261
12
Liberación y extubación de
ventilación mecánica
Release and extubation of mechanical ventilation
Andrea Realpe*
https://orcid.org/0000-0002-7570-5633
Victor Hugo Estupiñan Perez**
https://orcid.org/0000-0001-8846-4579
Resumen. En este capítulo se abordarán los conceptos de destete y
extubación que pueden ser utilizados en el niño que se encuentra en
ventilación mecánica, dando a conocer los diferentes índices y pruebas
que pueden ser aplicados para tal fin, lo cual permitirá determinar las
estrategias apropiadas para un retiro gradual del ventilador mecánico
y el fallo de la extubación, evitando las complicaciones asociadas a la
ventilación mecánica.
Palabras clave: desconexión del ventilador, ventilación mecánica,
pediatría.
*
Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.
[email protected]
**
Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.
[email protected]
Cita este capítulo
Realpe A, Estupiñan Pérez VH. Liberación y extubación de ventilación mecánica. En: Estupiñan
Pérez VH, editor científico. Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico. Cali, Colombia: Editorial
Universidad Santiago de Cali; 2021. p. 261-277.
262 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
Abstract. This chapter will address the concepts of weaning and extubation
that can be used in the child who is on mechanical ventilation, showing
the different indices and tests that can be applied for this purpose, which
will allow to determine the appropriate strategies for withdrawal. gradual
mechanical ventilation and failure of extubation, avoiding complications
associated with mechanical ventilation.
Keywords: ventilator disconnection, mechanical ventilation, pediatrics.
Introducción
La ventilación mecánica (VM) es una estrategia terapéutica que se utiliza
para garantizar la ventilación del paciente en diferentes situaciones que
llevan a falla respiratoria; esta permite mejorar o mantener la ventilación
optimizando el intercambio de gases. La VM, una vez instaurada, debe
tener planes de cuándo va a retirarse. Hay que tener en cuenta que la
aplicación de presión positiva a nivel de la vía aérea, causa complicaciones
pulmonares que además pueden verse reflejadas en otros órganos; esto
hace que la VM deba ser retirada lo más pronto posible, teniendo en
cuenta criterios para la liberación.
El weaning o destete es el proceso que se inicia de forma gradual justo
en el momento en el que se han cumplido los objetivos básicos por los
que se instauró el soporte de VM. Este debe de evaluarse por todo el
personal multidisciplinario encargado del cuidado del paciente (índices
de destete, pruebas de respiración espontanea, estabilidad clínica). El
destete de los parámetros ventilatorios debe realizarse de una manera
progresiva, proceso que culmina con la realización de la extubación o
retiro del tubo orotraqueal; sin embargo, los criterios de destete que se
emplean en niños han sido tomados de la población de adulto, lo cual no
permite una claridad en los criterios de destete.
Con los diferentes resultados encontrados por los autores se puede
llegar a la conclusión que el personal que se encarga del cuidado de
estos pacientes realiza este proceso de manera empírica y con el nivel de
experiencia que manejen, sin tener en cuenta las diferentes alternativas
que existen; esto puede causar mayores reincidencias en la tasa de
reintubación y el requerimiento de mayor tiempo en VM.
Liberación y extubación de ventilación mecánica 263
Definición de destete ventilatorio
El destete de la VM es la reducción parcial o total del soporte ventilatorio,
que se realiza después de tomar la decisión en conjunto con el personal
encargado (médicos, terapeutas respiratorios, intensivistas pediátricos) y
teniendo en cuenta las diferentes valoraciones clínicas que se le realizan
al paciente, las cuales ayudan a hacer la transición del paciente a un modo
ventilatorio espontáneo, en el cual el intercambio gaseoso se mantenga
sin ayuda de la presión positiva (1). La escogencia entre el modo ventila-
torio que se usa para el destete sigue siendo un tema de debate entre los
diferentes autores y personal encargado del manejo de la VM; además, la
evidencia científica no muestra mayor significancia o superioridad entre
los modos asistidos controlados y los sincronizados, pero según efectos
fisiológicos es preferible usar un modo ventilatorio que soporte las respi-
raciones espontaneas de los pacientes pediátricos (2).
En resumen de lo anteriormente mencionado, el destete o weaning
se puede dividir en dos procesos: La disminución parcial o total de los
parámetros ventilatorios y el retiro o remoción de la vía aérea artificial (3)(2).
Clasificación del destete
El destete se puede realizar de acuerdo con el grado de dificultad del
proceso y de la duración que tenga este desde que se inicia la disminución
de los parámetros ventilatorios (4).
Sin proceso de destete:
No se ha realizado ningún intento de destete o existe lanecesidad de
traqueotomía por otra razón (enfermedad neurológica prolongada o para
el manejo de la vía aérea superior).en el caso de que al paciente se pueda
realizar destete podemos encontrar los diferentes tipos de destete que
pueden ser utilizados:
• Destete simple o sencillo: Pacientes que con el primer intento de
destete resultan en una extubación exitosa, dentro del primer día
cuando el intento de destete se realiza con una STB.
• Destete difícil o dificultoso: Se considera cuando hay una extubación
exitosa dentro de dos a siete días después del primer intento de
destete, pero no realizando más de tres intentos de destete.
264 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
• Destete prolongado: Se considera cuando transcurren más de siete días
después del primer intento de destete y se realizan más de tres intentos.
También se incluyen los pacientes que nunca son destetados con éxito.
A pesar de la importancia de este proceso y de los diferentes estudios
que se han realizado no existen indicadores exactos de cuando iniciar
este proceso y la mayoría de veces se hace de acuerdo al juicio clínico
del personal.
Criterios de Inicio e Interrupción para el destete
Sin embargo, se han establecido condiciones de cumplimiento esencial
para que un sujeto sea considerado para realizarle un destete ventilatorio,
las cuales se plantean en la tabla 51 Si cumple con estas condiciones se
continua con una prueba de respiración espontanea (STB) (5)(6)(7)(8).
Tabla 51. Criterios clínicos para el destete.
Resolución de la patología causante del requerimiento de la VM.
Oxigenación: - PaO2 60 mmHg (en ausencia de cardiopatía congénita cianótica).
- Relación (PaO2/FiO2) > 150 (idealmente >200).
- FiO2 < 60% (idealmente < 40%).
-PEEP < 5 cmH2O
- Estado de conciencia: - En proceso de despertar.
- Sin relajantes musculares.
- Mecanismos de protección vía aérea activos.
- Ausencia de edema secundario de vía aérea alta.
- Sedación ausente o que vaya en disminución constante.
Estado hemodinámico: - Hemoglobina estable.
- Sin hipotensión.
- Sin signos de isquemia miocárdica.
- Con apoyo vasoactivo razonable o sin algún soporte del mismo.
- Balance hídrico adecuado (incremento de peso no > 10%).
Ausencia de otras complicaciones.
Fuente: Arte DEL, Ciencia ALA, O JAC, Pediatra I, Upc J, Padre H, et al. Weaning From
Mechanical Ventilation . From the Art To the Science. Neumol Pediatr. 2017;12(1): 28–33.
Liberación y extubación de ventilación mecánica 265
Así mismo y en relación con lo anterior, existen criterios para interrumpir
el proceso de destete lo que conlleva a la necesidad de iniciar de nuevo
la VMI, criterios que se expresan en la tabla 52 (5).
Tabla 52. Criterios para interrupción de destete.
• SpO2 <95% con una FiO2 < 50%
• Aumento de PCO2 > 15 mmHg por encima de los valores basales con un pH arterial < 7,30
• Aumento de la tensión arterial sistólica < 20 mmHg de la basal
• Incremento de la frecuencia cardiaca > 110 latidos por minuto
• Shock
• Disminución del nivel de conciencia
• Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto
• Asincronia toracoabdoiminal o signos clínicos de trabajo respiratorio
• Debe de aclararse que estos criterios son establecidos para pacientes adultos
Fuente: Benveniste Pérez E, Fernández-Llamazares, Rodríguez J, Moreno Molina, José
Antonio M. Criterios de extubación ampliados en ventilación mecánica prolongada.
Universidad Autónoma de Barcelona; 2016.
El destete y extubación deben realizarse en el tiempo adecuado para cada
paciente y estar direccionados a evitar la ventilación mecánica prolongada
y el riesgo de extubación precoz que conlleve a una reintubación de
emergencia. Por lo tanto se establecen predictores, pruebas e índices con
el objetivo de identificar a los pacientes que son candidatos para empezar
el proceso y los que tienen probabilidades de un fracaso (9).
Pruebas para realizar el destete de la VM
Después de realizar las diferentes valoraciones clínicas y si el paciente
logra terminar con éxito se procederá a realizar la extubación. Algunas
de las pruebas e índices que son utilizadas, están evidenciadas y
comprobadas para su uso en adultos; estocual hace que la utilización de
estos índices o pruebas en pacientes pediátricos no asegure del todo la
predicción del éxito o fracaso del destete (10).
Las pruebas más utilizadas se plantearán a continuación:
266 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
• Prueba de respiración espontanea (STB)
Es una determinación subjetiva acerca de la capacidad del paciente para
realizar un esfuerzo respiratorio y así mismo de mantener un intercambio
gaseoso adecuado después de la resolución de su patología (10)VSV. Esta
prueba se realiza por dos métodos, administrando una presión positiva
continua en la vía aérea por medio de CPAP (10cmH2O) o por medio
de una pieza en T. Esta prueba no es recomendable para el paciente
pediátrico ya que el tubo orotraqueal impone resistencia en la vía aérea
dando como resultado aumento de trabajo respiratorio.
• STB con Tubo en T
Es una prueba de respiración espontanea que consiste en desconectar
el paciente del soporte ventilatorio y dejar que respire espontáneamente
a través del tubo orotraqueal. Este se conecta a una fuente de FiO2 por
medio de un tubo en T en el que circula aire y oxígeno humidificado con
el fin de mantener un intercambio de gases adecuado.
Para empezar la prueba, se ajusta el nivel de FiO2 a la necesidad del
paciente o la misma con la que cursaba en la ventilación mecánica, y
así mismo se establece el flujo con el cual este va a circular. Después
de establecer estos niveles se inicia la prueba STB y se mantiene una
vigilancia estricta de los criterios de fallo o si el paciente presenta alguna
alteración durante la misma y debe detenerse (11).
Una de las desventajas de realizar STB con un tubo en T es el sobre-
esfuerzo que deben realizar los pacientes al respirar únicamente por el
tubo orotraqueal, el cual ayuda a incrementar la resistencia de la vía aérea
y por lo tanto aumenta también el trabajo respiratorio concluyendo en
una fatiga muscular (11).
• STB con CPAP
Consiste en pasar al paciente a un modo espontaneo en el que solo
tendrá una presión soporte consistente en un nivel de presión positiva
al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O y una presión soporte de 10
cmH2O; después de estar en estos niveles se da inicio a la prueba en
la que se debe de tener estricta vigilancia del paciente y evitar posibles
fallos o identificar el momento para detenerse (11).
Liberación y extubación de ventilación mecánica 267
La ventaja de realizar la prueba de respiración espontanea con CPAP es
que el ventilador compensa la resistencia que se da por el tubo orotraqueal
lo que evita notablemente el aumento del trabajo respiratorio.
Según Farias et al, todo niño se puede destetar y extubar con éxito después
de haber completado una prueba de respiración espontanea de dos
horas (9). Además es posible que aunque se opte por realizar una prueba
de dos horas, los pacientes que van a fracasar sean detectables a partir
de los primeros 30 a 60 minutos (11). El nivel de presión utilizado para la
prueba cuando se realiza con CPAP puede variar de paciente a paciente;
además está comprobado que es más eficaz realizar la prueba con este
soporte debido a que reduce significativamente el esfuerzo respiratorio
que deben hacer los niños en respiraciones espontaneas conllevando a
una extubación exitosa(12).
• Test de fuga aérea (TFA)
Esta prueba consiste en escuchar la filtración de aire alrededor del
tubo orotraqueal con presiones bajas independiente del uso de tubos
orotraqueales con balón o sin este, este test se realiza para determinar si
existe la presencia de edema laríngeo.
Este test se realiza debido a que la obstrucción de la vía aérea superior
es una de las principales causas de fallo de extubación (FE) hasta en un
37% de los casos (10)VSV de la población pediátrica, por lo que se hace
necesario tener un test que identifique su posible aparición (8).
Se realiza pasando al paciente a un modo controlado por volumen(13);
posterior a esto se hace una resta entre el volumen corriente programado
y el volumen corriente espirado con el manguito inflado y desinflado,
un resultado mayor a 18% predice una extubación muy segura (14). Se
considera test de fuga positivo cuando existe una fuga pequeña o nula y
hay riesgo de presencia de estridor o edema, y se considera test de fuga
negativo cuando hay una diferencia entre el aire espirado o se presencia
una fuga, en este caso se puede realizar el proceso de destete sin riesgos
de reintubación por presencia de edema laríngeo.
Cuando el paciente tiene un tubo orotraqueal sin presencia de balón o
neumotaponador, se realiza auscultando los sonidos respiratorios a través
del cuello o midiendo el CO2 exhalado en la cavidad oral (3).
268 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
• Índices para el destete de la VM
Estos índices son los que se miden después de que el paciente ha
realizado con satisfacción las pruebas de respiración espontánea,
y se utilizan para evaluar la capacidad del paciente para mantener
los reflejos de la vía aérea, si los centros respiratorios tienen un
funcionamiento adecuado y así poder predecir si el paciente tendrá
un fracaso o una extubación exitosa (3). Se recomienda que no sea
utilizado solo un índice predictivo para tomar la decisión de realizar el
destete y la extubación.
Existen diferentes valoraciones tanto clínicas como de mecánica pulmonar
para iniciar el proceso de destete (7). En relación a esto, se han desarrollado
diferentes índices que van acompañados de pruebas espontáneas que,
junto al juicio clínico del personal, son los determinantes para realizar el
proceso de extubación (10). Entre estos se encuentran:
• Índice rápido de respiración superficial (RSBI = FR/ Vt:)
Fue diseñado por Yang y Tobin y consiste en medir el cociente entre la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente en litros. Este tiene como
ventaja que es una medición no compleja debido a que utiliza valores
de la frecuencia respiratoria (FR) y el valor del volumen corriente (VC),
que son medidas que se proporcionan fácilmente por el paciente o se
encuentran dentro del monitoreo habitual que se realiza por lo que se
facilita en su utilización.
Este índice ha sido utilizado y valorado en diferentes estudios con
población pediátrica (9), llegando a la conclusión de que es un predictor
que no debería ser indicación para retrasar la STB, o retrasar una
extubación después de realizar la STB; además se ha demostrado que
no es un índice adecuado para predecir si un destete terminará en una
extubación exitosa o será un fracaso.
Valores normales: < 100 mL/respir/min o < 11 respiraciones/min/kg/ml
• Índice de CROP:
Su nombre viene de las iniciales en inglés de compliance, resistencia,
oxigenación y presión (8).
Liberación y extubación de ventilación mecánica 269
La fórmula con la que se realiza este cálculo es = Cdyn (compliance
dinámica)* PImax (presión inspiratoria máxima) x (PaO2/PAO2) / R (tasa
respiratoria).
Aunque es una medida para conocer diferentes factores no se utiliza con
mucha frecuencia debido a que requiere más de tiempo para realizar el
cálculo (15).
No se encontró suficiente evidencia científica que avalara al 100% el uso
de este índice como un predictor exitoso del proceso de destete para la
población pediátrica.
Valor normal: > 13 mL/respir.
Índice de Presión de oclusión en la vía aérea (P0.1):
Es utilizado para medir la máxima presión que se alcanza al ocluir la
vía aérea después de 100 milisegundos de haber iniciado el esfuerzo
inspiratorio con la vía aérea ocluida. Esta medida se utiliza como indicador
de algún fallo en el esfuerzo de los músculos de la caja torácica.
Valor normal: < - 2 cmH2O.
Índice de presión inspiratoria máxima (PiMax):
Esta es la medición que se realiza para saber el estado en el que se
encuentra la musculatura respiratoria (fuerza); también permite diferenciar
las enfermedades neuromusculares de la debilidad de los músculos
respiratorios(8). Este índice requiere del esfuerzo y la colaboración del
paciente por lo que puede ser difícil tener una medición adecuada.
Para realizar la medición se debe ocluir la vía aérea durante 20 a 25
segundos con una válvula unidireccional que hace que el paciente espire
pero no pueda inspirar, incrementando el esfuerzo inspiratorio(3)2.
Valor normal pediatría y adultos: < -20 ò -30 cmH2O.
Valoración de gases arteriales (GA):
La medición de la gasometría arterial es una herramienta indispensable a
la hora de decidir si el paciente es candidato a un proceso de destete o si
270 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
tiene tendencia al fracaso. Los criterios esperados a encontrar en los GA
de un paciente listo para el destete se enumeran en la tabla 53 (8).
Tabla 53. Valoración de gasometría arterial.
Variable Evaluación
PaO2: >70 mmHg
Relación PaO2/FiO2: > 180-200
Oxigenación SPO2: > 93% con una FiO2: > 0,40%
D Aa02: 5 – 15 mmHg
IaAO2: < 5
Ventilación CO2: < 45mmHg y un VC: > 5ml/kg
pH: 7,38 – 7,42
Equilibrio acido/base
BE: +/- 2
Fuente: basado en Pediatra I, Upc J, Padre H, et al. Weaning From Mechanical Ventilation
. From the Art To the Science. Neumol Pediatr. 2017;12(1):28–33.
Fracaso o falla del destete
El fracaso o la falla del destete se considera o es definido como el reque-
rimiento de una reintubación dentro de las 48 hrs siguientes después de
una extubación exitosa (16). Se habla de fracaso también cuando hay una
falla o alteración en el intercambio gaseoso o de la respiración esponta-
nea durante la realización de la prueba de respiración espontanea (8).
Las causas de un fracaso del destete pueden ser multifactoriales, pero
se considera que lo más acertado es la alteración de los músculos
respiratorios y el aumento de carga que sufren al momento de retirar el
soporte ventilatorio, llevando a un desequilibrio entre las necesidades
ventilatorias y las capacidades musculares lo que termina en una
incapacidad para lograr una respiración espontánea (3)2.
El estudio realizado por Yang yTobin en 1991, en el que buscaban estable-
cer resultados acerca de los índices predictores de destete, estableció
unos criterios tanto objetivos como subjetivos para determinar el fracaso
de destete (tabla 54) (17), los cuales además de brindar un soporte para
predecir si se tendrá éxito o no, son importantes para no prolongar un
proceso de destete y no llevar al paciente a más complicaciones, logran-
do una pronta restitución de la ventilación mecánica.
Liberación y extubación de ventilación mecánica 271
Tabla 54. Criterios objetivos y subjetivos para el fracaso del destete.
Objetivos
• PaCO2 ≥ 50 mmHg
• Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono ≥8 torr
• pH en sangre arterial ≤7.33
• Disminución en el pH de ≥ 0.07
• Presión parcial de oxígeno (PaO2) ≤60 torr (8 kPa) con una FiO2 ≥0.5
Subjetivos
• Diaforesis
• Evidencia de un aumento en el esfuerzo respiratorio
• Taquicardia
• Arritmias
• Hipotensión
• Debe aclararse que estos criterios son establecidos para pacientes adultos
Fuente: Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of
trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl, J Med. 1991;324:21.
Así mismo podemos clasificar el fallo del destete como:
Falla temprana que ocurre dentro de las primeras seis horas después de
la extubación.
Falla intermedia es la que ocurre dentro de las 6 a 24 horas después de
la extubación.
Falla tardía que ocurre desde las 24 a 48 horas después de la extubación
(10). El fracaso de la extubación se asocia a menudo con aumento de la
mortalidad en un 30%; hay un riesgo cinco veces mayor en el paciente
pediátrico (18).
Definición de extubación.
Para continuar con la remoción total del soporte ventilatorio invasivo se
debe de realizar la extubación que se considera como la extracción total
272 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
del tubo orotraqueal de la vía aérea del paciente cuando se encuentra es-
table y pueda mantener respiraciones espontáneas efectivas (10)VSV (19).
La extubación implica que el paciente haya culminado con éxito el
proceso de destete, que se encuentre consciente y pueda mantener
los mecanismos protectores de la vía aérea como una tos efectiva,
deglución adecuada y reflejo nauseoso, que se encuentre estable
hemodinámicamente y tenga un buen manejo de secreciones (8).
Se denomina extubación accidental, la remoción del tubo orotraqueal de
manera accidental o el desplazamiento del mismo en un momento no
especifico o antes del tiempo adecuado (20).
Criterios para la extubación
Los criterios que se tienen en cuenta para que el paciente sea candidato
a una extubación se expresan en la tabla 55 (21)(8).
Tabla 55. Criterios para realizar Extubación.
• Oxigenación adecuada
• PaO2 > 65-70 o saturación ≥ 92% con FiO2 ≤ 40
• (PaO2/FiO2) > 200
• Ventilación adecuada
• PaCO2 < 50-55 mmHg
• Volumen corriente > 4 - 5 ml/kg
• Presión inspiratoria máxima negativa ≤ -20 cmH2O
• Ventilación y respiración espontanea eficiente.
• Presencia de reflejos de protección de la vía aérea.
• Presencia de fuga alrededor del tubo.
Fuente: basado en Pediatra I, Upc J, Padre H, et al. Weaning From Mechanical Ventilation.
From the Art To the Science. Neumol Pediatr. 2017;12(1): 28–33.
Liberación y extubación de ventilación mecánica 273
Proceso de extubación
Después de decidir que se va a realizar la remoción del tubo orotraqueal
se debe tener el material necesario para realizar el procedimiento y
además tener un equipo de reintubación a la mano por si llega a ser
necesario (bolsa autoinflable, tubos orotraqueales de todos los tamaños,
laringoscopio, equipo de succión, equipo de micronebulización y
medicamentos para alguna posible complicación).
Una vez esté todo listo, si el paciente se encuentra bajo sedación o
bloqueo neuromuscular, se debe de revertir dicho estado, se debe pre
oxigenar el paciente de uno a dos minutos con una concentración de
O2 al 100%; posterior a esto se procede a realizar una última succión de
la vía aérea artificial para eliminar toda secreción presente que pueda
causar broncoaspiracion. Luego, se desinfla el neumotaponador dejando
su presión en cero CmH2O si el tubo orotraqueal lo tiene; en el primer
reflejo tusígeno que tenga el paciente se procede a realizar la extubación
retirando el tubo de forma delicada o en caso de que el paciente no
pueda toser se realiza en un solo momento cuando esté en el final de la
espiración (22).
La implementación de la ventilación no invasiva (VNI) postextubación en
la población pediátrica ha empezado a ser una medida de gran impor-
tancia, reduciendo el trabajo de los músculos accesorios, la frecuencia
cardiaca y la frecuencia respiratoria (23). El reciente estudio realizado por
Bonara y colaboradores demostró que el 72,2% de los pacientes a los que
se les aplica VNI como medida preventiva, tuvieron éxito en su proceso
y se evitó el reingreso a la ventilación mecánica invasiva (23); por lo tanto
esta puede considerarse como una herramienta más que evitará compli-
caciones y disminución de la estancia en UCI para esta población.
¿Extubación exitosa o fallo de extubación?
Se considera una extubación exitosa cuando el paciente es capaz de
mantener la respiración espontanea por más de 48 horas seguidas desde
el momento del retiro de la VM.
El fallo de extubación (FE) se considera cuando el paciente requiere una
reintubación o un soporte ventilatorio en un plazo de tiempo menor a 48
horas desde la retirada de la VM (5). El FE está asociado a una prolonga-
ción del uso de la VM y de la estancia hospitalaria, además de aumentar
los riesgos de neumonía asociada a la VM y la muerte(2).
274 Conceptos del Cuidado Respiratorio Pediátrico
Existen diferentes causas que pueden desencadenar un FE a pesar de
que se haya hecho un proceso cuidadoso y de mucha vigilancia, tanto
en el proceso de destete como en el momento de la extubación, estas
pueden presentarse no solo a nivel respiratorio requiriendo reintubación
sino en cualquier sistema. Las causas más comunes de FE se enumeran
en la tabla 56 (11).
Tabla 56. Causas del fallo de extubación.
• Problemas neuromusculares
• Disminución de la fuerza neuromuscular (atrofia)
• Parálisis frénica
• Palineuropatia – Mielopatia
• Afectación del centro respiratorio
• Depresión respiratoria por alcalosis metabólica
• Obstrucción de vía aérea alta (estridor postextubacion, estenosis)
• Obstrucción de vía aérea baja (traqueobroncomalacia, compresión vascular,
broncoespasmo)
• Insuficiencia respiratoria
• Insuficiencia cardiaca izquierda (latente)
• Ansiedad – Dolor
• Malnutrición del paciente
• Fiebre
• Exceso de hidratos de carbono
Fuente: fuente: Ramírez JB. Retirada de la asistencia respiratoria - Sociedad Española de
Cuidados Intensivos Pediatricos. An Pediatr. 2003;59(Iii):119–29.
Una de las principales complicaciones postextubación es la aparición de
estridor, deben tenerse en cuenta algunos factores de riesgo para una
posible aparición de esta y así tomar medidas. Estos factores de riesgo
son: antecedentes de intubación complicada, reintubaciones previas, tubo
endotraqueal grande, desplazamientos repetidos del tubo, presión del
neumotaponador excesivamente alta (se recomienda que la presión del
neumotaponador no sobrepase los 20 mmHg para no causar alteración en
el flujo sanguíneo traqueal) (24) y presencia de infección laringotraqueal.
Como tratamiento se emplea el uso de corticoides sistémicos para
prevenir la aparición pero su utilidad aún no se ha demostrado (11).
Liberación y extubación de ventilación mecánica 275
Reintubación
La reintubación en los pacientes pediátricos se estima entre un 5 y un
20%, aumentando el riesgo de mortalidad(25). Se han planteado diferentes
criterios para establecer si el paciente necesita una reintubación (se
plantean en la tabla 57, estos criterios también pueden ser variables y no
se consideran camisa de fuerza (2).
Tabla 57. Criterios para reintubación.
• Apnea
• Bradicardia
• Acidosis respiratoria
• Hipoxemia severa
• Aumento del trabajo respiratorio (retracciones intercostales o subcostales, aleteo
nasal, quejido)
Fuente: Sant’Anna GM, Keszler M. Weaning infants from mechanical ventilation. Clin
Perinatol. 2012;39(3):543–62.
Posterior a la reintubacion, se debe de realizar un constante seguimiento
independiente de que el paciente se encuentre con un soporte de
oxígeno o con ventilacion mecanica no invasiva (25). Debe vigilarse
si los pacientes presentan algún signo de intolerancia al proceso de
extubación tales como, aumento del trabajo respiratorio dado por
aleteo nasal, uso de músculos ascesorios, disbalance toracoabdominal
o si necesita algun tipo de soporte más avanzado.
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