HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

Fecha de evaluación: Nro. de formulario: Nro. de evaluación 1 2 3 Nombre:

Fecha de sistematizado: Evaluado por:

Fecha de evaluación psicofisiológica: Condición:
Remito por: Diagnóstico:
________________________Sexo: M □ F □ Nro. de identificación: ________ Edad: _____ Fecha de
nacimiento(dd/mm/aaaa): ____________ Estado civil: _________
Dirección: _________________ Comuna: ____________ Barrio: __________
Pertenece a algún credo o religión: _______________
Estrato: _________________ Número de celular: _____________ Número fijo: ________
Lateralidad: D□ I□ Servicios de salud Sí □ No □ Entidad: _______ Régimen: _________
Último año/estudio cursado: _________ Escolaridad en años: _________ Número de años repetidos ____________
Años repetidos: ________ Dificultades académicas Si □ No □ ¿Qué tipo de dificultades:
____________________________________________________
Lugar de nacimiento: __________________ Urbano □ Rural □
Lugar de origen: ______________________ Urbano □ Rural □
Lugar de residencia: ___________________ Urbano □ Rural □
¿Vive con algún acompañante? Sí__ No___
Es familiar ___ amigo___ y/o cuidador contratado ___?
¿Cómo se siente tratado por su acompañante? Muy bien: □ Bien: □ Regular: □ Mal: □ No aplica □
Presenta déficits sensoriales: Auditivo □ Visual □ Ninguno □ Ambos □ Observaciones:
_____________________________________________________________________

DATOS INFORMANTES
Informante 1
Nombre: ____________________________ Dirección: ______________
Barrio: ____________ Número de teléfono fijo: _____________ Número de celular: ______
Relación con informante: _____________ Convive con el informante: Si □ No □
Tiempo de convivencia: ________

Informante 2
Nombre: ____________________________ Dirección: ______________
Barrio: ____________ Número de teléfono fijo: _____________ Número de celular: ______
Relación con informante: _____________ Convive con el informante: Si □ No □
Tiempo de convivencia: ________
ANTECEDENTES MÉDICOS

Patológicos:

*¿La enfermedad ha sido Especifique qué tratamiento farmacológico y por

Enfermedad *Si No tratada? cuánto tiempo
Si No
Psiquiátrica activa
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedad cerebro
vascular
Desnutrición
Cardiopatías
Hepatopatías
Neurológico
Neuropatías
Hematológicos
Epilepsia
Convulsiones febriles
Otros:

Farmacológicos:
Consumo de medicamentos por más de 3 años Si □ No □ Nombre medicamento 1:
_______________ Periodo de consumo: __________ Para tratar: _____________ Observaciones:
_____________________

Nombre medicamento 2: _______________ Periodo de Consumo:__________

Para tratar: _____________ Observaciones: _____________________

Observación: _______________________________________________________________

Traumáticos:

Evento Si No Leve Moderado Grave Hace cuánto tiempo Observaciones

Traumatismo
Craneoencefálico
Traumatismo Torácico

Quirúrgicos
Evento Si No Hace cuánto tiempo Observaciones
Craneanos
Cardiovascular

Tóxicos
Sustancia Si No Frecuencia de consumo/exposición Periodo de tiempo Observaciones
Alcohol
Cigarrillo
Exposición a plaguicidas
Marihuana
Cocaína
Inhalantes (Popper, tusi)
Bazuco
Escopolamina
Otros:

Antecedentes médicos familiares

Enfermedad Sí No ¿Cuál? Diagnosticado Grado de consanguinidad Observaciones

Médicos
Psiquiátricos
Demencia
Drogadicción
Otro
Deterioro de las funciones mentales

¿Siente que ha tenido deterioro de sus funciones mentales? Si □ No □

Edad de inicio: __________ Fecha de inicio: ________
Evolución del deterioro: _______ (Progresivo/abrupto/fluctuante)
¿Sus familiares le han manifestado que usted ha tenido cambios en memoria?
Si □ No □
¿Ha tenido algún problema de pensamiento o memoria?
Si □ No □
¿Ha presentado algún declive de la memoria en el último año?
Si □ No
¿Cuándo notó por primera vez que su memoria no era la misma de antes?
Fecha aproximada del comienzo de los problemas de memoria
__________________________________________________
¿Existen antecedentes de demencia en su familia?
Particularmente en familia de primer grado
Si □ No □

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MODELO 2

HISTORIA CLÍNICA ADULTO

Datos sociodemográficos

Nombre:
Tipo y N° de identificación: N° de Historia clínica:
Edad: Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: Sexo: M F:
Estado Civil: Lateralidad: Escolaridad:
Procedencia: Dirección de residencia:
Teléfono: Estrato: Entidad de servicio de Tipo de vinculación:
salud:

Correo electrónico: Ocupación:

Nombre del acompañante o cuidador: Parentesco: Teléfono del

acompañante:

Remitido por:

Motivo de consulta:

Antecedentes médico-patológicos
Diabetes Cardiopatías ECV
Migraña Desnutrición Epilepsia
Hipertensión Arterial Hematológicos Convulsiones febriles
Otros:

Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Traumáticos
Antecedentes Tóxicos

Alcohol Plaguicidas Bazuco Escopolamina

Cigarrillo Marihuana Inhalante Cocaína
Otros

Antecedentes farmacológicos
Examen mental

1. Apariencia:
2. Actitud:
3. Orientación:
4. Conciencia:
5. Pensamiento:
6. Afecto:
7. Conducta Motora:
8. Alimentación:
9. Sueño:

Historia de la condición actual

Historia académica

Historia familiar (dinámica familiar) - familiograma

Conducta sexual

Historia laboral

Funcionamiento premórbido

Procesos cognoscitivos y conductuales: (descripción por áreas: atención, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, función
ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)

Observaciones durante la entrevista

Plan de evaluación / conducta a seguir

Concepto neuropsicológico:

Recomendaciones

_____________________________
xxxxxxx
PSICÓLOGA
MAESTRANTE – NEUROPSICOLOGIA CLINICA
MODELO 3

HISTORIA CLÍNICA ADULTO

Datos sociodemográficos

Nombre:
Tipo y N° de identificación: N° de Historia clínica:
Edad: Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento: Sexo: M F:
Estado Civil: Lateralidad: Escolaridad:
Procedencia: Dirección de residencia:
Teléfono: Estrato: Entidad de servicio de Tipo de vinculación:
salud:

Correo electrónico: Ocupación:

Nombre del acompañante o cuidador: Parentesco: Teléfono del

acompañante:

Motivo de consulta*:

Enfermedad actual*:

Revisión por sistemas cognitivos*

Antecedentes personales*

Patológicos:
Quirúrgicos:
Alérgicos:
Traumáticos:
Farmacológicos:
Inmunológicos:
Otros antecedentes:
Transfusionales:
Toxicológicos:

Antecedentes familiares*

Antecedentes psicosociales*

Hábitos:
Tipo de vivienda: Propia
Relaciones interpersonales:
Historia laboral:
Familia funcional*

Disfunción familiar *: (seleccionar)

Ninguna
Pautas de crianza inadecuada
Problemas intraparentales
Separaciones padres
Violencia verbal
Violencia económica
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual

Estado general *

Describa el estado
general*_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________________________________
______

Estado de conciencia Orientación

Alerta Desorientado
Coma Espacio
Estupor Persona
Tiempo

Alteraciones en el estado de ánimo Alteraciones en el estado de ansiedad

Anhedonia Angustia
Culpa Baja tolerancia a la frustración
Dependencia afectiva o emocional Estrés
Deprimido Fobias
Desesperanza Ideas compulsivas
Duelo patológico Ideas obsesivas
Euforia Miedo
Eutímico Ninguno
Excitación motora Onicofagia
Fluctuación emocional Pica
Ideación suicida Preocupación
Ideas de grandiosidad Trastorno alimentario
Irritabilidad
Labilidad
Llanto frecuente
Logorrea
Minusvalía
Ninguna
Otra
Plan suicida
Sentimiento de culpa
Sentimiento de soledad
Tristeza
Alteraciones del sueño Alteración de control de Impulsos

Hablar dormido Adicciones

Insomnio Hipersexual
Ninguna Ludopatía
Otros Mitomanía
Pesadilla Ninguno
Somnolencia Otros
Sonambulismo
Sueño inquieto
Terrores nocturnos

Alteración comportamental Tipo de comportamiento interpersonal

Autoagresión Asertividad
Desafiante Extrovertido
Encopresis Impulsivo
Enuresis Introvertido
Heteroagresión Ninguno
Hiperactividad Timidez
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Mitomanía
Ninguno

Descripción de los hallazgos*

Estado de conciencia:
Orientación:
Alteraciones en el estado de ánimo:
Alteraciones en el estado de ansiedad:
Alteraciones del sueño:
Alteración de control de Impulsos:
Alteración comportamental:
Tipo de comportamiento interpersonal:
Concepto neuropsicológico

Diagnósticos (si aplica)