Tiroides

Los hallazgos físicos pertinentes que sugieren una posible neoplasia maligna incluyen parálisis de las cuerdas vocales,
linfadenopatía cervical y fijación del nódulo al tejido circundante. Factores de riesgo clínico conocidos para el cáncer de
tiroides en pacientes con nódulos tiroideos, que incluyen inmovilidad con deglución, dolor, tos, cambio de voz,
crecimiento, linfadenopatía y antecedentes de radioterapia infantil (ya sea terapéutica, como la radiación craneal en la
leucemia infantil) , o para afecciones benignas, como timo o amígdalas agrandadas) o cáncer de tiroides familiar.
Con el descubrimiento de un nódulo tiroideo> 1 cm en cualquier diámetro, se debe obtener un nivel sérico de TSH. Si la
TSH sérica es subnormal, debe obtenerse una gammagrafía con radionúclidos para documentar si el nódulo está
hiperfuncionando ("caliente", es decir, la captación del trazador es mayor que la tiroides circundante), isofuncionando
("caliente", es decir, la captación del trazador es igual a la tiroides circundante), o no funcion a ("frío", es decir, tiene una
captación menor que el tejido tiroideo circundante) ( 44). Dado que los nódulos hiperfuncionantes rara vez albergan
neoplasia, si se encuentra uno que corresponda al nódulo en cuestión, no es necesaria una evaluación citológica. Si hay
hipertiroidismo manifiesto o subclínico, se requiere una evaluación adicional. Un nivel sérico más alto de TSH, incluso
dentro de la parte superior del rango de referencia, se asocia con un mayor riesgo de malignidad en un nódulo tiroideo, así
como con un cáncer de tiroides en estadio más avanzado
No se recomienda una medición de rutina de la tiroglobulina sérica (Tg) para la evaluación inicial de los nódulos tiroideos
porque los niveles de Tg están elevados en la mayoría de las afecciones tiroideas benignas.
La captación de tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa ( 18 FDG-PET ) focal [ 18 F] dentro de un
nódulo tiroideo confirmado ecográficamente conlleva un mayor riesgo de cáncer de tiroides, y se recomienda FNA para
aquellos nódulos de ≥ 1 cm. En contraste, la captación tiroidea difusa con mayor frecuencia representa una enfermedad
benigna correspondiente a la captación inflamatoria en el contexto de la enfermedad de Hashimoto u otra enfermedad
tiroidea difusa
La ecografía tiroidea con estudio de los ganglios
linfáticos cervicales se debe realizar en todos los
pacientes con nódulos tiroideos conocidos o
sospechosos. La ecografía debe evaluar lo siguiente:
parénquima tiroideo (homogéneo o heterogéneo) y
tamaño de la glándula; tamaño, ubicación, z y
características ecográficas de cualquier nódulo (s); la
presencia o ausencia de cualquier ganglio linfático
cervical sospechoso en los compartimentos central o
lateral. El informe de los EE. UU. Debe indicar el
tamaño del nódulo (en tres dimensiones) y la
ubicación (p. Ej., El lóbulo superior derecho) y una
descripción de las características ecográficas del
nódulo, incluida la composición (sólido, proporción
quística o espongiforme), ecogenicidad, márgenes,
presencia y tipo de calcificaciones. , y forma si es
mas alto que ancho, y vascularidad. El patrón de
características ecográficas asociadas con un nódulo
confiere un riesgo de malignidad, y combinado con el
tamaño de los nódulos, guía la toma de decisiones de
la FNA
FNA es el procedimiento de elección en la evaluación
de los nódulos tiroideos, cuando esté clínicamente indicado.
Los cánceres de tiroides diferenciados surgen de las células epiteliales foliculares de la tiroides y constituyen el 90% de
todos los cánceres de tiroides. Los subtipos y las frecuencias aproximadas de los cánceres de tiroides diferenciados son los
siguientes:
 Papilar - 85%
 Folicular - 10%
 Hürthle u oxifilo - 5%
Las pautas de ATA establecen que FNAB proporciona la metodología más económica y precisa para diagnosticar los
cánceres de tiroides diferenciados. Debido a posibles falsos negativos o error de muestreo, se recomienda que los
procedimientos de FNAB se realicen bajo la guía de ultrasonido (EE. UU.). La guía de los Estados Unidos es
particularmente importante para los nódulos ubicados posteriormente y para aquellos que son difíciles de palpar. Además,
ciertas características encontradas en el examen de EE. UU. Son predictivas de malignidad y pueden guiar la toma de
decisiones de la FNAB. [ 1 ]
El cáncer papilar de tiroides se caracteriza por las siguientes características de los EE. UU .:
 Sólido o predominantemente sólido
 Hipo-ecoico
 Microcalcificaciones (altamente específicas)
 Márgenes irregulares infiltrantes (comunes)
 Aumento de la vascularización nodular.
El cáncer de tiroides folicular se caracteriza por las siguientes características de los EE. UU .:
 Iso-a hiper-ecoico
 Halo irregular grueso
Las características benignas de los Estados Unidos son las siguientes:
 Nódulo puramente quístico
 Apariencia espongiforme (agregación de múltiples componentes microquísticos> 50% de volumen)
Riesgo de malignidad
El análisis citológico de las muestras de FNAB se utiliza para estimar el riesgo de malignidad. La clasificación citológica
más adecuada del riesgo de malignidad es el sistema Bethesda para citopatología tiroidea, que comprende las siguientes
categorías [ 8 ] :
 Maligno (riesgo 97-99%)
 Sospechoso por malignidad (riesgo 60-75%)
 Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular (riesgo 15-30%)
 Atypia de importancia indeterminada o lesión folicular de importancia indeterminada (riesgo 5-15% basado en
atípicos repetidos)
 No diagnóstico o insatisfactorio (riesgo 1-4%)
 Benigno (riesgo 0-3%)
Ganglios linfáticos
Las características ecográficas sugestivas de ganglios linfáticos metastásicos anormales incluyen agrandamiento, pérdida
del hilio graso, forma redondeada en lugar de ovalada, hiperecogenicidad, cambio quístico, calcificaciones y vascularidad
periférica. Los ganglios linfáticos malignos tienen muchas más probabilidades de aparecer en los niveles III, IV y VI que
en el nivel [Link] confirmación de malignidad en los ganglios linfáticos con un aspecto ecográfico sospechoso se logra
mediante la aspiración FNA guiada por los EE. UU. Para la citología y / o la medición de la Tg en el lavado de la
aguja. Una concentración de Tg <1 ng / ml es tranquilizadora y la probabilidad de que la enfermedad N1 aumente con los
niveles más altos de Tg
Exámenes de extensión: Se recomienda el uso preoperatorio de estudios de imagen de corte transversal (TC, IRM) con
contraste intravenoso (IV) como complemento de los EE. UU. En pacientes con sospecha clínica de enfermedad
avanzada, incluido tumor primario invasivo o linfa múltiple o voluminosa clínicamente aparente Afectación del nodo. La
TC es útil para predecir la extensión del tumor extratiroideo y la enfermedad bilobar multifocal, asi como invasión de
ganglios. a TC para predecir la extensión del tumor extratiroideo y la enfermedad bilobar multifocal
Los tumores primarios localmente invasivos pueden asociarse con signos y síntomas característicos, como disfagia
progresiva, compromiso respiratorio, hemoptisis, agrandamiento rápido del tumor, cambio significativo en la voz o el
hallazgo de parálisis de las cuerdas vocales y fijación masiva en las estructuras de las vías respiratorias o el cuello. Ciertas
características ecográficas del tumor primario, incluida la extensión extratiroidea, especialmente con extensión capsular
posterior y la extensión al mediastino, también pueden inducir imágenes axiales ( 307).). La TC torácica es útil para
definir el borde inferior de la enfermedad y para determinar hasta qué punto las estructuras mediastínicas están
involucradas en casos con una extensión caudal significativa. Los hallazgos de la TC pueden influir en el manejo al
indicar la necesidad de esternotomía y / o resección / reconstrucción traqueal o laríngea, lo que probablemente requeriría
reunir recursos adicionales y personal en preparación para la cirugía. La TC de cuello con contraste, por lo tanto, puede
ser útil para delinear la extensión de la afectación laríngea, traqueal y / o esofágica en tumores que muestran una invasión
local agresiva, así como la delineación de una enfermedad nodal voluminosa, que puede albergar una extensión extranodal
significativa que involucra músculos y / o sangre embarcaciones El conocimiento preoperatorio de estas características del
tumor primario o metástasis podría influir significativamente en el plan quirúrgico (314 ). La exploración con 18 FDG-PET
puede ser sensible en algunos pacientes para la afectación del cuello o del mediastino y también puede revelar metástasis a
distancia.
Cuando se realiza una imagen de corte transversal, el uso de contraste IV es un complemento importante porque ayuda a
delinear la relación anatómica entre el tumor primario o la enfermedad metastásica y estas otras estructuras. En general, el
yodo se elimina dentro de 4 a 8 semanas en la mayoría de los pacientes, por lo que la preocupación por la carga de yodo
debida al contraste intravenoso que causa un retraso clínicamente significativo en las exploraciones posteriores de todo el
cuerpo (WBS) o en el tratamiento con RAI después de las imágenes seguidas de la cirugía generalmente carece de
fundamento ( 315 ) . El beneficio obtenido de la mejora de las imágenes anatómicas generalmente supera cualquier riesgo
potencial de un retraso de varias semanas en la obtención de imágenes o terapia de RAI. Cuando hay preocupación, se
puede medir una relación de yodo urinario a creatinina
R=Tratamiento
Para los pacientes con cáncer tiroideo> 4 cm, o con extensión extratiroidea macroscópica (T4 clínica), o enfermedad
metastásica clínicamente aparente en los ganglios (N1 clínicos) o sitios distantes (M1 clínica), el procedimiento
quirúrgico inicial debe incluir una Tiroidectomía total o total y extirpación total de todo tumor primario, a menos que haya
contraindicaciones para este procedimiento.
(B) Para pacientes con cáncer de tiroides> 1 cm y <4 cm sin extensión extratiroidea y sin evidencia clínica de metástasis
en los ganglios linfáticos (cN0), el procedimiento quirúrgico inicial puede ser un procedimiento bilateral (tiroidectomía
casi total o total) o un procedimiento unilateral (lobectomía). La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento inicial
suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de bajo riesgo; sin embargo, el equipo de tratamiento puede elegir la
tiroidectomía total para habilitar la terapia RAI o para mejorar el seguimiento en función de las características de la
enfermedad y / o las preferencias del paciente.
(C) Si se elige la cirugía para pacientes con cáncer tiroideo <1 cm sin extensión extratiroidea y cN0, el procedimiento
quirúrgico inicial debe ser una lobectomía tiroidea, a menos que haya indicaciones claras para extirpar el lóbulo
contralateral. La lobectomía tiroidea sola es un tratamiento suficiente para los carcinomas intratiroidales pequeños,
unifocales, en ausencia de radiación previa de cabeza y cuello, carcinoma de tiroides familiar o metástasis ganglionares
cervicales clínicamente detectables.
Tratamiento primario de los cánceres de tiroides diferenciados
El tratamiento de elección para los cánceres de tiroides diferenciados es la cirugía, siempre que sea posible, seguida de
radioyodo ( 131 I) en pacientes seleccionados y supresión de tirotropina en la mayoría de los pacientes, de acuerdo con las
directrices de la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN). [ 5 ]
Carcinoma papilar de tiroides (PTC)
Las pautas de la NCCN recomiendan la tiroidectomía total para los pacientes que cumplan con alguno de los siguientes
criterios [ 5 ] :
 Historia de la radiacion
 Metástasis distantes conocidas
 Nodularidad bilateral
 Extensión extratiroidea
 Tumor> 4 cm de diámetro
 Metástasis de ganglios linfáticos cervicales
 Tumor mal diferenciado
La NCCN considera que la tiroidectomía total o la lobectomía son aceptables para los pacientes que cumplen con todos
los siguientes criterios [ 5 ] :
 Sin radiación previa
 No hay metástasis a distancia.
 No hay metástasis en los ganglios linfáticos cervicales
 Sin extensión extratiroidea
 Tumor <4 cm de diámetro
Si se realiza una lobectomía, se recomienda completar la tiroidectomía para cualquiera de los siguientes [ 5 ] :
 Tumor> 4 cm de diámetro
 Márgenes positivos
  Extensión extratiroidea
 Enfermedad multifocal macroscópica
 Metástasis nodales macroscópicas
 Enfermedad contralateral confirmada
 Invasion vascular
Las pautas de ATA recomiendan tiroidectomía casi total o total para todos los pacientes con cáncer de tiroides> 1 cm, a
menos que haya contraindicaciones para esta cirugía. La lobectomía puede considerarse para carcinomas papilares de
tiroides pequeños (<1 cm), de bajo riesgo, en ausencia de radiación previa o metástasis nodales cervicales clínicamente
involucradas. [ 1 ]
Tanto la NCCN como la ATA recomiendan que la disección terapéutica del cuello para los pacientes con ganglios
linfáticos del cuello central o lateral clínicamente involucrados debe acompañarse de una tiroidectomía total para eliminar
la enfermedad del cuello central. La ATA, pero no la NCCN, informa que la disección profiláctica del cuello del
compartimento central (nivel VI) puede considerarse en pacientes con ganglios linfáticos del cuello central clínicamente
no afectados, especialmente para tumores primarios avanzados (T3 o T4). [ 1 , 5 ]
Cáncer folicular de tiroides y carcinoma de células de Hürthle
La ATA no tiene pautas completas para el tratamiento del cáncer folicular de tiroides (FTC) y el carcinoma de células de
Hürthle como entidades separadas del cáncer papilar de tiroides; sin embargo, hay varias recomendaciones individuales
que aplican los principios de toma de decisiones a estas condiciones. [ 1 ]
La ATA recomienda que si las lecturas de la citología informan una neoplasia folicular, se puede considerar una
exploración de la tiroides con 123 I, especialmente si la hormona sérica estimulante de la tiroides (TSH) se encuentra en un
rango bajo-normal. Si no se ve un nódulo concordante que funcione de manera autónoma, debe considerarse la lobectomía
o la tiroidectomía total.
Si el informe citológico indica "neoplasia de células de Hürthle" o "sospechoso de carcinoma papilar", la ATA
recomienda una lobectomía o tiroidectomía, dependiendo del tamaño de los nódulos y otros factores de riesgo.
Para los pacientes con un nódulo solitario indeterminado aislado ("neoplasia folicular" o "neoplasia de células de
Hürthle") que prefieren un abordaje más limitado, la ATA recomienda una lobectomía inicial.
La ATA recomienda una tiroidectomía total para pacientes con nódulos indeterminados en cualquiera de las siguientes
situaciones:
 El tumor supera los 4 cm.
 Se observa marcada atipia.
 El resultado de la biopsia se informa como "sospechoso de carcinoma papilar"
 El paciente tiene antecedentes familiares de carcinoma de tiroides.
 El paciente tiene antecedentes de exposición a la radiación.
La ATA recomienda que los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral o que desean
evitar una cirugía futura se sometan a una tiroidectomía total o casi total. [ 1 ]
Las pautas de la NCCN recomiendan la lobectomía más istmusectomía como la cirugía inicial para pacientes con
neoplasias foliculares y carcinomas de células de Hürthle, con una pronta finalización de la tiroidectomía si se encuentra
cáncer invasivo en la sección histológica final. Se recomienda la disección terapéutica del cuello de los compartimentos
afectados para la enfermedad clínicamente aparente / demostrada por biopsia.
La NCCN recomienda la tiroidectomía total como procedimiento inicial solo si el cáncer invasivo o la enfermedad
metastásica son evidentes en el momento o la cirugía, o si el paciente desea evitar un segundo, la tiroidectomía completa
si la revisión patológica revela cáncer. [ 5 ]
Terapia con yodo radioactivo
Las directrices de la NCCN recomiendan la terapia con yodo radioactivo ( 131 I) si se encuentra presente alguno de los
siguientes [ 5 ] :
 Extensión extratiroidea
 Tumor> 4 cm de diámetro
 Nivel postoperatorio de tiroglobulina no estimulada (Tg)> 5-10 ng / ml
La terapia con yodo radioactivo no se recomienda si todos los siguientes están presentes [ 5 ] :
 Carcinoma papilar clásico de tiroides (PTC)
 Tumor primario <1 cm
 Tumor intratiroideo
 Tumor unifocal o multifocal
 No se detectan anticuerpos anti-Tg
  Tg postoperatoria no estimulada <1 ng / mL
La terapia con yodo radioactivo se recomienda selectivamente si cualquiera de los siguientes está presente cuando la
combinación de factores clínicos predice un riesgo significativo de recurrencia: [ 5 ]
 Tumor primario 1-4 cm.
 Histología de alto riesgo
 Invasión linfovascular
 Metástasis de ganglios linfáticos cervicales
 Multifocalización macroscópica (un foco> 1 cm)
 Presencia de anticuerpos anti-Tg.
 Tg postoperatoria no estimulada <5-10 ng / ml
La ATA recomienda la terapia con yodo radioactivo para todos los pacientes si se encuentra presente alguno de los
siguientes: [ 1 ]
 Metástasis a distancia
 Extensión extratiroidea del tumor independientemente del tamaño del tumor
 Tamaño del tumor primario> 4 cm, incluso en ausencia de otras características de mayor riesgo.
La terapia con yodo radioactivo no se recomienda para pacientes con cáncer unifocal <1 cm sin otras características de
mayor riesgo; o para pacientes con cáncer multifocal cuando todos los focos son <1 cm en ausencia de otras
características de mayor riesgo. [ 1 ]
La terapia con yodo radioactivo también se recomienda para pacientes seleccionados con cánceres de tiroides de 1 a 4 cm
limitados a la tiroides que tienen metástasis documentadas en los ganglios linfáticos u otras características de mayor
riesgo, cuando la combinación de edad, tamaño del tumor, estado de los ganglios linfáticos e histología individual predice
un intermedio al alto riesgo de recurrencia o muerte por cáncer de tiroides. [ 1 ]
Las pautas ATA y NCCN recomiendan el tratamiento con levotiroxina para suprimir los niveles de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH). El grado de supresión se basa en el riesgo, como sigue [ 1 , 5 ] :
 Pacientes de bajo riesgo: mantenimiento de la TSH en o ligeramente por debajo del límite inferior de lo normal (0,1
a 0,5 mU / L)
 Pacientes de riesgo intermedio: supresión de TSH inicial por debajo de 0,1 mU / L
 Pacientes de alto riesgo: supresión de TSH inicial por debajo de 0,1 mU / L