(Capítulos

55a 57)

Sinonimia Lúes, mal gálico, mal napolitano, mal Etiopatogenia El agente causal es T. pallidum, espi-
de la española. roqueta de 5 a 20 ¡rm de largo por 0.1 a 0.2 ¡.rmde diáme-
tro; tiene 24 espirales y realiza movimientos en sentido
Definición Enfermedad transmitida por contac- longitudinal y de rotación, formando un ángulo agudo u
to sexual, infectocontagiosa,sistémica, causada obtuso. Al microscopio electrónico se advierte un cilin-
por Treponemapallidum. En su evolución puede dro protoplásmico, un filamento axil y una pared celular.
afectar prácticamente todas las estructuras del or- La viabilidad se anula con la desecación;en apósitoshú-
ganismo;predominanlas manifestacionesen piel, medos persiste medio día y en sangrehumana refrigera-
mucosasy anexos; se manifiesta por un chancro da hastauna [Link] logrado cultivarse en células de
en el sitio de inoculación; luego septicemiacon riñón de ciceto (hámster) recién nacido; se inocula en
[Link] por años de la- conejos y chimpancé[Link] estudios experimentalesse ha
observadoque puede emigrar al sistemanervioso central
tencia asintomática, y si no se trata tiende a la cro-
a través de las fibras nerviosas.
nicidad.
Generalmentese adquiere por contacto heterosexual
con prostitutas, u homosexual con personaspromiscuas;
Datos epidemiológicos A partir de 1960 se ha
menos por transfusión saiguínea, y rara vez de manera
observado un incremento mundial del número
accidental en el laboratorio o por contacto no sexual (sí-
d e c as os .E n M éx i c o l a fre c u e n c i ae s d e 3 p o r
filis del inocente); se llega a observar por abuso sexual,
100 000. En EstadosUnidos, si bien en 1990 se
sobretodo en los niños. El riesgo de adquirir la enferme-
señalóuna frecuenciade 20.3 casospor 100 000
dad por contacto con una personainfectada es de 30 a 50
habitantes,en 1998 la cifra fue de 3.2 [Link]
por ciento. En la placenta la barrera de Langerhans del
embargo, es un problema de salud particularmente
corion, que se empieza a atrofiar durantela semana16 de
en la comunidad [Link] esepaís se gestación,puede ser una protección efrcaz conta T. pa-
registranmás de 700 casosde sífilis congénitapor llídum.
año y, al igual que en Gran Bretaña, 50Vode los ca- Se cree que la cubierta mucoide de T. pallidum le
sos de sífilis temprana se adquieren por contacto confiere gran resistencia a la fagocitosis, y evita que se
homosexual o bisexual. En la población general se estimulen los linfocitos T y B; por ello el treponemapro-
han encontrado serorreactoresen 57o, y en pobla- lifera, ocasionauna cargaexcesivade antígenosy produce
ciones de riesgo en 10 por ciento. El riesgo de inmunosupresión secundaria. La evolución inmunitaria
adquirir sífilis de una pareja infectada es de 10 a de la enfermedades predecible; va desdela anulación de
[Link] portadoresde la infección por virus de la la inmunidad celular hasta exageración de la misma; en
inmunodeficiencia humana (HIV) y en enfermos el estadio final se alcanzaequilibrio entre el microorga-
de SIDA suelen coexistir varias enfermedadesde nismo y el hué[Link] la mayoría de los afectadosse en-
transmisión sexual, entre ellas la sífilis. cuentranmás célulasT que B en los teiidos; en la sífilis

223
224 Capítu lo55 l n f e c c i o n e sd e t r a n s m i s i ó ns e x u a l

TARDiA
J I t -l

STB CV NS
l5o/o l0o/o 5o/o

SINTOI'IATICA

L 33o/o
\ IC
, \
\
\

t
"'
/
SALUD
3 IH
CE

Esquemade Morgan,modificadopor Latapí:evoluciónclínicae inmunoló[Link], curaciónespontánea;CH, chan-

cro; CV cardiovascular;lC, inmunidadcelular;lH, inmunidadhumoral; L, latente;PS,primosecundarismo;R, recaí-
pallidum.
da; S, secundarismo;STB, sífilistardía benigna;STM, sífil¡stardía maligna;TP,Treponemo

primariapredominanlas subpoblaciones de linfocitosT [5Vo],con lesionesmeningovasculares y parenqui-

cooperadores (CDa+)en 86Va,y en el secundarismo se matosas).Con el advenimiento del SIDA se ha
encuentran en menorproporcióno éstaes iguala 1osT acortado la evolución natural de la enfermedad,y
supresores(CD8+),de 60 por [Link] participaciónde es posible observarsífilis tardía rápidamentedes-
Ia inmunidadhumoralquedade manifiestopor la presen- pués del secundarismo;las manifestacionescutá-
ciadeanticuerposespecíficose inespecíficos(IgG,IgA). neas de esta última se han denominado ahora
impropiamentelúes maligna.
Evolución natural Morgan la esquematizógra- Enla sífilis prenatal no tratada,25Vodelos fe-
cias a los estudiosde Brusgaard,Danbolt y Gjes- tos mueren antes del nacimiento,25 a 30Vopoco
tlan. Después del contacto, los treponemas se despuésde éste,y 407o de los sobrevivientespre-
multiplican localmente,y en un promedio de 2l sentansífilis tardíasintomática.
díasoriginanel chancroque dura seissemanas;hay Se divide en sífilis temprana y tardía, según
diseminación linfática y sanguínea,y la enferme- ocurra anteso despuésde dos años. Se subdivide
dad pasaa una etapalatente;dos a tres mesesdes- en activa o sintomáticay latente o asintomática:
pués apareceIa expresión de esta septicemia,el temprana activa y tempranalatente, tardía activa y
[Link] dura variassemanasy se mani- tardíalatente.
fiestapor lesionesen piel y por síntomasgenerales. En la sífilis temprana hay abundantestrepone-
Cuandoaún persisteel chancro,se habla de primo- mas y anticuerpos;es transmisible,resolutiva,cu-
secundarismo;en estasprimerasetapasla transml- rable y susceptiblede estropeopor tratamientos
sibilidad es alta. A continuaciónhay otro periodo incompletos,que hacenmás frecuenteslas repercu-
de latencia,y en algunosenfermossobreviene,an- sionestardí[Link] la tardía no hay treponemas,los
tes de dos años,una recaídao secundarismolimita- anticuerposson mínimos,no es transmisible,no es
do. Despuésde unos dos añosde latencia,se inicia resolutiva,no es susceptiblede estropeo,y hay cu-
la fase tardía, que puede durar años o de por vida; ración con secuelaspermanentes.
337ode estosindividuospuedecurar de maneraes-
pontánea;otro 33Vopermanecerlatente,y el resto, Cuadro clínico El. chancro es una pápula única o
presentarsífilis tardía que puede ser benigna (lesio- múltiple de 0.5 a 2 cm, de baseindurada,indolora
nes en piel, ganglios,huesosy músculosll17ol), o y que se erosionacon rapidez;a la semana,los gan-
maligna (lesiones cardiovasculares[107o] como glios linfáticosregionalesse agrandan,son duros,y
aortitis, miocarditis o aneurisma, o neurosífilis móviles sobre los planos profundos. Si no hay
S í f ilis C a p í t u l o5 5 225

Clasificación

TEIYPRANA TARDIA

sírrrs rc¡rpMNAstNTovÁlcn sírusrnRoín

srNroyÁlcn
Chancro Benigna
I y recaida
Secundarismo lYaligna a

F
z--l
Lesionesresolutivas DO5 Lesionesno resolutivas o
I ANOS 3
o
F
Treponemo * I I Treponemo (-) ¿
z Transmisible N o transmi si bl e
q
Anticuerpos * * f Anticuerpos-l-
I
C u ra b l eIO O% Curablecon secuelas
Fcir nneehlc N l n ec tr nnc ahl e

IYANIFESTACIONES
CLiNICAS

SiFILISTEIYPRANALATENTE SíFILIS
TARDíALATENTE
tr
Z DOS t
LlJ No haylesionesclínicas ANOS No haylesiones
clínicas -mz
f-
I Anticuerpos* * * Anticuerpos
* * --l
m
Curable1007o Curablel00o/o

TEIYPRANA TARDiA

chancro se habla de sífilis decapitada. El chancro nadas. Hay lesiones papuloerosivasprominentes,

apareceen genitalesexternos, a menudo en el sur- de baseancha,o condilomasplanos (condylomata
co balanoprepucialo los labiosmayoreso menores, lata) que se localizanen zonashúmedasalrededor
pero puede apareceren ano y boca (fig. 55-1); en del ano, pliegue interglúteo,escrotoy vulva (fig.
57oes extragenital. ss-6).
En el secundarismo hay síntomas generales En los anexosse observaalopeciaen "mordi-
como cefalalgia,malestar,anorexia,pérdida de das de ratón" en las regionesoccipital y temporo-
peso y febrí[Link] 157ode los pacientespresenta parietal,y en las cejas (fig. 55-7), la frecuenciaes
lesionescutáneaso sifflides, que contienenabun- de2.9 aTVo;ptedehaberalopeciasifilíticaesencial
dantestreponemasmuy diseminadosy simétricos; con patrón difuso, y relacionadacon sífilis latente;
son manchaso pápulasasintomáticas,aunquere- es excepcionalla afecciónde todo el vello corpo-
cientementese ha señaladoprurito. Las manchas ral. En las uñ[Link] placas
Ienticularesson de color rosado; predominan en mucosasbl anco-gri sáceas en carri l l os,vel o del
tronco y se denominan "roseola" (fig. 55-2). Las paladar,labios y [Link] linfadenitis,
pápulastienen distribución simétrica,son de color iritis o iridociclitis,queratitis,uveítisanterior,hepa-
rojo opaco, redondeadaso aplanadasy están cu- titis, síndromenefrótico, artritis, así como alteracio-
biertas de un fino collaretede escamas;predomi- nes cardiocirculatoriasy del sistemanervioso.
nan en piel cabelluda,frente, surcosnasogenianos Enla recaídahay escasaspápulascubiertasde
y nasolabiales,fosa supramentoniana, caras inter- costraso escamasen los surcosnasogenianos o na-
nas de extremidadesy palmas (figs. 55-3 y 55-4), solabiales,piel cabelludao región perianal.
plantas y región [Link] lesionesson pe- En la sífilis tardía benigna hay nódulos o go-
queñaso gigantes;pueden combinarsey generar mas en placascirculareso arciformesque producen
diferentesformas de sifílides: papulocostrosas, fo- grandeszonas destructivas;se presentanen cara
liculares, papuloescamosas,papuloerosivas(fig. (fig. 55-8), cuello o extremidades;si afectanel ta-
55-5), anulares,corimbiformes,arciformesy circi- bique óseo nasal producenperforación,con nariz
226 capítulo55 l nfecci ones
de transmi si ón
sexual

en silla de montar. En huesospuede haber periosti- ticaspredominansólo en los [Link] las le-
tis y zonasdestructivas. sionesnodularestardíashay formación de granulo-
Ante infección por HIV las manifestaciones mas con células epitelioides y plasmáticas, y
son atípicas;el chancro es más inflamatorio, exten- destrucción de glándulas sudoríparas,folículos pi-
so y profundo, o puede ser múltiple; el secundaris- losos y músculoerectordel pelo. En las zonasalo-
mo se manifiesta por grandesplacas eritematosaso pécicas puede haber datos de efluvio telógeno, sin
eritematoescamosas,que se acompañande mayor inflamación, o datos de alopecia areatacon un in-
afección del estado general, y pueden presentarse filtrado peribulbar linfocítico o mononuclear,con o
lesionescorrespondientesa la sífilis tardía en gene- sin células plasmá[Link] única prueba irrefutable
ral ulceradas (lúes maligna) que se acompañande para el diagnóstico es la presenciade T. pallidum,
fiebre y meningismo. Las lesionesbucales se con- que se localiza alrededor de vasos o en la unión
funden o supe{ponencon leucoplasiavellosa. dermoepidérmica;se tiñe con dificultad, por lo que
La sffilis prenatal (impropiamente llamada se usan impregnacionesargénticascomo tinción de
congénita) es la que el feto adquiere a través de la Warthin-Starry o de Steiner,o métodos de inmuno-
[Link] del cuarto mes la lesión puede pro- fluorescenciaindirecta. Siempre se encuentraen el
ducir aborto, y después,óbito, premadurezo mani- chancroy enTI%oen el secundarismo.
festacionesde sífilis prenatal (fig. 55-9). Ésta se
divide en tempranay tardía; la primera comprende Datos de laboratorio En la sífilis temprana en
del nacimiento a los dos años de edad, y la segun- etapa de chancro se requiere búsquedade trepone-
da de los dos años en [Link] cicatrices o de- ma en microscopiade campo oscuro; a partir del se-
formidades que resultan de estaslesionesse llaman cundarismo reaccionesseroluéticasreagínicas que
estigmas(fig. 55-10). detectan anticuerpos contra cardiolipina, como el
La manifestación más temprana de la sífrlis VDRL (positivo verdaderoen 59 a 8l7o de todaslas
prenatal es el "pénfigo sifilítico" que consta de treponematosis),que da reacción intensa y persis-
abundantesampollas con distribución simétrica en tente; también se utilizan RPR (reagina plasmática
palmasy plantas,y en ocasionesen otraspartesdel rápida) y MHA-TP (valoración de microhemagluti-
cuerpo; son de contenido seroso o serohemorrági- nación para anticuerpos contra T. pallidum). Las
co. Hay pápulaserosionadasy condilomas periana- reacciones treponémicas específicas, como FTA-
les; hay fisuras y erosiones alrededor de boca, abs (absorción de anticuerposfluorescentesde tre-
hepatosplenomegalia,periostitis y osteocondritis ponema) son más sensiblesy permanentes.
en extremidades. En la sífilis prenatal, si el VDRL aumenta tres
mesesdespuésdel parto, indica enfermedadactiva.
En la sífilis prenatal tardía se pueden encontrar
queratitis intersticial, perforación del velo del pala-
El VDRL es intenso en la sífilis latente tempranay
dar y naiz en "catalejo"; son menos frecuentesla tardía, y menos en la tardía benigna. Se preconiza
sorderay las alteracionesneurológicas,así como el FTA-abs IgM para medir anticuerposproducidos
por el feto, diferentes de los IgG transmitidos por
la hidroartrosisbilateral o articulacionesde Clutton.
Los estigmasresidualesde la sífilis prenatal o vía [Link] 6O7ode sífilis congénita se
posnatal curada son: nariz en silla de montar, ma- presentaneurosífilis, que se manifiesta por un LCR
xilares pequeños, mandíbula en bulldog, arcada con VDRL+, pleocitosis, elevación de proteínas y
detecciónde IgM en éstey en suero,por inmuno-
palatina alta, ragadías,tibia en sable,frente olímpi-
ca, protuberancia frontal y tríada de Hutchinson electrotransferencia(immunoblot) y reacción en
(dientes en destornillador, queratitis intersticial y
cadenade polimerasa (PCR). Los pacientescon in-
sorderaneural del VIII par). fección por HIV no presentanrespuestaserológica
típica, y el diagnóstico dependemás de la biopsia y
Datos histopatológicos Las alteracionespueden la identificación del treponema.
variar desdeinfiltrado linfocítico mínimo con algu- Se encuentraVDRL positivo falso en hepatitis,
nas células plasmáticasen dermis papilar, alrededor lupus eritematoso sistémico, emb¿Irazo,lepra y
de pequeñosvasos, hasta un proceso inflamatorio otras; puede haber negativos falsos en sífilis tardía
profundo con infiltrado mononuclear perianexial. latente, o como resultado de fenómeno por zona
Puedehaber una reacción liquenoide con degene- (negativo falso en muestrassin diluir), un fenóme-
ración de la basal, incontinencia del pigmentoy no inmunológico por excesode anticuerposséricos
exocitosis, una imagen psoriasiforme y cambios que evitan la formación de complejos antígeno-an-
vascularescon células endotelialesprominentes, e ticuerpo, necesariospara observar floculación po-
incluso un aspectode linfoma. Las células plasmá- sitiva o reacción de aglutinación, y que ocurre en
Síf ilis capítul o55 227

alrededorde 27o,sobretodo en casosde infección

por HIV u otra causade inmunosupresión. con prostitutas,pero puede adquirirse por vía
anal o bucal, sobre todo en homosexuales.
Las manifestaciones aparecen dos a cinco
Diagnóstico diferencial Liquen plano (figs. 93- I
días despuésdel contacto. Afecta principal-
y 93-2), prurigos (fig. 16-l), eritema polimorfo
mente la uretra en varonesy el cuello uterino
(fig. aO-l), lepra dimorfa (figs. 90-11y 90-12) y
en mujereslen los primeros ocasionauretri-
linfomas(figs. 155-1a 155-3).
tis purulenta(fig. 55-ll) y en mujeres suele
ser asintomá[Link] haber lesionesde
Tratamiento El más adecuadoes la penicilina. tipo celulitis, granulomapiógeno, úlcerasy
En etapatemprana,6 000 000 U de penicilinaben- pú[Link] complicacionesla fibrosis ure-
zatín\ca: I 200 000 U cada cinco días, o penicilina tral y epididimitis, y en mujeres bartolinitis e
G procaínica:600 000 U/día durante 10 días. La infección pélvica (líVo) qruepuede conducir
dosismínima eficazes de 4 800 000 unidades;para a esterilidad y embarazoectópico. Puedeha-
prevenirtratamientosincompletospor abandonose ber lesionesdiseminadaspor gonococemia.y
aconsejan2.4 millones por [Link] necesarro constan de manchas,pápulas o vesiculopús-
recordar que las dosis altas pueden desencadenar tulas y artritis.
reacciónde Herxheimer. Se trata con probenecida,I g por vía oral,
En la sífilis tardía se recomiendan1 .2 a l0 mi- y una hora después,penicilina G procaínica
llones U de penicilina G procaínicao benzatínica; por vía intramuscular,4 800 000 U; se aplica
se comienzacon dosis pequeñaspara evitar la pa- la mitad de la dosis en cada nalga. En alérgi-
radoja terapé[Link] la neurosífilis, penicilina cos a la penicilina se administra tetraciclina o
benzatínica,2.4millones U a la semanahastatres eritromicina, 250 mg cuatro veces al día por
dosis, pero es preferible la procaínicadurante l0 una semana;en casosresistentes,ceftriaxo-
dí[Link] la sífilis prenatal,penicilina cristalina,50 na, 250 mg por vía IM en una sola dosis.
a 100 000 U/kg/día por l0 dí[Link] tratamientoade- Otras opciones son la espectinomicína,2 g
cuadode la madrecon sífilis, antesde la semanal6 en dosis única por vía intramuscular; el ami-
de la gestación,previenela sífilis prenatal,pero no noglucósido netilmicina, 300 mg en dosis
siemprelos [Link] embarazadasalérgicasa única por vía intramuscular; cefalosporinaso
la penicilina se aconsejala desensibilizacíónpara quinolonas,como gatifloxacinaen dosisúni-
poder tratarlascon este antibiótico. En pacientes ca. En 50Vode los pacienteshay infección
con SIDA se recomiendala penicilina cristalinao mixta por Chlamydia sp, por lo que los trata-
procaí[Link] pacientesinmunosuprimidosno es mientos anterioresdebenir seguidosde doxi-
suficientela penicilina,sola,por lo que debenusar- ciclina, 200 mgldía durante siete días.
se dosis más altasy administraciónmás prolonga-
da de los otros antibióticos.
Puedeusarseeritromicinao tetraciclina,2 gldía,
o doxiciclina,200 mgldía por 15 días en la tempra- Bibliografía
na, y un mes en la tardí[Link] vigilancia consisteen
VDRL cada tres meses. Brown TJ, Yen-MooreA, Tyring SK. An overview of sexually
transmitteddiseasesPart I J Am Acad Dermatol [Link]
511-29
Buntin DM, RosenT, LesherJL Jr. Plotnick H, et al Sexually-
transmitteddiseases:bacterialinfections J Am Acad Der-
Blenorragia(gonorrea) matol l99Il.25:281-99
Cuozzo DN, Benson PM, Sperling LC, et al Essentialsyphili-
Junto con la sífilis, es de las enfermedadesde tic alopeciarevisited J Am Acad Dermatol 1995132(5pt
transmisión sexual más frecuentes, y puede 2):840-4.
coincidir con aquélla. La frecuencia en Mé- EngelkensHJ, Ten-KateFJ, JudanarsoJ, et al The localization
xico es de 18.4casospor 100 000 habitantes; of treponemasand characterization of the inflammatoryrn-
filtrate in skin biopsresfrom patientswith primary or se-
en EstadosUnidos el riesgo es 14 vecesma- condary syphílis,or early infectiousyaws GenitourinMed
yor que en México. 199369(2):1O2-1
El agentecausalesN¿isseriagonorrhoeae, McComb ME. Telang GH, VonderheidEC Secondarysyphilis
presentingas pseudolymphomaof the skin J Am Acad
diplococo gramnegativo que se cultiva en
Dermatol [Link]SI 74-6.
medio de Thayer-Martin. Se transmite con García-GarcíaML, ValdespinoJL, et al Enfermedadesde trans-
mayor frecuencia por contacto heterosexual misión sexualy SIDA: clínica, Iaboratorio,psicologíay so-
ciología México, INDRE (Secretaríade Salud) 1993:l-18
2 28 Cap í t u l o 5 5
Infecc¡ones de transm¡si ón sexual

Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ An unusual Michelow IC, Wendel GD, Norgard MV, et al. Central nervous
system infection rn congenital syphilis. New Engl J Med
2002;346:1192-8
Pandhi RK, Singh N, Ramam M. Secondary Syphilis: a clinico_
pathologic study. Int J Dermatol 1995:34(4):240-3.
Taniguchi S, Osato K, Hamada T. The prozone phenomenon in
[Link] Derm Venereol 1995:j5:153_4.
Hook EW,1\4ana CM. Acquired syphilis in adults. N Eng J Med
1992.'326:1060-9.

Fig. 55- l. Chancrosifilírico.

S í filis capítulo 55 229

Fig. 55-2. Roseolasifilíticaen el tronco Fig. 55-3. Sifílidespalmares.

Fig. 55-4. Sifílidespapulosas.

2 3 O CapÍtu lo5 5 I n f e c c i o n e sd e t r a n s m i s i ó ns e x u a l

Fig. 55-5. Sifílidespapuloerosivas.

Fig. 55-6. Condilomasplanos,recaída.

S í f ilis C a p í t u l o5 5 231

Fig. 55-7. Alopeciaen mordidasde ratón.

Fig. 55-8. Sífilistardía benigna. Fig. 55-9. Sífilisprenataltemprana.

2 32 C apítu lo55 I n f e c c i o n e sd e t r a n s m i s i ó ns e x u a l

Fig. 55- 10. Estigmassifilíticos,nariz en sillade montar

y dientesen destornillador.

Fig. 55- | l. Blenorragia.