracción acretismo placentario.
manual de placenta por medico En la MHNZ, El tratamiento se define con la
residente o staff bajo anestesia histerectomía subtotal o total según el
general con todas las medidas de estado de la paciente.
asepsia y antisepsia. El manejo conservador de acretismo como
 Se realiza un legrado manual de dejar placenta in situ, embolizacion de
cavidad uterina para asegurarse que arteria uterina, uso de metotrexate, etc. es
no queden restos placentarios. de hospital de 3er nivel.
 Se inicia un goteo con oxitocina
(1 litro de lactato de Ringer + 20 UI
de oxitocina a 40gtas/min) debido a

ABAG 101
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 Hemorragia postparto

A que se le llama inversión uterina postparto drogas que ayudan a relajar el útero
o puerperal? como halotane (anestésico) o beta
Es cuando el fondo uterino se prolapsa a miméticos, magnesio (tocolíticos); al
través del orificio cervical. restituir el útero a su lugar, se
La inversión uterina se puede presentar suspenden tocoliticos y se inicia
con la placenta adherida a el fondo uterino infusión con medicamentos
o no. oxitocicos (oxitocina, Methergin,
Generalmente el cuadro es agudo y la misoprostol). El útero se mantiene en
inversión uterina puede ser incompleta o su lugar manualmente hasta que se
completa. palpa la contracción uterina y se
Inversión uterina incompleta: cuando el procede a mantener compresión
fondo uterino se encuentra a nivel del bimanual del útero mientras se
cuello. controla el sangramiento uterino.
Inversión uterina completa: cuando el fondo  recordar que si la inversión del útero
uterino ha sobrepasado el cuello. es con la placenta in situ se debe
restituir el útero con la placenta in
A que se debe la inversión uterina? situ y una vez que se logra la
Habitualmente a la tracción del cordón reposición se extrae manualmente la
umbilical sin haber desprendido la placenta; placenta.
de ahí, la sentencia clásica de “nunca jale
la placenta” pues puede provocar una En casos refractarios en los cuales el anillo
inversión del útero, siempre espere que se de constriccion se ha formado o es muy
desprenda sola o utilice la maniobra de fuerte, se puede intentar:
tracción/contratracción.  Método de Huntington. Básicamente
en una laparotomía exploradora se
Cual es el cuadro clínico? aplica pinzas en forma secuencial
 Dolor severo. en los bordes de la copa uterina y se
 Choque (a menudo en va traccionando hasta lograr la
desproporción a la situación clínica). reposición uterina; puede ayudar la
 Hemorragia severa. presión vaginal de la masa fúndica.
 Masa vaginal.  Método de Haultain. En una
 Al palpar abdominalmente no se laparotomía exploradora se realiza
percibe el fondo uterino o se puede una incisión posterior uterina a nivel
percibir como una "copa invertida". del anillo de constricción y el útero
se empuja a través de este espacio.
Cual es la conducta a seguir ?  Probar con una histerotomía baja
 El diagnostico y tratamiento rápido vertical a nivel del anillo de
son mandatarios. constricción y reponer el fondo del
 Seguir los pasos primarios del manejo útero con presión vaginal ejercida
de HP. por ayudante y tracción abdominal
 Solicitar transfusión sanguínea. por el cirujano, al lograr la
 Manejo del choque vigorosamente. reposición, cerrar la histerotomía en
 Solicitar anestesia general para 2 o 3 capas (ABAG).
iniciar la reposición del útero.  Posterior a la reposición del útero
iniciar oxitocina en macrodosis (para
Métodos de reposición del útero: evitar la reinversión y atonía uterina).
 Método de Jhonson. Es el mas  Antibióticoterapia.
utilizado en la inversión uterina  Mantener esquema de manejo y
postparto . vigilancia estrecha por 24 horas
En resumen se trata de restituir el mínimo.
fondo uterino con la mano; bajo
anestesia general y con la ayuda de

ABAG 102
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Ruptura uterina. HP posterior al alumbramiento

La rotura del útero es una emergencia
obstétrica y debe realizarse un diagnostico y Cuales son las causas de HP posterior al
tratamiento precoz. alumbramiento ?
En este articulo, se habla de la rotura uterina  Atonía uterina. Es la mas frecuente.
que se presenta en el 2º periodo de un  Retención de restos placentarios.
parto vaginal pues el útero no se puede  Desgarros del canal del parto
romper en el 3er periodo; se detecta la (cuello, vagina y vulva).
rotura en el 3er periodo.  Inversión uterina.
 Rotura uterina.
Como se sospecha clínicamente la ruptura
del útero? Atonía uterina.
 Dolor severo y súbito (puede Es el fracaso del útero para contraerse en
desaparecer en un corto tiempo) forma efectiva posterior al alumbramiento lo
 Choque. cual origina una perdida sanguínea rápida.
 El sangramiento puede ser vaginal o Es La causa mas frecuente de HP inmediata
intra-abdominal. en la MHNZ.

Como se diagnostica la rotura del útero? Como hago el diagnostico de atonía

Generalmente con la revisión manual de la uterina?
cavidad uterina.  HP inmediata.
En algunos casos, la rotura del útero se  Útero flácido.
manifiesta hasta el cuello por lo que debe
ser cuidadoso al evaluar los desgarros del Cual es la conducta a seguir ?
cervix pues desgarros extensos pueden ser  pasos primarios de HP.
la manifestación de la rotura uterina.  iniciar 2 vías endovenosas y tomar
tipeo Rh, Hto, Hb y prueba cruzada si no
Como se maneja una ruptura uterina los tiene.
postparto?  utilizar soluciones isotónicas como
 Tratamiento del choque lactato de ringer. la velocidad de
hipovolémico. infusión será de acuerdo a los signos
 Transfusión sanguínea. vitales maternos Ej. Si la paciente esta
 Laparotomía exploradora inmediata hipotensa se utiliza expansión
en la cual se procede a revisar la volumétrica y se solicitan glóbulos rojos
situación y extensión de la ruptura, empacados o sangre completa según la
detener la hemorragia y proceder a velocidad de perdida de sangre.
realizar una histerectomía subtotal o  se ejerce masaje uterino constante.
total según el daño provocado por  se utilizan macro dosis de oxitocina
la ruptura y el estado de la paciente. 20 a 40 mili unidades por minuto.
 En casos de baja paridad y daño 1 litro de sol. Salina + 20 U de oxitocina a
menor a los tejidos se puede intentar 40 gtas/min o mas si es necesario.
la reparación del útero.  si el sangramiento persiste y el útero
no se contrae, se procede a realizar
Los casos de acretismo placentario, compresión bimanual por el método de
inversión uterina y ruptura uterina son Johnson que consiste en comprimir el
excepcionalmente raros en el HNZ. cuerpo uterino con una mano colocada
en el abdomen materno y el puño a nivel
del fondo vaginal.
 Metilergonovina (methergin) 0.2
mg. por vía endovenosa o intramuscular,
siempre y cuando no exista hipertensión
arterial.

ABAG 103
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

 si la atonia persiste se puede utilizar En este nivel de complicación de HP, se

misoprostol 200 a 400 microgramos (1 o 2 inicia presión venosa central para mejor
tabletas) por vía rectal. manejo de líquidos y es preferible, el manejo
 si el tratamiento medico falla se posterior a la cirugía debe realizarse en la
procede a realizar intervención unidad de cuidados intensivos.
quirúrgica.
En toda paciente que se utiliza oxitocina en
Manejo quirúrgico conservador por familia macrodosis postparto es porque se ha
incompleta. diagnosticado HP por atonía uterina y debe
Bajo anestesia general se procede a quedar documentado en el expediente y el
laparotomía exploradora con incisión CLAP,
media infraumbilical, se visualiza útero y se
comprime entre ambas manos, además se Retención de restos placentarios.
comprime, en forma digital, bifurcación de Diagnostico clínico:
arterias iliacas (arteria aorta) para disminuir  HP inmediata.
el volumen sanguíneo a la región pélvica  Falta porción de placenta o
mientras se procede a la ligadura de desgarro de membranas.
arterias uterinas y arterias útero-ováricas (la
presión que se ejerce a nivel de arteria El diagnostico de HP por retención de restos
aorta debe ser suficiente para hacer placentarios o membranas ovulares es
desaparecer el pulso femoral). evidente al examen de la placenta.
Se mantiene el manejo medico y Debe recordar que si el útero no se vació
compresión del útero. completamente puede acompañarse de
En casos refractarios se puede intentar la atonía uterina.
ligadura de arterias hipogástricas por un El tratamiento es un legrado manual bajo
medico experimentado en dicho anestesia general si el diagnostico es
procedimiento. postparto inmediato y si la HP es tardía, se
realiza un legrado con cureta de Walish.
Si la terapia conservadora falla se realiza Siempre se utiliza oxitocicos (oxitocina o
histerectomía subtotal (solo se amputa el methergin) posterior al legrado y
cuerpo uterino). antibioticoterapia (ampicilina 1gr EV cada 6
horas). Si existe alergia a penicilina se
En pacientes con paridad completa se sugiere amikacina 500mg. IM cada 12
realiza histerectomía subtotal o total según horas).
las condiciones hemodinámicas de la
paciente. Desgarros del canal del parto.
El examen cuidadoso y sistemático del
En pacientes en choque y politransfundidas canal del parto (cuello, vagina y perine)
se sugiere la histerectomía subtotal debido brinda el diagnóstico del área del desgarro
a lo siguiente: y se realiza hemostasia y sutura del sitio
 menor tiempo operatorio. afectado.
 Técnicamente fácil. El cuello uterino es un lugar frecuentemente
 No hay disección del cuello uterino. afectado y anatómicamente no posee las
famosas "escotaduras" cervicales a las 3 y 9
En muchas ocasiones, la amputación del en el sentido de las agujas del reloj
cuello uterino absorbe mayor tiempo (enseñanza verbal errónea trasmitida a
operatorio en la disección y en lograr través de los tiempos en la atención de
hemostasia en el lugar donde se extirpo el partos durante el pregrado); las llamadas
cuello uterino. “escotaduras” son desgarros cervicales que
deben suturarse para evitar posteriores
complicaciones.

ABAG 104
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Hemorragia postparto

Para corregir los desgarros del cuello

uterino se utiliza hilo crómico 0 ó 00 en
puntos continuos o separados.
Aunque no se observe sangramiento del
desgarro cervical, el desgarro debe ser
corregido adecuadamente con sutura.

Los desgarros de vagina y vulva se utiliza

hilo crómico 00 en puntos separados o Que hacer cuando la HP se presenta en el
continuo. área de recuperación u hospitalización?
 Solicitar ayuda.
En los desgarros parauretrales, antes de  Monitoreo de signos vitales.
suturar, se recomienda colocar una sonda  Iniciar masaje uterino (para expulsión
transuretral para evitar incluir la uretra en la de coágulos).
sutura y se retira la sonda al terminar la  Expansión volumétrica.
sutura. Utilice hilo delgado como un  Transfusión sanguínea si es necesario.
crómico 000 para este tipo de sutura y en  Oxitocina en macrodosis.
forma continua.  Si la HP no cede, se transfiere, en
forma urgente, la paciente a sala de
Los desgarros de 3er y 4º grado deben ser operaciones o partos para revisión
reparados por el residente de mayor manual de cavidad uterina y canal
jerarquía o medico de staff. del parto (para descartar retención
de restos placentarios y desgarros).
 Si la cavidad uterina esta limpia y el
Atención canal del parto normal, se
“Siempre utilice anestesia para la encuentra ante una atonía uterina y
se aplica el manejo clínico descrito
sutura de los desgarros del canal del anteriormente.
parto”
Observaciones.
 Toda paciente que ha sido tratada
como HP leve o moderada debe ser
vigilada durante 4 horas mínimo en
sala de recuperación de partos y al
mantenerse estable en ese periodo
se traslada a hospitalización y será
vigilada estrechamente por un
periodo mínimo de 24 horas.
 Los casos severos de HP se
mantienen en sala de recuperación
24 horas o en unidad de cuidados
intensivos.

ABAG 105
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

Alex Benjamín Amaya Galindo

11
Contenido.
Frecuencia e importancia.
Clasificación.
Etiopatogenia.
Definiciones.
Criterios diagnósticos.
Tratamiento.
Complicaciones.

Introducción. Que origina la PE?

La preeclampsia (PE) es una enfermedad Evidentemente el embarazo pero a que se
hipertensiva exclusiva del embarazo, parto y debe esta patología se desconoce, se ha
puerperio; que en raras ocasiones, no dado en llamar "la enfermedad de las
necesita al feto como el embarazo molar ni teorías".
al útero como en el embarazo abdominal.
Que se sabe de la etiopatogenia?
Cual es su frecuencia? En resumen, se mencionan varios factores:
Se considera que entre el 5% a 10% de las  Mala adaptación inmunitaria:
embarazadas presentan PE . deficiente invasión trofoblástica de
En la MHNZ se presenta aproximadamente las arterias espirales y reacción
en el 2% de los partos. anormal del endometrio a la
invasión trofoblóstica que provoca el
Cual es su importancia? aumento de la formación de
Es descrita como la 1ª causa de muerte radicales libres que ejercen acción
materna y es la 1ª causa de citotóxica endotelial,
morbimortalidad perinatal. vasoconstricción directa e indirecta.
 Vasculopatía previa
Como se clasifican los trastornos  Nefropatia previa.
hipertensivos del embarazo?  Enfermedades metabólicas
Actualmente se clasifican de la siguiente (diabetes)
manera:
 hipertensión gestacional. En síntesis, el fenómeno principal es el
 Preeclampsia (leve/grave) vasospasmo generalizado debido a una
 Eclampsia disfunción endotelial provocada por el
 Hipertensión crónica. aumento de radicales libres.
 hipertensión crónica con La cascada de la coagulación es iniciada
preeclampsia - eclampsia superpuesta. por esta disfunción endotelial.

ABAG 84
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

Cual es la población de riesgo? Se puede prevenir la PE?

Todas las embarazadas, pero se señalan Se han utilizado varias estrategias como:
factores predisponentes como:  Dieta hiperproteica.
 Antecedente de preeclampsia en  Aumento de ingesta de Calcio.
embarazo anterior.  Ingesta de aceite de pescado.
 Antecedente de preeclampsia en la  Aspirina en dosis baja.
madre o la hermana. Todas ellas no han demostrado ser eficaces.
 Primigestas jóvenes, menores de 20  El uso de antioxidantes como
años. vitamina E y C, hasta el momento, no
 Primigestas añosas, mayores de 35 esta indicado para uso clínico seguro y
años. eficaz.
 Embarazo múltiple.
 Diabetes. Por lo tanto no se puede predecir ni prevenir
 Nefropatía. la PE en una forma convincente; aun así es
 Hipertensión crónica. conveniente intentar una detección
temprana para ofrecer una vigilancia
La PE/E se puede presentar sin factores estrecha de Tensión arterial y proteinuria.
predisponentes.
En el ejercicio clínico diario se utiliza lo
Se puede predecir cuando aparecerá la PE? siguiente como indicadores para realizar
Se ha intentado varios métodos entre ellos: una vigilancia prenatal cercana:
 Test de angiotensina.  Presencia de uno o mas factores de
 Test de Gant (test de la rodada, roll riesgo.
over test) que consiste en tomar la  Ganancia de peso excesiva
presión arterial (TA) diastólica, (1Kg/sem o mas).
primero en decúbito lateral luego en  Aparecimiento de edema de cara y
decúbito supino con un intervalo de manos o edema de miembros inferiores
2 a 3min entre las tomas. después de 8 horas de reposo.
Si hay un aumento de 20mmHg se  Test de Gant positivo.
considera positiva; esta evaluación
se realiza entre la semana 28 a 32. Como se define PE?
 Presión arterial media en el 2º Paciente embarazada, después de las 20
trimestre. semanas, que presenta hipertensión y
 Calcio en orina. La PE cursa con proteinuria.
hipocalciuria.
 Fibronectina. La PE presenta niveles La presencia de edema no se considera
elevados de fibronectina. parámetro diagnostico de PE.
 Ácido úrico. La PE presenta niveles Si la PE aparece antes de las 20 sem se
elevados de ácido úrico. debe sospechar embarazo molar.
 Doppler de arterias utero-
placentarias. Aumento de índice de Cuales son los valores de TA en la gestante
resistencia de las arterias. para llamarla hipertensión?
 Cuantificación o presencia de  140/90 mmHg o mas.
citocininas, homocisteina, peptidos
placentarios o DNA fetal. Cuales son los valores de proteinas en la
gestante para llamarla proteinuria?
Al momento, se consideran estos métodos  Igual o mayor de 300mg/lto en orina
de escaso valor práctico. de 24 horas o igual o mayor de 1+ en el
combur test.

ABAG 85
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

Observaciones. Cuando se diagnostica PE grave?

La toma de TA debe practicarse en posición Se presentan 2 situaciones para el Dx de PE
sentada y utilizar el 5º ruido de Korotkoff grave:
para la lectura de la presión diastolica. Primera. Una embarazada que presenta
Los valores relativos de TA como el aumento como signo principal: hipertensión de
de 30 mmHg en la TA sistólica y 15 mmHg en 160/110mmHg o mas; pueden o no estar
la TA diastolica sobre los valores de base al presentes otros síntomas o signos como:
inicio del embarazo ya no se recomiendan  proteinuria: 300mg/lto. o mas.
como criterio diagnostico de hipertensión  Trastornos visuales: escotomas,
pero si se mantienen como un criterio para fosfenos, amaurosis.
una observación clínica cercana para  Cefalea.
valorar aparecimiento de PE.  Epigastralgia (dolor en barra) o dolor
de cuadrante superior derecho.
Los valores de hipertensión y proteinuria así  Trombocitopenia.
como la presencia de otros síntomas y  Retardo del crecimiento uterino.
signos se utilizan para delimitar la gravedad  Hiperuricemia.
de la PE y orientar el tratamiento a prescribir.  Edema pulmonar agudo.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnostico  Aumento de aminotransferasas.
 Edema generalizado.
Como se define PE leve?  Oliguria.
Paciente gestante con los siguientes  Coagulación intravascular
criterios: diseminada.
 Hipertensión de 140/90mmHg hasta
un máximo de 150/100mmHg. Observación
 Proteinuria de 30mg/dl (1+) hasta Si una embarazada presenta
100mg/dl (2+) en una muestra al azar o TA: 160/110mmHg como único signo; Ud. Se
300mg/lto hasta 2gr/lto en orina de encuentra ante una PE grave hasta no
24horas. demostrar lo contrario y el tratamiento se
proporciona como tal.
Recuerde que:
 el diagnostico de PE se sustenta en Segunda. una embarazada que presenta u
el hallazgo principal de hipertensión. TA: 140/90mmHg mas uno de los siguientes
 La presión diastólica es mas síntomas o signos se considerara como
significativa porque refleja la preeclampsia grave.
resistencia periférica.  Proteinuria de 5gr/lto (3+)en muestra
 Una muestra al azar de proteínas al azar o mayor de 2gr/lto en orina
negativa no significa que la pte no de 24 horas.
tiene proteinuria.  Trombocitopenia.
 El cateterismo vesical no se justifica  Aumento de aminotransferasas.
para tomar una muestra al azar de  Insuficiencia cardiaca congestiva.
proteínas.  Edema pulmonar agudo.
Ejemplo:  Epigastralgia.
Ud. Encuentra una embarazada con TA:  Trastornos visuales.
140/90mmHg, proteínas al azar: negativo o  Oliguria (menos de 400cc/24h).
trazas, no edemas; Ud. Puede sostener el  Edema generalizado.
diagnóstico de PE leve en ese momento y  Restricción del crecimiento
manejarla como tal. intrauterino.
 Coagulación intravascular
diseminada.

ABAG 86
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

Como se diagnostica eclampsia? PE leve y embarazo pretermino sin trabajo

Embarazada que presenta hipertensión, de parto.
proteinuria y convulsiones. El manejo clínico es conservador.
 Ingreso a hospitalización.
Observaciónes:  Dieta corriente.
 El diagnostico de PE-E es clínico.  Signos vitales cada 6 horas
 Generalmente se presenta al final (anotarlos respectivamente).
del embarazo.  Reposo.
 La mitad de las gestantes que  Peso cada 2 días.
asisten a la MHNZ no tienen control  Esquema de maduración pulmonar,
prenatal o no presentan el carné si aplica (28-34sem).
prenatal.  Tipeo Rh.
 En PE-E es mejor pecar de exceso en  Hemograma.
diagnóstico y tratamiento que por  Gral de orina.
defecto.  Fibrinogeno y plaquetas.
 La TA en la embarazada debe ser  Aminotransferasas.
evaluada con la paciente en reposo  Bilirrubinas.
y sin contracción uterina.  Deshidrogenasa láctica.
En la MHNZ, asisten gestantes referidas por  Ácido úrico.
TA de 140/90mmHg sin ningún otro síntoma  Nitrogeno ureico y creatinina.
y al ser evaluadas en la unidad de  Proteínas en orina de 24 horas.
emergencia se encuentra que la TA es  Depuración de creatinina.
normal; cuando se presentas estos casos, se  Ultrasonografía (USG) obstétrica.
sugiere el ingreso hospitalario para  Evaluación del caso con medico de
observación, reposo, exámenes básicos staff con reporte de exámenes y
(Hto. Hb. Gral. de orina o proteínas al azar) evolución de signos vitales.
y toma de TA cada 6 horas.
Se pueden presentar 2 situaciones PE leve y amenaza de parto prematuro.
intrahospitalarias: El manejo clínico es conservador.
 Se comprueba la hipertensión en  Ingreso a partos.
reposo y se cataloga como PE leve y se  Tratamiento de amenaza de parto
da el manejo descrito abajo. prematuro (tocolisis).
 Si durante el periodo de evaluación  Maduración pulmonar si aplica.
intrahospitalario, la TA se mantiene  Exámenes (descritos arriba).
normal se procede a dar el alta con  Evaluación del caso con medico
recomendaciones y continuar el control residente y staff.
prenatal en forma cercana.
PE leve y embarazo de termino sin trabajo
Conducta a seguir... de parto.
En esta situación clínica se debe hacer
Cual es la conducta a seguir en PE leve? énfasis en corroborar que el embarazo es
En el manejo de la PE leve se pueden de termino y que verdaderamente se trata
presentar las siguientes situaciones clínicas: de una PE leve debido a que el
 PE leve + embarazo pretermino sin tratamiento es la finalización de la
trabajo de parto. gestación.
 PE leve + amenaza de parto Seria un embrollo terminar el embarazo y
prematuro. obtener un neonato prematuro o apresurar
 PE leve + embarazo de termino sin el parto en una paciente que no cumple los
trabajo de parto. criterios de PE.
 PE leve + embarazo de termino en
trabajo de parto.
ABAG 87
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

En esta condición, la directiva a seguir es Que hago ante una PE grave?

finalizar el embarazo según el resultado del El tratamiento es la terminación del
PBF y la evaluación del cuello uterino. embarazo sin importar la edad gestacional.
 Puntaje es de 8 a 10. Se considera Si la institución donde se encuentra no
tranquilizador, y se decide maduración posee la infraestructura adecuada para el
cervical e inducción del parto. tratamiento de la madre o el feto; refiera a
 Puntaje de 6. Se encuentra en el la madre con el feto a un centro
limite y se revisa si el cero se anota a NST hospitalario de mayor nivel de complejidad
y liquido amniótico; si aplica a estas previa estabilización del binomio
observaciones se evalúa el caso con madre-feto.
medico de staff para decidir la
conducta. Ante una PE grave se manejan 3 pilares
Si esta presente oligoamnios se procede fundamentales de tratamiento:
a evacuación por cesárea.  Prevenir las convulsiones (uso de
 Puntaje de 4 o menos. Se procede a sulfato de magnesio).
evacuación por cesárea.  Tratar la hipertensión (uso de
hidralazina).
PE leve y embarazo de termino en trabajo  Evacuación del feto (inducción,
de parto espontáneo. conducción o parto por cesárea
 Ingreso a partos. según las condiciones obstétricas).
 Conducción del parto si es
necesario. Actualmente no se considera la aplicación
 Monitoreo electrónico fetal. de expansión volumétrica en la paciente
 Exámenes. con PE.
 Parto asistido por medico residente
de obstetricia y pediatría. Observaciones.
Si Ud diagnostica PE grave no debe realizar
Observaciones: tacto vaginal, fondo de ojo o colocación
PE leve es la única entidad que se da de sonda vesical hasta que el sulfato de
manejo conservador si el embarazo es magnesio se haya cumplido (dosis de
pretermino. impregnación) ya que puede estimular la
En PE leve si el embarazo es de termino aparición de convulsiones.
comprobado (por historia clínica, control Posterior a la dosis de impregnación de
prenatal y USG) el manejo es evacuación sulfato de magnesio realice las actividades
del feto. medicas (tacto vaginal, fondo de ojo,
El monitoreo de la TA debe ser competente sonda vesical o presión venosa central).
ya que puede avanzar a PE grave o
eclampsia en el transcurso del parto o Cuales son las indicaciones medicas de PE
puerperio. grave?
La PE por si sola no es indicación de  Ingreso a partos.
cesárea siempre es por indicación  Nada por boca.
obstétrica.  Signos vitales cada hora.
El diagnostico de PE leve y embarazo de  Dos vías endovenosas.
termino no significa “evacuación  Sonda vesical permanente.
inmediata” , hay que realizar el estudio y  Balance hídrico y diuresis horaria.
examen completo para decidir  Hartmann 1 lto EV a pasar a
evacuación fetal previa evaluación por 20gtas/min de inicio (la velocidad
medico de staff. de infusión depende posteriormente
de los signos vitales y reportes de
balance hídrico).

ABAG 88
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

 Frecuencia cardiaca fetal y trabajo Reduzca el riesgo de aspiración de

de parto cada 30min. secreciones (aspirar secreciones y colocar a
 MEFI intermitentel. la pte de lado izquierdo).
 Presión venosa central (si esta En eclampsia, todas las ptes se manejan
indicado por medico de staff). con presión venosa central y su manejo en
 Esquema de sulfato de magnesio unidad de cuidados intensivos obstétricos.
(impregnación y mantenimiento). En la MHNZ, las ptes que se presentan con
 Esquema de hidralazina (si tensión eclampsia se estabilizan y se refieren a
arterial diastólica es de 110mmHg o hospital de 3er nivel, a menos que el parto
mas). sea inminente.
 Maduración cervical (si aplica). Revise la guía clínica de procedimientos
 Inducción o conducción del parto. donde se encuentra el uso del sulfato de
 Exámenes (descritos arriba). magnesio, hidralazina, maduración cervical
 El parto debe ser atendido por y esteroides.
medico residente de mayor jerarquía
o staff (obstetricia y pediatría). HELLP

Observaciones. Que es HELLP?

El manejo de PE grave se mantiene 24 horas Es un síndrome caracterizado por:
posterior al parto y bajo vigilancia medica  Hemólisis (frotis de sangre periférica
continua. anormal, bilirrubina total mayor de
En ocasiones, el parto es a largo plazo 1.2mg/dl, deshidrogenasa láctica
(mayor de 12 horas) y se indica la mayor de 600 UI/lto).
evacuación abdominal.  Elevación de enzimas hepáticas
Si se realiza cesárea se solicita anestesia (transaminasas glutámico-
epidural o general balanceada. oxaloacetica mayor de 70 UI/lto).
 Plaquetopenia (plaquetas menor de
Cuales son las complicaciones de una PE 100,000/mm3).
grave?:
 Edema pulmonar. Cual es la conducta a seguir en HELLP?
 Insuficiencia renal aguda. El tratamiento es el mismo de PE grave que
 Choque. consiste en la terminación del embarazo,
 Ruptura hepática. uso de sulfato de magnesio, uso de
 Desprendimiento prematuro de hidralazina, esteroides y se tratan las
placenta. anormalidades de coagulación en una
 Hemorragia cerebral. unidad de cuidados intensivos obstétricos.
 Desprendimiento de retina. En la MHNZ, si se diagnostica HELLP se
 HELLP. refiere a centro de 3er nivel de complejidad
previo tratamiento de estabilización
Que hago ante una eclampsia? hemodinamica (medidas generales,
El manejo es el mismo de una PE grave solo impregnación de sulfato de magnesio, uso
que se agrega el uso de esteroides (edema de hidralazina; si es necesario, esteroides).
cerebral) y el anticonvulsivante es el sulfato
de magnesio en la misma dosis.
Debe mantener el equipo de intubación y
oxigeno disponible. (vías aéreas
permeables).
Evitar el daño en la mujer por las
convulsiones (proteger la lengua y sujetar a
la pte).

ABAG 89
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Preeclampsia-Eclampsia

PUERPERIO Si pte permanece estable en ese periodo,

se traslada a hospitalización con el siguiente
Cual es la conducta a seguir en el plan por 24 horas:
puerperio?  Iniciar vía oral a tolerancia.
PE leve.  Signos vitales cada 4 horas (medico
En sala de recuperación se controla igual interno).
que el resto de ptes Postparto (ver guía de  Retirar sonda vesical.
cuidados en puerperio); luego se traslada a  Cuidados del puerperio.
servicio de hospitalización, en donde se  Deambulación.
monitoriza TA cada 4 horas durante las  Mantener vía endovenosa.
primeras 24 horas y luego cada 6 horas por  Analgesia.
24 horas mas, si la TA permanece estable o  Exámenes a juicio de medico
tiende a normalizarse se da alta a pte con residente y staff.
recomendaciones sobre puerperio, síntomas  Control por medico residente cada 4
de alarma y se evalúa en 1 semana la TA en horas (mínimo).
la unidad de emergencia. Este plan se mantiene por 48 horas, si pte
Si la TA es normal, se provee referencia a tiende a normalizarse, se da alta y control
unidad de salud para su control de en unidad de emergencia en 1 semana.
puerperio. Si la evaluación en emergencia es normal se
Estancia hospitalaria mínima: 48 horas refiere el control postparto a consulta
externa del HNZ.
PE grave. Estancia hospitalaria mínima: 72 horas
En sala de recuperación debe permanecer
al menos 24 horas para observación
constante por medico interno y residente Eclampsia y HELLP.
con las siguientes indicaciones: Si el parto fue atendido en la MHNZ, la pte
 Nada por boca. es referida a centro de 3er nivel de atención
 Signos vitales cada hora (por obstétrica posterior a estabilización del
medico interno). puerperio inmediato.
 Reposo absoluto.
 Sonda vesical permanente. HIPERTENSION GESTACIONAL
 Balance hídrico y diuresis horaria.
 Cuidados del puerperio (estado Como se define HG?
contráctil uterino, sangramiento Este diagnostico debe cumplir los siguientes
vaginal) criterios:
 Líquidos endovenosos según  El diagnostico es retrospectivo.
evolución de signos vitales y estado  Únicamente se presenta hipertensión
de hidratación. sin llegar a valores de PE grave.
 Esquema de sulfato de magnesio  No hay presencia de síntomas o
por 24 horas. signos de PE grave.
 Uso de hidralazina, si es necesario.  No hay proteinuria.
 Analgesia parenteral.  TA normal en el puerperio tardío.
 Control por medico residente cada 4
horas (como mínimo). Observación.
 El neonato pasa a sala de pediatría. Este termino es definido en forma confusa
 Indicación de nuevos exámenes en los libros de texto.
según evolución del cuadro clínico. Generalmente es poco utilizado en la
practica diaria.

ABAG 90
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Prevención de isoinmunizacion Rh

PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACION Rh

Alex Benjamín Amaya Galindo

12
Contenido.
Frecuencia e importancia.
Consideraciones básicas sobre el sistema Rh.
Mecanismos de inmunización.
Prueba de coombs.
Conductas clínicas en prenatal, parto y puerperio.
Indicaciones de uso de vacuna Rh.

Introducción.
La enfermedad Rh (eritroblastosis fetal) es Consideraciones básicas sobre el sistema
exclusiva del feto Rh positivo y madre Rh Rh sanguíneo.
negativo inmunizada.  Descrito por Fisher y Race.
Esta patología en el tiempo actual, es un  Los antigenos se agrupan en pares:
caso excepcional debido a el uso de la Dd, Cc, Ee.
inmunoglobulina antiRh en la  La presencia o ausencia del
inmunoprofilaxis desde la década de los antigeno D determina si la paciente
sesenta. es Rh positivo (presencia de Ag D) o
Rh negativo (ausencia de Ag D)).
Cual es la importancia de la enfermedad?  Los antigenos Rh están limitados a la
Provoca graves lesiones fetales membrana de los eritrocitos.
(eritroblastosis) y neonatales (anemia  La producción de antiD en mujeres
hemolítica) que puede finalizar en la muerte Rh negativos es la causa de la
fetal o neonatal o graves secuelas; lo más eritroblastosis en fetos Rh positivos.
importante es que, se puede prevenir con la
aplicación adecuada de la vacuna antiRh Puede un padre Rh positivo y una madre Rh
en el prenatal y posterior al parto. negativo tener un hijo Rh negativo?
Si.
Cual es la frecuencia de madres Rh Debido a el genotipo que tenga el padre
negativas no inmunizadas en la MHNZ? ya sea homo o heterocigoto.
Según los datos del SIP, ABAG reporta que el
2% de las gestantes es Rh negativo. A que se debe esta observación ?
El padre Rh positivo cuando es homocigoto
Si se detecta madre Rh negativo gestante (DD) le trasmitirá el antigeno D al 100% de
con isoinmunización Rh debe ser referida a sus hijos.
hospital de 3er nivel. El padre Rh positivo heterocigoto (Dd) le
trasmitirá el antigeno D al 50% de su prole.

ABAG 91
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Prevención de isoinmunizacion Rh

Que es el antigeno Du ? Cual es el mecanismo de respuesta a la

 Es una variación en la expresión del inmunización Rh ?
antigeno D por lo tanto puede El organismo humano tiene 2 formas básicas
reemplazar al antigeno D y de respuesta a un antigeno:
comportarse como Rh +.  Respuesta inmune primaria.
 Los eritrocitos Du pueden estimular la o Es lenta y débil.
producción de anticuerpos anti D en o Mediada por
mujeres Rh negativos. inmunoglobulina M.
 Un paciente Rh negativo Du positivo o La Ig M no atraviesa la
se considera prácticamente Rh placenta.
positivo para efectos de  Respuesta inmune secundaria.
inmunización. o Es rápida e intensa.
Ejemplo: madre Rh negativo y o Mediada por inmunoglobulina G.
neonato Rh negativo Du positivo; en o Atraviesa la placenta.
este caso, puede desarrollar la
madre inmunización si no se aplica La respuesta inmune secundaria es la
la vacuna. responsable de la eritroblastosis fetal.
Para que suceda la respuesta secundaria se
Como se puede inmunizar una madre Rh necesitan varios estímulos antigénicos por
negativo? eso es que la enfermedad Rh se manifiesta
Se han considerado 3 maneras de hasta el 3er o 4º embarazo.
inmunización:
 Transfusión sanguínea Rh positiva. Como se detecta si la paciente esta
Actualmente este mecanismo es inmunizada?
sumamente difícil por los estrictos Para conocer si la paciente esta inmunizada
controles de banco de sangre. o no, se utiliza la prueba de Coombs.
 Hemorragia transplacentaria
madre-feto (teoría de la abuela). En que consiste la prueba de Coombs?
Esta teoría consiste en que una La prueba de Coombs tiene 2 fases:
madre Rh positivo (heterocigoto o  Fase 1. el suero de la paciente que
sea Dd) tiene embarazo con feto Rh se sospecha esta inmunizado (posee
negativo y por una hemorragia anticuerpos Rh+) se combina con
materno fetal, el feto Rh negativo glóbulos rojos Rh+.
tiene contacto con glóbulos rojos Rh Si el suero tiene anticuerpos Rh+
+ maternos y se inmuniza; es decir estos ”abrigan" a el glóbulo rojo Rh+.
que la recién nacida se inmunizo  Fase 2. el producto de la fase 1 se
durante su propio embarazo o combina con suero de Coombs
parto; y cuando llega a la edad (antianticuerpos Rh+).
reproductiva, se embaraza y el feto Ejemplo: Si el suero contiene
es Rh positivo se dan los fenómenos anticuerpos Rh+ adheridos a la
de la isoinmunizacion. membrana de los glóbulos rojos Rh+
Se le llama teoría de la abuela (fase 1) estos se aglutinan por el
porque es la abuela (el origen de la suero de Coombs.
inmunización) de el feto que sufre las
consecuencias de la isoinmunizacion De donde, el llamado Coombs indirecto
Rh. (prueba de Coombs completo o sea las 2
 Hemorragia transplacentaria fases) se realiza en la madre y en los
feto-madre (embarazo y parto). la neonatos, el Coombs directo (prueba de
mas frecuente o quizás la única Coombs solo la fase 2).
manera de inmunización en la
época actual.

ABAG 92
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Prevención de isoinmunizacion Rh

En que consiste la titulación y detección de Cual es la conducta a seguir en paciente

anticuerpos ? Rh negativo?
Es la llamada prueba de anticuerpos en Prenatal.
solución salina y albúmina. Confirmar el tipo de Rh de la gestante y si es
 Aglutinación y titulación salina: los posible conocer el tipo de Rh del progenitor
eritrocitos Rh+ suspendidos en masculino.
solución salina isotónica solo serán  Si el padre es Rh negativo no hay
aglutinados por IgM antiD. riesgo de inmunización ya que el
 Aglutinación y titulación albúmina: feto es Rh negativo (madre=dd,
los eritrocitos Rh+ suspendidos en padre=dd, hijo=dd)
albúmina serán aglutinados por IgM  Si el padre es Rh positivo o se
y IgG, los cuales son lavados con desconoce (el padre o el tipo de Rh)
mercapto etanol y solo permanecen enviar un Coombs indirecto a la
la IgG antiD. madre ya sea en la 1ª consulta o
subsiguiente y se pueden obtener 2
Por lo tanto, la aglutinación en solución resultados:
salina le da títulos de IgM antiD (respuesta o Coombs indirecto positivo:
inmune primaria) y la aglutinación en referir a Hospital de 3er nivel.
albúmina le da títulos de IgG antiD o Coombs indirecto negativo:
(respuesta inmune secundaria). continuar prenatal y repetir
Coombs indirecto a las 28
Cuál es la dosis de antígeno requerida para semanas.
desarrollar isoinmunización ? Coombs realizado a las 28 semanas
Se ha descrito por los estudios de Bowman o Si el Coombs indirecto es
lo siguiente: positivo, se refiere a hospital
 Hemorragia transplacentaria de 3er nivel.
feto-materna menor de 0.1ml. o Si el Coombs indirecto es
desarrolla en un 3%. negativo se cumple vacuna
 Hemorragia transplacentaria antiRh 300 microgramos
feto-materna mayor de 0.1ml. a intramuscular.
0.4ml desarrolla en un 14%.
 Hemorragia transplacentaria Porque se indica la vacuna antiRh a las 28
feto-materna mayor de 0.4ml. semanas?
desarrolla en un 22%. Bowman reporto que al cumplir el esquema
El problema es que las mujeres inmunizadas de vacunación de 2 dosis anteparto y
por el factor Rh son resultado de postparto la frecuencia de inmunización es
hemorragias fetales muy pequeñas o no mas baja que la única vacuna postparto.
demostrables. Por lo tanto se recomienda el uso de
profilaxis a las 28 semanas de gestación y
En resumen, las mujeres Rh negativas se posterior al parto, si esta indicado.
pueden inmunizar con hemorragias
fetomaternas muy pequeñas por lo cual La frecuencia del control prenatal se realiza
debemos prevenir la inmunización en todas según el riesgo obstétrico.
las pacientes en riesgo.

ABAG 93
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Prevención de isoinmunizacion Rh

Que hacer en el momento del parto? Que hacer cuando hay indicación
Cuando la paciente asiste a la MHNZ para de vacuna antiRh pero ha sobrepasado las
la atención del parto pueden suceder 3 72 horas postparto ?
situaciones: Si hay indicación de vacuna antiRh; la
 Paciente con prenatal, se investigó vacuna se cumple independiente del
factor Rh negativo, Coombs tiempo postparto.
indirecto negativo y se cumplió Por supuesto, entre mas pronto, mejor.
vacuna antiRh a las 28 semanas.
 Paciente con prenatal, se sabe que Que hacer cuando se sospecha una
es Rh negativo pero no se cumplió hemorragia transplacentaria grande ?
Coombs indirecto o vacuna antiRh. En estos casos, se indica el test de
 Paciente sin prenatal o desconoce Kleibhauer-Betke para medir la cantidad de
su tipo de sangre . glóbulos rojos fetales que se han
transfundido a la madre.
En los casos en que se conoce que la En términos generales, se cumple 300
madre es Rh negativo, usted debe microgramos de vacuna antiRh por cada 30
confirmar el tipo de Rh materno e indicar ml de sangre fetal transfundida.
Coombs indirecto y al recién nacido se le
toman muestras del cordón umbilical para Que otras indicaciones se mencionan para el uso de
tipeo y Rh neonatal. vacuna antiRh ?
En los casos en los cuales, la paciente Dosis: 300 microgramos intramuscular.
desconoce su tipo de sangre y el reporte  Biopsia de vellosidad coriónica.
del tipeo-Rh materno se conoce posterior al  Aborto y sus variedades.
parto; en esta situación se indica coombs  Embarazo ectópico.
indirecto materno y el tipeo-Rh del recién  Amniocentesis.
nacido al darse cuenta del reporte
materno. Que hacer si la paciente es Rh negativo y el
recién nacido es Rh positivo pero se desea
De que factores depende el cumplimiento esterilizar ?
de la vacuna antiRh? Se da el mismo manejo debido a que en
Del conocimiento de que la madre no se ocasiones puede existir falla de la
encuentre inmunizada; es decir, el esterilización o la paciente, posteriormente,
resultado del coombs indirecto, así: desea fertilidad y se somete a
Coombs indirecto positivo: no hay razón recanalización tubaria posterior a la
para vacunación, la paciente ya esta esterilización.
inmunizada.
Coombs indirecto negativo: se decide la Recordar que si la respuesta inmunológica
vacunación según el tipo de Rh del se ha desarrollado no hay forma de tratarla;
neonato, así: solo se tratan las complicaciones fetales o
 Neonato Rh negativo: no vacuna neonatales.
materna.
 Neonato Rh positivo: vacuna
materna con 300 microgramos de antiRh.

Cuando se cumple la vacuna antiRh?

Se recomienda en las primeras 72 horas
posterior al parto.

ABAG 94
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

Tipeo Rh materno/coombs indirecto

Tipeo Rh neonato

Coombs indirecto ( - ) Coombs indirecto ( - ) Coombs indirecto ( + )

Neonato Rh ( + ) Neonato Rh ( - ) Neonato Rh ( - ) o ( + )

Cumplir Ig Rh 300 microgr. IM No vacuna Evaluación neonatal

conducta clínica en prenatal de gestante Rh

negativo.

ABAG 109
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

ABAG 110
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

EMBARAZO MULTIPLE
Alex Benjamín Amaya Galindo

13
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Etiología.
Tipos de placentación.
Factores predisponentes.
Cuadro clínico.
Métodos diagnósticos.
Manejo en prenatal y parto.
Complicaciones.

A que se le llama embarazo múltiple (EM)?

A la gestación simultanea de 2 o mas Cuales son los tipos de placenta y
embriones o fetos. membranas ovulares en el EG?
El mas común es el embarazo gemelar (EG). En el EGD cada gemelo se desarrolla como
un embarazo simple, es decir, se implantan
Porque es importante? 2 blastocistos por lo que se desarrollan 2
El EM aumenta la morbimortalidad corion (2 placentas) y 2 amnios.
maternofetal debido a un incremento en los En el EGM depende de cuando se divide el
riesgos de preeclampsia, hemorragia óvulo fertilizado.
postparto y prematurez.  Si la división ocurre antes del día 4
(antes de la formación del
Cual es su frecuencia? blastocisto) el embarazo será
A nivel mundial se ha reportado de 0.4% dicorionico, diamniotico (DD) lo cual
(Japón) a 2.4% (Nigeria). ocurre en el 33% de los EGM.
En la MHNZ, ABAG reporta una frecuencia  Si la división ocurre entre el día 4 y 8
del 0.24% de una serie de 15,649 partos en postfertilización (después de la
el periodo 2000-2004. formación de blastocisto y antes de
la diferenciación del amnios) resulta
A que se debe el EM? monocorionico diamniotico (MD)lo
A 2 procesos que son: cual ocurre en el 66% de los EGM.
 Fertilización de 2 óvulos diferentes  Si la división ocurre posterior al día 8
llamados gemelos dicigotos (EGD) o (después de formación de amnios)
“fraternos”. resulta monocorionico
 Fertilización de 1 óvulo que monoamniotico (MM) lo cual ocurre
posteriormente se divide llamados en el 1% de los EGM.
gemelos monocigotos (EGM) o  Si la división ocurre después del día
“idénticos”. 13 (disco embrionico formado)
Se considera que 2/3 de los EG son resulta en gemelos fusionados o
dicigotos y 1/3 son monocigotos. siameses. Por definición, los gemelos
MM son casos muy raros.
Resumen de EGM.

ABAG 111
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

División del zigoto membranas Al momento, la ultrasonografia es el método

0 – 3 días DD Dx ideal.
4 – 8 días MD
9 – 13 días MM Observación.
14 o mas días MM(siameses) Debido a que el EGM tiene mas alta
morbimortalidad, en todo EG debe
Hay factores predisponentes de EG? intentarse determinar el numero de corion
Se mencionan para EGD: (placenta) y amnios; además, esta situación
 Edad avanzada. influye en el momento y vía del parto.
 Multiparidad. Para lograr este objetivo se debe realizar
 Historia familiar materna de EG. una USG en el 1er trimestre, posterior a esta
 Inducción de ovulación. edad es mas difícil establecer el numero de
corion y amnios.
El EGM se considera independiente de estos Entre mas temprano se realice el
factores y es constante su frecuencia en los diagnostico de EG, el control será mas
diferentes pueblos del mundo. cercano y se investigaran el inicio de
complicaciones del embarazo para
mejorar el resultado perinatal si es posible.
DIAGNOSTICO
PRENATAL
Cual es el cuadro clínico de EG?
El diagnostico (Dx) de EG en el 1er trimestre Hay cambios en el control prenatal del EG
en base a síntomas o signos no es posible; el en comparación el embarazo único?
Dx de EG en la 1ª mitad del embarazo es La respuesta es afirmativa.
por ultrasonografia indicada por otra razón. El EG se considera embarazo de alto riesgo.
Ejemplo: amenaza de aborto, hiperemesis Se mencionan algunas disposiciones
gravídica, etc. generales:
 Adecuada nutrición materna (300
Los siguientes síntomas o signos sugieren el Kcal adicionales por cada feto).
Dx de EG, en la 2ª mitad del embarazo: Dar complementos de ácido fólico y
 Hiperemesis gravidica (1er trimestre) hierro. Es deseable el control por
 Útero mayor que amenorrea. nutriologo.
 Mayor ganancia de peso después  Limitación de la actividad física
de las 20 semanas. (reposo).
 Palpación de múltiples partes  Visita prenatal frecuente y
fetales o mas de 2 polos fetales sistemática (cada semana o 2
 FCF distinta por 10 latidos por minuto semanas) para detectar
en 2 áreas separadas. complicaciones.
En cada control puede valorarse el
Cual es el Dx diferencial del cuadro clínico orificio cervical interno al
que sugiere EG? permanecer cerrado el riesgo de
 Hiperemesis dravídica: descartar parto prematuro es menor.
mola hidatidiforme.  USG seriada para valorar
 Útero mayor que amenorrea: crecimiento fetal cada 3 a 4
descartar mola hidatidiforme, semanas y longitud cervical.
polihidramnios, miomatosis mas si la longitud del cuello es de 2.5cm
embarazo, tumor de ovario mas o menos aumenta el riesgo de parto
embarazo. prematuro.

 Vigilancia del bienestar fetal,

Cuales son los métodos diagnósticos de EG? principalmente el componente

ABAG 112
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

ultrasonografico de liquido Paciente sin Dx prenatal de EG y se

amniótico. sospecha EG en el 1er periodo del parto.
 Uso de Maduración pulmonar fetal.  Corroborar Dx de EG por USG o
Se utiliza el mismo esquema de Radiografía.
embarazo único.  Parto vaginal en cefálico-cefálico.
 Educación a la paciente sobre  Cesárea por presentación anormal
síntomas de alarma y pronta de cualquier gemelo.
asistencia a la consulta.
Paciente sin Dx prenatal o intraparto de EG
CONDUCTA A SEGUIR EN ... hasta el nacimiento del 1er gemelo.
 Solicitar sala de operaciones lista
Cual es la conducta a seguir en para cirugía, exámenes y 2
emergencia o trabajo de parto en EG de venas permeables.
termino?  Corroborar vitalidad del 2º
Se pueden presentar 3 situaciones: gemelo (doppler, monitoreo
 Paciente con Dx prenatal de EG. electrónico).
 Paciente sin Dx prenatal y se  2º gemelo con vida y
sospeche EG en 1er periodo del presentación anormal, realizar
parto. cesárea.
 Paciente sin Dx pre o intraparto y se  2º gemelo cefálico, realizar
diagnostica en sala de partos amniotomia, monitoreo
después del nacimiento del 1er electrónico y conducción. Si
gemelo. existe evidencia de sufrimiento
fetal, realizar cesárea.
Paciente con Dx de EG en prenatal, es decir
que, se presenta a emergencia con Dx de Cual es la frecuencia de presentaciones en
EG de termino ya sea en fase activa o no. la MHNZ?
1. Si se conoce el numero de corion y De 37 casos de EG atendidos en la MHNZ
amnios por USG: del 2000-2004, ABAG reporta lo siguiente:
 EG monoamnióticos: Tabla Presentación fetal. n=37
Cesárea en cualquier Presentación No %
presentación. Cef-cef 15 40.5
 EG diamnióticos. Cef-pod 7 18.9
Parto vaginal en presentación
Cef-trans 4 10.8
cefálico/cefálico.
Pod-cef 5 13.5
Cesárea por presentación
anormal de cualquier gemelo. Pod-pod 4 10.8
2. No se conoce el numero de corion y Pod-trans 1 2.8
amnios: Trans-pod 1 2.8
 Parto vaginal en
presentación Cuando se decide dejar evolucionar el
cefálico/cefálico. parto por vía vaginal, hay cambios respecto
 Cesárea por presentación al protocolo de control del trabajo de parto
anormal de cualquier normal?
gemelo. En estos casos se agrega lo siguiente:
 sol. Hartman 1lto EV a 30 gts/m.
La presentación puede ser valorada por  prueba cruzada.
USG si esta disponible o por Radiografía de  Mantener equipo de
abdomen. obstetricia/pediatría y anestesiología listo
por cualquier complicación en el parto.
 MEFI si es posible a ambos fetos.

ABAG 113
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

Hay cambios respecto a la atención del Cuales son las complicaciones de EG?
parto vaginal en EG? Se señalan las siguientes:
Debe considerarse lo siguiente:  aborto.
 Presencia de 2 obstetras, 2 pediatras  Anomalías congénitas
y 1 anestesiólogo, si es posible.  Hiperémesis dravídica.
 Posterior a la atención del 1er  Anemia materna.
gemelo, debe corroborarse que el 2º  Amenaza de parto prematuro.
gemelo se encuentre cefálico, se  Preeclampsia eclampsia.
procede a amniotomia, conducción con  Restricción del crecimiento fetal.
oxitocina EV iniciar a 20 gts/min,  Oligoamnios.
vigilancia de la FCF y esperar el parto.  Polihidramnios.
 Si el parto vaginal no se resuelve en  Muerte fetal.
1 hora se procede a evacuar por  Síndrome transfusión feto-feto.
cesárea.  Desprendimiento prematuro de
 Se atiende el parto en la forma usual placenta.
y se colocan 2 pinzas en el cordón para  Placenta previa.
diferenciarlo del 1er gemelo.  Ruptura prematura de membranas.
 Se utiliza manejo activo, con  Parto prematuro.
oxitocina, del 3er periodo.  Accidentes de cordón.
 Realizar examen completo de  Disfunción uterina.
placentas y membranas para establecer  Presentaciones anormales.
cigocidad clínica.  Sufrimiento fetal agudo.
 Hemorragia postparto por atonía
Puedo hacer el Dx clínico de zigocidad uterina.
postparto?  Parto operatorio (cesárea).
A través del examen de placenta,
membranas ovulares y sexo fetal, lo cual En la serie de 37 casos de ABAG se
siempre debe reportarse en la hoja del mencionan las siguientes complicaciones:
parto. prenatal No %
estructura cigoticidad No complicaciones 27 75
2 placentas/fusionadas Mono o dicigoto anemia 7 19.5
1 placenta Monocigoto Restricción del crecimiento 2 5.6
2 corion/2 amnios Mono o dicigoto fetal
1 corion/2 amnios Monocigoto
Amenaza de aborto 1 2.8
1 corion/1 amnios Monocigoto
Sexo igual Mono o dicigoto
Intraparto No %
Sexo distinto dicigoto
No 33 89.2
De los 37 casos reportados por ABAG se Preeclampsia grave 3 8.1
pudo establecer por examen de las Corioamnionitis 1 2.7
estructuras mencionadas que el 40.5% de
los casos es monocigoto, un 30% es dicigoto Postparto No %
y el 30% restante no se pudo establecer por No 26 70.3
falta de datos en el expediente clínico. Hemorragia postparto 7 18.9
Infección de sitio 4 10.8
quirúrgico

ABAG 114
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

Cual es la conducta a seguir en EG con

amenaza de parto prematuro?
El tratamiento es igual que el embarazo
único (ver guía de amenaza de parto
prematuro).
Si falla tocolisis; se indica cesárea para la
evacuación de los gemelos prematuros.
Se sugiere celiotomia e histerotomía amplias
para evitar dificultades en la extracción de
los gemelos prematuros.
Habitualmente, el EG prematuro que no se
puede detener el parto prematuro es
referido a hospital de 3er nivel en donde la
atención de los neonatos será optima.

Embarazo gemelar en la MHNZ.

ABAG en su revisión de 15,649 partos
atendidos en la MHNZ en un periodo de 5
años comprendido entre 2000 a 2004
reporta los siguientes hallazgos:
 Frecuencia del 0.24% (37 casos).
 El 33% (9 casos) con EG eran
adolescentes.
 El 40.5% (15 casos) de EG con edad
gestacional de pretermino.
 El 33% (12 casos) se presento en
primigestas y el 5.6% (2 casos) en
gran multípara.
 El 54% (20 casos) tenían Diagnostico
de EG en el prenatal, el 35% (13
casos) en el 1er periodo, el 11% en el
2º periodo y el 7% (2 casos) en el
momento de realizar cesárea por
otra indicación.
 Únicamente el 65% (24 casos) tuvo
control prenatal.
 El 73% (27 casos) tuvo parto por
cesárea, la mayor indicación fue
presentación anormal (16 casos).
 El 38% del 1er gemelo fue
considerado de bajo peso.
 El 54% del 2º gemelo fue
considerado de bajo peso.
 El 91% de los gemelos tuvo APGAR al
1er minuto de 7 a 9.
 Se determino clínicamente la
cigoticidad en 26 casos, se reporto
15 casos monocigotos de los cuales
1 EG DD, 11 EG MD y 1 EG MM.

ABAG 115
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Alex Benjamín Amaya Galindo

14
Contenido.
Definición.
Frecuencia e importancia.
Factores asociados.
Prevención.
Criterios diagnósticos.
Plan de manejo.
.

A que se le llama amenaza de parto

prematuro (APP)?  Placenta previa o abruptio
A la presencia de actividad uterina regular placenta.
que provoca cambios cervicales  Trauma.
(borramiento y dilatación) entre las 21 y 36  Incompetencia cervical.
semanas de edad gestacional con feto  Fiebre materna.
vivo.  Ruptura prematura de membranas.
 Coito.
Cual es la importancia de la APP ?  Infecciones maternas
Consiste en que, si no se logra detener la (especialmente del tracto urinario).
actividad uterina, la gestación finaliza en el  Bajo estado socioeconómico.
parto de un neonato prematuro; la
prematurez constituye la mayor causa de En la mayoría de los casos no se encuentra
morbimortalidad neonatal debido a la factor predisponente.
inmadurez pulmonar y sepsis con sus
secuelas que pueden terminar en muerte Se puede prevenir la APP ?
neonatal; además, la prematurez esta Como se desconoce el mecanismo
asociada a secuelas neurológicas y motoras fisiológico que inicia el parto y además, no
a largo plazo. se sabe si la APP o el trabajo de parto a
termino es el mismo o es patológico,
A que se debe la APP ? evidentemente la respuesta es no; pero en
Se desconoce, pero se mencionan factores el control prenatal Ud. Puede realizar lo
asociados o predisponentes entre ellos: siguiente:
 Antecedente de amenaza de parto  Identificar factores de riesgo
prematuro o parto prematuro previo. asociados.
 Sobredistención uterina (embarazo  Consejería sobre consultar
múltiple, polihidramnios) inmediatamente si inicia actividad
 Anomalías uterinas congénitas o uterina o pródromos del parto en
adquiridas. forma prematura.
 Visita prenatal frecuente si tiene
factores de riesgo y evaluación de
cambios cervicales para detectarlos
tempranamente.
 Reposo y suspensión de actividad
sexual, si la paciente tiene riesgo de
parto prematuro.

Como hago el diagnostico de APP?

ABAG 116
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

 Embarazo de pretermino (21 a 36

semanas). Cual es la concentración ?
 Actividad uterina regular (1 o mas 0.5mg = 500 microgramos.
contracciones uterinas cada 10 min). 240ml + 10ml = 250ml.
 Cambios cervicales (borramiento o De donde: 1ml. = 20gtas = 2 microgramos
dilatación). por lo que 10gtas. = 1 microgramo.
 Feto vivo.
Dosis máxima:
En la practica clínica con la presencia de 4 microgramos/min. = 40gtas/min.
embarazo pretermino, feto vivo y actividad
uterina aunque no existan cambios Cual es el control de tocolisis?
cervicales, Ud. Mantiene el diagnostico e  Signos vitales maternos cada 30min.
inicia el tratamiento respectivo.  Frecuencia cardiaca fetal y trabajo
de parto cada 30min.
Cual es la conducta a seguir en una  Anotar en partograma la hora de
paciente con diagnostico de APP ? inicio de tocolisis y los controles.
El manejo de la paciente con APP consiste
en 3 pilares: Cuando disminuir o suspender goteo de
 Tocolisis tocolisis ?
 Maduración pulmonar  Si TA diastólica es menor de
 Buscar causa desencadenante y 60mmHg.
tratarla (realice historia y examen  Si FC materna es de 120 lat/min o
físico completo). mas.
 Si FC fetal es de 160 lat/min o mas.
Las indicaciones medicas básicas son:  Si hay presencia de disnea o
 Ingreso a partos. dificultad respiratoria.
 Dieta liquida a tolerancia.  Si dilatación cervical es de 4cms. o
 Signos vitales cada 30 min. mas.
 Reposo.
 Actividad uterina y frecuencia Cuanto tiempo se mantiene el esquema de
cardiaca fetal cada 30min. tocolisis EV ?
 Lactato de ringer 1 lto. EV, 500cc a El tiempo máximo (sin efectos colaterales)
chorro y luego a 40 gtas/min. es de 8 horas.
 Dextrosa al 5% 240cc + fenoterol 0.5
mg (una ampolla de 10cc) iniciar a En algunos casos se utiliza el sulfato de
10gts/min. magnesio como tocolítico (indicación por
 Celestone cronodoce 12mg IM cada residente o medico de staff).
24 horas # 2 dosis (edad gestacional El esquema de sulfato de magnesio es
de 34 semanas o menos). similar a la dosis utilizada en preeclampia-
 Prometazina 50mg IM una dosis. eclampsia (método de Zuspan).
 Tipeo y Rh. Hto. Y Hb.
 VDRL.
 Gral de orina. Urocultivo.
 Ultrasonografía obstétrica (evaluar
edad gestacional).
Tocolisis.
Preparación: 240ml. de dextrosa al 5% + Método de Zuspan (modificado):
0.5mg. de fenoterol (1 ampolla de 10ml). Preparación: 1 litro de dextrosa al 5% +
Iniciar a 10gtas por min. y aumentar 10gtas 20gramos de sulfato de magnesio (4
cada 30min. hasta desaparecer ampollas de 5 gr. ) de donde 100ml es igual
contractilidad uterina o alcanzar dosis a 2gr. de sulfato de magnesio.
máxima.

ABAG 117
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

Impregnación: 200ml de la solución  Corioamnionitis.

preparada en 20min. (4gr).  Anomalía fetal incompatible con la
vida (anencefalia).
Mantenimiento: 50ml (1gr) de la solución  Sufrimiento fetal agudo.
preparada cada hora por bomba de  Feto maduro.
infusión continua.  Feto muerto.
 Dilatación cervical de 4 cms. o mas.
Cual es el control de tocolisis con sulfato de
magnesio. Existen otras indicaciones para tocolisis EV?
 Signos vitales cada hora. En la MHNZ, se utiliza en las siguientes
 FCF y trabajo de parto cada 30 min. situaciones:
 Diuresis y reflejos osteotendinosos  Reanimación intrauterina en
cada hora. sufrimiento fetal agudo previo a la
 Magnesio serico cada 4 horas. cesárea.
 Cesárea anterior con trabajo de
Criterios para suspender tocolisis con parto y sala de operaciones
magnesio. ocupada.
 Frecuencia respiratoria menor de 16  Posterior a cerclaje cervical.
por minuto.  Intervención quirúrgica no obstétrica
 Diuresis menor de 25cc/hora. como apendicetomía,
 Ausencia de reflejos colecistectomía mas embarazo
osteotendinosos. pretermino.
 Magnesio serico de 8 meq/l o mas.  Embarazo pretermino mas placenta
 Si dilatación cervical es de 4cms. o previa con sangramiento mínimo.
mas.
Maduración pulmonar fetal.
Se puede utilizar otro procedimiento de Impregnación: inicio con 12mg. de
tocolisis que no sea Fenoterol o magnesio? betametazona (celestone cronodoce) por
se puede recurrir a la indometacina de la vía intramuscular y 12mg de betametazona
siguiente forma: 100mg por vía rectal y en 24 horas. Total: 24mg.
luego 25 mg por vía oral cada 6 horas por Otra alternativa es el uso de dexametazona
48horas. por vía intramuscular se aplica 8mg cada
8 horas # 3 dosis. Total: 24mg.
Recomendaciones al uso de indometacina
como tocolítico: Actualmente no se recomienda dosis
 Usar en embarazos menores de 32 múltiples de esteroides solo la dosis de
semanas. entrada.
 no usar en oligoamnios.
 No usar en restricción del
crecimiento fetal.
 Duración de tratamiento menor de
72 horas.

Existen contraindicaciones al uso de Cual es la conducta a seguir al detener el

tocolisis en APP? trabajo de parto prematuro ?
Entre las contraindicaciones absolutas se  Dieta liquida o corriente según
encuentran las siguientes: tolerancia.
 Preeclampsia grave o eclampsia.  Signos vitales cada hora.
 Abruptio placenta severo.

ABAG 118
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

 Actividad uterina y frecuencia  Maduración pulmonar completa

cardiaca fetal cada hora. (impregnación, si aplica).
 Reposo relativo.  Evaluación clínica, ultrasonográfica
 Permanencia en el servicio de partos y de exámenes de laboratorio.
por 4 horas después de detención  Tratamiento de la causa
de la actividad uterina para desencadenante (si se encuentra).
observación.  Control en unidad de salud, consulta
 Reportar exámenes. externa o unidad de emergencia
de la MHNZ según juicio del medico
Si en 4 horas la paciente no presenta de staff tratante.
actividad uterina, se traslada a  Consejería sobre:
hospitalización previa evaluación cervical o Importancia del reposo.
con las siguientes indicaciones; o Evitar estreñimiento.
 Dieta normal. o No actividad sexual.
 Signos vitales cada 2 horas. o Síntomas de alarma.
 Reposo relativo.
 Control de actividad uterina y
frecuencia cardiaca fetal cada 2
horas.
 Si la paciente evoluciona
satisfactoriamente se mantiene
hospitalizada por 48 horas mínimo
(tiempo durante el cual será
evaluada por medico de staff).

Observación
En cuanto al reposo en el servicio, la
paciente puede realizar sus necesidades
corporales y aseo personal en el baño en
forma normal.
Evite al inmovilización de la paciente
(reposo absoluto) es incomodo para la
paciente y no influye en la evolución de la
APP.

Que hago en hospitalización si paciente

presenta nuevamente trabajo de parto ?
Traslade la paciente inmediatamente a
partos para iniciar nuevamente esquema
de tocolisis endovenosa y reporte caso a
residente.

Cuales son los requisitos para el alta

hospitalaria en paciente con APP ?
Si se cumple lo siguiente:
 48 horas sin actividad uterina o
cambios cervicales.

ABAG 119
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

EMBARAZO PROLONGADO
Alex Benjamín Amaya Galindo

15
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Etiología.
Diagnostico.
Directivas de manejo en prenatal, trabajo de parto y parto.
Síndrome de Clifford o Postmadurez fetal.

A que se le llama embarazo prolongado  Casos en los cuales se fecha el

(EP)? embarazo en forma temprana pero
A toda gestación con una duración de 294 continua utilizando la edad por
días (42 semanas cumplidas) o mas. amenorrea.
Ejemplo: gestante que no recuerda FUR
El conteo de la gestación se inicia el 1er día y se fecha embarazo por USG temprana
de la fecha de ultima regla (FUR). y se escribe en el expediente “embarazo
de 42 semanas por FUR y embarazo de
Observación 37 semanas por USG” ; en estos casos,
Prácticamente EP es un diagnostico de debe manejarse una sola edad
amenorrea y se basa en el síntoma gestacional evidentemente la de USG.
amenorrea (FUR) por lo que depende de lo
que la gestante refiera. Una definición mas estricta seria que EP es
Los errores de sobre o subestimación del aquella gestación con 42 semanas
diagnostico son obvios, en pacientes con cumplidas o mas, cuya edad gestacional
las siguientes características: sea comprobada por USG de las 20
 No recuerdan FUR. semanas o menos.
 Ciclos menstruales irregulares. La USG seria un requisito muy difícil de
 No control prenatal, inicio de cumplir debido a lo mencionado
prenatal en forma tardía o asistencia anteriormente.
irregular. Por lo tanto es evidente que se trabaja con
 Control prenatal de baja calidad en datos aproximados de edad gestacional.
la cual no se fecha apropiadamente la
gestacion.
 Diagnostico de embarazo tardío.
 No ultrasonografia temprana.

Como se podría obtener un diagnostico

“exacto” de EP?
Cuando se obtenga una edad gestacional
certera, la cual depende de:

ABAG 120
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

 Que la paciente asista En la MHNZ, ABAG reporta de una revisión

tempranamente a control prenatal. de 10,120 embarazos lo siguiente con
 Control prenatal de calidad. respecto al embarazo prolongado:
 Que se realicen pruebas para fechar  Frecuencia de 3.2% (324 casos).
el embarazo; actualmente, la  Índice de cesárea: 33%.
ultrasonografia obstetrica.  Indicación principal de cesárea es
Ejemplo: Si el embarazo tiene sufrimiento fetal agudo.
ultrasonografia temprana (20 semanas o  Neonatos vigorosos al1er min: 95.4%.
menos) el rango de variación se considera  Neonatos vigorosos al 5ºmin: 96%.
de 1 semana; es decir, si la USG reporta  Reanimacion neonatal en alguna
embarazo de 18 semanas, la edad medida fue necesaria en el 2.5%.
gestacional varia entre 17 a 19 semanas.
Recuerde que la medida biométrica que se Cual es la etiología del EP?
considera mas segura para edad El factor mas frecuente en el diagnostico de
gestacional es la medida de la longitud EP es el calculo equívoco de la edad
cefalocaudal. gestacional basado en los datos de la
paciente.
Según reporta ABAG, de una revisión de Cuando se conoce verdaderamente la
10,120 partos atendidos en la MHNZ la edad gestacional, se ignora el porque se
edad gestacional se calcula en base a: prolonga una gestación.
FUR 84.5% Se mencionan como factores asociados:
USG 4.2%  Fetales: Anomalías congénitas como
FUR Y USG 3.2% anencefalia, hipoplasia suprarrenal,
No confiable 8.5% hidrocefalia.
 Maternas: hipotiroidismo,
Si se aplicara en forma universal la USG antecedentes de EP.
temprana, se lograría adquirir el
conocimiento de la edad gestacional Observaciones
“verdadera” y por ende, de la frecuencia El diagnostico de EP se realiza hasta el final
de EP. del embarazo cuando llega a las 42
semanas o mas.
El EP no debe confundirse con Postmadurez El diagnostico de EP puede ser presuntivo o
dudoso cuando se basa solo en la fecha de
Porque es importante el EP? ultima regla provista por la paciente.
Debido a que se asocia a: El diagnostico de EP es confirmado cuando
 Malformaciones congénitas se tiene USG temprana que documenta la
(anencefalia). edad gestacional.
 Sufrimiento fetal.
 Síndrome de aspiración de meconio.
 Oligoamnios.
 Macrosomia fetal.
 Insuficiencia placentaria
relacionada a sufrimiento fetal y
síndrome de postmadurez.
 Stress emocional materno.

Cual es la frecuencia de EP?

Internacionalmente se reporta en forma Cuales son los métodos diagnósticos para
global del orden del 10%. calcular la edad gestacional?

ABAG 121
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

1ª Opción: USG temprana. Es importante mencionar que en la MHNZ

medida Edad gestac intervalo cuando una gestante se presenta con
Longitud 1er trimestre 2 días embarazo de 41 semanas o mas
CefaloCaudal (independiente del método utilizado para el
Biometría Antes de las 7 días calculo de la EG) se manejan como EP.
fetal (temprana) 20 semanas
Biometría Después de 2 semanas Observación
fetal (tardía) las 20 sem El tratamiento del EP es el parto.
Por lo que se observa en la tabla, en la El problema, cuando el embarazo se
biometría fetal después de las 20 semanas prolonga, es decidir cuando finalizar el
(diámetro biparietal, perímetro cefálico, embarazo en forma terapéutica.
perímetro abdominal y longitud del fémur) El parto en EP depende de:
el calculo de la edad gestacional es bien  evaluación del estado fetal
amplio y son casi los mismo limites de la FUR. anteparto e intraparto.
Ejemplo: si la USG TARDIA, fecha el  Estado del cuello uterino.
embarazo en 34 semanas quiere decir que
la edad gestacional (EG)se encuentra entre La directiva a seguir depende de la
32 a 36 semanas lo cual constituye un actividad uterina y se pueden presentar las
intervalo amplio considerado casi igual que siguientes situaciones:
la FUR.  41 sem sin trabajo de parto.
 42 sem o mas sin trabajo de parto
Observación  41 sem o mas con trabajo de parto.
Cuando se ha fechado un embarazo por
USG TEMPRANA, la EG no se cambia aun 41 semanas sin trabajo de parto
cuando se realicen USG posteriores.
Ejemplo: si al evaluar una paciente, En esta situación, la conducta clínica a
encontramos que la EG, calculada por USG seguir es la siguiente:
a las 16 semanas, el embarazo es de 41 Realizar perfil biofísico y decidir según el
semanas y por otra USG, realizada a las 28 resultado, así:
semanas, es de 39 semanas; la EG en esta  Puntaje de 8 a 10. Se considera
caso es de 41 semanas. tranquilizador, y se controla la paciente
Otra situación es que la paciente tenga 2 con PBF cada 3 días.
USG antes de las 20 semanas; en este caso,  Puntaje de 6. Se encuentra en el
se tomara como EG la que haya medido la limite y se revisa si el cero se anota a NST
longitud cefalocaudal. y liquido amniótico; si aplica a estas
observaciones se evalúa el caso con
2ª opción: fecha de ultima regla. La mas medico de staff para decidir la
frecuente en la MHNZ (85%). conducta.
Si esta presente oligoamnios se procede
a evacuación por cesárea.
 Puntaje de 4 o menos. Se procede a
Independiente del método utilizado en el evacuación por cesárea.
diagnostico, si la gestación tiene 42
semanas o mas debe catalogarse como EP

CONDUCTA A SEGUIR 42 semanas o mas sin trabajo de parto

Cual es la conducta a seguir en EP?

ABAG 122
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

En esta condición, la directiva a seguir es El neonato es evaluado por grados

finalizar el embarazo según el resultado del conocidos como:
PBF y la evaluación del cuello uterino. Clifford 1.
 Puntaje es de 8 a 10. Se considera Liquido amniótico claro o teñido de
tranquilizador, y se decide maduración meconio.
cervical e inducción del parto. Neonato arrugado, delgado, alerta, ojos
 Puntaje de 6. Se encuentra en el bien abiertos, uñas largas.
limite y se revisa si el cero se anota a NST Clifford 2.
y liquido amniótico; si aplica a estas Liquido amniótico verde.
observaciones se evalúa el caso con Neonato con características similares y piel
medico de staff para decidir la teñida de verde en conjunto con el cordón
conducta. umbilical.
Si esta presente oligoamnios se procede Clifford 3.
a evacuación por cesárea. Neonato similar solo que el liquido
 Puntaje de 4 o menos. Se procede a amniótico, la piel y el cordón umbilical están
evacuación por cesárea. teñidos de color amarillo oro.

41 semanas o mas con trabajo de parto El manejo estrictamente es pediátrico.

Cuando se presenta esta circunstancia se

procede a realizar el protocolo de atención
del trabajo de parto con MEFI INTERMITENTE
(parto monitorizado electrónicamente) y se
decide según evolución.
En este contexto debe practicarse
amniotomia para observar características
del liquido amniótico.
Si el liquido amniotico es meconial se
procede según la guía respectiva de
sufrimiento fetal.
El liquido amniotico amarillo oro es
indicación de cesárea excepto que el parto
sea inminente.

SINDROME DE POSTMADUREZ

El síndrome de postmadurez es un
diagnostico que se realiza en el momento
del nacimiento cuando se evalúa el
neonato y se encuentran los hallazgos
característicos descritos por Clifford.
Este síndrome se ha asociado a insuficiencia
o senectud de la placenta.
Durante el trabajo de parto se puede
sospechar si al realizar amniotomia sale
liquido amniótico amarillo oro.
El diagnostico es posterior al parto y se
reconoce fácilmente por el neonato con
fascies de “viejito y alerta”.

ABAG 123
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Ruptura prematura de membranas

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Alex Benjamín Amaya Galindo

16
Contenido.
Definición.
Frecuencia e importancia.
Etiología.
Sospecha clínica.
Procedimientos diagnostico (vaginal estéril).
Plan de manejo e indicaciones.
Corioamnionitis.
Cuadro clínico y Tratamiento.
cuidados del puerperio.

A que se le llama ruptura prematura de

membranas (RPM)? Cual es la importancia de la RPM ?
A la ruptura del corion y amnios antes del Aumentan las complicaciones maternas
inicio del trabajo de parto ya sea en un como:
embarazo de termino, post-termino o  corioamnionitis
prematuro.  sepsis.
 incidencia de cesárea por
A que se le llama periodo de latencia? presentación anormal o falla en la
A el intervalo de tiempo entre la ruptura de inducción o conducción del parto.
las membranas y el inicio del trabajo de Aumentan complicaciones fetales como
parto.  prematurez.
Cuando el periodo de latencia es de 1 hora  sepsis neonatal.
o menos se considera normal y no se  prolapso de cordón o partes fetales.
diagnostica RPM.
Se considera que aproximadamente el 80% Cual es la etiología de la RPM?
de las pacientes inicia en forma Se desconoce verdaderamente pero se
espontánea el trabajo de parto a las 24 mencionan los siguientes factores:
horas posterior a la RPM y el 95% a las 48  amniocentesis.
horas subsiguientes.  Trauma cervical (dilatación y
curetaje).
Cual es la frecuencia de RPM?  incompetencia cervical.
Según reporte de ABAG en la MHNZ, se  Polihidramnios.
encontró el diagnostico de RPM en el 3% del  presentación anormal.
total de 5,819 partos atendidos en el  Coito.
periodo de junio del 2003 a junio del 2005.  Infecciones bacterianas
En el año 2006 de 2275 partos mayores de cervicales e intrauterinas,
20 semanas, ABAG reporta una frecuencia factor mas aceptado como
de 3.2% de RPM. causal.

ABAG 124
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Como hago el diagnostico de RPM?  Posición de litotomia.

 Limpieza de la vulva y muslos con
Por historia clínica. agua estéril.
Referencia de la gestante de salida de  Colocación gentil del especulo
liquido por vagina (ante este dato se debe vaginal, estéril.
sospechar la RPM cualesquiera que sean las  Observación de presencia de LA en
características del liquido). fondo de saco vaginal o salida
espontánea de liquido a través de el
Si la paciente informa de salida de liquido orificio cervical o por la realización de
por vagina , no se realiza colocación de maniobra de valsalva (que la paciente
especulo ni tacto vaginal en emergencia; a tosa).
menos que, se encuentre con franca  Si no hay liquido, se realiza maniobra
actividad uterina o anormalidades de la de Tarnier de 2 formas:
frecuencia cardiaca fetal. o se rechaza abdominalmente
la presentación y se observa
Examen Físico. si hay salida de LA.
En la mayoría de ocasiones, se observa la o se presiona el fondo uterino y
salida espontánea de liquido amniótico se observa si hay salida de
característico (claro con grumos) o que la LA.
paciente realice esfuerzos de tos (maniobra si hay salida de LA se considera positivo (se
de valsalva) para advertir la descarga de comprueba ruptura de membranas
liquido. ovulares).
La toma de muestras de liquido en una
Si no es obvia la RPM se realiza EVE laminilla para estudio microscópico de
cristalización en helechos y células naranja
que las efectúa el encargado de
Cuando se practica tacto vaginal a la laboratorio clínico, no se recomienda
paciente con RPM en emergencia? debido a su alto índice de falsos positivos y
Cuando el embarazo es de termino en las no hay seguridad de la confiabilidad de la
siguientes circunstancias: lectura.
 Obvia salida de liquido amniótico. Cristalización en helechos: este patrón se
 Franca actividad uterina. debe al contenido de cloruro de sodio del
 Anormalidades de FCF. liquido amniótico.
Células naranjas: son glóbulos lipídicos de
Cuando el embarazo es pretermino en la las células epiteliales fetales que se tiñen de
siguiente situación: naranja con el azul de nilo. Esta prueba
 Actividad uterina expulsiva o signos depende de la edad gestacional; en
de parto inminente. embarazo menor de 34 semanas
 Anormalidades de la FCF. generalmente no se observan (este examen
no se realiza en el HNZ).
Procedimiento diagnostico de RPM.  Se realiza tacto vaginal con todas
En la MHNZ se utiliza el examen vaginal las medidas de asepsia y se anotan los
estéril (EVE) cuando existe duda resultados en el expediente clínico.
diagnostica de RPM.  Recordar que el examen vaginal
estéril es un procedimiento por lo tanto
La manera de efectuar el EVE es la debe escribirse un reporte con los
siguiente: resultados y anotarse en el libro de
 traslado de paciente a sala de procedimientos de partos.
partos.
 lavado de manos Standard.

ABAG 119
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Cuando se considera positivo el EVE? En casos poco frecuentes en los cuales hay
 Si se observa franca salida de LA o historia sugestiva de RPM, prueba de
la maniobra de tarnier es positiva. sabana negativa y USG obstétrica
demuestra oligoamnios debe realizarse EVE
Cual es la conducta a seguir si el vaginal o prueba del piridium.
estéril es negativo pero la historia sugiere
RPM? Cual es la conducta a seguir en RPM?
 Ingreso de la paciente. En la MHNZ (Hospital de 2º nivel de
 Dieta normal. complejidad) depende de la edad
 Signos vitales cada 4 horas. gestacional.
 Reposo absoluto.
 Prueba de la sabana (consiste en Embarazo pretermino mas RPM.
colocar un aposito estéril en la vulva se evalúa el caso en conjunto con pediatría
con un diaper y evaluar cada 4 (principalmente por la atención del
horas para valorar si hay salida de neonato prematuro) si pediatría no tiene la
liquido). infraestructura para el cuidado del
 Frecuencia cardiaca fetal cada 4 neonato, se refiere el binomio madre-feto a
horas. Hospital de 3er nivel.
 Realizar NST antes del traslado de Generalmente los embarazos de 34
paciente a hospitalización. semanas o menos son referidos a Hospital
 Exámenes básicos (Hto. Hb., VDRL, de 3er nivel.
Tipeo y Rh).
 Ultrasonografía obstétrica para Embarazo de termino mas RPM.
evidenciar oligoamnios. El manejo consiste principalmente en:
 Provocar el parto.
En algunos casos, en los cuales, la sospecha  Antibiótico terapia profiláctica.
de RPM persiste se utiliza la llamada prueba
del piridium (analgésico urinario que La vía del parto depende del bienestar
colorea la orina de color naranja), se indica fetal, presentación fetal y condiciones del
1 o 2 tabletas de piridium a la madre y se cuello uterino, de la siguiente manera:
observa posteriormente la sabana o se  Presentación fetal anormal: cesárea.
coloca especulo para observar si el liquido  Anormalidades de la frecuencia
que se encuentra en vagina es de color cardiaca fetal o liquido meconial:
naranja (LA) o se puede colocar un tapón cesárea.
vaginal y observarlo después de 4 a 6 horas.  Cuello uterino desfavorable:
maduración cervical e inducción.
Que hago si la paciente en hospitalización  Cuello uterino favorable: inducción
refiere salida de liquido por vagina o prueba del parto.
de la sabana es positiva?
 Traslade en forma inmediata la El uso de antibióticos se hará en RPM de 12
paciente al servicio de partos para EVE. horas de evolución o mas hasta la
 Signos vitales. finalización del parto (no usar en el
 Frecuencia cardiaca fetal y puerperio).
actividad uterina.
 No tacto vaginal. Si la paciente con RPM presenta signos de
 Reporte caso a residente o medico infección entonces se habla de
de staff. corioamnionitis y el tratamiento es distinto.

ABAG 120
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Cuales son las indicaciones medicas de  Llenar adecuadamente el CLAP, dar

RPM? copia a paciente y referir a control de
 Nada por boca (excepto líquidos). puerperio a unidad de salud
 Signos vitales cada hora. correspondiente; la referencia a consulta
 Decúbito lateral. externa del HNZ será por indicación de
 Frecuencia cardiaca fetal y medico de staff.
actividad uterina cada 30min.
 Restricción de tactos vaginales. CORIOAMNIONITIS
 Monitoreo electrónico fetal cada
hora (añadir trazo de 10min a Que es corioamnionitis (CA)?
expediente con su respectiva Es la infección del contenido uterino
interpretación). (membranas, liquido amniótico, feto y
 Maduración cervical (si aplica). útero).
 Lactato de ringer 1 lto. + 5 U de
oxitocina iniciar a 20gts/min. Puede presentarse CA con membranas
 Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas si ovulares integras?
tiene 12 horas o mas de RPM (si es La CA puede originarse aun con
alérgica a penicilina, usar amikacina membranas integras pero lo mas frecuente
500mg IM cada 12 horas). es por RPM.
 Tipeo y Rh.
 Hto. Hb. Que agentes causan CA?
 Leucograma cada 8 horas. La CA se considera una infección
 Creatinina (si utiliza amikacina). polimicrobiana por ascenso de la flora
bacteriana cervical o vaginal.
Si la evolución del parto se encuentra en
limites normales y el feto en buenas Hay factores de riesgo para CA?
condiciones se continua con la conducción Se mencionan factores asociados como.
y la atención del parto debe ser por  6 o mas exámenes vaginales en
residente de obstetricia y pediatría. trabajo de parto.
 fase de latencia de RPM de 24 horas
Si el parto es a largo plazo o no se logra o mas.
iniciar fase activa en 12 horas de  Trabajo de parto mayor de 12 horas.
tratamiento intrahospitalario, evacuar por  LA con meconio.
cesárea.  Colonización vaginal con
streptococo B.
Cuales son los cuidados del puerperio en
RPM? Cual es el cuadro clínico materno?
La madre cuyo parto se complicó  Fiebre.
únicamente con RPM y no desarrollo signos  Taquicardia.
de infección (materno-fetal) ante e  Membranas ovulares rotas.
intraparto se sugiere el siguiente plan:  Útero sensible e irritable.
 Cuidados del puerperio Standard ya  Descarga purulenta a través del
sea parto vaginal o cesárea (ver guía cuello uterino.
clínica de puerperio).
 No antibióticos. Cuales son los signos fetales sugestivos de
 Estancia hospitalaria mínima de 48 CA?
horas para observación clínica (signos  Taquicardia.
vitales cada 4 horas por interno de 06.00  Perdida de variabilidad.
a 22.00).

ABAG 121
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Cual es la conducta a seguir ante una CA? Cuales son los cuidados del puerperio en
El tratamiento consiste en: CA?
 terminar el embarazo.  Cuidados del puerperio Standard ya
 medidas generales de sostén sea parto vaginal o cesárea (ver clase
 doble terapia antimicrobiana. clínica de puerperio).
 Vigilancia de signos vitales cada 4
horas.
La vía de evacuación fetal se decide  Se mantiene la terapia
según el bienestar fetal, presentación fetal y antimicrobiana por vía parenteral hasta
condiciones del cuello uterino (ver permanecer 48 horas afebril.
embarazo de termino mas RPM).  Analgésicos (oral o parenteral según
el caso).
El diagnostico de corioamnionitis per se no
es indicación de cesárea. Cuales son los criterios de alta en CA?
 Estabilidad hemodinámica.
Los casos de choque séptico serán referidos  48 horas de permanecer afebril.
a Hospital de 3er nivel.  Exámenes reportados y valorados.

Cuales son las indicaciones medicas de Conducta a seguir en el momento de alta?

CA?  Recomendaciones del puerperio.
 Nada por boca (excepto liquidos).  Amoxicilina 500mg PO cada 8 horas
 Signos vitales cada hora. por 7 días. Si es alérgica a peniclina,
 Control de temperatura materna por utilizar eritromicina 500mg cada 8 horas
medios físicos. por 7 días.
 Decúbito lateral.  Llenar adecuadamente el CLAP, dar
 Frecuencia cardiaca fetal y copia a paciente y referir a control de
actividad uterina cada 30min. puerperio a consulta externa del HNZ.
 MEFI continuo.
 Maduración cervical (si aplica).
 Lactato de ringer 1lto. EV 500cc a
chorro y luego a 40gtas/min.
 Dextrosa al 5% + 5 U de oxitocina
iniciar a 20gts/min. (si esta indicada
la conducción del parto).
 Antibióticoterapia:
1ª opción: ceftriaxona 500mg EV
cada 12 horas.
2ª opción: Ampicilina 1gr EV cada 6
horas + Amikacina 500mg EV cada
12 horas.
 Tipeo y Rh. Hemograma.
 Creatinina. Fibrinogeno. Plaquetas.
 Cultivo de sangre y secreción
vaginal.

El parto debe ser atendido por residente de

mayor jerarquía de obstetricia y pediatría.

Si la paciente adolece de embarazo

pretermino mas corioamnionitis se brinda
atención de emergencia y se refiere a 3er
nivel.

ABAG 122
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL

Alex Benjamín Amaya Galindo

17
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Etiología.
Sospecha clínica.
Diagnostico.
Directivas de manejo en prenatal, trabajo de parto y parto.
Evaluación neonatal.
Macrosomia fetal.

A que se le llama restricción del

crecimiento intrauterino (RCIU) ? Textualmente el CIE-10 dice:
A un síndrome que se caracteriza por “ P05. Retardo del crecimiento fetal y
disminución del crecimiento fetal y se desnutrición fetal.
considera que a medida que se reduce el P05.0 Bajo peso para la edad gestacional.
peso fetal aumenta la morbimortalidad Generalmente se refiere al peso por debajo
perinatal. y la talla por encima del percentil 10 para la
edad gestacional.
Liviano para la edad.
DEFINICION
P05.1 Pequeño para la edad gestacional
Como se define RCIU ?
Generalmente se refiere al peso y talla por
Es el feto con un peso menor del percentil
debajo del percentil 10 para la edad
10 en un momento especifico de la
gestacional.
gestación.
Pequeño para la edad.
Pequeño y liviano para la edad .”
Esta es una definición estadística al
momento del nacimiento y por lo tanto
existen discrepancias al respecto; algunos
FRECUENCIA
consideran el percentil 5, el percentil 3 y
otros, la media con mas o menos 2
desviaciones Standard. Cual es la frecuencia de RCIU ?
En la MHNZ, se usa el percentil 10 como el En la MHNZ, ABAG reporta una frecuencia
limite debido a que es el percentil elegido de RCIU del 14% (dato corregido)
por la clasificación estadística internacional proveniente del banco de datos del SIP en
de enfermedades y problemas el periodo del 30/06/2003 al 15/05/2006 de
relacionados con la salud 10ª revisión 8,493 nacimientos, basado en el peso al
(CIE-10) publicado por la organización nacer por debajo del percentil 10 según
panamericana de la salud (OPS) y la edad gestacional.
organización mundial de la salud (OMS). En series internacionales se menciona entre
el 2% a 10%.

ABAG 123
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Esta variación puede deberse a las tablas Factores fetales.

de comparación utilizadas según el país y  Anomalías cromosómicas (13, 18,
raza. 21).
 Anomalías congénitas (anencefalia,
Observaciones. gastroquisis, enanismo, atresia
El diagnostico de RCIU es obstétrico duodenal, onfalocele)
(durante la gestación).  Infecciones (lúes, toxoplasmosis,
El peso del neonato al nacer, no siempre es rubéola, citomegalovirus, hepatitis A,
sinónimo de RCIU. hepatitis B, )
Ejemplo;  Embarazo múltiple.
a. un neonato de bajo peso para edad
gestacional (debajo del percentil 10) Factores uteroplacentarios.
no ha sido objeto de RCIU y su peso  Anomalías uterinas (bicornes,
se justifica por razones genéticas septados).
normales.  Insuficiencia placentaria.
b. Un neonato catalogado con peso
adecuado para edad gestacional El RCIU se puede presentar sin factores de
(3000gr) pero tenía un elevado riesgo.
potencial de crecimiento (destinado
a tener 4000gr) adoleció de RCIU y Información
no alcanzo a desarrollar su peso. En la MHNZ, ABAG reporta según datos
corregidos del SIP en el periodo 30/06/2003
Estos ejemplos enseñan que no se ha al 15/05/2006 de un numero total de 8,493
alcanzado la definición ideal de RCIU pues pacientes lo siguiente:
se considera que la definición estadística  El 28% son adolescentes y el 5.4% de
toma a algunos fetos o neonatos con peso 35 años o mas.
normal que adolecieron de RCIU Y algunos  Antecedente de mortinato previo,
catalogados como RCIU que son normales. 1.4%.
 Peso menor de 50 Kg. el 14%.
ETIOLOGIA  Talla menor de 1.50m, el 18%.
 No consumo de alcohol, drogas o
Cual es su etiología ? Tabaquismo (6 o mas cigarrillos por
Es multifactorial y se mencionan los que día), el 99.5%.
intervienen en la nutrición fetal.  Lúes (VDRL: reactivo), el 0.6%.
Por lo que se observa que en la MHNZ, los
Factores maternos. factores de edad, peso y talla son factores
 Antecedentes de hijos con bajo importantes y frecuentes.
peso para edad gestacional,
muerte fetal o neonatal. ETIOPATOGENIA
 Bajo nivel socioeconómico.
 Bajo peso pregravídico (menos de Como es el patrón de crecimiento fetal?
54 kg). El crecimiento fetal temprano es
 Extremos de la vida fértil principalmente por hiperplasia celular o
(adolescentes y añosas). sea aumento del numero por división celular
 Hábitos nocivos (tabaquismo, que se considera es por influencia genética
alcoholismo, drogadicción). hasta la semana 16, luego se combina
 Enfermedades maternas hiperplasia e hipertrofia celular hasta la
(hipertensión, Preeclampsia, semana 32, y en el ultimo estadio de la
nefropatías, cardiorrespiratorias, gestación es debido a hipertrofia celular
diabetes, autoinmunes, anemia). que se considera por influencia del medio
 Escasa ganancia de peso durante el ambiente y nutricional.
prenatal.

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Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

En base a este conocimiento se debe la Como puedo sospechar clínicamente

etiopatogenia y clasificación del RCIU. RCIU?
 Investigar factores de riesgo.
Cuales son los posibles mecanismos de  Establecer en forma confiable la
etiopatogenia ? fecha de ultima regla.
 Reducción del potencial intrínseco  Medición de altura uterina (técnica
de crecimiento fetal. Se mencionan standard) en cada visita prenatal.
los factores cromosómicos, Un modo para evitar errores e
genéticos, infecciosos o tóxicos que influencias es que debe medir sin
actúan desde el inicio de la observar las marcas de la cinta y
gestación (órganogénesis) y son luego anotar en el carne prenatal.
capaces de producir una  Medición del peso de la
disminución del numero de células. embarazada en cada visita
 Insuficiencia uteroplacentaria. Se prenatal.
incluye los factores que pueden
alterar el intercambio madre- El carne prenatal de la gestante contiene
placenta-feto o sea disminuyen la las curvas de ganancia de peso y altura
perfusión del espacio intervelloso según la edad gestacional en percentilos
(hipertensión inducida o no por el para observar su evolución.
embarazo, diabetes, nefropatias, Si caen debajo del percentil 10 es
anomalías uterinas) mandatario la evaluación ultrasonografica.
 Desnutrición fetal por desnutrición
materna (anemia severa, estado Si existe discordancia entre la altura uterina
socioeconómico bajo). y la edad gestacional (menor altura uterina)
o si la ganancia de peso de la pte es
menor o se detiene; sospechar RCIU y referir
CLASIFICACION ULTRASONOGRAFICA a la paciente a evaluación
ultrasonográfica.
Cual es la clasificación del RCIU?
 RCIU tipo 1 (simétrico, armónico, Consideración.
intrínseco, precoz). Generalmente, la altura uterina a partir de
Se considera que el factor (noxa) la semana 20 aumenta 1cm por semana
actúa desde el inicio de la hasta la semana 32.
gestación (periodo hiperplásico)
por lo que los fetos son pequeños El diagnostico de RCIU es a través de
en forma uniforme (peso, talla y ultrasonografía seriada y conocimiento
perímetro cefálico). certero de la edad gestacional.
 RCIU tipo 2 (asimétrico, extrínseco,
disarmonico, tardío). La ultrasonografia permite conocer:
En este caso, la noxa (insuficiencia  Edad gestacional. Mayor precisión si
placentaria) actúa al final de la se efectúa en el primer trimestre que
gestación (ultimo trimestre) por lo se considera el principal baluarte
que los fetos tienen perímetro para el diagnostico de RCIU. La
cefálico normal y bajo peso. medida, considerada, certera es la
 RCIU tipo 3 (mixto). longitud cefalo caudal.
Se considera una combinación de  Anatomía fetal.
tipo 1 y 2, en el cual, la noxa es  Peso fetal. La validez de la
extrínseca y precoz por lo que se evaluación del peso fetal es mayor
modifica el peso y la talla con en feto pequeño que grande.
perímetro cefálico normal.  Medición de diámetro biparietal,
perímetro cefálico; diámetro y
perímetro abdominal y longitud del

ABAG 125
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 Macrosomia fetal/distocia de hombros

fémur. Por lo tanto, puede evaluar  RCIU tipo 3. perímetro cefálico y

en forma seriada el patrón de abdominal por debajo del percentil 10 y
crecimiento de estos parámetros y longitud del fémur arriba del percentil 10.
su relación entre si.
 Cinética fetal (Movimientos fetales). Debe recordar que la USG no excluye los
 Morfología de la placenta. A través falsos negativos (catalogados como
de la morfología se puede normales y adolecen de RCIU).
determinar el grado de madurez
placentaria. Normalmente puede ser CONDUCTA A SEGUKIR
Grado 0 (1° trimestre), Grado I (2° y
3° trimestre), Grado II (cercano al Cual es la plan a seguir si sospecha RCIU
término) y Grado III (de término o durante el prenatal?
post-término). Si la placenta se Los puntos básicos son:
encuentra “adelantada” (Grado III  Confirmar el diagnóstico y clasificar
en un embarazo de 28 semanas), se el RCIU (USG seriada cada 2-3
sospecha insuficiencia placentaria la semanas).
cual se relaciona con RCIU.  Encontrar la etiología y tratarla
 Volumen de líquido amniótico. El adecuadamente (cuando sea
oligohidramnios se relaciona con posible).
RCIU asimétrico.  Evaluar el bienestar fetal y madurez
 Flujometría dopler. Utiliza el índice pulmonar.
sístole/diástole y de resistencia de  Evaluar el momento y vía del parto.
algunos vasos. Ejemplo: Resistencia  Atención obstétrica y neonatal
aumentada de la arteria uterina optima.
podría indicar insuficiencia
placentaria y una resistencia Observaciones.
aumentada en la arteria cerebral Lo ideal seria que la paciente tuviese un
media del feto indicaría un aporte control preconcepcional en el cual se
sanguíneo insuficiente al feto, todo modificaran los factores de riesgo (si es
relacionado con el RCIU. posible) y se provea de su terapia con
Este examen no esta disponible en la ácido fólico.
MHNZ.
Considerar a todas las embarazadas, a su
Observaciones respecto a evaluación por cuidado, como pacientes de riesgo para
USG. RCIU.
 Para reconocer RCIU por USG debe
realizarse con un intervalo de 2 a 3 Establecer fehacientemente la edad
semanas para valorar el crecimiento. gestacional (para evitar errores de
 Estimación de peso fetal (debajo del amenorrea) por USG temprana (antes de las
percentil 10 según edad gestacional). 20 semanas).
 Las medidas a utilizar son el
perímetro cefálico, perímetro abdominal Realizar la medición del peso materno y
y en algunos casos longitud del fémur. altura uterina en forma sistemática.
 Se considera el perímetro abdominal Si encuentra ganancia de peso
como el índice confiable de tamaño fetal inadecuada o altura uterina menor que
y marcador importante en RCIU. amenorrea; consulte las curvas de peso
 RCIU tipo 1: perímetro cefálico y materno y altura uterina del carne prenatal.
abdominal por debajo del percentil 10. referir a evaluación ultrasonográfica.
 RCIU tipo 2: perímetro cefálico arriba
del percentil 10 y perímetro abdominal Recuerde que la ultrasonografía tiene sus
por debajo del percentil 10. limites de confiabilidad en cuanto al
diagnostico de RCIU.

ABAG 126
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 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Que hacer cuando se establece el Consideraciones.

diagnostico de RCIU y no encontramos la Todo trabajo de parto en RCIU debe ser
causa que lo origina? monitorizado electrónicamente y vigilado
 Mejorar el estado nutricional. Dieta por medico residente.
con alto contenido proteico (si es El parto debe ser atendido por medico
posible) residente de obstetricia y pediatría.
 Reposo.
 Ácido acetilsalicílico 100mg. cada En los casos que se presentan a
día. emergencia/partos con embarazos de
termino en trabajo de parto y sospecha
No existe evidencia de que el tratamiento clínica de RCIU (altura uterina discordante o
mejore el RCIU pero al momento no hay oligoamnios clínico) debe tratarse como
tratamiento efectivo únicamente vigilancia RCIU.
de bienestar fetal y efectuar parto al
presentar signos ominosos o corroborar
madurez fetal. EVALUACION NEONATAL

Cuando se decide el parto en RCIU ? El diagnostico del pediatra se basa en el

El momento del parto depende examen del neonato donde evalúa:
principalmente del bienestar fetal y  Edad gestacional: utiliza el sistema
madurez pulmonar, por lo que, se sugiere en de Ballard.
casos de embarazo pretermino y RCIU:  Peso, talla y perímetro cefálico.
 Maduración pulmonar de la semana Utiliza las curvas de crecimiento de
28 en adelante. Lubchenko (1963).
 Perfil biofísico (PBF) de la semana 32
en adelante.
Calcula la edad gestacional y luego
Si el estado fetal es ominoso (PBF bajo) y el
traslada los valores del peso, talla y
embarazo es pretermino, se refiere a centro
perímetro cefálico a la curva de
de 3er nivel de atención obstétrica.
Lubchenko; en donde, aprecia el percentil
de cada parámetro según la edad
En casos de embarazo de termino y RCIU se
gestacional y lo clasifica según el CIE-10)
procede a la evacuación del feto.
como:
La vía del parto depende de:
 P05.0 (código) Bajo peso para la
 Presentación fetal. La presentación
edad gestacional:
fetal anormal es indicación de
 P05.1 (código) Pequeño para la
cesárea.
edad gestacional:
 Bienestar fetal.
a) Si el PBF es de 8 o mas se
En el HNZ, Pediatría evalúa UNICAMENTE
intenta inducción del parto.
los neonatos con peso menor de 2500gr. y
b) Si el PBF es de 6 o menos se
los neonatos de 4000gr o mas.
procede a realizar cesárea.
 Estado del cuello uterino.
Es la opinión del autor que esta conducta
a) Cuello desfavorable
medica debe cambiar lo antes posible.
(inmaduro): maduración
cervical e inducción del
parto.
b) Cuello favorable (maduro):
inducción del parto.

ABAG 127
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

MACROSOMIA FETAL / DISTOCIA

Alex Benjamín Amaya Galindo

18
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Etiología.
Diagnostico.
Directivas de manejo en prenatal, trabajo de parto y parto.
Distocia de hombros.
Creencias.
Definición.
Diagnostico. Manejo.

Introducción
Así como existen dificultades para la Cuales son los factores de riesgo de MF?
definición de restricción del crecimiento Se mencionan los siguientes:
fetal, la entidad opuesta conocida como  Diabetes materna.
macrosomia fetal se enfrenta a los mismos  Antecedente de macrosomia
problemas. (4500gr o mas).
 Madre obesa (135Kg o mas).
Como se define macrosomia fetal (MF)?  Padres grandes.
Es el neonato cuyo peso al nacer es de  Multiparidad.
4000gr o mas.  Embarazo prolongado.
Otros lo definen como aquel cuyo peso al  Madre añosa.
nacer esta por arriba del percentil 90 para
una edad gestacional dada. Esta definición Como puedo sospechar clínicamente MF?
estaría en consonancia con la de RCIU, las  Identificando factores de riesgo
cuales son definiciones estadísticas. para niño grande.
No se ha comprobado que una sea mejor  Altura uterina mayor que
que otra. amenorrea.
La definición a utilizar en la MHNZ como  Palpación abdominal que sugiere
macrosomia fetal será la del CIE-10 que feto grande.
dice:
“ P08.0 Recién nacido excepcionalmente Si usted sospecha clínicamente un feto
grande: generalmente implica un recién macrosomico se impone realizar una
nacido de peso al nacer de 4500gr o mas.” evaluación por USG mas para descartar
otra patología como embarazo gemelar,
polihidramnios, error de amenorrea o tumor
mas embarazo que la valoración de peso
fetal per se.

ABAG 128
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

Consideración al respecto. Se observa la diferencia en la frecuencia

La USG tiene mayor validez para el calculo de MF según la definición utilizada.
de peso en feto pequeño que en feto MF = 4000gr o mas la frecuencia es de 2.5%
grande. MF = 4500gr o mas la frecuencia es de 0.2%
La valoración del peso fetal por palpación
es tan confiable como la USG. Tabla 1. parto de neonatos 4000gr o mas.
parto No %
Que hacer cuando en el prenatal tenemos Vaginal 107 49.3
una USG que refiere feto grande en el cesárea 110 50.7
percentil 90 o mas? total 217 100.0
En este caso, debe investigar los factores de
riesgo. Tabla 2. parto de neonatos 4500gr o mas.
Realizar estudio para descartar diabetes o parto No
izo inmunización Rh. Vaginal 7
Si la evaluación anterior es normal, se cesárea 11
sugiere continuar con prenatal y esperar el
total 18
trabajo de parto normal.
Será el progreso del trabajo de parto el que
indique desproporción céfalo pélvica o no. De las tablas 1 y 2 se observa que existe un
predominio de la cesárea en los fetos
Cual es la conducta a seguir ante un caso grandes; además, la desproporción céfalo
con un peso fetal estimado por USG de pélvica es la 1ª indicación de cesárea con
4500gr o mas (MF), y palpación abdominal el 38%.
indica feto grande?
En este caso, se impone planteamiento del Tabla 3. APGAR neonatos 4000gr o mas..
problema a la paciente (si es posible a la 1er min 5º min
pareja), respecto a las limitaciones de la No % No %
evaluación del peso fetal por clínica y USG 0–3 3 1.4 0 0.0
y los riesgos de un parto quirúrgico o vaginal 4–6 6 2.8 4 3.2
para la decisión de la vía del parto. 7 – 10 207 95.8 122 96.8
total 216 100.0 126 100.0
En la MHNZ, se sugiere la evacuación por
cesárea ya sea diabética o no. Tabla 3. APGAR neonatos 4500gr o mas..
Debe recordarle a la paciente que el 1er min No 5º min No
neonato puede tener 4500gr o menos. 0–3 0 0
4–6 1 0
En resumen, el diagnostico de MF es 7 – 10 17 11
verdadero hasta el nacimiento de el
total 18 11
neonato.
La decisión de la vía del parto es influida por
el temor a que se presente la complicación Al evaluar el APGAR de los neonatos no se
conocida como distocia de hombros. observa aumento de la depresión neonatal
comparado a la población en general de la
Información de la MHNZ MHNZ, aun en los neonatos
ABAG reporta lo siguiente: excepcionalmente grandes (MF) no se tiene
Utilizando el SIP, se revisaron 8,493 depresión neonatal.
nacimientos, de los cuales 217 neonatos
tuvieron un peso igual o mayor de 4000gr
que corresponden al 2.5% de la población
parturienta y solo 18 casos de 4500gr o mas
que equivale a 2 neonatos por 1000 nacidos
con vida (0.2%).

ABAG 129
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

DISTOCIA DE HOMBROS Cual es la frecuencia de DH?

ABAG reporta una frecuencia del 0.5% para
Creo conveniente tratar en esta guía, la la MHNZ durante el año 2006.
complicación del 2º periodo conocida
como distocia de hombros (DH) debido a Como se reconoce la DH?
que tradicionalmente ha sido asociada a La primera condición es pensar que la DH
feto macrosómico, parto difícil y pobre puede presentarse en cualquier parto
atención obstétrica. normal hasta el inicio del 2º periodo y no
solo en aquellos que se ha considerado que
Es de reconocer que todo medico que se trata de niños grandes o que presentan
ejerce el arte y ciencia de la obstetricia se fase activa anormal.
ha enfrentado en mas de alguna ocasión a
esta inesperada y delicada situación fetal. DIAGNOSTICO DE DH

En la actualidad se reconocen ciertos En la MHNZ se hará el diagnostico de DH

hechos evidentes: con la presencia de uno o mas de los
 La DH no puede prevenirse. siguientes criterios diagnósticos:
 La DH se puede presentar en un  Signo de la tortuga. Consiste en la
parto considerado hasta ese momento retracción de la cabeza fetal al nacer en
como normal en forma inesperada. vez de continuar con su movimiento
 La lesión del plexo braquial puede normal hacia fuera.
presentarse en forma espontánea, en un  Al realizar tracción gentil de la
parto normal y en ausencia de cabeza fetal hacia abajo y no cede el
maniobras obstétricas. hombro anterior.
 Aun el obstetra mas versado puede  Detención del parto de los hombros
experimentar en un parto normal, la DH por 60 seg o mas.
con sus complicaciones y entre ellas, el
estiramiento y Lesión braquial del Si la DH se resuelve fácil y en forma rápida,
neonato. el diagnostico de DH se mantiene y se
anota en las complicaciones del parto y en
A que se le llama DH? el libro de censos.
A la situación obstétrica del 2º periodo que
se manifiesta cuando nace la cabeza del Conducta a seguir ...
feto pero el hombro anterior fetal queda
impactado en la sínfisis del pubis materno,  Solicite ayuda urgente.
esta condición no permite el nacimiento de  Establezca el equipo obstétrico,
los hombros. pediátrico y quirúrgico.
Por lo tanto el neonato queda atrapado en  Realice maniobra de McRoberts
el canal del parto. (flexión de piernas sobre el abdomen de
la madre para lo cual necesita 2
Recuerde que el parto cefálico/vaginal se ayudantes).
compone de 3 expulsiones:  Si falla el punto anterior, efectúe
 Expulsión de la cabeza fetal. maniobra de Hibbard (presión
 Expulsión de la cintura escapular suprapúbica para desprender el hombro
(hombros). anterior) y McRoberts en forma
 Expulsión de la cintura pelviana simultanea.
(cadera).  Si es fallido el intento anterior, se
procede a maniobra de Woods
(maniobra del tornillo).

Con las estrategias descritas, la gran

mayoría de DH son resueltas.

ABAG 130
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Macrosomia fetal/distocia de hombros

En casos muy difíciles se intentan medidas

heroicas como la maniobra de Zavanelly o
rescate abdominal la cual consiste en
restituir la cabeza fetal y efectuar parto
abdominal.
En la MHNZ no se ha efectuado esta
maniobra hasta la fecha.

Al resolver la DH, el neonato pasa a

cuidados del pediatra y el obstetra se
encarga de la atención del 3er periodo.

Que tan frecuente es la parálisis de Erb o del

plexo braquial?
La parálisis de Erb afecta las raíces C5 y C6 y
clínicamente se observa una parálisis
flácida de hombro y brazo, no hay
abducción al realizar el reflejo de Moro.
La parálisis de Klumpke, es rara, y afecta C8
y T1 que aqueja los músculos de la mano.

Información rápida.
 la parálisis de Erb se presenta en el
30% de los neonatos con MF (el 70% se
observa en neonatos con peso normal).
 La parálisis de Erb puede presentarse
en un parto vaginal normal debido a que
la propulsión del feto durante el 1er
periodo puede provocar estiramiento del
plexo braquial o la tracción lateral de la
cabeza fetal aunque esta se realice en
forma gentil.

ABAG 131
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

ANORMALIDADES DE FASE ACTIVA

Alex Benjamín Amaya Galindo.

19
Contenido.
Definiciones utilizadas.
Etiología.
Uso del partograma del CLAP.
Diagnostico clínico de prolongación/detención de fase activa y
2º periodo del parto.
Evaluación sistemática del problema.
Directivas de manejo.

A que se le llama fase activa del parto? Cuales son las anormalidades de la fase
A el periodo del parto que se inicia a una activa en la MHNZ?
dilatación cervical de 4cm y finaliza a los Se contemplan únicamente 2 tipos:
10cm (total dilatada).  Prolongación.
Debe tener en cuenta que la evaluación  Detención (arresto).
cervical es subjetiva, depende del Al manifestarse en el partograma del CLAP,
entrenamiento del examinador por lo que prolongación y/o detención de la
se recomienda que sea el mismo dilatación se inicia la valoración para
examinador el que realice los controles corregir dicha situación (en la MHNZ no se
cervicales, situación que no siempre se utiliza la terminología primaria o secundaria
cumple en los hospitales públicos. que solo trae confusión).

Cual es la fase activa que consideramos Como se definen estas anormalidades?

normal en la MHNZ? Prolongación de fase activa es el progreso
Cuando el progreso del parto (dilatación lento de la dilatación cervical por fuera de
cervical en función del tiempo) se mantiene la curva de alerta del partograma del CLAP.
a la izquierda de la curva de alerta del Detención de fase activa es la ausencia de
partograma del CLAP según las progreso de la dilatación cervical en un
características individuales del paciente. intervalo de 2 horas.

Que significa la curva de alerta del Observación

partograma del CLAP? En la MHNZ no se utilizan los conceptos de
El limite de tiempo a partir del cual se Friedman respecto a la velocidad de
considera prolongada la evolución del dilatación ni la clasificación de las
parto. anormalidades de primaria o secundaria.
Se sugiere leer la hoja de partograma del
CLAP.

ABAG 151
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

A que se deben estas anormalidades del  Estimación de peso fetal menor de

parto? 4500gr (método de Johnson).
Clásicamente se ha considerado que la  Capacidad pélvica.
causa del trabajo de parto anormal se
encuentra en las llamdas 3 P`s: Si se cerciora que no existe SFA/DCP obvia
 Poder (actividad uterina en el momento de la evaluación, proceda
inadecuada o ineficiente). a corroborar la actividad uterina durante 10
 Pasajero (macrosomia o mal minutos.
presentación fetal).
 Pelvis (estrechez o anomalías). Cuales son los criterios de actividad uterina
a utilizar?
Se puede agregar una 4ª P que estaría Periodo de observación: 10 minutos.
constituida por el partero encargado del Frecuencia: numero de contracciones en 10
caso; el cual esta influenciado por su minutos.
entrenamiento previo, experiencias difíciles Intensidad: leves/moderadas/fuertes según
con otros casos, temor a demandas, la clasificación del medico de mayor
mezcolanza de conceptos del trabajo de jerarquía (subjetivo)
parto. Duración: cantidad de segundos desde que
es palpable la contracción (para el
Cuando se realiza el diagnostico clínico de examinador) hasta que no lo es.
estas anormalidades de fase activa?
Llenando en forma considerada adecuada No recurra a la queja o llanto de la paciente
el partograma del CLAP, la cual consiste en como indicador de duración e intensidad.
lo siguiente::
 Uso del partograma al iniciar fase
activa y en presentación de vértice. Cuando se considera la actividad uterina
 Actividad uterina y FCF cada 30 min adecuada en fase activa?
por medico encargado. Se pueden presentar 2 situaciones en la
 Tacto vaginal por lo menos cada 2 estimación de la actividad uterina:
horas.  Si el progreso del parto se encuentra
 Trazo de curva de alerta según a la izquierda de la curva de alerta o sea
plantilla (uso de tinta roja). normal; las características, cualesquiera
 La curva de la dilatación cervical que sean, de esa actividad uterina son
implica detención cuando no hay eficaces para ese caso en particular y se
evolución de la dilatación cervical en 2 consideran adecuadas.
exámenes vaginales con intervalo de 2  Si el progreso del parto se encuentra
horas (dentro o fuera de la curva de a la derecha de la curva de alerta
alerta). (prolongación/detención), la actividad
 La curva de la dilatación cervical uterina debe cumplir ciertos criterios para
implica prolongación cuando el progreso considerarla adecuada o apropiada.
de la dilatación cervical es lento y por
fuera de la curva de alerta. Cuales son los criterios de las contracciones
uterinas adecuadas al existir
Cual es la evaluación sistemática (ES) a prolongación/detención (P/D)?
realizar cuando se presenta una  Frecuencia: 3 a 5 en 10 min.
prolongación/detención de fase activa?  Duración: 40 a 60 seg.
Lo primero es asegurarse de lo siguiente:  Intensidad. Moderadas/fuertes.
 Presentación de vértice.
 No signos clínicos de SFA (MEFI Si la actividad uterina no cumple estas
alentador). condiciones se considera inadecuada,
 No signos obvios de DCP (traslape disfuncional o hipodinamica cuando hay
de suturas). presencia de prolongación o detención.

ABAG 152
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Cuando se presenta P/D de la fase activa y de la curva y es superlativamente subjetivo

asumen que no hay SFA/DCP obvia, la la evaluación del descenso; aparte, es casi
conducta a seguir se decide en base a la imposible ubicar el momento en el cual se
evaluación de la actividad uterina de la inicia el descenso de la cabeza fetal y no
siguiente manera: existe evidencia de cual es el progreso
 Actividad uterina adecuada: juicio normal del descenso en la presentación de
de trabajo de parto. vértice.
 Actividad uterina inadecuada
(disfunción uterina hipotonica o Cuales son los criterios a utilizar cuando se
hipodinamica): conducción y juicio de inicia el juicio de trabajo de parto,
trabajo de parto. hablando de dilatación/tiempo?
El juicio de TP se inicia al instaurarse la Obviamente no se puede utilizar la curva de
actividad uterina adecuada. alerta pues ya la curva de dilatación de la
paciente se encuentra a la derecha o por
A que se le llama juicio o prueba de trabajo fuera; en este caso, se utilizara la medida
de parto ? tradicional de 1cm de dilatación por hora
Es un termino utilizado para denominar un como normal ya sea para primigesta o
periodo de espera cuando un parto se ha multípara.
prolongado o detenido (descenso y
dilatación cervical) y no existe, a juicio Que hago si el progreso del parto continua
clínico, una contraindicación al parto prolongado/detenido en el juicio de trabajo
vaginal. de parto?
Debe llenar ciertos criterios como son: Evacue el feto por cesárea y su indicación
 No desproporción céfalo-pélvica será desproporción céfalo pélvica.
obvia.
 No sufrimiento fetal (MEFI alentador). Observación.
 Presentación cefálica (vértice). En algunos casos se puede observar
 Membranas ovulares rotas. detención de la dilatación dentro de la
 Fase activa del parto. curva de alerta del CLAP; en estos casos, se
 Franco trabajo de parto. procederá como si estuviese fuera de la
 El tiempo que se evalúa el juicio de curva de alerta.
trabajo de parto es de 2 a 4 horas; si
no evoluciona satisfactoriamente se 2º periodo del parto
decide evacuación por cesárea.
 Durante el periodo de observación A que se le llama 2º periodo?
debe realizar MEFI cada 30 min o 60 Es el tiempo que transcurre entre la
min según el caso. palpación de la dilatación total de cuello
uterino y la expulsión fetal.
Observación. Con esta definición se entiende que es una
Cuando se utiliza el partograma del CLAP, duración aproximada que depende del
no se manejan otros conceptos de momento en que es detectada la
dilatación ejemplo: los de Friedman. dilatación total por el o los médicos
Al evaluar la actividad uterina solo se encargados del caso; además, el tiempo
utilizara la terminología propuesta debido a que el partograma CLAP indica para el 2º
que otros términos como por ejemplo: periodo depende de las condiciones del
hiposistolia, incoordinacion, etc, ya que caso y este oscila entre los 5 minutos para
solo se prestan a confusión y se carecen de multíparas con membranas rotas a 30
los métodos para medir la presión minutos para nulíparas con membranas
intrauterina en la MHNZ. integras.
Además, no se utilizan términos como
prolongación/detención del descenso
debido a que trae anarquía en el manejo

ABAG 153
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 Vulvovaginitis

Cual es el tiempo limite para el 2º periodo Ejemplos de fase activa.

en la MHNZ? En los casos presentados de la MHNZ se
En base a estas observaciones el tiempo utiliza la plantilla de curva de alerta del
limite para iniciar una evaluación CLAP.
sistemáticas (ES) del 2º periodo será de 30
minutos para primigesta/multipara ya sea Caso 1.
membranas integras/rotas. a. 17ª. Primigesta. Embarazo 38
semanas. Ingreso: 05.00, AU: 34cm.
Cuales son las anormalidades del 2º periodo FCF: 144/m. TP: 2 contracciones de
del parto? 35 seg, mod. TV : 5cm, TB, cefálico,
 Detención (no se ha experimentado MI, plano 2. pelvis competente.
el parto en 30 minutos). PFE: AU – N X 155= 34-12X155=3410gr.
b. 07.00. Tv: 6cm, RAM: liquido claro
A que se le llama detención del 2º periodo? con grumos. Plano 2.
Cuando no se ha logrado el parto en 30 c. 09.00. Tv: 8cm, plano 0.
minutos. d. 11.00. Tv: 9cm, plano 0.
e. 12.30. Tv: 9cm, plano 0.
Cual es la conducta clínica a seguir en el 2º Inician oxitocina a las12.55.
periodo del parto? f. Parto vaginal 13.30 neonato
Si se presenta detención del 2º periodo femenino 2800gr, APGAR: 8/9.
(duración mayor de 30 minutos) se procede
a realizar la evaluación sistemática descrita Comentario: observe las curvas del caso 1
para la fase activa (pag 2) y asegurarse que (la curva de alerta interrumpida
no exista globo vesical. corresponde a membranas rotas o sea la 2ª
ejemplo: curva después de la ruptura artificial de
Problema: detención del 2º periodo. membranas=RAM).
TD, TB, cefálico, plano 3, MR. FCF: regular. Es un ingreso tardío por lo que se describe la
Peso fetal estimado: 3400gr. curva de alerta desde 5cm.
Pelvis competente. En el punto b se traza la 2ª curva pues ha
AU: 4/45seg/F en 10min. cambiado la situación (RAM).
En este caso, los 3 parámetros se encuentra entre el punto c y d se presenta una
dentro de lo considerado normal por lo que prolongación de fase activa.
se decide por un juicio de parto cuya Entre el punto d y e una detención de fase
duración no debe exceder 30min. activa.
Si aun después de 30 min no verifica parto En este caso no se tomo ninguna conducta.
se procede a indicar cesárea por DCP.
Lo sugerido en esta guía implica que el
En el caso anterior, si la evaluación de la manejo de este caso debio ser:
actividad uterina se considera Cuando se detecta la prolongación a las
inadecuada/hipotónica (ver criterios 11.00, realizar la ES así:
descritos arriba) se procede a una Problema: prolongación de fase activa.
conducción del parto cuya duración no ES:
debe exceder los 30 min. después de  PFE: 3410gr.
corregirse la actividad uterina; si no hay  Pelvis competente.
evolución del parto se procederá a realizar  AU: describir la contractilidad no se
cesárea por DCP. encontró en el expediente.
Conclusión: ¿? Falta la actividad uterina.
Plan: juicio de trabajo de parto o
conducción según la actividad uterina.

ABAG 154
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Caso 2. Comentario:
a. 29°. Multípara. Embarazo 40 Entre los puntos a y b se encuentra
semanas. Ingreso: 06.00. AU: 32cm, detención de fase activa.
FCF: 140/m. TP: 3 contracciones de Entre los puntos c y d se observa detención
20seg, leves. TV: 5cm, TB, MI, de fase activa.
cefálico, plano1. pelvis competente. Se utiliza oxitocina en el punto d y se
PFE: 32-12X155=3100gr. recupera el progreso normal del parto.
b. 08.00. TV: 5cm, MI, cefalico, plano1.
1 contracción de 20seg/leve. La situación debió tratarse desde las 20.00
Plan: conducción. MEFI. horas de la siguiente manera:
c. 09.40. Parto vaginal. Neonato Problema: detención de fase activa.
femenino. 3400gr, APGAR: 9/10. ES:
Comentario:  PFE: 3255gr
Es un ingreso tardío por lo que se describe la  Pelvis competente.
curva de alerta desde 5cm.  AU: 3/30/M.
En el punto a y b se encuentra un caso de Conclusión: disfunción uterina hipotónica.
detención de fase activa que fue tratada Plan: MEFI. Conducción.
como hipodinamia con oxitocina y se
recupera el progreso del parto. En el Caso 4.
expediente solo se encontró la indicación a. 28a. multípara. Embarazo de 39
de conducción sin justificación. semanas. Ingreso: 04.20, AU: 34cm,
La aproximación clínica sugerida es la FCF: regular 136/min. TV: 5cm, TB,
siguiente: cefalico, MI, plano 2. pelvis
Problema: detención de fase activa. competente. 3 contracciones de 30
ES: seg moderadas. PFE: 34-
 PFE: 3100gr. 12X155=3410gr.
 Pelvis competente: b. 06.20: TV: 7cm, RAM: liquido teñido
 AU: 1/20/L. de meconio. Plano 3.
Conclusión: disfunción uterina hipotónica. AU: 3 contracc de 35 seg
Plan: MEFI. Conducción. moderadas.
c. 08.20: TV: 8cm, plano 3.
Caso 3. 3 contracciones de 40 seg
 22°. Primigesta. Embarazo 39 moderadas.
semanas. Ingreso: 14.30, AU: 33cm, FCF: d. Parto vaginal a las 10.50.
144/min. 2 contracciones de 25seg leves peso fetal: 2700gr. APGAR: 9/9.
en 10min. TV : 3cm, TB, cefálico, MI, plano
3. pelvis competente. Dx : fase de Comentario:
latencia. PFE: 33-12X155=3255gr. Es un ingreso tardio.
a. 18.00 TV : 4cm, MI. 3 contracciones Se practica RAM en el punto b por lo que se
de 25 seg moderadas. grafica 2ª curva de alerta (linea
b. 20.00 TV : 4cm, MI. 3 contracciones interrumpida).
de 30 seg moderadas. Entre el punto b y c se manifiesta
c. 21.00 TV : 5cm, MI. RAM. 3 prolongación de fase activa en relacion a
contracciones de 25 seg moderadas la 2ª curva de alerta.
d. 00.00 TV : 5cm, MR, plano 3. inicio de El parto se verifica aproximadamente 2
conduccion. 3 contracciones de 30 horas después de lo que señala la curva de
seg moderadas. alerta.
e. 02.00 TV : 7cm, MR. 3 contracciones Esta anormalidad no fue observada.
de 40 seg moderadas.
f. 03.00 TV : 10cm. Parto vaginal 03.10 Según lo sugerido, debió realizarse la ES en
peso: 2,750gr. APGAR 9/10. el punto c.

ABAG 155
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Caso 5.  No llenar el partograma en los

a. 21ª. Multípara. Embarazo de 39 siguientes casos: TD de puerta, CBT
semanas. Ingreso: 09.00: AU: 32cm, electiva, CBT emergencia con indicación
FCF: regular. 148/min. TV: 4cm, ejemplo: podálico, CA.
cefálico, MI, plano 3. Pelvis
competente. PFE: 32-12X155=3100gr.
b. 11.00: TV: 6cm, RAM: liquido claro
con grumos. Plano 3.
c. 13.00: TV: 8cm, plano 3. 3
contracciones de 30seg.
Moderadas.
d. 15.00 TD.TB. plano 3. 4 contracciones
de 45 seg moderadas.
e. Parto vaginal a las 15.30. peso:
3100gr, APGAR: 9/10.

Comentario:
Se grafica la curva de alerta con
membranas rotas debido a que en el punto
b se realizo RAM.
Entre los puntos b y c se observa
prolongación de fase activa.
El parto se verifica aproximadamente 2
horas después de lo que señala la curva de
alerta.
Esta anormalidad no fue observada.

Detalles de parto distocico.

 las curvas de detención de fase
activa dentro de la curva de alerta se les
dará manejo según evaluación
sistemática.
 en los casos de fase de latencia en
hospitalización, el ingreso temprano o
tardío para la elaboración de la curva
de alerta depende de la dilatación de
ingreso al área de partos (no al hospital).
 la duración del 2º periodo
(nulípara/multíparas, membranas
integras/rotas) será de 30 min. después
de los cuales debe realizarse evaluación
sistemática y decidir según los hallazgos
de esta por una cesárea, juicio de
trabajo de parto o conducción; la
duración de este periodo de prueba será
de 30 min mas.
Si no se obtiene parto vaginal realizar CBT
con indicación de DCP.

ABAG 156
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

PRESENTACIONES ANORMALES

Alex Benjamín Amaya Galindo

20
Contenido.
Presentación podálica, de hombros, de cara, occipito
posterior y occipito transversa.
Definiciones.
Frecuencia.
Factores asociados.
Diagnostico clínico y de gabinete.
Manejo clínico.

A que se le llama presentación anormal?

La presentación considerada normal o Placentarios:
frecuente es la cefálica y de occipucio;  Placenta previa.
toda aquella que sea distinta es Fetales:
considerada anormal.  Macrosomia.
 Prematurez.
Cual es la frecuencia?  Polihidramnios.
ABAG realizo una revisión de 6,000 partos  Embarazo múltiple.
atendidos en la MHNZ en el periodo de  Anomalías fetales (hidrocefalia).
junio/2003 a junio/2005 y encontró que la
frecuencia de presentacion anormal es del En la mayoría de casos no se encuentran
3%. factores considerados causales.

Cuales son los tipos de PP?

Podálico
Se mencionan las siguientes:
 Franca de nalgas: muslos flexionados
Presentación podálica (PP).
y piernas extendidas. Es la PP mas
La situación de la PP es longitudinal y el polo
frecuente.
caudal es el que se presenta siendo el
 Completa de nalgas: muslos
punto de referencia, el sacro.
extendidos y piernas flexionadas.
 Incompleta de nalgas: uno o ambos
Cual es la frecuencia de PP en la MHNZ?
muslos extendidos con uno o ambos pies
ABAG reporta una frecuencia del 2.7%.
como la parte presentada.
Porque ocurre la PP?
El tipo de PP se sospecha por tacto vaginal
Se mencionan factores asociados:
y se confirma por radiografía (Rx) de
Maternos:
abdomen.
 Pelvis estrecha.
 Tumores uterinos previos (fibromas).
 Multiparidad.
 Anomalías uterinas.

ABAG 157
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Como sospecho el diagnostico de PP? Cual es la conducta a seguir en PP en el 1er

La PP es sugerida por examen clínico: periodo del parto?
 Auscultación de FCF supraumbilical. Si se detecta y comprueba PP en fase de
 Palpación abdominal de cabeza latencia o activa, la vía del parto es
fetal (dura, redonda, pelotea) en el cesárea excepto en los casos de
fondo del útero. anencefalia o muerte fetal.
 Palpación vaginal del polo caudal
(sacro, ano, nalgas, rodillas, pies). Cual es la conducta a seguir cuando el
parto es inminente en PP?
Si usted sospecha o tiene duda sobre la Siempre es cesárea, en este caso, urgente;
presentación fetal es mandatario confirmar únicamente se da parto vaginal cuando se
por USG o Rx de abdomen; el tipo de ha iniciado la expulsión de la presentación
examen de gabinete que indique depende podálica en franco de nalgas.
de la disponibilidad del recurso humano de
USG; en su ausencia, realice Rx de Hay indicaciones especiales en la
abdomen. realización de la cesárea para PP?
Se recomienda principalmente 3 diligencias
Para que sirve indicar USG? a realizar sistemáticamente para obtener un
 Confirma la presentación fetal. parto atraumático, estas son:
 Identifica anomalías congénitas  Celiotomia amplia.
(anencefalia, hidrocefalia, etc.).  Histerotomía amplia.
 No invasiva.  Extracción gentil, sin apresuramiento,
con mucho cuidado en la extracción de
En ausencia de USG, indique Rx de los miembros superiores y cabeza.
abdomen la cual:
 Confirma la presentación fetal. Que hacer si la PP esta en expulsión?
 Identifica anomalías congénitas Indiscutiblemente el parto debe ser
(anencefalia, hidrocefalia). atendido por el personal competente
 Identifica el tipo de PP y grado de disponible (obstetricia/pediatría) en
deflexión de la cabeza fetal. atención de PP parto vaginal.
La mejor recomendación es no efectuar
Que debo hacer cuando la PP se Dx en el maniobras sino que esperar un parto
prenatal? espontáneo únicamente sosteniendo al
 Realizar el prenatal según el grado feto.
de riesgo obstétrico. Si hubiese dificultad en la extracción del
 Confirmar la PP a las 39 semanas por polo cefálico se han descrito varias
USG y si persiste, programar cesárea maniobras, entre ellas:
electiva.  Mauriceau-Smellie-Veit.
 Praga modificada.
Cual es mi conducta cuando paciente tiene  Bracht.
USG anterior de PP y acude a emergencia  Zavanelli.
con trabajo de parto?  Rescate abdominal (cesárea clásica
Debe confirmar el diagnostico de PP ya sea de urgencia en PP retenida).
por USG o Rx del HNZ.
Se excluye el caso que el examen Dx de PP Una descripción detallada de las maniobras
se haya efectuado el mismo día. debe consultarse en libros de texto.

Usualmente la PP tipo franco de nalgas es la

que es mas factible para la atención
vaginal; en los restantes, decidirse por
cesárea urgente aunque haya expulsión de
pies.

ABAG 158
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Que tipo de anestesia se recomienda? Que debo hacer cuando la ST se Dx en el

Evidentemente depende de la urgencia del prenatal?
caso.  Realizar el prenatal según el grado
En la mayoría de casos la anestesia de riesgo obstétrico.
raquídea es la elección pero en los casos  Confirmar la ST a las 39 semanas por
urgentes se impone la anestesia general USG y si persiste, programar cesárea
balanceada. electiva.

Transverso Cual es mi conducta cuando paciente tiene

USG anterior de ST y acude a emergencia
Presentación de hombros o situación con trabajo de parto?
transversa (ST). Debe confirmar el diagnostico ya sea por
En ST, el eje longitudinal fetal se encuentra USG o Rx del HNZ.
perpendicular en relación al eje materno; Se excluye el caso que el examen se haya
de ahí, la presentación del hombro, codo o efectuado el mismo día.
espalda.
En la MHNZ se presenta con una frecuencia Cual es la conducta a seguir en ST en el 1er
del orden del 0.3% (ABAG). periodo del parto?
La vía del parto es cesárea en todos los
Cuales son los factores asociados a ST? casos (feto con vida o muerto, parto
Se mencionan los siguientes: inminente o no).
Maternos:
 Pelvis estrecha. La única posible excepción a esta
 Tumores uterinos previos (fibromas). conducta es cuando el feto es muy
 Multiparidad. pequeño (500gr o menos) y esta muerto; los
 Anomalías uterinas. 2 posibles mecanismos de parto vaginal en
Placentarios: esta situación se les llama:
 Placenta previa.  Evolución espontánea.
Fetales:  Conduplicato corpore.
 Prematurez. Esta conducta clínica debe ser avalada por
 Polihidramnios. medico de staff después de valorar el caso
 Embarazo múltiple. cuidadosamente.

Como sospecho el diagnostico de ST? Hay indicaciones especiales en la

La ST es sugerida por examen clínico según: realización de la cesárea?
 No se palpa polo fetal en el fondo Al igual que el PP se recomienda 3
uterino. diligencias a realizar sistemáticamente para
 Al palpar los flancos del útero se obtener un parto atraumático, estas son:
encuentran los polos fetales.  Celiotomia amplia.
 Al tacto vaginal se palpa la espalda,  Histerotomía amplia.
hombro o miembro superior.  Extracción gentil, sin apresuramiento,
con mucho cuidado en la extracción ya
Si usted sospecha o tiene duda sobre la sea del polo cefálico o podálico, la
presentación fetal es mandatario confirmar decisión se toma en el momento
por USG o Rx de abdomen; el tipo de quirúrgicos según la accesibilidad de los
examen de gabinete que indique depende polos fetales.
de la disponibilidad del recurso humano de
USG; en su ausencia, realice Rx de El cirujano debe recordar que en base a
abdomen. la baja frecuencia de ST se pueden tener
cesáreas de difícil extracción fetal si no
se guardan las recomendaciones
anteriores.

ABAG 159
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Que tipo de anestesia se recomienda? Cuales son los factores asociados a PC?
Evidentemente depende de la urgencia del  Desproporción cefalo/pélvica.
caso. En la mayoría de casos la anestesia  Abdomen péndulo.
raquídea es la elección pero en los casos  Polihidramnios.
urgentes se impone la anestesia general  Tumores del cuello fetal o circulares
balanceada. de cordón umbilical.
 Anencefalia.
Cuales son las complicaciones de la ST?  Multiparidad.
 Prolapso de cordón.
 Ruptura uterina. Como sospecho el diagnostico de PC?
 Muerte fetal. La PC es sugerida por examen clínico según:
 La prominencia cefálica se
A que se le llama transversa descuidada? encuentra del mismo lado que el dorso
Al caso clínico que reúne los siguientes fetal (4ª maniobra de Leopold)
criterios:  Al tacto vaginal se palpa la cara
 Situación transversa. fetal (orbitas, boca, nariz, malares).
 Prolapso de miembro superior.
 Feto vivo o muerto. La PC debe ser confirmada por Rx de
 Signo inminente de ruptura uterina abdomen; en este caso, la USG tiene valor
(anillo de Bandl). limitado.

A que se le llama transversa abandonada? Cual es la conducta clínica ante una PC?
Al caso clínico que reúne los siguientes La PC es una presentación de la fase activa
criterios: del parto.
 Situación transversa. En la MHNZ, la conducta a seguir es
 Prolapso de miembro superior. cesárea en PC ya sea mento anterior o
 Feto muerto. posterior; siempre y cuando el feto este con
 Corioamnionitis. vida y sin anomalías congénitas gruesas
 Ruptura uterina. (anencefalia).
Feto muerto o anencefalo se deja
En la actualidad, estas situaciones tan evolucionar el parto vaginal.
severas es excepcionalmente raro
observarlas. Frente
En la MHNZ no se han presentado ningún occipito posterior (OP)
caso de transversa ya sea descuidada o occipito transversa (OT)
abandonada en 12 años de trabajo
asistencial. Este tipo de presentaciones generalmente
son transitorias en la fase activa del parto.
Cara Ejemplo: la de frente al avanzar el trabajo
de parto se convierte en presentación de
Presentación de cara (PC). occipucio o de cara; así mismo, la OP y OT
En la PC, la cabeza fetal se encuentra en rotan a medida que avanza el trabajo de
hiperextensión. parto.
La parte que se presenta es la cara y el La decisión de la vía del parto en OP y OT
punto de referencia es el mentón. se toma según el progreso del parto; si se
La PC es rara en la MHNZ. encuentra dentro de lo aceptado como
normal se espera un parto vaginal.
Si presentan anormalidades de la fase
activa se realiza una evaluación sistemática
del parto y se decide según resultado (ver
guía de anormalidades de fase activa)

ABAG 160
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

INFECCION PUERPERAL

Alex Benjamín Amaya Galindo

21
Contenido.
Definiciones
Frecuencia
Factores predisponentes
Infección puerperal posterior a parto vaginal
Infección puerperal posterior a parto abdominal
Modelo de Exploración Quirúrgica Temprana

Introducción
La toxemia, la hemorragia postparto y la Limitaciones en la MHNZ para la aplicación
infección puerperal son, desde la de este concepto:
antigüedad, los enemigos a vencer en  La gran mayoría de pacientes
Obstetricia. postparto son dados de alta al cumplir 24
Desde mis tiempos de estudiante de horas de puerperio.
pregrado es confuso el uso en los libros de  La toma de temperatura es axilar.
texto y en las clases magistrales del termino  No se puede documentar la historia
“infección puerperal”. de fiebre por la paciente según esta
Con el advenimiento cada vez mas definición.
frecuente del parto abdominal para  Definición acuñada en la era
solucionar distintos problemas obstétricos, la preantibiotica.
sepsis en el puerperio ha aumentado con Por lo tanto, esta definición es de nula
este factor predisponerte. aplicación practica.

Definición Puerperio mórbido: es todo puerperio

Para referirse al problema de la sepsis en el acompañado de un proceso patológico ya
puerperio se han utilizado diferentes sea infeccioso o no. Ejemplo: paludismo
términos y conceptos por diferentes autores durante el puerperio, píelonefritis durante el
como sinónimos. Por ejemplo: puerperio, crisis asmática durante el
Fiebre puerperal (morbilidad febril): definido puerperio, tromboflebitis durante el
como aumento de la temperatura de 38ºC puerperio, etc.
o mas que se produce en al menos 2 días Esta definición es prácticamente decir
de los primeros 10 días posparto excluyendo puérpera enferma.
las primeras 24 horas y siendo tomada la
temperatura por boca por técnica Infección puerperal (IP) es la infección del
Standard 4 veces al día. aparato reproductivo femenino posterior al
parto.
Esta definición es fácilmente decir puérpera
con infección del tracto genital.

ABAG 161
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Por consiguiente, el termino de PM e IP son El autor reporto una frecuencia del 2.8% de
definiciones sindromicas que poco sirven infección posterior a cesárea para el año
para el diagnostico y tratamiento pues solo 2002-2003.
identifican el periodo de la vida de la mujer
en que sucede el proceso patológico (PM e Cuales son los factores predisponentes?
IP), el sistema involucrado, genital (IP) y El factor único y simple de mayor riesgo
etiología, infeccioso (IP). para IP es la vía del parto.
La infección posterior a un parto vaginal es
La clasificación estadística internacional de rara.
enfermedades y problemas relacionados
con la salud de la OPS/OMS (CIE-10) Otros factores de riesgo en IP son:
menciona, en las complicaciones  ruptura prematura de membranas
principalmente relacionadas con el  corioamnionitis
puerperio (085-092), lo siguiente:  múltiples tactos vaginales
 085. Sepsis puerperal que incluye  muerte fetal
endometritis, fiebre, peritonitis, y  hemorragia postparto
septicemia.  bajo peso al nacer
 086. otras infecciones puerperales:  prematurez
o 086.0 infección de herida  nivel socioeconómico bajo
quirúrgica obstétrica  anemia
(cesárea y reparación  Vaginosis bacteriana
perineal) infectada
consecutiva al parto. IP posterior a parto vaginal
o 086.1 otras infecciones
genitales consecutivas al La IP después de un parto vaginal es rara.
parto (cervicitis y vaginitis)
o 086.2 infección de las vías Que patologías especificas se incluyen?
urinarias consecutiva al  Dehiscencia o infección de
parto. episiotomía
 Metritis
por lo tanto, en esta guía se incluyen las
infecciones del tracto genital e infecciones Infección localizada en vulva, vagina o
del sitio quirúrgico posterior a un parto ya cuello.
sea vaginal o abdominal. Este proceso infeccioso generalmente se
presenta en la episiotomía o desgarros
Una discusión sobre si cada patología es perineales, vaginales o cervicales.
infección puerperal o no, se convertiría en En la MHNZ de 3,726 partos vaginales (2005-
una disputa estéril y no cambiaria el 2006) a los cuales se practico episiotomía en
diagnostico y tratamiento. 1797 pacientes únicamente hay registro de
atención hospitalaria de 2 casos de
Frecuencia infección de episiotomía lo que da una
En la MHNZ es rara la infección puerperal. frecuencia de 0.1% lo que constituye una
Según datos del SIP, en el año 2006 se entidad muy rara en nuestra maternidad
atendieron 2275 pacientes con partos (ABAG).
mayores de 20 semanas y se reporta una respecto a los desgarros perineales no se
frecuencia de IP de 0.5%; debe tenerse en tuvo ningún ingreso por infección.
cuenta, que estos datos son sumamente
bajos debido a que no están incluidos la
mayoría de infecciones de sitio quirúrgico
(cesárea) y son reportes de IP muy
temprana (antes del alta hospitalaria).

ABAG 162
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Cuales son los criterios diagnósticos? Cuales son los criterios diagnósticos?
 Puerperio de parto vaginal  Puerperio de parto vaginal
 Ausencia o presencia de fiebre  Fiebre
 Dolor vulvar  Dolor pélvico
 Secreción purulenta, fétida de  Secreción sanguinolenta o
episiotomía o desgarros achocolatada o francamente purulenta
 Puede existir proceso inflamatorio de de la cavidad uterina.
la vulva y vagina (edema, dolor, eritema)  Útero subinvolucionado y doloroso.
 Loquios normales  Anexos sensibles
 Útero involucionado, no sensible y  No rebote abdominal
anexos normales.  Puede coexistir proceso inflamatorio
de la vulva y vagina (edema, dolor,
Habitualmente este tipo de infección se da eritema).
en la 1ª semana postparto.
Cual es la conducta a seguir al ingreso?
Cual es la conducta a seguir al ingreso?  Ingreso a servicio ABAG.
 Ingreso a servicio ABAG.  Dieta corriente a tolerancia.
 Dieta corriente.  Signos vitales por turno.
 Signos vitales por turno.  Bajar To por medios físicos.
 Bajar To por medios físicos.  Hartman 1 lto EV en 8 horas.
 Limpieza y debridacion de área  Ceftriaxona 500mg EV cada 12 horas
afectada (episiotomía/desgarros) previo por 3 dias.
traslado a servicio.  Diclofenac 75mg IM cada 12 horas
 Amoxicilina 1gr PO cada 8 horas.  Exámenes básicos si no los tiene en
 Ibuprofeno 400mg cada 8 horas. el expediente clínico del parto
 Exámenes básicos si no los tiene en  No es necesario el cultivo de la
el expediente clínico del parto secreción.
 No es necesario el cultivo de la
secreción. Si el útero se considera subinvolucionado se
debe utilizar metilergonovina según
En el servicio se continua con limpieza de la disponibilidad del medicamento y
zona afectada y se programa resutura con tolerancia oral, asi:
anestesia local en el servicio de partos, al  Metilergonovina 0.2mg cada 12
estar limpia la herida o desgarro. horas IM, o
 Metilergonvina 0.2mg cada 8 horas
Infección localizada en útero PO.
(metritis-parametritis)
De 3,726 partos vaginales (2005-2006) En el servicio se mantiene el tratamiento
atendidos en la MHNZ, se tuvo ingreso descrito por 3 días.
hospitalario por metritis a 2 pacientes lo que Si la evolución es satisfactoria se da alta sin
representa una frecuencia de 0.05% antibióticos y control posterior en consulta
(ABAG). externa o unidad de emergencia.
La metritis postparto vaginal es
extraordinariamente rara en la MHNZ. La IP severa después de un parto vaginal
complicada con pelviperitonitis, peritonitis o
choque séptico se dará tratamiento de
emergencia y será referida a hospital de 3er
nivel.
En los 13 años de funcionamiento de la
maternidad no se ha observado un caso
de esta magnitud.

ABAG 163
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

IP posterior a parto abdominal La EQT se inicio en el año 2001 y es el que

actualmente se utiliza en el diagnostico y
La IP después de un parto por cesárea es tratamiento clínico de la fiebre postcesarea.
frecuente.

La sepsis puerperal posterior a una cesárea En que consiste el modelo de EQT de ABAG
es un proceso frecuente en la MHNZ; de en sepsis posterior a cesárea?
1,203 cesáreas practicadas (2005-2006) se El modelo de EQT propone las siguientes
dio tratamiento intrahospitalario a 63 definiciones:
pacientes lo que representa una frecuencia Caso: toda paciente con cirugía pélvica
de IP posterior a cesárea de 5.2%. que presenta fiebre.

En la MHNZ se presentan varios hechos Caso sospechoso: toda paciente posterior a

relevantes al respecto de la IP postcesarea: cesárea que presenta fiebre.
 el 80% de la sepsis puerperal Caso probable: toda paciente posterior a
postcesarea corresponde a infección de cesárea que presenta fiebre y signos
la herida operatoria (ABAG 2005-2006). inflamatorios de herida operatoria o
 la negación del cirujano de secreción uterina anormal.
sospechar que se trata de infección del Caso confirmado: toda paciente posterior a
sitio quirúrgico; de ahí, la famosa rutina cesárea que presenta fiebre e infección de
cuando se presenta un proceso febril herida operatoria ( signos inflamatorios y
postcesarea de enviar exámenes como secreción purulenta ).
general de orina, antígenos febriles, gota
gruesa y leucograma aun sin examinar a Cual es la conducta clínica a seguir según
la paciente. el caso?
 limitación diagnostica en el examen Caso sospechoso.
pelvico/abdominal de la paciente  Ingreso.
postcesarea debido a el dolor e  Examen físico completo.
incomodidad de la herida operatoria por  Examen pélvico completo (si es
si misma. factible).
 Exámenes de laboratorio básicos.
Cual es la aproximación clínica cuando se  Si examen pélvico es no satisfactorio
presenta fiebre puerperal postcesarea? debido a dolor o incomodidad de la
El autor ha propuesto un modelo de paciente; realizar examen pélvico
diagnostico y tratamiento para la infección bajo anestesia general (EBA) en el
de la herida operatoria el cual llamo cual se hará revisión del canal del
“exploración quirúrgica temprana (EQT)” parto, dilatación cervical si es
cuyo objetivo es detectar la sepsis necesario y se evaluara integridad
pélvico/abdominal en su inicio e intervenir de la histerorrafia por tacto vaginal;
antes de que provoque daños irreparables además, se ejerce presión en
en el tracto reproductivo. bordes herida operatoria para
observar salida de secreción
Para mejor conocimiento del modelo de anormal.
EQT se refiere al lector a los trabajos  realizar EQ si se palpa dehiscencia
realizados por ABAG durante los años 2001, de histerorrafia o hay secreción de
2002 y 2003 en la MHNZ. herida operatoria.

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 Vulvovaginitis

Caso probable.  Al llegar a cavidad pélvica, se

 Ingreso. observa los órganos genitales y se
 Examen físico (expresión de herida procede a drenar abscesos, retirar
operatoria). cuidadosamente todas las placas
 Antibiótico terapia. fibrinopurulentas y lavado generoso
 Exámenes de laboratorio básicos. con solución salina normal si es una
 Pasa directo a EBA (palpar infección de la cavidad y su
histerorrafia a través de tacto contenido.
vaginal y expresión de herida  Revisar histerorrafia. Si hay
operatoria) dehiscencia o infección; proceder a
 realizar EQ si se palpa dehiscencia debridar bordes, efectuar limpieza y
de histerorrafia o hay secreción de lavado de cavidad uterina y dilatar
herida operatoria. cuello (dreno en cavidad uterina si
es necesario). Sutura de histerotomía
Caso confirmado. con hilo vicryl 1 en uno o dos planos
 Ingreso. según el estado del tejido uterino.
 Medidas generales de sostén.  Lavado generoso de cavidad
 Examen físico completo. pélvica-abdominal.
 Antibióticoterapia.  Colocación de drenos en cavidad
 Exámenes de laboratorio básicos. pélvica y abdominal.
 Exploración Quirúrgica (EQ).  Colocación de drenos en espacio
subaponeurótico (si hay presencia
El EBA o EQT se realiza 6 a 12 horas posterior de absceso o hematoma).
al ingreso, previa estabilización de la  Cierre de aponeurosis con hilo vicryl
paciente, cumplimiento de antibióticos, 1.
reporte de exámenes de laboratorio y se  Debridación y lavado de tejido
efectúa en horas hábiles para la presencia celular subcutáneo.
de ABAG o medico de staff.  Dejar herida abierta.
 Si existe compromiso abdominal o
Que antibióticos se utilizan en estos casos? sospecha de lesión a visceras,
Se utiliza un antibiótico previo a EQ y solicitar interconsulta con cirujano
posterior a ella cuando se tiene el general.
diagnostico clínico se decide el esquema a
utilizar, según lo siguiente: Cuales son las entidades infecciosas que se
pueden presentar?
Antibiótico de inicio: Ceftriaxona 500mg EV. Depende del sitio donde se haya localizado
el proceso infeccioso.
En que consiste el protocolo quirúrgico?  Infección / Absceso de piel y tejido
 Paciente hemodinamente estable. celular subcutáneo (infección de sitio
 2 vías endovenosas permeables. quirúrgico superficial ISQS).
 Anestesia general balanceada.  Absceso subaponeurotico (infección
 Exploración sistemática por planos de sitio quirúrgico profundo ISQP).
iniciando por la herida operatoria.  Dehiscencia de histerorrafia/absceso
Si se encuentra pus, se procede a de histerorrafia/pus en cavidad
lavar y debridar, desde el inicio de la (infección de sitio quirúrgico de
cirugía; se continua por planos en la órgano/espacio ISQOE).
misma forma para que al llegar a
cavidad pélvica se haya efectuado
la limpieza de los planos
superficiales.

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 Vulvovaginitis

ISQS - ISQP Al 3er día de Kaltostat, se descubre la herida

y si se encuentra en buenas condiciones, se
Cuales son los esquemas de antibióticos a traslada al servicio de partos para resutura
utilizar? de herida operatoria con anestesia local.
 ISQS e ISQP: ceftriaxona 500mg EV
cada 12 horas por 3 días. Observación
 ISQOE: ceftriaxona 1gr EV cada 12 Debe evitar el uso de compresas secas en
horas + Metronidazole 500mg EV cada 8 medio de la herida.
horas por 5 días. Si la herida se encuentra sucia, utilice miel
de abeja o azúcar 2 veces al día para
Si la evolución es satisfactoria se da alta debridacion.
hospitalaria con ciprofloxacina 500mg PO Otra nota importante es que si se ha
cada 12 horas por 7 días. tomado cultivo de secreciones debe
reclamarse el resultado en un lapso de 48 a
Cual es el plan de manejo posterior a la EQ? 72 horas y reportarlo al medico encargado
Si el diagnostico es ISQS o ISSP que solo del caso.
involucra piel, TCS o aponeurosis, la estancia
en el área de recuperación es de 4 horas ¡si el cultivo se tomo no lo deje en el olvido
con las siguientes indicaciones: entonces mejor no gaste los recursos
 Nada por boca. hospitalarios!
 Signos vitales cada 15min # 4, cada
30 min # 2 luego cada hora. ISQOE
 Cuidados de sonda vesical. Si el diagnostico es ISQOE que involucra
 Hartman 1 lto EV en 8 horas. dehiscencia de histerorrafia, pus en útero o
 Ceftriaxona 500mg EV cada 12 cavidad pélvico abdominal; la estancia en
horas. el área de recuperación de partos para una
 Diclofenac 75mg IM cada 8 horas vigilancia continua de 24 horas con las
siguientes indicaciones:
Si la evolución posquirúrgica (4 horas) es  Nada por boca.
satisfactoria se traslada paciente a servicio  Signos vitales cada 15min # 4, cada
ABAG con el siguiente plan: 30 min # 2 luego cada hora.
 Nada por boca.  Balance hídrico y diuresis horaria.
 Signos vitales cada 6 horas.  Cuidados de drenos y herida
 Retirar sonda vesical (previo a operatoria.
traslado).  Hartman 1 lto EV en 8 horas.
 Cuidados de herida operatoria y  Ceftriaxona 1gr EV cada 12 horas.
drenos.  Metronidazol 500mg EV cada 8
 Hartman 1 lto EV cada 8 horas. horas.
 Ceftriaxona 500mg EV cada 12  Diclofenac 75mg IM cada 8 horas
horas.
 Diclofenac 75mg IM cada 8 horas. Si la evolución posquirúrgica (24 horas) es
satisfactoria se traslada paciente a servicio
Al 2º día se inicia dieta a tolerancia, ABAG.
movilización de paciente y deambulación,
limpieza de herida operatoria y cambio de Al 2º día posoperatorio, se inicia dieta a
curación, mantener antibiótico y analgesia. tolerancia, movilización de paciente y
deambulación, limpieza de herida
Si la paciente se mantiene sin fiebre por 48 operatoria y cambio de curación,
horas, se realiza curación de herida mantener doble antibiótico y analgesia.
operatoria, colocación de alginato de
calcio (Kaltostat) y se sella la herida.

ABAG 166
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 Vulvovaginitis

Si la paciente se mantiene sin fiebre por 48 Importante

horas, se realiza curación de herida La presencia de fiebre es primordial en el
operatoria, colocación de alginato de puerperio por lo tanto debe practicarse un
calcio (Kaltostat) y se sella la herida. procedimiento igual por todo el personal.

Al 3er día de Kaltostat, se descubre la herida En todos los casos en que se presente fiebre
y si se encuentra en buenas condiciones, se puerperal se debe graficar una curva
traslada al servicio de partos para resutura térmica con 4 tomas al día hasta el
de herida operatoria con anestesia local. momento del alta.

Se da alta a paciente con tratamiento

antimicrobiano y analgésicos,
recomendaciones sobre síntomas de
alarma y se realiza un control a los 7 días.

Si la evolución es satisfactoria, el control del

puerperio se efectúa en el HNZ.

Cual es la conducta a seguir cuando no se

encuentra infección de sitio quirúrgico?
Esta situación puede darse en los casos
sospechosos (solo presencia de fiebre) y EBA
negativo (no signos inflamatorios de herida
operatoria, histerorrafia conservada, no
tumores anexiales); la causa de la fiebre
puede deberse a metritis o infección de
vías urinarias (pielonefritis).
Un examen general de orina puede
discernir la causa del proceso febril; si el
examen de la orina sugiere IVU debe
realizar urocultivo.
El dolor uterino posterior a cesárea es
normal en casi todas las pacientes por lo
que es un síntoma/signo equivoco de
metriitis y debe auxiliarse de otros signos
para el diagnostico.

Para efectos de tratamiento la terapéutica

antimicrobiana es similar para ambas
afecciones:
Ceftriaxona 500mg EV cada 12 horas por 3
días.

ABAG 167
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS

DURANTE LA GESTACION
Alex Benjamín Amaya Galindo

22
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Bacteriuria asintomático: definición, importancia, factores
de riesgo, método diagnostico y tratamiento.
Cistitis: definición, cuadro clínico, método diagnostico y
tratamiento.
Píelonefritis aguda: definición, factores predisponentes,
cuadro clínico, métodos diagnósticos, tratamiento.

Que incluye el termino infección de vías

urinarias (IVU)? BACTERIURIA ASINTOMATICA
Al decir IVU durante el embarazo se
encuentran 3 patologías que son: Que es bacteriuria asintomática (BA)?
a. bacteriuria asintomática (BA). Es la infección del tracto urinario (vejiga o
b. Cistitis. riñón) que no presenta síntomas.
c. Pielonefritis aguda (PA).
Cual es la importancia de la BA?
La cistitis es la llamada IVU baja, la PA es la Debido a ciertos hechos como son:
IVU alta y la BA puede ser baja o alta y por  La bacteriuria asintomática (BA) es
lo tanto cuando usted escribe como común en la gestante.
diagnostico (Dx) IVU debe especificar si es  El 30 a 40% de gestantes con BA no
baja o alta. tratada desarrollan pielonefritis aguda
(PA).
Cual es la frecuencia de IVU?  La PA predispone a parto prematuro.
En el estudio realizado por el autor en la  La PA es prevenible por el
consulta de emergencia de obstetricia del tratamiento adecuado de la BA y se
Hospital Nacional Zacamil encontró que puede disminuir la prematurez por esta
IVU es la 8ª causa de consulta de esta área, causa.
lastimosamente no se especifica en los
censos si es baja o alta. Tiene factores de riesgo la BA?
Se mencionan algunos como:
Cual es la microbiología de IVU en general?  Estado socioeconómico bajo.
Los microorganismos mas frecuentes son:  Diabetes.
 Escherichia coli (70-80%)  Antecedente de IVU previas al
 Klebsiella pneumoniae. embarazo.
 Proteus sp.  Embarazo per se debido a la
urostasis que provoca la progesterona y
el efecto obstructivo del útero grávido.

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Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Como hago el diagnostico de BA? CISTITIS

A través de urocultivo únicamente.
Debido a que no existe cuadro clínico, el Que es cistitis?
urocultivo debe indicarse a toda Es la infección sintomática de la uretra y
embarazada en su 1ª visita prenatal para vejiga ( IVU baja).
evaluar la presencia o ausencia de BA.
El urocultivo se considera positivo si se Cual es el cuadro clínico?
reporta un valor > 100,000 unidades Se caracteriza por:
formadoras de colonias (UFC)/ml y un solo  Disuria.
patógeno.  Urgencia urinaria
 Frecuencia urinaria.
Cuales son los criterios diagnosticos de BA?  Polaquiuria.
 Gestante asintomática.  Dolor suprapubico.
 Urocultivo positivo.  Ausencia de síntomas o signos
sistémicos.
Debe tratarse la BA?
La respuesta es, siempre SI. Cuales son los métodos de ayuda
diagnostica?
Que antibióticos se utilizan? a. Combur Test: presencia de nitritos
Como el Dx se realiza por medio de positivo, aunque su ausencia no
urocultivo generalmente si es positivo se implica ausencia de enfermedad.
acompaña de antibiograma, por lo tanto; b. Examen general de orina: presencia
se usa el antibiótico, que recomienda el de piuria o hematuria, su ausencia
examen, que sea seguro para la madre y no implica ausencia de
principalmente para el feto, habitualmente enfermedad.
una penicilina o cefalosporina por vía oral c. Urocultivo positivo: confirma el
por un periodo de 7 a 10 días. diagnostico.

Cual es el seguimiento de una gestante que Cual es la conducta a seguir ante un cuadro
ha sido tratada por BA? sintomático de cistitis y embarazo en la
Se recomienda realizar urocultivo cada mes consulta externa o emergencia?
hasta llegar a termino.  Si es posible, realizar un combur test
o examen general de orina como ayuda
Que hago si la paciente presenta una diagnostica en el momento de la
segunda BA? consulta .
Debe tratarse según el reporte del  Indicar urocultivo.
antibiograma y posterior al tratamiento  Iniciar terapia antimicrobiana
principal, iniciar un esquema de supresión empírica con el siguiente esquema:
bacteriana como: 1ª opción: Nitrofurantoina 100mg cada
1ª opción: nitrofurantoina: 100mg cada 12 horas por 7 días, o
noche hasta el parto, o 2ª opción: Ampicilina o amoxicilina
2ª opción: Ampicilina 250mg cada 500mg cada 8 horas por 7 días.
noche hasta el parto.  Iniciar un analgésico urinario,
fenazopiridina 50mg cada 8 horas por 2
días para aliviar los síntomas mientras el
antibiótico efectúa su acción (recuerde
que la fenazopiridina cambia el color de
la orina).
 Consejería sobre síntomas de alerta
(fiebre, calofrios, lumbalgia).
 Control de la paciente en consulta
externa o de emergencia en 4 días para

ABAG 169
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

valorar evolución de cuadro clínico y Cual es el diagnostico diferencial de PA?

resultado de urocultivo.  Neumonía lobar.
 Hepatitis.
Observación.  Pancreatitis.
Si la respuesta clínica de la paciente es  Colecistitis.
buena se mantiene el esquema terapéutico  Gastroenteritis.
iniciado.  Apendicitis.
Si los síntomas de cistitis persisten, a pesar  Corioamnionitis.
del tratamiento instaurado; entonces se  Urolitiasis.
maneja según el antibiograma.
Cuales son los métodos de ayuda
Cual es el seguimiento de una gestante que diagnostica en PA?
ha sido tratada por cistitis? a. Combur Test: presencia de nitritos
Se recomienda realizar urocultivo cada mes positivo, aunque su ausencia no
hasta llegar a termino. implica ausencia de enfermedad.
b. Examen general de orina: presencia
PIELONEFRITIS de piuria, leucocituria, cilindros
leucocitarios, hematuria; su ausencia
A que se le llama pielonefritis? no implica ausencia de
Es la infección sintomática de la pelvis renal enfermedad.
y/o parénquima renal. c. Urocultivo positivo: confirma el
diagnostico.
Cuales son los factores predisponentes a
PA? Cuales son las complicaciones de PA?
 BA no tratada.  Choque séptico.
 Cambios anatómicos y fisiológicos  Insuficiencia renal.
del embarazo ( útero grande que causa  Distress respiratorio.
obstrucción ureteral), vaciamiento  Parto prematuro.
incompleto de vejiga, reflujo vesico-
ureteral, glicosuria. Cual es el plan a seguir en PA y embarazo?
 Efecto inmunosupresor del  Ingreso.
embarazo.  Expansión volumétrica.
 Antibiótico terapia.
Cual es el cuadro clínico?  Analgésico-antipirético.
 Inicio repentino.  Exámenes.
 Fiebre, calofríos.
 Dolor costo vertebral. Observación.
 Nausea y vomito. Debe guardar en mente que uno de los
 Síntomas de IVU baja. objetivos del diagnostico y tratamiento
 Percusión renal positiva. oportuno de la PA es intentar prevenir el
parto prematuro por lo que la evaluación
Observación. de la presencia de actividad uterina,
Se considera que la PA afecta con mas bienestar fetal y estado cervical al ingreso
frecuencia el riñón derecho debido a son importantes.
compresión del uréter por el útero gestante;
el lado izquierdo es protegido, en parte por
el colon sigmoideo.

ABAG 170
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Cuales son las indicaciones medicas de PA Cual es la conducta al momento del alta?
sin complicaciones?  Nitrofurantoina 100mg cada 12 horas
 Ingreso a servicio. por 10 días, luego iniciar
 Dieta a tolerancia.  Esquema de supresión hasta el parto
 Signos vitales maternos, actividad con nitrofurantoina 100mg cada día.
uterina y frecuencia cardiaca fetal cada  Consejería sobre síntomas de alarma
2 horas. y asistencia a control prenatal.
 Bajar temperatura por medios físicos,  Urocultivo cada mes.
si es necesario.  Referencia a unidad de salud con
 Hartmann 1 lto. EV 500cc a chorro, especialista o consulta externa del HNZ.
resto a 40gtas/min.
 Hartmann 1lto. EV a 40 gtas/min. Puede prevenirse la PA?
 Antibioticoterapia. La respuesta es Si, por lo menos en un 80% si
1ª opción: Ceftriaxona 500 mg EV es identificada y tratada adecuadamente
cada 12 horas. la BA en la 1ª visita prenatal.
2ª opción: Amikacina 500 mg IM
cada 12 horas (alérgica a penicilina). Nota.
 Diclofenac 75mg IM cada 12 horas. Debe evitar la costumbre de diagnosticar
 Acetaminofen 1gr PO cada 6 horas. IVU en la consulta de emergencia o
 Tipeo Rh. Hemograma. consulta externa, ya sea de hospital o
 VDRL. unidad de salud, y no especificar si es baja
 HIV. o alta, además; prescribir un tratamiento
 Creatinina. adecuado según el diagnostico clínico y lo
 Gral de orina. mas importante continuar con una
 Urocultivo. vigilancia prenatal sistemática posterior al
 USG obstetrica. tratamiento.

Cual es el seguimiento intrahospitalario?

 Mantener vigilancia de signos vitales,
actividad uterina y bienestar fetal.
 Antibiótico parenteral por 3 días,
según evolución luego; traslape a vía oral
con nitrofurantoina 100 mg cada 12
horas.
 Analgésicos por vía oral.
 Evaluar reporte de exámenes y
principalmente urocultivo.
 El antibiótico se cambiara solo si el
cuadro clínico no mejora en 48 a 72
horas y con ayuda del antibiograma.

Cuales son los criterios de alta?

 48 horas de permanecer afebril.
 Exámenes reportados y evaluados.
 Bienestar fetal estimado.

ABAG 171
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Alex Benjamín Amaya Galindo

23
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Etiología.
Cuadro clínico.
Exámenes .
Tratamiento.

Introducción.
Las nauseas y vómitos en una mujer en A que se debe la HG?
edad fértil son utilizados como síntomas La etiología es desconocida.
presuntivos de embarazo y son comunes en Se ha dado en llamar la enfermedad de las
los primeros 3 meses de embarazo, teorías, para mencionar algunas:
habitualmente son leves, matutinos y no  Presencia de productos de
afectan el estado general de la gestante vellosidad corionica en sangre (Veit).
pero estos pueden llegar a ser severos y  Cuerpo luteo persistente (Holloday).
conducir a un estado conocido como  Supresión ovárica (Turenne).
hiperemesis gravidica.  Distensión cervical (Richmond).
 Altos Niveles de gonadotropina
A que se le llama hiperémesis gravídica corionica.
(HG)?  Deficiencia de progesterona.
A las nauseas y vómitos persistentes de la  Aumento de estrógenos /
embarazada en la cual pueden estar progesterona.
presentes uno o mas de los siguientes  Hipofunción de glándula adrenal.
criterios:  Hipofunción de hipófisis anterior.
 Intolerancia a la vía oral.  Deficiencia de vitamina B6.
 Perdida del 5% del peso  Hipersensibilidad a histamina.
pregravidico.  Factores psicológicos (temor al
 Presencia de cetonas en orina. embarazo).
 Hipokalemia.  Desordenes psiquiátricos (histeria).
 Deshidratación leve a severa.

Cual es su frecuencia?
En la MHNZ, ABAG reporta una frecuencia
de aproximadamente el 0.4%.

ABAG 172
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Como hago el diagnostico de HG? Cual es el plan a seguir en el 1er día de

Con la Presencia de embarazo estancia hospitalaria?
(diagnosticado por clínica, laboratorio o  Nada por boca.
USG), Historia de nauseas y vómitos  Signos vitales cada 4 horas.
persistentes tratados ambulatoriamente sin  Reposo.
éxito mas la presencia de uno o mas de los  Suero mixto 1 lto. EV cada 8 horas.
siguientes criterios:  1ª opción: Metoclopramida 10mg EV
 Intolerancia a la vía oral (este dato cada 8 horas.
se obtiene por historia clínica).  2ª opción: Dimenhidrinato 50mg EV
 Deshidratación (evaluación clínica cada 8 horas.
en sala de emergencia).  Prometazina 25 mg IM cada 12
 Hipokalemia (se investiga al horas, si es necesario.
hospitalizar a la paciente).  Complejo B 2cc IM cada día.
 Cetonuria (realizar combur test o  Evaluar exámenes y ultrasonografia
examen general de orina en sala de obstétrica.
emergencia).  Si existe desequilibrio electrolítico
 La cuantificación de perdida de solicitar la interconsulta urgente con
peso pregravidico es difícil de evaluar medicina interna.
debido a que la paciente en la mayoría
de los casos desconoce su peso Cual es el plan a seguir en el 2º día de
pregravidico. estancia hospitalaria?
 dieta liquida a tolerancia.
Cual es la conducta a seguir en  Signos vitales cada 4 horas.
emergencia?  Reposo.
 Ingreso.  Hartman 1lto EV cada 8 horas.
 Nada por boca.  1ª opción: Metoclopramida 10mg EV
 Expansión volumétrica. cada 8 horas.
 1ª opción: Metoclopramida 10mg EV  2ª opción: Dimenhidrinato 50mg EV
cada 8 horas. cada 8 horas.
 2ª opción: Dimenhidrinato 50mg EV  Complejo B 2cc IM cada día.
cada 8 horas.
 Prometazina 50mg IM cada 12 horas. Cual es el plan a seguir en el 3er día de
 Complejo B 2cc IM cada día. estancia hospitalaria?
 Exámenes: hemograma, gral de  dieta corriente a tolerancia.
orina, VDRL, Tipeo, Rh, HIV, electrolitos.  Signos vitales cada 4 horas.
 USG obstétrica.  Reposo.
 1ª opción: Metoclopramida 10mg
Cuales son las patologías a descartar si el PO cada 8 horas.
cuadro es confuso o refractaria al  2ª opción: Dimenhidrinato 50mg PO
tratamiento? cada 8 horas.
Problemas de embarazo: mola  Complejo B 2cc IM cada día.
hidatidiforme, embarazo múltiple.  Si evolución es satisfactoria, evaluar
Problemas no gestantes: enfermedad alta hospitalaria.
ácido-péptica, apendicitis, infección de vías
urinarias, hepatitis, colecistitis. Cual es la conducta a seguir al dar el alta
hospitalaria?
Recomendaciones sobre nutrición durante
la gestación.
Referencia a unidad de salud o consulta
externa (a criterio de medico tratante) para
continuar su control prenatal.

ABAG 173
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

VULVOVAGINITIS

Alex Benjamín Amaya Galindo

24
Contenido.
Definición.
Frecuencia.
Causas y factores de riesgo.
Sitios de implantación.
Cuadro clínico.
Métodos diagnósticos.
Manejo expectante y quirúrgico.

A que se le llama vulvovaginitis (VV)? Como esta constituida la flora vaginal

A un proceso inflamatorio que envuelve normal?
principalmente la vulva y vagina cuyo  Predominan bacilos productores de
síntoma principal es la leucorrea. peroxido de hidrogeno.
 Existe una concentración
Que es leucorrea? balanceada de microorganismos
Es una secreción vaginal anormal facultativos y anaerobios.
compuesta por detritus celular,  Pueden encontrarse gardnerella
células Epiteliales, polimorfonucleares y vaginal o micoplasma hominis.
bacterias.
Que significa que la paciente consulte por
Cuales son las características de la leucorrea ?
secreción vaginal considerada normal? Que adolece generalmente de un proceso
 No tiene olor. infeccioso que afecta el cuello y vagina; en
 Clara o blanca. casos severos, hasta la vulva.
 Viscosa. En casos de cáncer de cuello uterino
 Homogénea o algo floculenta con avanzado la paciente puede consultar por
elementos aglutinados. leucorrea fétida.
 Ph ácido < de 4.5
 No resbala en el especulo Cuales son las causas mas frecuentes de
 No tiene polimorfonucleares. VV?
 Tricomoniasis.
Habitualmente, la paciente reconoce  moniliasis .
cuando su secreción vaginal esta fuera de  vaginosis bacteriana.
los limites normales.

ABAG 174
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

TRICOMONIASIS Por lo tanto, el diagnostico se realiza

clínicamente con la historia y el examen
Que es VV por tricomoniasis? físico.
Es una enfermedad de transmisión sexual
que afecta el tracto ginecológico inferior Cual es el tratamiento a prescribir?
producida por la tricomona vaginalis El tratamiento de la tricomoniasis es
(protozoario). sistémico y siempre a la pareja sexual.
1ªOpción:
Cual es la historia clínica? metronidazol 2 gramos dosis única, vía oral
Mujer con actividad sexual que se queja de o se puede dividir la dosis en 1 gramo cada
leucorrea verdosa o amarillenta, 12 horas.
abundante, fétida e irritación vaginal y/o 2ªOpción:
vulvar manifestada por prurito o ardor. metronidazol 500 miligramos cada 12 horas
Dispareunia. por 7 días.

Cuales son los hallazgos clínicos? Si el tratamiento falla, que hago?

 Leucorrea espumosa verde Puede repetir cualquiera de los 2 esquemas
amarillenta terapéutico; en estos casos, sugiero la 2ª
 Cuello o vagina en aspecto de opción.
frambuesa (se observa al retirar la Investigue si el o los compañeros sexuales
secreción con una torunda). cumplieron tratamiento.

Cuales son los métodos diagnósticos Se utiliza tratamiento local (duchas, cremas
descritos? o óvulos) en tricomoniasis?
 Observación en directo al fresco en Generalmente no.
una laminilla con solución salina
normal puede identificar el CANDIDIASIS (MONILIASIS)
protozoario por ser móvil y flagelado
(uso de microscopio). Que es vulvovaginitis por Candida?
 Pap. Es una infección producida generalmente
 Se puede auxiliar investigando el Ph por el hongo candida albicans.
vaginal, que en este caso, seria
básico (> 4.5). Debe recordar que:
 también puede utilizar el test de  se han descubierto mas de 100
aminas que consiste en colocar una especies de candida.
gota de secreción en un laminilla y  Residen en forma de levadura.
agregar unas gotas de hidróxido de  Son oportunistas y comensales de la
potasio al 10% lo que provocara el piel, tracto gastrointestinal y
olor característico de pescado reproductivo.
(aminas); el test puede ser positivo o
negativo en tricomoniasis. Cual es su epidemiologia?
 El 40% de mujeres tienen a la
Como lo diagnostico en emergencia o candida de huésped sin causar
consulta del hospital nacional zacamil? infección.
En el HNZ como en las unidades de salud se  Identificar el hongo no es indicación
adolece de métodos diagnósticos para esta de enfermedad activa.
patología; el único método seria la toma de  Se calcula que el 75% de las mujeres
citología pero la respuesta de este examen, tendrán una vez en su vida la infección y
por lo general, tarda aproximadamente 60 la mitad, mas de una vez.
días por lo que es inadecuado para el
manejo de esta patología; además, es
poco sensible.

ABAG 175
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Cuales son los factores de riesgo para  Pap.

candidiasis vulvovaginal?  Fijación por latex.
 Diabetes.  Cultivos en medio de Sabouraud,
 Embarazo. Commeal o Nickerson.
 Uso de anticonceptivos hormonales.
 Uso de antibióticos de amplio Como diagnostico VV por candida en el
espectro. HNZ?
 Dispositivo intrauterino. Ninguno de los métodos descritos se tienen
 Infección por VIH. en los consultorios y el pap es limitado.
Por lo tanto, el diagnostico se realiza
Como actúan estos factores de riesgo? clínicamente con la historia y el examen
Se ha mencionado lo siguiente: físico.
• Aumento de glucosa en secreción
vaginal aumenta la proliferación. Cual es el tratamiento de VV por candida?
• Aumenta la adherencia de la Puede ser:
levadura.  Tópico: cremas, óvulos o tabletas
• Disminución de la respuesta inmune, vaginales.
alteración de la fagocitosis.  Sistémico.
• Disminución de organismos de flora En cuanto a duración del tratamiento
normal. puede ser de dosis única hasta 15 días.
• Aumento de receptores de
Estrogenoss y Progestagenos en el Los tratamientos actuales son equivalentes y
hongo. dependen de la preferencia del medico y
paciente.
Como hago el diagnostico clínico de VV por
candida? Las sustancias utilizadas en el tratamiento de
 Prurito como síntoma principal. VV por cándida pueden ser:
 Leucorrea desde ausente hasta el Polienos.
típico aspecto blanco y espeso como Nistatina. Una tableta vaginal de 100,000 U
“ requesón”. cada día por 14 días.
 Eritema y edema del área Azoles topicos:
afectada. Butoconazole. Crema al 2%. Una aplicación
 Placas en la pared vagingal vaginal por 3 días.
Clotrimazole.
Cuales son los métodos diagnósticos  Crema al 1%. Una aplicación vaginal
descritos? cada día por 7 días.
 Observación en directo  Tableta vaginal de 100mg. Una
(microscopio) de una gota de solución tableta por 7 días.
salina normal o hidróxido de potasio al  Tableta vaginal de 100mg. 2 tableta
10% mezclada con una gota de la por 3 días.
secreción si se observa seudohifas o  Tableta vaginal de 500mg. Dosis
micelios (esporas y filamentos) se trata de única
una infección fúngica. Miconazole.
 Observación en directo  Crema 2%, 5gr/día por 7dias.
(microscopio) de una gota de solución  Un óvulo de 200mg/día por 3 días.
salina normal o hidróxido de potasio al  Un óvulo de 100mg/día por 7días.
10% mezclada con una gota de la Terconazole
secreción si se observa levaduras  Crema 0.4%, 5 gr/día por 7 días.
(esporas) se trata de colonización o  Crema 0.8%, 5 gr/día por 3 días.
infección por Torulopsis Glabrata la cual  1ovulo 80mg, por 3 días.
no tiene fase micelial).

ABAG 176
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Tioconazole Lo recomendable, ante un caso recurrente

 Ungüento 6.5%, una aplicación de de Moniliasis VV es referirlo a un experto en
5gr. el tratamiento de este tipo de problemas.
Azoles sistemicos (vía oral).
Fluconazole. 150mg, una dosis. Que hago si se presenta VV por candida
Ketoconazole. 200mg cada 12 horas por 5 durante el embarazo?
días. Habitualmente recomiendo que se de
Itraconazole. 2 cápsulas de 100mg por 3 tratamiento solo si los síntomas son
días. moderados a severos.
Si hay necesidad de tratamiento solo
Cual es el tratamiento disponible en el HNZ? prescribir terapia tópica por 7 días.
 Tópico: Clotrimazole al 1%. Crema
vaginal . una aplicación vaginal cada Hay necesidad de tratar al compañero
día por 7 días. sexual?
 Sistémico: Itraconazole. 2 cápsulas En la VV por candida no se recomienda
de 100mg por 3 días. tratamiento para la pareja sexual, se ha
encontrado que esta conducta no
Que hago cuando se presentan los casos disminuye la recurrencia.
con lesiones vulvares como eritema, Si la pareja sexual sufre de balanitis pues se
edema, prurito severo, señales de prescribe el tratamiento adecuado.
excoriaciones por rascado?
Recomiendo la prescripción de lienzos de Vaginosis bacteriana (VB)
Domeboro o permanganato de potasio
1:40,000 (diluir 1 sobre de 0.1gr en 4 ltos. de Se considera la causa mas frecuente de
agua) en el área afectada , 2 veces al día vaginitis en la mujer en edad reproductiva,
por 15 min , esta conducta tiende a con una prevalencia estimada entre el 5 a
disminuir los síntomas y luego una aplicación 60% y el 50% de mujeres son asintomáticas.
fina de crema tópica de esteroide débil y
antimicótico, 2 veces al día. Cuales son los factores de riesgo
asociados?
A que se le llama caso recurrente de VV por  bajo estado socioeconómico
candida?  DIU
Cuando se presentan 4 o mas episodios en  múltiples compañeros sexuales o
1 año. no circuncidados
 tabaquismo
Como se manejan estos casos?  multiparidad.
 Investigar factores de riesgo y
eliminarlos, si es posible. A que se debe la VB?
 Asegurarse que se trate de VV por • La etiología exacta es desconocida.
candida. • Origen es polimicrobiano.
Sobrecrecimiento de flora vaginal a
Si se encuentra ante un caso recurrente predominio anaeróbico lo cual
puede tratarlo así: provoca disminución de lactobacilos
 Régimen inicial de Clotrimazole por productores de peroxido de
14 días. hidrogeno.
 Régimen de mantenimiento por 6
meses con los siguientes:
o Ketoconazole 100mg/día
o Itraconazol semanal.
o Clotrimazole semanal
o Fluconazole semanal.

ABAG 177
Guías Clínicas 2ª revisión 2007
 Vulvovaginitis

Cuales son las características de la Observaciones.

leucorrea por VB? • Toda mujer con síntomas de VB
• Abundante, maloliente (olor típico debe ser tratada con o sin
de pescado), no irritante. embarazo.
• Aspecto de leche derramada. • Mujer asintomática con VB debe
• Adherente pero es fácilmente tratarse según juicio de
retirada. riesgo/beneficio.
• Olor ofensivo (pescado/chacalín) • Tratamiento de la pareja solo en
mas evidente posterior al coito. casos de infección persistente.
• Duchas y medicaciones vaginales
Cuales son los indicadores de la que disminuyen el Ph pueden
enfermedad? mejorar los síntomas pero no curan la
 Presencia de células clave (uso de VB.
microscopio). • Amoxicilina y sulfas son alternativas
 Test de aminas que consiste en menos útiles.
mezclar una gota de la leucorrea
con unas gotas de hidróxido de Cual es el tratamiento de la VB?
potasio al 20% que libera aminas con Mujer no gestante.
el típico olor a pescado.  Metronidazol. 2 gr PO. Dosis única.
 Ph mayor de 4.5 (uso de papel de  Metronidazole: 500mg. PO día por 7
nitrazina). días.
 Descarga homogenea (menos  Clindamicina 2% crema vaginal por
fiable). la noche por 7 días.
• Cultivo de gardnerella o anaerobios  Metronidazol gel 0.75%. 1 o 2
(no fiable). aplicaciones/día por 5 días.
• Presencia de Mobiluncus (uso de  Clindamicina. 300mg PO 2VD por 7
microscopio) . días.
• Detección de prolinaminopeptidasa
(en estudio). Mujer gestante.
• Ausencia de lactobacilus (uso del Durante el 1er trimestre del embarazo es
gram y microscopio). mejor evitar cualquier tipo de tratamiento y
Los marcados con punta de flecha son los si es necesario los beneficios deben superar
indicadores de Amsel. los riesgos.
En el 2o trimestre, el tratamiento se
Como diagnostico VB en el HNZ? considera seguro.
Ninguno de los métodos descritos se tienen  Metronidazol 2gr. Dosis única.
en los consultorios y el pap es muy limitado.  Metronidazol 250mg. 3VD por 7 días.
Por lo tanto, el diagnostico se realiza  Metronidazol 500mg. 2VD por 7 días.
clínicamente con la historia y el examen  Clindamicina 300mg. 2VD por 7 días.
físico.
Porque es necesario tratar la VB si se
presenta en el embarazo?
Debido a que se ha asociado a las siguiente
patologías:
• Parto prematuro.
• Ruptura prematura de membranas.
• Endometritis postparto.
• Corioamnionitis.

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 Vulvovaginitis

Tabla resumen de vulvovaginitis

característica normal VB cándida tricomonas
leucorrea flocular homogénea flocular Homogénea
/ espumosa
Ph < 4.5 > 4.5 < 4.5 > 4.5
Olor aminas ausente presente ausente Ausente /
presente
Células guía ausente presente ausente ausente
tricomonas ausente ausente ausente Presente
Levaduras / seudo hifas ausente ausente presente Ausente
Lacto bacilos > otras bacterias si no si si / no

CONDUCTA PRACTICA...

Cual es la conducta practica a seguir?

Le propongo una forma fácil y sencilla que se basa en lo siguiente:
 Ausencia de métodos diagnósticos en nuestros consultorios y hospitales.
 El diagnostico de VV es clínico en nuestro medio.
 No se puede demostrar agentes causales.
 El cuadro clínico y tratamiento de 2 patologías es similar y equivalente en los resultados
(tricomoniasis y Vaginosis bacteriana) únicamente se diferencia que, en tricomoniasis se
recomienda tratamiento a la pareja y en VB es controversial.
 El cuadro clínico de candidiasis es típico (prurito, leucorrea con aspecto de requesón, no
fetidez).

Con estas consideraciones le sugiero que aprenda a diferenciar en forma empírica, por historia
y examen Físico, 2 tipos:
 VV fúngica.
 VV no fúngica..

El tratamiento ya esta descrito para VV fúngica.

El tratamiento de la VV no monilia será el siguiente:

1ª opción. Metronidazole 2 gr. PO dosis única para la pareja.
2ª opción: si falla la 1ª aproximación terapéutica, utilice Metronidazole 500mg 2 veces al día por
7 días a la mujer y Metronidazole 2gr PO para el compañero sexual.

Se recomienda suspender la vida sexual hasta terminar el tratamiento y la sintomatología que

aqueja a la mujer.

ABAG 179
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 Neoplasia Intraepitelial Cervical

E
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Alex Benjamín Amaya Galindo.

25
Contenido.
Definiciones.
Factores de riesgo.
Cuadro clínico.
Métodos diagnósticos.
Directivas de manejo según reporte de pap,
Colposcopia. Generalidades.
Tratamiento del NIC.
Embarazo mas pap anormal.

Que es la neoplasia intraepitelial cervicaL

(NIC)? Cuales son los tipos de epitelio del cuello
Es una alteración de la proliferación y uterino?
maduración de las células del epitelio  Epitelio exocervical que tiene 4
cervical uterino. capas (basal, parabasal, intermedia
y superficial).
Cual es el perfil clínico del NIC?  Epitelio endocervical (1 capa de
 Es asintomática. células cilíndricas mucosecretantes).
 Su inicio es gradual.  Debajo del epitelio cervical se
 Se puede detectar precozmente encuentra la membrana basal que
(pap). separa el epitelio del estroma
 El cuello uterino es accesible al cervical donde se encuentran los
examen físico (colposcopia), celular vasos sanguíneos y linfáticos.
(pap) e histológico ( biopsia).
 Su importancia radica en que se Cuando las células anormales (displásicas)
considera que puede evolucionar a invaden el estroma se habla de cáncer
un carcinoma de células escamosas, cervical.
por lo tanto, se puede reducir la
mortalidad del cáncer del cuello A que se le llama unión escamocolumnar?
uterino con un programa de Al sitio donde se unen los 2 tipos de epitelio
detección citológica (pap) de (se puede observar a simple vista en mujeres
acuerdo a la población que se en edad fértil).
explora.
A que se le llama zona de transformación?
A la zona delimitada por la unión
escamocolumnar antigua y la actual.
Se estima a través de colposcopía y esta
comprendida de la abertura glandular o
quiste de naboth mas periférica a la unión
escamocolumnar actual.
ABAG 158
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

híbrida y reacción de la cadena de

polimerasa (PCR).
Existen factores de riesgo ?
Se mencionan varios entre ellos: genéticos, Tiene importancia practica conocer el tipo
socioeconómicos, hábitos, fármacos, de VPH?
inmunitarios, paridad y los sexuales que se A mi juicio, NO; debido a que a toda
consideran los mas importantes. paciente que se detecta VPH por pap se le
realiza evaluación colposcópica.
Cuales son los factores de riesgo sexuales? El VPH únicamente constituye un factor de
 Promiscuidad. riesgo alto para NIC y el NIC para cáncer.
 Embarazo a temprana edad.
 Compañero masculino de alto riesgo En que sitios del tracto genital se encuentra
(promiscuo). el VPH ?
 Enfermedades de transmisión sexual Vulva, vagina y cuello uterino.
especialmente la infección del virus
del papiloma humano (IVPH). Cual es la progresión del NIC ?
Se ha aceptado que el NIC puede
Cual es la relación del virus del papiloma progresar en una forma lenta a carcinoma
humano (VPH) con el NIC? in situ del cuello uterino..
En que se le reconoce potencial En base a estudios realizados hace 40 años
oncogénico al VPH. por Nassiell, se considera lo siguiente:
 Que la displasia leve puede regresar
Cuales son las características del VPH? a normal en un 60%.
 Pertenece a la familia  Que la displasia leve puede
papovaviridae. permanecer persistente en un 20%.
 Tiene doble cadena de DNA.  Que la displasia leve puede
 Se replica en la célula epitelial. progresar a severa en un 16%.
 Su transmisión es sexual.  Que la displasia moderada puede
 No produce enfermedad sistémica. regresar a normal en un 50%.
 Produce cambios celulares.  Que la displasia moderada puede
 Mimetiza los cambios del NIC 1. progresar a severa en un 30%.
 Estrecha relación entre VPH y NIC.  Que la displasia severa permanece
persistente en un 16%.
Cuantos tipos de VPH existen? Se observa que este trabajo fue realizado
Se han reconocido aproximadamente 60 en la nomenclatura citológica e histológica
tipos con diferente potencial oncogénico, del momento.
de estos, los mas importantes son el 16 y 18.
En resumen existe un factor de riesgo alto
Como se reconoce el VPH? de progresión a cáncer del cuello uterino si
Por clínica cuando se observa la lesión no se detecta y se trata el NIC en sus
llamada condiloma acuminado, la cual inicios.
esta relacionada con VPH que no tiene
potencial oncogéno. Cual es la población involucrada?
La infección subclínica del VPH se puede Todas las mujeres que han iniciado su vida
encontrar por citología exfoliativa (pap), sexual.
colposcopía y biopsia.
Como puedo detectar NIC?
Se puede identificar el tipo de VPH? Por medio de la realización del pap,
En el HNZ no se tienen los medios de evaluación colposcópica y biopsia.
identificación.
En centros de investigación se utilizan los
métodos del Southern Blot, Dot Blot, captura
ABAG 159
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

PAP  Tomar muestra de exocervix y fondo

de saco posterior.
Se prefiere el pap debido a que es fácil de  Tomar muestra de endocervix (con
aprender y realizar, es económico y tiene citobrush o hisopo de algodón
buena sensibilidad. humedecido con solución salina).
 Fijar la muestra rápidamente para
Para que sirve el pap? evitar desecación.
se mencionan 3 usos en orden de
importancia: Como se clasifica el diagnostico del Pap?
 Detección de NIC y cáncer de Existen varias nomenclaturas desde la
cuello uterino que constituyen el uso descrita en clases de la 1 a la 5 por
principal del pap. Papanicolau; las displasias de leve a
 Evaluación hormonal (muestra de carcinoma in situ (OMS); el NIC de 1 a 3
tercio medio lateral de vagina); (Richart) y la lesión escamosa intraepitelial
actualmente es poco utilizada. de bajo (LEIBG) y alto grado (LEIAG) del
 Ayuda en el diagnóstico de sistema Bethesda.
cervicovaginitis; no se recomienda
debido a que es un método Recordar que el sistema Bethesda se utiliza
pobremente sensible y tardío. únicamente para el reporte de el pap y que
la citología es un método de detección de
Cuales son las recomendaciones para pacientes que ameritan un mayor estudio
realizar un pap adecuado? (evaluación por colposcopia) para
 Identificar la laminilla y Llenar establecer el diagnostico histológico y en
completamente la hoja del informe base a el reporte de las biopsias se instituye
citológico. el tratamiento considerado adecuado.
 No tomar pap durante la
menstruación. Cual se utiliza actualmente ?
 Tomar pap de preferencia en fase En el HNZ se utiliza el sistema Bethesda 3
estrogénica (primeras 2 semanas realizado en el año 2001 que utiliza la
postmenstruacion). siguiente terminología:
 Tratar los procesos infecciosos
previamente (cervico-vaginitis). Tipo de espécimen: en nuestro caso seria la
 No relaciones sexuales ni duchas citología exfoliativa.
vaginales, 24 horas previo a la toma
del pap. Es adecuada la muestra para la lectura?
 No medicamentos vaginales En este caso, el citopatólogo reporta la
(óvulos, cremas o jaleas) 48 horas lectura de la siguiente manera:
previas al pap.  Satisfactorio para evaluación.
 No tacto vaginal previo al pap.  No satisfactoria para evaluación (el
 No efectuar biopsia cervical, citólogo especifica razón).
endometrial ni extirpación de pólipos
previo al pap. Atención
 Introducir el especulo sin lubricante Toda citología que reporta lesión (bajo o
(si la vulva o vagina esta muy seca, alto grado) se considera satisfactoria para
se puede lubricar con agua). la lectura.
 Realizar un extendido fino para una
mejor lectura del citólogo.

ABAG 160
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

endometriales, o glandulares sin

especificar origen (NOS). AGC-NOS.
 Células glandulares atípicas que
pueden ser endocervicales o glandulares
Como reporta el citologo su interpretación o que favorecen neoplasia. (AGC-N)
resultado del pap? Adenocarcinoma in situ (AIS).
De la siguiente manera según su
observación: Adenocarcinoma que puede ser
 Negativo para lesión intraepitelial o endocervical, endometrial, extrauterino o
malignidad; es decir, no se observan no especificado el origen.
células displásicas o malignas.
Se reportan microorganismos como DIRECTIVAS A SEGUIR...
tricomonas, monilia, actinomyces,
sugestivo de Vaginosis bacteriana o
cambios de herpes virus; además, Cual es la conducta a seguir cuando el pap
cambios reactivos como inflamación, es reportado negativo a malignidad?
radiación, DIU, atrofia.
 Frotis satisfactorio para evaluación.
Negativo para lesión intraepitelial o
Las anormalidades de las células epiteliales
malignidad. Repetir en 1 año.
se describen de la siguiente forma:
 Frotis no satisfactorio para
evaluación. valore la
Anormalidades de
recomendación del cito-patólogo para
células escamosas
remediar la causa de la no lectura del
espécimen.
ASC (células escamosas atípicas)
ejemplo:
 Células escamosas atípicas de
o Inflamación severa
significado indeterminado (ASC-US).
(tricomoniasis, moniliasis o
 Células escamosas atípicas que no
vaginosis bacteriana).
puede excluir lesión escamosa
Tratar adecuadamente la
intraepitelial de alto grado (ASC-H).
inflamación y repetir el pap
en 2 semanas.
LEI (lesión escamosa intraepitelial)
o Atrofia.
 Lesión escamosa intraepitelial de
Utilizar estrógeno vaginal por
bajo grado (LEIBG). (Incluye VPH,
2 semanas y tomar pap
displasia leve, NIC 1).
posteriormente.
 Lesión escamosa intraepitelial de
o Ausencia de células
alto grado (LEIAG), (Incluye displasia
endocervicales.
moderada, severa, carcinoma in situ,
Repetir el pap con citobrush
NIC 2, NIC 3).
o hisopo.
En algunos casos, el cito-patólogo puede
En pacientes ancianas es
describir rasgos sospechosos de invasión.
normal no encontrar células
endocervicales.
Carcinoma de células escamosas.

Cuando el cito-patólogo encuentra una

Anormalidades de
anormalidad celular en el pap; este se
células glandulares
considera siempre, satisfactorio para
evaluación.
AGC (células glandulares atípicas)
 Células glandulares atípicas que
pueden ser endocervicales,

ABAG 161
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

LEIAG.
Referir directamente a colposcopia.

Cual es la conducta a seguir cuando el pap

reporta anormalidades de las células?
Carcinoma de células escamosas.
ASC-US. Cuello de aspecto sano. No se observa
Este diagnostico citológico no debe superar lesión (tumor) a simple vista.
el 5% de los reportes en total de un Referir directamente a colposcopia.
laboratorio.
1ª opción. Carcinoma de células escamosas.
Repetir pap cada 4 o 6 meses hasta Se observa lesión o tumor a simple vista.
obtener 2 resultados negativos luego pasa a Referir directamente a Oncología
control anual de pap. ginecológica.
Si se obtiene un 2o pap con reporte de
ASC-US o lesión mayor se refiere a Observación
colposcopia. Recordar que la terminología del Bethesda
2ª opción. es exclusivamente para el reporte
Referir a colposcopia directamente; esta citológico.
modalidad se utiliza en el HNZ. La paciente con anormalidad celular es
evaluada en la unidad de patología
ASC-H. cervical del HNZ en donde se le realiza la
Referencia directa a evaluación por evaluación colposcópica cervical para
colposcopia. determinar el tratamiento a realizar; nunca
dar tratamiento solo con resultado de pap.
AGC.
Se considera que la categoría de AGC COLPOSCOPIA
tiene mayor riesgo de neoplasia cervical
que el ASC o el LEIBG. A que se le llama evaluación colposcópica
 La conducta a seguir ante este cervical?
reporte es referencia a evaluación A la evaluación del conjunto de resultados
colposcopica con legrado endocervical. del pap, colposcopía, resultado de biopsia
 Si el AGC es de células y legrado endocervical.
endometriales se realiza un legrado
fraccionado además de la colposcopia. Que es un colposcopio ?
 Si el AGC favorece neoplasia o es un Es un instrumento bilocular que magnifica el
AIS pero la evaluación colposcopica es objeto observado entre 4 a 40 veces. El
negativa es necesario realizar un cono aumento mas usado, en la practica clínica,
cervical para finalizar el estudio. es de 16X.

LEIBG. Que es la colposcopía ?

1ª opción: Es el acto de utilizar el colposcopio para
repetir pap en 4 a 6 meses, si se obtiene 2 observar y evaluar el tejido superficial e
pap negativos regresa a su control anual. Si identificar el área o áreas de lesión
el reporte de pap persiste igual o es mayor presentes y dirigir la toma de biopsias. Sirve
referir a colposcopia. para evaluar el cuello uterino, la vagina y la
2ª opción. vulva.
Referir directamente a colposcopia; esta El objetivo principal de la colposcopia es
modalidad se utiliza en el HNZ. identificar lesiones y dirigir la toma de
biopsias.

ABAG 162
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

características de las lesiones ; esta opinión

proporciona una idea aproximada del
grado de NIC.
El grado de certeza depende del
entrenamiento y experiencia del medico
colposcopista.
La impresión colposcopica es una opinión
Cuales son las indicaciones de colposcopía no un diagnostico y no se utiliza para decidir
en el HNZ? tratamiento.
Los reportes citológicos siguientes; La impresión colposcopica se usa para
 Infección por Herpes virus. realizar mayor investigación.
 ASC Ejemplo: Cuando la impresión del
 AGC colposcopista es de un grado mayor que el
 LEIBG reporte de biopsia; es decir, que la
 LEIAG impresión colposcopica sugiere cáncer y la
 Carcinoma de células escamosas biopsia reporta NIC ya sea 1, 2 o 3 entonces
con un cuello de aspecto sano. hay discrepancia y se realiza cono del
cuello para establecer la patología cervical.
Como se clasifica la colposcopía ? En el caso contrario, cuando la impresión
De la siguiente manera: colposcopica es un grado menor que la
 Satisfactoria. biopsia; es decir, colposcopia refiere NIC 1 y
 No satisfactoria. la biopsia reporta NIC 3 , el tratamiento se
dirige a NIC 3; en esta situación, la biopsia
Cuando se considera la colposcopía manda.
satisfactoria?
Cuando cumple los siguientes criterios. Cual es la conducta a seguir cuando la
 Que se observe la unión escamo colposcopía es no satisfactoria ?
columnar y la zona de No se toman biopsias sino que se realiza una
transformación. conización del cuello uterino.
 Que la lesión se observe en toda su
extensión. Cuando se decide el tratamiento?
 Que se tome un numero de biopsias Cuando la evaluación colposcópica
representativas. cervical (ECC) es satisfactoria.
 Que se realice legrado endocervical
(excepto en embarazo). La ECC satisfactoria debe reunir los
Si no cumple uno o mas de los criterios, se siguientes requisitos:
habla de colposcopía no satisfactoria.  La colposcopía es satisfactoria.
 La histología es concluyente.
Cuales son los lesiones que se pueden  El legrado endocervical es negativo.
observar en una colposcopía?  No existe discrepancia mayor entre
 Asperites citologia, impresión colposcopica y
 Epitelio blanco. biopsias (se refiere cuando el pap o
 Punteado. colposcopía indican presencia de
 Mosaico. cáncer y la biopsia es negativa o
 Vasos anormales. solo presencia de NIC)

Se correlacionan exactamente estas Cuando la ECC es no satisfactoria ?

lesiones con los reportes de histología? Si se presenta alguno de los siguientes:
No.  La colposcopía es no satisfactoria.
La mayoría de colposcopistas emite un  La biopsia no es concluyente
juicio de observación que se le llama (biopsia sin estroma, biopsia que no
impresión colposcópica que se basa en las puede descartar invasión)
ABAG 163
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

 Legrado endocervical positivo conservadores de la fertilidad.

(presencia de NIC)  Conizacion del cuello uterino por
 Discrepancia mayor entre pap, medio de Bisturí frío, electrocirugía (LEEP)
impresión colposcópica y biopsias. o Láser.

Generalmente, la situación de ECC no Método excisional radical.

satisfactoria se soluciona con la conización  Histerectomía total.
del cuello uterino que proporciona una
mejor muestra de tejido para estudio La unidad de patología cervical del HNZ
anatomo-patológico. cuenta con crioterapia, conizacion del
cuello por LEEP e histerectomía total.
Cuales son las indicaciones de cono del
cuello uterino ? Cual es el tratamiento para la infección
 ECC no satisfactoria. subclínica del virus del papiloma humano
 Persistencia o progresión posterior a (ISVPH)?
crioterapia. La ISVPH es aquella detectada por pap y
 En NIC 2 y 3 que se desee conservar colposcopía; a mi juicio, no amerita
fertilidad. tratamiento, únicamente observación;
 Sospecha de invasión (pap o debido a los pobres resultados obtenidos
colposcopía) que no se confirma con la mayoría de tratamientos utilizados
con biopsia. (crioterapia, ácido tricloroacetico) que lo
único que hacen es aumentar la
Cuando se tiene el reporte histológico morbilidad de la mujer y que la ISVPH, por si
concluyente se decide el tratamiento misma, solo es un factor de riesgo.
En mi practica realizo pap cada 6 meses y
Como se reportan las biopsias? colposcopía cada año para detectar la
Histológicamente las lesiones epiteliales se presencia de lesión neoplásica.
clasifican así: La infección clínica que esta constituida por
OMS RICHART la presencia de condilomas (acuminado o
IVPH IVPH plano) se pueden tratar por métodos
Displasia leve NIC 1 ablativos o excisionales conservadores.
Displasia moderada NIC 2 Ejemplo:
Displasia severa NIC 3 Caso 1.
Carcinoma in situ NIC 3 Pap: LEIBG (IVPH)
Colposcopia: satisfactoria negativa.
En el HNZ se utiliza la nomenclatura de NIC No biopsias.
No tratamiento.
TRATAMIENTO
Caso 2.
Pap: LEIBG (IVPH)
Cual es el tratamiento del NIC?
Colposcopia: asperites. condilomas.
El principio general es erradicar el epitelio
Biopsia: VPH
anormal.
Tratamiento: crioterapia o acido
tricloroacetico.
Que procedimientos se utilizan para el
tratamiento del NIC ?
Cual es el tratamiento del NIC 1 y 2
Métodos ablativos.
(displasia leve o moderada) con o sin VPH?
 Electrocauterización.
 Crioterapia.
1ª opción: Crioterapia 2 ciclos de 3 minutos
 Terapia con laser.
con un periodo de deshielo de 3 minutos.
Métodos excisionales.
ABAG 164
Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

2ª opción: cono LEEP.

Cual es el tratamiento del NIC 3 (displasia Embarazo mas cáncer cervical

severa o carcinoma in situ) con o sin VPH ?

1ª opción: histerectomía total de En términos generales, si en la ECC se

preferencia vaginal. encuentra embarazo mas cáncer cervical
se continua con el embarazo hasta llegar a
2ª opción: cono LEEP; se utiliza cuando la termino (control prenatal con obstetra e
paciente desea conservar la fertilidad o es interconsulta con oncologo).
de alto riesgo quirúrgico o no quiere La vía del parto es por cesárea clásica.
histerectomia. El manejo posterior al parto es campo de
oncología ginecológica.
Cuando se presenta NIC (1, 2 o 3) con una La razón de este manejo es porque en El
patología ginecológica que amerita Salvador el aborto terapéutico es ilegal.
histerectomía como prolapso uterino, Este tipo de casos se refieren a hospital de
miomatosis uterina; se realiza la 3er nivel.
histerectomía (abdominal o vaginal según
la patología a tratar) sin previo tratamiento Cual es la incidencia de LEI en el HNZ?
del NIC. Tabla 2. Resultados de pap año 2000.
Pap No %
EMBARAZO Y PAP ANORMAL
Normal 1748 77.0
Cual es la conducta a seguir con la
paciente embarazada y pap anormal ? LEIBG 433 19.1
Las indicaciones de ECC son iguales al LEIAG 61 2.7
estado no gestante.
Si la embarazada tiene indicación de Cancer 28 1.2
colposcopia, esta ECC se realiza en Total 2270 100.0
cualquier momento del embarazo y la toma Fuente: departamento de patología H
de biopsias queda a juicio del
colposcopista, únicamente se excluye el Atención
legrado endocervical. Es importante enfatizar que la misión del
pap es la detección de LESIONES DEL
Si la ECC encuentra un NIC ya sea 1, 2 o 3; CUELLO UTERINO ya sea NIC o CANCER.
se continua con el control prenatal según El hallazgo inflamatorio es común en la
riesgo obstetrico. mujer con actividad sexual.
La presencia de NIC no influye en la vía de Cuando un pap reporta negativo a
atención del parto. malignidad e inflamación, si la paciente es
asintomática y el examen Físico de la vulva,
Cual es la conducta a seguir posterior al vagina y cuello es negativo, no se debe
parto? recomendar ninguna terapia.
Se realiza una nueva ECC y se decide el Es elemental explicar a la paciente que el
tratamiento según el resultado de la ECC reporte inflamatorio no es enfermedad
posterior al parto. cervical premaligna o maligna.
Debido a que es una practica común, el
prescribir cremas, óvulos, etc. a reportes
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Guías clínicas 2a revisión 2007
 Neoplasia Intraepitelial Cervical

inflamatorios del pap en pacientes

asintomáticas, se menciona esta situación
para erradicarla.
Desde todo punto de vista el uso de
métodos terapéuticos como crioterapia o
uso de ácido tricloroacetico en estados
inflamatorios pobremente diagnosticados es
censurable.

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