AUTORES

Adrián Gutiérrez, Javier Barredo Valderrama, Estíbaliz

Pediatrician. Lakeridge Health. Pediatra. Especialista en Neuropediatría.
Ontario, Canada HGU Gregorio Marañón. Madrid
Aguilar de la Red, Yurena Bustos Fonseca, María Julia
Residente de Pediatría. Pediatra de Atención Primaria.
HGU Gregorio Marañón. Madrid CS Pavones. Madrid
Almagro Colorado, Mª Ana Butragueño Laiseca, Laura
Enfermera de Urgencias. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Alonso Lebrero, Elena Cabrera López, Isabel Mª
Pediatra de Alergia Infantil. Pediatra de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid
Álvarez Blanco, Olalla Campos Domínguez, Mina
Pediatra. Especialista en Nefrología. Dermatóloga Infantil.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Álvarez Calatayud, Guillermo Carrón Bermejo, Marta
Pediatra de Gastroenterología Pediátrica. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Álvarez García Rovés, Reyes Castell Daganzo, Mª Jesús
Pediatra. Especialista en Cardiología. Enfermera de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Andina Martínez, David Cela de Julián, Elena
Pediatra de Urgencias. Pediatra de Oncohematología Infantil.
Hospital Niño Jesús. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Aparicio Rodrigo, María Centeno Jiménez, Miriam
Pediatra de Atención Primaria. Pediatra de Cardiología Infantil.
CS Entrevías. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Arribas Sánchez, Cristina Chamorro Romero, María Isabel
Residente de Pediatría. Pediatra de Atención Primaria.
HGU Gregorio Marañón. Madrid CS Vicálvaro-Artilleros. Madrid
Asenjo Torner, Marta Cobo Vázquez, Elvira
Residente de Pediatría. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Hospital Torrecardenas de Almería.
Bardón Cancho, Eduardo Corona Bellostas, Carolina
Residente de Pediatría. Cirujano Pediátrico (Cirugía general).
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid

Libro Manual Urgencias 792p.indb III 10/09/15 13:15

 de la Torre Espí, Mercedes González Ruiz de León, Esther
Pediatra de Urgencias. Residente de Pediatría.
Hospital Niño Jesús. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
de Tomás y Palacios, Elena Gonzalo Pascual, Henar
Cirujano Pediátrico (Cirugía plástica). Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Fanjul Gómez, María Guerra Míguez, Luis
Cirujano Pediátrico (Cirugía general). Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón de Madrid.
Fernández-Marcote Martínez, Belén Guerrero Márquez, Gloria
Pediatra de Urgencias. Enfermera de Urgencias.
Hospital Niño Jesús. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Ferrero García-Loygorri, Clara
Haro Díaz, Ana
Residente de Pediatría.
Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
HGU Gregorio Marañón. Madrid
Fuertes, Ángeles
Hernández Rupérez, Belén
Pediatra. Especialista en Cardiología.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Pediatra. Especialista en Infecciosas.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
García Casillas Sánchez, Mª Antonia
Cirujano Pediátrico (Cirugía torácica). Hernanz Lobo, Alicia
HGU Gregorio Marañón. Madrid Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
García Morín, Marina
Residente de Pediatría. Herraiz Cristóbal, Raquel
HGU Gregorio Marañón. Madrid Pediatra. Especialista en Oncohematología.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
García-Baró Huarte, María
Residente de Pediatría. Huerta Aragonés, Jorge
HGU Gregorio Marañón de Madrid Pediatra de Oncohematología Infantil.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
García-Onieva Artazcoz, María
Pediatra de Atención Primaria. Ignacio Cerro, Mª Carmen
CS Entrevías. Madrid Enfermera de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
Garrido Conde, Beatriz
Pediatra de Urgencias. Jiménez de Domingo, Ana
Hospital Son Espases. Mallorca Residente de Pediatría.
Gil Villanueva, Nuria HGU Gregorio Marañón. Madrid
Pediatra. Especialista en Cardiología. Jiménez García, Lidia
HGU Gregorio Marañón. Madrid Residente de Pediatría.
Gómez Alonso, Ricardo HGU Gregorio Marañón. Madrid
Pediatra de Atención Primaria. Leal Barceló, Andrea
CS Santa Mónica. Rivas Vaciamadrid. Residente de Pediatría.
Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Gómez Fernández Vegue, Marta
López López, Ana María
Pediatra de Urgencias.
Maxilofacial.
Hospital Niño Jesús. Madrid
HGU Gregorio Marañón. Madrid
González Requejo, Ángel
López López, Rosario
Pediatra de Atención Primaria.
Pediatra de Urgencias.
CS Santa Mónica. Rivas Vaciamadrid.
Madrid Hospital La Paz. Madrid

Libro Manual Urgencias 792p.indb IV 10/09/15 13:15

 Lorente Romero, Jorge Miranda Herrero, Mª Concepción
Pediatra de Urgencias. Pediatra. Especialista en Neuropediatría.
Hospital Infanta Leonor. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Lowi Benoliel, Alejandro Molina Cabañero, Juan Carlos
Otorrinolaringólogo. Unidad de Vía Aérea. Pediatra de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid
Malalana Leiva, María Molina Hernando, Ester
Enfermera. Especialista en Pediatría. Cirujano Pediátrico (Cirugía general).
Hospital Infanta Leonor. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Manrique Martín, Gema Mora Capín, Andrea
Residente de Pediatría. Pediatra de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid

Marañón Pardillo, Rafael Muñoz Jiménez, Lucía

Pediatra de Urgencias. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid

Márquez Isidro, Elena Muñoz López, Cristina

Residente de Pediatría. Pediatra de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Hospital Infanta Leonor. Madrid

Martínez López, Ana Belén Navarro Gómez, Mª Luisa

Pediatra. Especialista en Nefrología. Pediatra. Especialista en Enfermedades Infecciosas.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid

Martínez Mateo, Paloma Oikonomopoulou, Niki

Pediatra de Atención Primaria. Residente de Pediatría.
CS Pavones. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Ortiz San Román, Lucía
Martínez Muñoz, Irene
Pediatra. Especialista en Paliativos.
Enfermera. Especialista en Pediatría.
Hospital Niño Jesús. Madrid
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Panadero Carlavilla, Ester
Martínez Serrano, Ana
Pediatra. Especialista en Intensivos Pediátricos.
Enfermera. Especialista en Pediatría.
Cardiología.
Hospital Niño Jesús. Madrid
HGU Gregorio Marañón. Madrid
Maturana Martínez, Daniela
Pardo Ruiz, Esther
Residente de Pediatría.
Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid
HGU Gregorio Marañón. Madrid
Maza Muela, Cristina
Parente Hernández, Alberto
Residente de Cirugía Maxilofacial. Cirujano Pediátrico (Urología).
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Merino Gutiérrez, Ignacio Parreño Marchante, Alejandro
Traumatólogo. Residente de Pediatría.
Hospital Quirón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Míguez Navarro, Cristina Peñalba Citores, Ana
Odontóloga. Especialista en Implantoprótesis Pediatra de Urgencias.
Asia Dental CS Tetuán. Santander
Míguez Navarro, Mª Concepción Pérez Egido, Laura
Pediatra de Urgencias. Residente de Cirugía Pediátrica.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid

Libro Manual Urgencias 792p.indb V 10/09/15 13:15

 Pérez Martín, Mª Ángeles Santos Sebastián, Mª Mar
Pediatra. Pediatra de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.
Hospital Niño Jesús. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Pérez Moreno, Jimena Sanz Fernández, María
Pediatra de Hospitalización. Pediatra. Especialista en Endocrinología.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Ponce Salas, Beatriz Sendarrubias Alonso, Marta
Residente de Pediatría. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Rivas García, Aris Simal Badiola, Isabel
Pediatra de Urgencias. Residente de Cirugía Pediátrica.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Roa Medellín, Dasha Slocker Barrio, María
Residente de Alergología. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Rodríguez Ogando, Alejandro Sobrino Baladrón, Adolfo
Pediatra. Especialista en Cardiología. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Rojo Díez, Raquel Storch de Gracia Calvo, Pilar
Residente de Cirugía Pediátrica. Pediatra de Urgencias.
HGU Gregorio Marañón. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid
Romero Martínez, Ana Toledo del Castillo, Blanca
Residente de Pediatría. Pediatra. Especialista en Intensivos Pediátricos.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Rubio García, Elena Tomatis Souverbielle, Cristina
Residente de Pediatría. Residente de Pediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Saavedra Lozano, Jesús Vázquez López, María
Pediatra de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Pediatra. Especialista en Neuropediatría.
HGU Gregorio Marañón. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Sada Mairal, Ana Mª Vázquez López, Paula
Odontopediatra. Pediatra de Urgencias.
CREA Valdemoro. Madrid HGU Gregorio Marañón. Madrid
Sánchez Sánchez, César
Pediatra de Gastroenterología Pediátrica.
HGU Gregorio Marañón. Madrid

Libro Manual Urgencias 792p.indb VI 10/09/15 13:15

Libro Manual Urgencias 792p.indb X 10/09/15 13:15
 ÍNDICE

APARTADO 1: EVALUACIÓN DEL NIÑO EN URGENCIAS

1 Evaluación y manejo del niño en urgencias .............................................................................................................. 3
MªC. Míguez Navarro
2 Evaluación pediátrica inicial (triángulo de evaluación pediátrica) ....................................................................... 5
MªC. Míguez Navarro
3 Evaluación pediátrica primaria .................................................................................................................................. 9
MªC. Míguez Navarro
4 Evaluación pediátrica secundaria ........................................................................................................................... 16
MªC. Míguez Navarro
5 Evaluación pediátrica terciaria ............................................................................................................................... 18
MªC. Míguez Navarro

APARTADO 2: EVALUACIÓN Y MANEJO PEDIÁTRICO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS COMO MOTIVO

DE CONSULTA EN URGENCIAS
1 Abuso sexual (sospecha) ......................................................................................................................................... 21
M. García-Baró Huarte, R. Marañón Pardillo
2 Agitación .................................................................................................................................................................... 26
R. López López
3 Alteración de la visión ............................................................................................................................................... 31
M. Vázquez López, M.C. Miranda Herrero
4 Alucinaciones ............................................................................................................................................................. 35
M. Gómez Fernández-Vegue
5 Anisocoria ................................................................................................................................................................... 38
A. Parreño Marchante, D. Maturana Martínez, J. Lorente Romero
6 Anorexia/hiporexia/rechazo del alimento ............................................................................................................ 42
J. Adrián Gutiérrez, MªC. Míguez Navarro
7 Ansiedad/angustia .................................................................................................................................................... 46
M. Gómez Fernández-Vegue
8 Aspiración de cuerpo extraño (sospecha) ............................................................................................................. 50
L. Pérez Egido, M. García-Casillas, A.S. Lowy
9 Ataxia .......................................................................................................................................................................... 54
C. Ferrero García-Loygorri, M. Vázquez López
10 Atragantamiento ....................................................................................................................................................... 58
R. López López, J. Lorente Romero
11 Bulto/masa en cuello ............................................................................................................................................... 62
M. Carrón Bermejo, MªC. Míguez Navarro
12 Bulto/masa en escroto ............................................................................................................................................. 68
I. Simal Badiola, A. Parente Hernández

Libro Manual Urgencias 792p.indb XI 10/09/15 13:15

 13 Bulto/masa en ingle ................................................................................................................................................. 72
I. Simal Badiola, C. Corona Bellostas
14 Bulto/masa en mama ............................................................................................................................................... 75
R. López López
15 Bulto/masa umbilical ............................................................................................................................................... 80
L. Pérez Egido, C. Corona Bellostas
16 Cefalea ........................................................................................................................................................................ 84
P. Storch de Gracia Calvo
17 Cianosis ...................................................................................................................................................................... 88
E. Panadero Carlavilla
18 Cojera ......................................................................................................................................................................... 92
Y. Aguilar de la Red, MªC. Míguez Navarro
19 Coma/alteración de la conciencia .......................................................................................................................... 96
A. Mora Capín
20 Contacto accidental con jeringuilla ..................................................................................................................... 101
M.B. Hernández Rupérez, M.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián
21 Contacto con persona con TBC ........................................................................................................................... 105
M.B. Hernández Rupérez, J. Saavedra Lozano
22 Convulsión afebril inactiva ..................................................................................................................................... 111
M. García Morín, L. Butragueño Laiseca, C. Miranda Herrero
23 Convulsión febril inactiva ...................................................................................................................................... 116
L. Butragueño Laiseca, M.C. Miranda Herrero
24 Cuerpo extraño faríngeo ........................................................................................................................................ 121
D. Andina Martínez, J. Lorente Romero
25 Cuerpo extraño ocular ........................................................................................................................................... 124
N. Oikonomopoulou, L. Butragueño Laiseca, R. Marañón Pardillo
26 Cuerpo extraño ótico/nasal .................................................................................................................................. 128
D. Andina Martínez, J. Lorente Romero
27 Debilidad muscular ................................................................................................................................................ 132
E. Barredo Valderrama
28 Diarrea aguda .......................................................................................................................................................... 137
A. Haro Díaz, A. Jiménez de Domingo
29 Diarrea crónica ........................................................................................................................................................ 141
A. Jiménez de Domingo, A. Haro Díaz, J. Pérez Moreno
30 Dificultad respiratoria ............................................................................................................................................ 145
MªC. Míguez Navarro
31 Diplopía/visión doble ............................................................................................................................................ 151
J. Adrián Gutiérrez
32 Disfagia ..................................................................................................................................................................... 155
C. Arribas Sánchez, MªC. Míguez Navarro
33 Distensión abdominal ............................................................................................................................................. 160
A. Haro Díaz, A. Hernanz Lobo, G. Álvarez Calatayud
34 Disuria ...................................................................................................................................................................... 164
G. Manrique Martín, R. Marañón Pardillo
35 Dolor abdominal no traumático .......................................................................................................................... 169
J. Lorente Romero
36 Dolor anal ................................................................................................................................................................ 174
D. Andina Martínez

Libro Manual Urgencias 792p.indb XII 10/09/15 13:15

 37 Dolor cervical .......................................................................................................................................................... 178
E. Rubio García, A. Rivas García
38 Dolor de garganta .................................................................................................................................................. 182
P. Vázquez López, R. Marañón Pardillo
39 Dolor de oído .......................................................................................................................................................... 187
P. Vázquez López, R. Marañón Pardillo
40 Dolor de pene .......................................................................................................................................................... 192
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández
41 Dolor dental ............................................................................................................................................................ 197
C. Míguez Navarro
42 Dolor dorso/lumbar ............................................................................................................................................... 202
J. Adrián Gutiérrez
43 Dolor escrotal .......................................................................................................................................................... 206
I. Simal Badiola, A. Parente Hernández
44 Dolor ocular ............................................................................................................................................................ 210
C. Ferrero García-Loygorri, R. Marañón Pardillo
45 Dolor torácico ......................................................................................................................................................... 214
N. Gil Villanueva
46 Dolor/inflamación articular monoarticular sin traumatismo ......................................................................... 219
L. Guerra Míguez, J. Saavedra Lozano
47 Dolor/inflamación articular poliarticular sin traumatismo ............................................................................. 224
M. Sendarrubias Alonso, A. Rivas García
48 Edemas ..................................................................................................................................................................... 228
M. Asenjo Torner, MªC. Míguez Navarro
49 Electrocución ............................................................................................................................................................ 234
J. Lorente Romero
50 Epistaxis .................................................................................................................................................................... 237
C. Arribas Sánchez, A. Lowi Benoliel
51 Eritrodermia ............................................................................................................................................................. 241
P. Storch de Gracia Calvo
52 Estornudos ................................................................................................................................................................ 246
A.I. Romero Martínez, A. Parreño Marchante, MªC. Míguez Navarro
53 Estrabismo ............................................................................................................................................................... 250
A.C. Peñalba Citores
54 Estreñimiento .......................................................................................................................................................... 254
L. Ortiz San Román, R. Marañón Pardillo
55 Estridor ..................................................................................................................................................................... 258
L. Muñoz Jiménez, MªC. Míguez Navarro
56 Fiebre en inmunodeprimidos ................................................................................................................................ 263
B. Ponce Salas, J. Saavedra Lozano
57 Fiebre en lactante de 1-3 meses ........................................................................................................................... 271
M.C. Muñoz López, A. Rivas García
58 Fiebre prolongada mayor de 7 días ..................................................................................................................... 275
C. Tomatis Souverbielle, M. Santos Sebastián
59 Fiebre sin foco en el niño de 3 a 36 meses .......................................................................................................... 278
M.Á. Pérez Martín
60 Fiebre sin foco en el niño mayor de 36 meses .................................................................................................... 283
M.Á. Pérez Martín

Libro Manual Urgencias 792p.indb XIII 10/09/15 13:15

 61 Fiebre sin foco en el niño menor de un mes ........................................................................................................ 286
H. Gonzalo Pascual, R. Marañón Pardillo
62 Fiebre y petequias ................................................................................................................................................... 290
M. Asenjo Torner, R. Marañón Pardillo
63 Halitosis..................................................................................................................................................................... 295
A. Hernanz Lobo, A. Haro Díaz, G. Álvarez Calatayud
64 Hematemesis ........................................................................................................................................................... 299
M. Sendarrubias Alonso, C. Sánchez Sánchez
65 Hematuria ................................................................................................................................................................ 303
A. Mora Capín, P. Vázquez López
66 Hemoptisis ............................................................................................................................................................... 308
B. Garrido Conde
67 Hemorragia digestiva baja: rectorragia ............................................................................................................... 313
A. Haro Díaz, J. Pérez Moreno
68 Hepatoesplenomegalia ........................................................................................................................................... 318
E. Cobo Vázquez, M.M. Santos Sebastián
69 Hiperglucemia en el paciente diabético .............................................................................................................. 323
M. Sanz Fernández, E. González Ruiz de León
70 Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética .............................................................................................. 328
M. Sanz Fernández, E. González Ruiz de León
71 Hipertensión arterial ............................................................................................................................................... 334
O. Álvarez Blanco, A.B. Martínez López
72 Hipo o singulto ........................................................................................................................................................ 341
A. Hernanz Lobo, E. Márquez Isidro, R. Marañón Pardillo
73 Hipoacusia ................................................................................................................................................................ 345
D. Maturana Martínez, L. Jiménez García, A. Lowy Benoliel
74 Hipoglucemia .......................................................................................................................................................... 350
E. González Ruiz de León, M. Sanz Fernández
75 Hipotermia ............................................................................................................................................................... 354
B. Toledo del Castillo
76 Ictericia en el lactante y niño mayor .................................................................................................................... 357
Y. Aguilar de la Red, J. Lorente Romero
77 Ictericia neonatal .................................................................................................................................................... 362
A. Rivas García, C. Muñoz López
78 Ingesta accidental o intencional de álcalis/cáusticos ....................................................................................... 366
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López
79 Ingesta accidental o intencional de drogas de abuso ....................................................................................... 369
MªC. Míguez Navarro, P. Vázquez López
80 Ingesta accidental o intencional de etanol ......................................................................................................... 373
L. Muñoz Jiménez, P. Vázquez López
81 Ingesta accidental o intencional de paracetamol/ibuprofeno ........................................................................ 377
M. Carrón Bermejo, MªC. Míguez Navarro
82 Ingesta de cuerpo extraño ..................................................................................................................................... 382
M.C. Muñoz López, A. Rivas García
83 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica ............................................................................................... 387
J.C. Molina Cabañero
84 Inhalación de gases tóxicos ................................................................................................................................... 395
B. Toledo del Castillo, J. Lorente Romero

Libro Manual Urgencias 792p.indb XIV 10/09/15 13:15

 85 Lesión en pene ......................................................................................................................................................... 399
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández
86 Lesión vulvovaginal ................................................................................................................................................. 403
G. Manrique Martín, J. Saavedra Lozano
87 Lesiones cutáneas habonosas ............................................................................................................................... 407
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López
88 Lesiones cutáneas maculares/papulares ............................................................................................................. 413
A. Jiménez de Domingo, M. Campos Domínguez
89 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas ........................................................................................................ 422
M. de la Torre Espí
90 Lesiones orales ........................................................................................................................................................ 428
C. Míguez Navarro, A.M. Sada Mairal
91 Llanto/irritabilidad en el lactante ........................................................................................................................ 432
R. Marañón Pardillo, A. Rivas García
92 Maltrato físico (sospecha) .................................................................................................................................... 436
R. Marañón Pardillo, A. Rivas García
93 Mareo/vértigo ......................................................................................................................................................... 439
N. Oikonomopoulou, A. Lowy Benoliel, M.C. Miranda Herrero
94 Masa abdominal ..................................................................................................................................................... 445
H. Gonzalo Pascual, A. Rivas García
95 Mialgias ..................................................................................................................................................................... 449
B. Garrido Conde
96 Molestias vulvares ................................................................................................................................................... 454
G. Manrique Martín, A. Mora Capín
97 Mordedura de animal ............................................................................................................................................ 459
C. Tomatis Souverbielle, M. Santos Sebastián, R. Marañón Pardillo
98 Mordedura de serpiente ........................................................................................................................................ 464
C. Tomatis Souverbielle, J. Lorente Romero
99 Movimientos corporales anormales .................................................................................................................... 469
M. García Morín, E. Barredo Valderrama
100 Movimientos oculares anormales ........................................................................................................................ 475
B. Garrido Conde
101 Ojo rojo .................................................................................................................................................................... 479
M.I. Chamorro Romero
102 Oliguria/anuria ........................................................................................................................................................ 485
I.M. Cabrera López, B. Fernández-Marcote Martínez
103 Otorrea ..................................................................................................................................................................... 490
A.M. Leal Barceló, M. García-Onieva Artázcoz
104 Palidez ....................................................................................................................................................................... 495
R. Herraiz Cristóbal, J. Huerta Aragonés
105 Palpitaciones ........................................................................................................................................................... 502
R. Álvarez García-Rovés, A. Sobrino Baladrón, M. Centeno Jiménez
106 Parafimosis .............................................................................................................................................................. 506
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández
107 Parálisis aguda de extremidades .......................................................................................................................... 509
E. Rubio García, E. Barredo Valderrama
108 Parálisis facial .......................................................................................................................................................... 514
A.C. Peñalba Citores

Libro Manual Urgencias 792p.indb XV 10/09/15 13:15

 109 Parestesias ............................................................................................................................................................... 520
M.C. Miranda Herrero, M. Vázquez López
110 Pausa de apnea en el lactante .............................................................................................................................. 524
M. Slöcker Barrio, MªC. Míguez Navarro
111 Pérdida de peso ....................................................................................................................................................... 528
E. Bardón Cancho, MªC. Míguez Navarro
112 Petequias/púrpuras/hematomas ......................................................................................................................... 534
M. Asenjo Torner, E. Cela de Julián
113 Picaduras de animal marino .................................................................................................................................. 540
E. Pardo Ruiz, A.M. Leal Barceló, MªC. Míguez Navarro
114 Picaduras de insecto ............................................................................................................................................... 545
M. Aparicio Rodrigo
115 Polaquiuria ............................................................................................................................................................... 550
B. Fernández-Marcote Martínez, I.M. Cabrera López
116 Polidipsia .................................................................................................................................................................. 554
B. Fernández-Marcote Martínez, I.M. Cabrera López
117 Poliuria ..................................................................................................................................................................... 558
B. Fernández-Marcote Martínez, I.M. Cabrera López
118 Proteinuria ............................................................................................................................................................... 562
A.B. Martínez López, O. Álvarez Blanco
119 Prurito anal .............................................................................................................................................................. 567
M.J. Bustos Fonseca, P. Martínez Mateo
120 Quemadura .............................................................................................................................................................. 571
R. Rojo Díez, E. de Tomás y Palacios
121 Rigidez de cuello ..................................................................................................................................................... 576
E.J. Bardón Cancho, A. Rivas García
122 Rinorrea .................................................................................................................................................................... 580
R. Gómez Alonso
123 Sangrado vaginal .................................................................................................................................................... 585
E. González Ruiz de León, M. Sanz Fernández
124 Sialorrea .................................................................................................................................................................... 589
E. Márquez Isidro, A. Hernanz Lobo, MªC. Míguez Navarro
125 Síncope/pérdida de conciencia transitoria ......................................................................................................... 593
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López
126 Soplo en urgencias .................................................................................................................................................. 597
A. Rodríguez Ogando, R. Álvarez, Á. Fuertes
127 Tortícolis .................................................................................................................................................................. 602
E. Rubio García, A. Rivas García
128 Tos ............................................................................................................................................................................. 607
A. González Requejo
129 Traumatismo abdominal ....................................................................................................................................... 611
J. Lorente Romero
130 Traumatismo cervical anterior .............................................................................................................................. 615
J. Lorente Romero
131 Traumatismo craneal ............................................................................................................................................. 619
A. Rivas García, C. Muñoz López
132 Traumatismo de extremidades ............................................................................................................................. 624
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín

Libro Manual Urgencias 792p.indb XVI 10/09/15 13:15

 133 Traumatismo de la columna cervical ................................................................................................................... 629
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín
134 Traumatismo dental ............................................................................................................................................... 634
E.J. Bardón Cancho, MªC. Míguez Navarro
135 Traumatismo dorsolumbar ................................................................................................................................... 639
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín
136 Traumatismo facial ................................................................................................................................................. 644
C. Maza Muela, A.M. López López
137 Traumatismo genital .............................................................................................................................................. 650
L. Pérez Egido, E. Molina
138 Traumatismo nasal ................................................................................................................................................. 654
C. Arribas Sánchez, A. Lowi Benoliel
139 Traumatismo ocular ............................................................................................................................................... 659
L. Butragueño Laiseca, P. Vázquez López
140 Traumatismo orofaríngeo ...................................................................................................................................... 664
M. García-Baró Huarte, R. Rojo Díez, MªC. Míguez Navarro
141 Traumatismo torácico ............................................................................................................................................ 668
L. Pérez Egido, M. Fanjul Gómez
142 Vómitos en el neonato y lactante ......................................................................................................................... 673
B. Ponce Salas, MªC. Míguez Navarro
143 Vómitos en el niño y adolescente ......................................................................................................................... 678
B. Ponce Salas, MªC. Míguez Navarro

APARTADO 3: ALGORITMOS DE PATOLOGÍAS DE EMERGENCIA O PATOLOGÍA VITAL

AMENAZANTE
1 Anafilaxia .................................................................................................................................................................. 685
D. Roa Medellín, E. Alonso Lebrero
2 Atención inicial al trauma pediátrico .................................................................................................................. 688
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero
3 Bradiarritmias........................................................................................................................................................... 692
I.M. Cabrera López, B. Fernández-Marcote Martínez
4 Convulsión activa en lactante y niño ................................................................................................................... 694
A. Rivas García, B. Fernández-Marcote
5 Convulsión activa en neonato ............................................................................................................................... 697
A. Rivas García, B. Fernández-Marcote
6 Desobstrucción de la vía aérea superior .............................................................................................................. 700
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero
7 Episodio aparentemente letal (ALTE) ................................................................................................................. 701
J. Lorente Romero, A. Rivas García
8 Parada cardiorrespiratoria .................................................................................................................................... 705
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero
9 Shock ........................................................................................................................................................................ 706
M. Asenjo Torner, MªC. Míguez Navarro
10 Taquicardia de QRS ancho ................................................................................................................................... 709
L. Ortiz San Román
11 Taquicardia de QRS estrecho ............................................................................................................................... 710
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero

Libro Manual Urgencias 792p.indb XVII 10/09/15 13:15

 APARTADO 4: MEDICACIÓN Y MATERIAL EN URGENCIAS
Introducción ............................................................................................................................................................. 713
MªC. Míguez Navarro
1 Aislamientos en urgencias: tipos y material de aislamiento ............................................................................. 714
M.J. Castell Daganzo, M.A. Almagro Colorado
2 Analgesia y sedación ............................................................................................................................................... 717
R. Herraiz Cristóbal, A. Mora Capín
3 Anestésicos locales .................................................................................................................................................. 724
A. Mora Capín, P. Vázquez López
4 Anestésicos tópicos ................................................................................................................................................. 727
A. Martínez Serrano, G. Guerrero Márquez
5 Antisépticos tópicos ................................................................................................................................................ 730
M.C. Ignacio Cerro, A. Martínez Serrano
6 Material de emergencia........................................................................................................................................... 732
MªC. Míguez Navarro, G. Guerrero Márquez
7 Medicación de emergencia ..................................................................................................................................... 734
MªC. Míguez Navarro, G. Guerrero Márquez, J. Lorente Romero
8 Minivademécum en urgencias................................................................................................................................ 738
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero, P. Vázquez López, E. Pardo Ruiz, L. Jiménez García
9 Oxigenoterapia ......................................................................................................................................................... 748
M. Malalana Leiva, I. Martínez Muñoz
10 Rehidratación oral ................................................................................................................................................... 751
G. Guerrero Márquez, M.C. Ignacio del Cerro
11 Sueroterapia intravenosa........................................................................................................................................ 753
L. Jiménez García, E. Pardo Ruiz, MªC. Míguez Navarro
12 Terapia inhalatoria .................................................................................................................................................. 757
M.A. Almagro Colorado, MªJ. Castell Daganzo
13 Terapia nebulizada .................................................................................................................................................. 759
A. Martínez Serrano, G. Guerrero Márquez

APARTADO 5: ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS

1 Escalas de valoración de gravedad de bronquiolitis .......................................................................................... 763
MªC. Míguez Navarro
2 Escalas de valoración de gravedad de crisis de asma ........................................................................................ 764
MªC. Míguez Navarro
3 Escalas de valoración de gravedad de laringitis.................................................................................................. 765
MªC. Míguez Navarro
4 Escalas de valoración de quemaduras.................................................................................................................. 766
MªC. Míguez Navarro
5 Escalas de valoración de sedación ........................................................................................................................ 768
MªC. Míguez Navarro
6 Escalas de valoración de sospecha de apendicitis .............................................................................................. 769
MªC. Míguez Navarro
7 Escalas de valoración del grado de dolor ............................................................................................................ 770
MªC. Míguez Navarro
8 Escalas de valoración neurológica ........................................................................................................................ 771
MªC. Míguez Navarro
9 Estimación del grado de deshidratación ............................................................................................................. 772
MªC. Míguez Navarro

Libro Manual Urgencias 792p.indb XVIII 10/09/15 13:15

 APARTADO 1
EVALUACIÓN DEL NIÑO EN URGENCIAS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 1 10/09/15 13:15

Libro Manual Urgencias 792p.indb 2 10/09/15 13:15
 EVALUACIÓN Y MANEJO 3
DEL NIÑO EN URGENCIAS
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN
Los objetivos prioritarios de la medicina de urgencias son: reconocer a un niño con un problema que pone en
peligro su vida y establecer las prioridades de su atención.
La valoración pediátrica clásica tiene como objetivo establecer un diagnóstico clínico específico, lo que puede
llevar mucho tiempo en una situación en la que la falta de optimización puede tener consecuencias para la mor-
bimortalidad.
La valoración sistemática inicial en urgencias es un proceso diferente al del diagnóstico. Su objetivo principal
es identificar anormalidades anatómicas y fisiológicas con el fin de valorar la urgencia del paciente y determinar la
rapidez e intensidad del tratamiento inicial.
Se trata de un cambio cultural que sustituye el “¿Qué tiene el paciente?” por el “¿Qué hago con el paciente?”.
El uso de un enfoque sistemático cuando se atiende a un niño con lesión o enfermedad grave es fundamental
para un buen manejo diagnóstico y terapéutico mejorando el pronóstico de la enfermedad.
El enfoque está destinado y organizado para la detección rápida de signos de shock y de dificultad respiratoria
para la instauración de un tratamiento inmediato.
Cuando un niño con signos de shock, dificultad respiratoria o ambos no recibe el tratamiento adecuado puede
sufrir rápidamente insuficiencia cardiopulmonar e incluso llegar al paro cardiaco.
En niños y lactantes, la mayoría de las paradas cardiacas son como consecuencia de una insuficiencia respiratoria
o shock o por combinación de ambos. Con menor frecuencia se produce sin signos de alarma (colapso súbito) o a
partir de arritmias (fibrilación o taquicardia ventricular).
Los objetivos de esta sistemática es enseñar un enfoque o sistemática de evaluación del paciente pediátrico de
forma ordenada mediante la que se EVALÚA-IDENTIFICA Y TRATA las distintas partes de la evaluación.
Las fases de la evaluación pediátrica son:
„ Evaluación inicial: triángulo evaluación pediátrica.
„ Evaluación primaria: usa el modelo de los ABDCE.
„ Evaluación secundaria: realización de una historia clínica detallada mediante la regla SAMPLE y la realización
de un examen físico completo y detallado.
„ Evaluación terciaria: realización de aquellas pruebas complementarias que puedan ser de ayuda para el diag-
nóstico o valoración de la gravedad así como el inicio de tratamiento específico.
La evaluación pediátrica sistemática es una evaluación secuencial que va desde una evaluación más burda o gro-
sera con la que se identifica inicialmente la estabilidad funcional del niño (triángulo de evaluación pediátrica) a una
evaluación más fina y dirigida que trata de llegar al diagnóstico clínico (evaluación secundaria y terciaria), pasando
por una evaluación fisiológica cardiorrespiratoria donde se identifican y tratan aquellas situaciones amenazantes.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 3 10/09/15 13:15

 4 Evaluación y manejo del niño en Urgencias

EVALUACIÓN INICIAL: TRIÁNGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

¿RESPONDE Y RESPIRA EFICAZMENTE?

Sí No

PEDIR AYUDA
EVALUACIÓN ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIA
• Primaria
• Secundaria
• Terciaria
VALORAR PULSO/PERFUSIÓN

TRATAMIENTO IDENTIFICACIÓN
PROBLEMA NO SE PALPA PULSO SI SE PALPA PULSO
O Y
FC <60 Y MALA PERFUSIÓN FC >60

SI SE DETECTA PARO EN ALGÚN MOMENTO INICIAR RCP ABRIR VÍA AÉREA +

VENTILACIÓN

FIGURA 1. Algoritmo del enfoque sistemático de la evaluación pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5th edition; Editor: Jones & Bartlett
Pub (Ma); 2012.
2. American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español ;2012. Apartado 2:
7-20.
3. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise.
(Internet). UptoDateAgo 2014 (accesoSeptiembre 2014). Available from: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 4 10/09/15 13:15

 EVALUACIÓN PEDIÁTRICA 5
INICIAL (TRIÁNGULO DE
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA)
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN
La evaluación inicial del paciente pediátrico consiste en una evaluación rápida o valoración a primera vista. Esta
evaluación tiene como finalidad final obtener una impresión general o diagnóstico fisiológico el cual nos permite
identificar alteraciones funcionales y anatómicas, determinar la gravedad del trastorno y la urgencia con la que se
requiere intervenir.
Es el primer paso a realizar ante un niño que acude al Servicio de Urgencias y se realiza mediante la sistemática
del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP).
El TEP es una herramienta fácil, rápida de aplicar y útil para evaluar niños de todas las edades con cualquier
grado de enfermedad o lesión.
Está formado por tres componentes basados exclusivamente sobre la base de indicios visuales y auditivos, los
cuales son: el aspecto general o apariencia, estado respiratorio y circulación cutánea. Su realización no debe llevar
más de 30-60 segundos realizándolo sin tocar al paciente.
El TEP no es un instrumento para el diagnóstico sino una herramienta que facilita la evaluación funcional in-
mediata en situaciones de emergencia que exigen decisiones rápidas.
El TEP es el paradigma de la evaluación a primera vista (o “pinta del niño”), es un proceso intuitivo propio del
personal sanitario con experiencia en pediatría.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

El Triángulo de Evaluación Pediátrica valora, mediante la observación de sus tres componentes, el estado general
de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral de un paciente.
Los componentes del triángulo son (Fig. 1):
„ Apariencia o aspecto general.
„ Respiración.
„ Circulación cutánea.

APARIENCIA RESPIRACIÓN

FIGURA 1.
Componentes
del triángulo
CIRCULACIÓN de evaluación
pediátrica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 5 10/09/15 13:15

 6 Evaluación pediátrica inicial (triángulo de evaluación pediátrica)

A. COMPONENTE 1: APARIENCIA
La apariencia es el primer paso de la evaluación inicial del niño, hace referencia al aspecto general.
De su valoración se puede deducir cómo están la oxigenación, la perfusión cerebral y la función del sistema
nervioso central.
Existen múltiples ítems que contribuyen a definir el aspecto general del niño, pero las más usadas y las más
importantes se pueden recordar con la regla nemotécnica TICLS (Tabla 1):

TABLA 1. Características del aspecto general

- Tono
- Interacción con el medio
- Consolabilidad
- Mirada
- Llanto o lenguaje

„ Tono: ¿la movilidad del niño y el tono muscular son adecuados? o ¿está inmóvil o hipoactivo?
„ Interacción con el entorno: ¿el niño está alerta?, ¿si se le enseña un objeto lo sigue y le presta atención?
„ Consuelo: ¿el familiar consigue consolar al niño o tranquilizarle? o ¿el llanto o agitación no cesan?
„ Mirada: ¿fija la mirada en un rostro o tiene la mirada vacía u opaca?
„ Llanto/lenguaje: ¿la voz o el llanto son fuertes y espontáneos o son débiles o apagados?
Hay que tener en cuenta que el aspecto y los comportamientos previstos como normales varían según la edad. De
modo que el conocimiento de las pautas del desarrollo evolutivo para cada grupo de edad facilita la evaluación de
niños de cualquier edad y permite juzgar mejor el aspecto general. Por ejemplo, el que un niño menor de dos meses
no interactúe con el entorno se puede considerar normal mientras que, un niño mayor, esto se considera patológico.
Este tipo de valoración sutil del comportamiento debido a trastornos funcionales para identificar un aspecto
anormal, resulta más útil en niños que otras escalas de valoración neurológica diseñadas, como la escala de Glas-
gow o la escala AVPN (A: alerta, V: responde a orden verbal, P: responde al dolor, N: no responde). Los niños con
enfermedades leves o moderadas podrían sin embargo estar alerta en la escala AVPN y tener una puntuación de 15
en la escala Glasgow y, sin embrago, tener un aspecto anormal.
Cuando la apariencia está anormal, nos indica que tiene una alteración del sistema nervioso central y esta
puede ser por múltiples causas:
„ Orgánico: hemorragia, tumor.
„ Metabólico/tóxico: hipoglucemia, intoxicaciones, deshidrataciones.
„ Alteración de oxigenación/perfusión cerebral.

B. COMPONENTE 2: RESPIRACIÓN
El trabajo respiratorio es un rápido indicador del estado de ventilación y oxigenación en el niño. Es más rápido
que la valoración tradicional de los adultos en las que habitualmente se usa la frecuencia respiratoria o la auscul-
tación pulmonar.
En esta parte de la valoración es necesario escuchar para detectar ruidos respiratorios anormales sin estetoscopio
y observar si existen signos de aumento del trabajo respiratorio (Tabla 2).
TABLA 2. Características de la respiración
- Ruidos anormales:
• Estridor
• Gorgoteo
• Ronquido
• Quejido
• Sibilancias
- Signos de trabajo respiratorio:
• Retracciones
• Posición anormal: trípode, posición de olfateo
• Cabeceo
• Aleteo nasal

Libro Manual Urgencias 792p.indb 6 10/09/15 13:15

 Evaluación pediátrica inicial (triángulo de evaluación pediátrica) 7

Los ruidos respiratorios anormales audibles sin fonendoscopio aportan una información valiosa anatómica y
funcional. Los ruidos anormales audibles que podemos escuchar son:
„ Estridor: ruido inspiratorio agudo provocado por obstrucción normalmente de vía respiratoria alta (laringe o
tráquea). Ejemplos: laringitis aguda/croup, cuerpo extraño.
„ Ronquido: se deben a una obstrucción parcial de la orofaringe o lo hipofaringe por la lengua o los tejidos
blandos. Ejemplo: convulsión, bajo nivel de conciencia.
„ Gorgoteo: sugiere presencia de sangre, secreciones o cuerpo extraño en orofaringe.
„ Voz apagada o ronca: anomalía de la vocalización o los ruidos espiratorios que se producen cuando el niño
intenta hablar. Se debe a una obstrucción en las cuerdas vocales o ligeramente por encima de ellas. Ejemplo:
absceso periamigdalino, epiglotitis.
„ Sibilancias: reflejan el paso de aire a través de vías respiratorias pequeñas parcialmente obstruidas. Ejemplos:
crisis de asma, bronquiolitis.
„ Quejido: mecanismo instintivo de mantener los alveolos abiertos para maximizar el intercambio gaseoso. Ejem-
plos: patología pulmonar como neumonía, edema pulmonar. También se puede escuchar en niños con fiebre
o dolor severo.
Los indicios visuales de aumento del trabajo o esfuerzo respiratorio son los siguientes:
„ Posición anormal: postura de olfateo o postura en trípode. Indican esfuerzos compensadores para aumentar
el caudal de aire.
„ Retracciones (tiraje): refleja el uso de la musculatura accesoria para facilitar la respiración. El tiraje se puede
observar en la región supraclavicular, en la intercostal, en la subcostal y en yugulum.
„ Aleteo nasal: consiste en abrir las narinas de las fosas nasales durante una respiración laboriosa (intento del
cuerpo de captar todo el aire posible).
„ Cabeceo: refleja la utilización de la musculatura cervical para mejorar la respiración. Se puede observar en lac-
tantes y niños que están realizando un último esfuerzo respiratorio previo a agotarse. Precisa rápida actuación,
ya que es un indicador de posible parada respiratoria inminente.

C. COMPONENTE 3: CIRCULACIÓN
Un indicador importante de la perfusión en niños es la circulación sanguínea de la piel.
En los niños, uno de los mecanismos más precoces de compensación cuando existe bajo gasto cardiaco, además
de la taquicardia, es la vasoconstricción periférica de la piel y de las mucosas para preservar la irrigación de órganos
vitales como el cerebro o el corazón.
Algunos de estos signos visuales que indican hipoperfusión sanguínea son (Tabla 3):

TABLA 3. Características de la circulación de la piel

- Palidez
- Moteado
- Cianosis

„ Palidez: suele ser el primer signo de hipoperfusión cutánea, aunque también puede ser un signo de anemia o
hipoxia.
„ Piel moteada: se debe a la constricción de los vasos sanguíneos que irrigan la piel. Es otro signo de hipoperfusión
puede indicarnos signos tempranos de shock.
„ Cianosis: color azulado de la piel y mucosas. Refleja pobre oxigenación tisular de causa respiratoria o cardiovas-
cular. La acrocianosis es normal cuando un niño presenta frío e indica inestabilidad vasomotora, pero no es un
estado de hipoxia o shock. Sin embargo, la cianosis verdadera es un hallazgo tardío de insuficiencia respiratoria
o shock.
Hay que tener en cuenta que el frío ambiental y la fiebre son la causa más frecuente de mala interpretación de
los signos cutáneos.

IMPRESIÓN GENERAL
Con la combinación de los tres componentes del TEP se establece una impresión general del niño, la cual nos
informará de la estabilidad funcional o diagnóstico fisiológico del niño.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 7 10/09/15 13:15

 8 Evaluación pediátrica inicial (triángulo de evaluación pediátrica)

TABLA 4. Diagnósticos fisiológicos: combinación de los componentes del TEP

Diagnóstico fisiológico Apariencia Respiración Circulación
Estable Normal Normal Normal
Dificultad respiratoria Normal Anormal Normal
Fallo respiratorio Anormal Anormal Normal
Disfunción SNC Anormal Normal Normal
Shock compensado Normal Normal Anormal
Shock descompensado Anormal Normal Anormal
Fallo cardio-respiratorio Anormal Anormal Anormal

Los diagnósticos fisiológicos (Tabla 4) que se dan de la combinación de los tres componentes del TEP son:
„ Estable.
„ Dificultad respiratoria.
„ Fallo respiratorio.
„ Shock compensado.
„ Shock descompensado.
„ Disfunción del SNC.
„ Fallo multiorgánico.
La impresión o diagnóstico fisiológico nos informa sobre la estabilidad funcional que tiene el niño y, de forma
indirecta, nos indica la rigidez con la que tiene que ser atendido dicho paciente, por lo que es una herramienta muy
útil en salas de clasificación o triage para priorizar pacientes. Tras la realización del TEP, se continua con el resto de
la evaluación pediátrica, donde ya sí es necesario tocar al paciente.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5th edition. Jones & Bartlett Pub (Ma);
2012.
2. American Heart Association. Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves. En: Libro del
proveedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español; 2012. Apartado 2: 7-20.
3. Warren D, Jarvis A, Leblanc L. The National Triage Force Members. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: implemen-
tation guidelines for Emergency departments. Canadian J Emerg Med. 2001; 3(4 supplements): S1-S27.
4. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise.
(Internet). UptoDateAgosto 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: http://www.uptodate.com
5. Weiner D., Fleisher G, Wiley J. Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children. (Internet). UptoDate Jul
2014 (acceso Agosto 2014). Available from: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 8 10/09/15 13:15

 EVALUACIÓN PEDIÁTRICA 9
PRIMARIA
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN

La evaluación primaria utiliza la regla o modelo de los ABCDE para su evaluación y manejo.
Se trata de una evaluación práctica de la función respiratoria, cardiaca y neurológica, que incluye la valoración
de las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y la determinación de la
saturación de oxígeno.
Esta parte de la evaluación primaria incluye (Fig. 1):

EVALUAR

ACTUAR IDENTIFICAR

FIGURA 1.

1. Evaluación de los ABCDE.

2. Intervención/actuación: inicio de tratamientos iniciales en cada uno de sus apartados.
3. Identificación de problemas amenazantes: categorización.

EVALUACIÓN Y ACTUACIÓN DE LOS ABCDE

Consiste en la evaluación identificación y actuación ordenada de los distintos componentes. Se debe comenzar
con la valoración de la vía aérea (A) y continuar de forma ordenada y sistemática con la respiración (B), circulación
(C), evaluación neurológica (D) y acabar con la exposición del paciente (E). A continuación se describen los pasos
uno por uno.

A. VÍA AÉREA
Es el primer paso a realizar en esta valoración. Consiste en evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior,
para lo cual se debe observar:
„ La existencia de algún ruido respiratorio audible sin fonendoscopio, como estridor o gorgoteo.
„ Movimiento del aire y del tórax.
9

Libro Manual Urgencias 792p.indb 9 10/09/15 13:15

 10 Evaluación pediátrica primaria

Los signos que nos indican que la vía aérea está obstruida son:
„ Ruidos inspiratorios anormales: estridor agudo, estridor ronco, gorgoteo, afonía/disfonía.
„ Esfuerzo respiratorio inspiratorio aumentado con retracciones.
„ Episodio de esfuerzo respiratorio sin ruido respiratorio (obstrucción completa de vía aérea).
Tras la observación se puede determinar si la vía aérea esta permeable y despejada, si es sostenible o no sostenible.
„ Despejada: la vía aérea está abierta y el niño puede respirar con normalidad ya que nada la obstruye.
„ Sostenible: la vía aérea está obstruida pero se puede mantener con medidas sencillas y simples (Tabla 1).
„ No sostenible: la vía aérea está obstruida y sólo se puede mantener con medidas avanzadas (Tabla 2).

TABLA 1. Maniobras simples de apertura de vía aérea

1. Colocación del niño de forma cómoda de modo que mejore la permeabilidad de la vía aérea superior
2. Apertura de vía aérea:
- No sospecha de lesión cervical: maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón
- Sospecha de lesión cervical: tracción mandibular
3. Técnicas de desobstrucción de vía aérea por cuerpo extraño (ver tema Desobstrucción OVACE en apartado 3)
4. Aspiración de secreciones por nariz y/o boca
5. Uso de dispositivos complementarios de vía aérea: cánulas oro faríngeas

TABLA 2. Maniobras avanzadas de apertura de la vía aérea

6. Intubación endotraqueal o colocación de mascarilla laríngea
7. Aplicación de presión positiva continua (CPAP) o ventilación no invasiva
8. Eliminación de cuerpo extraño con material
9. Cricotirotomía

Si en algún momento se identifica un problema amenazante para la vida en este apartado de evaluación de la A (vía aérea),
se debe comenzar con las intervenciones necesarias sin esperar al resto de la valoración.

B. RESPIRACIÓN
Una vez valorada la A y si no presenta un problema amenazante para la vida, se pasa a la valoración de la res-
piración (B). La valoración de esta incluye (Tabla 3):
TABLA 3. Valoración/manejo de la B (respiración)
1. Frecuencia respiratoria
2. Signos de trabajo respiratorio
3. Inspección rápida del tórax: expansión del tórax, simetría, herida abierta/penetrante en tórax
4. Percusión del tórax: si sospecha de aire o líquido acumulado
5. Auscultación pulmonar: entrada de aire, ruidos respiratorios, simetría
6. Medidas adjuntas a la B: toma de saturación de O2 con pulsioxímetro y valoración del CO2 espirado si capnógrafo disponible
7. Administración de tratamientos específicos
8. Ventilación no invasiva/invasiva

1. Frecuencia respiratoria (FR): adaptados a la edad el niño (Tabla 4).

a. Taquipnea: FR más rápida de la que le corresponde por edad. Suele ser el primer signo de dificultad respira-
toria, sobre todo en lactantes, aunque puede ser una respuesta normal o fisiológica al esfuerzo.
• Taquipnea con trabajo respiratorio: suele ser debido a patología de la vía aérea superior e inferior o a alteraciones
del tejido parenquimatoso pulmonar.
• Taquipnea sin esfuerzo respiratorio: suele presentarse en aquellas situaciones en las que el organismo intenta
mantener o compensar el pH sanguíneo. La etiología más frecuente es la fiebre, el dolor, la ansiedad, ane-
mia grave, sepsis, acidosis metabólica (deshidratación o cetoacidosis diabética), insuficiencia cardiaca y
algunas cardiopatías congénitas.
b. Bradipnea: FR más lenta de lo normal para la edad del niño. Frecuentemente es una respiración lenta e irre-
gular. Las causas más frecuentes son fatiga de la musculatura respiratoria, lesión del sistema nervioso central,
hipotermia, tóxicos o medicación que afecten al estímulo respiratorio.
c. Apnea: cese de la respiración durante 20 segundos o menos si va acompañada de bradicardia, cianosis o palidez.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 10 10/09/15 13:15

 Evaluación pediátrica primaria 11

TABLA 4. Frecuencia respiratoria normal por edad

Respiraciones por minuto
Edad Media (p1-p99)
0-3 meses 43 (25-66)
3-6 meses 41 (24-64)
6-9 meses 39 (23-61)
9-12 meses 37 (22-58)
12-18 meses 35 (21-53)
18-24 meses 31 (19-46)
2-3 años 28 (18-38)
3-4 años 25 (17-33)
4-6 años 21 (16-27)
6-8 años 21 (16-27)
8-12 años 19 (14-25)
12-15 años 18 (12-23)
15-18 años 16 (11-22)
Tabla obtenida de: Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ran-
ger of heart and respiratory rate in children for birth to 18 years of age: a
systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377: 1011-8.

2. Signos de trabajo respiratorio: el aumento del trabajo respiratorio es el resultado de patologías que aumentan
la resistencia al flujo de aire o que producen rigidez y dificultad a la expansión de los pulmones. En ocasiones,
las alteraciones no pulmonares que producen acidosis metabólica grave también pueden aumentar el trabajo
respiratorio.
Los signos de aumento de trabajo respiratorio son:
– Aleteo nasal: más frecuente en lactantes y niños pequeños.
– Retracciones o tiraje: consiste en la utilización de los músculos del tórax para introducir aire en el interior de
los pulmones. Las retracciones se pueden localizar en distintas parte del tórax y, en función de ellas, se puede
valorar normalmente la gravedad de la dificultad respiratoria (Tabla 5).
– Cabeceo: está asociado a un mayor riesgo de deterioro. Consiste en la utilización de los músculos del cuello
para facilitar la respiración.
– Disociación toraco-abdominal: consiste en la retracción del tórax y la expansión del abdomen en la inspiración
y expansión del tórax y retracción del abdomen durante la espiración. Suele indicar: obstrucción de vía aérea
superior, obstrucción grave de vía aérea inferior o adinamia muscular.

TABLA 5. Grado de dificulta respiratoria y localización de la retracción del tórax

Grado dificultad respiratoria Localización de la retracción Descripción
Leve a moderada Subcostal Retracción del abdomen, justo debajo de la caja torácica
Subesternal Retracción del abdomen al final del esternón
Intercostal Retracción entre las costillas
Grave Supraclavicular Retracción del cuello, encima de la clavícula
(puede incluir las retracciones Supraesternal Retracción en el tórax, encima del esternón
dela dificultad leve-moderada)
Esternal Retracción del esternón hacia la columna

3. Inspección rápida del tórax: valorar mediante la inspección si presenta alguna contusión, hematoma, deformidad
o herida penetrante. Además, se debe observar la expansión del tórax y si esta es simétrica en ambos hemitórax.
La expansión asimétrica nos debe hacer sospechar la existencia de neumotórax, hemotórax, derrame pleural,
atelectasia o aspiración de cuerpo extraño. Se debe observar el patrón respiratorio:

Libro Manual Urgencias 792p.indb 11 10/09/15 13:15

 12 Evaluación pediátrica primaria

– Respiración de Kussmaul: caracterizada por ser profunda y forzada. Sugiere acidosis metabólica.
– Respiración de Cheyne-Stockes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración
la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en “crescendo”) y, después de llegar a
un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en “decrescendo”). Se puede ver como
patrón normal en neonatos, sobre todo durante el sueño y, de forma patológica, en patología neurológica
(alteración perfusión cerebral, hipertensión intracraneal, depresión por drogas).
– Respiración atáxica: patrón respiratorio irregular en frecuencia y profundidad. Se observa en las lesiones de
la región dorso-medial del bulbo. Indicador de mal pronóstico.
4. Percusión del tórax: en caso de sospecha de ocupación de espacio pleural, se hará percusión del tórax para
valorar si esta es mate (presencia de líquido o sangre) o timpánico (presencia de aire).
5. Auscultación pulmonar: se valorará:
– Entrada de aire: normal o disminuida. Y si esta es simétrica.
– Ruidos patológicos:
• Estridor: ruido respiratorio agudo normalmente con la inspiración. Signo de obstrucción de vía aérea superior.
• Crepitantes o estertores: ruidos inspiratorios fuertes que pueden ser secos (más asociados a atelectasia y
a enfermedad intersticial pulmonar) o húmedos (indican acumulación líquido alveolar).
• Quejido: ruidos graves y cortos durante la espiración. Causas: respuesta a fiebre o dolor. Patología pul-
monar: (neumonía, SDRA, contusión pulmonar), insuficiencia cardiaca por edema pulmonar.
• Sibilancias: silbidos agudos o graves producidos normalmente en la espiración. Causados por obstrucción
de la vía aérea inferior.
• Estertores gruesos transmitidos: sonidos burbujeantes que se escuchan durante la inspiración o espiración,
causados por obstrucción parcial de vía aérea superior por sangre, vómito o secreción.
• Roce pleural: se escucha en inspiración y espiración. Se produce por fricción de la pleura secundario a una
inflamación de la misma.
• Roce pericárdico: ocurre cuando el pericardio está inflamado. Se escucha mejor entre el ápex y el esternón.
Es difícil de distinguir del roce pleural.
6. Medidas adjuntas a la B: toma de saturación de O2 con pulsioxímetro y valoración del CO2 espirado si capnó-
grafo disponible.

C. CIRCULACIÓN
La valoración de la circulación del niño es el tercer paso a realizar en la evaluación primaria del niño. Esta va-
loración/manejo de la C incluye (Tabla 6):
1. Frecuencia cardiaca: se determina tomando el pulso del niño, auscultado el corazón o mediante monitor de
electrocardiograma.
La FC debe ser la correcta para la edad del niño, el nivel de actividad y el estado clínico (Tabla 7).
Podremos observar el rimo cardiaco y si presenta taquicardia o bradicardia.
– Taquicardia: FC en reposo más elevada de lo normal para la edad. La taquicardia sinusal es una respuesta
normal a e inespecífica a varios estado del niño, desde patologías leves hasta graves.
– Bradicardia: FC inferior a la normal para la edad del niño. Es importante valorar si asociado a la bradicardia
presenta signos de mala perfusión.
TABLA 6. Valoración/manejo de la C (circulación)
1. Frecuencia cardiaca
2. Pulsos periféricos y centrales
3. Perfusión cutánea:
• Coloración de la piel
• Temperatura piel/gradiente térmico
• Relleno capilar
4. Ritmo cardiaco
5. Monitorización cardiaca: toma tensión arterial
6. Cohibir hemorragia
7. Canalizar acceso venoso
8. Extracción glucemia y analítica sanguínea
9. Administración de líquidos

Libro Manual Urgencias 792p.indb 12 10/09/15 13:15

 Evaluación pediátrica primaria 13

TABLA 7. Frecuencia cardiaca normal por edad

Latidos por minuto
Edad Media (p1-p99)
0-3 meses NEONATO 143 (107-181)
RESTO: 127 (90-164)
3-6 meses 140 (104-175)
6-9 meses 134 (98-168)
9-12 meses 128 (93-161)
12-18 meses 123 (88-156)
18-24 meses 116 (82-149)
2-3 años 110 (76-142)
3-4 años 104 (70-136)
4-6 años 98 (65-131)
6-8 años 91 (59-123)
8-12 años 84 (52-115)
12-15 años 78 (47-108)
15-18 años 73 (43-104)
Tabla obtenida de: Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ran-
ger of heart and respiratory rate in children for birth to 18 years of age: a
systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377: 1011-8.

2. Pulsos periféricos y centrales: la valoración de los pulsos es fundamental para valorar la perfusión sistemática en
un niño enfermo o lesionado. Existen diferencias entre los pulsos periféricos y centrales, siendo estos últimos más
fuertes de forma habitual. Esta diferencia se acentúa más con la vasoconstricción periférica asociada al shock.
Por normal general, cuando en un niño se palpan los pulsos periférico y central se puede decir que la tensión
sistólica está por encima del p5 para la edad, si se palpa el central y no el periférico se estima que presenta una
tensión sistólica entre 50 y 90 mmHg y cuando los pulsos centrales tampoco están o son débiles se estima una
TA sistólica por debajo de 50 mm de Hg.
3. Perfusión cutánea:
O Coloración de la piel: el color de la piel nos puede indicar una mala perfusión periférica. Si la perfusión se
altera la administración de O2 en los tejidos es inadecuada y la coloración cambia. Se puede observar palidez,
color marmóreo o cianosis. La piel que primero cambia es la de las zonas más distales como la de manos y pies
y posteriormente, si la mala perfusión persiste, asciende a extremidades y tronco.
– La palidez puede producirse por disminución del aporte sanguíneo a la piel (frío, esfuerzo, shock), por dis-
minución de los glóbulos rojos (anemia) o por disminución de la pigmentación de la piel. La palidez se debe
interpretar en el contexto de otros síntomas o signos. A veces es complicada su interpretación y puede ser
útil preguntar a los padres si el color del niño les parece el habitual.
– El color marmóreo es una decoloración irregular y parcheada de la piel. En condiciones patológicas puede
darse por vasoconstricción intensa por un aporte irregular de sangre oxigenada a la piel.
– La cianosis es una coloración azulada de la piel y /o mucosas. Es importante la localización de la cianosis.
• Acrocianosis: coloración azulada de manos y pies siendo normal verla en neonatos.
• Cianosis periférica: coloración azulada de manos y pies después del periodo neonatal y suele deberse a un
aporte insuficiente de O2 a los tejidos por vasoconstricción. Puede verse en el shock, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad vascular periférica o en insuficiencia venosa.
• Cianosis central: color azulado de labios y otras mucosas. Puede deberse a hipoventilación alveolar, defecto
de difusión (neumonía), desequilibrio entre perfusión/ventilación (asma), presión de O2 en ambiente baja
(altitud), derivación intracardiaca (cardiopatía congénita).
O Temperatura piel/gradiente térmico: es importante valorar la temperatura de la piel, normalmente con el dorso
de la mano, y la diferencia de temperatura entre distintas zonas. Es importante tener en cuenta la temperatura
ambiente ya que, si esta es fría, puede producirse de forma normal vasoconstricción periférica produciendo
frialdad, palidez e incluso color marmóreo presentando una función cardiaca normal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 13 10/09/15 13:15

 14 Evaluación pediátrica primaria

O Relleno capilar: la valoración del tiempo de llenado capilar se realiza mediante la presión en piel de alguna
zona distal del cuerpo observándose el blanqueamiento que produce dicha presión y valorando el tiempo que
tarda una vez que cede la presión en volver a colorearse la piel. El tiempo de llenado capilar aumenta a medida
que disminuye la perfusión de la piel. El tiempo de relleno capilar normal es menor de 2 segundos.
4. Ritmo cardiaco.
5. Monitorización cardiaca: la toma de tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado (el manguito deberá
cubrir no menos de la mitad ni más de los dos tercios del brazo o del muslo) nos ofrece la tensión sistólica y
diastólica del niño. Los rangos de TA dependen de la edad del niño y de del sexo (Tabla 8).

TABLA 8. Tensión arterial por edad

Sistólica Diastólica
Tensión arterial P5 P99 P5 P99
Recién nacido 50 75 30 50
6 meses-1 año 80 100 45 65
1-2 años 80 105 45 70
2-6 años 80 120 50 80
6-10 años 85 130 55 90
>10 años 90 140 65 95

6. Actuaciones específicas de la C:
– Cohibir hemorragia: en caso de presentar una hemorragia externa importante se debe realizar control de esta
mediante compresión.
– Canalizar acceso venoso: en el caso de que el niño presente signos de mala perfusión se canalizará un acceso
venoso con el catéter de mayor tamaño para la administración de líquidos y/o fármacos.
– Extracción glucemia y analítica sanguínea: la determinación de glucemia en este paso y la extracción de ana-
lítica a la vez que se canaliza acceso venoso nos puede resultar de ayuda para el diagnóstico posterior.
– Administración de líquidos: en los casos que estén indicados se procederá en este paso a la administración
de líquidos de forma generosa para revertir el estado de mala perfusión.

D: NEUROLÓGICO
La evaluación del déficit neurológico en este apartado consiste en una valoración rápida que incluye:
„ Escala de respuesta pediátrica AVDN: alerta, respuesta a la voz, respuesta al dolor, no respuesta.
„ Valoración pupilar: tamaño, simetría y respuesta a la luz.
„ La escala de Glasgow y la escala de Glasgow modificada (para menores de 3 años) se suele realizar en el examen
físico detallado en la evaluación secundaria.
Un evaluación neurológica alterada nos puede indicar que el niño presenta una alteración de la perfusión y/u
oxigenación cerebral, una alteración orgánica (traumatismo, tumor, infección del SNC, hemorragia cerebral) o una
disfunción secundaria a causas tóxico-metabólicas.

E: EXPOSICIÓN
Es el último paso de la evaluación primaria. En este apartado se desnuda completamente al niño para observarle
detenidamente por si presenta indicios de traumatismo, hemorragias no visualizadas anteriormente, quemaduras
o lesiones en piel como púrpuras o lesiones habonosas.
Además, en esta fase se toma la temperatura al niño y, posteriormente, se le tapa y se le mantiene caliente.

CATEGORIZACIÓN

Una vez realizada la valoración de los ABCDE, con los datos obtenidos se realiza la categorización del problema.
Así podemos categorizar en:

Libro Manual Urgencias 792p.indb 14 10/09/15 13:15

 Evaluación pediátrica primaria 15

„ Problema respiratorio y su gravedad (dificultad respiratoria o insuficiencia o fallo respiratorio):

– Obstrucción de la vía aérea superior.
– Obstrucción de la vía aérea inferior.
– Enfermedad de tejido pulmonar.
– Alteración del control de la respiración.
„ Problema cardiocirculatorio y su gravedad: shock compensado o descompensado.
– Shock hipovolémico.
– Shock distributivo.
– Shock neurogénico.
– Shock obstructivo.
„ Problema mixto: respiratorio y cardiovascular.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5th edition. Jones & Bartlett Pub (Ma);
2012.
2. American Heart Association. Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves. Libro del pro-
veedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español 2012. Apartado 2: 7-20.
3. Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Normal ranger of heart and respiratory rate in children for birth to 18 years of age:
a systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377: 1011-8.
4. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise.
(Internet). UpToDateAgosto 2014 (acceso Septiembre 2014). Availablefrom: http://www.uptodate.com
5. Waltzman M, Torrey SB, Wiley JF. Initial evaluation of shock in children. UpToDate Agosto 2014 (acceso Septiembre 2014).
Available from: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 15 10/09/15 13:15

 EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
SECUNDARIA
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN
Con los dos primeros pasos de la valoración (evaluación inicial y evaluación primaria) se identifican las situa-
ciones clínicas que ponen en peligro la vida y se actúa en consecuencia, con acciones o procedimientos dirigidos a
corregir estos problemas graves.
El siguiente paso consistiría en realizar un interrogatorio dirigido al familiar acompañante, que puede recordarse
de forma sencilla con la siguiente nemotecnia “SAMPLE” y la realización de un examen físico completo, gracias al
cual podremos tener un enfoque diagnóstico de sospecha para poder comenzar a solicitar pruebas complementarias
específicas e iniciar algunos tratamientos específicos.

HISTORIA CLÍNICA BREVE: SAMPLE

La historia detallada sigue la regla nemotécnica SAMPLE (S: síntomas/signos; A: alergias; M: medicaciones
que toma; P: antecedentes pasados; L: última ingesta; E: eventos que lo llevaron a la lesión o enfermedad) (Fig. 1).
La realización del SAMPLE se puede realizar tras la evaluación primaria o, si hubiera gente suficiente, un profe-
sional puede realizarla mientras se hace la evaluación primaria.

S: SÍNTOMAS

E: EVENTOS A: ALERGIAS

L: ÚLTIMA M: MEDICACIÓN
INGESTA

P: PASADOS
ANTECEDENTES FIGURA 1.
Partes de
la historia
detallada.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 16 10/09/15 13:15

 Evaluación pediátrica secundaria 17

S: SÍNTOMAS/SIGNOS
Síntoma o signo principal por el que consulta así como aquellos síntomas o signos asociados que puedan ser
de interés.

A: ALERGIAS
Alergias a fármacos, alimentos o sensibilización a otros agentes.

M: MEDICACIÓN
Fármacos que toma el niño de forma habitual o de forma transitoria y puntual, así como dosis, vía de adminis-
tración, intervalo de dosificación y el tiempo transcurrido desde la última dosis.

P: ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes personales de interés, enfermedades de base, cirugías previas, así como el estado de vacunación
del niño.

L: ÚLTIMA INGESTA
Se debe obtener información sobre la última comida, tanto la hora como el tipo de alimento sólido o líquido
ingerido por última vez.
La importancia de conocer la última ingesta puede ser por motivos preventivos a la hora de realizar algún pro-
cedimiento como sedoanalgesia o cirugía, como por conocer si la ingesta tiene relación con el motivo de consulta:
reacción alérgica alimentaria o un episodio de atragantamiento o aspiración.

E: EVENTOS
Recabar información sobre las circunstancias que pueden llevar al niño a la enfermedad o a la lesión.
Es importante preguntar sobre el mecanismo de lesión, así como por el escenario del mismo en el caso de
traumatismo o accidente.
Se debe preguntar también por el tratamiento administrado hasta su llegada al centro sanitario.

EXAMEN FÍSICO DETALLADO

Tras el examen de la evaluación primaria (ABCDE), hay que realizar un examen físico detallado de la cabeza a
los pies. Con este examen se pretende encontrar datos que nos puedan ayudar a un diagnóstico definitivo clínico.
El alcance de la exploración en ocasiones está determinado por la gravedad de la lesión o de la enfermedad
del niño.
Además se hará, en caso de que proceda, la realización de las distintas escalas de gravedad según motivos de
consulta como, por ejemplo, escalas de valoración de gravedad de asma, bronquiolitis, laringitis y deshidratación,
entre otras.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5th edition. Jones & Bartlett Pub (Ma);
2012.
2. American Heart Association. Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves. Libro del pro-
veedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español 2012. Apartado 2: 7-20.
3. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise.
(Internet). UptoDateAgo 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: http ://www.uptodate.com
4. Weiner D, Fleisher G, Wiley J. Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children. (Internet). UptoDate Jul
2014 (acceso Agosto 2014). Available from: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 17 10/09/15 13:15

 EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
TERCIARIA
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN
Tras completar la evaluación primaria y la secundaria, se pasa a la realización de petición de pruebas comple-
mentarias y de tratamientos específicos para la lesión o enfermedad que presenta el niño.
Algunas de estas pruebas o tratamientos se inician durante la evaluación primaria y secundaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias a realizar en cada niño dependerán de la sospecha o hallazgos clínicos del niño.
Las pruebas diagnósticas permiten detectar o identificar la presencia y la gravedad de problemas respiratorios
y circulatorios. Algunas de estas pruebas se hacen ya en la evaluación primaria.
„ Pruebas analíticas:
– Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, gasometría, coagulación, niveles de fármacos o tóxicos, cultivos.
– Analítica de orina: bioquímica y sedimento, cultivo, detección de tóxicos.
– Análisis de líquidos cefalorraquídeo o pleural.
„ Pruebas imagen: radiografías simples, ecografías o tomografía computarizada.
„ Electrocardiograma.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
Son aquellos tratamientos para el manejo de una enfermedad o cuadro clínico específico que normalmente no
se hacen en la evaluación primaria.
Hace referencia a aquellos tratamientos distintos a los utilizados en la evaluación primaria o resucitación del
niño; es decir, tratamientos para tratar o paliar la enfermedad o lesión pero que no son vitales.
Estos tratamientos incluyen:
„ Tratamiento farmacológico: fármacos específicos para la enfermedad como antibióticos, protectores gástricos,
tratamiento antihipertensivo, analgesia, corticoides.
„ Cirugía mayor: cualquier procedimiento que requiera reparación mayor con anestesia general en un quirófano
(cirugía abdominal, neurocirugía, fracturas abiertas…).
„ Cirugía menor: cura de quemadura, reparación de herida, colocación de tubo de drenaje pleural, etc.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5 th edition. Jones & Bartlett Pub (Ma);
2012.
2. American Heart Association. Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves. Libro del pro-
veedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español 2012. Apartado 2: 7-20.
3. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise.
(Internet). UptoDate. Ago 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: http://www.uptodate.com
4. Weiner D, Fleisher G, Wiley J. Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children. (Internet). UptoDate Jul
2014 (acceso Agosto 2014). Available from: http://www.uptodate.com

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 18 10/09/15 13:15

 APARTADO 2
EVALUACIÓN Y MANEJO PEDIÁTRICO
DE SIGNOS Y SÍNTOMAS COMO MOTIVO
DE CONSULTA EN URGENCIAS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 19 10/09/15 13:15

Libro Manual Urgencias 792p.indb 20 10/09/15 13:15
 ABUSO SEXUAL (SOSPECHA)
M. García-Baró Huarte, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Según la OMS “se considera abuso sexual infantil a involucrar al niño en actividades sexuales que no llega a
comprender totalmente, a las cuales no está en condiciones de dar consentimiento informado, o para las cuales está evolutivamente
inmaduro y tampoco puede dar consentimiento, o en actividades sexuales que trasgreden las leyes o las restricciones sociales.
El abuso sexual infantil se manifiesta en actividades entre un niño y un adulto, o entre un niño y otro que, por su edad o por su
desarrollo, se encuentra en posición de responsabilidad, confianza o poder”. Debe haber, por tanto, coerción por parte
del agresor y asimetría entre éste y la víctima (de edad, desarrollo intelectual, etc.).
Se incluyen en la definición de abuso, además de las agresiones sexuales, la explotación sexual, la pornografía
infantil y el exhibicionismo.
El abuso sexual es una urgencia médica cuando la agresión ha sido hace menos de 72 horas (cuando la explo-
ración y las pruebas forenses pueden ser determinantes), existe un maltrato crónico pero con última agresión
hace menos de 72 horas, los síntomas son de reciente aparición, precisa tratamiento inmediato o hay riesgo de
nuevos maltratos y debemos, por tanto, proteger al paciente. En el resto de casos puede ser mejor posponer la
anamnesis detallada al momento en que pueda realizarla un experto.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se estima que el 23% de las niñas y el 15% de los niños sufre algún tipo de abuso sexual,
aunque sólo el 10-20% de ellos llega a denunciarlo. Son factores de riesgo el sexo femenino, padecer enfermedades
crónicas, discapacidad física o mental o problemas perinatales. En el 90% de los casos el agresor es hombre,
normalmente del entorno del niño.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Las consecuencias derivadas del abuso sexual son múltiples:
– Psiquiátricas: cambios de comportamiento, depresión, abuso de sustancias, suicidio, síndrome de estrés
postraumático, trastornos de la conducta alimentaria, dolor crónico, alteraciones del sueño…
– Infecciosas: infecciones de transmisión sexual.
– Ginecológicas: lesiones genitales, alteraciones menstruales, dolor pélvico, embarazo no deseado.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

21

Libro Manual Urgencias 792p.indb 21 10/09/15 13:15

 22 Abuso sexual (sospecha)

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada en este motivo de consulta aislado.

B: Puede presentar taquipnea si dolor o ansiedad.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si existe hemorragia. Tomar tensión
arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Observar si presenta lesiones en piel: hematomas, heridas, quemaduras.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Lesiones genitales, flujo vaginal, infecciones urinarias de repetición… La mayoría de las veces sólo aparecerán
síntomas inespecíficos, como cambios de comportamiento, alteraciones del sueño, retraimiento, cefalea,
dolor abdominal recurrente, trastornos de la conducta alimentaria, enuresis, encopresis…
A: Alergias conocidas.
P: Antecedentes personales (el maltrato es más frecuentes en niños con enfermedades crónicas). Vacunación
VHB.
L: Preguntar por última ingesta por si es necesario sedoanalgesia para la realización de exploración ginecológica.
E: Historia clínica, causa de la sospecha, tiempo desde la agresión.
La anamnesis debe realizarse mediante una entrevista con el niño si tiene edad suficiente, con un lenguaje apropiado para
su edad y evitando las preguntas con respuestas cerradas. Debe transcribirse literalmente lo que dice el paciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

Es importante tener en cuenta que, en más del 85% de los casos, la exploración física es normal, sin que esto
excluya el abuso.
La exploración del área genital debe realizarse por un médico experto, a ser posible en presencia del médico
Forense y del Ginecólogo, si es necesario para evitar exploraciones repetidas recoger muestras de valor judicial
en caso de que las haya y elaborar el informe pericial. Las muestras deberán ser custodiadas por el forense o,
en su ausencia, por el médico responsable del paciente.
Hallazgos posibles:
„ Condiloma acuminado: alta sospecha de abuso (aunque la sexual no es la única vía de contagio).
„ Genitales femeninos (explorar con espéculo en caso de púberes):
– Lesiones compatibles con abuso: vulvovaginitis, contusión en labios o periné.
– Lesiones sugestivas de abuso: asimetría del himen, apertura exagerada de éste (>1 cm), sangrado…
– Lesiones altamente indicativas de contacto sexual: rotura himeneal, equimosis del himen.
„ Genitales masculinos: raramente encontramos alteraciones y ninguna es específica. Pueden presentar eri-
tema, heridas, quemaduras, secreción uretral…
„ Anales:
– Lesiones compatibles con abuso: alteración de los pliegues, fisuras…
– Lesiones sugestivas de abuso: disminución del tono esfinteriano.
– Lesiones altamente indicativas de abuso: desgarro anal.
„ Lesiones de maltrato físico asociadas: hematomas, fracturas, quemaduras…

Libro Manual Urgencias 792p.indb 22 10/09/15 13:15

 Abuso sexual (sospecha) 23

SOSPECHA DE ABUSO

• Preguntar al niño solo

• Recomendable persona más durante la entrevista y exploración

¿Penetración?

Sí No

Contacto hace <72 horas Contacto hace >72 horas

• Exploración con médico forense • Screening de ETS: cultivo • Si contacto con fluidos
• Toma de muestras de secreciones para vaginal y serología corporales: screening de ETS
búsqueda de semen y cultivo de ETS • Test de embarazo • Parte judicial
• Analítica sanguínea con serología de ETS • Parte judicial • Denuncia al Servicio de
• Completar vacunación antiVHB si precisa • Denuncia al Servicio de Atención a la Familia
• Profilaxis antibiótica ETS Atención a la Familia • Contactar con Servicios
• Valorar profilaxis antiVIH • Contactar con Servicios Sociales
• Valorar anticoncepción de emergencia Sociales • Contactar con pediatra de
• Parte judicial • Contactar con pediatra de Atención Primaria
• Denuncia a Juez de guardia verbal y escrita Atención Primaria

Ingreso si lesiones graves o para • Ingreso si precisa para protección del menor
protección del menor • Seguimiento al alta por Pediatría social/Infecciosas, Asuntos Sociales y
Psiquiatría

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. Búsqueda de infecciones de transmisión sexual: indicada en caso de penetración o tentativa de penetración
(por ano, vagina o boca), contacto de fluidos corporales del agresor con piel o mucosa dañada, mordedura
(del agresor a la víctima o al revés), síntomas de ETS o solicitud por parte de los padres. El contagio global
de una ETS en el abuso sexual es aproximadamente del 5%.
a. Serología de VHB, VHC, VIH y sífilis.
b. Cultivo de secreciones para detección de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,
sífilis, vaginosis bacteriana, virus herpes simple (si hay lesiones compatibles), virus del papiloma humano.
2. Cultivo de secreciones: siempre que haya secreción genital deberán tomarse muestras para cultivo.
3. Lavados vaginales o anales con SSF para búsqueda de semen: en los mismos casos que el apartado 1 y
cuando el abuso haya sido en las 72 horas previas a la consulta.
4. Analítica sanguínea: hemograma y bioquímica con función hepática y renal previo a instaurar tratamiento
antirretroviral.
5. Tóxicos en orina: individualizar.
6. Test de embarazo: individualizar.

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 24 Abuso sexual (sospecha)

Infección confirmada Contacto sexual

Gonococia Seguro
Sífilis Seguro
VIH Seguro
Chlamydia trachomatis Seguro
Condiloma acuminado Probable
Trichomonas vaginalis Probable
Herpes genital Probable
Pthirus pubis (piojos del pubis) Probable

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Profilaxis antibiótica: en caso de alta sospecha de penetración debe instaurarse profilaxis antibiótica contra
N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. vaginalis. Es más claro su beneficio en mujeres púberes.
– Gonococo: ceftriaxona: 125 mg i.m. dosis única. Alternativa: cefixima 8 mg/kg/dosis única (máx 400 mg).
– Clamydia: azitromicina: 20 mg/kg v.o. dosis única, máximo 1 g. Alternativa en >7 años: doxiciclina 20
mg/kg/12 h v.o x 7 días, máximo 200 mg/día.
– Tricomona: metronidazol: <7 años 15 mg/kg/día cada 8 horas durante 7 días (máximo 500 mg/dosis);
≥7 años 2 g v.o. dosis única.
„ Profilaxis antirretroviral: individualizar. El riesgo global de contagio es bajo (<1%) y el tratamiento conlleva
múltiples efectos secundarios. En general, deberá administrarse en caso de agresores múltiples, lesiones
traumáticas por la penetración, penetración anal, mordeduras o en caso de que se conozca que el agresor
es VIH positivo. Debe iniciarse lo más pronto posible, lo mejor en las primeras 4-6 horas y siempre antes de
que pasen 72 horas desde la agresión. Hay varias pautas de tratamiento, combinando siempre 3 fármacos
durante 28 días.
– Edad <13 años:
• Zidovudina 180 mg/m2/12 horas.
• Lamivudina 4 mg/kg/12 horas.
• Lopinavir/ritonavir: <15 kg: 12 mg/kg LPV/3 mg/kg RTV cada 12 horas; 15-40 kg: 10 mg/kg LPV/ 2,5
mg/kg RTV cada 12 horas; >40 kg: 400 mg LPV/100 mg RTV cada 12 horas.
– Edad >13 años o >40 kg:
• Lopinavir/ritonavir comprimido (400 mg LPV/100 mg RTV). 1 comprimido cada 12 horas o 2 cada
24 horas.
• Zidovudina/lamivudina comprimido (150 mg de lamivudina y 300 mg de zidovudina). 1 comprimido
cada 12 horas.
„ Profiliaxis antiVHB: si el paciente no ha recibido 3 dosis de vacuna deberá completarse la vacunación. En
caso de que se conozca que el agresor es portador del VHB (AgHBs positivo) y el paciente no esté correcta-
mente vacunado, deberá administrarse inmunoglobulina específica, a ser posible en las primeras 24 horas
(inútil después de 7 días): 0,06 ml/kg i.m. dosis única (12-20 UI/kg), máximo 5 ml.
„ Tratamiento anticonceptivo: individualizar. Más eficaz en las primeras 12 horas, siempre antes de 5 días.
– Levonorgestrel 1.500 mcg v.o. dosis única. No autorizado para menores de 16 años.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Lesiones graves.
„ Protección del menor: si el supuesto agresor vive en el mismo domicilio hay que proporcionar un lugar
seguro que, en ocasiones, podrá ser el hospital.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ En caso de complicaciones puede requerir valoración urgente por Cirugía, Ginecología o Psiquiatría.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 24 10/09/15 13:15

 Abuso sexual (sospecha) 25

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Derivar siempre a Psicología o Psiquiatría Infantil.
„ En los casos en que se soliciten serologías, citar para seguimiento en consulta de Enfermedades Infecciosas
para seguimiento del tratamiento y repetir las serologías necesarias (4-6 semanas RPR y VIH, 12 semanas
VIH y VHB, 6 meses VIH y VHB).

ASPECTOS LEGALES:
„ Todos los casos de sospecha de abuso sexual deben ser denunciados. El médico debe:
– Redactar un informe clínico detallado, escribiendo las palabras textuales del menor, la exploración com-
pleta, pruebas solicitadas y destino al alta del menor (ingreso, acompañamiento policial a un centro de
menores, etc.).
– Elaborar un parte judicial de lesiones, que deberá ser enviado por fax al Juzgado de Guardia.
– Contactar con el Juzgado de Guardia en caso de que se requiera la asistencia del médico forense (siempre
si el abuso ha sido cometido en las últimas 72 horas) o si el paciente requiere protección.
– Contactar con el trabajador social para el seguimiento del paciente. Es aconsejable contactar también
con el pediatra habitual del paciente.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Si existen dudas sobre la seguridad del menor en el domicilio, deberá asegurarse la tutela por la autoridad
competente o dejar al paciente ingresado. Debe recordarse que la mayoría de los abusos son cometidos
por una persona del entorno del niño.

BIBLIOGRAFÍA
1. Pou Fernández J. Abuso sexual. En: Pou Fernández J (ed). El pediatra y el maltrato infantil. Madrid: Ergon; 2010. p. 49-60.
2. Panel de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, Grupo de Estudio de Sida, Sociedad Española de Infec-
tología Pediátrica, Centro de Estudios Epidemiológicos sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y el Sida en Cataluña y
Sociedad Española de Medicina Preventiva. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis
postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2008.
3. Intebi I. Valoración de sospechas de abuso sexual infantil. En: Dirección General de Políticas Sociales. Colección Documentos
Técnicos. Santander: Gobierno de Cantabria; 2008.
4. Pereda Beltrán N. Actualización de las consecuencias físicas del abuso sexual infantil. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:
273-85.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 25 10/09/15 13:15

 AGITACIÓN
R. López López

„ DEFINICIÓN. Estado de hiperactividad psíquica y motora variable en intensidad e intencionalidad. No es un

diagnóstico en sí mismo, es un comportamiento provocado por el resultado final de una serie de condiciones
médicas, psiquiátricas o tóxicas.
– El primer escalón para evaluar a un paciente con una alteración del comportamiento brusca o cambio de per-
sonalidad es descartar cualquier causa médica. No se deben etiquetar las situaciones de agresividad o ansiedad
de manera precoz como psiquiátricas, incluso cuando exista un diagnóstico previo. Estos niños pueden también
padecer una enfermedad médica y, además, son más susceptibles al uso y abuso de sustancias, así como a
comportamientos de alto riesgo.
– En general, las causas médicas de agitación tienen un comienzo brusco y el paciente parece desorientado, par-
ticularmente con respecto al tiempo y el espacio. La memoria reciente puede estar mermada. Las alucinaciones
suelen ser visuales, táctiles o gustatorias con más frecuencia que auditorias. En contraste, las causas psiquiá-
tricas de agitación o confusión tienen un comienzo gradual, comienzan seguidas de un periodo prolongado de
retirada de la vida social y emocional. Las alucinaciones son más frecuentemente auditorias. En la exploración
física es importante revisar los signos vitales, completar un examen físico completo incluido el neurológico, y
considerar etiologías médicas si hay anormalidades.
– En muchos casos, al llegar al Servicio de Urgencias pueden parecer calmados; en estos casos, la información de
los padres puede revelar una destructividad significativa antes de llegar al hospital. Es un error potencialmente
grave relacionar la falta de síntomas en el Servicio de Urgencias con la inexistencia de un problema, ya que el
comportamiento problemático puede fácilmente volver a ocurrir si el paciente vuelve a la misma situación sin
una intervención adecuada.
– La prioridad debe ser mantener al paciente y al equipo seguro mientras se trata y evalúa la causa.
– Los pacientes con trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo autismo, tienen un rango de causas de este
comportamiento muy amplio, ya que su capacidad para comunicar sus síntomas está mermada. Se debe prestar
atención a lo que cuentan los cuidadores de cambios recientes en la vida o comportamiento. Pequeños cambios
en la rutina de estos pacientes o aparentemente alteraciones médicas menores como un catarro pueden llevar a
alteraciones severas del comportamiento, incluyendo autolesiones. Se debe instar a los cuidadores a poner en marcha
medidas para calmarlos o distraerlos que han sido útiles en el pasado. Se debe ser cauto con la medicación, ya que
suelen ser más sensibles a dosis menores de medicación sedante y especialmente sensibles a los efectos secundarios.

1 EVALUACIÓN INICIAL

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y DEL PERSONAL

SÍ ¿PACIENTE CONTENIDO? NO
Contención verbal
Triángulo Evaluación Pediátrica
Evaluación inicial Contención física
Aspecto Respiración
Contención química*
Circulación

26

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 Agitación 27

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede verse afectada si la agitación se alterna con alteración del nivel de conciencia.
B: Valorar oxigenación y ventilación. La hipoxia cerebral de distintas causas (insuficiencia respiratoria, anemia
severa o bajo gasto) puede producir agitación. Si hipoxemia administración de O2.
C: Determinación de glucemia capilar (la hipoglucemia puede ser causa de agitación). Si hipoglucemia
administración de glucosa (0,5-1 g/kg). Posteriormente buscar causa de hipoglucemia si existe (diabético,
tóxicos, etanol, betabloqueantes, ADO, metabolopatías, falta ingesta).
Valorar tensión arterial, frecuencia cardiaca y perfusión. Existen toxisíndromes que cursan con agitación,
hipertensión arterial y taquicardia.
D: Nivel de conciencia, déficit neurológicos. Valoración de pupilas (puede ayudar si sospecha de toxisíndrome).
E: Temperatura. La hipertermia de causa infecciosa o tóxica puede ser causa de agitación.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Comienzo brusco o progresivo del comportamiento, relaciones sociales, episodios de irritabilidad, temores,
pesadillas, indagar en la ideación suicida, conductas de riesgo. Asociación de síntomas orgánicos: vómitos,
cefalea, convulsión, afasia, cambios visuales, déficit neurológicos, fiebre.
A: Alergias.
M: Tratamientos que esté tomando de forma habitual (abstinencia, intoxicación).
P: Patologías previas: historia familiar de enfermedades psiquiátricas.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: nivel de funcionamiento previo, situaciones estresantes, trauma
físico o enfermedad, accidentes, abusos, divorcio, muertes, situaciones de rechazo, resultados académicos,
consumo de sustancias…
*Lo ideal es interrogar a padres y paciente por separado; en ocasiones, si existe un trauma, estos pueden
sentirse culpables o ser los causantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, constantes: Tª, FC, TA, FR. Exploración neurológica completa
y exploración mental.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 27 10/09/15 13:15

 28 Agitación

¿ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA?

SÍ NO

• Screening toxicológico SÍ ¿TRASTORNO DEL

• Etanol en sangre DESARROLLO/AUTISMO?
• A. sangre completa: hemograma, bioquímica,
iones, EAB, amonio, osmolaridad, carboxi Hb
NO
ALTERADO NORMAL • Valorar desencadenante
• ¿Dolor?: probar analgesia
Screening toxicológico en orina
• ABSTINENCIA TAC CRANEAL
INTOXICACIÓN
• ANEMIA
• ALTERACIÓN RESPUESTA NO RESPUESTA NORMAL ANORMAL
ELECTROLÍTICA
AGITACIÓN • Screening INTOXICACIÓN
POR DOLOR toxicológico POR DROGAS
NORMAL ALTERADO • Valorar otras
pruebas
• Buscar causa • Descartar
DESCARTAR ORGANICIDAD: TRATAMIENTO de dolor organicidad
• PL (descartar encefalitis) CAUSA • Pautar
• Electrocardiograma analgesia a
• Analítica de sangre domicilio
• EEG

¿ALTERACIÓN JUICIO • Tratamiento

¿Causa orgánica? NO específico
DE LA REALIDAD?
• Valorar interconsulta
a psiquiatría en
SÍ función de Hª
SÍ NO

TRATAMIENTO
CAUSA TRASTORNO • ANSIEDAD
PSICÓTICO • DEPRESIÓN
• TRASTORNO CONDUCTA

IC A PSIQUIATRÍA

Libro Manual Urgencias 792p.indb 28 10/09/15 13:15

 Agitación 29

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: en situaciones de agitación en las que sospechemos organicidad, hemograma, bio-
química, hemocultivo, amonio, gasometría, osmolaridad (intoxicaciones), iones (permite descartar causas
metabólicas, tóxicas con aumento de anión gap y gap osmolar, anemia severa), carboxihemoglobina.
„ Glicemia capilar: se realizará en todos los pacientes una vez contenidos.
„ Tóxicos en orina: se debe realizar siempre en niños con agitación que no se justifica por otra causa.
„ Pruebas de imagen (TAC craneal): siempre que existe una alteración del nivel de conciencia y los tóxicos
sean negativos o bien exista alguna focalidad neurológica.
„ Punción lumbar: valorar realizarla si se sospecha de encefalitis, meningitis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Contención química: usadas para el control del comportamiento y libertad de movimientos del paciente,
no es el tratamiento estándar. Su elección dependerá del grado de agitación y efectos secundarios. Si puede
se prefiere tratamiento oral pero, en general, en estas situaciones no es posible y se administra intravenoso
o intramuscular. Los nuevos antipsicóticos atípicos tienen menos efectos secundarios que los tradicionales
(síntomas extrapiramidales, reacciones distónicas, síndrome neuroléptico maligno). Su uso, sin embargo,
está limitado en el Servicio de Urgencias ya que con los que pueden administrarse por vía parenteral existe
poca experiencia de uso en niños. Las formas orales de rápida absorción, como olanzapina y risperidona,
pueden son una alternativa aceptable. No hay consenso acerca del uso profiláctico de fármacos anticoli-
nérgicos como el biperideno (dosis 0,05 mg/kg, máximo 5 mg i.v. o i.m.). Algunos sugieren su uso siempre
que se administran antipsicóticos, otros sólo cuando aparecen los efectos extrapiramidales.

Comienzo
de acción Vida
Medicación Tipo de medicación Dosis inicial minutos media horas Efectos adversos
Lorazepam Benzodiacepina 0,05-0,1 mg/kg 20-30 min 12 Reacción paradójica,
Adolescente: 2-4 mg 12 depresión respiratoria
Midazolam Benzodiacepina 0,05-0,15 mg/kg 5-15 3-4 Reacción paradójica,
Adolescente: 2-4 mg (i.m./i.v.) 3-6 depresión respiratoria
20-30 v.o.
Haloperidol Antipsicótico típico 0,1 mg/kg 15-30 (i.m.) 21 Sintomas
Adolescente: 2-5 mg 30-60 (v.o.) 21 extrapiramidales,
síndrome neurolético
maligno (SNM),
hipotensión transitoria,
QT largo
Risperidona Antipsicótico atípico <12 años: 0,5 mg 45-60 (v.o.) 20 EPS/SNM, QT largo
Adolescente: 1 mg 45-60 (v.o.) 20
Olanzapina Antipsicótico atípico <12 años: 2,5 mg 30-60 (i.m.) 30 EPS/SNM, QT largo
Adolescente: 5-10 mg 45-60 (v.o.) 30
Quetiapina Antipsicótico atípico 25 mg 45-60 (v.o.) 6 EPS/SNM, QT largo
Ziprasidona Antipsicótico atípico <12 años: 5 mg 30-60 (i.m.) 2-5 EPS/SNM, QT largo
Adolescente: 10-20 mg 60 (v.o.) 7

„ En caso de un síndrome de abstinencia los más frecuentes son por alcohol, opioides y benzodiacepinas,
para su tratamiento están indicadas estas últimas.
„ En caso de intoxicación trataremos según el tóxico implicado.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 29 10/09/15 13:15

 30 Agitación

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Los pacientes con organicidad deben ingresar todos. Valorar ingreso en aquellos niños que presenten alguna
intoxicación en función del tipo de tóxico, su vida media y síntomas con los que se presenta en urgencias.
„ Ingresarán los pacientes psiquiátricos con ideación suicida, conductas muy agresivas u homicida, incapaci-
dad de la familia para cuidarlo, maltrato físico, abuso, ajustes de medicación, necesidad de estabilización,
en consenso con Psiquiatría.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Ideación o riesgo autolítico o heterolítico, agresividad, dificultad para la contención en domicilio, situación
socio-familiar desfavorable. Antecedentes psiquiátricos o pacientes medicados. Ausencia de respuesta a
medicación ansiolítica utilizada en Urgencias.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA SI ALTA A DOMICILIO:

„ Se derivarán todos los casos que no ingresen y hayan necesitado valoración por Psiquiatría.
„ Situaciones de ansiedad con buena respuesta al tratamiento, con buen control domiciliario y apoyo familiar,
con una causa clara (divorcio de padres, acoso escolar, muerte de familiar…) no necesitan una valoración
urgente por Psiquiatría, se derivará según cada caso para seguimiento ambulatorio. Si es un primer episo-
dio aislado puede realizarse un seguimiento ambulatorio por su pediatra, que valorará derivación a Salud
Mental según evolución.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
„ En caso de nuevas situaciones intentar contención verbal y actitud tranquilizadora. En casos de situaciones
de ansiedad que no necesiten valoración por psiquiatra urgente se pueden pautar benzodiacepinas a dosis
bajas como medicación de rescate [por ejemplo: clorazepato dipotásico 0,2-2 mg/kg/día cada 8-24 horas;
lorazepam (orfidal) a 0,05-0,01 mg/kg cada 12-24 horas], siempre que podamos asegurar un buen control
por parte de la familia y seguimiento posterior. El resto de medicación domiciliaria debe ser prescrita por
un psiquiatra.

BIBLIOGRAFÍA
1. Babu KM, Boyer EW. Emergent department evaluation of acute onset psychosis in children [sede Web]. Oct 24, 2012; May,
2014. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com
2. Laita de Roda P, Menéndez Suso JJ. En: García García S, Rubio Sánchez Tirado M (eds). Decisiones en Urgencias Pediátricas.
1ª edición. Madrid: Ergon; 2010. p. 1094-7.
3. Chapman LL, Katz ER, Chun TH. Disturbed Child. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
Lippincott Williams & Wilkins; 6th revised edition; 2010. Chapter 19. p. 217-25.
4. Katz ER, Chapman LL, Chun TH. Psyquiatric Emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 6th revised edition; 2010. Chapter 133. p. 1701-27.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 30 10/09/15 13:15

 ALTERACIÓN DE LA VISIÓN
M. Vázquez López, M.C. Miranda Herrero

„ DEFINICIÓN. Alteración en la agudeza visual, tanto por disminución (visión borrosa, dificultad para ver nítido)
como por pérdida completa (amaurosis).
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las alteraciones agudas o subagudas de la agudeza visual son poco frecuentes en la edad
pediátrica, pero cuando se producen causan gran preocupación a los padres, por lo que consultan en los Servi-
cios de Urgencias. En los niños pequeños se puede manifestar por nistagmus, estrabismo, ausencia de contacto
visual claro.
La pérdida de agudeza visual unilateral con frecuencia es asintomática. Cuando el niño o el pediatra lo descu-
bren, muchas veces es de manera casual o en exploración rutinaria con optotipos, y no suele corresponder a un
problema agudo.
La visión se puede alterar por alteración en cualquier punto de la vía visual (ocular o extraocular) y, con frecuen-
cia, precisan la valoración por oftalmólogos.
Las causas más frecuentes son los traumatismos y las infecciones. Son una emergencia médica la exposición
ocular a determinadas sustancias (ácidos o álcalis), el traumatismo ocular penetrante y la oclusión de la arteria
central retiniana.
„ PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN ALTERACIÓN DE LA VISIÓN AGUDA:
– Oculares:
• Traumático: traumatismo físico o exposición a tóxicos o quemaduras.
• No traumático: celulitis periorbitaria, conjuntivitis, queratitis, uveítis, endoftalmitis, obstrucción arteria o
vena retiniana.
– Extraoculares:
• SNC: neuritis óptica, migraña, hipertensión intracraneal, ictus, tumores, lesiones desmielinizantes (esclerosis
múltiple, encefalomielitis diseminada aguda).
• La hipoglucemia el TCE, la hipotensión y algunas epilepsias occipitales pueden producir episodios de
pérdida de visión transitoria de origen cortical.
• Otros: histeria/ceguera funcional.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 31 10/09/15 13:15

 32 Alteración de la visión

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: No suele verse afectada.
C: Signos disfunción autonómica (tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca). Determinación de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Valorar
pupilas.
E: Toma DE temperatura, observar lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre, secreción conjuntival, odinofagia, rinorrea, ojo rojo, dolor ocular, síntomas de hipertensión intra-
craneal (cefalea, vómitos), otros déficit neurológicos.
A: Alergias a pólenes, ácaros.
M: Medicación.
P: Episodios previos de migraña, enfermedad inflamatoria sistémica.
L: Última ingesta.
E: Antecedente traumáticos, exposición a tóxicos (monóxido de carbono, metanol), infecciones o inflama-
ciones, lentes de contacto.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes: Tª, TA.

„ Exploración neurológica detallada.
„ Exploración oftalmológica.
¡SI PAPILA ELEVADA!:
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
O PAPILITIS (NEURITIS ÓPTICA)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 32 10/09/15 13:15

Libro Manual Urgencias 792p.indb 33

Alteración de la visión
VÉASE CAPÍTULO DE TRAUMA OCULAR Sí ¿ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO OCULAR?

No

¿DOLOR OCULAR?

Sí No

¿OJO ROJO? ¿UNILATERAL O BILATERAL?

Sí No
UNILATERAL BILATERAL

• Eritema conjuntival, secreción:

conjuntivitis, queratitis ¿Cefalea asociada, ¿Dolor a la movilización POSIBLES CAUSAS ¿Signos/síntomas de hipertensión
• Eritema y edema palpebral: vómitos, fotofobia, ocular, defectos de • Neuritis óptica (puede no craneal o antecedente de TCE?
celulitis orbitaria, sonofobia, campo visual, de visión asociar dolor ocular)
endoftalmitis antecedentes familiares de colores, papila • Desprendimiento de retina
• Inyección ciliar, miosis, migraña, otros elevada (no en neuritis • Oclusión de arteria o vena Sí No
lagrimeo, dolor intenso, poca síntomas neurológicos? retrobulbar)? retiniana (inicio brusco)
fotofobia: uveítis • Enfermedad desmielinizante
• Eritema ciliar, midriasis aguda: esclerosis múltiple o
arreactiva, lagrimeo, cefalea, MIGRAÑA NEURITIS ÓPTICA encefalomielitis diseminada • Hipertensión intracraneal POSIBLES CAUSAS
poca fotofobia: glaucoma aguda (EDA) • Ceguera postraumática • Tóxicos
• Hipoglucemia
• Ceguera histérica
Analgesia • Analgesia • Neuritis óptica (puede
• Valoración urgente por • Valoración urgente por • Valoración urgente por • Estabilización: valorar bilateral)
oftalmólogo si: iritis, uveítis, oftalmólogo oftalmólogo SSF 3% o manitol • Enfermedad
celulitis orbitaria, glaucoma • Valoración por neurólogo • Si se descarta problema • TAC CRANEAL desmielinizante
• Tratamiento etiológico • Ingreso oflalmológico pensar en • Valoración por
enfermedad desmielinizante neurociujano
• Valorar ingreso
• Screening tóxicos en orina
• Determinación de glucemia
• Ingreso si no causa
reversible
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33
 34 Alteración de la visión

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ CT craneal: indicaciones:
– Elevación de papila/papiledema.
– Síntomas de hipertensión intracraneal.
– Síntomas neurológicos asociados.
– Traumatismo craneal.
– Celulitis orbitaria postseptal (CT orbitaria).
– Pérdida aguda de visión de causa no oftalmológica que no se resuelve espontáneamente.
„ Analítica de sangre: valorar hemograma, hemocultivo, proteína C reactiva, si infección que precise anti-
biótico i.v. EAB y anión GAP si ingesta metanol. CarboxiHb si exposición a monóxido de carbono.
„ Glucemia capilar: si pérdida de visión bilateral de causa no oftalmológica.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS: véase capítulo Ojo rojo.
2. TRATAMIENTO DE CELULITIS ORBITARIA:
– Celulitis preseptal leve: amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día, v.o., 10 días, ambulatorio. Control clínico
en 48-72 horas.
– Celulitis preseptal grave o celulitis postseptal: amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día i.v. o cefotaxima
150-200 mg/kg/día i.v.
3. TRATAMIENTO DE NEURITIS ÓPTICA: tratamiento tras confirmar el diagnóstico mediante PEV, RM
cerebral: metilprednisolona 1 g/día i.v. 5 días.
4. TRATAMIENTO DE OTRAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES DE SNC: tratamiento tras confirma-
ción del diagnóstico mediante RM cerebral, LCR: metilprednisolona 1 g/día i.v. 5 días.
5. TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA (PSEUDOTUMOR CEREBRI): tratamiento
tras confirmar el diagnóstico mediante RM cerebral con AngioRM fase venosa, PL con medición elevada
de presión de apertura: acetazolamida 25-50 mg/kg/día en 3 dosis v.o.
6. TRATAMIENTO DE MIGRAÑA: véase capítulo de cefalea.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Celulitis orbitaria postseptal o preseptal con mala respuesta a tratamiento ambulatorio.
„ Hipertensión intracraneal.
„ Sospecha de neuritis óptica.
„ Ceguera uni/bilateral de inicio agudo/subagudo, que no se resuelve.
VALORACIÓN POR OFTALMOLOGÍA URGENTE:
„ Pérdida de visión monocular no traumática.
„ Leucocoria.
„ Anomalías en fondo de ojo.
„ Conjuntivitis con mala respuesta a tratamiento habitual.
„ Celulitis postseptal.
DERIVACIÓN A CONSULTAS DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS:
„ OFTALMOLOGÍA: sospecha de uveítis, iritis, glaucoma.
„ NEUROLOGÍA: migraña con pérdida de visión.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ En celulitis orbitaria preseptal: vigilar empeoramiento clínico, mayor edema palpebral, aparición de diplopía,
en cuyo caso acudir a Urgencias.
„ En cualquier caso de alteración visual, la aparición de sintomatología neurológica nueva, indica una ree-
valuación médica urgente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dull K. Eye-visual disturbances. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 26.
Lippincott Williams & Wilkins. 6th revised edition; 2010. p. 259-65.
2. Fredrick DR. Vision Loss. En: Swaiman K, Ashwal S, Ferriero D, Schor N (eds). Swaiman´s Pediatric Neurology. Chapter 6.
Elsevier Saunders. 5th edition; 2012; p. e71-e88.
3. Piña Garza JE. Disorders of the visual system. En: Fenichel´s Clinical Pediatric Neurology. Chapter 16. Elsevier Saunders. 7th
edition; 2013. p. 313-26.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 34 10/09/15 13:15

 ALUCINACIONES
M. Gómez Fernández-Vegue

„ DEFINICIÓN. Se trata de una falsa percepción, ya sea auditiva, visual, gustatoria, táctil u olfatoria, que no está
asociada con un estímulo externo real. Debe diferenciarse de fenómenos similares como ilusiones (percepción
anómala de estímulos reales), fantasías elaboradas, amigos imaginarios e imágenes eidéticas (imágenes alma-
cenadas en la memoria, con alto nivel de detalle).
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se considera que alrededor del 8% de los niños han sufrido algún tipo de fenómeno aluci-
natorio (rango 1-21%). Lo habitual es que no se asocien a otros síntomas psicóticos ni a esquizofrenia, siendo
muy importante realizar el diagnóstico diferencial. En el 50-95% de casos se resuelven en semanas o meses y
desaparecen cuando se soluciona el factor desencadenante.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Patología psiquiátrica:
a. Generalmente asociada a síntomas psicóticos (tanto prodrómos como diagnóstico establecido): esquizo-
frenia, trastornos esquizofreniformes.
b. No asociada a psicosis, pero en la que pueden aparecer alucinaciones: estrés post-traumático, abuso
sexual, duelo patológico, trastornos disociativos, TDAH, trastorno desafiante-oposicionista, síndrome de
la Tourette, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del lenguaje...
– Fármacos y drogas:
a. Fármacos: corticoides, anticolinérgicos, estimulantes, lamotrigina.
b. Drogas: alucinógenos, cannabis, éxtasis, cocaína, anfetaminas, barbitúricos, opiáceos, alcohol.
– Patología orgánica: infección grave, fiebre, migraña, convulsiones, tumor, hemorragia SNC, síndrome de
Alicia en el país de las maravillas.
. Trastornos metabólicos: trastornos tiroideos, paratiroideos o adrenales; enfermedad de Wilson, porfiria,
beriberi, trastornos electrolíticos.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

Estable
ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

35

Libro Manual Urgencias 792p.indb 35 10/09/15 13:15

 36 Alucinaciones

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Si alteración de nivel de conciencia puede presentar colapso de la
vía aérea.
B: Valorar frecuencia respiratoria y patrón respiratorio.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Determinación
de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia y estado y función de las pupilas.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

Sí ¿Pueden ser controladas con la voluntad?

¿Asocian emociones positivas?
¿Son compatibles con la vida social?
POSIBLES
ALUCINACIONES No
FISIOLÓGICAS

DESCARTAR ORIGEN ORGÁNICO

• Amigo imaginario
• Alucinaciones
hipnagógicas o
hipnopómpicas • Alucinaciones visuales, olfatorias o gustativas
• Inmadurez del lenguaje • Fiebre, cefalea o vómitos
(pensamientos propios • Exploración neurológica alterada
percibidos como “voces”) • Otros síntomas orgánicos/somáticos: alteración visual, síntomas/signos de toxisíndromes

Sí No
• No precisan
tratamiento ni pruebas
complementarias • Tóxicos en orina • Tóxicos en orina
• ALTA A DOMICILIO • Análisis de sangre (hemograma, BQ, • Análisis de sangre (hemograma, BQ, PCR, iones, EAB)
PCR, iones, EAB). Serologías • Etanol en sangre
• TAC craneal • Valorar TAC

TAC NORMAL TÓXICOS O ETANOL +

Sí No Sí No

DESCARTAR POSIBLE MASA INTOXICACIÓN ¿Síntomas psicóticos? (delirios,

ENCEFALITIS TUMOR lenguaje raro, síntomas negativos)
ANOMALÍA VASCULAR
HEMORRAGIA en SNC Tratamiento soporte/
específico según causa No Sí

• Análisis LCR (citoquímica, cultivo, PCR virales) ¿Contenido de las alucinaciones?

• Tratamiento con antiviral aunque LCR normal POSIBLE INICIO
ESQUIZOFRENIA O SIMILARES

• “Voces” que incitan al mal: valorar TDAH (22%)/T. oposicionista (21%)

• “Voces” que culpan o incitan al suicidio: valorar depresión (34%) VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA
• Relacionado con la pérdida/trauma: duelo patológico/estrés post-traumático ¡ESTIMAR RIESGO DE
• Poder/grandeza: trastorno bipolar SUICIDIO!

Libro Manual Urgencias 792p.indb 36 10/09/15 13:15

 Alucinaciones 37

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Glucemia capilar: descartar hipoglucemia aguda en todos los pacientes.
„ Tóxicos en orina: necesarios en el diagnóstico diferencial.
„ Analítica de sangre: valorar para descartar patología orgánica. Hemograma, EAB, iones, bioquímica con
función renal y hepática, PCR y etanol en sangre. Valorar añadir hormonas tiroideas según síntomas.
„ Punción lumbar: ante la sospecha de meningitis/encefalitis.
„ Prueba de imagen (TC/RM cerebral): cuando no se puede descartar origen orgánico y el resto de pruebas
son normales. Valorar si alucinaciones visuales, trauma craneal, déficit focal o disminución del nivel de
conciencia.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
„ ANTIPSICÓTICOS: no indicados de forma rutinaria. Valorar en:
– Tratamiento agudo: agitación importante que no cede con ambiente tranquilo y contención verbal.
• Haloperidol (v.o., s.c., i.m.): 0,15-0,5 mg/kg/día. Se puede repetir dosis a los 45-60’ (vigilar efectos
extrapiramidales). Dosis máx. i.m. 2,5 mg (<40 kg) y 5 mg (>40 kg).
• Risperidona (bucodispersable, v.o.): a partir de 6 años. 1 mg v.o. en crisis (máx 2-4 mg). Repetir si
precisa en 1 hora.
– Tratamiento largo plazo: no indicado en patología psiquiátrica no psicótica.
– Si se asocian síntomas psicóticos, puede iniciarse la terapia (indicado por un psiquiatra), pero su uso
en fase prodrómica es controvertido.
„ ANSIOLÍTICOS: no de primera elección. Valorar asociados a antipsicóticos si agitación importante (po-
tencian efecto):
– Lorazepam (sublingual, v.o.): 0,5-1 mg/día. Habitual 1-6 mg/día. Se puede repetir en 30-60’. >12 años.
– Diazepam (v.o., rectal, i.m.): 0,3 mg/kg/día. Se puede repetir en 20-30’. Cuidado con FR y TA. Permitido
desde los 6 meses. Habitual 2,5-10 mg (cuidado dosis acumulativa).
– Clorazepato dipotásico (v.o., i.m.): 0,25 mg/kg/día. Habitual 2,5-5 mg/día (máx 30 mg). Se puede
repetir en 30-60’. Cuidado con FR y TA. A partir de 9 años.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ TAC patológico.
„ Sospecha infección SNC.
„ Ansiedad grave (del paciente o la familia).
„ Riesgo de suicidio.
„ Intoxicación grave o múltiple.
„ Alteraciones analíticas graves.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ En aquellos casos en que se descarte origen orgánico o intoxicación: valoración psiquiátrica.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Migraña, sospecha de crisis parciales, patología psiquiátrica que no requiera ingreso.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sidhu KAS, Dickey III TO. Hallucinations in children: Diagnostic and treatment strategies. Curr Psychiatr. 2010; 9(10): 53-61.
2. Edelsohn G. Hallucinations in children and adolescents: considerations in the emergency setting. Am J Psychiatry. 2006;
163(5): 781-5.
3. Jardri R, Bartels-Velthuis AA, Debbane M, Jenner JA, Kelleher I, Dauvilliers Y, et al. From Phenomenology to Neurophysiological
Understanding of Hallucinations in Children and Adolescents. Schizophr Bull. 2014; 1; 40(Suppl 4): S221–32.
4. Jardri R, Delion P, Goëb JL. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques face aux hallucinations de l’enfant et de l’adolescent.
Presse Médicale. 2010; 39(4): 420-30.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 37 10/09/15 13:15

 ANISOCORIA
A. Parreño Marchante, D. Maturana Martínez,
J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Desigualdad en el tamaño entre ambas pupilas >0,4 mm, secundaria a trastornos locales o a
desórdenes neurológicos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un motivo de consulta poco frecuente en Pediatría, siendo necesario conocer
su mecanismo fisiológico para evitar la realización de pruebas complementarias innecesarias.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Anisocoria fisiológica:
• La magnitud de la anisocoria suele ser igual en luz que en oscuridad.
• Normalmente con una diferencia entre tamaño pupilar <0,4 mm.
• No retraso en la dilación al pasar a oscuridad.
2. Midriasis farmacólogica: no está asociado a dolor, ptosis o diplopía.
• Ciclopéjicos parasimpaticolíticos (atropina, homatropina, ciclopentolato, tropicamida) o simpaticomiméticos
(adrenalina, fenilefrina, clonidina, apraclonidina, brimonidina).
• Parches de escopolamina.
• Bromuro de ipratropio presurizado/nebulizado en máscara.
3. Síndrome de HORNER: miosis +/- ptosis +/- enoftalmos +/- anhidrosis.
4. Paresia III par craneal: miosis +/- déficit de movimientos extraoculares +/- ptosis.
5. Patología ocular: iritis, uveítis.
6. Pupila tónica de Adie: también llamada pupila tónica, se debe a daño en el ganglio ciliar o en los nervios
ciliares cortos. Durante la fase aguda los hallazgos pueden ser únicamente midriasis unilateral con poca
reactividad a la luz, a medida que evoluciona aparecen las características clínicas típicas:
• Disociación luz-cerca.
• Respuesta tónica: al pasar de luz a oscuridad la pupila más grande inicialmente se vuelve pequeña y per-
manece contraída tónicamente.
• Supersensibilidad por denervación: tras la administración de pilocarpina al 0,1%, la pupila inicialmente
más grande se vuelve más pequeña, esta no está presente durante la fase aguda.

38

Libro Manual Urgencias 792p.indb 38 10/09/15 13:15

 Anisocoria 39

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Apertura de la vía aérea si hay disminución del nivel de conciencia, administrar oxígeno.
B: Valorar auscultación, zonas de hipoventilación, ruidos anormales, signos de dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria, medir saturación de O2.
C: Coloración (cianosis, palidez), perfusión, pulsos, FC y TA.
D: Valorar nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Medir temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Comienzo de los síntomas de forma brusca o progresiva, síntomas oculares (pérdida de visión, fotofobia,
visión borrosa, dolor ocular), síntomas neurológicos (cefalea, vómitos, disminución del nivel de conciencia).
A: Alergia a medicamento o a alimento.
M: Ciclopéjicos parasimpaticolíticos (atropina) o simpaticomiméticos (adrenalina), parches de escopolamina,
anticolinérgicos (atropina, bromuro de ipratropio).
P: Patología neurológica (PCI, retraso psicomotor, enfermedad neurodegenerativa), traumatismo obstétrico
o del plexo braquial, neoplasias compresivas, costilla cervical.
L: Última ingesta.
E: Antecedentes de cirugía (ocular, neurocirugía, torácica o cardiológica), antecedente de traumatismo cra-
neoencefálico, ocular o cervical.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración ocular: ptosis, miosis, enoftalmos, diplopía, heterocromía de iris, parálisis de oculomotores.
Hiperemia conjuntival.
„ Exploración neurológica: fuerza, sensibilidad, reflejos, pares craneales.
„ Exploración cardiorrespiratoria: dificultad respiratoria, hipoventilación.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 39 10/09/15 13:15

 40 Anisocoria

ANISOCORIA
Diferencia de tamaño entre ambas pupilas >0,4 mm

• ¿Traumatismo craneal previo? Sí TAC craneal

• ¿Signos de hipertensión arterial?
• ¿Clínica de infección de SNC?
• ¿Alteración del nivel de conciencia? TAC craneal
• Si alterado: valoración
por neurocirugía
• Si normal: valoración
No de punción lumbar
Ingreso

ANISOCORIA NO DIFERENCIA ANISOCORIA MAYOR

MAYOR EN LA LUZ LUZ-OSCURIDAD EN LA OSCURIDAD

MIDRIASIS ANISOCORIA MIOSIS

Pupila grande FISIOLÓGICA Pupila pequeña
patológica patológica

Midriasis Sí Administración Alta a domicilio Administración Sí Miosis

farmacológica de fármacos Si dudas, valoración de fármacos farmacológica
por oftalmólogo
Valorar retirar No No Valorar retirar
fármaco fármaco

Pupila atónica Sí ¿Mala ¿Ojo rojo, Sí Iritis/uveítis/

de Adie contracción a dolor ocular, queratitis
la luz, tarda en fotofobia,
Valoración por dilatar? pérdida de Valoración por
oftalmólogo agudeza visual? oftalmólogo
No
No

Parálisis III par Sí ¿Alteración

movimientos ¿Ptosis, Sí Síndrome de
Tac craneal oculares? enoftalmos, Horner
• Si alterado: anhidrosis facial
valoración por ipsilateral?
Neurocirugía No • Rx tórax
• Si normal: • Ingreso
valoración por • Valoración por
oftalmólogo y oftalmólogo
Valoración por oftalmólogo
neuropediatra

Libro Manual Urgencias 792p.indb 40 10/09/15 13:15

 Anisocoria 41

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Rx de tórax: sospecha de síndrome de Horner.
„ TAC craneal: sospecha de HTIC, alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica, sospecha de
infección del sistema nervioso central, sospecha de LOE o hemorragia intracraneal.
„ Punción lumbar: sospecha de infección del SNC (imprescindible descartar HTIC), sospecha de HSA con
TAC craneal normal.
„ Tóxicos en sangre y/u orina: sospecha de intoxicación.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Parálisis del III par: si diplopía incapacitante: oclusión alternante. Si no resolución espotánea: inyección
de toxina botulínica. Derivar a Oftalmología y/o Neuropediatría.
2. Queratitis/iritis/uveítis: antibiótico tópico profiláctico. Lubricación intensiva (lágrimas artificiales). Ciclo-
pléjicos si dolor intenso.
3. Miosis o midriasis farmacológica: retirar fármaco causante.
4. Síndrome de Horner y pupila tónica de Adie: investigar causa, tratamiento etiológico.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso UCIP: TAC craneal alterada (malformaciones vasculares, lesiones ocupantes de espacio, sospecha
de HTIC, hemorragia subaracnoidea).
„ LCR alterado (sospecha de infección del SNC, hemorragia subaracnoidea).
„ Síndrome de Horner.
„ Parálisis del III par.
„ TCE con signos de alarma.
„ Alteración del nivel de conciencia.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Oftalmología: síndrome de Horner, iritis, uveítis, queratitis, pupila tónica de Adie, paresia del III par.
„ Neuropediatría: paresia del III par.
„ Neurocirugía: alteración TAC craneal (malformaciones vasculares, lesiones ocupantes de espacio, sospecha
de HTIC, hemorragia subaracnoidea…).

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Atención Primaria: anisocoria fisiológica, anisocoria farmacológica.
„ Oftalmología: seguimiento de pupila tónica de Adie, síndrome de Horner, uveítis, iritis, queratitis, parálisis
del tercer par.

RECOMENDACIONES EN DOMICILIO:
„ A aquellos pacientes a los que se les otorgue el alta hospitalaria porque están asintomáticos y las pruebas
complementarias son normales, se les indicará control por su pediatra en 2-3 días para que éste les revalúe
y registre el episodio ocurrido.

BIBLIOGRAFÍA
1. Levin AV. Eye-unequal pupils. En: Fleisher G, Ludwing S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición. Phila-
delphia, EE.UU.: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 253-8.
2. Mengual Verdú E, Hueso Abancéns JR. Actualización en oftalmología pediátrica. Badalona: Euromedice Ediciones Médicas;
2003.
3. Wright KV, Spiegel PH. Oftalmología pediátrica y estrabismo. Los requisitos en oftalmología. Madrid: Ediciones Harcourt;
2001. p. 130-1.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 41 10/09/15 13:15

 ANOREXIA/HIPOREXIA/
RECHAZO DEL ALIMENTO
J. Adrián Gutiérrez, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Rechazo del alimento se define como la oposición del lactante a la toma del alimento, bien en
su totalidad (anorexia) o parcialmente (hiporexia). Es más frecuente entre el tercer y el sexto mes de vida.
„ CLASIFICACIÓN:
– Por su duración: anorexia aguda o transitoria (causa más frecuente: procesos agudos infecciosos) o anorexia
crónica o persistente (debida a procesos orgánicos o funcionales).
– Por su etiología: anorexia primaria o funcional, donde la anorexia es el único síntoma y son debidas a hábitos
alimentarios incorrectos o lactantes que rechazan las tomas como respuesta al entorno que les rodea como,
por ejemplo, problemas en la relación madre-hijo, ansiedad materna, negligencia o abuso físico; anorexia
secundaria o orgánica, donde el rechazo del alimento es un síntoma acompañante, aunque puede ser el
primer y único síntoma durante tiempo.
– Por el alimento: global (rechazo a todos los alimentos) o parcial (rechazo a algún alimento en concreto).
„ EPIDEMIOLOGÍA. La anorexia es el tercer motivo de consulta más frecuente en un Servicio de Urgencias después
de la fiebre y la tos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Enfermedades infecciosas: infección urinaria, otitis media, tuberculosis, Giardia, pielonefritis, infecciones
pulmonares crónicas, abscesos abdominales, etc.
– Enfermedad tumoral: leucemia, linfomas o tumores sólidos.
– Enfermedades digestivas: obstrucción intestinal, apendicitis aguda, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, he-
patitis, etc.
– Enfermedades metabólicas: anemia, galactosemia, hipercalcemia, etc.
– Insuficiencia renal crónica.
– Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, enfermedad de Addison, etc.
– Anorexia medicamentosas: antibióticos, antiepilépticos, immunosupresores.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

42

Libro Manual Urgencias 792p.indb 42 10/09/15 13:15

 Anorexia/hiporexia/rechazo del alimento 43

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de vía la aérea superior.

B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Auscultación pulmo-
nar. Tomar saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si hipovolemia. Tomar tensión
arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar nivel de conciencia y la función pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en la piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Rechazo del alimento: total (anorexia) o parcial (hiporexia), selectiva (no come algunos alimentos especí-
ficos) o global (no come ningún alimento).
Tiempo de evolución del rechazo del alimento, progresivo o brusco.
Afectación de curva ponderal.
Síntomas asociados: babeo, disfagia, fiebre, diarrea, vómitos, fatiga con las tomas.
Realizar encuesta nutricional y encuesta sobre el entorno psicosocial y afectivo (carácter del niño, trastorno
del sueño asociado, relación madre-hijo).
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicación de forma intencionada, diuréticos, laxantes, etc.
P: Patologías o cirugías previas.
L: Última ingesta: qué y cuándo.
E: Ambiente epidémico, relación con algún evento (ingesta de pescado o de cuerpo extraño).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valoración mucocutánea.
„ Valoración cavidad oral.
„ Valoración respiratoria: frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar, presencia de acropaquias.
„ Valoración cardiovascular: auscultación cardiaca (descartar soplos), palpar pulsos.
„ Exploración abdominal: buscar masas y megalias.
„ Palpar adenopatías.
„ Valoración nutricional si posible:
– Medición de pliegue cutáneo: tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco.
– Medición de perímetros: cefálico, braquial, cintura, cadera, muslo y relación cintura/cadera y cintura/
muslo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 43 10/09/15 13:15

 44 Anorexia/hiporexia/rechazo del alimento

RECHAZO DEL ALIMENTO (ANOREXIA/HIPOREXIA)

Lactantes <12 meses Valorar estado de Niño > 12 meses

hidratación

¿Síntomas o signos clínicos asociados tras ¿Síntomas o signos clínicos asociados tras
anamnesis y exploración física completa? anamnesis y exploración física completa?

No Sí Sí No

ANOREXIA PRIMARIA O FUNCIONAL ANOREXIA SECUNDARIA ANOREXIA PRIMARIA O FUNCIONAL

Analítica de orina • Pruebas complementarias • Si incontinente: analítica de orina

específicas • Valorar posible alteración de conducta
• Tratamientos específicos alimentaria
Alterada Normal • Detección de factores estresantes o
dinámica familiar alterada; realizar
terapia individualizada
Tratamiento • Si malnutrición: valorar analítica de
• Valorar toma: técnica, calidad y sangre
infección cantidad ingerida
urinaria • Control por pediatra de Atención
• Detección de factores estresantes Primaria
o dinámica familiar alterada
• Si toma: alta con control por
pediatra de Atención Primaria
• Valorar ingreso hospitalario si no
toma, si signos de deshidratación
o malnutrición o ansiedad
materna

Libro Manual Urgencias 792p.indb 44 10/09/15 13:15

 Anorexia/hiporexia/rechazo del alimento 45

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Anorexia secundaria: dependiendo de la sintomatología acompañante: orina, urocultivo, hemograma,
hemocultivo, ecografía abdominal.
„ Anorexia primaria: realizar analítica de orina para descartar infección urinaria en lactantes.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Anorexia secundaria: tratamiento etiológico.
„ Anorexia primaria o funcional: se debe corregir la técnica alimentaria y realizar psicoterapia tranquilizando
a las madres y aconsejando modificaciones en el entorno del niño en caso de detectar algún defecto. Valorar
consulta a Trabajo Social.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Infección urinaria en menores de 2 meses.
„ Deshidratación o desnutrición moderada o grave.
„ Si sospechamos negligencia o abuso físico o sexual se deberá actuar siguiendo los protocolos de cada
hospital.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Infecciones urinarias en mayores de 3 meses tratados con antibioterapia oral para seguimiento y ecografía
abdominal.
„ Deshidrataciones leves con buena tolerancia oral en Urgencias.
„ Anorexia secundaria para continuar investigaciones pertinentes dependiendo de la sintomatología.
„ Anorexia primaria en caso de ansiedad materna o para afianzar modificaciones de la técnica alimentaria
iniciadas en Urgencias.

RECOMENDACIONES A FAMILIARES (DOMICILIO):

„ Continuar con las indicaciones y tratamientos iniciados en Urgencias.
„ Vigilar el estado de hidratación del niño; en caso de disminución del nivel de conciencia, mucosa oral seca,
vómitos persistentes, diarrea, fiebre u otros síntomas regresar al Servicio de Urgencias.
„ Visitar al médico de Atención Primaria en las siguientes 24-48 horas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Crespo Rupérez E. El lactante con rechazo del alimento. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas.
Asociación Española de Pediatría. p. 91-3.
2. Fleisher GR. Weight loss. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams &
Wilkins; 6th revised edition; 2010. p. 643-8.
3. De Paz Garnelo JA. Pediatría Preventiva y Social. Anorexia en el niño y en el adolescente; 1997. p. 221-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 45 10/09/15 13:15

 ANSIEDAD/ANGUSTIA
M. Gómez Fernández-Vegue

„ DEFINICIÓN. Reacción emocional implicada en los procesos de adaptación ante eventos adversos o peligros,
que prepara al organismo para reaccionar ante esa situación de peligro o amenaza. Incluye síntomas neuro-
vegetativos, cognitivos y somáticos. Se considera patológica si: es excesiva, dura más de lo esperable, causa
sufrimiento importante, interfiere con el día a día o produce conductas evitativas.
„ EPIDEMIOLOGÍA: 10-30%. Más frecuente en niñas. Pico en edad escolar (hasta los 11 años) y nuevo pico
en >15 años. Es frecuente la comorbilidad con otros procesos psiquiátricos, como la depresión (28-69%) y la
concurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Patología psiquiátrica: trastorno ansiedad generalizada, fobia social, trastorno de pánico (con o sin ago-
rafobia), agorafobia sin historia de pánico previo, fobia específica, trastorno por ansiedad de separación,
mutismo selectivo.
– Diagnóstico diferencial:
• Fármacos y drogas:
a. Fármacos: broncodilatadores, esteroides, teofilina, alfa-adrenérgicos, bloqueantes de los canales del
calcio, antipsicóticos.
b. Drogas: intoxicación por psicoestimulantes, abstinencia de drogas o alcohol.
• Patología orgánica: taquicardia supraventricular paroxística, hipoglucemia-hiperglucemia, feocromocitoma,
alt. tiroideas, celiaquía, enf. Wilson, enf. Cushing, epilepsia, vértigo, migraña, asma, esclerosis múltiple,
tumores SNC, enf. inflamatoria intestinal.
• Otra patología psiquiátrica: trastornos afectivos, TDAH, trastornos psicóticos, trastornos de personalidad,
trastornos de adaptación, tics, trastornos de la conducta alimentaria, terrores nocturnos, trastornos del
vínculo, abuso de sustancias...

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC o

insuficiencia respiratoria dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg si precisa.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica,
EAB, iones, etanol, niveles de fármacos.
• Tóxicos orina.

46

Libro Manual Urgencias 792p.indb 46 10/09/15 13:15

 Ansiedad/angustia 47

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar que la sintomatología no sea por sensación de falta de aire secundario a obstrucción de la vía
aérea.
B: Valorar frecuencia respiratoria. Suelen tener taquipnea lo que provoca hipocapnia y secundariamente
hipocalcemia con aparición de tetania. Tomar SatO2 y CO2E si posible.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Determinación
de glucemia.
D: Nivel de conciencia (ver si alterna agitación ansiedad con depresión o somnolencia), pupilas.
E: Medir temperatura y valorar existencia de lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Alteraciones vegetativas (inquietud, taquicardia, taquipnea, piloerección, temblores), alteraciones cognitivas
(pensamientos fóbicos, dificultades de atención y memoria), síntomas somáticos (dolor abdominal, dolor
torácico, disnea, cefalea, disfagia, astenia), síntomas emocionales (agobio, inseguridad).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento actual (especialmente psicofármacos, broncodilatadores, esteroides, bloqueantes de los canales
del calcio).
P: Patologías previas.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (estresores, abuso, acoso escolar, separación o pérdida, historia
familiar, fármacos, drogas).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Glucemia capilar, ECG.

„ Exploración física completa para descartar patología orgánica.
„ Presencia de lesiones cutáneas externas sugestivas de hetero/autoagresión.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 47 10/09/15 13:15

 48 Ansiedad/angustia

NIÑO CON SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ANSIEDAD

1º Si hiperventilación y tetania:
• Control de la respiración con bolsa o mascarilla cerrada para reinhalación de CO2
• Ambiente calmado y tranquilo
• Contención psicológica

2º Descartar origen orgánico:

• Mediante exploración física completa y la anamnesis
• Valorar según hallazgos: ECG, tóxicos en orina, analítica sangre (hemograma, BQ,
iones, EAB +/- hormonas tiroideas)

¿ORIGEN ORGÁNICO o TÓXICO?

Sí No

Tratamiento de soporte/ • Ambiente relajado y tranquilo

específico según la causa • Explicación sencilla
• Control respiratorio +/- mascarilla cerrada para re inhalación de CO2
• Buscar desencadenante

¿Mejoran los síntomas?

No Sí

• Valorar benzodiacepina en Urgencias CRISIS DE ANSIEDAD

• Si no se habían realizado pruebas complementarias:
tóxicos orina y analítica de sangre completa
ALTA A DOMICILIO.
Control por su pediatra.
Valoración por Psiquiatría: diagnóstico diferencial y gravedad Valorar derivación a Salud Mental

INGRESO SI: síntomas ISRS: si síntomas

graves, fracaso tto. moderados-graves como
ambulatorio o dificultad en tratamiento de base
la contención familiar

Libro Manual Urgencias 792p.indb 48 10/09/15 13:15

 Ansiedad/angustia 49

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
No son imprescindibles para el diagnóstico, pero sí es recomendable realizarlas cuando existan dudas del
posible origen orgánico.
„ ECG: ante la presencia de palpitaciones o dolor torácico.
„ Tóxicos en orina: a valorar según hª clínica y exploración.
„ Analítica de sangre: valorar según hª clínica y evolución: hemograma, EAB (alcalosis respiratoria), iones
(hipocalcemia), bioquímica con función renal y hepática, PCR, niveles de fármacos (antidepresivos tricí-
clicos, paracetamol).

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
„ BENZODIACEPINAS: no indicadas de forma rutinaria; no usar de forma sistemática como tratamiento en
domicilio o de mantenimiento. Valorar en: ansiedad moderada-grave en el Servicio de Urgencias que no
cede con ambiente tranquilo, información y control de la respiración con reinhalación de CO2:
– Lorazepam (sublingual): <8 a 0,25 mg; >8 a: 0,5-1 mg.
– Diazepam (v.o., rectal, i.m.): 0,3 mg/kg. Habitual 2,5-10 mg (cuidado dosis acumulativa).
– Clorazepato dipotásico (v.o., i.m.): 0,25 mg/kg. Habitual 2,5-5 mg/día (máx 30 mg).
– ISRS (Inhibidores de la recaptación de serotonina): de elección en el tratamiento farmacológico a medio
y largo plazo de ansiedad moderada o grave. Iniciar en Urgencias sólo si indicación por Psiquiatría.

INDICACIONES DE INGRESO:
En unidad hospitalaria especializada en este tipo de patología:
„ Síntomas graves o de difícil control.
„ Fracaso del tratamiento ambulatorio y dificultades en la contención familiar.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si no ceden los síntomas con medidas no farmacológicas y tras descartar origen orgánico, consultar con
Psiquiatría.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Síntomas moderados o graves o de repetición. Plantear derivación tras valoración por psiquiatra en Ur-
gencias.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Minimizar desencadenantes. Explicar la benignidad del cuadro. Reconocer los síntomas precozmente y pedir
ayuda a familiar/amigo. Control de la respiración (despacio y con bolsa cerrada) y ambiente tranquilo.

BIBLIOGRAFÍA
1. AEP. Protocolos de Psiquiatría. Trastornos de ansiedad: fobia social, fobias específicas, trastorno de pánico [Internet]. 2008
[cited 2014 Jun 8]. Available from: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-sociedad-espanola-psiquiatria-infantil-aep.
2. Ochando Perales G, Cancio SP. La ansiedad en la edad pediátrica. Ped Integral. 2008; 12:901–6.
3. Rodrigo Alfageme M, Hernández Guillén R. Psiquiatría en urgencias. En: Marín Ferrer M (coord). Manual de urgencias de
pediatría: Hospital 12 de Octubre. Madrid: Ergon; 2011. p. 809-23.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 49 10/09/15 13:15

 ASPIRACIÓN DE CUERPO
EXTRAÑO (SOSPECHA)
L. Pérez Egido, M. García-Casillas,
A.S. Lowy Benoliel

„ DEFINICIÓN. La aspiración de cuerpo extraño en niños es una urgencia infrecuente pero potencialmente letal.
Se define como la introducción accidental de un cuerpo extraño en el interior de la vía aérea provocando un
cuadro de sofocación seguido de tos persistente y/o sibilancias y/o hipoventilación en la auscultación pulmonar.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La edad más frecuente de presentación son los niños menores de 3 años. Representa el 40%
de la mortalidad de muertes accidentales en menores de 1 año y tiene una mortalidad del 0,9% de los episodios
de atragantamiento.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La clínica depende de la localización del cuerpo extraño en la vía
aérea, siendo la localización más frecuente el bronquio derecho.
Cuando se encuentra en laringe o tráquea puede provocar una obstrucción completa que suponga un riesgo
vital.
– Localización en laringe: tos, estridor, disfonía, obstrucción aguda de urgencia vital.
– Localización en tráquea: estridor y tos.
– Localización en bronquios: resolución de los síntomas tras episodio de atragantamiento manteniendo una
tos irritativa a veces con broncoespasmo asociado. Puede tener un episodio de sofocación repentino si el
cuerpo extraño se vuelve a movilizar a tráquea.
Los cuerpos extraños pueden ser orgánicos o inorgánicos. Los orgánicos (semillas, frutos secos) provocan una
mayor reacción inflamatoria y mayor número de complicaciones.
Si la aspiración del cuerpo extraño ha pasado desapercibida en el momento agudo puede ocasionar, tras un
periodo asintomático, neumonías de repetición, tos crónica, abscesos pulmonares, hemoptisis o bronquiectasias.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Maniobras desobstrucción.
• Posición cómoda.
• Monitorización.
• Valorar vía venosa periférica.

50

Libro Manual Urgencias 792p.indb 50 10/09/15 13:16

 Aspiración de cuerpo extraño (sospecha) 51

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea superior. Puede observarse desde estridor hasta obstrucción comple-
ta. Si signos de obstrucción, valorar gravedad de obstrucción: MANIOBRAS DESOBSTRUCCIÓN (véase
apartado 3: Desobstrucción de cuerpo extraño en VAS).
B: Se puede observar signos de trabajo respiratorio, taquipnea. En la auscultación pulmonar se puede apreciar
sibilantes, hipoventilación si cuerpo extraño en bronquio. Poner monitorización respiratoria.
C: Valorar signos de mala perfusión. Tomar frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas.
E: Temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Episodio de sofocación presenciado o no.
Tipo de cuerpo extraño si presenciado.
Síntomas: tos, cianosis, estridor, vómito, dificultad respiratoria. Medidas tomadas tras aspiración/atra-
gantamiento.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Enfermedades o cirugías previas.
L: Última ingesta realizada.
E: Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inicialmente si sospecha de obstrucción alta, mínima manipulación.
„ Valorar signos de trabajo respiratorio.
„ Auscultación pulmonar: estridor (si obstrucción alta), sibilantes si obstrucción en bronquio, hipoventilación
general indica obstrucción alta y sólo de un hemitórax indica más localización en un bronquio.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 51 10/09/15 13:16

 52 Aspiración de cuerpo extraño (sospecha)

ASPIRACIÓN/SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

¿Episodio presenciado de crisis asfíctica con cianosis transitoria y tos?

Sí No

¿Síntomas/signos de obstrucción de la vía aérea superior? Historia compatible por clínica sugestiva:
• Tos constante • Inicio brusco de síntomas de obstrucción de la vía
• Consciente pero incapacidad para toser aérea inferior
• Cianosis, estridor • Paciente manejado como neumonía, laringitis o asma
sin respuesta a tratamientos habituales

Sí No
¿Sintomático y/o exploración física alterada?
Manejo de obstrucción • Posición cómoda
de la vía aérea superior • O2 Sí No
por cuerpo extraño • Valorar VVP
• Ayuno
• Valorar Rx tórax Rx tórax inspiración/
• Valoración urgente • Posición cómoda
• O2 espiración (alternativa Rx
por Cirugía Pediátrica/ decúbito lateral, apoyado
broncoscopista • Valorar VVP
• Ayuno sobre el lado sospechoso)
• Broncoscopia
• Valorar Rx tórax
inspiración/espiración
• Valoración urgente
por Cirugía Pediátrica/
broncoscopista
• Broncoscopia

Sugestiva de cuerpo extraño Dudosa Normal

• Valoración por Cirugía Control ambulatorio Control por su pediatra

Pediátrica/broncoscopista en consultas de Cirugía
• Broncoscopia Pediátrica/Neumología

Libro Manual Urgencias 792p.indb 52 10/09/15 13:16

 Aspiración de cuerpo extraño (sospecha) 53

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Rx de tórax en espiración-inspiración en toda sospecha de aspiración de cuerpo extraño siempre que el
paciente esté estable.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Maniobras de desobstrucción de la vía aérea superior (véase capítulo Desobstrucción de la vía aérea).
„ Fibrobroncoscopia:
– Episodio presenciado de crisis asfíctica.
– Episodio no presenciado con clínica sugestiva y sintomática o con exploración alterada.
– Episodio no presenciado con clínica sugestiva y radiografía sugestiva de cuerpo extraño.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ La sospecha de aspiración de cuerpo extraño con historia clínica compatible es criterio de ingreso en
centro con Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Cirugía Pediátrica con unidad de vía aérea para
observación y realización de fibrobroncoscopia diagnóstica y/o terapéutica.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE:

„ Obstrucción completa con riesgo vital: realizar interconsulta urgente a ORL infantil y/o Cirugía Pediátrica
para valoración de traqueotomía y/o fibrobroncoscopia urgente según la localización del cuerpo extraño
y el estado del paciente.
„ Obstrucción incompleta sin riesgo vital: ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño, con historia
clínica compatible, avisar a Cirugía Pediátrica/ORL infantil para realización de fibrobroncoscopia para
exploración de la vía aérea y extracción de cuerpo extraño. Se debe realizar una fibrobroncoscopia en
cuanto sea posible en condiciones de seguridad ante la sospecha de cuerpo extraño en vía aérea aunque
la radiografía y la clínica no sean concluyentes.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA:

„ Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea de manera crónica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Laín A, Fanjul M, Parente A. Extracción de cuerpos extraños en la vía aérea en niños mediante fibrobroncoscopia. Cir Pediatr.
2007; 20(4): 194-8.
2. Sahin A, Meteroglu F, Eren S, Celik Y. Inhalation of foreign bodies in children: experience of 22 years. J Trauma Acute Care
Surg. 2013; 74(2): 658-63.
3. Rodríguez H, Cuestas G, Botto H. Demora en el diagnóstico de un cuerpo extraño en la vía aérea en los niños. Serie de casos.
Arch Argent Pediatr. 2013; 111(3): 69-73.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 53 10/09/15 13:16

 ATAXIA
C. Ferrero García-Loygorri, M. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Inestabilidad-inseguridad de la marcha o de la coordinación motriz fina, de menos de 72 horas

de evolución, en un niño previamente sano.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La ataxia aguda es la forma de presentación de ataxia más frecuente en niños. Es un moti-
vo de consulta poco común en los Servicios de Urgencias Pediátricos. Aunque la mayoría de los procesos son
benignos y autolimitados, puede involucrar patologías potencialmente graves como infecciones o tumores del
sistema nervioso central.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosa: es el motivo más frecuente de ataxia aguda en la edad pediátrica. Concretamente la cerebelitis
postinfecciosa constituye el 30-50% de los casos.
– De origen tóxico: es la segunda causa de ataxia aguda. En la edad preescolar suele ser por ingesta accidental
de fármacos hipnóticos/sedantes y en la adolescencia por drogas de abuso.
– Postraumática: la mayoría de los casos aparecen de forma precoz asociándose a vómitos y somnolencia. Pero
puede aparecer de manera diferida con presencia de signos de hipertensión intracraneal.
– Por efecto masa a nivel encefálico: suele ser una ataxia de instauración lenta y progresiva con aparición pos-
terior de síntomas derivados del incremento de la presión intracraneal.
– Sensorial: cursa con una disminución de los reflejos tendinosos profundos y signo de Romberg positivo.
Incluye síndromes como Guillain-Barré y Miller Fisher.
– Ataxia aguda recurrente: ante episodios repetidos de ataxia considerar enfermedades metabólicas, crisis
epilépticas y migraña basilar.
– Otras causas: ataxia de origen psiquiátrico, alteraciones metabólicas agudas (hipoglucemia, hiponatremia o
hiperamonemia, hipertermia prolongada, picadura de garrapata, laberintitis aguda, vértigo benigno paroxístico
y accidentes cerebrovasculares.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

54

Libro Manual Urgencias 792p.indb 54 10/09/15 13:16

 Ataxia 55

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior ya que, si disminución de nivel de conciencia,
puede verse afectada.
B: Valorar frecuencia respiratoria (bradipnea o pausas de apnea) así como el patrón respiratorio. Puede existir
una alteración del control de la respiración.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión artérial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre, lesiones en piel, síntomas neurológicos: alteraciones de la conducta, cefalea, náuseas, vómitos,
vértigo, mareo, alteraciones visuales, acúfenos.
A: Alergias.
M: Tratamiento que pueda producir ataxia como efecto secundario o como intoxicación: anticonvulsivantes,
benzodiacepinas, antihistamínicos, anticatarrales, antidepresivos tricíclicos.
P: Desarrollo psicomotor, episodios previos similares, migrañas, epilepsia, patologías ortopédicas/psiquiá-
tricas.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo craneoencefálico/cervical, ingesta de tóxicos/fármacos, inhalación de gases, infecciones/
inmunizaciones en las tres semanas previas.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso; constantes: Tª, FC, TA, FR; glucemia capilar.
„ Exploración física completa: visceromegalias, lesiones en piel.
„ Exploración neurológica completa y detallada: nivel de conciencia, conducta, fontanela, signos meníngeos,
pares craneales, sistema cerebeloso (Romberg, temblor intencional, dismetría, hipotonía, nistagmus),
sistema visual (déficit, alteraciones, fondo de ojo), sistema auditivo, sistema artículo-muscular (fuerza,
reflejos osteotendinosos, espasticidades, dolor a la palpación).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 55 10/09/15 13:16

 56 Ataxia

Ataxia

Aguda Recurrente

1º ¿Traumatismo craneal/cervical Migraña

focalidad neurológica/signos de HTIC? Epilepsia
Encefalopatía

Sí No
Ingreso para estudio sino previamente
estudiado EEG, EMg. Cribado
• Canalizar VVP 2º ¿Fiebre o infección metabólico. Cribado toxicológico.
• Posición neutra de cabeza actual? Cribado neuroblastoma
• Elevación cabeza 30º con control
cervical si trauma cervical
• Preparar manitol (0,25 g/kg) o Sí No
SSF3% (3 ml/kg)

3ª ¿Ingesta de medicación
TAC craneal urgente que produce ataxia?

Anormal Normal Sí No

Posibles hallazgos: Valorar otros Posible intoxicación/ 4º Descartar intoxicación por

• Hemorragia diagnósticos: efecto secundario drogas/fármacos/producto
• ACV • Sd. posconmoción de fármaco
• Hidrocefalia • Disección arteria-
• Absceso cerebeloso vertebrobasilar
• Neoplasia fosa
posterior • Valorar retirar si es posible o Tóxicos en orina
disminuir dosis
• Control clínico en 24-48 horas
Valoración por
neurocirujano, urgente Negativo Positivo

• Analítica de sangre con EAB/iones

• Hemocultivos y serologías • Analítica de sangre con EAB/ Intoxicación
iones/osmolaridad/anion gap/
Punción lumbar (previo TAC si monóxido de carbono
focalidad neurológica) Todo normal • Niveles de etanol
• Guardar tubo seco con sangre
para determinación de fármacos
y tóxicos según sospecha
Pleocitosis Normal Normal o disociación
pleocitosis leve albúmino-citológica
Algo alterado Tratamiento
sintomático
Meningitis Ingreso Guillain-Barré
Encefalitis tronco Considerar RMN Miller Fisher Tratamiento
del encéfalo específico

• Ingreso • Ingreso
• Tratamiento etiológico • Valorar diagnóstico y tratamiento
de Guillain-Barré o Miller Fisher

Libro Manual Urgencias 792p.indb 56 10/09/15 13:16

 Ataxia 57

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Glucemia capilar: ante todo niño con ataxia aguda.
„ TAC craneal: indicaciones: alteración de la conciencia, focalidad neurológica, ataxia asimétrica, trauma-
tismo previo, signos de hipertensión intracraneal.
„ RMN cerebral: indicaciones: lesiones no valorables por TAC, sospecha enfermedades desmielinizantes,
sospecha de encefalitis,enfermedad metabólica.
„ Tóxicos en orina y sangre: indicaciones: anamnesis sugerente, causa no esclarecida, alteración del nivel de
conciencia sin causa aparente.
„ Análisis de LCR: citoquímica/cultivo para bacterias y virus. PCR virales: indicaciones: sospecha de proceso
infeccioso en curso o en las tres semanas previas, sospecha de enfermedad metabólica.
„ Estudio metabólico: solicitar gasometría venosa, hemograma, bioquímica con función hepática con lactato,
piruvato y amonio, ácidos orgánicos en sangre y orina. Indicaciones: ataxia aguda recurrente, hallazgos
clínicos sugerentes (alteraciones del desarrollo psicomotor, antecedentes familiares, consanguinidad).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
Como signo aislado, la ataxia aguda carece de tratamiento específico, éste depende de la etiología subyacente.
„ Cerebelitis postinfecciosa: no requiere tratamiento específico.
„ Intoxicación: medidas de soporte y corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
„ Infección del SNC: antivíricos o antibióticos en función de la sospecha microbiológica.
„ Traumatismo craneal y tumores de la fosa posterior: manejo neuroquirúrgico.
„ Patología cerebrovascular: medidas de soporte y manejo neuroquirúrgico en caso de hemorragia cerebral.
„ Migraña: analgésicos.
„ Enfermedades de base inmunológica: corticoides en brote de esclerosis múltiple, EMAD y síndrome opso-
clonus-mioclonus.
„ Guillain-Barré/síndrome Miller Fisher: inmunoglobulinas +/- plasmaféresis.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Procesos graves: proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia, hidrocefalia), infección del sistema
nervioso central, Guillain-Barré (riesgo de parada respiratoria).
„ Ataxia recurrente, para filiación etiológica.
Puede considerarse alta domiciliaria en casos de cerebelitis postinfecciosa, intoxicación y síndrome post-
conmocional si la evolución clínica es favorable durante su estancia en observación.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Interconsulta Neurocirugía Urgente:
– Traumatismo craneal/cervical.
– Signos de hipertensión intracraneal.
– Focalidad neurológica.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Consultas externas de Neuropediatría:
– Cerebelitis postinfecciosa que no requiera ingreso.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 57 10/09/15 13:16

 ATRAGANTAMIENTO
R. López López, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Obstrucción accidental de las vías respiratorias por un objeto sólido o líquido. Ante estas si-
tuaciones el organismo reacciona rápidamente e intenta expulsarlo con la tos. Si esta situación no se resuelve
rápidamente puede llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria.
En este capítulo nos vamos a referir a aquellos casos claros de atragantamiento relacionados con las comidas
y secreciones.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un motivo de consulta poco frecuente. En más de la mitad de los casos los sín-
tomas se resolverán antes de la llegada a Urgencias del paciente, en el 2% de los casos se requiere intervención.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Síntomas de obstrucción de la vía aérea: precisará la realización de maniobras de desobstrucción en función
del estado de conciencia y eficacia de la tos (véase capítulo correspondiente).
2. Síntomas de cuerpo extraño alojado en la vía aérea: lo más frecuente en el bronquio derecho. Puede manifes-
tarse como tos crónica, dificultad respiratoria persistente, hipoventilación localizada, crepitantes. Precisará
la extracción con broncoscopio rígido (véase capítulo correspondiente).
3. Episodio aparentemente letal (ALTE): episodio brusco y alarmante para el observador caracterizado por uno
o más de los siguientes signos: apnea (central u ocasionalmente obstructiva), cambios de coloración (cianosis
o palidez o rubicundez), cambios marcados en el tono muscular (hipotonía) y/o atragantamiento o sofoca-
ción. Posteriormente otros autores lo han limitado a aquellos casos que requieren estimulación enérgica y
han excluido los casos claros de atragantamiento relacionados con las comidas y secreciones.
4. Problemas digestivos: reflujo gastroesofágico, trastornos en la motilidad esofágica y/o gástrica, trastornos
en la coordinación succión-deglución…
5. Problemas neurológicos: parálisis cerebral, enfermedades neurodegenerativas y progresivas.
6. Problemas en vía aérea: niños portadores de traqueotomía.
7. Problemas psicológicos-psiquiátricos: ansiedad.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
Estable
• Oxígeno.
• Maniobras desobstrucción.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

58

Libro Manual Urgencias 792p.indb 58 10/09/15 13:16

 Atragantamiento 59

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Apertura de la vía aérea y valorar la permeabilidad. Si cuerpo extraño visible, intentar la extracción. Si
presenta secreciones en orofaringe, aspirar. Iniciar maniobras de desobstrucción si estuvieran indicadas.
B: Se pueden observar signos de dificultad respiratoria y taquipnea. En la auscultación pulmonar, zonas de
hipoventilación, ruidos anormales (crepitantes, estertores o estridor), signos de dificultad respiratoria.
Medir saturación de O2.
C: Coloración (cianosis, palidez), perfusión, pulsos, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Comienzo de los síntomas de forma brusca o progresiva, coincide con la comida o con aumento de secre-
ciones, producido por sólidos o líquidos, síntomas previos (afonía, proceso infeccioso días previos, fiebre),
síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, estridor, afonía, cianosis), síntomas digestivos (dolor
abdominal, vómitos, regurgitación), necesidad de maniobras de desobstrucción en domicilio.
A: Alergia a medicamento o a alimento (proteínas leche de vaca).
M: Tratamiento antirreflujo, tratamiento por cardiopatía o arritmias.
P: Patología neurológica (PCI, retraso psicomotor, enfermedad neurodenerativa), alimentación por boca a
través de sonda nasogástrica/gastrostomía, patología en vía aérea (traqueotomía).
L: Última ingesta. Importante si historia de atragantamiento o sofocación coincidiendo con la toma.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (situación en la que se encontraba, juego, comida…).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Auscultación cardiopulmonar: puede ser normal (sobre todo en las primeras horas) o puede encontrarse,
según la localización:
– Si está en la tráquea: «ruido en bandera» (el paso del aire hace vibrar el cuerpo extraño).
– Si está en un bronquio (localización más frecuente, sobre todo el derecho), abolición del murmullo al-
veolar (en obstrucción total) o sibilancias localizadas/hipoventilación (ante obstrucción parcial). Suelen
presentar tos irritativa en accesos, con menor componente de disnea que en vías altas. Se pueden escuchar
sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo.
„ Exploración otorrinolaringológica: está contraindicada la realización de maniobras exploratorias invasivas
en un paciente con sospecha de aspiración de CE, salvo paciente inconsciente con obstrucción total.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 59 10/09/15 13:16

 60 Atragantamiento

ATRAGANTAMIENTO

Síntomas de cuerpo extraño alojado Lactante <3-6 meses + alguno de los Episodio presenciado de crisis
en la vía aérea superior (tos constante, siguientes: asfíctica con cianosis transitoria y tos
consciente pero incapacidad para • Palidez o cianosis (sin síntomas de obstrucción de la vía
toser, cianosis, estridor) • Cese de respiración, alteración del aérea superior en la actualidad)
tono muscular
• Maniobras de desobstrucción de la
vía aérea
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA SOSPECHA DE ASPIRACIÓN DE
AÉREA SUPERIOR CUERPO EXTRAÑO
Sí No

Maniobras de desobstrucción Véase capítulo Aspiración

(véase apartado 3: capítulo POSIBLE ALTE: de cuerpo extraño
Desobstrucción de la vía aérea) Véase capítulo correspondiente

Atragantamiento relacionado con la comida Atragantamiento relacionado con secreciones

Episodio único y Episodio recurrente Lactante <3-6 meses Patología de base

asintomático y no dificultad (neurológica) +/-
respiratoria traqueostomía

• Observar toma Niño <1 año Niño sano Niño con

• Alta Clínica sugestiva y clínica de patología de base • Aspirar • Aspirar secreciones
de RGE disfagia (nerológica) secreciones • Valorar cultivo de
• Valorar toma secreciones
• Valorar Rx +/-
antibiótico
• Observar toma • Derivar a En función de • Si asintomático, alta
• Tratamiento digestivo repercusión:
antirreflujo infantil • Control en
• Control por su • Véase Consultas externas
pediatra capítulo de • Ingreso
disfagia hospitalario

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Si sospecha de CE alojado en la vía aérea:
– Rx de tórax en inspiración/espiración o en decúbito lateral en niños pequeños (se realizará una vez el
paciente esté estable): puede ser normal hasta en dos tercios de los pacientes con aspiración, sobre
todo en las primeras horas. Los hallazgos radiográficos normalmente son signos indirectos, ya que la
mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes. Nos podemos encontrar con atrapamiento
aéreo unilateral o en un segmento, atelectasia, neumonía (normalmente cuando la evolución del cuadro
es de más de una semana).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 60 10/09/15 13:16

 Atragantamiento 61

– Broncoscopia rígida: método diagnóstico y terapéutico (extracción del CE). Se realiza en quirófano bajo
anestesia general.
Indicaciones:
• Ante exploración física o radiología sugestivas de aspiración, aunque no se recoja el antecedente asfíctico.
• Paciente asintomático con historia clara de aspiración de CE, aunque la exploración física y la radio-
logía no sean concluyentes o sean negativas.
„ Si probable ALTE mayor y/o menor: véase capítulo correspondiente.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si sospecha de CE alojado en la vía aérea:
– Sospecha de localización en la vía aérea superior:
1. Obstrucción completa o paciente inconsciente: urgencia vital. Actuación inmediata: maniobras de
desobstrucción de la vía aérea.
2. Obstrucción incompleta (niño consciente y con tos efectiva):
• Administración de oxígeno y posición cómoda, animando a que siga tosiendo.
• Contraindicadas las maniobras de extracción del CE.
• Observación estrecha del niño, vigilando si expulsa el cuerpo extraño.
– Sospecha de localización en la vía aérea inferior:
• Administración de oxígeno y posición cómoda.
• Extracción del CE por broncoscopia, en quirófano, bajo anestesia general.
• Valorar amoxicilina-ac. clavulánico 80 mg/kg/d y broncodilatadores.
„ Sospecha de RGE: medidas higiénicas, ranitidina 4-6 mg/kg/d u omeprazol 1 mg/kg/d.
„ Sospecha de aspiración con secreciones en pacientes con patología de base: antibioterapia empírica con
amoxicilina-ac. clavulánico 80 mg/kg/d.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso UCIP: pacientes que hayan requerido maniobras avanzadas de desobstrucción de la vía aérea.
„ Ingreso en planta:
– Valorar ingreso en lactantes <3-6 meses.
– ALTE mayor/menor.
– Pacientes con dificultad respiratoria.
– Pacientes con sospecha de CE alojado en árbol bronquial.
– Niños con patología crónica y progresiva que precisen observación hospitalaria.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ IC cirugía: si necesidad de realizar broncoscopia urgente.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Digestivo: sospecha de ERGE, sospecha de trastorno motor esofágico-gástrico, sospecha de anomalías en
vía digestiva.
„ Psiquiatría: sospecha de ansiedad.
„ Rehabilitación-foniatría: alteraciones coordinación succión-deglución.

BIBLIOGRAFÍA
1. Uptodate. Loftis LL. Emergent evaluation of acute upper airway obstruction in children [sede Web]. Dec 09, 2013; Jul, 2014.
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2. Ruiz Domínguez JA. Cuerpo extraño en vía aérea. En: García García S, Rubio Sánchez Tirado M (eds). Decisiones en Urgencias
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Massachusetts. http://www.uptodate.com
4. Calvo Macías C, Manrique Martínez I, Rodríguez Núñez A, López-Herce Cid J. Reanimación cardiopulmonar básica en pe-
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Neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2009.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 61 10/09/15 13:16

 BULTO/MASA EN CUELLO
M. Carrón Bermejo, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Tumoración localizada en región cervical, desde el hombro hasta el ángulo mandibular, y que
altera el contorno normal de la misma.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Muy frecuente en la población pediátrica, en la mayor parte de los casos se trata de adenitis
de etiología infecciosa, sin embargo, es imprescindible descartar datos de alarma que sugieran malignidad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR/ETIOLOGÍA:
– Adenopatías:
• Origen bacteriano: linfadentitis aguda (S. aureus, S. pyogenes, SGB), adenitis por micobacterias atípicas,
tuberculosis cervical (escrófula), adenitis por anaerobios en contexto de enfermedad periodontal.
• Origen vírico: VEB y CMV (más amigdalitis y hepatoesplenomegalia: síndrome mononucleósido). Herpes
simples (gingivoestomatitis herpética: adenopatías submandibulares bilaterales dolorosas). Parotiditis (in-
flamación desde la región preauricular hasta la retroauricular pasando por debajo de la oreja). Adenovirus
(puede asociar conjuntivitis). VIH (adenopatías generalizadas). Rubeola (adenopatías occipitales).
• Origen fúngica: tinea capitis puede provocar adenitis occipital.
• Pediculosis: adenitis occipital.
• Tumorales: leucemia, rabdomiosarcoma, tumores tiroideos, teratomas, tumores neurogénicos (ganglio-
neuromas o neuroblastomas).
– Bulto secundario a lesiones vasculares o linfáticas.
– Alteraciones congénitas:
• Quiste del conducto tirogloso (en línea 1/2, por debajo del hioides, masa redondeada, indolora, bordes
lisos. Diagnóstico a los 2-10 años).
• Quiste/sinus/fístula branquial (derivados del 2º, 3º, 4º arco branquial).
• Quiste dermoide y quiste epidermoide.
• Linfangioma (lesión benigna, antes de los 2 años de vida; masa quística, blanda, móvil, indolora en triángulo
cervical posterior).
• Bocio.
• Quiste laríngeo.
• Costilla cervical.
– Bulto secundarios a traumatismo:
• Hematoma agudo (posibilidad de lesión vasos cervicales).
• Tortícolis congénito (tumoración dura en el 1/3 medio del músculo esternocleidomastoideo, debido a
traumatismo intraútero o durante el parto).

62

Libro Manual Urgencias 792p.indb 62 10/09/15 13:16

 Bulto/masa en cuello 63

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

FALLO MULTIORGÁNICO Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Valorar necesidad de IOT.
• Fluidoterapia.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar permeabilidad de la vía aérea: estridor, ronquera, disfagia, babeo.

B: Observar si presenta signos de dificultad espiratoria. Auscultar y medir saturación de O2.
C: Valorar perfusión cutánea. Tomar pulsos, tensión arterial, frecuencia cardiaca.
D: Valorar nivel de conciencia y pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 63 10/09/15 13:16

 64 Bulto/masa en cuello

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Bulto/masa: aparición y evolución del bulto, dolorosa o no dolorosa, intermitente o fija.
Síntomas asociados: síntomas catarrales, secreciones o babeo, fiebre, disfagia, ronquera, postura adoptada,
síntomas generales, dolor en boca o garganta, síndrome constitucional.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías previas, antecedentes infecciosos; antecedentes familiares. En neonatos preguntar por parto
(eutócico o instrumental). Episodios previos similares.
L: Última comida.
E: Cuadro catarral previo, contacto con animales, viajes recientes, antecedente traumático.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: No limitarse a región cervical.
„ Describir masa: consistencia (quística, forme, pétrea), tamaño de la masa, localización (situar en que
espacio del cuello se encuentra), adherencia a planos profundos, piel suprayacente afectada (eritema,
ulceración). Única o múltiple. Medir el bulto.
„ Búsqueda de adenopatías en otras localizaciones (axilar, inguinal, poplítea, epitroclear, supraclavicular).
„ Son adenopatías patológicas: en recién nacido >0,5 cm cualquier localización, en niños/lactantes las
cervicales e inguinales >1,5-2 cm y las situadas en otras localizaciones >0,5-1 cm.
„ Exploración de cavidad orofaríngea: piezas dentales, encías, mucosa yugal.
„ Exploración del cuero cabelludo: pediculosis, heridas, folículitis, seborrea.
„ Exploración abdominal: visceromegalias o masas.

ESPACIO ESPACIO SUBMAXILAR TRIÁNGULO

SUBMENTAL • Ganglios (cara, nariz, cav. POSTERIOR:
• Ganglios (suelo oral, senos paranasales) OCCIPITAL
boca, vértice • Glándula submandibular y • Ganglios (cuero
lengua, encía y labio amígdalas cabelludo, oído
inferior) • Quiste tiroglosos externo)
• Glándula sublingual
• Quiste tirogloso
ESPACIO MUSCULAR TRIÁNGULO
• Ganglios POSTERIOR:
ESPACIO (intraabdominales, tórax y MUSCULAR
CAROTIDEO tiroides) • Ganglios (tórax,
• Ganglios (tiroides, • Quiste tiroglosos nasofaringetiroides)
laringe, faringe y • Quiste arco branquial • Neuromas de
esófago cervical) • Costilla cervical plexo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 64 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 65

Bulto/masa en cuello
MASA CERVICAL UNILATERAL
LOCALIZACIÓN MASA CERVICAL BILATERAL

Triángulo posterior Triángulo anterior Esternocleidomastoideo ¿Síndrome constitucional?

¿Tortícolis? No Sí
Occipital Muscular Submental Submaxilar ¿Movimientos limitados?
¿Relación con ejercicio o
Muscular Carotídeo mala postura? • Analítica de sangre
¿Síndrome
• Adenopatía si: masa firme de febril? • Valorar ingreso si
consistencia media, de tamaño alteración
variable, móvil, puede ser doloroso
• Prominencia ósea: bulto de Masa firme de Masa móvil, de • Espacio muscular • Hematoma ECM
consistencia dura, ósea, no móvil consistencia media, consistencia quística, anterior: masa • Tortícolis congénita No Sí
de tamaño variable, fluctuante, no dolorosos, dura, consistencia • Asinclitismo
móvil, puede ser intermitente. +/- signos ósea: descartar • Higroma quístico
POSIBLE ADENITIS REACTIVA doloroso de sobreinfección costilla cervical.
Hacer Rx PA Explorar cavidad Probable etiología
• Explorar cuero cabelludo y CA oral y área infecciosa:
• Valorar si fluctuante o abscesificado cuello • AINES si >3 meses
Posible adenopatía Posible: • Masa centrada • Derivar a consulta faringoamigdalar valorar analítica
• Valorar signos de malignidad • Quiste tirogloso: más
• AINE si dolor que se moviliza de Rehabilitación
medial con la deglución: y/o Traumatología
• Tratamiento específico • Quiste arco branquial:
Buscar procedencia descartar bocio infantil
en función más lateral FARINGOAMIGDALITIS EXPLORACIÓN
Signos clínicos de malignidad localización del bulto AGUDA NORMAL
• Inicio en de neonato >0,5 cm con EF completa FOCO EVIDENTE:
• Rápido crecimiento y progresivo ¿Signos clínicos de • Analgesia • Tratamiento etiológico (buscar
• Ulceración cutánea/fijación a malignidad? • Si sobreinfección: foco en cavidad oral, piel, ALT. DENTAL • AINES
planos profundos antibiótico cuero cabelludo, en función de Flemón, caries, gingivitis • Control clínico
• S. febril >1 sem • Derivar a consultas de localización de ganglio)
• Pérdida peso >10% Sí No Cirugía Pediátrica • Si foco faringoamigdalar: valorar
• Hepatoesplenomegalia asociada test rápido o cultivo faríngeo
ALT. MUCOSA ORAL
• Localización supraclavicular, Estomatis, aftas, úlceras
epitroclear, poplítea ¿Fluctuante o abscesificado, adherido No NO FOCO EVIDENTE:
a planos, ulceración de piel? Test rápido estreptococo/cultivo faríngeo
• Analítica de SANGRE: hemograma, • Positivo: penicilina/amoxicilina
10 días • Tratamiento etiológico
PCR, PCT, VSG, LDH, transaminasas Sí • Analítica de SANGRE • AINES
• ECO cervical • Negativo: AINES 1 semana y
• ECO cervical control clínico. Algunos autores
• RX tórax • Valoración por cirujano pediátrico
• Si alterado: ingreso para completar recomiendan amoxicilina-
• Si sospecha de micobateria: PPD
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estudio clavulánico 1 semana y control

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 66 Bulto/masa en cuello

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Únicamente si hay afectación del estado general, sospecha de malignidad o si la anamnesis y la exploración no
permiten establecer con claridad el origen de la masa.
„ Analítica de sangre:
– Indicación: sospecha de malignidad, si adenopatía fluctuante o abscesificada, adenopatías bilaterales
y síndrome constitucional.
– Petición: hemograma, bioquímica (función hepática y renal, iones, ácido úrico, LDH, reactantes de fase
aguda), coagulación (si presencia de sangrado o de malignidad), serología virus (sospecha de mononu-
cleosis infecciosa).
„ Test rápido S. pyogenes/cultivo faríngeo: si sospecha de adenitis estreptocócica o adenitis sin foco evidente.
„ Ecografía cervical: permite determinar el origen de la masa y si presenta o no características de malignidad.
– Indicación: adenopatía con signos de malignidad, masa quística, adenopatía con signos de complicación
supurativa, dudas en masa en ECM.
„ Radiografía de cuello: si bulto/masa dura de consistencia ósea (descarta costilla cervical), si sospecha de
adenitis secundaria a absceso retrofaríngeo.
„ Radiografía de tórax: si sospecha de afectación mediastínica por proceso maligno o tuberculoso.
– Indicación: adenopatías con signos de malignidad.
„ Prueba de tuberculina: adenopatías con sospecha de etiología por micobacteria.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. ADENITIS UNILATERAL DE PROBABLE ETIOLOGÍA BACTERIANA:
– Si test rápido estreptococo/cultivo faríngeo positivo: penicilina/amoxicilina 50 mg/kg/día, 10 días.
– Si test negativo: valorar amoxicilina-clavulánico: 40-50 mg/kg/día v.o., 3 dosis, 10-14 días.
– Sospecha de enfermedad periodontal: amoxicilina-clavulánico: 40-50 mg/kg/día v.o., 3 dosis, 10-14
días.
– Asociar tratamiento antiinflamatorio.
2. ADENITIS AGUDA BILATERAL DE PROBABLE ORIGEN VIRAL:
– Tratamiento antiinflamatorio.
3. ADENITIS POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS: biopsia escisional + antibioterapia con claritromicina (15
mg/kg/día, 2 dosis, v.o.) + etambutol (15-25 mg/kg/día, 1 dosis, v.o.)/ciprofloxacino (20-30 mg/kg/día,
2 dosis, v.o.).
4. QUISTE TIROGLOSO O QUISTE DE ARCO BRANQUIAL: tratamiento quirúrgico. Si sobreinfección: amoxi-
cilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día v.o., 3 dosis, 10 días.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Alteración de estado general.
„ Intolerancia antibioterapia vía oral.
„ Absceso cervical para drenaje quirúrgico.
„ Sospecha de neoplasia maligna.
„ Riesgo vital por afectación de la vía respiratoria.
„ Síndrome de vena cava superior.

DERIVACIÓN ESPECIALISTA NO PEDIATRA URGENTE:

„ Cirugía Pediátrica: quiste tirogloso, quiste arco branquial.
„ Oncohematología/Pediatría/Infecciosas: adenitis crónica que requieran estudio y no tengan criterios de
ingreso.
„ Infecciosas: sospecha de adenitis por micobacterias.
„ Trauma infantil o rehabilitación: tortícolis congénita, hematoma del ECM, asinclitismo.
„ Odontopediatra: si alteración dental (flemón, caries, gingivitis).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 66 10/09/15 13:16

 Bulto/masa en cuello 67

BIBLIOGRAFÍA
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4. Blázquez Gamero D, Martínez Moreno C, Cordero Castro C, Rojo Conejo P. Adenitis cervical (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones
en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 01-dic-2014.
Disponible en http://www.guia-abe.es
5. Nuñez-Cuadros E. Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y tratamiento
de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Ped Barcelona. 2012; 77: 208.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 67 10/09/15 13:16

 BULTO/MASA EN ESCROTO
I. Simal Badiola, A. Parente Hernández

„ DEFINICIÓN. Aparición de una tumoración o aumento de tamaño de la bolsa escrotal o su contenido. En

muchas ocasiones asocia dolor, estableciéndose la entidad conocida como escroto agudo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Existe una estrecha relación entre los grupos de edad y las patologías responsables.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Sin dolor:
a. Tumor testicular/paratesticular (dolor leve en ocasiones o agudo si sangrado).
b. Hernia inguinal reductible.
c. Hidrocele/quiste de cordón espermático.
d. Angioedema escrotal idiopático.
e. Varicocele.
– Con dolor (véase Dolor escrotal):
a. Torsión testicular.
b. Torsión de apéndice testicular (hidátide de Morgagni).
c. Epididimitis/orquitis (anomalías del tracto urinario).
d. Traumatismo testicular.
e. Hernia inguinal incarcerada.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg si precisa.
• Analítica de sangre.

68

Libro Manual Urgencias 792p.indb 68 10/09/15 13:16

 Bulto/masa en escroto 69

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Suele ser normal en este síntoma.

B: Suele ser normal en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general o en caso de hernia irreductible.
D: No se tiene por qué ver afectado en este síntoma/signo.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución del bulto, síntomas asociados: dolor, rechazo de tomas en lactantes.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual.
P: Episodios previos, hidrocele, hernia inguinal reductible, piel atópica.
L: Última comida.
E: EDAD. Eventos que llevaron a la enfermedad (durmiendo, sentado, haciendo deporte).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración genital detallada: inspección: observar si el bulto es inguinoescrotal o sólo escrotal.
– Inspección de bolsa escrotal: reflejo cremastérico, coloración, edema, afectación uni o bilateral.
– Palpación de contenido escrotal: comprobar ambos testes en bolsa, de tamaño simétrico y posición
vertical (teste ascendido y horizontalizado en caso de torsión testicular), identificar epidídimo (puede
estar inflamado y ser doloroso), se puede palpar hidátide torsionada (pequeña tumoración indurada
en polo superior), valorar contenido líquido (hidrocele, hematocele), varices de las venas espermáticas
(sobre todo sobre teste izquierdo), otras masas escrotales. Identificar punto más doloroso.
– Inspección inguinal: si bulto o masa en región inguinal valorar reducción de la misma a través de anillo
inguinal superficial (hernia), signo de la seda (positivo en caso de hernia).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 69 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 70

70
ESCROTAL LOCALIZACIÓN MASA INGUINOESCROTAL

¿Signos de inflamación? No ¿Transiluminación +? ¿Dolor?

No Sí • Hidrocele
Sí • Quiste de cordón No Sí

¿Dolor? Tumoración inguinoescrotal • Venas dilatadas detrás y Tumoración ¿Masa que se puede HERNIA
que ↑ con Valsalva y se reduce a supratesticulares sólida testicular o introducir en cavidad INGUINAL
través de canal inguinal • Puede aumentar con el Valsalva paratesticular abdominal? INCARCERADA
No Sí • Si reclinado desaparece

¿Bilateral? Hernia inguinal reductible Varicocele Valorar tumor No Sí • Analgesia

• Canalizar VVP
• Valoración
urgente por
Angioedema • No precisa tto. urgente • No precisa tto. urgente • Eco testicular • Hidrocele (a HERNIA cirujano
• Derivar a consultas de Cirugía • Derivar a consultas de Urología • Contactar con veces se puede) INGUINAL pediátrico
oncólogo y cirujano • Quiste de cordón REDUCTIBLE • Cirugía urgente
Ibuprofeno pediátricos
• Ingreso si tumor

• Afectación general • Induración dolorosa en • Fiebre • No precisa tto. • No precisa tto.

• Reflejo cremastérico (-) polo superior • Síndrome miccional urgente urgente
• Inicio agudo • ± mancha azulada • ±↑ epidídimo • Derivar a • Derivar a
• Muy doloroso • Reflejo cremastérico (+) • Signo de Prehn (+) consultas de consultas de
• Dolor incial en polo inferior Cirugía si >2 Cirugía
• Inicio gradual años
• Dolor moderado

Torsión testicular Torsión hidátide Epididimitis/orquitis

Bulto/masa en escroto
• Cirugía urgente • Ibuprofeno • Ibuprofeno
• Valorar detorsión manual • Reposo • Reposo
• Ecografía en casos dudosos • Valorar antibiótico
10/09/15 13:16
 Bulto/masa en escroto 71

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Ecografía. Indicaciones:
– Sospecha de tumor testicular.
– Exploración física dudosa o palpación de teste dificultosa.
„ Sedimento de orina y urocultivo: indicaciones:
– Fiebre.
– Síndrome miccional.
– Exploración compatible con orquitis/epididimitis.
„ Analítica sanguínea (no necesaria en Urgencias):
– Marcadores tumorales en sospecha de tumor.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia si dolor.
„ CIRUGÍA URGENTE:
– Sospecha de torsión testicular.
– Hernia inguinal incarcerada.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Neonatos y lactantes pequeños tras reducción dificultosa de hernia inguinal, para observación.
„ En caso de intervención quirúrgica.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valoración por cirujano pediátrico: en caso de hernia inguinal incarcerada o ante la sospecha de torsión
testicular.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Hernia inguinal reductible: para programar cirugía.
„ Hidrocele en niños mayores de 2 años, para programar cirugía.
„ Varicocele: control en consulta de Urología Pediátrica.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ MEDIDAS: en torsión de hidátide, orquiepididimitis y angioedema:
– Reposo absoluto (cama-sillón) durante 5 días. Después, reincorporación progresiva a su actividad física
habitual.
– Slip ajustado.
„ ANTIINFLAMATORIOS (en torsión de hidátide, orquiepididimitis y angioedema):
– Ibuprofeno 7,5-10 mg/kg/dosis v.o. repartidos en 3 dosis.
„ ANTIBIÓTICOS:
– Si hay bacteriuria en el sedimento: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día repartidos en 3 dosis.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gatti JM, Murphy JP. Current management of the acute scrotum. Sem in Ped Surgery. 2007; 16: 58-63.
2. Leys CM. The acute scrotum. En: Holcomb GW, Murphy JP (eds). Ashcraft’s Pediatric Surgery. 5th edition. Philadelphia:
Saunders; 2010. p. 687-91.
3. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hidroceles. En: Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW (eds). Pediatric Surgery.
6th edition. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 1172-89.
4. Callejas S, Buitrago S, Buendía E. Escroto agudo. En: Julián A (coord). Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 2ª
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Diagnosis and management. 6th edition; 2008. p. 172-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 71 10/09/15 13:16

 BULTO/MASA EN INGLE
I. Simal Badiola, C. Corona Bellostas

„ DEFINICIÓN. Aparición de una tumoración en la región inguinal de forma brusca o insidiosa, habitualmente
unilateral, y no necesariamente asociada a dolor.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia de la hernia inguinal en niños varía entre el 1 y el 5%, siendo mucho más alta
en prematuros (hasta 30%). La presentación clínica ocurre en el lado derecho en el 60% de los casos, en el lado
izquierdo en el 30% y el 10% son bilaterales. Ocurre con mayor frecuencia en varones, con una relación 6-10: 1.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Hernia inguinal reductible/incarcerada.
– Hidrocele/quiste de cordón.
– Criptorquidia.
– Torsión testicular en teste criptorquídico.
– Adenopatías.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg si precisa.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Suele ser normal en este síntoma.

B: Suele ser normal en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general o en caso de hernia inguinal irreductible.
D: No se tiene por qué ver afectado en este síntoma/signo.
E: Tomar temperatura.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 72 10/09/15 13:16

 Bulto/masa en ingle 73

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor asociado, tiempo de evolución, rechazo de tomas en lactantes, síntomas catarrales, fiebre.
A: Alergias.
M: Medicación que toma habitualmente.
P: Episodios previos similares, hidrocele, hernia inguinal reductible.
L: Última comida.
E: EDAD. Eventos que llevaron a la enfermedad (Valsalva, durmiendo, sentado, haciendo deporte…).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Temperatura.

„ Exploración inguinal y genital detallada:
– Comprobar normoconfiguración de los genitales externos, reflejo cremastérico, presencia de ambos
testes en bolsa en el caso de los niños.
– En la región inguinal valorar cambios de coloración de la piel (eritema), palpar masa para objetivar
dependencia o no del cordón espermático, comprobar presencia o ausencia de borgborismos (asa in-
testinal) y reducción del contenido a cavidad intraabdominal a través del canal inguinal. Explorar orificio
inguinal externo, signo de la seda (positivo en caso de hernia). Afectación uni o bilateral.

¿ASOCIA DOLOR?
No Sí

¿Teste NORMAL en bolsa?

Transiluminación ↑tamaño con Ausencia de teste • Exploración
(+) Valsalva en bolsa escrotal escrotal normal
• Tumoración Sí No
constante en
región inguinal
• HIDROCELE HERNIA CRIPTORQUIDIA que no depende
• QUISTE DE INGUINAL de cordón TORSIÓN DE TESTE
CORDÓN REDUCTIBLE espermático CRIPTORQUÍDICO

• Valoración urgente
• No precisa • No precisa • No precisa ADENOPATÍA por cirujano pediátrico
tratamiento tratamiento tratamiento • Cirugía urgente
urgente urgente urgente
• Derivar a • Derivar a • Derivar a
consultas de consultas • Buscar foco
consultas de infeccioso
Cirugía para Cirugía para de Cirugía/ Tumoración • Exploración
programar Urología para cutáneo distal inguino-escrotal escrotal normal
programar • Ibuprofeno
cirugía si >2 cirugía programar indurada y • Tumoración
años cirugía • Antibioterapia dolorosa que ↑ constante en región
si precisa por con Valsalva. inguinal que no
lesión distal Asocia vómitos e depende de cordón
sobreinfectada irritabilidad espermático de
características
inflamatorias
• Intentar reducir manualmente infectada
• Valoración urgente por cirujano pediátrico HERNIA INGUINAL
• Cirugía urgente INCARCERADA

• Antibiótico ADENOPATÍA SOBREINFECTADA

• Valorar drenaje si abscesificación

Libro Manual Urgencias 792p.indb 73 10/09/15 13:16

 74 Bulto/masa en ingle

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Ecografía urgente. Indicaciones:
– Exploración física dudosa o palpación de teste dificultosa.
„ Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, serología, hemocultivo.
– Valorar en adenopatía sobre infectada/abscesificada o si sospecha de malignidad.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ CIRUGÍA URGENTE:
– Sospecha de torsión testicular.
– Hernia inguinal incarcerada no reductible.
– Drenaje de adenopatía abscesificada si lo precisa.
„ ANTIBIOTERAPIA: en caso de adenopatía sobre infectada o abscesificada o en adenopatías con lesión
cutánea infectada.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Neonatos y lactantes pequeños tras reducción dificultosa de hernia inguinal, para observación en caso de
intervención quirúrgica.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Hernia inguinal incarcerada.
„ Sospecha de torsión testicular.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ CIRUGÍA PEDIÁTRICA:
– Hernia inguinal reductible.
– Quiste de cordón/hidrocele.
„ CONSULTA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
– Si adenopatía abscesificada.
„ CONSULTA DE ONCOHEMATOLOGÍA INFANTIL:
– Si adenopatía(s) patológica(s) con signos de malignidad.

BIBLIOGRAFÍA
1. Leys CM. The acute scrotum. En: Holcomb GW, Murphy JP (eds). Ashcraft’s Pediatric Surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders;
2010. p. 687-91.
2. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hidroceles. En: Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW (eds). Pediatric Surgery.
6th edition. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 1172-89.
3. Glick PL, Pearl R, Irish M, Caty M. Pediatic Surgery Secrets. 1ª edición. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2001.
4. Hutson JM, O’Brien M, Woodward AA, Beasley SW. Inguinal region and acute scrotum. En: Jones’ Clinical Pediatric Surgery:
Diagnosis and management. 6th edition; 2008. p. 172-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 74 10/09/15 13:16

 BULTO/MASA EN MAMA
R. López López

„ La presencia de un bulto en la mama en un hallazgo preocupante para el paciente y su familia, sin embargo, la
mayoría de estas lesiones en niños y adolescentes son benignas y autolimitadas.
„ Las lesiones malignas de la mama son extremadamente raras en niños y adolescentes, sólo suponen el 1% de
todos los tumores de mama en adolescentes, incluyendo cáncer primario, metástasis o secundario. Dentro de
esto, lo más común son las lesiones metastásicas de otros tumores (linfoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
„ Una adecuada historia y examen físico son necesarios para estrechar el diagnóstico diferencial y, a menudo,
aportan suficiente información para el manejo.
„ Con pocas excepciones, se requieren pocas pruebas en el Servicio de Urgencias y normalmente son referidas de
forma diferidas al especialista adecuado.
„ La distinta etiología de las lesiones dependerá de la edad de los paciente y el sexo:
– Neonatos (cualquier sexo): hipertrofia mamaria, mastitis/absceso.
– Prepuberales (niñas): telarquia prematura aislada, pubertad precoz verdadera.
– Puberales, adolescentes (niñas): enfermedad fibroquística, fibroadenoma (lesión más frecuente, hasta en el
75% de los casos), trauma e infección. Menos frecuentes son la ectasia ductal mamaria, quistes de Montgo-
mery, papiloma intraductal, tumor phyllodes (suele ser benigno, pero alguno puede malignizarse).
– Varones puberales/prepuberales: ginecomastia. Precisa estudio si no presenta un desarrollo genital normal.
„ Características de la lesión sugestiva de malignidad: dureza, no dolorosa, solitaria, márgenes ambiguos, fija a
tejidos, cambios en la piel (piel de naranja, hoyuelos), retracción del pezón. Líquido serosanguinolento o linfa-
denopatía local. Los factores de riesgo que se asocian a su aparición son historia familiar de cáncer, tratamiento
con radiación torácica, otros tumores.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

75

Libro Manual Urgencias 792p.indb 75 10/09/15 13:16

 76 Bulto/masa en mama

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Suele ser normal en este síntoma.

B: Suele ser normal en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general.
D: No se tiene por qué ver afectado en este síntoma/signo.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Edad, características de la masa: consistencia, dolorosa o no (importante no confundir con dolor torácico),
única o múltiple, adherida o no, localización de la masa, tiempo de evolución, síntomas asociados como
fiebre o secreción por el pezón.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos (medicación que puede afectar a vías hormonales: anticonceptivos orales).
P: Patologías previas (tumores, tratamiento con radioterapia).
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (piercing, embarazo/lactancia, medidas higiénicas, traumatismos,
ciclo menstrual), antecedente traumático, alimentación.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Desarrollo de caracteres sexuales secundarios: hirsutismo, color anormal de la piel (endocrinopatía). Signos
de lesiones intracraneales (cefalea, cambios visuales).
„ Exploración de la mama con el paciente en decúbito supino con los brazos sobre la cabeza desde el pezón
al exterior. Comprimir areola, valorar secreciones. Palpar axilas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 76 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 77

Bulto/masa en mama
NEONATO CUALQUIER SEXO NIÑA PREPÚBER VARONES PREPUBERALES/PUBERALES

¿Aumento del tamaño de la ¿BULTO FIRME DISCOIDE UNI GINECOMASTIA

mama, con dolor y/o eritema? O BILATERAL BAJO AREOLA?

¿DESARROLLO GENITAL NORMAL?

No Sí Sí No

No Sí
HIPERTROFIA MASTITIS BOTÓN MAMARIO Posibles causas:
MAMARIA ABSCESO HEMANGIOMA/
LINFANGIOMA/ • TUMORES testiculares, adrenales,
EDAD NIÑA ADENOPATÍA pulmonares (productores de
• Evitar manipulaciones • Ingreso con antibiótico hormonas)
• Alta a domicilio i.v. • CAUSAS METABOLOENDOCRINAS:
• Control por pediatra • Analítica con ≥8 AÑOS <8 AÑOS hipertiroidismo, enfermedad renal,
• Valorar ecografía hipogonadismo
hemocultivo, si aspecto • Derivar a consultas
séptico estudio externas
completo sepsis
• Cultivos si secreción PUBERTAD ¿Presencia de
NORMAL caracteres sexuales DERIVAR A CONSULTAS EXTERNAS
• Interconsulta a cirugía ENDOCRINOLOGÍA
si absceso secundarios?

Sí No OTROS: CAMBIOS FISIOLÓGICOS

• LIPOMASTIA ASOCIADOS A LA PUBERTAD:
• MEDICACIÓN EXÓGENA • Ocurre en el 50% en niños
entre 11-18 años
PUBERTAD TELARQUIA PRECOZ • Duración 2 años
PRECOZ AISLADA
VERDADERA Puede ser síntoma de
pubertad precoz, sobre
todo en niñas >2 años • Evitar sobrepeso • Analgesia si dolor
• Investigar medicación y • Seguimiento en centro
retirar (si posible): ACO, de salud
espironolactona, anabolizantes,
Remitir al especialista para estudio (realizar ecografía ketoconazol, alcohol
útero y pélvica, edad ósea, estudio hormonal) • Seguimiento en centro de salud
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77
Libro Manual Urgencias 792p.indb 78

78
ADOLESCENTES ECO MAMA
SIEMPRE QUE
EXISTAN DUDAS
INFECCIOSO: MASTITIS/ABSCESO Sí ¿Lesión eritematosa, dolorosa y caliente? No
• Pueden asociar retracción de la piel,
secreción purulenta por el pezón y fiebre
• Factores predisponentes: sobrepeso, Sí ¿Lesión quística? No ¿Asocia secreción por el pezón?
piercing, prácticas poco higiénicas, trauma,
diabetes, artritis reumatoide, enfermedad
granulomatosa Sí No

• Terapia antibiótica vía oral (staphylococo) LOCALIZACIÓN LOCALIZADO Leche: No Sanguinolento ¿Masa consistencia
• Si secreción coger cultivo PERIFÉRICA EN PEZÓN galactorrea sanguinolento firme y antecedente
• Medidas higiénicas, evitar cremas o polvos, (más frecuente en traumático?
sujetador de algodón, compresas calientes cuadrante superior
• Seguimiento estrecho en 24-48 horas externo) PAPILOMATOSIS • EMBARAZO Y • ECTASIA
• Valorar ingreso si aspecto tóxico, falta de • ECTASIA
BENIGNA LACTANCIA DUCTAL DUCTAL
respuesta al tratamiento antibiótico INTRADUCTAL • AUMENTO MAMARIA Sí No
• Si se sospecha absceso: valorar ecografía y MAMARIA
• Lesión benigna PROLACTINA: • EROSIÓN • PAPILOMA
drenaje con aspiración con aguja más frecuente en – Lesiones TRAUMÁTICA INTRADUCTAL
el pezón hipotálamo/ DEL PEZÓN • QUISTE ¿Masa dura,
• Puede existir hipofisiaria • ECZEMA INTRADUCTAL no dolorosa,
• Derivar al Lesión benigna, secreción – Fármacos • MASTITIS márgenes
especialista FIBROADENOMA solitaria, móvil, sanguinolenta (ACO, ADT, QUÍSTICA ambiguos,
• Ecografía diferida consistencia elástica • Puede obstruir metoclorpramida, CRÓNICA adherida?
el pezón y metildopa,
comenzar con esteroides)
• Derivar al • Masa solitaria o dolor y producirse
una infección LESIÓN Alta sospecha
especialista múltiple, uni o de lesión
bilateral secundaria TRAUMÁTICA
• Ecografía diferida Referir a un especialista si no existe causa Masa firme, maligna,
• AINES • Cambios con el • Dx diferencial
ENFERMEDAD carcinoma clara evidente bien delimitada, remitir al
• Evitar cafeína periodo menstrual especialista
FIBROQUÍSTICA • Más dolor en fase intraductal puede ser
• Si síntomas dolorosa
severos valorar premenstrual

Bulto/masa en mama
• Puede asociar inicialmente
anticonceptivos
orales secreción por Remitir al especialista.
el pezón no Si sangrado citología
sanguinolenta del líquido Seguimiento, si dudas remitir a especialista
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 Bulto/masa en mama 79

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ La mayoría no son necesarias en el Servicio de Urgencias.
„ En neonatos con sospecha de lesión infecciosa realizar analítica y hemocultivo. Si aspecto séptico, estudio
completo de sepsis.
„ En pacientes postmenarquia valorar test de embarazo.
„ Ecografía si duda de lesión quística o masa sólida/valorar presencia de absceso en caso de mastitis.
„ En niños y adolescentes la mamografía no tiene valor debido a la presencia de tejido glandular.
„ Si secreción por el pezón recoger cultivo y citología (si disponible).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si mastitis en neonato: antibiótico i.v. que cubra gérmenes de la piel y gram negativos (ampicilina + gen-
tamicina, amoxicilina-clavulánico, cloxacilina + gentamicina…).
„ Mastitis en adolestente: antibiótico vía oral (inicialmente amoxicilina-clavulánico, cloxacilina o cefalosporina
de 1ª generación).
„ Siempre asegurar seguimiento y derivar al especialista para estudios diferidos (salvo causas muy claras
como hipertrofia mamaria en lactante).

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Mastitis neonatal.
„ Mastitis que no evoluciona bien con antibótico oral o con afectación del estado general.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Masa con alta sospecha de lesión maligna: masa dura, de bordes mal definidos, no dolorosa.
„ Necesidad de drenaje o aspiración de la lesión.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ No es necesario derivar a consultas externas: hipertrofia mamaria fisiológica del neonato, inicio del botón
mamario en niñas mayores de 8 años con inicio de pubertad normal, ginecomastia en varón con desarrollo
puberal normal, lesiones traumáticas claras, secreción del pezón secundaria a eczema, secreción o aumento
del tamaño de la mama en relación con embarazo o lactancia.
„ El resto de lesiones en la mama se derivarán a consultas externas para completar estudio y seguimiento en
cada caso (ecografía, estudio hormonal, citología…).

BIBLIOGRAFÍA
1. Mistry RD. Breast Lesion. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 11. Lippincott
Williams & Wilkins; 6th revised edition; 2010. p. 168-75.
2. Uptodate. Banikarim Ch, De Silva NK. Overview of breast masses in children and adolescents [sede Web]. Feb 02, 2013;
May, 2014. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com
3. Uptodate. Banikarim Ch, De Silva NK, Fortunov R. Mastitis en Breast abscess in infants, children, and adolescents[sede
Web]. Feb 02, 2013; May, 2014. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 79 10/09/15 13:16

 BULTO/MASA UMBILICAL
L. Pérez Egido, C. Corona Bellostas

„ DEFINICIÓN. El ombligo es una cicatriz en fondo de saco totalmente epitelizada que queda tras la caída del
cordón umbilical entre los 3-15 días de vida.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La patología umbilical es un motivo de consulta frecuente, generalmente en el periodo neo-
natal. La causa más frecuente de masa umbilical es la hernia umbilical, presente hasta en el 10% de los recién
nacidos sanos, seguido de la causado por los tejidos de granulación (granulomas) y pólipos umbilicales.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Granuloma umbilical: masa de color rojizo y de aspecto friable que aparece en la base del ombligo. Es la
lesión umbilical neonatal más frecuente. Aparece por una epitelización incompleta y un aumento del tejido
de granulación. Puede tener una secreción serohemática.
– Hernia umbilical: tumoración umbilical que aumenta con Valsalva y que se reduce con facilidad. Se produce
por un fallo en el cierre del anillo umbilical. Las complicaciones relacionadas con las hernias umbilicales en
el niño son extremadamente raras.
– Onfalitis: patología infrecuente en nuestro medio. Celulitis umbilical con posibilidad de drenaje purulento
que puede evolucionar rápidamente a una fascitis necrotizante y a una sepsis.
– Persistencia del conducto onfalomesentérico (conducto vitelino): un fallo de la obliteración del conducto
onfalomesentérico con expresión umbilical:
• Conducto onfalomesentérico permeable: existe una verdadera comunicación entre la luz intestinal y el om-
bligo. El aspecto es de un estoma umbilical. Puede haber salida de material fecaloideo. A veces es posible
encontrar la luz y pasar un sonda.
• Quiste onfalomesentérico: queda atrapado en un trayecto fibroso entre el ombligo y el asa intestinal. Riesgo
de sobreinfección.
• Trayecto sinusoidal: seno que aparece al fondo del ombligo y que se continua con un trayecto fibroso hasta
el asa intestinal. Riesgo de sobreinfección.
• Pólipo umbilical: mucosa intestinal ectópica que aparece en el fondo umbilical.
– Remantenes del uraco: un fallo en su obliteración puede dar lugar:
• Uraco permeable: conducto permeable en su totalidad con salida de orina por el ombligo.
• Seno uracal: fallo de obliteración parcial con comunicación umbilical. Riesgo de infección.
• Quiste de uraco: puede encontrarse en cualquier lugar entre el ombligo y la vejiga, siendo más frecuente
en el tercio superior. Riesgo de infección.
– Enfermedades dermatológicas: la región umbilical puede verse afectada de manera menos frecuente por
patologías de la piel como la candidiasis (eritema periumbilical con pequeñas vesículas de bordes precisos)
o la psoriais (placas eritematosas descamativas).

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 80 10/09/15 13:16

 Bulto/masa umbilical 81

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Shock compensado

o shock descompensado o disfunción SNC por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg si precisa.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, Iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: No suele verse afectada.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general.
D: Valorar nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de la masa, masa dolorosa o no, cambio de tamaño o de coloración, asocia secreción
umbilical (fecaloidea, serosa, serohemática o purulenta), fiebre, vómitos o irritabilidad.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma habitualmente.
P: Episodios previos similares, hidrocele, hernia inguinal reductible.
L: Última comida.
E: Relación con traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Tomar temperatura.

„ Exploración umbilical: tipo de masa o bulto, tipo de secreción y características, signos inflamatorios, piel
periumbilical, si hernia umbilical valorar anillo herniario (tamaño).
„ Exploración abdominal: masas o megalias.
„ Exploración inguinal: masa o hernias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 81 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 82

82
MASA/TUMOR UMBILICAL

Sin secreción asociada Con secreción asociada

Masa reductible Masa epitelizada Eritema, edema, Purulenta Serohemática Clara Fecaloidea
No doloroso tras caída de cordón +/- fiebre
(colgajo de piel)
¿Neonato o alteración ¿Afectación Sospecha uraco Sospecha conducto
estado general? periumbilical? permeable onfalomesentérico
Hernia umbilical Ombligo cutáneo • Seno/quiste uracal permeable
infectado
• Seno/quiste No Sí No Sí
mesentérico infectado
Citar en consultas de
Cirugía Pediátrica
Onfalitis Masa umbilical Afectación
Citar en consulta de Citar en consulta • Analítica de sangre rojiza dermatológica
Cirugía Pediátrica si de Cirugía • Eco
>3-4 años Pediátrica • Valoración urgente por
cirujano pediátrico
• Antibioterapia • Analítica de sangre • Granuloma Cita en
• Antibiótico i.v. umbilical (lo más Dermatología
frecuente)
• Pólipo umbilical
(pensar si no
respuesta a
nitrato de plata)

Bulto/masa umbilical
10/09/15 13:16
 Bulto/masa umbilical 83

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica sanguínea: si sospecha de infección. Sacar hemocultivo, hemograma y reactantes de fase aguda.
„ Cultivo microbiológico de secreción umbilical.
„ Ecografía abdominal: si sospecha de quiste o seno de uraco o del conducto onfalomesentérico infectado.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Granuloma umbilical: aplicación de nitrato de plata.
„ Onfalitis:
– En neonato: cloxacilina y gentamicina i.v.
– En niño mayor amoxicilina clavulánico 50 mg/kg/día durante 7 días.
„ Sobreinfección de quiste o seno uracal o conducto onfalomesentérico: amoxicilina-ac. clavulánico 50 mg/
kg/día durante 7 días.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Onfalitis.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valoración por Cirugía Pediátrica: sospecha de seno o quiste onfalomesentérico o uracal infectado.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Citar en consultas externas de Cirugía Pediátrica:
– Sospecha de conducto onfalomesentérico permeable (cita preferente).
– Hernia umbilical en niños mayores de 3-4 años.
– Remanentes del uraco sin signos infecciosos.
– Hallazgo casual de seno o quiste onfalomesentérico sin signos infecciosos.
– Pólipo umbilical.
„ Citar en consultas externas de Dermatología: sospecha de enfermedades dermatológicas con afectación
umbilical.

BIBLIOGRAFÍA
1. Snyder CL. Current management of umbilical abnormalities and related anomalies. Semin Pediatr Surg. 2007; 16(1): 41-9.
2. Mullassery D, Losty PD. Onphalomesenteric Duct Remaants. En: Puri P, Hollwarth M (eds). Pediatric Surgery. Diagnosis and
management. Springer; 2009. p. 491-6.
3. Cilley RE. Disorders of the Umbilicus. En: Grofeld JL, et al. (eds). Pediatric Surgery. 6th ed; 2006. p. 1143-55.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 83 10/09/15 13:16

 CEFALEA
P. Storch de Gracia Calvo

„ DEFINICIÓN. Dolor localizado en la cabeza, que procede de estructuras craneales o se irradia a ellas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Su prevalencia varía según la edad. En escolares la prevalencia es del 10-20% sin diferencias
por sexos, y aumenta hasta la adolescencia, donde es de alrededor del 30% y predomina en el sexo femenino.
Representa aproximadamente el 1% de las visitas a Urgencias de Pediatría.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Cefalea primaria: migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos.
La migraña es la segunda causa más frecuente de cefalea en niños.
Criterios diagnósticos de migraña sin aura: 1) al menos 5 ataques previos que cumplan las siguientes caracterís-
ticas; 2) cefalea de 4 a 72 horas de duración; 3) la cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características:
unilateral, pulsátil, intensidad de moderada a severa, empeora con la actividad física rutinaria; 4) la cefalea
se asocia al menos a una de las siguientes: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fotofobia.
– Cefalea secundaria a:
• Procesos intracraneales: infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral u orbitario), hemorragias,
tumores, hipertensión intracraneal benigna, vasculitis, neumoencéfalo.
• Enfermedades extracraneales: la fiebre es la causa más frecuente de cefalea en la infancia. Otras causas
son las infecciones respiratorias (faringitis, otitis media aguda, sinusitis), la hipertensión arterial, la cefalea
post punción lumbar, las infecciones dentarias, la intoxicación por monóxido de carbono o la alteración
de la articulación temporomandibular.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular con SSF 20 ml/kg.
• Analítica de sangre.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 84 10/09/15 13:16

 Cefalea 85

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Si afectación de nivel de conciencia puede presentar obstrucción de la vía aérea.

B: Se puede observar taquipnea (por dolor) y en ocasiones signos de dificultad respiratoria si patología
pulmonar. Tomar SatO2 y auscultar.
C: Buscar signos de hipertensión intracraneal (hipertensión y bradicardia). Si la cefalea es de causa infecciosa
puede presentar alteración de la perfusión cutánea.
D: Puede presentar alteración del nivel de conciencia. Valorar función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura, valorar exantemas o signos externos de traumatismo.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características de la cefalea [instauración (brusca o paulatina), intensidad, tipo (en pinchazos, opresiva),
localización (holocraneal, hemicraneal, retrorbitaria, localizada), horario (matutina o en reposo
nocturno, por las tardes, fines de semana, etc.)], factores desencadenantes (alimentos, alcohol, ejercicio,
menstruación), síntomas durante la cefalea compatibles con aura (duración menor de 60 minutos, con
frecuencia alteraciones visuales o sensoriales), vómitos (número, predominio matutino), fotofobia,
fonofobia, alteraciones del comportamiento, polidipsia y poliuria, alteraciones neurológicas, síntomas
autonómicos, síntomas catarrales, epistaxis, crujido de la articulación temporomandibular, dolor dentario,
fiebre asociada.
M: Existen fármacos que pueden asociar cefalea: corticoides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. La vitamina A en dosis excesivas
puede producir hipertensión intracraneal benigna.
P: Patrón de cefaleas previas (aguda, aguda recurrente, crónica, crónica progresiva). Existencia de válvula de
derivación ventrículo-peritoneal, inmunodeficiencia u otras patologías graves.
L: Última ingesta.
E: Hay que descartar antecedentes de traumatismo craneal reciente. La existencia de otros miembros de la
familia con cefalea de instauración brusca sugiere intoxicación con CO. La realización de una punción
lumbar en los 10 días previos se asocia a la cefalea post punción.
Los signos de la historia clínica de alarma de una cefalea son: cefalea aguda, intensa y progresiva; cefalea persistente que no
responde al tratamiento; interrupción del reposo nocturno por la cefalea; alteraciones del comportamiento; empeoramiento con
maniobras de Valsalva; focalidad neurológica; cefaleas intensas en niños menores de 5 años; portadores de válvula de derivación
ventrículo-peritoneal.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, constantes: Tª, FC, TA. Grado de dolor.
„ PIEL: exantemas.
„ ORL: otoscopia, exploración de orofaringe. Palpación de senos paranasales.
„ Exploración de la cavidad oral: descartar dolor dental.
„ Valoración de signos meníngeos y rigidez de nuca.
„ Exploración neurológica completa con fondo de ojo (si hay signos de alarma).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 85 10/09/15 13:16

 86 Cefalea

¿FIEBRE?
Sí No

¿Rigidez de nuca? ¿Traumatismo?

Sí No No Sí

• Analítica de sangre Cefalea asociada a infección ¿TA normal? TRAUMA CRANEAL

• Punción lumbar Normal respiratoria o dentaria:
CEFALEA FEBRIL • Analgesia
SECUNDARIA • Nivel de riesgo
Alterado • Observación o TAC
• Analgesia craneal
• Tratamiento etiológico
INFECCIÓN INTRACRANEAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Analgesia
• Antibioterapia según riesgo Sí No
• TAC en hemorragias
• Ingreso (meningitis vírica con
tolerancia oral, control ambulatorio) ¿Exposición a CO? URGENCIA/EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

Sí No • Análisis de sangre y orina

• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Antihipertensivos
Coximetría ¿Signos de alarma o exploración neurológica alterada? • Ingreso

COHb >2,5% No Sí

INTOXICACIÓN POR CO ¿Punción lumbar reciente? TAC craneal

• Oxígeno 100%
• Electrocardiograma Sí No Alterado Normal
• Control COHb

Cefalea POSTPUNCIÓN CEFALEA PRIMARIA PROCESO INTRACRANEAL HIC BENIGNA

• Analgesia • Analgesia • Analgesia • Analgesia
• Reposo • Antimigrañosos • Ingreso • Medir presión
• Ingreso si no hay • Valorar criterios de • Valoración por de apertura
tolerancia oral ingreso neurocirujano • Ingreso

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Análisis de sangre: con hemograma y bioquímica en caso de sospecha de infección intracraneal o signos
de shock séptico.
„ Punción lumbar:
– Indicaciones:
• Sospecha clínica de meningitis o encefalitis.
• Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea.
• Sospecha de hipertensión intracraneal benigna (con medida de la presión de apertura).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 86 10/09/15 13:16

 Cefalea 87

– Contraindicaciones:
• Signos de hipertensión intracraneal (se puede realizar la punción lumbar si el TC craneal es normal).
• Focalidad neurológica (se puede realizar la punción lumbar si el TC craneal es normal).
• Signos de shock séptico.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Trombopenia.
• Infección en el lugar de la punción.
„ TC de cráneo.
– Indicaciones:
• Signos de hipertensión intracraneal.
• Focalidad neurológica.
• Cefalea crónica progresiva.
• Sospecha clínica de hemorragia intracraneal.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ ANALGÉSICOS:
– Dolor leve: paracetamol v.o. (15 mg/kg) o ibuprofeno v.o. (10 mg/kg).
– Dolor moderado: metamizol v.o. (20-40 mg/kg) o i.v. (hasta 40 mg/kg). Opioide menor.
„ ANTIMIGRAÑOSOS. Indicados en caso de migraña que no cede con analgésicos habituales.
– Sumatriptán: 10-20 mg intranasal (empezar con 10 mg. Si hay respuesta parcial se puede administrar
otra dosis de 10 mg. Dosis máxima 40 mg. No repetir dosis si no hay respuesta).
• OTROS. En la cefalea en racimos puede ser efectiva la administración de oxígeno al 100% con mas-
carilla durante 15-30 minutos.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Pacientes con procesos intracraneales. En el caso de sospecha de meningitis vírica con buena tolerancia a
líquidos y buen estado general se puede hacer control ambulatorio por su pediatra.
„ Estatus migrañoso o migraña con aura prolongada.
„ Pacientes con vómitos y sin tolerancia oral a líquidos.
„ Pacientes con urgencia o emergencia hipertensiva.
„ Intoxicación por monóxido de carbono si COHb es mayor al 8%.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Se debe realizar interconsulta a Neurocirugía cuando hay presencia de una lesión ocupante de espacio
intracraneal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Existe indicación de valoración en consulta de Neurología en caso de migraña con aura (primer episodio)
o migraña con ataques repetidos que no responden al tratamiento habitual.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ El tratamiento de la cefalea leve o moderada en el domicilio se realiza con analgésicos por vía oral, funda-
mentalmente paracetamol o ibuprofeno a las dosis previamente expuestas.

BIBLIOGRAFÍA
1. King Ch. Headache. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig F (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott
Williams & Wilkins; 5th revised edition; 2010. Capítulo 56. p 511-8.
2. King Ch. Emergent evaluation of headache in children. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013 [acceso
12 de Junio de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Quintana Prada MR. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas. [Monografía en Internet]. Madrid: Aso-
ciación Española de Pediatría; 2010 [acceso 15 de Octubre de 2014]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
dermatologia/index.htm

Libro Manual Urgencias 792p.indb 87 10/09/15 13:16

 CIANOSIS
E. Panadero Carlavilla

„ DEFINICIÓN. La cianosis se define como la coloración azul de la piel y las mucosas. Esta coloración aparece
cuando existen al menos 5 g de Hb reducida, desoxigenada (no saturada) por cada 100 ml de sangre. Esta
coloración es más fácilmente apreciable en los labios, lechos ungueales y mucosas.
– Cianosis central: es la cianosis de las membranas mucosas, especialmente de la boca y la lengua. La concen-
tración arterial de Hb no saturada es >5 g/dl. Saturación de oxígeno <= 85%.
– Cianosis periférica: es la cianosis de manos y pies, también llamada acrocianosis. Ocurre por un aumento de la
extracción de oxígeno en los tejidos periféricos sin que exista desaturación arterial. Las causas más frecuentes
son el bajo gasto, la insuficiencia cardiaca congestiva y la exposición al frío.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma. En muchas ocasiones es una
emergencia médica que debe ser atendida lo más precozmente posible.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Respiratoria: la sangre que proviene del pulmón no está completamente oxigenada por un trastorno de venti-
lación o difusión pulmonar. La alteración puede hallarse en cualquiera de las partes del aparato respiratorio.
• Disminución de FiO2: intoxicación por humo, CO.
• Obstrucción de la vía aérea superior: cuerpo extraño, crup, epiglotitis, traqueítis.
• Alteración de la pared costal: por traumatismo, hemotórax, neumotórax.
• Parénquima pulmonar: bronquiolitis, asma, neumonía, fibrosis quística, membrana hialina.
– Circulatorias: pueden causar cianosis por mezclar sangre oxigenada y desoxigenada. Shunt cardiaco, descom-
pensación cardiaca con edema pulmonar o shock.
• Cardiopatía congénita cianótica: shunt derecha-izquierda (T. Fallot, D-TGA, truncus, atresia pulmonar, C.C.
complejas: Norwood, Glenn).
• Edema pulmonar: cardiogénico, no cardiogénico (SDRA).
• Shock: mala perfusión. Cianosis periférica.
– Neurológicas:
• Fármacos o tóxicos que producen depresión respiratoria.
• Lesiones del SNC.
• Convulsiones.
– Metahemoglobinemia: el hierro contenido en el grupo hemo de la Hb pasa a estado férrico, por lo que la Hb
es incapaz de transportar oxígeno y dióxido de carbono. Puede ser congénita o adquirida.
– Otras: acrocianosis, exposición al frío, espasmos del sollozo, policitemia.

88

Libro Manual Urgencias 792p.indb 88 10/09/15 13:16

 Cianosis 89

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno, vía aérea permeable.
• Monitor (ECG).
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (cristaloides): si shock.
• RX tórax.
• Analítica sangre: gasometría hemograma. Hemocultivo (si fiebre).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Primera causa de cianosis a valorar es descartar una obstrucción de
la vía aérea superior.
B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación, la cianosis es un signo tardío de hipoxia. Tomar saturación O2, estará normal a pesar de presentar
cianosis en las intoxicaciones por monóxido de carbono o en la metahemoglobinemia. Preguntar a la madre
saturación basal en niño con patología cardiopulmonar conocida.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia que puede estar alterado o disminuida si lesión SNC o secundariamente
a hipoxia o shock.
E: Buscar púrpuras o petequias, tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de aparición de cianosis, duración, intermitente o fijo. Síntomas asociados:
– Fiebre.
– Respiratorios: tos, dificultad respiratoria, ¿desencadenante? (cuerpo extraño, atragantamiento), si uso
de O2 domiciliario, ¿aumento de las necesidades?
– Si cardiopatía diagnosticada: síntomas de descompensación y síntomas/signos de cuadro intercurrente.
– Diarrea o vómitos asociados.
A: Alergias conocidas a medicamento, alimentos u otros. Y posible exposición al mismo.
M: Medicación que toma en la actualidad y dosis. Mirar si son fármacos que pueden causar secundariamente
metahemoglobinemia como EMLA tópico en grandes cantidades. Fármacos: anilinas, cloroquina, dapsona.
P: Enfermedades previas respiratorias (displasia broncopulmonar), cardiacas (cardiopatías cianógenas).
L: Última ingesta. Tiempo desde ingesta y tipo de comida.
E: Evento desencadenante: traumatismo, sospecha de cuerpo extraño, exposición al frío, tras baño.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 89 10/09/15 13:16

 90 Cianosis

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Niño sin enfermedad previa conocida: exploración completa y detallada general por aparatos.
„ Niños con patología de base:
– Enfermedad pulmonar: preguntar a los padres si presenta más trabajo respiratorio. Auscultación pul-
monar patológica.
– Enfermedad cardiológica: valorar signos de descompensación: más taquipnea, hepatomegalia, dismi-
nución de los pulsos, soplo.

CIANOSIS

Acrocianosis • Muy buen aspecto

exposición al frío Sí • y/o exposición al frío
• Solo cianosis periférica

No

Tomar saturación de O2

¿SATURACIÓN DE O2 DISMINUIDA? No ¿ASPECTO GRAVE?

Sí Sí No

¿ECG ANORMAL? Sí ¿SOPLO? • Shock séptico • Metahemoglobina

• Shock cardiogénico • Policitemia
• Metahemoglobi- • Acrocianosis
Sí No No nemia severa • Exposición al frío

• ICC severa • Enfermedad ¿TRABAJO • Depresión respiratoria (SNC)

• Ventrículo izqdo. pulmonar RESPIRATORIO/ • Enfermedad neuromuscular
hipoplásico AUSCULTACIÓN No • Espasmo del sollozo
• Tetralogía de
• Atresia pulmonar Fallot PULMONAR ALTERADA? • Convulsiones
• Estenosis pulmonar • Truncus
• Atresia tricúspide arteriosus
• Anomalía de Ebstein • Transposición Sí
• Retorno de las grandes
venosopulmonar arterias
anómalo total no
obstructivo Hacer Rx tórax

• Enfermedad pulmonar • Obstrucción de la vía aérea/

• Edema pulmonar cuerpo extraño
• Neumotórax • Disminución de la FiO2
• Hemotórax inspirada
• Empiema/derrame Sí ¿Rx tórax ANORMAL? No • Alteración de la pared costal
• Hernia diafragmática • Hipertensión pulmonar
• Troemboembolismo pulmonar • Tromboembolismo pulmonar
• Hemorragia pulmonar • Infarto pulmonar
• DVAPT obstruido • Metahemoglobinemia severa

Libro Manual Urgencias 792p.indb 90 10/09/15 13:16

 Cianosis 91

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Test de hiperoxia: al administrar oxígeno en alto flujo (100%) pueden ocurrir las siguientes situaciones:
– La presión arterial de O2 sube por encima de 150 mmHg (la saturación aumenta de forma considerable):
es poco probable la existencia de una cardiopatía, siendo más probable la causa respiratoria.
– La presión arterial de O2 no aumenta por encima de 100 mmHg (la saturación aumenta escasamente):
es probable la existencia de una cardiopatía.
„ Rx tórax: indicado en: cianosis con trabajo respiratorio o auscultación patológica.
Valorar silueta cardiaca, cardiomegalia, infiltrados pulmonares, neumotórax, hemotórax, derrames.
„ Analítica de sangre:
– Hemograma, hemocultivo (si fiebre). En niños con sospecha de sepsis o policitemia.
– Cooximetría y metahemoglobinemia: ante todo niño con sospecha de intoxicación (por CO) o metahe-
moglobinemia.
– Gasometría venosa/arterial: se realizará arterial si se quiere conocer la pAO2 real en casos de metahe-
moglobinemia grave o intoxicación de CO grave.
„ ECG: indicación: cualquier cianosis con soplo o con alteración de perfusión (sospecha de shock cardiogénico).
„ Ecocardiografía: indicación: cianosis soplo asociado, shock cardiogénico, Rx tórax signos de edema pul-
monar o cardiomegalia.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: SEGÚN ETIOLOGÍA:
1. Cianosis y cardiopatía:
– Si la sospecha de la causa de la cianosis es por una crisis hipoxémica:
• Colocar al paciente en posición genupectoral.
• O2, tranquilizar al niño (padres con el lactante).
• Sedación: midazolam v.o. (0,5 mg/kg) o intranasal (0,2 mg/kg); incluso fentanilo intranasal (2 µg/
kg). Otras alternativas son la administración de cloruro mórfico 0,1-0,2 mg/kg s.c. (no i.v.).
• Administración de bicarbonato sódico 1 ml/kg/dosis i.v.
• Administración de propranolol i.v., (también podría darse v.o.) si estamos seguros que se trata de
una situación Fallot comenzando con 0,1 mg/kg en 10 minutos, controlando frecuencia cardiaca y
suspender si desciende de 100 lpm.
– Niños portadores de fístula o con intervenciones donde el flujo pulmonar dependa en gran parte de la
volemia (Norwood o Glenn) es necesario valorar si el aumento de la cianosis se debe a una deshidrata-
ción, que se resolvería con aumento del aporte de líquidos y corrección de la volemia.
– Niños portadores de fístula con sospecha de trombosis de la misma: ingreso en UCIP y administración
de fibrinolíticos i.v.
2. Cianosis y metahemoglobinemia:
– Azul de metileno [agente reductor que se presenta al 1% (10 mg/ml)]. La dosis es de 1-2 mg/kg en
perfusión i.v. durante 3-5 minutos. La dosis puede repetirse (1 mg/kg) si la metahemoglobinemia no se
resuelve en 30 minutos.

INDICACIÓN DE INTERCONSULTA URGENTE POR ESPECIALISTAS NO PEDIATRAS:

„ Cardiólogo: cianosis con soplo, sospecha de hipertensión pulmonar.
„ Cirujano pediátrico: cianosis causadas por neumotórax, derrames pleurales, hernia diafragmática.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Todos excepto: acrocianosis, cianosis por exposición al frío, espasmo del sollozo, secundario a convulsión
con recuperación posterior.

BIBLIOGRAFÍA
1. Anne M. Stack. Cyanosis. En: Fleisher GR, Ludwig A (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised ed. Chapter
15. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 198-202.
2. Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am.
2004; 51: 99.
3. Woods WA, Mc Culloch MA. Cardiovascular emergencies in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am. 2005; 23: 1233-49.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 91 10/09/15 13:16

 COJERA
Y. Aguilar de la Red, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Dificultad para la deambulación evidenciada como asimetría de la marcha secundaria a dolor,
debilidad, deformidad o asociación de ambas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Supone 4/1.000 visitas a Urgencias pediátricas. Puede ser debida por un amplio abanico
de etiologías que involucren tanto a patología banal y de buen pronóstico como a patologías que amenazan la
vida del paciente o suponen una importante morbilidad osteoarticular. No obstante, la etiología más frecuente
se incluye en el primer grupo, siendo la traumática y la sinovitis transitoria de cadera las causas más frecuentes.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Osteoarticular: la causa más frecuente secundaria o no a traumatismos, infecciones o inflamación secundaria.
– Neuromuscular: pueden provocar debilidad como origen de la cojera asociada generalmente a otros hallaz-
gos patológicos en la exploración neurológica. Engloban patología de la unión neuromuscular, neuropatía
periférica (incluido síndrome de Guillain-Barré), distrofias musculares y la distrofia simpático-refleja.
– Síndrome de origen reumático: causa rara de debut en la infancia pero a tener en cuenta en niños con ante-
cedentes familiares de enfermedades reumáticas, faringoamigdalitis de origen estreptocócico.
– Tumores: frecuentes en infancia los tumores primarios osteoarticulares que pueden debutar como fracturas
patológicas o dolores insidiosos con o sin síndrome constitucional. También pueden afectarse como infiltra-
ción de tumores de origen hematológico.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, PCR, hemocultivo.

92

Libro Manual Urgencias 792p.indb 92 10/09/15 13:16

 Cojera 93

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterado.

B: No suele verse alterado.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica y signos de shock si cojera secundaria a infección
(artritis séptica o osteomielitis).
D: Valoración del nivel de conciencia.
E: Lesiones externas, tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Cojera: duración y curso, dolor (localización), deformidad, debilidad muscular, fiebre, síndrome constitu-
cional, lesiones cutáneas (púrpura, exantema).
A: Alergias.
M: Tratamiento que esté tomando en la actualidad.
P: Enfermedad reumática diagnosticada, obesidad, hipogonadismo, hipotiroidismo, antecedentes familiares
de enfermedad reumática.
L: Última comida.
E: Traumatismo previo, cambio de calzado, inyección intramuscular (vacunas), lesión de partes blandas.
Antecedente de infección previa las 4 semanas previas (faríngea, diarrea).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ General que debe incluir abdomen y testículos, ya que alguna patología abdominal o testicular puede
presentarse como dolor referido a cadera o cojera.
„ Neurológica completa con valoración de fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos.
„ Pies: lesiones cutáneas, cuerpo extraño.
„ Osteomuscular: 1) inspección y palpación: de extremidades inferiores y espalda (incluir regiones de inserción
tendinosa y fascias) comparándolas con la extremidad contralateral en bipedestación y decúbito (actitud
de los miembros, atrofia muscular, postura antiálgica, deformidad, diferencia longitud, calor, rubor); 2)
rango de movilidad articular: activa y pasiva de cadera, rodilla y tobillo (limitaciones y su grado, rigidez,
hiperlaxitud, clicks, dolor, derrame); 3) puntos dolorosos: localización y caracterización (inflamación,
deformidad, lesiones visibles como hematomas, cicatrices); 4) marcha: observación de la marcha sin
calzado y con exposición de los miembros y espalda, observar simetría (antiálgica con disminución de la
fase de apoyo, en estepaje, claudicación en marcha simple, de talones o de puntillas); 5) cadera: explorar
rotación de la cadera para valoración de alteración articular o periarticular, trocánter mayor, espina ilíaca
anterosuperior. Signo de Trendelenburg. Positivo: cuando hay descenso de cadera contralateral con la flexión
de la rodilla estando en bipedestación (por inestabilidad, cadera displásica). Negativo: ambas caderas sobre
un plano horizontal con la flexión de la rodilla estando en bipedestación. Signo de Galleazzy: estando en
decúbito supino flexionar ambas caderas y rodillas. Si ambas rodillas quedan a la misma altura (signo
negativo) no hay patología, si una de las rodillas queda más baja que la otra (signo positivo) pone en
evidencia una dismetría de miembros inferiores secundario o no a displasia de cadera evolucionada. Signo
de Fabere: dolor en región sacroilíaca con la presión sobre la rodilla estando en flexión de cadera y rodilla
con el talón sobre la rodilla contralateral (rotación externa de cadera). Evidencia sacroileitis ipsilateral al
lado doloroso.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 93 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 94

94
SÍNTOMAS SISTÉMICOS Sin hallazgos en EF osteomuscular Drepanocitosis
¿AFECTACIÓN ARTICULAR? Sí (fiebre o febrícula, exantema, faringoamigdalitis, →Sospecha de dolor referido + dolor en cualquier localización
afectación del estado general, pérdida de peso) (apendicitis, torsión testicular) (migratorio o no)
Sí No → Sospecha de Sd vasooclusivo
No

Véase ¿AFECTACIÓN ¿AFECTACIÓN Tratamiento ¿COJERA ¿ANTECEDENTE TRAUMÁTICO Sí Rx regional

MUSCULAR? CUTÁNEA? etiológico Sí
capítulo DOLOROSA? CLARO O AUMENTO DE ACTIVIDAD? (si caderas bilateral)
de dolor
articular
Sí No No No <36 meses: riesgo de fractura oculta FRACTURA:
espiral de tibia distal o pie • Simple/compleja
• Distinto estadío
MIOSITIS Análisis sangre SOSPECHA ¿ALTERACIÓN evolutivo→¡sospecha
Dolor ↑ con con CPK±HC ORIGEN ÓSEO Sí NEUROMUSCULAR? maltrato!
dorsiflexión pie Dolor en cadera o Otras: lesiones de partes • De estrés (tibia prox,
(frec. gripe) dolor referido (cara blandas (coxa vara, genu rótula, espondilolistesis)
intercurrente) PIOMIOSITIS Ingreso para estudio No interna del muslo, ingle varo-valgo, cuerpo extraño,
(↑ dolor e o rodilla) calzado inadecuado,
inflamación) vacunas, etc.) OSTEOCONDROSIS:
• Reposo • E. Kohler: navicular pie
• AINES ¿Signos de Galeazzy/ • E. Freiberg: 2º, 3º y 4º
Trendelemburg? metatarsiano
• ECO • Rx regional • SINOVITIS TRANSITORIA VALORACIÓN
• Ingreso • Analítica de • E. PERTHES URGENTE POR
• Antibiótico i.v. sangre (Hg, + – • EPIFISIOLISIS TRAUMATÓLOGO OSTEO CONDRITIS
• Valoración por Bq, RFA, DISECANTE (cóndilo
traumatólogo: PCR + VSG medial fémur y astrágalo)
¿drenaje? ± HC) SINOVITIS
Sospecha de COJERA
displasia congénita IDIOPÁTICA TRANSITORIA ENF. PERTHES EPIFISIOLISIS
de cadera/ APOFISITIS:
EDAD 3-8 años 4-8 años >10 años • E. Sever: calcáneo
dismetría de MMII CLÍNICA Dolor + limita- Claudicación Dolor en cara
SOSPECHA SOSPECHA TUMOR • Sd. Sinding-Larsen-
ÓSEO/LEUCEMIA: ción movilidad. marcha. anterior muslo. Johansson: rótula distal
OSTEOMIELITIS: Actitud en Limitación de Limitación rota-
↑Leucos y RFA + Rx Hg N/ citopenias + • E. Osgood-Schlatter:
flexo. abducción y ción interna que
normal o alterada RX típica + historia Derivar a consultas Control por Antecedente rotación interna aumenta con la tuberosidad anterior tibia
de dolor nocturno de Traumatología su PEDIATRA infección previa flexión.
insidioso ± sd infantil +/- AINES Niños obesos
• ECO si dudas constitucional PRUEBAS No/Ecografía Rx Rx • Control por su pediatra
• Ingreso TTO. AINES VALORACIÓN VALORACIÓN • Tratamiento etiológico
• Antibiótico i.v. Valorar
REPOSO URGENTE POR URGENTE POR
• Valoración por • Ingreso TRAUMATÓ- TRAUMATÓ-

Cojera
traumatólogo • Manejo específico LOGO LOGO
10/09/15 13:16
 Cojera 95

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre. Indicaciones: síntomas sistémicos concomitantes: fiebre, afectación del estado general.
– Hemograma, bioquímica: incluir CPK si sospecha de origen muscular y VSG si sospecha de osteomielitis.
– Hemocultivo y PCR/PCT en casos de afectación musculoesquelética con fiebre (riesgo de extensión
osteomuscular de bacteriemia).
„ Radiografía: sólo de la región afectada o bilateral en caso de afectación de caderas.
– Descartar fractura tras cojera traumática o de origen desconocido en menores de 36 meses de edad.
– Sospecha clínica de enfermedad de Perthes o epifisiolisis.
– Descartar enfermedad infecciosa ósea o lesión lítica u ocupante de espacio (tumores primarios o secun-
darios) en casos de dolor óseo con síntomas sistémicos larvados (febrícula, síndrome constitucional) de
evolución subaguda o crónica.
„ Ecografía: de la región afectada.
– Valorar profundidad de lesión inflamatoria cutánea/muscular causante de la incapacidad (celulitis,
piomiositis). Un absceso muscular puede no verse en la ecografía (sobre todo en músculos profundos
como el psoas), la prueba diagnóstica más rentable es la RMN.
– Duda diagnóstica entre sinovitis transitoria o artritis.
– Sospecha de osteomielitis con radiografía inicial normal.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
– Osteomielitis:
• 3 m-4 a: cefuroxima 150-240 mg/kg/día (c/8 h, máx 6 g/día).
• >5 a: cloxacilina 100-150 mg/kg/día (c/6 h, máx 6 g/día).
– Drepanocitosis: cloxacilina + cefotaxima.
– Miositis: cloxacilina + clindamicina.
„ DRENAJE QUIRÚRGICO: absceso muscular/cutáneo.
„ TRATAMIENTO TRAUMATOLÓGICO ESPECÍFICO:
– Fracturas, osteocondrosis, osteocondritis disecante, sospecha de tumor óseo.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Sospecha o diagnóstico de fractura, osteocondritis disecante, enfermedad de Perthes, epifisiolisis, osteo-
mielitis, tumor óseo, piomiositis (si necesidad de drenaje).

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Sospecha de displasia congénita de caderas evolucionada, dismetría de miembros.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Alteración neuromuscular en la exploración física, fracturas que requieran reducción/estabilización quirúrgica
urgente o para control del dolor, sospecha de tumor óseo primario o secundario, sospecha de osteomielitis,
piomiositis, drepanocitosis con sospecha de síndrome vasooclusivo.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Cojera idiopática, sinovitis transitoria, apofisitis y miositis. Manejo con AINEs según necesidad y reposo
relativo. Revaloración por su pediatra de Atención Primaria.
„ COJERA IDIOPÁTICA: importante revaloración por su pediatra para descartar cuadro insidioso de E. Perthes
o sinovitis transitoria, intentando identificar limitación de la movilidad articular característica. Ante duda,
realizar radiografía o derivar a Traumatología de manera urgente según el grado de sospecha.

BIBLIOGRAFÍA
1. Perry DC, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ 2010; 341: c4250.
2. Kost S. Limp. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (eds). Texbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición. Philadel-
phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 372-377.
3. Leung AK, Lemay JF. The limping child. Am Fam Physician. 2000; 61: 1011.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 95 10/09/15 13:16

 COMA/ALTERACIÓN
DE LA CONCIENCIA
A. Mora Capín

„ DEFINICIÓN. Estado de disminución del nivel de conciencia que se caracteriza por la ausencia completa de
respuesta a estímulos ambientales. Existe un espectro continuo de estados de alteración del nivel de conciencia
(letargia, obnubilación, estupor y coma) cuyo límite puede resultar muy complejo. El coma constituye el extremo
más profundo de dicho espectro clínico.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El coma constituye un trastorno agudo y transitorio que puede evolucionar hacia la reso-
lución, el fallecimiento o un estado permanente de deterioro del nivel de conciencia. Desde el punto de vista
etiológico se establecen dos grandes grupos: coma de origen traumático y no traumático, cuya incidencia anual
en la edad pediátrica es muy similar (aproximadamente 30 casos por 100.000, respectivamente).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Patologías relacionadas con traumatismo craneal o enfermedad primaria del SNC:
• Traumatismo cráneo-encefálico: hematoma intracraneal, edema cerebral, contusión cerebral, conmoción.
• Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, infecciones focales (absceso, empiema).
• Convulsiones: estado postcrítico, estatus epiléptico (convulsivo/no convulsivo).
• Neoplasias: tumor intracraneal, edema, hemorragia.
• Enfermedad vascular: infarto cerebral, trombosis de senos venosos, hemorragia subaracnoidea, malfor-
mación arterio-venosa.
• Hidrocefalia: obstructiva, disfunción de VDVP.
– Patologías sistémicas con afectación cerebral difusa:
• Patología cardiovascular: shock/hipoperfusión cerebral, arritmias, crisis hipertensiva.
• Trastornos de la termorregulación: hipotermia, hipertermia maligna, golpe de calor.
• Hipoxia: encefalopatía hipóxico-isquémica, enfermedad pulmonar, anemia, casi-ahogamiento, intoxicación
por monóxido de carbono, metahemoglobinemia.
• Intoxicaciones: sedantes, antidepresivos tricíclicos, anticomiciales, salicilatos.
• Trastornos metabólicos: hipo/hiperglucemia, acidosis/alcalosis metabólica, trastornos electrolíticos, EIM,
insuficiencia renal/suprarrenal/hepática, síndrome de Reye.
• Otros: invaginación, síndrome hemolítico-urémico, deshidratación, sepsis, enfermedades reumáticas, tras-
tornos psiquiátricos.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
Insuficiencia respiratoria SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno (mascarilla reservorio). Estable
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión de volumen (suero salino fisiológico 20 ml/kg).

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 96 10/09/15 13:16

 Coma/alteración de la conciencia 97

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar y garantizar permeabilidad/sostenibilidad de la vía aérea (considerar intubación*). Inmovilización

cervical si hay antecedente de traumatismo o se desconoce.
B: Valorar frecuencia y patrón respiratorio (localizador de la lesión) y auscultación pulmonar. Monitorizar
SatO2 y CO2ef si disponible. Proveer oxigenación y ventilación.
C: Valorar signos de hipoperfusión periférica (color, pulsos, gradiente de temperatura) y auscultación cardiaca.
Monitorizar FC, ECG y TA. Realizar glucemia. Canalizar VVP.
D: Valorar nivel de conciencia (escalas: AVPU o Glasgow), actitud postural (decorticación/descerebración),
respuesta motora, movimientos anormales, tamaño y respuesta pupilar, reflejos troncoencefálicos. Vigilar
signos de hipertensión intracraneal.
E: Buscar lesiones cutáneas (sugestivas de etiología infecciosa) o signos externos de traumatismo. Tomar
temperatura. Tratar de alcanzar/mantener normotermia.
*CRITERIOS DE INTUBACIÓN:
– Obstrucción/compromiso VA. – Shock refractario a volumen.
– Bradipnea/pausas de apnea. – Glasgow ≤8.
– Patrón respiratorio irregular. – Signos HIC.
– SatO2 <92% (con O2 alto flujo).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Instauración del coma (brusca: traumatismo, hemorragia intracraneal, convulsiones, arritmias, intoxicaciones;
progresiva: infecciones, trastornos metabólicos, procesos expansivos intracraneales), duración, síntomas
asociados (fiebre, lesiones en piel, convulsiones, cefalea, vómitos, alteraciones visuales, ataxia, irritabilidad/
alteraciones de la conducta, confusión).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento farmacológico previo (antidepresivos tricíclicos).
P: Patología neurológica (epilepsia, migrañas, encefalopatía, portador de VDVP), patología respiratoria,
cardiopatía/arritmias, nefropatía, enfermedad hepática, trastornos metabólicos (DM, HSC, EIM), patología
psiquiátricas (antecedente de intento autolítico), hábitos tóxicos (consumo habitual de drogas o alcohol).
L: Última ingesta.
E: Traumatismo craneoencefálico, exposición a temperaturas extremas, exposición conocida o sospechada a
tóxicos: inhalación de gases (CO), ingesta voluntaria o accidental de tóxicos/fármacos, fármacos disponibles
en el domicilio.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, Constantes: FR, SatO2, CO2ef (si disponible), FC, TA, Tª. (Triada
de Cushing: bradipnea/apnea, bradicardia, HTA).
„ Revaluación global (respiratoria, cardiovascular, neurológica).
„ Piel: color (palidez, cianosis, rubor, ictericia), exantemas (petequias/equimosis), lesiones traumáticas.
„ Cabeza y cuello: signos traumatismo, fontanela abombada, VDVP, rigidez de nuca, signos meníngeos (Kernig,
Brudzinski). Ojos: pupilas (tamaño y reactividad), movimientos oculares, desviación conjugada de la mirada,
nistagmus. Realizar Fondo de ojo (papiledema: signo de HIC, hemorragias retinianas: sospecha de maltrato).
„ ORL: OMA (foco de meningitis o absceso cerebral), signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano,
otorrea/rinorrea de LCR, signo de Battle), mordedura de la lengua (signo de convulsión).
„ Exploración neurológica: revaluación del nivel de conciencia, movimientos anormales, signos de focalidad
neurológica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 97 10/09/15 13:16

 98 Coma/alteración de la conciencia

¿HISTORIA DE TRAUMA CRANEAL?

No Sí

1º ¿Historia de convulsión? No • Valorar intubación

• Tratamiento HIC
• TC craneal
• Valoración por Neurocirugía
Sí Antecedente epilepsia 2º ¿Signos HIC Sí
o focalidad
neurológica?
Niveles anticomiciales • POSITIVO: hematoma subdural/epidural,
hemorragia subaracnoidea/intraparenquimatosa,
contusión cerebral, edema cerebral
No • NEGATIVO: conmoción, infarto cerebral reciente
• Estado postcrítico
• Toxicidad de fármacos
4º ¿Historia Sí • EAB (CarboxiHb/MetaHb)
o exploración • Tóxicos en sangre
1º episodio convulsión sugestiva de • Tóxicos en orina
generalizada intoxicación?

Bioquímica/tóxicos INTOXICACIÓN:
• Medidas de descontaminación
No • Antídoto específico
• Hipoglucemia/
hiponatremia
• Infección (SNC/ 4º ¿Alteraciones Sí • Glucemia, EAB
extracraneal) metabólicas? • Bioquímica: iones, función hepática y renal, amonio)
• Intoxicación • Estudio EIM (sangre y orina)
• Idiopática
No
Hipoglucemia/CAD, acidosis/alcalosis metabólica,
1º episodio convulsión hipo/Hiper - Na, Ca, Mg, HipoP, uremia,
focal encefalopatía hepática, hiperamonemia/EIM

TC craneal 3º ¿Fiebre/ Sí • TC craneal

meningismo? • Punción lumbar
• Tumor
• Hemorragia MAV/
trombosis No • Meningitis
• Absceso • Encefalitis

No 4º ¿Otros hallazgos Sí
de la exploración?

• TC craneal • Otras patologías • Pruebas diagnósticas

• Punción lumbar • Deshidratación • Tratamiento específico
• Ingreso hospitalario • Invaginación
• Estudio neurológico • Patología psiquiátrica

Libro Manual Urgencias 792p.indb 98 10/09/15 13:16

 Coma/alteración de la conciencia 99

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Glucemia: SIEMPRE, para detectar y tratar precozmente la hipoglucemia (causa frecuente de coma reversible).
„ Analítica de sangre: se solicitarán de forma rutinaria:
– Gasometría (con carboxihemoglobina-intoxicación CO), lactato [shock, error innato del metabolismo
(EIM)], amonio (EIM), anión GAP.
– Hemograma: anemia, leucocitosis/leucopenia (infección), trombopenia (infección o CID).
– Bioquímica: iones (alteraciones electrolíticas); función hepática (EHI, síndrome de Reye, encefalopatía
hepática), función renal (deshidratación, insuficiencia renal, síndrome hemolítico urémico).
– Coagulación: coagulopatía [sepsis-CID, previo a realización de punción lumbar (PL)].
– Niveles de anticomiciales (si el paciente tomaba tratamiento previamente).
– Hemocultivo.
„ Tóxicos en orina y sangre: si hay sospecha de intoxicación o coma de origen desconocido.
„ TAC craneal: prueba de elección por su rentabilidad diagnóstica en patologías que requieren cirugía urgente.
Indicaciones (una vez estabilizado el paciente): antecedente de traumatismo, focalidad neurológica, signos
HIC, previo a realización de PL y causa desconocida (no se ha identificado causa metabólica).
„ Punción lumbar (análisis citoquímico y microbiológico): indicaciones: sospecha de infección del SNC
(fiebre, exantema petequial, signos de meningismo), coma de origen desconocido. Contraindicaciones:
inestabilidad hemodinámica, signos HIC, lesiones focales o edema en TC craneal, coagulopatía significativa.
„ EEG: estatus epiléptico no convulsivo. Indicaciones: antecedente de epilepsia, coma de origen desconocido.
„ Otros: estudio metabólico (aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina-EIM), RM (encefalitis, infarto,
lesión axonal difusa, desmielinización), ecografía abdominal (sospecha invaginación).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Hipoxia: asegurar permeabilidad de la vía aérea (valorar intubación), proveer adecuada oxigenación y
ventilación:
– Intoxicación por CO: oxígeno en mascarilla reservorio.
– Metahemoglobinemia: oxígeno en mascarilla reservorio/Azul de metileno (1-2 mg/kg).
„ Shock: mantener PAM > presión de perfusión cerebral. Expansión de volumen (SSF 20 ml/kg) +/- inotrópicos.
„ Encefalopatía hipertensiva: descenso lento de la TA.
„ Convulsiones: benzodiacepinas/fenitoína.
„ Hipoglucemia: administrar bolo de 0,25-0,5 g/kg de glucosa (2,5-5 ml/kg de SG 10% i.v.).
„ Infección del SNC: iniciar tratamiento empírico si hay sospecha clínica (no demorar en espera de realizar
la PL):
– Meningitis: antibioterapia empírica (cefalosporina 3ª generación + vancomicina).
– Encefalitis: aciclovir.
„ Intoxicación:
– Tóxico desconocido: medidas generales de descontaminación (carbón activado).
– Tóxico conocido: antídoto específico si está disponible.
• Opiáceos: naloxona (0,1 mg/kg, máximo 2 mg). Valorar administración empírica en coma de origen
desconocido).
• BZD: flumazenil (0,01-0,02 mg/kg; máximo 0,2 mg/dosis). Debe utilizarse con precaución si hay riesgo
de convulsión o no se puede descartar ingesta de antidepresivos tricíclicos.
„ TCE, disfunción de VDVP o proceso expansivo intracraneal: solicitar valoración por Neurocirugía.
„ Hipertensión intracraneal:
– Medidas de soporte, colocar la cabeza en posición neutra elevada 30°, evitar factores agravantes (nor-
motermia, tratamiento precoz de las convulsiones, mínima manipulación y valorar sedoanalgesia).
– Manitol 20% i.v. (0,25-0,5 g/kg). Contraindicado si hay sospecha de hemorragia cerebral.
– SSH3% (3-5 ml/kg en perfusión i.v. 20-30 minutos).
– Hiperventilación moderada (pCO2 30-35 mmHg) transitoria.
– Dexametasona (0,6-1 mg/kg/día) si edema cerebral secundario a tumores o abscesos cerebrales,
„ Invaginación intestinal: estabilización y reducción con enema (neumático/hidrostático) o quirúrgica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 99 10/09/15 13:16

 100 Coma/alteración de la conciencia

INDICACIONES DE INGRESO EN UCIP:

„ Pacientes inestables que no respondan al tratamiento inicial y requieran monitorización continua y trata-
miento intensivo.
„ Pacientes con diagnóstico incierto tras los estudios diagnósticos iniciales que requieran observación estrecha
por riesgo de nuevo deterioro o progresión.

INDICACIONES DE INGRESO EN PLANTA:

„ Pacientes estables que han recuperado el nivel de conciencia normal, no presentan riesgo de deterioro y
precisan completar estudio diagnóstico.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Neurocirugía: coma estructural/signos HIC.
„ Cirugía general: invaginación intestinal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Neuropediatría: paciente epiléptico o primer episodio de convulsión afebril.
„ Endocrinología/metabolismo: cetoacidosis diabética, errores innatos del metabolismo.
„ Psiquiatría: patología psiquiátrica.
„ Nefrología: HTA.

BIBLIOGRAFÍA
1. Nelson DS. Coma and altered level of consciousness. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 6th ed. Philadelphia. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 176-86.
2. Mora Capín A, López López R, Álvarez Calatayud G. Alteraciones del nivel de conciencia. Coma. En: Benito J, Luaces C,
Mintegi S, Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2011. p. 539-48.
3. Jiménez García R, Serrano González A, Nieto Moro M, Martínez de Azagra A. Coma. En: Verdú Pérez A, García Pérez A,
Martínez Menéndez B (eds). Manual de Neurología Infantil. 1ª ed. Madrid: Publimed; 2008. p. 830-9.
4. Michelson D, Thompson L, Williams E. Evaluation of stupor and coma in children [Internet]. UpToDate 2014 (updated: Dec
17, 2013). (Acceso Noviembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
5. Thompson L, Williams E. Treatment and prognosis of coma in children [Internet]. UpToDate 2014 (updated: Aug 01, 2013).
(Acceso Noviembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 100 10/09/15 13:16

 CONTACTO ACCIDENTAL
CON JERINGUILLA
M.B. Hernández Rupérez, M.L. Navarro Gómez,
M.M. Santos Sebastián

„ DEFINICIÓN. Contacto accidental con aguja y/o jeringuilla abandonadas en lugares no sanitarios con el po-
tencial riesgo de transmisión vía hemática de infecciones como VIH, VHB o VHC.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La mayoría de los pinchazos con agujas desconocidas no ocupacionales presentan, en
general, un riesgo bajo de transmisión de infección. El riesgo de transmisión tras contacto accidental depende
de la naturaleza de la herida, la capacidad del microorganismo de sobrevivir en la aguja, la probabilidad de que
la aguja provenga de un UDVP (usuario de droga por vía parenteral) y de la prevalencia de infección en esta
población.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infección por VIH. La prevalencia en nuestro medio se estima en un 0,5%. El riesgo de transmisión depende
de la probabilidad de que la aguja proceda de un individuo con VIH, cuya infectividad dependerá de la carga
viral, el tiempo transcurrido tras el uso de la aguja y el contacto, la concentración inicial del VIH en la aguja,
las características de la aguja (hueca o de gran calibre) y la gravedad de la lesión.
– Infección por VHB. La hepatitis B tiene una incidencia en nuestro medio de 2 casos/100.000 habitantes, y
la prevalencia de marcadores serológicos positivos en UDVP es de un 10%. La positividad del Ag HBe y una
mayor carga viral favorecen la transmisión. El VHB puede detectarse hasta 7 días después en una jeringuilla
abandonada y ser infectivo incluso más tiempo, siendo el virus que con más facilidad se puede transmitir.
– Infección por VHC. La prevalencia de infección por VHC en UDVP es del 70%. El riesgo de transmisión por
una jeringuilla abandonada es bajo, debido a que la viabilidad de este virus en la aguja es muy baja, y no es
infectivo más de 4-7 días. No existe profilaxis postexposición (PPE).
– Infección tétanos. Son heridas tetanígenas las heridas sucias contaminadas con heces, en contacto con ani-
males, saliva, pinchazos profundos, avulsiones, tejido desvitalizado, quemaduras, congelaciones.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o 2 lados alterados por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

101

Libro Manual Urgencias 792p.indb 101 10/09/15 13:16

 102 Contacto accidental con jeringuilla

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectado.

B: Puede verse taquipnea secundaria a ansiedad por pinchazo.
C: Control de la hemorragia si precisa.
D: No suele verse afectado.
E: Valorar lesión del pinchazo.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Hora y lugar del pinchazo, si produjo herida y de qué tipo (superficial o profunda), si sangrado.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Patologías previas. Estado vacunal (VHB, tétanos).
L: Última ingesta.
E: Fuente de contagio, probabilidad de pertenecer a UDVP, serologías VIH/VHB/VHC conocidas o no, tipo
de aguja [hueca, calibre y longitud (con restos de sangre: más riesgo)], contaminada con tierra.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración general completa.
„ Exploración del lugar de punción: profundidad, sangrado.

• Fuente (si conocida): VIH (test rápido), VHB, VHC

• Valoración riesgo de infección VIH/VHB/VHC

Contacto con jeringuilla No PPE • Alta a domicilio

Riesgo nulo • No necesario realizar nada
sin pinchazo

• Analítica de sangre: AgHBs,

Pinchazo con jeringuilla Riesgo mínimo antiHBs, antiHBc, antiVHC,
desconocida (0,01-0,05%) Desaconsejar PPE antiVIH + hemograma y bioquímica
• Remitir a consulta de Enfermedades
Infecciosas en 2-3 días

• Analítica de sangre: AgHBs,

Pinchazo superficial Riesgo bajo antiHBs, antiHBc, antiVHC, antiVIH
Considerar PPE
jeringa recién usada (0,05-0,8%) + hemograma y bioquímica general
• Si indicación PPE: iniciar PPE de
VIH si <72 h del contacto (Kit 3
días) y/o PPE de VHB. Explicar
Pinchazo profundo o ↑↑ Riesgo apreciable beneficios y toxicidad
sangrado inmediato con (0,8-3%) Recomendar PPE • Remitir a consulta de Enfermedades
jeringa recién usada Infecciosas en 2-3 días

Libro Manual Urgencias 792p.indb 102 10/09/15 13:16

 Contacto accidental con jeringuilla 103

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Serologías basales: VHB (Ag HBs, antiHBs y antiHBc), VHC (antiVHC), VIH (antiVIH).
Indicaciones: expuestos a pinchazo accidental con jeringuilla, con riesgo mínimo, bajo o apreciable.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Medidas generales:
– Permitir sangrado activo 2-3 minutos, induciendo el sangrado con ligera presión.
– Lavar la herida con agua y jabón y aplicar un antiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina).
– En caso de contaminación de mucosas (oral, nasal, conjuntival), irrigar con una solución salina isotónica
durante 10 minutos.
„ Recomendaciones profilaxis postexposición, según riesgo:
– Profilaxis VIH: la profilaxis con antirretrovirales se debe establecer en las primeras 72 horas (ideal <2
horas). No está demostrada su utilidad. Se han de emplear 3 fármacos: 2 inhibidores transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (lamivudina y zidovudina) + 1 inhibidor de proteasa (lopinavir/ritonavir) durante
4 semanas (véase Tabla). Se realizará seguimiento para asegurar la continuidad de tratamiento, toxicidad
y efectos secundarios. Los fármacos se suelen obtener a través de los Servicios de Farmacia Hospitalaria.
Se recomienda iniciar PPE si el riesgo es apreciable, se considerará en caso de riesgo bajo y algunos expertos
la iniciarían si existieran restos de sangre en la aguja o jeringa.
Se recomienda no iniciar PPE, debido a la escasa probabilidad de transmisión y a los efectos secundarios:
• Si el riesgo es mínimo.
• Si han pasado más de 72 horas desde el accidente.
• Si la posibilidad de adherencia al tratamiento es baja.

PPE VIH Inhibidores transcriptasa inversa Inhibidores proteasa

Adolescentes A Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg → Lopinavir (LPV) 200 mg + Ritonavir 50
Combivir® comp: 1 com/12 h v.o. mg → Kaletra® comp: 2 comp/12 h v.o.
B Tenofovir 300 mg + Emtricitabina 200 mg → Atazanavir 400 mg → Reyataz® comp: 1
Truvada® comp: 1 comp/24 h comp/24 h v.o. + Ritonavir 100 mg/24 h
Solo en >3 a C Zidovudina + Lamivudina o Emtricitabina + Letargia o dificultad para despertar al
Efavirenz 600 mg/24 h* (descartar embarazo) paciente
Niños Zidovudina (AZT) 200 mg/m2/12 h (máx. 300 mg) → Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg →
Retrovir®: caps 100 mg, comp 300 mg, susp 10 mg/ml + Kaletra®: 300 mg/m2/12 h LPV (máx.
Lamivudina (3TC) 4 mg/kg/12 h (máx 150 mg) → Epivir®: 400 mg): comp 200/50 y 100/25 mg,
comp 150 mg, susp 10 mg/ml susp 80 mg LPV/ml

„ Profilaxis VHB: deseable aplicar en las primeras 6 horas, o al menos <72 h.

– La IgHB (0,06 ml/kg, dosis máxima 5 ml) i.m., indicada en los niños expuestos no vacunados VHB o
vacunados con antiHBs <10 U/L, junto con fuente de exposición AgHbs+ o con alta probabilidad de serlo.
– Vacuna VHB i.m., indicada en niños expuestos no vacunados o vacunados con AntiHBs <10 U/ml; al
mismo tiempo que IgHb, pero en lugar distinto. Completar pauta: rápida (0, 7, 21 días y 12 meses) o
convencional.
„ Profilaxis VHC: no existe profilaxis.
„ Profilaxis tétanos:

Nº dosis vacuna Heridas limpias Heridas sucias

<3 dosis o desconocida Td/Tdpa Td/Tdpa + Ig antitetánicaa
>3 dosis Td/Tdpa si >10 años de última dosis Td/Tdpa si >5 años de última dosis
Td/Tdpa + Ig antitetánica se administrarán en lugares diferentes.
a

Libro Manual Urgencias 792p.indb 103 10/09/15 13:16

 104 Contacto accidental con jeringuilla

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si precisa PPE y no hay disponibilidad, se derivará a Urgencias del hospital de referencia que disponga de
antirretrovirales.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ 1ª visita: citar en 2-3 días del contacto inicial, para revisar abordaje en urgencias y, si se inició PPE, valorar
cumplimiento, efectos secundarios y realizar hemograma y bioquímica a las 2 y 4 semanas de iniciada PPE.
„ Seguimiento clínico y analítico con serologías (6 semanas 3 y 6 meses de la exposición): Ag HBs, anti-HBs
y anti-HBc, anti-VHC, anti-VIH. Serología (12 meses): solo si hay riesgo elevado de transmisión.
Si clínica compatible con síndrome retroviral agudo (fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia): realizar
serologías (VEB, CMV, toxoplasma) + carga viral VIH y poblaciones linfocitarias.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Si indicación PPE VIH, mantener 4 semanas. Si hay seronegatividad de la fuente, puede suspenderse.

BIBLIOGRAFÍA
1. Osowicki J, Curtis N. A pointed question: is a child at risk following a community-acquired needlestick injury? Arch Dis Child.
2014; doi: 10.1136/archdischild-2014-306929.
2. Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes infec-
tados por el VIH. Capítulo 12. Profilaxis post-exposición. Actualización Marzo 2012. p. 127-36.
3. Mellado MJ, Calvo C, Rojo P. Pinchazo accidental. En: Otero MC, Ortí A, Pérez D (eds). Infectología pediátrica básica.
Manejo práctico. 1ª edición. Madrid: Panamericana; 2012. p. 369-75.
4. Manrique I, Saavedra J, Gómez JA, Álvarez G. Contacto accidental con una jeringuilla. En: Sebastián V, Pons S, Manrique I
(eds). Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas. 3ª edición. Madrid: Drug Farma; 2010.
p. 963-8.
5. Documento de consenso: Recomendaciones sobre profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños.
Panel de Expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA), Centro de
Estudios Epidemiológicos sobre ITS y el Sida en Cataluña (CEEISCAT), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
y Asociación Española de Pediatría (AEP). Emergencias. 2009; 21: 42-52.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 104 10/09/15 13:16

 CONTACTO CON PERSONA
CON TBC
M.B. Hernández Rupérez, J. Saavedra Lozano

„ DEFINICIÓN. Niño expuesto a tuberculosis (TBC) es aquél en el que se documenta un contacto reciente, estre-
cho y mantenido (normalmente, pero no sólo, >4 horas/día en el mismo habitáculo) con algún adulto enfermo
sospechoso o confirmado, o por inhalación de secreciones contaminadas de enfermo de tuberculosis bacilífero.
La AAP dice: contacto con una persona sospechosa o confirmada de presentar una tuberculosis contagiosa
(normalmente pulmonar). Los niños no suelen ser bacilíferos (salvo formas cavitadas en adolescentes) y, por
lo tanto, no infectantes.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El agente causal de la TBC es M. tuberculosis-complex, transmitido exclusivamente persona-per-
sona por vía respiratoria (M. bovis se puede transmitir desde leche contaminada de animales). La tuberculosis en
considerada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) una emergencia global de salud, con dos millones
de muertes anuales, sobre todo en países con escasos recursos. La TBC infantil representa un 9,6-11% de todos
los nuevos casos. En España, la incidencia global estimada es de 25 casos/100.000 habitantes, 5 casos/100.000
niños de 5-14 años y 13 casos/100.000 niños de 0-4 años. Los niños de mayor riesgo son los que viven con
adultos con infección VIH (virus de la inmunodeficiencia adquirida), inmigrantes o socialmente desfavorecidos,
siendo necesario realizar periódicamente pruebas de tuberculina o también llamada reacción de Mantoux para
la detección precoz de la infección o enfermedad en estas situaciones.
Todos los niños en contacto con M. tuberculosis deberían ser estudiados y clasificados en 3 estadios: expuestos,
infectados o enfermos. El desarrollo de una u otra situación dependerá de la intimidad del contacto, duración
de la exposición y cantidad de bacilos de la fuente, así como de la inmunidad y edad del niño. El riesgo de de-
sarrollar enfermedad tras la primoinfección y la gravedad de ésta son inversamente proporcionales a la edad.
Estadios clínicos:
– Exposición a TBC sin evidencia de infección:
• Contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de TBC + reacción de Mantoux y/o IGRA (Interferon Gamma
Release Assays; ensayos de liberación de interferón gamma) negativas + asintomático + Rx tórax normal.
– Infección tuberculosa latente (ITBL):
• Reacción de Mantoux o IGRA positivas + asintomático + Rx tórax normal.
– Enfermedad tuberculosa:
• Diagnóstico de certeza: cultivo y/o PCR positiva para M. tuberculosis.
• Diagnóstico de sospecha: síntomas compatibles y/o hallazgos sugestivos radiológicos, inmunológicos (Mantoux/
IGRA) y/o anatomopatológicos. AAP: clínica o radiología compatible en un niño o adolescente con ITBL.
Mantoux suele ser positivo, aunque en formas iniciales o diseminadas puede ser negativo.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Intratorácicas: parenquimatosa, ganglionar, mixtas (parénquima + ganglios), derrame pleural.
– Extratorácicas: meningoencefalitis, adenitis, intestinal, osteoarticular y genitourinaria (excepcional en Pediatría).
– Diseminada o linfohematógena. Afectación pulmonar con patrón miliar. TBC miliar se refiere a aquellas formas
clínicas que se producen por la diseminación hematógena de M. tuberculosis, pudiendo afectar a cualquier
órgano.

105

Libro Manual Urgencias 792p.indb 105 10/09/15 13:16

 106 Contacto con persona con TBC

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular si shock.
• Analítica de sangre: Hg, VSG, Bq, suero (si se
precisara IGRA), VIH (en adolescentes).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterada en este síntoma.

B: Puede presentar signos de dificultad respiratoria y auscultación pulmonar patológica. Tomar Saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si tuberculosis diseminada o si
sobreinfección bacteriana. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas constitucionales (febrícula, astenia, anorexia, disminución de peso), síntomas respiratorios,
neurológicos, digestivos, osteoarticulares, genitourinarios (hematuria o piuria estéril; excepcional en niños),
adenopatías, abscesos, úlceras cutáneas, eritema nodoso, conjuntivitis flictenular, diarrea.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento actual. TBC (infección/enfermedad) o profilaxis postexposición previa.
P: Patologías previas. Inmunodeficiencia. Estado vacunal BCG (fecha, nº dosis, cicatriz). Mantoux y/o IGRA
previo realizado (fecha y resultado).
L: Última ingesta.
E: Contacto con inmigrantes, viaje zonas endémicas TBC, convivencia poblaciones riesgo (VIH, pobreza).
Tiempo de exposición y si fue contacto estrecho. Bacilífero o no. Sensibilidad cepa caso índice y si este
cumple el tratamiento.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Búsqueda de adenopatías patológicas.
„ Valoración respiratoria: auscultación, valoración de signos de dificultad respiratoria.
„ Exploración abdominal: palpar megalias, dolor abdominal.
„ Exploración neurológica completa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 106 10/09/15 13:16

 Contacto con persona con TBC 107

CONTACTO CON ENFERMO TBC BACILÍFERO

• Rx tórax PA y lat
• Mantoux

¿Sintomático?

No Sí

Valorar Rx Valorar Rx

Alterada Normal Alterada Normal

• Valorar ingreso o • Lectura de Mantoux • Ingreso Valorar

derivar a consultas en 48-72 h en su • Recogida de muestras:
preferente centro de salud esputo inducido o jugos
• Ampliar estudio • Profilaxis primaria gástricos en ayunas a
(muestras e IGRA • Control por su primera hora de la mañana Alta si posibilidad de
si disponible) pediatra • Valorar hacer IGRA (si valoración estrecha
disponible) en 24-48 h y no
problemática social

ACTUACIÓN EN FUNCIÓN LECTURA DE MANTOUX

Mantoux ≥5 mm Mantoux <5 mm

Rx tórax normal Rx tórax alterada y/o sintomáticos Rx tórax alterada Rx tórax normal

• Infección Sospecha de Dudas • Considerar ingreso • Profilaxis 1ª: 2 meses

tuberculosa latente enfermedad TBC si sospecha de • Derivar a consultas de infecciosas
• Profilaxis falso negativo
2ª=tratamiento • Valorar TAC,
ITBL IGRA, muestra
• Citar en consultas • Ingreso • Derivar a Repetir Mantoux a las 8 semanas
• Muestras de esputo o jugos
de infecciosas, consultas de gástricos para
preferente (se microbiológicas infecciosas
• A. sangre microbiología
hace analítica con preferente o • Repetir Mantoux
IGRA) con IGRA si ingreso ≥5 mm <5 mm
disponible • Considerar otras
• Valorar TAC etiologías
• Tratamiento torácico, IGRA y • Debe ser evaluado
muestras de jugos lo antes posible ITBL: • Fin profilaxis
gástricos para por EIP, dado que • Repetir • Precaución en
microbiología. precisará profilaxis Rx tórax <6 meses
Esto, en general, igualmente • Repetir en < de 6
no en la Urgencia meses (¿Rx?) Tb
repetir Mantoux
más allá de los
6 meses si fue
negativo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 107 10/09/15 13:16

 108 Contacto con persona con TBC

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Prueba tuberculina o Mantoux: indicada en todo niño con contacto con TBC o riesgo exposición.
– Técnica y dosis: inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD (=2U PPD-RT23= 5UI PPD-S) con aguja 26G, con
bisel corto girado hacia arriba, en cara anterior del antebrazo, produciendo una pápula. Actualmente
disponible medicación extranjera: tuberculina PPD Mammalian® bioequivalente con las unidades de la
PPD-S (5UT/0,1 ml).
– Lectura (anotar fecha): induración del diámetro máximo transversal al eje mayor antebrazo en mm, a
las 72 h, aunque puede leerse entre las 48 y 96 horas.
– Interpretación: la positividad indica infección, precisándose pruebas para descartar enfermedad. Se
necesitan 8-12 semanas tras la infección para positivizarse. Su negatividad no excluye infección. Falsos -:
corta edad, infección reciente, comorbilidad, infección parasitaria, vacunas virus vivos (especialmente
sarampión), inmunosupresión, TBC diseminada o afectación de serosas, así como técnica inadecuada.

Dinteles positividad prueba de tuberculina en nuestro medio

Induración ≥5 mm Niños con contacto íntimo con el caso índice o sospechoso TBC
(si riesgo ↑ enfermedad) Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica
Niños en situación de inmunosupresión o infección por VIH
Niños con conversión de la prueba de tuberculina previamente negativa
Induración ≥10 mm ↑ probabilidad infección TBC: niño inmigrante, adoptado, viajero zonas endémicas TBC, convive
(si riesgo ↑ enfermedad) adulto VIH, pobreza, institucionalizados
Cribado niño sano* (independientemente de antecedente BCG) → Indicado IGRA

„ Pruebas analíticas: recomendables antes de iniciar tratamiento: hemograma y función hepática. Puede
guardarse muestra de suero por si fuera necesario realizar IGRA posteriormente. Necesita tubos especiales.
„ Pruebas de imagen: indicadas ante Mantoux y/o IGRA positivos. En todo contacto reciente, incluso con
Mantoux negativo, podría considerarse, especialmente en niños <5 años.
– Rx tórax: indicada para diferenciar enfermedad TBC de ITBL. No existe patrón característico de enfer-
medad, siendo lo más frecuente el engrosamiento mediastínico por adenopatías, asociado o no a lesión
parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas son formas postprimarias o del adulto, vistas
también en adolescentes.
– TC tórax: considerar si la Rx tórax es dudosa; también en niños con Rx tórax normal, pero con alto riesgo
de progresión a enfermedad, especialmente inmunodeprimidos, sintomáticos y <2-3 años convivientes
con adultos bacilíferos. Es más sensible que la Rx tórax para detectar adenopatías, principalmente sub-
carinales.
„ Estudios microbiológicos: si se sospecha enfermedad tuberculosa (Rx tórax y Mantoux compatibles; con-
siderar en pacientes sintomáticos de riesgo).
– Muestras. Jugo gástrico: indicada en el niño pequeño, por la dificultad para expectorar. Se recoge, en
ayunas, tres muestras en días consecutivos por sonda nasogástrica. Otras muestras son el esputo indu-
cido (salbutamol inhalado, nebulización de suero salino hipertónico y posterior aspirado nasofaríngeo
o esputo), esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial, sangre, orina, heces, biopsia…
– Técnicas. Tinciones: visión directa de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) mediante fluorescencia
con auramina o tinción Ziehl-Neelsen. Disponible en 1 hora. S <15% en niños, ↑ S en formas del adulto.
Su detección se asocia a mayor contagiosidad.
– Cultivo: medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o líquidos (Middlebrook, 2-4 semanas). S 30-40%.
– Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): indicada en casos de diagnóstico difícil o urgente y con
experiencia técnica. Amplificación de material genético específico de M. tuberculosis. Alta E y S, resultados
rápidos, pudiéndose realizar en líquidos orgánicos y tejidos. Permite conocer la sensibilidad a rifampicina
(GeneXpert®) y/o isoniacida en poco tiempo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 108 10/09/15 13:16

 Contacto con persona con TBC 109

„ Anatomía patológica: se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleura, pericardio… Muestra:
granulomas caseificantes y necrotizantes de células gigantes.
„ Determinación de adenosindesaminasa: realizada en líquidos orgánicos: LCR (normal: 1-4 U/L) y líquido
pleural (normal <40 U/L). La elevación es orientativa de TBC, aunque inespecífica.
„ Inmunodiagnóstico (QuantiFERON®-Gold-In tube, T-SPOT.TB® o IGRA). Indicación: especialmente en casos
interferencia por BCG, dudas diagnósticas o no se garantice un 2º control de lectura de Mantoux. Resul-
tados menos fiables en <5 años (S↓). Detecta INFγ producido por las células T en contacto con antígenos
específicos de M. tuberculosis. S >70-94%. Interpretación: su positividad detecta ITBL, siendo necesarias pruebas
para descartar enfermedad. Su negatividad no excluye ITBL. Se requiere un periodo ventana más corto (2
semanas) y es más específico, sin falsos positivos por BCG, ni mayoría de micobacterias atípicas.

PROFILAXIS:
„ PROFILAXIS 1ª O POSTEXPOSICIÓN: indicada en niños asintomáticos tras contacto enfermo TBC, con
Mantoux <5 mm, asintomáticos y Rx tórax normal.
– Isoniacida (H) 10 mg/kg/día (máx. 300 mg/día), 2 meses. En caso cepa resistente H: rifampicina (R):
10 mg/kg/día (600 mg/día) 2 meses. Si cepa multirresistente (H y R): vigilancia estrecha y prolongada.
„ PROFILAXIS 2ª= tratamiento de ITBL: indicada en niños con ITBL.
– 1ª elección: isoniacida (H) 10 mg/kg/día, preferible 9 meses, 12 en inmunodeprimidos.
– Adolescentes: isoniacida + rifapentina: 1 vez/sem, 3 meses (DOTS: tratamiento de observación directa
a corto plazo). Medicación extranjera.
– Pauta intermitente (difícil cumplimiento diario): H 15 mg/kg/día, 3 días semana, 9 meses, posible 6
meses, 12 meses en inmunodeprimidos. Las primeras 4 semanas administración diaria.
– Intolerancia o resistencia a H: rifampicina (R) 10 mg/kg/día, 6 meses. En adolescentes, posible 4 meses.
– Dificultad cumplimiento o sospecha cepa resistente: H 10 mg/kg/día + R 10 mg/kg/día, 3 meses.
– Caso índice multirresistente: vigilancia estrecha o tratamiento con al menos 2 fármacos eficaces 12 meses.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA:

„ 2 fases: 1ª: inducción o bactericida (2 meses). 2ª: mantenimiento (4 meses).
„ Poblaciones con tasa resistencia a isoniacida ≥4%, como España (resistencia global 5%), se iniciará trata-
miento con 4 fármacos: HRZ más E, S o AMK hasta documentar sensibilidad cepa.
„ Tiempo: 6 meses. Si VIH o inmunodeficiencia, al menos 9 meses. Según localización:

Forma Tratamiento Corticoides Cirugía

PULMONAR 2 meses HRZ (E)a + 4 meses HR Atelectasia, TBC
ADENITIS endobronquial
PLEURITIS 2 meses HRZ (E)a + 4 meses HR +/- Toracocentesis
AAP: recomendado para Tubo drenaje si fístula/
acelerar reabsorción empiema
DISEMINADA/MILIAR 2 meses HRZ (E, S o AMK)b + Atelectasia, hipoxemia DE si hidrocefalia
MENINGITIS 7-9 meses HR Recomendado
OSTEOARTICULAR 2 meses HRZ (E) + 4 meses HR Compresión medular Inestabilidad columna
Algunos autores refieren 9 meses
PERICARDITIS 2 meses HRZ (E)a + 4 meses HR Recomendado Pericardiocentesis
Pericardiectomía
ABDOMINAL 2 meses HRZ (E)a + 4 meses HR AAP: recomendado para Estenosis, perforación,
evitar estenosis fístula
GENITOURINARIA 2 meses HRZ (E)a + 4 meses HR DE si hidronefrosis
H: 10-15*mg/kg/día (máx. 300 mg/día), R: 10-20*mg/kg/día (máx. 600 mg), Z (pirazinamida): 30-40 mg/kg/día (máx. 2 g), E
(etambutol): 15-25 mg/kg/día (máx. 2,5 g), S (estreptomicina): 15-20 mg/kg/día (máx. 1 g), AMK: amikacina.*Si meningitis TBC. aSe
añade E, si no se conoce sensibilidad cepa caso índice. bSe añade E, S o AMK, por mismo motivo anterior. Ingesta en ayunas por la mañana.
DE: derivación externa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 109 10/09/15 13:16

 110 Contacto con persona con TBC

TRATAMIENTOS COADYUVANTES:
„ CORTICOIDES. Indicaciones. En fases iniciales, formas graves de enfermedad tuberculosa. Dosis: 1-2 mg/
kg/día prednisona o 0,3-0,5 mg/kg/día dexametasona cada 8-12 h, durante 4-6 semanas, con posterior
descenso.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Obligado: <2 años, gravedad, formas extrapulmonares salvo ganglionares aisladas, bacilíferos (infrecuentes
en niños: cavitadas), sospecha resistencia a fármacos, fracaso tratamiento previo (al menos 2 meses), mal
cumplimiento, inmunosupresión.
„ Recomendable: en niños, para obtener muestras y adherencia tratamiento.
„ Aislamiento respiratorio con presión negativa en habitación individual. Visitas restringidas. En realidad, una
vez comprobado que los adultos no contagian (Rx tórax normal), no sería necesario el aislamiento en la
mayoría de los casos (salvo adolescentes, tos intensa o BAAR positivo). No obstante, y dado que el ingreso
suele ser corto, se podría mantener el aislamiento durante todo el ingreso. Los adultos deberían deambular
por el hospital con mascarilla quirúrgica hasta asegurar su no contagiosidad.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Siempre en enfermedad TBC.
„ Sospecha cepas M. tuberculosis resistentes: por contacto con cepa índice resistente o fallo de tratamiento.
„ Formas graves: meningitis tuberculosa.
„ Enfermedad hepática, renal, embarazo o VIH.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Seguimiento clínico, de adherencia al tratamiento y posibles efectos secundarios. Siempre preferente a
consulta de EIP (Enfermedades Infecciosas Pediátricas).
„ No es necesaria la realización sistemática de analítica, salvo sospecha clínica hepatotoxicidad, el efecto
2º más importante, aunque infrecuente en niños. Si hepatotoxicidad leve →↓ H a 5 mg/kg/día o pauta
intermitente. Si síntomas y transaminasas ↑ x3 o asintomático y transaminasas ↑ x5 →suspender fármaco
y valorar cambio a otro fármaco no hepatotóxico (R si ITBL; E o S si enfermedad TBC), con controles
clínicos más frecuentes. Recomendable suspender tratamiento y consulta urgente con EIP.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Completar tratamiento directamente observado o supervisado.

BIBLIOGRAFÍA
1. Screening Infants and Children for Tuberculosis in Massachusetts. Massachusetts Department of Public Health. Division of
Global Populations and Infectious Disease Prevention. January 2014.
2. Mellado MJ, Calvo C, Rojo P. Infectología Pediátrica Básica. Manejo práctico. En: Mellado MJ, Méndez A, García MJ (eds).
Tuberculosis. 1ª edición. Madrid. Panamericana; 2012;30. p. 293–01.
3. Manrique I, Saavedra J, Gómez JA, Álvarez G. Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas.
En: Mellado MJ, Méndez A, García M (eds). Tuberculosis y otras micobacterias. 3ª edición. Madrid: Drug Farma; 2010;35.
p. 605-14.
4. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release
Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection. United States, June 2010; 59. No. RR-5.
5. Moreno D, Andrés A, Altet N, Baquero F, Escribano A, Gómez D, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica.
An Pediatr (Barc). 2010; 72(4): 283.e1-e14.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 110 10/09/15 13:16

 CONVULSIÓN AFEBRIL
INACTIVA
M. García Morín, L. Butragueño Laiseca,
C. Miranda Herrero

„ DEFINICIONES. Las crisis epilépticas (CE) se caracterizan por signos y síntomas transitorios debidos a una
descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal.
– Crisis focales: se originan dentro de las redes neuronales limitadas a un hemisferio.
• Crisis focal simple: sin afectación del nivel de consciencia.
• Crisis parcial compleja: con afectación del nivel de consciencia.
– Crisis focales secundariamente generalizadas.
– Crisis generalizadas: involucran redes neuronales distribuidas bilateralmente (ausencias, mioclónicas, tónicas,
clónicas, tónico-clónicas y atónicas o astáticas).
„ EPIDEMIOLOGÍA. Son la urgencia neurológica más frecuente en Pediatría. Las CE provocadas ocurren en
el 0,5-1% de los niños y adolescentes, sobre todo en el periodo neonatal y tienen más riesgo de desarrollar
epilepsia.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR.
Las causas más frecuentes de convulsión según la edad son:
– Neonato:
• Encefalopatía hipoxico-isquémica.
• Infección sistémica del SNC.
• ACV/traumatismo.
• Alteraciones metabólicas agudas (hipoglucemia, alteración hidroelectrolítica).
• Errores congénitos del metabolismo.
• Malformaciones del SNC.
• Abstinencia de drogas.
• Déficit de piridoxina.
• Convulsiones benignas neonatales.
• Síndromes neonatales epilépticos malignos.
– Lactantes y niños:
• Convulsión febril.
• Infección sistémica y del SNC.
• Alteración hidroelectrolítica.
• Intoxicaciones.
• Síndrome epiléptico.
– Adolescentes:
• Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticomiciales en niños epilépticos.
• Trauma craneal.
• Síndrome epiléptico.
• Tumor craneal.
• Intoxicación (alcohol y drogas).

111

Libro Manual Urgencias 792p.indb 111 10/09/15 13:16

 112 Convulsión afebril inactiva

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica + glucemia capilar.
• Expansión 20 cc/kg.
• Analítica sangre: hemograma, bioquímica, EAB con carboxiHb, CONVULSIÓN ACTIVA:
iones (incluido Ca, Mg), PCR. Véase capítulo correspondiente

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de VA. Descartar obstrucción de la vía aérea por lengua o cuerpo extraño.
B: Observar patrón respiratorio y frecuencia respiratoria. Si postcrítico puede observarse bradipnea, e
hipoventilación. Medir saturación O2 y EtCO si disponible.
C: Determina glucemia capilar. Valorar perfusión periférica. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Nivel de conciencia, pupilas.
E: Temperatura, lesiones cutáneas, cefalohematoma.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características de la crisis: pérdida de conciencia, del tono, movimientos anormales asociados, otra
sintomatología asociada, duración de crisis y de postcrítico. Síntomas asociados: cefalea, síntomas
neurológicos, fiebre, síntomas catarrales, vómitos o diarrea.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual, tratamiento antiepiléptico (último cambio de dosis, o de fármaco, niveles sanguíneos
recientes), introducción o retirada de fármaco con posible interacción con medicación habitual. Ingesta
de fármacos anticoagulantes.
P: Primera crisis o antecedente de crisis previas. Características de las crisis anteriores, frecuencia de crisis.
Enfermedad neurológica previa. Desarrollo psicomotor. Prematuridad, características del parto, encefalopatía
hipóxico-isquémica. Presencia de válvula de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP). Pruebas metabólicas
neonatales. Enfermedades protrombóticas o hemofilias. Enfermedades cardioembólicas. Anemia de células
falciformes. Antecedentes familiares de epilepsia o enfermedades neurológicas.
L: Última ingesta. Periodo de ayuno.
E: Traumatismo reciente, ingesta o inhalación de tóxico, fármaco.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 112 10/09/15 13:16

 Convulsión afebril inactiva 113

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración neurológica completa: asimetrías faciales, movimiento del cuello, fuerza y sensibilidad, ROTs,
descartar dismetrías y ataxia.
„ Exploración ocular: dismorfias y discromías. Pupilas, MOEs.
„ En lactante: perímetro cefálico, palpar fontanela.
„ Descartar rigidez de nuca o signos meníngeos.
„ PIEL: buscar petequias o hematomas. Buscar signos externos de traumatismo.

SÍ ¿TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO? NO

Véase capítulo Traumatismo craneal ¿Presenta alguno de los siguientes?:

• Crisis focal
• Duración >15 minutos
SÍ • Postcrítico prolongado (Glasgow <15 tras una hora)
• Focalidad neurológica en la exploración neurológica
• Portador de VDVP o neurocirugía cercana
• Realizar TAC craneal
• Canalizar VVP NO
• Monitorización
¿Primer episodio?

TAC normal TAC alterada • Tto. etiológico SÍ NO

• Valoración
por NeuroCx NIÑO EPILÉPTICO CONOCIDO

• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica (función SÍ ¿SOSPECHA PROCESO

renal y hepática), EAB, iones (Ca, Mg, P, Na, K), glucemia AGUDO SISTÉMICO?
capilar. CO Hb
• Tóxicos en orina NO
• ECG: valorar QT largo
• Punción lumbar: si sospecha de encefalitis/infección del
SNC:
- Alteración del nivel de consciencia • Niveles de anticomiciales (preferible en valle)
- Signos meníngeos, rigidez de nuca, fontanela abombada • Valorar necesidad de dejar VÍA VENOSA
- Siempre tras realizar prueba de imagen

OBSERVACIÓN 4-6 HORAS

OBSERVACIÓN 4-6 HORAS
NIVELES BAJOS NIVELES NORMALES

• Mal estado general CORREGIR NIVELES:

• Niño menor de dos años • Asegurar ingesta adecuada
• Focalidad neurológica o persistencia de • Descartar interacción con otro fármaco
alteración en la exploración • Ajustar dosis al peso
• Anomalías estructurales en el TC craneal
• Crisis afebriles repetidas en las primeras
4-6 horas ¿Recurrencia de crisis o aumento de la frecuencia diaria de crisis?

NO SÍ NO SÍ

ALTA Y CITA EN INGRESO PARA CONTROL ALTA Y CITA EN INGRESO PARA CONTROL
NEUROPEDIATRÍA DE CRISIS Y ESTUDIO NEUROPEDIATRÍA DE CRISIS Y ESTUDIO

Libro Manual Urgencias 792p.indb 113 10/09/15 13:16

 114 Convulsión afebril inactiva

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica: descartar CE secundaria a trastorno metabólico.
– Glucemia capilar.
– Hemograma.
– Bioquímica: Na, K, Ca, Mg, P, función hepática y renal. PCR. Amonio en <6 meses.
– Gasometría con COHb.
– Tóxicos en orina.
– Niveles de anticomicial en valle si está en tratamiento.
„ Punción lumbar: si sospecha de encefalitis/infección del SNC:
– Alteración del nivel de consciencia.
– Signos meníngeos, rigidez de nuca, fontanela abombada.
– ¡Siempre tras realizar prueba de imagen!
„ Pruebas de imagen: TC craneal:
– Crisis focal.
– Duración mayor de 15 minutos.
– Postcrítico prolongado (Glasgow <15 tras una hora).
– Exploración neurológica anómala, sobre todo alteraciones focales o parálisis de Todd prolongada.
– Menor de 6 meses (valorar posibilidad de ecografía transfontanelar).
– Antecedente de TCE.
– Portador de VDVP o neurocirugía cercana.
– Enfermedad neurocutánea.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Hipoglucemia:
– Neonato → 2 ml/kg/dosis de glucosa 10% i.v. en bolo.
– Lactante → 5 ml/kg/dosis de glucosa 10% i.v. en bolo.
– Niño → 1 ml/kg/dosis de glucosa 50% diluido al medio i.v. en bolo.
„ HipoNatremia sintomática: 3 ml/kg/dosis de ClNa hipertónico al 3% en 15-20 minutos.
– Relación 9 ml de SSF + 1 ml de ClNa 20%).
– Control posterior.
„ HipoCalcemia sintomática grave: 0,5-1 ml/kg/dosis de gluconato cálcico 10%.
– Diluido al medio.
– Administración lenta en 30 minutos. Velocidad máx 20 ml/h.
– Si es posible por vía central.
– Con monitorización cardiorrespiratoria.
– Control a la hora.
– Valorar administración de mg si HipoCa refractaria.
– Iniciar posteriormente mantenimiento:
• Neonato: 60-80 mg de Ca elemento/kg/día.
• Niño: 45 mg de Ca elemento/kg/día i.v.
(Gluconato cálcico 10%: 1 ml = 9,3 mg de calcio elemento = 0,45 mEq/L).
„ Hipomagnesemia sintomática: 25-50 mg/kg o 0,3-0,4 mEq/kg i.v. de sulfato de magnesio.
– Entre 0,16-0,33 ml/kg de sulfato mg i.v.
– Administración lenta en 3-4 horas.
– Relación 1 ml de sulfato de mg = 150 mg = 1,22 mEq.
„ Hipofosforemia sintomática: 0,15-0,5 mmol/kg i.v. de fosfato monosódico.
– Administración lenta i.v. en 6 horas.
– Vía periférica: concentración máxima 0,05 mmol/L.
– Vía central: concentración máxima 0,16 mmol/L.
– Fosfato monosódico (1 ml = 1 mmol de P + 1 mmol de Na).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 114 10/09/15 13:16

 Convulsión afebril inactiva 115

„ Hipopotasemia sintomática grave (QT largo):

– Niños 0,4-1 mEq/kg/dosis (máximo 20 mEq).
– Adultos 10-20 mEq/dosis (máximo 40 mEq).
– Vía periférica: concentración máxima 40 mEq/L y velocidad máxima 10 mEq/h → máx: 500 ml SSF/SGS
5% + 10 ml de ClK 2M y velocidad máx 250 ml/h.
– Tiempo 2-3 horas con monitorización cardiorrespiratoria.
– Control a las 2 horas.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Mal estado general.
„ Niño menor de dos años.
„ Focalidad neurológica o persistencia de alteración en la exploración.
„ Anomalías estructurales en el TC craneal.
„ Crisis afebriles repetidas en las primeras 4-6 horas.
„ Niveles normales de tratamiento antiepiléptico o imposibilidad de monitorizar niveles con mal control de
la epilepsia.
„ Valorar ingreso en UCIP si alteración iónica grave.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ IC a Neurocirugía si sospecha de lesión estructural en el TC craneal o ecografía transfontanelar.
„ IC a Cardiología si QTc alargado.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROPEDIATRÍA:

„ Completar estudio de primera crisis afebril.
„ Ajuste de dosis de fármaco antiepiléptico o tras modificar dosis para nuevo control clínico y de niveles.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ramos Lizana J, Aguilera López P, Aguirre Rodríguez FJ. Crisis epilépticas y epilepsia en la infancia. Aspectos generales. En:
Verdú Perez A, García Pérez A, García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds).
Manual de Neurología Infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Paramericana; 2012. p. 433-40.
2. Pescador Chamorro MI, Mirando Herrero MC, De Castro de Castro P, Vázquez López M. Convulsiones en el Periodo Neonatal.
En: Verdú Perez A, García Perez A, García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds).
Manual de Neurología Infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Paramericana; 2012. p. 160-70.
3. Martínez Menéndez B. Algoritmo 1: Primera crisis epiléptica. En: Verdú Perez A, García Pérez A, García Campos O, Arriola
Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P. Manual de Neurología Infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Para-
mericana; 2012. p. 1041-8.
4. Sharieff GQ, Hendry PL. Afebrile pediatric seizures. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29: 95-108.
5. Aprahamian N, Harper MB, Prabhu SP, Monuteaux MC, Sadiq Z, Torres A. Pediatric first time non-febrile seizure with focal
manifestations: Is emergent imaging indicated? Seizure. 2014 Jun 00167-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 115 10/09/15 13:16

 CONVULSIÓN FEBRIL
INACTIVA
L. Butragueño Laiseca, M.C. Miranda Herrero

„ DEFINICIONES. Las convulsiones febriles son crisis convulsivas precipitadas por la fiebre (≥38°C), que ocurren
generalmente en los 2 primeros días de una enfermedad febril en niños entre 6 meses y 5 años:
– Sin evidencia de infección intracraneal ni otra causa definida.
– Sin antecedentes de crisis afebriles previas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es el trastorno convulsivo más frecuente en la infancia. Un 2-5% de todos los niños presen-
tan al menos un episodio de crisis febril, con una incidencia máxima al 2º año de vida y una media de edad de
19-23 meses. 2/3 de los casos son varones.
„ ETIOPATOGENIA. Hay factores genéticos implicados, se cree que existe herencia AD con reducida prenetrancia
y variable expresividad o herencia poligénica. La susceptibilidad genética junto con al papel epileptogénico de
mediadores inmunitarios (como interleucina 1β) de la fiebre produciría la excitabilidad neuronal.
Son más frecuentes en las primeras 48 horas del proceso febril.
Un factor de riesgo, tanto para presentación como recidiva, sería una historia familiar positiva de crisis febriles
(CF). El riesgo es 2-3 veces superior en los hermanos de niños con convulsiones febriles.
„ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
– Escalofríos o tiritona febril: no se produce pérdida de conciencia, son movimientos menos amplios y de mayor
frecuencia.
– Síncope febril: pérdida de conciencia y tono muscular de escasa duración y rápida recuperación. No presenta
periodo postcrítico.
– Crisis con fiebre o crisis febriles sintomáticas: crisis epilépticas que cursan con fiebre en las que existe una
causa definida que afecta al SNC, tanto aguda (meningitis, encefalitis, absceso cerebral) como remota (pa-
tología neurológica de base). Se deberá tratar la etiología.
– Crisis parainfecciosas: crisis epilépticas en relación a procesos infecciosos leves como GEA o IAVRS, que
cursan con temperatura <37,8°C, en niños entre 3-6 meses y 4 años, desde 24 horas del inicio del cuadro a
7 días después (más frecuente en el 2° día). Suelen ser generalizadas, breves (<5 minutos) y con tendencia
a la agrupación, no suelen recurrir después de 48 horas. El 9% de los niños presentará nuevos episodios en
contexto infeccioso.
– Crisis febriles plus (CF+) y epilepsia generalizada con crisis febriles plus (EGCF+): las CF+ son CF que recu-
rren frecuentemente y persisten más allá de los 5-6 años, desapareciendo en la segunda década. La EGCF+
presenta coexistencia de CF que a veces duran más allá de los 6 años, y crisis afebriles, pudiendo ser éstas
tónico-clónicas, mioclónicas, atónicas, focales o de ausencia. El diagnóstico es clínico y el EEG puede ser
normal o presentar descargas.
– Síndrome de Dravet: es la forma más grave de epilepsia con CF+. Estos niños tienen una historia familiar de
epilepsia o CF y presentan un desarrollo normal hasta el inicio de las crisis, siendo éste antes de los 12 meses.
Las crisis consisten en CF generalizadas o unilaterales, con aparición posterior de mioclonías y frecuentemen-
te también crisis focales y de ausencia. El desarrollo psicomotor se altera a partir del 2° año, apareciendo
mioclonías, signos piramidales y ataxia.

116

Libro Manual Urgencias 792p.indb 116 10/09/15 13:16

 Convulsión febril inactiva 117

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC o

o fallo respiratorio shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.
• Convulsión activa: véase capítulo correspondiente.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Descartar obstrucción de la vía aérea por lengua o cuerpo extraño.

B: Valoración de patrón respiratorio.
C: Determinación de glucemia. Valoración de signos de mala perfusión que pueden estar presentes si causa
infecciosa. Toma de TA, FC.
D: Nivel de conciencia, pupilas.
E: Temperatura, lesiones cutáneas, cefalohematoma.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características de la crisis: pérdida de conciencia, movimientos anormales asociados, duración, duración
del postcrítico, fiebre (tiempo de evolución), síntomas asociados a la fiebre: cuadro catarral, vómitos o
diarrea, clínica miccional.
A: Alergias.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Desarrollo neurológico previo normal, disfunción o enfermedad neurológica previa, crisis previas.
Antecedentes familiares de CF, epilepsia o enfermedades neurológicas.
L: Última ingesta. Periodo de ayuno.
E: Traumatismo previo, posibles trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipo/hipernatremia),
hemorragias, ingesta de tóxicos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 117 10/09/15 13:16

 118 Convulsión febril inactiva

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Buscar foco de fiebre.
„ Exploración neurológica detallada.
– Descartar infección SNC: signos meníngeos y rigidez de nuca.
– Buscar signos de HTIC, focalidad o alteraciones neurológicas.
„ Buscar cefalohematomas.

CONVULSIÓN FEBRIL NO ACTIVA

CF de duración >30 minutos (una de larga duración o crisis Sí ESTATUS FEBRIL (4%)
cortas sin recuperación de la conciencia entre ellas)

No

¿CUMPLE TODOS LOS CRITERIOS? Sí CRISIS FEBRIL SIMPLE (70-80%)

• 6 meses-5 años
• Generalizas y simétricas: tónico-clónicas, tónicas o atónicas
• Duran <15 minutos • Buen estado general
• Únicas en proceso febril • No sospecha de infección de SNC
• Sin anomalías neurológicas postictales
• Ausencia de alteración neurológica previa

No No Sí

CRISIS FEBRIL COMPLEJA (20-30%) • Manejo de fiebre con o sin foco

• <6 meses o >5 años • Alta a domicilio
• Duración >15 minutos
• Focales o con focalidad neurológica
• Recurren en 24 horas
• Presencia de anomalías postictiales (incluída parálisis de Todd)

• Analítica sangre: hemograma, BQ, hemocultivo, iones, EAB

• Vía venosa periférica si posible
• Observación 2-4 h

¿El niño presenta algunos de los siguientes?: Sí • TAC CRANEAL

• Déficit neurológico persistente • Valoración por NeuroCx
• Focalidad • Ingreso
• Síntomas de HTIC o PC anormalmente elevado • Tratamiento etiológico

No

¿El niño presenta alguno de los siguientes?: Sí PUNCIÓN • Si alterada: tratamiento

• <6 meses LUMBAR e ingreso
• Meníngeos positivo o sospecha infección SNC • Si normal: valorar alta
a domicilio y citar en
No Neuropediatría

¿Presenta alguna de las siguientes?: Sí VALORAR PUNCIÓN LUMBAR

• Postcrítico prolongado
• <12 meses No • Analítica normal • ALTA A DOMICILIO
• CF después de 48 horas del inicio del cuadro • No recurrencia • CITAR EN NEUROPEDIATRÍA

Libro Manual Urgencias 792p.indb 118 10/09/15 13:16

 Convulsión febril inactiva 119

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre:
– Se realizará ante una CF compleja (se obtendrá hemograma, bioquímica con PCR, hemocultivo, iones
y EAB).
– No se debe realizar de rutina en una primera CF febril, salvo que se precise para el diagnóstico del cuadro
febril o existan vómitos, diarrea, disminución de la ingesta o signos de deshidratación o edema.
„ Punción lumbar:
– Se realizará en <6 meses.
– Signos meníngeos presentes o sospecha de infección de SNC.
– Valorar en:
• Menores de un año, ya que los signos clínicos de meningitis pueden ser menos evidentes. Se valorará
sobre todo si no hay una adecuada vacunación frente a H. influenzae B y S. pneumoniae o están bajo
tratamiento antibiótico (pudiendo enmascarar éstos los signos de meningitis).
• Así mismo se valorará en el estatus febril, postcrítico prolongado y cuando la CF ocurre más allá de
las primeras 48 horas del inicio del cuadro.
„ Pruebas de imagen:
– TAC: debe valorarse ante postcrítico persistente, presencia de crisis focales, crisis prolongada, sospecha
de HTIC o perímetro cefálico anormalmente elevado.
– Ecografía transfontanelar: valorar en lactantes ante sospecha de meningitis u otras alteraciones.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Manejo de la fiebre mediante antitérmicos y manejo del foco febril según etiología.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sospecha de infección del SNC o mal estado general.
„ Crisis prolongada con mala respuesta a tratamiento.
„ Varios episodios en el mismo proceso febril.
„ Alteración neurológica postictal.
„ Estatus febril.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ IC a Neurocirugía si sospecha de lesión focal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Citar en Neuropediatría si:
– Alteración neurológica previa.
– Estatus febril.
– CF focal.
– Alteración neurológica persistente.
– <6 meses, >5 años.
– Multirrecurrencia.
– Sospecha de epilepsia polimorfa de la infancia (inicio precoz, focales, temperatura escasamente eleva-
da).

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Ante una CF simple, se debe explicar la benignidad del cuadro y tranquilizar a los padres, que demandarán
información acerca de las posibles complicaciones.
„ Pautar tratamiento antitérmico y manejo de la enfermedad infecciosa subyacente para domicilio. No es
adecuado pautar desde Urgencias en la primera CF medicación anticonvulsivante como diazepam rectal.
Se valorará si multirrecurrencia y ansiedad familiar.

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 120 Convulsión febril inactiva

„ POSIBLES COMPLICACIONES:
– Riesgo de recurrencia: recurren una media del 25-30%, pero no aumentan los riesgos. El riesgo de recurrencia
del estatus febril (en niño sin antecedentes neurológicos) es del 3%. Los factores de riesgo para la recu-
rrencia son: edad de comienzo <15 meses, AF de epilepsia o CF en familiares de primer grado, muchos
episodios febriles consecutivos y haber sido la primera CF una crisis compleja. El riesgo de recurrencia
a los 18 meses será del 10% si no hay factores de riesgo, del 25-50% si 1-2 factores y del 50-100% si 3 o
más.
– Daño cerebral agudo: el daño cerebral o la muerte por la crisis en sí o el tratamiento es prácticamente
inexistente en países desarrollados. El daño cerebral agudo inducido por la crisis sólo podría existir en el
estatus febril y en relación con una afectación cerebral preexistente, siendo improbable en niños sanos.
Las CF simples, complejas o recurrentes no producen afectación cognitiva a medio-largo plazo.
– Riesgo de epilepsia: presenta riesgo ligeramente aumentado respecto a los niños que no han padecido CF
(3% global vs 0,5%, 1% en CF simple), siendo este riesgo mayor en las crisis complejas (6-8% cuando está
presente sólo uno de las siguientes: crisis prolongada, crisis focal o varias crisis en el mismo proceso;
hasta el 49% cuando están presentes los 3 elementos). No existe relación con el número de episodios y
los principales factores de riesgo son: CF complejas, estado neurológico anormal y epilepsia en padres o
hermanos. La mayoría de las epilepsias después de las CF son generalizadas idiopáticas. No hay evidencia
de que el tratamiento profiláctico disminuya el riesgo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Carrasco Marina ML, Vázquez López M, Iglesias Escalera G. Convulsiones febriles. En: Verdú A, García A, García Ó, Arriola
G, Martínez B, de Castro P (coord). Manual de Neurología infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Paramericana; 2014. p.
474-80.
2. Fishman MA. Febrile seizures. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso septiembre de 2014].
Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Hampers LC, Spina LA. Evaluation and management of pediatric febrile seizures in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am. 2011; 29(1): 83-93.
4. Patel AD, Vidaurre J. Complex febrile seizures: a practical guide to evaluation and treatment. J Child Neurol. 2013; 28(6):
762-7.
5. Panayiotopoulos CP. Idiopathic epileptic seizures and syndromes in infancy. En: Panayiotopoulos CP (ed). A Clinical Guide
to Epileptic Syndromes and their Treatment. 2ª edición. UK: Springer; 2010. p. 259-74.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 120 10/09/15 13:16

 CUERPO EXTRAÑO
FARÍNGEO
D. Andina Martínez, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Presencia de un cuerpo extraño (CE) en faringe, habitualmente referido por los cuidadores o por
el propio niño. Se trata de una urgencia médica ya que pueden causar una obstrucción brusca de la vía aérea.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los cuerpos extraños en la faringe son relativamente frecuentes en la Urgencia de Pediatría.
Habitualmente se trata de espinas de pescado o huesos pequeños; otros cuerpos extraños menos frecuentes
son prótesis dentales, alfileres.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Obstrucción completa de la vía aérea.
2. Síntomas relacionados con la presencia de CE faríngeo: dolor, disfagia, sialorrea, enfisema subcutáneo.
3. Impactación en esófago: en ocasiones, un cuerpo extraño o el bolo alimentario impactado en esófago provoca
sialorrea, disfagia, dolor retroesternal y se confunde con los síntomas de un cuerpo extraño alojado en la faringe.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Extracción CE mediante laringoscopia directa.
• Monitor.
• VVP.
• Expansión vascular SSF.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la VA. Si sospecha de obstrucción y está consciente posición semiincorporada y,

si inconsciente, manejo avanzado de la vía aérea mediante laringoscopio e intentar extraer CE. Se puede
observar sialorrea.
B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria. Auscultación pulmonar. Medir SatO2.
C: Valorar signos de perfusión periférica. Tomar TA y frecuencia cardiaca.
D: AVPU, conciencia, pupilas.
E: Temperatura, lesiones cutáneas.

121

Libro Manual Urgencias 792p.indb 121 10/09/15 13:16

 122 Cuerpo extraño faríngeo

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sensación de cuerpo extraño, dolor faríngeo a punta de dedo que aumenta con la deglución. Dificul-
tad respiratoria. Incapacidad para tragar. Sialorrea. Si disfagia y dolor retroesternal sospechar CE en
esófago.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías previas.
L: Última comida.
E: Desencadenado tras comer pescado, pollo, después de introducción voluntaria de cuerpo extraño.

EXLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración orofaríngea y amigdalar con depresor lingual y fotóforo. Valorar tipo de cuerpo extraño clavado.
„ Laringoscopia indirecta: si no se consigue visualizar el cuerpo extraño y está sintomático.
„ Laringoscopia con fibroscopio flexible si disponible y no se visualiza con métodos anteriores.

CUERPO EXTRAÑO FARÍNGEO REFERIDO POR NIÑO O PADRES

Síntomas: sialorrea, disfagia, dolor faríngeo que aumenta con la deglución

¿EXISTEN SÍNTOMAS DE OBSTRUCCIÓN Sí Véase capítulo de

DE LA VÍA AÉREA? manejo de obstrucción
Tos, atragantamiento, dificultad respiratoria de cuerpo extraño en la
vía aérea superior
No

INSPECCIÓN FARINGE/AMÍGDALAS/HIPOFARINGE
• Depresor lingual y fotóforo
• Laringoscopia indirecta

Visualización de cuerpo extraño en Visualización herida +/- sangrado en No visualización de cuerpo extraño
amígdala, faringe (espina pescado, faringe o amígdala. ni alteración en faringe ni con la
pipa, cuerpo extraño afilado) No cuerpo extraño faringe/hipofaringe laringoscopia indirecta

Intentar extracción: • Analgesia ¿Sospecha de cuerpo extraño

• Valorar anestesia tópica previa • Explicar signos de alarma de infección esófago?: babeo, dolor
(lidocaína) de espacios profundos del cuello retroesternal, disfagia
• Uso de material adecuado • Control clínico en 48-72 horas
• Si dudas: valoración por ORL
No Sí
¿Extracción?
Si persiste sintomatología y • Valoración
Sí No sospecha de cuerpo extraño: por cirujano
• Valorar Rx lateral cuello pediátrico
• Valoración por ORL • Endoscopia
• Alta a domicilio Valoración
• Analgésico si dolor por ORL

Libro Manual Urgencias 792p.indb 122 10/09/15 13:16

 Cuerpo extraño faríngeo 123

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En la mayoría de las ocasiones no va a ser necesario.
„ Rx PA/lateral cervical: valorar si el cuerpo extraño es radioopaco y difícil de localizar.
„ Endoscopia: si sospecha de impactación de bolo alimentario o cuerpo extraño en esófago.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
Extracción del cuerpo extraño.
„ CUERPO EXTRAÑO EN OROFARINGE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA:
– Posición (preferiblemente sentado) con sujeción adecuada. Valorar anestésico local en spray. Exploración
con el depresor apoyándolo en los 2/3 anteriores de la lengua.
– Si CE accesible extracción con pinzas adecuadas (pinza Magill o pinza bayoneta).
„ CUERPO EXTRAÑO EN HIPOFARINGE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA:
– Posición (preferiblemente sentado) con sujeción adecuada. Valorar anestésico local en spray. Exploración
con el espejo laríngeo previamente calentado (laringoscopia indirecta) mientras con una gasa se tira de
la lengua hacía fuera y abajo.
– Si CE accesible extracción con pinzas adecuadas (pinza Magill o pinza bayoneta) ayudado con el espejo
laríngeo mientras un ayudante sujeta la lengua hacia afuera.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si el cuerpo extraño provocó obstrucción de la vía aérea.
„ Si persistencia de sintomatología a pesar de extracción de cuerpo extraño.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE A ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ ORL urgente:
– Ante la sospecha de cuerpo extraño en faringe que no conseguimos visualizar.
– Imposibilidad de extracción del cuerpo extraño.
„ Cirugía pediátrica: si sospecha de cuerpo extraño o bolo alimentario alojado en esófago.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS ORL:

„ Si el CE provocó una lesión de la mucosa: vigilar complicaciones por infección de los espacios profundos
del cuello (fiebre, tumefacción cervical).

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Consejos de prevención sobre ingesta/introducción de cuerpo extraño.
„ Administrar analgesia si dolor.
„ Vigilar signos de sobreinfección: fiebre, dolor de garganta, dificultad para tragar.

BIBLIOGRAFÍA
1. Adrián Gutiérrez J, Guerrero Márquez G, Jiménez García R, Míguez Navarro C, Moreno Díaz J, Palacios Cuesta A, et al. Ma-
nual de Técnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatría para Enfermería y Medicina. 1ª edición. Madrid: Ergon; 2011.
p. 320-4.
2. Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 974-8.
3. Cadenas Chamorro R, Rabanal Retolaza I, Marcos Salazar S, de Diego Sastre KI. Patología ORL. Manual de diagnóstico y
Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2009. p. 448-58.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 123 10/09/15 13:16

 CUERPO EXTRAÑO OCULAR
N. Oikonomopoulou, L. Butragueño Laiseca,
R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Cualquier elemento ajeno al ojo que entra a éste provocando molestias e impidiendo su funcio-
namiento normal. Se pueden dividir en:
– Orgánicos (p. ej., madera, restos vegetales, hierba): provocan gran inflamación y tienen alto riesgo de infección.
– No orgánicos (p. ej., vidrio, plástico, metal): suelen estar bien tolerados, excepto la mayoría de los metales,
porque pueden provocan un anillo de óxido por oxidosis de los restos que suelen persistir en el ojo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Son más frecuentes en niños menores de 5 años, por su gran curiosidad y la falta de miedo.
La mayoría de las veces la causa es accidental, ocurriendo durante el juego. Sin embargo, algunos deportes y
los accidentes de tráfico también pueden provocar cuerpos extraños oculares.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Cuerpos extraños superficiales (corneales, conjuntivales o palpebrales): los más frecuentes. Se pueden retirar
sin problemas, aunque muchas veces dejan tras su retirada úlceras corneales o laceraciones conjuntivales.
– Cuerpos extraños intraoculares o intraorbitarios: se deben a lesiones por objeto punzante, por proyectiles
con alta velocidad (armas de fuego) o traumatismos cerrados de alto impacto (accidentes de tráfico). Pueden
provocar pérdida de visión, por lo que se tienen que tratar con urgencia.
– Globo abierto: es una emergencia oftalmológica. Es la ruptura de las membranas que conforman y protegen
el ojo generalmente a nivel del limbo esclerocorneal o en la inserción muscular de los músculos extraoculares.
Suele ocurrir tras traumatismos de alta energía. Se tiene que sospechar si:
1. Salida de contenido ocular.
2. Prolapso de la iris a través de la córnea.
3. Pupila irregular en pico o en forma de lágrima.
4. Hemorragia subconjuntival de 360 grados.
5. Disminución del tono al palpar con el dedo el globo.
– Endoftalmitis postraumática: es la infección del globo ocular que se produce tras un traumatismo ocular. Los
factores que la predisponen son el retraso en el cierre primario de la herida, una herida traumática sucia, un
traumatismo ocular penetrante en zona rural, la retención del cuerpo extraño intraocular y la rotura del cristalino.
Necesita un tratamiento precoz con antibioterapia i.v. de amplio espectro, para no conducir a la pérdida de visión.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o 2 lados alterados por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.

124

Libro Manual Urgencias 792p.indb 124 10/09/15 13:16

 Cuerpo extraño ocular 125

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectado.

B: No suele estar afectado.
C: No suele estar afectado.
D: Nivel de conciencia y valoración de pupilas.
E: Heridas, objeto penetrante.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento y dolor ocular, lagrimeo, fotofobia, blefaroespasmo, visión
borrosa, cefalea, irritabilidad (en lactantes y niños pequeños).
A: Alergias.
M: Medicación previa o consumo de drogas.
P: Antecedentes personales de patología ocular previa, agudeza visual disminuida, ceguera, portador le lentillas
o de gafas correctoras.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo previo (cómo, dónde, con qué objeto), objetos manipulados antes del inicio de la
sintomatología, realizar o estar cerca de personas que realizan actividades de riesgo (martilleo, trabajar en
el jardín de la máquina, explosión).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración física general: buscar traumatismos.
„ Exploración oftalmológica:
– Valorar visión.
– Pares oculomotores.
– Tamaño y reacción de las pupilas a la luz.
„ Exploración específica:
– Evertir párpado superior: colocar un aplicador con punta de algodón sobre la porción media del párpado
superior y, aplicando presión mínima, girar hacia las pestañas. Pedir al paciente que mire hacia abajo.
– Tinción con fluoresceína: pedir al paciente mirar hacia arriba, evertir suavemente el párpado inferior e
instalar una gota de colirio de fluoresceína. Pedir al paciente que abra y cierre los ojos varias veces hasta
que se tiña bien todo el ojo. Lavar con 1-2 gotas de suero fisiológico y luego inspeccionar la córnea con
una luz azul cobalto. Las zonas teñidas de verde intenso son indicativas de úlceras corneales.
– Prueba de Seidel: prueba utilizada para identificar fugas de humor acuoso desde la cámara anterior del
globo ocular. Consiste en instilar una gota de fluoresceína en el ojo afectado y verificar si se evidencia o
no lavado espontáneo del colirio de fluoresceína por la salida del humor acuoso a través de algún punto
corneal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 125 10/09/15 13:16

 126 Cuerpo extraño ocular

SENSACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO OCULAR, +/- LAGRIMEO, FOTOFOBIA, +/- ENROJECIMIENTO OCULAR

OJO ROJO No Historia compatible con la presencia de cuerpo

Véase capítulo extraño ocular y exploración que lo confirma
correspondiente
Sí

Sospecha de lesión a globo abierto:

• Salida de contenido ocular
• Prolapso de la iris a través de la córnea
• Pupila irregular en pico o en forma de lágrima
• Hemorragia subconjuntival de 360 grados
• Disminución del tono al palpar con el dedo el globo

Sí No

TRAUMATISMO ABIERTO OCULAR ¿Cuerpo extraño intraocular o intraorbitario?

• Tapar el ojo SIN presionar No Sí

• Valoración urgente a Oftalmología
• Antibiótico i.v.
• Valorar profilaxis para tétanos Cuerpo extraño superficial • TAC de órbita
• Véase capítulo de Trauma ocular • Valoración por
oftalmólogo urgente
¿Niño colaborador? • Valorar iniciar tratamiento
antibiótico i.v. y profilaxis
antitetánica (según riesgo
Sí No de endoftalmitis)

• Instalar una gota de anestésico tópico • Considerar sedoanalgesia

• Aplicar irrigación del ojo con suero fisiológico • Valoración por Oftalmología
• Si fracaso, intentar retirar el cuerpo extraño urgente
utilizando un hispo de algodón mojado

Positiva Tinción con fluoresceína Negativa

Alta con antibióticos Alta sin tratamiento

oftálmicos tópicos antibiótico

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ TAC de órbitas si:
– Cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.
– Sospecha de globo abierto.
„ Radiografía orbitaria si:
– TAC no disponible.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 126 10/09/15 13:16

 Cuerpo extraño ocular 127

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
A. ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS TÓPICOS (se recomienda utilizar crema oftálmica en vez de colirios, porque
sirve también como lubricante): si tras la retirada del cuerpo extraño se objetiva úlcera o laceración:
– Crema oftálmica de eritromicina: aplicar 4 veces al día durante 3-5 días.
– Crema oftálmica de tobramicina: aplicar 4 veces al día durante 3-5 días. De elección en pacientes por-
tadores de lentillas por su acción antipseudomonal.
B. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS I.V.: si riesgo de endoftalmitis:
– Vancomicina 40 mg/kg/día cada 6 horas i.v. (dosis máxima 3 g día).
– Ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8 horas i.v. (dosis máxima 6 g).
C. ANALGESIA ORAL según grado de dolor (véase protocolo correspondiente).
D. ANALGESIA TÓPICA OFTÁLMICA: si dolor o picor ocular importante: diclofenaco colirio oftálmico 0,1%:
1 gota cada 6 horas durante 7 días.
E. Si erosiones externas con fotofobia valorar ciclopléjico: ciclopentolato (0,5-1%): 1 gota cada 12 horas
durante 24-48 horas.
Nota: para facilitar la exploración se puede utilizar colirio anestésico (Colircusí Anestésico doble: oxibu-
procaína hidrocloruro + tetracaína hidrocloruro). Máxima duración 30 minutos.
¡No utilizar corticoides tópicos!
¡No cubrir el ojo (salvo sospecha de globo abierto)!

INDICACIONES DE INGRESO:
1. Inestabilidad hemodinámica del paciente.
2. Lesión a globo abierto.
3. Necesidad de cirugía para extracción de cuerpo extraño.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A OFTALMOLOGÍA URGENTE:

1. Sospecha de cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.
2. Sospecha de lesión a globo abierto.
3. Fracaso o imposibilidad de remover un cuerpo extraño superficial.
4. Cuerpo extraño metálico (por posibilidad de producir un anillo de óxido).
5. Múltiples cuerpos extraños.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE OFTALMOLOGÍA:

1. Úlcera corneal > ¼ de la superficie corneal tras la retirada del cuerpo extraño (en 24 horas para valorar el
ritmo de cicatrización de la úlcera).
2. Persistencia o empeoramiento de la sintomatología tras 48-72 horas de tratamiento adecuado.
3. Cuerpo extraño orgánico (en 24 horas por riesgo de queratitis infecciosa).
4. Portadores de lentillas.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ No utilizar lentillas de contacto mientras dura el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
1. Parke DW, Flynn HW, Fisher YL. Management of intraocular foreign bodies: a clinical fight plan. Can J Ophthalmol. 2013;
48(1): 8-11.
2. Upshaw JE, Brenkert TE, Losek JD. Ocular foreign bodies in children. Pediatr Emerg Care. 2008; 24: 409-14.
3. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician. 2004; 70(1): 123-8.
4. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010; 81(2): 137-44.
5. Jacobs DS. Corneal abrasions and corneal foreign bodies: management]. Walthman (MA): UpToDate; 2005 [accesado 30
Ene 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 127 10/09/15 13:16

 CUERPO EXTRAÑO
ÓTICO/NASAL
D. Andina Martínez, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Presencia de un cuerpo extraño (CE) en oído externo o fosa nasal. Podemos clasificarlos en:
1. Inanimados: más frecuentes que los animados: minerales (papeles, piedras, gomas de borrar, botones, juguetes
pequeños), vegetales.
2. Animados: larvas de insectos, insectos…, especialmente en zonas calurosas y secas.
3. Químicos: las pilas de botón requieren especial atención por el riesgo de quemaduras químicas con ulceración,
necrosis y llegando, incluso, a perforar el tabique.
4. Iatrogénicos: tapones nasales, algodones, agujas, trozos de instrumental.
5. Traumáticos: vidrios, metales, dientes…
6. Otras causas: alojamiento retrógrado de alimentos tras vómito.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los CE en los oídos y las fosas nasales son relativamente frecuentes en la Urgencia de Pe-
diatría. La edad de los pacientes afectos suele estar entre 2–5 años, pero pueden producirse a cualquier edad.
Todo objeto de pequeño tamaño es un CE potencial para un niño. Pueden ser de tipo orgánico o inorgánico,
desde pequeños juguetes, lápices, plastilinas y semillas hasta trozos de comida o insectos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. CE nasal: inicialmente son asintomáticos, posteriormente pueden provocar dolor nasal, estornudos u obs-
trucción. Si persisten, rinorrea purulenta unilateral y fetidez, epistaxis e incluso sinusitis y meningitis. Ante
toda rinorrea unilateral deberemos descartar cuerpo extraño mientras no se demuestre lo contrario.
2. CE ótico: asintomáticos. Pueden producir clínica variada: otorrea, acúfenos, otalgia, hipoacusia de transmi-
sión, especialmente si los cuerpos extraños no son inertes o animados.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Disfunción SNC
insuficiencia respiratoria por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

128

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 Cuerpo extraño ótico/nasal 129

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede presentar ronquido en caso de cuerpo extraño nasal bilateral y respiración bucal.
B: No suele verse afectada.
C: Puede presentar sangrado nasal. Cohibir hemorragia.
D: Valorar el nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sintomatología asociada, tiempo de evolución:
– CE nasal: asintomático o asocia estornudos, rinorrea unilateral (mucosa, sanguinolenta o purulen-
ta), dolor nasal, obstrucción nasal y descarga nasal fétida. Ocasionalmente cefalea en relación con
sinusitis.
– CE ótico: asintomático o sintomatología escasa: otalgia, rara vez supuración u otorragia; niños mayores
pueden referir hipoacusia de transmisión o acúfenos.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías previas.
L: Última comida.
E: Cuerpo extraño: material, tiempo de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ EXPLORACIÓN NASAL con RINOSCOPIO (idealmente con espejo frontal o fotófero)/OTOSCOPIO:
suelen localizarse anteriormente.
„ EXPLORACIÓN ÓTICA con OTOSCOPIO/MICROSCOPIO (de elección si sospecha de perforación tim-
pánica): suelen localizarse en los 2/3 exteriores del conducto auditivo externo.
Siempre debemos revisar la otra fosa nasal o el otro oído, ya que puede existir otro cuerpo extraño.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 129 10/09/15 13:16

 130 Cuerpo extraño ótico/nasal

CUERPO EXTRAÑO NASAL CUERPO EXTRAÑO EN OÍDO

• Rinoscospia anterior • Otoscopia

• Valorar otra fosa nasal DIAGNÓSTICO • Valorar otro oído y fosas nasales
y otoscopia bilateral DIFERENCIAL:
Pólipos, DIAGNÓSTICO
desviación DIFERENCIAL:
tabique, Tapones • Visualización de cuerpo
Visualización de tumores, atresia cerumen. extraño
cuerpo extraño coanas, rinitis Tumores CAE • +/- erosión en CAE o timpánica

Sí No Sí No

EXTRACCIÓN Valorar realizar EXTRACCIÓN ALTA a

• Valorar sedoanalgesia Rx de senos • Valorar sedoanalgesia domicilio
• Valorar anestesia local paranasales y de • Valorar anestesia local tópica
tópica (lidocaína) +/- cavum: si CE es (lidocaína) previo a extracción
vasoconstrictor tópico difícil de localizar • Extracción con instilación de
(oximetazolina) previo a y es radioopaco agua a presión: todo CE, excepto
extracción si origen vegetal o perforación
• Extracción con material timpánica
adecuado: pinzas, • Extracción instrumental: aspirador,
mosquito, lazo, presión pinzas pico pato o curvadas. Evitar
positiva si CE en 1/3 interno de CAE

Extracción exitosa Extracción exitosa

Sí No Sí No

• Alta a domicilio Valoración por ORL: • Alta a domicilio Valoración por ORL:
• Si erosión en • Imposibilidad de • Si erosión en CAE: gotas • Imposibilidad de
mucosa nasal tras extracción de antibiótico/corticoide extracción
extracción: pomada • Epistaxis • Control clínico en 72 • Lesiones mayores en
antibiótica nasal importante horas el CAE o tímpano

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: en la mayoría de las ocasiones no va a ser necesario.

„ Valorar realizar Rx de senos paranasales y de cavum: si CE nasal es difícil de localizar y es radioopaco.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Extracción del cuerpo extraño:

1. CE nasal:
– Posición (preferiblemente sentado o en supino con ligera elevación de la cabeza) con inmovilización
adecuada. Tranquilizar al niño, valorar sedación.
– Valorar anestesia local tópica (lidocaína) +/- vasoconstrictor tópico (oximetazolina 0,25 mg/ml o feni-
lefrina 0,5%).
– Extracción con instrumental de tamaño adecuado que permita arrastrar el material desde atrás hacia
delante: asas de alambre, legras de oído, pinzas cocodrilo/bayoneta o mosquito (evitar si CE blando),
ganchito con un clip.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 130 10/09/15 13:16

 Cuerpo extraño ótico/nasal 131

– Aspirador para extraer los CE livianos o limpiar secreciones.

– Extracción con imanes para CE metálicos en localización anterior.
– Extracción directa con pegamento biológico (cianocrilatos) impregnando la punta de una sonda para
ponerlo en contacto con cuerpo extraño.
– Presión positiva para CE extraños grandes y oclusivos (en niños mayores colaboradores ocluyendo fosa
nasal libre y boca y pidiendo expulsión brusca de aire).
2. CE ótico:
– Lavado de oído: de elección si CE adherido o cercano al tímpano. Con agua templada o suero fisioló-
gico en una jeringa grande o con perilla dirigiendo el chorro a la pared posterior del conducto (nunca
hacia el tímpano) con el paciente sentado. Está contraindicado en caso de perforación de tímpano,
pila de botón o en caso de semillas o cuerpo extraño de origen vegetal ya que, al hidratarse, aumentan
de tamaño.
– Extracción con instrumental otológico: aspiradores, pinzas pico-pato o instrumentos con extremo cur-
vado. Contraindicado el uso de otro tipo de pinzas porque pueden provocar daños e introducir más el
cuerpo extraño. Evitar si CE en 1/3 interno del CAE.
– Extracción directa con pegamento biológico (cianocrilatos) impregnando la punta de una sonda para
ponerlo en contacto con cuerpo extraño.
– Cuerpos animados: previamente habrá que instilar anestesia en CAE (lidocaína al 2%) o bien matarlos
con aceite para posteriormente extraerlos del mismo modo que si fuera un cuerpo extraño inanimado.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si sospecha de CE alojado en bóveda craneal.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE A ESPECIALISTA (ORL):

„ Todo paciente al que no se consiga extraer el cuerpo extraño. En ocasiones, la extracción se realizará en
quirófano bajo anestesia general.
„ Pacientes con antecedentes de neoformaciones, atresia de coanas o existencia de epistaxis importante.
„ Si durante la extracción se provocan lesiones mayores en el CAE o tímpano.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE ORL:

„ Antecedentes de perforación de tímpano o en presencia de otorrea u otorragia.
„ Si cuerpo extraño corrosivo (p. ej., pilas de botón) o lesiones mucosas graves.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
„ Si lesión mucosa nasal leve a moderada: lavados nasales con suero fisiológico o agua de mar 1-2 semanas.
„ Si lesión mucosa nasal grave: dejar taponada la fosa con esponjas deshidratadas (Merocel®) untada en
pomada antibiótica 48-72 h y luego lavados nasales.
„ Si grandes laceraciones de la piel del CAE: gasa untada en pomada antibiótica 5-7 días.
„ Si traumatismo membrana timpánica, otorrea u otorragia: gotas de corticode + antibiótico tópico e indicar
evitar la entrada de agua en CAE.
„ Si rinitis purulenta: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día repartido en 3 dosis oral durante 10 días.

BIBLIOGRAFÍA
1. Adrián Gutiérrez J, Guerrero Márquez G, Jiménez García R, Míguez Navarro C, Moreno Díaz J, Palacios Cuesta A, et al. Ma-
nual de Técnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatría para Enfermería y Medicina. 1ª edición. Madrid: Ergon; 2011.
p. 310-9.
2. Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 223-5.
3. Cadenas Chamorro R, Rabanal Retolaza I, Marcos Salazar S, de Diego Sastre KI. Patología ORL. Manual de diagnóstico y
Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2009. p. 448-58.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 131 10/09/15 13:16

 DEBILIDAD MUSCULAR
E. Barredo Valderrama

„ DEFINICIÓN. Se denomina debilidad o parálisis a la incapacidad o dificultad para la contracción muscular.

“Falta de fuerza”. Cuando es en menor grado se denomina paresia. En los cuadros agudos la clínica se instaura
en horas, días y siempre antes de cuatro semanas. Según la edad, la forma de presentación varía: disminución
de movimientos espontáneos, irritabilidad, torpeza en la deambulación, imposibilidad de subir escaleras, pie
caído… Puede presentarse aislada o asociada a otros síntomas neurológicos. Es importante diferenciar debilidad
de impotencia funcional (fracturas, artritis) y de ataxia (conserva la fuerza cuando se explora en decúbito). No
olvidar la parálisis de origen psicógeno, valorar cuando la anamnesis y la exploración no sean congruentes y
siempre es un diagnóstico de exclusión.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El síndrome Guillain-Barré, miositis viral y el botulismo son las causas más frecuentes de
parálisis flácida en los niños sanos. El inicio agudo y la rápida progresión de la debilidad flácida en ausencia de
encefalopatía es siempre debido a alteración en la unidad motora, el SGB es el más frecuente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La afectación puede ocurrir desde la corteza motora, regiones
subcorticales, tractos corticoespinales, tronco cerebral, médula, raíces nerviosas, nervios periféricos, unión
neuromuscular y músculo.
– Parálisis central, parálisis espástica: (hiperreflexia, Babinski, espasticidad aunque inicialmente parálisis flácida
durante días o semanas, pérdida fuerza brusca y unilateral): ACV, parálisis de Todd, migraña hemipléjica.
– Parálisis periférica, parálisis flácida: (reflejos normales, disminuidos o ausentes, disminución del tono mus-
cular, pérdida fuerza más lenta, progresiva y bilateral):
• Médula: mielitis transversa, hematoma, traumatismo, absceso, tumor, poliomielitis, esclerosis múltiple.
• Nervios periféricos: síndrome de Guillain-Barré, enfermedad Lyme, difteria, porfiria aguda intermitente,
intoxicación por metales pesados.
• Unión neuromuscular: botulismo, miastenia gravis, intoxicación organofosforados, parálisis por venenos
biológicos.
• Músculo: miositis aguda, dermatomiositis, polimiositis, parálisis periódica.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC

fallo respiratorio o dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
Estable
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

132

Libro Manual Urgencias 792p.indb 132 10/09/15 13:16

 Debilidad muscular 133

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de vía aérea, puede estar afectada si debilidad de musculatura orofaríngea. Admi-
nistración de O2 si triángulo alterado.
B: Valorar signos de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral. Puede verse
afectada la entrada de aire por debilidad de musculatura respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Signos disfunción autonómica (tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca).
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Alteración del nivel de conciencia, disestesias, nivel sensitivo, cefalea, convulsiones, afectación pares cra-
neales, meningismo, fiebre, dolor extremidad-muscular, síntomas colinérgicos (miosis, diaforesis, lagrimeo,
sialorrea, diarrea, vómitos, dolor abdominal), lesiones en piel, afectación de esfínteres.
A: Alergias conocidas a fármacos o alimentos.
M: Antineoplásicos (vincristina, cisplatino, citosina arabinósido), antimicrobianos (isoniacida, nitrofurantoína,
zidovudina) inducen neuropatía.
P: Episodios previos similares. Cardiopatía, alteraciones en la coagulación, diabetes mellitus, drepanocitosis,
homocistinuria, neoplasias (mayor riesgo de ACV). Infección previa.
L: Última ingesta.
E: Ingestión, inhalación o contacto dérmico con plaguicidas e insecticidas (organofosforados). Intoxicación
por metales pesados (plomo, mercurio, arsénico). Ingesta de miel, conservas o infusión de hierbas. Picadura
de araña, serpiente o garrapata. Traumatismo de extremidad, craneal o medular. Vacunación.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Balance muscular (véase escala más abajo), reflejos osteotendinosos (ROTs), nivel sensitivo, afectación
esfinteriana, afectación de pares craneales, nivel de conciencia, respuestas pupilares, afectación del sistema
nervioso autónomo.

ESCALA DE BALANCE MUSCULAR:

• Fuerza grado 0: no hay contracción muscular.
• Fuerza grado 1: contracción visible o palpable pero sin movimiento.
• Fuerza grado 2: hay movimiento pero no vence la gravedad.
• Fuerza grado 3: movimiento activo contra la gravedad pero no contra resistencia.
• Fuerza grado 4: movimiento activo contra la gravedad y contra resistencia débil.
• Fuerza grado 5: fuerza normal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 133 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 134

134
¿Balance muscular alterado (explorar en decúbito)? No • Ataxia
• Psicógeno (Hª y EF no congruentes)
• Impotencia funcional (por dolor)
Sí DEBILIDAD AGUDA
• Reexploración de fuerza
ROTs • Si asocia síntomas centrales: continuar algoritmo ROT exaltado
• Analítica de sangre: con CPK normales • Si asocia síntomas periféricos: continuar algoritmo de ROT disminuido
ROTS EXALTADOS
• Monitor respiratorio si alteración músculos respiratorios
• LOCALIZACIÓN LESIÓN en función de: • Debilidad proximal MUSCULAR
- Debilidad proximal/distal ROTs disminuidos/ausentes • Sensibilidad normal
• Hemiparesia, inicio sin • Aumento CPK
espasticidad - Afectación musculatura facial/bulbar
- ROTs • Dolor en gemelos MIOSITIS
• Babinski
• Reflejos superficiales
abolidos
• Alt. nivel de conciencia • Parálisis flácida • Debilidad ascendente simétrica +/- • Debilidad generalizada • Analgesia
• Convulsión • Nivel sensitivo • Disestesias • Debilidad oculobulbar • Hidratación
• Afectación esfinteriana • Disfunción autonómica • Sensibilidad normal • Analítica de orina: si
• Dolor de espalda • +/- Parálisis facial • ROTs normales alterada derivar a nefro
PARÁLISIS CENTRAL

LESIÓN MEDULAR NERVIO PERIFÉRICO ¿ASOCIA? Sí INTOXICACIÓN • Ingreso

TAC CRANEAL • Síntomas colinérgicos ORGANO- • Descontaminar
• Alt. de conciencia FOSFORADOS O • Valorar
FARMACOLÓGICA • Convulsiones No CARBAMATOS atropina
RMN MEDULAR urgente
• ACV • Isoniacida, nitrofurantoína,
• PARÁLISIS DE TODD zidovudina, vincristina, cisplatino
• MIGRAÑA HEMIPLÉJICA UNIÓN NEUROMUSCULAR
AGUDA • MIELITIS TRANSVERSA
• TUMOR MEDULAR
• ABSCESO EPIDURAL ENFERMEDAD INFECCIOSA
• TRAUMATISMO • Enfermedad de Lyme ¿Hipo o hiperpotasemia? ¿Mejora con reposo? ¿Asocia estreñimiento
• Ingreso • Parálisis por garrapata
• Tratamiento: MEDULAR y/o dolor abdominal?
Ictus:
Antiagregación/ PARÁLISIS PERIÓDICA MIASTENIA GRAVIS
anticoagulación • Ingreso SD GUILLAIN-BARRÉ Sospechar BOTULISMO
• Valoración Neurocirugía

Debilidad muscular
• Valorar corticoides • Ingreso • Ingreso
• Ingreso • Tratamiento específico • Tratamiento específico • Ingreso
• Valorar inmunoglobulina • Corregir alteración • Anticolinerterásicos/ • Tratamiento específico
(según estadio/evolución) iones corticoides/inmunoglobulina • Valorar antitoxina
10/09/15 13:16
 Debilidad muscular 135

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, iones, urea, creatinina, osmolaridad y CPK:
– Indicación: todos los casos de debilidad aguda.
„ Serologías (enterovirus, VEB, CMV, influenza, parainfluenza, coxsackie, VIH, echovirus, Borrelia burgdorferi,
Campilobacter jejuni): indicado si sospecha de una etiología infecciosa.
„ LCR (cito-química): indicación relativa ante sospecha de síndrome de Guillain-Barré (aumento de proteínas,
celularidad normal).
„ LCR (estudio virológico y serológico): indicado si sospecha de etiología infecciosa. Mielitis transversa.
„ Orina: color oscuro (mioglobinuria).
– Indicación: sospecha de miositis y rabdomiolisis.
„ Orina: precursores porfirina:
– Indicación: sospecha porfiria aguda intermitente.
„ Tóxicos en sangre y orina: indicado si datos sugestivos en la anamnesis. A tener muy en cuenta en adolescentes.
„ TAC craneal: indicado si signos de focalidad neurológica o de hipertensión intracraneal. Si disponibilidad
técnica solicitar: RMN craneal.
„ RMN medular urgente: indicado si signos de compresión o lesión medular aguda con shock medular.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Intoxicación por organofosforados/carbamatos:
– Lavado de toda la superficie cutánea y cabellos con agua y jabón.
– Atropina: 0,02-0,05 mg/kg i.v. (máx. 2-5 mg). Puede repetirse cada 20-30 minutos hasta que aparezcan
signos de atropinización (piel seca y roja, midriasis, taquicardia, sequedad de boca).
„ Parálisis periódica hipopotasémica/hiperpotasémica: corrección iones (K).
„ Enfermedad de Lyme: primera fase de la enfermedad: doxiciclina/eritromicina. Segunda fase de la enfer-
medad, ceftriaxona 100 mg/kg/día durante cuatro semanas.
„ Mielitis transversa: metilprednisolona: 250 mg-1 g/día i.v. durante 5 días, continuar con prednisona v.o.
„ Parálisis por garrapata: retirada de la garrapata.
„ Botulismo: de soporte. Si existe alta sospecha, administrar antitoxina en los primeros 10 días.
„ Miastenia gravis: bromuro de piridostigmina 1 mg/kg/4 horas vía oral. Metilprednisolona 30 mg/kg/día i.v.
„ Ictus: medidas generales. Anticoagulación o antiagregación según el mecanismo de producción del ictus,
el tamaño del infarto y la existencia de hemorragia en el seno del infarto.
„ Síndrome de Guillain-Barré: tratar en fase de progresión y estadios 3, 4 o 5. Inmunoglobulina: 2 g/kg i.v.
en 2 o 5 días.
Escala funcional síndrome de Guillain-Barré: (valorar necesidad de tratamiento)
– 0: sano.
– 1. Síntomas y signos muy leves que le permiten desempeñar las actividades de andar, correr con dificultad,
vestirse, comer, asearse.
– 2: Puede caminar más de 10 metros sin ayuda ni apoyo, pero no saltar, correr o realizar actividades para
su cuidado personal.
– 3: Puede caminar más de 10 metros pero con ayuda o apoyo.
– 4: Está confinado en la cama.
– 5: Precisa ventilación asistida.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todos los casos de debilidad aguda, excepto la miositis con sedimento de orina y función renal normal,
deben ingresar para estudio y vigilar progresión de los síntomas.
„ Ingreso en UCIP. Indicaciones:
– Insuficiencia respiratoria.
– Debilidad rápidamente progresiva.
– Disfunción autonómica importante.
– Afectación bulbar.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 135 10/09/15 13:16

 136 Debilidad muscular

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA:

„ Neuropediatría: todos los casos de debilidad aguda, excepto miositis aguda.
„ Nefrología: miositis con afectación de la función renal.
„ Urgente: Neurocirugía: compresión medular.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Psiquiatría/Psicología: es conveniente que los cuadros de origen psicógeno sean evaluados.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Miositis: tratamiento sintomático con analgesia y reposo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Smith SA, Ouvrier R. Peripheral Neuropathies. En: Swaiman KF (ed). Swaiman´s pediatric neurology principles and practice.
Fifth edition; 2012. p. 1503-32.
2. Fenichel GM. Flaccid limb weakness in childhood. En: Fenichel GM (ed). Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms
approach. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001. p. 177-202.
3. Martinez Menendez B, Pinel Gonzales A. Enfermedades neuromusculares. Aspectos generales. En: Verdú Pérez A (ed). Manual
de Neurología infantil. 2ª edición. Editorial Panamericana; 2014. p. 751-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 136 10/09/15 13:16

 DIARREA AGUDA
A. Haro Díaz, A. Jiménez de Domingo

„ DEFINICIÓN. “Disminución de la consistencia de las deposiciones –blandas o líquidas– y/o aumento del ritmo
de las mismas (habitualmente 3 o más en 24 horas), con o sin fiebre y/o vómitos. La duración de este proceso
suele ser igual o menor a 7 días, nunca más de 14 días. La disminución de la consistencia de las deposiciones
es más indicativo de diarrea que el número, sobre todo en los primeros meses de vida”.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La diarrea es la segunda causa de morbi-mortalidad a nivel mundial en los niños menores de
5 años, causando 1,5-2 millones de muertes anualmente. En Europa constituye la segunda causa de enfermedad
después del resfriado común. En los países desarrollados un lactante presenta una media de 6 episodios al año,
mientras que en niños de 2 a 5 años la frecuencia se reduce a 3 episodios anuales.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Patología digestiva:
a. Infecciones (la más frecuente): virus (60-80%), bacterias (15-30%) y parásitos (5-10%).
b. Malabsorción intestinal: celiaquía, fibrosis quística, déficit de disacaridasas…
c. Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
d. Defectos anatómicos/patología quirúrgica: invaginación, enfermedad de Hirschsprung…
e. Transgresiones dietéticas, alergia/intolerancia PLV, intoxicaciones alimentarias.
– Patología extradigestiva:
a. Infecciones extradigestivas: neumonía, ITU, OMA, infecciones invasivas (sepsis).
b. Fármacos: antibióticos, laxantes, antiácidos que contienen magnesio.
c. Enfermedades sistémicas: SHU, metabolopatías, inmunodeficiencias, neoplasias.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

137

Libro Manual Urgencias 792p.indb 137 10/09/15 13:16

 138 Diarrea aguda

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea si hay disminución del nivel de conciencia.

B: Taquipnea (secundaria a acidosis metabólica).
C: Valorar signos de hipovolemia y vasoconstricción (color, pulsos, relleno capilar), taquicardia. Tomar FC y
TA.
D: Puede presentar alteración del nivel de conciencia (escala AVPU). Glucemia.
E: Valorar signos de deshidratación (ojos, lágrimas, mucosas, elasticidad cutánea/signo del pliegue). Tempe-
ratura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Número y características de las deposiciones (consistencia, productos patológicos), vómitos (número,
frecuencia, aspecto [biliosos, posos de café]), tolerancia a sólidos/líquidos, dolor abdominal (tipo, inten-
sidad, localización), fiebre, comportamiento/irritabilidad, diuresis, sed.
A: Alergias medicamentosas/alimentarias.
M: Antibioterapia, laxantes.
P: Antecedentes de malabsorción, EII, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de intestino corto, inmunode-
ficiencias… Preguntar si se conoce un peso previo reciente.
L: Última ingesta.
E: Afectación de otros miembros de la familia (ambiente epidémico, comidas “sospechosas”), asistencia a
guardería/escolarización, transgresiones dietéticas, viajes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Establecer el GRADO DE DESHIDRATACIÓN.
„ Exploración abdominal: distensión, masas, dolor a la palpación, signos de irritación peritoneal, peristaltismo
aumentado.
„ ORL: orofaringe, otoscopia (OMA posible causa de diarrea).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 138 10/09/15 13:16

 Diarrea aguda 139

DIARREA

NORMAL: HIDRATADO DESHIDRATACIÓN LEVE-MODERADA DESHIDRATACIÓN GRAVE

¿Vómitos repetidos? REHIDRATACIÓN ORAL/SNG: • Rehidratación i.v. rápida

SRO (2 horas en urgencias y el resto en • Expansión volumen si
domicilio si es posible) (véase capítulo signos de shock o preshock
Sí No Rehidratación oral) • Analítica de sangre:
• Valorar administración de hemograma, bioquímica,
ondasentrón si vómitos repetidos EAB, iones, PCR
Probar ALTA: REPOSICIÓN DE PÉRDIDAS (con SRO)
TOLERANCIA ORAL tratamiento • Vómitos: 2-5 cc/kg
Con SRO domicilio • Diarrea: 5-10 cc/kg
+/- Ondansetrón oral
(0,15 mg/kg/dosis,
máximo 4 mg)

NO TOLERA TOLERA TOLERA NO TOLERA

• Esperar 15 minutos y • Esperar 15 minutos y volver a probar tolerancia

reintentar tolerancia oral • Valorar rehidratación por SNG y administración de
• Administrar Ondansetrón ondasentrón si no se había administrado previamente
si no se había Si fracaso: REHIDRATACIÓN i.v. RÁPIDA +/- analítica
administrado previamente sangre (EAB, bioquímica y hemograma)
• Valorar SNG

Persistencia de vómitos: • No tolera Ingreso planta:

sueroterapia i.v. (NB) • Diarrea muy severa o REHIDRATACIÓN i.v. CLÁSICA:
+/- analítica de sangre frecuente Sueroterapia i.v. a NB + déficit (si necesario)
+ reposición de pérdidas con SRO

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Glucemia capilar: ante todo niño con alteración del nivel de conciencia y si hipoglucemia hacer cetonemia.
„ Analítica sanguínea: si se va a canalizar VVP valorar hemograma, EAB, iones y bioquímica con función renal.
„ Coprocultivo: indicaciones:
– Diarrea severa o duración >5 días.
– Características inflamatorias de la heces (sangre o pus en heces).
– Sospecha de determinada etiología.
– Brote epidémico.
– Ingreso en planta.
„ Sistemático de orina/urocultivo: si hay sospecha de infección urinaria.
„ Radiografía de tórax: si hay sospecha de neumonía.
„ IgE total y específica para PLV: si hay sospecha de APLV.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 139 10/09/15 13:16

 140 Diarrea aguda

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Antibióticos. No indicados de forma rutinaria. Valorar si:
– GEA por Salmonella. Indicaciones: lactantes <3 meses, inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, bacte-
riemias, infecciones diseminadas, fiebre entérica. Amoxicilina 50 mg/kg/día (v.o.), 10-15 días.
– GEA por Campylobacter. Indicaciones: diarrea prolongada (acorta el periodo de excreción, no de curso
clínico). Eritromicina 40 mg/kg/día (v.o.), 7 días.
– GEA por Shigella. Amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg/día (v.o.), 10 días.
– GEA por Yersinia. Indicaciones: septicemia comprobada con cultivo, <3 meses y diarrea prolongada.
Trimetoprim-sulfametoxazol TMP 6-12 mg/kg/día y SMX 30-60 mg/kg/día (v.o.), 5 días.
„ Antieméticos:
– Ondansetrón 0,15 mg/kg/dosis i.v./v.o. (máx. 4 mg). Su efecto aparece en menos de 20 minutos.
„ Fármacos antidiarreicos: no recomendados ni indicados.
– Loperamida: inhibidor de motilidad intestinal. No indicado.
– Racecadotrilo: antisecretor intestinal puro. Puede tener indicación en diarrea secretora.
„ Probióticos:
– En algunos estudios se ha demostrado su utilidad en diarrea en fases iniciales, reduciendo en 1 día la
duración de la diarrea por Rotavirus, Clostridium difficile y antibiótico.
– Solo comprobado para el Lactobacillus reuteri Protectis (DSM17938), Lactobacillus rhamnosus GG y
Sacharomyces boulardii.
„ Otros:
– Zinc: solo indicado en niños desnutridos y mayores de 6 meses. Acorta la duración de la diarrea. Dosis:
10-20 mg/día en forma de sales de zinc.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Niño sin tolerancia oral y/o con alto ritmo de deposiciones y riesgo de deshidratación.
„ Niños con diarrea aguda y afectación del estado general.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA:

„ Gastroenterología: sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, sospecha de malabsorción intestinal,
intolerancia a proteínas de leche de vaca.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Rehidratación:
– Niño normohidratado: no precisa.
– Niño deshidratado: continuar si no se ha repuesto en urgencias hasta completar 4 horas de rehidratación.
„ Reposición de pérdidas con suero de rehidratación oral (SRO): TODOS.
– 2-5 ml/kg por cada vómito.
– 5-10 ml/kg tras cada deposición.
„ Alimentación:
– Precoz: tras 4-6 horas de rehidratación oral.
– Tipo: mantener la LM o FA, no retirar lactosa (excepto si clínica de malabsorción o diarrea prolongada),
mantener dieta habitual evitando exceso de grasas y azúcares.
„ Probióticos (Lactobacillus reuteri Protectis (DSM17938), Lactobacillus rhamnosus GG, Sacharomyces boulardii).

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Diarrhea. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition. Chapter
18. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 212-6.
2. Marugán de Miguel, Sanz JM, Calvo Romero C. Diarrea aguda. En: Peña Quintana L (ed). Sociedad Española de Gastroente-
rología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª edición.
Madrid: Ergon; 2012. p. 81-90.
3. Polanco Allué I, Mellado Peña MJ. Gastroenteritis aguda. En: Polanco Allué I (ed). Atlas de gastroenterología pediátrica. 1ª
edición. Madrid: Ergon; 2014. p. 1-13.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 140 10/09/15 13:16

 DIARREA CRÓNICA
A. Jiménez de Domingo, A. Haro Díaz,
J. Pérez Moreno

„ DEFINICIÓN. Disminución de la consistencia y aumento de la frecuencia de las deposiciones que persiste al

menos durante 14 días. El volumen de las heces debe ser al menos 10 g/kg/día en lactantes y de 200 g/m2/día
en niños mayores para ser considerado diarrea.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se estima que la diarrea crónica afecta a un 3-5% de la población mundial. En países
desarrollados esta cifra es mucho menor. En países en vía de desarrollo se debe principalmente a infecciones
entéricas agravadas por la malnutrición. En países desarrollados las causas son principalmente: diarrea crónica
inespecífica, malabsorción de nutrientes, enteropatía autoinmune y infecciones persistentes de tracto gastroin-
testinal.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:

<6 meses 6 meses-3 años >3 años

• Diarreas congénitas (diarrea clorada, • Diarrea crónica inespecífica • Giardiasis (G. lamblia)
inclusión microvilli, displasia neuronal • Enfermedad celíaca • Síndrome de intestino irritable
intestinal, malabsorción glucosa- • Giardiasis (Giardia lamblia) • Enfermedad celíaca
galactosa, autoinmune, asociada a • Diarrea infecciosa (vírica: Rotavirus, • Enfermedad inflamatoria intestinal
síndrome) Adenovirus, Astrovirus. Bacteriana: • Intolerancia a la lactosa
• Síndrome de intestino corto Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli • Tumores secretores
• Enfermedad de Hirschsprung [enteropatógeno o enteroinvasivo],
• Alergia a las proteínas de la leche de C. difficile, Shigella. Sobrecrecimiento
vaca bacteriano)
• Fibrosis quística • Síndrome postenteritis
• Inmunodeficiencia • Alergia a las proteínas alimentarias
• Acrodermatitis enteropática • Déficit sacarasa-isomaltasa
• Síndrome de Schwachman-Diamond • Malabsorción fructosa
• Enfermedades metabólicas • Fibrosis quística
(mitocondrial, Wolman) • Inmunodeficiencias

Según tipo de heces Sospecha diagnóstica Pruebas complementarias

Heces líquidas, explosivas, ácidas. Intolerancia a azúcares pH <5
Provocan eritema perianal Cuerpos reductores
Hidrógeno espirado
Heces abundantes, pálidas, fétidas, Insuficiencia pancreática Van de Kamer
brillantes, que flotan (esteatorrea) exocrina Elastasa fecal
Test del sudor
Heces con moco y/o sangre, con Enfermedad inflamatoria RFA (VSG, PCR, α1-glicoproteína ácida)
tenesmo y ritmo nocturno intestinal Colonoscopia
Enfermedad alérgica Calprotectina fecal
Prick cutáneo/RAST
Restos vegetales sin digerir, con moco, Diarrea crónica inespecífica DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN: exploración normal,
sin dolor, diurnas, empeoramiento a lo crecimiento normal, pruebas complementarias
largo del día, alternando normalidad/ normales. Descartar errores en la dieta: ingesta
estreñimiento excesiva de zumos, hidratos de carbono y agua

141

Libro Manual Urgencias 792p.indb 141 10/09/15 13:16

 142 Diarrea crónica

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o 2 lados alterados compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea si hay disminución del nivel de conciencia.

B: Taquipnea (secundaria a acidosis metabólica).
C: Valorar signos de hipovolemia y vasoconstricción (color, pulsos, relleno capilar), taquicardia. Tomar FC y TA.
D: Puede presentar alteración del nivel de conciencia (escala AVPU). Glucemia.
E: Valorar signos de deshidratación (ojos, lágrimas, mucosas, elasticidad cutánea/signo del pliegue). Tempe-
ratura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Deposiciones: consistencia, número, productos patológicos, olor, color, distribución horaria.
Síntomas asociados: vómitos, anorexia, aumento del apetito, dolor abdominal, meteorismo, distensión
abdominal, tenesmo, urgencia defecatoria.
Sintomatología extradigestiva: fiebre, dolor o inflamación de articulaciones, aftas, lesiones dermatológicas,
acropaquias, lesiones perianales, edemas, pérdida de peso.
A: Alergias conocidas.
M: Fármacos que toma en la actualidad: laxantes, antibióticos.
P: Polihidramnios, meconiorrexis, cirugía previa, infecciones respiratorias de repetición, procesos infecciosos
previos similares, ganancia ponderoestatural, atopia, asma.
L: Última ingesta.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: gastroenteritis previa, guardería, viajes recientes, comidas sospechosas,
ambiente epidémico. Encuesta dietética (mejoría con el ayuno, inicio con la diarrea coincidiendo con algún
alimento, ingesta excesiva de líquidos, zumos, dietas astringentes prolongadas y/o sobrealimentación).
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Exploración abdominal.
„ Exploración región perianal.
„ Signos de malnutrición.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 142 10/09/15 13:16

 Diarrea crónica 143

VALORAR GRADO DE HIDRATACIÓN

Buen estado de hidratación Deshidratado Véase capítulo

Diarrea aguda
¿SIGNOS DE ALARMA?
• Afectación del estado general
• Dolor abdominal que despierta por la noche, dolor articular, tenesmo,
urgencia defecatoria, sangrado rectal, fiebre, astenia, pérdida de peso
• Distensión abdominal SÍ
• Visceromegalia
• Ictericia
• Signos de pseudobstrucción intestinal • ANALÍTICA SANGUÍNEA
• Malnutrición moderada-grave • COPROCULTIVO Y
PARÁSITOS
No • ECOGRAFÍA
ABDOMINAL: si ictericia,
visceromegalia o aumento
de transaminasas
¿PROCESO DESENCADENANTE CLARO? • RADIOGRAFÍA
ABDOMEN: signos de
• Gastroenteritis aguda previa obstrucción intestinal
• Antecedente de cirugía intestinal
• Antibioterapia
• Introducción de alimentos en dieta
• Introducción de lactancia artificial
• Viaje a zona endémica VALORAR INGRESO PARA
ESTUDIO

NO SÍ

• Coprocultivo y parásitos Tratamiento etiológico específico ± coprocultivo

• Derivar a gastroenterología para
completar estudio
SOSPECHA SÍNDROME POSTENTERITIS E
INTOLERANCIA A LACTOSA
INTRODUCCIÓN DE LACTANCIA ARTIFICIAL (GEA previa, heces explosivas, ácidas,
• Retirar proteínas de leche de vaca eritema perianal):
• Derivar a consultas de digestivo • Retirar lactosa
• Control por pediatra de zona
ANTIBIOTERAPIA PREVIA
• Retirar antibiótico
• Valorar probióticos INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS EN
DIETA
• Valorar retirar alimento (salvo si sospecha
VIAJE A ZONA ENDÉMICA de enfermedad celíaca)
• Coprocultivo y parásitos en heces • Derivar a consultas de digestivo
• Serología

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Coprocultivo y parásitos (tres muestras de heces). Indicaciones:
– Diarrea severa o duración >5 días.
– Características inflamatorias de la heces (sangre o pus en heces).
– Sospecha de determinada etiología.
– Brote epidémico.
– Ingreso en planta.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 143 10/09/15 13:16

 144 Diarrea crónica

„ Analítica de sangre: hemograma con VSG, PCR, EAB, bioquímica con iones, calcio y fosforo, fosfatasa
alcalina, proteínas, albúmina, función renal y hepática.
„ Urocultivo (lactantes).
„ Ecografía abdominal: si ictericia, visceromegalia o aumento de transaminasas.
„ Radiografía abdomen: si signos de obstrucción intestinal.
„ Pruebas complementarias de segundo nivel si ingreso:
– Ampliar analítica de sangre: inmunoglobulinas, serología de enfermedad celíaca, vitamina B12, ácido
fólico, colesterol, triglicéridos, metabolismo del hierro, zinc, α1-glicoproteína ácida, TSH.
– Analítica de heces: sangre oculta en heces y digestión de principios inmediatos.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Diarrea crónica con signos de alarma: afectación del estado general, dolor abdominal que despierta por la no-
che, dolor articular, tenesmo, urgencia defecatoria, sangrado rectal, fiebre, astenia, pérdida de peso, distensión
abdominal, visceromegalia, ictericia, signos de pseudobstrucción intestinal, malnutrición moderada-grave.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A GASTROENTEROLOGÍA:

„ Diarrea crónica sin factor desencadenante.
„ Fallo de medro.
„ Signos de malnutrición.
„ Sospecha de malabsorción intestinal.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Síndrome postenteritis: valorar suspender lactosa de la dieta durante 4-6 sem.
„ Coprocultivo positivo: ANTIBIOTERAPIA:
– Salmonella. Indicaciones: lactantes <3 meses, inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, bacteriemias,
infecciones diseminadas, fiebre entérica. Amoxicilina 50 mg/kg/día (v.o.), 10-15 días.
– Campylobacter. Indicaciones: diarrea prolongada (acorta el periodo de excreción, no de curso clínico).
Eritromicina 40 mg/kg/día (v.o.), 7 días.
– Shigella. Amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg/día (v.o.), 10 días.
– Yersinia. Indicaciones: septicemia comprobada con cultivo, <3 meses y diarrea prolongada. Trimeto-
prim-sulfametoxazol TMP 6-12 mg/kg/día y SMX 30-60 mg/kg/día (v.o.), 5 días.
„ DIARREA POSTANTIBIOTERAPIA: valorar retirada de antibiótico y probióticos. (Solo comprobado para
el Lactobacillus GG, Sacharomyces boulardi y Lactobacillus reuteri).
„ PARASITOSIS:
– Giardia intestinalis: metronidazol: 15 mg/kg/día en tres dosis, duración 5-7 días.
– Cryptosporidium: los individuos inmunocompetentes no precisan tratamiento.

RECOMENDACIONES GENERALES:
„ Evitar ayunos prolongados o dietas restrictivas pobres en grasas.
„ Mantener alimentación habitual limitando la ingesta de zumos y otras bebidas azucaradas.
„ No introducir nuevos alimentos hasta la resolución del cuadro.
„ No están indicados fármacos inhibidores del peristaltismo intestinal, ni uso de antibióticos de manera
generalizada.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 93-122.
2. Kellermayer R, Shulman RJ, Klish WJ, Hoppin AG. Overview of the causes of chronic diarrhea in children [Monografía en Inter-
net]. Walthman MA (editor). UptoDate; 2013. [Acceso 9 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Vila V, Colomer L, Pich M. Diarrea crónica. An Pediatr Contin. 2005; 3: 271-6.
4. Polanco I. Atlas de gastroenterología pediátrica. Madrid: Ergon; 2014. p. 13-22.
5. Argüelles F. Decisiones en gastroenterología pediátrica, ¿qué debemos hacer ante un niño con...? Madrid: Ergon; 2013. p.
179-88.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 144 10/09/15 13:16

 DIFICULTAD RESPIRATORIA
MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Estado anormal de la frecuencia respiratoria o del esfuerzo respiratorio. Comprende una serie
de signos que van desde la taquipnea o elevación de la frecuencia respiratoria hasta una respiración agónica.
La dificultad respiratoria, además del aumento del esfuerzo respiratorio, incluye el esfuerzo respiratorio inade-
cuado, como la bradipnea o la apnea y la respiración irregular.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. Aproximadamente un 10% de
los niños que acuden a Urgencias es por dificultad respiratoria y supone alrededor de un 20% de las hospitalizaciones.
La parada o fallo respiratorio es la causa más frecuente de parada cardiaca en niños, por lo que es importante
un buen reconocimiento y manejo de la dificultad respiratoria en niños.
La dificultad respiratoria en niños (sobre todo en neonatos y lactantes) debe ser rápidamente reconocida y
tratada por el riesgo de rápida descompensación. Los factores que contribuyen a esta rápida descompensación
en niños son: vía aérea más pequeña, disminución de las reservas respiratorias, aumento de los requerimientos
metabólicos e inadecuados mecanismos compensatorios comparado con el adulto.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La dificultad respiratoria incluye multitud de patologías.
– Patologías que causen obstrucción de la vía aérea superior (vía aérea fuera del tórax): cualquier patología que cause
obstrucción de la nariz, faringe o laringe: crup, anafilaxia, abscesos de esfera ORL.
– Patologías que causen obstrucción de la vía aérea inferior (vía aérea dentro del tórax): patologías que causen obs-
trucción en la parte inferior de tráquea, bronquios o bronquiolos: bronquiolitis o asma.
– Patologías que cursen con enfermedad del tejido pulmonar (grupo heterogéneo de patologías que suelen afectar a los
pulmones en el lugar del intercambio de gases): caracterizado por colapso de la vía aérea pequeña y los alveolos
o por alveolos llenos de líquidos. Neumonía, edema pulmonar, contusión pulmonar, vasculitis, toxinas…
– Patologías extrapulmonares que causen alteración del control de la respiración: producen un patrón de respiración anormal
(signos de esfuerzo o frecuencia respiratoria inadecuadas o ambas): las causas más comunes son trastornos
neurológicos como convulsiones, infecciones del sistema nervioso central, traumatismos craneoencefálicos,
tumores, enfermedad neuromuscular o niños con disminución del nivel de conciencia de cualquier origen.
Otras causas extrapulmonares son las patologías metabólicas como la acidosis metabólica causada en la
cetoacidosis diabética, en la deshidratación grave o en la sepsis.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Apertura VA/oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

145

Libro Manual Urgencias 792p.indb 145 10/09/15 13:16

 146 Dificultad respiratoria

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: – Escuchar sin fonendo: estridor o gorgoteo.

MANIOBRAS
– Valorar permeabilidad de la vía aérea. DESOBSTRUCCIÓN VA
Si obstrucción parcial/total por cuerpo extraño. • Valorar gravedad de
B: – Inspección: movimientos tórax, simetría, signos de esfuerzo respiratorio, obstrucción
frecuencia respiratoria (FR). • Véase apartado 3
– Auscultación pulmonar: entrada de aire (normal o disminuida), ruidos pa- (TTO. OVACE)
tológicos (sibilancias, crepitantes, estertores, estridor), simetría.
– Percusión: mate (hemotórax o derrame pleural), timpánico (neumotórax). SI LESIONES CON
– Colocación de pulsioxímetro y capnógrafo si disponible. RIESGO INMINENTE DE
– Si dificultad respiratoria grave: valorar maniobras avanzadas: ventilación MUERTE POR TRAUMA:
no invasiva o intubación endotraqueal. • Tto. inmediato.
• VÉASE TEMA
C: Valorar frecuencia cardiaca (taquicardia en estadios iniciales y bradicardia
TRAUMA TORÁCICO.
en estadios finales). Valorar coloración cutánea: palidez (estadios iniciales) y
cianosis (estadios tardíos). Toma de TA y FC. Valorar canalizar VVP si insufi-
ciencia o fallo respiratorio. Determinación de glucemia, gases y ácido láctico.
D: Ansiedad, agitación o irritabilidad en estadios iniciales. Alteración del nivel de conciencia en estadios tardíos.
E: Toma de temperatura. Búsqueda de lesiones en piel (sospecha de reacción alérgica).

A: A: A: A:
• Permeabilidad Permeable Permeable Permeable
• Obstrucción parcial o total B: B: B:
(estridor, gorgoteo) • FR: aumentada • FR: aumentada • FR: variable
B: • Trabajo respiratorio: sí • Trabajo respiratorio: sí • Trabajo respiratorio:
• FR: aumentada • Entrada de aire: disminuida • Entrada de aire: disminuida variable (irregular, apneas)
• Trabajo respiratorio: sí • Ruido respiratorio: • Ruido respiratorio: • Entrada de aire: variable
• Entrada de aire: disminuida sibilancias (normalmente crepitantes, estertores, • Ruido respiratorio: no
• Ruido respiratorio: estridor espiratoria), quejido • Sat O2: disminuida o
(frecuentemente inspiratorio), subcrepitantes, espiración • Sat O2: normal o normal
tos metálica, ronquera alargada disminuida
• Sat O2: disminuida o normal • SatO2: normal o disminuida

Obstrucción vía aérea superior Obstrucción vía aérea inferior Enfermedad tejido pulmonar Control respiratorio alterado

Valorar gravedad de la dificultad respiratoria

• Dificultad respiratoria
• Insuficiencia o fallo respiratorio

Libro Manual Urgencias 792p.indb 146 10/09/15 13:16

 Dificultad respiratoria 147

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Instauración, duración y tiempo de evolución de la dificultad respiratoria, síntomas asociados: tos, fiebre,
dolor abdominal, vómitos, dolor torácico.
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicación como benzodiacepinas u otros depresores (dosis, ingesta de última dosis). Tratamiento
antibiótico en la actualidad.
P: Asma, patología traqueolaríngea, presencia de enfermedades neuromusculares o metabólicas, cardiopatía.
Episodios previos.
L: Si relación entre ingesta y aparición de dificultad respiratoria. Sospecha de aspiración.
E: Antecedente de traumatismo torácico, antecedente de contacto con alérgeno, exposición a tóxicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ General: incluido valoración neurológica, abdominal (hepatomegalia), extremidades (signos de insuficiencia
venosa).
„ Inspección del tórax: valorar signos de dificultad respiratoria, simetría de ambos hemitórax, patrón respi-
ratorio.
„ Auscultación pulmonar: valorar entrada de aire y simetría y ruidos patológicos (sibilantes, crepitantes,
subcrepitantes, estertores, estridor).
Utilización de las distintas escalas de valoración clínica en función del diagnóstico de sospecha (Apartado 5):
– Laringitis: escala de Westley, Score de Taussing.
– Bronquiolitis: escala de Bierman Pierson.
– Crisis de asma: Pulmonary score.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 147 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 148

148
Dificultad respiratoria MANIOBRAS DESOBSTRUCCIÓN VA TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
A todos: SatO2 y FC • Valorar gravedad de obstrucción • Anafilaxia: adrenalina i.m.
Sí • Véase Apartado 3 (TTO. OVACE) 0,01 mg/kg
• Valorar punción cricotiroidea si no respuesta • Absceso/epiglotitis:
¿Vía aérea superior obstruida? antibiótico i.v., ORL,
Sí ¿Obstrucción DIAGNÓSTICOS EN FUNCIÓN DE SAMPLE Y EX. FÍSICA • Laringitis/crup: leve:
• Estridor, gorgoteo total?
• Esfuerzo respiratorio sin entrada de aire • Cuerpo extraño dexametasona v.o.; moderada:
No • Secreciones espesas dexametasona +/- adrenalina
• Tumefacción: anafilaxia, crup o epiglotitis, hipertrofia amigdalina neb; grave: dexametasona +
No • Masa que obstruye: absceso ORL, tumor adrenalina neb + heliox

¿Vía aérea inferior obstruida? Sí ¿1º/2º Episodio en Sí BRONQUIOLITIS • Aspiración de secreciones

• AP: sibilantes o subcrepitantes niño <18-24 meses? • Aplicación de score de gravedad para tratamiento
espiratorios. Espiración alargada • Tratamiento: leve: medidas generales; moderado: prueba con adrenalina
Si sibilancias unilateral: No BRONCOSPASMO/ o salbutamol nebulizado; grave: prueba con adrenalina o salbutamol
pensar en posibilidad de ASMA nebulizado + soporte ventilatorio (gafas alto flujo)
No aspiración de cuerpo extraño
• Aplicación score gravedad para tratamiento
¿Auscultación patológica (no de • Tratamiento: leve: salbutamol inh/neb; moderado: salbutamol + B. ipratropio inh/neb + prednisona/
Sí Enfermedad del ¿Trauma dexametasona oral; grave: salbutamol neb intermitente o continuo + bromuro ipratropio + prednisona
obstrucción de vía respiratoria)? tejido pulmonar torácico?
• AP: crepitantes, estertores, i.v. + sulfato magnesio; grave con insuficiencia respiratoria: igual tratamiento que grave y valorar
quejido, hipoventilación ventilación no invasiva (BIPAP) o intubación
Sí No
• Revalorar (descartar obstrucción vía aérea inferior, cuerpo extraño)
No Rx normal • Si disnea súbita y/o dolor torácico: pensar tromboembolismo
¿Sospecha de No Rx tórax pulmonar. Pedir Dímero D
lesión con riesgo
¿Trabajo respiratorio/ritmo inminente de • Tratamiento Neumonía (infecciosa/química) Antibiótico
irregular con auscultación normal? muerte? Sí
inmediato
• Véase capítulo Neumotórax/hemotórax/contusión pulmonar Drenaje torácico
• Enfermedad • Soporte ventilatorio de trauma
Alteración neuromuscular • Si Tx medular: torácico Edema pulmonar (cardiogénico/no cardiogénico) Cardiogénico: soporte si
control • Traumatismo medular corticoides necesario
respiratorio • Diurético: furosemida
• Elevación cabecera 30º
• Focalidad neurológica Pensar en • Hiperventilación leve si signos de herniación • Valorar inotrópicos y
• Antecedente de trauma craneal hipertensión • Fármacos: manitol o suero hipertónico 3% reductores de postcarga
• Portador válvula de derivación ventriculoperitoneal intracraneal • Control agitación y dolor. Evitar hipertermia • Analgesia, sedación

Dificultad respiratoria
No cardiogénico: soporte
ventilatorio si necesario
• Signos de deshidratación Causa • Analítica sangre con EAB, • Soporte ventilatorio si necesario
• Sospecha de intoxicación metabólica/ iones y osmolaridad, anión • Antídotos si indicados
• Taquipnea tóxica GAP, láctico, amonio • Corrección alteraciones hidroelectrolíticas
• Tóxicos en orina • Administración de líquidos si deshidratación
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 Dificultad respiratoria 149

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Pruebas de laboratorio: gasometría en niños con insuficiencia respiratoria. Dímero D (si sospecha de
trombosis pulmonar), láctico, glucemia.
„ Pruebas de imagen:
– Rx tórax (PA): descartar patología del parénquima, derrames, hemo o neumotórax.
– Rx lateral de cuello: si sospecha epiglotitis.
– Rx tórax en inspiración y espiración forzada o Rx tórax en decúbito lateral: si sospecha de aspiración de
cuerpo extraño.
– TAC craneal: si sospecha de hipertensión intracraneal.
– Eco cardio: sospecha de patología cardiaca.
– Eco torácica: para valorar derrames pleurales.
„ ECG: en la dificultad respiratoria por edema pulmonar cardiogénico.
„ Detección de tóxicos: en la dificultad respiratoria por intoxicación o sobredosis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ FÁRMACOS:
– Adrenalina: anafilaxia: 0,01 mg/kg/dosis i.m. (máx. 0,3-0,5 mg), laringitis: 0,5 mg/kg/dosis neb (máx.
5 mg), bronquiolitis: 0,1-0,2 mg/kg/dosis neb (máx. 1-3 mg/dosis).
– Antibiótico: si neumonía bacteriana.
– Bromuro de ipratropio: <25 kg: 250 mcg/dosis, >25 kg: 500 mcg/dosis.
– Desclorferinamina: 0,05-0,1 mg/kg/dosis v.o., s.c., i.v. lento (máx. 2 mg v.o. y 5 mg i.v.).
– Dexametasona: 0,3-0,6 mg/kg/dosis (máx. 16 mg).
– Flumacenilo: 0,01 mg/kg/dosis i.v./i.m. (si insuficiencia respiratoria secundaria a intoxicación por ben-
zodiacepinas).
– Furosemida: 1 mg/kg/dosis i.v., máx. 20 mg.
– Heliox 70/30.
– Hidrocortisona: 5 mg/kg/dosis (máx 250-500 mg).
– Naloxona: reversión total: 0,1 mg/kg/dosis (máx. 2 mg) i.v., i.m. cada 2 min. Reversión parcial: 0,01
mg/kg/dosis.
– Prednisona: 1-2 mg/kg/dosis (máx. 60 mg).
– Salbutamol: inhalado: peso/3 puff cada 20 minutos (3 dosis), nebulizado: 0,15 mg/kg/dosis (máx. 5
mg), nebulización continua: 0,5 mg/kg/hora (máx. 20 mg/hora).
– Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg/dosis, máx. 2 g i.v. en 15-30 min.
„ TRATAMIENTO SEGÚN PATOLOGÍA:
– LARINGITIS/CRUP:
• Leve: dexametasona oral.
• Moderada: dexametasona +/- adrenalina nebulizada.
• Grave: dexametasona + adrenalina nebulizada + heliox.
– ANAFILAXIA: véase Apartado 3 anafilaxia.
– BRONQUIOLITIS: aspiraciones secreciones:
• Leve: medidas generales.
• Moderado: prueba con adrenalina o salbutamol nebulizado.
• Grave: prueba con adrenalina o salbutamol nebulizado + soporte ventilatorio (gafas alto flujo).
– ASMA:
• Leve: salbutamol inhalado/nebulizado.
• Moderado: salbutamol inhalado/nebulizado + bromuro de ipratropio + prednisona o dexametasona
oral.
• Grave: salbutamol nebulizado intermitente o continuo + bromuro de ipratropio + prednisona/dexa-
metasona i.v. + sulfato de magnesio. Valorar administración de heliox.
• Grave con insuficiencia respiratoria: igual tratamiento que la grave y valorar ventilación no invasiva
(BIPAP) o intubación.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 149 10/09/15 13:16

 150 Dificultad respiratoria

– EDEMA PULMONAR:
Cardiogénico:
• Soporte si necesario: ventilación no invasiva (PEEP).
• Diurético: furosemida.
• Valorar inotrópicos y agentes reductores de postcarga.
• Reducción del requerimiento metabólico: analgesia, sedación.
No cardiogénico:
• Soporte ventilatorio si necesario.
– HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:
• Elevación de la cabecera 30º.
• Hiperventilación leve si signos de herniación.
• Fármacos: manitol o suero hipertónico 3%.
• Control agitación y dolor. Evitar hipertermia.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Toda dificultad respiratoria siempre que no sea leve por bronquiolitis, asma o crup o anafilaxia que se
podrían derivar a domicilio.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ En la obstrucción de VAS: puede ser necesaria la ayuda de un ORL para cricotirotomía.
„ Obstrucción de VA por absceso retrofaríngeo o periamigdalino: valoración urgente por ORL.
„ Signos de HTIC: valoración urgente por neurocirujano.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Valorar derivar a Neumología: niño con crisis de broncoespamos de repetición no valorado por ello pre-
viamente.
„ Derivar a consultas de Alergia: niño con anafilaxia (a alérgeno no conocido previamente).

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Laringitis: medidas generales, humedad ambiental.
„ Anafilaxia: evitar contacto con alérgeno, desclorferinamina 0,05-0,1 mg/kg/día c/8 h y prednisona/metil-
prednisolona 1-2 mg/kg/día durante 2-3 días.
„ Crisis de asma:
– Leve: salbutamol inhalado 2-4 puff cada 4-6-8 horas.
– Moderada: salbutamol inhalado 2-4 puff cada 4-6-8 horas + prednisona/metilprednisolona 1-2 mg/kg/
día.
„ Bronquiolitis leve: lavados nasales y aspiración de secreciones. Si prueba con salbutamol eficaz mandar a
domicilio con salbutamol inhalado.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. Editor: Jones & Bartlett Pub (Ma); 5th
edition (2012).
2. American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español 2012. Apartado 2:
7-20.
3. Weiner D, Fleisher G, Wiley J. Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children. [Internet]. UptoDate. Litera-
ture review current through: Aug 2014. This topic last updated: ene 25, 2013 (Acceso Agosto 2014). Disponible en: http://
www.uptodate.com
4. Loftis LL, Teach SJ, Randolph AG, Wiley JF. Emergent evaluation of acute upper airway obstruction in children. [Internet].
UpToDate. Literature review current through: Aug 2014. This topic last updated: Dec 09, 2013. (Acceso Septiembre 2014).
Disponible en: http://www.uptodate.com
5. Quintero DR, Fakhoury K. Assesment of stridor in children [Internet]. UpToDate. Literature review current through: Aug
2014. This topic last updated: oct 29, 2013 [Acceso Septiembre 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 150 10/09/15 13:16

 DIPLOPÍA/VISIÓN DOBLE
J. Adrián Gutiérrez

„ DEFINICIÓN. Diplopía es la alteración de la visión en la que ambos ojos no procesan una imagen a la vez; el
resultado es la visión doble de una imagen. Los niños más pequeños pueden expresarlo tapándose un ojo o
inclinando la cabeza hacia un lado. En la mayor parte de los casos existe una patología subyacente.
La diplopía más frecuente en la edad pediátrica es binocular: la visión doble está presente con los 2 ojos abiertos
y se corrige al cerrar un ojo.
„ ETIOLOGÍA:
– Parálisis del III par craneal: puede ser congénita o adquirida (traumatismo, infecciones, inflamaciones, tumor
o migraña). En la exploración oftálmica encontramos ptosis y exotropía (ojo hacia fuera que empeora al
forzar la visión medial).
– Parálisis del IV par craneal: pueden ser congénita, traumática o idiopática; también pueden ser causado por
masas craneales. El ojo afecta se encuentra hipertrópico (mirada hacia arriba) que empeora con la visión
medial y hacia abajo.
– Parálisis del VI par craneal: congénita o adquirida (lesiones tumorales, infartos, hemorragias, otitis media
crónica). El ojo se encuentra en posición de esotropia (hacia adentro) y empeora mirando hacia fuera.
– Migraña con oftalmoplejia (parálisis del tercer par craneal) o migraña basilar (migraña occipital y se acom-
paña de visión en túnel, mareo, vómitos y diplopía).
– Convulsiones; epilepsia occipital de la infancia.
– Intoxicaciones: benzodiacepinas, alcohol, opioides.
– Trombosis del seno cavernoso.
– Fractura orbital.
– Celulitis orbital.
– Síndrome de Miller-Fisher; forma de Guillain-Barré. Ataxia, diplopía y arreflexia.
– Otros: Mistenia gravis, botulismo, enfermedad de Graves, trastorno conversivo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

Estable
ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

151

Libro Manual Urgencias 792p.indb 151 10/09/15 13:16

 152 Diplopía/visión doble

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede verse afectada si la causa de diplopía es una Miastenia gravis, Miller-Fischer o un traumatismo
craneoencefálico. Si TCE colocar collarín cervical.
B: Puede presentar alteración del esfuerzo respiratorio, patrón y de la frecuencia respiratoria si causa neuro-
lógica. Medir saturación de O2 y EtCO2 si disminución del nivel de conciencia.
C: Valorar perfusión cutánea. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y pupilas. Descartar signos de hipertensión arterial.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Comienzo agudo o subagudo de diplopía, presencia de visión borrosa, dolor de cabeza, debilidad muscular,
síntomas constitucionales.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma en la actualidad: benzodiacepinas o hipnóticos.
P: Traumatismo ocular, traumatismo craneal.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión del traumatismo ocular. Ingesta de alcohol u otras drogas.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Examen neurológico completo incluyendo pares craneales, fuerza, sensibilidad, reflejos y marcha.
„ Inspección de la órbita y globo ocular: inflamación periorbitaria, proptosis, estrabismo.
„ Valoración de la agudeza visual de cada ojo independientemente.
„ Valoración de movimientos oculares.
„ Exploración del campo visual.
„ Valoración de pupilas y respuestas a la luz.
„ Fondo de ojo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 152 10/09/15 13:16

 Diplopía/visión doble 153

TRAUMA OCULAR Sí TAC ÓRBITA FRACTURA OCULAR CON

ATRAPAMIENTO NERVIO/MÚSCULO

No
• Ingreso para estudio
UNILATERAL CELULITIS ORBITARIA • Antibiótico i.v.
• TAC órbita
¿Exoftalmo, proptosis, Sí
alteración movimiento ocular?
• Ingreso para estudio
BILATERAL ENF. GRAVES • Pedir hormonas
tiroideas y TSH
No

• RMN ÓRBITA Y CEREBRAL

¿PARÁLISIS OCULOMOTORA • Valorar ingreso
(III, IV, VI)? Sí • Valoración por oftalmólogo
y/o neurocirujano
No
Pensar en:
• MIGRAÑA OCCIPITAL • Analgesia
¿CEFALEA AGUDA? Sí • TUMOR • Valorar TAC/RNM (si
• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL persistencia de síntomas)
No

• BOTULISMO
¿DEBILIDAD Sí • MISTENIA GRAVIS • Ingreso para estudio
GENERALIZADA? • SÍNDROME DE MILLER-FISHER

No

• Exploración física normal

• Anamnesis inespecífica
(diplopía aislada, sin otros
síntomas asociados)

• TÓXICOS
• EPILEPSIA
• TRASTORNO CONVERSIVO

• Tóxicos en orina/etanol
sangre
• Si normal: valoración por
oftalmólogo para descartar
defecto de refracción
• Ingreso/consultas externas
para estudio si persiste y
todo normal

Libro Manual Urgencias 792p.indb 153 10/09/15 13:16

 154 Diplopía/visión doble

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ RMN: es la prueba de imagen estándar en presencia de parálisis de un par craneal. Se debe añadir venografía
si se sospecha trombosis del seno cavernoso.
„ TAC de órbitas oculares: en caso de celulitis o fractura orbital.
„ TSH, T4 y T3: sospecha de enfermedad de Graves.
„ Toxina botulínica; si sospecha epidemiológica.
„ Test de Tensilon; útil para el diagnóstico de Miastenia gravis.
„ Líquido cefalorraquídeo y electrografía: síndrome de Miller-Fisher.

EVALUACIÓN URGENTE POR OFTALMOLOGÍA:

„ Fractura de órbita, celulitis orbitaria, parálisis del III, IV y VI par.

EVALUACIÓN URGENTE POR NEUROCIRUGÍA:

„ Parálisis del III, IV y VI par. Trombosis del seno cavernoso.

INGRESO:
„ Parálisis III, IV y VI: el de la causa desencadenante.
„ Botulismo: medidas de sostén. Toxina antibotulínica.
„ Miastenia gravis: plamaféresis, inmunoglobulinas IV.
„ Síndrome de Miller-Fisher: plamaféresis, inmunoglobulinas IV.
„ Enfermedad de Graves: antitiroideos, betabloqueantes.
„ Celulitis orbitaria: antibioterapia IV (amoxicilina-clavulánico en >3 meses, ampicilina más cefotaxima en
< de 3 meses de edad). Drenaje quirúrgico si absceso subperióstico.

SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS:

„ OFTALMOLOGÍA: defecto de refracción.
„ NEUROPEDIATRÍA: migraña occipital.
„ PSIQUIATRÍA: trastorno conversivo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Eye disturbances. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition.
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 259-66.
2. Friedman DI. Pearls: diplopía. Semin Neurol. 2010; 30: 54.
3. Dull K. Approach to the pediatric patient with vision change. [Monografía en Internet]. UpToDate 2014. [Acceso May 14].
Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 154 10/09/15 13:16

 DISFAGIA
C. Arribas Sánchez, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Dificultad para la deglución o sensación de “stop” del alimento en su paso desde la boca hasta
el estómago. Puede tratarse de una disfagia alta, si es de localización orofaríngea, o baja, si es de localización
esofágica.
„ EPIDEMIOLOGÍA. No es considerada una enfermedad en sí misma, pero sí se trata de un síntoma frecuente
que puede aparecer e involucrar a múltiples patologías, llegando incluso a comprometer la vida, de ahí la im-
portancia de un correcto diagnóstico y manejo de la misma.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– De riesgo vital:
• Cuerpo extraño esofágico.
• Ingesta de caústicos.
• Absceso retrofaríngeo.
• Epiglotitis.
• Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
• Enfermedades neurológicas.
• Enfermedades infecciosas: difteria, tetános, poliomielitis…
• Tumores del SNC.
• Perforación esofágica (mediastinitis).
– Patologías comunes:
• Estomatitis.
• Absceso periamigdalino.
• Esofagitis.
• Trauma orofaríngeo.
• Acalasia.
• Ateraciones de la motilidad esofágica.
– Otras:
• Enfermedades reumáticas.
• Miastenia gravis.
• Enfermedad de Crohn.
• Bocio.
• Tumor esofágico.
• Anillo vascular.

155

Libro Manual Urgencias 792p.indb 155 10/09/15 13:16

 156 Disfagia

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica Dificultad respiratoria o

o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad. Puede presentar estridor, voz gangosa. Observar si presencia de cuerpo extraño.
B: Se puede observar dificultad respiratoria, taquipnea o mala ventilación. Tomar saturación de O2.
C: Se puede observar signos de mala perfusión periférica si causa infecciosa. Medir tensión arterial y frecuencia
cardiaca.
D: Nivel de conciencia, valoración de pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución, inicio brusco, síntomas asociados: fiebre, afonía, sialorrea.
– Disfagia para sólidos >> líquidos: sugiere obstrucción esofágica.
– Disfagia líquidos > sólidos: sugiere alteración de la motilidad esofágica.
A: Alergias medicamentosas o alimenticias.
M: Tratamiento habitual (doxiciclina produce dolor retroesternal tras la toma).
P: Antecedentes de RGE o atresia esofágica intervenida. Enfermedad neurológica previa o parálisis cerebral.
L: Última ingesta, relación con la última comida.
E: Ingesta de tóxicos, cáusticos o cuerpo extraño, traumatismo cervical anterior, cuadro infeccioso conco-
mitante, ambiente epidémico familiar, relación con última comida (sospecha de impactación de bolo
alimenticio).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 156 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 157

Disfagia
„ Neurológica: evaluación neuromuscular y valorar la existencia de focalidad neurológica u otros síntomas.
„ Auscultación pulmonar: hipoventilación o signos de aspiración de cuerpo extraño.
„ Región cervical: masas o adenopatías, bocio tiroideo. Observar posición del cuello.
„ Cavidad oral: lesiones orales, orofaríngeas o cuerpos extraños.
„ Objetivar la presencia o no de: sialorrea, estridor, dificultad respiratoria, afonía, taquipnea o cianosis.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
DISFAGIA AGUDA DISFAGIA SUBAGUDA/CRÓNICA

¿Fiebre conocida? No ¿Ingesta de cáusticos? • Explorar cavidad oral

• Explorar orofaringe (descartar cuerpo extraño)
Sí Sí No • Valorar historia clínica

¿Aspecto tóxico? Dolor esternal • ESOFAGITIS

• Rx tórax-abdomen ¿Ingesta de cuerpo coincidiendo con • RGE
• Endoscopia extraño o bolo alimentación
Sí No • VVP alimenticio?
Disfagia sólidos> SOSPECHA DE
Epiglotitis No líquidos ACALASIA
¿Cavidad oral
Absceso retrofaríngeo patológica: aftas, Sí
úlcera? Disfagia líquidos ALT. MOTILIDAD
> sólidos ESOFÁGICA
• Rx lateral Cavum No Sí
• No manipular la vía Cuerpo Impactación ¿Masa cervical?
aérea extraño bolo • Derivar a Gastroenterología
• VVP ¿Faringe/ Estomatitis alimentario • Valorar ingreso si afectación
Sí No
• Antibiótico amígdalas Mano-pie-boca
• Valoración UCIP/ORL alteradas?

Véase • Si dificultad Véase DISFAGIA

HERPANGINA Vesículas Analgesia capítulo para tragar capítulo INESPECÍFICA
Cuerpo o sialorrea: Masa
extraño endoscopia cervical
urgente
FARINGO- Faringe • No dificultad
AMIGDALITIS hiperémica ± para tragar,
AGUDA exudado estable:
endoscopia
en primeras
Trismus, 12-24 horas
ABSCESO asimetría
amigdalar
10/09/15 13:16

157
 158 Disfagia

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre (hemograma, bioquímica y hemocultivo): si fiebre + aspecto tóxico, ingesta de cáusticos
o sospecha de mediastinitis/perforación.
„ Radiografía CERVICAL AP y lateral:
– CUERPO EXTRAÑO: visualización directa si es radioopaco.
– ABSCESO RETROFARÍNGEO: aumento del espacio prevertebral >7 mm desde el borde anteroinferior
del cuerpo vertebral C2 o >14 mm del borde anteroinferior de C6.
– EPIGLOTITIS: signo del pulgar, aumento de pliegues aritenoepiglóticos y de la epiglotis, balonamiento
de la hipofaringe.
„ TÓRAX AP y lateral:
– CUERPO EXTRAÑO: visualización directa si es radioopaco.
– PERFORACIÓN/MEDIASTINITIS: enfisema subcutáneo, neumomediastino, ensanchamiento medias-
tínico, neumotórax, derrame pleural o infiltrados pulmonares. Puede ser normal si se realiza de forma
muy precoz.
„ TAC cervical: para visualización de masas, abscesos retrofaríngeos o mediastinitis (perforación).
„ Endoscopia digestiva alta:
– INGESTA DE CÁUSTICOS:
• En las 24-48 horas postingesta y preferiblemente en las primeras 12 horas.
• Contraindicada si: obstrucción de vía aérea, perforación, paciente inestable o >72 horas postingesta
(mayor riesgo de perforación).
– CUERPO EXTRAÑO ESOFÁGICO: indicaciones según capítulo correspondiente.
– IMPACTACIÓN DE BOLO ALIMENTARIO con sialorrea y dificultad para tragar.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ CUERPO EXTRAÑO ESOFÁGICO: véase capítulo correspondiente.
„ Impactación de bolo alimenticio:
– Si dificultad para tragar o sialorrea: endoscopia urgente.
– No dificultad para tragar, estable: endoscopia en primeras 12-24 horas.
„ INGESTA DE CAÚSTICOS: véase capítulo correspondiente.
„ ABSCESO RETROFARÍNGEO:
– Antibiótico i.v.: amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d (cada 8 h) o clindamicina 30 mg/kg/d (cada 6-8 h).
– Valorar drenaje por ORL.
„ EPIGLOTITIS:
– Antibiótico i.v.: cefuroxima/cefotaxima 150 mg/kg/d (cada 8 h) o amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d
(cada 8 h). En sepsis y sospecha MRSA posible vancomicina + β-lactámico.
– Intubación con tubo 0,5-1 mm menor al correspondiente.
– Ingreso en UCIP.
„ PERFORACIÓN ESOFÁGICA/MEDIASTINITIS: antibioterapia de amplio espectro, cirugía urgente.

INDICACIONES DE INGRESO: absceso retrofaríngeo, absceso periamigdalino, epiglotitis, antecedente de

ingesta de cáusticos, cuerpo extraño que requiera extracción, perforación/mediastinitis, disfagia con afectación
del estado general.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ORL: absceso retrofaríngeo o periamigdalino, ingesta de cuerpo extraño.
„ Cirugía: si perforación/mediastinitis o impactación de bolo alimenticio.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Consulta de Gastroenterología Infantil: sospecha de esofagitis, acalasia o alteraciones de la motilidad
esofágica o disfagias inespecíficas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 158 10/09/15 13:16

 Disfagia 159

BIBLIOGRAFÍA
1. Furnival R, Woodward G. Pain-Dysphagia. En: Fleisher G (ed). Textbook of pediatric emergency medicine. 6th edition. Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2010. p. 444-449.
2. Furnival R, Woodward G. Evaluation of dysphagia in children [Internet]. Literature review current through: Ago 2014. | This
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3. Ramos JC, González D, Rial R. Ingesta de caústicos. En: Peña L (ed). Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición
pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 333-9.
4. Vila V, Bodas A, Rodríguez A. Ingesta de cuerpos extraños. En: Peña L (ed). Tratamiento en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 342-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 159 10/09/15 13:16

 DISTENSIÓN ABDOMINAL
A. Haro Díaz, A. Hernanz Lobo,
G. Álvarez Calatayud

„ DEFINICIÓN. Aumento del perímetro abdominal que puede deberse a disminución del tono de la pared ab-
dominal o al aumento del contenido líquido, de aire o sólido.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR SEGÚN LA EDAD:

Neonato Lactante (2-24 m) Preescolar-escolar Adolescente

• Enterocolitis necrotizante • Enterocolitis alérgica • Colitis infecciosa • Colitis infecciosa
• Malrotación intestinal u • Invaginación • Enfermedad celíaca • Enfermedad inflamatoria
otras malformaciones • Divertículo de Meckel • Estreñimiento intestinal
• Hirschprung • Duplicación GI • Aerofagia • Colitis pseudomembranosa
• Lesión ocupante de • Lesión ocupante de • Sobrecremiento • Colitis isquémica
espacio espacio bacteriano • Divertículo de Meckel
• Malformaciones • Cólico del lactante • Malabsorción intestinal • Estreñimiento
anorrectales • Gastroenteritis aguda • Invaginación • Lesión ocupante de espacio
• Cólico del lactante • Enfermedad celíaca • Divertículo de Meckel • Embarazo
• Atresia intestinal • Lesión ocupante de • Intestino irritable
espacio • Aerofagia
• Malabsorción • Sobrecrecimiento bacteriano
• Malabsorción

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.
• Pruebas cruzadas.

160

Libro Manual Urgencias 792p.indb 160 10/09/15 13:16

 Distensión abdominal 161

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Puede presentar taquipnea si alteración hemodinámica o si distensión muy prominente por compresión.
Medir saturación de O2.
C: Buscar signos de hipovelemia secundaria a tercer espacio abdominal (taquicardia, palidez, frialdad de
miembros, relleno capilar enlentecido), palpar pulsos centrales y periféricos y medir tensión arterial. De-
terminación de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma de temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas digestivos asociados: dolor abdominal cólico, irritabilidad, irradiación del dolor, localización,
despierta por la noche, síntomas de obstrucción intestinal (estreñimiento, vómitos).
Características de heces: duras/líquidas, coloración, número deposiciones al día.
Sintomatología sistémica: fiebre, estancamiento ponderal, astenia, dolor articular, inflamación articula-
ciones.
Tiempo de evolución, episodios previos similares.
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicamentos.
P: Meconiorrexis en las primeras 24 horas. Antecedentes de cirugía abdominal. Lactancia materna/artificial.
Ganancia ponderal. Antecedentes de enfermedades renales o cardiológicas.
L: Última ingesta, qué alimento y hora.
E: Preguntar por posibles mecanismos que condujeron a la situación actual: introducción de lactancia artificial,
leche de soja. Hábitos dietéticos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Estado de hidratación.
„ Estado nutricional: masas musculares, aspecto distrófico, pelo ralo, uñas frágiles.
„ Exploración abdominal: timpanismo o matidez a la palpación. Masas, visceromegalias, dolor a la palpación,
signos irritación peritoneal, signo de la oleada, ruidos hidroáereos.
„ Inspección perianal: observar el esfínter anal, fisuras anales.
„ Tacto rectal (sólo en niños mayores): valorar tono esfínter, heces ampolla rectal, palpar el interior del recto.
„ Exploración extra-abdominal detallada: valorar edemas, auscultación cardiopulmonar, adenopatías.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 161 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 162

162
DISTENSIÓN ABDOMINAL

¿SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL? Sí • Rx abdomen bipedestación

• Distensión abdominal • Ecografía abdominal
• Vómitos fecaloideos/bilis • Valoración por Cirugía Pediátrica
• Aumento ruidos hidroaéreos
• Cirugía abdominal previa
En función de Hª clínica sospechar: Control estrecho
No • Enterocolitis alérgica por pediatra
Normal • Diarrea infecciosa/malabsorción de Atención
¿EXPLORACIÓN • Hirschprung Primaria/Digestivo
Orientación según edad del niño No ABDOMINAL Y
ANORRECTAL?
HALLAZGOS: • Analítica de sangre
NEONATO y HISTORIA CLÍNICA ANODINA: • Signos de irritación peritoneal • Prueba de imagen: eco/TAC
LACTANTE • Meconiorrexis primeras 24 horas • Masas o megalias • Valoración por Cirugía Pediátrica
• Adecuada ganancia ponderal • Malformaciones anorrectales • Manejo según sospecha clínica
• Hábito defecatorio normal
¿EXPLORACIÓN
Sí ABDOMINAL Y CÓLICO del
ANORRECTAL? Sí LACTANTE
¿Irritabilidad, hipertonía
Normal con el llanto, relación con
las comidas, asintomático Control por
EXPLORACIÓN ABDOMINAL entre episodios?
PATOLÓGICA: No pediatra de
PREESCOLAR y Atención
ESCOLAR • Signos de irritación peritoneal
• Masas o megalias Primaria
• Sospecha líquido libre ¿Hábito estreñido? Estreñimiento Véase capítulo correspondiente

• Diarrea aguda • Diarrea menor de 14 días: véase capítulo

Sí • Giardiasis Diarrea
¿Diarrea asociada? • Síndrome malabsortivo (celiaquía, • Diarrea mayor de 14 días: valorar retirada
No intolerancia a la lactosa) lactosa, solicitar muestra de heces para
• Sobrecrecimiento bacteriano huevos/parásitos, control por su pediatra
• Analítica de sangre

Distensión abdominal
• Enfermedad inflamatoria intestinal o digestivo y seguimiento estrecho
• Prueba de imagen: eco/TAC
• Valoración por Cirugía Pediátrica
• Manejo según sospecha clínica Distensión • Meteorismo • Medidas higiénico dietéticas
abdominal aislada • Embarazo • En niña adolescente: valorar test de embarazo
10/09/15 13:16
 Distensión abdominal 163

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, coagulación y parámetros de inflamación sistémica (PCR,
VSG) si sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. Indicaciones: mal estado general, aspecto desnutrido,
datos clínicos de obstrucción intestinal.
„ Análisis microbiológico de heces: coprocultivo/huevos y parásitos.
– Diarrea severa o >5 días.
– Características inflamatorias de la heces (sangre o pus en heces).
– Sospecha de giardiasis.
„ Radiografía de abdomen: si sospecha de obstrucción intestinal, palpación de masas o sospecha clínica de
enterocolitis.
– Obstrucción intestinal: dilatación asas, niveles hidroaéreos, ausencia gas distal.
– Enterocolitis necrotizante: asa fija, dilatación de asas intestino delgado, neumatosis intestinal, aerobilia,
perforación intestinal.
„ Ecografía abdominal: sospecha de invaginación intestinal, palpación de masa o visceromegalia, signos de
irritación peritoneal.
„ TAC: sospecha de lesiones ocupantes de espacio (que no se definan bien con ecografía abdominal) u
obstrucción intestinal.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Cólico del lactante: tranquilizar a los padres. Valorar estimulación rectal con sonda. Valorar adecuada
técnica alimentaria. Probióticos: L. reuteri: 5 gotas al día por la mañana antes de la toma.
„ Estreñimiento: véase capítulo correspondiente.
„ Invaginación intestinal: reducción hidrostática.
„ Sospecha de intolerancia a la lactosa: retirada de lactosa de la dieta y derivar a consulta de Digestivo.
„ Proctitis alérgica: retirada de proteínas de leche (incluido dieta de la madre, recomendar suplementar dieta
con calcio). Comenzar hidrolizado de proteínas de leche de vaca.
„ Gastroenteritis aguda: véase capítulo de diarrea aguda.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Patología potencialmente quirúrgica.
„ Mal estado general.
„ Sospecha de obstrucción intestinal.
„ Masa abdominal a estudio.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A CIRUGÍA:
„ Sospecha de obstrucción intestinal.
„ Hallazgo de masa abdominal.
„ Sospecha de enfermedad de Hirschprung.
„ Sospecha de malformación intestinal o anorrectal.
„ Sospecha de isquemia intestinal: enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Digestivo: sospecha de patología digestiva malabsortiva, diarrea crónica o estreñimiento crónico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez Herrera A, Ramos Espada JM, Calabuig Sánchez. Hemorragia digestiva en Pediatría. En: Peña Quintana L (ed).
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 67-73.
2. Okada P, Hicks B. Emergencias quirúrgicas no traumáticas. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L (eds). Manual de
referencia para la emergencia y la urgencia pediátrica APLS. 1ª edición en español. Buenos Aires: Alliance for World Wide
Editing; 2007. p. 360-82.
3. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, Palumeri E, et al. Lactobacillues reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randominzed, double
blind, placebo-coontrolled trial. Pediatrics. 2010; 126: e526-33.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 163 10/09/15 13:16

 DISURIA
G. Manrique Martín, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Sensación de dolor, ardor o escozor al orinar. Está producido por la contracción vesical y los
movimientos peristálticos de la uretra debido a la activación de receptores dolorosos y por contacto de la orina
con la mucosa inflamada.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Motivo frecuente de consulta asociado a multitud de causas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosas:
• Infección urinaria (pielonefritis y cistitis): causa más frecuente de disuria en la infancia. La infección del
tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en lactantes y niños
pequeños. Los patógenos más frecuentes son bacilos gram negativos de la familia Enterobacteriaceae, en con-
creto Escherichia coli. En lactantes la ITU se suele manifestar como irritabilidad, rechazo de tomas, vómitos
o fiebre sin foco y no como disuria.
• Uretritis: suelen ser secundarias a infecciones de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, virus herpes
simple o VHS y Neisseria gonorrhoeae).
• Vulvovaginitis y lesiones en área vulvovaginal.
• Balanitis, balanopostitis y epididimitis.
• Oxiuriasis: infestación por Enterobius vermicularis.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): produce fiebre, dolor abdominal o pélvico, a veces disuria, secreción
vaginal aumentada, etc.
– Traumatismos.
– Irritaciones químicas.
– Enfermedades sistémicas: S. Stevens-Johnson, S. Reiter (asocia conjuntivitis y artritits), E. Behçet (aftas bucales
y genitales y artritis), patología dermatológicas como liquen escleroso o psoriasis.
– Litiasis urinaria, hipercalciuria e hiperuricosuria.
– Alteraciones anatómicas o funcionales: sinequias vulvares, disfunción miccional, ureterocele, fístulas vesi-
co-vaginales, estenosis del meato uretral.

164

Libro Manual Urgencias 792p.indb 164 10/09/15 13:16

 Disuria 165

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR, hemocultivo.
• Analítica orina y urocultivo.
• Antibioterapia si sospecha sepsis.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede verse afectada si disminución de nivel de conciencia.

B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Puede existir taquipnea
si causa infecciosa sistémica.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre, dolor en flanco o lumbar, síndrome miccional (hematuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccio-
nal). Enuresis. Presencia de secreción vaginal en prepúberes y cambios en las características en púberes.
Clínica de enfermedades sistémicas (conjuntivitis, dolor o inflamación articular, úlceras bucales). Prurito
(si empeora por la noche sugiere oxiuros). Dolor abdominal (apendicitis, EIP, litiasis, pielonefritis).
A: Alergias.
M: Profilaxis antibiótica por patología nefrourológica.
P: Antecedentes de patología nefrourológica, actividad sexual.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo previo y mecanismo o ambiente epidémico (oxiuros).
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes: Tª, FC, TA.
„ Exploración abdominal: globo vesical, dolor abdominal, puño-percusión renal.
„ Exploración genital: valorar genitales externos (área vulvovaginal en niñas y glande y región perimeatal en niños).
„ Descartar existencia de conjuntivitis, exantema, úlceras orales y exploración articular.

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 166 Disuria

1º ¿SIGNOS DE ENFERMEDAD SISTÉMICA?

Conjuntivitis, artritis, exantema, lesiones orales

No Sí

2º ¿LESIONES GENITALES? S. Steven Johnson, S. Reiter, S. Beçhet,

varicela: tratamiento específico

No Sí

3º ¿SECRECIÓN VULVOVAGINAL? Véase capítulo Lesión vulvovaginal y pene

No Sí

Realizar: ANÁLISIS DE ORINA ± UROCULTIVO • Uretritis

• Vulvovaginits: véase capítulo Molestias vulvares

4º ¿PIURIA? (>5-10 leucocitos/campo)

No Sí

• Cistitis viral Sospecha de infección bacteriana

• Uretritis por C. trachomatis - Afebril: cistitis
• Traumatismo local, sinequias labios - Fiebre: pielonefritis
• Abuso sexual (véase capítulo específico)
• Hipercalciuria, litiasis urinaria
• Alteración función vesical, disuria psicógena
• Vulvovaginits: véanse molestias vulvovaginales Antibioterapia hasta resultado de urocultivo:
• Urocultivo positivo diagnóstico ITU, continuar antibiótico
• Urocultivo negativo, buscar otras causas
En ≥2 años con piuria sin fiebre valorar no iniciar antibiótico
en función de los síntomas hasta resultado del urocultivo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 166 10/09/15 13:16

 Disuria 167

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Análisis de orina: son sugerentes de ITU la presencia de piuria (>10 leucocitos/campo), esterasa leucoci-
taria positiva, nitritos positivos y bacteriuria. Debe hacerse siempre que exista disuria sin una lesión que lo
justifique.
„ Tinción de Gram de orina y evaluación al microscopio: se requiere personal experimentado, es la prueba
que da mejores resultados de forma aislada. Recomendable en <3 meses con sospecha ITU o en caso de
que se requiera un diagnóstico rápido de presunción (niños con alto riesgo de complicaciones).
„ Urocultivo: gold estándar para el diagnóstico de ITU. Se debe realizar cultivo si el análisis de orina es
patológico. Si el análisis de orina es normal, no es necesario si la sospecha de ITU es baja y el método de
recolección de la orina para el análisis no sirve para cultivo. Se considera positivo si se aíslan >105 UFC/ml
en una orina obtenida por micción media. Si está recogida por sondaje vesical: 20.000-50.000 colonias
si simple de orina patológico y ≥50.000 UFC/ml si simple orina normal y cualquier aislamiento si es por
punción suprapúbica.
„ Análisis de sangre: nos ayuda a evaluar la repercusión sistémica de la infección, no estando claras sus
indicaciones. Hemograma, bioquímica con función renal, iones y reactantes de fase aguda.
„ Hemocultivo: la ITU cursa con bacteriemia con más frecuencia en menores de 6 meses.
„ Ecografía abdómino-renal: si sospecha de patología abdominal quirúrgica, litiasis, ITU con mala evolución
para descartar complicaciones.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ ITU en paciente menor de dos años o de cualquier edad con fiebre: ante la sospecha fundada de ITU fe-
bril se recomienda iniciar tratamiento antibiótico precozmente. La vía de elección es la oral (exceptuando
casos que requieran ingreso, véase más adelante). La elección de un antibiótico u otro dependerá de las
resistencias locales a los microoganismos habituales. Se recomienda evaluación clínica del paciente a las
72 horas tras el inicio del tratamiento. La duración del tratamiento será de 10-14 días.
– Intravenosa:
• Gentamicina 5 mg/kg/día cada 24 horas.
• Cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima 150 mg/kg/día cada 6-8 horas y ceftriaxona 75 mg/
kg/día cada 24 horas.
• En menores de 3 meses se recomienda asociar ampicilina 150-200 mg/kg/día cada 6 horas (riesgo de
infección por Enterococcus).
• Ceftacidima, amikacina, carbapenems y quinolonas (ciprofloxacino) deben reservarse para circuns-
tancias especiales.
– Oral:
• Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación: cefixima 8 mg/kg/día cada 12 horas, ceftibuteno 9 mg/kg/día
cada 12 horas, cefuroxima-axetilo 20-30 mg/kg/día cada 12 horas.
• Amoxicilina-ácido clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8 horas. Tiene altas tasas de resistencias en algunas
áreas.
• Trimetoprim-sulfametoxazol: 8 mg/kg/día de trimetoprim, cada 12 horas.
„ ITU en paciente afebril mayor de dos años: la duración del tratamiento será de 3-4 días, se pueden utilizar
los mismos antibióticos en la ITU febril por vía oral y además nitrofurantoína (5-7 mg/kg/día cada 6 horas,
máximo 400 mg/día) o fosfomicina (100-200 mg/kg/día cada 6 horas) o fosfomicina-trometamol (pautas
de menos de 3 días se asocian con más frecuencia de recidivas).
„ Cistitis víricas: sintomático, antiinflamatorios para el dolor y aumentar ingesta hídrica.
„ Oxiuros. Mebendazol 100 mg dosis única, alternativa en <2 años pamoato de pyrantel, 10 mg/kg, máx
1 g, dosis única. Se deberá repetir a los 15 días y administrar a contactos familiares. Medidas higiénicas:
cepillado de uñas, lavado de prendas íntimas con agua caliente.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 167 10/09/15 13:16

 168 Disuria

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Infección del tracto urinario:
– Afectación del estado general con sospecha de bacteriemia o sepsis.
– Menores de 3 meses.
– Niños con intolerancia por vía oral.
– Reflujo vesicoureteral grave, uropatía obstructiva, riñón único, displasia renal.
– Alteraciones de la función renal, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas.
– Persistencia de fiebre tras 72 horas de tratamiento oral a dosis correctas.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si sospecha de apendicitis, realizar interconsulta a Cirugía.
„ Si sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica, solicitar valoración por Ginecología.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Ecografía abdominal en <2 años de forma ambulatoria si:
– ITU febril.
– Paciente que no controla la micción y no tiene ECO prenatal o postnatal normal.
– Signos de disfunción del tracto urinario.
– Masa abdominal o vesical.
– Niveles de creatinina elevados.
– ITU por microorganismo diferente a Escherichia coli.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement
and Management. Diagnosis and management of initial UTIs in febrile infants and children aged 2 to 24 months. Pediatrics.
2011; 128(3): 595-610.
2. Bryngil Corboy J. Pain-dysuria. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition.
Lippincott Williams & Wilkins; Chapter 53. p. 450-4.
3. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de
consulta: 04-08-2014]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
4. Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R; Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee, Infectious
Diseases and Immunization Committee. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr
Child Health. 2014; 19(6): 315-9.
5. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and prophylaxis in pediatric urinary tract infection. Int J Prev Med. 2011; 2: 4-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 168 10/09/15 13:16

 DOLOR ABDOMINAL
NO TRAUMÁTICO
J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA. El dolor abdominal (DA) es uno de los principales motivos de consulta a
los Servicios de Urgencias de Pediatría en niños de cualquier edad ya que, con frecuencia, acompaña tanto a
procesos abdominales como extraabdominales. El papel del pediatra de Urgencias es diferenciar cuadros mé-
dicos y/o quirúrgicos que requieran un tratamiento urgente, reconocer los signos de enfermedad grave, derivar
adecuadamente al especialista cuando esto se requiera y asegurarse un adecuado seguimiento.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
Procesos más frecuentes Patología poco frecuente
<2a Cólico del lactante, enfermedad por RGE, GEA, Invaginación intestinal, apendicitis, vólvulo, hernia
infecciones virales incarcerada, APLV, Hirschsprung, tumores
2-5a GEA, ITU, apendicitis, traumas, neumonía, asma, Púrpura de Schönlein-Henoch, invaginación EEI, hernia
anginas, infecciones virales incarcerada, hepatitis, tumores
>5a GEA, anginas, apendicitis, ITU, dolor abdominal Neumonía, asma, EII, úlcera péptica, colecistitis,
funcional, estreñimiento, infección viral pancreatitis, litiasis, torsión testicular/ovárica, traumas
>12a GEA, gastritis, colitis, ERGE, ITU, estreñimiento, Enf. inflamatoria pélvica, torsión testicular/ovárica,
apendicitis colecisititis, pancreatitis, hepatitis

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular con SSF 20 ml/kg.
• Analítica de sangre.

169

Libro Manual Urgencias 792p.indb 169 10/09/15 13:16

 170 Dolor abdominal no traumático

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: Se puede observar taquipnea (por dolor o por patología pulmonar) y, en ocasiones, signos de dificultad
respiratoria si patología pulmonar. Tomar SatO2 y auscultar.
C: Buscar signos de hipovelemia secundaria a tercer espacio abdominal (TAQUICARDIA, palidez, frialdad de
miembros, relleno capilar enlentecido), palpar pulsos centrales y periféricos y medir frecuencia cardiaca y
tensión arterial. Determinar glucemia capilar.
D: Nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del dolor:
– Duración: <48 horas (es más probable el posible origen quirúrgico), forma de inicio (un dolor agudo es
más indicativo de un cuadro perforativo u oclusivo; gradual en procesos inflamatorios como apendicitis,
pancreatitis o colecistitis).
– Evolución: un dolor en aumento suele indicar una patología quirúrgica.
– Localización: epigastrio, en fosa ilíaca derecha-izquierda, periumbilical, suprapúbico.
• Patrón: un dolor continuo que se exacerba con los movimientos es más indicativo de procesos peri-
toníticos, mientras que un dolor tipo cólico puede presentarse en cuadros de GEA u obstructivos.
– Fenómenos que lo modifican: movimientos, micción, respiración, ingesta de alimentos.
Síntomas acompañantes: vómitos, diarrea, estreñimiento, rectorragia, fiebre, clínica miccional, respiratorios,
hepáticos o lesiones cutáneas.
Hallazgos de mal pronóstico: anorexia, pérdida de peso, enlentecimiento curva de crecimiento, hemorragia
digestiva, vómitos biliosos, intensos, cíclicos, diarrea crónica, fiebre persistente.
A: Alergias conocidas o intolerancias.
M: Toma de tratamiento antiestreñimiento, antidiarreicos, antibióticos.
P: Edad y sexo, historia ginecológica en niñas adolescentes, cirugía abdominal previa, familiares con enfer-
medad inflamatoria intestinal.
L: Última ingesta. Importante en patóloga abdominal o síntomas/signos con previsión de cirugía ya que
deberá haber un mínimo de 6 horas de ayuno para realizar la cirugía.
E: Ambiente epidémico, problemas escolares y familiares.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Exploración por aparatos: cardiorrespiratorio (nunca olvidar la auscultación pulmonar), genitourinario,
ORL y abdomen.
„ Abdomen:
– Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensión abdominal
y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias.
– Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda. Ruidos metálicos en obstrucción
intestinal. Silencio auscultatorio en íleo paralítico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.
– Percusión: valorar la existencia de matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo
generalizado sugiere obstrucción o perforación.
– Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto de máximo dolor. De-
tectar masas, comprobar los orificios inguinales y la existencia de globo vesical. Realizar las maniobras
más dolorosas en último lugar (Signos de Rovsing, Blumberg, Psoas, Murphy…).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 170 10/09/15 13:16

 Dolor abdominal no traumático 171

– Tacto rectal: no de forma rutinaria, sólo en aquellos casos que pueden ayudar al diagnóstico (fecaloma,
sospecha de apendicitis retrocecal o patología anexial o para valoración del tono del esfínter anal).
– Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran limi-
tadas en caso de irritación peritoneal.
„ Genitales externos: exploración sistemática.

AGUDO CRÓNICO

• VVP Sí ¿Signos de obstrucción? Exploración abdominal NORMAL

• Analgesia • Distensión abdominal
• Fluidoterapia • Vómitos fecaloideos/bilis
• Rx +/- ECO • VÓLVULO • Aumento RHI Signos/síntomas de mal
• Análisis de sangre • MALROTACIÓN • IQ previa pronóstico
• SNG • BRIDAS Anorexia, pérdida de peso,
• Valoración por cirujano No enlentecimiento curva de
crecimiento, hemorragia
digestiva, vómitos biliosos,
• VVP Sí ¿Signos de invaginación? intensos, cíclicos, diarrea
• Fluidoterapia Episodios de irritabilidad, crónica, fiebre persistente
• Analgesia vómitos, palidez, hipotonía
• ECO INVAGINACIÓN
• Valoración por cirujano No SÍ NO

• VVP Sí ¿Signos de irritación peritoneal? • A. sangre, a. orina, Control por

• Fluidoterapia • Dolor FID, McBurney+, coprocultivo, parásitos su pediatra
• Analgesia Psoas+, Blumberg+ • Valorar ECO abd.
• Análisis de sangre • APENDICITIS • Vómitos, anorexia, fiebre • Ingreso o derivar a
• ECO • PERITONITIS consulta en función
• Valoración por cirujano • TORSIÓN OVARIO de estado general
No

• Explorar testes varones

• Valorar embarazo en niñas púberes
• Explorar pared abdominal (dolor muscular)
Orientación según localización del dolor a la palpación

ABDOMEN SUPRA- HCD EPIGÁSTRICO FII FID DIFUSO

NORMAL PÚBICO
Si ictericia y/o • Regurgitación ¿Fecaloma, • A. sangre Síntomas
hepatomegalia • Vómitos timpanismo? • Valorar ECO asociados:
DOLOR • Analítica asociada: • Pirosis • Fiebre, tos
ABDOMINAL orina+/- • Analítica de • Sensación de plenitud • Dolor
INESPECÍFICO urocultivo sangre SOSPECHAR GASTRITIS/ ESTREÑI- Descartar: garganta
• ECO ÚLCERA MIENTO • APENDICITIS • Diarrea
abdominal Tratamiento: • PATOLOGÍA
• Analgesia • Orina • Ranitidina/omeprazol OVARIO
• Control por alterada: • Dieta blanda • ADENITIS • Buscar
• Domicilio si control dolor Medidas causa
su pediatra antibiótico Ingreso si: dietéticas. MESENTÉRI-
• Orina • COLECISTITIS CA extra-
Valorar digestiva
normal: • LITIASIS desimpac-
observación Valorar ingreso/ • Dolor irradiado a espalda tación
• Trat.
en domicilio alta: HEPATITIS • Vómitos etiológico
y analgesia • Afectación estado general Valorar
SOSPECHAR PANCREATITIS interconsulta
• Analítica de sangre con a cirujano
amilasa/lipasa
• Dieta +/- SNG
• ECO
• Analgesia

Libro Manual Urgencias 792p.indb 171 10/09/15 13:16

 172 Dolor abdominal no traumático

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Orientadas según la sospecha diagnóstica tras la anamnesis y exploración.

„ Hemograma: leucocitosis con neutrofilia en la mayoría de los casos de apendicitis, en algunas colecistitis y
en algunos casos de obstrucción intestinal.
„ Bioquímica con función renal y PCR. Para el diagnóstico de pancreatitis, enfermedades del tracto biliar o
hepatitis solicitaremos amilasa, transaminasas y LDH.
„ Orina: piuria en infecciones urinarias o casos de apéndice retrocecal o próximo a la uretra. Puede existir
hematuria en litiasis renal e infecciones de orina. Si la hematuria se asocia a proteinuria, tendremos que
valorar la posibilidad de púrpura de Schönlein-Henoch o de síndrome hemolítico-urémico.
„ Heces: estudio microbiológico si diarrea asociada, calprotectina si enfermedad inflamatoria.
„ Test de embarazo si adolescente con actividad sexual.
„ Rx abdomen: en bipedestación, decúbito supino o decúbito lateral derecho. La existencia de calcificaciones
podemos encontrarlas en litiasis de vías biliares o de vías urinarias; también en apendicolitos, ganglios
calcificados y en algunos tumores. Será patológica la existencia de niveles hidroaéreos, asas dilatadas o
engrosadas, la presencia de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal. Podemos encontrarnos ausencia
de aire distal en el síndrome obstructivo.
„ Ecografía abdominal: útil en la valoración de apendicitis aguda y es altamente válida en la invaginación in-
testinal. Ayuda al diagnóstico de patología pancreática, de vesícula biliar, hidronefrosis, quistes ováricos,
torsiones ováricas y presencia de embarazos. La ecografía doppler será de gran ayuda diagnóstica en la
torsión testicular y en la epididimitis.
„ Tomografía computarizada abdominal: rara vez se solicitará, salvo para ayudar en algunas apendicitis, en tumores
y traumatismos abdominales.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento etiológico.
„ Tratamiento sintomático.
Aunque tradicionalmente se ha desaconsejado el uso de analgésicos en los pacientes con dolor abdominal agudo
por temor a enmascarar el diagnóstico, actualmente hay evidencias suficientes para utilizarlos en pacientes con
dolor moderado o intenso sin que por ello se retrase o afecte de modo adverso el diagnóstico. Los opioides
son los analgésicos más estudiados en esta patología.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todos los cuadros quirúrgicos.
„ Dolor abdominal crónico con síntomas de mal pronóstico y afectación del estado general.
„ Invaginaciones resueltas con enema.
„ Pseudoobstrucción por bridas.
„ Hidronefrosis.
„ Colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
„ Valorar según estado general y tolerancia oral en: neumonía, ulcus o EII.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A CIRUGÍA URGENTE. Si sospecha de abdomen quirúrgico.

„ Apendicitis o absceso apendicular, peritonitis.
„ Invaginación no resuelta con enema.
„ Sospecha de vólvulo intestinal.
„ Torsión testicular/ovario, absceso tubo/ovárico.
„ Hernia incarcerada.
„ Algunos traumatismos.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Digestivo: sospecha de enfermedad péptica, divertículo de Meckel, EII, colon irritable, estreñimiento crónico,
DAR de evolución tórpida sin afectación del estado general.
„ Nefrología: hipercalciurias idiopáticas y litiasis renal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 172 10/09/15 13:16

 Dolor abdominal no traumático 173

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Intente valorar la intensidad sin preguntar al niño continuamente. Observe si juega, si el dolor desaparece
al dormir, le despierta por la noche o le obliga a reposar.
„ Deje que el niño mantenga su actividad normal.
„ Tenga en cuenta cuándo ha defecado la última vez y cómo eran las deposiciones.
„ En principio, mantenga una dieta normal, sin forzarle a comer.
„ Observe si se asocian otros síntomas: vómitos, fiebre, alteración del color de la orina o de las heces.
„ Si empeoramiento consulte de nuevo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández Elias M. Dolor abdominal en la infancia. En: Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias Sanitarias. Junta de Anda-
lucía; 2012.
2. Martín Díaz MJ. Dolor abdominal agudo. An Pediatr Contin. 2009; 7(6): 326-32.
3. Alexander KC, Leung MBBS, David L. Sigalet MD. Acute Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2003; 67: 2321-6.
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5. García-Salido A, Domínguez Ortega, G, García-Paje M. En: Domínguez Ortega G, Molina Caballero JC, de la Torre Espí M
(eds). Manual de Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid: Ergon; 2008. p. 323-40.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 173 10/09/15 13:16

 DOLOR ANAL
D. Andina Martínez

„ DEFINICIÓN. El dolor anal es un síntoma cardinal dentro de la enfermedad rectoanal benigna que incluye, entre
otras, la enfermedad hemorroidal, la fisura anal, los abscesos anorrectales, las fístulas perianales y el prolapso
rectal. Los traumatismos anorrectales, las proctitis alérgicas y algunas patologías infecciosas también pueden
cursar con dolor anal.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es difícil medir la prevalencia de las enfermedades coloproctológicas dada la escasez de
registros. Las fisuras anales son muy comunes en niños pequeños. El dolor anal puede ser una de los factores
implicados en el estreñimiento funcional que sufre entre el 3 y el 5% de la población pediátrica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Fisura anal: secundario al desgarro longitudinal de la piel del canal anal, además de dolor intenso puede
cursar con sangrado. Normalmente se localizan en la línea media posterior.
– Enfermedad hemorroidal: secundaria a alteraciones del tejido hemorroidal del canal anal, además de dolor
pueden cursar con prurito, prolapso o sangrado.
– Abscesos anorrectales: infecciones localizadas en los espacios adyacentes al ano y/o el recto que pueden
ser secundarios a fisura, hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales de la piel o lesiones traumáticas.
Presentan dolor constante, de pocos días de evolución, en la zona perianal que aumenta al andar, al sentarse
y con la defecación. En ocasiones cursan con fiebre.
– Fístula perianal: el dolor asocia supuración perineal de pus, sangre, moco. Al igual que los abscesos anorrec-
tales pueden relacionarse con la enfermedad de Crohn, enfermedades malignas o inmunodepresión.
– Prolapso rectal: la protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal asocia malestar perianal,
sensación de evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones,
sangrado. Se relaciona con fibrosis quística.
– Causas infecciosas: destacan en nuestro medio:
• Infestación por oxiuros: parasitosis muy frecuente en los niños preescolares; el síntoma más frecuente es
el picor en la región anal, más intenso durante la noche.
• Enfermedad perianal estreptocócica: causada por estreptococo betahemolítico del grupo A, se caracteriza
por eritema perianal de límites precisos, prurito, dolor rectal y, en ocasiones, heces teñidas de sangre.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

174

Libro Manual Urgencias 792p.indb 174 10/09/15 13:16

 Dolor anal 175

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterada en este síntoma.

B: No suele verse alterada en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa o si san-
grado abundante. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor anal (continuo, en relación con las deposiciones, intensidad), sangrado (cantidad y características),
hábito intestinal, dolor abdominal (tipo, intensidad, localización), fiebre. Síntomas asociados como prurito.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Enfermedad inflamatoria intestinal (puede cursar con abscesos o fístulas perianales de repetición), fibrosis
quística (predispone a prolapso rectal).
L: Última comida realizada.
E: Antecedente traumático.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valoración del grado de dolor.
„ Exploración abdominal completa.
„ Inspección anal detallada (maniobra de defecación si colabora).
„ Valorar realización de tacto rectal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 175 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 176

176
DOLOR ANAL
Puede estar relacionado con traumatismos anorrectactales en el contexto de:
• Heridas traumáticas accidentales que no suelen ser profundas y pueden cerrar por
segunda intención sin precisar sutura
¿Sospecha por inspección o historia de antecedente traumático? Sí • Objetos deglutidos que quedan atrapados en la unión entre el ano y el recto y
cursan con un dolor súbito, intenso, persistente y mínimo sangrado
No • Cuerpo extraño anal en relación con trastornos de la conducta sexual en el niño
• Abuso sexual que se debe sospechar si secreción inusual, dolor, enrojecimiento,
contusiones, laceraciones estrelladas, sangre en el ano o infecciones de transmisión
¿Asocia rectorragia? No sexual (gonorrea, clamidias, verrugas genitales o condiloma acuminado)
o rectorragia escasa
Sí
Zona hiperémica, Protrusión del Eritema Eritema, lesiones
indurada, muy Orificios en área recto con una perianal de rascado, Sin lesiones en
Sangre roja y brillante al limpiarse INSPECCIÓN dolorosa a la perianal, trayecto mucosa muy brillante bien visualización la inspección
ANAL palpación indurado y doloroso enrojecida delimitado oxiuros anal
CLÍNICA Dolor constante, Supuración perineal Malestar Dolor o prurito Dolor o prurito Heces duras,
• Clínica: dolor intenso, • Clínica: malestar de pocos días de pus, sangre, moco perianal, anal anal nocturno voluminosas,
agudo punzante, perianal, prolapso de evolución, en +/- antecedente de sensación de +/- fiebre, que producen
asociado al paso de hemorroidal, prurito la zona perianal absceso drenado evacuación sangrado dolor durante
las deposiciones. En Dolor continuo, que aumenta Si episodios de incompleta, o exudado la defecación
ocasiones prurito o intensificado con la al andar y al repetición +/-clínica tenesmo y blanquecino
escozor defecación si trombosis sentarse. compatible: descartar manchado de
• EF: desgarro o úlcera hemorroidal Puede asociar enfermedad de Crohn contenido fecal
lineal situada en el canal • EF: uno o varios fiebre y otras enfermedades con moco
anal, normalmente en nódulos subcutáneos en sistémicas
línea media posterior margen anal (neoplasias o
Muy frecuente en niños Raro en niños inmunodepresión)

FISURA ANAL HEMORROIDE ABSCESO FÍSTULA PROLAPSO ENF. PERIANAL INFESTACIÓN ESTREÑI-
ANORRECTAL PERIANAL RECTAL ESTREPTOCÓCICA POR OXIUROS MIENTO
• Tratar estreñimiento • Tratar estreñimiento
• Baños de asiento • Baños de asiento con agua • Higiene local • Higiene local Inicialmente Antibiótico Mebendazol Véase
con agua templada tras templada tras deposición y antibiótico • Antibiótico conservador tópico (ácido o pamoato de capítulo
deposición • Tratamientos tópicos tópico sistémico con fusídico o pirantel específico
• Tratamientos tópicos (pomadas anestésicas +/- • Antibiótico • Cirugía reducción mupirocina)
(pomadas anestésicas +/- corticoides) sistémico programada manual sólo o asociado

Dolor anal
corticoides) • Analgésicos orales • Valorar drenaje a tto. oral
10/09/15 13:16
 Dolor anal 177

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ EN URGENCIAS:
– Prueba rápida de detección de antígeno estreptocócico y/o cultivo: sospecha de enfermedad perianal
estreptocócica.
– Test de Graham: sospecha de infestación por oxiuros.
– Analítica de sangre (orosomucoide) y heces (calprotectina): despistaje de enfermedad inflamatoria
intestinal si abscesos y fístulas de repetición o clínica compatible.
– Ecografía: puede ser útil en la evaluación inicial de abscesos y masas.
„ DIFERIDAS: RNM en abscesos profundos, masas y fístulas anorrectales complejas.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
1. Fisura o hemorroides:
– Tratamiento del estreñimiento incluyendo dieta rica en fibra e ingesta moderada de líquidos.
– Higiene local: baños de asiento con agua templada tras deposición.
– Los preparados con corticoides y anestésicos tópicos pueden aliviar la sintomatología de los episodios
agudos aunque su uso se ha de limitar a periodos cortos (7 días).
2. Absceso: higiene local, antibiótico tópico (ácido fusídico o mupirocina 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10
días), antibiótico oral (amoxicilina clavulánico: 45 mg/kg/día en 2-3 dosis; 10 días) y valorar drenaje quirúr-
gico. Si mala evolución o persistencia de la fiebre tras 48 horas valorar ingreso y antibioterapia intravenosa
(amoxicilina clavulánico: 100 mg/kg/día en 3 dosis).
3. Fístula anorrectal: igual que el tratamiento del absceso y cirugía programada.
4. Prolapso: tratamiento inicialmente conservador con reducción manual.
5. Enfermedad perianal estreptocócica: antibiótico tópico (ácido fusídico o mupirocina 2-3 aplicaciones/
día, durante 7-10 días) solo o asociado a tratamiento oral (penicilina V durante 10 días: 250 mg c/12
horas si peso <27 kg o 500 mg c/12 horas si peso ≥27 kg o amoxicilina 40-50 mg/kg/día, en 2-3 dosis, 10
días). Tratamiento oral especialmente indicado si recurrencias, sintomatología florida o si se sospecha la
presencia de infección estreptocócica en otras localizaciones.
6. Infestación por oxiuros: mebendazol (100 mg, v.o., una sola vez; repetir a las 2 semanas) o pamoato de
pirantel (11 mg/kg; máx 1 g, v.o., una sola vez; repetir a las 2 semanas). Tratar a los familiares.
CRITERIOS DE INGRESO:
„ Absceso +/- fístula anorrectal con mala evolución a pesar de tratamiento antibiótico.
„ Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal con mal control del dolor y/o afectación del estado general.
„ Sospecha de abuso sexual.
INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:
„ Solicitar valoración por Cirugía Pediátrica si absceso perianal, enfermedad rectoanal compleja, mala evo-
lución o recurrencias.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS HOSPITALARIAS:
„ Consultas de Cirugía Pediátrica: fístula perianal, prolapso rectal repetido.
„ Consultas de Digestivo Infantil:
– Fístulas perianales de repetición (sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal).
– Fisura crónica (más de 4 semanas de evolución).
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Medidas conservadoras higiénico-dietéticas para conseguir una defecación sin esfuerzo: dieta rica en fibra,
abundante ingesta hídrica, baños de asiento con agua templada, laxantes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Mínguez Pérez M, Sánchiz Soler V. Enfermedad rectoanal benigna. En: Ponce García J (ed). Tratamiento de las enfermedades
gastroenterológicas. 3ª ed. Madrid: Elsevier Doyma; 2010. p. 373-87.
2. Carbonero Celis MJ, García Martin M. Proctalgia. En: Argüelles Martín F (ed). Decisiones en gastroenterología pediátrica.
1ª ed. Madrid: Ergon; 2013. p. 211-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 177 10/09/15 13:16

 DOLOR CERVICAL
E. Rubio García, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. El dolor cervical o cervicalgia puede ser resultado de la afectación de cualquiera de los elemen-
tos que incluye: nervios, elementos viscerales, vasculares o músculos. Puede presentarse de manera aislada o
acompañarse de tortícolis, rigidez de nuca o impotencia funcional.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las causas más frecuentes de dolor cervical en niños son secundarias a infecciones o trau-
matismos. Sin embargo, es necesario descartar otras entidades menos comunes tales como tumores, discitis,
osteomielitis, malformaciones, calcificación del disco intervertebral o espondiloartropatías, entre otros.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Traumático: fractura clavicular, cervical. Subluxación. Contusión muscular, espasmo. Hemorragia subarac-
noidea, hematoma epidural. Disección arteria vertebral.
– Inflamatorio/infeccioso: absceso retrofaríngeo, adenitis cervical, IRVAS, faringoamigdalitis. Meningitis, otitis
media, mastoiditis, osteomielitis, discitis. Subluxación atlantoaxial por proceso inflamatorio u ORL (Sd.
Grisel). Calcificación disco intervertebral, espasmo muscular. Miositis viral, enfermedades del colágeno (es-
pondiloartropatías, artritis reumatoide).
– Tumores/lesiones vasculares: tumor medular, cerebral, otros tumores. Malformación de Arnold Chiari. He-
morragia subaracnoidea. Lesiones ocupantes de espacio medulares (quiste, siringomielia).
– Anomalías congénitas: inestabilidad atlantoaxoidea secundaria a condición congénita (síndrome de Down,
Marfan). Tortícolis muscular congénita. Malformación esquelética: síndrome Klippel Feil, deformidad Sprengel.
– Otros: migraña. Pseudotumor cerebrii. Neumomediastino espontáneo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.
• Pruebas específicas.

178

Libro Manual Urgencias 792p.indb 178 10/09/15 13:16

 Dolor cervical 179

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar permeabilidad de la vía aérea: estridor, ronquera, disfagia, babeo.

B: Observar si presenta signos de dificultad espiratoria. Auscultar y medir saturación de O2.
C: Valorar perfusión cutánea. Tomar pulsos, tensión arterial, frecuencia cardiaca.
D: Valorar nivel de conciencia y pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Inicio síntomas (agudo vs crónico, aparición nocturna, continuo/intermitente), intensidad dolor, fiebre u
otros síntomas infección, síntomas visuales/neurológicos acompañantes (vómitos, cefalea, disfunción de
esfínteres), ejercicio físico previo.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual o en domicilio (sobre todo si puede causar síntomas extrapiramidales).
P: Antecedentes: síndrome de Down u otras condiciones predisponentes.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión si trauma, visitas previas a urgencias por este motivo, ambiente epidemiológico.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración cervical posterior detallada: palpar vértebras y apófisis espinales, valorar movilidad activa
y pasiva (flexión, extensión flexión lateral y torsión), contracción muscular, lesiones en piel, crepitación,
pérdida lordosis cervical fisiológica, rigidez de nuca.
„ Exploración cervical anterior: descartar adenopatías.
„ Exploración orofaringe.
„ Exploración osteoarticular de otras áreas.
„ Exploración cutánea.
„ Exploración neurológica detallada.
„ Exploración ocular: descartar estrabismo, parálisis musculatura extraocular.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 179 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 180

180
Traumatismo previo: DOLOR CERVICAL Tortícolis asociada: véase capítulo
véase capítulo de traumatismo cervical ¿Posibilidad lesión cervical?

No antecedente traumático y no tortícolis asociada

¿Meningismo? Sí ¿Fiebre? No ¿Cefalea, vómitos, fotofobia, mal estado general?

Sí No No Sí

Véase capítulo Rigidez de nuca ¿Masa cervical? Exploración neurológica completa Alterada SOSPECHA DE PROCESO INTRACRANEAL
• TAC
Normal • IC Neurocirugía
Sí No

Véase capítulo • ¿Dolor a la palpación apófisis espinosas? ¿Masa cervical? Sí Véase capítulo Bulto/masa cervical
Bulto/masa cervical • ¿Pérdida lordosis cervical?
No
Sí No
¿Proceso ORL? Sí Tratamiento específico

• Analítica de sangre Explorar faringe y No

• TAC/RMN amígdalas, otoscopia
• Valoración por trauma infantil y mastoides
Exploración cervical detallada Normal ¿Dolor agudo (<7 días)?

• Si faringoamigdalitis no complicada: valorar test rápido

estreptococo/cultivo faríngeo y tratamiento según Tortícolis: Rigidez de Crepitación Contractura Otras No Sí
resultado véase capítulo nuca: véase cutánea musculatura alteraciones
• Si mastoiditis: analítica de sangre, valoración por ORL específico capítulo paravertebral, trapecio o dudas
antibiótico i.v., ingreso específico
• Si sospecha de absceso retrofaríngeo: Rx lateral de cuello,
analítica de sangre, antibiótico i.v. y valoración por ORL • Rx tórax • Analgesia • Rx lateral de cuello • Alta con analgesia

Dolor cervical
• Si sospecha de síndrome de Grisel (subluxación rotatoria • Valorar • Collarín blando • Valoración por trauma • Control clínico en
atloaxoidea) que ocurre tras infección ORL o trauma enfisema • Reposo relativo • Valorar analítica e 48-72 horas
menor: Rx cuello +/- TC subcutáneo • Valorar benzodiacepina ingreso para estudio • Valorar collarín blando
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 Dolor cervical 181

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Estudios de laboratorio: analítica, hemocultivo si sospecha de osteomielitis, absceso epidural, discitis,
meningitis, complicaciones ORL. Punción lumbar si meningitis (TAC craneal previo si posible HTIC).
„ Radiografía cervical: indicaciones:
– Sospecha de lesión cervical o anomalías congénitas.
– Historia de traumatismo previo.
– Hallazgos compatibles con afectación vertebral.
– Dolor severo.
– Sospecha absceso retrofaríngeo (si sospecha alta y no se ve bien en Rx considerar TAC con contraste).
„ TAC: si sospecha fractura o subluxación atlantoaxoidea (pueden no verse en Rx cervical, sobre todo en <5
años, especialmente en localización cervical es mejor que RM), o absceso parafaríngeo o lateral. Sintoma-
tología neurológica acompañante.
„ RM: indicaciones:
– Sospecha tumor fosa posterior.
– Hematoma epidural espinal.
– Osteomielitis cervical.
– Discitis.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
a. Antibioterapia i.v. si infección ORL grave, infección grave SNC, discitis, osteomielitis, absceso epidural
espinal.
b. Antibioterapia oral. Infecciones ORL no complicadas.

INDICACIONES DE INGRESO:
a. Necesidad de antibioterapia intravenosa.
b. Completar estudio.
c. Déficit neurológico: procesos expansivos intracraneales, infección SNC.
d. Afectación del estado general, aparición o empeoramiento de la impotencia funcional, dolor en aumento.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

a. Antecedente traumatismo, síndrome de Grisel, alteración de la exploración músculo-esquelética cervical:
Traumatología.
b. Proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia subaracnoidea), hematoma epidural espinal, sintoma-
tología neurológica acompañante: Neurocirugía.
c. Absceso retrofaríngeo, mastoiditis: ORL.
d. Absceso/adenitis susceptible de drenaje, quistes: Cirugía pediátrica.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

a. Dolor cervical persistente sin clínica neurológica y exploración músculo-esquelética normal.
b. Pacientes con malformaciones esqueléticas complejas: Neurocirugía.
c. Pacientes con sospecha de enfermedad del colágeno: Reumatología.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

a. Antiinflamatorios +/- collarín cervical y control en 48 horas en pacientes de bajo riesgo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Pharisa C, Lutz N, Roback MG, Gehri M. Neck complaints in the pediatric emergency department: a consecutive case series
of 170 children. Pediatr Emerg Care. 2009; 25(12): 823-6.
2. Kuppermann N. Neck stiffness. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4ª edición.
Philadelphia, PA: WB Sanders; 2000. p. 391–9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 181 10/09/15 13:16

 DOLOR DE GARGANTA
P. Vázquez López, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Sensación dolorosa localizada en la faringe o alrededor. Dolor con la deglución.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Es un motivo de consulta común en la población pediátrica. La mayoría de los casos son
de etiología infecciosa principalmente vírica (70-80%).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Causas infecciosas: las tres causas más frecuentes son por estreptococo B-hemolítico grupo A (SGHGA), virus
respiratorios e infección por mononucleosis (MNI).
• Faringitis/amigdalitis virales: VRS, adenovirus (faringoconjuntivitis), influenza, parainfluenza, virus de Epstein-Barr
(VEB), Coxsackie A (herpangina, enfermedad mano-pie-boca), enterovirus, rinovirus, coronavirus, HIV.
• Faringoamigdalitis bacterianas: SGHGA, estreptococos C, G, difteria, Neisseria gonorrhoeae, bacterias anae-
robias, turalemia, Chlamydia, Mycoplasma, Arcanobacterium haemoliticum.
• Estomatitis: virus herpes simple, virus Coxsackie.
• Otros: toxoplasma, Cándida.
• Celulitis/absceso periamigdalino.
• Absceso retrofaríngeo.
• Epiglotitis/supraglotitis.
– Causas no infecciosas:
• Faringitis irritativa: exposición al humo o al aire seco.
• Traumatismo.
• Cuerpo extraño: retenido o por desgarro en la faringe posterior.
• Quemaduras: líquidos calientes o alimentos.
• Tumor: raro en la población pediátrica.
• Alérgico/inflamatorio: alérgenos que causan goteo crónico pos nasal que produce faringitis irritativa.
• Otros: enfermedad de Kawasaki, dolor psicógeno, dolor referido.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica Shock compensado

o shock descompensado o dificultad respiratoria
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg SSF.
• Analítica de sangre.
• ANALGESIA y antibiótico i.v.
• Prueba imagen.

182

Libro Manual Urgencias 792p.indb 182 10/09/15 13:16

 Dolor de garganta 183

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Pueden observarse signos de obstrucción como babeo y estridor.
B: Valorar signos de dificultad respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre, cefalea y dolor abdominal, rechazo de tomas. Síntomas locales (babeo, cambios de la voz, dificultad
para tragar, respirar). Inicio gradual o brusco. Síntomas sistémicos (cansancio, síntomas catarrales, lesiones
en piel).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Patologías previas.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (trauma, cuerpo extraño, exposición a irritantes, ambiente epidémico,
vacunación, viajes, actividad sexual).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Valorar si hay obstrucción de la vía aérea superior, valorar hidratación.
„ Adenopatías submandibulares, laterocervicales.
„ Abdomen: hepatoesplenomegalia.
„ Exploración ORL: apertura oral (trismo), faringe y pilares faríngeos, amígdalas (tamaño, simetría, exudado).
„ Cavidad oral: mucosa yugal, paladar blando, lengua. Valoración si se observan aftas, vesículas o úlceras.
„ Descartar complicaciones supurativas locales: absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, extensión
intratorácica (mediastinitis, neumonía).

Diferencias entre faringoamigdalitis viral y bacteriana

Etiología Viral Bacteriana
Inicio Gradual Brusco
Edad <3 años >3 años
Estacionalidad No Invierno-Primavera
Fiebre Variable Muy elevada
Síntomas catarrales Frecuente Ausentes
Conjuntivitis Sí No
Exantema escarlatiniforme No Infrecuente (muy específico)
Diarrea Frecuente No
Dolor abdominal No A veces
Vesículas/úlceras orofarínge Posible No
Petequias en paladar y úvula No Frecuente

Libro Manual Urgencias 792p.indb 183 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 184

184
DOLOR DE GARGANTA

No ¿Fiebre asociada? Sí

¿Estridor, babeo u otros Sospecha de • No manipular VA • Epiglotitis Sí ¿Alteración de estado general

signos de obstrucción de VA? Sí angioedema/anafilaxia • Rx lateral de cuello/cavum • Absceso retrofaríngeo +/- dificultad respiratoria
• Antibioterapia i.v. • Flemón/absceso +/- estridor/babeo/voz de patata?
No • Valorar UCIP/ORL periamigdalino
No
¿Traumatismo directo/ Sí Véase capítulo de traumatismo
ingesta de cáustico? orofaríngeo o de ingesta de cáustico • Exploración farínge y amígdalas
• Exploración cavidad oral
No • Exploración adenopatías y megalias
• A. sangre
• Analgesia
¿Ingesta de pescado o Véase capítulo de ingesta de cuerpo • Valoración por ORL Absceso periamigdalino Sí ¿Trismus, desviación de úvula a un
Sí
cuerpo extraño? extraño o cuerpo extraño faríngeo • Antibioterapia i.v. lado, asimetría amigdalar?

No • FAA VIRAL: exudado amigdalar, adenopatías bilaterales No

posteriores, hepatoesplenomegalia, exantema viral
Exploración orofaríngea • FAA estreptocócica: petequias en paladar blando, úvula HIPEREMIA +/- EXUDADOS Faringe y amígdalas hiperémicas +
roja y edematosa, adenopatías cervicales anteriores,
dolorosas, exantema escarlatiniforme, signo “donuts”
NORMAL ALTERADA • Faringitis gonocócica: contacto sexual oral VESÍCULAS/ÚLCERAS/ VESÍCULAS/ÚLCERAS/ MEMBRANAS
• Faringitis por pasteurella, tuleremia (endémica) AFTA en mucosa oro AFTA en mucosa oro
• Faringitis por hongos (paciente inmunodeprimido) faríngea posterior faríngea anterior
Posible diagnóstico • Eritema de • PFAPA
según Hª: mucosa faringe
• Reflujo con “aspecto
gastroesofágico empedrado”: Valorar criterios de FAA • Herpangina • Estomatitis aftosa por VHS • Candidiasis
• Esofagitis faringitis alérgica/ • Comienzo brusco • Exudado purulento • Steven Johnson • E. Bechet • Difteria
• Dolor referido irritativa • Fiebre >38,5°C • Enantema y petequias en • Kawasaki • Steven Johnson
(absceso dental, • Eritema • Cefalea paladar
adenitis cervical, otitis secundario a RGE • Vómitos • Adenitis laterocervical
media) • Dolor abdominal dolorosa Realizar test rápido estreptococo (si disponible) +/- cultivo faríngeo
• Psicógeno • Enrojecimiento • Ausencia de tos Sí

Dolor de garganta
• Tumor amigdalar, hipertrofia
• Enfermedad sistémica • FAA estreptocócica: antibiótico 10 días
neuromuscular • 2 o más criterios en > de 3 años No • FAA viral: sintomático
• 2 o más criterios en < de 3 años escolarizado • Sospecha de PFAPA: prednisona
10/09/15 13:16
 Dolor de garganta 185

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Test rápido estreptococo betahemolítico grupo A (EBHGA):
– Indicación: dudas sobre la etiología infecciosa.
„ Cultivo faríngeo:
– Indicación:
1. Si existe sospecha clínica de otra etiología bacteriana, sobre todo de connotaciones epidemiológicas
(Pasteurella, Bordetella) o legales (Gonococo).
2. Pacientes alérgicos a los betalactámicos.
3. Dudas sobre etiología y no disponibilidad de test rápido o es negativo.
„ Serología:
– Indicación: valorar si sospecha de MNI o mala respuesta a antibiótico.
– Virus a solicitar: VEB, toxoplasma, CMV.
„ Monotest urgente (Paul Bunnell):
– Indicación: si se va a pedir serología y el niño es mayor de 4 años.
„ Estudios de laboratorio: hemograma, PCR y la determinación de anticuerpos ASLO y/o DNasa B pueden
ser útiles en el diagnóstico de complicaciones no supurativas y en la diferenciación con portadores de
EBHGA.
„ Rx lateral cuello: valorar en epiglotitis, absceso retrofaríngeo y cuerpo extraño.
„ TAC: absceso parafaríngeo, retrofaríngeo.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si obstrucción de la vía aérea: semiincorporado, A, B, C, oxígeno. Monitor y valorar vía. Si cuerpo extraño,
valorar extracción, si absceso periamigdalino que fluctúa, el ORL puede efectuar el drenaje.
„ Si estable:
– Tratamiento sintomático: analgesia.
– Tratamiento antibiótico para FAA por SBHGA:
• Casos confirmados mediante test rápido o cultivo faríngeo.
• Aquellos con alta sospecha de etiología EBHGA.
• Clínica de FAA + contacto familiar con FAA estreptocócica confirmada.
• Casos con clínica de FAA y con antecedente personal o familiar cercano de fiebre reumática aguda (FRA).
Fármacos:
• Penicilina V oral:
- <12 años o <27 kg: 250 mg c/12 horas 10 días.
- >12 años o >27 kg: 500 mg c/12 horas 10 días.
• Amoxicilina 40-50 mg/kg/día c/12-24 horas 10 días.
• Si riesgo elevado de FRA o problemas de cumplimiento valorar: penicilina G benzatina i.m.
- <25 kg: 600.000 u.
- >25 kg: 1.200.000 u.
• Si alergia a betalactámicos:
- Reacción No tipo I (retardada): cefuroxima 15 mg/kg/día c/12 h durante 5 días o cefadroxilo 30
mg/kg/día c/12 h durante 10 días.
- Reacción tipo I (inmediata) o desconocimiento del tipo de reacción:
. Azitromicina 20 mg/kg/día c/24 h durante 3 días.
. Si azitromicina los 3 meses previos o resistencia a azitromicina, eritromicina o claritromicina
administrar:
. Josamicina 30-50 mg/kg/día c/12 h 10 días.
. Clindamicina 30-40 mg/kg/día c/12 h 10 días.
. Midecamicina 40 mg/kg/día c/12 h 10 días.
• Tras 72 horas de tratamiento, si no hay mejoría, considerar: infección viral, infección viral en portador
de SBHGA, incumplimiento terapéutica o valorar cambio a amoxicilina-clavulánico v.o.
• Tras 7 días si no hay mejoría: analítica de sangre, cultivo faríngeo y valorar clindamicina o josamicina.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 185 10/09/15 13:16

 186 Dolor de garganta

– Tratamiento de complicaciones supurativas locales:

• Absceso periamigdalino: amoxicilina-clavulánico i.v. y valoración urgente por ORL.
• Absceso retrofaríngeo: amoxicilina-clavulánico i.v. o clindamicina 40 mg/kg/día y valoración urgente
por ORL.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Si complicación de FAA que requiera antibiótico i.v. y/o cirugía (drenaje).
„ FAA que precisa sueroterapia i.v. (mala tolerancia, estomatitis aftosa) o alteración del estado general
(Steven Johnson, enfermedad neuromuscular, enfermedad de Kawasaki, difteria).
„ Anafilaxia que precisa vigilancia y/o tratamiento.
„ Ingesta de caústico o traumatismo importante.

INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ ORL: sospecha de complicaciones de FAA (absceso periamigdalino, retrofaríngeo, epiglotitis), cuerpo ex-
traño en orofaringe de difícil acceso (suelo de la lengua o hipofaringe), traumatismo o quemadura grave,
sospecha de tumor.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ ORL: FAA que causan apnea obstructiva del sueño. Control de patología aguda atendida en urgencias.
„ Infecciosas: sospecha de PFAPA, faringitis gonocócica, pasteurella, turalemia, por hongos. Control de
serologías.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Vigilancia domiciliaria de signos de alarma (signos de dificultad respiratoria, estridor, disfonía, babeo,
persistencia de la fiebre, alteración estado general).
„ Analgesia.
„ Dieta blanda.
„ Ofreced líquidos.
„ Cumplimiento terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Sore throat. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 71. 6th revised
edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 579-83.
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UpToDate, Wolters Kluwer Health, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com
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(Alliance for world wide editing); 2006. p. 22-3.
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Madrid: Ergon; 2010. p. 306-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 186 10/09/15 13:16

 DOLOR DE OÍDO
P. Vázquez López, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Dolor localizado en el área ótica (otodinia). Puede ser primaria por enfermedad otológica, refleja
o secundaria con origen en zonas vecinas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es un síntoma frecuente en niños y generalmente presentan otitis media aguda (OMA),
otitis externa y otitis media con exudado o serosa (OMS).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosas: infecciones del oído externo (infecciones del pabellón auricular, otitis externa, celulitis-adenitis
preauricular), infecciones del oído medio [otitis media aguda (OMA), otitis media con exudado (OMS), otitis
crónica, miringitis, petrositis, ototubaritis], infecciones del oído interno (laberintitis, herpes zoster ótico).
– Traumáticas: heridas, hematomas, barotrauma, perforación timpánica, luxación de los huesos, hemotímpano,
fractura base del cráneo, quemaduras, etc.
– Cuerpos extraños óticos: orgánicos e inorgánicos.
– Otros: impactación/tapón del cerumen, enfermedades dermatológicas, disfunción trompa de Eustaquio,
tumores, quemaduras, neuralgia auditiva, angioedema alérgico.
„ OTALGIA SECUNDARIA. Nervio trigémino [estomatitis, gingivitis, trauma, dental, enfermedad de la articu-
lación temporomandibular (ATM), sinusitis, mastoiditis, parotiditis], nervio facial (parálisis facial, S. Ramsay
Hunt), nervio glosofaríngeo (amigdalitis, postamigdalectomía, absceso retrofaríngeo, patología nasofarínge),
nervio vago (trauma laringe, cuerpo extraño, lesión de esófago, quemadura), C2/C3 (adenitis, quiste branquial,
trauma, infección cervical), psicógena, ingestión de fármacos (quinina, quinidina, ácido etacrínico, nicotina,
aminoglicósidos).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg SSF.
• Analítica de sangre.
• Analgesia.
• Valorar TAC, PL, antibioterapia i.v.

187

Libro Manual Urgencias 792p.indb 187 10/09/15 13:16

 188 Dolor de oído

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterada en este síntoma.

B: No suele verse alterada en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas locales: otalgia, irritabilidad y rechazo de tomas en lactantes, factores que aumenten el dolor,
secreción ótica, otolicuorrea, despegamiento del pabellón auricular, hipoacusia, acúfenos, vértigo.
Síntomas asociados: fiebre, duración, síntomas sistémicos (síntomas catarrales, lesiones en piel).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Patologías previas, sobre todo de la esfera ORL, portador de tubos de drenaje timpánico.
L: Última comida realizada.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: piscina, traumatismo, viajes en avión, quemadura, frío, cuerpo
extraño, tubos de timpanostomía.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: VALORACIÓN DEL GRADO DE DOLOR.

„ Exploración ORL: pabellón auricular, exploración región mastoidea, supuración por CAE, otoscopia: va-
loración CAE y de membrana timpánica.
„ Valorar cabeza y cuello, zona orofaríngea, dental y neurológica: puede dar dolor reflejo.
„ Descartar complicaciones:
– LOCALES: hipoacusia, perforación timpánica, signos clínicos de mastoiditis, celulitis, pericondritis,
petrositis, laberintitis, parálisis facial, otitis externa maligna, colesteatoma.
– INTRACRANEALES: meningitis, absceso epidural, absceso subdural o absceso cerebral, trombosis del
seno venoso, fractura base cráneo, hematoma epidural tras TCE.
Uno de los diagnósticos más frecuentes cuando un niño acude por otalgia es la otitis media.
En los dos cuadros siguientes se exponen los criterios clínicos de otitis:

OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA AGUDA

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA (SI CUMPLE 3 DE 3) DIAGNÓSTICO PROBABLE (2 DE 3)
• Comienzo agudo (menos de 48 horas) • Comienzo agudo (menos de 48 horas)
• Otoscopia con exudado: abombamiento u otorrea • Sin otalgia: exudado en oído medio con intenso
• Inflamación: otalgia o irritabilidad (brusca de enrojecimiento
predominio nocturno), enrojecimiento timpánico • No se visualiza tímpano en otoscopia: otalgia e
irritabilidad
Si infección de las vías respiratorias superiores: aumenta el
grado de sospecha

Criterios de severidad: fiebre alta u otalgia importante, otitis bilateral u otorrea

Libro Manual Urgencias 792p.indb 188 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 189

Dolor de oído
DOLOR DE OÍDO
Cerumen Tapón cerumen
NO VISIBLE POR
NORMAL OTOSCOPIA CUERPO EXTRAÑO
O MATERIAL Cuerpo extraño
Cuerpo
extraño
Otalgia refleja
OMA
Otorrea/ OTITIS SEROSA
Explorar orofaringe, cavidad oral, región PATOLÓGICA otorragia
preauricular y articulación temporomandibular
TRAUMATISMO

CAE PATOLÓGICO OÍDO MEDIO PATOLÓGICO

• CAE hiperémico y • Laceración Tímpano abombado, Tímpano retraído, Tímpano hiperémico con • Perforación
edematoso +/- forúnculo • Equimosis inmóvil, opaco, hiperémico inmóvil +/- otorrea bullas +/- otorragia • Hemotímpano
• +/- otorrea • +/- Otorragia o
• Signo trago + restos de sangre
• Dolor aumenta con la seca
tracción del pabellón OTITIS MEDIA OTITIS MEDIA MIRINGITIS ¿Antecedente traumático?
AGUDA SEROSA BULLOSA

FORUNCULOSIS TRAUMATISMO • Analgesia Analgesia • Analgesia No TRAUMATISMO

OTITIS EXTERNA CUERPO EXTRAÑO • Antibiótico si: • Tratamiento igual TIMPÁNICO
- <6 meses de edad que en OMA
- 6 meses-2 años y diagnóstico de • Si no mejoría
OMA de certeza o sospecha con valorar macrólido
• Analgesia • Analgesia si dolor POSIBLE • Analgesia
• Limpieza del CAE antecedente de cuadro catarral
• Si cuerpo extraño - >2 años con criterios de OMA • Evitar entrada
• Tratamiento tópico: (véase capítulo de agua u otro
ciprofloxacino, polimixicina, severidad, OMA bilateral u
de extracción de otorrea elemento al oído
neomicina o gentamicina 5-7 cuerpo extraño) • Valorar taponar
días - Niños con OMA graves, otorrea
u OMA bilateral con gasa
• Si forúnculo en CAE: añadir vaselinada
cloxacilina o amoxicilina- • Si no criterio de antibiótico:
revaloración en 48-72 horas
10/09/15 13:16

clavulánico v.o.

189
 190 Dolor de oído

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Generalmente no son necesarias.
„ Cultivo de EXUDADO ÓTICO:
– Indicación:
• Otorrea espontánea.
• OMA que no responde al tratamiento.
• OMA recidivantes o complicadas, valorar miringotomía o timpanocentesis.
• Valorar punción quirúrgica de la membrana timpánica en las OMA en neonatos, inmunodeprimidos
o si hay una otalgia incontrolable.
„ PRUEBA DE IMAGEN: si complicaciones como mastoiditis, petrositis, trauma, otolicuorrea o complicacio-
nes intracraneales. Si los síntomas sugieren tumor, absceso retrofaríngeo, sinusitis, otitis externa maligna,
etc.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento sintomático:
– Analgesia: dolor leve, paracetamol o ibuprofeno. Dolor moderado, ibuprofeno, metamizol, paracetamol
con codeína.
– Calor seco local: sencillo y seguro.
„ FORUNCULOSIS/OTITIS EXTERNA:
– Analgesia.
– Limpieza del CAE.
– Tratamiento tópico: ciprofloxacino, polimixicina, neomicina o gentamicina 5-7 días.
– Si forúnculo en CAE: añadir cloxacilina o amoxicilina-clavulánico v.o.
„ CUERPO EXTRAÑO, TAPÓN DE CERA: véase capítulo de extracción de cuerpo extraño, tapón de cera.
„ OTITIS SEROSA: tratamiento sintomático. No hay evidencia para el uso de descongestionantes y antihis-
tamínicos.
„ OTITIS MEDIA AGUDA:
– Antibiótico indicado en:
• Menores de 6 meses de edad.
• Lactantes de 6 meses a 2 años si tienen diagnóstico de OMA de certeza o sospecha con antecedente
de cuadro catarral.
• Niños mayores de 2 años con criterios de severidad, OMA bilateral u otorrea.
• Niños con OMA graves (fiebre mayor de 39°C, otalgia intensa), otorrea u OMA bilateral.
• Si no se indica tratamiento antibiótico se debe revaluar en 48 horas.
– Fármacos:
• AMOXICILINA a 80-100 mg/kg/día c/8-12 horas.
• AMOXICILINA-CLAVULÁNICO a 80-100 mg/kg/día de amoxicilina cada 8 horas (máximo 3 g/día).
Indicado en:
- <6 meses o no vacunación.
- Lactantes con clínica grave (fiebre ≥39 o dolor muy intenso).
- Historia familiar de secuelas óticas por OMA.
- Fracaso terapéutico a la amoxicilina en 3-4 días.
- OMA recurrente: 3 OMA en 6 meses o 4 en 1 año.
• SI ALERGIA A BETA-LACTÁMICOS:
- Reacción No tipo I (retardada): cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día cada 12 horas 5-10 días o cefpodo-
xima-axetilo 10 mg/kg/día cada 24 horas 5-10 días.
- Reacción tipo I (inmediata) o desconocimiento del tipo de reacción: azitromicina 10 mg/kg/día (1er día), luego
5 mg/kg/día, 4 días.
• Intolerancia gástrica o no respuesta a tratamiento: ceftriaxona 50 mg/kg i.m./i.v., 1-3 días.
• En niños mayores de 6 años se pueden administrar ciclos cortos de antibiótico 5 días.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 190 10/09/15 13:16

 Dolor de oído 191

– OMA con mala evolución pero SIN COMPLICACIONES:

• Si no tomaba antibiótico, iniciar amoxicilina v.o.
• Si tratamiento con amoxicilina v.o., cambiar a amoxicilina-clavulánico.
• Si tratamiento con amoxicilina-clavulánico, cambiar a ceftriaxona i.m./i.v.
• Tratamiento tópico de otitis externa aguda: ciprofloxacino, polimixicina, neomicina o gentamicina:
2-4 gotas cada 6 horas 5-7 días, calor local y analgesia. Tratamiento específico con antimicóticos en
otitis externa micótica.
– OMA DE MALA EVOLUCIÓN CON COMPLICACIONES:
• Mastoiditis: amoxicilina-clavulánico i.v. o cefotaxima i.v.
• Parálisis facial sin mastoiditis: timpanocentesis y antibioterapia.
• Laberintitis aguda: antibioterapia.
„ MIRINGITIS BULLOSA: tratamiento igual que la OMA. Si no mejoría valorar macrólido (Mycoplasma).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Valorar OMA en neonatos.
„ Sospecha de complicación supurada local o regional.
„ OMA en paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepresión.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valoración urgente por ORL si: OMA complicada, cuerpo extraño de difícil extracción, sangrado abundante
tras traumatismo timpánico, necesidad de realizar timpanocentesis.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ ORL: traumatismo timpánico, OM recurrente y/o con pérdida de audición, OM supurativa crónica, limpieza
del CAE.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ El alivio sintomático del dolor con ibuprofeno es preferible al paracetamol por su efecto antiinflamatorio
(30-40 mg/kg/día). Algunos autores recomiendan utilizar calor seco local aunque no hay estudios que
avalen su eficacia.
„ Revaloración por el pediatra si no mejoría en 48-72 horas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Arnett AM. Pain-Earache. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 54. 6th revised
edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 455-60.
2. Greenes D. Evaluation of earache in children. [Monografía en Internet]. En: UpToDate, Fleischer GR, Wiley JF (eds), UpTo-
Date, Wolters Kluwer Health, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Delgado A. Otalgia. En: Schwartz MW (ed). Los cinco minutos clave en la consulta del pediatra. 1ª edición. Madrid. AWWE
(Alliance for worldwide editing); 2006. p. 56-7.
4. Castellarnau E. Otitis. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J (eds). Tratado de urgencias en pediatría. 2ª edición. Madrid:
Ergon; 2010. p. 309-33.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 191 10/09/15 13:16

 DOLOR DE PENE
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández

„ DEFINICIÓN. Prurito, quemazón o dolor en glande, prepucio, meato uretral o generalizado. Puede acompañarse
de otras lesiones inguinales o escrotales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Son un motivo frecuente de consulta.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Balanitis:
• Inespecífica: la más frecuente. Por mala higiene en niños y adolescentes.
• Irritativa: higiene agresiva con uso de jabones irritantes. En adolescentes sexualmente activos, puede pro-
ducirse en alérgicos al látex o por el uso de espermicidas y lubricantes.
• Infecciosa:
- Bacteriana: distinguir entre la uretritis (secreción a través de la uretra) de la balanitis/balanopostitis
(secreción del glande/glande y prepucio). La causa más frecuente de uretritis en adolescentes es N.
gonorrhoeae y C. trachomatis.
- Viral: VVZ, VHS 2, VPH, Molluscum contagioso.
- Fúngica: balanitis candidiásica (en pacientes con dermatitis del pañal y/o antecedentes de consumo de
antibióticos).
- ETS: descartar en adolescentes sexualmente activos.
– Traumática: dentro del contexto del paciente politraumatizado con lesiones en aparato genitourinario o por
lesiones producidas por mínimos traumatismos como caídas o manipulación del prepucio en la higiene.
– Priapismo: un 60% de los casos es idiopático, pero el otro 40% se asocia a traumatismos (caída a horcaja-
das, trauma peneano, trauma espinal), enfermedades oncohematológicas (leucemia, anemia drepanocítica,
tumores pélvicos) o fármacos.
– Enfermedades dermatológicas (liquen plano, psoriasis) o reumatológicas-autoinmunes (síndrome de Reiter:
uveítis, aftas orales, artritis y balanopostitis).
– Abuso sexual: sospechar si infecciones por microorganismos causantes de ETS (véase capítulo Abuso sexual).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o shock descompensado por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

192

Libro Manual Urgencias 792p.indb 192 10/09/15 13:16

 Dolor de pene 193

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: No suele verse afectada.
C: Puede presentar signos de shock neurogénico en niño con dolor de pene por priapismo secundario a trama
medular.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Valorar
pupilas.
E: Toma temperatura, observar lesiones cutáneas asociadas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Secreción por uretra (uretritis) o prepucio (balanopostitis), eritema, prurito, disuria, adenopatías inguinales,
fiebre, dificultad para la micción, hematuria. Lesiones en otros órganos (uveítis, aftas bucales, artritis…).
A: Alergia al látex, otras alergias medicamentosas.
M: Medicamentos. Tratamiento antibiótico previo.
P: Fimosis, adherencias balanoprepuciales. Actividad sexual. Dermatitis atópica. Enfermedades reumatológicas
o autoinmunes. Enfermedades oncohematológicas.
L: Última ingesta.
E: Intervención quirúrgica peneana reciente. Descenso piel prepucial. Sondaje uretral traumático. Tiempo de
evolución. Relación sexual.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Completa incluyendo inguinal (adenopatías) y genital y perianal.

DOLOR EN PENE

¿Antecedentes de traumatismo?

Sí No

¿Uretrorragia? Traumatismo leve Características instauración

¿Sangre en meato? con manipulación del dolor (algoritmo página
siguiente)

Véase capítulo de Véase capítulo de

traumatismo genital lesión en pene

Libro Manual Urgencias 792p.indb 193 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 194

194
CARACTERÍSTICAS DE INSTAURACIÓN DEL DOLOR

Brusco, dolor intenso Progresivo, dolor leve o moderado

¿Se palpa globo vesical? Aspecto externo del pene

Sí No
Secreción Eritema en glande Eritema y/o Úlcera en Estenosis
uretral sin secreción secreción en glande meatal
Si no contraindicación: Aspecto externo glande y/o
SONDAJE VESICAL del pene prepucio
URETRITIS BALANITIS Otros síntomas: Sospecha
INESPECÍFICA ¿artralgias? BALANITIS
Cultivo ¿uveítis? ¿aftas? XERÓTICA
Sangre en meato Erección dolorosa Glande eritematoso Sin lesiones Cultivo ¿psoriasis? OBLITERANTE
y mantenida y congestivo con aparentes exudado
exudado
anillo en surco
Descartar traumatismo
uretral (véase capítulo Valorar: 1. Crema tópica
PRIAPISMO ¿AP de litiasis? Tratamiento AUTOINMUNE/ con corticoides
de trauma genital) PARAFIMOSIS ¿AP enf. antibiótico PSORIASIS/ 2. Derivar a
(véase capítulo) metabólica? específico LIQUEN PLANO CCEE Cirugía
Pediátrica
Trauma perineal Sospecha enf. onco-
previo hematológica/sin causa Sí No
Vesículas Adolescente Exudado Eritema Exudado
GAB a. central pene: GAB a. central pene: Valorar Sedimento sexualmente activo blanquecino + brillante, maloliente,
O2 ↑ CO2 normal ↓O2 ↑CO2 UROLITIASIS de orina lesiones satélites exudado edema y/o
BALANITIS y/o tratamiento purulento adenopatías
VIRAL Descartar ETS previo con
antibióticos
P. ALTO FLUJO P. BAJO GASTO Test SGA BALANITIS
O ISQUÉMICO Rx pelvis Alterado Normal
Uso preservativo en alérgicos al ANAEROBIA
BALANITIS
látex, espermicidas o lubricantes CANDIDIÁSICA + –

Dolor de pene
Valoración por Tto. enfermedad de base Tratamiento ITU
Cirugía Pediátrica + valoración por Cirugía (véase capítulo Disuria) BALANITIS BALANITIS
urgente Pediátrica EMERGENCIA BALANITIS IRRITATIVA ESTREPTOCÓCICA BACTERIANA
10/09/15 13:16
 Dolor de pene 195

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: si sospecha de enfermedad oncohematológica en el priapismo, si urolitiasis.
„ Gasometría de la arteria dorsal del pene o por aspiración de cuerpos cavernosos y/o eco doppler peneano
en el priapismo.
„ Rx pelvis y/o ecografía: urolitiasis.
„ Cultivos de exudado y tinción de gram uretral o prepucial: indicado si mala evolución una vez completado
un ciclo de antibiótico y siendo tratado correctamente con medidas generales).
„ Test rápido de detección del Streptococo del grupo A: si eritema peneano intenso, brillante con exudado
purulento.
„ Cultivo bacteriano y viral ante sospecha de abuso sexual y despistaje de infecciones de transmisión sexual.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia.
„ Priapismo:
– Alto flujo: quirúrgico: embolización arterial.
– Bajo flujo o isquémico: tratamiento de la enfermedad de base (quimioterapia si leucemia, transfusión
de sangre si anemia drepanocítica). Aspiración e inyección intracavitaria de adrenérgicos.
„ Urolitiasis: si signos de obstrucción urinaria, sondaje vesical. En el resto de casos, analgesia oral o intrave-
nosa, forzar diuresis.
„ Balanitis/balanopostitis:
– Medidas generales siempre:
1. Higiene local con agua tibia o suero fisiológico 2-3 veces al día.
2. Evitar manipulación peneana.
3. Evitar retracción de piel prepucial.
– B. inespecífica: medidas generales. Crema tópica antibiótica (mupirocina o terramicina 1 aplic/8-12 h
durante 7 días). Si mucha inflamación, crema antibiótica con corticoide (hidrocortisona 1% + oxitetra-
ciclina 1 aplic/12 h durante 7 días).
– B. irritativa de contacto: medidas generales, evitar precipitante. Crema tópica con corticoide (hidrocortisona
1%: 1 aplic/12 h o betametasona: 1 aplic/12 h durante 7 días).
– B. xerótica obliterante: crema tópica con corticoide (hidrocortisona 1%: 1 aplic/12 h o betametasona: 1
aplic/12 h). Remitir a la consulta de Cirugía Pediátrica preferente.
– B. bacteriana: medidas generales y:
1. Bacteriana inespecífica en niños: crema tópica antibiótica (mupirocina o terramicina 1 aplic/8-12 h
durante 7 días). Si mucha inflamación, crema antibiótica con corticoide (hidrocortisona 1% + oxite-
traciclina 1 aplic/12 h durante 7 días).
2. Bacteriana estreptocócica: mupirocina tópica 1 aplic/12 h durante 7 días. Si mala evolución: amoxi-
cilina v.o. 20-25 mg/kg/12 h durante 10 días.
3. Bacteriana anaerobia: metronidazol v.o. 10 mg/kg/8 h durante 7 días. Otra alternativa es clindamicina
oral.
4. Tratamiento específico según el resultado del cultivo.
– B. candidiásica: higiene local. Crema tópica antifúngica como clotrimazol al 1%, miconazol 2%, nistatina
crema 1 aplic/12 h durante 14 días. En DM o infección recurrente o severa: fluconazol v.o. 150 mg dosis
única. Si sospecha ETS: tratar también a la pareja.
– B. viral:
1. VHS: aciclovir v.o. 40-80 mg/kg/día c/8 h. En mayores: 200 mg en 5 dosis/día o 400 mg/8 h v.o.
durante 7-10 días si primoinfección y 5 días si recurrencia.
2. VPH: si lesiones sospechosas, derivar al dermatólogo para biopsia.
3. Molluscum contagioso: son lesiones autolimitadas. Para eliminarlas se puede intentar podofilotoxina
al 0,5% tópica 1 aplic/12 h durante 3 días (repetir hasta 4 ciclos).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 195 10/09/15 13:16

 196 Dolor de pene

„ Uretritis: en función de sospecha de agente etiológico:

– N. gonorrhoeae: ceftriaxona 125 mg i.m./i.v., dosis única.
– C. trachomatis: azitromicina 15 mg/kg (máx. 1 g) v.o., dosis única en <8 años/doxiciclina 100 mg/12 h
durante 7 días en >8 años.
„ Manifestaciones peneanas de psoriasis, liquen plano: buena respuesta a crema tópica con corticoide (hi-
drocortisona 1%: 1 aplic/12 h o betametasona: 1 aplic/12 h durante 7 días).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Balanitis, balanopostitis o uretritis que no se resuelven con antibioterapia tópica y oral. En pacientes in-
munodeprimidos o con DM, precisan un seguimiento muy estrecho.

INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR CIRUJANO PEDIÁTRICO:

„ Obstrucción urinaria.
„ Priapismo.
„ Parafimosis no reducida.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Sospecha de urolitiasis: remitir a consultas de Nefrología y/o Cirugía Pediátrica.
„ Sospecha de enfermedades autoinmunes: remitir a consultas de Reumatología.
„ Sospecha de estenosis meatal, balanitis xerótica obliterante, parafimosis reducida, balanitis/balanopostitis
de larga evolución: remitir a consultas de Cirugía Pediátrica.
„ Sospecha de balanitis viral (condiloma acuminado), balanitis resistente a tratamiento o lesiones que pre-
cisan biopsia: remitir a consultas de Dermatología.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Analgesia si dolor.
„ Higiene local.
„ Evitar irritantes: jabones no específicos y/o espermicidas o lubricantes en el caso de balanitis irritativa.
„ No manipulación ni retracción de la piel prepucial hasta la resolución del cuadro clínico.

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2014; 10(1): 11-24.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 196 10/09/15 13:16

 DOLOR DENTAL
C. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Dolor asociado a los dientes.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Variable; factores traumáticos, genéticos y microbiológicos, entre otros. La mayor preva-
lencia la tiene la caries, afectando al 95-99% de la población, situándola como la principal causa de pérdida de
dientes.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Delimitada:
a. Caries.
b. Fracturas.
c. Papilitis.
d. Traumatismo.
e. Procesos de recambio dentario.
2. Generalizada:
a. Amelogénesis imperfecta: es un término colectivo para una serie de condiciones con formación anormal
del esmalte.
b. Dentinogénesis imperfecta: es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la producción
anormal de dentina y alteraciones en la mineralización.
c. Neuralgia del trigémino.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

insuficiencia respiratoria o dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

197

Libro Manual Urgencias 792p.indb 197 10/09/15 13:16

 198 Dolor dental

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede existir obstrucción alta por inflamación de tejidos blandos asociados a patología dental.
B: No tiene por qué estar afectada.
C: Pueden observarse signos de mala perfusión cutánea en caso de infección sistémica de origen dental. Toma
de TA y FC.
D: Valorar si afectación del nivel de conciencia.
E: Toma de temperatura. Edema en cara.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Historia del dolor: provocado (frío, calor, dulces, masticación), espontáneo, continuo, en momentos de
inactividad. Episodios repetidos en el tiempo con intervalos de no dolor.
Otros síntomas locales: sangrado, movilidad dentaria o presencia de síntomas/signos sistémicos: fiebre.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma en la actualidad.
P: Trauma previo, mala o escasa higiene oral, historia previa de caries, antecedentes familiares de alteraciones
en el esmalte, lactancia materna prolongada (a demanda), malos hábitos alimenticios, periodo de recambio
dentario.
L: Importante última ingesta por si vamos a realizar algún procedimiento y es necesario sedoanalgesia.
E: Mecanismo de lesión si trauma.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Evaluación de los tejidos blandos:
– Cambio de color de la mucosa.
– Abscesos, fístulas: normalmente asociados con caries profundas o traumatismo dental previo.
„ Evaluación visual dentaria:
– Caries.
– Fracturas.
– Alteraciones del esmalte.
– Exposición pulpar.
– Cambio de color: negro/gris (normalmente asociado a traumatismo previo), rosa (por procesos fisioló-
gicos o anómalos de reabsorción dentaria).
„ Percusión digital dental: si existe dolor, puede indicar extensión de la lesión a tejidos adyacentes.
„ Movilidad:
– Fisiológica: por recambio normal del diente (comparar con el contralateral).
– Anormal: por patología crónica avanzada.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 198 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 199

Dolor dental
DOLOR DENTAL LOCALIZADO (1 o 2 piezas contiguas)

Sí ¿Antecedente de trauma dental? No

TRAUMATISMO 1.Valorar tejido blando y duro

DENTAL 2.Observar qué zona está afectada

Véase capítulo
de Traumatismo Alteración del Alteración del tejido Alteración del Tejido blando y duro
dental tejido blando blando y duro tejido duro sin alteración visible
*Caries: mancha
blanca en esmalte o
¿Erupción dental ¿Lesión visible socavada oscura en ¿Lesión visible Puede ser inflamación del
posible? de caries*? la superficie dental de caries*? ligamento periodontal por
trauma oclusal

Sí No Sí No Sí No
Analgesia
Remitir a odontólogo
PROCESO DE Inflamación de CARIES TRAUMATISMO CARIES Rotura o fisura en la
RECAMBIO la zona de encía DENTAL PASADO superficie dura del diente
DENTAL entre dos dientes

• Gran caries con • Cambio de FRACTURA

• Analgesia PAPILITIS irritación de tejido coloración del diente
• Observación blando adyacente negro/gris
• Dolor al frío • Dolor al frío Dependiendo de la extensión:
• Valorar impactación • Dolor a la percusión • Dolor a la percusión • Dolor repentino
de comida en la vertical del diente horizontal • Dolor agudo al morder
encía y eliminar • Absceso o fístula en • Absceso o fístula en • Dolor al frío
• Aplicación gel de la zona del vestíbulo la zona del vestíbulo
clorhexidina por afectación por afectación
pulpar pulpar
• Analgesia
• Remitir a un dentista
10/09/15 13:16

199
 200 Dolor dental

DOLOR DENTAL GENERALIZADO

(afecta a muchos o todos los dientes)

Alteraciones del esmalte Alteraciones de la dentina No patología clínica

ni radiográfica visible

• Deficiente espesor del esmalte • Aspecto opalescente, translucidez • Dolor intenso en un solo lado de
• Esmalte blando, rugoso y con rara y color entre amarillo/café y la boca, de tipo punzante que dura
alteraciones del color gris/azulado entre segundos y minutos
• Hoyos y otras irregularidades • Esmalte normal o fracturado • Suele desencadenarse por un
• Dientes susceptibles a la atricción estímulo normal en la cara
• Diastemas
• Hipersensibilidad frente a
estímulos térmicos y osmóticos DENTINOGÉNESIS IMPERFECTA
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

AMELOGÉNESIS IMPERFECTA • Uno de los tipos asociado a

osteogénesis imperfecta • Derivar al neurólogo
• Radiográficamente, coronas • Derivar al dentista: descartar
bulbosas y raíces cortas y delgadas problemas bucales (maloclusión o
• Historia familiar • Historia familiar problemas de ATM)
• Importante el diagnóstico precoz

• Diagnóstico precoz
• Medidas preventivas (instrucciones • Medidas preventivas para evitar la
de higiene, profilaxis, enjuagues de pérdida del esmalte (instrucciones
clorhexidina, aplicación de fluor de higiene, profilaxis, enjuagues de
tópico, control de sensibilidad con clorhexidina, aplicación de flúor
agentes desensibilizantes) tópico, control de sensibilidad con
• Remitir al dentista agentes desensibilizantes)
• Remitir al dentista

Libro Manual Urgencias 792p.indb 200 10/09/15 13:16

 Dolor dental 201

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografías (periapical si es localizada o panorámica).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia.
„ Antibiótico si infección.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Celulitis.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

1. Presencia de abscesos y fístulas.
2. Presencia de caries visibles.
3. Fracturas.
4. Traumatismos.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

1. Recambio dentario.
2. Alteraciones en la formación dentaria.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

1. Higiene dental después de cada comida.
2. Hábitos saludables de alimentación.
3. Evitar los estímulos dolorosos.

BIBLIOGRAFÍA
1. González-Rodríguez E, Ruiz-Linares M. Diagnóstico y tratamiento pulpar en dentición temporal. En: Boj JR, Catalá M, García
Ballesta C, Mendoza A (eds). Odontopediatría. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 173-83.
2. Gopikrishna V, Pradeep G, Venkateshbabu N. Assessment of pulp vitality: a review. Int J Paediatr Dent. 2009; 19: 3-15.
3. Brierley DJ, Chee CKM, Speight PM. A review of paediatric oral and maxillofacial pathology. Int J Paediatr Dent. 2013; 23:
319-29.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 201 10/09/15 13:16

 DOLOR DORSO-LUMBAR
J. Adrián Gutiérrez

„ DEFINICIÓN. Dolor referido en la espalda, en área dorsal y/o lumbar.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Es poco frecuente en niños pero su asociación con patología subyacente es mayor que en
la población adulta. La evaluación de un niño preadolescente con dolor de espalda puede ser difícil ya que
localizan el dolor de una manera vaga. Es importante hacer una historia clínica completa y un examen físico
completo, incluyendo una exploración neurológica. Hasta en un 60-70% de pacientes la causa es idiopática.
„ PATOLOGÍAS ASOCIADAS:
– Trauma/mecánica: es la causa más frecuente; en niños pequeños el antecedente traumático puede pasar des-
apercibidos, así como en deportistas con lesiones de estrés. Preadolescentes y adolescentes pueden presentar
espondilosis/espondilolistesis con o sin antecedente traumático. Es importante recordar que un hematoma
subdural espinal puede dar sintomatología días después del trauma.
– Infecciones: la osteomielitis vertebral y la discitis pueden dar síntomas leves en niños más pequeños. Los padres
suelen observar un rechazo a sentarse o andar. Los reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina) pueden
ser normales y pueden o no tener fiebre. La osteomielitis ilíaca es menos frecuente y suele presentarse con
cojera y dolor de espalda. Otras infecciones menos frecuentes son el absceso espinal epidural, la enfermedad
de Pott (tuberculosis vertebral) y la brucelosis.
– Neoplasias: tumores benignos espinales (osteoma osteoide), tumores malignos espinales (osteosarcoma, Ewing),
tumores de la médula espinal (glioma), tumores extraespinales (Wilms, neuroblastoma), leucemia/linfoma.
– Dolor referido: pancreatitis, infección urinaria, apendicitis, cólico renal, meningitis, dolor abdominal, neumonía.
– Neurológico: la mielitis transversa es una patología postinfecciosa con dolor dorso lumbar que requiere de
una evaluación neurológica detallada para su diagnóstico.
– Dolor psicosomático.
– Otras causas: enfermedad de Scheuermann’s, anemia falciforme, distrofia muscular, calcificaciones de discos
intervertebrales, artritis juvenil idiopática, enfermedades del colágeno, etc.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Shock compensado

o shock descompensado o dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR, VSG.

202

Libro Manual Urgencias 792p.indb 202 10/09/15 13:16

 Dolor dorso/lumbar 203

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior. Si sospecha de traumatismo cervical man-
tener inmovilización con collarín cervical.
B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si presenta shock séptico o he-
morrágico. Si shock neurogénico se puede observar hipotensión y bradicardia. Tomar tensión arterial y
frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del dolor: inicio del dolor, gradual o brusco, irradiado o no, empeora o mejora con los
movimientos, desencadenantes del dolor.
Síntomas neurológicos asociados: parestesias, pérdida de fuerza o de sensibilidad, cojera.
Otros síntomas asociados: fiebre, síndrome miccional, tos, dolor abdominal.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma.
P: Patologías previas.
L: Última comida.
E: Antecedente traumático o infeccioso, ejercicio o deporte intenso.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Tabla espinal si antecedente de politraumatismo.
„ Valoración del grado de dolor.
– Inspección de espalda: hematomas, heridas.
– Palpación de espalda: de apófisis, valoración de musculatura paravertebral.
– Exploración neurológica detallada incluyendo fuerza, sensibilidad, reflejos, marcha.
– Exploración abdominal. Puñopercusión renal bilateral.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 203 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 204

204
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESPINAL

NORMAL ANORMAL

¿Síntomas abdominales
¿Traumatismo agudo/crónico? No urinarios o respiratorios? • Resonancia magnética nuclear urgente
• Consulta Neurocirugía Urgente
Sí
Sí No

• Radiografia AP-lateral ¿Traumatismo agudo?

dorsolumbar ¿Fiebre?
• Tabla espinal DOLOR REFERIDO
• PANCREATITIS Sí No
• CÓLICO NEFRÍTICO
• NEUMONÍA Sí No
NORMAL ANORMAL • APENDICITIS
• INFECCIÓN URINARIA • FRACTURA EPIDURAL • TUMOR
• COLECISTITIS • HEMATOMA EPIDURAL • HEMATOMA EPIDURAL
DOLOR MUSCULAR • ABSCESO EPIDURAL
FRACTURAS
ESPONDILOLISIS ¿Signos ¿Contractura +/- dolor de
ESPONDILOLISTESIS meníngeos? musculatura paravertebral? Sí DOLOR MUSCULAR
Síntomas respiratorios:
• Rx tórax
Síntomas urinarios:
• Analítica de orina +/- eco Sí No No
• AINE • Analgesia • AINE
• Calor seco local • Valoración por renal • Calor seco local
• Reposo relativo trauma Síntomas abdominales: • Reposo relativo
• Fisioterapia • Analítica de sangre +/- eco Análisis de • OSTEOMIELITIS • HERNIA DISCAL • Fisioterapia
abdominal LCR (punción • DISCITIS • TUMORES
lumbar) • ABSCESO EPIDURAL • VASCULITIS
• PIELONEFRITIS • PSICOSOMÁTICO

Dolor dorso/lumbar
Valorar: • Valorar prueba de imagen (Rx columna)
• Prueba de imagen • AINE 1 semana
• A. orina • Reposo relativo
• A. sangre • Control clínico en 1 semana (si prueba imagen normal)
10/09/15 13:16
 Dolor dorso/lumbar 205

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía AP y lateral dorso-lumbar: fracturas, tumores óseos, enfermedad de Schuermann’s, espondi-
lolisis, espondilolistesis, osteomielitis (radiografía es normal en etapas iniciales).
„ Analítica de sangre: hemograma, PCR, VSG se suelen elevar en procesos infecciosos y reumatológicos
aunque no siempre. Amilasa y lipasa si se sospecha pancreatitis. El hemocultivo es positivo en el 20% de
las osteomielitis.
„ Resonancia magnética nuclear: es la prueba estándar para evaluar dolor dorso-lumbar cuando se acompaña
de sintomatología espinal. También es estándar para el diagnóstico de osteomielitis, hernia discal y discitis.
Su mayor ventaja es que es útil para diagnosticar prácticamente cualquier lesión espinal y ósea.
„ TC: evaluación urgente en caso de trauma o sospecha de fractura no objetivada por Rx simple. Es menos
útil si hay lesión espinal.
„ Análisis de orina: si sintomatología urinaria.
„ Radiografía de tórax: si el dolor lumbar se acompaña de sintomatología respiratoria y fiebre (neumonía).
„ Ecografía abdominal: apendicitis, colecistitis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Dolor muscular-hernia discal: reposo, antiinflamatorios, fisioterapia, medidas posturales, relajantes mus-
culares. Si persiste referir a Traumatología y Rehabilitación.
„ Osteomielitis, discitis: ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Dolor dorso-lumbar con alteración neurológica.
„ Dolor secundario a osteomielitis, discitis, fracturas vertebrales, espondilolistesis, espondilolisis, tumores.

INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ Traumatólogo: fracturas vertebrales, espondilolistesis, espondilolisis, osteomielitis.
„ Neurocirujano: dolor dorso-lumbar con alteración neurológica.
„ Cirujano: apendicitis, colecistitis.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Dolor de origen muscular:
– Reposo relativo.
– No cargar peso.
– Analgésico o antinflamatorios cada 8 horas.
– Calor seco local.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Pain-back. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition. Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2010; 50. p. 429-33.
2. Feldman D. Evaluation of an algorithmic approach to Pediatric Back Pain. J Pediatric Orthop. 2006; 26: 353-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 205 10/09/15 13:16

 DOLOR ESCROTAL
I. Simal Badiola, A. Parente Hernández

„ DEFINICIÓN. Dolor intenso de aparición brusca con irradiación ascendente, en la bolsa escrotal o en su
contenido y, en la mayoría de las ocasiones, con aumento de su tamaño. Se trata de una entidad de aparición
aguda, de etiología variable y tratamiento específico, por lo que existen diferencias clínicas dependiendo del
proceso que lo genera. Su importancia radica en el diagnóstico precoz de la torsión testicular por el riesgo de
pérdida del teste afecto.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Existe una estrecha relación entre los grupos de edad y las patologías responsables.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Torsión testicular.
– Torsión de apéndice testicular (hidátide de Morgagni).
– Epididimitis/orquitis (anomalías del tracto urinario).
– Traumatismo testicular.
– Otras:
a. Varicocele.
b. Tumor testicular/paratesticular (dolor leve en ocasiones o agudo si sangrado).
c. Hernia inguinal incarcerada.
d. Gangrena de Fournier.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o shock descompensado por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

206

Libro Manual Urgencias 792p.indb 206 10/09/15 13:16

 Dolor escrotal 207

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterada en este síntoma.

B: No suele verse alterada en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor (inicio brusco/insidioso, intensidad, duración, localización).
Síntomas asociados: fiebre, síndrome miccional, náuseas y vómitos.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma en la actualidad.
P: Episodios previos y enfermedades previas.
L: Última ingesta.
E: EDAD. Eventos que llevaron a la enfermedad (durmiendo, sentado, haciendo deporte), parotiditis los días
previos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Constantes: Tª, FC, TA, FR.

„ Exploración del pene.
„ Exploración de bolsa escrotal: reflejo cremastérico, coloración, edema, afectación uni o bilateral.
„ Palpación de contenido escrotal: comprobar ambos testes en bolsa, de tamaño simétrico y posición ver-
tical (teste ascendido y horizontalizado en caso de torsión testicular), identificar epidídimo (puede estar
inflamado y ser doloroso), se puede palpar hidátide torsionada (pequeña tumoración indurada en polo
superior), valorar contenido líquido (hidrocele, hematocele), varices de las venas espermáticas (sobre todo
sobre teste izquierdo), otras masas escrotales. Identificar punto más doloroso.
„ Inspección inguinal: si bulto o masa en región inguinal valorar reducción de la misma a través de anillo
inguinal superficial (hernia), signo de la seda (positivo en caso de hernia).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 207 10/09/15 13:16

 208 Dolor escrotal

¿TAMAÑO DEL TESTE?

NORMAL AUMENTADO

¿POSICIÓN DEL TESTE? ¿Eritema escrotal?

NORMAL TESTE ASCENDIDO SÍ NO

HORIZONTALIZADO

• Induración dolorosa Venas dilatadas ¿TESTE ASCENDIDO • Induración dolorosa

en polo superior supratesticulares HORIZONTALIZADO? en polo superior
• ± MANCHA • ± MANCHA
AZULADA AZULADA
• Reflejo cremastérico SÍ NO • Reflejo cremastérico
(+) VARICOCELE (+)

• AFECTACIÓN • Fiebre
Seguimiento en GENERAL • S. miccional
TORSIÓN • REFLEJO • ±↑ epidídimo TORSIÓN
Consultas de HIDÁTIDE
HIDÁTIDE Urología Pediátrica CREMASTÉRICO (-) • Signo de Prehn (+)
• INICIO AGUDO • Dolor inicial en polo
• MUY DOLOROSO inferior
• Inicio gradual • AINEs
• AINEs • Dolor moderado
• Reposo domiciliario • Reposo
TORSIÓN domiciliario
TESTICULAR
• Sedimento de orina
• Urocultivo
CIRUGÍA URGENTE
• <4-6 h: ORQUIDOPEXIA
BILATERAL EPIDIDIMITIS/
• >6 h: ORQUIECTOMÍA ORQUITIS
+ ORQUIDOPEXIA
CONTRALATERAL
• AINEs
• Reposo domiciliario
• ± Antibiótico
• Seguimiento en
Consultas de
Urología Pediátrica

Libro Manual Urgencias 792p.indb 208 10/09/15 13:16

 Dolor escrotal 209

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Ecografía. Indicaciones:
– Exploración física dudosa.
„ Sedimento de orina y urocultivo. Indicaciones:
– Fiebre.
– Síndrome miccional.
– Exploración compatible con orquitis/epididimitis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ CIRUGÍA URGENTE: ante la sospecha de torsión testicular. Si la historia clínica y la exploración física son
sugestivas de torsión testicular no es necesario hacer una ecografía doppler, que puede retrasar el diagnós-
tico. Está indicada la cirugía urgente.
– ORQUIDOPEXIA siempre que el teste sea viable. Habitualmente evolución menor de 4-6 h.
– ORQUIECTOMÍA cuando el teste no se recupera. Habitualmente evolución mayor a 6 h.
– ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL asociada en cualquier caso.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ En caso de intervención quirúrgica.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ En caso de sospecha o no poder descartar torsión testicular, interconsulta urgente a Cirugía pediátrica.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

Numerarlas (si precisa):
„ CONSULTA DE UROLOGÍA PEDIÁTRICA:
– Orquitis/epididimitis: para estudio de posibles malformaciones congénitas del tracto urinario.
– Varicocele.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

1. MEDIDAS (TODOS):
– Reposo absoluto (cama-sillón) durante 5 días. Después, reincorporación progresiva a su actividad física
habitual.
– Slip ajustado.
2. ANTIINFLAMATORIOS (TODOS):
– AINEs: ibuprofeno 20-40 mg/kg/día v.o. repartidos en 3 dosis.
3. ANTIBIÓTICOS.
– Si hay bacteriuria en el sedimento: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día repartidos en 3 dosis.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gatti JM, Murphy JP. Current management of the acute scrotum. Sem in Ped Surgery. 2007; 16: 58-63.
2. Leys CM. The acute scrotum. En: Holcomb GW, Murphy JP (eds). Ashcraft’s Pediatric Surgery. 5th edition. Philadelphia:
Saunders. 2010. p. 687-91.
3. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hidroceles. In: Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW (eds). Pediatric Surgery.
6th edition. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 1172-89.
4. Callejas S, Buitrago S, Buendía E. Escroto agudo. En: Julián A (coord). Manual de protocolos y actuación en Urgencias. 2ª
edición. Toledo: Complejo hospitalario de Toledo; 2004. p. 757-62.
5. Hutson JM, O’Brien M, Woodward AA, Beasley SW. Inguinal region and acute scrotum. En: Jones’ Clinical Pediatric Surgery:
Diagnosis and management. 6th edition; 2008. p. 172-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 209 10/09/15 13:16

 DOLOR OCULAR
C. Ferrero García-Loygorri, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante ubicada en o alrededor del ojo. Puede definirse
también como sensación de cuerpo extraño.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El dolor ocular constituye uno de los principales síntomas de numerosas patologías ocula-
res. Aunque es un motivo de consulta poco frecuente en las urgencias pediátricas, puede estar causado por un
trastorno grave y requerir una evaluación inmediata.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Dolor superficial: suele manifestarse como sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Es la forma de presenta-
ción de trastornos que afectan de manera primaria a la córnea como: abrasión corneal por cuerpo extraño,
úlceras corneales, queratitis (actínica, por lentes de contacto, herpética), queratoconjuntivitis, herpes zoster
oftálmico.
– Dolor profundo: a menudo descrito como dolor sordo, pulsátil. Engloba otras patologías del globo ocular,
entre otras: glaucoma agudo, uveítis anterior, endoftalmitis, neuritis óptica, celulitis orbitaria, tumores orbi-
tarios, escleritis.
– Dolor asociado a los movimientos oculares: el dolor se exacerba con los movimientos oculares. Es el principal
síntoma de patologías como: neuritis óptica, celulitis orbitaria y afectación de pares craneales.
– Dolor por empleo del sentido de la vista: se manifiesta principalmente en los defectos de refracción.
– Dolor referido: numerosas patologías pueden provocar un dolor referido ocular o periocular. Entre ellas:
cefaleas, sinusitis, neuralgias del trigémino.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o fallo respiratorio por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

INICIAR MEDIDAS ESTABILIZACIÓN: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

210

Libro Manual Urgencias 792p.indb 210 10/09/15 13:16

 Dolor ocular 211

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: No suele verse afectada.
C: No suele verse afectada.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar tamaño y función pupilar.
E: Tomar temperatura, valorar lesiones cutáneas o hematoma periocular.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor ocular: inicio del dolor, duración, frecuencia, tipo de dolor, factores que exacerban o disminuyen el
dolor.
Síntomas asociados: fotofobia, lagrimeo, ojo rojo, disminución de la agudeza visual, dolor en otras loca-
lizaciones, fiebre, rinorrea, tos.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos que toma de forma habitual.
P: Defectos de refracción, cefalea, alteraciones congénitas.
L: Última comida.
E: Antecedente de traumatismo ocular, exposición solar excesiva, clínica infecciosa en días previos, portadores
de lentes de contacto.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Constantes: Tª, FC, TA. Grado de dolor según escalas.
„ Exploración oftalmológica detallada: agudeza visual, visión de los colores, campo visual, movimientos
oculares, nistagmos, superficie externa del ojo y sus anejos, proptosis, pupilas (reactividad, forma, tamaño,
asimetrías) iris y conjuntiva, eversión palpebral, fondo de ojo. Tinción con fluoresceína.
„ Exploración de la cara y cavidad oral.
„ Exploración neurológica detallada.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 211 10/09/15 13:16

 212 Dolor ocular

DOLOR OCULAR

¿SIGNOS DE ALARMA?
• Disminución de la AV
• Proptosis
• Alteración de la movilidad extraocular
• Edema corneano
• Vómitos, diplopía

No Sí

¿Ojo rojo? DERIVACIÓN

¿Trauma ocular? OFTALMOLÓGICA
¿Visión borrosa? URGENTE

Sí No

VÉANSE CAPÍTULOS Tinción con fluorescencia

CORRESPONDIENTES

Negativa Positiva

¿Posibles causas de dolor ocular referido por Hª o EF? ¿Cuerpo extraño?

Sí No Sí No

CEFALEAS, SINUSITIS DOLOR CONSIDERAR Véase capítulo de Queratitis

NEURALGIAS DENTAL DEFECTOS cuerpo extraño Úlcera o erosión
ACOMODATIVOS O ocular corneal o conjuntival
DE REFRACCIÓN
Exploración Exploración Exploración
neurológica facial cavidad oral ¿Lesiones
completa completa • DERIVACIÓN dendríticas ±
OFTALMOLOGÍA vesículas en piel?
NO URGENTE
• ANALGESIA
Virus herpes simple/
herpes zoster

Libro Manual Urgencias 792p.indb 212 10/09/15 13:16

 Dolor ocular 213

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos.
– Tinción con fluoresceína: indicaciones: ante todo ojo doloroso.
– Pruebas de imagen: TAC/RMN.
• Indicaciones: si signos de alarma.
• Si signos de hipertensión intracraneal realizar TAC craneal urgente previo a valoración oftalmológica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento específico de la patología causante:
– Queratitis: requieren valoración oftalmológica urgente. Previamente:
• Lavado abundante con suero (en queratitis química).
• Antibiótico tópico (gentamicina/tobramicina) + ciclopéjico (ciclopentolato en >3 años).
• Sospecha de infección por virus herpes simple: aciclovir en pomada: 5 aplicaciones al día durante dos
semanas.
• Oclusión ocular (salvo en casos de queratitis infecciosa).
– Erosión/úlcera corneal: valoración oftalmológica urgente en caso de úlcera.
• Antibiótico (gentamicina/tobramicina en colirio 1 gota/4 horas o pomada 3-4 aplicaciones al día) +
ciclopéjico (ciclopentolato 1 gota/8 horas en >3 años) + pomada epitelizante (1 aplicación 2-3 veces/
día).
– Infección por virus herpes zoster: derivación oftalmológica urgente:
• Aciclovir oral (80 mg/kg/día en 5 dosis) o intravenoso (15 mg/kg/ día cada 8 horas) según gravedad
durante 10 días.
„ Tratamiento del dolor:
– Analgésicos sistémicos.
– Lágrimas artificiales.
– Antinflamatorios no esteroideos tópicos oftálmicos, en niños mayores de tres años: diclofenaco colirio
(diclofenaco-lepori colirio): 1-2 gotas cada 6-8 horas.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valoración por Oftalmología Urgente:
– Si presencia de signos de alarma oftalmológicos.
– Si cuerpo extraño y no posibilidad de extracción.
– Queratitis.
– Úlcera corneal.
– Sospecha infección por virus herpes zoster.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Niños con dolor ocular y posible defecto de refracción.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Se establecerán de manera conjunta con Oftalmología según la patología subyacente y la necesidad de
tratamiento intravenoso o quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hodgkins P. My child seems to have a pain in the eye. En: Hoyt CS, Taylor D (eds). Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
4th revised edition. Elsevier; 2013. p. 975-7.
2. Fernández-Vega Sanz L, Baamonde Arbaiza B. Patología corneal. En: Maldonado López J, Pastor Jimeno JC (eds). Guiones
de Oftalmología. 2ª edición. Madrid: McGraw-Hill; 2011. p. 127-38.
3. Colby K. Dolor ocular. En: Porter RS, Kaplan JL, Homeier BP (eds). Manual de Merck de Signos y Síntomas del Paciente. 19ª
edición. Madrid: Panamericana; 2014. p. 179-85.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 213 10/09/15 13:16

 DOLOR TORÁCICO
N. Gil Villanueva

„ DEFINICIÓN. Dolor originado en cualquier estructura del tórax: piel, músculo, ligamentos, nervios, cartílago, hueso,
mamas, pleura, diafragma, tráquea, esófago y vísceras torácicas. También el referido desde las vísceras abdominales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta en Urgencias (0,5-4% de las Urgencias
pediátricas). La mayoría de las veces corresponde a un proceso benigno aunque no siempre fácilmente identifi-
cable y supone un motivo de gran ansiedad en los padres y en el niño. Afecta más a adolescentes sin predominio
de sexo. En menores de 11 años se relaciona más con etiología orgánica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Idiopáticas (21-45%): las más frecuentes, pero supone un diagnóstico de exclusión. Característicamente es
un dolor punzante, precordial, recurrente, que aumenta con la inspiración, no se relaciona con el ejercicio,
cede con el reposo y la analgesia y no asocia otros síntomas ni alteraciones en la exploración física.
– Cardiacas (1-4%):
a. Alteraciones del ritmo: taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular.
b. Congénitas: estenosis aórtica o coartación, disección aórtica, estenosis pulmonar, alteraciones coronarias
(ALCAPA), hipertensión pulmonar, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatías intervenidas.
c. Adquiridas: enfermedad de Kawasaki (lesión coronaria o miopericarditis), miocarditis, pericarditis, espasmo
coronario o isquemia, consumo de cocaína.
– Músculo-esqueléticas (15-30%): síndrome Tiezte, costrocondritis, traumatismo, costilla deslizante, osteo-
mielitis, escoliosis. CARACTERÍSTICO: aumenta con la palpación.
– Respiratorias (12%): neumonía, broncoespasmo, neumomediastino, pleuritis, tromboembolismo pulmonar,
neumotórax, derrame pleural, aspiración de cuerpo extraño, traqueítis, bronquitis, crisis vasooclusiva. Im-
portante causa en segunda infancia, suele asociar otros síntomas como disnea o tos.
– Gastrointestinales (5-7%): cuerpo extraño esofágico, ingestión de cáusticos, reflujo gastroesfágico, gastritis,
úlcera péptica, estreñimiento, intestino irritable, colecistitis, pancreatitis.
– Psicógenas (14-30%): ansiedad, hiperventilación, trastorno conversivo.
– Otras: herpes zoster, crisis de anemia drepanocítica, tumor torácico o de mama…

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica Dificultad respiratoria o

o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular (10 ml/kg si cardiopatía).
• Analítica de sangre.

214

Libro Manual Urgencias 792p.indb 214 10/09/15 13:16

 Dolor torácico 215

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar inmovilización cervical si traumatismo. Estridor, permeabilidad de la vía aérea.

B: Simetría en excursión torácica, signos de dificultad respiratoria, percusión y auscultación pulmonar. Valorar
alineación de la tráquea. Medir saturación de O2.
C: Pulsos, signos de perfusión cutánea, auscultación cardiaca (ritmo, ruidos cardiacos, soplos, roce pericár-
dico).
D: Nivel de conciencia.
E: Temperatura, exantemas, hematomas, deformidades, lesiones cutáneas. Valorar grado de dolor y analgesia.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del dolor: agudo (<48 h) o crónico, localización, opresivo o punzante, irradiación, inicio
brusco, desencadenantes (tos, decúbito, Valsalva), relación con el ejercicio, cambios con la posición.
Afectación del estado general. Fiebre, lesiones cutáneas, tos, distrés respiratorio, vómitos, disfagia, dolor
abdominal, diarrea, parestesias, síncope, palpitaciones.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación actual.
P: Enfermedad cardiovascular, enfermedad hematológica, alteración genética. Hª familiar de enfermedad
cardiovascular.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo, cirugía reciente, inmovilización, consumo de fármacos o tóxicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Inspección: traumatismo, pectus excavatum o carinatum, edemas, lesiones cutáneas, postura antiálgica,
dinámica respiratoria, asimetría torácica, babeo, abrasiones en cavidad oral.
„ Palpación: pulsos, relleno capilar, thrill, palpación músculo-esquelética, palpación abdominal, enfisema
subcutáneo.
„ Auscultación:
– Pulmonar: sibilantes, crepitantes, hipoventilación.
– Cardiaca (SIGNOS DE ALARMA DE ORIGEN CARDIACO): soplo patológico, roce pericárdico, ruidos
apagados, ritmo de galope o arritmia.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 215 10/09/15 13:16

 216 Dolor torácico

DOLOR TORÁCICO

¿Atragantamiento previo o relación con comida? Sí • Capítulo de ingesta/aspiración de cuerpo extraño

• Impactación de bolo alimentario
No

¿Relación con ingesta de tóxico (caústico)? Sí Capítulo de ingesta de cáusticos

No

¿Traumatismo previo? Sí Capítulo de trauma torácico

No
Afectación pulmonar:
¿Fiebre asociada +/- tos +/- AP patológica? Sí • Rx tórax condensación,
• SatO2 derrame, edema
No
Afectación cardiaca:
cardiomegalia
¿Asocia dificultad respiratoria +/- disnea +/- A. pulmonar patológica?
Afectación
mediastínica: masa,
No Sí neumomediastino

¿Asocia o refiere: síncope, relación con • Rx tórax Afectación ósea:

Interpretación fisura, fractura, lesión
ejercicio, palpitaciones, dolor opresivo • SatO2 de radiografía
de localización precordial, A. cardiaca • Si broncoespasmo osteolítica
patológica? asociado: tratamiento
Normal

No Sí • ECG REVALORACIÓN CLÍNICA

• SatO2 • Dolor torácico (mecánico)
• Rx tórax secundario a tos: cuadro
¿Dolor a la palpación osteomuscular de tórax o • Marcadores cardiacos catarral o broncoespasmo
aumento del dolor con los movimientos? (troponina T, BNP) • Si disnea de inicio súbito,
• Valorar consulta a cardiólogo factores de riesgo de
embolismo: pensar
No Sí en tromboembolismo
• Arritmia/alteración ECG pulmonar (solicitar
• Síndrome coronario agudo Dímero D)
¿Pirosis, regurgitación, dolor Dolor de etiología • Cardiopatía estructural • Si otros síntomas
epigástrico asociado? osteomuscular (mecánica) adquirida asociado además de
• Pericarditis dolor o disnea: sensación
de nerviosismo, bolo
en garganta: pensar
No Sí dolor torácico de origen
• Alta con analgésicos Tratamiento etiológico psicológico
• Reposo relativo
Probable
patología
digestiva • Si normal:
- Dolor torácico inespecífico. Alta con analgésicos
- Pensar en dolor de origen ansioso si asocia bolo en garganta,
• ECG síntomas o signos de nerviosismo, evento causante
• Valorar Rx tórax • Si alterado: tratamiento específico

Libro Manual Urgencias 792p.indb 216 10/09/15 13:16

 Dolor torácico 217

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ ECG: cuando se sospecha dolor de etiología cardiaca por alguno de los hallazgos básicos.

INDICACIÓN ECG ALTERACIONES DEL ECG:

ANTECEDENTES • Cirugía cardiaca • Signos de hipertrofia ventricular
PERSONALES • Enfermedad de Kawasaki • Aumento ST >2 mm o descenso ST
• Miocardiopatía <0,5 mm
• Cardiopatía congénita • T invertidas
• Enfermedades protrombóticas • PR alargado o descendido
• Hipertensión pulmonar • QTc >470 ms
• Consumo de drogas • Extrasístoles supra o ventriculares,
bloqueo AV
ANTECEDENTES • Muerte súbita, síncope, arritmias, • QRS disminuidos, ondas Q profundas
FAMILIARES miocardiopatías en 2 derivaciones u ondas delta
ANAMNESIS • Dolor anginoso, inicio brusco o relación con
ejercicio
• Síncope o palpitaciones asociadas
EXPLORACIÓN FÍSICA • AC anómala
• Disnea o inestabilidad

„ Radiografía de tórax: tras traumatismo importante, sospecha de patología pulmonar por antecedentes
de broncoespasmo o presencia de fiebre o tos o disnea, enfisema subcutáneo, ingesta de cuerpo extraño
o sospecha de enfermedad de tejido conectivo.
„ Analítica de sangre: si dolor abdominal: hemograma, bioquímica con amilasa pancreática, perfil hepático
y coagulación. Si sospecha de patología musculoesquelética solicitar CPK. Si patología respiratoria extraer
gasometría y perfil infeccioso. Si patología hematológica no olvidar hemograma y LDH. Si sospecha de
origen cardiológico: enzimas cardiacas (troponinas y BNP) y tóxicos si se sospecha ingesta de cocaína.
– Troponina I o T: aumento a las 3-5 horas en afectación miocárdica (isquemia o miocarditis), permanece
aumentado durante 5-7 días. Varía según los laboratorios el rango de normalidad.
– BNP o NTproBNP (molécula que se puede pedir de Urgencia): su elevación indica también afectación
miocárdica. Rangos muy variables, no establecidos rangos de normalidad en niños, la información más
importante es la variabilidad dentro de cada paciente.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
1. Analgesia: según escala de dolor: paracetamol, ibuprofeno, metamizol (reposo relativo).
2. Músculo-esquelético: reposo, calor seco local y antiinflamatorios o analgésicos habituales.
3. Psicógeno: tranquilizar, analgésicos habituales (poco eficaces), benzodiacepinas.
4. Pirosis: omeprazol (1 mg/kg/día).
5. Respiratorio:
a. Neumonía: amoxicilina/amoxicilina-clavulánico (80 mg/kg/día).
b. Neumotórax a tensión, hemotórax: drenaje.
c. Neumotórax simple o neumomediastino: oxígeno, reposo, analgesia y valorar necesidad de drenaje.
d. Tromboembolismo pulmonar: raro en niños, valorar si factores de riesgo. Precisa oxígeno, analgesia,
reposo y tratamiento fibrinolítico o anticoagulante.
6. Cardiovascular: tratamiento específico:
a. Pericarditis: reposo, ibuprofeno a dosis antiinflamatorias (40-60 mg/kg/día) e incluso corticoides como
antiinflamatorio a 1-2 mg/kg/día. Si taponamiento cardiaco drenaje.
b. Miocarditis: reposo, soporte respiratorio y hemodinámico si precisa, inmunoglobulinas 2 g/kg/día (3
días consecutivos).
c. Dolor isquémico: reposo, analgesia y derivación a especialista urgente para determinar la causa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 217 10/09/15 13:16

 218 Dolor torácico

CRITERIOS DE INTERCONSULTA URGENTE:

„ Cardiólogo:
– Antecedentes personales: cardiopatía congénita o miocardiopatía.
– Dolor acompañado de: síncope o palpitaciones o mareo.
– Dolor sugerente de isquemia (opresivo, se irradia a mandíbula, afectación del estado general).
– Auscultación cardiaca patológica (roce pericárdico, ruidos disminuidos, soplo importante, taquicardia,
arritmia o ritmo de galope).
– Signos de bajo gasto (pulsos débiles, cianosis, ICC).
– Alteraciones del ECG.
„ Cirugía:
– Dolor moderado grave con antecedente traumático.
– Afectación de vísceras abdominales.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Dolor intenso persistente.
„ Hipoxemia persistente.
„ Signos de insuficiencia cardiaca.
„ Tromboembolismo pulmonar.
„ Neumotórax, neumomediastino o derrame pleural con repercusión.
„ Fracturas múltiples.
„ Dolor de esfuerzo con síncope.
„ Sospecha cardiovascular (excepto algunas arritmias, pericarditis o cardiopatía leve, valorar con el especia-
lista).

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Antecedentes familiares: muerte súbita, miocardiopatías o arritmias.
„ Ansiedad familiar en dolor recurrente.
„ Dolor asociado al ejercicio.
„ Alteraciones en Rx (cardiomegalia).

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Diarrhea. En: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams &
Wilkins; 6th revised edition; 2010. p. 212-6.
2. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon; 2012.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 218 10/09/15 13:16

 DOLOR/INFLAMACIÓN
ARTICULAR MONOARTICULAR
SIN TRAUMATISMO
L. Guerra Míguez, J. Saavedra Lozano

„ DEFINICIÓN. Dolor (percepción sensorial desagradable) o inflamación (enrojecimiento, aumento de volumen,

aumento de temperatura y/o dolor) que afecta a una única articulación sin presentar un antecedente traumático
claro.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El dolor o inflamación articular es un motivo de consulta frecuente en los servicios de ur-
gencias. Estos requieren una evaluación cuidadosa ya que pueden ser secundarios a patologías potencialmente
graves que pueden evolucionar hacia complicaciones sistémicas (sepsis) o locales (pérdida de la funcionalidad
de un miembro), de no ser tratadas precozmente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– INFECCIOSAS: artritis séptica, osteomelitis, enfermedad de Lyme, tuberculosis, brucelosis, artritis asociada
a infección gonocócica y meningocócica.
– PARAINFECCIOSAS: artritis reactiva; artritis mono o pauciarticular, asimétrica, que se produce días o semanas
tras un proceso infeccioso gastrointestinal o genitourinario (GU). Artritis postinfecciosa; artritis pauciarti-
cular, que se produce días o semanas tras un proceso infeccioso no gastrointestinal o genitourinario (GU),
habitualmente postestreptocócica o postviral.
– HEMARTROSIS (sangrado intrarticular) no traumático o tras traumatismos leves. Puede ser secundaria a
coagulopatías (hemofilia) o tumores (hemangioma sinovial o sinovitis vellonodular pigmentada).
– ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL: artritis en un paciente menor de 16 años, que afecta una o más articula-
ciones durante un periodo mínimo de 3 meses y habiendo excluido cualquier otra causa de artritis. De inicio
sistémico (fiebre, exantema, adenomegalias, elevación de reactantes de fase aguda y artritis).
– NEOPLASIAS: neoplasias musculoesquelética (osteosarcoma, sarcoma de Ewing, osteocondroma, condro-
blastoma, osteoma osteoide, rabdomiosarcoma) y hematológicas (linfoma, leucemia).
– Osteocondrosis (alteraciones de la osificación que afectan a epífisis y equivalentes epifisarios). Apofisitis
(inflamación en zonas de inserciones musculares). Osteocondritis disecante (separación de un fragmento
óseo secundario a déficit vascular del cartílago adyacente). Sinovitis transitoria de la cadera (artritis reactiva).
Epifisiolisis femoral proximal (desplazamiento superior y anterior del cuello femoral respecto de la epífisis
proximal, la cual conserva su relación normal con el acetábulo).
– SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO: dolor osteomuscular que se caracteriza por dolor despro-
porcionado de un miembro respecto a la anamnesis y exploración física y que se acompaña de uno o más
signos disautonómicos.

219

Libro Manual Urgencias 792p.indb 219 10/09/15 13:16

 220 Dolor/inflamación articular monoarticular sin traumatismo

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Por norma general no estaría afectado en niños con este motivo de consulta.
B: Por norma general no estaría afectado en niños con este motivo de consulta.
C: Podría tener signos de mala perfusión periférica en el caso de inflamación/dolor monoarticular con cuadro
séptico asociado. FC, TA.
D: Valorar nivel de conciencia.
E: Lesiones en piel como hematomas (que estarían presentes si alteración de coagulación) o exantemas
(presentes en cuadros infecciosos). Tª.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Articulación involucrada. Dolor y sus características (escalas del dolor, tiempo de evolución, predominio
horario y disrupción del sueño, constante/intermitente/periódico, relación con el ejercicio y el reposo).
Capacidad funcional.
Síntomas asociados: fiebre y sus características. Exantemas. Alteraciones visuales. Disuria, secreción uretral.
Sangrados. Pérdida de peso.
A: Alergias conocidas a fármacos, alimentos o a picaduras de insecto.
M: Preguntar por medicación anticoagulante.
P: Enfermedades sistémicas (enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis, lupus eritematoso sistémico, coa-
gulopatías, inmunodeficiencias).
E: Antecedentes infecciosos cercanos (infección de vías aéreas superiores, infección génito-urinaria, infección
gastrointestinal). Picaduras de artrópodos. Salidas a áreas rurales. Toma de leche no pasteurizada. Contacto
con tosedores crónicos o enfermos de tuberculosis. Ejercicio físico. Traumatismos indirectos. Heridas o
abrasiones.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 220 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 221

Dolor/inflamación articular monoarticular sin traumatismo

„ OTROS:

„ OSTEOARTICULAR (completa, comparación con miembro contralateral):

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Tª.
Sí ¿ANTECEDENTE TRAUMÁTICO DIRECTO/INDIRECTO? No

– Hepatomegalia. Esplenomegalia. Adenomegalias.

– Afectación genitourinaria.
– Afectación ocular.
– Afectación cutánea.

– Rango de movilidad activa y pasiva (aumento o disminución de ángulos de movilidad). Limitación funcional.
– Palpación: dolor, temperatura, signos de derrame articular, masas.
– Inspección: signos inflamatorios (delimitar afectación y medir diámetros).
¿Hiperestesia, alteraciones Sí 1º ¿FIEBRE? No
cutáneas locales (atrofia)?

2º ¿Antecedente hemorragias o
No Sí 2º ¿Síntomas Sí coagulopatías? No
sistémicos
asociados
CONTUSIÓN, DISTROFIA (exantema, • Rx y ECO Sí 3º ¿Antecedente
ESGUINCE, SIMPÁTICA REFLEJA adenomegalias)? • Analítica infeccioso?
FRACTURA, (coagulación)
LUXACIÓN… • AINEs
• Control Consultas Externas HEMARTROS ¿Digestiva o ¿Estreptocócica No
• Inmovilización genitourinaria? o viral?
• Corrección
Sí No coagulación
• Valoración por A. REACTIVA A. POSTINFECCIOSA
Traumatología
• Analítica (PCR, VSG) • Rx +/- ECO (drenaje quirúrgico) • AINEs. Tratamiento etiológico si
• Hemocultivo • Analítica (PCR, VSG) • Analgesia procede
• Serologías • Hemocultivo • INGRESO • Control Consultas Externas
• Mantoux

ARTRITIS SÉPTICA OSTEOMELITIS Considerar otros diagnósticos. Rx

3º ¿Antecedente picadura
garrapata? • Valoración por Traumatología (necesidad
drenaje quirúrgico o artrocentesis)
• Antibioterapia intravenosa NEOPLASIAS OSTEOCONDROSIS. EPIFISIOLISIS
No Sí SINOVITIS TRANSITO- FEMORAL
• AINEs. INGRESO
RIA DE CADERA. PROXIMAL
APOFISITIS.
INFECCIOSO (TBC, E. LYME OSTEOCONDRITIS • Valoración
BRUCELOSIS, VIRAL…) HEMATO- OSTEO- OSTEO- DISECANTE por Trauma-
REUMATOLÓGICO (AIJ) • Antibio- LÓGICAS ARTICULARES ARTICULARES
terapia tología
MALIGNAS BENIGNAS • Reposo según • Reposo
• AINEs • Control • INGRESO patología y grado de
Consultas absoluto
• INGRESO o control • Valoración por • AINEs afectación • INGRESO
Consultas Externas Externas Traumatología • Control Consultas • Control Consultas
según sospecha clínica • INGRESO Externas Externas
10/09/15 13:16

221
 222 Dolor/inflamación articular monoarticular sin traumatismo

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía (AP y lateral): indicada en caso de sospecha de osteomelitis, artritis séptica, tumores osteoar-
ticulares o en caso de antecedentes traumáticos.
„ Ecografía articular: indicada en caso de sospecha de artritis séptica o hemartros.
„ Analítica de sangre (debe incluir hemograma, PCR y VSG): indicada en casos asociados a fiebre, en caso
de sospecha de neoplasia hematológica (incluir extensión de sangre periférica y LDH) o en hemartros.
„ Coagulación: extraer en hemartros.
„ Hemocultivo: extraer si fiebre asociada, sospecha de artritis séptica u osteomielitis.
„ Cultivo material biológico: en caso de drenaje quirúrgico o artrocentesis.
„ Serologías (según sospecha clínica): Borrelia burgdoferi (E. Lyme), Brucella, Coxiella, Rickettsia, Bartonella, Par-
vovirus B1, VEB, CMV, VHB, VHS, rubeola.
„ Mantoux o IGRAs: indicada si sospecha de enfermedad tuberculosa (fiebre prolongada, contactos de
riesgo, afectación vertebral).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
A. ARTRITIS SÉPTICA:
– Inmovilización. Analgesia.
– Drenaje articular (artrocentesis o artrotomía).
– Antibioterapia intravenosa empírica:
– Menores de 3 meses: cloxacilina (150-200 mg/kg/día c/6 h) y cefotaxima (150 mg/kg/día c/8 h).
– Entre 3 y 24 meses: cefuroxima (150-200 mg/kg/día c/8 h).
– Mayores de 2 años: cefazolina (100 mg/kg/día c/8 h) o cloxacilina (150-200 mg/kg/día c/6 h).
B. OSTEOMIELITIS AGUDA:
– Reposo relativo del miembro afecto. Analgesia.
– Antibioterapia intravenosa empírica: misma pauta que en artritis séptica.
C. ENFERMEDAD DE LYME:
– Menores de 8 años: amoxiclina (50 mg/kg/día c/8 h) durante 28 días.
– Mayores de 8 años: doxiciclina (4 mg/kg/día c/12 h) durante 28 días.
D. HEMARTROS:
– Inmovilización. Frío local. Analgesia.
– Drenaje quirúrgico.
– Tratamiento según etiología: corrección de coagulopatía, reducción de fractura.
E. ARTRITIS REACTIVA y ARTRITIS POSTINFECCIOSA:
– AINEs. Reposo relativo.
– Si infección por Chlamydia trachomatis:
• Menores de 8 años y menores de 45 kg: eritromicina (50 mg/kg/día c/6 h) durante 10-14 días.
• Menores de 8 años y mayores de 45 kg: azitromicina (1 g) en dosis única.
• Mayores de 8 años: azitromicina (1 g) dosis única o doxiciclina (100 mg c/12 h) durante 7 días.
F. OSTEOCONDROSIS. APOFISITIS. OSTEOCONDRITIS DISECANTE. SINOVITIS TRANSITORIA DE CA-
DERA:
– AINEs. Reposo relativo.
G. EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL:
– AINEs. Reposo absoluto.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Artritis séptica. Osteomielitis aguda. Hemartros. Neoplasias malignas. Epifisiolisis femoral proximal.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Traumatología → Artritis séptica. Osteomielitis aguda. Hemartros. Epifisiolisis femoral proximal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 222 10/09/15 13:16

 Dolor/inflamación articular monoarticular sin traumatismo 223

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Distrofia simpático refleja: Neurología.
„ Enfermedad de Lyme, artritis postinfecciosa: Infecciosas.
„ Osteocondritis disecante, apofisitis, osteocondrosis: Traumatología.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kimura Y. Evaluation of the child with joint pain or swelling. [Internet]. En: UpToDate Mar 19, 2014. (Acceso en Sept 2015).
Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Gutiérrez K. Infectious and Inflammatory Arthritis. En: Long SS (ed). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.
4th edition: Elsevier; 2012. p. 469-77.
3. Wu EY. Juvenile Idiopathic Arthritis. En: Kliegman RM (ed). Nelson Textbook of Pediatrics. 19th edition: Elsevier; 2011. p.
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4. Birmingham J. Reactive and Postinfectious Arthritis. En: Kliegman RM (ed). Nelson Textbook of Pediatrics. 19th edition:
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5. Nigrovic PA. Hemarthrosis. [Internet]. En: UpToDate Sep 12, 2014. (Acceso en Sept 2015). Disponible en: http://www.
uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 223 10/09/15 13:16

 DOLOR/INFLAMACIÓN
ARTICULAR POLIARTICULAR
SIN TRAUMATISMO
M. Sendarrubias Alonso, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. Consideraremos la presencia de dolor o inflamación poliarticular cuando se encuentran impli-

cadas varias articulaciones de forma simultánea o consecutiva sin antecedente traumático previo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un síntoma poco frecuente en la Urgencia de Pediatría.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. El diagnóstico es complejo e incluye una gran variedad de pa-
tologías. En el manejo urgente realizaremos una primera aproximación diagnóstica, que se profundizará en la
consulta específica a la que remitamos a nuestro paciente.
1. Sin inflamación: incluye patologías como fibromialgia, dolores asociados al crecimiento, displasias esqueléticas
y síndrome de hipermotilidad.
2. Con inflamación:
– Agudas (relacionadas con infecciones):
• Artritis reactiva: si hay antecedente de infección gastrointestinal o urológica.
• Fiebre reumática: relacionada con infección faríngea por estreptococos del grupo A.
• Infección vírica: puede ser un síntoma de la infección por parvovirus B19, hepatitis B, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus o rubeola.
• Infección bacteriana: meningococemia, gonococo, tuberculosis, Brucella, osteomielitis crónica recurrente
(varios patógenos) o enfermedad de Lyme (aunque es una complicación a largo plazo, la aparición de
sintomatología articular suele ser aguda).
• Enfermedades autoinmunes: púrpura de Schönlein-Henoch.
– Crónicas:
• Conectivopatías: lupus eritematoso sistémico (LES), dermatomiositis, Sjögren, sarcoidosis.
• Enfermedades autoinmunes: artritis idiopática juvenil (AIJ), fiebre periódica familiar, artritis asociada a
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), vasculitis sistémicas (Kawasaki, púrpura de Schönlein-Henoch).
• Tumorales: leucemia, neuroblastoma.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

224

Libro Manual Urgencias 792p.indb 224 10/09/15 13:16

 Dolor/inflamación articular poliarticular sin traumatismo 225

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria y entrada de aire bilateral. SatO2.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica en caso de poliartralgia secundaria a Kawasaki o a
meningococcemia. Tomar frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Valoración del nivel de conciencia, pupilas.
E: Tomar temperatura, observar si presenta de lesiones cutáneas (petequias, exantemas).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Articulaciones afectadas (número y localización). Dolor y sus características (escalas del dolor, tiempo de
evolución, predominio horario y disrupción del sueño, constante/intermitente/periódico, relación con el
ejercicio y el reposo). Síntomas asociados: fiebre, lesiones cutáneas, síntomas gastrointestinales, genitourina-
rios, pérdida de peso, síntomas oculares.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento actual.
P: Patologías previas, enfermedades autoinmunes.
L: Última comida.
E: Antecedentes infecciosos cercanos (infección de las vías aéreas superiores, infección genitourinaria, infec-
ción gastrointestinal). Picaduras de artrópodos. Salidas a áreas rurales. Toma de leche no pasteurizada.
Contacto con tosedores crónicos o enfermos de tuberculosis. Ejercicio físico. Traumatismos indirectos.
Heridas o abrasiones.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Grado de dolor (escalas adaptadas a la edad).
„ Exploración osteoarticular: completa, comparación con miembro contralateral:
– Inspección: signos inflamatorios (delimitar afectación y medir diámetros).
– Palpación: dolor, temperatura, signos de derrame articular, masas.
– Rango de movilidad activa y pasiva (aumento o disminución de ángulos de movilidad). Limitación fun-
cional.
„ Otras valoraciones:
– Afectación cutánea.
– Afectación ocular.
– Afectación genitourinaria.
– Abdomen: Hepatomegalia. Esplenomegalia.
– Adenomegalias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 225 10/09/15 13:16

 226 Dolor/inflamación articular poliarticular sin traumatismo

DOLOR POLIARTICULAR

¿Fiebre asociada?
Sí No

¿Signos inflamatorios articulares? ¿Signos inflamatorios articulares?

No Sí Sí No

Artralgias como síntoma • Hemograma y VSG • Hemograma, VSG, bioquímica • Predominio nocturno:
de infección sistémica • Bioquímica: LDH, CPK, • Extensión de sangre periférica DOLOR ASOCIADO AL
viral o bacteriana PCR • Factor reumatoide, ANAs, CRECIMIENTO
(meningococcemia) • Hemocultivos ANCAs, autoanticuerpos, • Puntos gatillo:
HLA-B27, inmunoglobulinas, FIBROMIALGIA
complemento • Hipermotilidad
articular: SÍNDROME
Si sospecha de DE HIPERMOTILIDAD
meningococcemia: • Deformidad crónica:
analítica de sangre, DESCARTAR MALIGNIDAD DISPLASIA ÓSEA
hemocultivo, iniciar Si criterios analíticos o clínicos de
tratamento antibiótico malignidad: hospitalización para
completar estudio
ALTA A DOMICILIO:
• Tratamiento analgésico
• Artritis infecciosa: en domicilio
- Mantoux, serología VEB, CMV, parvovirus B19, VHB • Derivación a
y Lyme. Gram de lesiones genitales (si existen) Traumatología/
– Tratamientos específicos ¿Antecedente infeccioso las Reumatología si
• Enfermedad reumatológica (artritis reumática juvenil) dos semanas previas? afectación importante
• Si sospecha Kawasaki:
– Ingreso
– Tratamiento: AAS + inmunoglobulina No Sí

• Enfermedades reumatológicas • ARTRITIS REACTIVA (infecciones uretrales o

• Conectivopatías intestinales)
• Enfermedades autoinmunes • FIEBRE REUMÁTICA:
ASLO + cultivo faríngeo + tratamiento
específico (amoxicilina)

Derivar a Consultas Externas de Reumatología o Pediatría general.

Si afectación importante por dolor, valorar ingreso

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Hemograma, bioquímica, PCR, VSG, hemocultivo: realizar siempre que se asocie a inflamación. Permiten
orientar el diagnóstico. En caso de elevación de reactantes de fase aguda apunta hacia causas infecciosas,
artritis reactiva o fiebre reumática. Si encontramos LDH aumentada, leucopenia o hiperleucocitosis apun-
tará hacia causas malignas. En caso de miositis/dermatomiositis habrá elevación de creatinquinasa.
„ Sistemático de orina: indicado en púrpura de Schönlein-Henoch.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 226 10/09/15 13:16

 Dolor/inflamación articular poliarticular sin traumatismo 227

„ Factores reumatológicos y autoanticuerpos: cuando se trate de una afectación crónica, o bien una vez se
hayan descartado las posibilidades infecciosas, orientarán el diagnóstico entre la amplia gama de enfer-
medades autoinmunes y conectivopatías.
„ Extensión de sangre periférica: siempre que sea crónico o haya síntomas constitucionales. Permite orientar
el diagnóstico en caso de leucemia.
„ Serologías (según sospecha clínica): Borrelia burgdoferi (E. Lyme), Brucella, Coxiella, Rickettsia, Bartonella, Par-
vovirus B1, VEB, CMV, VHB, VHS, rubeola.
„ Radiografía (AP y lat): indicada en caso de sospecha de osteomielitis, artritis séptica, tumores osteoarti-
culares o en caso de antecedentes traumáticos.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ ANALGESIA (según escala analgésica).
„ Antinflamatorios no esteroideos:
– Ibuprofeno: 7,5-10 mg/kg/dosis cada 8 horas.
– Aspirina: indicado en fiebre reumática y enfermedad de Kawasaki a dosis de 80-90 mg/kg/día.
„ ANTIBIOTERAPIA:
– Artritis meningococémica: ceftriaxona 50 mg/kg o cefotaxima 200 mg/kg/día.
– Artritis gonocócica: ceftriaxona 100 mg/kg/día.
– Fiebre reumática: penicilina-benzatina (dosis en niños 600.000 VI, dosis en adolescentes y adultos:
1.200.000 VI), alternativa amoxicilina 50 mg/kg/día en 3 dosis.
– Artritis secundario a enfermedad de Lyme: niños >8 años: doxiciclina 4 mg/kg/día (máx. 100 mg/dosis)
cada 12 horas durante 14-21 días, en niños <8 años: amoxicilina 50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis)
durante 14-21 días.
„ TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS SEGÚN PATOLOGÍA:
– Enfermedad de Kawasaki:
• AAS: 80-100 mg/kg/día en 4 dosis mientras dure la fiebre y posteriormente 3-5 mg/kg/día durante 6-8 sem.
• Inmunoglobulinas i.v.: 2 g/kg en dosis única.
– Purpura de Schönlein-Henoch: analgesia, la administración de corticoides (prednisona 1,2 mg/kg/día)
está indicada en casos de intenso dolor abdominal, afectación testicular, hemorragia intestinal y si
aparece vasculitis en SNC o hemorragia pulmonar.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si afectación del estado general, sospecha de enfermedad de Kawasaki, sospecha de enfermedad maligna
o autoinmune, o mal control del dolor.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE A ESPECIALISTA:
„ Cardiólogo: si sospecha de enfermedad de Kawasaki.
„ Traumatólogo: si artritis séptica.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Reumatología: si sospecha de enfermedad autoinmune o conectivopatía.
„ Traumatología: si sospecha de displasia ósea.
„ Infecciosas: si sospecha de artritis infecciosa o fiebre reumática.
„ Nefrología: púrpura de Schönlein-Henoch para seguimiento.
RECOMENDACIONES GENERALES A DOMICILIO:
„ Reposo.
„ Tomar medicamentos pautados por el pediatra (antinflamatorios).
„ Consultar con su pediatra si aparecen otros síntomas acompañantes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Scarfone RJ. Pain-joint. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emerge Medicine. 6th revised edition. Chapter
56. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 468-73.
2. Kimura Y, Southwood TR. Evaluation of the child with joint pain or swelling. [Internet]. UpToDate. Literature review current
through: Aug 2014. This topic last updated: Mar 2014. (Acceso Agosto 2014). Disponible en http://www.uptodate.com
3. Berard R. Approach to the child with joint inflammation. Pediatr Clin North Am. 2012; 59(2): 245-62.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 227 10/09/15 13:16

 EDEMAS
M. Asenjo Torner, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN.
– Edema: manifestación clínica del aumento de volumen en el espacio intersticial. Puede ser localizado o ge-
neralizado. El edema generalizado es más evidente en párpados, escroto, vulva y en miembros inferiores por
el ortostatismo. Cuando es generalizado y masivo se llama anasarca.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los edemas, sobre todo localizados, son un motivo de consulta relativamente frecuente en
Urgencias. En muchos casos su diagnóstico es clínico, aunque a veces vamos a necesitar pruebas complemen-
tarias.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Los edemas pueden producirse por un amplio abanico de patolo-
gías, por eso es útil diferenciarlos inicialmente en localizados y generalizados. Las reacciones alérgicas son una
causa frecuente de edemas localizados, así como causas infecciosas o traumáticas. La causa más frecuente de
edemas generalizados en los niños es el síndrome nefrótico.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria
o fallo respiratorio o shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Vigilar signos de edema pulmonar.

228

Libro Manual Urgencias 792p.indb 228 10/09/15 13:16

 Edemas 229

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Obstrucción de la vía aérea superior si edema en glotis y orofaringe.

B: Puede observarse según causa de edema taquipnea, crepitantes en la auscultación y trabajo respiratorio.
Tomar saturación de O2.
C: Observar signos de mala perfusión periférica. Taquipnea, crepitantes, trabajo respiratorio. Saturación de
O2. Valorar si presenta ingurgitación yugular. Determinar tensión arterial, frecuencia cardiaca y monitorizar.
D: Nivel de conciencia y función pupilar. Puede presentar alteración del nivel de conciencia si trauma craneal
asociado.
E: Temperatura, lesiones cutáneas como habones, o edemas en otras localizaciones.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Localización de los edemas, tiempo de evolución, aumento de peso, disnea, síntomas gastrointestinales,
palpitaciones, oliguria, hematuria, fallo de medro, fiebre.
A: Alergias a medicamentos o alimentos.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías previas, antecedente de anafilaxia, cardiopatía, enfermedad renal, antecedentes familiares de
edemas, antecedente de faringoamigdalitis estreptocócica.
L: Última comida.
E: Relación con ingesta/contacto con alérgeno, infección previa o con antecedente de traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso.

„ Localización edema (glotis,escroto/vulva, párpados), si tiene fóvea, crepitación, calor local.
„ Exploración esfera ORL: úvula, pilares, voz ronca.
„ Auscultación cardiaca: soplos, arritmias.
„ Auscultación pulmonar: crepitantes húmedos.
„ Exploración abdominal: ascitis o megalias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 229 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 230

230
EDEMA LOCALIZADO

LOCALIZADO EN CARA REGIÓN SUPERIOR DEL TÓRAX + EXTREMIDAD

CARA + MIEMBROS SUPERIORES
UNILATERAL BILATERAL
LABIOS EDEMA PALPEBRAL MEJILLA
Sospechar:
SÍNDROME DE VENA
CAVA SUPERIOR ¿Fiebre? Véase algoritmo de
edemas generalizados
Valorar Bilateral Unilateral Explorar cavidad oral
angioedema Sí No
Rx tórax PA
¿Hiperemia o secreción • Celulitis pre/ • Caries
conjuntival? postseptal • Inflamación • Prueba imagen ¿Cojera/dolor/
• Conjuntivitis gingival localizada • Analítica de sangre deformidad?
• Sinusitis • Erupción dental NORMAL MASA/ADENOPATÍAS
Sí No
No
Sí No
• Celulitis
• Antibioterapia • Analgesia si dolor Eco-doppler: • Ingreso para estudio • Sinovitis
Conjuntivitis • Si celulitis • Antibioterapia si descartar • Valorar TAC torácico • Artritis
orbitaria: TAC flemón/absceso trombosis • Mantoux si • Osteomielitis ECO DOPPLER
dental Prueba imagen
órbita adenoapatía • Miositis (Rx)
• Derivar a dentista
Citoquímica de orina

FRACTURA NORMAL TROMBOSIS

VENOSA
Normal Proteinuria PROFUNDA
NORMAL

• Si fiebre: valorar • A. sangre: hemograma, bioquímica con

mononucleosis función renal, albúmina, proteínas, colesterol, Derivar a consultas • Ingreso
triglicéridos, iones Véase capítulo
infecciosa de proteinuria para estudio o • Heparina
• Tratamiento • A. orina: índice proteínas/creatinitina en orina ingreso para estudio:
• Ingreso e iniciar a recoger orina 24 horas • Linfedema

Edemas
• Mixedema
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 Edemas 231

EDEMA GENERALIZADO

Cardiopatía/signos insuficiencia cardiaca

(sudoración con las tomas, disnea,
taquicardia, ingurgitación yugular)

Sí No

• ECG • Tensión arterial

• Radiografía de tórax • Sedimento de orina
• Hemograma, función renal y hepática, iones,
osmolaridad, albúmina, gasometría, coagulación
ALTERADA NORMAL • Dificultad respiratoria/crepitantes: Rx tórax
• Distensión abdominal: ecografía abdominal

• Valoración por cardiólogo Si alta sospecha

• Ecocardio
• Ingreso
• Diuréticos

• Alteración de función • Alteración analítica Hipoalbuminemia Analítica normal

hepática: aumento de GOT, de orina (hematuria, (albúmina <2,5 g/dl)
GPT, hipoalbuminemia, proteinuria
hipoglucemia con alteración • Alteración de función
de coagulación renal

• HEPATITIS AGUDA • GLOMERULONEFRITIS • DESNUTRICIÓN Valorar:

• FALLO HEPÁTICO • S. NEFRÓTICO • ENTEROPATÍA • Premenstrual
• S. NEFRÍTICO • Embarazo
• Asociado a
fármacos: ACO,
corticoides, litio,
Eco abdominal • Eco renal • Reposición albúmina AINEs, nifedipino,
• Ingreso • Ingreso amilodipino, insulina

Libro Manual Urgencias 792p.indb 231 10/09/15 13:16

 232 Edemas

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de orina (bioquímica): indicado en edemas generalizados no secundario a patología cardiaca y
en edema palpebral bilateral sin hiperemia conjuntival.
„ Analítica de sangre:
– Hemograma, bioquímica con función renal y hepática, albúmina, iones, EAB, coagulación: indicado en edemas
generalizados, edema de extremidad unilateral asociado a fiebre, edema de extremidad unilateral sin
antecedente traumático afebril, edema palpebral con alteración de analítica de orina.
– Serologías VEB, CMV, toxoplasma, VH tipo 6 y monotest urgente (si >4 años y disponibilidad): sospecha de síndrome
mononucleósico con afectación del estado general o hepatoesplenomegalia.
– Complemento, ANA, ANCA, ASLO, factor reumatoide: si sospecha de glomerulonefritis.
– Alfa 1 antitripsina en heces: si sospecha de de enteropatía pierde proteínas (alergia a las proteínas de la
leche de vaca, gastritis hipertrófica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, giardiasis,
linfangiectasia intestinal, tras cirugía de Fontan).
– Hemocultivo, PCR, VSG: edema de extremidad unilateral asociado a fiebre (sospecha de artritis, osteomie-
litis, celulitis, sinovitis, miositis).
„ Pruebas de imagen:
– Radiografía de tórax: si dificultad respiratoria, auscultación patológica, edema generalizado importante,
síndrome de vena cava superior, sospecha de edema cardiogénico.
– Ecografía abdominal: si ascitis, edema generalizado importante o que asocia dolor abdominal.
– Ecocardiografía: si sospecha de insuficiencia cardiaca.
– Ecografía de vía urinaria: si sospecha de daño renal agudo postrenal.
– Radiografía simple: si sospecha de fractura, osteomielitis.
– Ecografía articular: si sospecha de sinovitis o artritis.
– Radiografía de senos: dudas diagnósticas ante una sinusitis.
– TAC órbita/senos: si exoftalmos, oftalmoplejia o dolor con los movimientos oculares.
– Eco doppler: si sospecha de trombosis venosa profunda.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Del edema generalizado:
– Restricción de sodio: 2 mEq/kg/día.
– Restricción de líquidos: 30-40 ml/kg/día + diuresis.
– Valorar diuréticos: Furosemida 2-3 mg/kg/día cada 8-12 horas oral o intravenoso.
– Hipoalbuminemia:
• Albúmina intravenosa si: hipoalbuminemia con asicitis o derrame pleural muy severo que condicionen
dificultad respiratoria, infección grave, fallo renal agudo con disminución del volumen circulante o
edema tan importante que condicione rotura de la piel.
• Dosis: seroalbúmina 20% 0,5-1 g/kg i.v. a pasar en 2-4 horas + furosemida 0,5-1 mg/kg i.v. tras la
infusión. Efectos adversos: HTA, edema pulmonar, hipersensibilidad.
– Síndrome nefrótico: no iniciar corticoides en Urgencias, ingresar para confirmación y ampliar estudio
y realizar balance y ajustar entradas a la diuresis. Diuréticos solo si edema incapacitante y tras corregir
antes la volemia.
– Daño renal: suspender fármacos nefrotóxicos si posible. Corrección de alteraciones electrolíticas (hiperK,
hipoNa) y acidosis metabólica. Indicaciones de hemodiálisis urgente: sobrecarga de volumen refractaria
a diuréticos, hiperpotasemia >6,5 mEq/L, acidosis metabólica con pH <7,1, signos de uremia como
neuropatía o pericarditis, intoxicación por drogas dializables.
– Fallo hepático: corregir alteraciones de la coagulación (vit K, PFC), hipoglucemia, hipocalcemia, hi-
pokaliemia, hiponatremia. Prevenir encefalopatía (mantener volemia, tratar hipoglucemia y alteraciones
iónicas).
„ Del edema localizado:
– Angioedema alérgico: dexclorfeniramina 0,05-0,1 mg/kg/dosis (máx. 2 mg) y prednisona 2 mg/kg/dosis
(máx. 60 mg). Si sospecha de anafilaxia administrar adrenalina i.m.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 232 10/09/15 13:16

 Edemas 233

– Angioedema hereditario: medidas de soporte. Si afectación de la vía aérea valorar inhibidor de la C1

esterasa 25 unid/kg en 1-2 minutos.
– Osteomielitis, miositis, celulitis importante: antibioterapia intravenosa.
– Artritis: valorar drenaje líquido articular (diagnóstico y terapéutico) y administración de antibiótico
intravenoso.
– Trombosis venosa profunda: enoxaparina subcutánea <2 meses a 1,5 mg/kg/12 horas y en >2 meses a 1
mg/kg/12 horas. No se recomiendan trombolíticos salvo trombosis muy extensa, sería de elección rTPA
y tendría que administrarse en UCIP por el riesgo de sangrado.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Trombosis venosa profunda.
„ Celulitis orbitaria, artritis, osteomielitis, miositis, celulitis extensas o que no responden a tratamiento oral:
ingreso para control y antibioterapia intravenosa. Las infecciones que no ingresan debe hacerse control
evolutivo en 24-48 horas.
„ Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico. En paciente con síndrome nefrótico conocido sin afectación de
estado general ni de función renal se puede valorar alta a domicilio con corticoides y control en consulta
de Nefrología.
„ Hipoalbuminemia de cualquier causa.
„ Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.
„ Mononucleosis infecciosa con afectación importante del estado general o complicaciones (rotura esplénica,
afectación neurológica, hepatitis).

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cardiólogo pediátrico: si edema secundario a insuficiencia cardiaca sin diagnóstico previo de cardiopatía.
„ Valoración por UCIP si edema localizado con afectación de la vía aérea que no responde al tratamiento
o edema generalizado con deterioro progresivo, fallo hepático agudo, deterioro progresivo de la función
renal.
„ Traumatólogo: si sospecha de fractura o infección osteoarticular.
„ Si fallo hepático agudo derivación a hospital con unidad de trasplante hepático.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Derivación a dentista si infección periodontal tras pautar antibioterapia oral.
„ Alergia: si edema secundario a reacción alérgica a alérgeno desconocido.

BIBLIOGRAFÍA
1. Brown LL. Edema. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition. Chapter
21. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 232-5.
2. Román E, Mendizábal S. Síndrome nefrótico en la infancia. En: Antón M, Rodríguez LM (coord). Nefrología Pediátrica
Manual Práctico. Madrid: Médica Panamericana; 2010. p. 97-103.
3. Valentini RP. Evaluation and management of edema in children. (Internet). UptoDate. Literature review current through: Nov
2014. | This topic last updated: Mayo, 2014 (Acceso Septiembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 233 10/09/15 13:16

 ELECTROCUCIÓN
J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Lesiones externas o internas (mayor riesgo) producidas tras estar en contacto con corriente
eléctrica. Los factores que determinan la severidad de las lesiones eléctricas son: voltaje, amperaje (el límite
entre el amperaje habitual de los hogares y el que produce paro cardiaco es estrecho), resistencia (la resistencia
disminuye en este orden: hueso, grasa, piel, músculo, sangre, nervio), tipo de corriente (a bajo voltaje, la corriente
alterna es mucho más peligrosa), duración y trayecto de la corriente.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las quemaduras eléctricas no son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Ur-
gencias pediátricos, pero presentan una elevada morbi-mortalidad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Quemaduras cutáneas de cualquier grado. Es frecuente encontrar lesiones orofaciales por mordedura de cables
eléctricos.
– Cardiovasculares: alteraciones ECG (las más frecuentes taquicardia sinusal y alteraciones ST), arritmias (taqui-
cardia y fibrilación ventricular), paro cardiaco.
– Neurológicas: pérdida de conocimiento, agitación, convulsiones, amnesia, lesión de nervios periféricos, hemo-
rragia cerebral.
– Renales: fallo renal secundario a mioglobinuria.
– Organosensoriales: cataratas, sordera.
– Digestivas: úlcera de Curling en estómago o duodeno, perforación intestinal, estenosis esofágica.
– Traumatológica: fracturas y luxaciones.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica

Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular con cristaloide 20 ml/kg.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, CPK.
• RCP si paro cardiaco, FV o FV sin pulso.

234

Libro Manual Urgencias 792p.indb 234 10/09/15 13:16

 Electrocución 235

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Inmovilización cervical si sospecha de lesión cervical.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria. Tomar SatO2.
C: Monitorización cardiaca ya que puede presentar arritmias. Puede presentar signos de bajo gasto cardiaco.
D: Nivel de conciencia. Puede presentar pérdida de conciencia y convulsión.
E: Puerta de entrada y salida de corriente, quemaduras.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Pérdida de conocimiento, convulsiones, fracturas de huesos largos, tetania.
A: Alergias conocidas.
M: Toma de antiarrítmicos.
P: Antecedentes de patología cardiaca, neurológica o renal, estado de vacunación.
L: Última ingesta.
E: Tipo y fuente de voltaje, duración del contacto, humedad, presencia de testigos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Peso, constantes: Tº, FC, FR, TA, SatO2.
„ Buscar signos de sospecha de lesión cervical.
„ Puntos de entrada y salida de la descarga y recorrido de la descarga por zonas con órganos vitales.
„ En caso de lesiones producidas por mordedura de cables de corriente eléctrica, exploración detallada de
la cavidad oral:
– Lesión <0,5 cm: valoración por maxilofacial.
– Lesión >0,5 cm: amoxicilina-clavulánico altas dosis e ingreso.
„ En quemaduras por rayo: buscar estrías arborescentes en piel, perforación timpánica y agudeza visual.
„ Exploración detallada de las quemaduras.
„ Exploración neurológica: Glasgow, focalidad, pares craneales, ataxia, neuropatía periférica, signos de hi-
pertensión intracraneal.

Monitorización (Tª, TA, FC, FR, SatO2),

ECG, analítica de sangre, sedimento de orina

Quemadura leve y • Analgesia Quemaduras graves

No complicaciones • Tratamiento quemadura Quemadura por rayo
Complicaciones asociadas

Observación 4-6 h
• Monitorización cardiaca continua
• Canalización VVP
Alta a domicilio • Sueroterapia i.v.
• Protector gástrico: ranitidina/omeprazol

Si mioglobinuria: Ingreso Si lesión muscular profunda:

• Inducir diuresis hospitalario • Fasciotomía
• Alcalinizar la orina
• Manitol

Libro Manual Urgencias 792p.indb 235 10/09/15 13:16

 236 Electrocución

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, coagulación, bioquímica (función renal, iones, úrico, transas, CPK, CPK-
MG, troponina).
„ Sedimento de orina: mioglobinuria.
„ ECG: siempre indicado.
„ Rx tórax: si dificultad respiratoria.
„ Rx AP y lat cervical: si sospecha de lesión cervical previa inmovilización con collarín semirrígido.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento del dolor (a todos los pacientes) en función de la intensidad del mismo: vigilar íleo paralítico
en pacientes tratados con opioides.
„ Monitorización cardiaca continua. Si hipotensión, administrar de solución cristaloide a 20 ml/kg.
„ Valorar colocación de una sonda urinaria permanente para supervisar la diuresis.
„ Tratamiento inicial de las quemaduras en función del grado de las mismas: retirar la ropa, cubrir las zonas
quemadas con SSF, retirar tejido desvitalizado, aplicar antibiótico tópico y cubrir con gasas estériles vendaje
no compresivo.
„ Fluidoterapia intravenosa a necesidades basales y valorar si 2/3 de basales por riesgo de hiperhidratación
y edema cerebral.
„ Tratamiento de la mioglobinuria:
– Solución de cristaloides hasta inducir una diuresis de 1-1,5 ml/kg/hora.
– Bicarbonato sódico para alcalinizar la orina.
– Manitol (0,25-0,5 g/kg en bolo intravenoso).
„ Protector gástrico: ranitidina 1,5 mg/kg.
„ Las lesiones musculares profundas requieren casi siempre una fasciotomía, en lugar de una simple escaro-
tomía.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Se debe ingresar a todo paciente con quemadura eléctrica grave.
„ Si el paciente está estable, presenta quemaduras aisladas se puede dar de alta tras 4-6 horas de observación
y realización de los estudios mencionados asegurando la continuidad de cuidados por personas instruidas.
„ En los pacientes afectos por rayos, las emergencias cardiológicas o neurológicas pueden ser más importantes
que las quemaduras. En general van a requerir hospitalización.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE O INDICACIONES DE DERIVACIÓN

A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Todo niño con quemadura por corriente eléctrica de tercer grado está indicado el seguimiento o la inter-
consulta al cirujano.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Tratamiento analgésico, siempre estará indicado.
„ Tras realizar una primera cura de las lesiones se le indicará que acuda a su Centro de Salud para revisión
de las mismas por parte de su pediatra y enfermera en un plazo 24-48 horas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez JA, Nguyen T. Electrical injuries. Soulth Med J. 2000; 93: 1165-8.
2. Celik A, Ergun O, Ozok G. Pediatric Electrical injuries: a Review of 38 Consecutive patients. J Pediatr Surg. 2004; 39(8):
1233-7.
3. Benito M, García S. Electrocución. En: García S, Rubio M (eds). Manual de Urgencias Pediátricas. Hospital Materno-Infantil
La Paz. Madrid: Ergon; 2010. p. 960-3.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 236 10/09/15 13:16

 EPISTAXIS
C. Arribas Sánchez, A. Lowi Benoliel

„ DEFINICIÓN. Pérdida de sangre de cualquier magnitud, proveniente de los vasos de las fosas nasales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La epistaxis se considera un signo clínico y no una patología en sí misma. Se da frecuente-
mente en niños y, en la mayoría de los casos, es de carácter leve y autolimitado, sin embargo, pequeños sangrados
pueden ser alarmantes tanto para los padres como para el niño, de ahí la mayor asistencia a los Servicios de
Urgencias. Puede clasificarse en:
– Epistaxis anterior (90% de todas las epistaxis): generalmente por compromiso del plexo de Kiesselbach. La
mayoría son de leve a moderada cuantía y son más frecuentes en niños y jóvenes, normalmente de fácil reso-
lución.
– Epistaxis posterior: poco frecuente (10% de los casos). Se producen por compromiso de la arteria esfeno-
palatina, responsable de irrigar la parte posterior de las fosas nasales, siendo difícil visualizar el sitio de la
hemorragia. Generalmente es de moderada a gran cuantía y la mayoría de las veces se presenta en pacientes
adultos, siendo de más difícil resolución.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Alteraciones de la coagulación: enfermedad de von Willebrand, púrpura trombopénica idiopática (PTI).
– Pacientes en tratamiento anticoagulante.
– Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber).
– Angiofibroma nasofaríngeo juvenil: tumor vascular benigno, que se da frecuentemente en adolescentes varones
y es hormonosensible.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio/ shock compensado
shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Posición semiincorporado.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre.
• Expansión de volumen si precisa.

237

Libro Manual Urgencias 792p.indb 237 10/09/15 13:16

 238 Epistaxis

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea y si es sostenible o no. Aspirar si fuera necesario.

B: Observar signos de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Sangrados a cualquier nivel, observar signos de mala perfusión periférica. Determinar tensión arterial,
frecuencia cardiaca y monitorizar.
D: Nivel de conciencia y función pupilar.
E: Temperatura, lesiones cutáneas como hematomas o petequias.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de la epistaxis, tiempo de sangrado, medidas tomadas ante sangrado, preguntar por
sangrados a otros niveles.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación anticoagulante o antiagregante.
P: Enfermedad hematológica: trombopenia, coagulopatía.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo nasal previo, manipulación fosas nasales, presencia de cuerpo extraño en fosas nasales.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Tª, FC, TA, FR.

„ RINOSCOPIA:
– Inspección: tumoración, pólipo, cuerpo extraño, rinitis seca, sinusitis, rinitis bacteriana.
– Localizar punto sangrante:
• Anterior (el más frecuente): suele proceder del plexo de Kiesselbach, unilateral, constante y no abun-
dante.
• Posterior: puede verse sangre en orofaringe, es bilateral, no cede con la compresión anterior. La ex-
ploración del vestíbulo nasal anterior es normal.
„ VALORAR SANGRADO A OTROS NIVELES:
– Observar mucosas: encías.
– Cutánea: petequias, hematomas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 238 10/09/15 13:16

 Epistaxis 239

¿EPISTAXIS ACTIVA?

No Sí

Si HTA véase • RINOSCOPIA COHIBIR HEMORRAGIA

capítulo • Revisar orofaringe
correspondiente • Tomar TA
1º Compresión directa 5-10 min

Hallazgos de la rinoscopia

Cede epistaxis No cede

CUERPO PÓLIPO RESTOS DE

EXTRAÑO NASAL O MASA SANGRE SECA Vasoconstrictor tópico

Extracción. Derivar a ¿Antecedente de

Véase capítulo de consultas traumatismo? Cede epistaxis No cede
cuerpo extraño ORL de ORL

TAPONAMIENTO ANTERIOR
No Sí

Cede epistaxis No cede

¿Antecedentes de sangrado Véase capítulo de
a otros niveles? trauma nasal
Según: EF e historia clínica
VALORACIÓN
POR ORL
No Sí URGENTE

¿Epistaxis de repetición? Analítica de sangre:

hemograma y coagulación

No Sí Normal Alterada

• Medidas Derivar a Medidas Derivar a consultas de Hematología

generales consulta generales • Valorar ingreso y tratamiento
• Evitar de ORL si alteraciones analíticas
manipulación importantes

Libro Manual Urgencias 792p.indb 239 10/09/15 13:16

 240 Epistaxis

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ HEMOGRAMA, COAGULACIÓN, FACTOR VON WILLEBRAND:
– Indicación: otros signos de sangrado o epistaxis de repetición sin causa aparente.
– Si alteradas: tratamiento etiológico/valora enviar a consulta de Hematología.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ COHIBIR HEMORRAGIA NASAL:
– COMPRESIÓN DIRECTA durante 5-10 minutos:
• Paciente sentado 90º.
• Cabeza inclinada hacia delante.
• Calmar al niño (compresión realizada por los padres).
– VASOCONTRICTOR TÓPICO: oximetazolina (Nebulicina infantil®): 1-2 aplicaciones en fosa nasal san-
grante, seguida de compresión directa durante 5 minutos. Indicada sólo en mayores de 6 años.
– TAPONAMIENTO ANTERIOR:
• Paciente sentado 90º.
• Sonarse la nariz/aspirador nasal.
• Abrir coana con rinoscopio.
• Valorar anestesia tópica con lidocaína.
• Introducir esponja quirúrgica (Merocel®) o tira de gasa impregnado con pomada de mupirocina.
• Inyectar SSF y esperar 15 min.
• Revisar orofaringe para descartar sangrado posterior.
• Retirar a las 48-72 horas.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Paciente inestable.
„ Epistaxis incontrolable.
„ Presencia de otros sangrados activos.
„ Pruebas complementarias alteradas que precisan tratamiento (coagulopatía).

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE (OTORRINO):

„ Epistaxis incontrolable.
„ Epistaxis que precisa taponamiento posterior.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Si epistaxis de repetición: derivar a otorrinolaringólogo.
„ Si pruebas complementarias alteradas (coagulación): derivar a consulta de Hematología.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ En caso de nuevos episodios en domicilio: enseñar a los padres la compresión directa de la fosa nasal sangrante
(preferentemente sobre plexo de Kiesselbach). Si no cede tras compresión directa valorar el uso de vasocon-
trictores locales, como la oximetazolina, en domicilio (no más de 3 días seguidos, indicado en >6 años). Si
a pesar de medidas compresivas y vasocontrictor local no cede deben acudir a un Servicio de Urgencias.
„ Prevención de episodios recurrentes: mantener humidificación de las fosas nasales, lavados frecuentes con
suero salino fisiológico.
„ Si epistaxis de repetición: valorar la presencia de cuerpo extraño nasal.

BIBLIOGRAFÍA
1. Messner AH. Management of epistaxis in children. [Internet]. UpToDate 2013 [updated 2014 sep 10]. Available from: http://
www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in-children
2. Hernández M, Hernández C, Bergeret JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir. 2005; 19: 54-9.
3. Patel PB, Kost SI. Management of epistaxis. En: Henretig FM, King C (eds). Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd
edition. USA: Lippincott William & Wilkins; 2008. p. 604-14.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 240 10/09/15 13:16

 ERITRODERMIA
P. Storch de Gracia Calvo

„ DEFINICIÓN. Consiste en un eritema cutáneo difuso (que afecta al 90-100% de la superficie cutánea). En oca-
siones aparece también descamación. Puede ser una condición grave que se asocia a patología potencialmente
letal.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es una patología infrecuente, sobre todo en niños.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Reacciones a medicamentos: es una de las causas más frecuentes. Los fármacos relacionados en muchos
casos son los antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina y fenitoína), los antiinflamatorios no esteroideos y
los antibióticos. Las formas que asocian eritrodermia son el síndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia
and systemic symptoms) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). El síndrome de DRESS se caracteriza por un
eritema extenso de aparición brusca, afectación del estado general, eosinofilia (>700 eosinófilos/microl) y
alteración de varios órganos (hepatitis, neumonía, nefritis…). El contacto con el fármaco se puede haber
producido entre las 2 y las 8 semanas previas. En la NET hay también un eritema doloroso con fiebre, mal
estado general y posterior formación de ampollas, que afecta a más del 30% de la superficie corporal y también
a mucosas. El tiempo de latencia es menor, abarca entre 4 y 28 días tras el contacto. En el NET los agentes
más frecuentemente descritos son alopurinol, antituberculosos, barbitúricos, carbamazepina, trimetoprim
sulfametoxazol, hidantoína, nitrofurantoína, AINEs, fenilbutazona, sulfonamidas y tetraciclinas.
– Síndrome de escaldadura estafilocócica (SES): es debido a una infección por Staphylococcus aureus productor
de exfoliotoxina. Es más frecuente en menores de 5 años. Cursa con fiebre, síntomas constitucionales y dolor
cutáneo. Posteriormente aparece un eritema extenso de predominio periorificial y en flexuras, seguido de
ampollas y erosiones. El signo de Nikolski es positivo. Son típicas la afectación perioral con formación de
costras y la conjuntivitis. No afecta a mucosas.
– Shock tóxico estafilocócico: es debido a la producción de toxinas en pacientes con infecciones cutáneas,
osteomielitis o artritis por Staphylococcus aureus, y también existe asociación con el uso de tampones durante
la menstruación. Clínicamente se presenta con fiebre, hipotensión, mal estado general, eritema cutáneo y
mucoso (visible en orofaringe y conjuntivas) y afectación multiorgánica con diarrea, miositis, insuficiencia renal
o edema cerebral entre otros. Semanas después aparece descamación de palmas y plantas. No es obligado
el aislamiento del S. aureus para su diagnóstico. Tiene una mortalidad del 5%.
– Shock tóxico estreptocócico: es debido a una infección por estreptococo productor de toxinas (el más frecuente
es Streptococcus pyogenes). Puede asociarse a infecciones cutáneas, especialmente durante la varicela, o faríngeas,
aunque aparece con más frecuencia en neumonías y fascitis necrotizante/miositis. Para el diagnóstico han de
cumplirse los siguientes criterios: 1) aislamiento de estreptococo en un líquido estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal) o herida quirúrgica; 2) hipotensión; 3) dos o más: exantema macular eritematoso, dis-
función renal o hepática, distrés respiratorio agudo, coagulopatía, necrosis de tejidos blandos. La detección
de estreptococo en faringe, vagina o piel permite sospechar el cuadro hasta el resultado de los cultivos. Tiene
una mortalidad del 20%.
– Descompensación de dermatitis inflamatorias crónicas: entre las más habituales en la infancia se encuentran
la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica y la psoriasis. Otras dermatitis menos frecuentes que la pueden
producir son las ictiosis y la pitiriasis rubra pilaris.
– Otras: candidiasis cutánea congénita, sífilis, VHS, inmunodeficiencias primarias, mastocitosis difusa cutánea
y errores congénitos del metabolismo y la quemadura solar.

241

Libro Manual Urgencias 792p.indb 241 10/09/15 13:16

 242 Eritrodermia

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea superior.

B: Se puede observar taquipnea y signos de dificultad respiratoria si la causas es shock tóxico. Medir saturación
de O2.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica. Medir tensión arterial, frecuencia cardiaca y determinar
glucemia. Se puede observar diferenciar tensional.
D: Nivel de conciencia. Valorar pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Eritrodermia: instauración del eritema (brusca o paulatina). Patrón de afectación cutánea (predominio de
zonas periorificiales, flexuras, zona genital). Implicación de mucosas.
Síntomas/signos asociados: fiebre mialgias, cansancio, dolor cutáneo generalizado, dolor abdominal, dia-
rrea, disnea, oliguria, edemas, confusión, desorientación.
A: Alergias conocidas.
M: Ingesta de cualquier medicamento en las 1 a 8 semanas previas: carbamazepina, lamotrigina y fenitoína,
antiinflamatorios no esteroideos o antibióticos.
P: Existencia de dermatosis inflamatorias crónicas: dermatitis seborreica, atopia o psoriasis.
L: Última ingesta.
E: Presencia de lesiones cutáneas (heridas accidentales o quirúrgicas, varicela). Fecha de última regla y uso
de tampones. Exposición al sol.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 242 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 243

Eritrodermia
„ Valorar nivel de conciencia, decaimiento e irritabilidad.
„ Exploración general: megalias, adenopatías.
„ Exploración de mucosas: oro faríngea, conjuntival y anal.

„ Exploración cutánea:
„ Valorar estado de hidratación.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
ERITRODERMIA

– Presencia o no de signo de Nikolsky.

– Formación de ampollas.
– Superficie cutánea afectada, atención a flexuras.
¿Fiebre?

No Sí

¿Dermatitis inflamatoria Sí • Análisis de sangre Sí ¿Contacto con alguna

crónica? • Signo Nikolski medicación?
• Tiempo desde exposición

Sí No No
• Fiebre, síntomas • Afectación
sistémicos de mucosas
Descompensación ¿Contacto • Edema facial. No • Ampollas ¿Shock?
de dermatitis con alguna suele haber ampollas. • Nikolski +
previa medicación? No afecta mucosas • Contacto:
• Nikolski negativo 4-28 días Sí No
• Eosinofilia y aumento
de transaminasas
Tratamiento de No • Contacto previo: 2-8 • O2 ¿Infección cutánea?
la dermatitis sem previas • VVP (faríngea, osteoarticular
• Análisis de sangre o menstruación)
Eritrodermia • Expansión con SSF 0,9%
primaria S. DRESS NET • Control de TA/FC
• Exudados faríngeo/ Sí No
• Retirar fármacos • Retirar fármacos conjuntival/herida
• Corticoide tópico • SSF IV • Antibiótico empírico:
• Análisis de sangre • Antihistamínicos • Analgesia clindamicina +
• Control de TA/FC • Ingreso/alta (si Síndrome Eritrodermia
• Ingreso UCIP cloxacilina escaldadura
• Observación caso leve) primaria
estafilocócica
Shock tóxico Shock tóxico
estreptocócico estafilocócico • Fluidoterapia • Análisis de
SSF i.v. sangre
• Analgesia • Control de
• Penicilina G i.v • Cloxacilina i.v • Cloxacilina i.v TA/FC
• Clindamicina i.v • Clindamicina i.v • Clindamicina • Observación
10/09/15 13:16

• Ingreso UCIP • Ingreso UCIP i.v.

243
 244 Eritrodermia

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, coagulación, glucosa, iones, bioquímica hepática y renal, proteína C
reactiva, procalcitonina. Indicada en todos los casos excepto en dermatitis inflamatorias crónicas con buen
estado general.
„ Hemocultivo: se realizará en los casos de sospecha de infección bacteriana.
„ Cultivo de exudado faríngeo y conjuntival: en caso de sospecha de síndrome de escaldadura estafilocócica,
para aislar el estafilococo.
„ Test rápido de estreptococo y cultivo de exudado faríngeo: se debe realizar en caso de sospecha de shock
tóxico estreptocócico.
„ Cultivo de exudado de herida (quirúrgica o accidental): se debe recoger cuando se sospecha un shock
tóxico por sobreinfección de una herida cutánea.
„ Radiografía de tórax: en pacientes con dificultad respiratoria y/o hipoxemia importante.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ SÍNDROME DE DRESS:
– La medida inicial es la retirada del fármaco causal y de todas las medicaciones prescindibles.
– Se pueden aplicar corticoides tópicos de potencia media para aliviar el prurito.
– El uso de corticoides sistémicos no está claro y se reserva para pacientes con afectación renal o pulmonar
grave.
„ NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA:
– La medida inicial es la retirada del fármaco causal y de todas las medicaciones prescindibles.
– Se debe aportar volumen intravenoso para compensar las pérdidas insensibles.
„ SÍNDROME DE ESCALDADURA ESTAFILOCÓCICA:
– Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis i.v.
– Cloxacilina 100 mg/kg/día en 4 dosis i.v.
„ SHOCK TÓXICO:
– Puede necesitar la infusión intravenosa de gran cantidad de volumen debido a hipotensión refractaria,
o incluso de drogas vasopresoras.
– Drenaje o desbridaje del foco de la infección.
– Tratamiento antibiótico empírico: cloxacilina 100 mg/kg/día en 4 dosis i.v. más clindamicina 40 mg/kg/
día en 3 dosis i.v. hasta el resultado de los cultivos.
– SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO:
• Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis i.v.
• Cloxacilina 100 mg/kg/día en 4 dosis i.v. o vancomicina 40 mg/kg/día en 4 dosis i.v. según el antibiograma.
– SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO:
• Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis i.v.
• Penicilina G 200.000-400.000 U/kg/día i.v.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Deben ingresar todos los casos de sospecha de infección bacteriana y las reacciones medicamentosas con
afectación importante.
„ Los pacientes con shock o mal estado general deben ser trasladados a una unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Los pacientes con NET deben ser explorados por un oftalmólogo para descartar afectación corneal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ La mayoría de las eritrodemias en niños son controladas en la consulta de Dermatología para confirmar o
no el diagnóstico, ver evolución y /o respuesta a tratamiento.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 244 10/09/15 13:16

 Eritrodermia 245

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Los pacientes con reacciones medicamentosas leves pueden ser dados de alta y tratados con corticoides
tópicos de potencia media y antihistamínicos por vía oral para controlar el prurito.

BIBLIOGRAFÍA
1. Davis M. Erythroderma. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso 20 de Junio de 2014]. Dispo-
nible en: http://www.uptodate.com
2. Sarkar R, Garg VK. Erythroderma in children. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010; 76: 341-7.
3. American Academy of Pediatrics. Toxic shock syndrome. En: Pickering LK (ed). 2006 red book: report of the committee on
infectious diseases. 27th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2006. p. 677-82.
4. Stevens D. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of streptococcal toxic shock syndrome. [Monografía en
Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso 18 de Julio de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
5. Chu V. Staphylococcal toxic shock syndrome. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso 18 de
Julio de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
6. Roujeau J. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). [Monografía en Internet]. Walthman (MA):
UpToDate; 2014 [acceso 18 de Julio de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
7. Nirken MH, High WA, Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifes-
tations, and diagnosis. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014 [acceso 18 de Julio de 2014]. Disponible
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 245 10/09/15 13:16

 ESTORNUDOS
A.I. Romero Martínez, A. Parreño Marchante,
MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. El estornudo es un acto reflejo caracterizado por una explosión súbita, forzada e involuntaria de
aire desde los pulmones a través de la nariz fundamentalmente y, de manera eventual, por la boca. Está gene-
rado por una irritación de las mucosas de la garganta o de la nariz a causa de reacciones alérgicas, ácaros del
polvo, irritantes o infecciones virales. Este reflejo se considera un mecanismo de defensa que limpia el aparato
respiratorio y evita favorecer procesos de la enfermedad. Puede diseminar enfermedades mediante el lanzamiento
de vectores en el aire. La irritación estimula la sensibilidad de la nariz y provoca una fuerte y rápida inhalación
de aire (2,5 litros aproximadamente) que pasa a los pulmones; los músculos abdominales hacen subir repen-
tinamente el diafragma para aumentar la presión intrapulmonar. De esta forma, el aire sale disparado por la
nariz a una velocidad promedio de 160 km/hora.
„ FACTORES DESENCADENANTES:
– Alergias (polen, ácaros del polvo, epitelio de animales).
– Irritantes (polvo de pimienta, irritantes, perfumes).
– Inhalación de corticosteroides y otros elementos químicos
– Infecciones virales (gripe, resfriado común).
– Reacción a luz brillante.
– Reacción a una pérdida de temperatura.
– Emociones fuertes.
– Fármacos (descongestionantes nasales, antihipertensivos como IECAS, betabloqueantes, antagonistas del
calcio, amiloride, reserpina, hidralacina, alfabloqueantes, inhibidores de fosfodiesterasa, benzodiacepinas,
antidepresivos, anticonceptivos orales, aspirina).
– Abstinencia a drogas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR/CAUSAS:
– Infección de las vías respiratorias: catarro de las vías altas, síndrome pertusoide, síndrome gripal.
– Sinusitis aguda o crónica.
– Alteración local en fosa nasal: pólipos, masa, alteración del septo nasal (perforación, desviación), mucosa
edematosa de cualquier causa (alérgica, vasomotora, irritativa).
– Cuerpo extraño en fosa nasal.
– Equivalente convulsivo.
– Psicógeno.

246

Libro Manual Urgencias 792p.indb 246 10/09/15 13:16

 Estornudos 247

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Maniobras desobstrucción.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Apertura de la vía aérea y valorar la permeabilidad. Si cuerpo extraño visible, intentar la extracción. Si
presenta secreciones en orofaringe, aspirar. Iniciar maniobras de desobstrucción si estuvieran indicadas.
B: Se pueden observar signos de dificultad respiratoria y taquipnea. En la auscultación pulmonar, zonas de
hipoventilación, ruidos anormales (crepitantes, estertores o estridor), signos de dificultad respiratoria.
Medir saturación de O2.
C: Coloración (cianosis, palidez), perfusión, pulsos, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas respiratorios (tos, disnea, sibilancias, estridor, quejido, ronquido, apnea, cianosis, dolor torácico,
hemoptisis), comienzo gradual o súbito, duración, momento del día, periodicidad (estacional, diario, etc.),
carácter y color de las secreciones, factores precipitantes (alérgenos, irritantes, condiciones climáticas o
psicológicas), factores asociados (enfermedades sistémicas o locales, infecciones y medicación) y repercu-
sión en la vida cotidiana (calidad del sueño, absentismo escolar, actividad física, etc.).
A: Alergia a medicamento o a alimento.
M: Tratamiento que toma en la actualidad (descongestionantes nasales, antihipertensivos, anticonceptivos
orales, aspirina).
P: Enfermedades previas (neurológicas, psiquiátricas, respiratorias, ORL, infecciosas) o cirugías.
L: Última ingesta.
E: Situación en la que se encontraba, alimentos ingeridos, medicamentos, factores estresantes, ambiente
epidémico, exposición a luz brillante, consumo de drogas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 247 10/09/15 13:16

 248 Estornudos

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Rinoscopia: hiperemia de mucosa nasal, dilatación capilar, cuerpo extraño, pólipos, anomalías estructurales.
„ Estigmas de atopia (pliegue de Dennie Morgan, signo de Hertoghe (pérdida de la cola de las cejas), hiper-
linealidad palmar, depapilación de la lengua, etc.), desarrollo pondero-estatural, dolor a la palpación de
senos, hiperemia faríngea y/o timpánica, mucosidad en cavum.
„ Exploración neurológica: fuerza, sensibilidad, ROT, pares craneales, focalidad neurológica, neuroconducta.

ESTORNUDOS

INFECCIÓN Sí SOSPECHA DE CLÍNICA INFECCIOSA

RESPIRATORIA ¿Tos?
¿Congestión nasal?
¿Rinorrea?
¿Fiebre?
• Síndrome pertusiode ¿Dolor facial/cefalea?
• Catarro vías altas
• Síndrome gripal
• Sinusitis aguda No

Tratamiento etiológico RINOSCOPIA

Tratamiento sintomático

NORMAL ALTERADA

Fármacos que • Antecedentes de crisis • Ritmo y frecuencia Masa/pólipo Derivar a

producen estornudos epiléptica irregular consulta ORL
como E2: • Pico febril asociado • Estornudo con
descongestionantes • Cambio de coloración ojos abiertos y
nasales, • Clonismos asociados expresión facial Cuerpo extraño Extracción de
antihipertensivos mínima cuerpo extraño
como IECAS, • Desaparece
betabloqueantes, con el sueño,
antagonistas del ESTORNUDOS alimentación o al Desviación o Derivar a
calcio, amiloride, COMO EQUIVALENTE hablar perforación septal consulta ORL
reserpina, hidralacina, CONVULSIVO
alfabloqueantes,
inhibidores de Mucosa edematosa Buscar causa
fosfodiesterasa, ESTORNUDOS e hiperémica con • Irritantes
benzodiacepinas, Valorar administrar PSICÓGENOS dilatación capilar • Alérgica:
antidepresivos, benzodiacepina. estacional,
anticonceptivos orales, Derivar a Neuropediatría conjuntivitis
aspirina asociada,
Valoración por atopia
Psiquiatría

ESTORNUDOS
COMO EFECTO
INDESEADO

Valorar disminuir dosis

o retirar si mucha
molestia (valorar
riesgo/beneficio)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 248 10/09/15 13:16

 Estornudos 249

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ En urgencias:
– PCR Bordetella: niños con clínica sugestiva de síndrome pertusoide (accesos de tos que pueden llegar a
ser emetizantes, gallo inspiratorio, cianosis, pausas respiratorias).
– Test Influenza: valorar en niños con clínica compatible con síndrome gripal en época epidémica.
– TAC craneal: ante sinusitis con sospecha de complicación en SNC o falta de respuesta a tratamiento
antibiótico.
„ Diferidas:
– EEG: ante sospecha de crisis epiléptica.
– Test del sudor: ante poliposis nasal, retraso ponderal, infecciones respiratorias de repetición, clínica
digestiva (íleo meconial, esteatorrea).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Resfriado común y gripe: tratamiento sintomático.
„ Sinusitis aguda bacteriana: amoxicilina a 80-100 mg/kg/día durante 10-15 días y valorar corticoide nasal
inhalado durante 5-7 días.
„ Tosferina: aislamiento respiratorio y de contacto, en menores de 5 meses: azitromicina a 10 mg/kg/día en
dosis única diaria durante 5 días. En mayores de 6 meses: 10 mg/kg/día el primer día en dosis única y 5
mg/kg/día cada 24 horas a partir del segundo día y hasta completar 5 días de tratamiento. Tratamiento
de contactos: adultos 500 mg/día durante el primer día y los 4 restantes 250 mg/día.
„ Rinitis alérgica: administración antihistamínicos no sedantes vía oral, corticoide nasal inhalado.
„ Cuerpo extraño: extracción del mismo.
„ Psicógeno: valoración por Psiquiatría y valorar psicoterapia.
„ Crisis epilépticas: benzodiacepina (midazolam o diazepam).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ La mayoría no requerirán ingreso, valorar ingreso en niño con crisis de estornudos como equivalente con-
vulsivo.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ORL: cuerpo extraño o masa intranasal, poliposis.
„ Psiquiatría: sospecha de tos psicógena.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Alergología: rinitis alérgica/medicamentosa/vasomotora.
„ Psiquiatría: sospecha de tos psicógena.
„ Neuropediatría: sospecha de crisis epilépticas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Pappas DE, Hendley JO. The common cold and decongestant therapy. Pediatr Rev. 2011; 32: 47.
2. Orban NT, Saleh H, Durham SR. Allergic and non-allergic rhinitis. En: Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, et al. (eds).
Middleton’s allergy: Principles and practice. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2009. p. 973.
3. Cherry JD, Mundi J, Shapiro NL. Rhinosinusitis. En: Cherry JD, Harrision GJ, Kaplan SL, et al. (eds). Feigin and Cherry’s
Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 193.
4. Chow AW, Benninger MS, Brook I. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.
Clin Infect Dis. 2012; 54: e72.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 249 10/09/15 13:16

 ESTRABISMO
A.C. Peñalba Citores

„ DEFINICIÓN. Desviación de la posición del globo ocular o de la dirección de su línea visual que da lugar a
alteración de la visión binocular. La forma primaria da lugar a una ambliopía por supresión (ojo vago). Foria
o estrabismo latente no constante, es la tendencia de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. El cerebro
tiene capacidad de fusión para obtener una sola imagen produciendo una eso/exo/hiper o hipotropía.
En función de la dirección de la desviación podemos hablar de:
– Estrabismo convergente o endotropía.
– Estrabismo divergente o exotropía.
– Estrabismo vertical superior o hipertropía.
– Estrabismo vertical inferior o hipotropía.
Se llama pseudoestrabismo a la falsa sensación de que el niño mete los ojos y que puede ser debida a eso o
exoforia, hipertelorismo, epicanto, puente nasal ancho.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es la patología oftalmológica más frecuente en la infancia (4%), siendo responsable de un
tercio de las ambliopías. La edad típica de presentación está por debajo de los 4 años, siendo el estrabismo
no paralítico convergente (desviación constante en las distintas posiciones de la mirada) y su relación con la
hipermetropía la presentación más frecuente. Suele ser unilateral y con un componente hereditario.
El estrabismo paralítico (la desviación aumenta en alguna posición de la mirada) obliga a realizar una exploración
neurológica completa por sus múltiples causas; parálisis II, IV, VI par, TCE, malformaciones, HTIC, secuelas
neurológicas, otitis, mastoiditis, miastenia gravis…
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Neurológicas: afectación de III par, IV par, VI par. Parálisis traumática extraocular. Miastenia gravis. Oftal-
moplegia internuclear. Asociado a hidrocefalia, HTIC, masas por compresión de VI par.
– Estrabismo restrictivo: fractura de órbita, hemorragia, tumor, absceso de órbita. Enfermedad tiroides, infil-
tración muscular no tiroidea. Celulitis.
– No neurológicas no restrictivas: idiopático, por defectos de refracción (hipermetropía, miopía), sensorial.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

250

Libro Manual Urgencias 792p.indb 250 10/09/15 13:16

 Estrabismo 251

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede verse afectada si disminución de nivel de conciencia.

B: Valorar frecuencia respiratoria (bradipnea o pausas de apnea) así como el patrón respiratorio. Puede existir
una alteración del control de la respiración si alteración neurológica asociada a estrabismo.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Desviación ocular aguda o crónica. Constante o intermitente. Dirección de la desviación (exoestrabismo,
esoestrabismo, hipertropía o hipotropía). Asociación de diplopía. Afectación o no de motilidad ocular
(parálisis de pares oculomotores). Signos neurológicos asociados (cefalea, focalidad, signos de hipertensión
intracraneal), tortícolis.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual o esporádica. Utilización de colirios.
P: Enfermedad neurológica (miastenia gravis, tumor) enfermedad periorbitaria (tumor, trauma, infección,
hemorragia, reacción alérgica). Antecedente quirúrgico. Enfermedad sistémica (hipertiroidismo, proceso
neoplásico).
L: Última ingesta.
E: Antecedente traumático en ojo, antecedente infeccioso sistémico, enfermedad neurológica, cirugía previa.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes: Tª, FC, TA,

Inspección de ojo: proptosis, ptosis, traumatismo, exoftalmos, edema palpebral.
„ Agudeza visual: optotipos adaptados a la edad del niño y cada ojo por separado.
„ Exploración motora: explorar el movimiento del ojo en todas direcciones con el otro ocluido, indicando
al niño mirar hacia los lados, arriba abajo.
„ Test de Hirschberg: el niño fija su vista en la luz proveniente de una linterna de bolsillo, y esta luz se refleja
en la córnea. Cuando los ojos están alineados, los reflejos de la luz corneal se localizan simétricamente en
las pupilas. En caso de una tropía, el reflejo estará desplazado en el ojo desviado.
„ Cover test: estudio de la dirección de la desviación.
– Tapando un ojo observamos el comportamiento del ojo contralateral. El ojo estrábico se mueve. El test
es positivo cuando aparece movimiento ocular corrector para enfocar el objeto (exo o esotropía).
– Existirá una foria cuando el movimiento estrábico aparece al destapar el ojo.

SIGNOS ALARMA DE ESTRABISMO

Estrabismo que aparece de forma
Esotropía Hipertropía brusca, en mayores de 7 años,
estrabismo paralítico, tortícolis asociada
(parálisis VI par), opacidad pupilar
(retinoblastoma). Otros síntomas y
Exotropía Hipotropía signos neurológicos asociados (cefalea,
DRS otros pares afectados…)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 251 10/09/15 13:16

 252 Estrabismo

¿TEST DE HIRSCHBERG Y REFLEJO PUPILAR?

Alterado Normal

ESTRABISMO VERDADERO PSEUDOESTRABISMO:

• FORIA
• HIPERTELORISMO
¿Desviación ocular constante? No FORIAS • EPICANTO

Sí
Derivar consultas externas
de Oftalmología
TROPIAS (ESO, EXO, HIPER E HIPO)
• No precisa tratamiento en Urgencias
ni exploraciones complementarias
• Derivar a consultas de Oftalmología
¿Afectación de motilidad ocular? No ESTRABISMO NO (estudio de agudeza visual y defectos
PARALÍTICO de refracción)
Sí • Tratamiento; lentes, oclusión con
parches, cirugía

ESTRABISMO PARALÍTICO
• Causas: afectación de músculos
rectos, alteración pared órbita,
ESTRABISMO fractura, hemorragia
¿Traumatismo órbita/ocular? Sí PARALÍTICO • Realizar TAC órbita
TRAUMÁTICO • Analgesia
No • Valoración urgente por oftalmólogo
• Tumor órbita • Realizar TAC órbita/ECO ocular
¿PROPTOSIS? • Absceso/celulitis
Sí • Enf. tiroidea
• Valoración urgente por oftalmólogo
(Graves) • Si E. Graves: tratamiento etiológico
No
• TAC craneal en Urgencias
• Parálisis III par • Ingreso para completar estudio y
¿PTOSIS? Sí craneal tratamiento
• Miastenia gravis • IC urgente oftalmólogo/maxilofacial/
No neurocirujano según etiología

ESTRABISMO PARALÍTICO AISLADO

• Otros signos neurológicos, déficit aducción, Ingresar todos para estudio y tratamiento etiológico
HTIC, papiledema: sospechar VI par craneal excepto si parálisis aislada sin otros síntomas asociados
• Déficit aducción, diplopía oblicua: sospechar que se deriva a consultas de Oftalmología
IV par craneal
• Déficit de aducción + ptosis + midriasis:
sospechar III par craneal
• No HTIC, no signos neurológicos asociados
ni papiledema: sospechar Miastenia gravis,
enfermedad tiroidea, parálisis aislada,
oftalmoplegia internuclear

Libro Manual Urgencias 792p.indb 252 10/09/15 13:16

 Estrabismo 253

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Agudeza visual/estudio de defectos de refracción: siempre con pupila dilatada (frecuente hipermetropía y
estrabismo convergente).
„ Fondo de ojo: imprescindible en estrabismo de aparición brusca, sospecha de cataratas, alteraciones
coriorretianianas, traumatismos, malformación congénita, cuadros graves como retinoblastoma.
„ Prueba de imagen órbita y SNC (TAC RMN): descarta patología intracraneal. Junto con exploración de
fondo de ojo en sospecha de patología grave asociada. Indicado TAC órbita/cerebral urgente si: estrabismo
postraumático, estrabismo paralítico con algún signo/síntoma asociado.
„ Ecografía: unidimensional para estudio de anomalías longitudinales, bidimensional para descartar procesos
intraoculares, orbitarios como tumor, infiltración retrobulbar.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento según etiología.
„ En urgencias enfocado a descartar patología grave/urgente tras prueba de imagen en estrabismo paralítico/
s. alarma.
„ En consultas de Oftalmología:
– CORRECIÓN ÓPTICA de los defectos de agudeza visual. Lentes.
– OCLUSIÓN: debe mantenerse mientras exista desviación. Se ocluye el ojo no estrábico.
– TOXINA BOTULÍNICA.
– QUIRÚRGICO: valorar cuando no se corrige con lentes. En congénitos (antes de los dos años), o defecto
muy grave o permanente (4-6 meses).

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Patología neurológica asociada.
„ Estrabismo paralítico agudo para completar estudio/tratamiento.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Neurocirujano: si proceso intracraneal.
„ Oftalmólogo: estrabismo paralítico.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Estrabismo no paralítico.
„ Forias.
„ Estrabismo paralítico aislado sin otros síntomas o signos asociados.

RECOMENDACIONES PARA DOMICILIO:

„ Acudir a Urgencias si presenta nuevos síntomas/signos neurológicos.
„ Control por oftalmólogo en consultas externas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher GR. Eye-strabismos. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised edition.
Lippicott Williams & Wilkins; 2010. p. 273-7.
2. Galdo A, Crux M. Exploración del aparato ocular. Tratado de exploración clínica en pediatría. 1ª edición. Mason; 1995. p.
273-90.
3. García-Sicilia López J. Patología de la motilidad ocular. Manual práctico de pediatría en atención primaria. 2ª edición.
Publimed. 2013. p. 1182-5.
4. Puertas D. Estrabismo. An Pediatr Contin. 2003; 1(2): 105-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 253 10/09/15 13:16

 ESTREÑIMIENTO
L. Ortiz San Román, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. En general se considera como la disminución de la frecuencia de las deposiciones. Según los
criterios de Roma III debe cumplir al menos dos de los siguientes, de un mes de evolución:
– Menos de 3 deposiciones a la semana.
– Un episodio semanal de incontinencia.
– Historia de retención fecal.
– Historia de defecación dolorosa.
– Presencia de masa fecal voluminosa en recto o palpable a nivel abdominal.
– Heces excesivamente voluminosas que obstruyen en WC.
– Síntomas acompañantes: irritabilidad, disminución del apetito o saciedad temprana.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La prevalencia en España es del 18%. Supone entre el 3-5% de las visitas al pediatra y el 25%
de las consultas al gastroenterólogo pediátrico. La edad de mayor incidencia es la preescolar.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Funcional (95%): es aquel cuando no se encuentra causa primaria anatómica o bioquímica.
– Orgánica (5%):
• Malformación anatómica: estenosis anal, ano imperforado, posición anterior del ano, teratoma sacro.
• Causas metabólicas y gastrointestinales: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipocaliemia, fibrosis quística.
• Neuropáticas: anomalías de la médula espinal, encefalopatías fijas.
• Alteración del inervación: enfermedad de Hirschprung.
• Fármacos: antiácidos, opioides, fenobarbital, homeopatía.
• Miscelánea: intolerancia a las proteínas de leche de vaca, botulismo, enfermedad perianal estreptocócica,
disminución de perfusión intestinal (coartación de aorta).

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción SNC (por dolor)
o fallo respiratorio o shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

254

Libro Manual Urgencias 792p.indb 254 10/09/15 13:16

 Estreñimiento 255

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: No suele estar afectada.
C: Buscar signos de mala perfusión periférica.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar temperatura. Grado de dolor.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: – Características de las heces: tamaño, resistencia, color, hematoquecia, frecuencia de la deposición.
– Ritmo deposicional, tenesmo asociado, encopresis.
– Síntomas asociados: dolor abdominal, fiebre, alternancia con diarrea, vómitos, pérdida de peso.
– Ingesta de lácteos (cantidad) y de fibra (cantidad diaria).
– Inicio de la sintomatología.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual con laxantes, productos homeopáticos, antiácidos, opiáceos.
P: Meconiorexis en primeras 48 horas, pruebas metabólicas alteradas (hipotiroidismo o fibrosis quística).
L: Última ingesta.
E: Cambio de alimentación, inicio de la retirada de pañal, inicio de escolarización.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración abdominal: fecalomas, masas, megalias.
„ Exploración anal:
– Inspección: posición del ano, eritema, fisuras, fístulas.
– Valorar tono de esfínter.
– Realizar tacto rectal: presencia de heces en ampolla rectal.
„ Inspección de espalda en búsqueda de disrafias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 255 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 256

256
¿SIGNOS DE ALARMA?
• Pérdida de peso o estancamiento ponderal
• Anorexia
• Meconiorexis >48 horas de vida
ESTREÑIMIENTO ORGÁNICO Sí • Incontinencia urinaria No ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
• Hematoquecia
• Estreñimiento desde nacimiento
• Asociado a vómitos, fiebre diarrea En lactantes alimentados con Descartar
• Alteración anal/perianal en exploración lactancia materna exclusiva se estreñimiento
considera normal no realizar secundario a
deposición 7 días fármacos

¿Sospecha de alteración hidroelectrolítica Analítica de sangre con ¿Impactación fecal?

Sí
o Hª clínica o signos de deshidratación? iones (Ca, Mg) y EAB
Sí No
No
Malformación Derivar a consultas de
anatómica Cirugía Pediátrica
• Desimpactación rectal • Medidas higiénico-
¿Alteración anal/perianal en exploración? Sí con suero isotónico vs dietéticas
Sospecha de enfermedad • Test rápido desimpactación oral con • Valorar PEG de
No perianal estreptocócica estreptococo/cultivo polietilenglicol (PEG) mantenimiento en
• Tratamiento si + • Medidas higiénico- >6 meses
dietéticas
¿Sospecha de enfermedad de Hischprung? • PEG de mantenimiento
• Canal anal sin heces • Analítica de sangre con en >6 meses
iones (Ca, Mg) y EAB
• Aumento del tono del esfínter anal interno Sí
• Valoración por cirujano
• Durante el tacto rectal existe liberación pediátrico
explosiva de heces

No

Valorar otras causas:

• En lactantes con leche maternizada:
sospechar intolerancia a proteínas de
leche de vaca

Estreñimiento
• Hipotiroidismo
10/09/15 13:16
 Estreñimiento 257

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica con iones, en nefrópatas y deshidrataciones.
„ Test de detección rápida estreptococo grupo A/cultivo de exudado perianal: si sospecha de enfermedad
perianal estreptocócica.
„ Eco abdominal: si palpación de masa abdominal que no desaparece tras la desimpactación.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Estreñimiento funcional:
– Medidas higiénicas WC: sentarse de forma diaria 10 minutos a la misma hora con los pies apoyados.
– Medidas dietéticas: restringir ingesta de lácteos a 750 ml/día. Aumentar cantidad diaria de fibra ingerida.
– Laxante: indicaciones: refractariedad a las medidas higiénicas, en el estreñimiento funcional cuando
asocia dolor abdominal, vómitos y en el estreñimiento orgánico (además del tratamiento etiológico).
• Polietilinglicol (PEG):
- Dosis desimpactación: 1-1,5 g/kg/día.
- Dosis mantenimiento: 0,4 g/kg/día.
CRITERIOS DE INGRESO:
„ Afectación del estado general.
„ Silencio a la auscultación abdominal.
„ Estreñimiento agudo grave (deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas graves).
„ Pacientes con enfermedad de base crónica y sospecha de patología grave.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE:
„ Cirugía pediátrica: si sospecha de enfermedad de Hischprung, si existe fisura rectal complicada (ausencia
de respuesta al tratamiento tópico, progresiva).
„ Necesidad de desimpactación manual bajo anestesia.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Cirugía pediátrica: malformaciones anorectales.
„ Gastroenterología infantil: sospecha de causa orgánica, estreñimiento de difícil manejo los últimos 3 meses.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Consejos a padres:
– El niño debe sentarse en el retrete para intentar defecar todos los días a la misma hora, mejor después
de alguna de las comidas. Con los pies apoyados.
– Restringir un máximo de 750 ml de lácteos al día.
– Debe permanecer sentado 5-10 minutos. Puede entretenerse con algún libro o juego.
– Hay que enseñarle que no debe aguantarse las ganas de ir al baño cuando sienta el deseo.
– En relación con la dieta, lo principal es aumentar la ingestión de líquido (agua, zumos) y fibra (cereales
con fibra, pan con fibra, frutas y verduras).
– Deberá acudir a urgencias si:
• Existe dolor abdominal mantenido.
• Si aparece sangre en las heces.
• El niño vomita muchas veces, no tolera sólidos, ni líquidos.
• Si encuentra a su hijo muy decaído y se queja mucho.
– No es imprescindible que su hijo defeque todos los días.
– La mayoría de los casos de estreñimiento infantil (95%) no está producida por ninguna enfermedad.
– No debe administrar a su hijo laxantes, ni enemas, sin consultar con su pediatra.

BIBLIOGRAFÍA
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MV, Nurko S, Staiano A, et al. Evaluation and Treatment for
Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN.
JPGN. 2014; 58(2): 258-74.
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Última actualización
en mayo de 2014.
3. South Australian Paediatric Clinical Guidelines Reference Committee. Management of constipation in Children. Última
actualización en marzo de 2010.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 257 10/09/15 13:16

 ESTRIDOR
L. Muñoz Jiménez, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Sonido producido durante la respiración provocado por el paso de un flujo de aire que se vuelve
turbulento al atravesar la vía aérea con un calibre estrechado.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es un síntoma frecuente en los Servicios de Urgencias y que va a requerir una rápida eva-
luación y tratamiento de la causa subyacente. Puede clasificarse en:
– Inspiratorio: afecta a la vía aérea extratorácica (nasofaringe, orofaringe y área supraglótica-epiglotis y pliegues
aritenoepiglóticos).
– Bifásico (inspiratorio y espiratorio): patología glótica, subglótica y de la tráquea extratorácica.
– Espiratorio: afecta a la vía aérea intratorácica (tráquea o bronquios principales).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Congénita: laringomalacia, malformaciones, anillos vasculares, estenosis, angiomas.
– Infecciosa: crup, epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, traqueítis, difteria.
– Alérgica: angioedema angioneurótico familiar, anafilaxia.
– Tumoral: papilomas, granulomas, linfoma, hemangioma, rabdomiosarcoma.
– Traumática: del recurrente laríngeo, post-extubación, termal.
– Cuerpo extraño.
– Otros: crup espasmódico, reflujo, ejercicio, artritis de cricoaritenoides.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Posición semiincorporado.
• Oxígeno/humidificado.
• Monitor.
• Evitar procedimientos innecesarios.
• Valorar necesidad de IOT inmediata (ORL).
• Vía venosa periférica.

258

Libro Manual Urgencias 792p.indb 258 10/09/15 13:16

 Estridor 259

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea y si es sostenible o no. Observar ruido de obstrucción de la vía aérea
(estridor). Valorar presencia de cuerpo extraño.
B: Observar signos de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Observar signos de mala perfusión periférica. Se pueden observar si estridor por epiglotitis, edema de
glotis por anafilaxia o en cualquier obstrucción prolongada con repercusión de la oxigenación periférica.
Determinar tensión arterial, frecuencia cardiaca y monitorizar.
D: Nivel de conciencia.
E: Temperatura, habones, estigmas de quemadura facial.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Aparición y evolución del estridor: agudo/crónico, instauración brusca o progresiva.
Síntomas asociados: síntomas catarrales, secreciones o babeo, fiebre, afonía, tos perruna, disfagia, postura
adoptada.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos previos.
P: Patologías previas, antecedente de intubación orotraqueal, reanimación neonatal, cirugía cervical o torácica.
L: Última comida.
E: Ambiente epidémico, sospecha ingesta de cuerpo extraño, historia de atragantamiento, contacto con humo.
Presencia de hemangiomas cutáneos. Antecedente de traumatismo cervical.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes: Tª, FC, TA, FR.

„ Evitar agitación y llanto.
„ Exploración facial: estigmas de quemadura, angioma.
„ Exploración del cuello: adenopatías, cicatriz cervical, bulto/masa, enfisema.
„ Exploración de la orofaringe: ¡con cautela! Valorar edema de úvula, paladar blando. Si es posible, valoración
faringe posterior (masa/bulto, cuerpo extraño).
„ Exploración respiratoria: signos de dificultad respiratoria, auscultación pulmonar.
„ Piel: exantemas, habones, eritrodermia.
„ Otros: acropaquias.
„ Si sospecha de laringitis aguda: hacer score Westley/Taussing.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 259 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 260

260
VALORAR FASE DE ESTRIDOR

ESPIRATORIO: INSPIRATORIO: BIFÁSICO:

sugiere patología de la vía aérea intratorácica sugiere patología de la vía aérea supraglótica: nariz, patología glótica, subglótica y de tráquea
orofaringe, epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos extratorácica

AGUDO CRÓNICO/RECURRENTE

NO SÍNTOMAS ASOCIADOS SÍNTOMAS ASOCIADOS

O RECURRENTE
FEBRIL AFEBRIL Datos de Hª
clínica

TRAQUEÍTIS Babeo, ronquido, voz patata caliente Ronquido Afonía, tos perruna

Antibiótico ¿ASPECTO TÓXICO? PATOLOGÍA NASAL: AFEBRIL FEBRIL

Valorar UCIP si • Cuerpo extraño
aspecto tóxico • Tumores
SÍ No • Pólipos
¿TRAUMA LARINGITIS
• Atresia de coanas
PREVIO?
Antecedente de Sospecha • TRAQUEOMALACIA • EPIGLOTITIS • MONONUCLEOSIS
ingesta de cáustico de cuerpo • LARINGOMALACIA • ABSCESO • FLEMÓN
o quemadura RETROFARÍNGEO PERIAMIGDALINO Derivar a SÍ No TRATAMIENTO
extraño • REFLUJO consultas de ORL
termal GASTROESOFÁGICO • FARINGOAMIGDALITIS SEGÚN SCORE
• TUMORES ESTREPTOCÓCICA
• ANILLOS VASCULARES
Rx cuello Descartar:
Valoración • ANGIOEDEMA
• Rx lat cavum Tratamiento etiológico ORL • CUERPO EXTRAÑO
TRAQUEÍTIS • Rx tórax Derivar a • No manipular vía aérea • Si flemón valoración • TUMORES
QUÍMICA/ • Valoración por consultas • VVP + ATB por ORL • PSICÓGENO
TERMAL ORL de ORL • Aviso UCIP/ORL
• Extracción de
cuerpo extraño si
precisa

Estridor
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 Estridor 261

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía (AP y lat cuello): posible si dudas en diagnóstico clínico. Normal no descarta patología.
– CUERPO EXTRAÑO: visualización directa si es radioopaco. Atelectasia e hiperinsuflación compensa-
dora.
– ABSCESO RETROFARÍGEO: aumento del espacio prevertebral: >7 mm desde el borde anteroinferior de
cuerpo vertebral C2 o >14 mm del borde anteroinferior de C6.
– EPIGLOTITIS: signo del pulgar, aumento de pliegues aritenoepiglóticos y de la epiglotis, balonamiento
de la hipofaringe.
– TRAQUEÍTIS: bordes irregulares de la tráquea.
– CRUP: signo de la cuerda en Rx AP cervical, aspecto de V invertida.
– Arco aórtico derecho, indentación en tráquea (anillo vascular).
„ Analítica de sangre: si aspecto tóxico, sospecha de absceso o epiglotitis. Hemograma, PCR y hemocultivo.
„ Cultivo material purulento (en abscesos).
„ Virus faríngeos (dudas diagnósticas).
„ Broncoscopia rígida: si sospecha de CE en la vía aérea.
„ TAC: posible visualización de absceso retrofaríngeo, anomalías vasculares, tumores.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
A. CRUP VIRAL/ESPASMÓDICO:
– DEXAMETASONA oral: dosis 0,3 mg/kg en leves; 0,6 mg/kg en moderadas-graves (máximo 10 mg).
Alternativa: BUDESONIDA 2 MG nebulizada (si vómitos).
– ADRENALINA NEBULIZADA 1:1.000 (0,5 mg/kg, máximo 5 mg): en moderadas sin mejoría a pesar de
dexametasona o en graves. Observación 2-4 horas monitorizado. Posible repetir cada 15-20 minutos
(máximo 3 nebulizaciones).
– Heliox 80/20 15 lpm (con fuente adicional de oxígeno si hipoxemia): moderada sin mejoría tras adre-
nalina y grave.
B. ABSCESO RETROFARÍGEO:
– Antibiótico i.v.: amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d (cada 8 h) o clindamicina 30 mg/kg/d (cada 6-8 h).
– Valorar drenaje por ORL.
C. EPIGLOTITIS:
– Antibiótico i.v.: cefotaxima 150 mg/kg/d (cada 8 h) o amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d (cada 8 h).
En sepsis y sospecha MRSA posible vancomicina+ β-lactámico.
– IC UCIP: intubación con tubo 0,5-1 mm menor al correspondiente.
D. TRAQUEÍTIS bacteriana:
– ATB i.v. (individualizar): cefalosporina de 3 G + clinda o vanco/+ cipro si sospecha Pseudomonas.
– VALORACIÓN UCIP.
„ SI INTUBACIÓN: utilizar TET 0,5-1 mm menor que el correspondiente. Indicaciones:
– Inmediata en epiglotitis.
– En el resto si preciso para mantenimiento de la vía aérea, hipoxemia mantenida o incapacidad de venti-
lación adecuada, cianosis, letargia, necesidad de cirugía, valorar en quemaduras, cáusticos.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Laringitis si: persistencia de síntomas moderados a las 4 horas de corticoide y adrenalina, necesidad de
antibioterapia intravenosa, hipoxemia, dificultad respiratoria moderada.
„ Abscesos/traqueítis bacteriana.
„ Insuficiencia respiratoria, progresión de obstrucción de la vía aérea.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Presencia de cuerpo extraño, estridor y aspecto tóxico, absceso, amenaza de mantenimiento de la vía aérea
permeable, trauma que compromete la vía aérea o traqueítis química.

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 262 Estridor

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Procesos recurrentes o crónicos (sobre todo si menor de 6 meses o mayores de 6 años). Sospecha de mal-
formación. Estridor sin otros síntomas asociados.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Acudir de nuevo si dificultad respiratoria, agitación, letargia.
„ En laringistis/croup: si síntomas leves exponer al aire frío. Dar antitérmicos si fiebre.
Si disminución del nivel de conciencia llamar al 112 (asistencia sanitaria extrahospitalaria).

BIBLIOGRAFÍA
1. Stridor PH. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th edition. Lippincott Williams &
Wilkins; 2010. p. 524-7.
2. Quintero DR, Fakhoury K. Assesment of stridor in children [Internet]. UpToDate 2013 [updated 2013 oct 29].
3. Jardine D, Bhutta OJ, Inglis A. Specific Diseases of the Respiratory System Upper Airway. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ
(eds). Pediatric Critical Care. 4th edition. Philadelphia: Mosby; 2011. p. 561-74.
4. Boudewyns A, Claes J, Van de Heyning P. Clinical practice: an approach to stridor in infants and children. Eur J Pediatr. 2010;
169(2): 135-41.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 262 10/09/15 13:16

 FIEBRE EN
INMUNODEPRIMIDOS
B. Ponce Salas, J. Saavedra Lozano

„ DEFINICIONES:
– Inmunodepresión: alteración cuantitativa y/o funcional de los diferentes mecanismos implicados en la respuesta
inmunológica innata o adaptativa, caracterizados por una marcada incapacidad de responder a estímulos
antigénicos. Estas alteraciones pueden ser genéticas o adquiridas.
– Fiebre: temperatura central (rectal) mayor o igual a 38,3°C.
– Neutropenia: recuento de neutrófilos <500/mm3, o bien <1.000/mm3 con un descenso previsto a menos de
500/mm3 en las siguientes 24-48 horas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La causa más frecuente de fiebre en el niño inmunodeprimido es la infección, aunque existen
un número de posibles causas no infecciosas. Además de los microorganismos que circulan de manera epidémica
en la comunidad, existe un riesgo aumentado de infección grave por diversos agentes oportunistas, que varían
en función del tipo y la causa de la inmunodepresión, y que deben tenerse en cuenta al elegir el tratamiento
antibiótico.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Inmunodeficiencias primarias.
– Inmunodeficiencias adquiridas:
• Fármacos inmunosupresores, incluyendo esteroides a dosis altas (prednisona >20 mg/día o 2 mg/kg/día,
durante >2 semanas).
• Tratamientos antineoplásicos.
• Trasplante de órgano sólido (riesgo máximo: primeros 6 meses). Considerar un posible rechazo.
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos (autólogo o alogénico); máximo riesgo antes del prendimiento
medular. Posteriormente mayor riesgo el alogénico, con especial atención en caso de reacción de injerto
contra huésped.
• Infección por VIH.
• Esplenectomía quirúrgica, hipoesplenismo funcional (incluyendo drepanocitosis).
• Otros: malnutrición, prematuridad, diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad inflamatoria intestinal,
fibrosis quística.
En la tabla siguiente se exponen el tipo de inmunodeficiencia y el patógeno más frecuentemente asociado.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Tipo de
inmunosupresión Patologías más frecuentes Patógenos más frecuentemente asociados
Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias combinadas Virus: herpes virus (CMV, VHS, VVZ, EBV), virus respiratorios,
celulares graves. papilomavirus.
Defectos de JAK 3. Protozoos: Cryptosporidium, P. jirovecii.
Déficit de ADA. Hongos: Candida, Aspergillus, Cryptococcus.
Mutaciones en el receptor de IL-7 Bacterias capsuladas y bacterias intracelulares
Inmunodeficiencias Hipo/agammaglobulinemias Bacterias capsuladas: Streptococcus pneumoniae, HiB, S. aureus,
humorales congénitas Pseudomonas.
Mycoplasma.
Enterovirus.
Giardia intestinalis

263

Libro Manual Urgencias 792p.indb 263 10/09/15 13:16

 264 Fiebre en inmunodeprimidos

Tipo de
inmunosupresión Patologías más frecuentes Patógenos más frecuentemente asociados
Déficit de la función Síndrome de hiper-IgE. S. aureus. S. pneumoniae. E. coli. Serratia mascercens. Hongos: Aspergillus,
fagocítica Enfermedad granulomatosa crónica. Candida.
Déficit de adhesión leucocitaria. EGC: microorganismos catalasa positivos.
Defectos del eje IFg/IL12 Micobacterias, Salmonella
Déficit de Bacterias capsuladas. Riesgo de meningitis recurrentes por N.
complemento meningitidis
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
Tipo de
inmunosupresión Efectos sobre el sistema inmune Patógenos más frecuentemente asociados
VIH Disminución de TCD4. Parásitos: Toxoplasma, Cryptosporidium, Leishmania.
Inmunosupresión celular Bacterias intracelulares: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium complex, Salmonella. Bacterias encapsuladas, especialmente
S. pneumoniae. P. aeruginosa.
Hongos: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Candida spp,
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis.
Virus: herpes simple, CMV, VVZ
Antecedentes de Neutropenia, mucositis, linfopenia y Bacterias: SCN, S. aureus, Streptococcus del grupo Viridans,
quimioterapia disfunción de linfocitos enterobacterias, P. aeruginosa.
Virus: VHS, VHH-6, CMV, VVZ, virus BK, entre otros. Riesgo
añadido si alemtezumab.
Hongos: Candida, Aspergillus, P. jirovecii y otros hongos
Trasplante de Periodo pre-injerto (días 0-30): Bacterias: cocos gram positivos (SCN, Streptococcus viridans, S. aureus,
progenitores neutropenia, alteración de las Enterococcus sp) bacilos gram negativos (P. aeruginosa).
hematopoyéticos barreras anatómicas Hongos: Aspergillus, Candida.
Virus: reactivación herpes simple. Virus adquiridos en la comunidad
(adenovirus, VRS, influenza, rotavirus).
Periodo intermedio (días 30-100): Bacterias: cocos gram positivos, bacilos gram negativos (menos
alteraciones de la inmunidad celular, frecuente que en periodo pre-injerto).
alteración de las barreras anatómicas Virus: CMV, virus adquiridos en la comunidad. Síndrome
linfoproliferativo asociado a EBV.
Hongos: P. jirovecii
Periodo tardío (a partir de 100 días): Bacterias: bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, N. meningitidis,
persistencia de inmunosupresión, L. monocytogenes, Nocardia sp).
especialmente celular, si existe EICH Virus: VHH-6, VHH-7, parvovirus B-19, virus BK
Trasplante de Periodo precoz (días 0-30): VHS. Staphylococcus, Streptococcus, enterobacterias y otros
órgano sólido. alteración de las barreras gramnegativos. Levaduras.
El riesgo varía en anatómicas, condición preexistente Normalmente infecciones nosocomiales o relacionadas con el
cada tipo de injerto, procedimientos quirúrgico o dispositivos.
siendo los de mayor
Periodo intermedio (días 30-180): CMV (mayor riesgo en intestino y pulmón), P. jirovecii, adenovirus,
riesgo el de intestino
inmunosupresión celular EBV. Listeria, Nocardia, Rhodococcus, Leishmania, micobacterias,
y pulmón
hongos (especialmente Aspergillus y otros filamentosos).
Toxoplasma en cardiaco.
Importante las reactivaciones o infecciones transmitidas por el
injerto.
Enfermedad linfoproliferativa asociada al VEB
Periodo tardío (a partir de 6 meses): Infecciones adquiridas en la comunidad, VVZ, CMV, EBV.
recuperación Enfermedad linfoproliferativa asociada al VEB (menor riesgo).
Infecciones relacionadas con el injerto.
Aspergillus en pulmonar y BGN en intestinal

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 Fiebre en inmunodeprimidos 265

Tipo de
inmunosupresión Efectos sobre el sistema inmune Patógenos más frecuentemente asociados
Asplenia Déficit de la función fagocítica. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, S. agalactiae, Enterococcus,
Esplenectomía Alteración de la producción de IgM Mycoplasma, Salmonella (drepanocitosis), Babesia, Capnocytophaga.
Drepanocitosis con pérdida de la respuesta específica La infección por parvovirus B19 puede producir una anemia aguda
a antígenos polisacáridos muy grave
Síndrome nefrótico Disminución de la concentración Bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae), bacilos
sérica de inmunoglobulinas y Gram negativos (N. meningitidis, Salmonella), flora habitual (E. coli,
complemento. Klebsiella, Enterobacter).
Deficiencia de proteínas. Peritonitis primaria
Alteración funcional linfocitos T.
Déficit opsonización.
Terapia inmunosupresora
Corticoides Disminución de citokinas Bacterias habituales; patógenos atípicos u oportunistas (Nocardia,
proinflamatorias. Legionella, Listeria, Aspergillus, Candida, P. jirovecii). Virus del grupo
Alteración de la fagocitosis y la herpes (enfermedad grave). Reactivación TB latente
función de las células T
Metrotexato, Supresión de la médula ósea, Bacterias grampositivas y negativas. Candida. VVZ (metrotexato,
ciclofosfamida neutropenia, en algunos casos enfermedad grave), infecciones no graves del tracto respiratorio
linfopenia superior, ITU, celulitis, mucositis
Ciclosporina, Disminución de IL-2 y otras citokinas Menor riesgo de infección bacteriana y patógenos oportunistas.
tacrolimus por linfocitos CD4 Aumento de riego de síndrome linfoproliferativo asociado a EBV
(dosis acumulada)
Anti CD-20 Linfopenia, raramente neutropenia VHS, VVZ, CMV, hepatitis B y C. No hay riesgo de patógenos
(Rituximab) oportunistas
Azatioprina Inhibe la proliferación de células Infecciones bacterianas (leucopenia), VVZ, exacerbación de
T y B, disminuye los anticuerpos, hepatitis vírica
mielosupresión
Anti-TNF (infliximab, Disminución de citocinas, Micobacterias, TB diseminada, Aspergillus, histoplasma, Criptococcus,
adalimumab, quimiocinas y adhesión molecular P. jirovecii, Listeria, Toxoplasma, VVZ, VHS, CMV, infecciones
etanercept) (disminuye la respuesta inflamatoria) osteoarticulares (S. aureus, Listeria, Salmonella), Leishmania

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio/ shock compensado
shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

MANEJAR COMO PACIENTE SÉPTICO: Estable

• Oxígeno.
• Monitor y glucemia.
• Dos vías venosas periféricas.
• Analítica (HG + PCR + PCT + HC).
• Expansión 20 ml/kg SSF.
• Cefotaxima 200 mg/kg/día.

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 266 Fiebre en inmunodeprimidos

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas (petequias, exantemas).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución y características de la fiebre.
Síntomas generales asociados: decaimiento, irritabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso.
Portador de dispositivos vasculares o de otro tipo permanentes.
Síntomas asociados que orienten la etiología: tos, rinorrea, vómitos, diarrea, dolor abdominal.
Tener en cuenta que podrían no localizar bien la infección (especialmente neutropénicos).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos previos (importante antibióticos recientes). Tratamiento inmunosupresor, dosis, tiempo,
tiempo desde el trasplante, complicaciones infecciosas previas.
P: Patologías previas. Serología y Mantoux (IGRA) previo a inmunosupresión. Enfermedad de base (muy
importante para ver las posibles etiologías), tratamiento recibido, cirugías, tipo de quimioprofilaxis, anti-
bioterapia prolongada. Vacunas. Colonización por microorganismos resistentes.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: ambiente epidémico, cambios de tratamiento, viajes, contacto con
animales. Importante estacionalidad (Influenza, VRS, enterovirus, etc.). Colonización o infección previa
por microorganismos resistentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Piel: exantemas, ictericia.
„ Inspección de todas las mucosas (oral, anal y conjuntival).
„ Signos de infección en dispositivos intravasculares permanentes.
„ Búsqueda de adenopatías.
„ Exploración abdominal completa.
„ Signos de focalidad neurológica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 266 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 267

Fiebre en inmunodeprimidos
INMUNODEFICIENCIA CELULAR INMUNODEFICIENCIA HUMORAL NEUTROPENIA

VIH FÁRMACOS IDP ASPLENIA, DREPANOCITOSIS • Analítica de sangre y orina

INMUNOSUPRESORES CELULAR ESPLENECTOMÍA • Cultivos de sangre y orina
HIPOGAMMA- • Serología
GLOBULINEMIAS • Analítica sangre: reticulocitos, • Cultivo diferenciales (vana periférica y dispositivo vascular)
• Analítica de sangre Tacrolimus, Esteroides dosis bilirrubina, LDH, coagulación • Si clínica respiratoria: Rx tórax, virus respiratorios
con reactantes de ciclosporina, altas, anti-TNF, • Cultivos de sangre u orina • Si clínica neurológica valorar punción lumbar
fase aguda azatioprina, antitimocitos, • Analítica de • PL: <12 m, meníngeos +,
• Analítica de orina MTX rituximab… sangre y orina aspecto séptico ¿Factores de riesgo?
• Cultivo de sangre y • Cultivos sangre u • Rx si clínica respiratoria
orina, serologías orina
• Si clínica Bajo riesgo • Analítica de sangre y • Si clínica FACTORES DE RIESGO
respiratoria: rx tórax, (Tener en orina respiratoria: ¿Factores de riesgo? • Alto riesgo: inestabilidad clínica, comorbilidad,
virus respiratorios, P. cuenta dosis y • Cultivos orina y sangre Rx tórax, virus ¿Aspecto séptico? neutropenia de larga evolución (>7 días), mucositis
jirovecii. Test rápidos combinaciones) • Si clínica respiratoria: respiratorios, ¿Tª >40°C? grave, tratamiento con citarabina/análogos de purinas a
virus/SGA Rx tórax, virus considerar dosis altas, TPH alogénico/autólogo (autólogo poco tras
- Si clínica NRL: PL respiratorios, Mantoux/IGRA prendimiento), LMA, SMD, tumor sólido en progresión,
considerar Mantoux/ FACTORES DE LLA/linfoma no en remisión, protocolos de alto riesgo
• Si clínica NRL: PL RIESGO
IGRA (neuroblastoma, sarcomas, SNC <3 años, metastásico),
• Si clínica NRL: PL <1 año, menos de 7 días desde la última quimioterapia,
esplenectomía, antibióticos en los últimos 7 días, neutropenia grave
Si: ≥25% TCD4 Si: <15% • Cefalosporinas No Sí historia previa de (<100-500 neutrófilos/mm3) PCR ≥9 mg/dl, plaquetas
para su edad (>6 TCD4 para su 3ª sepsis, afectación <50.000/mcL, hemoglobina <7 g/dl, PCT <2 ng/ml
años, 500/mm3). edad. INGRESO: • + cloxacilina o del estado general,
Cefotaxima • Bajo riesgo (no debe presentar criterios de alto riesgo y,
BEG. No signos Alteración vancomicina leucocitosis además, debe cumplir los siguientes): buen estado general,
gravedad. Bien estado general. • + ampicilina o si riesgo de (>30.000/mm3) o
piperacilina/tazobactam quimioterapia estándar de órgano sólido, neutropenia previsible
vacunado, aunque Clínica infección por leucopenia (<5.000/ >100 neutrófilos/mcL y <10 días, buena tolerancia oral,
podría no estar bien neurológica. si clínica neurológica SASM/SARM mm3), falta de
• + aciclovir si clínica/ domicilio a menos de una hora del hospital, no tratamiento
inmunizado Neutropenia adherencia a previo con quinolonas, evidencia de recuperación medular
exposición tratamientos previos

• ALTA INGRESO • Ceftriaxona 75 • Ingreso: RIESGO ALTO: INGRESO RIESGO BAJO

• Amoxi.-clav. Cefalosporina de 3ª mg/kg i.v. o i.m. • Cefotaxima • Piperacilina-tazobactam/meropenem/ • Antibiótico:
o cefuroxima • + vancomicina si sospecha meningitis • Observación 3 • + vancomicina si cefepima amoxicilina/clavulánico
• Revisión • + azitromicina o levofloxacino si clínica respiratoria horas clínica neurológica • + amika si inestabilidad clínica + ciprofloxacino
clínica o • + TMP-SMX si sospecha de P. jirovecii o diarrea • Si estable: alta • + cloxacilina • + TMP/SMX + macrólido si neumonía. • Valorar alta: centro
tfno.: 24-48 • + clindamicina/vancomicina/doxiciclina (>8 a) con antibiótico si sospecha Alt: levoflox con experiencia en
horas si riesgo MRSA (S. aureus meticilín resistente) (amoxi-clav) osteomielitis + • + teicoplanina si mucositis grave, manejo ambulatorio,
• + amikacina si neutropenia. Alt: piperacilina/ • Revisión en 24 azitromicina si ARA-C, sospecha infección por catéter cercanía al hospital,
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tazobactan, meropenem horas clínica respiratoria o MRSA (S. aureus meticilin resistente) cuidadores fiables

267
 268 Fiebre en inmunodeprimidos

ALTERACIONES DE LA DÉFICIT DE F. TARDÍOS PACIENTE TRASPLANTADO

FAGOCITOSIS DEL COMPLEMENTO

• Analítica de sangre • Analítica de sangre ÓRGANO SÓLIDO PROGENITORES

• Cultivos • Cultivos HEMATOPOYÉTICOS
• Rx tórax si clínica respiratoria • Rx tórax si clínica
• Punción lumbar si clínica respiratoria
neurológica • Punción lumbar si
clínica neurológica • Analítica de sangre y orina
• INGRESO: • Cultivo de orina, hemocultivos diferenciales
- Ciprofloxacino/levofloxacino INGRESO:
• Cefalosporinas 2ª/3ª • Serologías
i.v. • PCR CMV, VEB, parvovirus, adenovirus
- + clindamicina/vancomicina generación
• + vancomicina si • Si clínica respiratoria: Rx tórax, virus respiratorios
si sospecha de MRSA o • Si clínica NRL: valorar punción lumbar
gravedad riesgo de infección
- ALT: meropemem/piperatazo por microorganismo
- Doblar dosis de TMP-SMX multirresistente
- + voriconazol si sospecha INGRESO (salvo cuadros • Post-injerto inmediato
de aspergilosis (infiltrado o banales a partir del 6º mes) (30-180 d): alteración
masa Rx) • Paciente no neutropénico: inmunidad celular (véase
cefotaxima, añadir inmunodepresión celular)
vancomicina o teicoplanina • Post-injerto tardío
si sospecha infección (>180 d): EICH, asplenia
catéter. Varía según órgano funcional (véase déficit
• Paciente neutropénico: véase humoral): cefotaxima/
neutropenia ceftriaxona + ampicilina si
Muy importante si sospecha de clínica NRL. Ganciclovir si
CMV: ganciclovir sospecha. CMV

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: indicada en todos los pacientes con fiebre e inmunosupresión significativa, debe in-
cluir hemograma, bioquímica con función hepática, renal e iones, PCR, PCT y hemocultivo. En pacientes
portadores de dispositivos intravasculares deben extraerse hemocultivos diferenciales. Coagulación si va
a realizarse punción lumbar. En pacientes con drepanocitosis, solicitar reticulocitos, LDH, bilirrubina. Si
dudas de cumplimiento CD4 y CV VIH lo antes posible.
„ Sedimento de orina y urocultivo: si se sospecha de ITU (en la mayoría de estos niños; muy importante en
trasplante renal).
„ PCR en sangre: CMV, EBV, VHS, adenovirus, parvovirus B19, VHH-6 y 7, toxoplasma (sólo si alto riesgo).
Virus BK en trasplante renal y de progenitores hematopoyéticos.
„ Radiografía de tórax: indicada si existe clínica respiratoria.
„ Virus respiratorios nasofaríngeos: gripe, VRS. En época estacional. Ideal PCR. También IF y cultivo. Legionella
en orina si neumonía.
„ Mantoux/IGRA: considerar en pacientes en tratamiento con anti-TNF o si existe sospecha (antecedentes
de exposición, convivencia con tosedores, clínica o Rx compatibles). Puede ser negativa con infección/
enfermedad. Considerar muestras biológicas si alta sospecha.
„ Punción lumbar: debe realizarse si se sospecha meningitis o encefalitis, en pacientes estables, descartando
previamente coagulopatía e hipertensión intracraneal (HTIC). Enviar Ag Cryptococcus (sangre y LCR; mismas S
y E), tinciones para hongos y PCR virales (según riesgo) y bacterianas, especialmente si antibióticos previos.
„ Otros. Según la presentación clínica y riesgo podría ser necesario la realización de un LBA o la obtención de
biopsias para anatomía patológica y estudio microbiológico. IFD/PCR de lesiones orales o cutáneas (VHS y
VVZ). Tinción para Pneumocystis en esputo inducido. Virus en heces y coprocultivo. Clostridium (especialmente
si antibióticos previos). Galactomanano en caso de neutropenia prolongada o TPH.

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 Fiebre en inmunodeprimidos 269

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. PACIENTE VIH:
– ≥15% TCD4 para su edad, bien vacunado: amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día, 3 veces al día. Alter-
nativa: cefuroxima-axetilo 30-40 mg/kg/día, 2-3 veces al día. Si diarrea, azitromicina.
– <15% TCD4 para su edad, alteración del estado general, clínica neurológica: ceftriaxona 50-100 mg/
kg/día, cada 12-24 horas (máximo 4 g/día); cefotaxima 150-200 mg/kg/día, 3-4 veces al día (máximo
12 g/día). Considerar cubrir Pseudomonas en situaciones graves.
– Si clínica respiratoria, añadir azitromicina (levofloxacino alternativa de amplio espectro) 10 mg/kg/día,
1 vez al día. Si sospecha P. jirovecii: trimetoprim-sulfametoxazol i.v.: 15-20 mg/kg/d de trimetoprim c/6 h.
– Si neutropenia o dispositivos intravasculares, cubrir Pseudomonas. Añadir amikacina 15-20 mg/kg/día, 1
vez al día. Alternativa: piperacilina-tazobactam, meropenem o cefepime i.v.
– Si sospecha de S. aureus y cuadro clínico grave: añadir vancomicina 40-60 mg/kg/día, cada 6-8 horas;
clindamicina 40 mg/kg/día, cada 6-8 horas o doxiciclina (en mayores de 8 años) 2-4 mg/kg/día, 1-2
veces al día.
– NO SUSPENDER TARGA. En caso de intolerancia, suspender todo el tratamiento.
2. TRATAMIENTO CON INMUNOSUPRESORES (cada inmunosupresor condiciona diferente riesgo de in-
fección, existiendo la posibilidad de potenciarse en caso de tratamientos combinados).
– Cefotaxima i.v.
– Si paciente séptico: cefotaxima i.v. Valorar añadir aminoglucósido.
– Si sospecha de meningitis: cefotaxima i.v. 200-300 mg/kg/día, 4 veces al día + vancomicina 60 mg/kg/
día, 4 veces al día. Si anti-TNF u otros FR de Listeria: considerar añadir ampicilina 200-400 mg/kg/día,
4 veces al día (dosis máxima: 12 g/día).
– Si riesgo de infección por virus varicela-zoster o VHS: aciclovir i.v., 30 mg/kg/día 3 veces al día.
– Si riesgo o confirmación de CMV: ganciclovir i.v. 6 mg/kg/dosis, dos veces al día.
3. ASPLENIA/ESPLENECTOMÍA:
– Cefalosporinas: ceftriaxona o cefotaxima.
– Si sospecha de infección por microorganismos multirresistentes Gram positivos: añadir vancomicina.
– Si sospecha de meningitis: cefotaxima 300 mg/kg/día, cada 6 horas + vancomicina 60 mg/kg/día, cada
6 horas.
4. DREPANOCITOSIS:
– Paciente sin criterios de ingreso: ceftriaxona 75 mg/kg 1 dosis. Al alta, amoxicilina-clavulánico 100 mg/
kg/día.
– Pacientes que ingresan: cefotaxima.
– Sospecha de meningitis: cefotaxima 300 mg/kg/día, cada 6 horas + vancomicina 60 mg/kg/día, cada 6 h.
– Sospecha de osteomielitis: añadir cloxacilina 100 mg/kg/dosis.
– Neumonía o síndrome torácico agudo añadir azitromicina, doxiciclina (>8 años) o levofloxacino (10
mg/kg/dosis; cada 24 horas en >5 años y c/12 horas en menores de esa edad).
5. NEUTROPENIA:
– Pacientes de alto riesgo: tratamiento empírico i.v. en monoterapia con piperacilina-tazobactam 320 mg/
kg/día cada 6 horas; meropenem 60 mg/kg/día cada 8 horas o cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas.
– Paciente con criterios de bajo riesgo: puede considerarse tratamiento ambulatorio o ingreso y alta pre-
coz con amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día, vía oral, 3 veces al día + ciprofloxacino 20-40 mg/kg/
día, vía oral, 2 veces al día (dosis máxima 2 g/día). Debe tenerse en cuenta que la experiencia en niños
es limitada, por lo que es importante la situación individual de cada niño, así como la experiencia y la
infraestructura del centro.
– Si deterioro clínico, valorar añadir amikacina 15 mg/kg/día, una vez al día.
– Si mucositis grave, tratamiento con Ara-C a altas dosis u otros análogos de purinas, sepsis o antecedentes
de infección por microorganismos resistentes: añadir teicoplanina 10 mg/kg/dosis, cada 12 horas las
primeras 3 dosis, posteriormente cada 24 horas o vancomicina 60 mg/kg/día, 3-4 veces al día.
– Si neumonía con infiltrado intersticial, añadir azitromicina. Alternativa: levofloxacino. Podría no ser
necesario hacer nada inicialmente.
– Si sepsis, considerar inicio de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 5 mcg/kg/día. Si
ya estaba en tratamiento, no suspender.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 269 10/09/15 13:16

 270 Fiebre en inmunodeprimidos

6. DEFECTOS PRIMARIOS DE LA FUNCIÓN FAGOCÍTICA:

– Ciprofloxacino/levofloxacino + cloxacilina (clindamicina/vancomicina si sospecha de SARM o criterios
de gravedad). Alternativas: meropenem, piperacilina tazobactam.
– Doblar dosis profiláctica de cotrimoxazol (10-12 mg/kg/día).
– Si sospecha de Nocardia, B. cepacia: aumentar dosis de cotrimoxazol a 15-20 mg/kg/día.
– Si sospecha de Aspergillus (masa torácica, infiltrado): voriconazol 12 mg/kg/día.
7. PACIENTE TRASPLANTADO: si riesgo CMV (trasplante órgano sólido, días 30-180): ganciclovir i.v.. Con-
siderar en trasplante de progenitores hematopoyéticos, y de forma precoz si inducción con alemtezumab.
DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Enfermedades infecciosas: pacientes VIH con TCD4 >20% y buen estado general.
„ Onco-hematología pediátrica: pacientes con drepanocitosis o trasplante de progenitores hematopoyéticos
con criterios de bajo riesgo.
„ Inmunología: pacientes con inmunodeficiencia primaria.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Afectación del estado general o clínica de infección grave.
„ Pacientes VIH con TCD4 <15%.
„ Paciente trasplantado en los últimos 6 meses. Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH).
„ Pacientes con inmunodeficiencias primarias que condicionan riesgo de infección grave.
„ Pacientes con drepanocitosis y criterios de alto riesgo.
„ Pacientes con neutropenia.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Antitérmicos a dosis habituales: paracetamol 15 mg/kg/dosis (10 mg/kg en menores de 12 meses) o ibu-
profeno 20 mg/kg/día, 3-4 veces al día.
„ Antibioticoterapia según pauta.
„ Control clínico en 24-48 horas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Garrido Colino C, Cela de Julián E, Peinador García M. Fiebre y Neutropenia. En: Manrique Martínez I, Saavedra Lozano J, et al.
Guía de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición. Madrid: Drug Farma; 2010. p. 865-72.
2. Navarro Gómez ML, Baide Díaz de Chocooj EL. Actitud en Urgencias ante el niño VIH positivo con fiebre. En: Manrique
Martínez I, Saavedra Lozano J, et al. Guía de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición.
Madrid: Drug Farma; 2010. p. 873-82.
3. Ruiz Jiménez M, Guillén Martín S, Baro Fernández M. Fiebre o sospecha de infección en un paciente con inmunodeficiencia.
En: Manrique Martínez I, Saavedra Lozano J, et al. Guía de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediá-
tricas. 3ª edición. Madrid: Drug Farma; 2010. p. 883-92.
4. Suárez MC, Saavedra Lozano J. Infecciones en el paciente con neoplasia oncohematológica: neutropenia febril y otros
síndromes infecciosos. En: Noguera Julián A, Saavedra Lozano J, Núñez Cuadros E (eds). Infectología Pediátrica Avanzada.
Abordaje práctico. 1ª edición. Madrid: Médica Panamericana; 2014. p. 3-16.
5. Martín-Nalda A, Figueras Nadal C. Infecciones en el paciente sometido a trasplante de progenitores hematopoyéticos. En:
Noguera Julián A, Saavedra Lozano J, Núñez Cuadros E (eds). Infectología Pediátrica Avanzada. Abordaje práctico. 1ª edición.
Madrid: Médica Panamericana; 2014. p. 17-23.
6. Soler Palacín P, Figueras Nadal C. Infecciones en el paciente sometido a trasplante de órgano sólido. En: Noguera Julián A,
Saavedra Lozano J, Núñez Cuadros E (eds). Infectología Pediátrica Avanzada. Abordaje práctico. 1ª edición. Madrid: Médica
Panamericana; 2014. p. 24-32.
7. Ruiz Contreras J, Blázquez Gamero D. Infecciones en el paciente afecto de inmunodeficiencias primarias. En: Noguera Julián
A, Saavedra Lozano J, Núñez Cuadros E (eds). Infectología Pediátrica Avanzada. Abordaje práctico. 1ª edición. Madrid:
Médica Panamericana; 2014. p. 33-44.
8. Camacho M, Neth O. Infecciones en pacientes con otros tratamientos inmunosupresores o patologías que inducen inmu-
nosupresión. En: Noguera Julián A, Saavedra Lozano J, Núñez Cuadros E (eds). Infectología Pediátrica Avanzada. Abordaje
práctico. 1ª edición. Madrid: Médica Panamericana; 2014. p. 69-78.
9. Lehrnbecher T, Philips R, Alexander S. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/
or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2012; 30(35): 4427-38.
10. Panel on Opportunistic Infections among HIV exposed and HIV-Infected Children. Department on health and Human Services.
Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adult_oi.pdf (acceso en mayo 2014).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 270 10/09/15 13:16

 FIEBRE EN LACTANTE
DE 1-3 MESES
M.C. Muñoz López, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. Es la elevación de la temperatura corporal. Los valores normales de la temperatura varían según
el lugar dónde se midan y el instrumento utilizado. Los mejores instrumentos son los termómetros de mercurio
y digitales y el lugar idóneo para medir la temperatura en los lactantes pequeños, es el recto. Se considera fiebre
la temperatura corporal superior a 38°C rectal. La fiebre en los lactantes menores de 3 meses representa el 1-2%
de las consultas en los centros de atención pediátrica.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Aunque, en la mayor parte de los casos, la fiebre en este grupo de edad se debe a infecciones
víricas benignas y autolimitadas, el principal objetivo de la valoración del lactante con fiebre sin foco es detectar
la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG), ya que el diagnóstico clínico en los
niños menores de 3 meses es difícil y la probabilidad de presentar una IBPG es mayor que en otros grupos de
edad (hasta un 10%).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Causas no infecciosas: ambientales, metabólicas…
– Causas infecciosas:
a. Infecciones víricas: VHH6, enterovirus, adenovirus…
b. Infección bacteriana potecialmente grave: meningitis, infección urinaria, neumonía, infección osteoarti-
cular, sepsis, gastroenteritis enteroinvasiva, neumonías, ITU, OMA. Durante los 3 primeros meses de vida
disminuyen progresivamente las infecciones causadas por gérmenes gram negativos y Estreptococos del
grupo B y aumentan las producidas por S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella y N. meningitidis.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Estudio completo de sepsis.
• Cefotaxima 50-75 mg/kg y ampicilina.

271

Libro Manual Urgencias 792p.indb 271 10/09/15 13:16

 272 Fiebre en lactante de 1-3 meses

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre: días de evolución, temperatura máxima.
Otros síntomas asociados: vómitos, diarrea, cuadro catarral, diuresis, irritabilidad.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos, antibioterapia (dosis), antitérmicos (hora).
P: Patologías previas, ingresos o cirugías.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: ambiente epidémico, asistencia a guardería.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ PIEL: observar si presenta exantemas o petequias.
„ Valorar fontanela anterior.
„ Exploración ORL: otoscopia.
„ Auscultación cardiopulmonar.
„ Escala de observación para lactantes pequeños (YIOS):
ESCALA YIOS 1 punto 3 puntos 5 puntos
Esfuerzo respiratorio Normal Compromiso respiratorio Dificultad respiratoria grave
FR >60 Esfuerzo inadecuado
Retracciones o quejido Apnea
Perfusión periférica Rosado Extremidades frías, moteadas Pálido, shock
Extremidades calientes
Actitud Sonríe, no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
YIOS: Puntuación ≤7 sin riesgo de bacteriemia grave.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 272 10/09/15 13:16

 Fiebre en lactante de 1-3 meses 273

Fiebre en lactante 1-3 meses con buen estado general (YIOS <7) No • O2
• VVP
• Analítica de sangre:
hemograma, reactantes fase
• Exploración física completa aguda, hemocultivo
• Buscar foco infeccioso • Analítica de orina/urocultivo
• Expansión con SSF0,9%
• Cefotaxima + ampicilina
Tratamiento Sí ¿FOCO INFECCIOSO? • Punción lumbar para
etiológico análisis de LCR si estable
hemodinámicamente
No

• Analítica de sangre: En época epidémica valorar test de GRIPE

- Hemograma
- Reactantes fase aguda: PCR, PCT
- Hemocultivo
• Analítica de orina: Negativo Positivo:
- Sedimento de orina • A. orina/urocultivo
- Urocultivo y Gram por sondaje vesical o punción suprapúbica • Si normal: alta y
control por pediatra
de zona
¿CUMPLE CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER?
Criterios clínico de bajo riesgo
• Paciente previamente sano, 37 semanas de EG, no hospitalización, ni
antibioterapia previa, no hiperbilirrubinemia no fisiológica
• BEG (YIOS <7)
• Falta de evidencia de infección en la exploración física
Criterios analíticos de bajo riesgo
• Leucocitos: 5.000-15.000/mm3
• Neutrófilos inmaduros <1.500/mm3
• PCR <3 mg/dl; PCT<0,5 ng/ml
• Índice neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales <0,2 en el segundo mes
• Sedimento urinario con menos de 5 leucocitos por campo

Sí No

• Domicilio ¿Sospecha de infección urinaria?

• Antitérmicos • Cito químico alterado
• Control por su pediatra en 24 h • Gram: microrganismos

Sí No

• Ingreso Rx tórax Sí ¿Leucocitosis >20.000?

• Antibioterapia: gentamicina i.v.
Alterada Normal No

Ampicilina y cefotaxima Análisis LCR (punción lumbar)

Ingreso con antibiótico:

• Si LCR normal: ampicilina y gentamicina
• Si LCR anormal: ampicilina y cefotaxima
• Si pleocitosis y tinción de gram negativa: PCR para HSV y valorar añadir aciclovir

Libro Manual Urgencias 792p.indb 273 10/09/15 13:16

 274 Fiebre en lactante de 1-3 meses

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica de sangre:
„ Análisis de sangre: hemograma, reactantes de fase aguda (PCR, PCT) y hemocultivos. Indicado en lactantes
de 1-3 meses con fiebre sin foco y test influenzae negativo (si época epidémica).
„ Análisis de orina: indicado en todos los lactante de 1-3 meses con fiebre.
Sedimento de orina por sondaje, urocultivo y tinción de Gram de orina de muestra recogida por sondaje
vesical o punción suprapúbica.
„ Análisis de LCR (punción lumbar): análisis citoquímico, glucorraquia, proteinorraquia, cultivo y tinción
de gram. Indicado si:
– Mal estado general.
– Fiebre sin foco que no cumple criterios de bajo riesgo de Rochester.
Si LCR con pleocitosis y tinción de gran sin gérmenes. Muestra para PCR de HSV.
„ Rx de tórax: indicado en lactante con síntomas respiratorios, lactante con leucocitos >20.000 sin otro foco.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Sospecha de infección urinaria: gentamicina 3-5 mg/kg/día cada 24 horas i.v.
„ Fiebre sin foco sin criterios de bajo riesgo y PL normal: ampicilina 50 mg/kg/dosis c/8 h (cada 12 h si <7 días) +
gentamicina 4 mg/kg/24 h.
„ Fiebre sin foco sin criterios de bajo riesgo y PL patológica o paciente inestable: ampicilina 50 mg/kg/dosis c/8 h y
cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8 h.
„ Antitérmico: paracetamol 10-15 mg/kg cada 4-6 horas (no sobrepasar 60 mg/kg/día).
„ Hidratación adecuada.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Alteración del estado general.
„ Infección urinaria.
„ Alteración de LCR.
„ Lactante con fiebre sin foco con criterios de bajo riesgo sin posibilidad de control domiciliario fiable.

RECOMENDACIONES AL ALTA A DOMICILIO:

„ Indicaciones de alta domiciliaria:
– Lactantes de 1-3 meses con fiebre sin foco que cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester.
– Lactantes con test de influenza positivo y analítica de orina normal.
„ Recomendaciones:
– Si fiebre se podrá administrar paracetamol oral a 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo diario 60
mg/kg/día).
– Hidratación adecuada.
– Observación de signos de alarma.
– Control clínico en 24 horas en su centro de salud o en urgencias.

BIBLIOGRAFÍA
1. De la Torre Espí. Fiebre sin foco en el niño menor de 3 meses. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento
del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 622-6.
2. Ardura García C, Blázquez Gamero D. Fiebre sin foco. En: Marín Ferrer M, Ordoñez Sáez O, Palacios Cuesta A (eds). Manual
de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Ergon; 2011. p. 476-83.
3. Jhaveri R, Byington CL, Klein JO, Shapiro ED. Management of the non-toxic-appearing acutely febrile child: a 21st century
approach. J Pediatr. 2011; 159(2): 181-5.
4. Gómez B, Mintegui S, Benito J, Egireun A, García D, Astobiza E. Blood culture and bacteremia predictors in infants less than
three months of age with fever without source. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29: 43-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 274 10/09/15 13:16

 FIEBRE PROLONGADA
MAYOR DE 7 DÍAS
C. Tomatis Souverbielle, M. Santos Sebastián

„ DEFINICIONES:
– Fiebre sin foco: niños con fiebre de una semana o menos sin llegar al diagnóstico tras la historia clínica y
examen físico.
– Fiebre de origen desconocido (FOD): temperatura >38,3°C durante al menos 8 días en la que no se llega al
diagnóstico tras una evaluación inicial que incluye historia clínica detallada, exploración física minuciosa y
pruebas de laboratorio iniciales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los casos de FOD, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, la mayoría
tienen una causa infecciosa (>50%), seguido de enfermedades inflamatorias y conectivopatías (10%). Las en-
fermedades malignas representan un 3-8% de los casos y en un 25-50% no se llega al diagnóstico. La etiología
específica depende también de los factores de riesgo y la epidemiología en cada zona en donde nos encontremos
o donde haya viajado recientemente el paciente. Otro factor importante es la edad del paciente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciones: EBV, CMV, VIH otras enfermedades virales, Brucellosis, endocarditis, abscesos intraabdominales,
salmonelosis, pielonefritis, tuberculosis, bartonella, malaria.
– Conectivopatías: artritis idiopática juvenil, lupus, vasculitis, enfermedad de Kawasaki.
– Enfermedades malignas: linfoma, leucemia, neuroblastoma, etc.
– Miscelánea: fiebre medicamentosa, enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes hemofagocíticos, fiebre
facticia, sarcoidosis.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Estudio completo de sepsis.
• Cefotaxima 50-75 mg/kg y ampicilina.

275

Libro Manual Urgencias 792p.indb 275 10/09/15 13:16

 276 Fiebre prolongada mayor de 7 días

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características de la fiebre: modo de medición, patrón, duración, predominio.
Síntomas acompañantes: tos, dolor, mialgias, artralgias, lesiones en piel, náuseas/vómitos, diarrea.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que ha tomado previamente y durante.
P: Enfermedades y cirugías previas.
L: Última ingesta.
E: Evento que precedió a la enfermedad: ambiente epidémico, viajes recientes, contacto con animales, visitas
a granjas, contacto con personas enfermas, actividad sexual. Importante ingesta de productos no bien
cocidos, productos lácteos no pasteurizados, agua no potable.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración física detallada y minuciosa:
„ Peso.
„ Apariencia general.
„ PIEL: lesiones cutáneas, exantemas o afectación de mucosas.
„ Adenopatías: localización, tamaño y consistencia.
„ Exploración abdominal: hepatoesplenomegalia.
„ Exploración articular, ósea y muscular.
„ Exploración ocular.
„ Auscultación cardiopulmonar; soplos cardiacos, auscultación pulmonar.
„ Exploración ORL: faringe, otoscopia, senos paranasales.
„ Exploración genitourinaria.
FIEBRE PROLOGADA

• Anamnesis exhaustiva
• Exploración física detallada
• Pruebas complementarias de primer nivel:
- Analítica de sangre: hemograma, VSG, PCR, bioquímica básica con función hepática y renal, iones, LDH,
proteínas totales-albúmina, pruebas microbiológicas (hemocultivo y serología para VIH, CMV, EBV)
- Valorar frotis de sangre periférica
- Análisis de orina: citoquímico y urocultivo
- Prueba de tuberculina
- Radiografía de tórax

Diagnóstico etiológico No diagnóstico Si buen estado general y no

sospecha de neoplasia: alta
y seguimiento en consulta
• Tratamiento específico Si sospecha de neoplasia o externa
• Valorar ingreso en afectación del estado general: • Sólo tratamiento antitérmico
función de diagnóstico ingreso para estudio • NO ANTIBIÓTICOS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 276 10/09/15 13:16

 Fiebre prolongada mayor de 7 días 277

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Pruebas de primer nivel: hemograma con VSG y frotis de sangre periférica, PCR, bioquímica básica con
función hepática y renal, iones, LDH, proteínas totales-albúmina, hemocultivo, análisis de orina y urocultivo,
PPD, serología para VIH, CMV, EBV, radiografía de tórax. Valorar frotis de sangre periférica.
„ Pruebas dirigidas en urgencias: en principio ninguno. Valorar nuevas pruebas diagnósticas en función de
los hallazgos de la historia clínica, exploración y pruebas iniciales.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento apropiado según diagnóstico. No deben emplearse antibióticos de forma empírica en caso
de fiebre de origen desconocido ya que puede enmascarar o retrasar el diagnóstico.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Afectación del estado general.
„ Progresión de los síntomas, valorar ingreso para estudio.
„ En caso de diagnóstico etiológico, proceder según este.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si sospecha de malignidad se debe solicitar al hematólogo de guardia realizar un frotis de sangre periférica
urgente.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Paciente con fiebre de origen desconocido derivar a consulta externa hospitalaria en una semana.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

a. Tratamiento etiológico si es preciso.
b. En niños con FOD tratamiento sólo sintomático, vigilar el patrón de fiebre.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ramos Amador JT, Álvarez García A, Ruiz Jiménez M. Fiebre de origen desconocido en pediatría. Infectología Pediátrica
Básica, manejo práctico. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana
SA; 2012. p. 15-22.
2. Ruiz Contreras J, González Granado Ll. Fiebre de origen desconocido en niños y adolescentes. Guía de tratamiento de las
enfermedades infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición. Madrid, España: Drug Farma SL; 2010. p. 303-10.
3. Marshall GS. Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect. 2014; 68(Suppl 1): S83-93.
4. Long SS. Distinguishing Among Prolonged, Recurrent and Periodic Fever Syndromes: Approach of a Pediatric Infectious
Diseases Subspecialist. Pediatr Clin North Am. 2005; 52(3): 811-35.
5. Palazzi DL. Fever of unknown origin in children: Evaluation. En: UpToDate, Post TW (ed). UpToDate, Waltham, MA (Accessed
on January 22nd, 2015).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 277 10/09/15 13:16

 FIEBRE SIN FOCO EN
EL NIÑO DE 3 A 36 MESES
M.Á. Pérez Martín

„ DEFINICIONES:
– Fiebre: elevación de la temperatura corporal por encima de 38°C.
– Fiebre sin foco: cuadro febril agudo (<72 h) sin causa aparente tras realizar la anamnesis y la exploración física.
– Bacteriemia oculta: aislamiento de bacterias patógenas en el hemocultivo de un paciente con un cuadro de
fiebre sin foco y buen estado general.
– Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG): bacteriemia oculta, sepsis, meningitis bacteriana, neumonía,
infección urinaria, osteomielitis aguda, artritis séptica.
– Infección bacteriana invasiva (IBI): aislamiento de germen patógeno en sangre o LCR.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en las Urgencias pediátricas
(10-20%). Normalmente, mediante la anamnesis y la exploración física, se encuentra la causa de la fiebre, sin
embargo, en hasta el 20% de los casos, no se consigue localizar el origen para el proceso. En este grupo es es-
pecialmente frecuente este motivo de consulta siendo, además, el grupo con mayor incidencia de bacteriemia
oculta (pico máximo entre los 12-24 meses). Esta incidencia ha disminuido por debajo del 1% tras la introduc-
ción de la vacunación sistemática contra H. influenzae B y la vacuna conjugada neumocócica (VCN 7V y 13V),
encontrándose actualmente por debajo del 1%.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosa: las infecciones víricas son la principal causa de fiebre en este grupo de edad. Dentro de la etiología
bacteriana debemos destacar el Streptococcus pneumoniae, causante de hasta el 90% de las bacteriemias ocultas.
Otras bacterias aisladas son N. meningitidis, Salmonella spp, S. pyogenes, S. aureus o H. influenzae.
– No infecciosa: deshidratación, neoplasias, enfermedades autoinmunes, alteraciones del SNC, alteraciones
metabólicas o endocrinas, causas ambientales…

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

MANEJAR COMO PACIENTE SÉPTICO: Estable

• Oxígeno.
• Monitor y glucemia.
• Dos vías venosas periféricas.
• Analítica (HG + PCR + PCT + HC).
• Expansión 20 ml/kg SSF.
• Cefotaxima 200 mg/kg/día.

278

Libro Manual Urgencias 792p.indb 278 10/09/15 13:16

 Fiebre sin foco en el niño de 36 a 36 meses 279

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas (petequias, exantemas).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre (Tª máxima, tiempo de evolución, patrón horario).
Síntomas catarrales o digestivos. Preguntar por posible focalidad (síntomas miccionales, cojera, dolor en
alguna localización).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento farmacológico habitual. Preguntar si ha tomado antibiótico los últimos días.
P: Antecedentes personales de interés (enfermedad crónica, neoplasia, inmunodepresión, autoinmunidad).
L: Última comida.
E: Situaciones que hayan podido originar la fiebre: vacunaciones cercanas, ambiente epidémico familiar.
Calendario vacunal (VCN 7V/13V).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Toma de constantes (si no se había realizado previamente).
„ Exploración pediátrica general: se debe intentar localizar el foco causante de la fiebre.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 279 10/09/15 13:16

 280 Fiebre sin foco en el niño de 36 a 36 meses

Fiebre en niño de 3-36 meses ESTABLE

¿Tª máxima ≥39°?

En época epidémica valorar
test de GRIPE
No Sí Y si +: alta con antitérmicos
Si negativo: analítica de orina
• Observación domiciliaria Analítica de orina
• Antitérmicos (fundamentalmente en niñas
<24 meses y niños <12 meses)

¿Analítica de orina alterada?

Sí No

• Urocultivo ¿Tª >40°?

• Antibioterapia

Sí No

¿Vacunación 2 o + dosis de • Observación domiciliaria

VCN 7V o 13V? • Antitérmicos

Sí No

• Observación domiciliaria Hemograma, reactantes de

• Antitérmicos fase aguda, hemocultivo

• Leucocitos: 5.000-15.000 • Leucocitos: >15.000 • Leucocitos: >20.000 (Nt >10.000)

• PCR: <3 mg/dl • PCR: 3-7 mg/dl • PCR: >7 mg/dl
• PCT: <0,5 ng/ml • PCT: 0,5-2 ng/ml • PCT: >2 ng/ml

• Observación domiciliaria • Riesgo intermedio de IBPG Riesgo alto de IBPG

• Antitérmicos • Alta a domicilio
• Antibioterapia oral
• Control clínico en 24-48 horas
Hacer Rx de tórax

Rx normal Rx alterada

• Valorar punción lumbar • Tratamiento antibiótico

- Valoración individualizada • Alta a domicilio
- En función de la edad, estado general, irritabilidad, vómitos
• Opciones a valorar:
1. Alta a domiclio con antibiótico oral y control clínico
2. Ingreso con antibiótico i.v.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 280 10/09/15 13:16

 Fiebre sin foco en el niño de 36 a 36 meses 281

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Niños con afectación del estado general:
– Analítica sanguínea con hemograma, PCR y PCT y hemocultivo.
– Tira de orina con urocultivo.
– Punción lumbar siempre que el estado general del paciente lo permita.
– Radiografía de tórax: si leucocitosis (>20.000/mm3) y elevación de los reactantes de fase aguda sin otro
foco objetivado.
„ Niños con buen estado general:
– Tira de orina y urocultivo: niñas menores de 2 años y niños no circuncidados menores de 12 meses con
fiebre de más de 39°C. Se solicitará también ante FSF de más de 48 horas de evolución.
– Test de influenza en secreción nasofaríngea: solo se solicitará en época epidémica, fuera de esa temporada
tiene un rendimiento mucho menor.
– Analítica sanguínea: niños con fiebre >40ºC y sin VCN o estado vacunal desconocido. Se solicitará he-
mograma, PCR y PCT. Se extraerá hemocultivo antes de iniciar antibioterapia, preferiblemente durante
pico febril. La PCR y la PCT son los principales indicadores de riesgo de padecer una IBG, sobre todo si
PCR >7 mg/dl y/o PCT >2 ng/ml.
– Radiografía de tórax: se realizará en caso de FSF de más de 48-72 horas de evolución, leucocitosis im-
portante (>20.000 leucocitos/mm3) y/o elevación de reactantes (PCR >3 mg/dl, PCT >0,5 ng/ml).
– Punción lumbar: se realizará en niños con orina y radiografía de tórax normal, pero con una analítica
con datos de IBG (PCR >7 mg/dl y/o PCT >2 ng/ml), niños >12 meses con rigidez de nuca o meníngeos
positivos.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Antitérmicos:
– Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 horas (máximo 60 mg/kg/día).
– Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 horas (máximo 40 mg/kg/día).
Metamizol sódico oral (500 mg/ml, 1 ml: 20 gotas): dosis antitérmica 15 mg/kg/dosis.
„ Antibioterapia:
– Si inestabilidad clínica, afectación del estado general o sospecha de IBI que indica ingreso del paciente con
antibioterapia intravenosa: cefotaxima intravenosa 150-200 mg/kg/día en 3-4 dosis o ceftriaxona i.m./i.v.
50 mg/kg/24 horas. Si alergia a los betalactámicos, se puede emplear clindamicina 40 mg/kg/día 4 dosis.
– Si el paciente tiene buen estado general, pero presenta alteración analítica que indica riesgo intermedio
de IBG (PCR >3mg/dl, PCT >0,5 ng/ml), se iniciará tratamiento con amoxicilina v.o. a 80-90 mg/kg/día
hasta la recepción del hemocultivo. Como alternativa se puede emplear ceftriaxona i.m. 50 mg/kg/24
horas por su amplio espectro y duración.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Niños con alteración del estado general.
„ Niños con riesgo alto de IBG.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Tras el alta del Servicio de Urgencias, se puede derivar al paciente a consultas externas de Pediatría para
recoger resultados pendientes (serologías y hemocultivo si fueron extraídos) y realizar control de la evolución
del cuadro o indicar seguimiento por su pediatra de Atención Primaria.
„ Se derivarán a consultas externas a aquellos pacientes que presenten episodios de repetición de fiebre sin
foco con sospecha de IBG para descartar alteraciones inmunes.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

1. Administrar antitérmico si el niño presenta temperatura superior a 38°C. No alternar antitérmicos, pues no ha
demostrado beneficios en el manejo de la fiebre y aumenta el riesgo de errores de administración e intoxicación.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 281 10/09/15 13:16

 282 Fiebre sin foco en el niño de 36 a 36 meses

2. Ofrecer líquidos abundantes y mantener al niño con poca ropa.

3. Vigilar si hay alteración del estado general, decaimiento, irritabilidad, palidez o mal color, aparición de
petequias (lesiones rojizas sin relieve que no desaparecen con la presión), cefalea y vómitos sin tolerancia
oral o dificultad respiratoria.
4. Control por el pediatra a las 24 horas de la valoración en el Servicio de Urgencias.

BIBLIOGRAFÍA
1. Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr An. 2008; 37: 673-9.
2. De la Torre Espi M. Fiebre sin foco. En: Domínguez Ortega G, Molina Cabañero JC, De la Torre Espi M (eds). Manual de
Urgencias Pediátricas. 1ª edición. Madrid: Ergon; 2008. p. 547-65.
3. Luaces Cubells C, Parra Cotanda C. Fiebre sin foco. Pediatr Integral. 2014; XVIII(1): 7-14.
4. Mintegi A, Benito J, Sánchez J. Predictors of occult bacteremia in young febrile children in the era of heptavalent pneumococcal
conjugated vaccine. Eur J EmergMed. 2009; 16: 199-205.
5. Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in
febrile children: systematic review. BMJ. 2011; 342: d3082.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 282 10/09/15 13:16

 FIEBRE SIN FOCO EN EL
NIÑO MAYOR DE 36 MESES
M.Á. Pérez Martín

„ DEFINICIONES:
– Fiebre: elevación de la temperatura corporal por encima de 38°C.
– Fiebre sin foco: cuadro febril agudo (<72 h) sin causa aparente tras realizar la anamnesis y la exploración
física.
– Infección bacteriana invasiva (IBI): aislamiento de germen patógeno en sangre o LCR.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en las Urgencias pediátricas
(10-20%). En este grupo de edad, sin embargo, lo más común es encontrar un foco para dicha fiebre, principal-
mente respiratorio o en ORL. La incidencia de bacteriemia en estos pacientes es muy baja, siendo excepcional
en aquellos sin antecedentes de riesgo y buen estado general.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosa: los virus son los principales causantes de los cuadros febriles sin foco en estos niños. Las infecciones
bacterianas suelen presentar foco evidente, destacando el S. pyogenes y S. pneumoniae en infecciones respiratorias
y ORL y el E. coli en las infecciones urinarias. Las infecciones por N. meningitidis deben sospecharse en niños
con afectación del estado general, meningismo o aparición de petequias.
– No infecciosa: neoplasias, enfermedades autoinmunes, alteraciones del SNC, alteraciones metabólicas o
endocrinas, causas ambientales.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

MANEJAR COMO PACIENTE SÉPTICO: Estable

• Oxígeno.
• Monitor y glucemia.
• Dos vías venosas periféricas.
• Analítica (HG + PCR + PCT + HC).
• Expansión 20 ml/kg SSF.
• Cefotaxima 200 mg/kg/día.

283

Libro Manual Urgencias 792p.indb 283 10/09/15 13:16

 284 Fiebre sin foco en el niño mayor de 36 meses

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas (petequias, exantemas).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre: temperatura máxima, tiempo de evolución, patrón horario.
Síntomas asociados: catarrales o digestivos, síntoma miccional, cefalea, artralgia, dolor en alguna localización.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento farmacológico habitual. Preguntar si ha tomado antibiótico los últimos días.
P: Antecedentes personales de interés: enfermedad crónica, neoplasia, inmunodepresión, autoinmunidad.
L: Última comida.
E: Situaciones que hayan podido originar la fiebre: vacunaciones cercanas, ambiente epidémico familiar.
Calendario vacunal (VCN 7V/13V).
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Toma de constantes (si no se había realizado previamente).
„ Exploración pediátrica general: se debe intentar localizar el foco causante de la fiebre.

• Observación domiciliaria ¿Fiebre ≤5-7 días sin foco y ¿Época epidémica

• Antitérmicos si fiebre y está molesto Sí niño con buen estado general? No gripe?

Sí No

Test rápido influenzae – Analítica de orina

+ Normal Alterada

PROBABLE GRIPE • Valorar analítica de sangre: hemograma, reactantes SOSPECHA DE

• Observación domiciliaria de fase aguda, serología virus INFECCIÓN URINARIA
• Antitérmicos si fiebre y • Valorar Rx tórax: si leucos >20.000 o PCR >7 mg/dl • Recoger cultivo (si no
está molesto • Valorar test rápido faríngeo SBHGA se había recogido)
• Iniciar antibiótico oral
• Antitérmicos
Normal Alterada

• Observación • Analítica viral: no tratamiento, observación

• Control en 48 horas domiciliaria
• Manejo según capítulo • Si leucocitosis >20.000 y/o PCR elevada valorar
de fiebre prolongada antibiótico hasta resultado de hemocultivo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 284 10/09/15 13:16

 Fiebre sin foco en el niño mayor de 36 meses 285

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Niños con afectación del estado general:
– Analítica sanguínea con hemograma, PCR y PCT y hemocultivo.
– Tira de orina con urocultivo.
– Punción lumbar si el paciente presenta síntomas meníngeos o alteración del nivel de conciencia, y siempre
que el estado general del paciente lo permita.
– Radiografía de tórax: si leucocitosis (>20.000/mm3) y elevación de los reactantes de fase aguda sin otro
foco objetivado.
„ Niños con buen estado general:
– Si presenta fiebre de menos de 5-7 días de evolución no son necesarias pruebas complementarias.
– Si presenta fiebre de más de 5-7 días de evolución:
• Test de influenza en secreción nasofaríngea: solo se solicitará en época epidémica (sensibilidad 50-70%
y especificidad 90-95%), fuera de esa temporada, tiene un rendimiento mucho menor.
• Sedimento urinario y urocultivo.
• Si no época epidémica o test rápido de influenza negativo y orina normal. Valorar:
- Analítica sanguínea: hemograma, PCR. Se extraerá hemocultivo antes de iniciar antibioterapia,
preferiblemente durante pico febril. Valorar realización de test de Paul Bunnell y otras serologías.
- Radiografía de tórax: si leucocitosis mayor de 20.000 y/o PCR mayor de 7 mg/dl.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Antitérmicos:
– Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 horas (máximo 60 mg/kg/día).
– Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 horas (máximo 40 mg/kg/día).
– Metamizol sódico oral: 15 mg/kg/dosis.
„ Antibioterapia:
– Si inestabilidad clínica, afectación del estado general: cefotaxima intravenosa 150-200 mg/kg/día en
3-4 dosis o ceftriaxona i.m./i.v. 50 mg/kg/24 horas. Si alergia a los betalactámicos, se puede emplear
clindamicina 40 mg/kg/día 4 dosis.
– Si el paciente presenta una analítica alterada (leucocitosis >20.000/mm3 y/o PCR elevada), valorar cubrir
con amoxicilina a 80 mg/kg/d hasta los resultados del hemocultivo. Si la analítica es compatible con
infección viral, no se iniciará antibioterapia empírica.
– Si el paciente tiene buen estado general no está indicado iniciar antibioterapia empírica.
CRITERIOS DE INGRESO:
„ Se ingresará a los pacientes que presenten alteración del estado general.
DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA:
„ Tras el alta del Servicio de Urgencias, se puede derivar al paciente a consultas externas de Pediatría para recoger
resultados pendientes (serologías y hemocultivo si fueron extraídos) y realizar control de la evolución del cuadro.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
1. Administrar antitérmico si el niño tiene patología de base de trascendencia y fiebre o en niño sano si tem-
peratura superior a 38°C y está molesto. No alternar antitérmicos, pues no ha demostrado beneficios en
el manejo de la fiebre y aumenta el riesgo de errores de administración e intoxicación.
2. Ofrecer líquidos abundantes y dejar al niño con poca ropa de abrigo.
3. Vigilar si hay alteración del estado general, decaimiento, irritabilidad, palidez o mal color, aparición de
petequias (lesiones rojizas sin relieve que no desaparecen con la presión), cefalea y vómitos sin tolerancia
oral o dificultad respiratoria.
4. Control por el pediatra.

BIBLIOGRAFÍA
1. De la Torre Espi M. Fiebre sin foco. En: Domínguez Ortega G, Molina Cabañero JC, De la Torre Espi M (eds). Manual de
Urgencias Pediátricas. 1ª edición. Madrid: Ergon; 2008. p. 547-65.
2. Luaces Cubells C, Parra Cotanda C. Fiebre sin Foco. Pediatr Integral. 2014; XVIII(1): 7-14.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 285 10/09/15 13:16

 FIEBRE SIN FOCO EN EL
NIÑO MENOR DE UN MES
H. Gonzalo Pascual, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN:
– Fiebre: temperatura rectal mayor o igual a 38ºC.
– Fiebre sin foco: proceso febril para el que no se encuentra causa en la anamnesis y en una exploración física
detallada, y tiene una evolución inferior a 72 horas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. En la mayoría de las consultas por fiebre la causa es una infección vírica benigna, autoli-
mitada, que no precisa tratamiento específico. Los virus más frecuentes en niños son herpes virus humano tipo
6, enterovirus y adenovirus junto a los virus respiratorios, aunque estos últimos suelen tener signos de localiza-
ción. En un menor porcentaje la causa de la fiebre es una infección bacteriana potencialmente grave (infección
del tracto urinario, neumonía, bacteriemia, meningitis). La edad es un factor importante en la estimación de
riesgo de presentar una infección bacteriana grave: a menor edad, mayor riesgo de infección grave, debido a la
inmadurez del sistema inmunológico. Aunque la temperatura se ha de tener en cuenta en la evaluación de la
fiebre, en los menores de 3 meses no tiene relación con la gravedad de la infección.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Bacteriemia: aislamiento de una bacteria patógena en el hemocultivo.
– Bacteriemia oculta: síndrome febril con estado general conservado, sin signos de sepsis ni localización, ob-
teniéndose crecimiento de un microorganismo en el hemocultivo.
– Otitis media aguda.
– Artritis.
– Celulitis.
– Gastroenteritis enteroinvasiva.
– Neumonía.
– Meningitis.
– Infección del tracto urinario.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

INICIAR MEDIDAS ESTABILIZACIÓN: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

286

Libro Manual Urgencias 792p.indb 286 10/09/15 13:16

 Fiebre sin foco en el niño menor de un mes 287

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura rectal, observar lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas acompañantes (tos, rinorrea, irritabilidad, vómitos, rechazo de las tomas, ritmo y características
de las deposiciones, diuresis).
A: Alergias conocidas.
M: Medicación administrada.
P: Antecedentes perinatales. Tiempo de bolsa rota. Madre portadora de Streptococo del grupo B.
L: Última ingesta.
E: Ambiente epidémico en domicilio, habitación con alta temperatura (importante en verano).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Estado general.
„ Estado de hidratación.
„ Exploración física completa y detallada por aparatos.
„ Tomar temperatura rectal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 287 10/09/15 13:16

 288 Fiebre sin foco en el niño menor de un mes

NIÑO <1 DE UN MES CON FIEBRE SIN FOCO

Neonato <21 días Neonato ≥21 días

y/o +
• Regular/mal estado general • Buen estado general
• Exploración física anormal • Exploración física normal

ESTUDIO COMPLETO DE SEPSIS • Analítica de sangre:

• Analítica de sangre: - Hemograma
- Hemograma - Reactantes fase aguda: PCR, PCT
- Reactantes fase aguda: PCR, PCT - Hemocultivo
- Hemocultivo • Analítica de orina:
• Analítica de orina: - Sedimento de orina
- Sedimento de orina - Urocultivo y Gram por sondaje vesical o
- Urocultivo y Gram por sondaje vesical o punción suprapúbica
punción suprapúbica
• Análisis LCR (punción lumbar):
- Citoquímica
- Cultivo de LCR y Gram ¿CUMPLE TODOS LOS CRITERIOS
ANALÍTICOS SIGUIENTES?
• Leucocitos 5.000-15.000
• Neutrófilos <10.000
INGRESO CON ANTIBIÓTICO: • PCR <2 mg/dl
• Si LCR normal: ampicilina gentamicina • PCT <0,5 µg/ml
• Si LCR anormal: ampicilina cefotaxima • Analítica de orina normal
• Si pleocitosis y tinción de gram negativa:
PCR para HSV y valorar añadir aciclovir

Sí No

• Ingreso sin tratamiento antibiótico ¿Analítica de orina patológica?

• Control analítico en 12 horas

No Sí
¿Empeoramiento clínico o analítico?
Punción lumbar Infección urinaria
+ ingreso + antibioterapia Tratamiento etiológico
Sí No en función de resultado
de LCR
Considerar punción • Alta sin antibiótico
lumbar y antibioterapia • Control por su
empírica pediatra en 24 h • Si PL normal: ampicilina gentamicina
• Si LCR positiva: ampicilina + cefotaxima
• Si pleocitosis y tinción de gram
negativa: PCR para HSV y valorar
añadir aciclovir

Libro Manual Urgencias 792p.indb 288 10/09/15 13:16

 Fiebre sin foco en el niño menor de un mes 289

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre:
– Análisis de sangre: indicado en todos los niños menores de un mes con fiebre.
Hemograma, PCR, PCT, hemocultivos.
– Análisis de orina: indicado en todos los niños menores de un mes con fiebre.
Sedimento de orina por sondaje, urocultivo y tinción de Gram de orina de muestra recogida por sondaje
vesical o punción suprapúbica.
– Análisis de LCR (punción lumbar): análisis citoquímico, glucorraquia, proteinorraquia, cultivo y tinción
de gram. Indicado si:
• Mal estado general.
• <21 días.
• 21 días pero analítica con cualquiera de las siguientes características (leucocitos >15.000 o <5.000,
neutrófilos >10.000, PCT >0,5, PCR >20 mg/L).
Si LCR con pleocitosis y tinción de gran sin gérmenes. Muestra para PCR de HSV.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si PL normal: ampicilina 50 mg/kg/dosis c/8 h (cada 12 h si <7 días) + gentamicina 4 mg/kg/24 h.
„ Si paciente inestable o PL alterada: ampicilina 50 mg/kg/dosis c/8 h (cada 12 h si <7 días) y cefotaxima
50 mg/kg/dosis c/8 h (cada 12 h si <7 días).
„ Si PL patológica (con pleocitosis y tinción de gram sin gérmenes): valorar aciclovir 20 mg/kg/dosis c/8 h
(en especial si hay vesículas cutáneas, convulsión o elevación de transaminasas).
„ Antitérmico: paracetamol 15 mg/kg cada 4-6 horas (no sobrepasar 60 mg/kg/día).
„ Hidratación adecuada.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todo lactante <1 mes con fiebre sin foco requerirá ingreso.

BIBLIOGRAFÍA
1. Mintegui S, et al. Accuracy of a sequential approach to identify Young febrile infants at low risk for invasive bacterial infection.
Emerg Med J. 2013; 0: 1-6.
2. García S, Mintegui S, Gomez B, et al. Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the
management of febrile infants. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31: 455-8.
3. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever
in early infancy. JAMA. 2004; 291: 1203-12.
4. Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr Ann. 2008; 37(10): 673-9.
5. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteriemia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics.
2012; 129: e590.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 289 10/09/15 13:16

 FIEBRE Y PETEQUIAS
M. Asenjo Torner, R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN:
– Púrpura: lesiones producidas por extravasación de sangre en la piel o mucosas que no blanquean completa-
mente a la presión.
– Petequias: lesiones purpúricas menores de 3 mm de diámetro.
– Equimosis: lesiones purpúricas mayores de 3 mm de diámetro.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los cuadros febriles asociados a exantemas son un motivo de consulta frecuente en las
Urgencias de Pediatría. La identificación de aquellos exantemas petequiales por parte del clínico es muy impor-
tante, ya que las patologías que implican pueden progresar muy rápido.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La etiología más frecuente es la viral aunque una pequeña pro-
porción de los pacientes (2% de los pacientes febriles con petequias, 7-11% de los pacientes febriles ingresados
con petequias) el agente causal es el meningococo.
– Causas infecciosas:
• Virus: la causa más frecuente, entre ellos enterovirus y adenovirus. En pacientes procedentes de áreas en-
démicas también el virus de Ébola, Fiebre Amarilla, Dengue.
• Bacterias: lo primero a descartar, sobre todo meningococo. También neumococo, H. influenzae o exantema
en el contexto de una infección por SGA.
– Causas no infecciosas: síndromes febriles en pacientes con lesiones purpúricas por PTI, púrpura de Schönlein-He-
noch, neoplasias. También aquellas petequias de esfuerzo que se producen al toser o al vomitar.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión cristaloides 20 cc/kg.
• Analítica: hemocultivo, hemograma, EAB, bioquímica con
función renal y hepática, PCR, PCT, coagulación, dímero D.
• Cefotaxima 50-75 mg/kg/dosis i.v./i.m.

290

Libro Manual Urgencias 792p.indb 290 10/09/15 13:16

 Fiebre y petequias 291

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Puede presentar taquipnea si alteración hemodinámica.
C: Observar si sangrado activo y control de hemorragia. Puede presentar signos mala perfusión cutánea en
casos de shock hemorrágico y shock séptico. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Monitorización
cardiorespiratoria. Determinación de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura, observar lesiones cutáneas y extensión.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre (grado, tiempo de evolución), localización de las lesiones, momento de aparición, progresión, san-
grado a otros niveles.
Síntomas asociados: vómitos, tos, dolor de garganta, atralgias, otras lesiones cutáneas.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma de forma habitual. Tratamientos administrados recientemente.
P: Patología de base como cardiopatía, déficit del complemento, inmunodepresión, alteración hematológica.
L: Última comida.
E: Ambiente epidémico en su entorno (meningitis en el colegio), viaje reciente y dónde, contacto con personas
enfermas.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Estado general.
„ Localización de las petequias, progresión, tamaño. Nódulos de Osler, lesiones de Janeway, hemorragias
subungueales. ORL: faringe, adenopatías.
„ AC: soplo nueva aparición.
„ AP. Abdomen: organomegalias.
„ Neurológico: valoración de signos meníngeos y rigidez de nuca en niños y de la fontanela en lactantes.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 291 10/09/15 13:16

 292 Fiebre y petequias

¿Petequias ≥2mm y/o aumento del Si contacto con paciente con fiebre
tamaño o el número de las lesiones hemorrágica o viaje a país con
y/o distribución generalizada? epidemia: AISLAMIENTO + protocolo
específico según hospital

No Sí

¿Localización supramamilar exclusiva? No ¿Exantema papular asociado?

Sí No Sí

¿Asocia tos o vómitos? • Vía venosa periférica Test rápido SGA

• Hemocultivo, hemograma,
bioquímica, PCR, PCT,
Sí No coagulación, dímero D – +
• Monitorización FC y TA intermitente

Petequias de ¿Odinofagia, exudado • Eritrodermia • Faringoamigdalitis

esfuerzo amigdalar, adenopatía estafilocócica aguda
laterocervical, ausencia de tos? • Kawasaki estreptocócica:
• Eritrodermia • Tto. específico
medicamentosa
Sí No

Test rápido SGA ¿Asocia edema brazos, cuello, ¿Sospecha de endocarditis?

cara o circulación colateral? Fiebre de larga evolución, soplo de nueva aparición,
Valorar síndrome vena cava cardiopatía, nódulos de Osler, lesiones de Janeway o
superior: Rx tórax/TAC hemorragias subungueales en astilla…

+ – No Sí Ecocardio urgente

Faringoamigdalitis FIEBRE Y PETEQUIAS DE

estreptocócica: PROBABLE ETIOLOGÍA VIRAL Eco normal ENDOCARDITIS:
Tto. específico Si BEG y no progresión: ALTA Ingreso y tto.
específico

¿Cumple todos los criterios siguientes?

• Mayor de 2 meses
• Criterios analíticos de bajo riesgo:
- Neutrófilos <10.000
- Leucocitos 5.000-15.000
- PCR <5 mg/dl
- PCT <0,5 mcg/L
• No aumento de tamaño de las lesiones
• BEG

No Sí Observación en Urgencias 4 horas

• Valorar punción lumbar. FIEBRE Y PETEQUIAS DE

• Cefalosporina 3ª generación i.v. PROBABLE ORIGEN VIRAL
• INGRESO • ALTA
• Control en Urgencias en 24 horas

Libro Manual Urgencias 792p.indb 292 10/09/15 13:16

 Fiebre y petequias 293

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, coagulación, PCR y PCT y hemocultivos.
Indicada en todos los pacientes a excepción de los que presenten únicamente petequias <2 mm que no
aumentan de tamaño ni número y que se localizan exclusivamente en territorio supramamilar, o aquellas
que asocian un exantema papular y que el resultado del test rápido de SGA es positivo.
„ Análisis de LCR: valorar en niños con estabilidad hemodinámica que presenten signos meníngeos positivos
o en lactantes irritables con fontanela anterior a tensión.
„ Determinación de test rápido estreptococo y/o cultivo faríngeo: en aquellos pacientes que asocian
odinofagia, exudado amigdalar y adenopatía laterocervical en ausencia de tos o en los que tienen un
exantema papular en los que se sospecha escarlatina.
„ Ecocardiografía: si sospecha de endocarditis.
„ Radiografía de tórax +/- TAC: si sospecha de síndrome de vena cava superior.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Faringoamigdalitis estreptocócica:
– Amoxicilina 50 mg/kg/día (máximo 1 g/día) cada 12 horas durante 10 días.
– Penicilina V: <27 kg: 250 mg/8 horas; >27 kg: 500 mg/8 horas durante 10 días.
„ Antibiótico empírico:
– Indicación: todo paciente con petequias y mal estado general o en pacientes que presenten fiebre y petequias
con indicación de extracción analítica y que tengan <2 meses, progresen las lesiones o no cumplan criterios
analíticos de bajo riesgo (neutrófilos <10.000, leucocitos 5.000-15.000, PCR <5 mg/dl, PCT <0,5 mcg/L).
– Fármacos:
• Cefotaxima: 300 mg/kg/día cada 6-8 horas (máx 12 g/día).
• Ceftriaxona: 100 mg/kg/día cada 12-24 horas (máx 4 g/día).
• Vancomicina: 40-60 mg/kg/día cada 6-8 horas (máx 1 g/dosis).
„ Profilaxis de enfermedad meningocócica a los contactos: aquellos que han estado durante más de 8 horas
en contacto cercano con el paciente desde los 7 días previos al inicio de los síntomas o que han estado
expuestos a sus secreciones orales. No está indicada en personal sanitario salvo contacto directo con
secreciones respiratorias.
– Ciprofloxacino: adultos 500 mg v.o. dosis única.
– Rifampicina v.o.: adultos 600 mg/12 horas. Niños >1 mes: 10 mg/kg/12 horas. Niños <1 mes: 5 mg/
kg/12 horas. Todos durante 2 días.
– Ceftriaxona i.m.: dosis única en <15 años de 125 mg y en adultos 250 mg.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso en planta de Pediatría:
– Todo paciente con alteración del estado general, tras estabilización.
– Menor de 2 meses.
– Con progresión de las lesiones.
– Con criterios analíticos de riesgo.
„ Ingreso en UCIP:
– Todo paciente inestable con sospecha de sepsis o enfermedad meningocócica invasiva.

INDICACIONES DE VALORACIÓN POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA URGENTE:

„ Cardiólogo: si sospecha de endocarditis.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Hematología: paciente estable en el que la analítica muestra trombopenia, alteraciones de la coagulación
o con analítica normal en el que se sospeche que la fiebre es un proceso intercurrente a una patología de
base que cursa con petequias (véase capítulo de petequias, púrpura y hematomas).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 293 10/09/15 13:16

 294 Fiebre y petequias

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Si se trata de un paciente que se da de alta con diagnóstico de fiebre y petequias de probable etiología
viral o como petequias de esfuerzo; acudir de manera inmediata a Urgencias si las lesiones aumentan en
número o se hacen más grandes o si el niño presenta mal estado general.

BIBLIOGRAFÍA
1. Apicella M. Clinical manifestations of meningococcal infection. [Monografía en Internet]. UpToDate Jul 16, 2014. (Acceso
en Sep 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Apicella M. Diagnosis of meningococcal infection. [Monografía en Internet]. UpToDate Jan 22, 2014. (Acceso en Sep 2014).
Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Apicella M. Treatment and prevention of meningococcal infection. [Monografía en Internet]. UpToDate Dec 26, 2013.
(Acceso en Sep 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
4. Pou J, Arias V. Fiebre y petequias. En Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en pediatría. 2ª edición.
Madrid: Ergon; 2011. p. 258-63.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 294 10/09/15 13:16

 HALITOSIS
A. Hernanz Lobo, A. Haro Díaz,
G. Álvarez Calatayud

„ DEFINICIÓN. Olor desagradable procedente de la boca, la nariz o las vías respiratorias.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Desorden frecuente con una afectación que oscila entre el 6% al 23% en la población
pediátrica, según estudios. No se observa diferencia entre sexos, aunque el femenino busca soluciones más
frecuentemente. Existe un aumento directamente proporcional entre la prevalencia y la edad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Lesiones orales (85-90%):
• Higiene oral deficiente.
• Reconstrucciones dentales.
• Enfermedad periodontal.
• Patología oral infecciosa.
• Disfunción parotídea.
2. Lesiones extraorales (10-15%):
• Origen nasal: sinusitis, cuerpo extraño nasal, poliposis.
• Fisura palatina.
• Enfermedades digestivas: divertículo, reflujo gastroesofágico, hemorragia digestiva, infección por H. pylori
o parasitosis intestinal.
• Origen respiratorio: infección pulmonar o cuerpo extraño.
• Enfermedades sistémicas: diabetes, insuficiencia renal o hepática, enfermedades autoinmunes o metabólicas,
fiebre alta, deshidratación, déficit vitamínico (B12, A) o mineral (déficit hierro, zinc), intoxicaciones.
• Fármacos: anticolinérgicos, antihistamínicos, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

295

Libro Manual Urgencias 792p.indb 295 10/09/15 13:16

 296 Halitosis

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectado.

B: No suele verse afectado.
C: Valorar perfusión cutánea. Medir tensión arterial y frecuencia cardiaca. Pueden verse signos de mala per-
fusión si shock de origen séptico o hipovolémico.
D: Valorar nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura, valorar lesiones externas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de aparición de la halitosis, relación con algo concreto.
Síntomas asociados: dolor dental, dolor en cavidad oral, dolor de garganta, disfagia, tos, rinorrea, fiebre,
dolor abdominal, vómitos (alimentarios o fecaloideos), ronquido nocturno, hematemesis.
A: Alergias existentes a fármacos o comidas.
M: Medicamentos que pueden alterar el aliento: anticolinérgicos, antihistamínicos, ansiolíticos, antidepresivos,
antipsicóticos.
P: Enfermedad sistémica, diabetes, insuficiencia renal o hepática, enfermedades autoinmunes (Sjögren, artitis
reumatoide, LES, esclerodermia) o metabólicas, (trimetilalaminuria), fiebre alta, deshidratación, déficit
vitamínico (déficit B12, A) o mineral (déficit hierro, zinc), intoxicaciones por plomo, mercurio, arsénico y
bismuto.
L: Última comida.
E: Antecedente de cuerpo extraño nasal, escasa higiene dental.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Cavidad oral: valorar mucosas, encías, piezas dentales, portador de ortodoncia.
„ Exploración ORL: valorar presencia de cuerpo extraño nasal por rinoscopia. Exploración faríngea (hiperemia,
exudados, sangrados) y amigdalar [forma y tamaño de amígdalas, presencia de cavidades en amígdalas
(criptas)], presencia de exudado o caseum. Aspecto de lengua, papilas.
„ Exploración abdominal: dolor abdominal (epigastralgia), masas y megalias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 296 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 297

Halitosis
HALITOSIS

¿ALTERACIÓN CAVIDAD OROFARÍNGEA?

No Sí

• Tratamiento • Sinusitis Sí ¿Síntomas/signos de afectación ¿Alteración en CAVIDAD Sí • Caries/boca • Buena higiene oral (que
etiológico • Cuerpo extraño de las vías aéreas respiratorias? ORAL? séptica/flemón incluya lengua)
• Si cuerpo extraño • Rinitis bacteriana • Goteo nasal posterior Aftas, lesiones en dental • Ingesta adecuada líquidos
nasal: extracción • Pólipos nasales • Cuerpo extraño nasal mucosa, alteración en • Aftas/ • Enjuagues bucales
• Pólipos nasal: • Respiración bucal encías, piezas dentales gingivoestomatitis • Derivación odontopediatra
derivar a ORL • Rinorrea purulenta cariadas, boca séptica, • Gingivitis, si afectación dental
lengua saburral enfermedad • Si gingivoestomatitis:
No peridontal analgesia, aciclovir
• Lengua saburral/ • Aftas: antiséptico local,
No geográfica analgesia
• Tratamiento • Divertículo Sí Valorar causas DIGESTIVAS:
etiológico • Reflujo gastroesofágico epigastralgia, dispepsia, ¿Alteración en FARINGE Sí • Faringoamigdalitis • Tratamiento etiológico
• Derivación a • Hemorragia digestiva náuseas, vómitos, disfagia o AMÍGDALAS? bacteriana/viral • Ingesta adecuada líquidos
Digestivo • Infección por H. pylori Faringe hiperémica, • Amígdalas crípticas • Enjuagues bucales y
• Parasitosis intestinal exudados amigdalares, (variante de la gárgaras si amígdalas
No
caseum amigdalar, normalidad) crípticas o acúmulo de
amígdalas crípticas • Caseum amigdalar caseum
Sospecha de enfermedad SISTÉMICA:
• ¿Diabetes?: glucemia capilar No
• ¿Enfermedad metabólica?: derivar a
consulta de Pediatría
• ¿Sospecha de enfermedad articular?: XEROSTOMÍA • Enfermedad sistémica • Beber abundante agua
derivar a consulta de Reumatología • Fármacos/alimentos • Abandono de las bebidas
que producen boca con cafeína
seca • Suspensión de
• Buena higiene oral (que incluya lengua) • Patología glándulas medicamentos
• Ingesta adecuada líquidos salivares productores de halitosis
• Enjuagues bucales No
• Valorar que realmente tenga halitosis.
Posibilidad de halitofobia en niños adolescentes
10/09/15 13:16

297
 298 Halitosis

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Test rápido estreptocócico en exudado faríngeo si sospecha de faringoamigdalitis bacteriana.
„ Evaluación del aliento mediante medición del compuesto sulfito en aliento (con Halimeter).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Infección dental: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día cada 8 horas, si alergia: eritromicina o claritromi-
cina.
„ Úlceras, herpes, aftas: control de estímulos dolorosos (evitar alimentos ácidos y calientes), analgesia,
antisépticos orales, valorar anestésico tópico (lidocaína en gel, preparados con tetracaína) y preparados
con ácido hialurónico.
„ En caso de gingivoestomatitis herpética: aciclovir oral: 60 mg/kg/día cada 6 horas durante 5 días (inicio
en las primeras 72-96 horas).
„ Gingivitis de origen infeccioso: eliminación de placa bacteriana +/- tratamiento antibiótico.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Debut cetoacidosis diabética.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ORL: cuerpo extraño nasal de difícil extracción.
„ Cirujano pediátrico: si cuerpo extraño impactado en la vía aérea.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Odontólogo: si caries, problemas con la ortodoncia o flemón dentario.
„ Gastroenterólogo: si sospecha de patología digestiva.
„ ORL: masa, pólipo en fosa nasal.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Higiene oral después de cada comida que incluya cepillado de lengua.
„ Enjuague bucal con antiséptico oral.
„ Hábitos saludables de alimentación.
„ Ingesta de abundantes líquidos.
„ Evitar bebidas con cafeína/tabaco.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kinberg S, Stein M, Zion N, Shaoul R. The gastrointestinal aspects of halitosis. Can J Gastroenterol. 2010; 24(9): 552-6.
2. Sangorrin Iranzo A, Castillo Ródenas A, García-Tornel Florensa S, Martínez Planas A. Halitosis en el niño y el adolescente.
Acta Pediatr Esp. 2009; 67(8): 361-5.
3. Amir E, Shimonov R, Rosenberg M. Halitosis in children. J Pediatr. 199; 134(3): 338-43.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 298 10/09/15 13:16

 HEMATEMESIS
M. Sendarrubias Alonso, C. Sánchez Sánchez

„ DEFINICIÓN. Vómitos con sangre, bien sea en forma de sangre roja, fresca, o bien en forma de posos de
café.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La hematemesis es un motivo de consulta relativamente frecuente en las Urgencias pe-
diátricas. En la mayoría de los casos se trata, o bien de una falsa hematemesis, o bien de un sangrado poco
significativo y autolimitado. Aunque es poco frecuente, las hemorragias digestivas altas graves pueden conllevar
un riesgo vital, por lo que es importante saber distinguir ambas situaciones y tratar con rapidez los casos
graves.
„ DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
– Sin sangrado: en el caso de los neonatos lo más frecuente es ingestión de sangre materna, cuando la alimen-
tación es a base de lactancia materna y hay grietas en el pezón o bien durante el parto. En el caso de niños
mayores hay que descartar ingestión de jarabes o alimentos con colorantes rojizos, o bien zumos de frutas
rojas o granates.
– Con sangrado:
a. Lesiones mucosas: es la causa más frecuente. La sospecharemos cuando haya antecedentes de RGE, en-
fermedad aguda (úlcera de estrés), consumo de AINEs o esteroides, vómitos importantes de forma aguda
(síndrome de Mallory-Weis). En la mayoría de los casos son autolimitadas y solo requieren tratamiento
médico. La lesión de Dieulafoy es un sangrado masivo producido por una arteria expuesta en la mucosa
gástrica, suele requerir tratamiento agresivo.
b. Varices gastroesofágicas: en caso de pacientes con hipertensión portal. Debemos sospecharlo cuando
se trata de un paciente con una hepatopatía conocida o bien en la exploración física detectamos signos
como arañas vasculares, ascitis, hepatoesplenomegalia o hemorroides. También debemos pensar en este
diagnóstico cuando existen antecedentes de canalización de vena umbilical, onfalitis, fallo cardiaco derecho,
hipertensión pulmonar, trombosis de vena cava, hepatitis o transfusiones sanguíneas.
c. Ingestión de cuerpo extraño: en el caso de que se traten de objetos punzantes, cortantes o con capacidad
de lesión química, en la mayoría de los casos solo requieren tratamiento conservador.
d. Sangrado orofaríngeo o nasal: se objetivará en la exploración física, en el caso de tratarse de una hemorragia
importante deberá realizarse exploración y tratamiento por parte del otorrinolaringólogo.

299

Libro Manual Urgencias 792p.indb 299 10/09/15 13:16

 300 Hematemesis

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Sonda nasogástrica.
• Cabecero elevado 30º.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES)
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB,
iones, PCR, pruebas cruzadas.
• Valorar procedencia digestivo/ORL.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar y vigilar permeabilidad de la vía aérea. En ocasiones, si sangrado activo es necesario aspirar sangre
de orofaringe.
B: Si sangrado masivo riesgo de broncoaspiración. Auscultación pulmonar, valorar signos de dificultad res-
piratoria y tomar saturación de O2.
C: Si sangrado abundante puede producir repercusión hemodinámica presentando signos de vasoconstricción.
Importante tomar tensión arterial y medir frecuencia cardiaca. En caso de detección de shock, canalizar
VVP, pedir hemograma y sacar pruebas cruzadas de sangre.
D: Nivel de conciencia.
E: Valorar lesiones de sangrado cutáneo (hematomas, petequias).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Aspecto del vómito (sangre fresca/posos de café), cantidad, si sigue en el momento actual, dolor abdominal
asociado, epistaxis, otros signos de sangrado a otros niveles.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento actual (AINES, teofilina, hierro, rifampicina, anticoagulantes).
P: Patologías previas, paciente grave, cardiopatía, ERGE, hepatopatías.
L: Importante qué alimentos ha tomado y a qué hora, ya que hay algunos que pueden simular vómito hemá-
tico: arándanos, remolacha, bebidas de cola, chocolate.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (traumatismo, patología orofaríngea, cirugía de amígdalas, vómitos,
grietas en la madre de niños alimentados con lactancia materna).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 300 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 301

Hematemesis
„ Signos de sangrado en mucosas/cutáneo.
„ Signos de hipertensión portal: arañas vasculares, hemorroides, ascitis, hepatoesplenomegalia.
„ Exploración abdominal.
„ Exploración de orofaringe y fosas nasales.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: PESO, constantes: Tª, FC, TA, FR.
Sí 1º. ¿Sangrado ORL? No 2º ¿Cuantía significativa o No
sangrado persistente?

2º. ¿De dónde procede el sangrado? Descartar

Sí 3º. ¿ ES neonato? No colorantes, fármacos

Nasal Orofaringe • Vía venosa periférica Sí 4º. ¿Exploración con signos

• Analítica de sangre: de hipertensión portal o
hemograma, bioquímica, diagnóstico de hepatopatía?
EPISTAXIS coagulación, pruebas
3º ¿Amigdelectomía cruzadas Lactancia • Sangrado
<10-15 días? • Expansión 20 cc/kg si materna: espontáneo Sí No
precisa grietas en la • Enfermedad
Si activa: • Sonda nasogástrica + madre hemorrágica
taponamiento No Sí lavado suave ALTA del RN
• Cabecero elevado 30º Probar tolerancia. ¿Dolor,
• Dieta absoluta Derivar a molestias
4º. ¿Antecedente traumático? • Vía venosa • Omeprazol i.v. consulta de epigastrio,
• Hemograma • Descartar sangrado a Gastroenterología pirosis?
• Pruebas cruzadas otros niveles
Sí No • Valoración por • Explicar signos de alarma
ORL URGENTE 3º. ¿ Signos de HT portal o ALTA
diagnóstico de HT portal? Valorar:
• Gastritis
TRAUMATISMO Exploración faringoamigdalar • Úlcera péptica
OROFARÍNGEO
Sí No

Valoración por Cuerpo extraño Faringo- HT PORTAL LESIÓN DE • Probar tolerancia oral
ORL urgente (espina): amigdalitis MUCOSA • Pautar tratamento con omeprazol/
extracción aguda • Omeprazol ranitidina + sucralfato
• Ampi+Genta • Omeprazol • Derivar a consulta de Gastroenterología
• Octreótido • Sucralfato

INGRESO:
• Vigilar resangrado y estabilidad
• Si no cede endoscopia terapéutica urgente
• Si cede endoscopia diagnóstica diferida 24 h
10/09/15 13:16

301
 302 Hematemesis

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Hemograma: si sangrado persistente o cuantioso. Se debe hacer cuando se haya producido una reposición
adecuada de la volemia (en el momento agudo el hematocrito será normal). Si existe anemia hipocrómica
y microcítica puede indicar sangrado crónico.
„ Bioquímica y coagulación: puede mostrar signos de hepatopatía o alteraciones de la coagulación.
„ Colocar sonda nasogástrica y realizar lavado con SSF 50-100 ml: en caso de sangrado cuantioso o per-
sistente que permitirá objetivar el sangrado, si es cuantioso y/o persistente. Un lavado claro no descarta
sangrado significativo.
„ Endoscopia:
– Urgente (terapéutica): si no se consigue controlar el sangrado.
– Programada (diagnóstica): si el sangrado digestivo cuantioso o persistente.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
1. ANTIBIÓTICOS: en el caso de varices gastroesofágicas debe administrarse antibioterapia de amplio espectro
ya que puede ser el primer signo de sepsis y por el alto riesgo de bacteriemia de origen digestivo:
Ampicilina 200 mg/kg/día y gentamicina 5 mg/kg/día.
2. TRATAMIENTO DE GASTRITIS/ESOFAGITIS:
– Omeprazol: 1 mg/kg/día durante 4 semanas (inicialmente i.v., oral al alta).
– Ranitidina: 6 mg/kg/día durante 4 semanas (inicialmente i.v./6 h, al alta oral c/12 h). Si no se dispone
de omeprazol.
– Sucralfato: <10 kg; 0,5 g cada 6 horas, >10 kg: 1 g cada 6 horas, 30-60 minutos antes de las principales
comidas y al acostarse. Lactantes: 40-80 mg/kg/día cada 6 horas. Durante 4 a 8 semanas.
3. VASOCONSTRICTORES ESPLÉNICOS. Solo en caso de hipertensión portal. Uso hospitalario.
– Octreótido: iniciar con 1-2 mcg/kg en bolo i.v. directo seguido de 1-2 mcg/kg/h en infusión continua.
La duración óptima de la terapia es desconocida. Cuando el sangrado no sea activo disminuir la dosis
al 50% cada 12 horas.
4. TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES: tras adecuada reposición de volumen si persiste el sangrado y el hemato-
crito es menor de 30%. Los últimos estudios en adultos indican que podría ser más adecuado no trasfundir
hasta valores de Hb de 7g/dl siempre que exista estabilidad hemodinámica.
5. OTROS:
– Vitamina K: 1 mg/kg, máximo 10 mg vía intramuscular. Si coagulación alterada o sospecha de enferme-
dad hemorrágica del recién nacido.
– Endoscopia: en caso de sangrado cuantioso o persistente o en caso de inestabilidad persistente.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Hemorragia cuantiosa o persistente.
„ Inestabilidad hemodinámica.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Si sangrado importante o persistente por lesión mucosa o hipertensión portal: Gastroenterología.
„ Si sangrado orofaríngeo o nasal importante: Otorrinolaringología.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA SI ALTA A DOMICILIO: Si signos de hipertensión
portal no diagnosticada previamente o sospecha de gastritis/úlcera péptica: Gastroenterología.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
„ Omeprazol y sucralfato en caso de sangrado no cuantioso y sospecha de lesión mucosa.

BIBLIOGRAFÍA
1. Teach SJ. Gastrointestinal Bleeding. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 29.
6th revised edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 283-90.
2. Durbin DR, Liacouras CA, Seiden JA. Gastrointestinal Emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine. Chapter 89. 6th revised edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 817-38.
3. Neidich GA, Cole SR. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev. 2014; 35(6): 243-53.
4. Singhi S, Jain P, Jayashree M, Lal S. Approach to a child with upper gastrointestinal bleeding. Indian J Pediatr. 2013; 80(4): 326-33.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 302 10/09/15 13:16

 HEMATURIA
A. Mora Capín, P. Vázquez López

„ DEFINICIONES. Presencia anormal de hematíes en la orina procedentes del riñón o de las vías urinarias.
– Hematuria microscópica: orina de aspecto normal, no detectable a simple vista [tira reactiva positiva (al menos
1+ de sangre), >5 hematíes/mm3 en orina no centrifugada y/o >5 hematíes/campo en sedimento de orina
centrifugada].
– Hematuria macroscópica: visible a simple vista ya que la orina adquiere una coloración rojiza o marrón (>1 ml
de sangre/litro de orina, >5.000 hematíes/mm3 o >10 hematíes/campo).
„ EPIDEMIOLOGÍA. La hematuria microscópica asintomática es un hallazgo frecuente en niños sanos (preva-
lencia del 3-4% en población escolar no seleccionada). La incidencia estimada de hematuria microscópica es de
14/1.000 en varones y 32/1.000 en niñas. La hematuria macroscópica es menos frecuente en la edad pediátrica
(incidencia 1,3/1.000).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Glomerular:
• Infecciosas: GN aguda postinfecciosa (postestreptocócica), endocarditis bacteriana, nefritis del shunt,
hepatitis, VIH.
• Primarias: nefropatía IgA (enfermedad de Berger), glomeruloesclerosis focal y segmentaria, GN membra-
no-proliferativa, GN proliferativa-mesangial, GN membranosa y GN extracapilar.
• Sistémicas: SHU, púrpura de Schonlëin-Henoch, vaculitis (LES, PAN).
• Familiares: síndrome de Alport, nefropatía por membrana basal fina..
– Extraglomerular:
• Renal: nefropatía túbulo-intersticial (infecciosa, metabólica, tóxica), enfermedades quísticas renales, pa-
tología vascular (malformaciones, trombosis de vasos renales, drepanocitosis), traumatismos, tumores
(Wilms).
• Extrarrenal: ITU, traumatismos, hipercalciuria, hiperuricosuria, litiasis, tumores (rabdomiosarcoma), cistitis
hemorrágica, fármacos (ciclofosfamida), malformaciones vasculares (síndrome del cascanueces), trastornos
hematológicos (coagulopatía, trombopenia), hematuria de esfuerzo (ejercicio).
– Falsa hematuria:
• Con TR (-) y sedimento orina normal: uratos, ciertas patologías (metahemoblobinuria , alcaptonuria),
fármacos y tóxicos (ibuprofeno, cloroquina, metronidazol), alimentos (moras, setas, remolacha), colorantes
(fenoftaleína, rodamina B), ITU por Serratia marcescens.
• Con TR (+) y sedimento de orina normal:
- Hemoglobinuria: hemoglobinopatías, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias hemolíticas, SHU,
grandes quemaduras.
- Mioglobinuria: ejercicio físico intenso, convulsiones, traumatismos, electrocución, déficit enzimáticos,
trastornos metabólicos (CAD), tóxicos (anfetaminas, heroína).

303

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 304 Hematuria

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno (mascarilla reservorio).
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión de volumen (suero salino fisiológico 20 ml/kg).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Es excepcional el compromiso de la vía aérea excepto politraumatizados.

B: Valorar FR y signos de dificultad respiratoria (puede asociar afectación pulmonar en infecciones respira-
torias, vasculitis sistémicas y politraumatizados).
C: Palidez (anemia hemolítica, IRC). Registrar FC y TA (vigilar HTA).
D: Valorar nivel de conciencia en pacientes politraumatizados.
E: Buscar edemas, exantemas y otras lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Descripción de la orina: color, presencia de coágulos, relación con la micción, duración, carácter intermitente
o continuo; síntomas nefrourológicos (más frecuentes en hematuria no glomerular): disuria, polaquiuria, cam-
bios en el ritmo de diuresis, dolor lumbar o suprapúbico; síntomas generales (más frecuentes en hematuria
glomerular): fiebre, síntomas de vías respiratorias altas, astenia, edemas, cambio de peso, dolor abdominal
o lumbar, diarrea, lesiones cutáneas, artralgias/artritis, cefalea; en niñas adolescentes valorar menstruación
y actividad sexual.
A: Alergias.
M: Tratamiento con fármacos que puedan provocar hematuria verdadera [de origen extrarrenal (ciclofosfamida)
o secundaria a necrosis túbulo-intersticial (AINEs, antibióticos)] o falsa hematuria.
P: Episodios previos de hematuria, patología perinatal (trombosis de vena renal), ITUs previas, antecedentes
de litiasis, enfermedades quísticas renales, enfermedades sistémicas (LES, drepanocitosis, coagulopatías,
cardiopatías, sordera). Antecedentes familiares: nefropatía, oxalosis, cistinuria, síndrome de Alport, sordera,
hemoglobinopatías, coagulopatías.
L: Última ingesta.
E: Ejercicio físico intenso, traumatismo genital (sondaje vesical), abdominal o lumbar, abuso de lácteos o
alimentos salados (hipercalciuria), antecedente de infección estreptocócica reciente (faringoamigdalitis o
piodermatitis) o GEA enteroinvasiva.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 304 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 305

Hematuria
„ Musculoesquelético: artritis (PSH), hematomas u otros signos externos de traumatismo (hematuria o

„ Exploración ano-genital: inspeccionar el meato urinario, los genitales externos y la región perianal buscando

„ Exploración abdominal: globo vesical (ITU, obstrucción uretral), masas renales (tumor de Wilms), soplo

„ Piel: color (palidez: SHU, anemias hemolíticas, anemia secundaria a IRC), edemas (enfermedad glomerular),
„ Estado general.
„ Peso y talla. Constantes: FC, TA y Tª.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
MACROHEMATURIA HEMATURIA MICROHEMATURIA

mioglobinuria).

posibles focos de sangrado (prolapso uretral, úlceras, heridas, fisuras).

abdominolumbar (patología vascular).

exantemas (púrpura de Schönlein-Henoch) y otras lesiones cutáneas.

NEGATIVA 1º TIRA REACTIVA POSITIVA SÍ 1º SÍNTOMAS

FALSA HEMATURIA NORMAL 2º SEDIMENTO HEMATÍES AISLADA NO CON PROTEINURIA

• Uratos
• Alcaptonuria
• Alimentos, Hemoglobinuria 3º TRAUMATISMO O Repetir sedimento Creatinina sérica +
colorantes Mioglobinuria NO MASA ABDOMINAL en 2 semanas (proteínas) en orina
fármacos, tóxicos 24 h o
Proto/Cro en 1ª
NO 4º SÍNTOMAS ITU/ orina de la mañana
leucocituria +/- nitritos SÍ Seguimiento ambulatorio

SÍ 5º SÍNTOMAS de SÍ Ecografía Creatinina sérica Creatinina sérica

NEFROLITIASIS TC abdomen-pelvis normal y elevada o
(proteínas) o 24 h (proteínas) o 24 h >4
Urocultivo <4 mg/m2/h y mg/m2/h
Radiografía/ecografía Proto/Cro <0,2 Proto/Cro >0,2
Ca/Cr en orina • Contusión renal
NO
• Laceración renal/uretral
Infección • Lesión del pedículo renal
urinaria Repetir sedimento NEFROLOGÍA
Nefrolitiasis • Malformaciones
5º Hematuria congénitas en 2-3 semanas
GLOMERULAR • Riñón poliquístico
(HTA, edemas, • Tumor de Wilms
NO proteinuria, cilindros, SÍ • Trombosis vena renal
hematíes dismórficos)
RESOLUCIÓN HEMATURIA PERSISTENTE
Hematuria (-) AISLADA Hematuria (+)
Proteinuria (-) Hematuria (+) Proteinuria (+)
NO se encuentra causa en Hemograma, EAB, iones, urea, creatinina, albúmina Einuria (-)
anamnesis, EF y sedimento Frotis faríngeo, ASLO, inmunoglobulinas, C3, C4, anti-DNA

ALTA Seguimiento
• Ca/Cr orina, urocultivo NO DIAGNÓSTICO NEFROLOGÍA GN post- ambulatorio
• ECO renal estreptocócica
• Electroforesis Hb Diagnóstico PSH
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• Estudio familiar Tratamiento específico

305
 306 Hematuria

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Tira reactiva de orina: prueba simple y eficaz utilizada como screening. Puede detectar la presencia de 5-10
hematíes/µl con una sensibilidad de 91-100% y una especificidad de 65-99%. Limitaciones:
– Falsos positivos: presencia de hemoglobina libre en situaciones de hemólisis (fiebre, anemia hemolítica,
SHU, cirugía cardiaca), presencia de mioglobina secundaria a lisis muscular (ejercicio físico intenso,
convulsiones, miositis…), contaminación con soluciones antisépticas oxidantes (povidona yodada),
infección urinaria (peroxidasas microbianas), orina muy alcalina (pH >9), lecturas tardías.
– Falsos negativos: orina muy concentrada o ácida (pH <5), proteinuria >5 g/dl, tratamiento con captopril
o vitamina C.
„ Estudio microscópico del sedimento urinario: gold standard para detectar y confirmar la presencia de hematíes
en orina.
„ Morfología del hematíe: la presencia de >80% de hematíes dismórficos sugiere origen glomerular. La
presencia de >5% de acantocitos alcanza una sensibilidad del 52% y una especificidad del 98% para lesión
glomerular.
„ Índices eritrocitarios (contador hematológico automatizado). Sensibilidad 95-98%. Especificidad 80-85%:
– Hematuria glomerular: VCM <60-70 fl, ADE > hematíes circulantes, VCMorina/VCMsangre <1.
– Hematuria extraglomerular: VCM similar a circulantes, ADE similar a hematíes circulantes, VCMorina/
VCMsangre ≥1.
„ Ecografía abdominal: si se sospecha malformación estructural del aparato urinario o enfermedad renal
extraglomerular.
„ Estudios dirigidos en función de la sospecha diagnóstica:
– HEMATURIA GLOMERULAR:
• Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, ácido úrico, iones), reactantes de fase aguda (PCR, VSG).
• Cuantificación de proteinuria (índice proteínas/creatinina urinarias [VN <0,2] o proteinuria de 24
horas).
• Frotis faríngeo.
• Serología VIH y virus hepatitis B y C.
• Estudio inmunológico (ASLO, C3, C4, CH50, inmunoglobulinas, ANAs, ANCAs, Ac anti-DNA, Ac
anti-membrana basal).
– HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR:
• Urocultivo (si sospecha de infección urinaria).
• Cuantificación del calcio urinario (índice calcio/creatinina [VN <0,2] o calciuria en 24 horas).
• Estudio metabólico de riesgo litógeno (uricosuria, citraturia, fosfaturia, oxaluria).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO SI INGRESO:

„ Reposo.
„ Control de constantes.
„ Control del balance hídrico (control de ingesta hídrica, control de diuresis y peso diario).
„ Restricción hídrica en pacientes con edemas, insuficiencia renal y sospecha de disminución de diuresis.
„ Dieta pobre en sal.
„ Tratamiento farmacológico (de forma individualizada): diuréticos, antihipertensivos.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

„ Alteración del estado general o inestabilidad hemodinámica.
„ Hematuria macroscópica postraumática.
„ HTA, edemas, oliguria, deterioro de la función renal.
„ Dolor abdominal o lumbar intenso.
„ Intolerancia digestiva.
„ Dudas de cumplimiento terapéutico.
„ Angustia familiar.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 306 10/09/15 13:16

 Hematuria 307

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:

„ Microhematuria asintomática aislada: persistencia >1 año o incidencia familiar.
„ Microhematuria asintomática con proteinuria: en rango nefrótico o persistente >4 semanas.
„ Microhematuria sintomática: si hay dificultad diagnóstica o terapéutica.
„ Hematuria macroscópica: en general en todos los casos salvo ITU no complicada.
„ Hematuria de cualquier tipo: asociada a enfermedad sistémica, traumatismos, anomalías estructurales,
alteración de la función renal, hipercalciuria idiopática, hipocomplementemia más de 8-12 semanas, inci-
dencia familiar, ansiedad familiar, pendiente de filiación diagnóstica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Liebelt EL. Hematuria. En: Fleisher GR, Ludwig S and associate editors. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th edition.
Philadelphia. Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins; 2010; 33: 310-4.
2. Curcoy Barcenilla AI. Hematuria y Proteinuria. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pe-
diatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 419-23.
3. Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children [Internet]. UpToDate 2014 (updated: Oct 21, 2013).
(Acceso Noviembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
4. Gagnadoux MF. Evaluation of gross hematuria in children [Internet]. UpToDate 2014 (updated: Aug 01, 2013). (Acceso
Noviembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
5. Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014; 1: 53-68.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 307 10/09/15 13:16

 HEMOPTISIS
B. Garrido Conde

„ DEFINICIÓN. Expectoración de sangre o presencia de la misma en el esputo cuyo origen es el tracto respiratorio
inferior. El sangrado proviene de la circulación bronquial en el 90% de los casos (que, además, dará lugar a un
sangrado de mayor intensidad al ser un sistema de alta presión) y de la circulación pulmonar en un 5% de los
casos. En niños se considera hemoptisis masiva cuando supera un volumen superior a 8 ml/kg/24 horas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es una patología poco frecuente pero potencialmente grave, pudiendo llegar a causar la
muerte por hipovolemia y, sobre todo, por asfixia en el caso de sangrado masivo.
„ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. En el proceso del diagnóstico el primer paso es diferenciarla del sangrado de
origen ORL (pseudohemoptisis) o de origen digestivo (hematemesis). En la hemorragia de origen respiratorio
la sangre es de color rojo brillante, líquida o con coágulos, suele ir mezclada con moco y tiene pH alcalino,
además de asociar tos u otros síntomas respiratorios. En la hemorragia de origen digestivo la sangre es oscura,
en “posos de café” , puede ir asociada a restos alimenticios y tiene pH ácido, además se acompaña de vómito
u otros síntomas digestivos.
„ PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA HEMOPTISIS:
– Infecciones (causa más frecuente): traqueobronquitis, neumonías, abscesos pulmonares, infecciones fúngicas,
tuberculosis pulmonar, infecciones parasitarias (quiste hidatídico), reagudización de bronquiectasias (fibrosis
quística de páncreas, inmunodeficiencias, discinesia ciliar).
– Aspiración de cuerpo extraño.
– Traumatismo torácico accidental o lesiones yatrogénicas de vías aéreas: secundarias a broncoscopia, biopsia
bronquial, traqueotomía.
– Malformaciones pulmonares: secuestro pulmonar, quiste broncogénico.
– Neoplasias: tumores broncopulmonares primarios, adenomas o metástasis.
– Patología cardiovascular: edema agudo de pulmón, cardiopatía congénita, HTP primaria, embolismo pul-
monar, fístula arteriovenosa pulmonar.
– Trastornos de la coagulación o uso de anticoagulantes.
– Mecanismo inmune: hemosiderosis pulmonar idiopática, Goodpasture, lupus eritematoso sistémico, Wegener,
Schönlein-Henoch.
– Otros: inhalación de tóxicos, fármacos, drepanocitosis, linfangioleiomiomatosis, endometriosis, facticia.

308

Libro Manual Urgencias 792p.indb 308 10/09/15 13:16

 Hemoptisis 309

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Valorar SRI con ventilación mecánica (PEEP).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB,
coagulación, pruebas cruzadas.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Asegurar la vía aérea permeable. Aspiración de sangre si es necesario.

B: Comprobar ventilación, signos de dificultad respiratoria, SatO2.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica. Valorar pulsos, medir tensión arterial y frecuencia
cardiaca. Monitorizar.
D: Nivel de conciencia.
E: Lesiones de sangrado a otros niveles (hematomas, petequias). Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del sangrado (inicio, volumen de sangrado, activo o no), fiebre, pérdida de peso, astenia/
anorexia, dificultad respiratoria, síntomas de origen cardiaco, sangrado de otras localizaciones.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual (anticoagulantes, penicilamina).
P: Antecedentes patológicos (cardiopatías, alteraciones de la coagulación, fibrosis quística, inmunodeficien-
cias, patología renal).
L: Última comida.
E: Eventos relacionados con la aparición de la hemoptisis-atragantamiento o aspiración de cuerpo extraño,
traumatismo torácica, inhalación de tóxicos, procedimientos previos (intubación, aspiración de secreciones,
fibrobroncoscopia). Según sospecha clínica: ambiente epidémico, procedencia del paciente, viajes recientes,
contacto con animales, consumo de alimentos no pasteurizados, síntomas en convivientes.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 309 10/09/15 13:16

 310 Hemoptisis

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA

„ Auscultación pulmonar y signos de dificultad respiratoria.
„ Descartar lesiones en la cavidad oral y territorio ORL.
„ Buscar signos de sangrado en otras localizaciones.

Sangrado con la tos o Descartar sangrado de

la expectoración origen ORL o digestivo

HEMOPTISIS AMENAZANTE
HEMOPTISIS NO Sangrado de origen respiratorio (masiva o paciente con escasa
AMENAZANTE HEMOPTISIS reserva respiratoria)

¿Evento desencadenante? No • Oxígeno

• Monitorización cardiorrespiratoria
• Vía venosa periférica
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES)
Sí • Rx tórax • Analítica de sangre: hemograma,
• Mantoux bioquímica, EAB, coagulación,
• Analítica de sangre: hemograma/ pruebas cruzadas
coagulación/dímeroD
Atragantamiento Traumatismo • En pacientes con patología
o aspiración de accidental o conocida y sangrado escaso valorar
cuerpo extraño iatrogénico control ambulatorio FIBROBRONCOSCOPIA DE
• Ingreso si sangrado abundante URGENCIA
para fibrobroncoscopia • Administración con broncoscopio
de suero fisiológico frío/adrenalina
Fibrobroncoscopia: 1:10.000
• Para extracción de cuerpo extraño • Taponamiento de bronquio con
• Para localización y tratamiento de ¿Sangrado localizado en catéter con balón distal
lesión fibrobroncoscopia? • Administración intrabronquial de
fibrinógeno y trombina

No Sí
No control del sangrado

Tratamiento
endoscópico • Intubación selectiva de pulmón no
local sangrante
• Intubación con tubo de doble luz

Completar estudio y tratamiento según sospecha diagnóstica: Tratamiento general:

• Cardiopatía conocida/sospechada: evaluación por 1. Ingreso en planta (UCI si hemoptisis amenazante); en
Cardiología pacientes con patología conocidas y sangrado escaso
• Sospecha de etiología infecciosa: estudio microbiológico en valorar control ambulatorio
sangre y lavado broncoalveolar 2. Colocar al paciente sobre el hemitórax sangrante
• Estudio siderófagos para diagnóstico de hemosiderosis 3. Medidas generales: antitusígenos para disminuir tos,
• Estudio autoinmunidad retirar fármacos sospechosos, suspender fisioterapia
• Sospecha malformación pulmonar/neoplasia: TAC/RMN respiratoria y aspiración de la vía aérea
• Sospecha embolismo pulmonar: TACAR/gammagrafía 4. Tratamiento de sostén: oxigenoterapia, expansores de
ventilación perfusión volumen/trasfusión de hemoderivados, analgesia si
• Sospecha malformación vascular: arteriografía precisa

Libro Manual Urgencias 792p.indb 310 10/09/15 13:16

 Hemoptisis 311

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Exámenes de laboratorio:
– Analítica de sangre básica: hemograma (valorar pérdida sanguínea, anemia, alteración de la serie blanca
por etiología infecciosa o neoplásica), VSG, gasometría si insuficiencia respiratoria o sangrado impor-
tante, bioquímica con función renal, estudio de coagulación.
– Analítica específica: según sospecha clínica (serologías para bacterias, virus y parásitos: Rickettsia, Barto-
nella, Brucella, Criptococcus, Histoplasma, Echinococcus, VIH; estudio de autoinmunidad con ANAs, ANCAs,
anti-membrana basal glomerular, complemento; marcadores tumorales).
– Sedimento de orina: hematuria, proteinuria.
– Mantoux.
– Estudio microbiológico: tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias (esputo o aspirado naso-
faríngeo) para bacterias, virus, micobacterias y hongos.
– Estudio de siderófagos (macrófagos con hemosiderina en esputo, lavado broncoalveolar o jugo gástrico).
„ Broncoscopia: permite el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño o tumor endobronquial, la locali-
zación del sangrado y la aplicación de medidas locales para evitarlo, y la obtención de muestras (aspirado
bronquial y lavado bronquioalveolar).
„ Pruebas de imagen:
– Radiografía de tórax: siempre se debe realizar aunque es normal en un 30% de los casos.
– TAC de alta resolución (TACAR): diagnóstico de bronquiectasias y malformaciones vasculares.
– RMN pulmonar: estudio de malformaciones pulmonares.
– Gammagrafía de ventilación-perfusión: diagnóstico de embolismo pulmonar.
– Arteriografía: diagnóstico de alteraciones vasculares.
„ Evaluación cardiológica: si se sospecha etiología cardiovascular.

TRATAMIENTO GENERAL DE HEMOPTISIS:

„ Ingreso en planta (UCI si hemoptisis amenazante).
„ En pacientes con patología conocida y sangrado escaso valorar control ambulatorio.
„ Colocar al paciente sobre el hemitórax sangrante.
„ Medidas generales: antitusígenos para disminuir tos, retirar fármacos sospechosos, suspender fisioterapia
respiratoria y aspiración de la vía aérea.
„ Tratamiento de sostén: oxigenoterapia, expansores de volumen/trasfusión de hemoderivados, analgesia si
precisa.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA CAUSA:

1. Antibióticos: si sospecha o confirmación de etiología infecciosa.
2. Corrección de déficit de factores de la coagulación: en coagulopatías.
3. Tratamiento endoscópico local: si sangrado localizado.
4. Arteriografía y embolización percutánea.
5. Cirugía en caso de lesión resecable.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso en UCI: hemorragia amenazante (inestabilidad hemodinámica, necesidad de asegurar la vía aérea,
sangrado masivo, paciente con escasa reserva respiratoria y sangrado activo).
„ Ingreso en planta: hemorragia no amenazante de causa desconocida.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si hemoptisis amenazante: fibroscopista.
„ Si signos de etiología cardiovascular: Cardiología.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA SI ALTA A DOMICILIO:

„ Si sospecha de etiología infecciosa: Neumología/Enfermedades Infecciosas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 311 10/09/15 13:16

 312 Hemoptisis

BIBLIOGRAFÍA
1. Sanavia Morán E, Garrido Conde B, Cobo Elorriaga P, Ortiz San Román L, Santos Sebastián MM, Rodríguez Cimadevilla JL,
et al. Hemoptisis leve en un niño inmigrante. Puesta al día diagnóstica. Revista Española de Pediatría: clínica e investigación.
2011; 67(5): 241-6.
2. Arranz Arana L, Nogués Pérez A, Mendiola Ruíz R, Loyola Echaniz F. Hemoptisis amenazante y arteria bronquial aberrante.
An Pediatr (Barc). 2011; 74(3): 182-6.
3. Antelo Landeira C. Hemoptisis. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª edición.
Madrid: Ergon; 2007. p. 367-71.
4. Stillwell PC, Kopfer O. Hemoptysis in children. [Monografía en Internet]. UpToDate 2015 (UpToDate: Jan 08, 2015). (Acceso
Marzo 2015). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 312 10/09/15 13:16

 HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA: RECTORRAGIA
A. Haro Díaz, J. Pérez Moreno

„ RECTORRAGIA. Emisión de sangre por vía rectal independientemente de su origen.

„ HEMATOQUECIA. Deposiciones que contienen sangre roja y brillante, que pueden o no ir mezclada con ella. Su
presencia orienta a una hemorragia digestiva baja (por debajo del ángulo de Treitz). Puede ser un signo de hemorragia
digestiva alta u origen ORL en caso de sangrados importantes y en situaciones de tránsito intestinal acelerado.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Su incidencia no es bien conocida. En un estudio norteamericano de más de 40.000 pacientes
supuso un 0,3% de las consultas en el Servicio de Urgencias. La etiología más frecuente varía según la edad:
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR SEGÚN EDAD:

Neonato Lactante (2-24 m) Preescolar (2-5 a) Escolar-preadolescente

• Fisura anal • Enterocolitis alérgica • Colitis infecciosa • Colitis infecciosa
• Deglución sangre materna • Fisura anal • Fisura anal • Fisura anal
• NEC • Invaginación • Invaginación • Hemorroides
• Malrotación intestinal • Divertículo de Meckel • Divertículo de Meckel • Colitis pseudomenbranosa
• Hirschprung • Hiperplasia linfonodular • PSH • Colitis isquémica
• Coagulopatía • Coagulopatía • Pólipos • PSH
• Duplicación GI • SHU • Divertículo de Meckel
• EII
• Pólipos
• EII
• Angiodisplasias
NEC: enterocolitis necrotizante; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EEI: enfermedad inflamatoria intestinal; PSH: púrpura Schönlein-Henoch.

– Independientemente de la edad: maltrato/abuso sexual, cuerpos extraños, ingesta de AINEs.

• Tipos de heces:
Sangrado rectal con signos Sangre roja brillante
inflamación colónica: diarrea recubriendo heces
sanguinolenta, tenesmo, Rectorragia con o al limpiar zona
Rectorragia, melenas deposición nocturna deposiciones normales perianal
• Isquemia intestinal • Colitis infecciosa: Salmonella, • Pólipo juvenil • Fisura anal
• Invaginación, vólvulo intestino me- Yersinia, Shigella, Campylobacter, • Hiperplasia nodular • Criptitis
dio, hernia incarcerada, trombosis Escherichia coli, Aeromonas, Klebsiella linfoide estreptocócica
arteria mesentérica oxytoca, Clostridium difficile, Neisseria • Colitis eosinofílica • Proctitis ulcerosa
• Divertículo de Meckel gonorrea, citomegalovirus, Entamoeba, • EII • Prolapso rectal
• Tránsito superior, tránsito acelerado Trichuris trichiuria • Malformación vascular, • Úlcera rectal
• Vasculitis: PSH • Síndrome hemolítico urémico hipertensión portal solitaria
• Pólipo • Enterocolitis necrotizante (HTP) • Hemorroides
• EII • Proctocolitis eosinofílica
• Malformación vascular • EII, colitis ulcerosa, enfermedad
• Úlceras colónicas, úlcera rectal de Crohn
solitaria

„ ALIMENTOS/FÁRMACOS que tiñen el color de las heces:

– Heces color rojizo: rifampicina, remolacha, regaliz, morcilla, el aditivo alimentario ácido carmínico (E-120).
– Heces de color negro que simulan melenas: hierro, chocolate negro, espinacas, carbón activado, morcilla.
313

Libro Manual Urgencias 792p.indb 313 10/09/15 13:16

 314 Hemorragia digestiva baja: rectorragia

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.
• Pruebas cruzadas.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Puede presentar taquipnea si alteración hemodinámica.
C: Observar si sangrado activo y control de hemorragia. Puede presentar signos mala perfusión cutánea.
Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Monitorización cardiorrespiratoria.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Determi-
nación de glucemia.
E: Toma temperatura, observar signos de sangrado a otros niveles.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del sangrado: mezclado con heces, sangre fresca, cuantía.
Características de heces (duras/líquidas, coloración, número deposiciones al día).
Signos de obstrucción intestinal estreñimiento, vómitos, distensión abdominal.
Sintomatología sistémica: fiebre, estancamiento ponderal, astenia. Dolor abdominal cólico, irradiado,
localización, despierta por la noche. Distensión abdominal.
Tiempo de evolución, irritabilidad, episodios previos similares, sangrados a otros niveles, manchas en piel.
Dolor articular, inflamación articulaciones.
A: Alergias conocidas.
M: Ingesta de AINEs. Antibióticos que tiñan las heces de color rojizo.
P: Meconiorresis en las primeras 24 horas. Antecedentes de cirugía abdominal, epistaxis. Lactancia materna/
artificial. Si lactancia materna preguntar por existencia de grietas o mastitis materna. Ganancia ponderal.
Sangrados a otros niveles.
L: Última ingesta, que alimento y hora.
E: Preguntar por posibles mecanismos que condujeron a la situación actual: introducción lactancia artificial,
leche de soja. Toxiinfecciones alimentarias. Alimentos o fármacos que puedan simular sangrado. Ambiente
epidémico, viajes recientes.

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 Hemorragia digestiva baja: rectorragia 315

„ EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

– ORL: lesiones sangrantes en nariz y amígdalas, telangiectasias linguales.
– PIEL: equimosis, petequias/púrpura, nódulos subcutáneos, eritema palmar, acropaquias, ictericia, man-
chas café con leche, eritema nudoso, angiomas, eccemas.
– EXPLORACIÓN ABDOMINAL: distensión abdominal, masas, visceromegalias, dolor a la palpación,
circulación colateral abdominal (HTP).
– INSPECCIÓN PERIANAL: observar el esfínter anal, si existe fisura, fístula, hemorroide.
– TACTO RECTAL (evitar si fisura anal activa): valorar tono esfínter, palpar el interior del recto (hemorroi-
des, pólipos).
– En niñas inspección de genitales externos: valorar si sangrado procede de vagina (¿maltrato?).
– Otras: fallo de medro, alteraciones oculares, artritis.

RECTORRAGIA • Rx abdomen
Sí bipedestación
• Ecografía abdominal
¿REPERCUSIÓN • ¿Signos obstrucción intestinal? • Interconsulta Cirugía
HEMODINÁMICA O Sí • ¿Masa abdominal?
MAL ESTADO GENERAL? • ¿Hipotonía/irritabilidad? PENSAR EN:
No • INVAGINACIÓN
No INTESTINAL
• ANGIODISPLASIA
• DIVERTÍCULO DE
¿DIARREA ASOCIADA? • ¿Pérdida de peso, astenia? MECKEL
(aumento nº deposiciones o Sí • ¿Artralgias? • HIPERTENSIÓN PORTAL
disminución consistencia) • ¿Dolor abdominal nocturno? • SD. HEMOLÍTICO
• ¿Tenesmo, deposición nocturna? URÉMICO
No
No Sí

Sangre que RECTORRAGIA

recubre heces Sospecha Sospecha ENFERMEDAD
GASTROENTERITIS AGUDA INFLAMATORIA INTESTINAL

INSPECCIÓN ANAL • Coprocultivo antígenos virus • Analítica de sangre

• Valorar individualmente • Coprocultivo
NORMAL analítica (diagnóstico • Consulta digestivo
PATOLÓGICO diferencial con inicio SHU) • Valorar ingreso

¿Cantidad de sangre moderada o Venas submucosas del • Reepitelizante

síntomas sistémicos? canal anal, que pueden HEMORROIDES • Valorar corticoide
sangrar, prolapsar o potencia baja
trombosarse • Baños de asiento
Sí No
Desgarro en la línea • Reepitelizante
epitelial del canal FISURA • Valorar corticoide
• Analítica de sangre ¿Lactante que inicia potencia baja
• Valorar ingreso o lactancia artificial? anal • Baños de asiento
consulta digestivo
• Reducción manual
Sí No Protrusión del recto • Tratar causa
PROLAPSO
por el ano desencadenante si
existe
Sospecha Derivar a consulta
PROCTOLITIS ALÉRGICA digestivo

• Retirar proteínas de leche de vaca

• Derivar consultas digestivo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 315 10/09/15 13:16

 316 Hemorragia digestiva baja: rectorragia

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, coagulación. Incluir parámetros de inflamación sistémica
(PCR, VSG) si sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal. Indicaciones:
– Afectación del estado general.
– Sangrado moderado/severo.
– Signos de alarma enfermedad intestinal.
„ Coprocultivo indicaciones:
– Diarrea severa o >5 días.
– Características inflamatorias de la heces (sangre o pus en heces).
– Sospecha de determinada etiología.
– Brote epidémico.
– Ingreso en planta.
„ Radiografía abdomen: si sospecha de obstrucción intestinal, palpación de masas o enterocolitis.
– Obstrucción intestinal: dilatación asas, niveles hidroaéreos, ausencia gas distal.
– Enterocolitis necrotizante: asa fija, dilatación de asas intestino delgado, neumatosis intestinal, aerobilia,
perforación intestinal.
„ Ecografía abdominal: sospecha de invaginación intestinal, palpación de masa, ecografía hepática (sospecha HTP).
„ Gammagrafía intestinal con tc 99: sospecha divertículo de Meckel.
„ Colonoscopia/panendoscopia: sangrado severo o moderado persistente. Contraindicada si sospecha:
obstrucción intestinal, isquemia, colitis fulminante, megacolon tóxico, perforación o peritonitis.
„ Angiografía: pacientes en los que no esté indicada endoscopia por sangrado severo con inestabilidad
hemodinámica o aquellos que presenten sangrado persistente y colonoscopia normal.
„ TAC: sospecha de lesiones ocupantes de espacio en relación con hemorragia o malformaciones vasculares
complejas (que no se definan bien con ecografía abdominal).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Valorar transfusión si HB < de 7 g/dl o inestabilidad hemodinámica.
„ Invaginación intestinal: reducción hidrostática.
„ Fisura anal: pomada reepitelizante durante 3 semanas. Valorar ciclo corto (4-5 días) pomada corticoide
potencia baja (2-3 veces al día). Baños de asiento. Si secundaria a estreñimiento iniciar PEG.
„ Hemorroides: si prurito o irritación valorar ciclo corto (4-5 días) pomada corticoide potencia baja (2-3
veces al día). Baños de asiento. Si secundaria a estreñimiento iniciar PEG para reblandecer heces.
„ Proctitis alérgica: retirada de proteínas de leche (incluido dieta de la madre, recomendar suplementar dieta
con calcio). Comenzar hidrolizado de proteínas de leche de vaca.
„ Absceso rectal: amoxicilina clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8 horas.
„ Prolapso rectal: reducción manual con abundante lubricación sobre un dedo de guante. Puede ser necesaria
la reducción bajo anestesia o incluso la reducción quirúrgica. Es importante tratar la causa desencadenante.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sangrado con repercusión hemodinámica o anemización importante en analítica.
„ Patología potencialmente quirúrgica.
„ Mal estado general.
„ Mal control analgésico.
„ Alteración coagulación o plaquetaria que aumente el riesgo de sangrado.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A CIRUGÍA:

„ Sospecha obstrucción intestinal.
„ Sospecha isquemia intestinal: enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal.
„ Prolapso rectal que no se reduzca espontáneamente.
„ Rectorragia masiva.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 316 10/09/15 13:16

 Hemorragia digestiva baja: rectorragia 317

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Prolapso rectal.
„ Sangrado de origen desconocido.
„ Hallazgos de pólipos en el tacto rectal.
„ Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.
„ Proctocolitis alérgica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez Herrera A, Ramos Espada JM, Calabuig Sánchez. Hemorragia digestiva en Pediatría. En: Peña Quintana L (ed).
Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. 3ª edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 67-73.
2. Patel N, Kay M. Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach. [Monografía en Internet].
Hoppin AG.Up to Date; 2014 [acceso 9 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Kharash SJ. Gastrointestinal bleeding. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency. 4th edition. Phila-
delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
4. Okada P, Hicks B. Emergencias quirúrgicas no traumáticas. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L (eds). Manual de
referencia para la emergencia y la urgencia pediátrica APLS. Primera edición en español. Buenos Aires: Alliance for World
Wide Editing; 2007. p. 360-82.
5. Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. [Monografía en Internet]. Travis A. Up to Date; 2014[ac-
ceso 19 de Diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 317 10/09/15 13:16

 HEPATOESPLENOMEGALIA
E. Cobo Vázquez, M.M. Santos Sebastián

„ DEFINICIÓN. Aumento del tamaño hepático y esplénico. Se considera hepatomegalia un aumento del tamaño
del hígado por encima de los límites normales para la edad (hasta 2-3 cm en neonatos y 1-2 cm en lactantes y
niños pequeños). Un bazo palpable 2 cm o más por debajo del reborde costal izquierdo es patológico.
„ EPIDEMIOLOGÍA. No todo hallazgo de hepatoesplenomegalia es patológico.
La hepatoesplenomegalia en la edad pediátrica es un hallazgo relativamente frecuente que puede deberse a
procesos benignos y autolimitados o ser la primera manifestación de enfermedades sistémicas y graves. En
ocasiones, podemos palpar una falsa hepatomegalia cuando el diafragma está descendido (p. ej., inspiración
profunda, patología respiratoria), en niños con caja torácica estrecha (constitución asténica o pectus excavatum)
o con variantes anatómicas (lóbulo de Riedel). El bazo es palpable hasta en el 30% de los neonatos, el 10% de
los niños y el 5% de los adolescentes sanos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosas: virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VEB, CMV, VIH), bacterias (Brucella, Mycobacterium tubercu-
losis…), parásitos (toxoplasma, Plasmodium, Leishmania…) y hongos. Sepsis.
– Oncohematológicas: leucemias, linfomas, metástasis tumorales (p. ej., neuroblastoma), histiocitosis X, dre-
panocitosis, hematopoyesis extramedular, tumores hepáticos.
– Enfermedades de depósito/metabólicas: mucopolisacaridosis, gangliosidosis, glucogenosis tipo IV, estea-
tosis, nutrición parenteral, enfermedad de Wilson, déficit de alfa-1-antitripsina, galactosemia, tirosinemia,
fructosemia, amiloidosis, hemocromatosis.
– Enfermedades hepáticas: atresia de vías biliares, hepatopatía crónica, cirrosis biliar primaria, síndrome de
Alagille, colestasis intrahepática familiar, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune, quiste de
colédoco, fibrosis quística o fibrosis hepática congénita.
– Congestión del flujo sanguíneo: suprahepática (síndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva) o intrahepática (enfermedad venooclusiva, cirrosis hepática, hipertensión portal,
trombosis portal).
– Otras: inmunodeficiencias, síndrome hemofagocítico, enfermedad poliquística, lupus eritematoso sistémico,
sarcoidosis, artritis reumatoide, fármacos o tóxicos…

318

Libro Manual Urgencias 792p.indb 318 10/09/15 13:16

 Hepatoesplenomegalia 319

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión volemia (SSF 20 ml/kg).
• Analítica de sangre: función hepática, coagulación
y pruebas cruzadas.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Vía aérea permeable.

B: Valorar FR, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Posible afectación pulmonar en pacientes
con tuberculosis o déficit de α-1-antitripsina (enfisema).
C: Valorar signos de perfusión periférica y de insuficiencia cardiaca congestiva. Tomar TA y FC, determinar
glucemia capilar.
D: Valorar nivel de conciencia (signos de encefalopatía hepática).
E: Palidez, ictericia, equimosis. Exantemas. Temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre, exantemas, odinofagia, adenopatías, pérdida de peso, sudoración, anemia, equimosis, hemorragias,
ictericia, coluria, acolia, prurito, vómitos, diarrea, malabsorción, convulsiones, tiempo de evolución de la
sintomatología.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento con AINEs, propiltiouracilo, sulfonamidas y/o isoniacida.
P: Canalización umbilical, retraso en la expulsión del meconio, retraso pondoestatural, transfusiones.
Antecedentes familiares: consanguinidad, infecciones durante el embarazo, hermanos fallecidos precoz-
mente, hepatitis víricas, colecistectomías, esplenectomías, ADVP.
L: Última ingesta.
E: Infección viral previa, traumatismo abdominal, contacto con personas con TBC, vivir en zona rural, contacto
con animales, picaduras de garrapata, ingestas de lácteos no pasteurizados, ingesta de moluscos, viajes a
zonas tropicales.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 319 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 320

320
„ Abdomen: ascitis, circulación colateral. Tamaño hepático: debajo de la arcada costal y en la línea media cla-
„ ORL: faringoamigdalitis, presencia de exudado amigdalar o petequias en paladar, edema de úvula.
„ Cabeza y cuello: adenopatías.

„ Inspección: aspecto general, fenotipo, coloración de piel y mucosas, exantemas, lesiones de rascado, edemas
„ Peso y talla. Constantes vitales: FR, saturación de oxígeno, FC, TA y temperatura.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
HEPATOESPLENOMEGALIA
• Hepatomegalia: aumento del tamaño del hígado por encima de los límites normales

bordes y/o dolor a la palpación de hígado y bazo. Valorar auscultación hepática (soplos o aumento del flujo).
en inspiración profunda, palpando desde la fosa ilíaca hasta el reborde costal izquierdo. Valorar consistencia,
vicular, estableciendo su límite superior por percusión y el inferior mediante la palpación. Tamaño esplénico:

periféricos, acropaquias.
para la edad (hasta 2-3 cm en neonatos y 1-2 cm en lactantes y niños pequeños)
• Bezo palpable 2 cm o más por debajo del reborde costal izquierdo es patológico

No ¿Fiebre asociada? Sí

A TODOS: A TODOS:
• Analítica completa: • Analítica completa:
– Hemograma – Hemograma
– Bioquímica: GOT, GPT, GGT, FA, LDH, bilirrubina total/directa, – Bioquímica: GOT, GPT, GGT, FA, LDH, bilirrubina total/directa,
proteínas totales, albúmina, función renal proteínas totales, albúmina, función renal
– Coagulación – Coagulación
• Ecografía abdominal – Serología virus hepatotrospo más frecuenets (VEB, CMV, Toxo)
• Valorar eco abdominal de forma individual

Actuación según historia clínica y analítica de sangre

Actuación según historia clínica y analítica de sangre
¿Ictericia, ascitis, • Sospecha de enferme- • Ingreso
circulación dad hepática • Doppler • Serología virus Síndrome ¿Faringitis, astenia,
colateral? • Congestión flujo veno- • Paull Bunnel si mononucleósico adenopatías?
so (descartar HTP) >4 años

¿Palidez, Sospecha enfermedad • Ingreso • Frotis de sangre • Sospecha ¿Fiebre prolongada,

petequias, oncohematológica • Frotis de sangre periférica Lehismaniasis pérdida de
hematomas? periférica • Serología y PCR • Proceso peso, distensión
Lehismania oncohematológico abdominal,
¿Microcefalia, Sospecha de infección • Pruebas sangre/MO pancitopenia?
coriorretinitis, congénita (CMV, microbiológicas
CIR? toxoplasma, sífilis, • Otras pruebas • Gota gruesa Malaria, dengue, ¿Viaje a zona
rubeola, VIH) de imagen • PCR dengue esquistosomiasis tropical?

¿Hipotonía, Sospecha de • INGRESO PARA ESTUDIO • Estudios • Enfermedad arañazo ¿Contacto con
retraso psico- enfermedad • Gasometría/amonio microbiológicos de gato animales?
motor, deterioro metabólica • Inicio recogida orina 24 (según sospecha • Tularemia,

Hepatoesplenomegalia
neurológico? horas diagnóstica) Leptospirosis
• Histoplasmosis
¿Retraso expulsión Fibrosis • INGRESO PARA ESTUDIO • Rickettsia,
de meconio, sínto- quística • Gasometría con iones enfermedad de Lyme
mas respiratorios? • Test sudor
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 Hepatoesplenomegalia 321

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Primer nivel:
– Hemograma con fórmula leucocitaria y reticulocitos. Frotis de sangre periférica (anomalías morfológicas,
presencia de blastos, observación directa de microorganismos).
– Bioquímica completa con función hepática (transaminasas, GGT, FA, bilirrubina total y directa), pro-
teinograma, LDH, función renal, metabolismo lipídico, PCR y VSG.
– Gasometría.
– Coagulación.
– Microbiología: hemocultivo. Serología de VEB, CMV, VIH y toxoplasma.
– Sedimento de orina y urocultivo.
– Ecografía doppler abdominal: es la prueba de imagen de primera elección. No es necesaria su realización
urgente ante cualquier hepatoesplenomegalia. Debe valorarse si hay antecedente de traumatismo, sospe-
cha de masas o quistes, datos de fallo hepático, patología de la vía biliar o congestión del flujo venoso.
„ Segundo nivel (en función de la sospecha diagnóstica):
– Microbiología: serología de VHA, VHB, VHC, Brucella, Rickettsia, Leishmania y/o Bartonella. Mantoux.
Gota gruesa.
– Test del sudor.
– Autoinmunidad, α-feto-proteína, α-1-antitripsina, estudio metabólico (aminoácidos en sangre y orina).
– Enfermedades de depósito: metabolismo del hierro, cobre en sangre y orina, ceruloplasmina.
– Pruebas de imagen: TC abdominal, RM abdominal, angiografía, gammagrafía hepatobiliar, colangio-
grafía, ecocardiografía.
– Biopsia hepática. Biopsia de médula ósea.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Medidas generales:
– Reposo.
– Dieta blanda rica en hidratos de carbono.
– Vitaminoterapia.
– Si colestasis: ácido ursodesoxicólico (20 mg/kg/día).
„ Medidas específicas dirigidas a la enfermedad de base.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN URGENTE A ESPECIALISTA:

„ Sospecha de síndrome linfoproliferativo/patología tumoral → derivación urgente a Oncohematología infantil.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Todos los pacientes con hepatoesplenomegalia serán derivados para realizar un seguimiento y completar el
estudio de forma ambulatoria. La especialidad se decidirá en función de la sospecha diagnóstica derivada
de los hallazgos clínicos y analíticos.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

„ Hallazgo de citopenias y presencia de formas inmaduras en el frotis de sangre periférica (sospecha de
síndrome linfoproliferativo).
„ Datos de insuficiencia hepática o de enfermedad grave (proceso tumoral, infiltrativo o metabólico).
„ Fiebre y hepatoesplenomegalia sin patología diagnóstica clara.
„ Esplenomegalia masiva con alto riesgo de rotura esplénica espontánea.
„ Alteración neurológica, anorexia y vómitos persistentes y/o recaída de la sintomatología tras mejoría inicial.
„ Hipoglucemia, bilirrubina >20 mg/dl, niveles de amonio elevados.
„ Inestabilidad hemodinámica o probabilidad de desarrollar complicaciones.

RECOMENDACIONES DE MANEJO EN DOMICILIO:

„ Se establecerán en función de la sospecha diagnóstica.
„ Si hepatoesplenomegalia moderada se recomienda reposo, evitando actividad física.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 321 10/09/15 13:16

 322 Hepatoesplenomegalia

BIBLIOGRAFÍA
1. Larrú Martínez B, Cidoncha Escobar E. Fiebre y hepatoesplenomegalia. En: Manrique Martínez I, Saavedra Lozano J, Gómez
Campderá JA, Álvarez Calatayud G (eds). Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias de pediatría. 3ª
edición. Madrid: Drug Farma; 2010. p. 311-6.
2. Zurita Molina A, Alberto Alonso JR, Sánchez del Río A. Hepatomegalia. En: Argüelles F (ed). Decisiones en gastroenterología
pediátrica. Madrid: Ergon; 2013. p. 135-45.
3. Ciria Calavia LM, Guillén Martín S, Prieto Tato LM. Fiebre y esplenomegalia. En: Infectología Pediátrica Básica. Madrid:
Editorial Médica panamericana; 2012. p. 51-9.
4. Brandow AM, Camitta BM. Splenomegaly. En: Kliegman RM, Stanton BG, St. Geme JW, Schor NF, Berhman RE (eds). Nelson
Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011. p. 1723-5.
5. McClain KL,, Landaw SA. Approach to the child with an enlarged spleen [Internet]. UpToDate 2014 [updated 2014 sep 13].
Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 322 10/09/15 13:16

 HIPERGLUCEMIA EN
EL PACIENTE DIABÉTICO
M. Sanz Fernández, E. González Ruiz de León

„ INTRODUCCIÓN. La existencia de una descompensación aguda o una enfermedad intercurrente en un paciente

diabético es motivo frecuente de consulta.
Ante una hiperglucemia es fundamental diferenciar si existe cetoacidosis o no.
La hiperglucemia con cetosis es siempre un signo de alarma y traduce una deficiencia de insulina circulante. Se ha
de tratar de manera precoz con la administración de dosis seriadas de insulina rápida para evitar la progresión
a cetoacidosis.
„ DEFINICIÓN. El objetivo glucémico general es conseguir que la glucemia no supere los 140 mg/dl en el nivel
basal y los 180 mg/dl en el nivel postprandial (sin provocar hipoglucemias).
„ CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA:
– Dosis de insulina insuficiente u omitida.
– Mala técnica de inyección.
– Más raciones de hidratos de carbono de las pautadas.
– Poco ejercicio físico.
– Enfermedades intercurrentes, especialmente si cursan con fiebre. Se produce un aumento de las hormonas
de estrés, contrarias a la acción de la insulina. Esto desencadena una mayor resistencia a la insulina que
favorecerá la hiperglucemia y la cetosis.
„ PREVENCIÓN DE LA CETOACIDOSIS EN UN PACIENTE DIABÉTICO. Un paciente con diabetes conocida
nunca debe llegar a una situación de descompensación cetoacidótica. Si existe cetosis, pero coincide con glu-
cemia normal o baja (≤100 mg/dl), primero deben tomarse hidratos de carbono y, a continuación, administrar
insulina rápida, controlando la glucemia y la cetonuria/cetonemia periódicamente.
„ ENFERMEDADES INTERCURRENTES EN PACIENTE DIABÉTICO. Las enfermedades intercurrentes, sin ser
más frecuentes en los pacientes diabéticos bien controlados, implican un riesgo de descompensación metabólica.
En caso de enfermedad:
– Controles más frecuentes de glucemia (GC), cada 2-4 horas.
– Determinar cetonemia o cetonuria si enfermedad, estrés, glucemia capilar >250 mg/dl mantenida.
– Nunca suspender insulina basal (ni siquiera cuando la ingesta sea nula). Las dosis suplementarias de análogos
de acción rápida se calculan en función de la dosis diaria total (DDT) de insulina.
– En caso de hiporexia, se eliminarán preferentemente los alimentos con escaso contenido en hidratos de
carbono, especialmente las grasas, para evitar la aparición de cetosis.
– Resto del manejo similar al paciente sin DM1.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Carencia de sustratos: recién nacido pretérmino o bajo peso, malnutrición/malabsorción, hipoglucemia
cetósica benigna de la infancia (causa más frecuente entre los 2 y 8 años).
– Alteración en la producción de glucosa:
• En el metabolismo de los hidratos de carbono: glucogenosis, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.
• En el metabolismo de las aminoácidos: acidurias orgánicas (metilmalónica y propiónica), aminoacidopatías
(tirosinemia, leucinosis, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce).
• En el metabolismo de los ácidos grasos: defectos primarios de la betaoxidación, de la carnitina o de la
cadena respiratoria.
• Enfermedades hepáticas: hepatitis agudas y crónicas.

323

Libro Manual Urgencias 792p.indb 323 10/09/15 13:16

 324 Hiperglucemia en el paciente diabético

– Déficit de hormonas contrarreguladoras: ACTH/cortisol, GH (aislado o asociado como panhipopituitarismo),

glucagón. Junto con el hiperinsulinismo son la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en menores
de 2 años.
– Exceso de consumo de glucosa a nivel periférico: hiperinsulinismo, insulinoma/adenoma pancreático (causa
más frecuente en mayores de 8 años, enfermedades sistémicas (sepsis, insuficiencia renal, quemaduras,
shock).
– Yatrogénicas: sobredosificación de fármacos (insulina, hipoglucemiantes orales, AAS), intoxicación por al-
cohol.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Glucemia y cetonemia capilar, EAB, iones.
• Expansión 20 cc/kg (cristaloides).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Administrar O2 en gafas nasales si TEP alterado.

B: Valorar frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria (suele estar aumentado en niños con
hiperglucemia con acidosis importante. En casos de acidosis severa se puede observar respiración de
Kussmaul.
C: Signos de shock hipovolémico en caso de deshidratación importante. Tomar TA y frecuencia cardiaca.
Canalizar vía venosa en caso de signos de shock.
D: Valorar nivel de conciencia ya que en niño con hiperglucemia y acidosis o con signos de shock puede verse
afectado.
E: Tomar temperatura.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 324 10/09/15 13:16

 Hiperglucemia en el paciente diabético 325

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Signos y síntomas derivados de la hiperglucemia:
– Hiperglucemia leve: asintomática.
– Hiperglucemia moderada: poliuria con nicturia, enuresis, polidipsia, pérdida de peso, polifagia, candi-
diasis genital.
– Hiperglucemia grave con cetosis y acidosis: pérdida de apetito, vómitos, dolor abdominal, disminución
del nivel de conciencia.
Signos y síntomas derivados de la enfermedad intercurrente.
A: Alergias conocidas.
M: Insulina (tipos de insulina, pauta habitual, últimas dosis administradas), antidiabéticos orales. Otros
fármacos en uso (corticoides, broncodilatadores, AINES).
P: Antecedentes personales. Tiempo de evolución de la diabetes. Última HbA1c. Número de descompensa-
ciones previas. Estado de vacunación.
L: Última ingesta. Pauta habitual de raciones de hidratos de carbono. Transgresiones dietéticas.
E: Posibles desencadenantes: enfermedades intercurrentes, omisión de insulina, transgresiones dietéticas,
inactividad física, estrés.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Antropometría (peso y talla).
„ Auscultación cardiaca (taquicardia) y pulmonar, respiración acidótica (Kussmaul).
„ Signos de deshidratación.
„ Exploración abdominal. Exploración neurológica. Presencia de lipodistrofias.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 325 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 326

326
• GLUCEMIA elevada • GLUCEMIA Cetosis Sangre (mmol/L) Orina
• CETONEMIA: >3 mmol/L o CETONURIA: ++++ • CETONEMIA Y/O CETONURIA
• PH Negativo <0,5 -
• ACIDOSIS: pH <7.30 o HCO3 <15 mmol/L
CETOACIDOSIS Leve-moderada 0,5-2,9 +/++
• GLUCEMIA ELEVADA Grave >3 +++/++++
VÉASE CAPÍTULO ESPECÍFICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA • CETONEMIA/CETONURIA MOD/LEVE
• NO ACIDOSIS

NIÑO TRATADO CON MÚLTIPLES DOSIS DE INSULINA (MDI) NIÑO TRATADO CON INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA (ISCI)

HIPERGLUCEMIA CON CETOSIS HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS HIPERGLUCEMIA CON CETOSIS HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS

1.Reposo: evitar actividad muscular • Corrección con análogos de acción rápida • Reposo: evitar actividad muscular BOLUS CORRECTOR CON BOMBA SEGÚN
2.Insulina (AAR) para corrección de la (AAR) según ÍNDICE DE SENSIBILIDAD (IS): • Bolus correctores con pluma: IS:
hiperglucemia: “mg/dl de glucemia que desciende 1 unidad de - Cada 2-3 horas según glucemia e IS Unidades de insulina (UI):
• Cada 2-3 h según controles de glucemia AAR en cada paciente” - Deben pasar mínimo 2 horas entre glucosa real - glucosa deseada/IS
e IS 1.CÁLCULO IS: 2 dosis de AAR ¡No aconsejable disminuir >100 mg/dl/h!
• Deben pasar mínimo 2 h entre 2 dosis IS = 1.700 (1.800)/dosis total de insulina diaria • Líquidos:
de AAR habitual (basal + bolus prandiales) - Si glucemia ≥300 mg/dl: líquidos sin
3.Líquidos: 2.CORRECCIÓN DE HIPERGLUCEMIA SEGÚN IS*: HC + AAR Control de glucemia a la hora
• Si glucemia ≥300 mg/dl: líquidos sin HC Unidades de insulina (UI): - Si glucemia <300 mg/dl: líquidos
+ AAR glucosa real - glucosa deseada/IS con HC + AAR (corrector +
• Si glucemia <300 mg/dl: líquidos con ¡No aconsejable disminuir >100 mg/dl/h! preingesta) Glucemia ↓ Glucemia = o ↑
HC + AAR • Objetivo glucémico: conseguir estar en torno a • Reevaluación:
4.Reevaluación: 150 mg/dl - Control de glucemia cada 1-2 h
• Control de glucemia cada 1-2 h • Se pueden repetir estas dosis suplementarias - Control de cetonemia cada 2-4 h o Continuar • Bolus corrector con pluma
• Control de cetonemia cada 2-4 h o cada 3-4 horas cetonuria en cada micción pauta • Revisar sistema de infusión

Hiperglucemia en el paciente diabético

cetonuria en cada micción * Si tiene que tomar hidratos de carbono (HC), - Si a las 3 h persiste cetosis: habitual • Control glucémico a la
• Si a las 3 h persiste cetosis: continuar añadir a las UI calculadas para la corrección, continuar con HC (dieta de cetosis) hora
con HC (dieta de cetosis) + suplementos las unidades necesarias para esas raciones + suplementos de AAR hasta su • Cuando glucemia normal:
de AAR hasta su desaparición (según ratio insulina/ración) desaparición cambio de catéter

• Alta a domicilio
• Ajuste de insulinoterapia si precisa Si normalización de la glucemia y Si persiste cetonemia e hiperglucemia Valorar ingreso hospitalario
• Control en Consultas de Endocrinología Pediátrica negativización de la cetosis
(recomendable en menos de 7 días, según causa)
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 Hiperglucemia en el paciente diabético 327

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Glucemia y cetonemia: si está disponible la cuantificación de β-hidroxibutirato es el método de elección.
„ Gasometría venosa: no hay correlación entre el grado de hiperglucemia y la acidosis. Puede existir cetoa-
cidosis diabética con hiperglucemia leve (“cetoacidosis euglucémica’’).
„ Osmolalidad plasmática: la osmolalidad efectiva >320 mOsm/kg se asocia con disminución del nivel de
conciencia.
„ Función renal (urea, creatinina): según el método utilizado, la presencia de cuerpos cetónicos puede in-
terferir la determinación de creatinina (elevación facticia).
„ Ionograma: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo. En presencia de hiperglucemia, la natremia se debe corregir
con la siguiente fórmula:
Glucemia (mg/dl) - 100
Na+ corregido (mEq/L) = Na+ medido (mEq/L) + 1,6 x
100
„ Glucosuria y cetonuria: si la determinación de cetonemia está disponible, no es necesario realizar el análisis
de orina.
„ Cultivos: si se sospecha una infección asociada, recoger muestras para: hemocultivo, urocultivo, otros
(exudado faríngeo…).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Hiperglucemia grave y/o persistente.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA:

„ En caso de cetoacidosis diabética con criterios de UCIP.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ El de la enfermedad intercurrente.

RECOMENDACIONES PARA CASA:

„ En caso de enfermedad febril, será necesario un incremento de las necesidades de insulina que podrán ser
dosificados según la siguiente regla:
– PACIENTE CON MDI:
• Si glucemia entre 250-400 mg/dl sin cetonemia: aumentar 5% la dosis total diaria de insulina.
• Si glucemia mayor 400 mg/dl sin cetonemia o entre 250-400 mg/dl con cetonemia leve-moderada:
aumentar 10% la dosis de insulina total diaria.
• Si glucemia mayor 400 mg/dl con cetonemia moderada-grave: aumentar 15% la dosis de insulina total
diaria.
– PACIENTE CON ISCI:
• Ajuste de la tasa basal:
- Tª 37-39°C: ↑ 20-30%.
- Tª >39°C: ↑ 80%.
- Tratamiento con corticoides: ↑ variable según tipo y dosis.
• Ajuste de bolus: ↑ bolus preingesta.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hale DE. Endocrine emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 763-4.
2. Argente Oliver J. Hipoglucemia. Manual de Endocrinología Pediátrica. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2014. p. 233-47.
3. López Siguero JP, García Cuartero B. Endocrinología pediátrica: manual práctico. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2013. p. 231-9.
4. Protocolo Manejo en urgencias del niño y adolescente con diabetes tipo 1. Pacientes tratados con múltiples dosis de insulina
y con infusión subcutánea continua de insulina. Hospital Universitario Puerta de Hierro y Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Madrid; 2012.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 327 10/09/15 13:16

 HIPERGLUCEMIA Y ACIDOSIS.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
M. Sanz Fernández, E. González Ruiz de León

„ CONCEPTOS:
– Hiperglucemia: depende del momento del día en que se haga la determinación: ≥100 mg/dl en ayunas (≥8
horas) y ≥150 mg/dl en cualquier otro momento.
– Diabetes mellitus:
1. HbA1c ≥6,5% o
2. Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (al menos 8 horas desde la última ingesta) o
3. Glucemia a las 2 horas durante una SOG ≥200 mg/dl o
4. Glucemia ≥200 mg/dl en cualquier momento del día. En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia
o complicación aguda hiperglucémica.
En algunas situaciones existe hiperglucemia sin que se pueda diagnosticar DM.
– Cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia metabólica más frecuente en Pediatría y la causa principal de
morbimortalidad en niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Es consecuencia de la disminución de la concentración de insulina en relación con las concentraciones de
las hormonas contrarreguladoras, sobre todo el glucagón. Este desequilibrio conduce a la hiperglucemia y la
degradación de las grasas con formación de cuerpos cetónicos, lo que en algún momento genera acidosis.
„ EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. Una vez diagnosticada la hiperglucemia, debe valorarse la repercusión meta-
bólica de la misma y su gravedad.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno y/o intubación.
• Monitorización.
• 2 vías venosas periféricas.
• Glucemia y cetonemia capilar, EAB, iones.
• Expansión 20 cc/kg (cristaloides).

328

Libro Manual Urgencias 792p.indb 328 10/09/15 13:16

 Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética 329

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Administrar O2 en gafas nasales si TEP alterado.

B: Valorar frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria (suele estar aumentado en niños con hiper-
glucemia con acidosis importante). En casos de acidosis severa se puede observar respiración de Kussmaul.
C: Signos de shock hipovolémico en caso de deshidratación importante. Tomar TA y frecuencia cardiaca. Canalizar
2 vías venosas periféricas: heparinizada (para toma de muestras), otra para fluidoterapia e insulinoterapia.
D: Valorar nivel de conciencia ya que en niño con hiperglucemia y aciodis o con signos de shock puede verse
afectado.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas derivados de la hiperglucemia (tiempo de evolución): malestar general, astenia, poliuria con
nicturia, enuresis, polidipsia, polifagia, a veces hiporexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, disminución
del nivel de conciencia. Signos y síntomas derivados de la enfermedad intercurrente.
A: Alergias conocidas.
M: Corticoides, broncodilatadores, AINES, tiazidas, hormona de crecimiento, antibióticos…
P: Antecedentes personales y familiares (fibrosis quística, feocromocitoma, talasemia, obesidad celiaquía,
enfermedades autoinmunes) y familiares (familiares con DM u otras enfermedades autoinmunes).
L: Última ingesta.
E: Enfermedades intercurrentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Antropometría (peso/talla). Estimación del grado de deshidratación,
exploración completa por aparatos.

CETOACIDOSIS HIPERGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA SIN HIPERGLUCEMIA

DIABÉTICA CETÓSICA CETOACIDOSIS HIPEROSMOLAR
• GLUCEMIA: >200 mg/dl • GLUCEMIA: >200 mg/dl • GLUCEMIA: >200 mg/dl • GLUCEMIA: >600 mg/dl
• CETONEMIA: ≥3 mmol/L • CETONEMIA + ≥3 mmol/L • CETONEMIA: <3 mmol/L • EAB: pH >7.30 o pH >7.25 o
• EAB: pH <7.30 y/o HCO3– • EAB: pH >7.30 y/o HCO3– • EAB: pH >7.30 y/o HCO3– HCO3– >15 mmol/L
<15 mmol/L >15 mmol/L >15 mmol/L • CETONEMIA/CETONURIA
LEVE O AUSENTE
• OSM efectiva: >320 mOsm/kg
Véase algoritmo siguiente Valorar de forma • ESTUPOR/COMA
(tratamiento de la individual un algoritmo de
cetoacidosis diabética) tratamiento

INSULINA (cálculo de la insulina: ver fase de transición): LÍQUIDOS:

• Aporte de insulina a partir de la segunda hora • Necesidades basales + déficit
• Objetivo: descenso de la glucemia menos de 100 mg/dl a la hora en 48 horas (no exceder de
• Iniciar con análogos de insulina de acción rápida (AAR) cada 3 horas y añadir insulina 1,5-2 veces NB/día
basal cuando se negativicen los cuerpos cetónicos INSULINA:
• Dosis total diaria de insulina: • Inicio cuando glucemia no
- Prepúberes: 0,25-0,5 UI/kg/día baje al menos 50 mg/hora
- Púberes: 0,5-0,75 UI/kg/día • Insulina regular: 0,025-0,05
LÍQUIDOS: U/kg/hora
• Aporte de líquidos sin glucosa hasta glucemia <250 mg/dl, luego cambiar a líquido con
glucosa (necesidades basales ± déficit estimado)
• Líquidos vía oral cuando se compruebe que el paciente tolera adecuadamente
• Aporte de HdC oral cuando glucemia <250 mg/dl

Libro Manual Urgencias 792p.indb 329 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 330

330
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Iniciar fluidos i.v.: 10-20 ml/kg/1ª hora de NaCl 0,9%

FLUIDOS I.V. BICARBONATO IONES INSULINA

Estado de hidratación pH >6.9 y/o pH ≤6.9 y/o SODIO POTASIO PERFUSIÓN DE INSULINA i.v.
HCO3- >5 mEq/L HCO3- <5 mEq/L

• Fluidoterapia con [Na+] La insulina induce entrada de K+ Insulina regular:

Shock hipovolémico Resto de casos entre 75 mEq/L (SGS ½) en la célula y podría provocar una • Dosis: 0,1 UI/kg/h. En niños
No Repetir pH tras
HCO3- 1 h hidratación y 100 mEq/L hipokaliemia grave pequeños, considerar dosis más
• Al disminuir la glucemia • Añadir en forma de cloruro bajas 0,05 ui/kg/h
SSF 0,9% (20 ml/kg/h) SSF 0,9% con el aporte de líquidos potásico en el suero cuando • Preparación: 1 UI/kg diluidas en
hasta resolver el estado (10 ml/kg/h) e insulina, la natremia la diuresis esté establecida SSF hasta 100 cc (10 cc/h=0,1
de shock durante la pH >6.9 pH ≤6.9
deberá ir aumentando • El aporte exclusivo de UI/kg/h). Purgar todo el sistema.
No sobrepasar los 50 ml/kg 1ª hora • Si Na+ corregido K+ en forma de cloruro Cambiar la mezcla cada 4-6 h
en las primeras 4 h de tto. permanece <130 mEq/L, potásico puede producir
Bicarbonato 1/6 M
(1 cc = 0,16 mEq HCO3-) aumentar aportes de hipercloremia, que agrava la
• Dosis: 1-2 mEq/kg (=5 cc/ sodio hasta 100-115 acidosis Mantener 0,1 UI/kg/h hasta
Tras 1ª hora: NB + déficit estimado (5-10%) kg de bicarbonato 1/6 M) mEq/L • Iniciar la administración corrección de la acidosis (pH>7.30
La cantidad de líquidos a pasar en 24 h • Poner en “Y” con el SSF • Utilizar ClNa 20% (1 cc de K+ según la kaliemia al y HCO3- >15 mmol/L). A veces hay
será: NB + ½ del déficit estimado = 3,4 mEq Na+) ingreso que aumentar el aporte de glucosa
• Restar volumen de expansión inicial (salvo
shock)
• Habitualmente 2.500-3.000 ml/m2/día K+ <2,5 mEq/L K+ <3,5 mEq/L K+ 3,5-5,5 mEq/L K+ >5,5 mEq/L • Corregida la acidosis: reducir
• Nunca sobrepasar 4.000 ml/m2/día o 10- a un ritmo de: 0,05 ui/kg/h
12 cc/kg/h progresivamente, hasta iniciar
• Tratamiento Iniciar su administración con la expansión Añadirlo tras la Iniciar aportes insulina s.c.
en UVI: 0,4-0,8 volémica y antes del aporte de insulina expansión inicial de de K+ cuando • Disminución de la glucemia

Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética

Cuando glucemia sea 250-300 mg/dl
mEq/kg de ClK • Aportar 20 mEq/L (5 cc ClK 2M por volumen, al iniciar se normalice y 50-100 mg/dl/hora (evitar el
2M en una hora cada 500 cc) durante la expansión insulinoterapia y la diuresis esté descenso rápido por riesgo de
Cambiar a glucosalino ½ (tonicidad 0,45% y diluido en 10 inicial. A continuación 40 mEq/L tras comprobar establecida edema cerebral)
50 g glucosa/L) cc/kg de SSF • Si durante la evolución, K+ <3,5 mEq/L diuresis. • Mantener cifras de glucemia
Preparación: S. glucosado 5% 500 cc + 11 cc de ClNa (necesaria vía aumentar aportes a 60 mEq/L (vía Aportar 40 mEq/L entre 150 y 250 mg/dl (deseable
20% central) central si necesidades >60 mEq/L) (10 cc CLK 2M entre 150 y 180 mg/dl)
• Mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl • Monitorizar • Monitorizar por cada 500 cc) • Se recomienda mantener la
• Si es necesario, aportar glucosa al 7,5-12,5% y perfusión de insulina durante al
aumentar ritmo de administración de fluidos menos 12-24 horas
hasta 2 veces las NB (3.000 ml/m2/día) • Extraer ppcc1
• Si la glucemia sigue descendiendo, reducir • Signos vitales cada hora
aportes de insulina (decrementos de 0,02 • Glucemia capilar y cetonemia cada hora. Si no disponible cetonuria y glucosuria con cada micción FASE DE TRANSICIÓN
• Gases y pH cada 2-4 horas hasta normalización A INSULINA S.C.
10/09/15 13:16

UI/kg/h)
 Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética 331

FASE DE TRANSICIÓN A INSULINA S.C.

• Paciente estable
• Trastornos hidroelectrolíticos y del metabolismo ácido-base corregidos
• Cetosis desaparecida
• Buena tolerancia oral

ALIMENTACIÓN INSULINOTERAPIA

ALIMENTACIÓN ORAL ¿CÓMO HACER LA ¿CÓMO CALCULAR LA PAUTA DE INSULINA?

Inicio de la alimentación oral con TRANSICIÓN? La dosis total diaria de insulina s.c. requerida
líquidos cuando la glucemia sea Retirar la perfusión suele ser:
<250 mg/dl y la situación clínica del 10-15 min después de Preescolares: 0,4-0,8 UI/kg/día
paciente lo permita 1ª dosis de AAR Escolares: 0,6-1 UI/kg/día
Adolescentes: 0,8-1,2 UI/kg/día
Se debe ajustar a las necesidades requeridas
CÁLCULO DE RACIONES DE MONITORIZACIÓN previamente por el paciente
HIDRATOS DE CARBONO (HC) Determinación de glucemia
Se administrará una dieta rica en capilar antes de cada comida
hidratos de carbono (50-60%) y pobre principal y a las 2 horas, a DISTRIBUCIÓN DE LA INSULINA en régimen
en grasas (25-30%) y proteínas (12- las 00, 3 y 6 am. Así como, basal-bolus
15%), ajustando el aporte insulínico siempre que el paciente note Niños pequeños: 30-40% insulina basal + 60-70% AAR
síntomas de hipoglucemia Púberes: 40-50% insulina basal + 50-60% AAR
Calorías en 24 horas:
1.000 + [(edad en años) x 100]
TIPOS DE INSULINA
El 50-60% de las calorías se aportar en Inicio acción Máximo efecto Duración
forma de hidratos de carbono. Tipo de insulina (min) (min) (horas)
4 calorías = 1 gramo de HC
10 gramos de HC = 1 RACIÓN Lispro (Humalog®) 15-20 ½- 1 ½ 3-4
Aspártica (Novorapid®) 15-20 ½- 1 ½ 3-4
Calorías/día Glulisina (Apidra®) 10-15 ½- 1 ½ 3-4
Raciones de HC/día =
80
Protamina (NPH®) 60-120 4-6 8-10
La distribución de las raciones
dependerá del niño. Consultar con Glargina (Lantus®) 90 Poco pico 22-24
paciente y sus padres Detemir (Levemir®) 90-120 Poco pico 12-20

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

1PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

„ Glucemia y cetonemia/cetonuria. Al inicio y cada 1-2 horas. Si está disponible la cuantificación de β-hidroxi-
butirato es el método de elección. Si está disponible la determinación de cetonemia, no es necesario realizar
el análisis de cetonuria.
„ Analítica sanguínea con:
– Equilibrio ácido-básico: al inicio y cada 2-4 horas, hasta normalización. No hay correlación entre el grado de
hiperglucemia y la acidosis. La CAD se acompaña de acidosis con anión gap elevado. La disminución
del pH se debe al incremento de ácidos orgánicos, principalmente acetoacético y β-hidroxibutítico y en
menor medida ácido láctico, que son tamponados.
Acidosis pH HCO3
Leve 7.2-7.3 10-15 Anion-gap: [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])
En condiciones normales: 12 ± 2 mmol/L
Moderada 7.1-7.2 5-10 En CAD: GAP elevado
Grave <7.1 <5

Libro Manual Urgencias 792p.indb 331 10/09/15 13:16

 332 Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética

– Ionograma (sodio, potasio, calcio, cloro, fosfato, calcio y magnesio). Al inicio y cada 2-4 horas, hasta nor-
malización.
En la CAD, como consecuencia de la poliuria osmótica, existe una deficiencia real de casi todos los
electrólitos séricos. La depleción es especialmente importante en el caso del sodio (5-13 mEq/kg) y
del potasio (3-6 mEq/kg) debido a que estos iones forman sales con los cetácidos (β-hidroxibutirato y
acetoacetato sódico y potásico).
Sodio: además de la deficiencia real, la natremia suele encontrase artificialmente baja debido a la hiper-
glucemia. Ésta incrementa la osmolalidad plasmática e induce la salida de agua intracelular, reduciendo
la natremia (hiponatremia dilucional). Por consiguiente, la natremia en este caso en un mal indicador
del tipo y grado de deshidratación y debe ser corregida en función de la hiperglucemia:

Glucemia (mg/dl) - 100

Na+ corregido (mEq/L) = Na+ medido (mEq/L) + 1,6 x
100

– Osmolaridad plasmática: refleja el número total de moléculas osmóticamente activas por kg de agua,
mientras que la osmolalidad efectiva sólo refleja la concentración de moléculas que biológicamente
generan gradiante osmótico. Los valores normales de la osmolalidad efectiva oscilan entre 280-295
mOsmol/kg y se calcula:

Osmolalidad efectiva (mOsmol/kg) = 2 x [Na+ (mEq/L) + K+ (mEq/L)] + Glucemia (mg/dl)/18

Sólo cuando la osmolalidad sérica efectiva se sitúa >320 mOsmol/kg de H2O, los cambios en el nivel de
conciencia pueden ser atribuibles a la hiperosmolalidad.
– Función renal (urea, creatinina): según el método utilizado, la presencia de cuerpos cetónicos puede
interferir la determinación de creatinina (elevación facticia).
– Hemograma.
„ Reservar 2 tubos de sangre a 4-8°C:
– EDTA: Hb A1 C.
– Bioquímica: insulina y péptido C (importante antes de iniciar insulinoterapia). Hormonas tiroideas.
– Anticuerpos: antiGAD-65, antiIA-2, anti-insulina, antitransglutaminasa, antigliadina, antitiroglobulina,
antiperoxidasa, antiadrenales, anti-células parietales.
„ Cultivos: si se sospecha una infección asociada, recoger muestras para: hemocultivo, urocultivo, otros
(exudado faríngeo…).
„ Radiografía de tórax: si clínica respiratoria.
„ ECG: para ver posibles repercusiones del K+.

INDICACIONES DE INGRESO EN UCIP:

El ingreso en UCIP dependerá de la situación del paciente y las posibilidades de tratamiento en el área de
hospitalización pediátrica.
„ Shock o inestabiliad hemodinámica.
„ Disminución del nivel de conciencia.
„ Hiperglucemia grave (glucemia >600 mg/dl).
„ Hiperosmolalidad grave (>320 mOsm/kg).
„ Acidosis grave (pH <7.1 y/o HCO3- < 5 mEq/L).
„ Alteraciones electrolíticas graves con cambios en el ECG (hiper/hipopotasemia).
„ Edad menor 5 años.
„ Imposibilidad de monitoración y vigilancia estrecha.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA:

„ En caso de CAD con criterios de UCIP. Si la enfermedad intercurrente lo precisa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ El de la enfermedad intercurrente.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 332 10/09/15 13:16

 Hiperglucemia y acidosis. Cetoacidosis diabética 333

COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

„ La CAD puede acompañarse de múltiples complicaciones (trastornos hidroelectrolíticos, del metabolismo
ácido-base, alteraciones digestivas, insuficiencia renal aguda, hipoglucemia…). No obstante, por su grave-
dad, merece especial mención el desarrollo de edema cerebral.
EDEMA CEREBRAL:
– Puede presentarse en cualquier momento de la evolución de la CAD pero suele hacerlo cuando los tras-
tornos metabólicos comienzan a normalizarse (alrededor de las 4-12 h de iniciado el tratamiento). La
incidencia es del 0,3-1% de las CAD y la mortalidad alcanza el 21-24%. Diversos estudios muestran que
las formas subclínicas de edema cerebral son relativamente frecuentes.
– Varios factores pueden asociarse al desarrollo de edema cerebral:
• CAD como forma de inicio de la DM1.
• Menor edad del paciente.
• Mayor duración de la sintomatología previa al diagnóstico.
• Mayor gravedad de la acidosis.
• Mayor hipocapnia ajustada para el grado de acidosis.
• Mayor incremento del nitrógeno ureico.
• Incapacidad o dificultad para aumentar la natremia corregida.
• Descenso rápido de la glucemia.
• Excesiva administración de fluidos.
• Hipotonicdad de la fluidoterapia.
• Administración de bicarbonato.
– Valoración del estado neurológico para el diagnóstico precoz de edema cerebral:

Criterios diagnósticos Criterios mayores Criterios menores

Respuesta anormal al dolor (motora o verbal) Nivel de conciencia fluctuante Vómitos
Postura decorticación/descerebración Disminución de la FC no Cefalea
atribuible a otras causas
Parálisis de nervios craneales Incontinencia urinaria Letargia o dificultad para
(sobre todo II, IV, VI) inadecuada a la edad despertar al paciente
Respiración anormal TAD >90 mmHg
Edad <5 años
1 criterio diagnóstico
2 criterios mayores SE 92%, ES 96%, FP 4%
1 criterio mayor + 2 menores

– Tratamiento: iniciarlo ante la sospecha clínica de edema cerebral:

• Reducir ritmo de fluidoterapia.
• Manitol i.v.: 0,25-1 g/kg en 20 min. La dosis inicial puede repetirse, si no hay respuesta, a las 2 horas.
• Alternativa: suero salino hipertónico (3%). Dosis: 5-10 ml/kg en 30 min.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hale DE. Endocrine emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 758-63.
2. Casado Flores J. Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 1195-206.
3. López Siguero JP, García Cuartero B. Endocrinología pediátrica: manual práctico. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2013. p. 231-9.
4. Jeha GS, Haymond MW. Treatment and complications of diabetic ketoacidosis in children [Monografía en Internet]. Wol-
fsdorf: Uptodate; [acceso 23 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 333 10/09/15 13:16

 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
O. Álvarez Blanco, A.B. Martínez López

„ DEFINICIÓN. Se basa en la distribución normalizada de las medidas de tensión arterial de población pediátrica
sana. Véanse tablas adjuntas.
– PA normal < p90.
– Prehipertensión: p90-p95 o >120/80 mmHg en adolescentes.
– Hipertensión si en tres o más ocasiones la TAS o la TAD superan el p95.
• Estadio I TA entre p95 y p99 más 5 mmHg o >140/90 mmHg en adolescentes.
• Estadio II TA supera en más de 5 mmHg el p99.
– Urgencia hipertensiva elevación severa de la PA sin síntomas severos ni evidencia de daño agudo de órgano diana.
No compromete la vida del paciente o de sus órganos diana. Requiere evaluación inmediata y tratamiento
precoz oral o intravenoso en función de si instauración crónica o aguda y de la tolerancia.
– Emergencia hipertensiva elevación severa y sintomática de la PA con datos de daño agudo en órgano diana
(HTIC, convulsiones, alteración nivel consciencia, cambios de comportamiento, alteración visual, insufi-
ciencia renal, papiledema, hemorragia retiniana, fallo cardiaco). Riesgo vital. Requiere tratamiento inmediato
intravenoso.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Hipertensión aparece en el 3-5% de la población pediátrica. Frecuentemente infradiagnos-
ticada. Emergencias hipertensivas en <1% de las urgencias pediátricas.
„ CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POR RANGO DE EDAD:
Lactantes Escolares Adolescencia
• Enfermedad renovascular • Enfermedad parénquima renal • Hipertensión primaria
• Anomalías congénitas renales • Enfermedad renovascular • Falta de adherencia al tratamiento
• Displasia broncopulmonar • Coartación de aorta • Enfermedad parénquima renal
• Coartación de aorta • Feocromocitoma • Hipertensión intracraneal
• Sobrecarga de volumen • Hipertensión intracraneal • Enfermedad renovascular
• Hipertensión intracraneal • Toxicológica/inducida por fármacos o • Preeclampsia
• Enfermedad parénquima renal drogas • Toxicológica/inducida por fármacos o
• Trombosis vena renal drogas
• Hiperplasia suprarrenal congénita • Feocromocitoma
• Tumor (neuroblastoma)

334

Libro Manual Urgencias 792p.indb 334 10/09/15 13:16

 Hipertensión arterial 335

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Confirmar TA.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: Se puede observar taquipnea (por dolor o por patología pulmonar) y en ocasiones signos de dificultad
respiratoria si patología pulmonar. Tomar SatO2 y auscultar.
C: Buscar signos de hipervolemia. Monitorización.
D: Nivel de conciencia y pupilas. Descartar signos de HTIC.
E: Tomar temperatura y observar si existen edemas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas: cefalea, náuseas, vómitos, alteración conciencia o del comportamiento, convulsiones, alteraciones
visuales, disuria, dolor lumbar, ortopnea, disnea, hematuria, hemorragias.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento y cumplimiento, drogas.
P: Patologías previas (infecciones urinarias previas, nefropatía, canalización umbilical, prematuridad, cardio-
patía).
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Somatometría.

„ Constantes: FC, TA en los cuatro miembros.
„ Exploración neurológica detallada y exploración abdominal.
„ Fondo de ojo: valoración de edema de papila.
„ Presencia de edemas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 335 10/09/15 13:16

 336 Hipertensión arterial

TENSIÓN ARTERIAL >p90

REPETIR TOMA DE TENSIÓN

>p95 p90-p95 <p90

HTA grado I HTA grado II • Seguimiento en su médico

TA entre p95 y p99 más TA supera en más • Repetir medidas
5 mmHg o >140/90 mmHg de 5 mmHg el p99 • Hábitos vida saludables

¿Daño órgano diana?

¿Sintomatología?

No Sí

• Remitir a la consulta ¿RIESGO VITAL?

de Nefrología
• Hábitos de vida
saludables No Sí

URGENCIA EMERGENCIA (RIESGO VITAL)

¿TOLERA VÍA ORAL? • Ingreso en UCI. Monitorización TA.

Pruebas complementarias
• Tratamiento intravenoso
No Sí • Bolus de hidralazina o labetalol
• Perfusión de nicardipino o labetalol
• Descenso controlado de 25% en primeras
8 horas
• Ingreso en UCI. Monitorización • Ingreso en planta. Monitorización • Evaluar etiología
• Pruebas complementarias • Pruebas complementarias • Remitir a nefrólogo pediátrico
• Tratamiento i.v.: hidralazina, • Tratamiento oral: clonidina,
labetalol labetalol, nicardipino

• Evaluar etiología
• Remitir a nefrólogo pediátrico

Libro Manual Urgencias 792p.indb 336 10/09/15 13:16

 Hipertensión arterial 337

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ En todas las crisis hipertensivas realizar:
– Hemograma, bioquímica de sangre con iones, creatinina, BUN, glucosa.
– Sedimento y bioquímica de orina.
– Radiografía de tórax.
– ECG.
Dependiendo de la situación clínica: tóxicos en orina, TAC cerebral, ecocardiografía.
Otras pruebas se realizarán en función de la sospecha diagnóstica de forma diferida.
TRATAMIENTO:
„ MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA:
1. Confirmar tensión arterial elevada. Importante medida correcta. (La longitud del manguito 80% de la
circunferencia del brazo a mitad de camino entre el olécranon y acromion).
2. Establecer la severidad de la hipertensión. Historia clínica y exploración física dirigidas a buscar daño
en órgano diana. Exploración neurológica, cardiaca y abdominal completas como mínimo incluyendo
fondo de ojo.
3. Excluir otras causas de hipertensión: dolor severo, presión intracraneal elevada secundaria a masa o a daño
cerebral, coartación de aorta, ingesta de drogas/fármacos simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas).
4. Tratamiento de la crisis hipertensiva:
• Si es una emergencia hipertensiva se manejará con hipotensores intravenosos sin disminuir la TA más de
un 25% en las primeras 8 h de tratamiento y se debería manejar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Si es una urgencia hipertensiva se tratará con hipotensores orales si se instauró de forma crónica y el
paciente lo tolera y endovenosos si fue de aparición brusca. Se puede manejar en planta de Nefrología
monitorizando de forma estrecha la TA.
Tabla 1. Fármacos hipotensores
Inicio de
Tipo Vía Dosis la acción Duración Comentarios
Labetalol Alfa y beta Perfusión 0,25-3 mg/kg/h 2-5 min 2-6 h Contraindicado en fallo
bloqueante continua cardiaco, asma, DBP.
Bolus i.v. 0,2-1 mg/kg hasta 40 mg/dosis Indicado en ERT,
encefalopatía hipertensiva,
Oral 2-3 mg/kg/día cada 12 h CoA
máx. 40 mg/kg/día
Nicardipino Calcio Perfusión 0,5-4 mcg/kg/min 2-5 min 30 min- Indicado en ERT,
antagonista continua 4h Encefalopatía hipertensiva,
Oral 0,5 mg/kg/día máx. 4-6 h CoA, HTA neonatal
3 mg/kg/día cada 8 h
Hidralazina Vasodilatador Bolus i.v. 0,2-0,6 mg/kg hasta 20 mg/ 10 min 4-6 h Contraindicado si trauma o
directo dosis hemorragia intracraneal
Oral 0,25 mg/kg 30 min a 6-12 h Respuesta variable
Cada 6-12 h. 2h
Máx. 7 mg/kg/d
Nitroprusiato Dilatador Perfusión 0,5-10 mcg/kg/min Segundos Requiere Si uso prolongado
venoso y continua infusión monitorizar niveles de
arteriolar continua tiocianato
Fentolamina Bloqueante Bolus i.v. 0,1 mg/kg dosis máx. 5 mg Tratamiento de la HTA
alfa causada por exceso de cate-
adrenérgico colaminas (feocromocitoma,
cocaína, pseudefedrina...)
Clonidina Agonista alfa Oral 0,05-0,1 mg/kg/dosis. 15-30 6-8 h Niños mayores y adolescentes
adrenérgico Se puede repetir de forma min desde
central horaria hasta 8 h ingesta
Minoxidil Vasodilatador Oral 0,1-0,2 mg/kg/dosis hasta 1h 8-12 h Vasodilatador oral más potente
10 mg/dosis con la acción más prolongada

Libro Manual Urgencias 792p.indb 337 10/09/15 13:16

 338 Hipertensión arterial

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Emergencia hipertensiva: hidralazina o labetalol en bolus intravenosos seguidos de labetalol o nicardipino
en perfusión continua. Disminuir un 25% la TA en las primeras 8 h. Monitorización estrecha de TA y cons-
tantes.
„ Urgencia hipertensiva tratamiento endovenoso con hidralacina o labetalol y oral con clonidina o nicardi-
pino. Monitorización estrecha de TA.
Una vez controlada la tensión se evaluará etiología y si es posible se corregirá.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Toda Hipertensión arterial estadio II sintomática debe ingresar para estudio y tratamiento.
„ Emergencia hipertensiva.
„ Urgencia hipertensiva.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Ucip: en casos de emergencia hipertensiva o urgencia hipertensiva de aparición aguda o que no tolera vía
oral.
„ Nefrólogo: todos los casos de hipertensión arterial confirmada en pacientes pediatricos deberían ser controlados
por nefrólogo infantil.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

Casos confirmados de hipertensión arterial:
„ Estadio I citar en 1 mes.
„ Estadio II citar en una semana.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Siempre se añaden medidas no farmacológicas o hábitos saludables de estilo de vida al tratamiento hipotensor:
1. Restricción de la ingesta de sal de la dieta.
2. Control de peso, evitar sobrepeso.
3. Ejercicio físico aeróbico moderado unos 20 minutos tres veces a la semana.
4. Evitar hábito tabáquico, alcohólico y drogas.
5. Dieta equilibrada con 5 raciones de frutas y verduras.
El tratamiento antihipertensivo posterior debe ser pautado por un especialista en Nefrología pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The
Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics.
2004; 114: 555-76.
2. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol. 2009;
24: 1101.
3. Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertensin. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 442.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 338 10/09/15 13:16

 Hipertensión arterial 339

Mujeres Percentil altura

TA sistólica TA diastólica
Años pTA
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
1 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 11 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
2 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 11 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
90 100 100 102 103 104 105 106 61 62 62 63 64 64 65
3 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
5 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
6 95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
7 95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
8 95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
9 95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
10 95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 215 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
11 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
12 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
13 95 121 122 123 124 125 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
14 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
15 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
16 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 884 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
17 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

Libro Manual Urgencias 792p.indb 339 10/09/15 13:16

 340 Hipertensión arterial

Hombres Percentil altura

TA sistólica TA diastólica
Años pTA
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
1 95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 65 66
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
2 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
4 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 79 79
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
5 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
6 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 75 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
90 106 107 109 11 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
7 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
90 107 108 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
8 95 11 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
9 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
90 11 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
10 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
12 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 216 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
13 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
14 95 214 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
15 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
16 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 85 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
17 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

Libro Manual Urgencias 792p.indb 340 10/09/15 13:16

 341
HIPO O SINGULTO
A. Hernanz Lobo, E. Márquez Isidro,
R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. El hipo o singulto se produce por contracciones espasmódicas intermitentes del diafragma y los
músculos accesorios de la inspiración que finalizan súbitamente con el cierre de la glotis. En comparación con
el patrón respiratorio fisiológico, la inspiración se acorta y acelera, mientras que la espiración se inhibe. Según
su duración el hipo se clasifica en:
– Agudo, también denominado crisis de hipo, con una duración menor de 48 horas.
– Persistente, entre las 48 horas y un mes.
– Intratable, si dura más de un mes.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los episodios cortos de hipo son comunes en niños sanos y no requieren atención médica,
pero el hipo crónico puede llegar a ser tan intenso, frecuente e importante como para impedir las actividades
cotidianas e incluso originar síntomas de malnutrición grave, insomnio, dehiscencia e infección de heridas
quirúrgicas, bradiarritmias y bloqueo aurículo-ventricular. Las crisis de hipo se dan con la misma frecuencia en
ambos sexos, mientras que el hipo persistente predomina en varones por razones aún desconocidas. No se han
objetivado diferencias en su frecuencia según raza o condiciones socioeconómicas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
Digestivas RGE, esofagitis, distensión abdominal (comida abundante, muy fría o caliente, irritantes), cirugía abdominal
Neurológicas Infecciones SNC, ACV, malformaciones vasculares, tumores, hidrocefalia, traumatismos
Torácicas Neumonía, abscesos, neoplasias, hernia diafragmática, pleuritis, mediastinitis
Metabólicas Diabetes, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipocaliemia, fiebre
Otras ORL (cuerpo extraño), cirugía, endoscopia, tóxicos (corticoides, azitromicina, benzodiacepinas), psiquiátrica,
VIH, idiopática

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC o

o fallo respiratorio dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

341

Libro Manual Urgencias 792p.indb 341 10/09/15 13:16

 342 Hipo o singulto

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Si el hipo es de causa
respiratoria puede presentar una auscultación patológica. Tomar saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Se puede observar alteración del nivel de conciencia si la causa de hipo es neurológica (ACV, malformación
vascular o tumor). Valorar la función y tamaño pupilar así como signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en la piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: HIPO: ¿tiene hipo con facilidad? ¿Cuánto tiempo ha durado este episodio, cuánto suelen durar? ¿Desapa-
reció el hipo un rato y luego comenzó de nuevo? ¿Ha consumido bebidas calientes, gasificadas o comidas
condimentadas? ¿Qué medicamentos toma normalmente y cuáles ha tomado antes del hipo? ¿Qué remedios
ha utilizado y cuáles le han dado resultado? ¿El hipo se mantiene mientras duerme?
Síntomas asociados: vómitos o regurgitaciones, irritabilidad, fiebre, dolor abdominal.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual como por ejemplo corticoides, azitromicina, benzodiacepinas que pueden ser causa
de hipo.
P: Cirugía abdominal previa, patología digestiva (reflujo gastroesofágico, esofagitis), diabetes mellitus.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: relación con comida y qué tipo de comida, antecedente traumático
o de ingesta de cuerpo extraño, relación con endoscopia previa.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración abdominal.
„ Exploración ORL.
„ Exploración neurológica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 342 10/09/15 13:16

 Hipo o singulto 343

CRISIS DE HIPO/HIPO AGUDO HIPO PERSISTENTE

Duración <48 horas Duración > 48 horas

¿Desaparece espontáneamente? Si hipo en el momento de la visita médica:

• Prueba terapéutica con maniobras clásicas:
- Interrupción de la función respiratoria
Sí No - Interrupción de la transmisión del nervio frénico
- Estimulación nasofaríngea
• Tratamiento médico si no cede con maniobras
Prueba terapéutica con maniobras clásicas: clásicas
ALTA A
DOMICILIO • Interrupción de la función respiratoria:
estornudar, contener la respiración, toser,
hiperventilar, ser asustado • Rx toraco-abdominal
• Interrupción de la transmisión del nervio • ECG
frénico: golpear levemente sobre la • Analítica sanguínea: hemograma, iones, EAB,
apófisis espinosa de C5, aplicar hielo en bioquímica, función hepática, renal, pancreática
el dermatoma correspondiente al nervio • Tóxicos si procede
frénico (C3-C5)
• Estimulación nasofaríngea (presión en el
puente nasal, estimulación de la pared
posterior de la faringe con un depresor) o Alteración de pruebas Normal
compresión bilateral del CAE complementarias
• Remedios típicos como respirar en una
bolsa de papel o beber agua a sorbos
Tratamiento etiológico Derivar al especialista según
sospecha clínica: Digestivo/
Responde No responde Neurología/ORL

Alta a domicilio sin Tratamiento médico:

tratamiento • Clorpromazina
• Baclofeno
Buscar causa: valorar
• Rx toraco-abdominal
• ECG
• Analítica sanguínea: hemograma,
iones, EAB, bioquímica, función
hepática, renal, pancreática
• Tóxicos si procede

Libro Manual Urgencias 792p.indb 343 10/09/15 13:16

 344 Hipo o singulto

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, iones, EAB, bioquímica con función renal, hepática y pancreática. Tóxicos
si procede. Indicado en hipo persistente.
„ Rx toraco-abdominal: permite descartar anomalías cardiacas o mediastínicas que podrían ser causa de
irritación frénica, vagal o diafragmática. Indicado en hipo persistente.
„ ECG: descartar bradiarritmias, bloqueo AV. Indicado en hipo persistente.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
1. No farmacológico:
– Interrupción de la función respiratoria: estornudar, contener la respiración, toser, hiperventilar, ser asus-
tado.
– Interrupción de la transmisión del nervio frénico: golpear levemente sobre la apófisis espinosa de C5,
aplicar hielo en el dermatoma correspondiente al nervio frénico (C3-C5).
– Estimulación nasofaríngea (presión en el puente nasal, estimulación de la pared posterior de la faringe
con un depresor) o compresión bilateral del CAE.
– Remedios caseros como respirar en una bolsa de papel o beber agua a sorbos.
2. Psicofármacos:
– Clorpromacina: 0,25-1 mg/kg/dosis i.v. o 0,5-2 mg/kg/dosis v.o.
3. Relajante muscular:
– Baclofeno: 0,1 mg/kg/dosis v.o.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Hipo persistente que no cede con ningún tratamiento.
„ Etiología del hipo que requiera ingreso: malformación AV cerebral, tumor, alteración hidroelectrolítica
grave.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Hipo persistente o de sospecha de patología de base.
„ Gastroenterología: sospecha de reflujo gastroesofágio o esofagitis.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Evitar factores precipitantes.
„ Enseñar maniobras para quitar hipo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Schwartz MW. Los cinco minutos clave en la consulta del Pediatra. En: Delgado Rubio A (ed). 1ª edición. Madrid: Editorial
Médica AWWE; 2006. p. 486-7.
2. Carrizosa Moog J, Cornejo Ochoa W. Singulto (hipo) persistente provocado por uremia: Reporte de un caso pediátrico y
revisión de la literatura. IATREIA (Medellín, Colombia). 2002; 15: 226-32.
3. García Vicente S, Martínez Lapiedra C, Cervera Centelles V. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red. Guía clínica de hipo
persisente [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; [actualizada el 31 de marzo 2011; acceso 16 de septiembre 2014]. Dispo-
nible en: http://www.fisterra.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 344 10/09/15 13:16

 HIPOACUSIA
D. Maturana Martínez, L. Jiménez García,
A. Lowy Benoliel

„ DEFINICIÓN. La hipoacusia o sordera se define como la pérdida de la capacidad auditiva como consecuencia
de una alteración anatómica o funcional del sistema auditivo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. 1 de cada 1.000 RN tiene algún grado de hipoacusia al nacimiento. +/- 2 años de edad 1/25
niños tendrá una hipoacusia leve/moderada por patología otológica. Todos los niños en algún momento de su
infancia pueden sufrir pérdidas transitorias de audición debidas a infecciones del oído medio, fundamentalmente
entre el nacimiento y los 11 años.
„ CLASIFICACIÓN (TABLA):
CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS
Nº de oídos Unilateral Afectado un oído
afectados Bilateral Afectados ambos oídos
Periodo de Perilocutiva Pérdida auditiva antes Prenatal Genética y No sindrómica (75%)
producirse del desarrollo del hereditaria Sindrómica (25%)
la alteración lenguaje
Adquirida: la Infecciones (TORCH), ototóxicos,
mayoría son radiaciones, enfermedades metabólicas
asintomáticos maternas (diabetes, hipotiroidismo),
y la hipoacusia hábitos tóxicos maternos (alcohol,
es de aparición drogas vía parenteral), teratógenos y
progresiva antipalúdicos
Perinatal: afectación durante Hipoxia, anoxia, prematuridad, hiper-
el parto y periodo neonatal bilirrubinemia, infecciones, meningitis,
TCE, ototóxicos, ventilación mecánica
Postnatal: afectación y Meningitis, encefalitis, sarampión,
manifestación después del OMC, laberintitis, ototoxicidad,
nacimiento enfermedad de Meniere, TCE,
enfermedades autoinmunes, anemia de
Postlocutiva Pérdida auditiva Afectación y/o manifestación células falciformes
después del desarrollo después de los dos años de
del lenguaje edad
Grado de Leve 21-40 dB Aunque el niño oye todo, sólo comprende parte de lo oído, provocando
afectación pérdidas de atención, dificultad de comunicación en ambientes
ruidosos, conversaciones de grupo, voz suave. Se producen dislalias
Moderada 41-70 dB El lenguaje aparece espontáneo pero con retraso y muchas dificultades.
Necesitan lectura labial. Problemas de compresión
Severa 71-90 dB Discriminan sonidos del entorno del habla. No tienen habla funcional
Profunda >90, 91-110 dB Adquisición del lenguaje difícil. Toda la compresión del niño depende
de lectura labial
Cofosis >120 dB No hay percepción sonora. Pérdida auditiva total
Localización De transmisión/ Alteraciones en la transmisión del sonido por lesión a nivel de oído medio y externo. Con
de la causa conducción pronóstico favorable y leves consecuencias para el lenguaje con tratamiento
De percepción/ Lesiones en oído interno, retrococleares o en las vías y centros nerviosos auditivos. Con peores
neurosensoriales consecuencias u pronóstico, dependiendo del grado de deficiencia auditiva

345

Libro Manual Urgencias 792p.indb 345 10/09/15 13:16

 346 Hipoacusia

– Unilateral o bilateral.
– En relación a la adquisición del lenguaje: prelocutiva o postlocutiva.
– Grado de pérdida (umbral auditivo): leve (21-40 dB) , moderada (41-70 dB), severa (71-90 dB), profunda
(>90 dB), cofosis (>120 dB).
– Etiología: congénita (sindrómicas/no sindrómicas/hereditarias no hereditarias) o adquirida.
– Localización de la causa: transmisiva o conductiva (deterioro en la transmisión de las ondas sonoras desde
la fuente sonora al oído interno), neurosensoriales o de percepción (alteración del proceso desde el oído
interno hasta la corteza cerebral) y mixtas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– De transmisión: adquiridas (otitis serosa, otitis media, cerumen impactado, cuerpo extraño, otitis externa,
luxación de cadena de huesecillos, colesteatoma, traumatismo agudo, perforación timpánica), congénitas
(malformaciones del oído externo y/o del oído medio, síndromes que cursan con disfunción tubárica como
Pierre Robin y otros con malformaciones cráneo-faciales o fisuras palatinas).
– Neurosensoriales: congénitas (anomalías anatómicas (malformaciones de oído interno, aplasia/hipoplasia
VIII par craneal), síndrome de Alpont, síndrome de Waardenburg, síndrome Jervell-Lange-Nielsen, cromoso-
mopatías, infecciones como TORCH y sífilis congénita, hipotiroidismo, trastornos de depósito, kernicterus,
drogas ototóxicas perinatales y prematuridad extrema), adquiridas (infecciones, insuficiencia vascular, trau-
matismos, tumores, enfermedades autoinmunes, pérdida de audición funcional, hipotiroidismo, enfermedad
de Kawasaki y drogas ototóxicas).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Maniobras desobstrucción.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Apertura vía aérea y valorar la permeabilidad. No suele verse afectada en este síntoma.
B: No suele verse afectada en este síntoma.
C: Coloración (cianosis, palidez), perfusión, pulsos, frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Valorar nivel de conciencia y las pupilas.
E: Tomar temperatura, valorar lesiones faciales.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 346 10/09/15 13:16

 Hipoacusia 347

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Comienzo de los síntomas de forma aguda o crónica, síntomas neurológicos asociados (mareo, acúfenos
o tinnitus, vértigo, vómitos, focalidad neurológica, cefalea, disminución del nivel de conciencia), otalgia,
otorrea.
A: Alergia a medicamento o a alimento.
M: Tratamiento que toma en la actualidad. Medicación ototóxica (aminoglucósidos, algunos AINES, cloroquina,
sulfadiazina, clorpromacina, valproico, carbamazepina, gabapentina, macrólidos, tetraciclinas, anfotericina
B…).
P: Enfermedades previas (otitis de repetición, anemia de células falciformes, infecciones congénitas, malfor-
maciones, cromosomopatías) o cirugías, factores de riesgo de hipoacusia.
L: Última ingesta.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (situación en la que se encontraba, juego, comida…), antecedente de
traumatismo craneoencefálico, antecedente de traumatismo timpánico, antecedente de trauma acústico,
antecedentes familiares de hipoacusia.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración general: rasgos dismórficos.
„ Exploración pabellón auricular/otoscopia: aspecto de la membrana timpánica, cuerpos extraños en con-
ducto auditivo externo, inflamación/infección de conducto auditivo externo, malformaciones de conducto
auditivo o pabellón auricular.
„ Exploración neurológica: fuerza, sensibilidad, reflejos, pares craneales, neuroconducta.
„ Acumetrías (diapasón):
– Rinne: colocar diapasón en apófisis mastoides y frente a conducto auditivo externo. Es positivo cuando el
paciente oye mejor por vía aérea (típico de personas sanas o con hipoacusia de percepción). Es negativo
si el paciente oye mejor por vía ósea (típico de hipoacusia de transmisión).
– Weber: compara audición por vía ósea entre ambos oídos (pie del diapasón en el vértex, la frente o entre
los dientes). No se desplaza en normoacusia o en hipoacusia bilateral. Se desplaza a oído enfermo en
hipoacusia conductiva, a oído sano en hipoacusia neurosensorial.

HT HNS SANOS
RINNE - + +
WEBER Lateralizado oído enfermo Lateralizado oído sano o menos sordo No lateralizado

Libro Manual Urgencias 792p.indb 347 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 348

348
PÉRDIDA DE AUDICIÓN

¿Trauma craneal previo? Sí TAC craneal y • Si TAC alterado: valoración por

¿Alteración nivel de conciencia? de peñascos neurocirujano
¿Clínica de infección del SNC? • Punción lumbar si clínica de
¿Parálisis facial asociada? infección de SNC (si TAC normal)

No

AGUDO Tiempo de evolución CRÓNICO

Normal ¿Otoscopia? Alterada POSIBLES HALLAZGOS OTOSCOPIA normal OTOSCOPIA alterada

• Tapón de cerumen
• Cuerpo extraño
• Perforación timpánica • ¿Rasgos dismórficos? POSIBLES HALLAZGOS
¿Antecedente de trauma ótico o acústico? • Otitis media/externa • ¿Infección perinatal? • Perforación timpánica
• Colesteatoma • ¿Uso de fármacos durante la gestación? • Supuración
• Hemotímpano • ¿Cribado neonatal dudoso o no • Otitis media serosa
Sí No
superado? • Tapón de cera
• ¿Administración de fármacos ototóxicos? • Malformación del CAE
Derivar a consultas ORL ¿Focalidad neurológica? • Tratamiento específico • ¿Otros factores de riesgo de hipoacusia? • Malformación del
• Si hemotimpano: valorar • ¿Prematuridad extrema? pabellón auricular
fractura base cráneo
Sí No
No Sí
TAC craneal y Normal ¿Tinnitus o vértigo No • Meningitis pasada
peñasco asociado? • Luxación cadena osicular
• Insuficiencia vascular (descartar en drepanocitosis) • Reevaluar pérdida de audición Derivación a
• Trauma acústico • Valorar diagnósticos consultas de ORL
Sí • OMA alternativos
Alterado • Pérdida audición a filiar

• Laberintitis

Hipoacusia
Valoración por ORL/ • Enf. Meniere • Valoración por ORL urg • Derivar a consultas ORL
Neurocirugía • Fístula perilinfática • Tratamiento específico • Tratamiento etiológico
10/09/15 13:16
 Hipoacusia 349

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ En urgencias:
– TAC craneal: antecedente de traumatismo craneoencefálico, alteración del nivel de conciencia, focalidad
neurológica, sospecha de infección del sistema nervioso central, sospecha de LOE o hemorragia intra-
craneal.
– Punción lumbar: si sospecha de infección del SNC.
– Acumetría: para diagnóstico diferencial de hipoacusia de transmisión o neurosensorial.
„ Ambulatoria/ingresado:
– Serología: sospecha de infección congénita.
– Pruebas audiológicas según edad (audiometría/PEATC/OEA/PEATCee).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tapón de cerumen: extracción con agua. Extracción por especialista. Taponoto.
„ Cuerpo extraño: extracción con agua, extracción instrumental.
„ Perforación timpánica: no mojar. Si dudas se puede instaurar antibioterapia tópica.
„ Otitis media: antibioterapia oral si indicación de la misma (+/- tópico si supuración activa).
„ Otitis externa: antibioterapia tópica (+/- sistémica).
„ Infección de SNC: antibioterapia intravenosa si sospecha de etiología bacteriana, corticoterapia sistémica
(ayuda a mejorar secuelas).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso UCIP: TAC craneal alterado (malformaciones vasculares, lesiones ocupantes de espacio, fractura
de base de cráneo con alteración de la conciencia).
„ Punción lumbar alterada (sospecha de infección del SNC).
„ TCE con signos de alarma.
„ Alteración del nivel de conciencia.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Otorrinolaringología: cuerpo extraño no extraíble, colesteatoma, fractura de peñasco, hemotímpano, en
ocasiones también la perforación timpánica.
„ Neurocirugía: fracturas de cráneo, tumores de SNC.
„ Neurología: tumores de SNC.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Otorrinolaringología: perforación timpánica, otitis de repetición, cribado neonatal alterado.
„ Cirugía pediátrica/plástica: malformaciones de pabellón auricular (+/- Otorrinolaringología).

RECOMENDACIONES EN DOMICILIO:
„ Aquellos pacientes a los que se les otorgue el alta hospitalaria porque están asintomáticos y las pruebas
complementarias son normales, se les indicará control por su pediatra en 2-3 días para que éste les revalúe
y registre el episodio ocurrido.

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleisher G, Ludwing S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición. Philadelphia, EE.UU.: Lippincott Williams &
Wilkins: 2010. Capítulo 31: Hearing loss. p. 295-99.
2. Smith RJH, Gooi A. Hearing impairment in children: Etiology [Monografía en Internet]. Waltham, MA, 2014. UpToDate.
(Acceso en Marzo 2015). Disponible en: http//: www.uptodate.com
3. Pozo M, Almenar A, Tapia MC, Moro M. Detección de hipoacusia en el neonato. En: Junta Directiva de la Sociedad Española
de Neonatología (SEN). Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2ª edición. España. Protocolos de
la AEP; 2008. p. 29-35.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 349 10/09/15 13:16

 HIPOGLUCEMIA
E. González Ruiz de León, M. Sanz Fernández

„ DEFINICIÓN. Valor de glucemia plasmática menor de 45 mg/dl (2,5 mmol/L), excepto en el paciente diabético
que se considera glucemia menor de 70 mg/dl, con independencia de si produce o no síntomas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La hipoglucemia es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes en la infancia. El
diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento adecuado y evitar posibles complicaciones graves.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Carencia de sustratos: recién nacido pretérmino o bajo peso, malnutrición/malabsorción, hipoglucemia
cetósica benigna de la infancia (causa más frecuente entre los 2 y 8 años).
– Alteración en la producción de glucosa:
• En el metabolismo de los hidratos de carbono: glucogenosis, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.
• En el metabolismo de las aminoácidos: acidurias orgánicas (metilmalónica y propiónica), aminoacidopatías
(tirosinemia, leucinosis, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce).
• En el metabolismo de los ácidos grasos: defectos primarios de la betaoxidación, de la carnitina o de la cadena
respiratoria.
• Enfermedades hepáticas: hepatitis agudas y crónicas.
– Déficits de hormonas contrarreguladoras: ACTH/cortisol, GH (aislado o asociado como panhipopituitarismo),
glucagón. Junto con el hiperinsulinismo son la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en menores
de 2 años.
– Exceso de consumo de glucosa a nivel periférico: hiperinsulinismo, insulinoma/adenoma pancreático (causa
más frecuente en mayores de 8 años, enfermedades sistémicas (sepsis, insuficiencia renal, quemaduras, shock).
– Yatrogénicas: sobredosificación de fármacos (insulina, hipoglucemiantes orales, AAS), intoxicación por alcohol.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Disfunción
insuficiencia respiratoria SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Glucemia y cetonemia capilar.
• Analítica de sangre: EAB, bioquímica, “muestra crítica”.
• Bolo de suero glucosado (véase a continuación).

350

Libro Manual Urgencias 792p.indb 350 10/09/15 13:16

 Hipoglucemia 351

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de O2 y administrar O2 si alteración nivel conciencia.

C: Puede presentar palidez y sudoración. Pueden tener alteraciones del ritmo cardiaco. Determinación de
glucosa.
D: Pueden tener alteración del nivel de conciencia (somnolencia, estupor) y convulsión.
E: Tomar temperatura. Puede presentar temblores.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas adrenérgicos (sudoración, palidez, taquicardia, ansiedad, náuseas, dolor abdominal), neuroglu-
copénicos (cefalea, trastornos de la visión, disartria, ataxia, somnolencia, estupor, convulsiones) mioglu-
copénicos (hipotonía, debilidad, parestesias, bradicardia, trastornos del ritmo).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento con insulina (pauta habitual y últimas dosis administradas), aspirina, antidiabéticos orales.
P: Antecedentes personales de diabetes, episodios previos. Antecedentes familiares de diabetes, muerte súbita.
Preguntar por desarrollo ponderoestatural y psicomotor.
L: Última ingesta.
E: Relación con ingesta de determinados alimentos (fructosa: azúcar, frutas, cereales, galactosa), tiempo de
ayuno, ejercicio muscular, edad de comienzo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Peso, talla, fenotipo, facies (incluyendo paladar, lengua, dientes), piel (hiperpigmentación, hemangioma
facial).
„ Auscultación cardiaca (arritmias) y pulmonar (respiración acidótica).
„ Exploración abdominal (organomegalias).
„ Exploración neurológica. Exploración genital (micropene, criptorquidia).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 351 10/09/15 13:16

 352 Hipoglucemia

A TODOS:
• Realizar glucemia capilar
• Cetonemia capilar o determinar cuerpos cetónicos en orina

¿Paciente consciente y con tolerancia oral adecuada?

Sí No

Administrar 20-30 g de glucosa Intentar canalizar VVP Inconsciente y no

disuelta en agua por vía oral Extracción de “Muestra crítica”: posibilidad de VVP rápido
(o 100 ml de zumo, etc.) • Glucemia y cetonemia en tiras reactivas
• EAB con amonio, lactato, piruvato
10 min • Glucemia plasmática, transaminasas,
ác. úrico, CPK Glucagón i.m. 30 mcg/kg:
¿Recuperación de glucemia >50 mg/dl) • <20 kg: ½ vial (0,5 mg)
• Guardar 2 tubos de suero para:
- Ácidos grasos libres y beta-OH- • >20 kg: 1 vial (máx 1 mg)
butirato
Sí No - Hormonas: insulina, cortisol, GH,
TSH y T4libre
Ofrecer hidratos Si tras 3 veces
de carbono de no recupera
absorción lenta Bolo glucosa i.v. 0,3-0,5 g/kg en 15-20 min:
• 3-5 ml/kg glucosado 10%
• 2,5 ml/kg glucosado 25% (glucosmón 50%+SSF)

¿Recupera glucemia (>50 mg/dl)? No

Sí

• Goteo mantenimiento con aportes de glucosa 6-9 mg/kg/min

• Probar tolerancia oral (hidratos de carbono lentos)

Actuación tras recuperación de glucemia

HIPOGLUCEMIA CETÓSICA HIPOGLUCEMIA NO CETÓSICA

• Idiopática • Hiperinsulinismo
• Déficit H. contrarreguladoras, glucogenosis • Alt. de la beta-oxidación

¿Ayuno prolongado, infección aguda y/o pérdidas digestivas? Ingreso para estudio

Sí No

• Evitar ayuno prolongado Valorar ingreso y si

• Comidas frecuentes no ingresa remitir
• Hidratos de carbono de absorción preferente a consultas
lenta en todas las comidas de Endocrinología
• Si Hª de episodios repetidos:
derivar a consulta de endocrino

Libro Manual Urgencias 792p.indb 352 10/09/15 13:16

 Hipoglucemia 353

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ A todos: cetonemia capilar y, si no disponible, cuerpos cetónicos en orina.
„ “Muestra crítica”: indicado en no diabéticos durante hipoglucemia, si incosciente y no tolera vía oral (antes
del inicio del tratamiento):
– Glucemia y cetonemia en tiras reactivas.
– EAB con amonio, lactato, piruvato.
– Bioquímica con glucemia plasmática, transaminasas, ác. úrico, CPK.
– Guardar 2 tubos de suero para:
• Ácidos grasos libres y beta-OH-butirato.
• Hormonas: insulina, cortisol, GH, TSH y T4 libre.
„ Recoger orina (la primera tras la hipoglucemia) para: cetonuria, cuerpos reductores, ácidos orgánicos,
conjugados de glicina y derivados de carnitina.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Hipoglucemia cetósica benigna: evitar periodos prolongados de ayuno.
„ Hiperinsulinismo: iniciar NEDC + diazóxido oral (5-10 mg/kg/día cada 8 h).
„ Enfermedades metabólicas: eliminar alimentación v.o. y aportar exclusivamente glucosa i.v. Corregir alte-
raciones metabólicas (acidosis).
„ Sospecha de deficiencia de hormonas contrarreguladoras: hidrocortisona i.v. 2-5 mg/kg/dosis cada 6 horas.
„ Diabetes: valorar ajustes de terapia insulínica y/o ingesta de hidratos de carbono.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Hipoglucemia grave y/o persistente.
„ Valorar para estudio de hipoglucemias de repetición.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Endocrinología: si hipoglucemia grave o hipoglucemias de repetición, si defectos de línea media asociados.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Evitar ayuno prolongado.
„ En pacientes con sospecha de hipoglucemias de repetición y pacientes diabéticos conocidos realización de
perfil glucémico y de control de glucemia ante mínimos síntomas, con recomendaciones de tratamiento
similares a las realizadas en Urgencias.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hale DE. Endocrine emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 764-6.
2. Cotterill A, Cowley D, Greer R. Hypoglycemia: assessment and management. En: Brook C H, Clayton P, Brown R (eds).
Clinical pediatric endocrinology, 6ª edición. Londres: Wiley-Blackwell; 2009. p. 505-29.
3. Borrás Pérez MV, López Siguero JP. Hipoglucemia. En: López Siguero JP, García Cuartero B (eds). Endocrinología pediátrica:
manual práctico, 1ª edición. Madrid: Panamericana; 2013. p. 221-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 353 10/09/15 13:16

 HIPOTERMIA
B. Toledo del Castillo

„ DEFINICIÓN. La hipotermia se define como un descenso de la temperatura central <35°C. La medición de la

temperatura central se debe realizar en recto, esófago, tímpano y grandes vasos. Los termómetros habituales
no miden temperatura < a 35°C, por lo que se debe usar sonda de temperatura termoeléctrica de precisión o
termómetro timpánico. Atendiendo a su intensidad se clasifica en leve (35-32°), moderada (32-28°) y grave
(<28º).
„ EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia de hipotermia en adultos críticamente enfermos es de un 3-4%. Probablemente
en la edad pediátrica sea mayor, sobre todo en neonatos y lactantes, por su mayor superficie corporal relativa
y peor control de la regulación térmica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Existen múltiples etiologías:
– Exposición ambiental: tiempo de exposición, intensidad del frío, viento y humedad.
– Edades extremas: Los niños, por mayor superficie corporal e incapacidad para generar escalofríos, y los ma-
yores de 65 años.
– Fármacos o drogas presoras del SNC: barbitúricos, etanol, BZD, etc.
– Alteraciones endocrinológicas que conducen a una disminución del metabolismo: hipopituitarismo, hipoti-
roidismo, hipoglucemia, insuficiencia suprarrenal, malnutrición, etc.
– Alteraciones del SNC (disfunción hipotalámica secundaria a sepsis, traumatismos, neoplasias…) y periférico
(neuropatías, diabetes…) que alteran la termorregulación.
– Alteraciones de la piel: quemaduras, eritrodermias, dermatosis.
– Otras: insuficiencia cardiaca, renales, cirrosis hepática, neoplasias, pancreatitis, insuficiencia vascular, etc.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Quitar la ropa húmeda o mojada y tapar con mantas.
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

354

Libro Manual Urgencias 792p.indb 354 10/09/15 13:16

 Hipotermia 355

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Apertura de la vía aérea si disminución de conciencia.

B: Dificultad respiratoria, FR (taquipnea con alcalosis respiratoria), Sat O2.
C: Puede presentar signos de vasoconstricción periférica (palidez, piel moteada o cianosis) y bradicardia.
Realizar ECG (puede desencadenar arritmias). Tomar tensión arterial. Determinar glucemia capilar.
D: Nivel de conciencia.
E: Temperatura central (rectal), lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sensación de frío, escalofríos, confusión, somnolencia, amnesia, disartria, obnubilación, coma…
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual o intoxicación (opioides, fenotiazinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos).
P: Patologías previas (hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal).
L: Última comida (importante en neonatos y lactantes por riesgo de hipoglucemia).
E: Exposición al frío, traumatismos, ingesta de tóxicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA. Tª, FC, TA, FR, ECG.

Se debe hacer una exploración física completa por aparatos.

EN TODOS PACIENTES:
• Retirar ropa mojada
• Evitar pérdida de calor, movimientos bruscos y actividad excesiva
• Posición horizontal
• Monitorizar Tª central

Pulso/respiración presente Pulso/respiración ausente

Tª 32-35°C • Recalentamiento pasivo • Comenzar RCP

HIPOTERMIA • Recalentamiento activo externo si • Desfibrilar si TV/FV, máximo 3 choques
LEVE inestabilidad hemodinámica o no • IOT
eficacia recalentamiento pasivo • Ventilar con O2 húmedo

Tª30-32°C • Recalentamiento pasivo Tª<30° Tª>30°

HIPOTERMIA • Recalentamiento activo en tronco
MODERADA • Recalentamiento activo interno
según gravedad • Continuar RCP • Continuar RCP
• Suspender medicación i.v. • Alargar intervalo
• Limitar 3 choques medicación i.v.
Tª <30°C • Recalentamiento activo interno
HIPOTERMIA
GRAVE Recalentamiento activo interno:
• Fluidos calientes IV (>40°C)
BUSCAR CAUSA DE HIPOTERMIA • O2 caliente y húmedo
• Lavado peritoneal
• Recalentamiento extracorpóreo

Libro Manual Urgencias 792p.indb 355 10/09/15 13:16

 356 Hipotermia

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma (poliglobulia, leucopenia y trombopenia), EAB (debe hacerse mediante la
ecuación de Rosenthal: pH real =pH a 38°C* + 0,0147 (38-Tª), que corrige el pH por la temperatura corpo-
ral), iones, bioquímica con función renal y hepática, coagulación con dímero D, PCR, PCT y hemocultivo.
„ ECG: inicialmente bradicardia con prolongación de los intervalos PR, QRS y QT. Por debajo de 33°C, apa-
rece elevación del punto J, que se acentuará por debajo de los 25°C, apareciendo onda J, que determina un
ensanchamiento del QRS. El segmento ST, por debajo de 31°C está generalmente deprimido o cóncavo y en
ocasiones elevado. Por debajo de 28°C, puede ocurrir fibrilación ventricular y fundamentalmente asistolia.
„ Glucemia capilar: hacer ante todo niño con hipotermia. Si hipoglucemia hacer cetonemia.
„ Tóxicos en orina y/o sangre: si clínica compatible.
„ Realizar las pruebas complementarias necesarias en función de etiología de hipotermia.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
Técnicas de recalentamiento:
„ Recalentamiento externo pasivo: se utiliza aisladamente en hipotermia leve, como coadyuvante en moderada y es
ineficaz en grave y PCR.
– Retirar ropas mojadas, abrigar con mantas secas (alumizadas o de materiales plásticos).
– Aumentar la temperatura de la habitación a 25-30°C.
„ Recalentamiento externo activo: en hipotermia leve refractaria o moderada hasta alcanzar Tª de 33°C.
– Cunas de calor radiante, mantas eléctricas o de aire caliente. Bolsas de líquido caliente.
– No iniciar hasta asegurar un acceso venoso por asociarse en algunos estudios a síndrome de postcalen-
tamiento y mayor mortalidad.
– Si congelación de un miembro: no frotar la extremidad, poner analgesia y sumergir en agua a 40°C durante
30 minutos si es superficial o 60 minutos si es profunda. Estimular al paciente a que mueva los dedos.
„ Recalentamiento activo interno: ↑ 1-15°C/h. Hipotermia moderada o grave y PCR.
– Perfusión de sueros calientes y/o calentamiento de la linea de infusión (lo más corta posible). Se reco-
mienda con cristaloides hasta 40-65°C (1 minuto de microondas con potencia de 800 w).
– La irrigación con líquidos calientes en estómago o colon NO está recomendada.
– Inhalación de O2 caliente a 40-45° y húmedo por mascarilla facial o tubo endotraqueal.
– Lavado peritoneal, torácico, mediastínico, vesical (40°C).
„ Recalentamiento sanguíneo extracorpóreo:
– Técnicas de depuración extrarrenal.
– Circulación extracorpórea.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Observación EN URGENCIAS: hipotermia leve sin alteraciones neurológicas.
„ Ingreso en UCI: hipotermia moderada o severa.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Si diagnóstico de patología médica, especialmente endocrina.

BIBLIOGRAFÍA
1. Keamy MF, et al. Hypothermia. Hall JB, Schmidt JA, Wood LDH (eds). Principles of Critical Care. New York: McGraw-Hill;
1992. p. 848-57.
2. Curley FJ, Irwin RS. Disorders of temperature control: hypothermia. Rippe JM, et al. (eds). Intensive Care Medicine. 4ª edición.
1999; Vol. I. p. 828-58.
3. Robert R, Kempainen MD, Douglas D, Brunette MD. The evaluation and Management of Accidental Hypothermia. Respir
Care. 2004; 49: 192-205.
4. Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N England J Med. 1994; 331: 1756-60.
5. Cornelli HM, Bolte RG. Clinical manifestation of hypothermia in children. UpToDate 2015 (uptodate: Apr 04, 2013). (Acceso
en Octubre 2014). Disponible en: http://www.update.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 356 10/09/15 13:16

 ICTERICIA EN EL LACTANTE
Y NIÑO MAYOR
Y. Aguilar de la Red, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Coloración amarillenta cutáneo-mucosa secundaria al aumento de la concentración de la bili-

rrubina sérica por encima de 2 mg/dl. Se sudividen en dos tipos según el predominio de la fracción, indirecta o
no conjugadada o directa o conjugada, con etiologías diferenciadas.
– Hiperbilirrubinemia conjugada: si bilirrubina directa es mayor de 1 mg/dl, si la bilirrubina total es menor a 5
mg/dl, o si es más del 20% de la bilirrubina total cuando esta es mayor de 5 mg/dl.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Causa poco frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias pediátricas. Dadas las múl-
tiples etiologías, resultan de gran relevancia los hallazgos de la historia clínica como la edad, los antecedentes
familiares, el grupo étnico y la posible ingesta de tóxicos o medicamentos. Las formas más frecuentes de icteri-
cia son la secundaria a hiperbilirrubinemia indirecta producida por hemólisis y el síndrome de Gilbert (4-16%
población), las de predominio directo tienen etiologías más variadas y suelen ser debidas a patología de mayor
relevancia asociadas a mayor morbimortalidad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Hiperbilirrubinemia indirecta: puede ser secundaria a aumento de producción de bilirrubina por aumento de
destrucción de los hematíes como se da en hemólisis (intra o extravasculares), al deterioro de la captación
hepática (insuficiencia cardiaca, shunts portosistémicos) y el secundario al deterioro de la conjugación (Gil-
bert, Crigler-Najjar).
– Hiperbilirrubinemia directa: pueden ser secundarias a obstrucción de la vía biliar tanto intra como extrahe-
pática (colelitiasis, quiste del colédoco) o a daño hepatocelular.
– Drogas y otros tóxicos: pueden ser capaces de crear daño hepatocelular directo o producir colestasis.
– Infecciones: por virus hepatotropos, sepsis, infección del tracto urinario, parásitos, etc.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES) + P. cruzadas.
• Analítica de sangre + cultivos: hemograma, bioquímica, EAB,
iones, PCR, coagulación.
• Cefotaxima (sospecha sepsis).

357

Libro Manual Urgencias 792p.indb 357 10/09/15 13:16

 358 Ictericia en el lactante y niño mayor

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Tomar SatO2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel. Ictericia.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Ictericia (curso, desencadenante), deposiciones (acolia, esteatorrea), diuresis (coluria), irritabilidad, alte-
ración del comportamiento, del sueño, fiebre, dolor abdominal (localización), vómitos, prurito, faringitis,
astenia.
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicamentos con o sin prescripción (paracetamol, ibuprofeno, valproato, fenitoína, fenobarbital,
gentamicina, isoniacida, rifampicina, ketoconazol, risperidona, metotrexate, camellia sinensis, senna).
P: Patologías previas, transfusiones, familias con hemólisis, autoinmunidad, alteración comportamiento,
hepatopatía, metabolopatía.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad: comidas: setas (amanita phaloides) o habas, ayuno prolongado, ejer-
cicio, viajes, contacto infeccioso: hepatitis, actividad sexual.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Coloración cutáneomucosa: ictericia, carotenemia, palidez, petequias, eritema palmar, lesiones rascado,
arañas vasculares, hematomas, adenopatías, tatuajes, piercing.
„ ORL: exudado faringoamigdalar.
„ Exploración abdominal: hepato-esplenomegalia, ascitis, colaterales, Murphy+.
„ SNC: confusión, delirio, hiperreflexia, temblor, corea.
„ OJOS: anillos de Kayser-Fleicher.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 358 10/09/15 13:16

Libro Manual Urgencias 792p.indb 359

Ictericia en el lactante y niño mayor

ICTERICIA EN EXPLORACIÓN

• Hemograma
• Bioquímica: bilirrubina total y fraccionada, AST, ALT, GGT, FA, glucosa,
proteínas totales, albúmina, LDH, colesterol, amonio, iones, función renal
• Coagulación
• ± Cultivos (HC, UC), serologías (según sospecha)
Valorar carotinemia:
¿Bilirrubina total y fraccionada NORMAL? Sí • Dieta rica en verduras amarillas
• S. nefrótico
• Hipotiroidismo
No

↑Bilirrubina total (>1 mg/dl) + ↑B. indirecta Aumento de bilirrubina ↑Bil. directa (>1,5 mg/dl o >20% Bil. total)
total y fraccionada
¿ANEMIA? >2 meses <2 meses

Agudo Insidioso
No Sí ¿Patrón colestasis? (↑FA + GGT)

Descartar ECO abdominal

¿Función hepática alterada? Estudio de hemólisis (reticulocitos, haptoglobina, Sí No sepsis/ITU
(↑GOT, GPT, GGT) LDH, TCD, ESP, Coombs directo, sedimento orina)
± Pruebas cruzadas
Causa obstructiva Patrón hepático/ + –
Sí No vs bilis espesa mixto (↑ALT,
AST±↑FA, GGT)
Coombs • QUISTE DE • TORCH
ECO abdominal + directo – ECO abdominal COLÉDOCO • Otros sd.
• ATRESIA colestásicos/
DE VÍAS metabólicos: sd.
1.Enfermedades con • SD GILBERT: ANEMIA • Defectos intracorpusculares • CÁLCULOS: • SOSPECHA BILIARES/ Alagille, E. Byler,
afectación hepática + Bil T<6 + HEMOLÍTICA típicos: esferocitosis, colelitiasis, HEPATITIS: HEPATITIS Sd. Zellweger,
déficit de conjugación ictericia AUTOINMUNE eliptocitosis, drepanocitosis coledocolitiasis viral, tóxica, NEONATAL galactosemia,
(E. Wilson, hepatitis episódica • Microangiopáticas • COLECISTITIS/ autoinmune (no visualiza tirosinemia,
crónica, cirrosis) (ayuno, (esquistocistos). COLANGITIS (fiebre + • E. METABÓLICA vía biliar) déficit A1AT, FQ
2.Tóxicos y fármacos: deshidratación, Prótesis vasculares/SHU/PTT leucocitosis + Murphy) E. Wilson (más
gentamicina, ejercicio, estrés) • Otras: resorción de • OTROS: quistes, CEP, probable si AF),
ketoconazol, • CRIGLER- hematomas, malaria (fiebre atresia de vías biliares déficit A1AT, o Ingreso
amitriptilina, NAJJAR II: Bil. intermitente + viaje), FQ Tratamiento etiológico
10/09/15 13:16

paracetamol T≤20 hiperesplenismo

359
 360 Ictericia en el lactante y niño mayor

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ ANALÍTICAS:
– Analítica de sangre: a todos los niños con ictericia objetivada en la exploración física. Solicitar hemogra-
ma, bioquímica (bilirrubina total y fraccionada, función hepática=ALT, AST, FA, GGT; glucosa, proteínas
totales, albúmina, LDH, iones, función renal, amonio) y coagulación.
– Serologías: si patrón mixto en niño mayor de 2 meses (solicitar virus hepatotropos: VHB, VHC, VHA,
VEB, CMV) o antecedentes de contacto cercano con infectados o si ecografía normal en lactante menor
de 2 meses (descartar TORCH: IgM toxoplasma, rubeola, parotiditis, screening de lúes).
– Cultivos: si fiebre o aspecto séptico. Solicitar urocultivo, hemocultivo.
– Estudio de hemólisis. Ante anemia con aumento de bilirrubina indirecta. Completar estudio con reticulo-
citos, haptoglobina, LDH, TCD, ESP (extensión de sangre periférica), test de Coombs directo, sedimento
de orina (hemoglobinuria).
– Gota gruesa: aumento de bilirrubina indirecta con fiebre cíclica con antecedente de viaje a zona endémica
de malaria.
„ PRUEBAS DE IMAGEN:
– Ecografía abdominal: descartar causa obstructiva en patrón de colestasis en la analítica inicial o, con
menor probabilidad, en patrón mixto (también aporta signos de inflamación hepática en hepatitis o
enfermedades metabólicas y desestructuración parenquimatosa en enfermedades crónicas).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Fenobarbital: en caso de sospecha de síndrome de Crigler-Najjar II. Dosis de 1-2 mg/kg/día v.o. (lactantes
4-6 mg/kg/día).
„ Ácido ursodesoxicólico: si patrón de colestasis con sospecha de síndrome de bilis espesa de etiología no
aclarada. Dosis de 30 mg/kg/día c/8-12-24 h.
„ Analgesia: en caso de cólico biliar.
„ Tratamiento de soporte: enfermedades sin tratamiento etiológico. Si alteración de coagulación (INR alar-
gado): vitamina K (1 mg/kg/dosis, máximo 10 mg), transfusión de plasma fresco congelado (coagulopatía
importante aguda). Reposición de albúmina en hipoalbuminemia grave.
„ Exéresis quirúrgica. Solicitar valoración urgente por cirugía en caso de colelitiasis o coledocolitiasis de
tamaño importante, colangitis, sospecha de quiste de colédoco, atresia de vías biliares y sospecha de otras
enfermedades obstructivas de la vía biliar.
„ Ingreso para estudio: en todos los casos de hiperbilirrubinemia de predominio directo y en hiperbilirru-
binemia indirecta, a excepción de sospecha de síndrome de Gilbert que debe derivarse a consultas de
Gastroenterología para confirmación diagnóstica.
„ Anemia hemolítica autoinmune: no administrar corticoides hasta estudio etiológico (sólo efectivos en
enfermedad por Ac calientes). Si afectación cardiovascular, trasfundir.

INDICACIONES DE VALORACIÓN POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ Gastroenterología: alteración de la función hepática de cualquier causa incluido los tóxicos.
„ Hematología: hiperbilirrubinemia con signos de hemólisis.
„ Cirugía pediátrica: alteraciones en ecografía susceptibles de cirugía: masas, quiste colédoco, litiasis biliar.
„ Endocrinología: tras descartar hepatopatía y hemólisis para valorar hipotiroidismo como causa de ictericia.
„ Infectología: si positividad en serologías o sospecha de malaria.

CRITERIOS DE INGRESO: En todos los casos para estudio etiológico o tratamiento a excepción de sospecha
de síndrome de Gilbert, que debe derivarse a la consulta externa de Gastroenterología.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS: Sospecha de síndrome de Gilbert (hiperbilirrubine-

mia <6 mg/dl con buen estado general y sin otros hallazgos analíticos de daño hepático ni anemia). Resorción
de hematomas (confirmar normalización de parámetros analíticos).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 360 10/09/15 13:16

 Ictericia en el lactante y niño mayor 361

BIBLIOGRAFÍA
1. Mand, KD. Jaundice-Unconjugated Hyperbilirubinemia. En: Fleisher GR, Ludwing S, Henretig FM (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine. 5ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 399.
2. Singer J. Jaundice: Conjugated Hyperbilirubinemia. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; anticipated publication 2010.
3. Shaked O, Peña BM. Evaluation of jaundice caused by unconjugated hyperbilirubinemia in children. [sede Web]. Editor:
Rand EB, MD. Oct 09, 2013. [Aug 2014; Sept 2014]. Uptodate. http://www.uptodate.com
4. Higuera-de la Tijera MF, Servín-Caamaño AI, Alexanderson-Rosas EG. Toxicidad hepática inducida por fármacos y herbolaria.
Rev Med Hosp Gen Méx. 2012; 75(4): 230-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 361 10/09/15 13:17

 ICTERICIA NEONATAL
A. Rivas García, C. Muñoz López

„ DEFINICIÓN. Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de la piel debida al depósito de bilirrubina a

ese nivel. Clínicamente es valorable cuando la cifra de bilirrubina supera los 5 mg/dl.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Junto a la irritabilidad, constituye el principal motivo de consulta en los Servicios de Urgen-
cia durante las 2 primeras semanas de vida. Podemos diferenciar entre la ictericia fisiológica (60% de los RN
a término) y no fisiológica (6 % de los RN). El 85% de los reingresos de los neonatos en la primera semana de
vida se deben a ictericia no fisiológica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Digestivas: desde alteraciones de la vía biliar intra o extrahepática, enfermedades hepatocelulares (déficit de
alfa-1 antitripsina, fibrosis quística, Crigler-Najjar, galactosemia, intoxicaciones…), alteraciones en la circu-
lación enterohepática (EHP, lactancia materna).
– Hematológicas:
a. Anemias hemolíticas isoinmunes.
b. Anemias hemolíticas por alteración de membrana del hematíe.
c. Anemias hemolíticas por déficit enzimáticos.
d. Coagulación intravascular diseminada.
e. Policitemia.
f. Reabsorción de sangre extravascular.
– Infecciosas:
a. TORCH.
b. Hepatitis B, C. Varicela, ECHO.
c. Bacterianas: sepsis, ITU.
– Endocrinas:
a. Hipotiroidismo congénito.
b. Diabetes materna.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Valorar pruebas complementarias.
• Tratamiento específico.

362

Libro Manual Urgencias 792p.indb 362 10/09/15 13:17

 Ictericia neonatal 363

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: No suele estar afectada.
C: Signos de vasoconstricción, pulsos, TA, FC, glucemia.
D: Nivel de conciencia.
E: Control de temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Coloración ictérica (día de inicio, progresión). Acolia, coluria.
Síntomas asociados: irritabilidad/somnolencia, vómitos, fiebre.
Alimentación: nutrición con lactancia materna o artificial (cantidad y número de tomas).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento.
P: Raza, antecedentes de ictericia, enfermedades hematológicas. Grupo sanguíneo, Coombs directo. Deter-
minación de bilirrubina previa. Control del embarazo (enfermedades, serologías). Edad gestacional. Tipo
de parto (sufrimiento, traumatismos, riesgo infeccioso).
L: Última comida (tiempo desde última ingesta, cantidad).
E: Eventos que llevaron a la enfermedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: PESO, constantes: Tª, FC, TA, FR.

„ Exploración PIEL: inspección visual de ictericia, regla de Krammer.
„ Exploración abdominal: hepatoesplenomegalia.
„ Valorar hidratación (piel y mucosas).
„ Buscar hematomas (cefalohematoma, caput, fractura de clavícula).

REGLA DE KRAMMER

1 • Zona 1: Bb 7 mg/dl
• Zona 2: Bb 10 mg/dl
• Zona 3: Bb 14 mg/dl
• Zona 4: Bb 17 mg/dl
2 • Zona 5: Bb >17 mg/dl
4 4

5 3 5

5
„ Bilirrubinometría transcutánea.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 363 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 364

364
¿Neonato asintomático y Krammer <3? No Bilirrubina sérica (total/directa) +/-
• Si riesgo infeccioso: hemograma y reactantes fase aguda, hemocultivo. Valorar analítica orina
Sí • Si riesgo inmunológico: hemograma, Coombs

¿Acolia/coluria o hepatomegalia Sí Bilirrubina total elevada con aumento de BD (>2 mg/dl) No Valorar cifras bilirrubina total en función de EG, peso, días de vida
o hematomas/sangrado?

No Sí Factores de riesgo:
• Enfermedad hemolítica
isoinmune
ALTA • Perfil hepático • Déficit de G6PDH
• Coagulación • Asfixia, letargia, inestabilidad
• Ecografía abdominal en temperatura
• Sepsis, acidosis
• Hipoalbuminemia <3 g/dl
Normal Alterado

Consulta Digestivo/ Ingreso

Hematología

Alta Fototerapia Alta con control analítico posterior Exanguinotransfusión Tratamiento específico

Valores Valores por encima Bilirrubina fuera de rango de Si sospecha de infección

normales sin del rango según fototerapia y
riesgo infeccioso edad y riesgo • Aumento de Bb >5 mg/dl en
un día
• BI >13-15 mg/dl en RNT a
cualquier edad
• BI >10 mg/dl en RNPT a
cualquier edad
• Ictericia clínica >10 días en
RNT o >21 días en RNPT
(excepto si reciben LM)

Ictericia neonatal
• Se indicará exanguinotransfusión si persiste en rango tras 6 horas
de fototerapia intensiva, reevaluando cada 2-3 h
• Inmediata si existen signos de encefalopatía bilirrubínica aguda
10/09/15 13:17
 Ictericia neonatal 365

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica sanguínea:
– Riesgo infeccioso: hemograma, reactantes de fase aguda, sedimento de orina. Hemocultivo y urocultivo.
– Sospecha de afectación hepática (acolia, coluria, hepatomegalia): bilirrubina total y directa, transami-
nasas, fosfatasa alcalina, coagulación.
– Riesgo inmunológico: hemograma, bilirubina total y directa, Coombs.
„ Ecografía abdominal: acolia, coluria, hepatomegalia o aumento de bilirrubina directa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Sospecha de sepsis o ITU: ampicilina + gentamicina i.v.
„ Meningitis: ampicilina + cefotaxima i.v.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Hiperbilirrubinemia indirecta por encima de rango de fototerapia.
„ Aumento de bilirrubina directa con elevación de transaminasas, coagulopatía o afectación hepática en
ecografía.
„ Necesidad de antibioterapia intravenosa.
„ Anemia hemolítica.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Aumento de bilirrubina directa sin criterios de ingreso.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Exposición a la luz, no directamente al sol.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn
infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114(1): 297-316.
2. Mandl KD. Jaundice-Unconjugated Hyperbilirubinemia. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 6th revised edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 212-6.
3. Rodríguez-Miguélez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. En: Vento M, Moro M (eds). De guardia en neonatología. 2ª edición.
Madrid: Ergon; 2008. p. 575-91.
4. Caballero Martín S. Ictericia patológica en el recién nacido. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento
del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 1019-26.
5. Wong RJ, Bhutani VK. Pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn. [Internet]. En: UpTo-
Date Nov 12, 2014. (Acceso en Marzo 2015). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 365 10/09/15 13:17

 INGESTA ACCIDENTAL O
INTENCIONAL DE ÁLCALIS/
CÁUSTICOS
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Los cáusticos se clasifican en álcalis y ácidos en función del pH, determinando éste su forma
de dañar los tejidos. Las sustancias ácidas (lesivas a partir de pH ≤4) producen coagulación proteica y escaras
superficiales, mientras que los álcalis (pH ≥12) causan quemaduras por licuefacción con gran poder de pene-
tración en los tejidos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El 20% de las intoxicaciones son producidas por productos del hogar, potencialmente
cáusticos. La edad de máxima incidencia son los 2 años.
„ PATOLOGÍA SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:
– Lesiones esofágicas: desde edema de la mucosa hasta úlceras con necrosis extensa y perforación. Más frecuentes
tras la ingesta de álcalis. Secuelas frecuentes: estenosis, alteraciones de la motilidad, reflujo gastroesofágico,
malignización.
– Lesiones gástricas: epigastralgia, úlceras, perforación.
– Lesiones oculares: irritación conjuntival, edema, úlceras, leucomas, opacidades corneales, sinequias.
– Quemaduras dérmicas: ácidos: mayor extensión; álcalis: más profundas.
– Vía aérea: edema de glotis, broncoespasmo, edema agudo de pulmón, neumonitis, neumonía por sobreinfección.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno/valorar intubación. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg SSF.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica (iones,
función renal), gasometría, coagulación.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede presentar obstrucción de la vía aérea superior. Si estridor: intubación.

B: Si inhalación de cáustico: puede presentar sibilancias, dificultad respiratoria.
C: Puede presentar signos de shock en casos de lesión importante o perforación.
D: Valorar nivel de conciencia.
E: Lesiones visibles en cavidad oral, en piel peribucal o en cuello.

366

Libro Manual Urgencias 792p.indb 366 10/09/15 13:17

 Ingesta accidental o intencional de álcalis/cáusticos 367

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor de garganta, estómago, dolor en cavidad oral, vómitos, sensación de dificultad respiratoria, dificultad
para tragar.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento médico previo o actual.
P: Patología previa: patología psiquiátrica, problemas gástricos.
L: Última comida.
E: Tipo de tóxico (pedir etiqueta o envase), vía de intoxicación, cantidad, tiempo hasta la consulta. Manejo
tras ingesta.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Cavidad oral: lesiones orales y de otras mucosas, presencia de sialorrea. Fetor a cáustico.
„ PIEL: lesiones cutáneas (quemaduras) peribucales o en cuello o manos.
„ Exploración pulmonar: signos de dificultad respiratoria, sibilancias.
„ Abdomen: distensión abdominal, lesiones cutáneas.

Inestabilidad hemodinámica Ingesta muy probable Ingesta con producto

Inestabilidad respiratoria con pH ≥12 o ≤4 con pH ≤12 o >4
Sospecha de perforación con/sin síntomas y EF normal
(Véase Estabilización inicial) con/sin lesiones en mucosa oral y asintomático

• Intubación • Dieta absoluta Comprobar tolerancia oral

• INGRESO EN UCIP • Sueroterapia i.v.
• Valoración urgente por Cirugía • Analgesia i.v. (valorar opioides si precisa)
• Protector gástrico
• Antiemético No tolera Tolera

ENDOSCOPIA: realizar pasadas 6 horas y en las primeras Alta

24 horas de la ingesta (véase clasificación Zargar) sin tratamiento

Lesiones grado IIIb-IV Lesiones grado IIb-IIIa Lesiones grado I-IIa Lesiones grado 0
• Dieta absoluta • Iniciar tolerancia oral en 24-48 h • Alta tras
• Antibioterapia • Alta cuando el paciente esté asintomático comprobar
• Tratamiento al alta: protector gástrico y tolerancia oral
analgésico

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica sanguínea: solicitar hemograma, bioquímica con iones, gasometría y coagulación. Indicado si:
– Paciente inestable o con exploración física alterada.
– Síntomas persistentes.
„ Endoscopia: Indicado si:
– Hallazgos a la exploración de probable lesión cáustica (lesiones orales).
– Síntomas persistentes.
– Ingesta muy probable con sustancia de alto poder cáustico (pH ≥12 o pH ≤4).
Contraindicaciones: sospecha de perforación, inestabilidad hemodinámica, obstrucción de la vía aérea superior.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 367 10/09/15 13:17

 368 Ingesta accidental o intencional de álcalis/cáusticos

Clasificación de las lesiones por endoscopia (Zargar)

Grado Lesión
0 Ninguna
I Edema e hiperemia de mucosa
II a Ulceración superficial, erosiones, friabilidad, ampollas, exudados, hemorragias y membranas
II b IIa + ulceraciones profundas o circunferenciales
III a Pequeñas áreas de múltiples ulceraciones y necrosis de coloración marrón-negruzca o grisácea
IV Necrosis extensa

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ PROTECCIÓN GÁSTRICA:
– Omeprazol 0,5-1 mg/kg/12-24 h, máx. 80 mg/día.
– Ranitidina 1,5 mg/kg/6 h intravenoso (dosis máx: 50 mg/dosis).
„ ANTIEMÉTICO: ondansetrón 0,15 mg/kg/4-8 h. Máx. 8 mg/dosis, 32 mg/día.
„ ANALGESIA: según la intensidad del dolor (paracetamol, metamizol, opiáceos..).
„ CORTICOTERAPIA*: valorar a partir de lesiones grado IIb.
– Dexametasona 1 mg/kg/día, i.v. 7 días, total 3 semanas.
– Prednisolona 2-6 mg/kg/día, i.v. 7 días, v.o. 2 semanas.
„ ANTIBIOTERAPIA*: durante 3 semanas en total (ampicilina 200 mg/kg/día i.v., amoxicilina-clavulánico
100 mg/kg/día i.v., cefotaxima 150 mg/kg/día; amoxicilina 40 mg/kg/día v.o. para completar tratamiento
al alta).
„ CIRUGÍA: urgente si perforación.
„ TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS (estenosis esofágica, reflujo gastroesofágico, alteraciones de la moti-
lidad esofágica, malignización): esofagoplastia, stent esofágico, dilataciones…
„ TRATAMIENTOS CONTRAINDICADOS: inducción del vómito, lavado gástrico, neutralización con sus-
tancias de pH opuesto. No es útil el carbón activado.
*No indicados en todas las guías. El empleo de corticoides parece prevenir la aparición de estenosis pero los resultados
de los estudios son contradictorios y no hay consenso sobre su utilización. En cuanto a la antibioterapia profiláctica,
algunas guías recomiendan administrarla a todos los pacientes con sospecha de lesión visceral y otras sólo cuando haya
signos de infección, perforación o si el paciente recibe corticoides.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sospecha de lesión con o sin sintomatología.
„ Ingesta voluntaria.
„ Lesión esofágica ≥IIb.
„ Inestabilidad hemodinámica, sospecha de patología quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez Guerineau L, Martínez Sánchez L, Quintallá Martínez JM, Trenchs Sainz de La Maza V, Vila Miravetb V, Luaces
Cubells C. Ingesta de cáusticos: situación actual y puesta al día de las recomendaciones. An Pediatr (Barc). 2011; 75(5):
334-40.
2. Muñoz Vernal JA. Intoxicaciones por álcalis-cáusticos. En: Mintegui S (ed). Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición.
Madrid: Ergon; 2012. p. 203-10.
3. Fishman DS. Caustic esophageal injury in children. UpToDate [Internet]. Junio 2014 [consultado julio 2014]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/es

Libro Manual Urgencias 792p.indb 368 10/09/15 13:17

 INGESTA ACCIDENTAL O 369
INTENCIONAL DE DROGAS
DE ABUSO
MªC. Míguez Navarro, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Las drogas ilegales son aquellas sustancias usadas para lograr efectos sedantes, estimulantes o
alucinógenos cuyo comercio está prohibido o restringido para uso terapéutico y que se venden de forma clan-
destina.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La ingesta de estos productos es realizada por:
– Adolescentes consumidores.
– Niños que ingieren drogas de forma accidental.
– Fumadores pasivos de algunas drogas (crack).
– Lactantes alimentados con lactancia materna de madre adicta a determinadas drogas.
– Rotura de paquetes de droga colocados en el interior de alguna cavidad (recto, vagina).
La edad media de inicio de consumo de drogas ronda los 14-18 años, siendo el cannabis la droga ilegal consu-
mida de forma más temprana seguida de la cocaína y los alucinógenos. El consumo de cannabis es del 20,1%,
de cocaína de 2,3% y 1,3% para el resto de drogas.
„ COMPLICACIONES. Dependen del tipo de droga y de la cantidad. Presenta desde síntomas leves (euforia,
taquicardia leve) hasta síntomas graves como coma, infarto de miocardio o edema agudo de pulmón.
Los consumidores crónicos o habituales generan problemas de dependencia, abstinencia.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción SNC por dolor
o fallo respiratorio o shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular, SSF.
• Analítica de sangre/glucemia capilar.

369

Libro Manual Urgencias 792p.indb 369 10/09/15 13:17

 370 Ingesta accidental o intencional de drogas de abuso

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Si inconsciente, valorar cánula de Guedell.

B: – Inspección: FR: bradipnea (opioides), taquipnea (cocaína, anfetaminas, alucinógenos.
– Auscultación pulmonar: entrada de aire, ruidos patológicos. Edema agudo pulmonar (cocaína).
– Colocación de pulsioxímetro y capnógrafo.
C: – Valorar coloración cutánea, perfusión y relleno capilar. Pulsos periféricos/centrales.
– Frecuencia cardiaca: bradicardia (opiáceos, cannabis), taquicardia (cocaína, anfetaminas, alucinógenos,
drogas de diseño) y tensión arterial: hipotensión (opioides, cannabis) o hipertensión (cocaína, anfeta-
minas, alucinógenos, drogas de diseño).
– Monitor ECG: arritmias (cocaína).
– Glucemia siempre. Hipoglucemia en intoxicación por cannabis.
– Valorar canalizar VVP y administración de líquidos.
D: – Valorar pupilas: miosis (opiáceos), midriasis (cocaína, anfetaminas, cannabis, alucinógenos).
– Nivel de conciencia: depresión SNC (opiáceos, cannabis), agitación (cocaína, anfetaminas).
E: Toma de temperatura. Hipertermia: cocaína, anfetaminas, alucinógenos.

SI SOSPECHA INTOXICACIÓN POR SI INGESTA ORAL <60-90 MIN:

OPIODES + DEPRESIÓN RESPIRATORIA • Valorar LAVADO GÁSTRICO
O ALTERACIÓN DE CONCIENCIA: • Administración de CARBÓN ACTIVADO
ADMINISTRAR naloxona 0,01 mg/kg

Libro Manual Urgencias 792p.indb 370 10/09/15 13:17

 Ingesta accidental o intencional de drogas de abuso 371

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas psiquiátricos (agitación, psicosis, alucinaciones), convulsiones, dolor torácico.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual con medicación psicotropa o depresora de SNC o respiratoria. Ingesta habitual de
drogas.
P: Antecedentes personales de interés (patología psiquiátrica).
L: Última ingesta.
E: Tipo de droga, cantidad, tiempo desde la ingesta, pureza, vía de administración de la droga.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

Realizar examen completo detallado, fundamentalmente de la parte neurológico y cardiovascular.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

HIPERTERMIA CONVULSIONES
• Medidas físicas BZD (diazepam, clonazepam).
• Si no respuesta: benzodiacepinas Si por opioides 1º naloxona
• Si no respuesta a BZP: dantroleno
• Si no respuesta a dantroleno: relajante
muscular y ventilación mecánica
HIPOGLUCEMIA
Glucosa i.v.
ARRITMIAS
Betabloqueantes + fentolamina
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
BIPAP o ventilación mecánica
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Leve: BZD
• Moderada: nifedipina AGITACIÓN
• Grave: labetalol, nitroglicerina, • Ambiente tranquilo
nitroprusiato o fentolamina • Si severa usar BZD
Evitar beta bloqueantes puros

RABDOMIOLISIS
HIPOTENSIÓN • Sondaje vesical, fluidoterapia,
Expansión con volumen y si no respuesta alcalinización orina, furosemida,
usar inotrópicos manitol

INFARTO MIOCARDIO PSICOSIS

O2, nitroglicerina, AAS y opioides Clorpromacina o haloperidol

Libro Manual Urgencias 792p.indb 371 10/09/15 13:17

 372 Ingesta accidental o intencional de drogas de abuso

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: INDIVIDUALIZAR EN CADA PACIENTE:

„ Tóxicos en orina (determinación de drogas).
„ ECG: para detección de arritmias o datos de isquemia miocárdica.
„ Enzimas cardiacas (CPK-mb, troponinas, BNP): si dolor torácico.
„ Analítica de sangre: función renal, iones.
„ Analítica de orina: si sospecha de rabdomiolisis.
„ TAC craneal: si cefalea persistente, focalidad neurológica o convulsiones prolongadas.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ ANTIHIPERTENSIVOS:
– Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h s.l., v.o.
– Labetalol: 0,2-2 mg/kg i.v., repetir cada 5-10 min (máx 300 mg).
– Nitroglicerina: 0,5-10 mcg/kg/min en perfusión.
– Nitroprusiato: 0,5-8 mcg/kg/min.
– Fentolamina: 0,05-0,2 mg/kg/dosis i.v. cada 5 min.
„ RABDOMIOLISIS:
– Alcalinización orina: bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg i.v.
– Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis c/6 h i.v.
– Manitol: 0,5-1 g/kg i.v. inicial y, posteriormente, 0,25-0,5 g/kg c/6 h.
„ HIPERTERMIA:
– Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg i.v. (máx. 10 mg/dosis).
– Si no respuesta a BZD: dantroleno: 2,5-4 mg/kg/dosis hasta dosis acumulada de 10 mg/kg.
– Si no respuesta a los anteriores: relajante muscular + ventilación mecánica.
„ PSICOSIS:
– Clorpromacina 0,5 mg/kg i.v. o i.m.
– Haloperidol: niños 3 a 12 años 0,05-0,15 mg/kg/día, en >12 años 2,5-5 mg i.v. o i.m.

INDICACIONES DE INGRESO:
Dependerá de la gravedad de la intoxicación y de la historia sociofamiliar.
„ Intoxicación moderada-grave: ingreso en UCIP.
„ Intoxicación leve: ingreso en planta de hospitalización o alta a domicilio si se han pasado los síntomas.
„ El alta dependerá del tipo de droga y de la historia de la intoxicación (accidental o intencionada).

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valorar por Psiquiatría tras estabilización.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Si alta y consumidor habitual, derivar a consulta de Psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rhyee SH, Traub SJ, Grayzel J. General approach to drug poisoning in adults. UpToDate. Literature review current through:
Aug 2014. This topic last updated: dic 17, 2013 [Acceso Septiembre 2014]. Available from: http://www.uptodate.com
2. Míguez C, Vázquez P, Adrián J. Intoxicación por drogas ilegales. En: Mintegui Raso S (ed). Manual de intoxicaciones en
Pediatría. Madrid: Ergon. 2ª edición; 2008. p. 249-360.
3. Míguez C, Adrián J, Vázquez P. Intoxicaciones no medicamentosas. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J. Tratado de
Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 1021-32.
4. Hoffman RJ, Traub SJ, Grayzel J. Testing for drugs of abuse (DOA). (Internet). UpToDate. Literature review current through:
Aug 2014. This topic last updated: jun 9, 2014. [Acceso Agosto 2014]. Available from: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 372 10/09/15 13:17

 INGESTA ACCIDENTAL O
INTENCIONAL DE ETANOL
L. Muñoz Jiménez, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Ingesta excesiva de etanol, ya sea por accidente o por abuso de dicha sustancia.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La forma más frecuente de intoxicación por etanol es por abuso de la ingesta del mismo por
parte de los adolescentes de forma recreacional. El consumo de alcohol en niños suele ser de tipo accidental
con perfumes, colutorios o desinfectantes de manos.
El etanol es un tóxico de absorción rápida en estómago (70%) y en intestino delgado (25%). Su metabolismo es
hepático, a través de la alcohol deshidrogenasa (90%) y de enzimas microsomales. Posteriormente se elimina
por orina, aire espirado y sudor.

Dosis consumida (gramos de etanol) = ml bebida x % x 0,8/100.

Nivel predecible de etanol plasmático = dosis consumida/VD
VD (vol. de distribución) = peso (kg)/0,7

„ COMPLICACIONES:
– Metabólicas: hipoglucemia, acidosis.
– Hipotermia, convulsiones.
– Agitación psicomotriz.
– Accidente de tráfico y traumatismo craneoencefálico.
– Embarazo no deseado.
– Abuso de otras sustancias.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

A: Abrir la vía aérea.
B: Oxígeno.
C: Glucemia, VVP, analítica de sangre, monitorización, sueroterapia.
D: AVPN/Glasgow.
E: Tª, evitar hipotermia.

373

Libro Manual Urgencias 792p.indb 373 10/09/15 13:17

 374 Ingesta accidental o intencional de etanol

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Vía aérea permeable, presencia de cuerpo extraño. Si inconsciente puede verse alterada la permeabilidad.
B: Valorar patrón respiratorio y frecuencia respiratoria. Puede observarse bradipnea.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica si shock hipovolémico. Determinar glucemia, pulsos,
TA, FC.
D: Valorar nivel de conciencia y función pupilar.
E: Tomar temperatura, control de hipotermia.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Somnolencia, pérdida de conciencia, ataxia, disartria, vómitos, deshidratación, poliuria.
A: Alergias conocidas.
M: Medicamentos que toma en la actualidad, ingesta de otros tóxicos.
P: Abuso, suicidio, accidente.
L: Última ingesta: cuándo, cuánto, velocidad de ingesta.
E: Antecedente traumático, posibilidad de otros tóxicos, dónde se encontraba el paciente y testigos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración cutánea: lesiones en piel, hematomas, signos de traumatismo.
„ Auscultación cardiopulmoar.
„ Exploración abdominal.
„ Exploración neurológica completa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 374 10/09/15 13:17

 Ingesta accidental o intencional de etanol 375

INGESTA/INTOXICACIÓN POR ETANOL

¿ASINTOMÁTICO O SÍNTOMAS LEVES?: Sí ¿Niño >12 años

Euforia, incoordinación motora leve, disartria, maduro?
déficit cognitivo y de atención leves

No No Sí

SÍNTOMAS MODERADOS/ GRAVES: ALTA A

Ataxia, confusión o estupor, pensamientos incoherentes, DOMICILIO
náuseas, vómitos, hipotermia, bradicardia, alergias

NO SON ÚTILES: • Oxígeno

• Descontaminación • Canalizar VVP
gastrointestinal • P. complementarias:
• Carbón activado • A. sangre con perfil hepático, amilasa, iones, osmolaridad, EAB,
• Naloxona/flumacenilo ETANOL, tóxicos en orina
• Fructosa iv., piridoxina, • TC Craneal si: TCE + Glasgow <15 o focalidad neurológica o no mejoría
cafeína tras 3 horas de observación
• Tiamina si no existe • Sueroterapia: S. glucosalino al 5% (basales)
consumo crónico
¿COMPLICACIONES?

HIPOTERMIA Manta/lámpara calor

HIPOGLUCEMIA Glucosa 0,5 g/kg

CONVULSIONES Soporte, BZD

AGITACIÓN MIDAZOLAM/
PSICOMOTRIZ HALOPERIDOL

ACTUACIÓN SEGÚN ETANOLEMIA

<50 mg/dl 50-450 mg/dl >450 mg/dl

Observación 2 h Observación 4-6 h POTENCIAL LETAL

Si asintomático AVISAR A UCIP

No complicaciones Persisten complicaciones

ALTA A DOMICILIO INGRESO 12-24 H

Libro Manual Urgencias 792p.indb 375 10/09/15 13:17

 376 Ingesta accidental o intencional de etanol

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica (perfil hepático, amilasa, iones, osmolaridad). EAB.
„ Etanolemia.
„ Tóxicos en orina.
„ TC craneal:
– TCE + Glasgow <15 o focalidad neurológica.
– No mejoría tras 3 horas de observación.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
No existe tratamiento específico para disminuir la etanolemia.
„ VÍA ÁEREA-DEPRESIÓN RESPIRATORIA:
– Oxígeno en cánula nasal o en mascarilla reservorio.
– Sonda nasogástrica: si vómitos.
Valorar lavado gástrico si sospecha de ingesta masiva y muy reciente (menos de 30-60 min) o sospecha de
intoxicación mixta. No en otros casos.
– IOT: si no mantiene buena ventilación o riesgo de aspiración.
– NALOXONA: 0,01 mg/kg/i.v. si combinación con opioides y depresión respiratoria y/o coma.
– FLUMACENILO: 0,01 mg/kg en 15 seg si combinación con BZD y depresión respiratoria.
„ HIPOGLUCEMIA: administrar bolo S. glucosado 25%: 2 ml/kg (0,5 g/kg) seguido de glucosado al 5% o
glucosalino al ½.
„ CONVULSIONES: soporte respiratorio y reevaluación de hipoglucemia o traumatismo. Tratamiento con
BZD.
„ AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: independiente de la dosis. Vigilancia respiratoria estricta. Posibilidades:
– Midazolam i.v. (administrar dosis inicial en 2-3 minutos):
• 6 meses-5 años: dosis inicial: 0,05-0,1 mg/kg (máx. 6 mg).
• 6-12 años: dosis inicial: 0,025-0,05 mg/kg (máx. 10 mg).
• >12 años: 2-2,5 mg (añadir 1 mg si insuficiente hasta máx. 7,5 mg).
– Haloperidol gotas: 0,05 mg/kg en 2 dosis (inicio: 0,25 mg <5 a; 0,5 mg si >5 años). Haloperidol i.v./i.m.
(3-12 años, 0,05-0,15 mg/kg, >12 años 2,5-5 mg).
„ HIPOTERMIA: mantas térmicas, lámparas.
„ VALORACIÓN POR UCIP si:
1. Pacientes en coma (escala de Glasgow ≤ de 8 puntos).
2. Etanolemia en rango potencialmente letal, ≥500 mg/dl.
3. Intoxicación grave en niños:
– No mejora con el tratamiento de soporte.
– Presenta convulsiones.
– Hipoglucemia persistente.
– Otros trastornos metabólicos.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Evitar hipotermia: abrigar.
„ Hidratación adecuada.

BIBLIOGRAFÍA
1. Baum CR. Ethanol intoxication in children: Clinical features, evaluation, and management [Internet]. UpToDate 2013 [up-
dated 2013 oct 29]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/ethanol-intoxication-in-children-epidemiology-
estimation-of-toxicity-and-toxic-effects.
2. Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G; Alcoholism Treatment Study Group. Acute alcohol
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3. López Briz E, Ruiz García V. Tratamiento de la intoxicación etílica aguda. Semergen. 2006; 32: 146–8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 376 10/09/15 13:17

 INGESTA ACCIDENTAL O 377
INTENCIONAL DE
PARACETAMOL/IBUPROFENO
M. Carrón Bermejo, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Ingesta excesiva de paracetamol o ibuprofeno, ya sea por accidente o por abuso de dicha sus-
tancia.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Son analgésicos-antipiréticos ampliamente prescritos en todo el mundo y están frecuen-
temente implicados, con una frecuencia creciente, en intoxicaciones infantiles en todos los tramos de edad,
aunque los efectos adversos son raros.
„ FARMACOCINÉTICA:
– Ibuprofeno: su metabolismo es hepático. El 90% se elimina por orina. La semivida de eliminación o vida media
es menor de 8 horas.
– Paracetamol: metabolismo hepático. El 95% se elimina por orina.
• Dosis terapéutica de paracetamol: 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máx. 1 g dosis, 90 mg/kg/día o 4 g/
día).
• Dosis potencialmente tóxica, a partir de 140 mg/kg y, en el adolescente, a partir de 8 gramos.
• Hepatotoxicidad: cualquier elevación de ALT y/o AST.
• Hepatotoxicidad grave: elevación de ALT y/o AST >1.000 U/L.
• Fallo hepático: si encefalopatía hepática.
„ CLÍNICA PARACETAMOL: (Tabla)

Síntomas Analítica
FASE I 0-24 horas • Asintomático o náuseas, vómitos, malestar general Normal
• Diáforesis o anorexia a partir de las 6 horas
FASE II 24-48 horas • Asintomático. Hipersensibilidad a la palpación en • Hipertransaminasemia
hipocondrio derecho • Quick alargado
• Hiperbilirrubinemia; elevación creatinina
FASE III 48-96 horas • Anorexia, malestar, náuseas y vómitos progresivos • Alteraciones analíticas función hepática y
• Inicio síntomas de insuficiencia hepática y renal renal
(coagulopatía, ictericia, alteración conciencia, • Hipertransaminasemia (>20.000 UI/L)
oligoanuria)
FASE IV 4 días • Evolución progresiva hacia el coma hepático y/o • Alteraciones progresivas o normalización
renal en semanas
• Exitus o resolución de los síntomas

377

Libro Manual Urgencias 792p.indb 377 10/09/15 13:17

 378 Ingesta accidental o intencional de paracetamol/ibuprofeno

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o 2 lados alterados compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre.
• Expansión.
• Control de hipotermia.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administrar O2 si precisa.

B: Se puede observar taquipnea sin trabajo respiratorio si acidosis asociada. Medir SatO2.
C: Valorar sangrados activos y cohibir hemorragia. Puede presentar signos de mala perfusión periférica en
caso de presentar shock. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: – Ingesta de paracetamol: la mayoría en las primeras horas están asintomáticos. Posteriormente pueden
presentar náuseas, vómitos, diaforesis o malestar general.
– Ingesta ibuprofeno: inicialmente asintomático y posteriormente puede presentar síntomas que van desde
leves como náuseas, vómitos, o epigastralgia, hasta síntomas graves como alteración del sistema nervioso
central.
A: Alergias conocidas.
M: Medicamentos habituales, ingesta de otros tóxicos.
P: Patología psiquiátrica, intento de suicidio previo. Factores de riesgo para intoxicación por paracetamol:
– Fármacos inductores del cit. P450: isoniacida, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, efa-
virenz.
– Condiciones que producen depleción del glutatión: malnutrición, hepatopatía, trastornos alimentarios,
fibrosis quística, VIH.
– Fármacos que enlentecen el vaciado gástrico: opioides, anticolinérgicos.
– Enolismo.
L: Última ingesta de comida o bebida realizada.
E: Datos sobre ingesta de tóxico: tiempo transcurrido, cantidad, tipo de preparado, velocidad de ingesta,
medidas tomadas tras ingesta. Posibilidad de ingesta de otros tóxicos, preguntar por lugar de ingesta, con
quién se encontraba el niño.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 378 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 379

Ingesta accidental o intencional de paracetamol/ibuprofeno

„ Abdomen: valorar hepatomegalia.
„ Piel: signos externos de sangrado, rash, exantemas.
EXPLORACION FÍSICA DETALLADA:
INGESTA PARACETAMOL Dosis repetidas INGESTA IBUPROFENO
<6 meses ≥200 mg/kg en 24 h
≥150 mg/kg/d en ≥48 h
¿Ingesta única o aguda? No ≥100 mg/kg/d en ≥72 h ¿Dosis ingerida ALTA A DOMICILIO
>6 meses ≥200 mg/kg o ≥8 g en 24 h <100 mg/kg y Sí • Explicar signos de
≥150 mg/kg/d o ≥6 g/d en ≥48 h ASINTOMÁTICO? alarma
¿DOSIS TÓXICA? Niños con factores ≥100 mg/kg/d • Educación prevención
• 0-2 meses: >75 mg/kg/dosis de riesgo ≥4 g/d No de intoxicaciones
• 3-6 meses: >140 mg/kg/dosis
• >6 meses: >200 mg/kg/dosis
• Factores de riesgo: >75 mg/kg/dosis
FACTORES DE RIESGO Analítica de sangre con >100 mg/kg o Intoxicación severa
• Fármacos inductores del niveles de paracetamol desconocida >400 mg/kg
Sí No cit. P450 • Si asintomático y niveles
• Condiciones que producen no detectables: ALTA
depleción del glutatión • Si sintomático, • Si <1 hora e intoxicación
Tiempo desde ALTA A DOMICILIO • Fármacos que enlentecen alteración analítica o
la ingesta • Explicar signos de alarma severa: lavado gástrico Asintomáticos
el vaciado gástrico niveles detectables: • Carbón activado a todos
• Educación prevención • Enolismo inicio NAC

Intoxicación severa o sintomática.

<4 horas 4-8 horas >8 horas Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, iones (hipo/
hipercaliemia, hipoMg, hipofosfatemia), coagulación y
gasometría (ac. metabólica con anion gap aumentado)
• Administrar carbón activado si • Niveles en sangre • Iniciar tratamiento con
<2 horas paracetamol N-acetilcisteína
• A las 4 horas de la ingesta: • A. sangre: función • Niveles en sangre paracetamol
- Niveles en sangre paracetamol hepática y renal, • A. sangre: función hepática y TRATAMIENTO DE SOPORTE:
- A. sangre: función hepática y coagulación renal, coagulación • Convulsiones: benzodiacepinas
renal, coagulación • Protección gástrica: omeprazol
• Hipotensión: expansión SSF, vasopresores
• Si fallo renal agudo, depuración extrarrenal: hemodiálisis
• Corrección trastornos hidroelectrolíticos y acidosis metabólica
VALORACIÓN NORMOGRAMA Rumack-Matthew

Niveles tóxicos Niveles tóxicos o • Asintomático ALTA A DOMICILIO

NO tóxicos posiblemente tóxicos • Paracetamol indetectable • Explicar signos de alarma
• ALT/AST normales • Educación prevención de intoxicaciones

ALTA A DOMICILIO Tratamiento con NAC • Sintomático • Continuar con NAC i.v.
• Explicar signos de alarma IV (de elección) u VO • Paracetamol detectable • Contactar con centro especializado en
• Educación prevención de • Alteración analítica trasplante hepático
10/09/15 13:17

intoxicaciones

379
 380 Ingesta accidental o intencional de paracetamol/ibuprofeno

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica con iones, función hepática y renal, osmolaridad, coagulación
y gasometría. Indicado: ingesta tóxica o desconocida de paracetamol (>200 mg/kg) o de ibuprofeno (>100
mg/kg).
„ Tóxicos en orina: si sospecha de consumos de drogas u otros medicamentos.
„ ECG: si hipercaliemia en intoxicación por ibuprofeno.
„ Niveles de paracetamol en sangre: se realizan a las 4 horas de la ingesta. La toxicidad de paracetamol se
valora en función del normograma de Rumack-Matthew, con el cual nos indicará la necesidad de administrar
N-acetilcisteína o no.

Normograma de Rumack – Matthew

(S.I. Units)
μM per L μg per ml
6000 1000
4000
500
2000
Acetaminophen plasma concentration

1300 200
1000 150
800 100
600 Probable hepatic
400 Po toxicity
300 50 ssibl
eh
200 epa
tic
No hepatic tox
100 toxicity icit
80 y
60 10
40
5 25%
20
10

0 4 8 12 16 20 24
Hours after ingestion

Tomado de: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Ped Clin.
1975; 55: 871-6.

TRATAMIENTO DE SOPORTE PARACETAMOL/IBUPROFENO:

„ Protector gástrico en intoxicación por ibuprofeno: omeprazol 1 mg/kg/dosis cada 24 horas o ranitidina
1,5 mg/kg/dosis cada 6 horas i.v.
„ Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
„ Convulsión: administrar benzodiacepinas.
„ Si shock o hipovolemia: expansión con salino 0,9%.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Intoxicación por paracetamol: antídoto: N-acetilcisteína (NAC). Indicación según normograma de Ru-
mack-Matthew.
– Pauta intravenosa: adolescentes o > o igual 40 kg:
• Carga: 150 mg/kg de NAC en 200 ml de SG5% a pasar en una hora.
• 2ª dosis: 50 mg/kg de NAC en 500 ml de SG5% durante 4 horas.
• 3ª dosis: 100 mg/kg de NAC en 1.000 ml de SG5% durante 16 horas.
**Si persisten signos de hepatotoxicidad, continuar con una dosis de 100 mg/kg c/16 h o 150 mg/kg
c/24 h (hasta mejoría de signos clínicos-analíticos).
– Pauta oral: 140 mg/kg en dosis de carga, seguida de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg c/4 h, hasta
un total de 17 dosis.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 380 10/09/15 13:17

 Ingesta accidental o intencional de paracetamol/ibuprofeno 381

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Pacientes con ingesta de ibuprofeno por encima de 400 mg/kg o sintomáticos por encima de 100 mg/kg.
„ Paciente con ingesta de paracetamol en dosis tóxicas, sintomáticos y/o alteración transaminasas.
„ Si hemorragia gastrointestinal, hematemesis o rectorragia, ya que podrían requerir evaluación endoscópica.
„ Alteraciones del nivel de conciencia.
„ Fallo renal o hepático agudo.
„ Acidosis metabólica.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
Medidas de prevención de intoxicaciones:
„ Evitar tener medicamentos en casa.
„ Emplear presentaciones del fármaco con tapón de seguridad.
„ Educar al niño sobre las normas de conducta, haciéndoles ver que esos productos no son para su uso.
„ Guardarlos en lugares de difícil acceso para los niños, como en los armarios de mayor altura, bajo llave o
con un cierre de seguridad para armarios.
„ No dejar los fármacos a la vista de los niños, especialmente si tienen colores llamativos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen Poisoning and Toxicity. Ped Clin. 1975; 55: 871-6.
2. Acetaminophen Toxicity in Children. Committee on Drugs. Pediatrics. 2001: 108; 1020-4.
3. Mintegui S. Manual de Intoxicaciones en Pediatría. Madrid: Ergon; 2012. p. 119-32.
4. Manual Harriet Lane de pediatría. Elsevier; 2006. p. 45-7.
5. Heard K, Dart R. Management of acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and adolescents. [Internet]. En:
UpToDate, Nov 13, 2013. (Acceso Sept. 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 381 10/09/15 13:17

 INGESTA DE CUERPO
EXTRAÑO
M.C. Muñoz López, A. Rivas García

„ EPIDEMIOLOGÍA. La ingesta de cuerpos extraños es un accidente muy frecuente en la infancia, el 80% de los
cuerpos extraños ingeridos tienen lugar en niños. La mayor incidencia se encuentra entre los 6 meses y los 3
años. La mayoría se eliminan espontáneamente, precisando extracción endoscópica el 10-20% de los casos.
Solamente el 1% precisarán tratamiento quirúrgico. Los objetos más frecuentemente ingeridos son las monedas.
„ PATOGENIA. La impactación, perforación u obstrucción ocurren fundamentalmente en zonas anatómicas de
estrechamiento fisiológico o patológico:
– Hipofaringe: vallécula o en seno piriforme.
– Esófago: esfínter esofágico superior, áreas de compresión del arco aórtico y bronquio principal izquierdo y
el hiato diafragmático.
– Píloro, ligamento de Treitz, válvula ileocecal y ano.
Una vez atravesado el esófago, la mayoría de los cuerpos extraños son eliminados espontáneamente.
„ TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS:
– Redondeados, ovales, no cortantes: monedas, botones. En general progresan sin dificultad.
– Agudos, punzantes: agujas, pins, imperdibles. Es necesario seguir su progresión cuidadosamente.
– Finos y alargados: horquillas, llaves. Alto riesgo de complicaciones.
– Pilas de botón.
– Imanes.

Cuerpos extraños peligrosos: afilado, alargado (>5 cm niños, >10 cm adolescentes), pila de botón, ≥2 magnéticos.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Valorar maniobras de desobstrucción.
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

382

Libro Manual Urgencias 792p.indb 382 10/09/15 13:17

 Ingesta de cuerpo extraño 383

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Permeabilidad de la vía aérea, ruidos respiratorios, posición de confort, presencia de cuerpo extraño.
B: Puede presentar signos de dificultad respiratoria y taquipnea. Medir saturación de O2.
C: No suele verse alterada.
D: Nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar Tª.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Odinofagia, disfagia, negativa para tomar alimentos, vómitos, babeo. Dificultad respiratoria. Dolor abdo-
minal, vómitos, hematemesis.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual.
P: Malformaciones o cirugía gastrointestinal previas, antecedente de intubación.
L: Última comida.
E: Identificar objeto ingerido (tamaño, material, forma) y tiempo desde la ingesta.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Si dificultad respiratoria, evitar agitación y llanto.
„ Valorar presencia o no de enfisema subcutáneo cervical o supraclavicular.
„ Auscultación pulmonar.
„ Exploración abdominal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 383 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 384

384
DIFICULTAD RESPIRATORIA No ¿INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO Y NIÑO ESTABLE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA?

Sí
• O2 100%
• Posición cómoda
• Monitorización cardiorespiratoria ¿Asintomático, CE < 1 cm, no afilado, no pila de botón, no CE magnético? Sí Observación domiciliaria
• Acceso venoso
• Ayuno
No

Rx PA y lateral de cuello, tórax y abdomen Cuerpo extraño radiolúcido

Si cuerpo extraño metálico se puede valorar Síntomas Asintomático

detector de metales si disponible

Cuerpo extraño radiopaco EXTRACCIÓN OBSERVACIÓN

ENDOSCÓPICA • Dieta rica en fibra
• Observar deposiciones
• Vigilar signos de alarma de
Cuerpo extraño en esófago Cuerpo extraño en estómago Cuerpo extraño en intestino posibles complicaciones
(vómitos, hematemesis,
dolor o distensión
abdominal, fiebre)
OBSERVACIÓN 12-24 EXTRACCIÓN OBSERVACIÓN EXTRACCIÓN OBSERVACIÓN
horas y Rx de control: ENDOSCÓPICA • Dieta rica en fibra ENDOSCÓPICA • Dieta rica en fibra
• En esófago inferior, • Pacientes sintomáticos • Observar deposiciones • Paciente sintomático • Valorar polietilinglicol
objetos redondeados, • Objetos no • Vigilar signos de • Objetos afilados o de • Observar deposiciones
pequeños (<5 cm) y redondeados o en alarma de posibles punta metálica • Vigilar signos de
paciente asintomático esófago superior complicaciones • Imanes: valorar alarma de posibles
• Pilas de botón (vómitos, hematemesis, • Objetos de gran complicaciones
• Afilados dolor o distensión longitud: (vómitos, hematemesis,
• Largos >5 cm abdominal, fiebre) - >6 cm en niños dolor o distensión
• Imanes - >10 cm en adultos abdominal, fiebre)

Ingesta de cuerpo extraño

Si persiste • Objetos romos después de 3-4 semanas CIRUGÍA
de observación en estómago • Si aparecen síntomas
• Pilas de botón tras 48 horas en estómago • Más de una semana en la misma localización
10/09/15 13:17
 Ingesta de cuerpo extraño 385

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía simple (PA) que incluya cuello, tórax y abdomen.
„ Rx simple lateral de cuello: la proyección lateral es útil para detectar pequeños cuerpos extraños que no
aparecen en la proyección PA por sobreposición con la columna o para diagnóstico diferencial con aspi-
ración de cuerpo extraño (generalmente los cuerpos extraños planos esofágicos se orientan en el plano
frontal y los traqueales en el plano sagital).
„ Detector de metales: puede evitar la realización de radiografías. Es útil para cuerpo extraños metálicos y
para distinguir la localización supradiafragmática o infradiafragmática.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Endoscopia: indicaciones:
– Pacientes con claros signos de cuerpo extraño impactado (especialmente si presenta odinofagia o dis-
fagia) o sintomáticos, con o sin estudio radiológico positivo, ya que hasta un 40% de cuerpos extraños
son radiolucentes y no se ven en la radiografía.
– Según tipo de cuerpo extraño:
• Pilas de botón localizado en esófago o cuando se encuentran en estómago y no progresan en 48 horas.
• Imanes (varios) en esófago o estómago o un imán junto a cuerpo extraño metálico (riesgo de perfora-
ción).
• Objetos puntiagudos, afilados o alargados (imperdibles, alfileres, huesos de pollo y espinas, palillos de
dientes, clavos, alambres) localizados en esófago y estómago.
• Moneda u objeto redondeado: si persiste en esófago tras 12 horas de observación o persiste en un mes en estómago.
– Según localización:
• ESÓFAGO:
- Pilas de botón.
- Imanes.
- Objetos no redondeados o en esófago superior.
- Objetos redondeados en esófago inferior que no progresan tras 12 horas de observación.
• ESTÓMAGO:
- Objetos afilados o grandes.
- Varios imanes.
- Pilas de botón que no progresan en 48 horas.
- Cuerpo extraño de bajo riesgo en estómago que no es expulsado en un mes.
„ Cirugía:
– INTESTINO: paciente sintomático, sospecha de complicaciones o más de una semana en la misma
localización.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Paciente sintomático.
„ Cuerpo extraño esofágico.
„ Cuerpos extraños de alto riesgo (objetos grandes, punzantes, varios imanes, pilas de botón tras 48 horas
en estómago).

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cirugía pediátrica o endoscopista: necesidad de tratamiento urgente.

RECOMENDACIONES A DOMICILIO:
„ Dieta rica en fibra.
„ Observar deposiciones.
„ Vigilar signos de alarma de posibles complicaciones (vómitos, hematemesis, dolor o distensión abdominal,
fiebre).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 385 10/09/15 13:17

 386 Ingesta de cuerpo extraño

BIBLIOGRAFÍA
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Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 276-82.
2. Gilger MA, Jain AK, McOmber ME. Foreign bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children [Internet]. UpToDate
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gastrointestinal-tract-in-children
3. Sánchez Etxaniz J. Cuerpo extraño. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª
edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 974-7.
4. Ollero Fresno JC. Cuerpos extraños en vía digestiva. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del niño
grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 896-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 386 10/09/15 13:17

 INGESTA DE UNA SUSTANCIA
POTENCIALMENTE TÓXICA
J.C. Molina Cabañero

„ DEFINICIÓN. Una sustancia tóxica es aquella que al ser ingerida puede alterar las funciones del organismo.
La toxicidad de una sustancia depende de su composición, de la cantidad ingerida y de otras condiciones del
individuo como son la edad, el peso y su situación basal.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los productos tóxicos más frecuentemente ingeridos por los niños son:
– Fármacos (52%).
– Productos del hogar (20%).
– Etanol.
– Drogas ilegales.
Las edades de los niños intoxicados se distribuyen en dos grupos: A) menores de 5 años en los que la ingestión
es accidental y generalmente son por fármacos; B) adolescentes que toman de forma voluntaria sustancias
tóxicas, bien drogas ilegales con fines recreacionales o fármacos con fines suicidas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Los síntomas dependen del tipo de sustancia y de la cantidad.
Los sistemas más frecuentemente afectados son el sistema nervioso central (ingestión de psicofármacos), el
aparato digestivo (antitérmicos, productos del hogar), el sistema cardiovascular (anticatarrales, psicofármacos)
y el aparato respiratorio (hidrocarburos) (Tabla I).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

FALLO MULTIORGÁNICO Disfunción SNC,
Shock descompensado shock compensado
o fallo respiratorio Aspecto Respiración o dificultad respiratoria

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre/glucemia capilar.

387

Libro Manual Urgencias 792p.indb 387 10/09/15 13:17

 388 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: – Valorar permeabilidad de la vía aérea (sostenible o no sostenible).

– Problemas potenciales: obstrucción de la vía aérea, abolición del reflejo de protección de la vía aérea, au-
mento de las secreciones, retropulsión de la lengua.
– Actuación: alinear cabeza-cuello, aspirar secreciones, valorar cánula de Guedel, administrar oxígeno.
B: – Valorar:
• Inspección: movimientos del tórax, simetría, signos de esfuerzo respiratorio, patrón respiratorio.
• Auscultación pulmonar: entrada de aire (normal o disminuido), ruidos patológicos.
• Monitorizar: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno (pulsioximetría), pCO2 (capnografía).
– Problemas potenciales: bradipnea, hipoventilación, taquipnea.
– Fisiopatología: depresión/estimulación del centro respiratorio, edema pulmonar, neumonía tóxica.
– Actuación: administrar O2 (gafas nasales, mascarilla de alto flujo, mascarilla con reservorio, intubación
endotraqueal).
C: – Valorar perfusión cutánea y relleno capilar, pulsos periféricos/centrales, frecuencia cardiaca y tensión
arterial.
– Problemas: arritmias, bradicardia, taquicardia, hipotensión, hipertensión.
– Fisiopatología: alteración-bloqueo del sistema de conducción cardiaca, inhibición o activación del sistema
vasopresor.
– Actuación: monitorizar ECG. Valorar: canalizar vía venosa periférica, administrar líquidos, pautar antia-
rrítmicos, drogas vasopresoras.
Determinación de glucemia Suero glucosado 10%: 5-10 ml/kg, i.v.
D: – Valorar: nivel de conciencia y pupilas (miosis, midriasis).
– Problemas: depresión del nivel de conciencia, agitación psicomotriz, psicosis, convulsiones.
– Fisiopatología: depresión/estimulación del sistema nervioso central.
E: Toma de temperatura y valorar lesiones en piel.

SI DEPRESIÓN RESPIRATORIA SI DEPRESIÓN RESPIRATORIA

O ALTERACIÓN DE CONCIENCIA: O ALTERACIÓN DE CONCIENCIA:
o ingestión de benzodiacepinas: FLUMAZENIL: o ingestión de opiáceos: NALOXONA
0,01 mg/kg en 30 seg (dosis máxima 0,2 mg). 0,01-0,1 mg/kg/dosis (máxima 2 mg). Repetir
Repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg dosis cada 5 minutos hasta máxima 8-10 mg

Libro Manual Urgencias 792p.indb 388 10/09/15 13:17

 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica 389

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sintomatología actual: síntomas neurológicos, cardiovasculares, digestivos, respiratorios (Tabla I). Tiempo
desde que presenta los síntomas.
A: Valorar alergias, reacciones medicamentosas previas.
M: Tratamiento administrado antes de acudir a urgencias (medidas de detoxificación). Medicación previa,
tratamiento de base.
P: Antecedentes de episodios similares previos, enfermedad de base, patología psiquiátrica en adolescentes.
L: Última comida o bebida ingerida.
E: 1. Identificación del tóxico: preparación, concentración (si no es posible, hay que interrogar sobre los
medicamentos que hay en el domicilio o la posibilidad de acceso a tóxicos, drogas ilegales en ado-
lescentes).
2. Cantidad máxima posible ingerida: comprimidos que había en la caja, restos de comprimidos por el
suelo, resto de líquido en el bote (un sorbo de un niño pequeño son 5 ml, un niño de 10 años son 10 ml
y un adolescente 15 ml).
3. Tiempo transcurrido desde la ingestión.

EXPLORACIÓN FÍSICA (Tabla I):

„ El examen físico debe ser sistematizado por aparatos, valorando especialmente los síntomas de afectación
del SNC (nivel de conciencia, psicosis, ataxia, disartria, convulsiones, alteraciones pupilares), del sistema
cardiovascular (alteraciones del ritmo cardiaco) y del aparato respiratorio (hipo-hiperventilación).

Tabla I. Síntomas-signos guía y tóxicos relacionados

Piel y mucosas
Sequedad Atropínicos, anticolinérgicos, fenotiacinas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos
Rubor Monóxido de carbono, atropínicos, ácido bórico
Humedad Organofosforados, colinérgicos, salicilatos, carbamatos, arsénico, metales pesados, síndrome de
abstinencia a opiáceos
Cianosis Anilinas, nitritos, cianuro, sustancias metahemoglobinizantes
Pilo erección Síndrome de abstinencia a opiáceos o hipnóticos, LSD, anfetaminas
Palidez Fluoruros, plomo, naftalina
Quemaduras Lejía, ácidos, formaldehído, sustancias corrosivas
Ictericia Anilinas, fósforo, tetracloruro de carbono, arsénico, fenotiacinas, paracetamol, nitrobenceno,
primaquina, diuréticos tiazídicos, metales pesados
Bullas Barbitúricos, monóxido de carbono
Olor
Acetona Alcohol isopropílico, metanol, fenol, acetona, salicilatos
Almendras Cianuro
Ajo Organofosforados, arsénico, fósforo, selenio, talio
Huevos podridos Sulfuro de hidrógeno
Gasolina Hidrocarburos
Cacahuetes Raticidas …/…

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 390 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica

Tabla I. Síntomas-signos guía y tóxicos relacionados (Continuación)

Salivación
Aumentada Organofosforados, salicilatos, estricnina, talio, plomo, corrosivos
Disminuida Atropínicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, narcóticos
Temperatura
Hipertermia Anticolinérgicos, inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos tricíclicos, cocaína, metales,
fenotiacinas, salicilatos, simpaticomiméticos, anfetaminas, xantinas, ácido bórico, quinina,
síndrome de abstinencia a opiáceos
Hipotermia Beta-bloqueantes, monóxido de carbono, etanol, sedantes-hipnóticos, cianuro, hipoglucemiantes,
opiáceos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, clonidina
Sistema nervioso
Depresión del SNC/ Hipnóticos-sedantes, benzodiacepinas, monóxido de carbono, etanol, metanol, etilenglicol,
coma antidepresivos tricíclicos, narcóticos, opiáceos, fenotiacinas, anticonvulsivantes, disolventes,
anticolinérgicos, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, hipoglucemiantes, arsénico,
beta-bloqueantes, plomo, litio, hierro, metales pesados, clonidina, cianuro, gases (cianhídrico,
sulfhídrico)
Ataxia Alcohol, benzodiacepinas, antidepresivos, barbitúricos, antihistamínicos, carbamazepina,
hidrocarburos, narcóticos, solventes orgánicos, metales pesados, monóxido de carbono
Delirio Aminofilina, atropina, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, LSD, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos, fenotiacinas, anfetaminas, cocaína, disolventes, alcanfor, plomo, estramonio,
esteroides
Sacudidas y/o Anfetaminas, atropina, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, fenotiacinas, organofosforados,
convulsiones cocaína, nicotina, alcanfor, estricnina, xantinas, hidrocarburos, monóxido de carbono, plomo,
isoniacida, anti-inflamatorios no esteroideos, salicilatos, cianuros, suspensión de barbitúricos y
diazepam, fluoruros, estramonio, etilenglicol, lindano
Temblores Anfetaminas, atropínicos, monóxido de carbono, xantinas
Fasciculaciones Organofosforados, carbamatos, bismuto, plomo
Distonías Fenotiacinas, haloperidol, metoclopramida, clebopride
Parálisis Botulismo, metales pesados
Parestesias Plomo, DDT, talio
Cefalea Monóxido de carbono, atropina, organofosforados, nitroglicerina, hidralazina, plomo
Ojos
Miosis Opiáceos, organofosforados, fisostigmina, ipecacuana, clonidina, etanol, metanol, fenotiacinas,
barbitúricos, setas muscarínicas
Midriasis Atropina, anfetaminas, éter, cianuro, monóxido de carbono, LSD, nicotina, adrenérgicos
(fenilefrina), antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, cocaína, botulismo, marihuana
Nistagmus y Barbitúricos, etanol, glicoles, antidepresivos tricíclicos, IMAO, sedantes hipnóticos, carbamazepina,
movimientos erráticos hidantoínas, monóxido de carbono
Visión de color Digital
Diplopía Alcohol, barbitúricos, nicotina
Lagrimeo Organofosforados, síndrome abstinencia de opiáceos, nicotina, gases irritantes (cloro, amoniaco),
irritantes (cáusticos)
Conjuntivitis Marihuana
Oídos
Acúfenos Salicilatos, quinina …/…

Libro Manual Urgencias 792p.indb 390 10/09/15 13:17

 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica 391

Tabla I. Síntomas-signos guía y tóxicos relacionados (Continuación)

Sistema respiratorio
Hiperventilación Salicilatos, cianuro, monóxido de carbono, atropina, nicotina, anfetaminas, cocaína, xantinas,
metanol, hidrocarburos, sulfuro de hidrógeno, drogas que inducen acidosis metabólica, drogas
que inducen metahemoglobinemia
Hipoventilación Alcohol, narcóticos, opiáceos, sedantes, barbitúricos, antidepresivos, antihistamínicos,
disolventes, pesticidas, organofosforados, clonidina, estricnina
Edema pulmonar Heroína, barbitúricos, organofosforados, salicilatos, monóxido de carbono, paraquat, vapores
metálicos
Sistema cardiovascular
Taquicardia Atropina y anticolinérgicos, antihistamínicos, alcohol, adrenérgicos, cocaína, nicotina, cianuro,
freón, ipecacuana, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, xantinas, síndrome de abstinencia a
opiáceos, salicilatos
Bradicardia Beta-bloqueantes, gasolina, cianuro, clonidina, nitritos, nicotina, digital, colinérgicos, bloqueantes
del calcio, alfa-bloqueantes, carbamatos, organofosforados, parasimpaticomiméticos
Hipertensión Anfetaminas, adrenalina, cocaína, adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos (inicialmente),
antihistamínicos, xantinas, corticoides, anticolinérgicos inhibidores de la monoaminoxidasa,
derivados del cornezuelo de centeno, plomo, nicotina, LSD
Hipotensión Nitratos, nitroglicerina, beta-bloqueantes, bloqueantes del calcio, fenotiacinas, antidepresivos
tricíclicos (tardíamente), barbitúricos, arsénico, monóxido de carbono, cianuro, meprobamato,
opiáceos, clonidina, quinina, sales de hierro, fluoruros, ácido bórico, fósforo, tetracloruro de
carbono
Arritmias Digital, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, pegamento. Hidrocarburos, fenotiacinas,
isoniacida, freón
Aumento del QT Antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, etilenglicol
Ensanchamiento del Psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas), antiarrítmicos (quinidina, procaínamida,
QRS amiodarona, miobefradil), cisaprida, antihistamínicos (terfenadina, astemizol), antibióticos
(macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazol), organofosforados
Arritmias ventriculares Arsénico
Bloqueo AV Cianuros, antidepresivos tricíclicos, digital, nicotina
Cambios en el ST-T Propoxifeno, hidrocarburos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas
Sistema digestivo
Diarrea Hierro, organofosforados, colinérgicos, arsénico, ácido bórico, mercurio, talio, nicotina,
nitratos
Estreñimiento Plomo, codeína y otros narcóticos, talio
Hematemesis Xantinas, ácido bórico, hierro, fluoruros, salicilatos, anticoagulantes
Dolor abdominal Cáusticos, corrosivos
Sistema genitourinario
Retención urinaria Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, fósforo, trementina
Orina verdosa Fenol, resorcinol, azul de metileno
Orina roja Rifampicina, anticoagulantes cumarínicos
Toxicidad renal selectiva Fósforo, tetracloruro de carbono, paraquat

Libro Manual Urgencias 792p.indb 391 10/09/15 13:17

 392 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica

Sustancias no adsorbibles por el INGESTA DE SUSTANCIA TÓXICA

carbón activado: ácido bórico, ácidos
minerales, álcalis, bario, cianuro,
DDT, etanol, hidróxido sódico, RIESGO DE TOXICIDAD
hidróxido potásico, isopropanolol,
lítio, metanol, N-metilcarbamato,
pesticidas, petróleo y derivados,
plomo, sulfato ferroso DESCONTAMINACIÓN
GASTROINTESTINAL

CARBÓN ACTIVADO LAVADO GÁSTRICO LAVADO INTESTINAL TOTAL

• Indicaciones: sustancias adsorbibles • Indicaciones: sustancias con alta • Indicaciones: ingestión de tóxicos
por el carbón ingeridas hace menos toxicidad ingeridas hace una hora de liberación retardada de más
de 2 horas (excepto sustancias de o no absorbibles por el carbón de 2 horas de evolución
absorción lenta) activado • Contraindicaciones: disminución
• Contraindicaciones: sustancias no • Contraindicaciones: disminución del nivel de conciencia, riesgo
adsorbibles por el carbón, disminución del nivel de conciencia, ingestión de perforación u obstrucción
del nivel de conciencia, obstrucción de cáusticos, riesgo de hemorragia intestinal
intestinal, ingestión de cáusticos digestiva
• Dosis: 1 g/kg, adolescentes 50-100 g

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

HIPERTERMIA VÓMITOS
• Medidas físicas • Fluidoterapia i.v.
• Dantroleno 2,5 mg, i.v. en bolo, continuar con 1-2 mg/kg • Ondansetrón 0,15 mg/kg, sublingual, i.v. (máx.: 8 mg)
cada 5-10 min (máx.: 10 mg/kg)
• Si no respuesta: hiperventilación mecánica
HIPOTERMIA
• Mantas térmicas. Infusión de sueros templados
ARRITMIAS
• Propranolol 0,01-0,1 mg/kg, i.v.
• Fentolamina 0,05-1 mg/kg/dosis, i.v. cada 5 min (máx.:
5 mg) CONVULSIONES
• Lidocaína 1 mg/kg, i.v. cada 10-15 min (máx.: 10-20 mg) • Diazepam 0,1-0,3 mg/kg, i.v. (máx.: 10 mg)
• Midazolam 0,2 mg/kg, bucal, intranasal (máx.: 10 mg)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Leve: diazepam 0,1-0,3 mg/kg, i.v. AGITACIÓN
• Moderada: nifedipina 0,25-0,5 mg/kg, sublingüal • Diazepam 0,1-0,3 mg/kg, i.v. (máx.: 10 mg)
• Grave: labetalol 0,2-1 mg/kg/dosis, i.v. (máx.: 40 mg)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 392 10/09/15 13:17

 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica 393

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Dependerán del tipo de intoxicación, del grado y de los síntomas actuales.
„ Análisis de sangre:
– Hemograma: hierro, ibuprofeno, teofilina.
– Estudio coagulación: hierro.
– pH, gasometría: digoxina, hierro, ibuprofeno, ácido acetil salicílico, paracetamol, teofilina, alcoholes.
– Na, K, Cl: digoxina, hierro, ibuprofeno, paracetamol.
– Ca, P: flúor, teofilina.
– Glucemia: paracetamol, alcoholes.
– Lipasa, amilasa: paracetamol, alcoholes.
– CPK: antihistamínicos, neurolépticos.
– Función hepática (GOT, GPT, GGT, t. protrombina): antihistamínicos, hierro, ibuprofeno, paracetamol.
– Función renal (creatinina, urea): hierro, ibuprofeno, paracetamol, teofilina.
– Hiato osmolar: alcoholes.
– Hiato aniónico: acetil salicílico, hierro, alcoholes.
– Niveles plasmáticos: paracetamol, ácido acetil salicílico, hierro, teofilinas, etanol, antiepilépticos, me-
tahemoglobina.
„ Análisis de orina:
– Sedimento de orina: etilenglicol (cristales de oxalato).
– Niveles en orina: benzodiacepinas, drogas de abuso.
„ Pruebas de imagen:
– Rx de abdomen: hierro, plomo.
– Rx de tórax: hidrocarburos.
„ EEG: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, digoxina, neurolépticos, teofilina.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Además de las medidas generales, las intoxicaciones por algunas sustancias son susceptibles de tratamientos
específicos para lo que será necesario consultar fuentes de información especializadas.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ El ingreso de los niños que han ingerido una sustancia potencialmente tóxica dependerá del tipo de sus-
tancia, de la cantidad y del tiempo transcurrido desde la ingestión. En la mayoría de los casos solamente
son necesarias unas horas de observación.
– Niños que están inestables.
– Niños que presentan algún lado alterado del triángulo de evaluación pediátrica.
– Casos de intoxicaciones potencialmente graves por el tipo de sustancia o por la cantidad ingerida.
– Intoxicaciones que necesitan medidas de tratamiento en las próximas horas (sustancias con actividad
retardada o absorción lenta).

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Niños que han tenido más episodios de ingestión por sustancias potencialmente tóxicas (sospechar casos
de negligencia o malos tratos).
„ Casos de consumo de drogas.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Los padres deben recibir unas normas de observación de los niños en función del tipo de intoxicación.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 393 10/09/15 13:17

 394 Ingesta de una sustancia potencialmente tóxica

BIBLIOGRAFÍA
1. Bryant S, Singer J. Management of toxic exposure in children. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21: 101-9.
2. Capapé S, García A, Olaizola A. Actuación en urgencias hospitalarias: los primeros 30 minutos. En: Mintegi S (ed). Grupo
de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. Manual de intoxicaciones en pediatría. Madrid: Ergon. 3ª edición; 2012. Capítulo
8.6. p. 377-86.
3. Molina JC. Intoxicaciones agudas. En: Casado J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon. 2ª
edición; 2007. Capítulo 138. p. 856-63.
4. Molina JC, De la Torre M. Criterios generales de ingreso de la UCIP. En: Mintegi S (ed). Grupo de Trabajo de Intoxicaciones
de la SEUP. Manual de intoxicaciones en pediatría. Madrid: Ergon. 3ª edición; 2012. Capítulo 8.7. p. 387-95.
5. Osterhoudt KC, Burns M, Shannon M, Heretig F. Toxicologic emergencies. En: Fleisher G, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine. Philadelfia: Williams & Wilkins. 5ª edición; 2006. Capítulo 88. p. 951-1005.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 394 10/09/15 13:17

 INHALACIÓN DE GASES
TÓXICOS
B. Toledo del Castillo, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Existe una múltiple gama de sustancias químicas que se presentan en forma de gas, líquida o
sólida que en determinadas circunstancias emiten vapores (tóxicos volátiles) cuya inhalación puede llevar a
situaciones de emergencia y cuya afectación predominante va a ser el aparato respiratorio.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La inhalación aguda puede ocurrir en una gran variedad de circunstancias, pero es más
frecuente en el ámbito industrial. Los gases irritantes que usualmente alteran las vías respiratorias son: amonio,
cloruro de hidrógeno, dióxido de sulfuro y dióxido de nitrógeno. Por otra parte, la inhalación masiva de humo
proveniente de la combustión de materiales es la causante del 50% de las muertes relacionadas con incendios.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Según el mecanismo de acción por el que produzcan su toxicidad
distinguimos dos grupos:
– Irritantes: son aquellos que se caracterizan por ejercer su efecto lesionando la vía aérea y el resto de mucosas
con las que entra en contacto provocando, de esta manera: ojo rojo, lagrimeo, odinofagia, estornudos…
A su vez se van a clasificar en:
• Poco hidrosolubles: dióxido de nitrógeno. Afectan a tracto respiratorio inferior (neumonitis y edema pul-
monar).
• Muy hidrosolubles: gas cloro, ac. clorhídrico, amoniaco. Afectan a tracto respiratorio superior (lagrimeo,
ardor faríngeo, estridor, traqueobronquitis).
– No irritantes: estos actúan sin provocar lesiones a nivel local, se absorben hacia la sangre y ejercen su efecto
a nivel sistémico interfiriendo, fundamentalmente, la cadena respiratoria tisular. De esta manera provocan
hipoxia tisular, por lo que se denominan gases asfixiantes. Los más importantes representantes de este grupo
son los cianuros y el monóxido de carbono.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC o

o fallo respiratorio dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Retirar de fuente causante.
• Oxígeno.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre con carboxihemoglobina y
metahemoglobina.

395

Libro Manual Urgencias 792p.indb 395 10/09/15 13:17

 396 Inhalación de gases tóxicos

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea y si es sostenible o no. Observar ruido de obstrucción de la vía aérea
(estridor). Valorar presencia de cuerpo extraño. Valorar IOT precoz.
B: Cianosis; observar signos de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Vasoconstricción, pulsos, TA, FC, glucemia.
D: Nivel de conciencia, agitación.
E: Temperatura, quemaduras, otras lesiones cutáneas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas respiratorios (tos, estornudos, disfonía, dificultad respiratoria, dolor torácico), síntomas diges-
tivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal), síntomas neurológicos (cefalea, mareo, ataxia, obnubilación,
convulsión, estupor, coma), síntomas cardiacos (síncope, taquicardia síntomas de hipoxia (por ejemplo,
dolor torácico), afectación de mucosas (hiperemia conjuntival, sequedad nasal, lagrimeo).
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual, especialmente tratamiento con hierro ya que, si el paciente presenta anemia ferro-
pénica, la sintomatología puede agravarse.
P: Familiares o convivientes con sintomatología similar. Si drepanocitosis o talasemia aumenta la toxicidad.
L: Última ingesta. Si disminución del nivel de conciencia riesgo de aspiración.
E: Presencia en domicilio de gas casero, trabajadores de la industria de plásticos, celulosa, sustancias para
piscinas, exposición a fuego, exposición a sistemas de calefacción en mal estado, dispositivos de combustión
mal ventilados (calentadores de queroseno, estufas…) o vehículos de motor en áreas mal ventiladas.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: FC, TA, ECG, Tª, FR, Sat O2.
„ Cianosis.
„ Inspección: presencia de hollín en fosas nasales o boca, existencia de cuerpo extraño en vías respiratorias.
„ Signos de dificultad respiratoria: tiraje, taquipnea, posturas anormales (trípode o hiperextensión del cuello),
estridor.
„ Auscultación: taquicardia, hipoventilación, crepitantes, sibilantes.
„ Exploración neurológica detallada.
„ Exploración ocular.
„ Existencia de quemaduras.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 396 10/09/15 13:17

 Inhalación de gases tóxicos 397

¿ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA EXPLORACIÓN?

• Glasgow <9 o signos de hipertensión intracraneal
• Dificultad respiratoria grave
• Quemaduras en macizo facial-obstrucción de la vía aérea
• Pulso débil-ausencia de pulso/arritmias cardiacas o signos de isquemia en el ECG

No Sí

• Retirar de exposición • A: retirar de exposición, IOT

• O2 al 100% con mascarilla reservorio • B: ventilación con O2 al 100%
• VVP y extracción de muestras • C:
(carboxi-metahemoglobinemia) - VVP
- Extracción de muestras
(carboxi-metahemoglobinemia)
GASES IRRITANTES E - SSF
HIDROSOLUBLES: • Oxígeno humidificado - Tratamiento de arritmias
• Gas cloro • Broncodilatadores
• Ac. clorhídrico • Tratamiento de las vías respiratorias
• Amoniaco
INGRESO UCIP:
P. complementarias.
• Oxígeno humidificado Monitorización
GASES IRRITANTES Y • Broncodilatadores, valorar corticoides
NO HIDROSOLUBLES: • Tratamiento de las vías respiratorias
• Dióxido de nitrógeno • Tratamiento metahemoglobinemia

COHB <5% Alta

• Asintomático

COHB: 5-25% Si COHb <5%:

• Oxígeno al 100% Alta
MONÓXIDO DE
CARBONO COHB 25-40%
• Oxígeno al 100% Si COHb <5%:
• P. complementarias Alta
• Monitorización

COHB >40%
• Oxígeno al 100% Si no mejoría:
• UCIP valorar cámara
• P. complementarias hiperbárica
GASES NO IRRITANTES • Monitorización

AC. CIANHÍDRICO:
• Oxígeno al 100%
• Hidroxicobalamina

PROPANO, METANO:
Oxígeno al 100%

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 398 Inhalación de gases tóxicos

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma (leucocitosis), bioquímica, EAB carboxihemoglobina y láctico (la acidosis
láctica valora el grado de hipoxia tisular), coagulación (puede estar alterada y, en casos graves, producirse
coagulación intravascular diseminada).
„ CPK y sedimento de orina: puede existir mioglobinuria si existe necrosis tisular.
„ ECG: signos de isquemia o arritmias.
„ Radiografia de tórax: puede ser normal inicialmente. Puede aparecer patrón intersticial en vidrio esmerilado
y/o edema alveolar.
„ TAC/RMN: si persiste clínica neurológica. En casos graves pueden existir infartos hemorrágicos en ganglios
basales y desmielinización de la sustancia blanca.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Retirar al paciente de la fuente de gases tóxicos y oxigenoterapia de alto flujo con mascarilla.
„ Asegurar vía aérea permeable: eliminar restos en nariz y boca y, si es necesario, IOT.
„ Broncodilatadores: salbutamol 0,03 ml/kg y bromuro de ipratropio en caso de broncoespasmo 2º irritantes.
„ Corticoides: hidrocortisona 10 mg/kg en la inhalación de dióxido de nitrógeno, con el objetivo de disminuir
lesiones tempranas y evitar complicaciones tardías.
„ Control de la metahemoglobinemia: causada por la inhalación de dióxido de nitrógeno, se trata con oxígeno
y azul de metileno 1 mg/kg diluido en glucosa 5% en 10 min.
„ Control de la intoxicación por CO: oxígeno al 100% precozmente. Si niveles COHb >40% valorar cámara
hiperbárica.
„ Si sospecha intoxicación por ácido cianhídrico: valorar tratamiento con hidroxicobalamina 70 mg/kg i.v.
(máximo 5 g adultos).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Intoxicación por CO:
– Historia de disminución del nivel de conciencia.
– Alteraciones neurológicas que no mejoran tras el tratamiento con oxígeno al 100%.
– Déficit neurológicos importantes, ataxia, convulsiones o neuropatía.
– Evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia o arritmias cardiacas.
– Acidosis metabólica.
– Radiografía de tórax anormal.
– Intoxicación por monóxido de carbono como intento de suicidio.
– Niveles de carboxihemoglobina por encima del 40%.
– Niveles de carboxihemoglobina entre 25-39% según juicio clínico.
„ Intoxicación por agentes irritantes y dificultad respiratoria.
„ Intoxicación por cianuro.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Psiquiatría si intento autolítico.

INDICACIÓN DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Neumología si inhalación de gases irritantes dado la posibilidad de lesiones agudas como a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Parrilla Parrilla J, Sánchez E, Muñoz M, Loscertales M. Intoxicaciones. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Rey Galán C, Rodríguez
Nuñez A, Baltonado Agüero A (eds). Manual de cuidados intensivos pediátricos. 4ª ed. Madrid: Publimed; 2013.p. 559-75.
2. De la Torre Espí M. Intoxicación por monóxido de carbono. En: Mintegi S (ed). Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª
edición. Madrid: Ergon; 2012. p. 281-8.
3. Morocco AP. Cyanides. Crit Care Clin. 2005; 21(4): 691-705.
4. Uptodate. Clardy PF. Carbon monoxide poisoning [sede Web]. Julio 2014, Agosto 2014. Uptodate. Carbon monoxide
poisoning [4]. http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 398 10/09/15 13:17

 LESIÓN EN PENE
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández

„ DEFINICIÓN. Afectación de alguno de los componentes del pene incluyendo uretra, cuerpos cavernosos y
esponjoso, glande o prepucio.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Son una causa frecuente de consulta en Pediatría. La mayoría de estas lesiones se pueden
resolver de manera ambulatoria.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Engloba un gran número de patologías producidas por distintos
agentes y con una gravedad variable.
– Traumática: desde pequeñas lesiones o grietas con la manipulación a lesiones uretrales en caídas a horcajadas
o politraumatismos.
– Infecciosa: balanitis/balanopostitis (inflamación glande/prepucio), uretritis (secreción a través de uretra)
(véase capítulo Dolor de pene).
– Quistes de esmegma: secreción de las glándulas de Tyson en el surco balanoprepucial. Son fisiológicos en los
niños, al liberar las adherencias balanoprepuciales.
– Priapismo: un 60% de los casos es idiopático, pero el otro 40% se asocia a traumatismos (caída a horcaja-
das, trauma peneano, trauma espinal), enfermedades oncohematológicas (leucemia, anemia drepanocítica,
tumores pélvicos) o fármacos.
– Enfermedades dermatológicas (liquen plano, psoriasis) o reumatológicas-autoinmunes (síndrome de Reiter:
uveítis, aftas orales, artritis y balanopostitis).
– Abuso sexual: sospechar si lesiones atípicas o infecciones por microorganismos causantes de ETS en niños
(véase capítulo de abuso sexual).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular con SSF 20 ml/kg.
• Analítica de sangre.

399

Libro Manual Urgencias 792p.indb 399 10/09/15 13:17

 400 Lesión en pene

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: No suele estar afectada.
C: Control de hemorragia si uretrorragia masiva. Valorar signos de mala perfusión cutánea.
D: No suele estar afectada.
E: Tomar temperatura.
¡Contraindicado el sondaje vesical si sospecha de lesión uretral!

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Lesión en pene: tiempo de evolución, dolor asociado, hematuria (macroscópica o microscópica), sangre
en el meato, disuria, signos de obstrucción urinaria, globo vesical, tenesmo vesical, prurito, secreción en
glande o en uretra, fimosis, lesiones extragenitales (aftas orales, artralgias, afectación ocular, edema en
otras regiones del cuerpo).
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual, ingesta reciente de medicamentos.
P: Enfermedad oncohematológica, paciente en programa de CVI, cirugía uretral o peneana reciente, patología
renal, cardiaca o hepática.
L: Última ingesta.
E: Antecedente de traumatismo, tiempo de evolución. Relación sexual reciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración completa de la región genital (escroto y testes), región perianal e inguinal (adenopatías).
„ Dependiendo del tipo de lesiones, puede ser necesario llevar a cabo una exploración física generalizada.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 400 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 401

Lesión en pene
LESIÓN EN PENE
Artritis + uveítis S. REITER

Sólo síntomas peneanos + síntomas extragenitales Lesiones psoriásicas PSORIASIS

Valorar manifestaciones peneanas

Localización de la lesión de patología sistémica

¿Uretrorragia? GLANDE Y/O PREPUCIO ¿Hematoma peneano?

¿Sangre en meato? ¿Inflamación o desviación pene?
¿Obstrucción urinaria?
Secreción Inflamación Edema ATRAPAMIENTO Sección
del glande POR frenillo Sospecha de lesión en CUERPOS
Sospecha de lesión en peneano y/o CAVERNOSOS Y/O ESPONJOSO
URETRA con anillo en CREMALLERA
surco sangrado
Uretral Prepucial Valorar Cirugía prepucial
y/o glande causas de peneana
edema reciente Anillo
Uretrorragia Obstrucción generalizado Erección Hematoma
y/o sangre urinaria SIN URETRITIS PARAFIMOSIS TRATAMIENTO dolorosa y fractura c. compresivo
en niños: 1.Vendaje peneano
en meato uretrorragia (véase capítulo (ver capítulo renal, mantenida cavernosos
de dolor pene) parafimosis) compresivo con edema
cardiaco... 2.Si persiste distal
sangrado -->
Rx pelvis SONDAJE avisar a Cirugía
y eco VESICAL Eritema, Quistes TRATAMIENTO: Pediátrica
abdominal picor, úlceras nacarados Corticoide tópico.
en surco al Valorar oral
retraer la piel PRIAPISMO (Véase SÍNDROME
prepucial (véase capítulo capítulo de DEL
NO MANIPULAR de dolor pene) TORNIQUETE
NO SONDAR traumatismo
genital)
BALANITIS (véase QUISTES DE
Avisar a Cirugía capítulo de dolor ESMEGMA TRATAMIENTO:
Pediátrica pene) retirada del pelo u
URGENTE objeto causante.
Valorar perfusión distal
TRATAMIENTO:
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higiene local

401
 402 Lesión en pene

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía pelvis + ecografía abdominal en traumatismos con sospecha de lesión uretral.
„ Cultivo de exudado uretral y/o de prepucio y Gram (en balanitis y uretritis no resueltas a pesar de un ade-
cuado manejo inicial y haber completado un ciclo de tratamiento antibiótico).
„ Gasometría de arteria central del pene y/o Doppler peneano en priapismo.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia.
„ LESIÓN EN GLANDE Y/O PREPUCIO:
– QUISTES DE ESMEGMA: higiene local con agua y jabón.
– INFECCIOSA: ver capítulo dolor de pene para el tratamiento específico de las balanitis/balanopostitis y uretritis.
– TRAUMÁTICA:
1. Lesión frenillo peneano: vendaje compresivo. Avisar a Cirugía Pediátrica si sangrado no controlado.
2. Linfedema: crema tópica con corticoide (hidrocortisona 1% o betametasona: 1 aplic/12 h durante 7
días). Valorar corticoide oral si mucho edema.
3. Herida en prepucio o glande, úlcera traumática: crema tópica antibiótica (mupirocina o terramicina 1
aplic/8-12 h durante 7 días).
4. Postoperatorio de cirugía peneana: valoración urgente por cirujano pediátrico.
5. Atrapamiento con cremallera: liberar la cremallera al retirar una de las piezas metálicas.
6. Parafimosis: véase capítulo de parafimosis.
„ LESIÓN EN C. CAVERNOSOS:
– Priapismo: véase capítulo de dolor de pene.
– Síndrome del torniquete: liberar de la estructura que comprime el pene (en el caso del pelo: buscar el
extremo final para desenroscar o bien cortarlo). Analgesia. Vigilar vascularización distal.
„ Manifestaciones peneanas de psoriasis, liquen plano: buena respuesta a crema tópica con corticoide (hi-
drocortisona 1%: 1 aplic/12 h o betametasona: 1 aplic/12 h durante 7 días).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sangrado no controlado.
„ Obstrucción urinaria aguda.
„ Traumatismo peneano en cuerpos cavernosos y esponjoso y/o lesión uretral.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Postoperatorios precoces de cirugía peneana, sospecha de lesión uretral y/o en cuerpos cavernosos y es-
ponjoso, parafimosis no reducida: VALORACIÓN POR CIRUJANO PEDIÁTRICO.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Balanitis con mala respuesta a tratamiento o lesiones sospechosas de precisar biopsia: VALORACIÓN POR
DERMATOLOGÍA PREFERENTE.
„ Lesiones de etiología infecciosa refractarias a tratamiento: derivar a DERMATOLOGÍA.
„ Parafimosis reducida, heridas o lesiones traumáticas peneanas para seguimiento: CIRUGÍA PEDIÁTRICA.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Higiene local, evitando irritantes.
„ Analgesia oral.

BIBLIOGRAFÍA
1. Burgos Lucena L, Rivas Vila S, Lobato Romera R. Patología genitourinaria. En: Residentes Hospital Infantil La Paz. Manual
de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Madrid: Publimed; 2011. p. 406-11.
2. Peppas DS. Pediatric Urologic Emergencies. En: Gearhart JP. Pediatric Urology. New Jersey: Humana Press; 2003. p. 29-38.
3. Bothner J. Hair entrapment removal techniques [Monografía en Internet]. En: UpToDate 2013 [acceso 7 enero 2013 ].
Disponible en: www.uptodate.com/contents/hair-entrapment-removal-techniques.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 402 10/09/15 13:17

 LESIÓN VULVOVAGINAL
G. Manrique Martín, J. Saavedra Lozano

„ DEFINICIÓN. Úlcera, nódulo o pápula en región vulvovaginal.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Las úlceras vulvares son poco comunes en niñas aunque aumentan la incidencia tras la
pubertad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosas:
• No transmisión sexual: mononucleosis (VEB causa úlceras irregulares y dolorosas, suelen ser autolimitadas),
molluscum contagiosum, virus varicela-zoster (VVZ), citomegalovirus (CMV).
• De transmisión sexual: virus herpex simple (VHS, especialmente tipo 2, produce clínica en la primoinfeción
pero también en las recidivas), Treponema pallidum, Haemophilus ducrey (cancroide), Chlamydia trachomatis tipo
1,2 y 3 (linfogranuloma venéreo), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, infección primaria), Klebsiella
granulomatis (granuloma inguinal o donovanosis). Sospechar abuso sexual.
– No infecciosa:
• Autoinmunes: síndrome de Behçhet (úlceras genitales y orales con base necrótica, vasculitis, eritema no-
doso…), enfermedad de Crohn (habitualmente con clínica digestiva, además pueden tener úlceras, fisuras,
etc.) entre otras.
• Secundaria a fármacos: exantema fijo medicamentoso, síndrome de Steven Johnson.
• Úlcera vulvar de Lipschutz.
• Neoplasias y condiloma por VPH (de transmisión sexual aunque en ocasiones puede ser vertical u horizontal
no sexual).
• Traumatismo o cuerpo extraño.
• Bartholinitis (en púberes, se forman quistes y abscesos), hidrosadenitis supurativa (nódulo, conducto
fistuloso en glándulas apocrinas, típico comienzo en la pubertad), pénfigo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

403

Libro Manual Urgencias 792p.indb 403 10/09/15 13:17

 404 Lesión vulvovaginal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Suele ser normal en este síntoma.

B: Suele ser normal en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general.
D: No se tiene por qué ver afectado en este síntoma/signo.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de la lesión y localización.
Síntomas de la lesión: prurito, dolor o escozor.
Secreción genital asociada: hemorragia, leucorrea y características de esta.
Síntomas sistémicos asociados: fiebre, malestar general, dolor de cabeza, alteraciones gastrointestinales,
mialgias, síntomas respiratorios y oculares.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación reciente o actual. Antibióticos puede predisponer a vulvovaginitis por Cándida.
P: Enfermedades autoinmunes previas (enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Menarquia o desarrollo
puberal.
L: Última ingesta.
E: Antecedente de traumatismo y su mecanismo de lesión, ambiente epidémico familiar (Molluscum contagiosum,
VHS). Sospecha de abuso sexual. Actividad sexual.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración genital e inguinal (adenopatías).
– En prepúberes con la “postura de la rana” (decúbito supino, piernas abducidas y flexionadas y pies
juntos) y genupectoral (permite explorar vagina y cérvix, si hace Valsalva mejora la visualización). Si es
necesario será bajo anestesia.
– Para púberes en posición de litotomía, con exploración bimanual y visión con espéculo si han mantenido
relaciones.
„ Exploración anal.
„ Exploración de otras lesiones en piel.
„ Exploración por aparatos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 404 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 405

Lesión vulvovaginal
EDEMA LOCALIZADO

NÓDULO/S ÚLCERAS PÁPULAS

Nódulos, quistes y Nódulo/quiste/absceso, suele Pápulas del color de la Pápulas-vesículas- Lesión pediculada,
trayectos fistulosos ser doloroso en glándula piel, umbilicadas y tapón costras de distribución puede ser
con cicatrices en de Bartholin (alrededor del caseoso central metamérica o hiperqueratósica, con
glándulas apocrinas orificio vulvar localizadas a las generalizada aspecto de coliflor
4 y a las 8 horas)
MOLLUSCUM VHZ CONDILOMA
HIDROSADENITIS BARTHOLINITIS CONTAGIOSUM
SUPURATIVA

• Actitud expectante • Antihistamínicos para • Remitir a

• Comenzar corticoides • Analgésicos (autolimitan) el picor. Medidas Ginecología ±
tópicos si leve • Antibiótico oral • Podofilotoxina al 0,5%, generales Infecciosas
• Remitir Dermatología • Remitir Ginecología/ cada 12 horas, durante • Valorar tratamiento
• Valoración por Cirugía Pediátrica 3 días, tópicamente antiviral
Dermatología urgente para drenaje
si grave
ÚNICA Recidivantes MÚLTIPLES
Nódulos que se ulceran, • Tratatamiento antibiótico oral
• Dura, bien delimitada, Vesículas Clínica NO DOLOR + • Remitir a Infectología
• Tratatamiento fondo gris + adenopatía múltiples que CRÓNICA (pseudobubón) →
sistémica, GRANULOMA INGUINAL pediátrica y Dermatología
antibiótico → SÍFILIS se rompen
oral enfermedades
formando autoinmunes
• Remitir a Indolora úlceras ± fiebre, Blanda, sucia, con • Tratatamiento antibiótico oral
Infectología Pápula ulcerada → E. Crohn, exudado + adenopatía → • Remitir a Infectología
+ linfadenitis → malestar general E. Beçhet…
pediátrica y y adenopatías Chancroide pediátrica y Dermatología
Dermatología LINFOGRANULOMA
VENÉREO inguinales
(clínica sistémica Irregular, descartadas otras • Medidas generales
más frecuente en etiologías → U Lipschutz • Antibiótico tópico
• Retirar fármaco Aguda: traumática primer episodio) DOLOR +
• Medidas y toxicodermia → VHS AGUDA Irregulares, adenopatías
generales (antecedentes de fármaco) generalizadas, faringoamigdalitis • Medidas generales
Dolorosa → VEB
• Medidas Tratamiento
Tratamiento Crónica: lesión generales específico Vesículas que se rompen ± fiebre y • Medidas generales
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específico precancerígena/neoplasia • Aciclovir adenopatías inguinales → VHS • Aciclovir

405
 406 Lesión vulvovaginal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ VHS: cultivo celular, inmunofluorescencia, PCR y serología.
„ Chlamydia: inmunofluorescencia directa, ELISA. Si sospecha abuso sexual, PCR.
„ T. pallidum: detección patógeno y visualización microscopio de campo oscuro o inmunofluorescencia. Test
serológicos no treponémicos (VDRL, RPR) o treponémicos (FTA-ABS).
„ H. ducreyi: cultivo medios especiales.
„ Granuloma inguinal: examen directo del tejido; no cultivo.
„ Ante detección de patógeno de transmisión sexual debe hacerse despistaje para otras: VIH, VHB, VHC,
sífilis, N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Bartholinitis: analgésicos, amoxicilina-ácido clavulánico 50 mg/kg/día cada 8 horas durante 7 días, remitir
a Ginecología para valorar necesidad de drenaje si abscesificación.
„ Hidrosadenitis supurativa: dependiendo de la gravedad va desde tratamiento tópico con corticoides a
inmunosupresores, remitir a Dermatología para manejo adecuado.
„ Mollucum contagiosum: la mayoría de las lesiones se autolimitan. Para eliminarlas y evitar autoinoculación
se puede administrar podofilotoxina al 0,5%, cada 12 horas, durante 3 días, tópicamente (repetir hasta 4
ciclos), imiquimod en crema o tratamiento con curetaje o crioterapia.
„ Condiloma: existen tratamientos tópicos y quirúrgicos; remitir a Ginecología o Dermatología.
„ Sífilis: para la primoinfección (chancro) penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg, máximo 2,4 millones
de unidades i.m. en dosis única. Alternativa doxiciclina (>8 años) 100 mg/12 h 10 días.
„ Linfogranuloma venéreo: doxiciclina 100 mg/12 horas durante 20 días. Alternativa en <8 años eritromicina
30-50 mg/kg/día cada 6-12 h (menos experiencia).
„ Chancroide: azitromicina 20 mg/kg, máx. 1 g v.o., dosis única o ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única o
trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h durante 7 días v.o.
„ U. Lipschutz: analgesia, mupirocina o ácido fusídico tópico cada 8 horas durante 1-2 semanas.
„ Granuloma inguinal: doxiciclina (>12 años) 100 mg/12 horas 3 semanas. Alternativa trimetoprim-sulfa-
metoxazol 160/800 mg cada 12 h durante 7 días v.o. o azitromicina 1 g, una vez a la semana, 3 semanas.
„ VHS: aciclovir 40-80 mg/kg/día cada 6-8 horas v.o. En mayores: 200 mg, 5 dosis/día o 400 mg/8 h. La
duración será de 7-10 días para la primoinfección y de 5 días para las recurrencias.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Dermatología: hidrosadenitis supurativa grave.
„ Ginecología/Cirugía pediátrica: bartholinitis con elevado dolor y signos de abscesificación.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Dermatología: hidrosadenitis supurativa.
„ Dermatología + Infectología pediátrica en sífilis, linfogranuloma venéreo, cancroide y granuloma inguinal.
„ Ginecología: condiloma.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Medidas generales: higiene personal adecuada, evitando jabones no específicos y otros irritantes. Evitar
prendas que no sean de algodón y que sean ajustadas. Baños de asiento de agua tibia (a veces se puede
añadir bencidamina, cada 12 horas).
„ Hidratantes especiales íntimos con base de vaselina, que en ocasiones incluyen vitamina A o D. Deben ser emo-
lientes o protectores. Para prepúberes tienen que ser específicos ya que el pH es diferente al de la mujer adulta.
„ Si picor, antihistamínico oral.
„ Analgésicos si dolor.

BIBLIOGRAFÍA
1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment gui-
delines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59: 1-110.
2. Mollen CJ. Sexually transmitted infections. En: Baren JM, Steven G, Rothrock JA, Brown L (eds). Pediatric emergency medicine.
Philadelphia: Saunders; 2008. p. 543-57.
3. Van Eyk N, Allen L, Giesbrecht E, Jamieson MA, Kives S, Morris M, et al. Pediatric vulvovaginal disorders: a diagnostic approach
and review of the literature. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31: 850-62.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 406 10/09/15 13:17

 LESIONES CUTÁNEAS
HABONOSAS
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Habones: pápulas eritematosas pruriginosas y evanescentes, que desaparecen en menos de 24

horas sin dejar cicatriz, pudiendo reaparecer posteriormente en distintos lugares del cuerpo. En ocasiones se
acompañan de edema de partes blandas (angioedema). Al exantema cuya lesión principal es el habón se le
conoce como urticaria. Se considera urticaria crónica cuando dura más de 6 semanas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría, al menos el 20%
de la población sufre un episodio a lo largo de la vida. En Pediatría la más frecuente es la urticaria aguda que
está causada, en primer lugar, por infecciones víricas, seguidas por otras infecciones (bacterias, parásitos…),
alimentos y medicamentos, aunque la mayoría de las veces no se logra identificar la causa.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Alergia: una de las causas más frecuentes de urticaria en niños es la alergia alimentaria. Otras alergias habi-
tuales son las alergias a pólenes, epitelios, etc. Las alergias medicamentosas son poco frecuentes en niños,
siendo los fármacos más frecuentemente implicados las penicilinas y los AINEs.
– Urticaria física: dermografismo, colinérgica, por frío, solar.
– Otros síndromes de hipersensibilidad a fármacos: necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson,
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
– Eritema multiforme: exantema con afectación cutáneo-mucosa caracterizado por la aparición de lesiones
urticariformes en diana (centro vesiculoso, purpúrico o necrótico rodeado de un halo edematoso más claro y
otro círculo concéntrico externo más eritematoso), de distribución simétrica y de predominio en partes acras
y zonas de extensión con progresión centrípeta, frecuentemente acompañado de edema periarticular y, en un
25% de los casos, lesiones mucosas (oral, conjuntival o genital) con eritema, vesículas y úlceras dolorosas.
Habitualmente no pruriginoso. A diferencia de las lesiones de la urticaria, en el eritema multiforme duran de
2 a 4 semanas. Mecanismo inmunomediado en reacción a infecciones víricas (la más frecuente por herpes
simple), fármacos y otras infecciones como M. pneumoniae.
– Enfermedades sistémicas: vasculitis, angioedema hereditario, mastocitosis, neoplasia.
– Infección bacteriana: S. pyogenes, Mycoplasma pneumoniae.
– Infección viral: VEB, VHA, VHB, CMV, influenza, parainfluenza.
– Picadura de insecto: urticaria papular o prúrigo, hipersensibilidad a picaduras.

407

Libro Manual Urgencias 792p.indb 407 10/09/15 13:17

 408 Lesiones cutáneas habonosas

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria
o fallo respiratorio/ o shock compensado
shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• ADRENALINA 0,01 mg/kg i.m.
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

Véase capítulo de Anafilaxia

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de VA superior. En casos de urticaria grave puede presentar afectación de VA superior
con estridor, babeo.
B: Pueden observarse signos de dificultad respiratoria y auscultación pulmonar con sibilancias y/o disminución
entrada de aire si broncoespasmo asociado. Toma de saturación de O2.
C: En casos de urticaria grave puede presentar signos de mala perfusión periférica y taquicardia con o sin
descenso de tensión arterial.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Observar lesiones cutáneas y extensión.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 408 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas habonosas 409

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Lesiones en piel: tipo de lesión (habón: elevación cutánea blanquecina rodeado de halo eritematoso) tiempo
de evolución, evanescentes o no, localización, extensión, pruriginosas o no.
Signos/síntomas asociados: tos, dificultad respiratoria, dificultad para tragar, dolor abdominal, fiebre,
cuadro infeccioso previo o concomitante.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación como posible desencadenante (alergia a antibióticos, síndrome de Stevens-Johnson por an-
tiepiléptico, rash en pacientes con mononucleosis por VEB que toman amoxicilina).
P: Antecedentes personales de asma o dermatitis atópica.
L: Última ingesta: alimentos potencialmente alérgenos o alérgenos conocidos.
E: Buscar eventos posibles desencadenantes: relación con alimento, medicamento, cuadro infeccioso previo,
picadura de insecto o tras contacto con alguna sustancia.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ 1º signos/síntomas de anafilaxia.
„ Exploración cutánea: describir tipo de lesión y localización. Valorar edemas de partes blandas.
„ Buscar afectación de mucosas asociada.

HABÓN ANGIOEDEMA

Libro Manual Urgencias 792p.indb 409 10/09/15 13:17

 410 Lesiones cutáneas habonosas

EXANTEMA HABONOSO

¿AGUDO <6 semanas evolución? No URTICARIA SUBAGUDA/ • Tratamiento sintomático: antihistamínicos

CRÓNICA • Derivar a Dermatología para estudio
Sí

¿Contacto con alérgeno conocido ¿Relación con alimento,

previamente? No medicación u otra sustancia?

Sí Sí No

URTICARIA Pensar: ¿Síndrome febril o cuadro

AGUDA • Si tratamiento con amoxicilina infeccioso en la actualidad?
por faringoamigdalitis en
mononucleosis
• MEG: STEVEN JOHNSON, S.
• Retirada del alérgeno si posible DRESS
• Valorar gravedad
No Sí

¿Afectación de mucosas, ¿Aspecto general

lesiones en diana o fijas >7 días? bueno?

No Sí Sí No

URTICARIA URTICARIA ¿Criterio de Kawasaki?

IDIOPÁTICA INFECCIOSA

Sí No
• Tratamiento
LEVE MODERADA GRAVE etiológico
si: S pyogenes, SOSPECHA OTRAS
Mycoplasma ENF. ENFERMEDADES
Afectación Afectación Anafilaxia • Antihistamínico KAWASAKI NET/STEVEN
cutánea exclusiva, cutánea extensa (véase capítulo JOHNSON
poca extensión Angioedema correspondiente) SÍNDROME
Síntomas Evolución rápida DRESS
graduales • Ingreso SÍNDROME DE LA
ERITEMA • Gammaglobulina PIEL ESCALDADA
MULTIFORME • Ácido acetil ESTAFILOCÓCICA
• Tratamiento: salicílico
• Tratamiento: • Tratamiento: • Ecocardiografía
antihistamínico antihistamínico adrenalina +
• Derivación a + corticoide v.o. corticoide + • Antihistamínico
consulta de • Observación antihistamínico • Antibioterapia si • Ingreso en UCIP
alergia solo si si instauración • Observación sobreinfección o • Fluidoterapia
se sospecha rápida para mínima 4-6 sospecha de causa • NET/SSJ: valoración
alergia a descartar horas bacteriana por Oftalmología.
fármaco o anafilaxia • Derivación al Corticoterapia
alimento • Derivación a alta: consulta controvertida.
consulta de de Alergia Antibioterapia si
Alergia si se sobreinfección
sospecha alergia • SPEE: cloxacilina
a fármaco o • DRESS: corticoterapia
alimento

Libro Manual Urgencias 792p.indb 410 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas habonosas 411

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ La urticaria no requiere pruebas complementarias ya que es un diagnóstico clínico.
„ Solo si se sospecha enfermedad de Kawasaki: hemograma, coagulación, velocidad de sedimentación,
bioquímica con encimas hepáticas, albúmina, colesterol, iones y PCR, hemocultivo, sedimento de orina.

Criterios diagnósticos de enfermedad de Kawasaki

Enfermedad de Kawasaki: fiebre ≥5 días y al menos 4 criterios clínicos:
• Conjuntivitis bilateral no exudativa
• Alteraciones en la mucosa oral: lengua aframbuesada, eritema, fisuras en labios
• Alteraciones de las extremidades: eritema palmo-plantar, edema, descamación periungueal (tardía)
• Exantema polimorfo: normalmente acentuado en región perineal
• ≥1 adenopatía cervical >1,5 cm
Kawasaki incompleto: fiebre ≥5 días, 2-3 criterios clínicos, PCR >3 mg/dl o VSG >40 mm y al menos 3 de los siguientes:
• Albúmina ≤3 g/dl
• Anemia
• Elevación de ALT
• Plaquetas >450.000 después de 7 días
• Leucocitos ≥15.000/mm3
• Sedimento de orina con ≥10 leucocitos/campo (en ausencia de bacteriuria)

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Antihistamínicos antiH1: tratamiento sintomático del prurito.
– Primera generación:
• Desclorfeniramina: 0,15-0,3 mg/kg/día cada 6-8 horas v.o. (máximo 2 mg/dosis), 0,05-0,1 mg/kg/
dosis cada 6-8 horas i.v. (máximo 5 mg/dosis).
• Hidroxicina: 1-2 mg/kg/día cada 8 horas v.o. (máximo 25 mg/dosis).
– Segunda generación:
• Cetirizina: 2-6 años o <20 kg: 2,5 mg/12-24 horas; 6-12 años: 2,5-5 mg/12 horas; >12 años: 10 mg/24
horas.
• Ebastina: 2-5 años: 2,5 mg/24 horas; 6-11 años: 5 mg/24 horas; >12 años: 10 mg/24 horas.
• Desloratadina: 6-11 meses: 1 mg/24 horas; 1-5 años: 1,25 mg/24 h; 6-11 años: 2,5 mg/24 h; >12
años: 5 mg/24 h.
„ Corticoides: solo indicados en angioedema, lesiones con gran componente inflamatorio o falta de respuesta
a tratamiento antihistamínico. Duración del tratamiento 3-5 días (máximo 7 días).
– Prednisona: dosis inicial 2 mg/kg v.o., máximo 60 mg. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/día cada 12 h, máximo
60 mg/día.
– Metilprednisolona: dosis inicial 2 mg/kg v.o. o i.v., máximo 60 mg. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/día cada
12 h, máximo 60 mg/día.
– Prednisolona (estilsona 1 ml = 7 mg): dosis inicial equivalente a 2 mg/kg de prednisolona v.o., máximo
60 mg. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/día cada 12 h, máximo 60 mg/día.
„ Antibioterapia: en caso de infección bacteriana o sobreinfección de las lesiones.
„ Inmunoglobulina i.v.: si enfermedad de Kawasaki.
„ Evitar las pomadas de antihistamínicos.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sospecha de enfermedad de Kawasaki.
„ Eritema multiforme con afectación de mucosas.
„ Mal estado general.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 411 10/09/15 13:17

 412 Lesiones cutáneas habonosas

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cardiología para realización de ecocardiografía en las primeras 24 horas si se sospecha enfermedad de
Kawasaki.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Dermatología: exantema de más de 6 semanas de evolución.
„ Alergia: sospecha de reacción alérgica medicamentosa o alimentaria.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Evitar factores desencadenantes.
„ Acudir a urgencias si dificultad respiratoria.
„ Si prurito: antihistamínico antiH1.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rodríguez del Río P, Ibáñez Sandín MD. Urticaria y angioedema. Pediatr Integral. 2013; XVII (9): 616-27.
2. Del Castillo Martín F. Enfermedad de Kawasaki. En: Manrique Martínez I, Saavedra Lozano J, Gómez Campderá JA, Álvarez
Calatayud G (eds). Guía de Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición. Madrid: Drug
Farma; 2010. p. 627-32.
3. Paller AS, Mancini AJ. The Hypersensitivy Syndromes. En: Paller AS, Mancini AJ (eds). Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.
4ª edición. Edinburg: Elsevier Saunders; 2011. p. 454-82.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 412 10/09/15 13:17

 LESIONES CUTÁNEAS
MACULARES/PAPULARES
A. Jiménez de Domingo, M. Campos Domínguez

„ DEFINICIÓN. Erupción cutánea eritematosa difusa, de extensión y distribución variable, formada por lesiones
maculares (cambio de coloración de la piel sin relieve) y papulares (elevación sólida pequeña de menos de 1
cm, circunscrita y palpable) y que se presenta en el contexto clínico de una etiología muy diversa.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las enfermedades maculopapulosas son frecuentes en la edad pediátrica y constituyen un
motivo de consulta en los Servicios de Urgencias. La etiología más frecuente es la causa infecciosa (viral), acom-
pañándose casi siempre de fiebre y autolimitados en su evolución. Menos frecuentemente es una manifestación
de una enfermedad grave.
„ ETIOLOGÍA:

Clínica Signos
Enfermedad acompañante característicos Exantema Diagnóstico Tratamiento Complicaciones
Exantemas de origen infeccioso vírico
Sarampión Fiebre alta. Tos, Manchas de Morbiliforme, Clínico Sintomático • OMA.
(Paramixovirus) conjuntivitis Koplick (50-80%) confluente, Bronconeumonía
purulenta con “Facies progresión bacteriana
fotofobia sarampionosa” cefalocaudal, *Enfermedad • Laringitis
puede afectar a de estenosante
palmas y plantas. declaración • Neumonía de
Desaparece a obligatoria células gigantes
los 4-7 días en (EDO) • Panencefalitis
el mismo orden esclerosante
que apareció, subaguda
mediante una
fina descamación
furfurácea
Rubeola Febrícula previa al Adenopatías Comienzo Clínico Sintomático • Artritis
(Togavirus) exantema occipitales, retroauricular • Encefalitis
Catarro leve retroauriculares, y en cara, • Trombopenia
cervicales generalizándose • Anemia
posteriores después. hemolítica
Predominio • Hepatitis
en tronco. No
confluente (salvo
en mejillas). No
prurito. Resolución
con mínima
descamación
Eritema Fiebre moderada Cara abofeteada Reticulado, afecta Clínico Sintomático Artritis, artralgias,
infeccioso o ausente antes Recurrencia con el tronco, nalgas crisis aplásicas
megaloeritema del exantema ejercicio, cambios y extremidades, en pacientes con
(Parvovirus B19) de temperatura respeta palmas y a. hemolítica o
plantas inmunodeficiencias
Exantema Fiebre alta Rosado, tenue, Clínico Sintomático Crisis febril
súbito sin foco 2-4 predominio
(VHH 6) días, previo al en tronco y
exantema extremidades

413

Libro Manual Urgencias 792p.indb 413 10/09/15 13:17

 414 Lesiones cutáneas maculares/papulares

Clínica Signos
Enfermedad acompañante característicos Exantema Diagnóstico Tratamiento Complicaciones
Mononucleosis Inespecíficos: Esplenomegalia, Maculopapuloso • Clínico • Sintomático Rotura esplénica,
(VEB, CMV) fiebre alta, adenopatías, (también • Linfocitosis • Si alteraciones
astenia, anorexia faringoamigdalitis, eritrodérmico, mononu- obstrucción neurológicas,
edema palpebral habonoso o clear respiratoria neumonía
petequial). con alta/ intersticial, anemia
20% de casos (80% linfocitos estridor: hemolítica, aplasia
si amoxicilina o atípicos prednisona
ampicilina) • Serología 1-2 mg/kg/
día
Enterovirus Síntomas Meningitis Maculopapuloso Clínico Sintomático
(ECHO, respiratorios aséptica y eritematoso, a
Coxsackie) Síntomas veces petequial o
gastrointestinales. Faringitis purpúrico, puede
Adenovirus Mialgias, exudativa (causa afectar palmas y
(más frecuente adenopatías. más frecuente en plantas
1,2,3,4,7 y 21) Fiebre sin foco <4 años)
(>50% FSF en <2
años)
Acrodermatitis Fiebre <39°C Pápulas o • Clínico Sintomático
papulosa CVA. Tos papulovesículas • Resolución
infantil o de 1-10 mm, espontánea
síndrome de monoforfas. Inicio en 2-3 sem,
Gianotti-Crosti distal, formando pero puede
(VHB, VEB, erupción simétrica durar hasta
VHH-6, cara, glúteos, 8 semanas
Coxsackie A16...) extremidades.
Afecta palmas y
plantas, respeta
tronco
VHB Exantema morbiliforme o escarlatiniforme
VIH Exantemas variados

Exantemas de origen infeccioso bacterianos

Escarlatina Fiebre alta. Líneas de Micropapular • Clínico Antitérmicos Fiebre reumática
(SBHGA) Amigdalitis, Pastia, facies de como “papel de • Test de Tto. Glomerulonefritis
adenopatías, Filatow, lengua lija”, pruriginoso, diagnóstico antibiótico
lengua saburral aframbuesada, inicio en cuello, rápido de S. con penicilina
enantema palatino predominio en pyogenes. o amoxicilina
petequial pliegues, respeta • Cultivo
triángulo nasolabial faríngeo
Descamación
foliácea
Fiebre tifoidea Fiebre vespertina Clínica GI (dolor Lesiones rosadas • Clínico Valorar Estado confusional
(roséola tífica) durante 7-10 abdominal ± en nº de 10-15 • Cultivo en ingreso
Salmonella tiphy días antes de las diarrea en puré de en abdomen y sangre, Antitérmicos
lesiones guisantes) raíz de miembros. médula Ab empírica
Duración 2-3 días ósea, orina (cefalospori-
u heces nas 3ª G)
Mycoplasma Fiebre, mialgias Lesiones IgM específica Tto. de la
pneumoniae Tos seca irritativa maculopapulosas y PCR positiva neumonía
AP: roncus y atípica
sibilancias
Sd. piel Véase CAPÍTULO ERITRODERMIA
escaldada

Libro Manual Urgencias 792p.indb 414 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas maculares/papulares 415

Clínica Signos
Enfermedad acompañante característicos Exantema Diagnóstico Tratamiento Complicaciones
Sd. shock tóxico Véase CAPÍTULO ERITRODERMIA
Fiebre botonosa Fiebre alta, Mancha negra Exantema Aislamiento Doxiciclina Vasculitis,
mediterránea cefalea, mialgias, (punto de maculopapuloso, Cultivo trombosis
(Rickettsia artralgias, clínica mordedura de la rojo vinoso, inicio Serología
conorii) digestiva garrapata) en extremidades.
Afectación
palmoplantar
Enfermedad de Fiebre, síndrome Viajes a Eritema migratorio Cultivo Amoxicilina Mialgias, artralgias,
Lyme gripal Centroeuropa anular que inicia Serología Doxicilina parestesias,
Borrelia en el lugar de labilidad emocional
burgdorferi picadura
Sífilis secundaria Cuadro Exantema VDRL o RPR. Penicilina Meningitis (30%)
Treponema pseudogripal maculopapuloso Confirmación
pallidum generalizado, con FTA-ABS
afecta palmas
y palntas. No
pruriginoso
Otras etiologías
Pitiriasis rosada “Medallón Inicio en tronco Clínico Sintomático
heráldico” “medallón heráldi-
Distribución de co”, a las 2-3 sem
lesiones en “árbol aparición de placas
de navidad” eritematodesca-
mativas, ovaladas,
rosadas, en tronco
y proximal de
extremidades
Eritema multi- Véase CAPÍTULO ERITRODERMIA
forme minor,
mayor, sd. de
Stevens-Johnson
Kawasaki Fiebre de al menos 5 días + 4 de los siguientes: AAS Alteraciones
• Exantema generalizado, polimorfo (morbiliforme, escarlatiniforme, IG i.v. coronarias
maculopapuloso). No vesiculoso Eco cardio
• Inyección conjuntival bulbar bilateral, sin exudados
• Linfoadenopatía cervical >1,5 cm unilateral KAWASAKI
• Alteraciones bucales (lengua aframbuesada, grietas en labios, labios rojos) INCOMPLE-
• Alteraciones en pies y manos (eritema, edema, descamación) TO
AIJ sistémico Fiebre alta, Exantema aumenta Placas
artritis, con el ascenso asalmonadas.
adenopatías, térmico Tronco y región
poliserositis, proximal de
hepatoespleno- extremidades. No
megalia prurito
Exantema Inmediato (previa Polimorfo. Clínico Retirar
medicamentoso sensibilización, Exantema fármaco
Antibióticos, mediado por IgE) maculopapuloso*,
anticonvulsivantes, Retardado: a los habonoso,
diuréticos… 7-14 días tras el comienzo
fármaco en tronco y
diseminación
simétrica a
extremidades.
Prurito
Eritema solar
Sudamina Eritema puntiforme, más en raíz de cabello, en partes cubiertas por la ropa y en pliegues
Picadura insecto Véase CAPÍTULO CORRESPONDIENTE

Libro Manual Urgencias 792p.indb 415 10/09/15 13:17

 416 Lesiones cutáneas maculares/papulares

ENFERMEDAD DE LYME ERITEMA MULTIFORME MINOR

ESCARLATINA EXANTEMA POR AMOXICILINA EN MONONUCLEOSIS

MOLLUSCUM CONTAGIOSO

Libro Manual Urgencias 792p.indb 416 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas maculares/papulares 417

PITIRIASIS ROSADA

SARAMPIÓN

RUBEOLA

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 417 10/09/15 13:17

 418 Lesiones cutáneas maculares/papulares

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: Se puede observar taquipnea (por dolor).
C: Valorar signos de perfusión periférica. Puede verse afectado si asocia patología sistémica como la enfer-
medad de Kawasaki. Medir frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Nivel de conciencia y estado de las pupilas.
E: Tomar temperatura, lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tipo morfológico de las lesiones cutáneas, coloración, distribución, confluentes o no, forma de inicio,
progresión y regresión. Fiebre, clínica respiratoria o digestiva, prurito, conjuntivitis, dolores articulares.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que tome en la actualidad.
P: Patologías previas, antecedentes de enfermedades exantemáticas pasadas.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (ambiente epidémico escolar o familiar, exposición al sol, animales,
viajes a zonas de riesgo, alimentos o medicaciones recientes).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar afectación del estado general.
„ Valoración de piel y mucosas:
– Tipo de lesión: macular, papular, vesícula, habón.
– Edema, descamación.
– Distribución del exantema.
– Afectación de mucosas: conjuntival, faríngea, bucal, genital, anal.
„ Adenopatías: tamaño, localización, signos inflamatorios.
„ Exploración por aparatos: respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso, movilidad articular y masas o
visceromegalias abdominales.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 418 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 419

Lesiones cutáneas maculares/papulares

MACULOPAPULOSO PAPULOSO

• Analítica de sangre: hemograma, ÚNICO MÚLTIPLE

reactantes fase aguda, coagulación Sí ALTERACIÓN DEL ESTADO GENERAL
• Valorar ingreso
No • Picadura • Molusco
• Molusco único • Prurigo
• MENINGOCOCEMIA (FASE INICIAL) • Sarna
• ERITEMA MULTIFORME MAYOR/ ¿Exantema reconocible? Sí • Acrodermatitis papulosa
STEVENS-JOHNSON infantil
• ENFERMEDAD DE KAWASAKI • Pitiriasis rosada
• SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO No • Psoriasis en gotas
MORBILIFORME ESCARLATINIFORME RETICULADO • Ptiriasis liquenoide
• SÍNDROME PIEL ESCALDADA Rubeola Escarlatina Megaloeritema
Sarampión Sd. de shock tóxico
SÍNTOMA PREDOMINANTE Sí ¿Fiebre asociada? Sd. piel escaldada

TOS • Sarampión
• Mycoplasma No

FARINGOAMIGDALITIS • Escarlatina
• Mononucleosis • Exantemas medicamentosos
• Exantemas vírico inespecífico
• Exant. vírico inespecífico • Eritema multiforme minor
• Sarampión • Pitiriasis rosada
CVA • Rubeola • Sífilis secundaria
• Eritema multiforme minor • Mycoplasma pneumoniae
• Sudamina
GASTROINTESTINAL • Exant. vírico inespecífico
• Fiebre tifoidea
• Megaloeritema
• Exant. vírico inespecífico
• Kawasaki
ARTRITIS/ARTRALGIAS • Rubeola
• Enf. Lyme • Rickettsiosis
• ARJ sistémica CONTACTO ANIMALES
Y/O GARRAPATA • E. Lyme
• Fiebre reumática • F. Botonosa Mediterránea

ANTECEDENTE VIAJES • Dengue

• F. montañas rocosas
10/09/15 13:17

419
 420 Lesiones cutáneas maculares/papulares

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La realización de pruebas complementarias es pocas veces necesaria y en la mayoría de los casos el tratamiento
será sintomático (antitérmicos, antihistamínicos).
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica con función hepática, iones, coagulación, PCR.
„ Hemocultivo: siempre que exista alteración del estado general.
„ Valorar serología (CMV, VEB, Parvovirus, Mycoplasma): según factores de riesgo e historia clínica.
– Exantema atípico grave/extenso o recurrente.
– Madre gestante.
– Inmunodepresión o familiares inmunodeprimidos.
– Enfermedad de base.
„ Cultivo de lesiones:
– Cultivo bacteriano:
• Sobreinfección extensa.
• Riesgo de SAMR comunitario (sudamericanos, hacinamiento).
„ Cultivo de coxsackie en heces: en lesiones erosivo-costrosas periorales, eccema coxsackium.
„ Test de detección rápida antígeno Streptococo Grupo A: si sospecha de escarlatina.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Mal estado general.
„ Necesidad de tratamiento por vía intravenosa.
„ Enfermedad grave con riesgo de contagio.
„ Valorar ingreso si: fiebre prolongada, visceromegalias, síntomas neurológicos.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ SÍNDROME PIEL ESCALDADA → INGRESO.
– Analítica: HG, iones, PCR, HC, cultivo de las lesiones.
– Frotis conjuntival y faríngeo.
– Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día c/6 horas (máx. 6 g/día).
– Medidas asépticas locales. Antibióticos tópicos.
– Analgesia.
„ SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO → INGRESO. Valorar ingreso en UCIP.
– Analítica: HG, coagulación, iones, función renal, CPK, aldolasa. Hemocultivo, urocultivo.
– Analítica de orina. Cultivo de foco sospechoso. Serologías (si dudas diagnósticas).
– Tratamiento del foco infeccioso.
– Tratamiento empírico inicial: cloxacilina i.v. 150 mg/kg/día c/6 horas 1-2 sem (valorar vancomicina a
40 mg/kg/día c/6 horas si prevalencia de SAMR) + Clindamicina i.v. 30-40 mg/kg/día c/8 horas i.v. Si
se sospecha SST por Estreptococo del grupo A: penicilina + clindamicina.
„ ENFERMEDAD DE KAWASAKI → INGRESO.
– AAS 80-100 mg/kg/día cada 6 horas hasta 2-3 días después de la remisión de la fiebre.
– Gammaglobulina i.v.: 2 g/kg, en dosis única.
– Ecocardiograma.
„ ESCARLATINA:
– Penicilina V oral:
• <12 años o <27 kg: 250 mg c/12 horas 10 días.
• >12 años o >27 kg: 500 mg c/12 horas 10 días.
– Amoxicilina: 40-50 mg/kg/día c/12-24 horas 10 días.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 420 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas maculares/papulares 421

VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ Exantemas atípicos.
„ Dificultad de diagnóstico diferencial (infeccioso vs no infeccioso).
„ Necesidad de dermatoscopia (escabiosis).
„ Necesidad de biopsia urgente/prioritaria (micosis profunda).
„ Dermatosis grave/extensa (psoriasis extensa, dermatitis atópica grave, liquen plano extenso…).

DERIVACIÓN A CONSULTAS DE DERMATOLOGÍA:

„ Sospecha etiología no infecciosa, dermatosis como:
– Ptiriasis liquienoide.
– Liquen plano.
– Psoriasis en gotas.
– Dermatitis atópica.
„ Moluscos.
„ Escabiosis extensa.
„ Exantemas infecciosos atípicos o muy recurrentes.
„ Sospecha de lesiones relacionadas con superantígenos (Kawasaki-like…).
„ Eritema multiforme minor.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Si prurito administrar:
„ Dexclorfeniramina oral 0.15-0,3 mg/kg/día cada 6-8 horas (máximo 2 mg/dosis).
„ Hidroxicina 1-2 mg/kg/día cada 8 horas (máximo 25 mg/dosis).
Recomendaciones de cuidado de piel: durante aproximadamente 1 mes si no antecedentes personales de atopia.
„ Hidratación de la piel con cremas sin perfume.
„ Utilizar ropa de algodón.
„ No utilizar suavizante en el lavado de la ropa.
„ Baño corto y templado.
„ Productos de higiene dermatológicos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gruskin K. Rash maculopapular. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th edition.
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 509-19.
2. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral. 2014; XVIII(1): 22-36.
3. Almaraz Garzón ME, González Moreno S, Del Catillo Martín F. Exantemas maculopapulosos. En: García-Sicilia López J (ed).
Manual práctico de Pediatría en Atención Primaria. 2ª edición. Madrid: Publimed; 2013. p. 432-48.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 421 10/09/15 13:17

 LESIONES CUTÁNEAS
VESICULOSAS/AMPOLLOSAS
M. de la Torre Espí

„ DEFINICIÓN. Erupción cutánea con vesículas y bullas localizadas en la piel de cualquier región del cuerpo y de
variable extensión.
– Vesícula: lesión circunscrita, elevada, menor de 5 mm de diámetro, con líquido en su interior.
– Bulla: vesícula mayor de 5 mm de diámetro.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La aparición de vesículas en la piel es un motivo relativamente frecuente en la urgencia,
motivado en la mayoría de las ocasiones por procesos infecciosos benignos fácilmente identificables.
„ ETIOLOGÍA:
1. Causas infecciosas: herpes simple (eccema herpético, eritema multiforme), virus varicela-zoster (varicela,
herpes zóster), enterovirus (síndrome boca mano pie), Streptococcus pyogenes (impétigo, dactilitis vesiculosa
infantil), Staphylococcus aureus (síndrome de la piel escaldada, SSSS, dactilitis vesiculosa infantil), Treponema
pallidum (sífilis congénita) y Sarcoptes scabiei (escabiosis).
2. Causas no infecciosas: picaduras, eccema dishidrótico, fármacos (síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica o enfermedad de Lyell, SSJ/NET), enfermedades vesiculosas crónicas congénitas y no con-
génitas.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Shock Shock
descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

422

Libro Manual Urgencias 792p.indb 422 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas 423

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea.

B: No suele verse afectado.
C: Pueden existir signos de mala perfusión en el caso de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica
tóxica o enfermedad de Lyell, SSJ/NET. Tomar TA y FC.
D: Irritabilidad (por dolor) en lactantes.
E: Tomar temperatura. Control de temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Fiebre y/o afectación del estado general (varicela, eccema herpético, síndrome boca-mano-pie, SSJ/NET,
SSSS), afectación de mucosas (síndrome boca-mano-pie, SSJ/NET, eritema multiforme, varicela), coexistencia
con casos familiares o en la guardería (varicela, síndrome boca-mano-pie, escabiosis), patrón recurrente
de síntomas (enfermedades vesiculosas crónicas).
A: Alergias conocidas.
M: La introducción 2-3 semanas antes de un medicamento nuevo (antiepiléptico, antibiótico) debe plantear
la posibilidad de una reacción medicamentosa (SSJ/NET).
P: Antecedentes de varicela, estado de inmunización contra la varicela, dermatitis atópica, contacto previo
con enfermos (varicela, síndrome boca-mano-pie, herpes simple o zóster, impétigo, escabiosis), procesos
vesiculosos previos o recurrentes (enfermedades vesiculosas crónicas).
L: Última ingesta.
E: Ampollas en zonas de roce o trauma (neonatos: epidermólisis bullosa simple).

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Distribución de las lesiones, afectación de mucosas, signo de Nikolsky (zonas de piel despegada), eritema
alrededor de las vesículas, erupción eritematosa generalizada.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 423 10/09/15 13:17

 424 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA SEGÚN LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN

Sintomatología
Pródromos general Exantema Pistas diagnósticas
Herpes Prurito, dolor, No Agregados de vesículas sobre Localización: unión cutáneo-
simple escozor una base eritematosa mucosa. Adenopatía satélite
Eccema No A veces dolor, fiebre Brote de vesículas en 7-9 días AP: paciente con dermatitis
herpético y adenopatías → costras y úlceras atópica
Eccema No No Vesículas en palmas, plantas AP: paciente con dermatitis
dishidrótico y cara lateral de dedos atópica
Eritema Herpes simple No Lesiones en diana, vesículas, Cara extensora de extremidades
multiforme o catarro pápulas y la cara. Afectación distal
y simétrica. Antecedente de
herpes simple
Varicela Fiebre Fiebre y afectación Pápulas, vesículas y costras Vesículas como “gotas de rocío”
del estado general generalizadas
variable
Herpes Dolor, picor, No Vesículas sobre una base Distribución: sigue el
zóster parestesias eritematosa dermatoma de un nervio
sensitivo
S. boca- Fiebre 24-48 h Fiebre, leve Vesículas con base enrojecida Distribución: boca, manos, pies
mano-pie antes afectación del y región glútea
estado general
Impétigo No No No bulloso: máculas Propagación por contigüidad.
→ vesículas → costras Lesiones salpicadas por todo
melicéricas. el cuerpo
Bulloso: vesículas flácidas,
indoloras con líquido claro
→ purulento
Dactilitis No No Vesículas purulentas de hasta Localización: pulpejos de dedos
vesiculosa 2 cm de diámetro
SSSS Fiebre, Fiebre, irritabilidad, Inicio: erupción rojiza, Costras alrededor de ojos,
irritabilidad malestar áspera, dolorosa, boca, nariz. Dolor de piel.
generalizada. Afectación en pliegues.
Evolución: grandes ampollas Signo de Nikolsky +
que se levantan con la
mínima fricción
Escabiosis No No Pápulas generalizadas con Mucho picor.
vesículas en palmas, plantas, Familiares también con lesiones
cabeza, cara
SSJ/NET Fiebre, Fiebre, malestar, tos Lesiones máculo- Inicio de tratamiento con un
malestar, seca, artralgias papulosas confluentes. fármaco nuevo 1-3 semanas
catarro, Ampollas flácidas, a veces antes.
lesiones en hemorrágicas; al unirse Signo de Nikolsky +.
mucosas provocan el desprendimiento Afectación de varias mucosas
de grandes láminas de piel

Libro Manual Urgencias 792p.indb 424 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas 425

ECCEMA HERPÉTICO ERITEMA MULTIFORME. VESÍCULAS Y LESIONES EN

DIANA

HERPES ZOSTER IMPÉTIGO

PICADURA PICADURAS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 425 10/09/15 13:17

 426 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas

SÍNDROME BOCA MANO PIE

VARICELA SOBREINFECTADA SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA

ESTAFILOCÓCICO

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Hemograma, proteína C-reactiva, procalcitonina, hemocultivo en niños con sospecha de varicela complicada
y SSJ).
„ Valoración del estado hidroelectrolítico (glucosa, sodio, potasio, cloro, urea, gasometría venosa) en el SSJ
y la NET.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
1. HERPES SIMPLE: aplicación tópica de sulfato de cobre o de zinc al 1/1.000 varias veces al día.
2. ECCEMA HERPÉTICO: formas leves (aciclovir v.o. 25 mg/kg/día en 4 dosis, 5 días), neonatos y niños con
lesiones extensas (aciclovir i.v. 15 mg/kg/día).
3. HERPES ZOSTER: localización oftálmica y formas muy extensas y dolorosas con menos de 72 horas de
evolución en pacientes inmunocompetentes: aciclovir v.o. 80 mg/kg/día en 4 dosis, 7 días (máximo 800
mg, 5 veces al día).
Pacientes inmunodeprimidos: aciclovir i.v. (30 mg/kg/día i.v. en 3 dosis durante 7-10 días).
4. VARICELA:
– Tratamiento sintomático: antitérmicos, antipruriginosos (solución de calamina tópica).
– Aciclovir:
• Indicaciones: niños mayores de 12 años o menores de 6 meses de edad, con enfermedades crónicas
cutáneas (dermatitis atópica) o pulmonares (fibrosis quística, asma), con tratamiento prolongado con
aspirina o con corticoides sistémicos (incluyendo los ciclos cortos frecuentes de los niños asmáticos)
o inhalados, casos secundarios dentro de la familia, inmunodeprimidos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 426 10/09/15 13:17

 Lesiones cutáneas vesiculosas/ampollosas 427

• Inmunocompetentes: 80 mg/kg/día v.o. en 4 dosis, 4-5 días (máximo 800 mg, 4-5 veces al día).
• Inmunodeprimidos: 30 mg/kg/día i.v. en 3 dosis durante 7-10 días.
– Antibiótico:
• Indicaciones: sospecha de sobreinfección bacteriana (eritema, calor o induración cutánea localizada,
reaparición de la fiebre tras la defervescencia, fiebre de 39°C o más después de 3 días de enferme-
dad, fiebre de cualquier grado después de 4 días de enfermedad, aparición de un segundo exantema
parecido a la escarlatina.
• Formas leves: cefadroxilo v.o. (30 mg/kg/día en 2 dosis diarias) durante 7 días.
• Formas graves: cloxacilina i.v. (100 mg/kg/día en 4 dosis diarias), asociando clindamicina i.v. (15-40
mg/kg/día en 3 o 4 dosis diarias) si sospecha de shock tóxico o enfermedad invasora estreptocócica,
durante 7 días.
5. IMPÉTIGO: mupirocina o ácido fusídico tópico, 2 o 3 veces al día, durante 7 días.
6. DACTILITIS VESICULOSA: apertura de la vesícula + mupirocina o ácido fusídico tópico 2 o 3 veces al día
+ cefadroxilo v.o. (30 mg/kg/día en 2 dosis diarias) durante 7 días.
7. ENFERMEDAD BOCA-MANO-PIE, ERITEMA MULTIFORME: tratamiento sintomático (antitérmicos).
8. ESCABIOSIS: permetrina al 5% por la noche (1 o 2 aplicaciones separadas 7-15 días) con ducha 8-14 horas
después.
9. SSJ/NET: retirada del fármaco (lo más importante), curas tópicas (unidad de quemados), control del
equilibrio ácido-base, analgesia, gammaglobulina i.v. en casos seleccionados (1 g/kg/día, 3 días).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Eccema herpeticum: niños mayores con lesiones extensas y neonatos.
„ Varicela y herpes zóster en pacientes inmunodeprimidos.
„ Varicela con signos de sobreinfección bacteriana y afectación del estado general (alteración de cualquier
lado del triángulo).
„ Varicela con sospecha de infección invasora estreptocócica o síndrome de shock tóxico.
„ SSS o NET.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE A DERMATOLOGÍA:

„ Sospecha de SSS/NET.

BIBLIOGRAFÍA
1. Aurelian L, Ono F, Burnett J. Herpes simplex virus (HSV)-associated erythema multiforme (HAEM): a viral disease with an
autoinmune component. Dermatol Online J. 2003; 9: 1.
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J Emerg Med. 2011; 40: 167-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 427 10/09/15 13:17

 LESIONES ORALES
C. Míguez Navarro, A.M. Sada Mairal

„ DEFINICIÓN. Lesión que se desarrolla en cualquiera de los tejidos de la cavidad oral.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Muy variable; pudiendo intervenir factores químicos, físicos, mecánicos, autoinmunes,
genéticos o infecciosos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Lesiones pigmentadas:
a. Lesiones blancas: candidiasis, sarampión, escarlatina, quemaduras, lesiones por mordisqueo o mecánicas,
lengua vellosa, genodermatosis, verrugas, líquen plano, leucoplasia.
b. Lesiones rojas: escarlatina, déficit de vitaminas, anemias, síndrome de Plummer-Vinson, eritema multiforme,
lengua geográfica, candidiasis, mucositis, estomatitis, equimosis, petequias.
c. Otras coloraciones: neurofibromatosis, enfermedad de Addison, síndrome de Peutz-Jeghers, tinciones me-
tálicas, pigmentaciones raciales, lengua pilosa, nevus, efélides.
2. Lesiones vesículo-ampollosas: lesiones por virus del herpes simple, aftas, lesiones por virus coxackie, gingivitis
necrotizante aguda, sarampión, síndrome de Steven-Johnson, úlceras, varicela.
3. Tumoraciones y lesiones exofíticas: abscesos, celulitis, hematomas, hemangioma, linfangioma, torus, quistes,
mucocele, verruga, diapneusia, papiloma, épulis, tiroides lingual ectópico, glositis romboidal media, ránula.
4. Lesiones hiperplásicas: hiperplasia pos hidantoínas, fibromatosis gingival, gingivitis hiperplásica, leucemia.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

428

Libro Manual Urgencias 792p.indb 428 10/09/15 13:17

 Lesiones orales 429

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Permeable excepto si lesión que incluye o inflamación de tejido blando de faringe posterior.
B: No suele verse afectado.
C: Signos de mala perfusión si aspecto tóxico asociado.
D: Irritabilidad (por dolor) en lactantes. Valorar nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura. Observar lesiones en piel asociadas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de aparición de la lesión oral, si única o múltiple, si asocia fiebre, exantemas u otros síntomas
sistémicos.
A: Alergias existentes a fármacos o comidas (pueden dar alergia oral en forma de papilitis o inflamación de
lengua).
M: Uso de fármacos, agentes químicos o térmicos que producen alteración de encías.
P: Enfermedad sistémica como enfermedad de Crohn.
L: Última comida.
E: Traumatismo bucal o si relaciona la lesión con ingesta de algún alimento o medicación.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Cavidad oral:
– Lesión única o múltiple.
– Localización de lesión.
– Tipo de lesión: blanca, roja, bulto, úlcera, vesícula o afta.
– Asocia dolor a o no.
– Si afectación piezas dentarias: valorar movilidad y percutir.
„ Cuello: adenopatías.
„ Exploración sistémica: exantemas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 429 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 430

430
LESIONES ORALES

LESIÓN PLANA/PIGMENTADA LESIÓN EXOFÍTICA LESIONES VESÍCULO AMPOLLOSAS

• Tiroides lingual
ectópico
DORSAL • Glositis ¿Afectación sistémica asociada +/-fiebre?
BLANCA ROJA OTRAS romboidal media
LENGUA
VENTRAL • Ránula lingual Sí No
¿Se desprende? ¿Afectación sistémica asociada?

• Neurofibromato- Derivar a • Gingivoestomatitis herpética

Sí No • Mucocele consultas externas • Estomatitis aftosa Lesión Lesión
sis • Verrugas
• Enfermedad MUCOSA (Dermatología, • Enfermedad mano-pie-boca múltiple única
Sí YUGAL • Papiloma Estomatología, • Gingivitis necrotizaznte aguda
MUGUET • Mucosa yugal: Adison • Épulis
• S. Peuzt-Jaeghers Cirugía) • Sarampión/varicela
manchas de • Ingestión metales • Síndrome Steven Jonhson
Koplik pesados
• Lengua: ENCÍAS HIPERPLASIA GENERALIZADA
- Escarlatina: • Estomatitis aftosa • Afta
en 1/3 • Tatuaje de • Hiperplasia por hidantoínas • Herpes recurrente
almagama • Herpes recurrente labial
posterior de • Fibromatosis gingival intraoral • Úlcera de Riga-Fede (mucosa
lengua • Pigmentación • Leucemia mieloide • Úlceras traumáticas
No racial ventral de la lengua)
- Lengua • Gingivitis hiperplásica • Úlceras químicas/ • Úlcera traumática
saburral • Nevus benigno/ físicas
efélides • Úlcera química/física
• Lengua pilosa FOCAL Valorar analítica de sangre
Antimicótico
tópico • Analgesia sistémica
• Anestésicos tópicos
• Evitar alimentos calientes y ácidos
Lesión en mucosa Lesión en lengua LESIÓN RELACIÓN CON DIENTE LESIÓN • Valorar pomadas/geles con ácido hialurónico
AFECTACIÓN • Eritema multiforme • Escarlatina: VASCULAR ÓSEA • Aciclovir en estomatitis herpética
SISTÉMICA • Déficit vitaminas lengua
ASOCIADA • Anemia perniciosa/ aframbuesada • Celulitis y
absceso dental Quiste no odontogénico Quiste nasopalatino
ferropénica • Hematoma
• S. Plumber de erupción • Pericoronitis
• Hemangioma • Periodontitis • Quiste gingival de la infancia
NO • Candidiasis oral • Lengua • Linfangioma apical aguda Quiste odontogénico (perla de Epstein)
AFECTACIÓN • Mucositis por irritación geográfica • Quiste folicular

Lesiones orales
SISTÉMICA física o química • Quiste de erupción
Rodete mandibular (x crecimiento
• Estomatitis de contacto • Antibiótico anormal óseo en la mandíbula) a lo largo
• Equímosis o petequias • +/-drenaje de la superficie cercana a la lengua Torus
10/09/15 13:17
 Lesiones orales 431

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma. Valorar en hiperplasias gingival generalizada para descartar leucemia.
„ Cultivo de la lesión: cultivos bacterianos u hongos si sospecha de infección.
„ PRUEBA DE IMAGEN: ortopantomografía, radiografías periapicales. Indicados si sospecha de quistes
óseos.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Infección dental: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día cada 8 horas si alergia eritromicina o claritromicina.
„ Hematoma y quiste de erupción: analgesia.
„ Úlceras, herpes, aftas: control de estímulos dolorosos (evitar alimentos ácidos y calientes), analgesia,
antisépticos orales, valorar anestésico tópico (lidocaína en gel, preparados con tetracaína) y preparados
con ácido hialurónico.
„ En caso de gingivoestoatitis herpética: aciclovir oral: 60 mg/kg/día cada 6 horas durante 5 días (inicio en
las primeras 72-96 horas).
„ Candidiasis: nistatina tópica (adultos y niños mayores de 1 año: 2,5-5 ml/6-12 h. Lactantes: 2,5 ml/6 h.
Neonatos y lactantes de bajo peso al nacer: 1 ml/6 h) o miconazol tópica (NIÑOS: 50 mg/6 h. LACTANTES:
25 mg/6 h).
„ Gingivitis de origen infeccioso: eliminación de placa bacteriana +/- tratamiento antibiótico.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Lesiones orales asociadas a enfermedades sistémicas.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Odontólogo: traumatismos, quistes de origen dentario o infecciones gingivales en relación con dientes.
„ Maxilofacial: lesiones vasculares, quistes no odontogénicos, lesiones exofíticas que necesitan extirparse.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Odontólogo: quistes de origen dentario o infecciones gingivales en relación con dientes.
„ Maxilofacial: lesiones vasculares, quistes no odontogénicos.
„ Cirujano pediátrico: ránula lingual, tiroides lingual ectópico.
„ Dermatólogo: hemangiomas, liquen plano, nevus, síndrome de Peutz-Jeghers, verrugas, glositis romboidal
media.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

A. Higiene oral después de cada comida.
B. Hábitos saludables de alimentación.
C. Evitar los estímulos dolorosos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Brierley DJ, Chee CKM, Speight PM. A review of paediatric oral and maxillofacial pathology. Int J Paediatr Dent. 2013; 23:
319-29.
2. Bascones Martínez A, Valero Marugán A, Carrillo de Albornoz Sainz A, Encinas-Bascones A, Bascones Martínez A. Afectación
oral de las enfermedades comunes en la infancia con carácter exantemático. Av. Odontoestomatol. 2006; 22: 163-70.
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 431 10/09/15 13:17

 LLANTO/IRRITABILIDAD
EN EL LACTANTE
R. Marañón Pardillo, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. El llanto es habitualmente una respuesta fisiológica normal a la incomodidad, malestar, necesi-
dades insatisfechas o enfermedades potencialmente graves. El llanto puede ser considerado como patológico
si los cuidadores del niño lo interpretan como diferente en calidad y duración sin una explicación aparente, si
persiste inconsolable después de un tiempo razonable (1-2 horas) o ambos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La prevalencia del llanto excesivo en los primeros cuatro meses de vida se estima entre el
1,5-40%. La mayor prevalencia en los 6 primeros meses de vida se presenta en el lactante de un mes.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Conceptualmente se divide en patologías no orgánicas (95%) y
patologías orgánicas (5%).
La más frecuente es el cólico del lactante, que se define como crisis de llanto en el lactante < de 3 meses de edad
que duran más de tres horas al día durante más de tres días a la semana en ausencia de retraso ponderal.
Las causas orgánicas :
– Cabeza y cuello: infecciones del SNC, fractura craneal/hematoma subdural, cuerpo extraño ocular, erosión
corneal, glaucoma, otitis media aguda.
– Gastrointestinal: invaginación/vólvulo, reflujo gastroesofágico, intolerancia a proteínas de leche de vaca,
gastroenteritis aguda, hernia incarcerada, fisura anal.
– Cardiovascular: taquicardia supraventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.
– Genitourinario: torsión de testículo, infección del tracto urinario.
– Piel: quemaduras, síndrome del torniquete del pelo de dedos, pene.
– Tóxico/metabólico: intoxicación por fármacos, hipoglucemia, enfermedades metabólicas, reacción postvacunal
DTP.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción SNC
o 2 lados alterados (por dolor)
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre. Glucemia.

432

Libro Manual Urgencias 792p.indb 432 10/09/15 13:17

 Llanto/irritabilidad en el lactante 433

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar la permeabilidad de la vía aérea superior.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria y auscultación pulmonar.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general. Determinar glucemia.
D: Valorar nivel de conciencia y pupilas. La irritabilidad puede ser una causa secundaria de alteración de la
perfusión u oxigenación cerebral.
E: Tomar temperatura, quemaduras, deformidades de extremidades, hematomas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: 1º episodio o episodios de repetición. Fiebre. Vómitos. Rechazo de tomas. Sudoración. Palidez.
M: Anticatarrales, anises estrellados, cocaína.
P: Retraso ponderal. Retraso psicomotor.
E: Antecedente de traumatismo previo, inmunización reciente DTP.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

1. CABEZA:
– Palpación de cráneo: crepitación/hundimiento (fractura de cráneo).
– Tinción de fluoresceína ojos (erosión corneal).
– Eversión de párpados (cuerpo extraño).
– Fondo de ojo: hemorragias retinianas (maltrato).
– Fontanela anterior, signos de hipertensión intracraneal (meningitis, maltrato).
– Otoscopia (otitis media aguda).
– Boca: aftas, herpangina, muguet.
2. CARDIACO:
– Frecuencia cardiaca >220. EKG. Taquicardia supraventricular.
– Signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
3. GASTROINTESTINAL:
– Palpación abdominal: masa en flanco derecho más triada de invaginación intestinal.
– Vólvulo intestinal.
– Inspección anal: fisura anal, absceso.
4. GENITOURINARIO:
– Palpación testicular: torsión testicular.
– Inspección y palpación inguinal: hernia inguinal incarcerada.
– Sedimento de orina: infección del tracto urinario.
5. TEJIDOS:
– Quemaduras.
– Inspección de dedos y pene: síndrome del torniquete por pelo/fibra.
6. MUSCULOESQUELÉTICO:
– Palpación de extremidades y clavículas: fracturas.
– Exploración articulaciones: artritis.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 433 10/09/15 13:17

 434 Llanto/irritabilidad en el lactante

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA

PATOLÓGICA NORMAL

1. Cráneo: ¿1er EPISODIO?

• Fractura de cráneo
• Erosión corneal
• Cuerpo extraño ocular Sí No
• Meningitis
• Hipertensión intracraneal
• Maltrato
• Otitis media aguda ¿Fiebre asociada? ¿Estancamiento de la
• Estomatitis aftosa curva ponderal?
• Herpangina ¿Rechazo de tomas?
2. Cardiaco: Sí No
• Taquicardia supraventricular
• Insuficiencia cardiaca congestiva Sí No
3. Gastrointestinal: Capítulo ¿Inmunización
• Invaginación/vólvulo intestinal Síndrome DTP en las 48 h
• Fisura anal febril previas?
4. Genitourinario: Pensar en: reflujo Cólico del
• Torsión testicular gastroesofágico. lactante
• Hernia inguinal incarcerada Intolerancia PLV
• Infección del tracto urinario Sí No
5. Síndrome de torniquete dedos/pene
6. Fractura de extremidades/clavícula
• Maltrato Reacción Solicitar • Posición semi- Medidas calmantes:
postvacunal Sedimento incorporado • Paseo en coche/
Alta. Analgesia orina • Omeprazol/ cochecito
ranitidina • Uso de chupete
• Disminuir
estímulos visuales
• Acunarle/
• Analgésico Analítica de orina normal: Patológico: columpio
• Frío local los primeros 3 días • Cólico del lactante infección • Baño templado
• Si induración valorar calor • Causas funcionales: urinaria • Masaje abdominal
seco local y masaje • Alimentación: suave
insuficiente, mala técnica, • Probióticos
deficiente (Lactobacillus reuteri
• Malestar medioambiental Protectis)
(frío, calor, ruidos,
mala higiene, alteración
vínculo madre-hijo
• Estado anímico:
cansancio, soledad, deseo
de dormir, inquietud,
personalidad llorona
• Erupción dentaria

Libro Manual Urgencias 792p.indb 434 10/09/15 13:17

 Llanto/irritabilidad en el lactante 435

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Sedimento de orina y urocultivo.
„ Electrocardiograma si sospecha de taquicardia supraventricular.
„ Ecografía abdominal si sospecha de invaginación/vólvulo.
„ Ecografía testicular si sospecha de torsión testicular.
„ Serie ósea y prueba de imagen SNC si sospecha de maltrato (véase maltrato físico).
„ Si sospecha de fractura: radiología simple.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Sospecha de reflujo gastroesofágico:
– Posición semincorporado.
– Omeprazol/ranitidina.
„ Cólico del lactante: tranquilizar a los padres, enseñar medidas generales.
„ Reacción vacunal:
– Analgésico vía oral para aliviar el dolor.
– En primeras 48-72 horas administración de frío local para disminuir la inflamación.
– Si induración subcutánea vacunal aunque suele ser asintomática, puede usarse aplicación de calor seco
local a la vez que se realiza masaje en la zona durante 3-5 minutos.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cirugía pediátrica si invaginación/vólvulo, torsión testicular.
„ Cardiología si TSV, ICC.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Interconsulta a digestivo si sospecha de reflujo gastroesofágico o intolerancia a proteínas de leche de vaca.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Si sospecha de IPLV/esofagitis valorar hidrolizado de proteínas.
„ Cólico del lactante: usar medidas calmantes:
– Paseo en coche/cochecito.
– Uso de chupete.
– Disminuir estímulos visuales.
– Acunarle/columpio.
– Baño templado.
– Masaje abdominal suave.
– Administración de probióticos (Lactobacillus reuteri Protectis).

BIBLIOGRAFÍA
1. Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin N Am. 2007; 25: 1137-59.
2. Turner TL, Palamountain S. Infantile colic: Clinical features and diagnosis. En: UpTodate, Augustyn M (ed). UpToDate,
Wolters Kluwer, 2014 [acceso el 10 de septiembre de 2014 ]. Disponible en: www.uptodate.com
3. Pawel B, Henretig F. Crying and colic in early infancy. En: Fleisher G, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Me-
dicine. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. p. 203-5.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 435 10/09/15 13:17

 MALTRATO FÍSICO
(SOSPECHA)
R. Marañón Pardillo, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. Cualquier acción no accidental de los padres o cuidadores del niño que les provoque daño o
enfermedad.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La prevalencia en EE.UU. y países europeos desarrollados se estima entre el 5-35%.
Ante cualquier lesión en Urgencias hay que valorar si es intencional o no. Se sospechará la intencionalidad si
existe: retraso en la atención médica, hallazgos en la historia previa que sugieran maltrato, mecanismo descrito
no concordante con las capacidades y habilidades del niño, mecanismo lesional no concordante con los hallazgos
clínicos o contradicciones o historia cambiante del mecanismo lesional.
En el proceso diagnóstico se realizarán los mismos pasos que en cualquier acto médico en Urgencias (anamnesis,
exploración, pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y tratamiento) pero además estamos obligados
a asegurar la protección del niño y comunicarlo a las autoridades judiciales.
„ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
– Hematomas: trombopenia, alteraciones de coagulación, mancha mongólica, vasculitis, ingestión de salicilatos.
– Fracturas patológicas: osteogénesis imperfecta, raquitismo, osteomielitis, tumores óseos, leucemias.
– Quemaduras: impétigo, fitofotodermatitis.
– Prácticas culturales: bolas Gao-gao, ventosas, monedas.
– Hemorragias retinianas: infecciones (CMV, toxoplama, herpesvirus), maniobras de RCP.
– Síndrome de la muerte súbita del lactante.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Cohibir hemorragia externa.
• Expansión 20 cc/kg SSF.
• Analítica de sangre con pruebas cruzadas.
• Analgesia.

436

Libro Manual Urgencias 792p.indb 436 10/09/15 13:17

 Maltrato físico (sospecha) 437

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Vía aérea permeable. O2, inmovilización cervical.

B: Si trauma torácico, se pueden observar signos de dificultad respiratoria y auscultación patológica. Tomar
saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si hemorragia externa o interna.
Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Si signos de shock sacar pruebas cruzadas.
D: Valorar el nivel de conciencia. Vigilar signos de hipertensión intracraneal. Glasgow: <8 secuencia rápida de
intubación, >9: semincorporado 30º, cabeza en posición intermedia, suero hipertónico 3% 3-5 ml/kg i.v.
en 30 minutos.
E: Hematomas, deformidades, quemaduras.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Llanto, dolor, impotencia funcional, alteración del estado de conciencia.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación administrada.
P: Historia de lesiones no intencionadas previas. Historia de sangrado.
L: Última ingesta.
E: Descripción del mecanismo lesional (contradicciones o historia cambiante). Mecanismo discordante con
los hallazgos clínicos o con las capacidades y habilidades del niño).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Cabeza: cefalohematoma, alopecia areata/traumática.
„ Cara: hematomas auriculares, hemorragias conjuntivales/retinianas, hemorragias bucales.
„ Cuello: hematomas por estrangulación.
„ Tronco: hematomas en distinto estadio de evolución, quemaduras por cigarrillos, hematomas por cinturón/
cuerda/cable, fracturas costales posterolaterales.
„ Extremidades: mordiscos, fracturas de huesos largos en espiral, quemaduras con forma de guante en manos
o de calcetín en pies, hematomas en plantas de los pies, hematomas por pellizco, lesiones por flagelación.
„ Nalgas: hematomas, eritema perianal impetiginizado.
„ Abdomen: rotura esplénica/hepática, hematoma duodenal/pancreático.
„ Ano/genitales: eritema, desgarros.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 437 10/09/15 13:17

 438 Maltrato físico (sospecha)

Diagnóstico probable/cierto maltrato físico

Valorar gravedad

Grave No grave/o sólo sospecha

+
Asegurada protección

• Ingreso tratamiento médico/quirúrgico • Alta

• Asegurar protección del menor • Hoja de notificación
• Hoja de notificación • Seguimiento consultas externas
• Comunicación verbal y escrita a las • Diferir notificación judicial
autoridades judiciales

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Hemograma, bioquímica (transaminasas, CPK, amilasa, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina), coagulación,
sedimento de orina.
„ Si alteración del estado de conciencia: niveles de tóxicos/medicamentos.
„ En el menor de dos años de edad se realiza siempre serie ósea, prueba de imagen SNC (TAC/RNM) y estudio
de fondo de ojo. Valorar ecografía abdominal según sintomatología clínica.
„ Indicaciones para la realización de serie ósea:
a. Absolutas: en el menor de dos años de edad.
b. Relativas:
• Valorar entre los 2 y 5 años de edad si sospecha alta de maltrato.
• En convivientes asintomáticos de maltratados menores de dos años de edad.
• Si sospecha alta de maltrato en niños con alteraciones de la movilidad, problemas de comunicación
o alteración del estado de conciencia.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si precisa tratamiento médico/quirúrgico.
„ Asegurar la protección del niño.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Oftalmología para estudio de fondo de ojo.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ En todos los casos seguimiento por Pediatría social.

BIBLIOGRAFÍA
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UpToDate, Wolters Kluwer, 2014 [acceso el 20 de septiembre de 2014]. Disponible en: www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 438 10/09/15 13:17

 MAREO/VÉRTIGO
N. Oikonomopoulou, A. Lowy Benoliel,
M.C. Miranda Herrero

„ DEFINICIÓN. Sensación molesta de giro del paciente con respecto al medio o del medio respecto al paciente,
acompañado de inestabilidad y síntomas vegetativos. Se tiene que diferenciar del mareo, que es una sensación
mal definida de aturdimiento, falta de orientación o inestabilidad.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El vértigo en un síntoma menos frecuente en los niños que en los adultos. Se diagnostica más
en los adolescentes, probablemente por la dificultad de los niños pequeños de expresar sus síntomas. El vértigo
periférico es mucho más frecuente que el central, pero lo más frecuente es que se trata de un pseudovértigo,
por lo que tenemos que insistir en la sensación de giro de objetos durante la historia clínica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Vértigo periférico: en niños <5 años una causa muy frecuente es el vértigo paroxístico benigno infantil, que se
caracteriza por episodios breves y autolimitados de vértigo que ocurren de manera espontánea en niños pre-
viamente sanos. En niños >5 años es frecuente el vértigo posicional infantil, que se desencadena por cambios
posturales o movimientos cefálicos, dura pocos segundos y puede dejar, o no, sensación de inestabilidad. Las
enfermedades del oído medio, como una otitis media, pueden provocar episodios de vértigo, pero siempre
tenemos que descartar una laberintitis o un colesteatoma. Otras causas muy poco comunes son la enfermedad
de Meniére (vértigo + acúfenos + hipoacusia), la neuronitis vestibular y los tóxicos (fármacos o drogas).
– Vértigo central: la causa más común es la migraña basilar. Una causa grave son las infecciones del SNC, como
la meningitis y la encefalitis. Otras causas de descartar son la epilepsia, los traumatismos craneoencefálicos
(especialmente una fractura temporoparietal que provoca vértigo + hipoacusia + hemotímpano), los tóxicos
(aminoglucósidos, salicilatos, diuréticos), la esclerosis múltiple y procesos expansivos de la fosa posterior.
– Mareo: causas comunes son la hipoglucemia, la hipotensión o la anemia. Se tiene que descartar una causa
psicógena (p. ej., depresión, crisis de ansiedad). El golpe de calor, las alteraciones visuales o el embarazo
también pueden provocar sensación de mareo.

Vértigo periférico Vértigo central

Inicio Agudo, severo y paroxístico Gradual y progresivo
Romberg Positivo (hacia los lados) Negativo (puede aparecen caída hacia
delante o detrás)
Síntomas vegetativos Intensos Moderados
Síntomas auditivos Hipoacusia y acúfenos No/poco frecuentes
Síntomas neurológicos No Frecuentes
Nistagmo Puramente horizantal o Puro vertical o horizontal que no se
horizontorrotatorio que se inhibe con inhibe con la fijación
fijación (NUNCA vertical)
Coinciden Romberg, desviación de la Sí No
marcha, componente lento de nistagmo

439

Libro Manual Urgencias 792p.indb 439 10/09/15 13:17

 440 Mareo/vértigo

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior ya que, si disminución de nivel de conciencia,
puede verse afectada.
B: Valorar frecuencia respiratoria (bradipnea o pausas de apnea) así como el patrón respiratorio. Puede existir
una alteración del control de la respiración.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel. Olor inusual.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 440 10/09/15 13:17

 Mareo/vértigo 441

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Forma de inicio y curso del mareo/vértigo: agudo, progresivo, recurrente.
Factores que alivian o empeoran los síntomas: posición de la cabeza, ojos cerrados.
Síntomas y signos acompañantes: vómitos, acúfenos, focalidad neurológica, nistagmo, fiebre.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma o consumo de drogas. Medicación que puede producir mareo: aminoglicósidos,
furosemida, ácido acetilsalicílico, amiodarona, antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicó-
ticos.
P: Antecedentes personales y familiares de migraña, epilepsia, sordera.
L: Última ingesta.
E: Infecciones previas, traumatismos previos, intervenciones quirúrgicas ORL, consumo de tóxicos, viajes
reciente en coche o autobús.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración neurológica completa con fondo de ojo.
„ Exploración ORL: valoración de tímpano, valorar la audición, vesículas en pabellón auricular.
„ Exploración específica de mareo/vértigo:
– Nistagmo:
• Periférico: horizontal o rotatorio, unidireccional, se atenúa al fijar la mirada, latente, fatigable.
• Central: vertical, multidireccional, empeora al fijar la mirada, inmediato tras cambio postural, no
fatigable.
– Romberg:
• Positivo: el paciente se cae solo al cerrar los ojos y hacia el lado del sistema vestibular deficitario (en
trastornos vestibulares).
• Negativo: el paciente se cae tanto con los ojos abiertos como cerrados hacia cualquier lado (en tras-
tornos cerebelosos).
– Tests vestibulares:
• Brazos extendidos: colocar al paciente con los brazos extendidos en posición horizontal. Se objetiva
desviación de los brazos hacia el lado del sistema vestibular periférico deficitario.
• Unterberger: se pide al paciente marcar el paso sin avanzar con los brazos extendidos hacia delante y
los ojos tapados. Si existe lesión vestibular se desvía hacia el lado de la lesión más de 30 grados.
• Dix-Hallpike/Nylen-Barany: se sienta al paciente en la camilla y se tumba con la cabeza girada hacia uno
u otro lado con el cuello extendido, manteniendo esta posición durante 10 segundos hasta desenca-
denar el nistagmo. Es signo de nistagmo paroxístico postural.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 441 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 442

442
MAREO/PSEUDOVÉRTIGO No ¿Sensación de giro de objetos o de giro del Sí VÉRTIGO
paciente +/- síntomas vegetativos?
Sensación mal definida de
aturdimiento, falta de orientación VÉRTIGO PERIFÉRICO Sí • Inicio rápido
o inestabilidad • Nistagmo horizontorotatorio/horizontal
• Romberg positivo
EF: exploración signos de Agudo Crónico • Hipoacusia y acúfenos
ATAXIA
afectación cerebelosa: dismetría, Sí (véase capítulo
disdiadocinesia, ataxia correspondiente) No
¿Antecedente de TCE? • Tratamiento sintomático
No según diagnóstico previo
• Valorar IC a ORL VÉRTIGO CENTRAL
No Sí

• Tomar TA • Inicio progresivo

• Hacer glucemia capilar ¿Otoscopia? TAC craneal • Nistagmo bilateral o vertical
• ECG • Romberg negativo o positivo
• En niña adolescente: valorar test de • Síntomas neurológicos
embarazo Normal Alterado
• Según sospecha valorar tóxico en orina
• Valorar posible alteración de refracción Crónico Agudo
• Sd. postcontusión • Fractura temporal
• Fístula perilinfática • HTIC
• Si alterado: tratamiento Vesículas en • Hemorragia • Valorar TAC si no TAC craneal
Herpes zoster CAE
específico previamente
• Tratamiento
OMA/ Tímpano Valoración por ORL • Neurocirujano y/o sintomático
• Normal y palidez • Valoración por Normal Alterado:
mucocutánea: realizar laberintitis alterado • Valorar ingreso ORL urgente
• Ingreso Neurología lesión
hemograma • Valorar ingreso ocupante
Tímpano y • Valorar UCIP
¿Fiebre? de espacio
CAE normal
• Todo normal: mareo
inespecífico
• Alta a domicilio Sí No
¿Hipoacusia?
• CVA previo: neuronitis vestibular o IC a
ORL/tratamiento sintomático
Sí No • Relación con los movimientos: vértigo Punción lumbar • Si ototóxicos: suspender
posicional infantil. Derivar a ORL (descartar • Si alteración del estado de

Mareo/vértigo
• Episodios autolimitados: vértigo meningoencefalitis) conciencia: crisis epiléptica
Tto. sintomático • Ototóxicos Valorar según paroxístico benigno infantil o derivar a • Si cefalea: migraña
Derivar ORL • Meniere historia y síntomas consulta de ORL
10/09/15 13:17
 Mareo/vértigo 443

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ TC/RMN: indicaciones:
– Historia de traumatismo craneoencefálico u otorragia.
– Vértigo de origen central.
– Afectado estado de conciencia.
– Focalidad neurológica.
– Vértigo recurrente o persistente sin diagnosticar.
„ Punción lumbar: si se sospecha proceso infeccioso (meningoencefalitis, herpes).
„ Radiografía de cráneo y de columna cervical: si hay antecedente traumático.
„ Radiografía de mastoides: si sospecha diagnóstica de mastoiditis.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ REPOSO.
„ SUEROTERAPIA si precisa (valorar grado de deshidratación si hay vómitos).
„ ANTIEMÉTICOS: si vómitos persistentes.
– Ondasentrón v.o. 0,2 mg/kg/dosis, i.v. 0,15 mg/kg/dosis (máx. 4 mg/dosis).
„ SEDANTES: si vértigo severo.
– Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/día cada 6-8 horas (máx. 10 mg/dosis).
„ ANTIHISTAMÍNICOS: si vértigo persistente.
– Dimenhidrinato:
• >12 años 50-100 mg c/4-6 horas (dosis máx. 400 mg/día).
• 7-12 años 25-50 mg c/6-8 horas (dosis máx. 150 mg/día).
• 2-6 años 12,5-25 mg c/6-8 horas (dosis máx. 75 mg/día).
• No recomendado en niños <2 años.
– Hidroxicina 1-2 mg/kg/día cada 6-8 horas.
„ Tratamiento etiológico: antibióticos en OMA, anticonvulsivos en epilepsia, cirugía en colesteatoma erosivo.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Alteración del estado general del paciente.
„ Vómitos incoercibles con mala tolerancia oral.
„ Alteración en la exploración neurológica u otros signos de alarma.
„ Sospecha de patología orgánica severa.
„ Ansiedad del niño o de la familia.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA NO PEDIATRA URGENTE:

„ Neurocirugía: si antecedente de traumatismo con TAC anormal.
„ Neurología: si vértigo central.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Neurología:
– Vértigo agudo persistente (>1 semana de duración).
– Sospecha de migraña o de epilepsia.
„ ORL:
– Vértigo agudo persistente (>1 semana de duración).
– Pérdida de audición o hipoacusia.
– Otitis medias de repetición, sospecha de laberintitis.
– Sospecha de colesteatoma o de fístula perilinfática.
– Vértigo paroxístico benigno y posicional infantil.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 443 10/09/15 13:17

 444 Mareo/vértigo

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Se recomienda tratamiento con antihistamínicos orales (dimenhidrinato o hidroxicina) el menor número
de días posible, sin superar 1 semana.
„ Si no mejoría tras 7 días con tratamiento, derivar a consulta de otorrino o de Neurología.

BIBLIOGRAFÍA
1. García Oguiza A, Olloqui Escalona A, Arriola Pereda G. Algoritmo diagnóstico de vértigo. En: Verdú Pérez A, García Pérez
A, García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds). Manual de Neurología infantil.
2ª edición. España: Médica Panamericana SA; 2014. p. 1054-8.
2. Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic approach to dizziness in children. Pediatr Neurol [Internet]. 2003;
29(4): 317-20. [citado 4 Feb 2003].
3. Gioacchini FM, Alicandri-Ciufelli M, Kaleci Sh, Magliulo G, Re M. Prevalence and diagnosis of vestibular disorders in children:
A review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet]. 2014; 78: 718-24. [citado 15 Oct 2013].
4. Duilio Manrique Lipa R, Soto Varela A, Santos Pérez S, Manrique Lipa RK, Lorenzo Lorenzo AI, Labella Caballero T. Alte-
raciones del equilibrio en pacientes menores de 16 años distribuidos por grupos de edad. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;
59(9): 455-62.
5. Walls T, Teach SJ. Evaluation of dizziness in children and adolescentes [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013 [accesado
Sept 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 444 10/09/15 13:17

 MASA ABDOMINAL
H. Gonzalo Pascual, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. Todo proceso ocupante de espacio en la cavidad abdominal, extraperitoneal, intraperitoneal o

parietal.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La forma de presentación más común de una tumoración maligna abdominal en el niño
es en forma de una masa palpable (el tumor Wilms y neuroblastoma son los tumores intraabdominales más
comunes). Sin embargo, en más de la mitad de los casos, esta palpación corresponderá a crecimientos no
malignos o a condiciones pseudotumorales, como la presencia de impactaciones fecales o vejiga urinaria llena.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
A. PARED ABDOMINAL:
• Abcesos. Hematomas. Angiomas. Hernias. Adenomegalias.
• Radomiosarcomas. Linfomas. Sarcomas. Metástasis.
B. INTRAPERITONEALES:
• Hígado y vías biliares: hemangioma. Teratoma. Hamartoma, quistes y abscesos, hepatoblastoma. Hepa-
tocarcinoma, sarcomas y metástasis.
• Bazo: absceso, quiste, hematoma, hemangioma, linfomas y leucemias.
• Intestino y mesenterio: fecalomas, plastrón, malformaciones, linfomas, leiomiosarcoma.
C. RENALES Y RETROPERITONEALES: hidronefrosis y malformaciones renales, trombosis renal, ganglioneu-
roma, adenoma corticosuprarrenal, feocromocitoma, quiste renal, pseudoquiste, adenoma de páncreas,
neuroblastoma. Tumor de Wilms, linfoma, sarcomas, teratoma maligno.
D. PELVIS Y ANEXOS: quiste ovárico, hidrocolpos, hematocolpos, globo vesical, malformación genitourinaria,
embarazo, tumores (teratoma, rabdomiosarcomas, neuroblastoma, tumores de células germinales).
Masas más probables por cuadrantes abdominales:
• Hipocondrio derecho: litiasis biliar, quistes, hepatoblastoma, metástasis.
• Flanco derecho: invaginación intestinal, plastrón, hidronefrosis, quiste renal, tumor de Wilms, neuroblastoma
• Fosa ilíaca derecha: invaginación intestinal, plastrón, hidronefrosis, quiste renal, tumor de Wilms, neuroblastoma,
quiste ovárico, tumor ovárico o de células germinales.
• Epigástrico: distensión gástrica, vólvulo, masa pilórica.
• Mesogastrio: fecaloma, plastrón, invaginación intestinal, linfoma.
• Hipogastrio o región suprapúbica: globo vesical, embarazo, hematocolpos.
• Hipocondrio izquierdo: absceso, quiste, leucemias/linfomas.
• Flanco izquierdo: fecaloma, enfermedad inflamatoria intestinal, hidronefrosis, quiste renal, tumor de Wilms,
neuroblastoma.
• Fosa ilíaca izquierda: fecaloma, enfermedad inflamatoria intestinal, hidronefrosis, quiste renal, tumor de Wilms,
neurobastoma, quiste ovárico, tumor ovárico o de células germinales.

445

Libro Manual Urgencias 792p.indb 445 10/09/15 13:17

 446 Masa abdominal

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: No suele estar afectada.
C: Valorar signos de perfusión periférica que se verán afectados si la masa abdominal es de origen infeccioso
o en algunas masas de origen tumoral. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Nivel de conciencia y pupilas.
E: Temperatura, exantemas cutáneos, hematomas o signos de traumatismo.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Distensión, dolor abdominal y características, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea (aguda/crónica),
hematuria, diuresis, fiebre, pérdida de peso, estancamiento ponderal, irritabilidad, parestesias, sangrado
digestivo, sudoración, prurito, hematomas, púrpura, ictericia.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación actual, quimioterapia o radioterapia previa.
P: Cirugías previas, fecha de última regla y estadio de Tanner.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión si trauma o ambiente epidémico. Cirugía reciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Coloración de la piel: ictericia, palidez.
„ Exploración abdominal detallada: inspección, palpación (localización, tamaño, movilidad a la palpación
y con movimientos respiratorios, consistencia), percusión.
„ Tacto rectal e inspección inguinal y genital.
„ Valorar existencia de ascitis, edemas, virilización, Cushing, adenomagalias.
„ Valorar malformaciones asociadas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 446 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 447

Masa abdominal
MASA ABDOMINAL • Eco abdominal: descartar invaginación
Sí • Si normal: Rx abdomen
• Valoración por Cirugía Pediátrica
¿Signos/síntomas de obstrucción intestinal? Sí ¿Niño 6 meses-2 años?
• Rx abdominal
No • Valoración por Cirugía Pediátrica
No

¿Cirugía abdominal previa más o menos reciente/fiebre asociada? Sí • Análisis de sangre con hemocultivo y recatantes de fase aguda
• Rx abdominal/eco abdominal
Descartar que no sea una masa cutánea o subcutánea No • Valoración por Cirugía Pediátrica

Localización masa intra-abdominal

MASA INGUINAL O INGUINOESCROTAL MASA FOSA ILÍCACA MASA EN REGIÓN SUPRAPÚBICA MASA DE CUALQUIER LOCALIZACIÓN
CAVIDAD PELVICA CON SÍNDROME CONSTITUCIONAL

¿Reductible? ¿Sospecha por Hª y EF de fecaloma?

¿Globo vesical? • Eco abdominal
• Analítica de sangre con
Sí No parámetros de lisis tumoral
Desimpactación Sí No • Ingreso para estudio

• Derivar a consultas • Intentar

de Cirugía reducir. Valorar Sondaje vesical Niña adolescente
Pediátrica sedoanalgesia
• Explicar signos de • Si encarcelada:
alarma valoración urgente Sí No
por Cirugía Desaparece masa Persiste masa
Pediátrica
¿Menarquia? Eco abdominal

1er episodio: Globo recurrente: Sí No

• Inspección genital • Eco abdominal
• Analítica de orina: • Valoración por
descartar ITU o litiasis Cirugía • Test de embarazo • Inspección vaginal en niña si Tanner 4-5
• Si positivo: valoración por Ginecología • Hematocolpos: derivar a Ginecología
10/09/15 13:17

• Si negativo: eco abdominal • Si normal: eco abdominal

447
 448 Masa abdominal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Ecografía abdominal: en caso de duda diagnóstica, sospecha de neoplasia abdominal, sospecha de in-
vaginación intestinal, masa abdominal en neonato, sospecha de absceso intraabdominal, globo vesical
recurrente.
„ Rx abdominal: si sospecha de obstrucción intestinal.
„ Hemograma y bioquímica con parámetros de lisis tumoral: si sospecha de neoplasia abdominal.
„ Hemograma, bioquímica con reactantes de fase aguda y hemocultivo: si sospecha de enfermedad infla-
matoria intestinal o fiebre.
„ Hemograma y bioquímica: si hepato/esplenomegalia.
„ Sedimento de orina y urocultivo: globo vesical.
„ Test de embarazo: adolescente/niña con masa pélvica abdominal.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si fecaloma: enema de suero fisiológico 5-10 ml/kg. Valorar polietilenglicol oral.
„ Si globo vesical: sondaje vesical.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sospecha de patología neoplásica (oncohematología).
„ Obstrucción intestinal.
„ Plastrón.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cirugía Pediátrica: invaginación intestinal, obstrucción intestinal, hernia inguinal encarcelada, absceso
intraabdominal, hematocolpos.
„ Ginecología: embarazo en niña/adolescente, hematocolpos.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Gastroenterología: sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, estreñimiento crónico.
„ Cirugía Pediátrica: hernia inguinal reductible.

BIBLIOGRAFÍA
1. Brodeur AE, Garret M. Abdominal masses in children: Neuroblastoma, Wilms Tumor and other considerations. Pediatr Ver.
1999; 11: 172-9.
2. Golden CB, Feusner JH. Malignant abdominal masses in children: quick guide to evaluation and diagnosis. Pediatr Clin North
Am. 2002; 1369-92.
3. Álvarez AM, Alfar J, Pineda G. Tumores malignos de abdomen y pelvis en el niño. Pediatr Integral. 1995; 1: 51-8.
4. Adolfo l. Bautista-Casasnovas. Estreñimiento. An Pediatr Contin. 2011; 9: 201-8.
5. Swischuk LE, Hayden CK Jr. Abdominal masses in children. Pediatr Clin North Am. 1985; 32(5).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 448 10/09/15 13:17

 MIALGIAS
B. Garrido Conde

„ DEFINICIÓN. Síntoma inespecífico consistente en dolor de origen muscular, de intensidad variable, que puede
afectar a uno o varios grupos musculares. Puede asociarse a otros síntomas como debilidad y pérdida de fuerza,
dolor a la palpación o disestesias.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Motivo de consulta que suele estar relacionado con patologías benignas, pero también puede
aparecer como manifestación de enfermedades menos comunes y de peor pronóstico (en este caso asociado a
otras manifestaciones).
„ SITUACIONES Y PATOLOGÍAS EN LAS QUE PUEDEN APARECER:
– Lesiones musculares traumáticas.
– Sobrecarga muscular: uso excesivo o con demasiada frecuencia de un grupo muscular.
– Infecciones: las mialgias pueden aparecer como parte del síndrome constitucional asociado a viriasis comunes
(como la gripe o la mononucleosis) pero también a infecciones menos frecuentes (como brucelosis, rickett-
siosis, leptospirosis, borreliosis, malaria, dengue). También puede aparecer dolor muscular como síntoma
de una infección localizada en el músculo, ya sea bacteriana (piomiositis, sobre todo causada por S. aureus)
o por parásitos (triquinosis).
– Miositis benigna de la infancia: dolor agudo bilateral localizado en muslos o pantorrillas, que dificulta la
deambulación, con fuerza, tono y ROT conservados. Se asocia a infecciones (sobre todo Influenzae, pero
también Coxsackie, Parainfluenzae, VHS, VEB, CMV, Adenovirus, Parvovirus y otros) y produce aumento
marcado de la CPK.
– Toma de fármacos: fármacos como estatinas, ACTH, levodopa o penicilina, pueden dar lugar a mialgias en
forma de efecto adverso sin elevación de CPK, miopatías (CPK elevada) o incluso rabdomiolisis.
– Rabdomiolisis: síndrome clínico-analítico que consiste en la destrucción del músculo estriado debido a diversas
causas (infecciones, enfermedades metabólicas o reumatológicas, fármacos, tóxicos, convulsiones, ejercicio
físico intenso) y que cursa con liberación de sustancias (CPK, mioglobina, potasio) que puede dar lugar a
fallo renal y alteraciones electrolíticas.
– Miopatías autoinmunes inflamatorias (dermatomiositis y polimiositis).
– Distrofinopatías (enfermedad de Becker, enfermedad de Duchenne) y miotonías congénitas.
– Errores congénitos del metabolismo (ECM): trastornos del metabolismo energético (oxidación de ácidos
grasos, carbohidratos), trastornos del metabolismo de las purinas (deficiencia de AMP deaminasa muscular),
trastornos de la cadena mitocondrial.
– Patología médula espinal: las lesiones ocupantes de espacio o la médula anclada pueden asociar dolor en
extremidades inferiores y dificultad para la marcha.

449

Libro Manual Urgencias 792p.indb 449 10/09/15 13:17

 450 Mialgias

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Analítica (hemograma, bioquímica con función renal, CPK,
gasometría venosa).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar permeabilidad de la vía aérea. Administrar O2 si precisa.

B: Valorar frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria. Auscultación pulmonar. Medir saturación
de O2.
C: Puede observarse signos de mala perfusión periférica (relleno capilar aumentado, frialdad acra). Palpar
pulsos y medir tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia.
D: Nivel de conciencia y pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor muscular: inicio del dolor, brusco o insidioso, localización y grupos musculares afectados.
Síntomas asociados: fiebre, presencia de debilidad o pérdida de fuerza, disestesias, dificultad para la marcha.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma en la actualidad. Fármacos que dan mialgias: estatinas, ACTH, levodopa, penicilina.
P: Enfermedad muscular, errores congénitos del metabolismo, enfermedades neuromusculares en la familia.
L: Última comida.
E: Eventos relacionados con la aparición de los síntomas: antecedentes de ejercicio intenso o traumatismo,
antecedentes o síntomas actuales de infecciones respiratorias o gastrointestinales, ingestión o contacto
con algún tóxico, viajes recientes, picaduras de insecto.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración de la zona muscular afectada:
– Observación: signos inflamatorios, hipertrofia muscular.
– Palpación: dolor a la palpación, tono.
– Valoración de la fuerza de grupos musculares.
„ Exploración neurológica completa con reflejos osteotendinosos.
„ Exploración general: adenopatías, lesiones cutáneas asociadas, hepatoesplenomegalia.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 450 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 451

Mialgias
Inicio brusco MIALGIAS Inicio insidioso

¿Traumatismo? Sí Lesión traumática • Valoración por Traumatología Fiebre, lesiones Debilidad progresiva, Rigidez muscular, Síntomas afectación
• Analgesia/antiinflamatorios cutáneas, alteración de la calambres, medular, escoliosis,
No • Reposo/rehabilitación artralgias, CPK ↑ marcha, ROT ↓ intolerancia al ejercicio dolor en EEII

¿Ejercicio Sí Valorar analítica de sangre con CPK Dermatomiositis Distrofinopatías Distrofinopatías Lesión de médula
intenso? Polimiosistis Miotonías congénitas espinal (expansivas,
CPK normal o alta Sobrecarga por ECM médula anclada)
ligeramente aumentada esfuerzo
No
CPK elevada (>5.000 U/L) Rabdomiolisis • Analítica con función renal y filtrado glomerular RMN
• Ingreso si afectación renal o CPK muy elevada Ingreso, valoración
(valorar UCI) por Neurología/
¿Toma de Sí • Analítica de sangre con CPK • Hiperhidratación Neurocirugía
fármacos? • A. orina (mioglobinuria) • Alcalinización de orina
• Analgesia (evitar AINEs)
CPK normal Miositis por
No mioglobinuria fármacos • Reposo
• Analgesia
• Hidratación
No CPK elevada y no Efecto farmacológico • Si secundario a fármaco: valorar retirarlo
mioglobinuria adverso
• Ingreso
CPK elevada (>5.000 U/L) y Rabdomiolisis • Estudio de imagen: RMN
mioglobinuria • Analítica de sangre
¿Signos inflamatorios • Estudio microbiológico
locales? PIOMIOSITIS • Antibioterapia intravenosa
¿Síntomas Sí • Analítica de sangre con CPK
de infección? • A. orina (mioglobinuria)
Fiebre, ¿Consumo de alimentos • Analítica general/estudio
Miositis benigna sospechosos? ENFERMEDAD microbiológico
síntomas aguda
catarrales, CPK elevada y mioglobinuria ¿Picaduras de vectores? TROPICAL, • Tratamiento sintomático y
malestar ¿Contacto con animales? ZOONOSIS específico
general… CPK elevada y no mioglobinuria Rabdomiolisis ¿Viaje a país tropical? • Valoración por Infecciosas

CPK normal Síntomas de viriasis sin SÍNDROME • Tratamiento sintomático: reposo,

otros factores de riesgo CONSTITUCIONAL analgesia, antiinflamatorios
10/09/15 13:17

No mioglobinuria

451
 452 Mialgias

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre básica: hemograma, bioquímica con iones, función renal, enzimas musculares (CPK)
y hepáticas.
„ Analítica específica: según la sospecha clínica (serologías y cultivos para virus, bacterias o parásitos; mar-
cadores bioquímicos de errores congénitos del metabolismo).
„ Sedimento de orina: objetivar mioglobinuria en caso de sospecha de rabdomiolisis.
„ Estudios de imagen (TAC, RMN): si se sospecha lesión medular.
En caso de sospecha de enfermedad neuromuscular, metabólica o distrofinopatía, realizar estudio específico
(valorar ingreso o estudio ambulatorio).
„ Electromiograma: diagnóstico de enfermedades neuromusculares.
„ Biopsia muscular: sospecha de enfermedad metabólica o distrofinopatía, sospecha de triquinosis.

TRATAMIENTO GENERAL:
„ En caso de lesiones traumáticas o por sobrecarga, o en el caso de miositis benigna, sólo será necesario este
tratamiento:
– Analgésicos y antiinflamatorios.
– Hidratación.
– Reposo.
– Calor local.
– Tratamiento rehabilitador.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. ANTIBIÓTICOS: si se sospecha o confirma causa bacteriana.
– Piomiositis: betalactámico antiestafilocócico ± clindamicina (con drenaje quirúrgico si precisa).
– Borreliosis: doxiciclina en mayores de 8 años o amoxicilina en menores de esa edad.
– Brucelosis: doxiciclina en mayores de 8 años o cotrimoxazol en menores de esa edad, asociado a rifam-
picina y gentamicina.
– Leptospirosis: doxiciclina, amoxicilina o penicilina.
– Rickettsiosis: doxiciclina.
2. ANTIPARASITARIOS: si se sospecha o confirma infección por parásitos.
– Malaria: cloroquina ± primaquina, si resistencia a cloroquina se trata con quinina + doxiciclina/clindamicina.
– Triquinosis: albendazol o mebendazol.
3. CORTICOIDES. Prednisona 1-2 mg/kg/día en caso de miositis de origen autoinmune.
4. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO.
5. PREVENCIÓN O TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL EN CASO DE RABDOMIOLISIS.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Cifras elevadas de CPK (>5.000 U/L) en rabdomiolisis o miositis benigna, o rabdomiolisis con afectación
renal (valorar ingreso en UCI si afectación marcada que puede requerir depuración extrarrenal).
„ Piomiositis para antibioterapia intravenosa y valorar tratamiento quirúrgico.
„ Sospecha de zoonosis o enfermedad tropical hasta confirmar diagnóstico y asegurar adecuado tratamiento.
„ Sospecha de enfermedad neuromuscular o error congénito del metabolismo.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Lesión traumática: valoración por Traumatología.
„ Lesión medular: valoración por Neurocirugía.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA SI ALTA A DOMICILIO:

„ Lesión traumática o por sobreesfuerzo: derivación a consulta de Traumatología.
„ Miositis infecciosas: derivación a consulta de Enfermedades Infecciosas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 452 10/09/15 13:17

 Mialgias 453

BIBLIOGRAFÍA
1. Verdú Pérez A, García Pérez A, Mantínez Menéndez B (coord). Manual de neurología infantil. Madrid: Publimed; 2008.
2. Manrique Martínez I, Saavedra Lozano J, Gómez Campderá JA, Álvarez Calatayud G, coordinadores. Guía de tratamiento
de las enfermedades infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª ed. Madrid: Drug Farma; 2010.
3. Chen CY, Lin YR, Zhao LL, Yang WC, Chang YJ, Wu HP. Clinical factors in predicting acute renal failure caused by rhabdom-
yolysis in the ED. Am J Emerg Med. 2013; 31(7): 1062-6.
4. Zepeda-Orozco D , Ault BH, Jones DP. Factors associated with acute renal failure in children with rhabdomyolysis. Pediatr
Nephrol. 2008; 23(12): 2281-4.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 453 10/09/15 13:17

 MOLESTIAS VULVARES
G. Manrique Martín, A. Mora Capín

„ DEFINICIÓN. Prurito, quemazón o dolor en región vulvovaginal.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Las molestias vulvares y, con ellas, las vulvovaginitis son la patología ginecológica más
frecuente en prepúberes y una de las más comunes tras la pubertad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Vulvovaginitis: se caracteriza por molestias vulvovaginales y presencia de flujo vaginal entre el mes de vida
y la pubertad o flujo vaginal aumentado (leucorrea) en púberes. Además, se puede producir cambio en las
características del flujo (olor, color), prurito vaginal, disuria y sangrado genital. La causa depende de la edad:
• Prepúberes:
- Vulvovaginits inespecífica: la más frecuente en prepúberes (25-75%).
- Infecciosa: secundario a microorganismos respiratorios (S. pyogenes, S. aureus, H. influenza, S. pneumoniae) o
entéricos (Shigella, Yersinia, E. coli). Más raramente pueden ser debidos a microorganismos de transmisión
sexual (sospechar abuso sexual, véase capítulo específico) o a Candida en pacientes con enfermedades
predisponentes (inmunodeprimidos, diabetes mellitus o que haya recibido antibioterapia oral previa,
etc.).
• Púberes: puede deberse a las mismas causas que antes de la pubertad, pero debemos de tener más presentes
Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana (Gardenella vaginalis, entre otros) y Candida sp y, menos frecuente-
mente, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
– Sinequias o adhesión de los labios u obstrucción vaginal congénita que pueden generar hematocolpos (me-
narquia) e hidrocolpos.
– Problemas dermatológicos: dermatitis atópica, psoriasis, liquen escleroso, eccema.
– Uretritis e infección del tracto urinario: suele aparecer disuria, o dolor con la micción más que dolor genital
(véase capítulo Disuria).
– Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): en púberes.
– Prolapso uretral: patología poco frecuente producida por eversión de la mucosa uretral que protruye hacia
el exterior. Suele originar sangrado.
– Úlceras, bartolinitis y otras lesiones vulvares: véase capítulo Lesiones vulvovaginales.
– Traumatismo genital: véase capítulo Traumatismo genital.
– Cuerpo extraño: aumento de secreción, maloliente y, en ocasiones, sanguinolenta.

454

Libro Manual Urgencias 792p.indb 454 10/09/15 13:17

 Molestias vulvares 455

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES)
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, PCR, hemocultivo.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterado.

B: No suele verse alterado.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica y signos de shock si patología vulvovaginal secundaria
a infección o si molestia vulvar con sangrado vaginal secundario.
D: Valoración del nivel de conciencia.
E: Lesiones externas, tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Momento de aparición de las molestias, dolor o prurito, presencia de secreción vaginal y características de
esta (color, olor), hemorragia genital, lesiones genitales externas, fiebre, prurito anal.
A: Alergias conocidas.
M: Antibioterapia reciente.
P: Presencia de menarquia o desarrollo puberal, métodos de higiene genital. Antecedentes de cuadro respi-
ratorio o gastrointestinal reciente. Diabetes mellitus, inmunosupresión (favorecen infección por Candida),
enfermedad inflamatoria intestinal, E. Beçhet, psoriasis, u otras enfermedades sistémicas. Actividad sexual.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión si trauma, ambiente epidémico (prurito genital en más de un miembro de la familia
orienta a oxiurios), antecedente de cuerpo extraño en vagina. Actividad sexual reciente.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 455 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 456

456
„ Para púberes en posición de litotomía, con exploración bimanual y visión con espéculo si han mantenido

„ Para prepúberes con la “postura de la rana” (decúbito supino, piernas abducidas y flexionadas y pies
Exploración genital:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
INSPECCIÓN VULVOVAGINAL

relaciones.

visualización). Si es necesario se hará bajo anestesia.

juntos) y genupectoral (permite explorar vagina y cérvix, se puede pedir que haga Valsalva para mejorar
SANGRADO ÚLCERAS, PLACA • Eritema, edema, CUERPO LABIOS OTRAS LESIONES EXPLORACIÓN
VAGINAL NÓDULOS, ESCLERÓTICA, escoriación y/o EXTRAÑO FUSIONADOS DERMATOLÓGICAS NORMAL
VERRUGAS ATRÓFICA • Secreción vaginal
U OTRAS ±HEMORRAGIA en prepúberes o en
Véase capítulo LESIONES SUBEPITELIAL púberes leucorrea Adhesiones • Dermatitis del pañal Análisis de orina
de sangrado flujo maloliente/ labiales • Dermatitis atópica
genital mal aspecto (eritematoso, exudativo,
Véase LIQUEN ESCLEROSO en ocasiones costrosas y Alterado Normal
capítulo pruriginosas)
VULVOVAGINITIS TTO. específico • Psoriasis (placa
Lesión
vulvovaginal TTO. específico eritematosa bien
delimitada)
¡Valorar siempre • Medidas generales Infección Sospecha de
posible abuso sexual! • Cultivos: en púberes y en prepúberes SI mala evolución pese a medidas orina: EIP (fiebre,
generales, sospecha de microorganismo en concreto o clínica importante tratamiento malestar,
• Tratamiento específico según sospecha antibiótico dolor pélvico
(ver capítulo y abdominal,
VULVOVAGINITIS disuria) disuria…
INESPECÍFICA la más Eritema, asociado o no a edema Eritema intenso, con prurito, S. pyogenes cultivo
frecuente en prepubéres con leucorrea o flujo mucoide dolor y/o disuria de aparición ± test rápido
y de las más frecuente en que no suele ser maloliente brusca con secrección detección de Sí No
púberes mucoide/seropurulenta antígeno
Prurito, ardor, disuria,
dispareunia, leucorrea Secrección mucopurulenta Shigella y Valoración Vulvodinia
CANDIDA blanquecina, grumosa y y sanguinolenta en paciente Yersinia sp por inespecífica:
adherente. Eritema ± edema con antecedentes de diarrea Ginecología Medidas
vulvovaginal, raro fisuras URGENTE generales,
Leucorrea maloliente Vaginosis
bacteriana (puede analgesia y
Edema vulvar y flujo purulento, adherente y color blanco-gris control por
cervix eritematoso con secreción y no ser una ETS)
su pediatra
N. gonorrhoeae adenopatías inguinales bilaterales Prurito, dolor genital, eritema
y dolorosas. Además puede vulvovaginal, leucorrea
producir uretritis o EIP maloliente amarilla-verdosa

Molestias vulvares
y a veces sanguinolenta. En Trichomona
Cervicitis mucopurulenta con ocasiones dolor abdominal.
C. trachomatis tendencia a sangrar con mínimos “Colpitis en fresa” (hemorra-
traumatismos gias puntiformes en cérvix)
10/09/15 13:17
 Molestias vulvares 457

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Cultivo de secreción vaginal, examen en fresco y Gram. Indicado en púberes de rutina y en prepúberes si
persiste >2 semanas a pesar de medidas higiénicas, si existe sospecha clínica de algún patógeno en concreto
o si presenta inflamación intensa y abundante secreción vaginal.
„ Test rápido de detección de antígeno de S. pyogenes si disponibilidad y sospecha (menos sensible).
„ Inmunofluorescencia directa o ELISA para Chlamydia trachomatis.
„ PCR (NAAT) para sospecha de Chlamydia y N. gonorrhoeae se puede realizar en orina, semen, muestras,
cervicales y uretrales. No de rutina (no siempre disponible), indicada si abuso sexual.
„ Test de Graham si sospecha de oxiuros (no es necesario si se visualizan en la exploración).
„ Ante detección de patógeno de transmisión sexual debe hacerse despistaje para otras: VIH, VHB, VHC,
sífilis, N. gonorrhoeae y C. trachomatis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Prolapso uretral: baños de asiento, cremas de estrógenos, remitir a Ginecología/Urología.
„ Oxiuros: el tratamiento se deberá repetir a los 15 días y administrar a contactos familiares. Mebendazol
100 mg dosis única, alternativa pamoato de pyrantel, 10 mg/kg, máx. 1 g, dosis única.
„ Adhesión labial: estrógenos tópicos (promestrieno 1%) cada 12 horas durante 2 semanas o separación
manual seguido de hidratación con vaselina o estrógenos tópicos. Casos severos tratamiento quirúrgico.
„ Liquen escleroso: corticoide de alta potencia cada 12 horas durante dos semanas.
„ Vulvovaginitis inespecífica o irritativa: medidas generales, si grave se puede administrar hidrocortisona
crema 1%.
„ Cuerpo extraño vaginal: extracción del mismo, si no hay signos de infección, irrigación con antiséptico. Si
sospecha de infección endometrial o anexial debe asociarse un tratamiento antibiótico oral e interconsulta
a Ginecología/Cirugía pediátrica.
„ Vulvovaginitis por microorganismo concreto:
– Candida sp cotrimazol 2% crema vaginal 7 días u otros imidazólicos tópicos o cotrimazol óvulo vaginal
de 500 mg dosis única o fluconazol oral 3-6 mg/kg hasta 150 mg dosis única. Si recurrente o crónica
tratamiento tópico de 7-14 días u oral.
– T. vaginalis: metronidazol 15 mg/kg/día, máx. 1 g/día, administrados cada 8-12 horas. Deben ser evaluadas
las parejas sexuales.
– Vaginosis bacteriana: metronidazol 500 mg cada 12 horas, 7 días vía oral o metronidazol gel 0,75%
tópico 5 g/día durante 5 días (tópico aumenta riesgo de sobreinfección por Candida). Los probióticos
han demostrado eficacia tanto en la prevención como en el tratamiento (solos o combinados con el
tratamiento antibiótico).
– S. pyogenes: penicilina 250 mg (<12 años o <27 kg) o 500 mg (>12 años o >27 kg) administrados cada
12 horas durante 10 días. Amoxicilina 40 mg/kg/día cada 12-24 horas durante 10 días. Alérgicos azi-
tromicina 20 mg/kg/día cada 24 horas, máximo 1 g, 3 días.
– N. gonorrhoeae ceftriaxona 125 mg, i.m./i.v., dosis única (a cualquier edad).
Necesario iniciar tratamiento empírico para Chlamydia (mayor tiempo de incubación y más frecuentemente
asintomática).
– C. trachomatis: azitromicina 20 mg/kg (máx. 1 g) dosis única v.o. en <8 años y 45 kg y doxicilina 100 mg
c/12 h durante 7 días para mayores de esta edad.
– Shigella: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP 8-10 mg/kg/día), cada 12 horas, v.o., 5 días.
– Para otros microorganismos, administración de antibioterapia según resistencias locales.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si sospecha de EIP realizar interconsulta a Ginecología.
„ Si sospecha o visualización de cuerpo extraño intravaginal de difícil extracción, en prepúber o con sospecha
de infección: interconsulta a Ginecología o Cirugía Pediátrica.

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 458 Molestias vulvares

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Remitir a consultas de Infectología Pediátrica si sospecha de enfermedad de transmisión sexual para evaluar
posibilidad de transmisión de otras infecciones.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Medidas generales: higiene personal adecuada, evitando jabones no específicos y otros irritantes y realizando
la limpieza del área genital tras la micción y defecación de delante hacia atrás. Evitar prendas que no sean
de algodón y que sean ajustadas, baños de asiento agua tibia (a veces se puede añadir bencidamina, cada
12 horas).
„ Hidratantes especiales íntimos con base de vaselina que, en ocasiones, incluyen vitamina A o D. Deben
ser emolientes o protectores. Para prepúberes tienen que ser específicos, ya que el pH es diferente al de la
mujer adulta.
„ Si picor, antihistamínico oral.
„ Analgésicos si dolor.

BIBLIOGRAFÍA
1. Cancelo MJ, Beltrán D, Calaf J, Campillo F, Guerra A, et al. Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de
diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Prog Obstet Ginecol. 2013; 56: 278-84.
2. Merritt DF. Vulvovaginitis En: Kliegman R, Stanton BF, St Geme JW, Schor RF, Behrman MK (eds). Nelson Tratado de Pedia-
tría. 19ª edición. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 1936-9.
3. Braverman PK. Uretritis, vulvovaginitis and cervicitis. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds). Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases. New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2012. p. 353-63.
4. Mollen CJ. Sexually transmitted infections. En: Baren JM, Steven G, Rothrock JA, Brown L (eds). Pediatric emergency medicine.
Philadelphia: Saunders; 2008. p. 543-57.
5. Van Eyk N, Allen L, Giesbrecht E, Jamieson MA, Kives S, Morris M, et al. Pediatric vulvovaginal disorders: a diagnostic approach
and review of the literature. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31: 850-62.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 458 10/09/15 13:17

 MORDEDURA DE ANIMAL
C. Tomatis Souverbielle, M. Santos Sebastián,
R. Marañón Pardillo

„ DEFINICIÓN. Heridas ocasionadas por la penetración de la piel y de los tejidos blandos de los dientes de un
animal o del ser humano. Son laceradas, avulsivas o punzantes, con susceptibilidad de infectarse por la flora
oral y por la piel de la víctima.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Aproximadamente el 10% requiere sutura y el 1-2% requiere ingreso. Son más frecuentes en la
edad pediátrica, debido al menor tamaño corporal y a la mayor frecuencia de conductas que motiven el ataque
del animal. Las más frecuentes son las mordeduras de perro, pero pueden ser de gato, humanas, de roedores.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La herida por mordedura se puede sobreinfectar, Pasteurella mul-
tocida, Staphylococcus aureus, Streptococcus y anaerobios son los agentes más frecuentes.
– Mordeduras de perro: las mordeduras en cabeza tienen riesgo de fractura y de hemorragia intracraneal. Los
síntomas de infección (15% de casos) aparecen en las primeras 6-8 horas con eritema, edema, exudación y
dolor en la puerta de entrada. Pueden extenderse y producir celulitis, linfangitis, adenitis y fiebre. En oca-
siones, bacteremia, osteomielitis, artritis séptica, meningitis, absceso cerebral, neumonía y endocarditis. Las
heridas que se infectan tardíamente son por bacterias gram+. Capnocytophaga canimorsus puede causar sepsis
fulminante en niños esplenectomizados e inmunodeprimidos.
– Mordedura de gato: carácter punzante, el 50% se infectan.
– Mordedura humana: área de eritema o hematoma con forma dentaria. La mayoría se infectan, y lo hacen en
aproximadamente 12 horas. Criterios de infección (debe cumplirse 1 de los mayores o 4 menores): criterios
mayores: fiebre elevada, absceso, linfangitis. Criterios menores: eritema >3 cm, dolor a la palpación, infla-
mación, drenaje purulento, leucocitosis >12.000/mm3.
– Mordedura de rata: alto riesgo de infección, raro “fiebre por mordedura de rata”, de 3-10 días de incubación,
los síntomas aparecen cuando se cura la herida: fiebre, mialgia, vómitos y distermina, posteriormente erupción
cutánea maculopapular con componente purpúrico y artritis migratoria (fiebre de Haverhill).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

INICIAR MEDIDAS ESTABILIZACIÓN: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre, pruebas cruzadas si precisa trasfusión.
• Antibioterapia.

459

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 460 Mordedura de animal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, entrada de aire bilateral mediante auscul-
tación. Tomar saturación de O2.
C: Cohibir hemorragia si existe. Buscar signos clínicos de shock, tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia, pupilas, escala de Glasgow.
E: Grado de intensidad del ataque, tipo y localización de herida, profundidad, extensión, afectación de partes
blandas y otros órganos.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas acompañantes de interés: fiebre, dolor, edema, eritema, supuración.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación (antibióticos, corticoides, inmunosupresores, antiagregantes y anticoagulantes).
P: Situación basal de la víctima (inmunidad, vacunación, enfermedad de base).
L: Última ingesta. Si herida grave con previsión de cirugía.
E: Mecanismo de lesión: tipo de animal implicado, ataque provocado o no, vacunación y estado del animal,
tiempo transcurrido desde el ataque, viaje a zona rural o de poca higiene, endémica para rabia.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Determinar tipo, número y localización de herida/s, extensión.
„ Afectación de tejidos blandos y resto de órganos.
„ Valorar riesgo de tétanos, rabia y otras infecciones (VHB, VIH).
„ Valoración neurovascular distal a la herida.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 460 10/09/15 13:17

 Mordedura de animal 461

EXPLORACIÓN HERIDA

HERIDA LIMPIA HERIDA INFECTADA

• Valorar sedoanalgesia • Hemograma, PCR, VSG, hemocultivo

• Anestesia local • Cultivo para aerobios y anaerobios de la herida
• Limpieza y desbridamiento quirúrgico

Cierre primario si cumple todos los criterios: • Valoración por Cirugía pediátrica
• No infectada • Ingreso si precisa
• <12 horas (<24 h en cara) • Antibioterapia oral o i.v. con amoxicilina-clavulánico
• No localizada en manos o pies o cefalosporina de 3ª generación + clindamicina o
• Laceraciones faciales importantes metronidazol (véase evaluación terciaria)

Antibiótico oral (amoxicilina-clavulánico a 50 mg/kg/ VALORAR

día) si:
• Heridas moderadas o graves, especialmente si hay
edema
• Heridas por aplastamiento • Profilaxis antitetánica si:
• Heridas punzantes, especialmente si existe penetración - Herida limpia y pequeña +:
en hueso, tendón o articulación . Niño no vacunado, <3 dosis de toxoide tetánico o
• Mordiscos en la cara, manos, pies, área genital o vacunación desconocida
proximidades de articulaciones . Última dosis hace más de 10 años
• Heridas en inmunocomprometidos o asplénicos - Herida contaminadas con suciedad, heces, saliva,
• Originadas por gatos punzantes y con avulsiones +:
• Zonas con afectación del retorno venoso o linfático . Última dosis de tétanos hace 5 años o más
• Heridas con cierre precoz . Niño no vacunado, <3 dosis de toxoide tetánico o
• Mordedura humana que pasa la dermis vacunación desconocida
• Reparación quirúrgica • Gammaglobulina antitetánica si en niños no vacunado,
con <3 dosis de toxoide tetánico o vacunación
desconocida y herida contaminadas con suciedad, heces,
saliva, punzantes y con avulsiones
Revisión en 48 horas VALORAR • Profilaxis antirábica si: el animal responsable de la
agresión es un potencial vector en una región en la que la
rabia es endémica (excepcional en España, salvo Ceuta y
Melilla y casos aislados en murciélagos en la península)
- Exposición leve: mordisco con piel intacta, arañazos o
erosiones leves sin sangrado, lameduras sobre piel no
intacta
- Exposición grave: mordeduras o arañazos transdérmicos,
contaminación de las mucosas con saliva

Libro Manual Urgencias 792p.indb 461 10/09/15 13:17

 462 Mordedura de animal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: no indicadas de rutina:

1. Analítica: si herida sobreinfectada hemograma, PCR, VSG, hemocultivo, cultivo para aerobios y anaerobios
de la herida.
2. Radiografías: AP y lateral ósea si heridas por mordedura profunda.
3. Ecografía: de partes blandas para identificar abscesos o cuerpos extraños no radioopacos.
4. TAC craneal: en mordeduras profundas de perro en la cabeza en <2 años, fracturas con depresión o signos
locales de infección.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Limpieza de la herida: limpieza con esponja, irrigación con suero salino fisiológico estéril en abundancia
(contraindicado en heridas por punción). Exploración, retirada de cuerpo extraño y tejido desvitalizado.
Cepillado posterior con yodopovidona 1%.
2. Sutura:
• Inicial: localización de bajo riesgo. Ausencia de contraindicaciones.
• Diferida: herida de alto riesgo sin signos de infección a las 72 horas.
• Cierre por segunda intención: heridas punzantes, mordedura de perro >6-12 horas en miembros o más de
12-24 en cara, mordedura humana o de gato (excepto en cara por estética), en manos y pies, riesgo de
rabia, infectadas, inmunodeprimidos.
3. Antibioterapia: profilaxis iniciarla en las primeras 8-12 horas de la herida durante 3 días. Si existen signos
de infección tratamiento durante 7-10 días.
Causa Primera elección Alternativa en alérgicos a penicilina
Perro, gato, otros Oral o i.v.: amoxicilina/ác. clavulánico 50 mg/ Cefalosporina de tercera generación o Trimeto-
mamíferos y seres kg/día (c/8 horas) p.o. (i.v. 100 mg/kg/día 4 prim-sulfametoxazol 6-10 mg/kg/día 2 dosis,
humanos dosis) p.o. + clindamicina 20 mg/kg/día, 3 o 4 dosis
i.v. o p.o.
Reptiles Oral: amoxicilina/ác. clavulánico 50 mg/kg/día Oral: cefalosporina de tercera generación o
3 dosis Trimetoprim-sulfametoxazol 6-10 mg/kg/día
i.v.: amoxiclina clavulánico + gentamicina 5-7 2 dosis, p.o. + clindamicina 20 mg/kg/día, 3 o 4
mg/kg/día 1 dosis i.m. o i.v. dosis i.v. o p.o.
i.v.: clindamicina 20 mg/kg/día, 3 o 4 dosis,
p.o. o i.v. + gentamicina 5-7 mg/kg/día 1 dosis
i.v. o i.m.

4. Profilaxis antitetánica:

Dosis previa de Herida limpia y pequeña Contaminadas con suciedad, heces, saliva,
toxoide tetánico punzantes y con avulsiones
Toxoide tetánico Gammaglobulina AT Toxoide tetánico GGAT
250 U i.m.
<3 o desconocida Sí No Sí Sí
≥3 Sólo si ≥10 años de No Sólo si ≥5 años de la No
última dosis última dosis

5. Profilaxis antirrábica: actualmente la rabia es excepcional en España, salvo Ceuta y Melilla (casos aislados
en murciélagos en la península). Consultar a las autoridades sanitarias. La profilaxis se realiza en los casos
indicados (véase cuadro) con:
• Inmunoglobulina humana antirrábica 20 UI/kg, una dosis, la mayor parte inflitrando la herida y el resto
intramuscular.

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 Mordedura de animal 463

• Vacuna, con dos pautas:

- 5 dosis: de 1 ml (días 0-3-7-14-28) intramuscular.
- 4 dosis: el día 0 (2 dosis, cada 12 horas), una dosis el día 7 y una el día 21.

Categoría I: sin exposición Tocar o alimentar animales o lameduras No tratar

sobre piel intacta
Categoría II: exposición leve Mordisco con piel intacta, arañazos o Lavar con abundante agua y jabón, evitar
erosiones leves sin sangrado, lameduras sutura. Vacuna
sobre piel no intacta
Categoría III: exposición grave Mordeduras o arañazos transdérmicos, Lavar con agua y jabón, evitar sutura.
contaminación de las mucosas con saliva Vacuna + inmunoglobulina

ANALGESIA:

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Inmunodeprimidos y asplénicos.
„ Necesidad de cirugía.
„ Signos de infección sistémica.
„ Infección secundaria grave: sepsis, celulitis, artritis séptica, fascitis u osteomielitis.
„ Fracaso del tratamiento ambulatorio.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE: (Cirugía, Traumatología, Neurocirugía,

según precise):
„ Herida que requiere sutura o revisión quirúrgica.
„ Herida profunda que afecte a huesos, tendones, articulaciones o estructuras mayores.
„ Laceraciones faciales complejas.
„ Heridas con compromiso neurovascular.
„ Heridas con infección compleja (absceso, osteomielitis, artritis).
„ Fractura craneal, afectación del sistema nervioso central.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Toda mordedura requiere revisión en 48 horas ya sea por su pediatra o en consulta de Cirugía si ha reque-
rido sutura para valorar signos de infección.
„ Valorar derivar a Psicología/Psiquiatría por el síndrome de estrés post-traumático.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Analgesia, lavado de herida con agua y jabón diario, vigilar signos de infección. Antibioterapia según precise.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics. Bites Wounds.En: Pickering LK, Bakes CJ, Kimberlin DW, Long SS (eds). Red Book 2012
Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th edition. Elk Grove Village IL: Americam Academy of Pediatrics; 2012.
p. 203-6.
2. Roa Francia MA, del Pozo Menéndez B. Capítulo 36. Infección por Mordeduras y Picaduras. Infectología Pediátrica Básica,
manejo práctico. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana, SA; 2012.
p. 359-67.
3. Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Capítulo 13 (sección 6, C: infecciones en situaciones especiales y nosocomiales)
Mordeduras y Picaduras de animales. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª
edición. Madrid, España: Drug Farma SL; 2010. p. 955-62.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 463 10/09/15 13:17

 MORDEDURA DE SERPIENTE
C. Tomatis Souverbielle, J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. En España sólo existen dos familias de serpientes: víboras y culebras. La sintomatología origi-
nada por la mordedura de una serpiente depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno que, a su
vez, depende de la especie de serpiente. En general, las mordeduras por culebras suelen dar reacciones locales,
salvo la culebra bastarda, que puede ser altamente venenosa, al igual que las víboras. El veneno puede provocar
un cuadro sistémico de aparición en las primeras horas con coagulopatía, hemólisis, proteólisis y, en algunos
casos, neurotoxicidad. La mordedura de víbora presenta dos incisiones paralelas de unos 2 mm de longitud y
separadas entre sí por 6-10 mm.
„ EPIDEMIOLOGÍA. En nuestro entorno encontramos 2 tipos de serpiente:
1. Culebras: causan reacciones locales leves (parestesia, anestesia, edema…), aunque la culebra bastarda o
Montpellier puede originar cuadros sitémicos.
2. Víboras: en nuestro entorno existen 4 tipos (V. latasi u hocicuda; V. aspies o aspid; V. berus o común y víbora Seoane).
Los envenenamientos suelen producirse entre marzo y octubre, con un pico de máxima incidencia entre julio
y agosto. Las víboras de nuestro país rara vez provocan reacciones sistémicas severas y la mortalidad es <1%.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Grados de envenenamiento tras mordedura de víbora.

Grado de envenamiento Síntomas locales Sístomas sistémicos Alteración analítica

0: no envenenamiento Dolor y edema escasos. Dos No No
heridas punzantes simétricas
I: leve Dolor, inflamación y edema No No
local. Necrosis hemorrágica
en puerta de entrada. Adenitis
II: moderado Progresión en 8-12 h. Puede Náuseas, vómitos, parestesias Alteraciones discretas de la
afectar a toda la extremidad. orales, sabor de boca coagulación (trombopenia
A veces, equimosis y vesículas metálico, taquicardia/ y aumento TP) sin signos de
hemorrágicas taquipnea, hipotensión, sangrado
fasciculaciones
III: severo Progresión hasta afectar toda Afectación intensa: alteración Alteración importante de la
la extremidad o sobrepasarla nivel de conciencia, coagulación: trombopenia,
hasta tronco inestabilidad hemodinámica hipofibrinogenemia. Signos de
y respiratoria, fallo renal, rabdomiolisis
coagulopatía, diátesis
hemorrágica, shock

464

Libro Manual Urgencias 792p.indb 464 10/09/15 13:17

 Mordedura de serpiente 465

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre: hemograma, coagulación, función renal,
bilirrubina, CK, pruebas cruzadas.
• Valorar suero antiofídico.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Si inconsciente manejo avanzado de la vía aérea.

B: Signos de dificultad respiratoria, tomar SatO2.
C: Valorar signos de mala perfusión periférica, tomar pulsos, TA, glucemia. Realizar ECG.
D: AVPU, conciencia, pupilas.
E: Características de la mordedura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor intenso en la extremidad afectada, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, obnubilación, cefalea.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación si toma (analgesia, anticoagulantes, beta bloqueantes, IECAs).
P: Coagulopatía, insuficiencia renal, alergias, reacciones anafilácticas previas.
L: Última ingesta.
E: ¿Serpiente identificable?, ¿zona epidemiológica conocida?

Libro Manual Urgencias 792p.indb 465 10/09/15 13:17

 466 Mordedura de serpiente

Características de serpientes Víboras Culebras

Tamaño No suelen llegar al metro de largo Más grandes
Forma de la cabeza Forma peculiar, ancha y aplanada en forma Ovoide. Cuello poco marcado
de triángulo “V”. Cuello pronunciado
Dorso de la cabeza Escamas Placas cefálicas grandes
Pupilas Elípticas, trazadas verticalmente Redondeadas
Apéndice nasal Hocico levantado, en forma de cuerno Redondeado y a nivel
Colmillos Móviles y situados en el maxilar superior, en Fijos y situados en el maxilar superior, en la
la parte delantera de la boca parte posterior de la boca
Cuerpo y cola Cuerpo robusto. Cola corta y cónica, bien Cuerpo esbelto y alargado. Cola larga y
diferenciada poco diferenciada

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Explorar detenidamente la zona afectada, retirar vendaje compresivo si lo tuviera (si está indicado el uso
de suero antiofídico debe usarse antes de retirar el vendaje).
„ Colocar el miembro afecto a la altura del corazón para disminuir el edema sin aumentar absorción del veneno.
„ Identificar edema, zonas de necrosis, bullas, sangrado.

Culebra Víbora Mordida de culebra Mordida de víbora

• Limpieza y No ¿Mordedura producida por serpiente venenosa o no identificada?

desinfección local
• Valorar vacuna Sí
tétanos
• No antibioterapia
profiláctica • Exploración física detallada
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica con función renal, hepática, CPK
• Sistemático de orina (mioglobinuria)

• Dolor y edema escasos • Dolor, inflamación y edema • Equimosis y vesículas • Progresión lesiones hasta
• No clínica sistémica local. Necrosis hemorrágica hemorrágicas. Rápida afectar todo el brazo
• No alteración analítica • No clínica sistémica progresión • Clínica sistémica grave
• No alteración analítica • Clínica sistémica • Alteración analítica
• Alteración leve analítica graves

No envenenamiento Envenenamiento leve Envenenamiento moderado Envenenamiento grave

• Curas antisépticas tópicas • Antisépticos locales • Tratamiento de soporte • Tratamiento de soporte vital
• Observación 12-24 horas • Ingreso en planta • Valorar suero antiofídico • Suero antiofídico
• Valorar ingreso en UCIP • Ingreso UCIP

Libro Manual Urgencias 792p.indb 466 10/09/15 13:17

 Mordedura de serpiente 467

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Exámenes de laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica con función hepática, renal y CPK. En
casos severos, pruebas cruzadas. Puede ser útil su repetición en 6-8 horas.
„ Sistemático de orina (mioglobinuria).
„ Criterios de laboratorio de severidad: leucocitosis >15.000/mm3, plaquetopenia <150.000/mm3, fibrinemia
<200 mg/dl, índice de protombina <60%.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Limpieza y desinfección local. Se demarcará el área de necrosis y del edema del miembro mordido, a fin de
valorar la progresión de las lesiones.
„ Se tomarán constantes de forma periódica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis, etc.).
„ Profilaxis antitetánica: se considera herida sucia, se administra profilaxis según corresponda.
„ Profilaxis antibiótica: no se recomienda. En pacientes que desarrollan infección posterior la terapia empí-
rica debe cubrir bacterias de la piel y otros Gram negativos (Salmonella), previa toma de cultivo de herida.
„ Inmovilización y colocación de la extremidad en posición que facilite el drenaje funcional de la extremidad
afectada.
„ Tratamiento específico-suero antiofídico:
– Indicaciones: envenenamientos moderados y graves. Se consideran de riesgo especial los niños pequeños,
enfermos crónicos, embarazadas y las mordeduras en cara y cuello.
– Máxima indicación las primeras 4 horas. Pasadas 12 horas su efecto es cuestionable y tras 24 horas sólo
está indicado en alteraciones graves de la coagulación.
– Se pueden usar los siguientes sueros:
1. Suero antiofídico Viperfav.
2. Suero antiofídico Pasteur Ipser Europe.
„ Tratamiento sintomático:
– Analgesia según escala de dolor.
– En casos leves antihistamínicos orales y corticoides tópicos.
– Si coagulopatía: sangre completa o PFC, plaquetas si trombopenia y sangrado (para mantener plaquetas
>100.000/mm3).
– Hidratación i.v. si precisa.
– Manejo de hipotensión y fallo renal, rabdomiolisis.
– Si neurotoxicidad (raro en España) valorar suero antiofídico* o, en su defecto, anticolinesterásicos como
neostigmina (contactar con Centro de Toxicología. La dosis sugerida inicial es 0,025 a 0,04 mg/kg, máx
0,5 mg; co-administrando atropina 0,02 mg/kg, máx 0,5 mg. Se repite neostigmina cada 20 minutos,
si precisa, hasta recuperar fuerza normal. Luego se puede dar cada 2-4 horas como mantenimiento. Se
repite dosis de atropina antes de cada 4ª dosis de neostigmina, aunque los regímenes reportados varían).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todo paciente precisa observación por 24-48 horas. Se debe repetir analítica a las 12 horas para descartar
complicaciones y/o comprobar normalización.
„ Ingreso en UCIP si inestabilidad hemodinámica, envenenamiento moderado-grave, alteraciones analíticas graves.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Traumatología: si síndrome compartimental.
„ Cirugía: si heridas importantes que precisen desbridamiento quirúrgico.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Si no hay complicaciones, se puede dar el alta y control por pediatra de Atención Primaria.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Continuar con analgesia si precisa y vigilar signos de infección.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 467 10/09/15 13:17

 468 Mordedura de serpiente

BIBLIOGRAFÍA
1. White J, Cheng AC. Snakebites worldwide: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Literature review current through:
Nov 2014. This topic last updated: Jun 09, 2013. (Acceso Noviembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
2. WHO snake and antivenom database. http://apps.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms/database/
3. Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Capítulo 13 (sección 6, C: infecciones en situaciones especiales y nosocomiales).
Mordeduras y Picaduras de animales. Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª
edición. Madrid, España: Drug Farma SL; 2010. p. 955-62.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 468 10/09/15 13:17

 MOVIMIENTOS CORPORALES
ANORMALES
M. García Morín, E. Barredo Valderrama

„ DEFINICIONES:
– Distonía: contracción tónica involuntaria, a menudo con intensidad máxima y simultánea de músculos
agonistas y antagonistas. El aspecto general es el de una postura anormal más que el de movimientos invo-
luntarios.
• Distonía focal: afecta a una sola parte del cuerpo (blefaroespasmo, calambre del escribiente, tortícolis,
etc.).
• Distonía segmentaria: a dos partes o más contiguas.
• Hemidistonía: brazo y pierna de un mismo lado.
• Distonía generalizada: una o dos extremidades y el tronco contiguo y otra parte del cuerpo.
– Corea: movimiento involuntario, rápido, aleatorio, no rítmico ni estereotipado que afecta a cualquier parte
del cuerpo (cambiando de una zona corporal a otra) y que, a menudo, incorpora un movimiento voluntario
que trata de ocultarlo. La apariciencia global es de movimiento constante, de agitación. Diagnóstico con el
signo de los pronadores: las manos caen en pronación al mantener los brazos elevados.
– Balismo: forma grave de corea con lanzamiento violento y de gran amplitud de un miembro desde el hombro
o la pelvis.
– Atetosis: movimiento lento de contorsión de los miembros que puede aparecer aislado pero suele asociarse
a la corea (coreoatetosis).
– Mioclonías: movimientos involuntarios caracterizados por sacudidas musculares rápidas, únicas o repetidas
que se producen por una contracción o inhibición muscular.
• Fisiológica: inducida por ansiedad, ejercicio. Mioclonía nocturna (al quedarse dormido).
• Esencial: diagnóstico de exclusión con EEG, estudio de imagen y exploración normales.
• Crisis epilépticas: en los primeros 30 minutos tras el despertar. Predominan en hombros y extremidades
superiores (produce caída de objetos de las manos pero no del paciente), pueden ser asimétricas, con
afectación de la consciencia. Factores precitantes: deprivación del sueño, fatiga y alcohol. Asocia actividad
epileptiforme en el EEG.
• Mioclonías nocturnas neonatales benignas: de región distal de brazos o piernas que pueden durar 30
minutos, exclusivamente durante el sueño. No afecta cara ni tronco, no se desencadenan por estímulos.
Desde la primera semana de vida hasta los 4 meses.
• Mioclonías benignas del lactante: sacudidas repetidas de cabeza y brazos al mismo tiempo, en vigilia. Desde
los 4-9 meses con desaparición espontánea a los pocos meses. EEG normal.
• Sintomática: secundaria a noxa, lesión estructural, enfermedad degenerativa, fármaco (carbamacepina),
tumor cerebral o medular (sospechar en mioclonía segmentaria por afectación de músculos contiguos).
– Temblor: movimiento oscilante e involuntario de frecuencia fija de una parte del cuerpo alrededor de un
punto fijo debido a contracciones rítmicas de músculos agonistas y antagonistas.
• De reposo: típico del parkinsonismo.
• Postural: con la postura antigravitatoria.
• De acción: con el movimiento voluntario. El temblor esencial (familiar): causa más frecuente en niños,
cuadro monosintomático, autosómico dominante. Típico en las manos que aumenta con la ansiedad y el
cansancio.
– Estereotipias: movimientos voluntarios repetido, rítmicos y coordinados; conscientes aunque no voluntarios.
Sin finalidad aparente, probablemente se realizan como conductas de autogratificación. Simples (ensortijado
del pelo, golpeteo de dedos) o complejos (estremecimiento, movimientos escalonados de cabeza, brazo y
cuerpo).
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 470 Movimientos corporales anormales

– Tics: movimientos breves (tics motores) o sonidos (tics fonatorios) que aparecen de forma intermitente e
inesperada dentro de la normalidad motora. No rítmicos y no repetitivos. Pueden controlarse temporalmente
aunque la supresión del movimiento provoca tensión. Aumentan con el estrés y disminuyen con la concen-
tración.
„ CLASIFICACIÓN:
– Síndromes rígido-hipocinéticos o parkinsonianos: disminución o lentitud del movimiento.
– Síndromes hipercinéticos con movimientos anormales rápidos (temblor, corea-balismo, distonía, tics y mio-
clonías).
– Otros movimientos anormales: esterotipias, acatisia, síndrome de las “piernas inquietas”.
No se incluye ataxia ni otras alteraciones del movimiento de origen cerebeloso, fenómenos paroxísiticos epilép-
ticos ni alteraciones motoras debidas a hipotonía o espasticidad.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los movimientos anormales son frecuentemente benignos y/o transitorios. Los tics son los
más frecuentes en la infancia y el temblor esencial aumenta desde la adolescencia hasta ser el más frecuente en
adultos. En otros casos son la manifestación de enfermedades graves, con un amplio diagnóstico diferencial.
En cuanto a la frecuencia: las distonías suponen el 40%, el temblor 30%, mioclonías 11%, corea 6%, síndromes
rígido-hipocinéticos 2% y mixtos 7%.
„ ETIOLOGÍA:
– Primarios o esenciales: con causa genética, monosintomático con un único trastorno del movimiento y sin
asociar otro trastorno neurológico.
– Secundarios a infecciones, fármacos, tóxicos u otras enfermedades metabólicas, neurodegenerativas.
– Psicógeno: se agota si el examen se prolonga, desaparece si el paciente no se cree observado o al realizar
simultáneamente una actividad mental. Diagnóstico diferencial difícil.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

Estable
ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno.
• Monitor
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular (10-20 cc/kg SSF).
• Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, iones, EAB, PCR).

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 Movimientos corporales anormales 471

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad. Puede verse afectada si inconsciente.

B: Puede presentar taquipnea o signos de trabajo respiratorio. La auscultación puede presentar crepitantes
o sibilancias si edema pulmonar. Tomar SatO2.
C: Determinar glucemia capilar (los temblores es un síntomas de hipoglucemia). Tomar tensión arterial y
frecuencia cardiaca para valorar estabilidad hemodinámica.
D: Valoración del nivel de conciencia y pupilas.
E: Toma temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del movimiento. Parte del cuerpo implicada inicialmente y existencia de progresión. Pérdida
o no de consciencia con o sin periodo postcrítico. Momento de inicio. Curso agudo, crónico o progresivo
o paroxístico. Fluctuación de los síntomas en el día (empeoramiento vespertino de distonía en enfermedad
de Segawa). Factores precipitantes o agravantes (fármaco, tóxico, infección, fatiga, ejercicio físico, estrés) o
aliviantes (sueño). Capacidad de control del movimiento. Determinar si es un síntoma aislado o asociado
a otros problemas neurológicos o sistémicos.
A: Alergias.
M: Tratamiento actual y/o cambios recientes (dosis, introducción de nuevo fármaco con posible interacción).
P: Patologías previas: antecedente de encefalopatía hipóxico-isquémica, hiperbilirrubinemia grave, convulsiones,
retraso psicomotor, regresión. Infecciones recientes por SGA, víricas, posibilidad de embarazo, patologías
sistémicas como LES, hipertiroidismo. Patología psiquiátrica (TOC, autismo). Cribado neonatal de enfer-
medades metabólicas. Cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar o hipotermia profunda reciente
(15-30 días).
L: Última comida (hipoglucemia).
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (ingesta o inhalación de tóxico, ambiente epidémico familiar, fármacos
que existen en domicilio, antecedentes familiares de enfermedad neurológica, cosanguinidad).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso y Constantes: Tª, FC, TA, FR, Sat O2. Glasgow.
„ Dismorfias y discromías.
„ Pupilas, MOEs, asimetrías faciales, movimiento del cuello, fuerza y sensibilidad, ROTs, descartar dismetrías
y ataxia. Perímetro cefálico, palpar fontanela y descartar rigidez de nuca o signos meníngeos.
„ Solicitar que repita el movimiento o que trate de inhibirlo.
„ Solicitar grabación de video si aportan o realizar grabación si presenta movimiento activo.
„ Incluir examen oftálmico: anillo de Kayser-Fleischer, mancha rojo cereza, retinitis.
„ Buscar presencia de artritis asociada, lesiones cutáneas (LES) o carditis (Corea de Sydenhan).
„ Palpar bocio (hipertiroidismo).

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 472

472
MOVIMIENTO ANORMAL

¿SOSPECHA CONVULSIÓN?
Sí ¿ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA?
¿SOSPECHA ENCEFALITIS?
No
• Movimientos/sonidos breves • No pruebas
intermitente, no rítmicos ni repetitivos TICS complementarias
¿CONTROL VOLUNTARIO DEL MOVIMIENTO? • Su supresión provoca tensión • Citar en consulta
Puede dejar de hacerlo Sí • Aumentan con el estrés de Neuropediatría
Contracción tónica de músculo/s. No
Aspecto de postura anormal

DISTONÍA ¿INGESTA DE FÁRMACO? No Descartar TORTÍCOLIS • Movimientos Sacudidas Movimiento oscilante Movimientos repetidos,
rápidos, asimétricos musculares rítmico de frecuencia fija rítmicos, coordinados, cons-
• A. sangre: hemograma, y cambiantes de rápidas alrededor de un punto cientes pero no voluntarios
GENERALIZADA Sí FOCAL bioquímica con iones zona, sin patrón
Ca, P, función hepática • Dx: signo de
• Tóxicos: niveles pronadores (brazos MIOCLONIAS TEMBLOR ESTEREOTIPIAS
TORMENTA DISTÓNICA: REACCIÓN elevados caen en
Espasmos distónicos metanol, CO
DISTÓNICA AGUDA: • Gasometría con láctico pronación)
generalizados de Idiosincrática tras dosis • +/- movimientos Si sospecha autismo citar
intensidad máxima, (Enf. mitocondrial) ¿INGESTA DE FÁRMACO?
de fármaco o tóxico • TC CRANEAL: en todo lentos de contorsión Véase tabla No en Neuropediatría
muy dolorosos de miembros
produciendo hipertermia, niño sin AP de distonía
rabdomiolisis, fallo renal,
insuficiencia respiratoria TRATAMIENTO: No No ¿SOSPECHA TEMBLOR ESENCIAL? ALTA
• Biperideno: 0,04-0,1 mg/kg COREA +/- ATETOSIS
i.v./i.m. (<1 año: 1 mg; niños 1 a
• Analítica: BQ con CPK y función 6 año: 2 mg, 7-10 años: 3 mg). ¿Mioclonías benignas ALTA • Analítica sangre: hemograma,
Máximo 5 mg dosis. Repetir cada • TC CRANEAL: en todo del sueño en >1 año? bioquímica sanguínea con
renal, EAB niño sin AP de corea
30 minutos hasta 3 dosis si precisa. glucosa, calcio, magnesio

Movimientos corporales anormales

• Iniciar hiperhidratación • PUNCIÓN LUMBAR. Si
• Valorar sedación midazolam/propofol Valorar continuar tratamiento 2-3 ¿Alteración nivel consciencia • Determinación de tóxicos:
días sospecha de encefalitis Ingreso CO
• Biperideno y sospecha epilepsia?
• Control del dolor • Difenhidramina: vésae tratamiento • TC craneal si temblor cefálico y
• Posibilidad de asistencia respiratoria ↑ de PC (Bobble head doll Sd)
• Tratamiento específico de la distonía: INGRESO PARA
trihexifenidilo, tetrabenacina, • Si respuesta clara: ALTA ESTUDIO • Hemograma, bioquímica, osm, iones (hipoNa)
haloperidol, baclofeno, gabapentina • Si duda diagnóstica: INGRESO • Tóxicos: metales pesados y niveles tricíclicos INGRESO INGRESO
• Ingreso en UCIP PARA ESTUDIO • Gasometría con láctico PARA PARA
• RM medular urgente: si síntomas de lesión medular ESTUDIO ESTUDIO
10/09/15 13:17
 Movimientos corporales anormales 473

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se deberán realizar las pruebas disponibles en Urgencias.

„ DISTONÍA:
– Laboratorio: hemograma, bioquímica sanguínea con iones Ca, P (hipoparatiroidismo), función hepática.
Tóxicos: niveles metanol, CO. Gasometría con láctico (enf. mitocondrial). Serologías (VIH).
Valorar tubos para estudio metabólico, niveles de cobre y ceruloplasmina (Wilson), niveles de vitamina E.
– Prueba de imagen: TC craneal en paciente sin estudio previo por distonía.
– Punción lumbar si sospecha de encefalitis.
„ COREA/ATETOSIS:
– Laboratorio: hemograma, VSG. Bioquímica sanguínea con CPK, iones, función hepática, renal, descartar
hiper/hipoNa, hipoCa, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Test rápido SGA +/- cultivo farín-
geo. Prueba de embarazo (corea gravídica). Determinación de tóxicos: CO, mercurio, organofosforados.
Gasometría con láctico (enf. mitocondriales). Serologías (si sospecha de encefalitis).
Valorar posibilidad de ampliar estudio: autoinmunidad: ASLO (corea de Sydenham), ANA (LES), anti-
coagulante lúpico, etc. Hormonas tiroideas (hipertiroidismo). Extraer tubos para estudio metabólico,
niveles de vitamina B12, frotis de sangre periférica (neuroacantosis).
– Prueba de imagen: TC craneal en paciente sin estudio previo por corea. Estudio posterior con RM.
– Punción lumbar si sospecha encefalitis vírica.
„ MIOCLONÍAS:
– Laboratorio: hemograma, bioquímica sanguínea con osmolaridad, iones (hipoNa), función hepática
y renal (encefalopatía hepática, urémica y síndrome de diálisis). Tóxicos: metales pesados y niveles de
tricíclicos. Gasometría con láctico (enf. mitocondriales). Valorar extraer tubos para estudio metabólico.
Serologías.
– Prueba de imagen: RM medular en paciente con signos de lesión medular y distonía focal o con antece-
dente de traumatismo.
– Punción lumbar si sospecha de encefalitis.
„ TEMBLOR:
– Laboratorio: hemograma, bioquímica sanguínea con glucosa (hipoglucemia), calcio (hipoCa), magnesio.
Determinación de tóxicos: CO.
Valorar ampliar estudio con: hormonas tiroideas (hipertiroidismo). Cobre y ceruloplasmina (Wilson).
Vitamina B12. Metabolitos de catecolaminas (feocromocitoma).
– Prueba de imagen: TC si asocia síntomas cerebelosos o si temblor cefálico con aumento de perímetro
cefálico.
„ TICS:
– Laboratorio: no precia en ausencia de otras alteraciones neurológicas. Valorar test rápido SGA y ASLO
si sospecha PANDAS.
„ ESTEREOTIPIAS:
– Prueba de imagen: no precia en ausencia de otras alteraciones neurológicas.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Reacción distónica aguda:
– Biperideno: 0,04-0,1 mg/kg i.v. lento/i.m. (<1 año: 1 mg; niños 1 a 6 años: 2 mg, 7-10 años: 3 mg). Máximo
5 mg dosis. Repetir cada 30 minutos hasta 3 dosis si precisa. Valorar continuar tratamiento 2-3 días.
– Difenhidramina: 1-2 mg/dosis (máximo 50 mg dosis) i.v./i.m. (mejor i.v. por inicio de acción más rápido).
Se puede repetir cada 20-30 minutos si es preciso. Valorar tratamiento 2-3 días con difenhidramina oral
1,25 mg/kg/dosis cada 6 horas.
2. Tormenta distónica:
– Iniciar hiperhidratación.
– Valorar sedación midazolam/propofol.
– Biperideno (ver apartado anterior).
– Control del dolor.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 473 10/09/15 13:17

 474 Movimientos corporales anormales

– Posibilidad de asistencia respiratoria.

– Ingreso en UCIP.
– Tratatamiento específico de la distonía v.o.: trihexifenidilo, tetrabenacina, haloperidol, baclofeno, ga-
bapentina.
3. Tratamiento etiológico:
– Hipoglucemia, intoxicación CO, etc.
– Convulsión: véase capítulo correspondiente.
– Tortícolis: véase capítulo correspondiente.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Debut de movimiento anormal en niño menor de 12 meses.
„ Debut de movimiento anormal asociado a alteración del nivel de consciencia, regresión, alteración de la
exploración física/neurológica u otra sintomatología.
„ Empeoramiento de trastorno de movimiento conocido en niño sin causa aparente.
„ Reacción adversa a fármaco, valorar necesidad de cambio de tratamiento.
„ Riesgo social, sospecha tóxicos, alcoholismo o drogadicción.

FÁRMACOS QUE ASOCIAN MOVIMIENTOS ANÓMALOS

Distonía Corea Temblor
Agonistas dopaminérgicos Levodopa, metildopa Fenotiazinas
Ergotamina Agonistas dopaminérgicos Antihistamínicos
Domperidona Anticolinérgicos Levotiroxina
Buspirona Antihistamínicos Anfetaminas
Flecainida Anticonceptivos orales
Fluoxetina Metilfenidato
Amitriptilina Ciclosporina
Cocaína Isoniacida
Fármacos antimaláricos ISRS
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de la MAO
Litio
Benzodiacepinas
Fentanilo
Metadona
Cocaína
Anfetaminas
Pegamento (tolueno)
Digoxina

BIBLIOGRAFÍA
1. Trastornos del movimiento. En: Fenichel GM (eds). Neurología Pediátrica Clínica: un enfoque por signos y síntomas. 6ª
edición. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 293-312.
2. Natera de Benito D, Martínez Granero MA, García Pérez A, Lorenzo Ruiz M. Trastornos del movimiento en la infancia. En:
Verdú Perez A, García Pérez A, García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds).
Manual de Neurología Infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Paramericana; 2012. p. 305-28.
3. Cordero Castro C, Núñez Enamorado N, Camacho Salas A, Simón de las Heras R. Trastornos paroxísticos no epilépticos.
En: Verdú Perez A, García Pérez A, García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds).
Manual de Neurología Infantil. 2ª edición. Madrid: Médica Paramericana; 2012. p. 481-505.
4. López Laso E, Fernández Ramos A, Camino León R. Trastornos de los Ganglios basales. En: Verdú Perez A, García Pérez A,
García Campos O, Arriola Pereda G, Martínez Menéndez B, De Castro de Castro P (eds). Manual de Neurología Infantil. 2ª
edición. Madrid: Médica Paramericana; 2012. p. 715-39.
5. Kirkham FJ, Haywood P, Bornone J, Lording A, Pryde K, Cox M, et al. Movement disorder emergencies in childhood. Eur J
Paediatr Neurol. 2011; 15: 390-404.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 474 10/09/15 13:17

 MOVIMIENTOS OCULARES
ANORMALES
B. Garrido Conde

„ DEFINICIÓN. Movimientos oculares (conjugados o no) involuntarios o debidos a respuestas reflejas anormales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Síntoma poco frecuente que se relaciona con estados de alteración del nivel de conciencia
o enfermedades raras.
„ TIPOS DE MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES:
– Nistagmo: movimientos rítmicos e involuntarios, en el plano vertical u horizontal, o en ambos. El nistagmo
puede aparecer en individuos sanos: nistagmo de posición extrema, optocinético (por estímulos visuales
repetidos que se mueven en el campo visual) o por estímulos vestibulares (por pruebas calóricas).
– Roving: movimientos erráticos lentos conjugados en el plano horizontal.
– Bobbing: movimientos conjugados bruscos hacia abajo seguidos de retorno lento a la posición inicial.
– Opsoclonus: movimientos rápidos erráticos conjugados multidireccionales.
„ PATOLOGÍAS Y SITUACIONES RELACIONADAS:
– Coma: los movimientos oculares suelen afectarse en el coma de etiología estructural, pero los movimientos
tipo roving pueden aparecer también por afectación difusa del SNC (encefalopatía anóxica, tóxica, metabólica).
– Crisis convulsivas: suelen asociar desviación conjugada de la mirada con componente clónico.
– Ceguera congénita o por privación sensorial (catarata congénita, glaucoma congénito, aniridia): asocia
movimientos oculares erráticos y a partir de los dos meses de edad nistagmo.
– Nistagmo motor congénito: nistagmo binocular en el plano horizontal, sin otras alteraciones cerebrales
asociadas, de inicio a los 3 meses de vida. Desaparece al dormir y con el reflejo optoquinético.
– “Spasmus nutans”: nistagmo bilateral asociado a cabeceo y tortícolis de inicio a los 4-12 meses. Puede
aparecer aislado o asociado a lesiones del SNC.
– Síndrome opsoclonus-mioclonus (encefalopatía mioclónica de Kinsbourne): opsoclonus asociado a ataxia
y mioclonías de extremidades, asociado a procesos infecciosos o neuroblastoma.
– Lesiones del SNC (quiasma, cerebelo, ganglios basales o córtex cerebral): dan lugar a nistagmo.
– Alteración del sistema vestibular (periférica o central): dan lugar a nistagmo espontáneo o posicional.
– Errores congénitos del metabolismo y enfermedades degenerativas: trastornos del metabolismo de los neu-
rotransmisores (deficiencia de dopamina, déficit de tiroxina hidroxilasa, convulsiones sensibles a piridoxina),
trastornos de la cadena mitocondrial (síndrome de Leigh), leucodistrofias.
– Administración de fármacos: tratamiento con antiepilépticos, fenotiazidas, litio, sedación con ketamina.

475

Libro Manual Urgencias 792p.indb 475 10/09/15 13:17

 476 Movimientos oculares anormales

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Disfunción
insuficiencia respiratoria SNC
Aspecto Respiración

Circulación

Estable
ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones,
PCR, tóxicos.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Permeabilidad y capacidad para mantener la vía aérea.

B: Valorar frecuencia y patrón respiratorio si existe alteración neurológica asociada. Medir saturación de O2
y de CO2 espirado si disponible.
C: Valorar signos de perfusión periférica, palpar pulsos, tomar tensión arterial, frecuencia cardiaca y medir
glucemia.
D: Puede observarse alteración del nivel de conciencia y/o de las pupilas. Descartar signos de hipertensión
intracraneal.
E: Medir temperatura, valorar signos externos de trauma.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas (fiebre, cefalea, tortícolis, sensación vertiginosa, alteración del nivel de conciencia, alteración del
tono muscular, movimientos de extremidades asociados, otros síntomas neurológicos).
A: Alergias.
M: Medicación habitual (anticonvulsivantes, litio, fenotiazidas).
P: Antecedentes patológicos (crisis convulsivas, ceguera u otras alteraciones oftalmológicas, retraso psicomotor
u otras alteraciones neurológicas).
L: Última comida.
E: Eventos relacionados con la aparición de los movimientos (infección, traumatismo, consumo de tóxicos o
fármacos, evento hipóxico, sedación).
Dirigida según sospecha clínica: síntomas neurológicos asociados, antecedentes familiares de enfermedades
neurológicas.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración neurológica completa.
„ Exploración ocular: pupilas. Tipo de movimientos oculares. Reflejos oculares.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 476 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 477

Movimientos oculares anormales

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Sí No

• Prueba de imagen
¿Signos de convulsión activa? ¿Asocia otras alteraciones neurológicas? Ataxia, hipotonía, Sí • Valorar ingreso. Remitir
Hipertonía, clonismos… retraso psicomotor, afectación extrapiramidal… a Neuropediatría

No Estudio de errores congénitos

Sí No del metabolismo y
enfermedades degenerativas
Convulsión Coma Nistagmo Tipo de movimiento

Actuación según Actuación según ¿Con mirada extrema, optocinético Sí Alta Opsoclonus
algoritmo de manejo algoritmo de manejo o estímulos vestibulares?
de convulsión activa del coma
El tipo de movimientos Actuación según algoritmo ¿Asocia ataxia y
puede ayudar a valorar ¿Síndrome vestibular/vertiginoso? Sí de manejo del vértigo mioclonías?
la etiología del coma

Sospecha o diagnóstico de ceguera/ Sí Valoración por

alteración oftalmológica Oftalmología Síndrome
Roving Bobbing opsoclonus-mioclonus

Toma de fármacos que produzcan Sí Valorar suspender

Alteración Alteración nistagmo fármaco si es posible Ingreso
difusa SNC estructural SNC Descartar neuroblastoma

Nistagmo motor Normal TAC craneal No Distonía cuello/posición anómala Sí Spasmus nutans
congénito
Alterado
Seguimiento por
Neuropediatría
Ingreso. Completar estudio y • TAC craneal
tratamiento según hallazgos • Seguimiento por Neuropediatría
10/09/15 13:17

477
 478 Movimientos oculares anormales

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica básica: hemograma, bioquímica con función hepática, renal e iones, glucemia, coagulación,
gasometría venosa, amonio y lactato.
„ Tóxicos en sangre y orina: si sospecha de intoxicación o coma de etiología desconocida.
„ Pruebas de imagen: TAC.
„ Electroencefalograma: si antecedentes de convulsiones o sospecha de patología epiléptica.
Estudio específico según sospecha diagnóstica (valorar ingreso o estudio ambulatorio):
„ Electroculograma: permite el diagnóstico diferencial de nistagmo motor congénito con otros nistagmos
adquiridos.
„ Catecolaminas en sangre y orina: en síndrome opsoclonus-mioclonus para estudiar asociación con neu-
roblastoma.
„ Estudio específico para errores congénitos del metabolismo o enfermedad degenerativa.
„ RMN: lesiones de quiasma, hipotálamo y fosa posterior.

INDICACIONES DE INGRESO:
a. Alteración del nivel de conciencia.
b. Convulsión afebril en paciente previamente asintomático.
c. Síndrome opsoclonus-mioclonus para estudio de neuroblastoma.
d. Sospecha de enfermedad degenerativa o error congénito del metabolismo.
e. Hallazgos patológicos en el TAC.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Hallazgos en el TAC que puedan precisar cirugía: Neurocirugía.
„ Alteraciones secundarias a fármacos anticonvulsivantes: Neuropediatría.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA EXTERNA SI ALTA A DOMICILIO:

„ Diagnóstico de spasmus nutans o nistagmo motor congénito: Neuropediatría.
„ Sospecha de enfermedad degenerativa o error congénito del metabolismo: Neuropediatría.
„ Convulsión afebril o convulsiones febriles repetidas: Neuropediatría.
„ Diagnóstico de patología oftalmológica: Oftalmología.

BIBLIOGRAFÍA
1. Verdú Pérez A, García Pérez A, Mantínez Menéndez B, coordinadores. Manual de neurología infantil. Madrid: Publimed;
2008.
2. Jimenez García R, Martínez de Azagra A. Disminución aguda del nivel de conciencia. Enfoque del niño en coma. En: Casado
Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 461-8.
3. Barton JJS. Jerk nystagmus. [Internet]. In UpToDate Sep 07, 2012. (Acceso en Octubre 2014). Disponible en: http://www.
uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 478 10/09/15 13:17

 OJO ROJO
M.I. Chamorro Romero

„ DEFINICIÓN. Conjunto de entidades clínicas caracterizadas por hiperemia conjuntival, localizada o difusa,
debida a inflamación o hemorragia. Afecta, de manera parcial o total, al segmento anterior del ojo: conjuntiva,
córnea, iris y cuerpo ciliar.
– Inyección conjuntival: hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, más intensa en el fondo de saco (fórnix),
que disminuye conforme nos acercamos al limbo esclerocorneal. Indica patología del párpado y/o conjuntiva.
Blanquea con la instilación de vasoconstrictor.
– Inyección ciliar: hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, más intensa al nivel de limbo
formando un anillo hiperémico periquerático. Si se instila vasoconstricotor no blanquea. Indica afectación
de córnea, iris o cuerpo ciliar.
– Hemorragia subconjuntival: mancha rojo vinosa por colección hemorrágica subconjuntival producida por
roturas de vasos.
„ ETIOLOGÍA. Puede ser infecciosa, alérgica, inflamatoria, autoinmune o traumática. En la mayoría de las oca-
siones se trata de un proceso benigno, pero a veces puede afectar de forma permanente a la visión. Según la
estructura del ojo implicada hablamos de: conjuntivitis, epiescleritis, queratitis, uveítis, glaucoma…
„ EPIDEMIOLOGÍA. El ojo rojo es un trastorno con una gran prevalencia, constituyendo el motivo de consulta
ocular más frecuente. En ausencia de traumatismo y de cuerpo extraño, la causa más común del ojo rojo es
la conjuntivitis. Menos frecuentes, pero mucho más severas, son la uveítis, la queratitis y el glaucoma, por el
compromiso visual permanente que pueden originar y, además, porque pueden ser la primera manifestación
de una enfermedad sistémica y, por tanto, una clave diagnóstica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Ojo rojo no traumático:
• No doloroso:
- Patología palpebral: blefaritis, ectropión, entropión.
- Conjuntivitis.
- Equimosis.
- Pterigium.
- Epiescleritis.
• Doloroso:
- Patología palpebral: orzuelo, herpes.
- Patología lagrimal: dacriocistitis.
- Patología orbitaria: celulitis, tumores del polo posterior.
- Queratitis.
- Uveítis.
- Glaucoma.
– Ojo rojo traumático: cuerpo extraño, traumatismo contuso o perforante (se trata en otros capítulos del
manual).

479

Libro Manual Urgencias 792p.indb 479 10/09/15 13:17

 480 Ojo rojo

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico o Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• O2, salbutamol: neumonía (Chlamydia), broncoespasmo
(alergia).
• Monitor y vvp: sepsis y/o meningitis (gonococo,
Haemophilus), crisis hipertensiva (equimosis).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: Se puede observar taquipnea (por dolor).
C: Buscar signos mala perfusión periférica. Puede verse afectado si asocia patología sistémica como la enfer-
medad de Kawasaki. Medir frecuencia cardiaca y tensión arterial.
D: Nivel de conciencia y estado de las pupilas.
E: Tomar temperatura.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 480 10/09/15 13:17

 Ojo rojo 481

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Uni/bilateral. Dolor ocular/sensación de cuerpo extraño/picor. Visión borrosa/disminución de la AV. Se-
creción: purulenta/mucosa/acuosa. Triada defensiva del segmento anterior: fotofobia + lagrimeo + blefa-
rospasmo.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación actual.
P: Hipertensión arterial, diabetes, alteración de la coagulación, enfermedad reumatológicas, toxoplasmosis,
inmunodepresión.
L: Última ingesta.
E: Eventos desencadenantes: ambiente epidémico/traumatismo/sustancias irritantes/maniobra de Valsalva/
lentes de contacto/cirugía ocular previa.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes y exploración general por aparatos si precisase.

Exploración ocular detallada:
„ Tipo de enrojecimiento ocular: hemorragia subconjuntival, inyección conjuntival difusa/focal o inyección
ciliar. Si dudas de qué tipo de inyección se puede realizar test de vasoconstrictor: instilar una gota de vaso-
constrictor y observar si desaparece la hiperemia conjuntival (inyección conjuntival) o no (inyección ciliar
o mixta).
„ Presencia de quemosis conjuntival (protrusión de la conjuntiva bulbar secundario a acúmulo de trasudado
o exudado de vasos conjuntivales).
„ Presencia o no de secreción. Si secreción, qué tipo: mucosa, purulenta o acuosa.
„ Observación de formaciones proliferativas tisulares: eversión de párpados:
– Folículos: pequeñas elevaciones redondeadas por hipertrofia de tejido linfoide en fórnix y conjuntiva
tarsal. Típicas de conjuntivitis virales, por clamidias y algunas bacterianas (Moraxella).
– Papilas: elevaciones aplanadas que aparece en conjuntiva tarsal superior a veces dando aspecto de
empedrado. Se ve en conjuntivitis alérgica y en bacterianas.
– Membranas: caracterizadas por necrosis de células epiteliales conjuntivales muy adheridas.
„ Nivel en cámara anterior (hifema/hipopión).
„ Movimientos oculares.
„ Valoración digital de presión ocular.
„ Pupila: miosis/midriasis/contorno irregular/reacción pupilar.
„ Fotofobia.
„ Agudeza visual.
„ Adenopatía preauricular.
„ Tinción con fluoresceína.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 481 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 482

482
LOCALIZACIÓN DE LA HIPEREMIA CONJUNTIVAL

Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales (conjuntiva bulbar y/o tarsal), Mancha rojo vinoso, no • EF: hiperemia de vasos conjuntivales profundos y
más intensa en el fondo de saco (fórnix), que disminuye conforme nos doloroso. Localizada en algún epiesclerales, más intensa al nivel de limbo formando un
acercamos al limbo esclerocorneal área de la conjuntiva anillo hiperémico periquerático
• Se puede ver asociado: miosis arreactiva (uveítis, iritis),
edema corneal + hipertonía ocular + midriasis (glaucoma)
INYECCIÓN • Compresas frías HEMORRAGIA • Clínica: dolor +/- alteración de la visión +/- sensación de
Inflamación cuerpo extraño
CONJUNTIVAL entre inserción • Lágrimas SUBCONJUNTIVAL
EPIESCLERITIS • Diclofenaco:
de rectos y
limbo si recurrente o
¿Hiperemia de prolongado EQUIMOSIS O HIPOSFAGMA INYECCIÓN CILIAR o MIXTA
Sí
afectación focal? • Idiopática 95%
Cuña triangular • Por tos, estornudos, vómitos
fibrovascular • Lubricante
PTERIGIUM • Si sintomático: • HTA Tinción con fluoresceína
No que se extiende • Discrasias sanguíneas
desde lado nasal valorar
corticoide y/ • Trauma
hasta córnea
AINE tópico Positiva Negativa
¿Asocia SECRECIÓN
y/o proliferación • Cuerpo extraño conjuntival • Tomar TA
tisular? No • Conjuntivitis química • Queratitis • Uveítis
• Valorar signos de sangrado a otros niveles • Úlcera corneal • Iridociclitis
• E. Kawasaki • Resolución espontánea en una semana • Cuerpo extraño corneal • Glaucoma agudo
Sí • Valorar pautar lágrimas artificiales

• Secreción purulenta (blanco, amarillo, verde), constante. Típico en • Medidas generales para alivio sintomático: compresas Valoración oftalmólogo
bordes de párpados CONJUNTIVITIS frías, limpieza con SSF 0,9%, lubricantes oculares
• Papilas en conjuntival tarsal BACTERIANA • Antibiótico tópico
• Sensación de cuerpo extraño
• Frecuentemente unilateral • Medidas generales para alivio sintomático: compresas frías, limpieza con SSF
0,9%, lubricantes oculares
• Secreción mucosa o acuosa por el día. Tras sueño puede aparecer CONJUNTIVITIS • Valorar para alivio sintomático uso antihistamínicos/descongestivos tópicos
amarilla y ojos pegados VÍRICA • Educación sanitaria: la hiperemia ocular y secreción pueden empeorar
• Folículos tarsales, edema conjuntival. Uni o bilateral durante 3-5 días, los síntomas pueden persistir durante 2-3 semanas
• Lagrimeo, ardor, sensación cuerpo extraño. Adenopatía preauricular • Aciclovir tópico en c. herpética

• Secreción acuosa/blanquecina por el día. Tras sueño formación de CONJUNTIVITIS • Medidas generales
costras amarillentas ALÉRGICA • Antihistamínico tópico +/- vasoconstrictor. Estabilizador de mastocitos:
• Papilas conjuntivales, a veces quemosis conjuntival cromoglicato o nedocromil (no útil en síntomas agudos)

Ojo rojo
• Prurito • Corticoide tópico: solo si grave y refractario a tratamientos habituales
10/09/15 13:17
 Ojo rojo 483

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Exudado conjuntival y cultivo: en conjuntivitis bacteriana si no responde al tratamiento, neonatos, inmu-
nodeprimidos.
„ Cultivo, detección de Ag viral (ELISA) y detección del DNA viral (PCR): si se sospecha herpes virus.
„ Frotis y cultivo, test inmunofluorescencia: si se sospecha Chlamydia.
„ Analítica de sangre: valorar estudio de coagulación en equimosis recidivante, estudio etiológico ambulatorio
en uveítis y epiescleritis (asociadas con frecuencia a enfermedades sistémicas).
„ Hemocultivo y cultivo LCR: en conjuntivitis gonocócica neonatal (sepsis).
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Medidas generales: en todas las conjuntivitis:
– Alivio sintomático:
• Compresas frías, limpieza con SSF 0,9%, lubricantes oculares, lágrimas artificiales.
• Valorar antihistamínicos y descongestivos tópicos.
„ Conjuntivitis viral:
– Educación sanitaria:
• Explicar curso de enfermedad: la hiperemia conjuntival y la secreción pueden empeorar durante 3-5
días, los síntomas pueden persistir durante dos a tres semanas, y el uso de cualquier agente tópico
para disminuir la duración podría dar lugar a irritación y toxicidad, pudiendo causar enrojecimiento
en sí y secreción.
• Enfermedad altamente contagiosa. Higiene de manos frecuente, no compartir toallas, evitar tocarse
los ojos.
– Si conjuntivitis/queratitis por herpes virus: aciclovir tópico.
„ Conjuntivitis bacteriana: antibióticos tópicos:
– Si no portador de lentes de contacto: eritromicina, tobramicina o trimetoprim.
– Si portador de lentes de contacto: ciprofloxacino u ofloxacino.
„ Conjuntivitis alérgica:
– Evitar alérgeno.
– Antihistamínicos tópicos +/- vasoconstrictor.
– Antihistamínicos orales.
– Si conjuntivitis grave y refractaria: valorar administración de corticoide tópico.
„ Pterigium:
– Lubricante ocular.
– Si muy molesto valorar diclofenaco y/o corticoides tópicos.
„ Epiescleritis:
– Lubricantes oculares.
– Si prolongado y recurrente diclofenaco tópico.
„ Tratamientos tópicos:
ANTIBIÓTICOS • Gramicidina-neomicina-polimixina B (OFTALMOWELL® colirio)
• Eritromicina (OFTALMOLOSA® CUSI ERITROMICINA pomada)
• Polimixina-trimetoprim (OFTALMOTRIM® colirio)
• Tobramicina (TOBREX® colirio y pomada)
• Ciprofloxacino (OFTACILOX® colirio y pomada)
• Ofloxacino (EXOCIN® colirio)
ANTIHISTAMÍNICOS • Levocabastina (BILINA® colirio®)
• Azelastina (AFLUON® colírio®)
• Olopatadina (OPATANOL® colirio)
• Ketotifeno (ZADITEN® colirio®)
VASOCONSTRICTOR • Fenilefrina top oft (0,12%) (Boraline®, Vistafrin®)
• Nafazolina top oft (Colirio Alfa®)
• Oximetazolina top oft (Alerfrin®)
• Tetrizolina top oft (Vispring®) …/…

Libro Manual Urgencias 792p.indb 483 10/09/15 13:17

 484 Ojo rojo

ESTABILIZADOR DE • Cromoglicato sódico (Cusicrom oftálmico®)

MASTOCITOS • Nedocromil (Tilavist®)
ANTIVIRALES • Aciclovir (ZOVIRAX® pomada oftálmica)
ANTINFLAMATORIOS • Diclofenaco (VOLTAREN® colirio, DICLOFENACO LEPORI® colirio unidosis)
CORTICOIDES • Dexametasona (COLIRCUSI DEXAMETASONA® colirio, MAXIDEX® colirio)
LÁGRIMAS ARTIFICIALES Y • ARTIFIC® colírio unidosis
LUBRICANTES OCULARES • ACUOLENS® colírio unidosis
• VISCOFRESH® 0,5%, 1%®
• LUBRIFILM® pomada oftálmica
• LIPOLAC® gel oftálmico
• Liquifilm®

VALORACIÓN POR URGENTE POR OFTALMÓLOGO:

„ Hiperemia ciliar (periquerática), hifema o hipopion.
„ Epiescleritis persistente o recidivante.
„ Conjuntivitis que no mejora en una semana (valorar).
„ Síntomas como dolor ocular severo, proptosis o triada defensiva.

DERIVAR A CONSULTA DE OFTALMOLOGÍA:

„ Pterigium.
„ Epiescleritis.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:
1. Administración de colirios:
– Tirar del párpado inferior hacia abajo para dejar caer una gota en el saco, molesta menos que si cae
sobre la córnea.
– Evitar el contacto del frasco de colirio con el párpado/pestañas para evitar su contaminación.
– Si se indican varios colirios, conviene dejar unos 10 minutos entre la instilación de uno y otro para permitir
la absorción del primero.
– Si coincide el uso de colirios y pomada, esta ha de ser administrada en último lugar, pues es más pastosa
e impedirá la absorción de un colirio que sea instilado después.
2. No acudirá a centro escolar hasta después de 48 h de tratamiento en conjuntivitis bacteriana y hasta la
mejoría clínica en las víricas (2 semanas aproximadamente).
3. Higiene de manos, no compartir toallas, evitar tocarse los ojos.
4. No prescribir corticoides tópicos sin valoración por oftalmólogo (salvo conjuntivitis alérgicas severas, usar
de baja potencia y tratamiento corto).
5. Aplicar anestésico tópico sólo para exploración, si fuera necesario, nunca como tratamiento.
6. NO OCLUIR nunca un ojo con secreción.

BIBLIOGRAFÍA
1. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010; 81(2):
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 484 10/09/15 13:17

 OLIGURIA/ANURIA
I.M. Cabrera López,
B. Fernández-Marcote Martínez

„ DEFINICIÓN:
– Anuria: ausencia completa de diuresis o menor de 1 ml/kg/día.
– Oliguria: diuresis inferior a 1 ml/kg/h en menores de 1 año, o inferior a 0,5 ml/kg/h en niños mayores de 1
año, durante al menos 6 horas consecutivas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un signo de daño renal agudo –pérdida brusca de la función renal– cuya conse-
cuencia es la disminución del filtrado glomerular, retención de urea y productos nitrogenados y una incapacidad
para mantener la homeostasis de líquidos, electrolitos y del equilibrio ácido-base. Su incidencia es de 4 a 9 niños
por cada 1.000 ingresos, siendo más frecuente en pacientes con patología crónica (cardiopatías congénitas,
patología oncológica y en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Patología PRERRENAL: disminución de la perfusión renal:
• Deplección de volumen: hemorragia, pérdidas gastrointestinales o cutáneas.
• Hipoperfusión renal efectiva por: disminución de presión arterial (p. ej., insuficiencia cardiaca); disminución
del volumen arterial efectivo a pesar de normo o hipervolomia (p. ej., shock séptico, shock anafiláctico,
hepatopatías, síndrome nefrótico).
– Patología RENAL: daño estructural del parénquima renal.
• Daño vascular: trombosis arteria o vena renal, síndrome hemolítico urémico, vasculitis.
• Daño glomerular: glomerulonefritis (p. ej., postestreptocócica, nefropatía IgA, LES).
• Daño tubular e intersticial: por persistencia de daño prerrenal (causa más frecuente de necrosis tubular
aguda), nefrotoxinas exógenas (aminoglucósidos, anfotericina B, contrastes, cisplatino), endógenas (mio-
globinuria por rabdomiolisis, hemoglobinuria por hemólisis intravascular masiva).
– Patología POSTRRENAL: obstrucción tracto urinario (anomalías renales y del tracto urinario congénitas,
litiasis, trombo vejiga neurógena, retención urinaria farmacológica). Causas funcionales: retención por dolor
en genital externo por manipulación, trauma o cirugía; fármacos con efecto anticolinérgico (hidroxicina,
clorpromazina, ciproheptadina tizanidina, baclofeno, loperamida, loratadina, cetirizina, risperidona, meto-
clopramida… entre otros).

485

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 486 Oliguria/anuria

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular (10-20 cc/kg SSF).
• Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, iones, EAB, PCR).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: Puede presentar taquipnea o signos de trabajo respiratorio. La auscultación puede presentar crepitantes
o sibilancias si edema pulmonar. Tomar SatO2.
C: Si hemorragia: controlar. Puede observarse signos de mala perfusión periférica en casos de oligoanuria
secundaria a shock de cualquier etiología. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar esta-
bilidad hemodinámica.
D: Valoración del nivel de conciencia, agitación o irritabilidad (sinos de hipoxia cerebral).
E: Toma temperatura, observar edemas, quemaduras, lesiones en piel o hemorragias importantes.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: – Tiempo de anuria o oliguria, última micción, coloración de orina, dolor a la micción, tenesmo miccional.
– Disminución de ingesta de líquidos.
– Aumento de pérdida de líquidos: diarrea, vómitos, poliuria, hemorragias.
– Otros síntomas asociados: fiebre, edemas, dolor articular, signos de dificultad respiratoria, exantemas.
A: Alergias conocidas.
M: Fármacos nefrotóxicos: aminoglucósidos, antineoplásicos, anfotericina B, contrastes i.v., AINES, IECAS,
ARA II, fármacos con efecto anticolinérgico.
P: Antecedentes personales o familiares de patología autoinmune o renal. En paciente ingresado (cirugía
previa, periodo de hipotensión mantenida).
L: Última ingesta. Ingesta de alérgeno conocido, ingesta de posibles setas hepatotóxicas, habas u otro alimento
desencadenante de hemólisis.
E: – Mecanismo de lesión si traumatismo o quemadura.
– Infección días o semanas previas a oliguria: impétigo o amigdalitis (pensar glomerulonefritis), diarrea
sanguionolenta los días previos (pensar en SHU).
– Cirugía urinaria previa, manipulación genital (liberación adherencias balanoprepuciales o sinequias
vulvares): oliguria postrenal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 486 10/09/15 13:17

 Oliguria/anuria 487

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, Tª, FC, TA, glucemia.

„ Piel: edemas, quemaduras, habones, hematomas/petequias/púrpuras.
„ Auscultación cardiopulmonar: soplos, ritmo de galope, crepitantes inspiratorios o sibilantes.
„ Exploración abdominal y genital detallada: lesión en genitales externos, globo vesical, masas.
„ Estimación de grado de deshidratación.

¿Síntomas de hipovolemia? Sí CONTROL DE SANGRADO SI VISIBLE E

INICIAR EXPANSIÓN CON SSF.
• Frialdad de piel • Canalizar 2 VVP
• Taquicardia, hipotensión • A. sangre: glucemia capilar, hemograma,
• Pulsos débiles gasometría, iones, función renal y hepática,
• Relleno capilar enlentecido coagulación y pruebas cruzadas si sangrado,
• Obnubilación hemocultivo si fiebre. Añadir CPK, amilasa y
CALCULAR GRADO DE • Taquipnea o esfuerzo lipasa si antecedente de trauma importante
DESHIDRATACIÓN E respiratorio ineficaz • Expansión con SSF: 20 ml/kg en infusión
INICIAR FLUIDOTERAPIA rápida, repetir bolos cada 10 min si persiste
• Canalizar VVP No sintomatología de hipovolemia vigilando
• A. sangre: glucemia signos de sobrecarga hídrica
capilar, hemograma, • Si no mejora, realizar sondaje vesical para
gasometría, iones, Sí ¿Signos clínicos de comprobar oligoanuria y valorar posibles
función renal, deshidratación? causas del shock:
hemocultivo si fiebre • Mucosa oral y labios secos
• Fluidoterapia: • Ojos hundidos
rehidratación i.v. • Signo del pliegue positivo • Shock hemorrágico
• Frialdad acra • Shock séptico
• Taquicardia • Shock anafiláctico
Buscar causas: diarrea, • Shock cardiogénico (véase capítulo de shock)
vómitos, quemaduras No
importantes, pérdidas
por ostomías, síntomas
compatibles con diabetes ¿Signos clínicos de sobrecarga? Sí Signos de insuficiencia cardiaca +/- edema
pulmonar
• Edemas
DESOBSTRUCCIÓN • Hipertensión
URGENTE Y VALORACIÓN • Aumento de peso TRATAMIENTO DIURÉTICO URGENTE
POR CIRUJANO • AP: crepitantes basales • A. sangre: hemograma, gasometría, función
• Analgesia/ansiolisis: • AC: ritmo galope renal y hepática, osmolaridad sérica, valorar
considerar metamizol • Abdomen: hepatomegalia pro BNP
+/- midazolam hasta que • Furosemida: 2-5 mg/kg i.v. Si responde
se realice desobstrucción No poner perfusión de furosemida. Si no mejora
vesical avisar a UCIP
• Sondaje vesical: lo • Rx tórax
realizará el cirujano Sí ¿Signos clínicos de • Valoración por cardiólogo urgente
en caso de cirugía en obstrucción urinaria?
aparato urinario previa Edemas sin insuficiencia cardiaca
que pueda ser la causa de • Globo vesical
la obstrucción. El vaciado • Chorro miccional débil o
vesical se hará lentamente entrecortado
• Tenesmo vesical importante RESTRICCIÓN HÍDRICA
en pequeños volúmenes • A. sangre: hemograma, iones, función
• Ecografía del aparato renal, ácido úrico, fósforo, Ca, gasometría,
urinario: si la causa de la No osmolaridad sérica, albúmina
obstrucción es incierta • Análisis orina: tira, sedimento, creatinina,
iones, osmolaridad
Rehistoriar, anamnesis completa y • FLUIDOTERAPIA:
Alta No exploración: - Restricción hídrica (300 ml/m2/día +
• ¿Se trata de una verdadera oligoanuria? diuresis + pérdidas extrarrenales)
- Iones (no aportar K. Na: necesidades
Sí • A. orina: tira, osmolaridad, sedimento, basales + pérdidas)
iones, creatinina, urocultivo • Furosemida: 0,5-1 mg/kg/dosis i.v./v.o.
• A. sangre: iones, función renal, gasometría • Rx tórax
• Si datos de insuficiencia renal: valoración • Ingreso para balance hídrico, medición TA,
por Nefrología + ecografía renal control de características de la orina…

Libro Manual Urgencias 792p.indb 487 10/09/15 13:17

 488 Oliguria/anuria

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Análisis de sangre: hemograma, creatinina, urea, iones (Na, K, Ca, P), osmolaridad y gasometría.
– Añadir: PCR y hemocultivo (si signos de infección); CPK (si sospecha de rabdomiolisis); proBNP (si
insuficiencia cardiaca); función hepática (signos de hepatopatía); albúmina, proteínas totales y perfil
lipídico (si signos de hipervolemia como edema e hipertensión), niveles de fármacos nefrotóxicos (si
procede); ácido úrico (si sospecha de síndrome de lisis tumoral).
– Además, de forma diferida y según la sospecha clínica: estudio del complemento C3, C4 y ASLO (si sos-
pecha de glomerulonefritis), estudio de autoinmunidad (ANCA, ANA) ante sospecha de enfermedades
sistémicas (p. ej., lupus, vasculitis).
„ Análisis de orina: tira de orina, sedimento, osmolaridad, densidad, iones, creatinina y urea (para diferenciar
patología prerrenal de renal). Urocultivo si sospecha de ITU.
„ Pruebas de imagen:
– Ecografía aparato urinario: si sospecha de daño renal agudo de etiología desconocida o sospecha de obs-
trucción del tracto urinario.
– Radiografía de tórax: signos de sobrecarga hídrica.
„ ECG: ante posibilidad de hiperpotasemia o patología cardiaca.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ FLUIDOTERAPIA: realizar balance hídrico.
– HIPOVOLEMIA E HIPERVOLEMIA (véase algoritmo previo).
– EUVOLEMIA: aportar 300-500 ml/m2/día + pérdidas urinarias y gastrointestinales (realizar balance
hídrico evitando sobrecarga).
„ MANEJO ELECTROLÍTICO:
– POTASIO (K+): no aportar K+ en pacientes oligoanúricos.
• Si K: 5,5-6,5 mEq/L: suspender aportes de K y administrar resinas de intercambio iónico 20% (1 g/
kg/dosis v.o. o rectal) cada 4-6 horas.
• Si K >6,5 mEq/L: gluconato Ca 10% (0,5-1 ml/kg diluido al medio a pasar en 10 min) + bicarbonato
sódico 1M (1-2 mEq/kg diluido al medio con SG 5% a pasar en 20 min) o salbutamol inhalado 0,15
mg/kg o intravenoso 5 mcg/kg diluido en SG5% a pasar en 15 min o glucosa: 0,5-1 g/kg en 30 min +
insulina 0,1 UI/kg i.v. en 30-60 min.
– SODIO: si hiponatremia asintomática: restricción hídrica. Si sintomática: 2-3 ml/kg suero salino al 3%
en 30 min (repetir hasta mejoría clínica).
– FÓSFORO: no dar aportes externos.
• Si P>6,5: tratar hipocalcemia si existe + hidróxido de aluminio 1 ml/kg/6 h.
– CALCIO: si hipocalcemia sintomática o grave (Ca iónico <0,75 mmol/L): gluconato Ca10% (1 ml/kg,
máximo 20 ml, diluido al medio en 20 min).
„ ACIDOSIS METABÓLICA: bicarbonato sódico 1M (1-2 mEq/kg diluido al medio con SG 5% a pasar en 20
min) si pH<7,2, inadecuada compensación respiratoria o si contribuye a empeorar la hiperpotasemia.
„ HIPERTENSIÓN: furosemida (1-2 mg/kg) si se debe a sobrecarga hídrica. Si no mejora valorar labetalol
(0,2-1 mg/kg, máx. 40 mg) o hidralazina (0,2-0,6 mg/kg, máx. 20 mg).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todo paciente con oligoanuria y alteración de función renal, alteraciones hidroelectrolíticas o alteración
de volemia deberá ser ingresado para estudio, monitorización de diuresis y manejo hidroelectrolítico.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ CIRUGÍA PEDIÁTRICA: signos de obstrucción urinaria.
„ UCIP: a) pacientes inestables; b) necesidad de técnicas de depuración extrarrenal (insuficiencia cardiaca,
edema pulmonar debido a sobrecarga hídrica sin mejoría con diuréticos, hiperpotasemia y alteraciones
hidroelectrolíticas severas resistentes a tratamiento médico, signos de uremia, síndrome hemolítico urémico);
y c) shock refractario a tratamiento inicial.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 488 10/09/15 13:17

 Oliguria/anuria 489

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ NEFROLOGÍA: todos los casos de daño renal agudo.
„ REUMATOLOGÍA: sospecha de enfermedades sistémicas (LES…, púrpura S.H.), vasculitis.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Prevenir situaciones de hipovolemia (en caso de gastroenteritis asegurar abundante hidratación y evitar
tratamiento con AINES).

BIBLIOGRAFÍA
1. Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury. J AM Soc Nephrol. 2006; 17: 1503.
2. Devarajan P, Mattoo TK, Kim MS. Acute kidney injury in children: clinical featrues, etiology, evaluation and diagnosis. Up-
ToDate. 2014; 1-34.
3. Devarajan P. Prevention and management of acute kidney injury (acute renal failure) in children. UpTo Date. 2014; 1-17.
4. López Herce J, Calvo Rey C, Rey Galán C, Rodríguez Núñez A, Baltodano Agüero A. Manual de Cuidados Intensivos Pediá-
tricos. 4ª edición. Publimed; 2013. p. 409-33.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 489 10/09/15 13:17

 OTORREA
A.M. Leal Barceló, M. García-Onieva Artázcoz

„ DEFINICIÓN. Salida de líquido por el conducto auditivo, ya sea por patología del conducto o por patología del
oído medio. La historia clínica y la exploración física son de gran importancia para la aproximación diagnóstica.
La otorrea puede ser: serosa, serohemática, mucosa, purulenta y mucopurulenta. En cuanto a su color, si es
amarilla sugiere Staphilococcus aureus, verdosa Pseudomonas, marrón oscuro Aspergillus y si mal olor pensar en Gram
negativos o colesteatoma.
„ No es otorrea: otorragia: salida de sangre por el conducto. Las causas más frecuentes son: perforaciones del
tímpano, heridas del conducto, fractura del peñasco y paragangliomas del oído medio. Otolicuorrea: salida de
LCR por el conducto. Las causas más frecuentes son la fractura de base craneal y fístula.
„ Causas de otorrea:
Muy graves Comunes Otras
Traumatismo craneal Otitis media aguda (OMA) con perforación • Dermatitis de contacto
• Rotura de bulla en miringitis bullosa
Complicaciones • Otitis media crónica (OMC) supurativa • Pólipos
infecciosas de OMA • Cuerpo extraño • Tejido de granulación
(otitis media aguda) • Erosión del conducto auditivo externo • Otomicosis
• Colesteatoma
• Histiocitosis
Otitis externa • Otitis externa bacteriana • Quiste 1º arco branquial**
necrotizante • Cerumen • Salida espontánea de LCR***
• Perforación traumática de la membrana del tímpano • Queratosis obturante
Neoplasias Drenajes timpánicos*
*(30% de los portadores de drenaje tendrá al menos un episodio de otorrea aguda, la mayoría tras la inserción del mismo).
**Asociado frecuentemente con: masa preauricular, supuración crónica y membrana timpánica normal.
***Sospecha en perforación timpánica con otorrea persistente: tras descartar las causas más comunes o si >1 episodio de meningitis.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
Insuficiencia respiratoria compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Glucemia, analítica.
• Tóxicos.

490

Libro Manual Urgencias 792p.indb 490 10/09/15 13:17

 Otorrea 491

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada en este síntoma.

B: Puede observarse taquipnea si fiebre, dolor o shock.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica (palidez, frialdad, aumento del relleno capilar) en caso
de asociar shock séptico. Determinar FC, TA.
D: Valorar nivel de conciencia así como el estado de las pupilas.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del líquido: material, color, olor, consistencia y cantidad.
Síntomas asociados: dolor o picor de oído, fiebre, síntomas catarrales.
A: Alergias.
M: Medicación que toma en la actualidad.
P: ¿Portador de tubo de drenaje?, ¿perforación de membrana timpánica, otorrea previa, inmunodeprimido?
L: Última comida.
E: Antecedente traumático (directo e indirecto), antecedente de baño en piscina, introducción de cuerpo
extraño.

EXPLORACIÓN FÍSICA
„ Pabellón auricular: forma, deformidades, fístulas, lesiones cutáneas, despegamiento. Dolor a la tracción
o a la palpación.
„ Conducto auditivo externo: cuerpo extraño, masa, inflamación, características de la secreción.
„ Membrana timpánica: perforación, bullas.
„ Defecto de algún par craneal (VII).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 491 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 492

492
OTORREA/OTORRAGIA

¿Antecedente de trauma craneal? Sí ¿Hemotímpano, ojos de mapache, signo de Battle, drenaje Sí Sospecha de fractura • TAC
serosanguinolento/claro con signo del halo positivo? basilar • Valoración por neurocirujano
• Monitorización
• Si intubación: ORAL
No No

¿Antecedente de trauma del conducto No ¿Membrana timpánica perforada? Sí Perforación traumática de • Analgesia
auditivo externo o timpánico? ¿Cuerpo membrana timpánica • Valoración por ORL
extraño? ¿Drenajes timpánicos?

Sí No

Cuerpo extraño Véase capítulo de ¿Visualización del conducto No ¿Hª de irritabilidad o dolor? No Material cerumen Cerumen
cuerpo extraño auditivo externo por otorrea?
Material mucoso Otitis serosa
Erosión en CAE Evitar entrada de agua Sí Sí Véase capítulo de OTALGIA
Material escamoso Dermatitis
Drenajes • Antibiótico tópico + prurito seborreica
timpánicos • Corticoide tópico ¿Alteración del conducto ¿Alteración del
auditivo externo? No
• ATB ORAL tímpano?
Material blanco + Otomicosis
prurito
Perforación • Analgesia Sí
Sí No
traumática de MT • Actitud expectante

¿Masa? ¿Eritema, edema, Perforación Otitis media aguda sellada

trago +?
• Colesteatoma
• Pólipo Comienzo agudo, fiebre y dolor Otitis media aguda
• Tejido de granulación
• Neoplasia OTITIS EXTERNA Drenaje crónico sin fiebre ni dolor Otitis media crónica supurativa

Otorrea
Derivar a consultas de ORL Ciprofloxacino tópico
10/09/15 13:17
 Otorrea 493

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Cultivo de la secreción:
– Sospecha de otitis externa necrotizante.
– Otitis media con supuración crónica sin respuesta al tratamiento (>3 sem).
„ Analítica de sangre: si aspecto séptico canalizar VVP (hemograma, EAB, bioquímica con PCR).
„ TAC/RMN:
– Fístula espontánea de LCR.
– Otitis externa necrotizante.
– Colesteatoma.
– Masas o pólipos en conducto auditivo externo.
– Complicaciones intracraneales de OMA.
– Sospecha de fractura de la base del cráneo.

DERIVACIÓN EN URGENCIAS:
„ Neurólogo:
– Sospecha de fractura de la base del cráneo.
– Sospecha de fístula de LCR.
– Complicaciones intracraneales de OMA.
„ ORL:
– Para extraer cuerpos extraños complicados o no visibles.
– OMC supurativa refractaria.
– Pólipos que persistan >2 semanas a pesar de tratamiento.
– Para toma de cultivo con el fin de evitar contaminación.
– Otitis externa necrotizante.
– Mastoiditis.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. OMA: amoxicilina 80 mg/kg/día cada 8 horas durante 10 días + analgesia pautada. Si estado supurativo:
añadir tratamiento tópico con ciprofloxacino sol. tópico 4 gotas/3 veces al día y evitar la entrada de agua.
2. Otitis externa: tratamiento tópico con ciprofloxacino sol. tópico 4-6 gotas/3 veces al día* durante 7 días o
asociación de antibióticos (neomicina/trimetoprima + polimixina B) y corticoides tópicos (OTIX® o SYNALAR®
óticos): 3-4 gotas/3-4 veces al día. Evitar humedad y limpieza del CAE. *Si monodosis: 1 monodosis (0,5
ml)/12 horas.
3. Otomicosis: clotrimazol (1 aplicación/12 horas) en spray o nistatina tópicos (1 aplicación/6 horas). Evitar
humedad.
4. Otitis media crónica: lavado ótico con diferentes métodos, lo más adecuado es que lo realice el ORL y
ciprofloxacino ótico: 0,25 ml 2 veces al día durante 2 semanas.
5. Granuloma/pólipo: antibiótico tópico y/o antiinflamatorio; si persiste más de 2 semanas interconsulta a
ORL.
6. Dermatitis de contacto: evitar los alérgenos desencadenantes (especialmente medicamentos tópicos como
neomicina o benzocaína) y corticoides tópicos.
7. Cerumen: es necesario quitarlo si está impactado o impide visualizar el tímpano.
8. Queratosis obturante: limpiar el conducto de restos de queratina y antibiótico tópico.
9. Otorrea aguda en niños con tubos de drenaje:
– En niños sin sintomatología general (fiebre) e inmunocompetentes se recomienda tratamiento tópico:
OTIX® (dexametasona + polimixina B + trimetoprima): 4 gotas cada 8 horas durante 7-8 días. Para una co-
rrecta eficacia del tratamiento tópico hay que intentar limpiar el conducto al máximo previamente. Si el
tratamiento es ineficaz (la otorrea persiste 5 días), valorar tratamiento oral con antibiótico o derivación
al ORL para tomar cultivo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 493 10/09/15 13:17

 494 Otorrea

– En niños con sintomatología general (fiebre, letargia, intenso dolor u otorrea copiosa) o inmunodepri-
midos se recomienda tratar como OMA (amoxicilina a 80 mg/kg/día cada 12 horas o amoxiclavulánico) para
cubrir los gérmenes más habituales y tomar cultivos de la otorrea al principio del tratamiento. Si la otorrea
persiste más de 5 días, valorar añadir fluorquinolona tópica para cubrir Pseudomonas o derivar al ORL.
Los portadores de tubo de drenaje se pueden bañar sin tapones en piscinas cloradas. Además es necesario
succionar el tubo de forma diaria.
10. Erosión del CAE: suelen resolverse solas, evitar la entrada de agua y manipulación. Si signos de sobrein-
fección: antibiótico tópico.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Evitar la entrada de agua si supuración.
„ Evitar humedad en patologías del oído externo.
„ Antes de administrar tratamiento tópico limpiar adecuadamente el CAE para que la medicación penetre.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Otitis media aguda con complicaciones intracraneales (mal estado general).
„ Fractura basilar.
„ Otitis externa necrotizante.
„ Mastoiditis con mal estado general.

BIBLIOGRAFÍA
1. Isaacson G. Tympanostomy tube otorrhea in children: causes, prevention and management. En: Friedman E, Kaplan S (eds).
UpToDate 2014. Actualizado el 11/03/2014, consultado el 09/07/2014. Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Del Castillo F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. Rev Pediatr
Aten Primaria. 2012; 14: 195-205.
3. Guía ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico.
[Consultado en Julio 2014]. Disponible en: http://www.guia-abe.es

Libro Manual Urgencias 792p.indb 494 10/09/15 13:17

 PALIDEZ
R. Herraiz Cristóbal, J. Huerta Aragonés

„ DEFINICIÓN. Palidez: decoloración de la piel resultado de cualquier condición que disminuya la concentra-
ción de hemoglobina o altere la distribución de la sangre en la superficie corporal. Anemia: reducción en la
concentración de hemoglobina, hematocrito o el número de glóbulos rojos. Clínicamente la palidez causada
por anemia normalmente se aprecia cuando la hemoglobina (Hb) es menor de 8-9 g/d1.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La OMS estima que la anemia ferropénica afecta a una cuarta parte de la población mun-
dial, con mayor frecuencia en los niños en edad preescolar y en las mujeres. El déficit de hierro es la deficiencia
nutricional más común en los niños2.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR1:
1. Hematológicas:
1. Disminución de la producción de
hemoglobina 2. Aumento de la destrucción de eritrocitos 3. Hemorragia
Deficiencia de hierro, ácido fólico o Defectos de membrana de los eritrocitos: Trauma grave/politrauma
vitamina B12 esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis
Talasemias Defectos enzimáticos: déficit de glucosa 6 Hemoragia digestivas: divertículo
fosfato deshidrogenasa (glu6PDH), piruvato de Meckel´s, úlcera péptica
kinasa
Anemias congénitas: Blackfan Hemoglobinopatías: enfermedad de células Hemosiderosis pulmonar
Diamond, Fanconi, sideroblásticas, falciformes, hemoglobinas inestables idiopática
aplásicas
Anemia de enfermedades crónicas Anemia hemolítica auto/isoinmune
Neoplasias Coagulación intravascular diseminada
Envenenamiento/intoxicación Síndrome hemolítico urémico/púrpura
trombótica trombocitopénica
Hemangioma cavernoso (síndrome de
Kasabach Merritt)

2. No hematológicas: shock, hipoglucemia, edema, feocromocitoma, piel clara.

495

Libro Manual Urgencias 792p.indb 495 10/09/15 13:17

 496 Palidez

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
Estable
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión: CRISTALOIDES 20 ml/kg.
• Analítica de sangre.
• Valorar pruebas cruzadas si sospecha de anemización aguda.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad.
B: Puede presentar taquipnea. Medir SatO2 (puede estar disminuida si anemización).
C: Valorar sangrados activos y cohibir hemorragia. Además de palidez puede presentar otros signos de mala
perfusión periférica en caso de presentar shock. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Astenia (debilidad/decaimiento), irritabilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna, inapetencia, uñas que-
bradizas, llagas en la lengua, el síndrome de las piernas inquietas, la pica (deseo de comer tierra) o la pagofagia.
A: Alergias conocidas.
M: Fármacos gastrolesivos: AINES (ibuprofeno, naproxeno).
P: Talasemia familiar, cólicos biliares, diátesis hemorrágica (trastornos en la coagulación) población proce-
dente de áreas con anemia falciforme, síndromes con riesgo de tumores.
L: Última ingesta.
E: Antecedente traumático previo, infecciones previas (gastroenteritis).
EXPLORACIÓN FÍSICA: PESO, constantes: Tª, FC, TA, FR, glucemia, SatO2.
„ Estado general.
„ Lesiones en piel: equimosis, petequias y hematomas. Valorar coloración habitual de piel. Valorar coloración
de labios y mucosas.
„ AC: taquicardia, soplos.
„ Abdomen: megalias, tacto rectal.
„ ORL y cuello: adenopatías laterocervicales, supraclaviculares (cuidado, posible patología grave), axilares
e inguinales.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 496 10/09/15 13:17

 Palidez 497

PALIDEZ BRUSCA/AGUDA

¿SIGNOS DE SHOCK O PRE-SHOCK?

No Sí

VALORAR CAUSAS NO HEMATOLÓGICAS: • Oxígeno, monitorización, canalización VVP

• Descartar hipoglucemia y/o cetosis: glucemia • A. sangre completa
capilar +/- cetonemia • CRISTALOIDES 20 ml/kg
• Patología respiratoria: Sat O2, FR, signos de
dificultad respiratoria
• Neoplasia: TA (feocromocitoma) ¿Antecedente de traumatismo o hemorragia visible?
• Signos-síntomas de alarma síndrome
constitucional (astenia-anorexia-pérdida
de peso), febrícula-fiebre prolongada,
adenopatías, distensión abdominal, petequias No Sí
• Edemas
• Persona de piel clara (ver color de mucosas)
¿FIEBRE ASOCIADA? • Cohibir hemorragias
No visibles
• PRUEBAS CRUZADAS
Sí No • Sangre O-/isogrupo
Valorar causas hematológicas:
• Pedir analítica de sangre: hemograma,
reticulocitos, perfil férrico, bilirrubina Pensar en ¿ANTECEDENTES SHOCK HEMORRÁGICO:
total (BiT), directa (BiD) e indirecta SHOCK DE ANEMIA Pensar en hemorragia interna
(BiI), LDH, haptoglobina SÉPTICO HEMOLÍTICA O si externa no visible:
DREPANOCITOSIS? • Transfusión a 15 ml/kg
• Si inestabilidad valorar
inotrópicos
Véase algoritmo PALIDEZ No Sí • Valoración por Cirugía
SUBAGUDA/CRÓNICA Pediátrica
• Pruebas de imagen si
sospecha de trauma
• SHOCK CARDIOGÉNICO, • ANEMIA HEMOLÍTICA:
si antecedente de ESFEROCITOSIS, DÉFICIT
cardiopatía GLU6PDH
• SHOCK DISTRIBUTIVO si • ANEMIA FALCIFORME: INGRESO Y TTO.
anafilaxia diagnóstico diferencial con
secuestro esplénico

CRISIS HEMOLÍTICA AGUDA

• Analítica de sangre: hemograma, bilirrubina total y
fraccionada, LDH, haptoglobina, pruebas cruzadas,
Coombs directo, reticulocitos
• Si anemia hemolítica autoinmune: valorar tratamiento
prednisona 2-6 mg/kg/día o gammaglobulina 1-5 g/
kg/día +/- transfusión de hematíes (lo más compatible
posible a 5-10 ml/kg/día lento)
• Si anemia hemolítica no autoinmune: transfusión a 15
mg/kg según anemización

Libro Manual Urgencias 792p.indb 497 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 498

498
PALIDEZ SUBAGUDA/CRÓNICA

Pedir analítica de sangre: hemograma, reticulocitos, perfil férrico, bilirrubina total (BiT),
directa (BiD) e indirecta (BiI), LDH, haptoglobina

MICROCÍTICA: • Adultos y adolescentes Hb: <12 g/dl, <13 g/dl MACROCÍTICA

VMC < -2 DS PARA EDAD Y SEXO • Niños: véase tabla 2 VMC ↑

• Ferritina ↓ • Ferritina ↑ o N NORMOCÍTICAS: VCM normal • ↓ Vitamina B12, fólico

• IST ↑, RST ↑ • IST ↑ o N • Síndrome mielodisplásico
• ADE ↑ • RST normal (SMD)
• Hipotiroidismo
¿Parámetros hemólisis ↑? • Anemias hemolíticas y
bilirrubina, LDH haptoglobina hemorragias pueden ser
Anemia Pensar: talasemias, enfermedad macrocíticas si ↑ reticulocitos
ferropénica crónica, sideroblásticas Sí No

• Tratamiento con Valorar derivar TEST DE COOMBS FROTIS DE SANGRE REALIZAR FROTIS DE
hierro 3-6 mg/kg/ DIRECTO – PERIFÉRICA y reticulocitos SANGRE PERIFÉRICA
Hematología
día en ayunas cada
12-24 h, 3-4 meses
• Derivar a pediatra FROTIS SANGRE PERIFÉRICA
+ ¿Blastos o signos de DERIVAR A HEMATOLOGÍA
de Atención mielodisplasia?
Primaria si no se
tienen resultados PARÁSITO
de metabolismo ANEMIA HEMOLÍTICA ESFEROCITOSIS ESQUISTOCITOS,
AUTOINMUNE ELIPTOCITOSIS INTRACELULAR MICROANGIOPATÍA Sí No
del hierro MALARIA
DREPANOCITOSIS
INDETERMINADO
INGRESO Y TTO. • Síndrome hemolítico ¿Enfermedad
urémico INGRESO Y Si citopenias:
TRATAMIENTO crónica? trombopenia,
• Púrpura trombótica ¿Signos de alarma?
Derivar a INGRESO Y trombocitopénica (PTT) neutropenia
ANTICUERPOS CALIENTES: consultas de TRATAMIENTO • SÍ: DERIVACIÓN derivar urgente/
• Prednisona a 2-6 mg/kg/día (3-4 días máx 7) • Secundaria a medicación URGENTE
Hematología ESPECÍFICO enfermedades sistémicas: ingreso según
POR ANTICUERPOS FRÍOS: • NO: seguimiento situación clínica
• Prednisona a 1 mg/kg/día + inmunosupresores: neoplasias, trasplante por su pediatra
de órgano, lupus, VIH, INGRESO Y
azatioprina: 2-3 mg/kg/día

Palidez
glomerulonefritis… TRATAMIENTO
10/09/15 13:17
 Palidez 499

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Si causas no hematológicas: pruebas complementarias según algoritmo correspondiente.
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica general con parámetros de hemólisis (LHD, bilirrubina total,
bilirrubina indirecta, haptoglobina).
„ Pruebas cruzadas: si signos de shock o pre-shock con sospecha de shock hemorrágico o crisis hemolítica
aguda.
„ Test de Coombs:
– Si sospecha de crisis hemolítica aguda.
– Si anemia normo o macrocítica con criterios de hemólisis.
„ Frotis de sangre periférica:
– Anemia hemolítica no autoinmune.
– Anemia macrocítica o normocítica sin parámetros de hemólisis.
„ Perfil férrico: ferritina, transferrina, índice de saturación de la transferrina, receptor soluble de transferrina.
Anemias subagudas/crónicas.

VALORES NORMALES DE LA HEMOGLOBINA SEGÚN EDAD Y SEXO

Hemoglobina Hematocrito VCM HCM
Edad Media -2DS Media -2DS Media -2DS Media -2DS
Nacimiento 16,5 13,5 51 42 108 98 34 31
1-3 días 18,5 14,5 56 45 108 95 34 31
1 semana 17,5 13,5 56 42 107 88 34 28
2 semanas 16,5 12,5 51 39 105 86 34 28
1 mes 14 10 43 31 104 85 34 28
2 meses 11,5 9 35 28 96 77 30 26
3-6 meses 11,5 9,5 35 29 91 74 30 25
0,5-2 años 12 10,5 36 33 78 70 27 23
2-6 años 12,5 11,5 37 34 81 75 27 24
6-12 años 13,5 11,5 40 35 86 77 29 25
ª 14 12 41 36 90 78 30 25
12-18
º 14,5 13 43 37 88 78 30 25
ª 14 12 41 36 90 80 30 26
18-49
º 15,5 13,5 47 41 90 80 30 26

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Transfusión de sangre: si signos de shock o preshock:
– Si shock hemorrágico: sangre isogrupo/O Rh negativo a 15 ml/kg si persiste hemorragia a veces necesaria
hasta 100-200 ml/kg.
Si >100 ml/kg existe riesgo de:
• Trombopenia: transfusión de plaquetas a 15 ml/kg.
• Coagulopatía: transfusión de plasma a 15 ml/kg.
• Hipocalcemia: gluconato cálcico al 10% 4 ml/kg diluido al medio en SSF.
– Si crisis hemolítica no autoinmune: sangre isogrupo/O Rh negativo a 15 ml/kg.
– Hb <6 mg/gl la mayoría de pacientes se beneficiarían de la transfusión.
– Paciente con anemia hemolítica sintomática por disminución de la hemólisis.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 499 10/09/15 13:17

 500 Palidez

– Pacientes con anemia falciforme si:

• Anemias sintomáticas secundarias a pérdida de sangre o por acentuación de la hemólisis o Hb <5-5,5
g/dl.
• Crisis aplásica.
• Secuestro esplénico/hepático.
• Casos leves/moderados de síndrome torácico agudo.
2. Tratamiento con hierro: 3-6 mg/kg/día de hierro elemento cada 12-24 horas durante 3 meses.
Principio activo Nombre comercial Cantidad de hierro elemento
Ferroglicina sulfato Ferbisol/Ferro Sanol cápsulas gastrorresistentes 567,66 mg 100 mg
(ferroso)
Glutaferro gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
Hierro gluconato (ferroso) Losoferron comp efervescentes 695 mg 80 mg
Hierro sulfato (ferroso) Ferro Gradumet comp lib contr 325 mg 105 mg
Tardyferon comp recubiertos 256,3 mg 80 mg
Hierro proteín succinilato Ferplex vial bebible 800 mg 40 mg por ampolla

3. Corticoides: si anemia hemolítica autoinmune: prednisona 2-6 mg/kg/día (máximo 7 días).

4. Gammaglobulina: si shock hemorrágico por crisis hemolítica autoinmune sin respuesta a corticoides valorar
administración de gammaglobulina a 1-5 g/kg/día.
5. Tratamiento según etiología: hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial, shock (séptico,
cardiogénico, distributivo).

INDICACIONES DE INGRESO:
1. Shock o preshock.
2. Anemia hemolítica no autoinmune si sospecha de:
– Microangiopática: síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica…
– Parásito intracelular: malaria.
3. Anemia hemolítica autoinmune.
4. Frotis patológico: blastos o mielodisplasia.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

1. Crisis hemolítica aguda (autoinmune o no autoinmune).
2. Anemia asociado a otra citopenia (trombopenia, neutropenia).
3. Sospecha de neoplasia.
4. Frotis patológico: blastos o mielodisplasia.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

1. Anemia microcítica no ferropénica o que no responde a hierro oral.
2. Anemia macrocítica.
3. Anemias hemolíticas.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Anemias ferropénicas:
1. Alimentación rica en carne, cereales, frutas y hortalizas.
2. Limitar la ingesta de lácteos (leches, yogur, queso…) a 2-3 al día.
3. Tratamiento con hierro oral preferiblemente con sulfato ferroso ya que se absorbe mejor. Dosis: 3-6 mg/kg/
día de hierro elemento vía oral durante 3-6 meses. Tomar en ayunas o con zumo de naranja. No administrar
con lácteos ya que inhiben su absorción.
4. Control analítico por su pediatra tras tratamiento con hierro 3 meses.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 500 10/09/15 13:17

 Palidez 501

BIBLIOGRAFÍA
1. Witmer C, S Manno C. Evaluation of pallor in children. [Monografía en Internet]. Literature review current through: Aug
2014. [This topic last updated: Dec 11, 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Lanzkowsky P, Classification and Diagnosis of Anemia in Children. En: Lanzkovsky P (ed). Manual of pediatric Hematology
and Oncology. 5th ed. Elsevier Inc; 2011. p. 1-13.
3. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, et al. Transfusion strategies for patientes in pediatric intensive Care Units. N Engl J Med.
2007; 356: 1609-19.
4. Cela E (Coordinadora), Cervera A, Rives S, González A (Comité de Redacción). Guía de práctica clínica sobre enfermedad
de células falciformes pediátrica. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas SEHOP; 2010.
5. Iron deficiency in infants and oung children: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis. [Monografía en
Internet]. Literature review current through: Aug 2014. | This topic last updated: Mar 12, 2014. Disponible en: http://www.
uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 501 10/09/15 13:17

 PALPITACIONES
R. Álvarez García-Rovés, A. Sobrino Baladrón,
M. Centeno Jiménez

„ DEFINICIÓN. Es la percepción, generalmente desagradable, del propio latido cardiaco.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Las palpitaciones pueden ser motivo de consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente
en el niño mayor y en el adolescente. Suelen ser consecuencia de procesos fisiológicos y rara vez son signo de
enfermedad grave o ponen en riesgo la vida del paciente. Reconocer los signos de alarma, a través de la anam-
nesis, la exploración física y sencillas pruebas complementarias, pueden ayudarnos a seleccionar los pacientes
que precisarán valoración por parte de un cardiólogo.
„ CAUSAS DE PALPITACIONES:
– Extracardiaca: son las más frecuentes. En el niño las palpitaciones suelen corresponder a una taquicardia sinusal,
consecuencia de una actividad cardiaca hiperdinámica, bien por un aumento de la producción de catecolaminas
endógenas, como ocurre durante el ejercicio físico, situaciones de ansiedad, el dolor, la hipoglucemia, o en
el feocromocitoma; o bien como respuesta adaptativa a situaciones de mayor demanda energética, como la
fiebre, la anemia, el hipertiroidismo, o situaciones de shock séptico, hipovolémico o anafiláctico. También
algunas sustancias exógenas como antihistamínicos, antidepresivos, salbutamol, tabaco, cafeína, cocaína,
cannabis o anfetaminas pueden llevar a estos estados hiperdinámicos.
– Cardiacas: poco frecuentes, especialmente en niños sin historia personal o familiar de cardiopatía. Puede
corresponder a taquicardia sinusal (p. ej., insuficiencia cardiaca), taquicardia supraventricular (p. ej., síndrome de
WPW), taquicardia ventricular (p. ej., síndrome de QT largo), o ritmos irregulares (extrasístoles).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica,
EAB, iones, tóxicos.

502

Libro Manual Urgencias 792p.indb 502 10/09/15 13:17

 Palpitaciones 503

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar vía aérea permeable.

B: Puede presentar taquipnea en casos de palpitaciones que provocan shock. Medir saturación de O2.
C: En casos de palpitaciones secundarias a arritmias con inestabilidad se puede observar signos de mala per-
fusión periférica (frialdad, relleno capilar aumentado, sudoración). Monitorización cardiaca (frecuencia
cardiaca, ritmo, tensión arterial).
Tratar parada cardiorrespiratoria y arritmias severas (véase algoritmo PCR, taquicardia QRS estrecho,
taquicardia QRS ancho, bradiarritmias). Valorar canalización de vía venosa periférica y extracción de ana-
lítica (glucemia, EAB e iones urgente, hemograma, bioquímica, reactantes de fase aguda, tóxicos, pruebas
cruzadas). Corregir hipoglucemia, hipocalcemia, hiperpotasemia, si existe.
D: Evaluar nivel de conciencia y pupilas.
E: Comprobar temperatura, exantemas, petequias, quemaduras, edemas, habones…

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características de las palpitaciones, ritmo, frecuencia, duración, forma de inicio y fin, relación con estrés
o ejercicio y síntomas acompañantes:
– La taquicardia sinusal suele referirse como latido regular, rápido, aunque a una frecuencia que el paciente
podría contar a través del pulso, y con un inicio y fin progresivo. Los signos y síntomas acompañantes
orientarán hacia la posible causa:
• Fiebre en procesos infecciosos (sospechar miocarditis si taquicardia desproporcionada a la fiebre y
clínica de bajo gasto).
• Si antecedente de vómitos o diarrea puede indicar deshidratación.
• Si antecedente de traumatismo o herida sospechar dolor.
• Si parestesias, disfagia (“nudo en la garganta”), dolor torácico e hiperventilación sospechar cuadro
de ansiedad.
• Sudoración, visión borrosa, temblores o hambre sugieren hipoglucemia.
• Palidez y cansancio pueden orientar a anemia.
• Parestesias, hiperreflexia y espasmos carpopedales son típicas de hipocalcemia.
• Intolerancia al calor y fiebre aparece en tirotoxicosis.
• Crisis de sudoración, hipertensión arterial y cefalea son sugerentes de feocromocitoma.
– Las extrasístoles se describen como “vuelcos” o “golpes en el corazón” o como “si el corazón se parara”
y duran un instante.
– La taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular suelen referirse como palpitaciones regulares,
rápidas, a una frecuencia incontable, “como si el corazón se fuera a salir del pecho”, de inicio y fin
brusco. Pueden durar segundos, minutos u horas y aparecer en forma de crisis recurrentes. Síntomas
acompañantes como dolor torácico, disnea, mareo, síncope han de ponernos en alerta.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habituales (antihistamínicos, antidepresivos, salbutamol…).
P: Patologías previas: cardiopatía congénita corregida o sin corregir, miocardiopatías, hipertiroidismo, tras-
tornos de ansiedad.
L: Última comida.
E: Eventos que desencadenaron los síntomas: ejercicio, ayuno, estados de preocupación, ansiedad, ingesta
de tóxicos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 503 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 504

504
„ Edemas.
„ Abdomen: buscar hepatomegalia.
„ Cuello: ingurgitación yugular, bocio.
„ Auscultación pulmonar: crepitantes.
„ Auscultación cardiaca: presencia o no de soplos, ritmo y frecuencia cardiaca.
„ Perfusión periférica
EXLORACIÓN FÍSICA:
PALPITACIONES EN NIÑO ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE

Sí No

¿Presentó síncope asociado? Sí • Valoración • Oxígeno

¿Antecedentes de miocardiopatía o cardiopatía congénita? urgente por • Monitorización cardiorrespiratoria
¿AP/AF de canalopatía, arritmias graves o muerte súbita? cardiólogo • Colocación parches de desfibrilación
• Monitorizar • Canalización de vía venosa
No • Tratamiento específico

¿Palpitaciones de inicio y fin brusco y a una TAQUICARDIA TAQUICARDIA BLOQUEO AV

frecuencia incontable a través del pulso? QRS ANCHO QRS ESTRECHO CON ESCAPE
>0,09 ms <0,09 ms VENTRICULAR
A <50 lpm
No Sí

Véase apartado 3: tratamiento de TAQUICARDIA DE

ECG normal ECG normal QRS ANCHO, TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO
Y BRADIARRITMIA
Sí No Sí No

Probable • Taquicardia SINUSAL Probable • QRS largo (>480 msg) Síndrome de QT largo
taquicardia • Extrasístole ventricular taquicardia • Valoración
sinusal o supraventricular supraventricular urgente
• Bloqueo de rama derecha por
• Elevación de ST en v1-v3 Síndrome de Brugada
cardiólogo
• Monitorizar
Buscar y • Si taquicardia sinusal: Remitir a • QRS corto (<320 msg) Síndrome de QT corto
tratar causa buscar y tratar causa cardiólogo
• Extrasístoles: remitir preferente
a CARDIOLOGÍA • PR corto Síndrome de Wolf Remitir a
si muy frecuentes o • Onda delta cardiólogo

Palpitaciones
Parkinson White
sintomáticas • Alteración repolarización preferente
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 Palpitaciones 505

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

„ ECG: a todos los pacientes que consulten por palpitaciones.
„ Analítica sanguínea: en pacientes con TV o FV, o con TSV o taquicardia sinusal con repercusión hemodiná-
mica, se extraerá analítica con hemograma, bioquímica con iones, EAB y tóxicos. En pacientes estables
considerar hemograma si se sospecha anemia y hormonas tiroideas si episodios repetidos de palpitaciones
que sugieren taquicardia sinusal (aunque estos estudios pueden completarse en consultas externas).
„ Tóxicos en orina: valorar si historia compatible.
„ Radiografía de tórax: ante sospecha de insuficiencia cardiaca o miocarditis.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS EN URGENCIAS:
„ Ver algoritmos de QRS ancho, QRS estrecho, bradiarritmias y shock.
„ En pacientes estables con taquicardia sinusal, buscar y tratar la causa y comprobar la normalización de la
frecuencia al resolverse la misma:
– Si fiebre: antitérmico.
– Si deshidratación: líquidos.
– Si dolor: analgesia.
– Si anemia: valorar transfusión si hemoglobina <7 g/dl o si repercusión hemodinámica importante.
– Si ansiedad: terapia conductual, valorar benzodiacepinas y derivación a Psiquiatría si episodios repetidos.
INTERCONSULTA A OTROS ESPECIALISTAS:
„ CARDIOLOGÍA:
– Urgente: pacientes con:
• FV, TV, BAV completo con frecuencia ventricular <50 lpm y TSV (salvo episodios repetidos y que ceden con
maniobras vagales o ATP, en cuyo caso pueden remitirse a la consulta de Cardiología de forma preferente).
• Taquicardia sinusal en que se sospeche insuficiencia cardiaca o miocarditis.
• Palpitaciones y miocardiopatía, cardiopatía estructural o antecedente personal o familiar de canalo-
patías, arritmia o muerte súbita, aunque el ECG sea normal.
• Palpitaciones y hallazgo de alteraciones en el ECG basal: siempre Brugada, QTc >480 y QTc <320 ms,
WPW si síncope.
• Palpitaciones con síncope (salvo características claramente vagales), aunque el ECG sea normal.
– Preferente: pacientes sin cardiopatía estructural ni miocardiopatía, sin antecedentes personales ni fami-
liares de canalopatía, arritmia o muerte súbita, con:
• Palpitaciones de inicio y fin brusco y a frecuencia incontable, sin síncope, aunque el ECG sea normal.
• Palpitaciones y alteraciones en el ECG: WPW sin síncope, arritmias auriculares, BAV de segundo grado
o completos con frecuencia ventricular >50 lpm.
– Normal: pacientes sin cardiopatía estructural ni miocardiopatía, sin antecedentes personales ni familiares
de canalopatía, arritmia o muerte súbita, con palpitaciones y síncope de características vagales con ECG
normal (si no ha sido previamente estudiado en Cardiología), episodios repetidos de palpitaciones en
que no se encuentra causa ESV o EV frecuentes y sintomáticos o BAV de primer grado.
„ PEDIATRÍA GENERAL: remitir pacientes con episodios repetidos de palpitaciones, descartadas causas
cardiológicas, para completar estudio
„ PSIQUIATRÍA: considerar en pacientes con episodios repetidos de palpitaciones en los que se han descar-
tado causas orgánicas.
RECOMENDACIONES AL ALTA:
„ Si el paciente es dado de alta del servicio de Urgencias tratará, en caso de repetirse los episodios, de acer-
carse al centro sanitario más cercano para registrarlo en ECG.

BIBLIOGRAFÍA
1. Mazor R, Mazor S. Approach to the child with palpitations. (Monografía de internet). UpToDate Feb 2014. (Acceso en
Febrero 2015). Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Wiley JF. Palpitations. En: Fleisher GR, Ludwig. Textbook of paediatric emergency medicine; 6ª Th. Lippincott Williams &
Wilkins; 2010. p. 491-5.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 505 10/09/15 13:17

 PARAFIMOSIS
R. Rojo Díez, A. Parente Hernández

„ DEFINICIÓN. Consiste en la congestión vascular y linfática del pene tras la retracción de la piel prepucial con
imposibilidad de volver a su posición original.
Es una emergencia cuyo tratamiento no debe demorarse.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Ocurre en pacientes no circuncidados o con circuncisión parcial, tras la retracción de la
piel prepucial. En niños se suele producir en el baño, con la higiene, o tras procedimientos urológicos como el
sondaje vesical o una cistoscopia.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Una parafimosis que no se reduce produce inicialmente congestión
vascular y linfática y, si persiste en el tiempo, compromiso arterial y necrosis del glande.
– Traumática: en la higiene, en los postoperatorios de prepucioplastia, liberación de adherencias balanoprepu-
ciales o tras procedimientos urológicos como sondaje o cistoscopia. En adolescentes, con la actividad sexual.
– Fimosis.
– Infecciosa: se asocia a infección por P. falciparum.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción SNC
o shock descompensado por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

506

Libro Manual Urgencias 792p.indb 506 10/09/15 13:17

 Parafimosis 507

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Suele ser normal en este síntoma.

B: Suele ser normal en este síntoma.
C: Valoración de signos de perfusión cutánea, frecuencia cardiaca y toma de tensión arterial. Podrá verse
afectado en caso de causa infecciosa con repercusión general o en caso de hernia inguinal irreductible.
D: No se tiene por que ver afectado en este síntomas/signo.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas de obstrucción urinaria, disuria, balanitis previa.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual.
P: Intervenciones quirúrgicas en pene previas: circuncisión previa, liberación de adherencias balanoprepuciales.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión y tiempo de evolución, intento de reducción previa.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA Y MANEJO TERAPÉUTICO:
„ Exploración de pene: evitar mucha manipulación peneana porque es dolorosa.
– Vigilar aspecto, coloración y temperatura del glande.
– La piel prepucial estará edematosa, eritematosa y engrosada alrededor del surco balanoprepucial, sin
posibilidad de movilización.
– El resto de la piel peneana proximal tendrá un aspecto normal, con buena vascularización.
„ Exploración de testes y piel escrotal.
„ Región inguinal, valorar presencia de adenopatías inguinales, hernia inguinal y/o crural incarcerada.
„ Exploración abdominal: descartar la presencia de globo vesical.

Edema y congestión del glande con anillo fimótico en surco y parte proximal del pene no afectada → sospecha PARAFIMOSIS

• Analgesia (evitar vía oral)

• REDUCCIÓN MANUAL con lubricante urológico o vaselina
• Medidas para bajar edema

Sí REDUCCIÓN POSIBLE No

Vigilar vascularización del glande Valoración urgente por cirujano pediátrico

Buena Dudosa o mala

CORTE DORSAL PREPUCIAL
Y/O CIRCUNCISIÓN urgente
ALTA A DOMICILIO Asegurar la reducción o diferida
1. Crema tópica completa de la parafimosis
antibiótica
2. Citar en consultas
de Cirugía Desaparición del dolor +
Pediátrica Sí glande bien vascularizado No

Libro Manual Urgencias 792p.indb 507 10/09/15 13:17

 508 Parafimosis

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ No precisa.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
a. AINES (evitar vía oral hasta que no se descarte la necesidad de cirugía urgente).
b. Lubricante urológico en prepucio.
c. Mecanismos para reducir el edema: vendaje compresivo, frío local.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si imposibilidad de reducción manual completa.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

a. Si imposibilidad de reducción manual.
b. Si sospecha de reducción incompleta.
c. Si compromiso vascular y/o necrosis del glande.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Todos los pacientes que han presentado un episodio de parafimosis deben ser valorados en la consulta de
Cirugía Pediátrica.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

a. Analgesia.
b. Crema antibiótica tópica con corticoide (hidrocortisona 1% + oxitetraciclina) 1 aplicación c/12 horas
durante 7 días.
c. Higiene local, evitando la retracción de la piel prepucial mientras se mantenga el edema e inflamación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Tekgül S, Riedmiller H, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, et al. Paraphimosis. En: ESPU. Guidelines on Paediatric
Urology; 2013. p. 9.
2. Burgos Lucena L, Rivas Vila S, Lobato Romera R. Patología genitourinaria. En: Residentes Hospital Infantil La Paz. Manual
de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Madrid: Publimed; 2011. p. 406-11.
3. McAninch JW. Paraphimosis. En: Tanagho EA, McAninch JW (eds). Smith’s General Urology. 17ª edición. USA: McGrawHill;
2008. p. 633.
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2014 (updated 2014 apr22). Avalaible from: www.uptodate.com/contents/paraphimosis-definition-pathophysiology-and-
clinical-features
5. Moreno Zegarra C, Cabezalí Barbancho D, Gómez Fraile A. Parafimosis. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta
A (eds). Manual de Urgencias de Pediatría. Madrid: Ergon; 2011. p. 275.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 508 10/09/15 13:17

 PARÁLISIS AGUDA
DE EXTREMIDADES
E. Rubio García, E. Barredo Valderrama

„ DEFINICIÓN DE PARÁLISIS. Disminución de la habilidad o incapacidad para mover una o varias extremidades
voluntariamente contra la gravedad. Es debida a una interrupción en la vía motora, en cualquier punto entre el
cerebro y la fibra muscular. Se habla de parálisis o plejia cuando se trata de una pérdida severa o completa de
función motora y paresia si la pérdida es parcial. No confundir con inmovilidad secundaria a dolor o infección.
– Hemiplejia: pérdida de fuerza de la mitad de un lado del cuerpo.
– Paraplejia: parálisis de ambas piernas.
– Cuadriplejia: parálisis de piernas y brazo.
– Monoplejia: debilidad motora que afecta a una extremidad.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de una patología infrecuente pero en una gran mayoría de casos será sugestiva de
una enfermedad potencialmente grave subyacente, por lo que es importante su identificación precoz y manejo.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Distinguir entre patología de primera motoneurona (espasticidad,
hiperreflexia, Babinski, clonus, afectación grupos musculares) y de segunda motoneurona (flacidez, hipotonía,
hiporreflexia/reflejos abolidos, fasciculaciones, puede haber afectar a músculos individuales). Valorar infeccio-
nes, tóxicos, traumatismos, patología vascular y neoplasias. A veces, la patología de primera motoneurona se
manifiesta inicialmente como parálisis flácida, apareciendo posteriormente la espasticidad e hiperreflexia.
PATOLOGÍAS EN FUNCIÓN DE AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
Nervio Unión
PREMEDULAR MEDULAR Asta anterior periférico neuromuscular Músculo
Babinski. Paraplejia aguda Debilidad predomina Debilidad Fatigabilidad Predominio
Hemiplejia proximal predomina distal (miastenia gravis). proximal
Bulbar, extraocular
+/- Afectación Nivel sensitivo No alteraciones +/-Parestesias, No afecta No afecta
sensibilidad sensitivas hipoestesias sensibilidad sensibilidad
contralateral
Puede haber Alteraciones No alteraciones Alteraciones Alteraciones No alteraciones
alteraciones vegetativas. vegetativas vegetativas vegetativas posibles vegetativas
vegetativas Disfunción posible
esfínteres
ROT ↑ puede ser ROT ↑ (puede ser ROT abolidos o ↓ ROT ↓ ROT normales o ↓ ROT ↓
↓ inicialmente ↓ al principio)
- ACV - Mielitis - Polio, enterovirus, - Guillain-Barré - Botulismo - Hipo/hiperK
- Tumores transversa Nilo: parálisis - Porfiria (brotes - Miastenia - Parálisis
- Hematoma - Tumor descendente neuropatía+ - Organo- periódica hipoK/
epidural, - Discitis, absceso asimétrica. debilidad fosforados hiperK
subdural epidural - Rabia VVZ: proximal+dolor - Garrapatas (en - Rabdomiolisis
- Tóxicos - Hemorragia ascendente simétrica abdomen) este caso ROT ↓) - Miopatía tóxica,
(anfetamina, - Infarto medular - E. japonesa proximal - Tóxicos miositis viral
cocaína) asimétrica (metales, - Distrofia
- PLEOCITOSIS EN toxinas del muscular
LCR (rabia puede no pescado)
presentarlo)
- Werdnig-Hoffman

509

Libro Manual Urgencias 792p.indb 509 10/09/15 13:17

 510 Parálisis aguda de extremidades

„ La aparición aguda de parálisis flácida generalizada en ausencia de síntomas de encefalopatía (como dismi-
nución del nivel de conciencia o convulsiones) es debida a un trastorno de la motoneurona inferior. Dentro de
las posibles patologías, el síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente. Otras etiologías a considerar
son: lesión de motoneuronas del asta anterior (infecciones como poliovirus o enterovirus), raíz nerviosa, nervio
periférico (Guillain-Barré), unión neuromuscular (botulismo) o músculo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Disfunción
insuficiencia respiratoria SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Glucemia, analítica.
• Tóxicos.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Inmovilización cervical si antecedente traumatismo. Descartar parálisis bulbar o shock medular: asegurar
la vía aérea.
B: Lesión medular alta, poliomielitis, botulismo, Guillain-Barré: pueden afectar a los músculos respiratorios:
sat, FR, CO2 espirado.
C: Shock medular alto->hipotensión y bradicardia. Guillain-Barré puede producir disfunción autonómica,
descartar tóxico (organofosforados): FC, TA, relleno y pulsos, ECG.
D: AVPU, pupilas (ptosis y pupilas midriáticas con reflejo pupilar lento en botulismo), miosis en intoxicación
por organofosforados, mirar en Guillain-Barré si pueden afectarse, anomalías pupilares en garrapata,
normales en miastenia gravis).
E: Descartar lesiones de traumatismo, enrojecimiento/sudoración (organofosforados), lesiones en piel.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 510 10/09/15 13:17

 Parálisis aguda de extremidades 511

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Inicio agudo/subagudo, duración síntomas, progresión (ascendente o descendente), fiebre/diarrea/otros
síntomas infección (Guillain-Barré, enterovirus, polio), movimientos anormales (crisis), estreñimiento/
sialorrea (botulismo), ejercicio intenso (miositis viral), lagrimeo/sialorrea/diaforesis/rinorrea (organofos-
forados), cefalea.
A: Alergias a medicamentos u otros.
M: Medicación habitual. Medicación en domicilio.
P: Enfermedades previas (cardiopatías, drepanocitosis, tumor, epilepsia, homocistinuria), antecedentes pa-
rálisis periódica, viajes, crisis previas.
L: Última ingesta, alimento, cuándo (sobre todo miel/infusiones hierbas/productos enlatados en botulismo),
pescado.
E: Antecedente de traumatismo, contacto con insecticidas, otros miembros afectados, parálisis periódica en
familiares.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Distinguir parálisis de impotencia funcional por dolor, ataxia, apraxia. Descartar parálisis de Todd.
„ Determinar si parálisis/paresia proximal o distal, simétrica o asimétrica, predominio superior o inferior,
progresión.
„ Descartar afectación pupilar, de músculos extraoculares o participación bulbar (disfagia, disartria, pérdida
de reflejos protectores de la vía aérea).
„ Comprobar ROT (abolición o hiperreflexia), Babinsky, tono/rigidez, clonus, afectación sensitiva/nivel sen-
sitivo.
„ Mirar espalda: dolor a la palpación vertebral, imposibilidad de flexión, más dolor en supino (¿discitis?).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 511 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 512

512
¿TRAUMA PREVIO? Sí • Inmovilizar + Rx +/- o tras pruebas
• Fx, dislocación, Schiwora PROCESO INTRACRANEAL (generalmente contralateral)
No • Descartar ACVA
• Trauma (hemorragia subdural, epidural, disección vertebral • TAC craneal
Parálisis de mitad de HEMIPLEJIA • Sangrado intratumoral • Ingreso
cuerpo +/- alteración • Otras causas: tóxicos (cocaína, anfetaminas), migraña, • Tto. etiológico
Exploración nivel conciencia
neurológica encefalitis, parálisis periódica, varicela, crisis
detallada
PATOLOGÍA MEDULAR O DEL N. PERIFÉRICO • Si sospecha neuritis
Debilidad motora • Descartar Babinski y reflejos ↑ (indicaría patología medular o cerebral) aguda: Rx extremidad,
que afecta a una MONOPLEJIA • Neuritis aguda (plexitis idiopática, asociada a osteomielitis, patología valorar analítica
extremidad disco vertebral, poliomielitis, neuropatía en relación con fractura ósea) • Valorar RM para
• Migraña complicada descartar patología
• Parálisis de Todd medular/discal

1. Parálisis de ambas piernas PARAPLEJIA • Patología medular

2. Parálisis + hipotonía muscular PARÁLISIS FLACIDA • Patología de nervio periférico
• Patología muscular Si fiebre:
• Absceso epidural
Organofosforados Si síntomas colinérgicos, • Mielitis transversa
¡GUANTES! +/-convulsión, ↓ conciencia ¿Síntomas de COMPRESIÓN MEDULAR?: Sí Afebril:
Dolor lumbar, alteración marcha y • Hemorragia de malformación AV
esfínteres, nivel sensitivo, inicialmente • Tumor
Sospechar tóxico Si parálisis aguda asociada a ¿ROT No ROT ↓, Babinski, signos de lesión bulbar
Porfiria dolor abdominal o vómitos NORMALES? descartan lesión medular • RM urg.
• NeuroCx Urg
No • Corticoides
MIASTENIA GRAVIS:
• No afectación sensibilidad Sí ¿DEBILIDAD PROXIMAL,
• Fatigabilidad, diplopia, ptosis, No ¿AFECTACIÓN SENSITIVA/DISESTIAS? Sí PICADURA GARRAPATA
ATROFIA MUSCULAR,
afectación bulbar (disfagia, ROT ↓, SENSIBILIDAD • Parálisis simétrica ascendente
disartria) NORMAL, CPK ↑? No Punción lumbar • +/- parestesias
• INGRESO PARA ESTUDIO • Anomalías pupilares
• Afectación pares craneales

Parálisis aguda de extremidades

• Buscar picaduras, retirar agente
MIOSITIS INFLAMATORIA/VIRAL BOTULISMO POLIOMIELITIS, ENTEROVIRUS PARÁLISIS
• No afectación sensibilidad • Estreñimiento varios días en <1 año • Fiebre, cefalea, meníngeos PERIÓDICA
• Dolor muscular espontáneo/a la • Parálisis simétrica ascendente
• Comienzo con signos bulbares • Progresión descendente • +/- Disestesia o parestesia
palpación Sí • Parálisis descendente asimétrica
• CPK ↑ • Respeta pupilas
• Midriasis poco reactiva • Pares craneales normales • Puede producir disautonomía
• Antecedente infección • Sensibilidad normal • Sensibilidad normal
• Antecedente ejercicio intenso • Tratamiento específico
• LCR normal • LCR: ↑ células y proteínas
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 Parálisis aguda de extremidades 513

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ TAC CRANEAL si hemiplejia aguda o sospecha de proceso intracraneal.
„ RM DE URGENCIA ANTE SOSPECHA DE LESIÓN MEDULAR. En niños puede haber lesión medular tras
traumatismo sin lesión ósea asociada (Schiwora).
„ Hemograma, bioquímica con iones, CK si sospecha de rabdomiólisis, coagulación.
„ Tóxicos: cocaína, anfetaminas, metales pesados (plomo, talio, arsénico).
„ Radiografía: inidicada en lesión traumática, sospecha de disrafismo o si sospecha de neuritis aguda.
„ Serologías para virus (CMV, VHS, hepatitis A, adenovirus, Myclopasma penumoniae, Lyme) en mielitis transversa
y Guillain-Barré (también considerar Campylobacter jejuni).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Mielitis transversa: metilprednisolona 20-30 mg/kg/día i.v. (1-2 horas de infusión) de 5 a 7 días (máximo
un gramo/dosis aunque en algunos artículos he encontrado metilprednisolona un gramo al día.
„ Guillain-Barré: inmunoglobulina i.v.: 0,4 g/kg/día durante 5 días. Si falta de respuesta o deterioro progresivo
valorar plasmaféresis.
„ Intoxicación por organofosforado: O2, IOT si fallo respiratorio, retirar agente, carbón activado si <1 hora
de ingesta, atropina 0,02-0,05 mg/kg i.v./i.m. o intratraqueal (máximo 2-5 mg): puede repetirse cada 20-
30 minutos hasta desaparecer síntomas atropinización.
„ Neuritis aguda: si debida a osteomielitis en <5 años cloxacilina + cefota y >5 años cloxacilina. En plexitis
antiinflamatorios y fisioterapia.
„ Parálisis periódica: determinar etiología (hipoK, hiperK, ciertos desencadenantes) y tratamiento específico.
„ Miositis con rabdomiólisis: hidratación intravenosa (2-3 x NNBB) y eliminar agente (si existe). Control es-
trecho de balances, valorar bicarbonato 1-3 mmol/kg/día cada 4-8 h oral o i.v. según estado del paciente.
Si alteraciones electrolíticas o IR UCIP (valorar técnicas de depuración extrarrenal).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todos excepto la miositis.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Si lesión medular o lesión intracraneal: Neurocirugía.
„ Si lesión traumática: Traumatología.
„ Si rabdomiólisis y alteración electrolitos o insuficiencia renal aguda: nefrólogo de alerta.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Neuritis aguda secundaria a patología disco vertebral o fractura ósea: Traumatología y Neuropediatría.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Miositis viral: antiinflamatorio e hidratación abundante.

BIBLIOGRAFÍA
1. Decker JM. Weekness/Flacid paralysis. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th edition.
Philadelphia, PA: WB Sanders; 2010. p. 560-5.
2. Motor Paralysis. En: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victors Principles of Neurology. 10ª edición. Madrid:
McGraw Hill education; 2014. p. 45-63.
3. Monoplegia. En: Fenichel GM (ed). Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms approach. 7th edition.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 513 10/09/15 13:17

 PARÁLISIS FACIAL
A.C. Peñalba Citores

„ DEFINICIÓN. Disminución o desaparición de la movilidad de la musculatura facial que puede acompañarse

o no de afectación sensitiva (sensibilidad de 2/3 anteriores de lengua, 2/3 anteriores de CAEX y zona retro au-
ricular) y glandular (salivares y mucosa oral). Es el resultado de una lesión que puede localizarse en cualquier
trayecto del nervio.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es un motivo de consulta infrecuente en Urgencias de Pediatría, siendo la parálisis idiopática
o de Bell su presentación más frecuente en niños. Suele existir un antecedente de infección respiratoria alta,
infección por VHS o reactivación de VEB. Pueden estar implicados traumatismos, enfermedades sistémicas, así
como patología tumoral. La afectación bilateral rara vez es idiopática.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Afectación central: puede ser congénita y bilateral (síndrome de Moebius) o estar relacionada con lesiones
intracraneales (tumor, malformación, accidente cerebrovascular agudo, esclerosis múltiple).
– Afectación periférica: es la forma más frecuente y se presenta como forma idiopática o parálisis de Bell. Puede
estar implicada:
• Patología infecciosa: otitis media aguda contigua, mastoiditis, virus varicela zoster (síndrome de Ramsy
Hunt), enfermedad de Lyme, infecciones víricas (VEB, sarampión, rubeola, parotiditis, VIH) o bacterianas
(Mycoplasma, sífilis, TBC, difteria, tétanos).
• Traumatismos en zona de trayecto nervioso.
• Origen tumoral.
• Enfermedades neurológicas: Guillain-Barré, miastenia, esclerosis múltiple, síndrome de Merkersson Rosen-
thal (familiar, recidivante, con edemas). Si afectación bilateral descartar Guillain-Barré.
– De forma secundaria al cierre ocular incompleto podemos tener patología ocular secundaria como sequedad,
úlceras.
„ PRONÓSTICO. Un 90% se recuperan de forma espontánea en 8 semanas, iniciando la mejoría en 2-4 semanas.
Recurrencia del 10%. Son factores de mal pronóstico: epífora real, dolor auricular, disacusia.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

514

Libro Manual Urgencias 792p.indb 514 10/09/15 13:17

 Parálisis facial 515

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad, ya que si disminución de nivel de conciencia puede verse afectada.

B: Valorar frecuencia respiratoria (bradipnea o pausas de apnea) así como el patrón respiratorio. Puede existir
una alteración del control de la respiración si otra alteración neurológica asociada a parálisis facial.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Instauración aguda/crónica. Unilateral o bilateral. Otras estructuras afectadas, procesos concomitantes.
Dolor que precede al cuadro.
– Afectación motora con parálisis de todos los músculos faciales ipsilateral, sin reflejo corneal +/- alteración
sensitiva nos indica afectación periférica del nervio facial.
– Parálisis de tercio inferior contralateral sin afectación glandular ni reflejo corneal nos indica afectación
central (respeta musculatura frontal y orbicular de ojos).
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que toma en la actualidad.
P: Si ha presentado otros episodios similares. Antecedentes de patología neurológica.
L: Última comida.
E: Antecedentes de cuadro de respiratorias vías altas, traumatismo o cirugía previa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 515 10/09/15 13:17

 516 Parálisis facial

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración ORL: descartar otitis, mastoiditis, vesículas en conducto auditivo externo, signos de trauma-
tismo.
„ Exploración cutánea: rash, vesículas, eritema crónico migratorio.
„ Exploración facial y neurológica completa:
– Valoración de la parótida.
– Exploración de musculatura en reposo e indicando movimientos (arrugar frente, cerrar ojos, mostrar
dientes): inspección de asimetrías (musculatura facial y palpebral).
– Exploración oftalmológica: reflejo corneal, lagrimeo.
– Exploración de otros pares craneales.
– Exploración neurológica completa:
• Afectación VI y VII sugiere lesión en troncoencéfalo.
• Fuerza y sensibilidad.
• Reflejos osteotendinosos.
• Signo de Bell: visualización de esclera ocular por ampliación de hendidura palpebral de lado afecto.
– Clasificación de parálisis facial.

CLASIFICACIÓN DE PARÁLISIS FACIAL

Grado Definición
Normal Función facial normal
Ligera disfunción Ligera debilidad evidente en exploración
• En reposo: simetría y tono normal
• En movimiento: mínima alteración de movimiento de frente. Puede cerrar los ojos con esfuerzo
mínimo. Discreta asimetría bucal con máximo esfuerzo. No sincinesia, contracturas o espasmos
Disfunción Diferencia obvia no desfigurante
moderada • En reposo: diferencia clara pero no desfigurante de la cara
• En movimiento: déficit de musculatura frontal, movimiento ocular con esfuerzo intenso y
asimetría evidente de boca con esfuerzo máximo
Disfunción Debilidad evidente, asimetría desfigurante o ambas
moderada-grave • En reposo: como disfunción moderada
• En movimiento: ausencia de movimiento en frente, incapacidad para cerrar ojos con esfuerzo
maximo. Desviación comisura bucal en máximo esfuerzo
Disfunción grave Movimiento facial apenas perceptible
• En reposo: asimetría con caída de ángulo de boca y pliegue nasolabial reducido o inexistente
• En movimiento: ausencia movimiento de frente, cierre incompleto de ojos y ligero movimiento
palpebral con gran esfuerzo, discreto movimiento ángulo boca
Parálisis total Pérdida de tono muscular facial, asimetría sin movilidad

Libro Manual Urgencias 792p.indb 516 10/09/15 13:17

 Parálisis facial 517

¿AFECTACIÓN MUSCULAR BILATERAL? • ¿Congénito? Síndrome

Moebius • Valorar
• Adquirido: enf. Lyme, G. TAC
No Sí Barré, mononucleosis, • Analítica
sarcoidosis, leucemia

AFECTACIÓN MUSCULATURA FACIAL SUPERIOR

E INFERIOR DE UN LADO AFECTACIÓN MUSCULATURA FACIAL
• En reposo: INFERIOR DE UN LADO
- Musculatura facial superior e inferior de una • Afectación muscular contralateral a
hemicara paralizada lesión, conservando musculatura frente
- Desviación de comisura a una lado (lado sano) y orbicular de ojos
• Con maniobras: no cierra ojo, no frunce ceño, no • No afectación corneal ni sensitiva
sube ceja de un lado, desvía comisura al lado sano • +/- Afectación de otros pares craneales
- Ausencia de reflejo corneal • +/- Clínica de HTIC
- +/- afectación sensitiva: parestesias
- +/- dolor de cara u oído, olgiacusia, disgeusia PARÁLISIS CENTRAL

PARÁLISIS PERIFÉRICA • Estabilización

• TAC CRANEAL • TAC urgente
• Valoración urgente • Valoración por Neurocirugía urgente
Sí por Neurocirugía, • Valorar realización de punción
¿Antecedente traumático maxilofacial, u ORL
y/o cirugía previa? lumbar
según causa
• Tratamiento específico
No Tratamiento específico según
etiología (tumoral, ACVA,
malformación, EM…)
¿Sospecha patología infecciosa? Sí ¿Enfermedad sistémica?

No No Sí En urgencias:
• Analítica de sangre con serologías
• Valorar PL si clínica compatible
• Valorar ingreso para estudio
¿Afectación ORL? Descartar: Lyme, VEB, observación
sarampión, Mycoplasma, • Si no ingreso: derivar a consulta
TBC, sífilis de Infecciosas
No Sí • Tratamiento específico según
sospecha etiológica

PROBABLE PARÁLISIS SD RAMSAY HUNT • Medidas generales

FACIAL IDIOPÁTICA (Vesículas CAE) • Aciclovir si agudo

OTITIS EXTERNA • Medidas generales

MALIGNA • Antibiótico tópico y sistémico
• Clasificar la parálisis en función
de la disfunción
• No necesarias otras • Medidas generales
exploraciones complementarias • Antibiótico oral/i.v.
• Protección ocular nocturna OTITIS MEDIA • Valorar prueba de imagen
• Corticoides oral: PREDNISONA • Valorar corticoides
5 días • Valoración por ORL
• Valorar valaciclovir: en aquellos
casos con parálisis facial con • Valorar prueba de imagen: TAC
disfunción severa o parálisis • Tratamiento antibiótico i.v.
total. Controvertido el uso MASTOIDITIS • Valoración por ORL urgente para valorar cirugía
• Control en consultas externas • Medidas generales: protección ocular, lágrimas
de Neuropediatría artificiales

Libro Manual Urgencias 792p.indb 517 10/09/15 13:17

 518 Parálisis facial

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Las exploraciones complementarias generalmente no son necesarias, al ser el diagnóstico clínico.
„ Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, hemocultivos) si se sospecha etiología neoplásica, en com-
plicaciones supuradas.
„ Serología: si parálisis bilateral, parálisis unilateral con sospecha de enfermedad sistémica (enfermedad de
Lyme, VIH, mononucleosis).
„ TAC: indicado en parálisis facial central o antecedente de traumatismo. Cuando presenta signos de hiper-
tensión intracraneal, focalidad neurológica, instauración gradual, afectación de otros pares, paresia facial
bilateral. También si sospecha de fractura. Valorar en casos de otorrea y sordera.
„ Análisis de LCR: cuando presente signos meníngeos, afectación bilateral, en casos de etiología desconocida,
sospecha de enfermedad de Lyme, Guillain-Barré.
„ Estudios electrodiagnósticos: no son pruebas de urgencia. Importante en seguimiento evolución atípica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ MEDIDAS GENERALES:
– Protección ocular: lágrimas artificiales durante el día, ungüentos nocturnos. Oclusión ocular nocturna.
„ CORTICOIDES ORALES:
– Indicación: parálisis facial idiopática y en síndrome Ramsy Hunt ya que mejoran la recuperación com-
pleta.
– Prednisona 2 mg/kg/día (máx. 60-80 mg) durante 5 días (preferiblemente inicio en 3 primeros días).
„ ACICLOVIR: valorar si sospecha de herpes zoster activo a 80 mg/kg/día durante 7 días.
„ VALACICLOVIR: 20 mg/kg/cada 8 horas durante 1 semana (máx. 1.000 mg 3 veces día).
– Indicación: niños con parálisis de Bell de grado severo.
– Uso controvertido.
„ ANTIBIÓTICO: según etiología de la parálisis: en mastoiditis, otitis media aguda, otitis externa maligna.
„ QUIRÚRGICO: en parálisis secundaria a otitis media (miringotomía), mastoiditis, parálisis progresiva.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Presencia de otros signos neurológicos en exploración, afectación de otros pares craneales.
„ Signos de hipertensión intracraneal.
„ Traumatismo.
„ Parálisis facial bilateral.
„ Necesidad de tratamiento quirúrgico.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Oftalmólogo: en casos de afectación corneal o afectación ocular motora.
„ ORL: parálisis secundaria a OMA o mastoiditis.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Derivar a Neuropediatría: parálisis facial periférica para seguimiento y evolución.

RECOMENDACIONES PARA DOMICILIO:

„ En parálisis idiopática: protección ocular y acudir a consultas según cita.
„ Acudir a Urgencias si: nuevos signos síntomas neurológicos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 518 10/09/15 13:17

 Parálisis facial 519

BIBLIOGRAFÍA
1. Salinas RA, Álvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticoesterioids for Bells palsy (idiopathic facial paralysis) cochrane Database of
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2. Wang CH, Chang YC, Shih HM, et al. Facial Palsy in Children. Emergency department management and outcome. Pediatrics
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 519 10/09/15 13:17

 PARESTESIAS
M.C. Miranda Herrero, M. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Sensación cutánea subjetiva no secundaria a estímulo, referida como hormigueos, calambres,
adormecimiento, sensación de calor o vibración que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo aunque,
preferentemente, en los miembros. Puede aparecer aislada o asociada a otras alteraciones sensitivas como
disestesias (sensación cutánea anormal ante un estímulo menor con connotación desagradable), hipoestesia
(disminución de la sensación menor de la esperada para la intensidad del estímulo aplicado) o dolor.
„ EPIDEMIOLOGÍA:
– Es un síntoma que puede estar presente en múltiples patologías por lo que no existen registros de incidencia
o prevalencia de las parestesias en niños, siendo su prevalencia diferente en función de la entidad clínica que
las genere.
– La causa más común a cualquier edad de parestesias y alteraciones en la sensibilidad son las neuropatías
periféricas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Según la duración:
• Transitorias paroxísticas: compresión mantenida de nervios periféricos por posturas anómalas, aura de
migraña o síntoma de crisis epiléptica focal somatosensorial, psicógeno, hiperventilación, enfermedad de
Fabry.
• Mantenidas: polineuropatías, ictus, tumor, esclerosis múltiple, psicógeno, tóxico-metabólicas, compresión
medular.
– Según la etiología:
• Neurológica: aura de migraña, crisis somatosensoriales o del lóbulo parietal y otras crisis complejas, poli-
neuropatías, lesiones radiculares, neuropatía tomacular.
• Metabólica: enfermedad hepática o renal, déficit de hierro o vitamina E, enfermedad de Fabry.
• Infecciosa: mielitis transversa, abscesos SNC o médula, encefalitis…
• Tóxica: drogas de abuso. Frecuentes si topiramato, acetazolamida, isoniazida, vincristina, nitrofurantoína.
• Traumática: lesión hemisférica, lesión medular completa o parcial, compresión.
• Tumoral: tumores SNC, tumores medulares, compresión nerviosa por tumor.
• Vascular: ictus isquémico/hemorrágico infarto medular, malformaciones vasculares SNC.
• Autoinmune: esclerosis múltiple, mielitis transversa, ADEM.
• Otras: psicógena, hiperventilación.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 520 10/09/15 13:17

 Parestesias 521

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno Estable
• Monitor
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Administración de O2 si triángulo alterado.

B: Valorar signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria y entrada de aire bilateral. Se puede ver
taquipnea si parestesias secundarias a hiperventilación.
C: Valorar signos de perfusión periférica. Medir tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración del nivel de conciencia y función pupilar.
E: Lesiones cutáneas, manchas hipercrómicas, pies cavos, deformidades esqueléticas, paresias.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Debilidad muscular, dolor, hipoestesia, disestesia o anestesia, paresias, impotencia funcional, cefalea, síntomas
infecciosos, movimientos anormales, disfasia o afasia, pérdida de control esfinteriano, datos de focalidad.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos crónicos, drogas de abuso. Frecuentes si topiramato, acetazolamida, isoniazida, vincristina,
nitrofurantoína.
P: Enfermedades previas (diabetes, enfermedad hepática o renal, déficit de hierro o vitamina E), antecedentes
familiares de enfermedad del sistema nervioso periférico o neuromuscular, pies cavos, migraña, epilepsia,
enfermedades desmielinizantes.
L: Última ingesta.
E: Traumatismo de extremidad, infección previa.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Exploración neurológica completa:
„ Fuerza.
„ Motricidad.
„ Reflejos osteotendinosos.
„ Trofismo muscular.
„ Sensibilidad superficial y profunda.
„ Niveles sensitivos.
„ Tono esfinteriano.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 521 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 522

522
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN SEGÚN AFECTACIÓN DE PARESTESIAS Y OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS

• Difusa y global en guante y calcetín • Los cuatro miembros • Facial ipsilateral a la lesión • Pérdida de todos los tipos de sensibilidad de un
• Un solo miembro • Ambas piernas hemicuerpo contralateral hemicuerpo o sólo la sensibilidad discriminativa
• Distribución neural • Piernas y tronco • Pupilas, pares craneales, • Afecta cara, lengua, brazo
• +/- ROT abolidos, anestesia, • Una pierna focalidad, disautonomía • Cualquier localización de diferente extensión
disestesia, debilidad muscular, • Extemidades un hemicuerpo • Episódicas en zonas distales de miembros
alteración motriz • Nivel sensitivo • +/- cefalea, movimientos anormales, alteraciones
• Afectación esfinteriana TRONCO CEREBRAL pupilares, focalidad ansiedad, hiperventilación
• +/- ROT abolidos o exaltados,
SN PERIFÉRICO clonus, pérdida de fuerza, paresias
ICTUS, tumor, compresión CÓRTEX CEREBRAL

MÉDULA ESPINAL
Difuso Focal • TAC URGENTE Episódicas Persistentes
• IC Neurocirugía, Neurología, UCIP
en función de la sospecha clínica
Polineuropatía Nervio periférico Raíz, plexo • INGRESO
• Tratamiento HIC, antiedema
• Focalidad, pupilas • Incongruencia
• ROT alterados clínica o
• Derivar a • Derivar a • IC • Alteraciones exploración
• Si cefalea posterior, foto y visuales • Antecedentes
consultas consultas Neuropediatría, sonofobia: aura migraña.
Neuropediatría Neuropediatría, Traumatología • Factores de riesgo psiquiátricos
Véase capítulo de cefalea
• Si sospecha Traumatología • INGRESO • Desconexión, movimientos
de Guillain- • Si compresión anormales midriasis: epilepsia.
Barré: mirar aguda IC a Véase capítulo de crisis Lesión Psicógeno
protocolo Traumatología, Compresión medular, tumor, • Enfermedad renal, hepática:
debilidad valorar hemorragia, traumatismo, infarto metabólicas.
muscular descompresión medular, tumor intramedular Analítica sanguínea, corrección • TAC urgente Valorar IC
urgente • Ansiedad, aumento de la FR: • IC Neuropediatría, Psiquiatría
hiperventilación UCIP, Neurocirugía
RM MEDULAR URGENTE (según sospecha
clínica)
Tratamiento específico • Tratamiento HIC y
• IC Neurocirugía, IC Traumatología antiedema
• Ingreso: valorar UCIP en función de

Parestesias
la clínica
• Tratamiento antiedema
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 Parestesias 523

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ TAC craneal urgente:
– Signos de hipertensión intracraneal asociados.
– Si sospecha de migraña con áura prolongada o atípica o aura sin cefalea.
– Siempre que asocien alteración del nivel de conciencia o focalidad.
„ RM medular urgente:
– Sospecha de compresión medular: pérdida de fuerza, nivel sensitivo, arreflexia o hiperreflexia y clonus,
alteraciones esfinterianas, disautonomía.
„ RM cerebral con secuencia de difusión: en el caso de sospecha alta de ictus isquémico de menos de 12 horas
de evolución (parestesias hemicuerpo más hemiparesia mantenida) con TAC normal. En el resto de casos
(clínica de más de 12 horas, sospecha de enfermedad desmielinizante…) RM cerebral durante el ingreso.
„ Analítica sanguínea: cetoacidosis diabética, enfermedad renal o hepática, antecedente infeccioso.
„ Punción lumbar: sospecha de Guillain-Barré, sospecha de infección o enfermedad desmielinizante.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Ansiedad, hiperventilación: respirar en una bolsa, tranquilizar al paciente, benzodiacepinas.
„ Alteraciones tóxico-metabólicas: corrección de las mismas.
„ Migraña con aura sensitiva: analgesia, antieméticos si precisa (véase protocolo de cefalea).
„ Crisis parciales prolongadas: tratamiento antiepiléptico (veáse protocolo de crisis afebril).
„ Si compresión medular: bolo corticoides, tratamiento quirúrgico urgente.
„ Compresión nerviosa: descompresión quirúrgica.
„ Tumores, malformaciones: tratamiento específico según la causa.
„ Si ictus: medidas generales (nomoglucemia, normoventilación, normotermia), mantener constantes nor-
males, si no evidencia de hemorragia antiagregación con ácido acetil salicílico a 3-5 mg/kg día.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Compresión, lesión medular.
„ Sospecha de enfermedad desmielinizante.
„ Sospecha de Guillain-Barré.
„ Ictus, tumores, malformaciones cerebrales.
„ Estatus migrañoso sin mejoría o migraña con aura persistente.
„ Crisis parciales prolongadas o repetidas.
„ Cetoacidosis diabética, descompensación patología renal o hepática.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Sospecha de compresión medular: Neurocirugía, Neuropediatría, Traumatología.
„ Sospecha de compresión nerviosa: Traumatología.
„ Sospecha de ictus, Guillain-Barré, enfermedad desmielinizante: Neuropediatría.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Neurología: si sospecha de polineuropatía, migraña con aura, crisis epilépticas.
„ Crisis de ansiedad recurrentes: Psicología/Psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA
1. Díaz Conejo R, Olloqui Escalona A, Verdú Pérez A, Alcaraz Rousselet MA. Parestesias. En: Verdú A (ed). Manual de Neurología
Infantil. 2º edición. Madrid: Panamericana; 2014. p. 1068-72.
2. Fenichel G. Sensory and autonomic disturbances. En: Fenichel G (ed). Clinical Pediatric Neurology. A Sygns and Symptoms
Approach. 6ª edición. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 219-27.
3. Landrieu P, Baets J, De Jonghe P. Hereditary motor-sensory, motor, and sensory neuropathies in childhood. Handb Clin
Neurol. 2013; 113: 1413-32.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 523 10/09/15 13:17

 PAUSA DE APNEA EN
EL LACTANTE
M. Slöcker Barrio, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Episodio caracterizado por una combinación de apnea (cese de respiración superior a 20 segun-
dos con o sin alteración en la frecuencia cardiaca, que puede ser central u obstructiva), cambio de coloración
(cianosis, palidez, rubefacción), alteración del tono muscular (hipotonía o hipertonía), atragantamiento o
sensación de ahogo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se produce habitualmente entre la edad de 1-12 meses, con un pico de incidencia en torno
a los 2 meses de vida. Supone entre el 0,6-0,8% de las visitas a Urgencias en los menores de 1 año, y se estima
una incidencia de 0,6 a 2,46/1.000 recién nacidos vivos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Múltiples, desde banales hasta causas que comprometen la vida.
Hasta en un 50% de estos episodios no es posible encontrar una etiología clara a pesar de estudios complemen-
tarios. En ocasiones existen varias etiologías asociadas. Entre los factores de riesgo asociados a etiología grave
se han descrito la prematuridad, los múltiples episodios, antecedente de episodios similares en hermanos y la
exploración física anormal en la primera valoración.
– Digestivas (33%): RGE, GEA, vólvulo, invaginación intestinal, aspiración.
– Neurológicas (15%): convulsiones, hemorragia, hidrocefalia, infección del SNC, espasmo del sollozo, tumores,
malformaciones intracraneales, enfermedad neuromuscular, S. hipoventilación central.
– Respiratorias-ORL (15%): infección por VRS, tosferina. Anomalías del desarrollo de la vía aérea (Pierre Robin,
malacias), obstrucción (aspiración, cuerpo extraño), SAOS.
– Cardiovasculares (1%): arritmias (QT largo, Wolf-Parkinson-White), cardiopatías congénitas, miocarditis,
miocardiopatías.
– Metabólicas-endocrinas: metabolopatías, alteraciones iónicas, hipoglucemia, síndrome de Reye, enfermedad
de Menkes, nesidioblastosis.
– Infecciosas: sepsis, infección del tracto urinario, otras.
– Otros: anemia, intoxicaciones, maltrato infantil, Munchausen por poderes.
– Idiopático (23%).

524

Libro Manual Urgencias 792p.indb 524 10/09/15 13:17

 Pausa de apnea en el lactante 525

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Asegurar la vía aérea.
• Ventilación.
• Vía venosa y analítica: hemograma, bioquímica, EAB,
iones, PCR, glucemia.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad de la vía aérea. Puede observarse obtrucción. Aspirar secreciones.

B: Puede presentar bradipnea y cese de respiración o signos de trabajo respiratorio. Tomar saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrá verse alterada si causa cardiológica o pausas de
apnea frecuentes. Medir frecuencia cardiaca. Se puede observar bradicardia coincidiendo con episodios
de pausa de apnea.
D: Valorar el nivel de conciencia. Movimientos anómalos, pupilas.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Duración del episodio. Testigo. Momento en que ocurre el episodio (vigilia o sueño). Cambio de coloración
(palidez, rubefacción, cianosis). Cambio de tono muscular (normo, hipo o hipertonía). Esfuerzo respiratorio
(ausente o máximo). Necesidad de intervención. Otra sintomatología asociada: fiebre, vómitos, rinorrea,
tos, dificultad respiratoria, fluidos en boca o nariz, clonismos, revulsión ocular, otros.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos del paciente y entorno. Desarrollo psicomotor.
P: Antecedentes médicos, quirúrgicos, Hª familiar, características de padres, hábitos de sueño.
L: Última comida, tipo de alimentación.
E: Ambiente epidémico, fiebre, traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, constantes vitales.

„ Exploración cardiopulmonar.
„ Exploración neurológica completa.
„ Valorar signos de maltrato.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 525 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 526

526
EPISODIO DE CESE DE RESPIRACIÓN EN LACTANTE
*FACTORES DE RIESGO:
Prematuridad, los múltiples
episodios, antecedente
de episodios similares en
hermanos y la exploración • Episodio único • Cese de respiración <20 seg • Cese de respiración >20 segundos
física anormal en la primera • Duración <20 seg • + Factores de riesgo* • +/- cambio de coloración
valoración • No factores de riesgo* • +/- o cambio de tono muscular
• +/- relación con la toma
• EF normal
• Monitorización cardiorrespiratoria
• Tomar FC, TA, SatO2
• Glucemia • Glucemia capilar
• Tomar TA, FC, SatO2
• Observar toma
• Monitorizar un tiempo en Urgencias
• Valorar alta a domicilio ALTE
Anamnesis y NORMAL • Informar a los padres
exploración física • Asegurar seguimiento
• Analítica de sangre
• Tóxicos en orina
• ECG
Síntomas respiratorios • Rx tórax
Hª clonismos Fatiga tomas sudoración, Regurgitación • Valorar VRS/Bordetella
Pérdida conciencia edemas Atragantamiento

Convulsión Patología cardiológica RGE Rinorrea Dif. respiratoria Accesos tos

Tos aislada AP anormal gallo

• Tóxicos orina • Rx tórax • Observar toma

• Monóxido carbono • TA diferencial • Valorar derivar Digestivo Catarro vías altas Bronquiolitis Tos ferina

Pausa de apnea en el lactante

• Eco cerebral • ECG • Si angustia paterna o
• Punción lumbar • Valoración por persistencia ingresar
• Ingreso cardiólogo
• Ingreso • Lavado nasal • Ingreso
• Valorar toma • Monitorización
• Valorar alta • Tratamiento etiológico
10/09/15 13:17
 Pausa de apnea en el lactante 527

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Primer nivel (Urgencias): indicadas en todos los pacientes.
– Monitorización cardiorrespiratoria: SatO2, FC, TA.
– Hemograma, iones, glucemia, gasometría con lactato, PCR, amonio. Tóxicos en orina.
– Radiografía de tórax, ECG.
– Aspirado VRS y Bordetella pertussis.
– Sedimento y cultivo de orina.
„ Segundo nivel (hospitalización): según sospecha clínica. Si diagnóstico no concluyente.
– Cribado infeccioso completo.
– Estudio bioquímico ampliado: iones, función hepática y renal, hemograma, hormonas tiroideas.
– Extracción de muestras de sangre, orina y LCR para estudio metabólico.
– PH-impedanciometría.
– Electroencefalograma.
– TAC/RMN cerebral/ecografía transfontanelar.
– Toxicología en sangre y orina. Serie ósea. Fondo de ojo.
– Videofluoroscopia (alteraciones dinámicas succión-deglución).
– Polisomnografía.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Según etiología.
INDICACIÓN DE INGRESO:
„ Todos los casos excepto:
– Episodio único con duración <20 seg en niño sin factores de riesgo y exploración física normal y con
observación en urgencias sin incidencias.
– Episodio único con duración <20 seg en niño sin factores de riesgo con cuadro catarral o historia com-
patible con reflujo o atragantamiento.
„ Indicaciones de ingreso en UCIP: episodios repetidos, dificultad respiratoria progresiva, sospecha de estatus
convulsivo, cardiopatía u otra patología grave que requiera tratamiento y/o vigilancia intensiva.
INTERCONSULTAS URGENTES A OTRO ESPECIALISTA:
„ Diferidas según sospecha clínica.
INDICACIÓN DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Digestivo infantil: si sospecha de RGE.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
„ Asegurar seguimiento si alta desde Urgencias.
„ Recomendaciones:
– Posición en supino para dormir.
– Evitar colecho, colchones blandos y abrigo excesivo.
– Evitar temperatura excesiva o demasiado baja.
– Evitar hábito tabáquico en domicilio.
– Evitar colecho.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the
European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr. 2004; 163: 108-15.
2. Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J. 2002;
19: 11-6.
3. Claudius I, Keens T. Do all infants with apparent life-threatening events need to be admitted? Pediatrics. 2007; 119: 679-83.
4. Ross-Russell R, Ravikumar K. Apparent life-threatening episodes in children. Paediatric Child Health. 2007; 17: 188-92.
5. Smith M, Talbot A. Management of apparent life-threatening events. Symposium in Intensive Care. Pediatrics and Child
Health. 2008; 19: 3.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 527 10/09/15 13:17

 PÉRDIDA DE PESO
E. Bardón Cancho, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Disminución de peso que se puede producir en el niño de forma aguda o crónica.
„ FISIOPATOLOGÍA. Los principales componentes del peso corporal son el agua, proteínas, grasas y carbohi-
dratos. La pérdida de peso se produce cuando el equilibrio diario de cualquiera de estos componentes se vuelve
negativo.
– Causa orgánica (20-35%):
• Disminución de las entradas: disminución de los aportes o incapacidad para la alimentación.
• Entradas normales pero existe un defecto del uso de nutrientes, aumento de los requerimientos o pérdida
excesiva de nutrientes.
– Alteración de la conducta alimentaria (50%): pueden asociar alteración del comportamiento, mala interacción
niño-entorno.
– No causa aparente: falso medro (15-30%): no se identifica causa alguna, pero mejora progresivamente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– En el menor de 6 meses las causas más frecuentes son la infección aguda, problemas de alimentación, alergia
a las proteínas de leche de vaca, malnutrición, reflujo gastroesofágico o negligencia por parte de los padres.
Otras causas de mayor gravedad son las cardiopatías congénitas, la malrrotación intestinal, la hiperplasia
suprarrenal congénita o los errores innatos del metabolismo.
– En el caso de los niños más mayores las causas pueden ser clasificadas en intencionadas o no intencionadas.
Las causas de pérdida de peso en este grupo de edad pueden ser un debut de una diabetes mellitus, una
insuficiencia suprarrenal, anorexia o bulimia o la deshidratación, trastornos de la alimentación, depresión,
enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorciones como la enfermedad celíaca o causas malignas.
Otras condiciones posibles en ambos rangos de edad pero mucho menos frecuentes serían otras infecciones
crónicas como tuberculosis, parásitos intestinales o VIH, una inmunodeficiencia primaria, fibrosis quística o
enfermedades reumatológicas, renales o hepáticas, entre otras.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica Shock

Fallo multiorgánico
compensado
o shock descompensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

528

Libro Manual Urgencias 792p.indb 528 10/09/15 13:17

 Pérdida de peso 529

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior.

B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Auscultación pulmonar
que podrá ser patológica si patología respiratoria como fibrosis quística o insuficiencia cardiaca. Tomar
saturación de O2.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es cardiogénica, hipo-
volémica o infecciosa. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar nivel de conciencia así como la función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Edad, aparición y evolución de la pérdida de peso. Preguntar por percentiles y comparar con pesos previos.
Síntomas asociados: fiebre, vómitos, deposiciones líquidas, adenopatías u otras masas, ictericia, dolor
abdominal, poliuria, polidipsia, sudor nocturno, tos.
Realizar encuesta nutricional y encuesta sobre el entorno psicosocial y afectivo (carácter del niño, trastorno
del sueño asociado, relación madre-hijo).
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicación de forma intencionada, diuréticos, laxantes, etc.
P: Patologías o cirugías previas.
L: Última ingesta. Importante en el caso de sospecha de malnutrición por negligencia.
E: Ambiente epidémico, relación con algún evento.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valoración mucocutánea.
„ Valoración respiratoria: frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar, presencia de acropaquias.
„ Valoración cardiovascular: auscultación cardiaca (descartar soplos), palpar pulsos.
„ Exploración abdominal: buscar masas y megalias.
„ Palpar adenopatías.
„ Valoración nutricional si posible:
– Medición de pliegue cutáneo: tricipital, bicipital, subescapular, suprailíaco.
– Medición de perímetros: cefálico, braquial, cintura, cadera, muslo y relación cintura/cadera y cintura/
muslo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 529 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 530

530
PÉRDIDA DE PESO EN LACTANTE <12 MESES

• Peso actual
• Percentil
Valorar ingesta: • Comparar con pesos y percentiles previos
¿Qué come?
¿Cuánto come?
¿Cada cuánto come? Descartar en función de Hª y EF:
¿Fiebre o febrícula asociada? Sí • Patología infecciosa aguda
• Patología tumoral
No

Historia sin nada destacable Actuación según Hª y exploración física

Exploración física normal
• ECG
• Rx tórax
¿Sospecha de cardiopatía? Sí • Ecocardio
Analítica de orina: citoquímica y • Valorar analítica de sangre
urocultivo • Actuación según resultado de Rx y ecocardio
No
• Obstrucción intestinal • Rx abdomen: si sospecha de
NORMAL ALTERADA ¿Vómitos asociados? Sí • Estenosis hipertrófica de píloro obstrucción
• Reflujo gastroesofágico/esofagitis • Eco abdominal: si sospecha EHP
• Endocrino/metabólico • A. sangre completa: si sospecha
No patología endocrinometabólica
• Valoración Hª de RGE Tratamiento • Si sospecha de RGE: tratamiento
• Valoración infecciones antibiótico y derivar a consultas de Digestivo
recurrentes: analítica de No ¿Diarrea? Sí
sangre, estudio inmunológico
• Valorar problema social
• Valorar succión
¿Aspecto de niño enfermo • Gastroenteritis • A. sangre completa: si deshidratación
o masa abdominal? • Malabsorción intestinal • Coprocultivo/parásitos
• Intolerancia proteínas leche vaca • Valorar hidrolizado y derivar a consultas de Digestivo
Si todo normal: fallo del
medro: estudio por pediatra No Sí
de Atención Primaria

Pérdida de peso
• A. orina/A. sangre • A. sangre completa/A. orina
• Derivar a consultas externas para • Eco abdominal
estudio si analítica normal • Ingreso para estudio
10/09/15 13:17
 Pérdida de peso 531

PÉRDIDA DE PESO EN NIÑO >12 MESES

• Peso actual
• Percentil
Valorar ingesta: • Comparar con pesos y percentiles previos
¿Qué come?
¿Cuánto come?
¿Cada cuánto come? Descartar en función de Hª y EF:
¿Fiebre o febrícula asociada? Sí • Patología infecciosa aguda
• Patología tumoral
No

Historia sin nada destacable Actuación según Hª y exploración física

Exploración física normal • ECG
• Rx tórax
• Ecocardio
¿Sospecha de cardiopatía? Sí • Valorar analítica de sangre
• Valorar determinación • Actuación según resultado de Rx
glucosa y/o analítica de y ecocardio
orina en función de la edad No
• Valorar retraso del desarrollo • Analítica de sangre completa
o problema social • Valorar pruebas de imagen
• Control de peso estrecho ¿Síndrome constitucional? Sí según EF
por su pediatra de Atención • Valorar ingreso
Primaria No
• Glucemia/cetonemia
¿Vómitos y/o diarrea? Sí • Valorar analítica de sangre en
función de EF
• Valorar extraer copro/parásitos
No
• Analítica de sangre completa
¿Infecciones de repetición? Sí con serologías y estudio
inmunológico
• Valorar ingreso
No

• Serie ósea
¿Signos de maltrato físico Sí • Valorar TAC craneal y analítica
o negligencia? de sangre
• Parte a asistente social e ingreso
No

¿Signos inflamatorios • Analítica sanguínea con RFA

sistémicos, articulares o Sí • Actuación según resultados
cutáneos? • Valorar ingreso

No

¿Síntomas depresivos • Valorar analítica nutricional

o distorsión imagen Sí • Valoración por Psiquiatría
corporal? • Valorar ingreso

Libro Manual Urgencias 792p.indb 531 10/09/15 13:17

 532 Pérdida de peso

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Análisis de sangre:
– Hemograma y bioquímica: si con la historia clínica y la exploración física, existe sospecha de malignidad,
inestabilidad, deshidratación aguda, afectación hepática o renal, o duración de los síntomas >2 semanas.
– VSG: sospecha de enfermedad reumatológica o EII.
– Gasometría: sospecha de insuficiencia suprarrenal, DM, deshidratación.
– Serologías o VIH rápido: sospecha de VIH u otras infecciones crónicas.
„ Tóxicos en orina, etanolemia: sospecha de uso de drogas.
„ Cultivos de heces, orina, sangre: sospecha de infección.
„ Glucemia capilar y cetonemia: deshidratación, sospecha de diabetes mellitus.
„ Electrocardiograma: inestabilidad, sospecha de cardiopatía congénita, hipertiroidismo, alteración hidroelec-
trolítica.
„ Ecocardiograma: sospecha de cardiopatía congénita.
„ Radiografía de tórax: sospecha de neumonía, TBC, otras infecciones oportunistas, sospecha de malignidad
„ Radiografía/ecografía de abdomen: sospecha de malrrotación o vólvulo, estenosis hipertrófica de píloro.
„ Serie ósea: si sospecha de maltrato.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Dependerá de la causa de la pérdida de peso.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Pérdida de peso grave de larga evolución sin diagnóstico en Urgencias. Necesidad de pruebas complemen-
tarias.
„ Necesidad de intervención quirúrgica.
„ Necesidad de tratamiento específico intravenoso (antibioterapia, insulinoterapia).
„ Evaluación y vigilancia en sospecha de anorexia nerviosa, depresión, uso de drogas.
„ Ingreso social por maltrato.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cirugía pediátrica si sospecha de estenosis hipertrófica de píloro o vólvulo, síndrome de arteria mesentérica
superior.
„ Psiquiatría si intento de suicidio, sospecha de anorexia o depresión.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Inmunología-infecciosas: si infecciones de repetición, sospecha de infección crónica, VIH, TBC u otras que
no requieran ingreso.
„ Digestivo/nutrición: sospecha de intolerancia lactosa, APLV, retraso del desarrollo, enfermedad hepática,
EII, RGE, vómitos cíclicos, malabsorción intestinal, etc.
„ Endocrinología: DM, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, error congénito del metabolismo.
„ Oncología: sospecha de malignidad si no requiere ingreso.
„ Nefrología: ITUs de repetición, enfermedad renal.
„ Neumología: sospecha de fibrosis quística, DBP.
„ Cardiología: sospecha de cardiopatía congénita.
„ Cirugía pediátrica: fisura palatina u otras anomalías anatómicas.
„ Pediatría social: sospecha de maltrato, malnutrición por falta de recursos, etc.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 532 10/09/15 13:17

 Pérdida de peso 533

BIBLIOGRAFÍA
1. Tunnessen WW, Roberts KB. Weight loss. En: Signs and Symptoms in Pediatrics, 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 1999. p. 36
2. Kirkpatrick SI, McIntyre L, Potestio ML. Child hunger and long-term adverse consequences for health. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2010. p. 754-62.
3. Caglar D. Evaluation of weight loss in infants six months of age and younger. [Monografía en Internet]. Woodward GA:
UpToDate; 2014. (Acceso 27 de Julio de 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
4. Caglar D. Evaluation of weight loss in infants over six months of age, children, and adolescents. [Monografía en Internet].
Woodward GA: UpToDate; 2014. (Acceso 27 de Julio de 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 533 10/09/15 13:17

 PETEQUIAS/PÚRPURAS/
HEMATOMAS
M. Asenjo Torner, E. Cela de Julián

„ DEFINICIÓN:
– Púrpura: lesiones producidas por extravasación de la sangre en la piel o mucosas. Característicamente no
blanquean a la presión.
– Petequias: lesiones purpúricas generalmente de color rojizo menores de 2 mm.
– Hematomas: lesiones purpúricas de mayor tamaño, en ocasiones, confluentes.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es muy frecuente observar en los niños lesiones purpúricas que corresponden a hematomas
en zonas de apoyo o por traumatismos leves. Es importante identificar cuando estos hematomas traducen
alguna patología, así como hacer una búsqueda activa de lesiones petequiales en los pacientes que consultan
por exantema. El diagnóstico precoz no es sólo importante en el paciente con mal estado general, en pacientes
por lo demás asintomáticos estas lesiones pueden ser el primer síntoma de patologías potencialmente graves.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Alteraciones de las plaquetas: generalmente cursan con petequias y sangrado por mucosas. Diagnóstico diferencial
trombopenia:
• Por aumento de la destrucción:
- Púrpura trombocitopénica inmune (PTI): puede asociarse a infección (infección viral, mononucleosis
infecciosa, CMV, rubéola, parotiditis, varicela, VIH), vacuna triple vírica, enfermedad inmunológica
sistémica (LES).
- Trombopenia por fármacos
- Síndrome de Evans → asocia anemia hemolítica.
- Síndrome de Wiskott-Aldrich.
• Por disminución de la producción:
- Procesos malignos (leucemia, neuroblastoma) o anemia aplásica: asocian o no alteración de otras series
→ extensión sangre periférica/médula ósea.
- Fármacos.
• Por secuestro:
- Esplenomegalia.
- Hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach-Merritt).
– Alteraciones de la coagulación: se presentan con hematomas y sangrados más importantes como hemartros
(acumulación de sangre en el espacio sinovial).
– Pérdida de la integridad vascular: por traumatismos, aumento de la fragilidad o vasculitis. Las vasculitis, junto a
los émbolos sépticos, dan púrpura palpable. Dentro de las lesiones por traumatismo, hay que recordar que
los hematomas son las lesiones más frecuentes producidas por malos tratos y sospecharlo cuando existen
hematomas fuera de prominencia óseas como en glúteos, mejillas, genitales, lóbulos de las orejas o cuellos
o cuando los hematomas siguen patrones que asemejan hebillas de cinturón, ligaduras, etc.
Las causas más frecuentes de púrpura son los traumatismos, las infecciones, la púrpura de Schönlein-Henoch
y la púrpura trombopénica idiopática.

534

Libro Manual Urgencias 792p.indb 534 10/09/15 13:17

 Petequias/púrpuras/hematomas 535

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico o Shock
shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre: hemocultivo, hemograma,
coagulación, fibrinógeno, bioquímica con función
renal, hepática y iones.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: Puede presentar taquipnea si alteración hemodinámica.
C: Observar si sangrado activo y control de hemorragia. Puede presentar signos mala perfusión cutánea en
casos de shock hemorrágico y shock séptico. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinación
de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento.
E: Toma temperatura, observar lesiones cutáneas y extensión.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 535 10/09/15 13:17

 536 Petequias/púrpuras/hematomas

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo evolución de las lesiones y localización, sangrado a otros niveles, síndrome constitucional. Síntomas
asociados: fiebre, tos o vómitos.
A: Alergias conocidas.
M: Medicamentos habituales o esporádicos: aspirina y otros AINEs, anticoagulantes, antiepiléticos.
P: Antecedentes: si neonato, ¿vitamina K al nacimiento? Infección viral reciente, vacunación reciente, antece-
dente de diarrea, hematomas o petequias frecuentes, sangrado con extracciones dentales, historia familiar
de trastornos de la hemostasia (¡no imprescindible para alteración congénita!).
L: Última ingesta.
E: Antecedentes traumático o sobre esfuerzo, relación con enfermedad infecciosa, posibilidad de ingesta/
intoxicación por agentes cumarínicos (antiratas).

FÁRMACOS ASOCIADOS A PÚRPURA

Plaquetopenia Disfunción plaquetar Alteración coagulación Aumento de la fragilidad capilar
Por inmunocomplejos: AAS, AINEs, Anticoagulantes orales, Sulfonamidas, contrastes
trimetoprim-sulfametoxazol, antihistamínicos, heparina iodados, bismuto, compuestos
valproico, fenitoína, valproico, fenotiazinas, con mercurio, penicilinas, hidrato
carbamacepina, heparina (se guaifenesina de cloral, corticoides
asocia más a trombosis que
a sangrado), amiodarona,
haloperidol, vancomicina.
Pos disminución de la
producción: carbamacepina,
cloranfenicol, valproico, linezolid

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ General: aspecto séptico o no, adenopatías.
„ PIEL: lesiones cutáneas, tamaño, localización, distribución, estadio evolutivo si hematoma.
„ Mucosas: enantema, sangrado por encías, hemorragia conjuntival.
„ Valorar signos de sangrado a otro nivel: hemartros.
„ Abdomen: hepatoesplenomegalia.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 536 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 537

Petequias/púrpuras/hematomas
No ¿NIÑO ESTABLE? Sí TIPO DE LESIÓN

Si fiebre/aspecto séptico:
véase capítulo Fiebre y PETEQUIAS HEMATOMAS PÚRPURA PALPABLE
petequias

CID <2 mm y localización • >2 mm y cualquier • Regiones no prominentes Regiones prominentes Distribución Predominio mmii
(infección, quemaduras supramamilar localización • Tras mínimos traumatismos atípica o dudas y glúteos +/- dolor
extensas, trauma • <2 mm diagnósticas o abdominal o artritis/
grave, tumor, golpe inframamilares febril artralgia o hematuria/
de calor): al menos Valorar malos tratos si Hematomas por
traumatismos proteinuria
uno: plaquetopenia, ¿Antecedente de tos o lesiones sospechosas
prologación TTPA y vómito? ALTA
TP, hipofibrinogemia
y aumento de PROBABLE PÚRPURA DE
los productos de Analítica de sangre:
Sí No • Hemograma con reticulocitos SCHÖNLEIN-HENOCH
degradación del
fibrinógeno (PDF). • Coagulación con fibrinógeno COAGULACIÓN Y
Puede derivar en púrpura • Bioquímica completa PLAQUETAS NORMALES
Petequias de • Observación
fulminans con émbolos y • Valorar síndrome Sedimento de orina y TA
trombosis esfuerzo
ALTA de vena cava
superior. Si signos TROMBOPENIA ALTERACIÓN DE LA Valorar:
clínicos: RX tórax COAGULACIÓN • Disfunción plaquetaria (congénita,
SHU: farmacológica, uremia o trastorno Proteinuria/hematuria
trombocitopenia, anemia • ALTA si todo y/o TA elevada
normal Sospechar PTI hepático)
hemolítica y daño renal Valorar: • Traumatismo/malos tratos
agudo. SHU típico: • Daño hepático. • Enfermedad de Von Willebrand
antecedente de diarrea • Déficit de vitamina K • Fármacos Sí No
INGRESO <30. 000 plaquetas y sangrado
por E. coli 0157:H7 Inmunoglobulina activo • Déficit de fibrinógeno • Escorbuto
• Déficit de otros factores • Infecciones: exantemas virales,
de la coagulación mononucleosis infecciosa, • Analítica de ALTA
PTT (raro en niños): <10.000 plaquteas y/o • E. Von Willbrand endocarditis bacteriana, rickettsiosis, sangre con Control en
trombocitopenia, anemia INGRESO
factores riesgo y/o sangrado • Hemofilia infección estreptocócica o función consultas
hemolítica y afectación Corticoides cutáneo mucoso • Fármacos meningocócica, fiebre de las renal externas
neurológica Montañas Rocosas • Ingreso hospitalarias
10.000-20.000 sin factores de • Neonato: TORCH
INGRESO riesgo con sangrado cutáneo • Ingreso si sangrado • Vasculitis: púrpura Schönlein-Henoch
Actitud expectante exclusivo importante, TCE,
Ingreso en UCIP y politrauma
tratamiento sintomático • Valorar ingreso u
ALTA observación durante 12- • No criterios de ingreso: ALTA
>20.000 plaquetas sin factores • Control en consultas externas
Citar en consulta de riesgo 24 h en el resto de casos
de Hematología • Si alta: control en según sospecha diagnóstica
10/09/15 13:17

consultas Hematología

537
 538 Petequias/púrpuras/hematomas

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hemograma, coagulación. Indicaciones: petequias de <2 mm inframamilares o de
>2 mm en cualquier localización, hematomas en regiones no prominentes o tras mínimos traumatismos,
púrpura de distribución atípica o febril.
„ Serología a virus: serologías (CMV, VEB, parvovirus B19, herpes simple, VH 6 y 8, VIH, VHB y VHC), indi-
cación: trombopenia de reciente diagnóstico.
„ Analíticas de orina: valora hematuria/proteinuria. Indicado en: sospecha de púrpura de Schönlein-Henoch
o ante una trombopenia o alteración de la coagulación.
„ Extensión de sangre periférica revisada por hematólogo experto. Indicaciones: en toda trombopenia al
diagnóstico y siempre antes del uso de corticoides.
„ Inmunoglobulinas: estudio inicial de trombopenia.
„ Grupo sanguíneo, Rh y Coombs: estudio inicial de trombopenia.
„ Prueba de imagen ecografía/TAC cerebral: si clínica neurológica.
„ Radiografía tórax/TC de tórax: si sospecha de síndrome de vena cava superior.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Púrpura de Schönlein-Henoch: AINEs para tratamiento del dolor. Prednisona 1-2 mg/kg/día (máximo
60-80 mg/día) en los pacientes que precisan ingreso o el dolor limita su ingesta oral o su deambulación,
pero no como prevención de la enfermedad renal.
„ Trombopenia (sospecha de PTI):
– Suspender fármacos que se sospecha pueda estar implicado si se puede.
– Con hemorragia de riesgo vital (del SNC o que compromete la vida del paciente): secuencialmente:
• Metilprednisolona, bolo i.v. de 10 mg/kg.
• Gammaglobulina inespecífica intravenosa (IGIV) 400 mg/kg.
• Concentrado de plaquetas: 1 unidad/5-10 kg/6-8 horas.
• IGIV 400 mg/kg.
• Valorar esplenectomía urgente.
– Con <30.000 plaquetas y sangrado activo. Sangrado activo: epistaxis que precisa taponamiento, hema-
turia, hemorragia digestiva macroscópica, menorragia, gingivorragia importante, hemorragia que precisa
transfusión de hematíes.
• IGIV 0,8-1 g/kg/dosis única en 6-8 horas, iniciar más lento.
• Si Rh+: gammaglobulina anti D 50-70 µg/kg/día i.v. en dosis única en perfusión durante una hora
(premedicar con paracetamol 15 mg/kg i.v.).
• Si persiste el sangrado: prednisona y/o 2ª dosis de IGIV.
– Con sangrado cutáneo/mucoso y/o <10.000 plaquetas y/o factores de riesgo. Factores de riesgo: <10.000
plaquetas, hematuria, TCE o politraumatismo previo, antiagregantes, coagulopatía, vasculitis.
• Si realización previa de extensión de sangre periférica/médula ósea:
• Prednisona v.o./metilprednisolona i.v.: 4 mg/kg/día 4 días (máximo 180 mg/día), luego 2 mg/kg
durante 2 días y suspender.
• Si no: IGIV 0,8-1 g/kg/dosis única en 6-8 horas.
– Si sangrado cutáneo exclusivo y >10.000 plaquetas: actitud expectante.
„ Alteraciones de la coagulación: valorar según riesgo de sangrado:
– TP prolongado: vitamina k: 1 mg/kg i.v. lento (máximo 10 mg/6-8 horas).
– TP y/o TTPA prolongados: plasma fresco congelado: 10-20 ml/kg.
– Fibrinógeno <100 mg/dl: fibrinógeno 70 mg/kg i.v.
– Otros concentrados específicos según déficit y disponibilidad.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 538 10/09/15 13:17

 Petequias/púrpuras/hematomas 539

– Antídotos: valorar si tratamiento con heparina o anticoagulantes orales.

• Heparina: si sangrado que no cede pese a la suspensión de la misma, administrar sulfato de protamina
en dosis variable según el tiempo transcurrido desde la administración de heparina:

Mg de sulfato de protamina para cada 100 U

Tiempo desde la dosis (min) de heparina
<30 min 1
30-60 0,5-0,75
60-120 0,375-0,5
>120 0,25-0,375

• Anticoagulantes orales: si INR >8 pero sin sangrado significativo: vitamina K 1 mg/kg i.v. lento (máximo
10 mg/6-8 horas). Si sangrado importante administrar plasma fresco congelado 10-20 ml/kg.
– Si anemia: concentrado de hematíes 15 cc/kg.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Púrpura de Schönlein-Henoch con síndrome nefrótico o nefrítico, HTA o alteración de la función renal.
„ PTI con hemorragia mucosa o sangrado activo, <20.000 plaquetas, factores de riesgo hemorrágico (an-
tiagregantes, diátesis hemorrágica), residencia lejana, angustia familiar o necesidad de tratamiento con
inmunoglobulina humana. Efectos adversos de la inmunoglobulina (anafilaxia, náuseas, vómitos, cefalea,
febrícula, hemólisis autoinmune, meningitis aséptica).
„ Alteración de la coagulación con sangrado activo o con alteración de la función hepática. Valorar necesidad
de ingreso en UCIP en función del riesgo de sangrado.

INDICACIONES DE VALORACIÓN POR ESPECIALISTA DE PEDIATRÍA NO URGENTE:

„ Hematólogo si: paciente con petequias y hematomas en el que se observe una trombopenia, alteración
de la coagulación o en el que las pruebas sean normales pero no se encuentre una justificación para la
aparición de la púrpura.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Hematología: a todo paciente con trombopenia, alteración de la coagulación o púrpura no palpable aunque
las pruebas iniciales sean normales.
„ Nefrología: sospecha de Schönlein-Henoch con afectación renal que no cumple criterios de ingreso. Si no
presenta ninguna alteración renal el seguimiento también puede hacerse en consulta de Pediatría.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Reposo relativo, evitar deportes de contacto y actividades con riesgo de traumatismo, no usar AAS, evitar
consumir AINEs o antihistamínicos y maniobras con riesgo de sangredo (enemas, sondaje vesical, inyec-
ciones…).

BIBLIOGRAFÍA
1. Vieria RL. Rash-Petechiae and purpura. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th revised
edition. Chapter 65. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 532-9.
2. Uptodate. Raffini L. Evaluation of purpura in children [sede Web]. Sep 20, 2013; Jul 23, 2014. Uptodate Waltham, Massa-
chussetts. http://www.uptodate.com
3. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Mags P, Busseil JB, et al. International consensus report on the inves-
tigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115(2): 68-86.
4. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010;
169: 643-50.
5. Gil-Ruiz MA, Sanavia E, González L, Sánchez AC. Utilización de hemoderivados. En: López-Herce J, Calvo C, Rey C, Rodríguez
A, Baltodano A (eds). Manual de cuidados intensivos pediátricos. 4ª edición. Madrid: Publimed; 2013. p. 371-82.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 539 10/09/15 13:17

 PICADURAS DE ANIMAL
MARINO
E. Pardo Ruiz, A.M. Leal Barceló,
MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Cualquier mordedura o picadura proveniente de cualquier forma de vida marina. Se estima que
de 40.000 a 50.000 mordeduras o picaduras de criaturas marinas se producen cada año. Los animales marinos
más venenosos se encuentran en el Atlántico Sur y a lo largo de las costas de California y del Golfo de México.
En nuestro medio las especies que provocan picaduras son: las medusas (más frecuentes), anémonas, estrellas
de mar, erizos de mar, corales, rayas y pez araña, entre otros.
„ FISIOPATOLOGÍA. La mayoría provocan reaccionas locales dolorosa no graves, debidas a sustancias tóxicas
o por efecto mecánico. En ocasiones pueden producir reacciones generales de mayor gravedad que la mayoría
de las veces son consecuencia del dolor.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– A nivel cutáneo: lo más característico es el dolor local inmediato que puede irradiarse a lo largo del miembro
o el tronco, seguido de inflamación y enrojecimiento de la zona afectada. Puede asociar prurito, vesículas,
lesiones urticariformes, equimosis, heridas punzantes, cuerpos extraños incrustados a nivel cutáneo que
pueden evolucionar a granulomas, y en ocasiones necrosis cutánea en heridas más profundas e infecciones
locales. Secundario a cuerpos extraños retenidos se puede producir artritris, bursitis y tenosinovitis.
– A nivel generalizado: los síntomas sistémicos pueden ser secundarios al intenso dolor o al efecto tóxico del
veneno. Entre ellos se incluyen náuseas, vómitos, hipotensión e incluso síncope, cefalea, calambres musculares,
opresión torácica y conjuntivitis.
En casos más graves pueden desarrollar shock anafiláctico e, incluso, sepsis tras infecciones locales con
extensión sistémica.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o shock descompensado shock compensado
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Adrenalina 0,01 ml/kg (máx: 0,3-0,5 mg) i.m. en tercio media
vasto externo; repetir cada 5 minutos hasta conseguir mejoría.
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa.
• Bolo SSF: 20 ml/kg.
• Tratamientos concomitantes:
- Corticoides: orales o i.v.
- Antihistamínicos H1 y H2.

540

Libro Manual Urgencias 792p.indb 540 10/09/15 13:17

 Picaduras de animal marino 541

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Signos de obstrucción de las vías altas (babeo, disfonía, estridor).

B: Signos de dificultad respiratoria, AP (sibilancias), SatO2.
C: Pueden existir signos de mala perfusión periférica. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Medir
glucemia.
D: Nivel de conciencia.
E: Lesiones cutánea (extensión, tipo de lesiones), edemas, eritrodermia asociada.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de las lesiones cutáneas, localización, número y tipo de lesiones.
Síntomas sistémicos y locales asociados: dolor e irradiación del mismo, prurito, náuseas, vómitos, cefalea,
dificultad respiratoria, opresión torácica, palpitaciones, fiebre, síncope, inflamación de articulaciones,
dolor muscular… Evolución temporal de los mismos.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación habitual.
P: Patologías previas.
L: Última ingesta.
E: Tipo y forma de contacto con el animal (pisado, golpeado, rozado). Identificación del tipo de animal.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valoración de afectación local: valoración de las características de las lesiones cutáneas:
– Única o múltiples.
– Tipo de lesión: eritema, edema, pápulas o máculas, vesículas, ampollas, habones, induración, necrosis,
“imagen de tentáculos”, granulomas.
– Distribución de las lesiones y extensión de las mismas.
– Signos de sobreinfección bacteriana e infección local.
– Cuerpos extraños (espinas).
– Profundidad de las lesiones.
„ Valorar signos de afectación sistémica:
– Neurológico: nivel de consciencia, cefalea.
– Respiratorio: dificultad respiratoria, estridor, sialorrea, AP.
– Circulatorio: TA, FC, perfusión y pulsos. Coloración cutánea.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 541 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 542

542
REACCIÓN SISTÉMICA PICADURA DE ANIMAL MARINO Insecto Clínica Lesiones que provoca
Medusas Dolor inmediato Eritema lineal, lesiones urticariformes
(ardor) y desarrollo (imagen del tentáculo)
• Compromiso respiratorio o REACCIONES LOCALES posterior de lesiones Menos ocasiones: vesículas, equimosis
cardiovascular cutáneas Algunas especies: necrosis cutánea
• Angioedema asociado
Erizo de Intenso dolor tras Eritema, edema sangrado de las heridas
• Lesión sólo cutánea de morfología variable mar picadura (puede (en lugar de punción)
• Única o múltiple superar 24 horas) Cambio de color perilesional sugieren
• Si anafilaxia: adrenalina 0,01 • +/- Eritema e inflamación cutánea asociada retención de cuerpo extraño. Si cambios
mg/kg i.m. alrededor de la picadura
duran <48 horas (poco probable que
• Corticoide sistémico.
Hidrocortisona espina permanezca en piel)
• Antihistamínicos sistémicos: Pez araña Dolor local Herida punzante con eritema y edema
hidroxicina o desclorferinamina TRATAMIENTO LOCAL: asociado en los casos más serios
• Monitorización continua Si medusa:
• Irrigar la zona con agua salada (NUNCA DULCE) Lesiones extensas o necrosis suele ser
durante 4-6 horas para vigilar
signos de “rebote” • No frotar secundario a infección
• Retirar tentáculos raspando con objeto de plástico Raya Dolor inmediato e Eritema y sangrado por herida de punción
(tarjeta) intenso que dura horas
Si otro animal:
• Retirar cuerpo extraño visible Anémona Dolor Lesión urticariforme que podría tener
• Control de dolor sumergiendo área afectada en palidez central
agua caliente
Coral Dolor local. Fiebre Eritema dibujo de la forma de coral
Ulceración de herida, celulitis y linfangitis

HERIDA PROFUNDA HERIDA SUPERFICIAL

HERIDA PUNZANTE
CUERPO EXTRAÑO

• Limpieza con agua y jabón • Limpieza agua y jabón

Picaduras de animal marino

• Exploraciones complementarias en función • Valorar crema/gel de calamina
de localización y tipo de herida o pramoxina (no uso rutinario).
- Heridas punzantes en tórax por rayas Puede dar sensibilización si
pueden requerir Rx tórax exposición solar
• Profilaxis antibiótica empírica
• Valorar profilaxis antitetánica
10/09/15 13:17
 Picaduras de animal marino 543

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ El diagnóstico es clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración física. Habitualmente no son nece-
sarias más pruebas.
„ Pruebas de imagen: en ocasiones puede ser necesario realizar radiografía simple o una ecografía para
identificar cuerpos extraños retenidos.
„ Estudio alérgico: se reserva a pacientes con reacción alérgica grave a las picaduras.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Reacción anafiláctica: véase capítulo específico.
„ Reacción local:
1. Tratamiento local:
• Irrigar la zona con agua salada (no dulce) sin frotar la herida.
• Sumergir la zona afecta en agua caliente lo más caliente posible (probar primero en miembro contra-
lateral o de un adulto si niños pequeños) durante 20 minutos (máximo 90 minutos), para control del
dolor local (contraindicado si administrado anestesia local previa).
• Extracción de cuerpos extraños. Retirar espinas o púas mediante pinzas quirúrgicas. En el caso de
picaduras por medusas retirar los tentáculos usando guantes o un objeto de plástico.
• Si dolor intenso a pesar del tratamiento oral es posible realizar infiltración local con anestésicos.
• Si signos de infección local: antibiótico tópico/desbridación quirúrgica.
• Antihistamínicos tópicos: no están indicados (riesgo de fotosensibilización y dermatitis de contac-
to).
2. Tratamiento farmacológico:
• Analgésicos orales: seleccionar el tipo de analgesia en función del grado del dolor.
• Antihistamínicos y corticoides orales: poco útiles.
• Antibioterapia empírica: en heridas superficiales no de rutina. En heridas penetrantes (sobre todo
producidas por raya y si existen cuerpos extraños) emplear una cefalosporina de primera generación
(cefazolina i.v. 25-50 mg/kg/día en 3 o 4 dosis (máximo 6 g/día) o si alergia a penicilina: clindamicina
(8-25 mg/kg/día en 3 dosis por vo o 20-40 mg/kg/día en 3 dosis i.v.).
„ Vigilar complicaciones: síntomas de sobreinfección, que se puede producir al cabo de unos días y se debe
tratar con antibiótico tópico y/o v.o.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Anafilaxia que no mejora o mejora parcialmente tras tratamiento.
„ Heridas penetrantes que requieren antibioterapia sistémica intravenosa o exploraciones complementarias
adicionales.
„ Infección sistémica.

VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ Necesidad de desbridamiento de herida.
„ Extracción de cuerpo extraño profundo.
„ Heridas profundas.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Consulta de Alergia: si reacción alérgica grave a picadura.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Los pacientes que presentan reacciones alérgicas más o menos extensas a las picaduras suelen presentar una
reacción similar en la siguiente picadura y los estudios muestran como el riesgo de anafilaxia es mínimo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 543 10/09/15 13:17

 544 Picaduras de animal marino

Recomendaciones sobre prevención de picaduras:

„ Prevención picadura de animales marinos: evitar el contacto con los tentáculos en el caso de las medusas
y con los animales marinos potencialmente dañinos. Arrastrar los pies al entrar en el agua para evitar pisar
rayas o los peces arañas que pueden estar ocultos bajo la arena.
„ Emplear geles repelentes de picaduras de medusas (“crema antimedusas”). Nivel de evidencia I.
„ Pacientes con reacciones adversas graves o alergias a picaduras de animales marinos: instrucciones detalladas
al paciente sobre la forma de actuar ante una picadura. Adrenalina precargada y conocimientos sobre su
forma de empleo, fundamentalmente.

BIBLIOGRAFÍA
1. Marcus EN, Isbister GK. Jellyfish stings. Drutz JE, Danzl DF (ed). UpToDate 2015. Actualizado 23/09/2014, consultado en
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3. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2012. Cefazolina, Clindamicina.
Disponible en: http://www.pediamecum.es. Consultado en 18/03/2015.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 544 10/09/15 13:17

 PICADURAS DE INSECTO
M. Aparicio Rodrigo

„ DEFINICIÓN. Las picaduras de insecto son una causa frecuente de consulta. Pueden producir reacciones lo-
cales más o menos graves o reacciones alérgicas generalizadas. Los insectos que provocan picaduras con más
frecuencia son los mosquitos, pulgas, chinches, tábanos, avispas, arañas y garrapatas.
„ FISIOPATOLOGÍA. Las reacciones locales inmediatas leves son una respuesta a las sustancias irritantes que se
concentran en la saliva del insecto. En ocasiones se acompañan de una reacción alérgica tardía mediada por
IgE. Las reacciones generalizadas pueden incluir cualquiera de los signos y síntomas de anafilaxia. La elevada
concentración de receptores de histamina en la piel, los pulmones y la mucosa gastrointestinal hace que las
reacciones a las picaduras afecten principalmente a estos órganos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se pueden producir a cualquier edad y son más frecuentes durante los meses cálidos del año.
En los niños son más frecuentes las reacciones locales y raros los síntomas vasculares o reacciones anafilácticas
(0,3 a 1,0% de las anafilaxias en la infancia). La mayoría de éstas se deben a avispas o abejas (un 2-3% de los
casos pueden tener una reacción severa). También es excepcional la mortalidad de los niños por esta causa,
que en general se produce por obstrucción respiratoria.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– A nivel cutáneo: lo más frecuente son las reacciones locales, que incluyen dolor, edema, enrojecimiento, lesión
ampollosa o picor. El signo más habitual es el edema, que se desarrolla de forma inmediata y, en ocasiones,
se puede confundir con una celulitis. Las lesiones suelen presentarse de forma lineal o en zigzag y se localizan
en áreas expuestas o en agrupamiento, dato que facilita el diagnóstico.
En general, salvo en los casos de arañas, abejas o avispas, no se suele referir un antecedente de picadura.
Las lesiones locales suelen aumentar durante las primeras 24-48 horas hasta un tamaño que, en ocasiones,
puede exceder los 12 cm y se resuelven en 5-10 días.
El rascado puede conducir a complicaciones secundarias como son la infección o la formación de eccema.
En ocasiones a las 24-48 horas de la picadura podemos encontrar una linfangitis o celulitis acompañante.
No es raro que la zona de las picaduras permanezca hipersensible durante días o semanas después o que se
produzca una despigmentación en la zona de la lesión.
También se puede producir un prurigo. Consiste en una reacción urticarial, papulosa e incluso ampollosa,
generalizada secundaria a una picadura. Es un tipo de reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV. Es
más frecuente en paciente atópicos.
– A nivel generalizado. Se considera anafilaxia si participan al menos 2 de los siguientes sistemas:
• Respiratorio: dificultad respiratoria, edema de lengua o boca, estridor inspiratorio, sibilancias, babeo.
• Circulatorio: vasoconstricción o vasodilatación generalizada, taquicardia, pulso irregular, hipertensión.
• Gastrointestinal: dolor abdominal, náuseas y vómitos.
• Neurológico: disminución de consciencia, cefalea.

545

Libro Manual Urgencias 792p.indb 545 10/09/15 13:17

 546 Picaduras de insecto

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o shock descompensado shock compensado
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

Estable
REACCIÓN ANAFILÁCTICA

• Adrenalina (1/1.000): 0,01 ml/kg (máx: 0,3-0,5 mg) i.m. en tercio

media vasto externo; repetir cada 5 minutos hasta conseguir mejoría.
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa.
• Bolo SSF: 20 ml/kg.
• Tratamientos concomitantes:
- Corticoides: orales o i.v.
- Antihistamínicos H1 y H2.
- β2 agonistas inhalados.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Signos de obstrucción de las vías altas (babeo, disfonía, estridor).

B: Signos de dificultad respiratoria, AP (sibilancias), SatO2.
C: Pueden existir signos de mala perfusión periférica. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Medir glucemia.
D: Nivel de conciencia.
E: Lesiones cutánea (extensión, tipo de lesiones), edemas, eritrodermia asociada.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de las lesiones cutáneas, número y tipo de lesiones.
Aparición: tras el sueño, al atardecer. Visualización del insecto.
Síntomas sistémicos asociados: respiratorios, gastrointestinales, pérdida de conciencia, palpitaciones.
A: Alergias conocidas (picaduras de abeja o avispa).
M: Medicación habitual. Tratamiento previo y posterior a la picadura.
P: Patologías previas.
L: Última ingesta.
E: Hábitat del paciente (ha estado en el campo, parque, etc.), convive con animales, etc.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 546 10/09/15 13:17

 Picaduras de insecto 547

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar signos de afectación sistémica:
– Sistema respiratorio: dificultad respiratoria, estridor, entrada de aire bilateral.
– Sistema circulatorio: ritmo cardiaco, soplo, relleno capilar, perfusión, palidez.
– Neurológico: nivel de consciencia, temblores.
– Exploracion abdominal.
„ Valoración de afectación local: valoración de las características de las lesiones cutáneas:
– Única o múltiples.
– Tipo de lesión: pápula con o sin punto hemorrágico central, habón, ampolla/vesícula, punto rojo central
con eritema alrededor.
– Múltiples pápulas agrupadas en fila.
– Signos de sobreinfección bacteriana.

REACCIÓN SISTÉMICA PICADURA DE INSECTO Insecto Clínica Lesiones que provoca

HEMINÓPTE- Dolor agu- Enrojecimiento e
ROS do, ardiente inflamación local en lugar
• Compromiso respiratorio REACCIONES LOCALES Abeja, avispa, con sen- de punción. En ocasiones
o cardiovascular abejorro, sación de formación de ampolla.
• Angioedema asociado avispón quemazón. Se puede ver aguijón a
• Antecedente de alergia a • Lesión sólo cutánea de A veces: veces
himenóptero morfología variable (según reacción
insecto) generalizada
• Única o múltiple DÍPTEROS Prurito en MOSQUITO
• Si anafilaxia: • +/- Eritema e inflamación
adrenalina 0,01 mg/kg cutánea asociada alrededor Mosquito, zona de Pápula urticariforme
i.m. de la picadura mosca lesión (roncha).
• Corticoide sistémico. Lesiones no agrupadas
Hidrocortisona (cada mosquito pica sólo
• Antihistamínicos TRATAMIENTO LOCAL: una vez). A veces asocia
sistémicos: hidroxicina • Limpieza de la picadura con edema peri-picadura de
o desclorferinamina agua y jabón tamaño variable (depende
• Monitorización • Extracción del aguijón si procede de grado de sensibilización
continua durante • Retirar pelos de oruga (si del individuo).
4-6 horas para vigilar procede) con esparadrapo MOSCA
signos de “rebote” • Aplicar hielo o frío de forma local Punto rojo central con
inflamación alrededor
REACCIONES REACCIONES HEMÍPTERO Prurito Pápulas urticariformes
MODERADAS/GRAVES LEVES Chinches intenso en con hemorragia central
lesión. (se ve a la vitropresión
Pica de con un cristal)
• Lesiones numerosas • Lesión única o noche, Lesiones agrupadas de
• Reacción local importante poco numerosas en zonas distintas formas (cada
• Afectación de párpado o • No reacción local expuestas chinche puede picar
labio con edema importante varias veces)
AFANÍPTEROS Prurito Pápulas con hemorragia
• ALTA Pulgas intenso en azul-rojiza (púrpura
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Antihistamínicos H1 (control prurito e • Medidas lesión púlica), pápulas
inflamación) generales: urticariforme.
- Desclorferinamina: 0,15-0,3 mg/kg/dosis • Limpieza agua y Picaduras agrupadas
cada 6-8 horas (máximo 2 mg/dosis) jabón de forma lineal. Pueden
- Hidroxicina 1-2 mg/kg/día (máximo • Valorar crema/ verse pápulo-vesículas
25 mg/dosis) gel de calamina diseminadas
• Si dolor: ibuprofeno o paracetamol o pramoxina (no ARÁCNIDOS Pápula con vesícula de
• Valorar corticoide oral: prednisona oral uso rutinario). Arañas, ácaros distinto tamaño
entre 1-2 mg/kg en 1-2 dosis, 3-5 días o Puede dar
prednisona oral, primera dosis a 2 mg/ sensibilización si Orugas Prurito Ronchas agrupadas
kg y posteriormente a 1 mg/kg dividido exposición solar intenso dejando un camino. Se
en 1-2 dosis durante 3-5 días pueden observar pelillos

Libro Manual Urgencias 792p.indb 547 10/09/15 13:17

 548 Picaduras de insecto

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ El diagnóstico es clínico y se basa en la anamnesis y en la exploración física. Habitualmente no son nece-
sarias más pruebas.
„ Estudio alérgico: se reserva a pacientes con reacción alérgica grave a las picaduras. Los pacientes con reac-
ciones locales, aunque sean extensas, tienen poco riesgo de anafilaxia y, por lo tanto, no estaría indicado
el estudio alérgico. Se debe realizar a partir de las 2-6 semanas del episodio agudo.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Reacción anafiláctica: véase capítulo específico.
„ Reacción local:
1. Tratamiento local:
– Limpieza de la picadura con agua y jabón.
– Aplicar hielo de forma local: con un paño que separe el hielo de la piel para evitar quemadura por
frío. Se debe aplicar en intervalos de 15 minutos.
– Extracción del aguijón. Se recomienda hacerlo con cuidado y cuanto antes sin exprimir el aguijón ya
que puede contener aún veneno. Una de las técnicas recomendadas es utilizar una tarjeta de crédito.
– Retirar pelos de oruga: pegando esparadrapo en zona de picadura, para que se queden pegados los
pelos y sea fácil su eliminación.
– Antihistamínicos tópicos: no están indicados.
– Cremas/geles anestésicos: calamina o pramoxina. Pueden estar indicados.
2. Tratamiento farmacológico: el uso de antihistamínicos locales está desaconsejado por producir fotosensi-
bilización y dermatitis de contacto.
a. Antihistamínicos H1 orales sedantes o no sedantes (antagonizan los efectos de la histamina disminuyendo
el picor y el eritema). Es aconsejable que se mantengan durante 3 días. Pueden utilizarse:
• Antihistamínicos no sedantes: del tipo de cetirizina o loratadina a 5 mg/día para menores de 30 kg o
10 mg/día para mayores de 30 kg.
• Antihistamínicos sedantes: hidroxicina a 1-2 mg/kg/día en 3 dosis o dexclorfeniramina 0,2 mg/kg/día
en tres, o cuatro dosis.
a. En ocasiones se pueden añadir antihistamínicos H2 orales a los antihistamínicos H1 para potenciar su
efecto: ranitidina 4 mg/kg una vez al día.
b. En caso de dolor o inflamación se puede pautar ibuprofeno oral que se retirará según mejore la sin-
tomatología.
c. Corticoides orales: indicado en casos con inflamación moderada o severa. Tardan una hora en comenzar
el efecto. Actúan disminuyendo la permeabilidad vascular y la reacción inmunitaria. El tratamiento
se debe administrar lo antes posible. La duración recomendada es de 3-5 días y no hay necesidad de
descenso progresivo: prednisona oral a dosis de entre 1-2 mg/kg/día en dos dosis.
„ Vigilar complicaciones: síntomas de sobreinfección, que se puede producir al cabo de unos días y se debe
tratar con antibiótico tópico y/o v.o.
„ Inmunoterapia:
− No está indicada en niños con reacciones con afectación cutánea únicamente, aunque sean extensas.
− Está indicada en niños con reacciones sistémicas o anafilácticas que incluyan los sistemas respiratorio,
cardiovascular y gastrointestinal.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Anafilaxia que no mejora o mejora parcialmente tras tratamiento.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Consulta de Alergia: si reacción alérgica grave a picadura.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
Los pacientes que presentan reacciones alérgicas más o menos extensas a las picaduras suelen presentar una
reacción similar en la siguiente picadura y los estudios muestran como el riesgo de anafilaxia es mínimo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 548 10/09/15 13:17

 Picaduras de insecto 549

„ Recomendaciones sobre prevención de picaduras:

– Prevención picadura de avispas/abeja: no dejar alimentos descubiertos ni bebidas azucaradas, ya que
las avispas suelen ir a los alimentos. No ir descalzo en césped o hierba. Uso de guantes para trabajar en
jardín.
– Prevención picadura de chinches: limpieza de colchón.
– Prevención picadura de pulgas:
• Tratamiento de animales domésticos si pulicosis.
• Poner collar antipulgas a los perros caseros.
• Buena limpieza de moquetas y alfombras.
– Prevención picadura de mosquito:
• Utilización de repelentes de insectos: específicos para niños.
• Evitar perfumes.
• No llevar vestidos con dibujos florales o colores brillantes.
• Al salir al campo se debe llevar pantalón largo, camisa con manga larga, zapatos y calcetines y gorro.
También se deben llevar guantes si se va a trabajar en el jardín.
• Usar repelentes eléctricos y mosquiteras para dormir.
– Pacientes con reacciona adversas graves o alergias a picadura de avispa/abeja: instrucciones detalladas
al paciente sobre la forma de actuar ante una picadura. Adrenalina precargada y conocimientos sobre
su forma de empleo fundamentalmente.
„ Recomendaciones de tratamiento tras picaduras de insecto:
– Limpieza con agua y jabón.
– Frío local.
– No aplicar pasta de dientes, ni cremas con antihistamínicos.
– Si picadura por abeja: retirar el aguijón con cuidado raspando con una tarjeta dura de plástico.
– Si el niño tiene muchas picaduras, el picor es muy intenso o si está muy molesto, se puede aplicar una
solución de calamina o amoniaco con una barrita, de venta en farmacias.
– La mayoría de las veces no se necesita ninguna medicación.

BIBLIOGRAFÍA
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2. Booker GM. Insect stings. Pediatr Rev. 2005; 26: 388.
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 549 10/09/15 13:17

 POLAQUIURIA
B. Fernández-Marcote Martínez,
I.M. Cabrera López

„ DEFINICIÓN. Es un término descriptivo que se refiere a un aumento en la frecuencia miccional diurna durante
un periodo específico.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Síntoma que tiene relevancia a partir de los 5 años de edad o en niños que hayan alcanzado
el control vesical. Puede ir acompañado de otros síntomas miccionales, como poliuria o disuria, o de forma
aislada, siendo en este caso mucho menos frecuente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciones del tracto urinario y vulvovaginitis: la polaquiuria no es un síntoma habitual, siendo más frecuente
en las cistitis virales, químicas y uretritis que en las infecciones bacterianas. Descartar en casos de vulvovaginitis
cuerpo extraño vaginal, enfermedad de trasmisión sexual y abuso sexual, entre otras causas.
– Infección por oxiurios (niñas).
– Poliuria: este síntoma (aumento del volumen urinario), es distinto de la polaquiuria y, aunque en muchas
ocasiones pueden aparecer de forma concomitante, también pueden ocurrir por separado.
– Urolitiasis: puede estar presente durante un cólico renal.
– Hiperactividad del detrusor.
– Apendicitis: la inflamación retrocecal del apéndice (al igual que la inflamación de otros órganos retroperito-
neales y pélvicos) puede producir irritación del aparato urinario y, en consecuencia, polaquiuria, proteinuria,
piuria y hematuria microscópica.
– Acidez de la orina: una orina con pH muy disminuido puede producir irritación de la uretra.
– Embarazo: durante el embarazo el útero puede ejercer presión sobre la vejiga y así producir polaquiuria
(especialmente al inicio y final del embarazo).
– Fármacos: antihistamínicos (pueden producir polaquiuria y disuria), diuréticos, teofilina, cisapride y fármacos
psicotrópicos.
– Intoxicación etílica, ingesta de cafeína.
– Desórdenes psicológicos: especialmente pensar en trastornos psicológicos en aquellas polaquiurias mantenidas
en el tiempo, que no asocien otros síntomas miccionales, pero sí otros tics o alteraciones del comportamiento.
Pensar dentro de este grupo en desórdenes neuropsiquiátricos autoinmunes por infección por estreptococo
(PANDAS).

550

Libro Manual Urgencias 792p.indb 550 10/09/15 13:17

 Polaquiuria 551

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión: 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Rara vez alterada en este tipo de pacientes.

B: Se puede observar taquipnea, respiración superficial (tipo Kussmaul) si acidosis. Medir saturación de
oxígeno y CO2 espirado si disponible.
C: Puede presentar signos clínicos de mala perfusión si hipovolemia. Medir frecuencia cardiaca, tensión arterial.
Determiar glucemia.
D: Nivel de conciencia y función pupilar.
E: Temperatura y signos clínicos de deshidratación.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: La polaquiuria puede ir acompañada de otros síntomas miccionales (disuria, urgencia miccional) o alteraciones
en la orina (hematuria, orina turbia), fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, náuseas y vómitos, cantidad
de ingesta de líquidos, prurito anal o vaginal, secreción vaginal, alteraciones en el comportamiento o tics.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento (en especial antihistamínicos, diuréticos, teofilina, cisapride y fármacos psicotrópicos).
P: Patologías previas (antecedentes de infecciones de orina, urolitiasis, infecciones por estreptococo del grupo
A, fecha de última menstruación, enfermedades psquiátricas) y familiares (especialmente antecedentes de
urolitiasis).
L: Última comida (ingesta de alcohol o bebidas con cafeína).
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (eventos traumáticos).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar signos de sepsis.
„ Valorar grado de hidratación y de nutrición.
„ Exploración abdominal, exploración anal y del periné.
„ Exploración neurológica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 551 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 552

552
POLAQUIURIA
Descartar fármacos que pueden producir
polaquiuria: antihistamínicos, diuréticos,
teofilina, cisapride y fármacos psicotrópicos.
Valorar su retirada o sustitución por otro
• Anamnesis y exploración física completa
• Actuación en función de exploración/
anamnesis encontrada

Exploración abdominal Exploración de • Prurito anal nocturno Niña adolescente sin Presencia de otras alteraciones Exploración normal
alterada genitales alterados • Visualización de otra causa aparente psicológicas o tics (valorar Historia anodina
oxiuros síndrome de PANDAS)

Sospechar apendicitis Vulvovaginitis Sospechar: Analítica de orina:

aguda (localización Uretritis Sospecha de oxiuros Embarazo Derivar a Servicio de citoquímica ± cultivo
suprapúbica o con Enfermedad de Psiquiatría
complicación supurativa) transmisión sexual

• Sospecha de ETS: exudado Tratamiento con ¿Analítica de orina alterada?

y antibioterapia, derivar a mebendazol
• Hemograma y consulta Test de embarazo
bioquímica • Medidas higiénicas • Si +: derivar centro de No Sí
• Ecografía salud para seguimiento
• Valoración por Cirugía • Si negativo: valorar ETS
pediátrica
• Alta Sospechar
• Observación • Infección orina
domiciliaria de nuevos • Urolitiasis
síntomas
• Control por pediatra
de cabecera

Polaquiuria
10/09/15 13:17
 Polaquiuria 553

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de orina (sistemático +/- urocultivo): en sospecha de ITU, urolitiasis, embarazo, poliuria.
„ Exudado vaginal y uretral: en sospecha de vulvovaginitis y uretritis 2º a ETS.
„ Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, PCT, hemocultivo): en pielonefritis, sepsis urinaria o apendicitis.
„ Test del estreptococo faríngeo/cultivo faríngeo: en casos con sospecha de PANDAS.
„ Glucemia capilar: si glucemia >200 mg/dl y clínica cardinal → Diagnóstico DM.
„ Ecografía abdominal: en complicaciones de ITU, en obstrucciones del tracto urinario (cálculos) y apendicitis.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Urolitiasis: fase aguda:
– Analgesia: indicados antiinflamatorios; si dolor severo, que no responden a analgésicos de primer nivel,
valorar derivados de la morfina.
a. Metamizol i.v. (infusión lenta): niños de 1 a 14 años: 6,4-17 mg/kg/6 horas. A partir de los 15 años:
2.000 mg cada 8 horas, máximo 6.000 mg.
b. Ketorolaco i.v.: lactantes ≥1 mes y <2 años: 0,5 mg/kg cada 6-8 horas sin exceder las 48-72 horas de trata-
miento. Niños >2 años: 0,5 mg/kg (máximo de dosis de 30 mg) cada 6 horas sin sobrepasar los 3-5 días.
c. Cloruro mórfico i.v. (infusión lenta): 0,05-0,1 mg/kg/4 h (máximo 15 mg/día).
– Fluidoterapia: en los casos que se compruebe ausencia de insuficiencia renal y obstrucción total de la vía
urinaria, aportar de 1,5-2 veces las necesidades basales.
„ Infecciones del tracto urinario: véase capítulo de disuria.
„ Vulvovaginitis: medidas higiénicas y tratamiento antimicrobiano según el resultado del exudado vaginal.
„ Uretritis: abundante hidratación, analgesia y tratamiento antimicrobiano según el resultado del exudado uretral.
„ Oxiuros: dosis única de mebendazol de 100 mg v.o. que se repetirá 2 semanas después. También se deberá
tratar a toda la familia que conviva con el paciente.
„ Desórdenes psicológicos: habitualmente son pacientes estables, que no precisan una actuación urgente.
Si infección por Streptococo del grupo A (PANDAS) tratamiento con penicilina a dosis habituales.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Infecciones del tracto urinario: pacientes con afectación del estado general, signos clínicos de bacteriemia
o sepsis, sospecha de pielonefritis en pacientes con patología previa o complicaciones, intolerancia por vía
oral, o inseguridad del cumplimiento del tratamiento.
„ Urolitiasis: cólico nefrítico: si precisa analgesia y fluidoterapia i.v. o intervención por Cirugía Pediátrica.
„ Desórdenes psicológicos: pacientes con riesgo de pérdida de la seguridad del paciente o de sus familiares
o sospecha o certeza de que exista una forma grave de maltrato.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Cirugía Pediátrica: en casos apendicitis, urolitiasis complicadas (obstrucción total o parcial de la vía uri-
naria, dolor resistente a analgésicos de tercer escalón), sepsis urinaria secundaria a una urolitiasis.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Nefrólogo: en pacientes con urolitiasis, infecciones en la orina alta, poliuria, hiperactividad del detrusor.
„ Ginecólogo: vulvovaginitis específicas, embarazo.
„ Infectología: uretritis bacterianas y sospecha de enfermedades de transmisión sexual.
„ Psiquiatría o Psicología: en casos de desórdenes psicológicos prolongados o graves, o sospecha de maltrato.

BIBLIOGRAFÍA
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 553 10/09/15 13:17

 POLIDIPSIA
B. Fernández-Marcote Martínez,
I.M. Cabrera López

„ DEFINICIÓN DE POLIDIPSIA. Ingesta de más de 2 L/m2/d o más de 5 L/d.

„ EPIDEMIOLOGÍA. Síntoma infrecuente durante la infancia, en función de la etiología puede afectar a todos
los grupos etáreos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Alteración de cualquier mecanismo que interviene en el control
hidroelectrolito puede llevar a polidipsia:
– Alteraciones iónicas: los solutos se encuentran disueltos en el agua en diferentes concentraciones según se
localicen en el interior o exterior de la célula; por tanto, ante cualquier alteración en la distribución de ellos,
el agua fluirá de un lado al otro de la membrana celular para concentrar o diluir el producto alterado:
• Hipopotasemia.
• Hipernatremia.
• Hipercalcemia.
– Alteraciones de la volemia:
• Poliuria: causas que produzcan aumento de la diuresis producirán secundariamente polidipsia. Dentro de
este grupo tendríamos diabetes insípida central o neurogénica (DIC), diabetes insípida nefrogénica (DIN)
y diuresis osmótica.
• Hipersudoración: conllevarían a una pérdida del volumen intravascular y de iones y, por tanto, activación
del reflejo de la sed. Dentro de este grupo se encontrarían síndromes febriles, ejercicio intenso, exposición
a ambientes muy calurosos o con alta humedad…
• Aumento de pérdidas gastrointestinales: diarrea y vómitos: al igual que el grupo anterior se produciría
pérdida de la volemia y solutos. Infecciones, enfermedades gastrointestinales o neurológicas estarían dentro
de este grupo.
• Shock: cualquier situación de shock, ya sea por hipovolemia real (sangrados, grandes quemaduras) o
hipovolemia relativa (sepsis, anafilaxia, insuficiencia cardiaca, enfermedades que cursen con 3er espacio),
podrán presentarse con polidipsia.
– Trastornos mentales:
• Polidipsia primaria: se caracteriza por la ingesta aumentada de agua, mayor de la necesaria para mantener
el balance hídrico, produciéndose así una supresión fisiológica de la ADH.
• Situaciones de estrés o ansiedad.
• Trastornos de la conducta alimentaria (tanto por la escasa ingesta como por pérdidas aumentadas).
– Fármacos: atropina, fármacos anticolinérgicos, fenobarbital.
– Alimentos que dan sed: alimentos salados.

554

Libro Manual Urgencias 792p.indb 554 10/09/15 13:17

 Polidipsia 555

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Rara vez alterada en este tipo de pacientes.

B: Se puede observar taquipnea, respiración superficial (tipo Kussmaul) si acidosis. Medir saturación de O2
y CO2 espirado si disponible.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica. Medir tensión arterial, frecuencia cardiaca y determinar
glucemia.
D: Nivel de conciencia, convulsión activa. Valorar pupilas.
E: Temperatura, sudoración, lesiones en piel, quemaduras, signos clínicos de deshidratación.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Cantidad de líquido ingerido, sensación de sed.
Síntomas asociados: poliuria, su presentación dependerá de la edad (en lactantes cambio frecuente de
pañales muy mojados, en niños pequeños enuresis y dificultad para el control de esfínteres y, en mayores,
nicturia), polifagia, fiebre, vómitos y/o diarrea, sangrado profuso.
A: Alergias conocidas.
M: Ingesta de fármacos nefrotóxicos (AINES, aciclovir, aminoglicósidos, captopril, tiazidas, rifampicina, me-
trotrexate, sales de oro, tetraciclinas, vancomicina) o que alteren la regulación de líquidos e iones.
P: Patologías previas (infecciones, traumatismos, cirugía) y antecedentes familiares.
L: Última comida (cantidad de ingesta de líquidos y alimentos).
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (exposición a ambientes muy calurosos o con alta humedad, reali-
zación de ejercicio intenso, contacto con incendios, accidentes).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar estado de hidratación: valorar signos clínicos de deshidratación.
„ Valorar estado de nutrición.
„ Valoración de piel: edemas, quemaduras.
„ Exploración neurológica completa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 555 10/09/15 13:17

 556 Polidipsia

POLIDIPSIA
• Si shock: canalizar VVP y expansión
• Si no shock:
¿Signos clínicos de deshidratación Sí - Cálculo grado de deshidratación
o pérdidas visibles digestivas, - Valorar procedencia de pérdidas
cutáneas o urinarias?

No Pérdidas Pérdidas digestivas Pérdidas cutáneas

urinarias (vómitos y/o diarrea, (hipersudoración por fiebre u
pérdidas aumentadas ejercicio intenso, quemadura,
por gastro o ileostomía) alta humedad ambiental)

¿Ingesta de fármacos que dan • Analítica de orina • Rehidratación oral/enteral/rehidratación i.v.

polidipsia, tóxicos, alcohol? (glucosuria, (en función de la clínica)
osmolaridad) • Valorar analítica de sangre con iones, EAB,
• Véase capítulo Poliuria función renal

No Sí

• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica • Valorar analítica

completa con iones, EAB y osmolaridad • Valorar retirarlo/sustituirlo o disminuir dosis
• Analítica de orina

¿Alteración solutos: hipoK+,

hiperCa+, HiperNa?

Sí No

Corrección • Polidipsia psicógena

• Trastorno conducta alimentaria
• Ansiedad, estrés

Derivar a consulta/pediatra de Atención Primaria

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Monitorización de la ingesta de líquidos.
„ Analítica de orina y monitorización de diuresis (en neonatos, lactantes pequeños, pacientes con altera-
ciones neurológicas o pacientes críticos valorar la necesidad de sondaje para monitorización de diuresis):
osmolaridad y densidad, sedimento, urocultivo, glucosa, urea, creatinina, iones: Na, K, Ca, Ph.
„ Analítica de sangre: bioquímica con osmolaridad plasmática, función renal, iones (especialmente Na, K,
y Ca) y gasometría. Valorar extraer además hemograma, PCR-PCT y hemocultivo.
„ Glucemia capilar: si glucemia >200 mg/dl y clínica cardinal → Diagnóstico de diabetes mellitus.
„ TC cerebral: valorar si alteración del nivel de conciencia o exploración neurológica patológica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 556 10/09/15 13:17

 Polidipsia 557

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Insuficiencia renal poliúrica y diabetes insípida: véase capítulo correspondiente.
„ Polidipsia primaria: restricción hídrica, interconsulta al Servicio de Psiquiatría.
„ Trastornos mentales: realizar interconsulta a Psiquiatría.
„ Sangrados: taponamiento de la lesión, valorar canalización de VVP y administración de hemoderivados.
„ Quemaduras: limpiar las lesiones con SSF tibio y cubrirlas con apósitos con algún antimicrobiano (sulfa-
diazina argéntica) y analgesia. Valorar fluidoterapia calculada según la pérdida de líquidos. Según grado
decidir ingreso o traslado a centro especializado.
„ Fiebre: administración de antitérmicos y de fluidos.
„ Hipertermia (golpe de calor): retirar al paciente del ambiente caluroso, y administración de fluidos.
„ Ejercicio intenso: hidratación abundante.
„ Shock: véase capítulo correspondiente.
„ Fármacos: intentar retirarlos y sustituir por otros.
„ Hipopotasemia: tratar la causa y valorar la administración de suplementos orales y, en casos graves, solu-
ciones i.v.
„ Hipercalcemia: furosemida, hiperhidratación.
„ Hipernatramia: fluidoterapia.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Paciente con polidipsia e inestabilidad, shock hipovolémico o alteraciones iónicas, deberá ingresar para
estudio y tratamiento.
„ Pacientes psiquiátricos con peligro de pérdida de integridad propia o de otros.
„ También valorar ingreso en algunos pacientes para completar estudio.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ UCIP: pacientes inestables, o alteraciones hidroelectrolíticas que precisen monitorización.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Nefrólogo/endocrinólogo: en pacientes con poliuria para estudio, seguimiento y tratamiento.
„ Psiquiatría o Psicología: en casos de polidipsia primaria sin causa orgánica aparente, trastornos de la
conducta alimentaria, ansiedad/estrés.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Acceso libre al agua: en pacientes estables y con mecanismo de la sed intacto, teniendo en cuenta los
efectos secundarios de ingestas elevadas de líquidos (hidronefrosis, ureteronefrosis).
„ Manejo dietético: especialmente útil en pacientes con DIN y alteraciones iónicas leves.

BIBLIOGRAFÍA
1. Goff DA, Higinio V. Hypernatremia. Pediatr Review. 2009; 30: 412-3.
2. Gallego N, Rodrigo D. Poliuria y polidipsia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la APED; 2008.
3. Di lorgi N, Napoli F, Allegri AEM, Olivieri I, Bertelli E, Gallizia A, et al. Diabetes Insipidus – Diagnosis and Management.
Horm Res Paediatr. 2012; 77: 69-84.
4. Mishesra G, Chandrashekhar SR. Management of diabetes insipidus in children. Indian J Endocrinol Metab. 2011; 15(sup
3): 180-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 557 10/09/15 13:17

 POLIURIA
B. Fernández-Marcote Martínez,
I.M. Cabrera López

„ DEFINICIÓN DE POLIURIA. Es la excreción aumentada de orina, por encima de los valores normales para la
edad, cuando excede de 2,5 a 3 veces el volumen esperado (más de 2 L/m2 por día, o superior de 2 ml/kg/hora
en niños mayores de 1 año o a 3 ml/kg/hora en el lactante) o, si después de una deshidratación o restricción
hídrica, hay una inadecuada concentración urinaria.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Síntoma infrecuente durante la infancia, en función de la etiología puede afectar a todos
los grupos etáreos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Alteración de cualquier mecanismo que interviene en la concen-
tración urinaria puede llevar a poliuria. Se distinguen dos grandes grupos: la poliuria con niveles plasmáticos
bajos de hormona antidiurética (ADH) y la que presenta niveles normales de ADH.
– Niveles plasmáticos bajos de ADH:
• Polidipsia primaria o polidipsia psicógena: se caracteriza por una ingesta aumentada de agua, mayor de
la necesaria para mantener el balance hídrico, produciéndose así una supresión fisiológica de la ADH.
Suelen afectar a adolescentes del género femenino, en pacientes psiquiátricos, o en pacientes que tomen
fenotizacidas (ya que produce sensación de boca seca). También pueden ser producidas por alteraciones
directas del centro de la sed, como en enfermedades tipo infiltrativas (sarcoidosis).
• Diabetes insípida central o neurogénica (DIC): la síntesis o secreción de ADH esta disminuida o ausente.
Puede ser idiopática (posible daño autoinmune en las células productoras de ADH) o secundaria a un daño
por traumatismo, cirugía, tumores, fármacos (fenitoína, carbamazepina, valproico, drogas adrenérgicas),
infecciones, o hipoxia-isquemia. Son raras las formas familiares.
– Niveles plasmáticos normales o altos de ADH:
• Diuresis osmótica: el aumento de la excreción urinaria se debe a una disminución o incapacidad tubular
para reabsorber algunos solutos (como, por ejemplo, en la diabetes mellitus el exceso de glucosa o, en la
insuficiencia renal ,el exceso de urea, creatinina, ácidos orgánicos o sales).
• Diabetes insípida nefrogénica (DIN): incapacidad del riñón para responder a la ADH. A su vez se distin-
guen formas congénitas (principalmente 2 tipos, ligada al cromosoma X que conlleva mutaciones en el
receptor V2 de la ADH, y las formas autosómicas recesiva y dominantes debidas a mutaciones en el gen de
la acuoporina) o adquiridas (secundarias a tóxicos endógenos o exógenos, fármacos: litio, anfotericina B,
rifampicina y nefropatías tubulointersticiales).
• Alimentos diuréticos: bebidas con cafeína, té verde, frutas (sandía, fresas) y espárragos.
• Sensación de frío.

558

Libro Manual Urgencias 792p.indb 558 10/09/15 13:17

 Poliuria 559

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, iones, PCR.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Rara vez alterada en este tipo de pacientes.

B: Se puede observar taquipnea, respiración superficial (tipo Kussmaul) si acidosis. Medir saturación de O2
y CO2 espirado si disponible.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica. Medir tensión arterial, frecuencia cardiaca y determinar
glucemia.
D: Nivel de conciencia, convulsión activa. Valorar pupilas.
E: Temperatura, lesiones en piel, signos clínicos de deshidratación.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Poliuria, su presentación dependerá de la edad (en lactantes cambio frecuente de pañales muy mojados, en
niños pequeños enuresis y dificultad para el control de esfínteres y, en mayores, nicturia). Preguntar cantidad.
Síntomas asociados: polidipsia (puede estar ausente en recién nacidos, lactantes menores y pacientes con
alteraciones neurológicas debido a que no tienen acceso libre al agua), anorexia (preferencia del agua so-
bre los alimentos), polifagia (DM), pérdida de peso y fallo de medro, irritabilidad, dificultad para dormir,
fatiga, convulsiones, coma.
A: Alergias conocidas.
M: Ingesta de fármacos nefrotóxicos (AINES, aciclovir, aminoglicósidos, captopril, tiazidas, rifampicina, me-
trotrexate, sales de oro, tetraciclinas, vancomicina), fármacos o alimentos que inducen poliuria (diuréticos,
bebidas con cafeína o teína, alcohol, espárragos).
P: Patologías previas (infecciones, traumatismos, cirugías) y enfermedades familiares.
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 559 10/09/15 13:17

 560 Poliuria

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar estado de hidratación: valorar signos clínicos de deshidratación.
„ Valorar estado de nutrición.
„ Exploración neurológica completa.

POLIURIA

• Valorar ingesta de líquidos • Si ingesta de fármacos nefrotóxicos:

• Valorar ingesta de fármacos, tóxicos analítica de sangre con función renal
o alimentos diuréticos • Valorar retirar fármaco

• Determinación glucosa capilar

¿Hª ingesta aumentada de líquidos (polidipsia)? Sí • Analítica de orina
No

Analítica de orina: citoquímica, osmolaridad

NORMAL Glucosuria renal:
derivar a Nefrología
¿Glucosuria? Sí Determinación
glucosa capilar
ELEVADA Diabetes mellitus:
No ingreso y tratamiento

POLIURIA • Analítica de sangre con EAB, iones,

¿Osmolaridad urinaria? >800 mosm/L OSMÓTICA urea, proteínas, osmolaridad
• Derivar a consulta de Nefrología
<300 mosm/L

• Analítica de sangre con EAB, iones, urea, proteínas, osmolaridad

• Diabetes insípida • Valorar prueba de imagen (TC craneal) si sospecha diabetes insípida central
• Polidipsia psicógena por clínica
• Valorar ingreso o derivar a consultas de Nefrología/endocrino para pruebas
de restricción de aguda y estudio, test de ADH, test de desmopresina

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Monitorización de la ingesta de líquidos.
„ Analítica de orina y monitorización de diuresis (en neonatos, lactantes pequeños, pacientes con altera-
ciones neurológicas o pacientes críticos valorar la necesidad de sondaje para monitorización de diuresis):
osmolaridad y densidad, sedimento, urocultivo, glucosa, urea, creatinina, iones: Na, K, Ca, Ph.
„ Analítica de sangre: bioquímica con osmolaridad plasmática, función renal, iones (especialmente Na, K,
y Ca) y gasometría. Si sospecha de infección extraer además hemograma, PCR-PCT y hemocultivo.
„ Glucemia capilar: si glucemia >200 mg/dl y clínica cardinal → Diagnóstico de diabetes mellitus.
„ TC cerebral: valorar si alteración del nivel de conciencia o exploración neurológica patológica.
„ Pruebas complementarias durante el ingreso en planta o de forma ambulatoria:
– Restricción de líquidos: tras restricción hídrica durante varias horas, se recogen varias muestras de orina
y se mide la osmolaridad urinaria.
– Medir niveles de ADH.
– Test de desmopresina (tras test de restricción hídrica).
– Valorar pruebas de imagen: resonancia magnética, ecografía abdominal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 560 10/09/15 13:17

 Poliuria 561

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. Diabetes mellitus: insulina (véase capítulo correspondiente).
2. Insuficiencia renal poliúrica: restricción hídrica: aportar necesidades basales (300 ml/m2/día) + 2/3 de la
diureis + pérdidas extrarrenales.
3. Polidipsia primaria: restricción hídrica, interconsulta al Servicio de Psiquiatría.
4. Diabetes insípida:
a. Acceso libre al agua: en pacientes estables y con mecanismo de la sed intacto, teniendo en cuenta los efectos
secundarios de ingestas elevadas de líquidos (hidronefrosis, ureteronefrosis).
b. Manejo dietético: especialmente útil en pacientes con DIN, en los que se recomienda dieta pobre en Na y
proteínas (cuidado, son esenciales para el crecimiento), pero alta en contenido en calorías.
c. Diabetes insípida central o neurogénica: desmopresina (v.o. 100-1200 mcg divido en 3 dosis, intranasal 2-40
mcg 1-2 veces al día, o i.v 0,1-1 mcg); al inicio de su administración vigilar la natremia ya que puede
producir hiponatremias severas y bruscas.
d. Diabetes insípida nefrogénica: tratar causas desencadenantes. En casos severos valorar el uso de hidroclorotia-
zida (2-4 mg/kg/d), sola o combinada con amiloride (0,3 mg/kg/d). Otra posibilidad sería indometacina
(2 mg/kg/d).

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todo paciente con poliuria e inestabilidad, shock hipovolémico o alteraciones iónicas, deberá ingresar para
estudio y tratamiento. También valorar ingreso en algunos pacientes para completar estudio.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ UCIP: pacientes inestables o alteraciones hidroelectrolíticas que precisen monitorización.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Nefrólogo/endocrinólogo: en pacientes con poliuria con baja osmolaridad (sospecha de diabetes insípida)
para estudio, seguimiento y tratamiento.
„ Nefrología: glucosuria renal, poliuria osmótica.
„ Psiquiatría o Psicología: en casos de polidipsia primaria sin causa orgánica aparente.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Acceso libre al agua: en pacientes estables y con mecanismo de la sed intacto, teniendo en cuenta los
efectos secundarios de ingestas elevadas de líquidos (hidronefrosis, ureteronefrosis).
„ Manejo dietético: especialmente útil en pacientes con diabetes insípida nefrogénica en los que se recomienda
dieta pobre en sodio y proteínas (cuidado, son esenciales para el crecimiento), pero alta en contenido en
calorías.

BIBLIOGRAFÍA
1. Goff DA, Higinio V. Hypernatremia. Pediat Rev. 2009; 30: 412-3.
2. Gallego N, Rodrigo D. Poliuria y polidipsia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la APED; 2008.
3. Di lorgi N, Napoli F, Allegri AEM, Olivieri I, Bertelli E, Gallizia A, et al. Diabetes Insipidus – Diagnosis and Management.
Horm Res Paediatr. 2012; 77: 69-84.
4. Mishesra G, Chandrashekhar SR. Management of diabetes insipidus in children. Indian J Endocrinol Metab. 2011; 15(sup
3): 180-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 561 10/09/15 13:17

 PROTEINURIA
A.B. Martínez López, O. Álvarez Blanco

„ DEFINICIÓN. Presencia de proteínas en orina. Se detecta mediante métodos semicuantitativos: tira reactiva de
orina (no detecta proteinuria tubular) y cuantitativos: 1) índice proteínas/creatinina [Pr/Cr] en micción aislada,
muy útil en Urgencias; y 2) proteínas en orina de 24 horas.

Índice Pr/Cr (mg/mg) mg/m2/hora mg/m2/día

Proteinuria Tira reactiva (micción aislada) (orina de 24 h) (orina de 24 h)
Fisiológica <30 mg/dl o <1+ <0,5 (<2 años) <4 <100
<0,2 (>2 años) Neonatos <300
Leve 0,5-1 (<2 años) 4-20
0,2-1 (>2 años)
Moderada 1-2 20-40
Rango nefrótico >2 >40 >1.000

„ EPIDEMIOLOGÍA. Un 5-15% de los niños van a presentar alguna vez proteinuria transitoria. La proteinuria
ostostática es más común en adolescentes y la presentan entre un 2-5%.
La proteinuria persistente es menos frecuente (alrededor del 0,1%) y es indicativa de alteraciones renales prima-
rias o secundarias. Constituye el factor de riesgo aislado más importante de pérdida futura de función renal,
precediendo al descenso del filtrado glomerular.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Proteinuria transitoria: causa más frecuente. Inducida por: fiebre, infección, deshidratación, convulsión,
insuficiencia cardiaca, exposición al frío, ejercicio; idiopática.
– Proteinuria ortostática o postural: aumento de la excreción urinaria de proteínas en bipedestación que des-
aparece al estar en decúbito mantenido.
– Proteinuria persistente de origen glomerular:
a. Primaria: síndrome nefrótico, nefropatía IgA, glomerulonefritis (GN) membranosa, GN membranoprolife-
rativa, síndrome de Alport.
b. Secundaria: GN postinfeccciosa, púrpura de Schönlein-Henoch, infecciones virales (VHB, VHC, VIH, VEB),
lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus, tumores.
– Proteinuria persistente de origen tubular:
a. Primaria: síndrome de Dent, síndrome de Lowe, cistinosis, enfermedad renal poliquística, enfermedades
mitocondriales, proteinuria tubular aislada, familiar o esporádica.
b. Secundaria: síndrome de Fanconi secundario, tóxicos, nefritis tubulointersticial, daño isquémico, uropatía
obstructiva.

562

Libro Manual Urgencias 792p.indb 562 10/09/15 13:17

 Proteinuria 563

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
shock descompensado shock compensado
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión si inestabilidad hemodinámica o
signos de deshidratación.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterado en este síntoma.

B: Puede observarse taquipnea, dificultad respiratoria si edema pulmonar o derrame pleural. AP: crepitantes
si edema pulmonar o hipoventilación si derrame pleural. Tomar SatO2.
C: Puede presentar signos de hipervolemia (crepitantes, soplo…) o de hipovolemia (taquicardia, signos de
mala perfusión periférica con o sin hipotensión arterial).
D: Nivel de conciencia y función pupilar.
E: Registro de temperatura, observar edemas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Hematuria, oligoanuria, aumento de peso reciente, edema de párpados, manos, pies o genitales, dolor
abdominal, fiebre o cuadros infecciosos recientes, sintomatología miccional, dolor articular, convulsiones,
ejercicio intenso previo.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento administrado (AINEs, antibióticos).
P: Patologías previas (pérdida audición, infecciones urinarias previas, cuadros infecciosos).
L: Última comida.
E: Eventos que llevaron a la enfermedad (fiebre, infección). ANTECEDENTES FAMILIARES de patología renal
o sordera.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 563 10/09/15 13:17

 564 Proteinuria

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso, tensión arterial. Tª, FC, FR.

„ Piel: exantemas cutáneos, púrpura. Edema en cara, extremidades o genitales.
„ Exploración abdominal completa: descartar ascitis.
„ Auscultación cardiopulmonar: taquicardia, hipoventilación, crepitantes; polipnea, tiraje.
„ Exploración articular.

Trazas o <1 + TIRA REACTIVA CON PROTEINURIA

Descartar falsos positivos de la tira: [orina

muy concentrada (d>1.030), alcalina
Repetir tira de orina por Pediatra >1 + (pH>8), contrastes yodados, clorhexidina,
de Atención Primaria (AP) hematuria macroscópica…]

¿Coincide únicamente con: fiebre, deshidratación, infección,

No convulsión, exposición al frío, ejercicio intenso? Sí

Analítica de orina: Realizar en PRIMARIA Índice P/Cr y

• Sedimento de orina (SO) SO cuando la situación se resuelva
• Índice proteína/creatinina (P/Cr)
de una micción

Índice P/Cr >0,2 (si >2 Índice P/Cr <0,2 (si >2
años) y SO normal años) y SO normal
Índice P/Cr >0,2 Índice P/Cr <0,2 y
(si >2 años) y/o sedimento de orina normal
sedimento de orina
anormal (cilindros, Test de ortostatismo si es posible PROTEINURIA
hematuria, piuria…) (en primaria), sino derivar a TRANSITORIA
• Descartar falsos positivos consulta de Nefrología:
• Repetir tira reactiva en AP Realizar Índice P/Cr en 1ª orina
de la mañana (tras 8 horas en
decúbito) y tras deambulación
• Analítica de sangre en Urgencias:
- Hemograma
- Bioquímica: función renal, iones, proteínas,
albúmina, colesterol, triglicéridos • 1ª mañana >1+ o índice P/Cr • Índice P/Cr en 1ª orina
• Urocultivo. Iones y creatinina en orina >0,2 (si >2 años) × 3 veces normal y tras deambulación
• Valorar según sospecha clínica: alterado; confirmado en
- Serologías (VHB, VHC, VIH, VEB). Mantoux. varias ocasiones
Cultivo faríngeo PROTEINURIA PERSISTENTE
- Ecografía renal y vías urinarias
- Rx de tórax
PROTEINURIA
Derivar a consulta de ORTOSTÁTICA
• Hematuria glomerular Nefrología Infantil
• Proteinuria variable SÍNDROME
• HTA NEFRÍTICO • Ingreso
• Daño renal agudo • Proceso benigno
• Medidas generales: • Resolución espontánea
– Corregir trastornos hidroelectrolíticos • Análisis de orina y
• Proteinuria nefrótica – Balance estricto. Cuantificar diuresis. control de TA anual hasta
• Edemas Registro de TA, FC, FR. Peso diario resolución
• Hipoalbuminemia – Evitar nefrotóxicos • Realizar eco-doppler si
• Hipercolesterolemia SÍNDROME • Tratamientos específicos: se sospecha síndrome de
• Si es el primer NEFRÓTICO – Tratamiento de la HTA Cascanueces
episodio, presencia – Tratamiento hipoalbuminemia (si
de complicaciones o precisa)
falta de cumplimiento – Valorar diurético
terapéutico • Valoración por Nefrología Infantil

• Proteinuria • Derivar a consulta de Nefrología Infantil

• Alteraciones analíticas, ecográficas o HTA

Libro Manual Urgencias 792p.indb 564 10/09/15 13:17

 Proteinuria 565

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Pruebas de primera línea o urgentes:
– Analítica de sangre: proteinuria no transitoria ni ortostática con índice P/Cr > 0,2 mg/mg (si >2 años
de edad) y/o sedimento de orina anormal.
– Analítica de orina: sedimento de orina, índice proteínas/creatinina.
– Ecografía aparato urinario: sospecha de patología estructural del aparato urinario.
– Rx tórax: si datos de hipervolemia, edema agudo de pulmón o derrame pleural.
„ Pruebas diferidas:
– Orina minutada (preferentemente de 24 horas); si ingreso iniciar la recogida al día siguiente; cuantificar
proteinuria y diferenciar proteinuria de origen glomerular o tubular.
– Estudio del complemento. Inmunoglobulinas. ANA. ANCA.
– Serología (VHB, VHC, VIH, VEB). Mantoux. Cultivo faríngeo.
– Ecografía renal y vías urinarias: proteinuria persistente, sospecha de patología estructural del aparato
urinario. Si sospecha de síndrome del cascanueces realizar ecografía-doppler renal.
– Cistouretrografía miccional: si historia de infecciones urinarias febriles, ecografía aparato urinario anormal
o cicatrices renales.
– Biopsia renal:
• En proteinuria persistente con complemento sérico bajo, empeoramiento de función renal, HTA man-
tenida, aumento progresivo de proteinuria, asociación con hematuria…
• En pacientes con síndrome nefrótico idiopático corticosensible se admite el manejo terapéutico, sin
necesidad de diagnóstico histológico, en virtud de la elevada frecuencia de lesiones mínimas. La biopsia
renal está indicada en: corticorresistencia, pacientes menores de 1 año de edad, formas familiares,
asociación con hematuria, HTA, C3 bajo y alteración de función renal.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Síndrome nefrótico o síndrome nefrítico:
– Medidas generales:
• Corregir trastornos hidroelectrolíticos asociados.
• Balance estricto. Cuantificar diuresis. Registro de TA, FC, FR y Tº por turno. Peso diario.
• Evitar nefrotóxicos. Ajustar fármacos a función renal.
• Valoración por Nefrología Infantil.
– Síndrome nefrótico:
• Sintomático:
- Dieta hiposódica, normoproteíca.
- Ajustar líquidos orales a pérdidas insensibles + diuresis (sueroterapia i.v. solo si inestabilidad he-
modinámica).
- Albúmina 20% (0,5-1 g/kg) + furosemida sólo si anasarca, hipovolemia con repercusión hemodi-
námica, infecciones graves.
- Tratamiento de la HTA: de elección IECA y ARA-II por su acción antiproteinúrica.
- Ingreso en UCI para tratamiento de complicaciones graves (edema agudo de pulmón, peritonitis).
• Tratamiento específico:
- Primer episodio: corticoterapia, inicialmente 60 mg/m2/día durante 4-6 semanas.
- Según respuesta al tratamiento y evolución se valorarán inmunosupresores por Nefrología Infantil.
– Síndrome nefrítico:
• Si datos de hipervolemia: restricción hidrosalina.
• Antibioterapia si sospecha infección bacteriana.
• Valorar diuréticos (dosis de prueba) si oliguria/HTA.
• Tratamiento antihipertensivo si precisa.
• Ingreso en UCI para tratamiento de complicaciones graves (edema agudo de pulmón, urgencia hiper-
tensiva, insuficiencia cardiaca, alteraciones electrolíticas graves).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 565 10/09/15 13:17

 566 Proteinuria

„ Antiproteinúricos en nefropatías crónicas proteinúricas:

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (enalapril: 0,2-0,6 mg/kg/día). Antagonistas del
receptor de la aldosterona (losartán 0,4-1 mg/kg/día).

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Síndrome nefrítico; síndrome nefrótico si es primer episodio, presenta complicaciones o hay falta de cum-
plimiento terapéutico; proteinuria con sospecha de enfermedad importante tras valoración previa.

INDICACIONES DERIVACIÓN A CONSULTA DE NEFROLOGÍA:

„ Proteinuria persistente; proteinuria y alteración de las pruebas complementarias realizadas; síndrome ne-
frótico.

INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR ESPECIALISTA NO PEDIATRA:

„ No necesario.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hogg R, Portman RJ, Milliner D, et al. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: re-
commendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria,
albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105: 1242-9.
2. De la Cerda Ojeda F, Quecuty Vela S. Proteinuria. En: Antón M, Rodríguez LM (coord). Nefrología Pediátrica. Manual Prác-
tico. 1ª edición. Cap. 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 11-7.
3. Ariceta G. Proteinuria. Eur Pediatr. 2011; 170: 15-20.
4. De Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinuria. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014; 1: 69-79.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 566 10/09/15 13:17

 PRURITO ANAL
M.J. Bustos Fonseca, P. Martínez Mateo

„ DEFINICIÓN. Afectación cutánea que cursa con picor intenso o sensación de ardor en la zona anal o tejidos
adyacentes, generalmente nocturno, que provoca intranquilidad, insomnio y necesidad imperiosa de rascar.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se desconoce la prevalencia real. Se estima que afecta al 1-5% de la población. Los oxiuros
son la causa más frecuente de prurito anal en niños y también es la infección parasitaria más común en nuestro
medio; afecta a los niños en edad escolar.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Infecciosas:
• Parásitos: oxiuros, sarna, pediculosis y Hymenolepis nana.
• Hongos: Cándida y Tinea cruris.
• Bacterias: infección perineal por estreptococo de grupo B.
• Virus: Molluscum contagiosum y herpes.
• Infecciones de transmisión sexual: condilomas, herpes, sífilis, gonorrea y Chlamydia trachomatis.
– Irritantes locales: restos fecales por higiene inadecuada, encopresis, incontinencia, diarrea, alteraciones ana-
tómicas o disfuncionalidad de esfínter anal. Humedad excesiva. Uso de fármacos y emolientes tópicos. Lesión
por cuerpo extraño.
– Medicamentos: laxantes, enemas, algunos antibióticos, colchicina, quinina, quimioterapia y el uso prolongado
de corticoides tópicos.
– Dermatológicas: dermatitis atópica y de contacto, psoriasis, hidrosadenitis supurativa, liquen y enfermedad
de Paget.
– Enfermedades anales o colorectales: hemorroides, prolapso rectal, fisuras, fístulas y abscesos.
– Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, hepatopatías, leucemia y alteraciones tiroideas.
– Trastornos psiquiátricos: ansiedad y algunos trastornos de la personalidad.
– También se ha relacionado agentes dietéticos: ingesta elevada de lácteos, tomates, cítricos, chocolate, cafeína,
cola, alcohol y especias picantes.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 567 10/09/15 13:17

 568 Prurito anal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada.

B: No suele estar afectada.
C: Valorar signos de shock, estará alterado si prurito anal es en el contexto de enfermedad metabólica.
D: Valoración de nivel de conciencia.
E: Tomar temperatura. Lesiones en piel (habones).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Predominio horario de prurito anal, prurito en otras localizaciones.
Asocia: irritación de la zona, sangrado, dolor anal.
Hábitos de defecación y micción. Encopresis y tenesmo.
Características de las heces.
A: Alergias conocidas.
M: Laxantes, enemas, antibióticos, quimioterapia o corticoides tópicos.
P: Antecedentes de infección por oxiuros, dermatitis y otras enfermedades cutáneas, alteraciones hepáticas,
tiroideas, diabetes o neoplasias.
L: Bebidas con cafeína, cola o alcohol; lácteos, cítricos, chocolates o especias.
E: Hábitos de higiene, ambiente epidémico o posibilidad de relaciones o abusos sexuales.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Inspección general de la piel incluido cuero cabelludo, uñas, axilas e ingles.
„ Inspección de zona anal y perianal con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas
contra el tórax: observar diámetro transverso anal, existencia de fisuras, fístulas, hemorroides, edema o
eritema. Presencia de oxiuros o cuerpo extraño.
„ Realizar tacto rectal.
„ Inpección genitales externos.
„ Si existiera algún síntoma o signo añadido se realizará la exploración física detallada.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 568 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 569

Prurito anal
NORMAL INSPECCIÓN Y PALPACIÓN ÁREA
PERIANAL
• Prurito nocturno (recto o vagina)
• Visualización de parásitos
ALTERADA Lesión difusa
Sospecha de oxiuros

Lesión localizada Placas

eritematosas con Psoriasis
• Tratamiento: Derivar a Dermatología
>2 años: mebendazol lesiones brillantes
<2 años pamoato de pirantel
• Medidas higiénicas/ Afectación anal Afectación perianal
preventivas Lesiones
eritemato- Dermatitis seborreica
descamativas, Cremas emolientes
• Signos de Sospechar abuso Absceso perianal seborrea
desgarro anal sexual • Valoración por asociada
• Activar protocolo • Tumefacción, Cirugía Pediátrica
fluctuación,
dolor, calor • Drenaje
• Amoxicilina
Fístula clavulánico Enfermedad perianal
• Orificio con • Activar protocolo estreptocócica
secreción, • Valoración por Eritema, calor, • Test rápido
signos Cirugía Pediátrica Herpes condiloma dolor perianal. estreptococo
inflamatorios • Valorar Crohn • Lesiones Estreñimiento • Amoxicilina oral
vesiculosas • Aciclovir (si
• Antibiótico sospecha de herpes) • Pomada antibiótica
agrupadas, tópica
lesiones en • Derivar a consulta
forma de de Dermatología
Prolapso rectal coliflor • Sospechar abuso
• Exposición • Reducción manual sexual Lesiones
mucosa rectal • Derivar a Cirugía papulosas, Candidiasis
Pediátrica inflamatorias, Antifúngico tópico
rebasan pliegue
interglúteo,
• Tumefacción lesiones satélites
dolorosa,
solución de Fisura/hemorroide
continuidad, • Crema reparadora
rectorragia, • Corticoide tópico
sangrado
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 570 Prurito anal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En urgencias NO se van a realizar pruebas complementarias de forma sistemática.
„ Test rápido SGA +/- cultivo bacterias de exudado perianal: si sospecha enfermedad perianal estreptocócica.
„ Hemograma, bioquímica: absceso perianal, sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
El tratamiento depende de la sospecha diagnóstica:
„ Oxiuros:
– Antiparasitarios:
• >2 años: mebendazol 100 mg, vía oral, dosis única y repetir a las 2 semanas. Alternativa albendazol:
niños 1-2 años 200 mg dosis única y niños >2 años 400 mg dosis única.
• <2 años: pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g), vía oral, una sola vez; repetir a las dos semanas.
Se recomienda el tratamiento a todos los contactos familiares, especialmente en los casos recurrentes.
– Medidas preventivas: mantener las uñas cortas, lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón, ducha
todos los días por la mañana, limpieza del hogar, en especial los baños, lavar sábanas y ropa lo antes
posible sin agitarlas previamente.
„ Candidiasis: antifúngico tópico (clotrimazol, itraconazol).
„ Enfermedad perianal estreptocócica: amoxicilina 40 mg/kg/día durante 10 días y pomada antibiótica tópica.
„ Absceso perianal: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día v.o. +/- drenaje.
„ Tratamiento sintomático: dexclorfeniramina 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sospecha de abuso sexual.
„ Sospecha de enfermedad de Crohn con afectación sistémica.
„ Absceso perianal si indicación de drenaje en quirófano.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Cirugía Pediátrica: absceso perianal.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Dermatología: sospecha de enfermedad cutánea (liquen, psoriasis, ETS, Molluscum).
„ Cirugía: absceso perianal.
„ Digestivo: lesiones perianales sugestivas de enfermedad de Crohn.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Medidas preventivas: mantener las uñas cortas, lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón, du-
cha todos los días por la mañana, limpieza del hogar, en especial los baños, lavar sábanas y ropa lo antes
posible sin agitarlas previamente.
„ Higiene adecuada lavando la zona con agua templada después de la deposición, evitar jabones y secar
suavemente o con secador.
„ Alimentación variada y completa para lograr un hábito intestinal adecuado.
„ Evitar cítricos, chocolate, café, cola, té y alcohol.

BIBLIOGRAFÍA
1. Stermer E, Sukhotnic I, Shaoul R. Pruritus Ani: An Appoach to an Itchinng Condition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;
48: 513-6.
2. Costa Ribas C, Castiñera Pérez C, Louro González A. Guía Clínica de Prurito Anal. 2012.
3. Morales L, Sancho MA. Patología anorrectal. En: Cruz Hernández M (ed). Tratado de pediatría. 7ª edición. Barcelona:
ESPAXS, S.A.; 1994. p. 1249-55.
4. Hernández Merino A, Bravo Acuña J, Merino Moína M, Ramos Amador JT, Rojo Conejo P, Ruiz Contreras J, et al. Infecciones
en pediatría. [Internet]. Madrid: Guía ABE; 1 Ene 2013 [actualizado 8 Agos 2013; citado 23 sep 2014]. Disponible en: http://
www.guia-abe.es
5. Stafford SJ, Klein MD. Afecciones quirúrgicas de ano y recto. En: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman
RE (eds). Nelson. Tratado de pediatría. 19ª edición. Barcelona: Elsevier; 2013. p. 1412-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 570 10/09/15 13:17

 QUEMADURA
R. Rojo Díez, E. de Tomás y Palacios

„ DEFINICIÓN. Aquellas lesiones externas o internas producidas por agentes físicos: térmicos, químicos o eléc-
tricos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La causa más frecuente de quemadura en niños preescolares es la escaldadura con agua
caliente en el domicilio. En adolescentes, la etiología es más variada, desde las térmicas por fuego o productos
pirotécnicos hasta la electrocución.
Las quemaduras pueden ser aisladas o en el contexto de un politrauma; y localizadas o extensas, lo que conlle-
va elevada morbimortalidad. Además, son lesiones “dinámicas” que suelen profundizar en las primeras 24-48
horas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Síndrome de inhalación: el más grave. Sospechar en pacientes con quemaduras faciales, ronquera y tos en
accidentes con fuego o llamas.
– Hipotermia (véase capítulo de hipotermia).
– Electrocución (véase capítulo de electrocución): alteraciones cardiacas y renales. Parada cardiaca.
– Politraumatizado (véase capítulo de politraumatizado).
– Úlceras de Curling o de estrés: por hipovolemia y vasoconstricción mesentérica.
– Íleo paralítico.
– Síndrome compartimental.
– Secuelas estéticas y funcionales.
– Malos tratos (véase capítulo de maltrato físico).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Shock compensado o

o shock descompensado disfunción SNC por dolor
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• 2 Vías venosas periféricas (en zona no quemada).
• Expansión vascular: Ringer Lactato.
• Analítica de sangre (Hto, Cr, urea, albúmina) y
gasometría con COHb.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 571 10/09/15 13:17

 572 Quemadura

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Asegurar una vía aérea permeable en las quemaduras faciales. Administrar O2 alta concentración.
B: Pueden existir signos de dificultad respiratoria. Valorar si existe síndrome de inhalación (sospechar si:
quemadura facial, disfonía, ronquera o estridor, tos o esputos con carbón, sibilancias).
C: Evaluación y manejo del posible shock hipovolémico por pérdida de líquidos.
D: Vigilar signos de obnubilación. Descartar intoxicación por CO.
E: Exponer todo el cuerpo para valorar extensión. ¡Control de la hipotermia!. Colocación de SNG y sondaje
vesical si politraumatismo o gran quemado.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas de síndrome de inhalación: tos, ronquera, estridor, dificultad respiratoria, sibilancias.
A: Alergias conocidas.
M: Medicamentos habituales.
P: Edad, enfermedad concomitante (renal, cardiaca). Estado nutricional previo. Estado de la vacunación
antitetánica.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión, agente causal, tiempo de exposición al agente y tiempo desde que se produjo la
exposición.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Valoración por aparatos si quemadura en incendio o extensa.
„ Valoración quemadura:
– Extensión.
– Profundidad.
– Localización.
„ Valoración del dolor.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 572 10/09/15 13:17

 Quemadura 573

VALORACIÓN DE LAS LESIONES

EXTENSIÓN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN

• Regla de la palma de la mano (1% • Epidérmica: eritema, dolorosa, sin pérdida Localizaciones “especiales” con
SC) de sustancia secuelas funcionales:
• Regla de los 9 de Wallace • Dérmica: • Cara y cuello
modificada - Superficial: con ampollas, rosada, dolorosa • Palma de la mano y planta del pie
• Tabla de Lund-Browder - Profunda: escara blanquecina, no dolorosa • Genitales
• Subdérmica: color blanco céreo, no dolorosa • Hueco poplíteo y codo

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LAS LESIONES

LEVE MODERADA GRAVE-CRÍTICA

• Epidérmicas • Eléctricas leve • Faciales o con riesgo de sd. de inhalación

• Dérmicas superficiales <10% SCQ • <1 mes de edad • Eléctricas moderadas o graves
• En localizaciones “especiales” • Politraumatizado
• Dérmicas 10-30% SCQ • En <3 años: >20% SCQ dérmica
• Subdérmicas <10% SCQ • En > 3años: >30% SCQ dérmica

• Tratamiento ambulatorio. • Canalización de vía venosa • Canalización de vía venosa

Seguimiento diario por servicio de • Analgesia • Analítica de sangre: EAB, iones
Cirugía Pediátrica • Cura local de las quemaduras • Analgesia
• Tratamiento concreto (véase • Tratamiento concreto según • Administración de líquidos:
posteriormente) agente etiológico - Expansión con Ringer si precisa
• Nutrición precoz - Reposición de líquidos usando fórmula
• HOSPITALIZACIÓN en Cirugía de Parkland (3-4 ml/kg x SCQ)
Pediátrica • Si quemadura circunferencial: escarotomía
• Ingreso en Unidad de Quemados

MANEJO DE QUEMADURA EN FUNCIÓN AGENTE ETIOLÓGICO

ELÉCTRICA TÉRMICA QUÍMICA

• ECG Q. EPIDÉRMICA Q. DÉRMICA O • Lavado abundante con

• Valoración y prevención • Crema hidratante tópica SUBDÉRMICA agua tibia
mioglobinuria • Protección solar • Analgesia (evitar vía oral – ÁLCALI: al menos 1 h
• Vigilar síndrome hasta valoración) – ÁCIDO al menos 30 min
compartimental • Lavado con agua fría • Cura oclusiva posterior
(¡vigilando signos de (crema antibiótica o
hipotermia!) apósito hidrocoloide).
• Valoración por CIRUJANO Valoración por CIRUJANO
Véase capítulo PEDIÁTRICO PEDIÁTRICO
de electrocución – Lavado y desbridamiento
lesiones
– Cura oclusiva con crema
antiséptica o apósito
hidrocoloide

Libro Manual Urgencias 792p.indb 573 10/09/15 13:17

 574 Quemadura

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: hematocrito, urea y Cr, albúmina, gasometría. Indicado en quemaduras graves.
„ Determinación de COHb: si sospecha de intoxicación por CO.
„ Radiografía de tórax: si sospecha de síndrome de inhalación.
„ ECG: si quemadura por agente eléctrico.
„ Sedimento de orina: mioglobinuria si quemadura por agente eléctrico.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia a todos los pacientes. Vía oral en quemaduras leves. Evitar la vía oral en resto hasta valoración
por cirujano por si es necesario tratamiento bajo sedoanalgesia.
„ Tratamiento de la quemadura:
– Retirar ropa.
– Cubrir con gasas estériles humedecidas (¡con control de la hipotermia!).
– Tratamiento específico dependiendo de la profundidad de las lesiones y su localización (valorar sedoa-
nalgesia):
1. Desbridamiento mecánico de los tejidos desvitalizados.
2. Cura tópica con crema antiséptica: 1 aplicación cada 24 h de sulfadiazina argéntica 10 mg/g o nitro-
furanzona pomada 2 mg/g o clorhexidina digluconato crema 0,5%. Cubrir posteriormente con vendaje
almohadillado. Cambios cada 24 h tras lavado por arrastre.
3. Apósito hidrocoloide y/ o apósitos hidrofibra con plata: 1 aplicación cada 5-7 días de apósito de
hidrofibra con hidrocoloide e impregnación de plata. Indicado según características de la zona a cubrir
(p. ej., brazo, tórax...), requieren menor número de curas; ¡NO deben arrancarse si están adheridos
a la piel!
„ Vacunación antitetánica: si procede.
„ Quemaduras graves en el contexto de politraumatizado:
1. Fluidoterapia:
• Expansión con Ringer lactato en estabilización inicial.
• Reposición de líquidos según superficie corporal quemada (SCQ):
- Tras estabilización inicial en niños con quemaduras >10%.
- Fórmula de Parkland: 3-4 ml/kg/SCQ (la mitad en las primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes
16 horas). Esta fórmula no incluye las necesidades basales, por lo que hay que añadírselas.
- Fórmula de Galveston.
2. Protección gástrica con omeprazol o ranitidina intravenosa.
3. Colocación de SNG: indicado en grandes quemados porque suelen presenciar íleo paralítico y distensión
gástrica.
4. Colocación de sonda vesical para control de diuresis.
„ Antibioterapia profiláctica: no indicado. Sólo se tratará en casos de sobreinfección bacteriana.
„ Analgesia adaptada al grado de dolor (usar escala):
– En quemadura leve: vía oral.
– En quemadura moderada-grave: usar vía venosa.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso en planta de hospitalización de Unidad especializada:
– Eléctricas leves.
– <1 mes de edad.
– En localizaciones “especiales” (véase algoritmo).
– Dérmicas >10% SCQ.
– Subdérmicas 2-10% SCQ.
„ Las quemaduras que son más extensas o más profundas que las descritas anteriormente, deben trasladarse
a un centro de alta complejidad con Unidad de Cuidados Intensivos tras la estabilización.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 574 10/09/15 13:17

 Quemadura 575

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ¡En quemaduras dérmicas o subdérmicas, o quemaduras extensas siempre valoración por Cirujano Pediá-
trico!

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas deben ser derivadas a Consultas Externas de Cirugía Pediá-
trica para valoración en 24 h si cura oclusiva con crema antiséptica o en 5-7 días si apósito hidrocoloide/
hidrocelular con plata.

RECOMENDACIONES EN DOMICILIO:
„ Analgesia. Tras la cura oclusiva tópica, mantener el apósito limpio y seco. Evitar el edema elevando el
miembro quemado. Hidratación de la lesión. PROTECCIÓN SOLAR.

BIBLIOGRAFÍA
1. De Tomás E, Soler S. Lesiones por agentes físicos. En: Navascués JA, Vázquez J (eds). Manual de Asistencia Inicial al Trauma
Pediátrico. 2ª edición. Madrid; 2001. p. 110-8.
2. Rode H, Heimbach DM. Thermal injuries. En: Spitz L, Coran AG, Teitelbaum DH, Tan HL, Pierro A (eds). Operative Pediatric
Surgery. 7ª edición. Boca Ratón; 2013. p. 1002-9.
3. Alsberg O, Gallardo JL. Atención inicial del paciente quemado pediátrico. En: ACACI. Programa Nacional de Actualización
en Cirugía Pediátrica de la Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil. Unidad didáctica 3. Buenos Aires; 2011. p. 33-53.
4. Suárez Traba OM, Hernández Oliveros F, Ros Mar Z. Quemaduras. En: Residentes Hospital Infantil La Paz. Manual de
Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Madrid: Publimed; 2011. p. 484-91.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 575 10/09/15 13:17

 RIGIDEZ DE CUELLO
E.J. Bardón Cancho, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. La rigidez de nuca la podríamos definir como el cuello que presenta una posición normal o similar
a la habitual y que presenta un espectro de movimientos limitado. Es importante distinguirlo de la tortícolis,
donde el cuello se encuentra en una posición anómala y el paciente tiende a mantenerla así porque le conlleva
alguna ventaja como presentar menos dolor, por ejemplo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La rigidez de nuca es un síntoma relativamente frecuente en la consulta de Atención Primaria
o en Urgencias. En la literatura en inglés el concepto de rigidez de nuca puede englobar tanto la tortícolis, que
puede asociar o no dolor de nuca y el meningismo. Este último conlleva la irritación de las meninges y suele
acompañarse de fiebre, restricción de movimientos siendo más llamativo en la flexión y dolor cervical. Las causas
más frecuentes de rigidez de nuca suelen ser traumáticas, hasta en un 62% de los casos siendo seguidas por las
infecciones locales (20%).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Traumáticas: fracturas y subluxaciones cervicales, SCIWORA, hematoma espinal epidural, hemorragia sub-
aracnoidea, fractura de clavícula, contusión muscular.
– No traumáticas: meningitis, absceso retrofaríngeo/periamigdalino, tumores del SNC, lesiones ocupantes de
espacio cervical, anomalías vasculares, malformación de Arnold-Chiari, linfadenitis cervical, distonías por
antagonistas dopaminérgicos, tortícolis muscular congénita, tortícolis paroxística benigna.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Estable o
o fallo respiratorio disfunción SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

576

Libro Manual Urgencias 792p.indb 576 10/09/15 13:17

 Rigidez de cuello 577

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valoración de la permeabilidad de la vía aérea superior. Control de la vía aérea si estado de consciencia
alterado, lesiones ocupantes de espacio o antecedentes de traumatismo. Inmovilización cervical si trau-
matismo.
B: Valorar frecuencia respiratoria (bradipnea o pausas de apnea), patrón respiratorio y signos de dificultad
respiratoria. Puede existir una alteración del control de la respiración.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si la causa es infecciosa. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar. Vigilar signos de hipertensión intracraneal.
E: Tomar temperatura. Observar si presenta masa cervical.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Rigidez de inicio brusco o insidioso.
Síntomas asociados; cervicalgia asociada, fiebre, diplopía, visión borrosa, ataxia, parestesias, cefalea,
odinofagia, otalgia, dolor dental, tos, dificultad respiratoria, vómitos.
A: Alergias conocidas.
M: Toma de antieméticos o neurolépticos.
P: Preguntar por masas cervicales de repetición, patologías previas.
L: Última ingesta si previsión de cirugía por lesiones asociadas tras traumatismo.
E: Mecanismo de lesión si traumatismo cervical, craneal o espinal. Ambiente epidémico si fiebre.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración cervical: adenopatías o masas, movimientos pasivos y activos del cuello, eritema en región
cervical.
„ Exploración columna vertebral: palpación cuidadosa de apófisis espinosas cervicales, torácicas y lumbares.
„ Exploración neurológica completa.
„ Exploración ORL y cavidad oral.
„ Signos meníngeos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 577 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 578

578
RIGIDEZ DE NUCA

• Colocar collarín cervical Sí ¿Antecedente de traumatismo? No ¿Fiebre?

• Rx AP y la t cervical
Sí No

¿Radiografía columna
cervical alterada? ¿Signos meníngeos +? ¿Toma de antieméticos
o neurolépticos?
Sí No Sí No
No Sí

Realizar punción lumbar ¿Fiebre de origen

Fractura/subluxación ¿Cefalea muy intensa repentina, y descartar meningitis desconocido y dolor cervical?
columna cervical náuseas, vómitos, convulsiones, ¿Debilidad, ataxia, arreflexia? Distonía
parálisis del VI par…?
Sí No No Sí
Descartar hemorragia
subaracnoidea* Sí No
Descartar osteomielitis
cervical o discitis infecciosa ¿Adenopatía/s aislada/s? ¿Dolor de cuello, estridor, Descartar
antecedentes de mielomeningocele? Guillain-Barré
*También puede ocurrir ¿Dolor repentino de cuello,
sin trauma previo, parestesias o pérdida de fuerza Sí No
después de un esfuerzo progresiva? No Sí

Linfaadenitis por ¿Asocia limitación extensión de

Sí No diversas causas cuello, odinofagia, trismus? ¿Focalidad neurológica o signos Descartar malform.
de hipertensión intracraneal? Arnold-Chiari
Absceso retrofaríngeo o Sí No
Descartar hematoma ¿Dolor a la palpación periamigdalino No Sí
espinal clavicular?
¿Focalidad neurológica:
¿Abscesos de repetición parestesias o parálisis? Descartar otras masas ¿Prueba de imagen
Sí No con eritema y cervicales, tumores craneal alterada?
tumefacción? ópticos…
Sí No
Descartar fractura Posible daño muscular No Sí
clavicular o ligamentoso

Rigidez de cuello
Abscesos de quiste
branquial (si en Absceso Dolor referido, Síndrome de Grisel Descartar Pseudotumor Tumor cerebral
línea media, de epidural espasmo muscular (subluxación cerebrii
quiste tirogloso) compensatorio atlantoaxoidea)
10/09/15 13:17
 Rigidez de cuello 579

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: con recuento leucocitario y parámetros inflamatorios como VSG o PCR si sospecha de
infección.
„ Hemocultivos si sospecha de infección (como en osteomielitis o infecciones graves).
„ Punción lumbar (bioquímica y cultivo bacteriano/viral): si meningismo presente o descartar otras afecciones
del SNC como Guillain-Barré (si no signos de hipertensión intracraneal).
„ Radiografía convencional: si traumatismo asociado, de columna cervical (o torácica y lumbar si afectadas).
„ TAC craneal: si signos de hipertensión intracraneal o focalidad neurológica; si sospecha de sangrado in-
tracraneal como hemorragia subaracnoidea.
„ TAC cervical: si signos de fractura en columna cervical; si sospecha de abscesos parafaríngeo, retrofaríngeo
o lateral; si sospecha de síndrome de Grisel.
„ Ecografía cervical: si adenopatías sospechosas de malignidad o abscesificadas.
„ Resonancia magnética: si sospecha de tumor cervical espinal o compresión por hematoma o absceso espinal
o infección ósea a ese nivel.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Antibioterapia si sospecha de infección grave de área ORL o SNC.
„ Difenhidramina a 1 mg/kg/dosis v.o., i.m. o i.v. o biperideno a 0,04/0,1 mg/kg/dosis i.v. lento o i.m. para
distonía por antiemético o neuroléptico.
„ Inmunoglobulina i.v. si sospecha de Guillain-Barré y progresión rápida de la debilidad muscular, insuficiencia
respiratoria o afectación de pares craneales bulbares.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Si necesidad de tratamiento antibiótico o antiviral intravenoso.
„ Si necesidad de pruebas complementarias o completar el estudio.
„ Si sospecha de síndrome de Guillain-Barré para observación o tratamiento.
„ Si necesidad de tratamiento quirúrgico por parte de Cirugía Pediátrica o Traumatología.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cirugía Pediátrica/ORL si necesidad de drenaje de absceso.
„ Traumatología si antecedente de traumatismo cervical/clavicular.
„ Neurocirugía si sospecha de sangrado intracraneal o hematoma/absceso espinal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Traumatología: si no se observan daños en pruebas de imagen y control de fracturas diagnosticadas.
„ Infectología Pediátrica: si adenitis infecciosa o infección grave ORL/SNC para control clínico.
„ Neuropediatría: si Pseudotumor cerebrii.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ AINEs, calor local y reposo relativo si antecedente de traumatismo y pruebas de imagen sin alteración hasta
control en consultas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Pharisa C, Lutz N, Roback MG, Gehri M. Neck complaints in the pediatric emergency department: a consecutive case series
of 170 children. Pediatr Emerg Care. 2009; 25(12): 823-62.
2. Brett-Fleegler M. Evaluation of neck stiffness in children. [Internet]. Literature review current through: Aug 2014. This topic
last updated: Sep 2013. (Acceso Agosto 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 579 10/09/15 13:17

 RINORREA
R. Gómez Alonso

„ DEFINICIÓN. Es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento
de la secreción de mucosidad nasal. Constituye una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la edad
pediátrica y, en pocas ocasiones, constituye una afectación grave.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La rinorrea, acompañada o no de otros síntomas, constituye un importante motivo de
consulta, tanto en Urgencias como en la consulta de Atención Primaria, especialmente en lactantes y, si se
acompaña de otra sintomatología como fiebre, signos de sospecha de enfermedad respiratoria de vías bajas
o si es prolongada en el tiempo, requiere realizar un adecuado diagnóstico diferencial, en aras a aplicar un
tratamiento adecuado.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Resfriado común. Es, con diferencia, el diagnóstico más frecuente y se caracteriza por la presencia de rinorrea
con obstrucción nasal, tos por goteo postnasal, malestar y, habitualmente, febrícula aunque, en ocasiones,
puede cursar con fiebre, pero no suele ser prolongada en el tiempo (menos de 3 días).
– Rinitis. Cuadro variado de procesos, que suelen ser de tipo inflamatorio y cursan con síntomas de conges-
tión/obstrucción nasal, hipersecreción y estornudos. Bajo esta denominación genérica se incluyen diversas
entidades diagnósticas, que conviene saber distinguir.
– Alérgica. Suele ser estacional y se asocia a estornudos en salvas, rinorrea acuosa y obstrucción nasal marcada.
Rara en menores de 3 años.
– Infecciosa/rinosinusitis. Puede ser viral o bacteriana y consiste en inflamación de la mucosa nasal y de los
senos paranasales contiguos. La rinorrea suele ser purulenta y se asocia a tos de predominio nocturno y dolor
facial.
– No infecciosa/no alérgica.
• Vasomotora. Obstrucción nasal coincidente con cambios de temperatura, humedad, ejercicio, etc.
• Eosinofílica no alérgica (NARES). Rinitis con eosinofilia en citología nasal, pero con pruebas alérgicas
negativas.
• Farmacológica. Frecuente la secundaria al uso de vasoconstrictores tópicos nasales. No usar más de 3 días,
por efecto rebote.
– Poliposis nasal. Masa carnosa, usualmente unilateral que se aprecia en la inspección anterior de la fosa nasal
o que puede visualizarse en nasofaringe a la exploración ORL. Derivar a ORL para valorar exéresis quirúrgica.
– Cuerpo extraño. Cursa con rinorrea purulenta unilateral. Precisa extracción roma del cuerpo extraño y/o
derivación a ORL si mal acceso o cuerpo extraño anfractuoso o si, asociando esta clínica, no somos capaces
de verlo.

580

Libro Manual Urgencias 792p.indb 580 10/09/15 13:17

 Rinorrea 581

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Desde obstrucción nasal leve hasta obstrucción nasal bilateral total que puede precisar desobstrucción
nasal: lavado nasal (lactantes).
B: Se puede observar taquipnea y trabajo respiratorio leve si obstrucción nasal bilateral en lactante. Auscul-
tación pulmonar: ruidos transmitidos de vía aérea superior. Medir saturación de O2.
C: No suele verse afectada.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilar.
E: Tomar temperatura.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Rinorrea unilateral/bilateral, coloración (acuosa, clara, purulenta), maloliente o no, tiempo de evolución,
relación con estación del año.
Síntomas asociados: tos, fiebre, dolor facial, cefalea, conjuntivitis.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento: vasoconstrictores nasales.
P: Enfermedades o cirugías previas. Pólipos nasales.
L: Última ingesta (importante en lactantes que en ocasiones impide la obstrucción nasal la alimentación).
E: Relación con cambios de temperatura, ejercicio, humedad, estacional, introducción de cuerpo extraño
nasal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 581 10/09/15 13:17

 582 Rinorrea

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración ORL:
– Orofaringe: valorar si goteo posterior.
– Rinoscopia: estado de la mucosa nasal, presencia de cuerpo extraño o masa.
– Palpación de senos paranasales.
„ Respiratorio:
– Auscultación pulmonar: ruidos patológicos, entrada de aire.
– Signos de trabajo respiratorio.

RINORREA

UNILATERAL BILATERAL

Sospechar organicidad Evolución >10 días Evolución <10 días

RINOSCOPIA • Secreción Rinitis Rinitis no • Rinorrea clara,

mucopurulenta estacional estacional blanquecina, verdosa
• Dolor facial • No fiebre o fiebre <3
días
• Rinorrea Masa • Auscultación normal.
mal oliente carnosa No dificultad
• Cuerpo RINOSINUSITIS RINITIS ALÉRGICA • RINITIS respiratoria
extraño (probable) VASOMOTORA
visible • FARMACOLÓGICA
• EOSINOFÍLICA
NO ALÉRGICA RESFRIADO
• Descongestivo • Corticoides • RINITIS PERENNE COMÚN
Cuerpo Sospecha nasal tópico tópicos nasales
extraño pólipo nasal • Corticoides • Antihistamínicos
nasales tópicos orales
• Valorar • Antihistamínicos Derivar a Tratamiento
antibiótico nasales tópicos consultas de sintomático:
Extracción de Derivar a si sospecha • Derivar a alergia u ORL • Adecuada hidratación
cuerpo extraño consultas de de etiología consultas de • Extracción de la
• Si no efectiva: ORL bacteriana Alergia mucosidad nasal:
valoración lavados nasales
por ORL con suero salino
urgente fisiológico o
nebulizadores de agua
marina
• Elevación de la
cabecera de la cama o
cuna
• Uso de
humidificadores:
controvertido

Libro Manual Urgencias 792p.indb 582 10/09/15 13:17

 Rinorrea 583

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Rx senos paranasales (proyección de Waters): si sospecha de rinosinusitis y plantea dudas diagnósticas
o evolución tórpida. Poca efectividad diagnóstica. Posibles hallazgos: niveles hidroaéreos, opacificación
completa de senos, engrosamiento de la mucosa sinusal >4 mm.
Importante saber que los senos paranasales se neumatizan a lo largo del tercer año de vida y que los fron-
tales lo hacen alrededor del séptimo año.
„ Radiografía de tórax: si sospecha de neumonía.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Resfriado común: no existe tratamiento específico. Medidas generales.
„ Rinitis alérgica: medidas de evitación de alergenos y de control ambiental.
– Corticoides tópicos nasales. Budesonida, fluticasona, mometasona.
– Antihistamínicos orales de segunda generación: loratadina, cetirizina, ebastina.
– Antihistamínicos nasales tópicos. Azelastina, levocabastina.
„ Rinosinusitis:
– Descongestivo nasal tópico.
– Corticoides nasales tópicos.
– Si persistencia de síntomas más de 10-14 días iniciar antibiótico oral (amoxicilina o amoxicilina/clavulá-
nico10 días).
„ Rinitis no alérgica/no infecciosa:
– Vasomotora: evitar factores desencadenantes, lavados nasales y corticoides tópicos si predomina la
obstrucción nasal.
– Eosinofílica no alérgica (NARES): antihistamínicos orales y corticoides tópicos.
– Poliposis nasal. Derivar a ORL para plantear exéresis.
– Cuerpo extraño nasal. Extracción roma o derivación a ORL.
„ FÁRMACOS:
– Descongestivos nasales tópicos:
• Oximetazolina:
2-6 años sol 0,025%, 2-3 gotas en cada fosa nasal cada 12 horas.
6 años: sol 0,05%, 2-3 gotas en cada fosa nasal cada 12 horas.
• Xilometazolina:
2-12 años sol 0,05% 1 o 2 gotas en cada fosa nasal cada 8-12 horas.
2-13 12 años sol 0,1% 1-2 gotas en cada fosa nasal cada 12 horas.
– Antihistamínicos tópicos:
• Levocabastina: sol al 0,05% 1 nebulización en cada fosa nasal cada 12 horas.
• Azelastina: sol al 0,1% 1 nebulización en cada fosa nasal cada 12 horas.
– Corticoides tópicos:
• Budesonida: mayores de 6 años 1 puls de 64 o 100 mcg en cada fosa nasal cada 12 horas.
• Fluticasona:
4-11 años 1 nebulización de 50 mcg en cada fosa nasal cada 12 horas.
Mayores de 12 años 2 nebulizaciones cada 12 horas.
• Mometasona: 6-11 años 1 nebulización de 50 mcg cada 12 horas en cada fosa nasal, mayores de 12
años 2 nebulizaciones.
– Antihistamínicos sistémicos:
• Loratadina: <30 kg 5 mg/24 horas y >30 kg 10 mg/24 horas.
• Desloratadina: 2-5 años 1,25 mg cada 24 horas, 6-11 años 2,5 mg cada 24 horas, >12 años 5 mg
cada 24 horas.
• Ebastina: 6-12 años 5 mg cada 24 horas.
• Cetirizina: <6 años 2-6 mg cada 24 horas.
• Levocetirizina: >6 años 10 mg cada 24 horas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 583 10/09/15 13:17

 584 Rinorrea

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Lactantes con obstrucción nasal que les impida la alimentación.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A OTORRINO URGENTE:

„ Cuerpo extraño nasal no extraible.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Sospecha de pólipo nasal.
„ Rinorrea bilateral prolongada sin etiología clara.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Adecuada hidratación.
„ Extracción de la mucosidad nasal: lavados nasales con suero salino fisiológico o nebulizadores de agua
marina.
„ Elevación de la cabecera de la cama o cuna
„ Uso de humidificadores: controvertido.

BIBLIOGRAFÍA
1. García-Sicilia López J. Manual práctico de Pediatría en Atención Primaria. 2ª edición. Madrid: Ed. Publimed; 2013. p. 1107-
15.
2. Plaza Mayor G, Domingo Carrasco C. Guía de Otorrinolaringología en Atención Primaria. Asociación Madrileña de ORL.
Edita: AMORL; 2014. p. 55-67.
3. van den Bergh MR. Alternative sampling methods for detecting bacterial pathogens in children with upper respiratory tract
infections. J Clin Microbiol. 2012; 50(12): 4134-7.
4. Morais-Almeida M, Santos N, Pereira AM. Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a na-
tionwide study. Allergy. 2013; 68(10): 1278-88.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 584 10/09/15 13:17

 SANGRADO VAGINAL
E. González Ruiz de León, M. Sanz Fernández

„ DEFINICIÓN. Eliminación de contenido hemático a través de la vagina. Dicho contenido puede provenir tanto
de vagina propiamente dicha, como de cérvix o útero. No obstante, ante sospecha de sangrado vaginal hay que
descartar el procedente de otros puntos como vulva, ano o uretra.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El sangrado vaginal durante la infancia puede ser un evento normal o un signo de enfer-
medad. Es anormal después de la primera semana de vida y antes de la menarquia. Después de la menarquia
se debe diferenciar el sangrado vaginal anormal de la menstruación y, en su caso, el sangrado menstrual puede
ser normal o anormal.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– En cualquier momento: trauma, tumor, vulvovaginitis infecciosa, cuerpo extraño.
– Antes de la menarquia: de causa hormonal: sangrado neonatal, sangrado debido a aporte exógeno de estró-
genos, pubertad precoz.
– Después de la menarquia:
• Diátesis hemorrágica.
• Infección pélvica.
• Problema endocrinológico: spotting, hemorragia uterina disfuncional (contracepción hormonal, inmadurez
del eje, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, quiste ovárico).
• Gestación (eutópica o ectópica), aborto espontáneo, placenta previa.
También es importante descartar causas de sangrado procedente de otros orígenes que puede confundirse con
sangrado de origen vaginal: prolapso uretral, verrugas vulvares, liquen escleroso, patología rectal. En lesiones
vulvares es importante descartar afectación vaginal o rectal concomitante.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, EAB, coagulación,
pruebas cruzadas.
• Valorar transfusión.

585

Libro Manual Urgencias 792p.indb 585 10/09/15 13:17

 586 Sangrado vaginal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele estar afectada en este síntoma.

B: Valorar frecuencia respiratoria. Puede observarse taquipnea si compromiso circulatorio.
C: Valorar signos de perfusión cutánea. Tomar pulsos, tensión arterial y frecuencia cardiaca. Si shock canalizar
VVP, administrar expansión de volumen, sacar pruebas cruzadas.
D: Nivel de conciencia, pupilas.
E: Lesiones vulvares o perineales.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor (genital o abdominal), prurito genital, mal olor de la secreción, fiebre, sangrado a otros niveles.
A: Alergias conocidas.
M: Anticonceptivos hormonales, uso de pomadas con estrógenos.
P: Menarquia, fecha de última regla, traumatismo previo.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de lesión si trauma.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Constantes: Tª, FC, TA. Valorar el grado de sangrado.
„ Exploración abdominal detallada.
„ Exploración cutánea (manchas café con leche en síndrome de McCune Albright, acné hirsutismo).
„ Valoración del desarrollo puberal (estadio de Tanner).
„ Exploración genital: ¡CUIDADOSA! (desgarros, himen, cuerpos extraños, exudados, hematomas…).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 586 10/09/15 13:17

 Sangrado vaginal 587

¿TRAUMATISMO? Sí Interconsulta Ginecología o

Cirugía Pediátrica
No

¿INFECCIÓN LOCAL? Sí Cultivo

Tratamiento específico

No

PACIENTE PREPÚBER PACIENTE PÚBER (después de menarquia)

EXPLORACIÓN VULVA: piernas en rana Descartar sangrado menstrual normal o anormal

¿Normal? ¿Sospecha embarazo? Test de embarazo a todas

Sí No + –

Interconsulta Tratamiento de la Valoración por Interconsulta

Ginecología causa específica. Obstetricia/Ginecología Ginecología
¡VALORAR POSIBLE
ABUSO SEXUAL!
¿Normal? ¿Exploración normal?
No No
Sí Sí

Alta. Remitir
a consulta de • Alteraciones en analítica Alteraciones
Endocrinología (hemograma, coagulación) menstruales
• Sangrado a otros niveles

Remitir al alta a Remitir al alta a

Hematología Endocrinología

Libro Manual Urgencias 792p.indb 587 10/09/15 13:17

 588 Sangrado vaginal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Test de embarazo: a toda paciente con sangrado vaginal que ha presentado la menarquia, aunque refiera
reglas regulares.
„ Analítica de sangre: hemograma, coagulación. Si sangrado cuantioso o con repercusión hemodinámica:
pruebas cruzadas. Si test de embarazo positivo: beta-HCG.
„ Cultivo de secreciones vaginales: si sospecha infección por hallazgos en exploración física o ésta es anodina.
„ Sedimento de orina: en caso de duda, para descartar origen uretral del sangrado.
„ Ecografía abdominal: en sospecha de embarazo; en caso de laceraciones vaginales para descartar afectación
abdominal.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Vulvovaginitis:
– Vulvovaginits inespecífica o irritativa: medidas generales, si grave hidrocortisona crema 1%.
– Vulvovaginitis por microorganismo concreto: véase capítulo de molestias vulvares.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Sangrado abundante, necesidad de transfusión o coagulopatía importante.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Ginecología/Obstetricia en caso de sangrado vaginal en paciente gestante; en laceraciones vulvares, vagi-
nales o cervicales (posibilidad de consultar a cirujano pediátrico si disponible); en verrugas genitales; en
sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica o endometritis.
„ Forense si sospecha de maltrato sexual para realización de exploración.
„ Cirugía Pediátrica si laceración vulvovaginal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Endocrinología: sospecha de pubertad precoz o hemorragia de causa hormonal.
„ Hematología: completar estudio si sospecha enfermedad hematológica.
„ Dermatología: sospecha de liquen escleroso.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Vulvovaginitis:
– Medidas generales: higiene personal adecuada, evitando jabones no específicos. Evitar prendas ajustadas,
emplear de algodón, baños de asiento agua tibia (se puede añadir bencidamina, cada 12 horas).
– Hidratantes especiales íntimos con base de vaselina que, en ocasiones, incluyen vitamina A o D. Deben
ser emolientes o protectores. Para prepúberes tienen que ser específicos ya que el pH es diferente al de
la mujer adulta.
– Si picor, antihistamínico oral. Analgésicos si dolor.
„ Traumatismo: véase capítulo de traumatismo genital.

BIBLIOGRAFÍA
1. Paradise JE. Vaginal bleeding. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6ª edición. Phila-
delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 606-12.
2. Hoffman RJ, Ganti, S. Vaginal laceration and perforation resulting from first coitus. Pediatr Emer Care. 2001; 17: 113-4.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 588 10/09/15 13:17

 SIALORREA
E. Márquez Isidro, A. Hernanz Lobo,
MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Pérdida no intencional de saliva desde la boca. Es normal en los niños pequeños, hasta los 15
o 18 meses de edad, pero se considera patológica después de los 4 años.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un síntoma raro que debe servir de guía para investigar la causa subyacente.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Por disfunción neuromuscular o sensorial: parálisis cerebral, parálisis bulbar, parálisis pseudobulbar, retraso
mental, accidente cerebrovascular.
– Por hipersecreción: inflamación, reflujo gastroesofágico, erupción dental, aura epiléptica, cuerpo extraño en
cavidad ORL, exposición a medicamentos o tóxicos (betanecol, carbacol, pilocarpina, epinefrina, terbuta-
lina, clozapina, clonacepam, reserpina, cocaína, compuestos yodados, mercurio, plomo, cloroformo, éter,
cáusticos).
– De causa anatómica: macroglosia, maloclusión dental, incompetencia oral, problemas de ortodoncia, defectos
quirúrgicos de cabeza y cuello.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

589

Libro Manual Urgencias 792p.indb 589 10/09/15 13:17

 590 Sialorrea

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede existir obstrucción por cuerpo extraño, edema o por sialorrea abundante. Aspirar si precisa.
B: No suele estar afectada.
C: No suele estar afectada.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas.
E: Tomar temperatura. Valorar lesiones faciales asociadas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución de sialorrea.
Síntomas asociados: dolor orofaríngeo, aparición de lesiones en cavidad oral, descamación de labios,
queilitis angular, dermatitis del mentón, dificultad en la fonación, disgeusia.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento con fármacos que producen sialorrea como efecto secundario (betanecol, carbacol, pilocar-
pina, epinefrina, terbutalina, clozapina, clonacepam, reserpina).
P: Enfermedades o cirugías previas.
L: Última ingesta.
E: Relación de sialorrea con algún evento (ingesta de pescado), tiempo transcurrido desde traumatismo,
ingesta de tóxicos (cocaína, compuestos yodados, mercurio, plomo, cloroformo, éter, cáusticos).

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración facial: aumento glándulas salivares (parótida o submaxilar), explorar la oclusión de cavidad
oral.
„ Exploración cavidad oral: lesiones en encía o mucosas, tamaño de la lengua, erupción dental y piezas
dentales.
„ Exploración faringoamigdalar: tamaño y simetría de amígdalas, exploración faringe posterior, lesiones o
exudados faringoamigdalares, espina o cuerpo extraño amigdalar.
„ Exploración de pares craneales: valorar deglución.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 590 10/09/15 13:17

 Sialorrea 591

SIALORREA

¿VÍA AÉREA SUPERIOR PERMEABLE?

No Sí

• Cuerpo extraño ¿Antecedente de ingesta de tóxico

• Absceso ORL o fármaco sialogogo?
• Edema

No Sí
• Posición semincorporada
• O2 adicional
• Tratamiento específico ¿Exploración cavidad oral • Tóxicos/cáusticos: véase
(capítulos correspondientes) NORMAL? capítulo correspondiente
• Fármacos: revisar dosis, valorar
retirar o disminuir dosis
No Sí

• Aftas ¿Exploración faringoamigdalar

• Erupción dental NORMAL?
• Macroglosia
• Ortodoncia
• Maloclusión No Sí
• Ránula lingual

• Faringoamigdalitis ¿Exploración neurológica NORMAL?

• Tratamiento específico • Absceso ORL
• Véase capítulo lesión oral • Cuerpo extraño
• Espina pescado No Sí

Tratamiento • Prueba de imagen (TAC ¿Hª digestiva asociada:

específico craneal) regurgitación, reflujo,
• Valoración por dolor retroesternal,
neurología/neurocirugía disfagia?

No Sí

• Sialorrea idiopática • Derivar a consulta de

• Observación y control digestivo
por su pediatra • Tratamiento específico

Libro Manual Urgencias 792p.indb 591 10/09/15 13:17

 592 Sialorrea

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. Test rápido en exudado faríngeo si sospecha de faringoamigdalitis bacteriana.
2. TAC craneal si exploración neurológica alterada.

TRATAMIENTO ESPECÍFICOS:
1. MANEJO MÉDICO:
– Antibióticos si hay causa bacteriana probada.
– Valorar corticoides si hay inflamación importante que compromete la permeabilidad de la vía aérea.
2. MANEJO QUIRÚRGICO:
– Drenaje en caso de absceso periamigdalino u orofaríngeo, así como flemón dental.
– Infiltración intraglandular de toxina botulínica en caso de enfermedad neuromuscular o hiperproducción
salivar idiopática.
– Si refractariedad a tratamientos previos, escisión glandular, ligadura del conducto y neurotomía.
3. MANEJO FUNCIONAL: evidencia limitada, beneficioso cuando se usa como terapia complementaria.
Consiste en estimulación de la deglución segura, autocorrección, instrucción repetitiva, refuerzo positivo
o negativo.

CRITERIOS DE INGRESO:
1. Si exploración neurológica o prueba de imagen craneal alterada.
2. Si necesidad de cirugía urgente.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ORL: si sospecha de obstrucción de la vía aérea, o de absceso faríngeo, retrofaríngeo o periamigdalino.
„ Neurocirugía: si sospecha de hipertensión intracraneal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN CONSULTAS EXTERNAS:

„ Digestivo: si sospecha de RGE, disfagia o sospecha de causa digestiva.
„ Neuropediatría: si exploración neurológica alterada con pruebas complementarias normales.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ VALORACIÓN POR FONOAUDIÓLOGO: en caso de sialorrea por hipersecreción o deglución disminuida:
evaluación de órganos fonoarticulatorios, sensibilidad, reflejos, evaluación postural y mecanismos de de-
glución.
„ VALORACIÓN POR ODONTÓLOGO: recomendado en >3 años si caries dental o pobre higiene dental.

BIBLIOGRAFÍA
1. López Jornet MP. Current strategies for the diagnosis and treatment of patients with sialorrhea. Rev Clin Esp. 2002; 2002(8):
443-5.
2. Iro H, Zenk J. Salivary gland diseases in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014; 13: Doc06.
3. Lakraj AA, Moghimi N, Jabbari B. Sialorrhea: Anatomy, Pathophysiology and Treatment with Emphasis on the Role of Bo-
tulinum Toxins. Toxins. 2013; 5(5): 1010-31.
4. Trigoboff E, Grace J, Szymanski H, Bhullar J, Lee C, Watson T. Sialorrhea and Aspiration Pneumonia: A Case Study. Innov
Clin Neurosci. 2013; 10(5-6): 20-7.
5. Leung AK, Kao CP. Drooling in children. Paediatr Child Health. 1999; 4(6): 406-11.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 592 10/09/15 13:17

 SÍNCOPE/PÉRDIDA DE
CONCIENCIA TRANSITORIA
M. García-Baró Huarte, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono postural, de corta duración (menor de
un minuto), con recuperación espontánea, completa y sin secuelas. Se produce por una hipoperfusión cerebral
transitoria. En ocasiones va precedido de síntomas prodrómicos como sensación de mareo, visión borrosa,
nauseas, dolor abdominal y sudoración.
Se denomina presíncope a la sensación de pérdida de conocimiento inminente con síntomas prodrómicos sin
que llegue a producirse la pérdida de conciencia.
Durante el episodio de pérdida de conocimiento pueden observarse movimientos clónicos, de menos de 15 segundos
de duración, generalizados y sin alteración neurológica residual (diagnóstico diferencial con crisis convulsiva).
„ EPIDEMIOLOGÍA. Alrededor del 15% de los pacientes pediátricos han sufrido algún episodio de síncope o
presíncope, siendo más frecuente durante la adolescencia y causando hasta el 3% de las consultas a Urgencias.
El más habitual es el síncope reflejo o neurocardiogénico.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Síncope reflejo o neurocardiogénico: vasovagal (dolor, estrés, calor), situacional (tos, micción, risa), espasmo
del sollozo o hipersensibilidad del seno carotídeo. Frecuentemente se preceden de pródromos identificables
por el paciente.
– Síncope por hipotensión ortostática: hipovolemia, disautonomía, fármacos.
– Síncope cardiaco: por arritmia (taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, bradicardia sinusal, blo-
queo), obstrucción (estenosis aórtica, miocardiopatía hipetrófica, taponamiento), o disfunción miocárdica.
– Disminución del aporte de oxígeno sin hipoperfusión: anemia, asfixia.
– Diagnóstico diferencial (causas de pérdida transitoria de conciencia no debidas a hipoperfusión cerebral ni
hipoxia): epilepsia, alteración metabólica (hipoglucemia), intoxicación, hiperventilación, migraña atípica,
cataplejía, ictus, enfermedad psiquiátrica.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• VVP.
• Glucemia.
• Expansión vascular SSF 20 ml/kg 10-15 min.
• Analítica de sangre: hemograma, bq, gases.

593

Libro Manual Urgencias 792p.indb 593 10/09/15 13:17

 594 Síncope/pérdida de conciencia transitoria

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Si inconsciente asegurar permeabilidad de la vía aérea.

B: Valorar si patrón respiratorio eficaz. Signos de dificultad respiratoria, FR, AP, tomar SatO2 y medir EtCO2
(puede estar elevado si inconsciente por hipoventilación).
C: Valorar pulso. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Se puede observar hipotensión y bradicardia
si síncope vagal, o hipertensión y bradicardia si hipertensión intracraneal.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Valorar
pupilas. Signos de hipertensión intracraneal.
E: Tª, lesiones en piel (hematomas o sangrados).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas prodrómicos (mareo, giro de objetos con visión borrosa, sensación de hormigueo, náuseas,
vómitos), características del episodio (coloración de la piel, frialdad, sudoración, duración de la pérdida
de conciencia, patrón respiratorio, presencia de movimientos de miembro, duración de los mismos), ca-
racterísticas de la terminación del episodio: náuseas, vómitos, confusión, dolor torácico asociado, pérdida
de control de esfínteres).
M: Medicación habitual: depresores del SNC (fenobarbital, hidantoína, antidepresivos, benzodiacepinas,
opiáceos, alcohol), diuréticos, hipotensores, digital.
P: Antecedentes personales de Kawasaki, fiebre reumática o miocarditis, arritmias y cardiopatía y familiares
de arritmias, muerte súbita y cardiopatías.
L: Última ingesta (causas metabólicas), ayuno prolongado.
E: Situación de estrés emocional, temblor o dolor, cambios posturales, por hiperextensión del cuello, por
maniobras de valsalva.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

FC, glucemia, ECG, Sat O2, TA: una bajada de 20 mmHg de la tensión arterial y de 20 latidos por minuto de
la frecuencia cardiaca sugieren síncope por hipotensión ortostática pero no excluyen otras causas, pulso y
ritmo respiratorio.
Examen físico completo incluyendo exploración cardiaca y neurológica detallada:
„ Exploración cardiorrespiratoria: AC (rítmica/arrítmica, FC, soplos), pulsos periféricos y centrales, signos
de bajo gasto cardiaco (palidez, relleno capilar enlentecido, frialdad acra), ingurgitación yugular, edemas,
taquipnea, signos de trabajo respiratorio, AP.
„ Exploración neurológica: conciencia, pupilas, fuerza, sensibilidad, reflejos, pruebas cerebelosas, nistagmo,
SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLÓGICA.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 594 10/09/15 13:17

 Síncope/pérdida de conciencia transitoria 595

A TODOS:
Glucemia, ECG, exploración neurológica completa

Glucemia capilar ECG Valoración neurológica

Si hipoglucemia (<60 mg/dl): Patológico Normal Patológico

• Si estable: ofrecer bebidas
azucaras
• Si vómitos o disminución de
conciencia: glucosa i.v. 0,5 • Arritmia ventricular • Síncope desencadenado por • Sospecha de convulsión
g/kg • Qtc prolongado ejercicio, historia de disnea • Focalidad neurológica
• Si sospecha enf metabólica: • Síndrome de Brugada de esfuerzo, palpitaciones • Alteración sensibilidad
hemograma, bq, cetonemia, • Hipertrofia de cavidades • AF de arritmias o muerte • Disminución mantenida
EAB, orina • Síndrome preexcitación súbita del nivel de conciencia
• Bloqueo AV • Sospecha de
intoxicación
Sí No

• Valoración por
Cardiología urgente Derivar a consulta • Hemograma,
• INGRESO EN PLANTA/ de Cardiología bioquímica, EAB
UCIP • Tóxicos en sangre y
orina
• Valorar TAC
• Pródromos • Tratamiento etiológico
• Recuperación inmediata • INGRESO EN PLANTA
• Desencadenado por estrés,
calor, sangre, peinado,
defecación, dolor

Sí No

Síncope vasovagal ¿Desencadenado con el llanto?

Sí No
¿Repetidos?

Sí No Espasmo del sollozo ¿Desencadenado con

cambios de postura?

Valorar derivar Alta con consejos

a consulta de Alta a domicilio Síncope ortostático
Cardiología

Libro Manual Urgencias 792p.indb 595 10/09/15 13:17

 596 Síncope/pérdida de conciencia transitoria

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ante todo síncope, independientemente de su origen, será obligatorio realizar una ECG y la glucemia.
„ ECG: bloqueo AV, hallazgos de hipertrofia ventricular, bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular,
síndrome de preexcitación, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia por reentrada…
En caso de sospecha de síncope no vasovagal, se valorará realizar otras pruebas complementarias:
„ Analítica de sangre: hemograma (anemia), bioquímica para descartar causas metabólicas, EAB.
„ Test de embrazo si adolescente con historia compatible.
„ Tóxicos en orina si historia de abuso de drogas o en pacientes con alteración del estado mental.
„ Rx tórax: si sospecha de síncope cardiaco.
„ Ecocardiografía: si sospecha de síncope cardiaco.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Posición decúbito supino con elevación de miembros inferiores-Trendelenburg.
„ Hipoglucemia: bolo de S. glucosado 0,5 g/kg.
„ Hipovolemia: expansión con SSF 20 ml/kg.
„ Crisis convulsiva: véase capítulo correpondiente.
„ Taquicardia: véase capítulo correspondiente.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Síncope con síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar o cardiopatía
estructural.
„ Síncope en cardiopatía estructural conocida.
„ Síncope en postoperatorio de cardiopatía congénita.
„ Síncope durante el ejercicio.
„ Anomalías en el EKG.
„ Sospecha de malfuncionamiento del marcapasos.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Interconsulta a Cardiología si sospecha de cardiopatía congénita, adquirida o arritmias con riesgo vital.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
Derivación a consulta de Cardiología si:
„ Historia de síncopes recurrentes.
„ Síncope de larga duración.
„ Historia familiar de muerte súbita.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Debemos instruir al paciente y sus familiares en evitar los factores predisponentes y cómo actuar ante los
síntomas premonitorios. Al reconocer los síntomas premonitorios, proteger de golpes, se deberá adoptar
una posición de decúbito o bien sentarse con la cabeza entre las piernas, así como maniobras que favorez-
can el retorno venoso al corazón, como elevar las piernas. Una vez recuperado la incorporación será lenta,
primero en sedestación para evitar la repetición del cuadro una vez que se incorpore rápidamente.

BIBLIOGRAFÍA
1. Romero Vivas F, Arias Castro S, Campo Sanpedro F. Síncope en pediatría. En: Sociedad Española de Cardiología Pediátrica
y Cardiopatías Congénitas. Libro de Protocolos [Internet]. 2010. [Consultado en agosto 2014]. Disponible en: http://www.
secardioped.org/pyb_protocolos.asp
2. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica
para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009). Rev Esp Cardiol [Internet]. 2009; 62(12): 1466.e1-e52. [Consultado
en agosto 2014]. Disponible en: http://www.revespcardiol.org
3. Salerno JC, Coleman B. Emergent evaluation of syncope in children and adolescents. [Internet]. In UpToDate Jan 14, 2014.
(Acceso en Sep 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 596 10/09/15 13:17

 SOPLO EN URGENCIAS
A. Rodríguez Ogando, R. Álvarez,
Á. Fuertes

„ DEFINICIÓN. Un soplo es un sonido producido por una vibración auditiva que resulta del flujo turbulento de
sangre en el corazón o los grandes vasos.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los soplos cardiacos son un hallazgo frecuente durante el examen físico en Pediatría (en
la población de recién nacidos está entre un 0,6% y 4,2%; entre los lactantes y los niños, se estima que el 90%
tendrá un soplo cardiaco en algún momento de su infancia) y son la principal causa de referencia al cardiólogo
pediatra; sin embargo, menos de 1% de estos soplos se asocia con cardiopatía estructural. Es muy importante
diferenciar las características clínicas de un soplo inocente de uno patológico para referirlo de forma adecuada.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. La mayoría de los soplos en niños se originan a través de flujos
sanguíneos normales en ausencia de patología anatómica cardiaca o de los grandes vasos y son referidos como
“inocentes”, “fisiológicos”, “funcionales” o “normales”.
Los soplos inocentes generalmente tienen las siguientes características:
1. Sistólicos o continuos. Nunca diastólico.
2. Audibles en un solo foco cardiaco. Localizado en borde para esternal izquierdo. No irradia.
3. Suaves (grado < III). Aumenta la intensidad con la fiebre.
4. Tono alto o musical.
5. Corta duración y varían con la respiración y los cambios de posición. No hay Thrill.
6. Sin chasquido o galope. No otros ruidos patológicos en la auscultación cardiaca.
7. Se presenta en pacientes completamente asintomáticos con adecuado crecimiento y desarrollo.

Soplos inocentes
Soplo sistólico aórtico o Soplo sistólico expulsivo. Aumenta en situaciones de estrés: fiebre, anemia.
carotídeo (adolescencia) Ausculta en región supraclavicular y en área carotídea
Murmullo venoso Soplo contínuo. Ausculta en región supraclavicular derecha. Aumenta con la inspiración y al
(3-8 años) girar la cabeza hacia el lado contrario (izquierdo)
Soplo de Still Soplo sistólico expulsivo. Vibratorio. Se localiza en región esternal izquierda.
(lactantes–adolescentes) Se acentúa con fiebre o ejercicio. Es más común entre 2 y 6 años
Soplo sistólico pulmonar Soplo sistólico expulsivo. Ausculta en región superior esternal izquierda.
(8-14 años) Irradia a la espalda. Niños delgados. Pectus excavatum
Soplo de estenosis de ramas Soplo sistólico eyectivo. Suave. Corto. El más frecuente en recién nacidos. Tercer espacio
pulmonares periféricas intercostal izquierdo

Patología cardiaca estructural: varios tipos de problemas cardiacos pueden cursar con soplos. Dentro de es-
tas afectaciones se encuentran las anomalías en el tabique cardiaco (cuando hay un orificio en el tabique del
corazón, la sangre puede fluir a través de él hacia otras cavidades, provocando un soplo); las anomalías de las
válvulas cardiacas; problemas del músculo cardiaco (cardiomiopatías).

597

Libro Manual Urgencias 792p.indb 597 10/09/15 13:17

 598 Soplo en urgencias

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

INICIAR MEDIDAS DE ESTABILIZACIÓN: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Acceso venoso.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse afectada.

B: Puede presentar asociado taquipnea o signos de trabajo respiratorio. La auscultación puede presentar
crepitantes o sibilancias si edema pulmonar asociado. Tomar SatO2.
C: Valorar signos de mala perfusión cutánea. Palpar pulsos. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca para
valorar estabilidad hemodinámica. Pulsos en 4 extremidades.
D: Valoración del nivel de conciencia, agitación o irritabilidad (signos de hipoxia cerebral).
E: Toma temperatura, observar edemas.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 598 10/09/15 13:17

 Soplo en urgencias 599

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas asociados:
– Recién nacidos y lactantes: dificultad para la alimentación, fallo de medro, síntomas respiratorios, cianosis.
– Niños mayores: disnea, diaforesis, intolerancia al ejercicio, dolor torácico, síncope.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación que toma en la actualidad.
P: Preguntar por antecedentes familiares: cardiopatías congénitas, cardiomiopatías, síndromes, muerte súbita en
menores de 25 años. Antecedentes ginecobstétricos: patologías maternas (p. ej., diabetes), lupus eritematosos
sistémico, infecciones, toxicomanías. Antecedentes perinatales: edad gestacional, periodo neonatal inmediato,
infecciones.
L: Última ingesta.
E: Cuadro infeccioso en la actualidad.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: Peso y talla.
„ Signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial en las 4 extremidades, oximetría
de pulso en las 4 extremidades. Palpar pulsos en 4 extremidades (centrales y periféricos).
„ Apariencia: dismorfias, coloración, deformidad ungueal.
„ Exploración precordial:
– Inspección: forma de tórax, simetría, actividad precordial. Palpación: frémito, intensidad.
– Ruidos cardiacos: primer ruido: representa el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares. Segundo ruido:
representa el cierre de las válvulas ventrículo-arteriales.
– Soplos cardiacos: cada soplo debe describirse de forma sistemática para lograr un diagnóstico adecuado:
• Localización y duración dentro del ciclo cardiaco. Sistólicos, diastólicos o continuos. Al inicio, a la mitad, al
final o durante todo el ciclo cardiaco (proto-meso-tele u holosistólico).
• Intensidad: clasificación de Levine (Tabla 1).
• Localización en el tórax: sitio de máxima intensidad del fenómeno (Fig. 1).
• Configuración: cambios en la intensidad del soplo durante las fases del ciclo cardiaco.
• Calidad: características tonales del soplo (grave, agudo, musical o piante).
• Tono: puede ser bajo, medio o alto. Representa el gradiente de presión a través del sitio del origen del soplo.
• Irradiaciones: los soplos se irradian en dirección del flujo sanguíneo y puede ser a espalda, cuello o las
axilas.
• Respuesta a maniobras específicas: si el fenómeno aumenta, disminuye o desaparece al sentarse, ponerse
de pie, mover el cuello, Valsalva o colocarse en decúbito lateral izquierdo.
„ Abdomen y extremidades: palpación hepática, abdominal y en extremidades en búsqueda de edema y sus
características.

TABLA 1. Escala de Levine para evaluar la intensidad de

los soplos cardiacos
Grado I Apenas perceptible, sin frémito, no audible en todas las posiciones
Grado II Suave, audible en todas las posiciones, sin frémito
Grado III Intensidad moderada, sin frémito
Grado IV Intensidad intermedia, asociado con frémito palpable
Grado V Muy intenso, con frémito, audible con leve contacto del estetoscopio
en la pared torácica y en gran parte del pecho
Grado VI Muy intenso, con frémito audible a corta distancia sin estetoscopio
sobre piel de la pared torácica y en todo el pecho FIGURA 1. Área de auscultación
cardiaca.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 599 10/09/15 13:17

 600 Soplo en urgencias

¿PACIENTE SINTOMÁTICO O ALTERACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA?

• Hª: disnea, diaforesis, detención de peso, síncope, dolor torácico
• EF: precordio hiperdinámico, cianosis, alteración pulsos, signos clínicos
insuficiencia cardiaca, soplo intenso (grado > III) o grave. Soplo diastólico

No Sí

Historia clínica • TA
¿Antecedentes personales y/o familiares ++? • SATO2
• ECG
• RX DE TÓRAX
No Sí VALORACIÓN POR CARDIÓLOGO

¿CRITERIOS DE SOPLO INOCENTE? REMITIR A CONSULTA ACTUACIÓN SEGÚN SÍNTOMA

• Sistólicos o continuos. Nunca diastólico DE CARDIOLOGÍA PREDOMINANTE
• Audibles en un foco cardiaco.
Localizado en borde para esternal
izquierdo. No irradia
• Suaves (grado < III). Aumenta
intensidad con la fiebre SIGNOS DE CIANOSIS PULSO FEMORAL
• Tono alto o musical INSUFICIENCIA DÉBIL O AUSENTE
• Corta duración y varían con la CARDIACA +/- FIEBRE Y/O GRADIENTE TAS
respiración y los cambios de posición. >20 mmHg
No hay Thrill
• Sin chasquido o galope. No otros
ruidos patológicos en la AC • Analítica sangre: • OXÍGENO MONITORIZAR
• Pacientes asintomáticos con adecuado hemograma, bioquímica, • MONITORIZACIÓN Si neonato valorar
crecimiento y desarrollo BNP, troponinas, • ESTABILIZACIÓN PGE1
serología y PCR universal • VALORAR
• Radiografía de tórax: INTUBACIÓN
Sí No cardiomegalia/edema
pulmonar

• No precisa SOSPECHA
tratamiento ni PATOLÓGICA Sí No
valoración ANTECEDENTES
• Alta domiciliaria FAMILIARES
RECIÉN NACIDOS POSIBLE DESCOMPENSACIÓN MIOCARDITIS
DE SU CARDIOPATÍA PERICARDITIS
DESCARTAR POSIBLE
ENDOCARDITIS
REMITIR A
CONSULTA DE
CARDIOLOGÍA
Ingreso/derivación

Libro Manual Urgencias 792p.indb 600 10/09/15 13:17

 Soplo en urgencias 601

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Se realizarán ante la presencia de síntomas de una enfermedad cardiaca: taquipnea, rechazo de alimento, cia-
nosis, fallo de medro (lactantes) y fatiga, disnea/síncope con el ejercicio, dolor torácico, sugestivo de patología
cardiaca (adolescentes).
„ Ecocardiografía: descartar patología estructural y funcional cardiaca. Descartar enfermedad del pericardio.
„ ECG: descartar arritmias supraventriculares, ventriculares, ante la sospecha de cardiopatía estructural o
funcional, historia familiar de lesión cardiaca genéticamente determinada y asociada a arritmias. Valoración
del paciente post-ablación con sospecha de complicaciones. Sospecha de enfermedad del pericardio.
„ Radiografía de tórax: descartar edema pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural ante la sospecha de
insuficiencia cardiaca en el contexto de cardiopatía estructural o funcional.
„ Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, BNP, troponinas, serología y PCR universal, EAB.
Indicación: signos de insuficiencia cardiaca +/- fiebre (sospecha de descompensación de cardiopatía previamente
existente, sospecha de miocarditis, endocarditis, pericarditis, enfermedad de Kawasaki).
En sospecha de un soplo inocente no se requieren de estudios de extensión, sólo seguimiento. Se ha demostrado que solicitar un
ECG o una radiografía de tórax,a todos los niños con soplos en la exploración física no tiene beneficio y, en ocasiones, confunde
más al médico, provocando errores en el diagnóstico. Si se requiere una mayor evaluación un ecocardiograma es el estudio de
elección y requiere la evaluación por parte de un cardiólogo pediatra.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: (Controvertido)

„ Prostaglandinas intravenosas: ante la sospecha de cardiopatía ductus dependiente en neonato en los pri-
meros días de vida (valoración urgente cardiólogo pediátrico), dosis en perfusión continua 0,03-0,1 mg/
kg/min. Monitorización continúa de constantes. Preparar intubación previa infusión por riesgo de apnea.
„ Furosemida 1 mg/kg (oral/intravenoso) ante la presencia de signos de insuficiencia cardiaca y edema
pulmonar, cardiomegalia en la radiografía de tórax (valoración urgente por cardiólogo pediátrico).

VALORACIÓN POR ESPECIALISTA URGENTE:

„ Cualquier paciente sintomático o con exploración física alterada, con sospecha de problema cardiaco.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA:

„ Historia familiar de síndrome de Marfan o muerte súbita en edad temprana.
„ Historia familiar de miocardiopatía hipertrófica o miocardiopatía.
„ Pacientes sintomáticos (disnea, diaforesis, detención de peso, síncope, dolor torácico).
„ Síndromes que se asocien con malformaciones cardiacas.
„ Patología neuromuscular que se asocie con afectación miocárdica.
„ Pacientes con cianosis.
„ Precordio hiperdinámico.
„ Soplo intenso (grado > III) o grave. Soplo diastólico.
„ Alteraciones en los pulsos.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Ante la aparición de síntomas/signos de sospecha de enfermedad cardiaca como dificultad para respirar,
cianosis, rechazo de alimento, dolor torácico, síncope, acudirá de nuevo a urgencias para nueva valoración.

BIBLIOGRAFÍA
1. Etoom Y, Ratnapalan S. Evaluation of Children with Heart Murmurs. Clin Pediatr. 2014; 53: 111-7.
2. Manning D, Paweletz A, Robertson JL. Management of Asymptomatic Heart Murmurs in Infants and Children. Paediatr Child
Health. 2008; 19: 25-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 601 10/09/15 13:17

 TORTÍCOLIS
E. Rubio García, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. Giro del cuello que conlleva la inclinación de la cabeza hacia un lado, generalmente con el mentón
mirando hacia el lado contrario. Se debe describir tanto la inclinación de la cabeza como el lado al que mira el
mentón para evitar confusión.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La mayoría de los pacientes con tortícolis en lactantes (en torno a un 80%) que se presen-
tan en el Departamento de Urgencias tienen una forma muscular congénita (pico a los 2 meses). La tortícolis
adquirida suele presentarse en niños mayores, con un pico entre los 5 y los 12 años, aunque puede aparecer a
cualquier edad.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Dentro de las causas congénitas la más frecuente es la tortícolis
congénita muscular (masa dura en borde inferior esternocleidomastoideo, el mentón mira al lado contrario
del músculo afecto). Dentro de las formas adquiridas las causas más comunes son infecciosas, traumáticas u
oftalmológicas (estrabismo). Sin embargo, deben considerarse todas las patologías que puede involucrar:
– Traumática: espasmo vascular, subluxación atlantoaxial, fractura o trauma cervical, hematoma epidural.
– Infecciosa: faringitis (viral o SGA), absceso retro o parafaríngeo, IRVAS. Menos comunes: adenitis cervical,
discitis, osteomielitis, TBC, neumonía lóbulo superior, tromboflebitis yugular supurativa.
– Tumores.
– Neurológicas: spasmus nutans, tortícolis paroxística benigna, tóxicos que puedan causar distonía (metoclopra-
mida, clorpromacina, haloperidol, levomepromacina, tioridazina, trifluoperacina), tumores SNC.
– Tortícolis ocular.
– Estructurales por anormalidades cervicales o del disco intervertebral: osteoma osteoide, sinostosis, artritis
idiopática juvenil, malformación Arnold-Chiari.
– Otros: malformación arterio-venosa, pseudotumor cerebrii, síndrome de Sandífer.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC o

o fallo respiratorio dificultad respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

Estable

602

Libro Manual Urgencias 792p.indb 602 10/09/15 13:17

 Tortícolis 603

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Confirmar la vía aérea permeable (estridor, babeo). Collarín cervical si trauma previo.
B: No suele verse afectada.
C: Valorar perfusión cutánea y tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Descartar shock distributivo
(séptico) y shock neurogénico (si lesión medular).
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Valorar
pupilas.
E: Toma temperatura, exposición completa del niño. Descartar lesiones distractoras.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Inicio de síntomas (agudo vs crónico, aparición nocturna, continuo/intermitente), trauma previo, factores
modificadores, intensidad dolor, fiebre u otros síntomas infección, síntomas visuales/neurológicos acom-
pañantes (alteración de la visión, vómitos, cefalea, disfunción de esfínteres, ataxia, parestesias), ejercicio
físico previo.
A: Alergias previas conocidas.
M: Medicación habitual o en domicilio (sobre todo si puede causar síntomas extrapiramidales).
P: Antecedentes: síndrome de Down, cirugía reciente, síndrome de Morquio, enfermedad reumatológica (AIJ),
lesión cervical previa.
L: Última ingesta.
E: Antecedente trauma previo (directo o indirecto), actividad física intensa, cuadro infeccioso previo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Si posibilidad alta de lesión en columna cervical y no se ha hecho anteriormente: ¡INMOVILIZAR!
„ Observar si existen lesiones en piel, signos de sobreinfección, afectación de articulaciones.
„ Signos de dificultad respiratoria, sialorrea, posición en trípode.
„ Explorar la boca para descartar infección dental, explorar mastoides y oídos, palpar adenopatías, mirar si
existe absceso retrofaríngeo o hematomas a nivel esternocleidomastoideo.
„ Observar si existe dolor a la palpación de apófisis espinal, tortícolis, pérdida lordosis cervical fisiológica,
explorar columna de manera detallada (aumento de sensibilidad a punta de dedo a nivel de columna
cervical puede indicar fractura/luxación/discitis/osteomielitis).
„ Explorar rango de movimientos ACTIVOS: barbilla al pecho, barbilla al hombro contralateral, oreja al
hombro ipsilateral).
„ Explorar meníngeos y rigidez de nuca, realizar exploración neurológica detallada (incluido tono anal y fondo
de ojo), exploración ocular (descartar estrabismo, parálisis musculatura extraocular).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 603 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 604

604
PLEOCITOSIS+PCR+CULTIVO+: meningitis Agudo/subagudo (1-2 sem) TORTÍCOLIS: FORMA de PRESENTACIÓN Crónica/desde primeros meses de vida
• PLEOCITOSIS PERO CULTIVO-: HSA,
absceso epidural espinal, meningitis
viral, Lyme, enfermedad colágeno, LES ¿Cefalea intensa, vómitos, fotofobia, mal
• SIN PLEOCITOSIS: miositis viral, Sd. Sí ¿Fiebre? No ¿Déficit neurológico u oftalmológico?
estado general/disminución nivel conciencia?
Grisel, osteomielitis, discitis, Kawasaki,
absceso retrofaríngeo, neumonía LS,
infección profunda • Movilidad cuello • ECO cervical
¿Meningismo? Sí No anormal: limitación • Consulta externa
rotación → tortícolis Neurocirugía
• Cráneo anormal:
• Descartar focalidad (TAC) Sí No TAC CRANEAL plagiocefalia
• Análisis LCR Exploración neurológica y
oftalmológica detallada Rx + TAC/RM:
• Tratamiento específico • Sd. Klippel Feil
¿Masa cervical o tumefacción? • Apariencia alterada
• HSA • Déficit neurológico • Hemiatías,
Exploración cervical: • Hematoma epidural espinal Normales Alteradas Spregel…
• ↑sensibilidad/dolor
punta dedo No Sí Cráneo normal, Consulta externa
• Pérdida lordosis Valoración urgente por neurocirujano ¿Masa cervical? ¿Tóxicos? movilidad cuello normal Oftalmología
Véase capítulo
Sí No Masa cervical Sí No Sí No Alteración exploración
oftalmológica

Véase capítulo • Exploración ORL detallada Véase capítulo • Sugiere patología benigna Tratamiento Alteración exploración
Dolor cervical • Palpar vena yugular • Valoración urgente a Oftalmología • Fondo de ojo
Masa cervical específico neurológica • Valoración por
• Exploración neurológica para descartar problema visual
Oftalmología
Sí ¿Debilidad/parálisis? No
Otitis media Absceso • Infección • Absceso • Exploración oft.
profunda epidural Expl. oft. normal
Tonsilitis retrofaríngeo anormal
cuello espinal • Tratamiento Ver capítulo Debilidad/parálisis Realizar RM/TAC + IC NeuroQx
• Absceso (dolor específico • Tumor maligno, lesión ocupante
peritonsilar brusco + • Espasmo muscular
Tratamiento • Rx lateral/ • Adenopatía espacio cervical
TAC • Mastoiditis déficit NRLG Pensar en otras patologías: • Afectación vestibular
específico
• Analítica de Mala respuesta • Sd. Griesel • Distonía
sangre • Calcificación disco • HSA
• Antibiótico • Analítica con • RNM • Antiinflamatorios intervertebral • Absceso epidural espinal
i.v. + hemocultivo urgente • Valorar collarín Valorar según • Vértigo paroxístico benigno • Subluxación atlantoaxoidea secundaria
valoración • Antibiótico • Valoración cervical sospecha clínica: • Oteoma osteoide a proceso ORL, inflamación o
por ORL i.v. + por • Valorar • Rx columna • Migraña condición predisponente (Sd. Grisel)
valoración Neurocirugía antibioterapia • Analítica con • Sandífer • Si piramidalismo y alteraciones

Tortícolis
ORL urgente urgente • Control en 48-72 h VSG, PCR • Psicógena sensitivas valorar RM cervical
10/09/15 13:17
 Tortícolis 605

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Estudios de laboratorio: analítica, hemocultivo si sospecha de osteomielitis, absceso epidural, discitis,
meningitis. Punción lumbar si sospecha de meningitis, TAC craneal si focalidad o signos de HTIC.
„ Radiografía cervical: indicaciones:
– Sospecha de lesión cervical o anomalías congénitas.
– Historia de traumatismo previo.
– Tortícolis persistente.
– Hallazgos compatibles con afectación vertebral.
– Dolor severo.
– Sospecha absceso retrofaríngeo (si sospecha alta y no se ve bien en Rx considerar TAC con contraste).
„ TAC: si sospecha fractura o subluxación atlantoaxoidea (pueden no verse en Rx cervical, sobre todo en <5
años, especialmente en localización cervical es mejor que RM), o absceso parafaríngeo o lateral. Previo a
punción lumbar, si focalidad o signos de hipertensión intracraneal. En ausencia de disponibilidad de RM
en presencia de afectación neurológica en la exploración física no sugestiva de etiología específica como
Miastenia gravis ni Guillain-Barré.
„ RM: indicación absoluta: hematoma epidural espinal.
Indicaciones relativas (según disponibilidad):
– Sospecha tumor fosa posterior.
– Hematoma epidural espinal.
– Osteomielitis cervical.
– Discitis.
– Alteraciones en la exploración neurológica: ataxia, oftalmoparesia, alteraciones sensitivas, piramidalismo
(en estos dos últimos casos valorar también RM cervical).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
a. Antibioterapia i.v. si infección ORL grave, infección grave SNC, discitis, osteomielitis, absceso epidural
espinal.
b. Tratamiento de soporte/antídoto específico si intoxicación.

INDICACIONES DE INGRESO:
a. Necesidad de antibioterapia intravenosa (discitis, osteomielitis, abscesos, mastoiditis).
b. Completar estudio
c. Déficit neurológico: procesos expansivos intracraneales, Guillain-Barré, infección SNC.
d. Pacientes con falta de respuesta tras 7-10 días de tratamiento sintomático, empeoramiento de la deformi-
dad o de la impotencia funcional, dolor en aumento.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

a. Antecedente traumatismo, síndrome de Grisel: Traumatología.
b. Proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia subaracnoidea), hematoma/absceso epidural espinal:
Neurocirugía.
c. Absceso retrofaríngeo, mastoiditis: otorrinolaringólogo.
d. Absceso/adenitis susceptible de drenaje, quistes: Cirugía.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

a. Adenitis: consulta infecciosas.
b. Antecedente traumatismo, anomalías óseas radiográficas, tortícolis congénita, subluxación, fractura: Trau-
matología.
c. Plagiocefalia, pacientes con malformaciones esqueléticas complejas: Neurocirugía.
d. Tortícolis paroxística benigna, déficit neurológicos en pacientes sin procesos intracraneales que no requieren
ingreso: Neuropediatría.
e. Déficit visual, estrabismo: Oftalmología.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 605 10/09/15 13:17

 606 Tortícolis

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

a. Antibioterapia/antiinflamatorio según etiología en adenitis cervical y control en 48 horas.
b. Antiinflamatorios +/- collarín cervical y control en 48 horas en pacientes de bajo riesgo con exploración
normal.

BIBLIOGRAFÍA
1. Tzimenatos L, Vance C, Kuppermann N. Neck stiffness. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of pediatric emergency
medicine. 6ª edición. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 392-401.
2. Brett-Fleegler M. Evaluation of neck stiffness in children. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013.
[Acceso 28 de enero de 2015]. Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 606 10/09/15 13:17

 TOS
A. González Requejo

„ DEFINICIONES. La tos es la expulsión brusca y sonora de aire del árbol respiratorio, realizada generalmente de
forma reiterada e involuntaria. Es un reflejo producido por la contracción forzada de músculos intercostales,
diafragma y musculatura abdominal sobre una glotis previamente cerrada y tiene como misión el aclaramiento
de secreciones y material extraño de la vía aérea. Aunque existen diferentes definiciones según los autores,
podemos considerar como tos aguda la que dura menos de 3-4 semanas, aguda prolongada la que dura entre
3-4 y 8 semanas y tos crónica la que dura más allá de las 8 semanas.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La tos en un síntoma presente en la gran mayoría de las afecciones del árbol respiratorio.
Considerando que en los primeros años de vida, y particularmente en lactantes y niños escolarizados, la fre-
cuencia de infecciones respiratorias es muy elevada (3-8/año) y que cada proceso suele inducir tos entre 1 y 2-3
semanas, la tos constituye uno de los principales motivos de consulta en la Urgencia Pediátrica.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Tos aguda: rinofaringitis aguda, laringitis, sinusitis, bronquiolitis, bronquitis aguda, neumonía, broncoespas-
mo, crisis asmática, aspiración de cuerpo extraño.
– Tos crónica:
a. Origen respiratorio: sinusitis, tos ferina, tos pertussoide, asma, bronquitis bacteriana, tuberculosis pulmo-
nar, cuerpo extraño bronquial, fibrosis quística, inmunodeficiencia, discinesia ciliar.
b. Origen extra respiratorio: anillo vascular, fístula traqueoesofágica, reflujo gastroesofágico, insuficiencia
cardiaca, psicógena.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Dificultad
o fallo respiratorio respiratoria
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Valorar maniobras de desobstrucción de VA.
• Si tose animar.

607

Libro Manual Urgencias 792p.indb 607 10/09/15 13:17

 608 Tos

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Comprobar permeabilidad de la vía aérea. Puede observarse estridor o cuerpo extraño.

B: Valorar postura del niño, signos de dificultad respiratoria, aleteo nasal. Medir frecuencia respiratoria, puede
observarse taquipnea. En la auscultación pulmonar puede ser normal o escucharse hipoventilación, sibi-
lantes, crepitantes, subcrepitantes o roncus. Tomar saturación de O2. Puede observarse cianosis.
C: Valorar signos de shock asociados. Medir frecuencia cardiaca.
D: Valorar nivel de conciencia.
E: Cuerpo extraño penetrante (no sacar).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Tiempo de evolución, síntomas acompañantes (fiebre, expectoración, síntomas nasales, estridor, disfonía,
dolor torácico, sibilancias, disnea); características (productiva, perruna, paroxística).
A: Alergias conocidas.
M: Uso de broncodilatadores y fármacos de manejo de asma o sibilancias recurrentes: corticoides inhalados,
solos o asociados a beta agonistas de larga duración, antileucotrienos. Fármacos que producen tos (cap-
topril).
P: Antecedentes de sibilancias recurrentes o asma. Retraso ponderoestatural.
L: Última ingesta.
E: Posible desencadenante: atragantamiento, ambiente epidémico familiar o escolar, tabaquismo pasivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración respiratoria: signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar.
„ Exploración cardiovascular: auscultación, signos de insuficiencia cardiaca.
„ Valoración área ORL: otoscopia, orofaringe, observar existencia de goteo posterior.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 608 10/09/15 13:17

Libro Manual Urgencias 792p.indb 609

Tos
¿Signos de alarma de enfermedad grave?
• Inicio en periodo neonatal
• Relación con la ingesta
¿Tos aguda? • Inicio tras atragantamiento
No Tos subaguda o crónica • Deterioro del estado general
Duración menor de 3-4 semanas
• Pérdida de peso
• Retraso del crecimiento
Sí • Esputo purulento o hemoptoico
• AP de neumonía recurrente
Sospecha: • Enfermedad de base: cardiopatía, alteración neurológica, inmunodeficiencia
¿Vómitos o atragantamiento? Sí • Aspiración cuerpo extraño • Hemoptisis
• Inhalación gases tóxicos
No No Sí
• Cuerpo extraño: valoración
Sospecha: por Cirugía Pediátrica o
¿Tos paroxística? Sí • Síndrome pertusoide ¿Identificación de una etiología específica? Rx tórax fibrobroncoscopista
• Neumonía atípica • Si normal: derivar a consulta
No externa hospitalaria
Sí No

Sospecha: • Si alterada: tratamiento etiológico

¿Estridor/tos perruna? Sí • Laringotraqueitis • IRS de repetición Rx tórax • Si normal: estudio por pediatra de
• Aspiración de cuerpo extraño • Sinusitis centro de Atención Primaria
No • Rinitis alérgica Tratamiento específico
• Asma o equivalente asmático
• Tos pertusoide
¿Sibilancias/subcrepitantes Sospecha:
espiratorios? Sí • Asma
• Bronquiolitis
• Tratamiento antibiótico:
Alterada - Típico: amoxicilina
No - Atípico: azitromicina,
claritromicina
Sospecha:
Sí • Neumonía Rx tórax
Fiebre Sí • ¿Crepitantes, asimetría
auscultación, Normal • Control por pediatra de primaria
hipoventilación de un
No hemitórax?
• ¿Taquipnea? Sospecha: • Control por pediatra de primaria
No • Infección de las vías respiratorias altas • Valorar Rx tórax: si auscultación
• Infección de las vías respiratorias altas • Sinusitis normal y fiebre de >5-7 días
• Sinusitis
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• Tos psicógena

609
 610 Tos

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía de tórax:
– En tos aguda: si sospecha de neumonía o sospecha aspiración de cuerpo extraño.
– En tos subaguda o crónica: si signos de alarma de enfermedad grave.
• Inicio en periodo neonatal.
• Relación con la ingesta.
• Inicio tras atragantamiento.
• Deterioro del estado general.
• Pérdida de peso.
• Retraso del crecimiento.
• Esputo purulento o hemoptoico.
• AP de neumonía recurrente.
• Enfermedad de base: cardiopatía, alteración neurológica, inmunodeficiencia.
„ Analítica de sangre:
– Hemograma y reactantes de fase aguda: valorar en neumonía extensa, con mala evolución o dudas
diagnósticas.
– Serología Mycoplasma, Chlamydia, virus: valorar si neumonía atípica.
„ PCR Bordetella: si accesos de tos paroxísticos.
„ Test de detección rápida:
– VRS, influenza, según sospecha cínica, pertinencia y disponibilidad.
„ Mantoux: valorar en tos crónica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Fármacos antitusivos: no recomendados ni indicados.
– Ningún antitusivo se ha mostrado superior al placebo en el alivio de la tos.
– El dextrometorfano es, pese a todo, el fármaco antitusivo más estudiado y el que presenta mayor segu-
ridad a dosis terapéuticas, aunque presenta un efecto depresor sobre el SNC que contraindica su uso
en menores de 2 años.
„ Tratamiento etiológico:
– En aquellos casos en lo que la tos tenga una causa tratable, el tratamiento de la enfermedad de base
puede mejorar la tos:
• Broncoespasmo, crisis o equivalente asmático: salbutamol inhalado, corticoides orales.
• Rinitis alérgica: antihistamínico y/o corticoides intranasales.
• Tos pertusoide: macrólido.
• Sinusitis: amoxicilina 80 mg/kg/día durante 10-15 días.
• Neumonía:
- Típica: amoxicilina 80 mg/kg/día 7 días.
- Atípica: azitromicina 10 mg/kg la 1ª dosis y, posteriormente, 5 mg/kg/dosis 5 días.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Evitar tabaquismo pasivo.
„ Hidratación adecuada.
„ Lavados nasales con suero salino fisiológico si sintomatología nasal importante.
„ Posición en decúbito levemente incorporado.
„ La miel, a diferencia de los fármacos antitusivos, tiene un efecto antitusivo superior al placebo y puede
recomendarse en niños mayores de 2 años (evitar en lactantes por el riesgo de botulismo).

BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández-Cuesta MA. Principales motivos de consulta: tos. Form Act Pediatr Aten Prim. 2008; 1(1): 3-9.
2. Urgellés Fajardo E, Barrio Gómez de Agüero MI, Martínez Carrasco MC, Antelo Landeira MC. Tos persistente. Protocolos
Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9_4.pdf

Libro Manual Urgencias 792p.indb 610 10/09/15 13:17

 TRAUMATISMO ABDOMINAL
J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Se trata de aquellos traumatismos que afectan a órganos localizados en la cavidad abdominal,
pudiéndose clasificar en:
– Romo o cerrado: 85-90% de los casos, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico, los atropellos,
las caídas desde altura y desde bicicleta. La mayoría requieren tratamiento conservador.
– Penetrante: 10-15%, producidos por heridas por arma de fuego o arma blanca. Su manejo suele ser quirúrgico
mediante laparotomía exploradora.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Suponen el 8-10% de todas las hospitalizaciones por trauma en los hospitales pediátricos.
El paciente pediátrico politraumatizado presenta más frecuentemente que el adulto lesiones intraabdominales
y además cuando existen se ven afectados más órganos.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. El trauma abdominal implica un elevado riesgo vital por el riesgo de
shock hemorrágico secundario a afectación de vasos sanguíneos o víscera sólida y la peritonitis por perforación
de víscera hueca.
– Traumatismo esplénico: es el órgano más frecuentemente lesionado y puede presentarse con dolor en el cuadrante
superior izquierdo o dolor difuso. La mayoría de las lesiones permiten manejo conservador.
– Traumatismo hepático: segundo órgano más frecuentemente lesionado y primero en cuanto a gravedad. Suele
presentarse como dolor en cuadrante superior derecho y su manejo suele ser conservador.
– Traumatismo renal: por contusión directa lumbar o pélvica y cursan con dolor en dicha localización. La hematuria
microscópica en un paciente asintomático supone bajo riesgo de lesión renal. El tratamiento es conservador
en un 80% de los casos.
– Traumatismo pancreático: en ocasiones el diagnóstico es difícil, ya que las pruebas de imagen y las determina-
ciones analíticas tiene importantes limitaciones. La posibilidad de requerir manejo quirúrgico es elevada.
– Traumatismo intestinal: los mecanismos habituales son la compresión por el cinturón de seguridad y los trau-
mas directos contra el manillar de una bicicleta. Es una de las pocas indicaciones de traumatismo directo de
entrada, siendo bajo el rendimiento de las pruebas de imagen.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Fallo multiorgánico Triángulo Evaluación Pediátrica Disfunción SNC por dolor

o shock descompensado o shock compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• 2 x vía venosa periférica en territorio cava superior.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre con pruebas cruzadas.

611

Libro Manual Urgencias 792p.indb 611 10/09/15 13:17

 612 Traumatismo abdominal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: No suele verse alterado en este síntoma.

B: Taquipnea. Si traumatismo torácico asociado puede asociar dificultad respiratoria. Tomar SatO2.
C: Taquicardia, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa relleno capilar enlentecido y alteraciones
de la conciencia. FC, ECG, TA, y FC. La hipotensión es un signo tardío de shock.
D: Nivel de conciencia.
E: Cuerpo extraño penetrante (no sacar), evisceración.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas relacionados con el trauma abdominal (dolor abdominal localizado o difuso, náuseas, vómitos,
rectorragia, hematuria, uretrorragia). En el contexto del paciente politraumatizado síntomas relacionados
con trauma craneal (disminución de conciencia, vómitos, convulsión), relacionados con trauma torácico
(dificultad respiratoria, tos), relacionado con trauma de miembros (dolor, deformidad, sangrado).
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicación anticoagulante.
P: Malformaciones congénitas (mayor tendencia a lesionarse los riñones displásicos o el bazo en las espleno-
megalias), diátesis hemorrágicas.
L: Última ingesta por si existe indicación de cirugía (si el paciente está estable).
E: Dependiendo del mecanismo de producción van aparecer ciertas lesiones con mayor frecuencia: accidentes
de ocupantes de vehículos de motor, lesiones por cinturón de seguridad, atropellos, caídas desde altura,
accidentes deportivos, malos tratos y traumatismos penetrantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Inspección: distensión abdominal (dilatación gástrica), abdomen excavado (hernia diafragmática), hema-
tomas o equimosis y heridas penetrantes.
„ Percusión: útil para determinar sangre intraperitoneal (matidez) o de aire libre (timpanismo).
„ Palpación: si paciente consciente puede revelar dolor y defensa involuntaria.
„ Auscultación: la ausencia de ruidos hidroaéreos se puede asociar a íleo pero es inespecífico.
„ Tacto rectal: presencia de sangre (lesión de colon o recto), tono del esfínter (disminuido si lesión medular)
y posición de la próstata (elevada si lesión uretral).
„ Exploración región genital y perineal: hematoma perineal, sangrado uretral o vaginal, dolor a la palpación sínfisis
de pubis. La sospecha de lesión uretral contraindica el sondaje vesical.
„ Evaluación de la estabilidad pélvica.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 612 10/09/15 13:17

 Traumatismo abdominal 613

Valoración del TEP, ABCDE, TA y FC

INESTABLE ESTABLE

Oxígeno, 2 VVP, hemograma, BQ con ABIERTO CERRADO

GPT y amilasa, EAB, pruebas cruzadas,
SSF 20 ml/kg en 5-20 min, valorar SNG
y sonda vesical
• Si cuerpo extraño: Expl. abdominal normal:
no sacar alta a domicilio
• Exploración local
ABIERTO CERRADO de la herida por
cirujano pediátrico Expl. abdominal
patológica o hallazgos
asociados de riesgo:
Laparotomía Reevaluación Penetrante: TAC • VVP
• SSF 20 ml/kg/hora
• Hemograma, BQ con
No penetrante: GPT y amilasa
Sí ¿ESTABLE? observación • TAC abdominal
y si deterioro
laparotomía
TAC: No Expl. abdominal dudosa:
• Normal: ingreso en • Valorar VVP
planta vs UCIP • Hemograma, BQ con
• Alterado: IC Cirugía amilasa y GPT
• 2º expansión SSF 20 ml/
kg en 15-20 min • Valorar ECO abdominal
• ECO/ECO-FAST • Valoración por Cirugía
Pediátrica

Reevaluación

Sí ¿ESTABLE?

TAC: No
• Normal: ingreso UCIP
• Alterado: valoración
urgente por Cirugía • Hematíes 10 ml/kg
Pediátrica • Valoración urgente por Cirugía
y valorar ECO/laparotomía
• Ingreso UCIP

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Indicadas ante todo paciente inestable o estable con dudas o alteración de la exploración.
„ Hemograma (Hb y hematocrito), bioquímica (transaminasas y amilasa), orina (hematuria) pruebas cruzadas
y gasometría.
„ TAC abdominal: técnica de elección en pacientes estables con exploración patológica o factores de riesgo
ya que aporta información adicional a la ECO. Indicaciones:

Libro Manual Urgencias 792p.indb 613 10/09/15 13:17

 614 Traumatismo abdominal

– Traumatismo abdominal probable según el mecanismo del trauma.

– Traumatismo abdominal en niño inestable hemodinámicamente (una vez estabilizado).
– Traumatismo múltiple.
– Incapacidad para una exploración abdominal correcta (p. ej., el niño está en coma).
– Hemoglobina <10 mg/dl sin pérdida aparente de sangre.
– Traumatismo abdominal con hematuria.
– En caso de duda, tras ecografía.
„ ECO abdominal: indicada en pacientes inestables y en pacientes estables con exploración dudosa. También
indicada para realizar el seguimiento de las lesiones.
„ ECO-FAST: indicación poco clara en pacientes pediátricos, busca detectar líquido libre en región perihe-
pática y fosa hepato-renal, periesplénica, suprapúbica y subxifoidea.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Tratamiento del shock hipovolémico con cristaloides en todo paciente inestable.
„ Administración de concentrado de hematíes si inestabilidad hemodinánica tras 40 ml/kg de SSF o anemi-
zación progresiva.
„ Indicaciones de laparotomía:
– Traumatismo abdominal no penetrante: inestabilidad hemodinámica refractaria a reposición de volumen,
sangrado intraabdominal que precisa transfusión de hemoderivados >40 ml/kg en 24 horas y signos de
perforación de víscera hueca.
– Traumatismo abdominal penetrante si existe: perforación de víscera hueca, evisceración, heridas por
empalamiento, heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca con lesión de peritoneo y dudas
diagnósticas tras exploración y pruebas de imagen.
„ Actitud conservadora:
– Estabilidad hemodinámica o respuesta adecuada a la reposición de volumen con estabilidad mantenida.
– Traumatismo abdominal no penetrante.
– Ausencia de lesión de víscera hueca, no signos de peritonismo.
– Diagnóstico por TAC de la lesión.
– Concentrado de hematíes <40 ml/kg para mantener estabilidad hemodinámica y Hto >30%.
– UCIP que permita vigilancia hemodinámica y terapia intensiva 48-72 horas.
– Cirujano pediátrico preparado para laparotomía si fuese preciso.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Las indicaciones de ingreso se realizan junto a cirugía y en función de la estabilidad clínica, tratamientos
recibidos y lesiones específicas será en la planta de hospitalización o en la UCIP.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Valoración por Cirugía Urgente:
– Ante todo traumatismo abdominal abierto.
– Ante todo paciente inestable.
– Paciente estable con dudas en la exploración abdominal o exploración abdominal alterada.
– Paciente estable con alteración en las pruebas complementarias realizadas.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Se dará el alta a los pacientes estables sin alteraciones en la exploración indicándoles los signos y síntomas
a vigilar: progresión del dolor abdominal, vómitos persistentes o biliosos, distensión abdominal y sangrado
con la micción.

BIBLIOGRAFÍA
1. Abdominal trauma. En: American College of Surgeons; Advanced Trauma Life Support Manual for Doctors. 8ª edición; 2009.
2. Cotte A, Guye E, Diraduryan N, Tardieu D, Varlet F. Management of blunt abdominal trauma in children. Arch Pediatrie.
2004; 11: 327-34.
3. Hoff W, Holevar M, Nagy K, Patterson L, Young J, Arrillaga A, et al. Practice management guidelines for the evaluation of
blunt abdominal trauma: The EAST practice management guidelines work group. J Trauma. 2002; 53: 602-15.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 614 10/09/15 13:17

 TRAUMATISMO CERVICAL
ANTERIOR
J. Lorente Romero

„ DEFINICIÓN. Los traumatismos cervicales anteriores graves son poco frecuente en niños pero, cuando se pro-
ducen, pueden provocar cuadros con secuelas desastrosas y con una alta mortalidad. El cuello anatómicamente
se divide en tres áreas: I (desde clavícula hasta cricoides), II (desde cricoides a ángulo mandibular) y III (desde
mandíbula a base del cráneo), siendo el abordaje terapéutico diferente según el área afectada.
El mecanismo del trauma puede ser:
– Cerrado: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación.
Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de
la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
– Abierto: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).
– Aspiración: casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.
– Iatrogénico: después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Se trata de un motivo de consulta que, de forma aislada, es poco frecuente en Pediatría, ya
que habitualmente suele formar parte de un cuadro general de politraumatismo (se calcula que un 2% de los
niños politraumatizados sufren una lesión de la columna cervical).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. El traumatismo cervical anterior puede afectar a la vía aérea
(laringe y tráquea), a a la vía digestiva (faringe y esófago), a estructuras vasculares (carótidas y venas yugulares,
arterias y venas subclavias y vertebrales), al tiroides y paratiroides, a glándulas salivares, a la columna cervical
y a la médula espinal.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

FALLO MULTIORGÁNICO, Dificultad respiratoria
fallo respiratorio, o shock compensado
shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• 2 x vía venosa periférica.
• Expansión vascular con SSF.
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB,
coagulación, pruebas cruzadas.
• INMOVILIZACIÓN CERVICAL.

615

Libro Manual Urgencias 792p.indb 615 10/09/15 13:18

 616 Traumatismo cervical anterior

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Inmovilización cervical (mantener alineados cabeza, cuello y tronco e inmovilizar en posición neutra) y
mantener la vía aérea permeable valorando indicaciones de IOT. OXÍGENO.
B: Valorar posición de la tráquea, ingurgitación yugular, frecuencia respiratoria y expansión torácica, signos
de trabajo, entrada de aire bilateral mediante auscultación, coloración cutánea: la cianosis es un signo
tardío de hipoxia. Tomar saturación de O2.
C: Signos de shock hipovolémico (frío con taquicardia) o neurogénico (caliente con bradicardia), compresión
digital del sangrado externo, canalizar 2 x VVP, FC, TA.
D: Glasgow, AVPU y pupilas.
E: Lesiones externas potencialmente graves. Evitar hipotermia.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor a la palpación cervical, disfagia, babeo, hematemesis, hemoptisis, disfonía, estridor, dificultad res-
piratoria y sintomatología neurológica.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento antiagregante o anticoagulante sangrado asociado.
P: Estado de vacunación (tétanos) si herida abierta.
L: Última ingesta.
E: Datos del traumatismo. Si accidente (atropello o pasajero, tipo de vehículo de motor causante, velocidad
del impacto, cinturón de seguridad o asientos homologados), si caída (altura y posición del niño cuando
se golpeó).
Recoger datos sobre los síntomas previos, el tipo de atención recibida y tipo de inmovilización realizada.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: En este momento se va a realizar una exploración detallada del área
cervical con toma de constantes vitales (FC, TA, FR, SatO2) junto a la inmovilización cervical completa (si trau-
matismo cerrado), que se mantendrá hasta que se descarten lesiones medulares. También habrá que realizar
exploración exhaustiva del tórax en caso de lesiones en área I y del macizo facial en caso de lesiones en área III.
„ Exploración cervical:
– Inspección: observar la posición de la tráquea (lateralizada) y si existe ingurgitación yugular (sospechar
neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco), hematomas, heridas abiertas y deformidades sugestivas
de fractura cervical.
– Palpación: se palparán pulsos carotideos, la existencia o no de enfisema subcutáneo (sospechar la
existencia de un neumotórax a tensión o una rotura traqueal), palpar apófisis espinosas para detectar
puntos dolorosos.
– Auscultación: presencia de soplo carotideo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 616 10/09/15 13:18

 Traumatismo cervical anterior 617

ESTABLE, ASINTOMÁTICO Y ESTABLE CON SIGNOS/ INESTABLE O SÍGNOS DE TRAUMA

EXPLORACIÓN NORMAL SÍNTOMAS SUGESTIVOS SEVERO (OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA
DE LESIÓN AÉREA, SHOCK, HEMORRAGIA MASIVA)

• Observación 2-4 horas • Valorar intubación orotraqueal • Intubación orotraqueal, cricotomía,

• Alta a domicilio • Hemograma, bq, coagulación, traqueotomía)
pruebas cruzadas • Hemograma, bq, coagulación, pruebas
• Sueroterapia: SSF 20 ml/kg cruzadas y SSF 20 ml/kg
• Valoración urgente cirugía +/- ORL • Valoración urgente cirugía +/- ORL
• Ingreso en UCIP • Exploración URGENTE EN QUIRÓFANO

• Hemorragia profusa • Disnea • Disfagia • Tetra/hemiplejia

• Hematoma progresivo • Disfonía (voz ronca) • Babeo • Alt. sensitiva
• Soplo • Estridor • Crepitación • Síndrome de Horner
• Frémito • Hemoptisis • Enfisema subcutáneo • Alt. pares craneales
• Pulso (-) • Enfisema subcutáneo • Hematemesis

Vascular Laringe-tráquea Faringe-esofágo Neurológico

• Rx cervicotorácica • Rx cervicotorácica • Rx cervicotorácica • Rx cervicotorácica

• Eco-doppler cervical • TAC cervical (si posibilidad • TAC cervical (si posibilidad • TAC cervical
• TAC cervical (si posibilidad TAC helicoidal) TAC helicoidal)
TAC helicoidal) • Esofagograma

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía cervical:
1. Indicaciones:
• Politraumatizado: siempre va a estar indicada.
• Traumatismo cervical aislado: traumatismo de alta energía, alteración exploración neurológica, dolor
cervical espontáneo o a la palpación, existencia de lesiones que puedan interferir con el dolor cervical
y alteración en la movilidad cervical.
2. Proyecciones:
• Lateral incluyendo de C1 a C7.
• Anteroposterior y transoral: si es necesario visualizar odontoides y C1-C2.
3. Interpretación: regla basada en el “ABCDE”: A: alineación de estructuras; B: bones (huesos); C: carillas
articulares, pedículos y cartílagos de crecimiento; D: discos intervertebrales; E: espacios predental y
prevertebral.
„ Rx tórax: se solicitará de forma sistemática junto a la cervical.
„ ECO-doppler cervical: en caso de sospecha de lesión vascular.
„ Tomografía computarizada: en caso de síntomas neurológicos, sospecha de lesión vascular o sospecha de
lesión aerodigestiva. Si hay posibilidad el mayor rendimiento diagnóstico se obtiene con el TAC helicoidal.
„ Pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, coagulación EAB, pruebas cruzadas).
„ Esofagograma: si sospecha de lesión digestiva (faringe-esófago).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 617 10/09/15 13:18

 618 Traumatismo cervical anterior

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Inmovilización cérvico-espinal adecuada.
„ Tratamiento del dolor.
„ Tratamiento antibiótico de amplio espectro en caso de traumatismos abiertos.
„ Indicaciones intubación orotraqueal:
– Sangrado importante o hematoma expansivo.
– Hemoptisis.
– Enfisema subcutáneo.
– Déficit neurológico.
– Estridor.
– Alteración anatomía cervical.
– Dificultad o dolor al tragar saliva.
– Alteraciones en el tono de voz, especialmente ronquera.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Todos los niños con traumatismos cervicales graves con inestabilidad hemodinámica van a requerir repa-
ración de las lesiones urgente en quirófano.
„ Los pacientes estables con lesiones sugestivas de posible lesión aerodigestiva, vascular o neurológica van
ingresar en UCIP.
„ Aquellos en los que no se evidencien lesiones en las pruebas complementarias, pero que las manifestaciones
clínicas estén asociadas a riesgo de lesión cervical, deberán ser ingresados al menos 48 horas.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Será necesaria la interconsulta urgente a cirugía en caso de traumatismos cervicales inestables y en aquellos
casos en que estén estables pero presentes signos/síntomas sugestivos de lesión.
„ Será necesaria la valoración urgente de ORL en aquellos pacientes con lesiones sugestiva de afectación de
laringe-tráquea y en aquellos pacientes con vía aérea difícil.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Tratamiento analgésico.
„ En caso de trauma cervical leve se puede valorar la indicación de un collarín blando.

BIBLIOGRAFÍA
1. Plan de atención inicial al trauma grave pediátrico. Unidad de Gestión clínica de Cuidados Críticos y Urgencias de Pediatría.
Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla; 2011.
2. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar. Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de
Lucas García N. An Pediatr (Barc). 2006; 65(6): 586-606.
3. Politrauma. Atención inicial. Serrano González A, Jiménez García R, Jiménez Jiménez A. Manual de Urgencias Pediátricas.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid: Ergon; 2008. p. 85-98.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 618 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO CRANEAL
A. Rivas García, C. Muñoz López

„ DEFINICIÓN. Lesión de las estructuras de la cabeza como consecuencia de una fuerza de origen mecánico.
Puede afectarse el parénquima cerebral, sus cubiertas y espacios epidural, subdural y subaracnoideo, cuero
cabelludo, músculos o estructura ósea.
„ EPIDEMIOLOGÍA. El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de muerte o incapacidad en niños
mayores de 1 año. Las causas varían según la edad, siendo producidas en menores de 2 años por caídas y malos
tratos y, en mayores de 2 años, por accidentes de tráfico, caídas y accidentes deportivos. El 80% son considerados
leves.
„ CLASIFICACIÓN DEL TCE:
– TCE leve: pacientes con puntuación en escala de coma de Glasgow de 14-15, sin evidencias de fractura craneal
a la exploración física y sin localidad neurológica. Se le atribuye una mortalidad <1%.
– TCE moderado: puntuación Glasgow 9-13. Mortalidad 3%.
– TCE grave: Glasgow <9. Lesiones primarias y secundarias del cerebro de etiología traumática. Se consideran
primarias las producidas por el impacto directo, y las secundarias por condiciones adversas fisiológicas durante
la recuperación del traumatismo. Mortalidad 40-50%.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Disfunción
o fallo respiratorio SNC
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Valorar pruebas complementarias.
- Hemograma, BQ, coagulación, pruebas cruzadas.
- TAC.
• Si signos de HTIC, suero salino 3%: 3 ml/kg.

619

Libro Manual Urgencias 792p.indb 619 10/09/15 13:18

 620 Traumatismo craneal

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar inmovilización cervical, permeabilidad de la vía aérea.

B: Inspección de excursión torácica, AP, valorar monitorizar Sat O2 y Et CO2.
C: Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca (si hipertensión y bradicardia pensar en hipertensión intracra-
neal). Determinación de glucemia.
D: Valoración del nivel de conciencia, observar si presenta irritabilidad, somnolencia o decaimiento. Valorar
pupilas. Signos de hipertensión intracraneal.
E: Exposición y prevención de hipotermia.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Pérdida de conciencia, convulsión, amnesia, vómitos, cefalea, conducta, déficit motores o sensitivos.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento (antiagregante o anticoagulante).
P: Coagulopatía, patología de SNC, consumo de alcohol/tóxicos.
L: Última comida.
E: Dónde, cuándo, cómo. Alta energía (altura <1 m, accidente de tráfico o bicicleta, golpe con objeto con-
tundente).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: GLASGOW, Tª, FC, TA, FR.

„ Exploración craneal: hematomas, signos de fractura de calota (crepitación, depresión, edema), signos de
fractura de base de cráneo (hematoma periorbitario, retroauricular, hemotímpano, hemorragia en oídos/
nariz, otorrea), abombamiento de fontanela.
„ Exploración cervical.
„ Exploración neurológica completa.
„ ESTABLECER RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL:
Bajo riesgo de lesión
intracraneal (LIC) Riesgo intermedio de LIC Riesgo alto de LIC
• GSC 15 • Por mecanismo traumático significativo: • GSC ≤14
• Mecanismo de baja energía - Mecanismo de alta energía • Focalidad neurológica
• Vómitos ≤1 episodio - Cefalohematoma • Convulsión no inmediata
• Exploración normal (excepto - Otros signos de fractura craneal • Pérdida de conciencia >1 minuto
frontal) - Traumatismo no presenciado con • Vómitos ≥5 episodios o >6 horas
• Edad >3 meses posibilidad de alta energía • Irritabilidad marcada y persistente
• Cefalohematoma • Edad <3 meses • Fontanela hipertensa
• Por clínica de LIC: • Fx deprimida
- Glasgow 13-14 • Fx basilar
- Vómitos 2-4 episodios • Lesión penetrante
- Pérdida de conciencia <1 min • Fx craneal <24 h de evolución
- Convulsión inmediata sintomático
- Letargia y/o irritabilidad resueltas
- Alteración del comportamiento prolongada
- Fx craneal de >24 h de evolución

Libro Manual Urgencias 792p.indb 620 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 621

Traumatismo craneal
NIÑO <2 años NIÑO >2 años

RIESGO ALTO DE LIC RIESGO MEDIO DE LIC RIESGO BAJO DE LIC RIESGO BAJO DE LIC RIESGO MEDIO DE LIC RIESGO ALTO DE LIC

• TAC CRANEAL Clínica Mec traumático/ ¿Garantías de Observación por adulto 24 h? Clínica • TAC CRANEAL
• Neurocirujano urgente edad <3 meses ¿Accesibilidad a ayuda médica? • Neurocirujano urgente
• Ingreso • Ingreso

Obs 4-6 h + Rx cráneo + Sí No Obs 4-6 h +

valorar TAC Obs 4-6 h valorar TAC

Asintomático Persiste Fractura Normal Observación hospitalaria 6 h Asintomático Persiste

Alta con • TAC CRANEAL Alta con Alta con Alta con • TAC CRANEAL
observación • Neurocirujano urgente observación observación observación • Neurocirujano urgente
domiciliaria 24 h • Ingreso domiciliaria 24 h domiciliaria 24 h domiciliaria 24 h • Ingreso
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621
 622 Traumatismo craneal

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Rx de tórax: indicaciones:
– Sospecha de maltrato.
– Menores de 3 meses.
– Menores de 2 años con:
• Cefalohematoma.
• TCE de alta energía.
• TCE no presenciado con posibilidad de alta energía.
„ TAC: indicaciones:
– Depresión nivel de conciencia (GSC <13).
– Focalidad neurológica.
– Signos de fractura deprimida o de la base del cráneo.
– Fractura craneal lineal aguda (<24 horas desde TCE).
– Lesión penetrante.
– Irritabilidad marcada y persistente.
– Fontanela abombada.
– Vómitos: >5 episodios, >6 horas.
– Convulsión no inmediata.
– Pérdida de conciencia >1 minuto.
– Síntomas persistentes o empeoramiento clínico progresivo.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Medidas generales:
– Posición neutra de la cabeza.
– Elevación del cabecero 30º.
– Fluidoterapia con suero isotónico.
– Mantener normoglucemia 70-150 mg/dl.
– Prevenir hipertermia (<37,5ºC).
„ Analgesia +/- sedación.
„ Tratamiento de hipertensión intracraneal:
– Suero salino 3%: 3 ml/kg i.v. en 5-10 min.
– Manitol 0,25-0,5 g/kg/dosis en 20 min.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Sintomatología de alto riesgo para LIC.
„ Sintomatología de riesgo intermedio para LIC persistente tras observación.
„ Presencia de fractura en radiografía de cráneo.
„ Presencia de lesión en TAC craneal.

INDICACIONES DE VALORACIÓN URGENTE POR NEUROCIRUJANO:

„ Sintomatología de alto riesgo para LIC.
„ Sintomatología de riesgo intermedio para LIC persistente tras observación.
„ Presencia de fractura en radiografía de cráneo.
„ Presencia de lesión en TAC craneal.

RECOMENDACIONES DE OBSERVACIÓN EN DOMICILIO:

„ Observe al niño durante las 24 horas siguientes por si aparece algún problema. Manténgalo en un ambiente
tranquilo bajo la supervisión de un adulto.
„ Si el niño tiene sueño puede dejarle dormir, pero despertándole cada cuatro horas, aproximadamente, para
observar sus reacciones. Debe mantener un comportamiento adecuado.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 622 10/09/15 13:18

 Traumatismo craneal 623

„ Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis habituales.

„ Transcurridas dos horas sin vómitos ofrézcale una dieta blanda.
„ A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida.
„ Consultar de nuevo en Urgencias:
– Si el niño vomita repetidamente en casa.
– Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo.
– Si su hijo está confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle.
– Si el niño comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de extremidades, tiene dificultad
para caminar, habla o ve mal o tiene las pupilas de diferente tamaño.
– Si observa salida de líquido claro o sangre por la nariz o los oídos.
– En general, cualquier síntoma que le resulte extraño o le preocupe.

BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez García R. Traumatismo craneoencefálico leve en niños. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento
del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 772-8.
2. Serrano A, Casado Flores J. Traumatismo craneoencefálico grave. En: Casado Flores J, Serrano A (eds). Urgencias y tratamiento
del niño grave. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2007. p. 778-90.
3. Ruano Domínguez D, González Cortés R. Traumatismo craneoencefálico. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds).
Tratado de urgencias en pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 865-74.
4. Jiménez García R, Serrano González A, Ríos González A. Traumatismo craneoencefálico. En: Domínguez G, Molina JC, de la
Torre M (eds). Manual de urgencias pediátricas. Madrid: Ergon; 2008. p. 1019-26.
5. Manrique I, Alcalá PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias
pediátricas. SEUP-AEP. [Internet]. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2010. [citado 26 sep 2013]. Disponible en: http://www.aeped.
es/sites/default/files/documentos/manejo_del_traumatismo_craneal_pediatrico.pdf
6. Shutzman S. Minor head trauma in infants and children: evaluation. [Internet]. En UpToDate Mar 11, 2015. (Acceso en Mar
2015). Disponible en: http://www.uptodate.com
7. Shutzman S. Minor head trauma in infants and children: management. [Internet]. En UpToDate Mar, 2014. (Acceso en Mar
2015). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 623 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO
DE EXTREMIDADES
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín

„ DEFINICIÓN. Lesiones de origen traumático que afectan al sistema musculoesquelético en miembros superiores
o inferiores. Pueden estar implicados elementos óseos, articulares y/o musculares. En los casos más graves se
pueden asociar lesiones neurovasculares.
„ EPIDEMIOLOGÍA. La prevalencia global de las fracturas de extremidades durante el periodo de crecimiento
es del 42% en los varones y del 27% en las niñas. El 82% de las fracturas se producen entre los 6 y los 11 años.
En cuanto a su localización, las fracturas más frecuentes afectan al miembro superior (72%). Las causas más
frecuentes son los accidentes deportivos, las actividades al aire libre, los accidentes domésticos, escolares y en
la vía pública. El diagnóstico de fractura en un lactante menor de un año nos obliga a descartar maltrato.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Luxación: pérdida de relación entre las superficies articulares.
– Fracturas específicas de la infancia:
• Epifisiolisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. Son las fracturas más graves por las posibles
secuelas a largo plazo. Clasificación de Salter-Harris.
• Fracturas en rodete: impactación de la cortical del hueso al ser sometida a una fuerza de compresión axial.
Afectan a las metáfisis y su localización más frecuente es el tercio distal del radio.
• Fracturas en tallo verde: por mecanismo de inflexión que provoca la fractura de la cortical del hueso so-
metida a tensión (convexidad), mientras que la cortical opuesta permanece intacta. La localización más
frecuente es el antebrazo (cúbito y radio).
• Incurvación plástica traumática: deformidad del hueso por encima de su capacidad elástica, sin trazo
de fractura visible. La localización más habitual es el antebrazo (cúbito y radio). Muy frecuente en niños
menores de 6 años.
– Fracturas NO específicas de la infancia. Se pueden clasificar según:
• Localización: epifisarias, metafisarias o diafisarias.
• Trazo: transversas, oblicuas, espiroideas o conminutas.
• Mecanismo: espontáneas o patológicas, estrés o fatiga.
• Solución de continuidad en la piel sobre la fractura: abiertas o cerradas.

624

Libro Manual Urgencias 792p.indb 624 10/09/15 13:18

 Traumatismo de extremidades 625

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción del SNC
insuficiencia respiratoria por dolor
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno (mascarilla reservorio). Estable
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión de volumen (suero salino fisiológico 20 ml/kg).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: En pacientes politraumatizados inmovilización cervical y maniobras de apertura de la vía aérea respetando

la posición neutra (triple maniobra). Aspiración de cuerpos extraños (sangre, secreciones) y valorar intu-
bación.
B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria (lesiones en la cintura
escapular pueden asociar traumatismo costal con afectación pulmonar).
C: Valorar signos de shock en pacientes politraumatizados. Si es preciso, administrar expansión de SSF y
vasopresores (dopamina, dobutamina).
D: Valorar nivel de conciencia en politraumatizados.
E: Buscar signos externos de traumatismo. Control de temperatura en pacientes politraumatizados.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas: dolor localizado de carácter mecánico, aumento de la sensibilidad local, tumefacción local,
impotencia funcional, limitación del arco de movimiento de la articulación afectada, cojera en las lesiones
de MMII.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías que predisponen a desarrollar lesiones tras traumatismos (hiperlaxitud ligamentosa, síndrome de
Marfan, osteogénesis imperfecta, displasias óseas infantiles, raquitismo, patología tumoral, osteomielitis).
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de la lesión (postura, energía…), tiempo transcurrido desde la lesión. Si la anamnesis es in-
congruente con el tipo de lesión considerar el maltrato como posible causa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 625 10/09/15 13:18

 626 Traumatismo de extremidades

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Valorar el DOLOR y administrar analgesia.
„ Exploración de extremidad:
– Observar actitud antiálgica.
– Inspección: deformidad, hematoma, tumefacción, edema (riesgo de síndrome compartimental), erosio-
nes, heridas abiertas.
– Palpación cuidadosa del foco de lesión, las articulaciones distal y proximal.
– Arco de movilidad articular.
– Exploración neurovascular: perfusión, pulso, movilidad, fuerza y sensibilidad distales a la lesión.

TRAUMATISMO EXTREMIDADES

1º ¿Ausencia de pulso distal? Sí • Analgesia

• Inmovilización provisional
• Estudios radiológicos*
No • Derivación urgente a Trauma

• Analgesia
2º ¿Fractura abierta? Sí • Cura aséptica de la herida
• Inmovilización provisional
• Valorar antibioterapia empírica
No • Estudios radiológicos
• Derivación urgente a Trauma

3º ¿Deformidad importante, sospecha de luxación • Analgesia

o edema severo? Sí
• Inmovilización provisional
• Estudios radiológicos
• Derivación a Trauma
No

• Analgesia
4º ¿Sospecha de lesión ósea? Sí • Estudios radiológicos*

No

Evaluación clínica SIN estudios radiológicos

• Analgesia
5º ¿Sospecha de lesión muscular o ligamentosa? Sí • Crioterapia
• Derivación a consulta Trauma
(si se sospecha lesión ligamentosa)
No • Analgesia si precisa
• Crioterapia si precisa

*ESTUDIOS (+) Derivación a Trauma

RADIOLÓGICOS Rx AP y LATERAL hueso afecto Inmovilización
(-) Analgesia/crioterapia

(+)
¿Dudas diagnósticas con líneas fisarias? Rx miembro contralateral
(-) Derivación a Trauma
(+)
¿Alta sospecha clínica de lesión ósea? Derivación a Trauma
(-)
Analgesia si precisa
Crioterapia si precisa

Libro Manual Urgencias 792p.indb 626 10/09/15 13:18

 Traumatismo de extremidades 627

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía simple: indicada siempre que se sospeche lesión ósea y ésta no se pueda descartar mediante
la clínica y la exploración física. Es imprescindible realizar 2 proyecciones (AP y lateral) del hueso afectado,
incluyendo las articulaciones distal y proximal al posible foco de fractura. Se deben valorar las radiografías
de forma sistemática y minuciosa, en busca de líneas de fractura o signos indirectos de lesión ósea (p. ej.,
almohadilla grasa posterior en las fracturas supracondíleas). La valoración radiológica del hueso en la edad
pediátrica resulta compleja debido a su elevado componente cartilaginoso. En caso de dudas con las líneas
fisarias, se deben realizar radiografías comparativas del miembro contralateral.
Si existe alta sospecha de lesión ósea (traumatismo severo, edema o hematoma moderado-severo y/o mal
control del dolor) y no se objetivan lesiones en las radiografías, se debe considerar una posible fractura
oculta y manejarla como tal.
„ Tomografía computarizada (TC): indicado en pacientes con alta sospecha de lesión ósea no diagnosticada
mediante radiografías simples (fracturas ocultas) y en fracturas complejas que afectan a articulaciones o
pelvis.
„ Resonancia magnética (RM): útil en el estudio de partes blandas, osteocondritis…
„ Ecografía: útil en la valoración de lesiones tendinosas (permite estudios dinámicos).

TRATATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Analgesia: adecuada al grado de dolor (AINEs, opioides) administrada por vía oral, parenteral o transmu-
cosa, siempre antes de manipular el foco de fractura.
„ Inmovilización del segmento lesionado (incluyendo siempre las articulaciones adyacentes): pilar básico
del tratamiento. Su principal objetivo es aliviar el dolor. Se utilizarán férulas, yesos, ortesis o tracciones
(blandas o transesqueléticas).
– Si no se palpa pulso distal se colocará inmovilización provisional y se derivará de forma urgente a Trau-
matología.
– Si se sospecha fractura inestable, con deformidad importante se recomienda colocar una inmovilización
provisional.
– Si se trata de una fractura abierta realizaremos una cura aséptica de la herida con abundante suero
fisiológico, la cubriremos con un apósito empapado en suero fisiológico y luego colocaremos la inmo-
vilización provisional. Se debe valorar administrar antibioterapia empírica.
– Las fracturas desplazadas pueden requerir una maniobra de reducción (cerrada o abierta) previa a la
inmovilización. Se debe comprobar la presencia de pulso distal antes y después de cada maniobra de
reducción.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE A TRAUMATOLOGÍA:

„ Alta sospecha de lesión ósea (dolor severo, derrame o hematoma moderado-severo, limitación en el rango
de movilidad de la articulación) y radiografía simple normal o dudosa.
„ Luxación articular.
„ Fracturas abiertas.
„ Fracturas con desplazamiento de los fragmentos.
„ Fracturas con afectación fisaria o articular.
„ Lesiones con afectación neurovascular.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

„ Mal control del dolor.
„ Lesión ósea con afectación neurovascular distal.
„ Sospecha de síndrome compartimental.

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 628 Traumatismo de extremidades

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Reposo del miembro afecto, que debe permanecer elevado.
„ Crioterapia.
„ Analgesia.
„ Vigilar edema/hematoma de la zona lesionada y del segmento de la extremidad distal a la misma.
„ Vigilar color y temperatura de los dedos que se deben movilizar activa y pasivamente.

BIBLIOGRAFÍA
1. Rockwood and Wilkins. Fractures in children. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
2. Dimeglio A. Epidemiología de las fracturas en el niño. En: De Pablos J, González Herranz P (eds.). Fracturas infantiles. Con-
ceptos y principios. 2ª edición. Madrid: Global Help; 2001. p. 35-45.
3. Sebastián Barberán V. Traumatismos de extremidades. En: Benito J, Luaces C,Mintegi S, Pou J (eds). Tratado de Urgencias
en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 921-7.
4. White L, Mehlman CT, Crawford AH. Perfused, pulseless, and puzzling: a systematic review of vascular injuries in pediatric
supracondylar humerusfractures and results of a POSNA questionnaire. J Pediatr Orthop. 2010; 30(4): 328-35.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 628 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO DE
LA COLUMNA CERVICAL
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín

„ DEFINICIÓN. Lesión de origen traumático que afecta al segmento del raquis comprendido entre el occipucio y la
séptima vértebra cervical. Pueden estar afectados elementos óseos, ligamentosos, vasculares y la médula espinal.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las lesiones cervicales de origen traumático son muy poco frecuentes en la población pediá-
trica. Solamente el 1,5% de traumatismos cervicales producen algún tipo de lesión. El 25-35% de los pacientes
lesionados presentan afectación neurológica. A partir de los 10-12 años los datos epidemiológicos se asemejan
a los de la población adulta.
Las causas más frecuentes son los partos traumáticos (periodo neonatal), los accidentes de tráfico (<8 años),
los accidentes deportivos relacionados con deportes de contacto (>8 años), las caídas y zambullidas en piscinas
y el maltrato.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Lesión medular completa: pérdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesión incluyendo
niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso.
– Lesión medular incompleta: se conserva algún tipo de función motora o sensitiva distal al nivel lesionado
preservando las raíces sacras (sensibilidad perianal, tono rectal y flexión del primer dedo).
– Lesión SCIWORA (Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality): lesión medular con estudios radiológicos
(radiografía y TAC) normales. Más frecuente en menores de 8 años. Sospechar ante la presencia de dolor,
aumento del tono muscular, parestesias o paresias transitorias en el momento del traumatismo. Diagnóstico
definitivo mediante RM.
– Fractura vertebral: en menores de 7 años son más frecuentes las lesiones localizadas entre el occipucio y C3.
La osificación incompleta de la sincondrosis de la apófisis odontoides favorece la aparición de fracturas a
este nivel. En niños mayores de 8 años las lesiones son más frecuentes a nivel de C3-C7.
– Lesión ligamentosa: puede dar lugar a listesis o subluxaciones vertebrales. Es de especial relevancia la lesión
del ligamento transverso entre el atlas y el axis que provoca la luxación atloaxoidea.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción
insuficiencia respiratoria neurológica
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno (mascarilla reservorio). Estable
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión de volumen (suero salino fisiológico 20 ml/kg).

629

Libro Manual Urgencias 792p.indb 629 10/09/15 13:18

 630 Traumatismo de la columna cervical

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Inmovilización cervical. Maniobras de apertura de la vía aérea respetando la posición neutra (triple ma-
niobra). Valorar intubación. Aspiración de cuerpos extraños (sangre, secreciones).
B: Valorar frecuencia y patrón respiratorios (lesiones superiores a C3 pueden asociar ausencia de reflejo res-
piratorio) y signos de dificultad respiratoria (neumotórax, hemotórax o neumomediastino).
C: Valorar signos de shock medular (hipotensión, bradicardia y rubor). Si es preciso administrar expansión
de SSF y vasopresores (dopamina, dobutamina). Considerar atropina si bradicardia intensa.
D: Valorar nivel de conciencia (disminuido si hipoperfusión cerebral), movilidad espontánea y DOLOR. Ad-
ministrar analgesia.
E: Buscar signos externos de traumatismo.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas (dolor cervical-occipital irradiado a hombros, aumento de la sensibilidad local, tortícolis, dis-
minución de la movilidad del cuello, parestesias, debilidad muscular); mecanismo de la lesión (flexión,
extensión, compresión vertical, rotación o combinación de éstas); atención recibida previamente a su
llegada a Urgencias.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Síndromes que predisponen a desarrollar lesiones cervicales (síndrome de Down, síndrome de Morquio,
síndrome de Klippel-Feil, artritis reumatoide…) o antecedente de cirugía cervical.
L: Última ingesta.
E: Parto traumático, accidente deportivo (deporte de contacto), accidente de tráfico (circunstancias), preci-
pitados, TCE o traumatismo facial de alta energía, pérdida de conciencia.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Constantes vitales: FR, saturación de oxígeno, FC y TA.
„ Exploración del cuello: deformidad evidente, desviación de la tráquea de la línea media, ingurgitación
yugular, dificultad en los movimientos del cuello, contracturas musculares, dolor o sensibilidad a nivel
cervical.
„ Exploración neurológica:
– Tono (flacidez muscular sugestiva de lesión medular o motoneurona inferior).
– Nivel motor: explorar movilidad activa y fuerza.
– Nivel sensitivo: explorar la sensibilidad en cada uno de los dermatomas.
– Reflejos osteotendinosos: la arreflexia indica lesión medular.
„ Exploración ano-genital: tono del esfínter anal. Reflejo bulbocavernoso.
„ SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIÓN MEDULAR (“Regla de las 6p”):
– Pain (dolor): dolor espontáneo o hipersensibilidad a la palpación cervical.
– Posición: rotación con cabeza lateralizada (lesión cervical alta o subluxación C1-C2).
– Parálisis o paresia de EESS o EEII.
– Parestesias (hormigueo, entumecimiento, ardor).
– Ptosis con miosis (síndrome de Horner).
– Priapismo (poco frecuente, sólo aparece en el 3-5% de lesiones medulares).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 630 10/09/15 13:18

 Traumatismo de la columna cervical 631

TRAUMA CERVICAL

Severo o mecanismo de alto riesgo

No Sí

1º ¿Paciente <5 años, con alteración del nivel de Sí • Inmovilización

conciencia y/o incapaz de expresar sintomatología? • Analgesia
• Estudios radiológicos*
• Observación hospitalaria
No

2º ¿Sintomatología neurológica en cualquier Sí • Inmovilización

momento tras el traumatismo? • Analgesia
• Estudios radiológicos*
• Observación hospitalaria
No

3º ¿Dolor cervical espontáneo o a la palpación de Sí • Inmovilización

apófisis espinosas? • Analgesia
• Estudios radiológicos*
No

4º ¿Otras lesiones dolorosas que pueden Sí • Inmovilización

enmascarar lesión cervical? • Analgesia
• Estudios radiológicos*
No

5º ¿Dolor o limitación al movilizar el cuello? Sí • Inmovilización

• Analgesia
No • Estudios radiológicos*

Evaluación clínica SIN estudios radiológicos • Analgesia

• Si contractura: valorar relajante muscular

*ESTUDIOS Sospecha de lesión cervical

RADIOLÓGICOS
(+) Inmovilización
Rx cervical AP y LATERAL IC trauma/Neurocirugía
(-)
(+) Inmovilización
Rx transoral (odontoidea)
IC trauma/Neurocirugía
(-)
(+) Inmovilización
Proyecciones OBLICUAS odontoidea
IC trauma/Neurocirugía
(-)
INESTABLE o imposibilidad de ESTABLE, CONSCIENTE
descartar lesión medular NO déficit neurológico (+)
(-)
TC/RM Rx flexo-extensión

Libro Manual Urgencias 792p.indb 631 10/09/15 13:18

 632 Traumatismo de la columna cervical

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografías AP y lateral de columna cervical: indicadas siempre que se sospeche lesión cervical y no se
pueda excluir mediante la clínica y la exploración física. Evaluación sistemática de las radiografías de la
columna cervical. Regla ABCDE:
– A: Alineación. En la columna cervical normal se deben identificar 4 líneas: líneas anterior y posterior de
los cuerpos vertebrales, línea espinolaminar (la más importante ya que su discontinuidad es un signo
indirecto de compresión medular) y la línea que conforman las apófisis espinosas.
– B: Bones (huesos). Valorar cada vértebra de forma individual buscando la uniformidad de los cuerpos
vertebrales. La disminución de la altura vertebral o deformidad en cuña son indicativos de fractura. Las
líneas de fractura suelen ser irregulares a diferencia de las fisis que tienen un trazado más homogéneo.
– C: Carillas articulares y cartílago de crecimiento. Se buscarán líneas de fractura en los pedículos y en las
carillas articulares. Valorar también la congruencia de las carillas articulares.
– D: Discos intervertebrales. La pérdida de uniformidad de los discos intervertebrales, tanto su estrecha-
miento como su aumento puede indicar lesiones de la columna cervical.
– E: Espacio predental (distancia entre la cara posterior del arco anterior de C1 y la cara anterior de la
apófisis odontoides): su aumento indica posible subluxación atloaxoidea o fractura de odontoides.
Espacio prevertebral (distancia entre la cara anterior de los cuerpos vertebrales y la columna de aire):
debe ser <5 mm a nivel de C3-C4. Un aumento de este espacio puede indicar hemorragia o edema.
„ Otras proyecciones radiológicas:
– Radiografía transoral: visualizar correctamente lesiones de la apófisis odontoides.
– Radiografía cervical en flexo-extensión: identificar lesiones ligamentosas e inestabilidad de la articulación
atloaxoidea.
– Radiografías oblicuas: permite visualizar mejor el pedículo, la región lamiar posterior y las superficies
articulares.
„ TC cervical: valorar morfología y características óseas. Indicado si hay sospecha clínica de fractura y ésta
no se visualiza en la radiología simple o si no es posible realizar las proyecciones radiológicas necesarias
por la situación clínica del paciente.
„ RM cervical: valorar la integridad del cordón medular y la estabilidad de la columna (lesiones de ligamentos
y discos intervertebrales). Imprescindible en los casos de lesión SCIWORA.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Sospecha de lesión medular:
– Inmovilización mediante collarín cervical rígido con apoyo mentoniano (tipo Philadelphia), inmovilizadores
laterales y tabla de inmovilización espinal. Se debe mantener la inmovilización hasta que se hayan descartado
posibles lesiones. En caso lesión se debe mantener la inmovilización y derivar a Neurocirugía o Traumatología.
– Garantizar una adecuada oxigenación, ventilación y circulación (para evitar el daño secundario).
– Analgesia.
– Corticoides: metilprednisolona 30 mg/kg en bolo intravenoso seguido de perfusión continua a dosis de
5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas (si la primera dosis fue administrada en las primeras
3 horas desde el traumatismo) o durante las siguientes 48 horas (si la primera dosis fue administrada
entre 3 y 8 horas después del accidente).
„ Lesión ósea sin lesión medular: analgesia, inmovilización con collarín tipo philadelfia hasta valoración por
traumatólogo o neurocirujano.
„ Traumatismo cervical sin lesión ósea ni neurológica: analgesia, si contractura paravertebral valorar relajante
muscular.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE A ESPECIALISTA (TRAUMATOLOGÍA/NEUROCIRUGÍA):

„ Lesión Sciwora.
„ Fractura vertebral.
„ Lesiones ligamentosas que generen inestabilidad o listesis de los segmentos vertebrales.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 632 10/09/15 13:18

 Traumatismo de la columna cervical 633

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

„ Pacientes con fractura vertebral o lesión ligamentosa (inestabilidad).
„ Pacientes con antecedente de traumatismo cervical grave aunque no se evidencien lesiones en las pruebas
de imagen.
„ Pacientes con sintomatología neurológica aunque no se evidencien lesiones en las pruebas de imagen.
„ Pacientes con mal control del dolor.

BIBLIOGRAFÍA
1. Woodward GA. Neck trauma. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia.
Wolters Kluwer Health. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1376-421.
1. Molina Cabañero JC, de la Torre Espí M. Traumatismo cervical. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds). Tratado de
Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 875-83.
2. McGrory BJ. Acute fractures and dislocations of the cervical spine in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1993;
75: 988-95.
3. Patel JC, Tepas JJ. Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cerival spine injuries: defining the disease. J Pediatric Surg. 2001; 36(2):
373-6.
4. Hall DE, Boydston W. Pediatric neck injuries. Pediatr Rev. 1999; 20: 13-9.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 633 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO DENTAL
E.J. Bardón Cancho, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Afectación de cualquiera de los tejidos que forman el diente y sus estructuras de sostén, secun-
dario a traumatismo.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Casi el 50% de los niños van a sufrir durante su infancia algún tipo de traumatismo dental;
en la dentición primaria o caduca existe un pico de incidencia a los 2-3 años de edad debido a que los niños
comienzan a moverse libremente. Las causas más frecuentes son los accidentes de bicicleta, las caídas o los
actos violentos, pero en cada rango de edad predomina uno de ellos: de 0 a 6 años son las caídas, llegando a
ser superadas por los golpes o empujones a partir de los 7 años y siendo éstos hasta en el 80% de los casos el
mecanismo de traumatismo a partir de la adolescencia.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Podemos dividir el traumatismo dental según se vea afectada la
pieza dentaria, los tejidos que la soportan o ambos.
– Fracturas de pieza dental: simples (fractura coronaria, que afecta al esmalte y/o dentina y que se denominará
además como complicada si se ve expuesta la pulpa) y complejas (fractura radicular o corono-radicular).
– Lesiones de las estructura de soporte: concusiones o subluxaciones, luxaciones, extrusiones, intrusiones o
avulsiones.
– Por proximidad puede afectarse la encía o los tejidos óseos subyacentes (maxilar o mandibular), así como las
partes blandas de la cavidad oral, por ejemplo, en forma de laceraciones o perforaciones externas o internas.

ODONTO-
GRAMA
DE DIENTE
CADUCO Y
PERMANENTE

634

Libro Manual Urgencias 792p.indb 634 10/09/15 13:18

 Traumatismo dental 635

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio disfunción SNC
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Obstrucción de la vía aérea superior por sangrado, fragmentos o pieza dental.

B: No suele estar afectada.
C: Control de la hemorragia si precisa.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas si traumatismo craneal asociado.
E: Otras lesiones faciales asociadas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor, deformidad estética, sensación de movimiento de la pieza dental, sensibilidad al calor/frío, sangrado
pericoronal, edema, tumefacción.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual con antiagregantes, anticoagulantes.
P: Enfermedades previas o actuales como osteogénesis imperfecta.
L: Última ingesta realizada por si se precisa procedimiento con sedoanalgesia.
E: Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde traumatismo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 635 10/09/15 13:18

 636 Traumatismo dental

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración facial y bucal: de tejidos de soporte (encía, ligamento periodontal) y pieza dental (caduca o
permanente).
– Inspección y palpación: tejidos blandos extraorales, hueso subyacente, tejidos blandos y huesos intrao-
rales. Descartar heridas penetrantes o cuerpos extraños. Observar desplazamiento vertical (extrusión/
intrusión) o anteroposterior.
– Percusión: con dedo o instrumento metálico. La sensibilidad indica daño del ligamento periodontal.
– Movilidad de la pieza: se explora con dos dedos. Nos indica el nivel de separación, sobre todo en un
plano axial, que presenta el diente con respecto a su espacio alveolar. Es importante no obstante conocer
la movilidad fisiológica y la no movilidad que se produce en la intrusión o en la luxación lateral en el
momento agudo.
– Prueba de sensibilidad pulpar:
• Son pruebas que estimulan el dolor, ya sea por medios térmicos o eléctricos, que lo que buscan es
identificar el diente afectado por alguna patología pulpar.
• Son indicativos de daño pulpar: dolor espontáneo y persistente, hipersensibilidad a la percusión o
palpación, movilidad dentaria, fístula de drenaje, lesiones radiográficas evidentes o aspecto pulpar
fragmentado, con color granate y hemorragia abundante.

ANATOMÍA DEL DIENTE

NORMAL

LUXACIONES DENTALES

FRACTURAS
DENTALES

Libro Manual Urgencias 792p.indb 636 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 637

Traumatismo dental
TRAUMATISMO DENTAL

PÉRDIDA O SEPARACIÓN PÉRDIDA PARCIAL O DE PARTE DIENTE COMPLETO Y PIEZA DENTAL DESPLAZADA
COMPLETA DE PIEZA DENTAL DE LA PIEZA DENTAL NO DESPLAZADO +/- PÉRDIDA PARTE

AVULSIÓN PÉRDIDA ESMALTE SOSPECHA ¿MOVILIDAD LIGERA +/- LUXACIÓN

+/- DENTINA FRACTURA RAÍZ O HEMORRAGIA GINGIVAL?
SOPORTE*
PIEZA TEMPORAL PIEZA PERMANENTE Sí No
FRACTURA FRACTURA
SIMPLE COMPLEJA
• No reponer pieza • REPONER EN 1 HORA SUBLUXACIÓN CONCUSIÓN
• Hemostasia • Analgesia
• Analgesia • Antibiótico
• Antibiótico • Valoración urgente ¿Expone pulpa? • Hemostasia
por maxilofacial o • Analgesia • AINEs
odontólogo para • Antibiótico • Dieta blanda 7 días
fijación definitiva de la • Valoración urgente • Revisión por dentista en 4-7 días
pieza Sí No por maxilofacial u
odontólogo

FRACTURA SIMPLE FRACTURA SIMPLE • Elongación de diente • Introducción de diente • Desplazamiento axial
COMPLICADA NO COMPLICADA • Pieza muy móvil en alveolo (palatina o vestibular)
• Casi no movilidad de • Movilidad de pieza
pieza dental dental
• Analgesia • Analgesia
• Antibiótico • Dieta blanda
• Dieta blanda • Revisión por • Analgesia
• Revisión por dentista en • Dieta blanda 15 días
dentista en 24-48 h 48-72 h • Antibiótico
• Si grado máximo de luxación con riesgo de caída de pieza: valoración por:
valoración maxilofacial u odontólogo urgente para extracción
• Revisión por odontopediatra en 24-48 horas
10/09/15 13:18

637
 638 Traumatismo dental

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. ORTOPANTOMOGRAFÍA: si sospecha de fractura mandibular y >4 años o <4 años pero colaborador.
2. Radiografía AP y LAT de cráneo y mandíbula: si no colabora.
3. Radiografía de pieza dental: si sospecha de fractura compleja (raíz).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ El indicado según tipo de lesión (algoritmo).
„ Es importante tener en cuenta que si se realiza una reducción de una luxación, tiene que ir acompañada
de una ferulización posterior.
1. Tratamiento general: analgesia y dieta blanda (turmix).
2. Cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día c/8 h durante 7 días o azitromicina
15 mg/kg/día c/24 horas 5 días en pacientes alérgicos a penicilinas y derivados. Indicado si:
– Hemorragia pericoronal o herida en cavidad oral.
– Luxación.
– Fractura simple complicada y fractura compleja.
– Avulsión diente.
3. Profilaxis tetánica según protocolo en: heridas sucias y valorar si avulsión, laceraciones profundas o intru-
siones.
4. Transporte de pieza dental adecuado: transportar la pieza en leche, suero salino o la saliva del niño.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A MAXILOFACIAL/ODONTOPEDIATRA URGENTE:

1. Avulsión diente permanente (si aportan el diente para reimplantarlo).
2. Fractura compleja en diente temporal o permanente.
3. Luxación grado máximo.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A DENTISTA:

„ Siempre. Todo traumatismo dental puede desarrollar una necrosis pulpar. Es necesario seguimiento de la
pieza (temporal, definitivo o germen).

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE MAXILOFACIAL:

„ Si fracturas alveolares (del hueso subyacente).

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Consejos a padres: evitar nuevos traumatismos y dieta blanda.

BIBLIOGRAFÍA
1. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT, Andreasen FM, Andersson L. Traumatic dental injuries, a manual. 3ª edición. Reino
Unido: Wiley-Blackwell; 2011.
2. Wake M, Hesketh K, Lucas J. Teething and tooth eruption in infants: A cohort study. Pediatrics. 2000; 106: 1374.
3. Gutmann JL, Gutmann MS. Cause, incidence, and prevention of trauma to teeth. Dent Clin North Am. 1995; 39: 1.
4. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management
of traumatic dental injuries: 3. Injuries in the primary dentition. Dent Traumatol. 2012; 28: 174.
5. Andersson L, Andreasen JO, Day P, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management
of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012; 28: 88.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 638 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO
DORSOLUMBAR
I. Merino Gutiérrez, A. Mora Capín

„ DEFINICIÓN. Lesión de origen traumático que afecta al segmento del raquis comprendido entre la primera
vértebra dorsal (D1) y el segmento sacro. Pueden estar afectados elementos óseos, ligamentosos, vasculares y
la médula espinal. Por contigüidad pueden asociarse lesiones torácicas, abdominales y renales.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los traumatismos dorsolumbares son relativamente poco frecuentes en la población pe-
diátrica, representan entre 1-10% de los pacientes que consultan en urgencias por traumatismo. El 7% de los
traumatismos dorsolumbares implican lesión neurológica.
La etiología más frecuente depende del grupo de edad: accidentes deportivos y accidentes de tráfico en mayores
de 10 años, accidentes de tráfico en niños de 2 a 10 años y maltrato en menores de 2 años.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Lesión medular completa: pérdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesión incluyendo
niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso.
– Lesión medular incompleta: presentan algún tipo de función motora o sensitiva distal al nivel lesionado
preservando las raíces sacras (sensibilidad perianal, tono rectal y flexión del primer dedo).
– Lesión SCIWORA (Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality): lesión medular con estudios radiológicos
(radiografía y TAC) normales. Más frecuente en menores de 5 años. Sospechar ante la presencia de dolor,
aumento del tono muscular, parestesias o paresias transitorias en el momento del traumatismo. Diagnóstico
definitivo mediante RM.
– Fractura vertebral: más frecuente en niños mayores de 10 años. Hasta un 45% de pacientes con fractura
vertebral lumbar asocian fracturas vertebrales en otros segmentos del raquis.
– Espondilolisis: fractura de la pars intraarticularis de la vértebra. Este hallazgo radiológico plantea diagnóstico
diferencial entre su origen traumático o congénito (hallazgo casual). Infrecuente en la columna dorsal.
– Espondilolistesis: desplazamiento vertebral que puede aparecer asociado a espondilolisis. Se clasifican en 4
grados (I-IV). La localización más frecuente es L5-S1.
– Dorsalgia o lumbalgia psicosomática: dolor en región lumbar tras sufrir un traumatismo banal. Existe discor-
dancia entre la gravedad del traumatismo y la intensidad y duración del dolor. En las pruebas complementarias
no se objetivan lesiones que justifiquen el dolor.

639

Libro Manual Urgencias 792p.indb 639 10/09/15 13:18

 640 Traumatismo dorsolumbar

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

FALLO MULTIORGÁNICO Dificultad respiratoria o
o insuficiencia respiratoria shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno (mascarilla reservorio).
• Monitorización.
• Vía venosa periférica.
• Expansión de volumen (suero salino fisiológico 20 ml/kg).

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Si sospecha de lesión medular o politraumatismo inmovilización en tabla espinal. Maniobras de apertura

de la vía aérea respetando la posición neutra (triple maniobra). Valorar intubación. Aspiración de cuerpos
extraños (sangre, secreciones…).
B: Valorar FR, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Lesiones en la región dorsal pueden
asociar afectación pulmonar (neumotórax, hemotórax o neumomediastino).
C: Valorar signos de shock medular (hipotensión, bradicardia y rubor). Si es preciso administrar expansión
de SSF y vasopresores (dopamina, dobutamina). Considerar atropina si bradicardia intensa.
D: Valorar nivel de conciencia (disminuido si hipoperfusión cerebral) y movilidad espontánea.
E: Buscar signos externos de traumatismo. Control de temperatura en politraumatizados.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas (dolor en región dorsal y/o lumbar irradiado a miembros inferiores, aumento de la sensibilidad
local, parestesias, incapacidad para la deambulación, contractura en la musculatura paravertebral y/o
isquiotibial, dolor abdominal, hematuria macroscópica); mecanismo de lesión; atención recibida previa-
mente a su llegada a Urgencias.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual.
P: Patologías que predisponen a desarrollar lesiones (espondilolisis/espondilolistesis congénita, patología
tumoral o infecciosa, displasias óseas y enfermedades de depósito: mucopolisacaridosis).
L: Última ingesta.
E: Accidente deportivo (deporte de contacto), accidente de tráfico (circunstancias), precipitados. Si los datos
recogidos en la anamnesis son incongruentes con las lesiones objetivadas considerar maltrato como posible
causa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 640 10/09/15 13:18

 Traumatismo dorsolumbar 641

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Constantes vitales: FR, saturación de oxígeno, FC, TA.
„ Exploración de la región dorsolumbar: dolor o sensibilidad a la palpación de las apófisis espinosas o la
musculatura paravertebral, contractura muscular. Equimosis en cinturón. Puño-percusión renal.
„ Exploración neurológica:
– Tono (flacidez muscular sugestiva de lesión medular o lesión de motoneurona inferior).
– Nivel motor: explorar movilidad activa y fuerza.
– Nivel sensitivo: explorar la sensibilidad en cada uno de los dermatomas.
– Reflejos osteotendinosos: arreflexia indica lesión medular.
„ Exploración abdominal. Valorar distensión abdominal, ausencia de RHA y/o signos de irritación peritoneal.
„ Exploración ano-genital: signos de lesión del tracto urinario. Tono del esfínter anal. Reflejo bulbocavernoso.
SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIÓN MEDULAR (“REGLA DE LAS 6P”):
„ Pain (dolor): dolor espontáneo o hipersensibilidad a la palpación cervical.
„ Posición: rotación con cabeza lateralizada (lesión cervical alta o subluxación C1-C2).
„ Parálisis o paresia de EESS o EEII.
„ Parestesias (hormigueo, entumecimiento, ardor).
„ Ptosis con miosis (síndrome de Horner).
„ Priapismo (poco frecuente, sólo aparece en el 3-5% de lesiones medulares).

TRAUMA DORSOLUMBAR

No Severo o mecanismo de alto riesgo Sí

1º ¿Paciente <5 años, con alteración del nivel de Sí • Inmovilización

conciencia y/o incapaz de expresar sintomatología? • Analgesia
• Estudios radiológicos
• Observación hospitalaria
No

2º ¿Sintomatología neurológica en cualquier Sí • Inmovilización

momento tras el traumatismo? • Analgesia
• Estudios radiológicos
• Observación hospitalaria
No

3º ¿Dolor local espontáneo o a la palpación de Sí • Inmovilización

apófisis espinosas? • Analgesia
• Estudios radiológicos
No

4º ¿Otras lesiones dolorosas que pueden Sí • Inmovilización

enmascarar lesión dorsolumbar? • Analgesia
• Estudios radiológicos
No

5º ¿Hematuria macroscópica? Sí • Tira reactiva de orina

• Estudios radiológicos
No (ecografía abdominal)

Evaluación clínica SIN estudios radiológicos • Analgesia

• Si contractura: valorar relajante muscular

Libro Manual Urgencias 792p.indb 641 10/09/15 13:18

 642 Traumatismo dorsolumbar

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografías AP y lateral de columna dorsolumbar: indicada en todos los pacientes en los que se sospeche
lesión dorsolumbar y ésta no se pueda excluir con la clínica y la exploración física. En pacientes asintomá-
ticos que no presentan dolor ni clínica neurológica la probabilidad de lesión vertebral es muy baja y, por
lo tanto, no está justificada la realización de estudios radiológicos.
„ Se debe valorar: alineación de los cuerpos vertebrales, tanto en la columna anterior como en la posterior.
– Alineación adecuada de la cifosis dorsal y la lordosis lumbar.
– Uniformidad de los cuerpos vertebrales.
– Uniformidad en la altura de los discos intervertebrales.
– Líneas de fractura en las carillas articulares y en los pedículos.
„ TC raquis dorso-lumbar: indicado si hay sospecha clínica de lesión ósea y ésta no se visualiza en la radio-
logía simple.
„ RM raquis dorso-lumbar: valorar la integridad del cordón medular y la estabilidad de la columna (lesiones
de ligamentos y discos intervertebrales). Imprescindible en los casos de lesión SCIWORA.
„ Tira reactiva de orina: confirmación hematuria macroscópica/detección de hematuria microscópica como
signo de afectación renal.
„ Ecografía renal: indicada en pacientes con hematuria para valorar posibles lesiones renales o del tracto
urinario.
„ Ecografía abdominal: indicada en pacientes con exploración abdominal patológica.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
„ Sospecha de lesión medular:
– Tabla de inmovilización espinal. Mantener la inmovilización hasta que se hayan descartado posibles
lesiones. En caso de lesión se debe mantener la inmovilización y derivar a Traumatología.
– Garantizar una adecuada oxigenación, ventilación y circulación (para evitar el daño secundario).
– Analgesia.
– Corticoides: metilprednisolona 30 mg/kg en bolo intravenoso seguido de perfusión continua a dosis de
5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas (si la primera dosis fue administrada en las primeras
3 horas desde el traumatismo) o durante las siguientes 48 horas (si la primera dosis fue administrada
entre 3 y 8 horas después del accidente).
„ Lesión ósea sin lesión medular: analgesia, inmovilización con tabla espinal hasta valoración por trauma-
tólogo.
„ Traumatismo lumbar sin lesión ósea ni neurológica: analgesia, valorar relajante muscular si contractura
paravertebral.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALISTA:

„ TRAUMATOLOGÍA/NEUROCIRUGÍA:
– Lesión Sciwora.
– Fractura vertebral.
– Lesiones ligamentosas que generen inestabilidad o listesis de los segmentos vertebrales.
„ CIRUGÍA PEDIÁTRICA/NEFROLOGÍA/UROLOGÍA:
– Contusión renal, laceración renal/ureteral.
– Lesión visceral.
– Lesión del pedículo renal.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

„ Pacientes con fractura vertebral o lesión ligamentosa (inestabilidad).
„ Pacientes con antecedente de traumatismo lumbar grave aunque no se evidencien lesiones en las pruebas
de imagen.
„ Pacientes con sintomatología neurológica aunque no se evidencien lesiones en las pruebas de imagen.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 642 10/09/15 13:18

 Traumatismo dorsolumbar 643

„ Pacientes con íleo paralítico.

„ Pacientes con lesión renal o de vías urinarias.
„ Pacientes con mal control del dolor.

RECOMENDACIONES DE MANEJO EN DOMICILIO:

„ Reposo en decúbito supino. Valorar inmovilización con corsé.
„ Analgesia.
„ Si hay contracturas valorar relajante muscular.

BIBLIOGRAFÍA
1. Loder RT, Hensinger RN. Fracturas en la columna torácica y lumbar. Rockwood and Wilkins. Fracturas en niños. 5º edición.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 847-80.
2. Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D, Avellino AM, Paidas CN. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg. 2004; 39(4):
607-12.
3. García Herrero MA, Aracil Santos FJ, Angulo Sacristán T. Traumatismo raquimedular. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou
J (eds). Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 875-83.
4. Rush JK, Kelly DM, Astur N, Creek A. Associated Injuries in Children and Adolescents With Spinal Trauma. J Pediatr Orthop.
2013; 33: 393-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 643 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO FACIAL
C. Maza Muela, A.M. López López

„ DEFINICIÓN. Traumatismo localizado en el área facial. La afectación de la región facial se debe principalmente
a la condición que presenta el paciente pediátrico de aumento de la proporción cerebro-masa corporal. Los
daños de la región facial están relacionados con el estadio evolutivo del desarrollo del niño.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las fracturas faciales son infrecuentes (menos del 5%) y se registran mayoritariamente en
niños varones por encima de 9 años, detectándose un incremento del 13% por año. Las causas más frecuentes
son: caídas 58%, deporte 32%, accidentes de tráfico 5%, actos de violencia 4% y otras 1%.
Se detecta un aumento con la edad de los traumatismos relacionados con deportes y actos de violencia. El ratio
mujer/varón es 3:5. Existe un pico de máxima frecuencia entre los 1-4 años y otro a los 8 años. Se dan con más
prevalencia en primavera y verano. En más del 30% llevan asociado trauma dental con fracturas dentoalveolares
y daños en los tejidos blandos. Además, la posibilidad de desarrollar cicatrices hipertrofiadas y queloides es
elevada.
De manera global, las fracturas orbitarias son las más frecuentes en la edad pediátrica. Además, son casi el doble
de frecuentes en nariz y maxilar superior que en mandíbula, en la cual la zona más afectada es el cóndilo. Según
nos acercamos a la adolescencia estas localizaciones varían, predominando las fracturas mandibulares, como
en los adultos. Las causas más frecuentemente asociadas a las fracturas faciales son: caídas 63%, accidentes de
tráfico 22%, deportes 9% y otras 6%. Existe un riesgo muy elevado (+200%) de fracturas faciales en los accidentes
de tráfico.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. En función de la zona traumatizada las posibles patologías son:
– Traumatismo en región facial superior:
• Fracturas de hueso y seno frontal.
– Traumatismo en región facial media:
• Fracturas orbitarias.
• Fracturas arco cigomático.
• Fracturas de malar.
• Fracturas nasales.
• Fracturas maxilares y tipo LeFort.
– Traumatismo en región facial inferior:
• Fracturas mandibulares.
• Fracturas condilares.
• Fracturas dentoalveolares.
Es frecuente que el trauma facial severo asocie daño intracraneal (80% de los casos) seguido de fracturas en las
extremidades (10%), daño toraco-abdominal, espinal y a otros niveles.

644

Libro Manual Urgencias 792p.indb 644 10/09/15 13:18

 Traumatismo facial 645

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

FALLO MULTIORGÁNICO Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede observarse obstrucción de la vía aérea superior por sangrado, fragmentos o pieza dental. Si glosop-
tosis (sospechar fractura mandibular inestable). Aspiración de secreción o sangrado si precisa.
B: No suele estar afectada.
C: Control de la hemorragia si precisa. Comprobar sangrados exteriorizados en heridas externas o sangrados
intraorales. Comprobar signos de shock. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas si traumatismo craneal asociado.
E: Exploración rápida de daños: traumatismo aislado del área facial o asociación a traumatismos a otros
niveles.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 645 10/09/15 13:18

 646 Traumatismo facial

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Área de traumatismo, epixtasis o licuorrea, otorragia, dolor ocular, dificultad para movilidad ocular, aper-
tura oral dificultosa, malaoculsión, movilidad dental o de maxilar.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual con antiagregantes, anticoagulantes.
P: Enfermedades hematológicas o coagulopatías.
L: Última ingesta realizada por si se precisa procedimiento con sedoanalgesia.
E: Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
La exploración de la cara en niños es menos reveladora que en el adulto, ya que los maxilares son más elásticos
y estables y presentan doble dentición; en la mayoría de los casos, los huesos están en desarrollo y los senos
no están neumatizados de manera completa.
„ Valoración neurológica.
„ Valoración facial: huesos frontal, órbita, cigomático, nasal, maxilar y mandibular:
• Inspección:
- Simetría y deformidad.
- Heridas y contusiones.
- Hematomas y edemas por fuera y por dentro de la cavidad oral.
- Parálisis facial.
- Cavidad oral.
- Ojos: desnivel, enoftalmos, exoftalmos, ptosis, movilidad ocular.
• Palpación:
- Valorar crepitación, dolor de huesos frontal, rebordes orbitarios, cigomático, nasal, maxilar y mandi-
bular.
- Palpación de maxilar superior por fuera y por dentro de la cavidad oral.
- Valorar movilidad del maxilar cogiendo de los incisivos.
- Palpación de ambas ramas mandibulares desde articulación temporomandibular hasta sínfisis.
- Valorar movilidad: observar la apertura de la cavidad oral así como la oclusión.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 646 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 647

Traumatismo facial
TRAUMATISMO FACIAL SUPERIOR TRAUMATISMO FACIAL MEDIO

MALAR TRAUMA NASAL Y OCULAR

¿Hematoma + alguno/s MAXILAR SUP
de los siguientes?
• Deformidad Véanse capítulos
• Crepitación correspondientes
• Rinolicuorrea
• Alteración visión
TRAUMA
TRAUMA MAXILAR ZIGOMÁTICO-MALAR
Sí No TRAUMATISMO FACIAL INFERIOR SUPERIOR

¿Alteración de cierre
Posible fractura Contusión o apertura oral, +/- ¿Alteración movilidad y/o
de hueso frontal frontal lateralización boca, +/- ¿Deformidad, hundimiento posición ocular, hemorragia
malaoclusión? o movilidad? conjuntival/periorbitaria?

• Prueba de • Frío local No Sí Sí No

Sí No
imagen • Analgesia
• Valoración por • Exploración
neurocirujano neurológica
• Véase capítulo ¿Hematoma en Sospecha Sospecha ¿Alteración eje
Sospecha luxación o ¿Hematoma en surco gingival, surco gingival fractura fractura suelo transversal facial a
de trauma fractura mandíbular ¿dolor de oído? ¿herida en
craneal superior? maxilar de órbita nivel temporal, dolor
mentón, crepitación/escalón en arco +/- trismus?
óseo de alguna zona de hueso
mandibular? No Sí
• Prueba de imagen • Prueba de imagen Sí No
• Valoración por maxilofacial • Valoración por maxilofacial
• Crioterapia Sí No • Analgesia
Contusión Sospecha • Crioterapia
de fractura Sospecha de
maxilar fractura arco
Sospecha de fractura Contusión • Frío local zigomático
mandíbular Sospecha
• Analgesia fractura cuerpo
zigomático Sí ¿Hundimiento,
• Frío local crepitación del
• Analgesia Contusión No cuerpo del malar?
10/09/15 13:18

647
 648 Traumatismo facial

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Pruebas de imagen: TAC y RX simple: según sospecha diagnóstica. Existen múltiples proyecciones en la
Rx simple (WATERS, CADWELL, TOWNE, HIRTZ) así como distintos cortes en el TC (axial y coronal) que
sirven para valorar mejor distintas áreas faciales. Lo ideal es pedir colaboración al radiólogo para valorar
la proyección o prueba radiológica más adecuada. De forma orientativa:
– Sospecha de fractura mandibular o maxilar: ortopantografía (panorámica).
– Sospecha de fractura maxilar, seno maxilar, reborde inferior de órbita: proyección de WATERS.
– Sospecha de fractura órbita: TAC, si suelo de órbita proyección de Caldwell.
– Sospecha de fractura cóndilo mandibular: proyección Towne.
– Sospecha de fractura sínfisis mandibular: ortopantomografía.
– Sospecha de fractura ángulo/cuerpo mandibular: ortopantomografía.
– Sospecha de fractura completa de hueso zigomático (malar): TAC.
– Sospecha de fractura de arco de hueso zigomático (malar): proyección HIRTZ.
– Sospecha de fractura de área frontal de hueso zigomático (malar): proyección Cadwell.
– Sospecha de fractura de proceso maxilar de hueso zigomático (malar): proyección de WATERS.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: el indicado según tipo de lesión (algoritmo).

„ Tratamiento general: analgesia y dieta blanda (turmix).
„ Cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día c/8 h durante 7 días o azitromicina 15
mg/kg/día c/24 horas 5 días en pacientes alérgicos a penicilinas y derivados. Indicado si existe afectación
de los senos o de la cavidad oral.
„ Tratamiento diferido: en la mayoría de los casos el tratamiento de elección para huesos en desarrollo
(siempre que sea posible) es conservador, realizando un seguimiento evolutivo.
La necesidad de intervención abierta consiste en la fijación y estabilización de los huesos faciales y debe
realizarse en un periodo no superior a 5 días, dada la alta tasa de renovación que presentan. También se
puede realizar una reducción cerrada de las fracturas faciales siempre que no estén alteradas ni la oclusión
ni existan desplazamiento de los fragmentos.

CRITERIOS DE INGRESO:
„ Fractura abierta.
„ Fractura mandibular inestable o con alteraciones en oclusión y/o apertura.
„ Fractura orbitomalar con repercusión funcional: alteraciones de movilidad o posición ocular, alteraciones
en la oclusión.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A MAXILOFACIAL URGENTE:

„ Maxilofacial: sospecha de fractura de maxilar, malar o mandibular, luxación mandibular, limitación en la
apertura oral o laterodesviación en apertura.
„ Neurocirugía: fractura de hueso frontal.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE MAXILOFACIAL:

„ Persistencia/aparición de limitación de apertura, laterodesviación mandibular.
„ Aparición de alteraciones de movilidad o posición ocular.
„ Fracturas faciales lineales sin desplazamiento de fragmentos ni repercusión funcional.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Buena higiene de la cavidad oral.
„ Analgesia a demanda durante 5-7 días.
„ Antibioterapia hasta completar 7 días de tratamiento, si tenía criterios de aplicarse.
„ Evitar traumatismos.
„ Evitar sonarse la nariz en 10 días en caso de fracturas que impliquen la órbita o los senos paranasales.
„ Dieta blanda entre 1 y 4 semanas (según gravedad).
„ Evitar esfuerzos visuales en caso de fracturas que impliquen la órbita.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 648 10/09/15 13:18

 Traumatismo facial 649

BIBLIOGRAFÍA
1. Gassner R,Tuli T, Hächl O, Moreira R, Ulmer H. Craniomaxillofacial trauma in children: a review of 3,385 cases with 6,060
injuries in 10 years. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 399-407.
2. Lida S, Matsuya T. Paediatric maxillofacial fractures: their aetiological characters and fracture patterns. J Craniomaxillofac
Surg. 2002; 30: 237-41.
3. Eggensperger Wymann NM, Hölzle A, Zachariou Z, Iizuka T. Pediatric craniofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66:
58-64.
4. Le BT, Holmgren EP, Holmes JD, Ueeck BA, Dierks EJ. Referral patterns for the treatment of facial trauma in teaching Hospitals
in the United States. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61: 557-60.
5. Parametres of Care: Clinical Practice Guidelines for Oral and Maxillofacial Surgery (AAOMS ParCare 2012). J Oral Maxillofac
Surg. 2012; 70(suppl 3): e162-e203.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 649 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO GENITAL
L. Pérez Egido, E. Molina

„ DEFINICIÓN. Lesión en el área genital externa y anorrectal de etiología traumática. Pueden ser romos (accidente
de tráfico, deportes) o penetrantes (caídas, armas).
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los traumatismos genitales tienen una baja incidencia en la edad pediátrica. Las causas
más frecuentes en los países desarrollados son el abuso sexual, los accidentes de tráfico y las caídas.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Niños:
– Traumatismo peneanos: generalmente no son graves pero, en ocasiones (estrangulación), requieren trata-
miento quirúrgico.
– Traumatismos testiculares.
2. Niñas:
– Meato uretral, labios, clítoris y vagina.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

650

Libro Manual Urgencias 792p.indb 650 10/09/15 13:18

 Traumatismo genital 651

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar permeabilidad y sostenibilidad de la vía aérea superior. Puede estar afectado en caso del paciente
politraumatizado.
B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y dificultad respiratoria. Puede estar afectado en caso
del paciente politraumatizado.
C: Valoración de signos de perfusión periférica que podrán verse alterados si sangrado importante. Tomar
tensión arterial y frecuencia cardiaca.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar lesiones genitales que precisen tratamiento inmediato.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor genital, sangrado, hematuria, dificultad micción, dolor abdominal, rectorragia.
A: Alergias conocidas.
M: Medicaciones habituales.
P: Cirugías previas, malformaciones genitorurinarias.
L: Ultima ingesta importante si precisa tratamiento en quirófano.
E: Mecanismo de lesión: accidente de tráfico, caída a horcajadas, atropello, actividad deportiva, sospecha
de abuso sexual.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Inspección:
• Vulva-vagina: laceraciones, equimosis-hematomas, sangrado, desgarro himen, asimetría de labios.
• Testículos: erosión escrotal, puerta de entrada y salida, hematoma escrotal.
• Pene: hematoma peneano, desgarro, priapismo.
• Uretra: sangrado.
• Asimetría de miembros inferiores.
• Periné: hematoma, laceración.
„ Palpación:
• Testicular: tamaño y localización del testículo. Dolor a la palpación. Reflejo cremastérico. Hidrocele-he-
matocele.
• Abdominal: dolor en hipogastrico, irritación peritoneal. Globo vesical.
• Crestas ilíacas, asimetría, inestabilidad, crepitación.
• Tacto rectal: sangre (lesión de víscera hueca), disminución del tono esfínter (lesión medular, abuso
sexual).
• Pulso femoral.
No olvidar la posibilidad de la exploración bajo anestesia general ante la dificultad de realización de la misma
por edad, dolor, sospecha de lesiones graves.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 651 10/09/15 13:18

 652 Traumatismo genital

TRAUMA GENITAL EN NIÑAS

Exploración genitales externos

NORMAL PEQUEÑA LACERACIÓN EXPLO. • URETRORRAGIA SOSPECHAR LESIÓN

LACERACIÓN QUE PUEDE INCOMPLETA. • SANGRE EN URETRA SI:
SUPERFICIAL PRECISAR SOSPECHA DE VAGINA • Fractura pélvica
SUTURA LESIONES NO • TACTO RECTAL • Imposibilidad de
• Alta VISIBLES CON SANGRE orinar
• Analgesia si • Uretrorragia
dolor • Pomada • Sangre en meato
antibiótica • Hematoma perineal
• Analgesia si Valoración por cirujano pediátrico
dolor
• No sondar
• Valoración por
cirujano pediátrico

TRAUMA GENITAL EN NIÑOS

Traumatismo escrotal Traumatismo peneano

Afectación cutánea Contusión/hematoma Contusión/hematoma Afectación cutánea

Superficial Mod/grave Mod/grave Leve Mod/grave Superficial Mod/grave

Teste Sospechar
doloroso lesión uretra
Curas Valoración • Reposo Pomada Valoración
con agua, por • AINE antibiótica por
jabón y cirujano cirujano
clorhexidina pediátrico • ECO testicular • No sondar pediátrico
• Si normal: • Valoración
AINE y reposo por cirujano
• Si alterada: pediátrico
valoración
por cirujano SOSPECHAR LESIÓN
pediátrico URETRA SI:
• Fractura pélvica
• Imposibilidad de orinar
• Uretrorragia
• Sangre en meato
• Hematoma perineal

Libro Manual Urgencias 792p.indb 652 10/09/15 13:18

 Traumatismo genital 653

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Ecodoppler testicular: valorar en traumatismo testicular.
„ Sistemático de orina: si sangrado uretral, hematoma perineal, clínica miccional.
„ Rx AP y oblicua pelvis: si sospecha de fractura.
„ Si sospecha de abuso sexual: activar protocolo de abuso sexual (no olvidar screening de enfermedades de
transmisión sexual, test de embarazo).

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Rotura de frenillo peneano: aplicar compresión manual.
„ Pequeñas laceraciones prepuciales: aplicación local de pomada antibiótica con corticoide (Terracotril
oftálmico®) 3 veces al día durante 5-7 días.
„ Pequeñas laceraciones en labios mayores, menores, introito vaginal: aplicación local de pomada antibiótica
3 veces al día durante 5-7 días.
„ Heridas penetrantes perineales, vulvo-vaginales, escrotales: exploración física y reparación de las lesiones
en quirófano.
„ Sospecha de traumatismo uretral: exploración física en quirófano.
„ Torsión testicular, fractura y hematoma testicular: exploración física en quirófano.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA URGENTE:

„ Cirugía pediátrica:
– Alteraciones en ecografía de traumatismo testicular.
– Heridas en escroto, pene que precisen sutura.
– Contusión moderada-grave peneana.
– Heridas en labios mayores, menores, introito vaginal que precisen sutura.
– Sangre en meato, vagina, tacto rectal.
– Sospecha de lesión uretral.
– Heridas penetrantes perineales.
– Lesiones traumáticas anorrectales.
– Sospecha de lesiones no visibles.
„ Traumatología:
– Fractura de pelvis.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Traumatismo peneano leve: reposo y analgesia.
„ Traumatismo testicular leve: reposo en cama/sillón durante 5-7 días. Ibuprofeno 20-30 mg/kg/día cada 8
horas.
„ Lavado genital con antisépticos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Onen A, Oztürk H, Yayla M, Basuguy E, Gedik S. Genital trauma in children: classification and management. Urology. 2005;
65 (5): 986-90.
2. Free-standing MS, Shnorhavorian M, Hidalgo-tamola J, et al. Unintentional and sexual abuse-related pediatric female genital
trauma: a multiinstitutional study of free-standing pediatric hospitals in the United States. URL. 2012; 80(2): 417-22.
3. Iqbal CW, Jrebi NY, Zielinski MD, et al. Patterns of accidental genital trauma in young girls and indications for operative
management. J Pediatr Surg. 2010; 45(5): 930-3.
4. Djakovic N, Plas E, Piñeiro LM, et al. Guía clínica sobre los traumatismos urológicos. European Association of Urology. 2010.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 653 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO NASAL
C. Arribas Sánchez, A. Lowi Benoliel

„ DEFINICIÓN. Afectación de estructuras óseas y/o cartilaginosas de la nariz secundaria a traumatismo.

„ EPIDEMIOLOGÍA. En Pediatría el mecanismo más frecuente de traumatismo nasal es tras caídas o impacto
directo. En ocasiones va ser necesaria la valoración por ORL o cirujanos plásticos. La nariz representa la estructura
anatómica que se afecta con mayor frecuencia tras un traumatismo maxilofacial, siendo la fractura de huesos
propios la más frecuente del macizo facial, seguida de la fractura mandibular.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR. Conceptualmente podemos dividir el traumatismo nasal según
haya afectación de huesos propios, de tabique (hematoma septal), ambos, o sólo contusión de partes blandas.
– Fractura de huesos propios: simples (afecta exclusivamente a huesos propios), complejas (afecta a septo) y
fractura naso-órbito-etmoidales.
– Desviación del tabique nasal: poco frecuente en Pediatría.
– Contusión de partes blandas.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria
o fallo respiratorio o shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Posición semiincorporado.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Analítica de sangre.
• Expansión de volumen si precisa.

654

Libro Manual Urgencias 792p.indb 654 10/09/15 13:18

 Traumatismo nasal 655

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Obstrucción de la vía aérea superior si sangrado nasal abundante. Aspirar si es necesario.

B: Observar signos de dificultad respiratoria y frecuencia respiratoria. Tomar saturación de O2.
C: Control de la hemorragia. Observar signos de mala perfusión periférica. Determinar tensión arterial, fre-
cuencia cardiaca y monitorizar.
D: Nivel de conciencia y función pupilar. Puede presentar alteración del nivel de conciencia si trauma craneal
asociado.
E: Temperatura, lesiones cutáneas como hematomas o petequias.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Obstrucción nasal, epistaxis, dolor, anosmia, deformidad estética. Síntomas neurológicos: focalidad neu-
rológica.
A: Alergias conocidas.
M: Medicación anticoagulante o antiagregante.
P: Enfermedad hematológica: trombopenia, coagulopatía.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo del traumatismo, tiempo transcurrido desde el traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Examen externo nasal:
– Inspección:
• Epistaxis.
• Rinolicuorrea.
• Deformidad (pedir fotos previas).
• Edema/tumefacción.
• Desviación del septo.
– Palpación:
• Huesos nasales y faciales.
• Dolor.
• Movilidad.
• Crepitación.
• Acabalgamiento.
„ Rinoscopia: valoración del tabique: descartar fractura, absceso o hematoma.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 655 10/09/15 13:18

 656 Traumatismo nasal

TRAUMATISMO NASAL

• Examen externo: inspección nasal

• Exploración huesos faciales

• Edema • Edema Tabique en silla de montar

• Tumefacción • Tumefacción
• +/- desviación de tabique • +/- desviación de tabique
• No afectación de otros huesos faciales • Sí afectación de otros huesos faciales
• Cohibir hemorragia si existe
• TAC
¿Sangrado activo? • Cohibir hemorragia si existe • Valoración por ORL
• Véase capítulo de trauma facial
No Sí

¿Rinolicuorrea? • Véase capítulo de epistaxis

• Tras control de hemorragia continuar algoritmo

No Sí Comprobar:
• Determinación de B2 transferrina- • TAC
glucosa en LCR Positivo o • Valoración por
• Glucosa en LCR y visualización de dudoso neurocirujano
halo en gasa (no muy fiables)
Rinoscopia
Negativo

¿Hematoma o
absceso en tabique?

No Sí Valoración por ORL

• Edema/tumefacción leve • Edema/tumefacción moderada

• No desviación de septo • Desviación de septo o dudoso
valorable Realización de Rx • Desviación no valorable por edema
huesos propios si
problemas médico-
legales

Medidas generales: Medidas generales:

• Analgesia • Analgesia
• Frío local • Frío local
• Lavados con SSF • Lavados con SSF
• Protección solar en región • Valorar en niños grandes vasoconstrictores
de hematoma nasales
• Protección solar en región de hematoma
Control clínico en 3-5 días para valoración
de tabique nasal: en pediatra de zona,
urgencias o por ORL

Libro Manual Urgencias 792p.indb 656 10/09/15 13:18

 Traumatismo nasal 657

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Radiografía de huesos propios: si problemas médico-legales (accidente o agresión):
– Valorar.
– Nos indica si existe o no fractura, pero no nos indica la existencia de desviación del septo, que sería la
únia indicación de tratamiento en una fractura simple de hueso propio.
„ TAC DE SENOS/FACIAL: si sospecha de fractura naso-órbito-etmoidal:
– Equimosis periorbitaria + epistaxis.
– Anosmia.
– Nariz en silla de montar.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Todos: analgesia (AINEs), frío local, lavados con SSF, vasoconstrictores nasales x 2-3 días (si no contrain-
dicación), control de epistaxis (si existe), si hematoma importante protección solar.
„ Sospecha de fractura nasal:
– Edema leve-moderado SIN sospecha desplazamiento: control por su pediatra o en urgencias en 72 horas.
– Edema importante CON sospecha de desviación: control por su pediatra o por ORL de zona en 3-5 días
para valorar desviación.
„ Hematoma o absceso tabique: avisar a ORL (para drenaje).

POSIBLES DIAGNÓSTICOS FINALES:

„ Contusión NASAL.
„ Fractura nasal:
– Epistaxis.
– Rinorrea.
– Equimosis periorbitaria.
– Dolor a la palpación.
– Deformidad palpable.
– Hipoestesia.
„ Hematoma del tabique:
– Asimetría del tabique.
– Coloración azul/rojiza.
– Inflamación de la mucosa nasal que no cede con VC local.
„ Absceso del tabique:
– Fiebre.
– Aumento del dolor.
– Inflamación de la mucosa + exudado.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Compromiso de la vía aérea.
„ Hematoma o absceso del tabique.
„ Fractura naso-órbito-etmoidal o sospecha de fractura de base del cráneo.
„ Dolor que precisa control analgésico.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ ORL de guardia:
– Si tabique en silla de montar (fractura naso-órbito-etmoidal).
– Si hematoma o absceso del tabique.
„ Neurocirugía de guardia:
– Si sospecha de fractura de base del cráneo (rinolicuorrea).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 657 10/09/15 13:18

 658 Traumatismo nasal

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Si tabique desviado o dudoso: derivar a ORL de zona.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Analgesia (AINEs), frío local, lavados con SSF, vasoconstrictores nasales × 2-3 días (si no contraindicación),
control de epistaxis (si existe), si hematoma importante protección solar.

BIBLIOGRAFÍA
1. Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2013; 31(3): 795-808.
2. Mark I. Neuman. Facial trauma. En: Fleisher GR (redactor), Ludwig S. Textbook of pediatric emergency medicine. 6th revised
edition. Chapter 111. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1307-15.
3. De la Torre Espi M, Molina Cañero JC. Traumatismo maxilofacial. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J (eds). Tratado
de Urgencias en Pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2010. p. 883-90.
4. De la Puente Arévalo, Salamanca Maeso L, Cebrian Carretero JL. Patología maxilofacial. Manual de diagnóstico y terapéutica
en pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2009. p. 412-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 658 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO OCULAR

L. Butragueño Laiseca, P. Vázquez López

„ DEFINICIÓN. Cualquier agresión mecánica, física o química, sobre el globo ocular y/o sus anexos. En el niño
tienen especial relevancia por su potencial ambliogénico.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Es la 2ª causa más frecuente de urgencias oftalmológicas pediátricas tras las conjuntivitis. Se
produce sobre todo entre los 6-14 años y en varones (3:1). La causa principal es la accidental y las actividades
de juego/ocio. Otras causas son las agresiones y los accidentes de tráfico.
„ ESTRUCTURAS QUE PUEDEN ESTAR IMPLICADAS:
– Anexos oculares: órbita, párpados, aparato lagrimal.
– Segmento anterior: conjuntiva, córnea, esclera, iris, cuerpo ciliar.
– Segmento posterior: vítreo, retina, coroides, nervio óptico.
„ ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES:
– Agentes mecánicos: traumatismos.
– Agentes físicos: térmicos, radiaciones, electricidad.
– Agentes químicos: álcalis, peores consecuencias (como lejía, limpiadores de horno, cemento, yeso, amoniaco,
etc.), ácidos (algunos limpiadores de piscina o baño, etc.), gases lacrimógenos, disolventes.
„ TIPOS GENERALES DE TRAUMATISMOS:
– Contusiones: producidas por objetos romos. Conmociones cuando sólo afectan al interior del ojo respetando
los tegumentos. Contusiones propiamente dichas cuando afectación visible de estos.
El daño se puede provocar en el punto de impacto (directo), en el interior de tejido, o en la zona opuesta
(contragolpe).
– Heridas: producidas por objetos cortantes, punzantes o romos animados de gran velocidad.
– Cuerpos extraños: pueden alojarse en cualquier parte del ojo (véase capítulo correspondiente).

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.

659

Libro Manual Urgencias 792p.indb 659 10/09/15 13:18

 660 Traumatismo ocular

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Puede verse afectada si trauma facial asociado.

B: No suele verse afectada.
C: Si hemorragia importante cohibir. Se puede observar signos clínicos de shock si trauma ocular en el contexto
de politraumatismo. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Determinar glucemia capilar.
D: Valorar el nivel de conciencia y función y tamaño pupilar.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Dolor, fotofobia, lagrimeo, enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño (CE), blefarospasmo, al-
teración en la visión, alteraciones estéticas.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento (anticoagulantes).
P: Antecedentes (enfermedades neurológicas, hematológicas, oftalmológicas, vacunación antitetánica).
L: Última ingesta.
E: Mecanismo lesivo, actividades realizadas, objetos manipulados, tiempo transcurrido, lugar, protección
ocular. En niños puede estar ausente la existencia de un antecedente claro, por desconocimiento, incapa-
cidad de referirlo o por querer ocultarlo (juegos no permitidos).

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

– Exploración facial, cabeza y cuello.
– Exploración neurológica si TCE asociado.
– Exploración ocular detallada, valorando tipo de lesión:
• Aspecto y dinámica palpebral y del globo ocular:
- Hiperemia conjuntival superficial (toda conjuntiva sobre todo en fondos de saco, rojo intenso: lesiones
superficiales). Hiperemia profunda o periquerática (en torno a la córnea, rojo vinoso: lesiones más
profundas del globo, especialmente corneales).
- Buscar erosiones, heridas, quemosis y signos de perforación.
- Inspección de cámara anterior (CA).
- Palpación de reborde orbitario y partes blandas. ¡No realizar si sospecha de herida penetrante!
- Eversión de párpados si sospecha de cuerpo extraño conjuntival o tras quemadura química. ¡No
realizar si sospecha de herida penetrante!
• Estática, dinámica y forma pupilar. Puede haber miosis o midraisis traumática transitoria. Alineación de
las pupilas
• Motilidad ocular.
• Función visual (con oclusión contralateral). Si posible, valorar la conservación de la visión cromática.
En lactantes, valorar la capacidad de fijación de objetos.
• Tinción córnea conjuntival con fluoresceína (TF).
• Fondo de ojo.
Tinción
fluoresceína +

Libro Manual Urgencias 792p.indb 660 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 661

Traumatismo ocular
¿Sospecha de perforación de globo ocular?
• Disminución importante de AV ¿Signos de fractura de órbita?
• Hipotonía marcada Movimientos oculares restringidos, enfisema subcutáneo o
• Prolapso de contenido intraocular conjuntival, hipoestesia en la región infraorbitaria del nervio (mejilla
¿Contacto con agente químico? No • Hipema No ipsilateral y labio superior), enoftalmos (puede estar enmascarado
• Cámara anterior plana por el edema), sangrado nasal, edema párpado, equimosis. Puede
Sí • Quemosis conjuntival aparecer ptosis, trismus y afectación malar y neuropatía óptica
• Alteración pupilar (valorar pupilas y visión de colores). Pupilas no alineadas
• Desgarro corneal o escleral
¡EXTREMA URGENCIA! No Sí
Tratamiento INMEDIATO Sí
Irrigar: 1 L de SSF o Ringer
lactato (agua si no se dispone
de ello) VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA
VALORACIÓN OFTALMOLÓGICA URGENTE URGENTE
VÉASE TRATAMIENTO • Tapar ojo • TAC órbita
• Canalizar VVP • Canalizar VVP
• Analgesia Exploración ocular completa con
función visual y tinción de fluoresceína • Analgesia

Sí ¿Alteración de la visión? No

• Proptosis con resistencia a la • Sangre o coágulos en cámara anterior Clínica: dolor, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo • Hematoma palpebral: cierto dolor si
retropulsión • Compromiso visual variable Exploración: gran acúmulo de sangre. Si sangre pro-
• Hemorragia subconjuntival difusa • Defectos epiteliales corneales en la cede del mismo párpado, hematoma in-
• Párpados de consistencia “pétrea” HEMATOMA RETROBULBAR tinción fluoresceína mediato (si orbitaria o base del cráneo
• Alteración en la visión en color • +/- inyección conjuntival, edema puede aparecer horas o días después)
Exploración externa normal. Fondo de ojo palpebral, reacción leve de cámara
HIPEMA alterado: • Globo ocular normal
anterior (CA). Puede haber distorsión
A: Avulsión del disco obvia en el fondo de del reflejo corneal • Puede haber ptosis por peso de hema-
Alteración del iris: ojo en NOT anterior • Evertir párpados para descartar CE toma o edema palpebral
A: Iridodonesis (temblor pasivo del iris con B: Área retiniana blanquecina con vasos
el movimiento) e irregularidad en la pro- EROSIÓN/ÚLCERA CORNEAL HEMATOMA RETROBULBAR
sanguíneos sin alteraciones en ese área
fundidad de la CA
B: Desinserción del iris de su inserción ciliar A: NEUROPATÍA ÓPTICA TRAUMÁTICA
B: COMMOTIO RETINAE Clínica: dolor o asintomático
A: SUBLUXACIÓN/LUXACIÓN Clínica: dolor, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo
CRISTALINO Exploración: Hemorragia subconjuntival (hiposfagma)
B: IRIDODIÁLISIS • Captación conjuntival en la TF Resto exploración normal. Tinción fluores-
Todos: valoración • Desde erosión superficial a conjuntiva ceína negativa
oftalmológica Urgente desgarrada con la esclerótica expuesta.
• Pupila aumentada o disminuida HIPOSFAGMA
• Inyección conjuntival perilímbica • Suelen presentar hiposfagma
10/09/15 13:18

IRITIS TRAUMÁTICA EROSIÓN/ÚLCERA CONJUNTIVAL

661
 662 Traumatismo ocular

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Tinción con fluoresceína: permite detectar defectos epiteliales y cuerpos extraños. La tinción se realiza
instilando 1 gota de fluoresceína en el saco conjuntival, o con tiras impregnadas del colorante. La exploración
se debe realizar 1-2 minutos después de la instilación, con luz azul. La ausencia de tinción indica la integridad del
epitelio corneal (sólo las zonas teñidas de la superficie ocular que son inmóviles representan ulceraciones,
ya que las secreciones también aparecen teñidas).
Posibles efectos adversos: irritación ocular, decoloración transitoria de la piel adyacente, hipersensibilidad
(muy infrecuente).
„ Pruebas de imagen: valorar TAC si sospecha de CE, rotura de globo, fractura orbitaria, trauma contuso
severo o pérdida de conciencia.

TRATAMIENTOS Y MANEJO ESPECÍFICOS:

„ Quemadura química: instaurar tratamiento INMEDIATAMENTE irrigando 1 L de SSF o Ringer lactato (agua
si no se dispone de ello). Nunca usar soluciones neutralizadoras. Puede utilizarse anestésico tópico previo.
Contactar con toxicología si necesario. Evertir párpados y remover, si existen, partículas y CE con torunda
de algodón. Reevaluar tras 1L de irrigación, esperar 5’ y medir pH con tira reactiva (aceptable 6,5-8,5,
ideal 7). Consultar y valorar si re-irrigación es necesaria, quemaduras graves requerirán un mínimo de 30’
de irrigación. Posteriormente, tapar con apósito estéril y remitir a un OFTALMÓLOGO.
„ Laceración palpebral: limpieza, anestesia tópica, descartar CE, sutura. Valorar profilaxis tetánica. Antibió-
ticos sistémicos si riesgo de contaminación, CE o mordedura. Salvo las heridas más superficiales que no afecten
al borde libre (y se disponga de sutura fina y experiencia) serán tratadas por especialista (OFT o Qx).
„ Hematoma orbitario: en general no precisa más que vigilancia y, a veces, antiinflamatorios sistémicos.
Frío local, valorar antibióticos y control de la PIO. En casos graves, avisar al oftalmólogo inmediatamente
para realizar tratamiento precoz descompresivo (cantotomía y cantólisis) si hay compromiso visual. (El
diagnóstico es clínico, las pruebas de imagen se realizarán una vez estabilizada la órbita).
„ Hipema: ¡siempre indicativo de trauma grave! Valorar ingreso, sobre todo en mediana y gran intensidad
y niños con riesgo de ambliopía (<7-8 años) o se sospeche abuso. Reposo absoluto con cabecera elevada.
Evitar Valsalva. Tratamiento según Oftalmología (ciclopéjicos, analgesia leve, no oclusión para valorar
pérdida de visión, antieméticos si precisa, etc.).
„ Rotura globo ocular: una vez hecho el diagnóstico, no deben realizarse exploraciones más exhaustivas hasta
la reparación en quirófano (urgente). Dejar a dieta. Proporcionar protección ocular. Evitar Valsalva e
inclinación. Antibioterapia sistémica en primeras 6 horas tras el traumatismo. Valorar profilaxis tetánica.
Antiemético si náuseas o vómitos. Analgesia.
„ Fractura orbitaria: ¡valoración por Oftalmólogo! Frío local, dejar a dieta, antibióticos orales de amplio
espectro, evitar sonarse nariz y otras maniobras de Valsalva.
„ Erosión corneal:
– Colirio ciclopléjico 1 gota cada 8 horas.
– Pomada epitelizante cada 12 horas y oclusión del globo durante 24-48 horas. NO OCLUSIÓN si meca-
nismo vegetal o uñas o es usuario de lentillas. Precauciones: no mantener la oclusión más de 48 horas.
– Añadir un colirio antibiótico si el traumatismo fue especialmente séptico (fluorquinolona o ciprofloxacino
si secundario a uña o vegetal, cubrir pseudomonas en usuarios de lentillas).
– No usar corticoides por retardar reepitelización y aumento de riesgo de infección.
– NO pautar colirio anestésico.
„ Erosión conjuntival: colirio antibiótico tipo gentamicina o tobramicina, 1 gota cada 6 horas durante 4-7
días.
„ Hiposfagma: no precisa tratamiento.
„ Hematoma palpebral: frío local. Analgesia si precisa.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 662 10/09/15 13:18

 Traumatismo ocular 663

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Hematoma retroorbiatrio en casos graves y agudos (<6 horas) y siempre que esté afectada la agudeza visual.
„ Rotura globo ocular.
„ Quemaduras químicas graves.
„ Valorar en hipema y fracturas orbitarias.
„ Otros traumatismos graves.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ IC a Oftalmología si:
– Rotura globo ocular.
– Hipema.
– Iritis.
– Hematoma orbitario: si compromiso visual y necesidad de tratamiento descompresivo.
– Laceración palpebral: derivar a oftalmólogo SIEMPRE que afecte a margen del párpado, la lesión esté en
posición nasal o haya una lesión extensa.
– Úlcera corneal: valorar remitir a Oftalmología (sobre todo si lesión central o tamaño considerable) para
evaluar infiltración, reacción de CA, laceración corneal y trauma penetrante.
– Laceración conjuntival: derivar a Oftalmología para exploración cuidadosa de esclera y descartar rotura de
globo o CE intraocular o intraorbitario. Lesiones >1-1,5 cm: se valorará sutura.
– Ante un globo contundido y sin lesiones aparentes, pero con disminución de la agudeza visual, se debe remitir a un
centro especializado de modo inmediato, para descartar, desprendimiento de retina, rotura coroidea,
catarata traumática, edema de retina y otras complicaciones.
„ Valoración por Neurocirugía, ORL y maxilofacial según tipo de fractura orbitaria.

INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS (en patologías no valoradas por Oftalmó-

logo de Urgencias):
„ Úlcera corneal: si ojo tapado, usuario de lentillas o lesión central o de gran tamaño: valorar en 24 horas.
Periférica o pequeña: Revisión en 2-5 días en oftalmólogo de zona.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Erosión o laceración conjuntival leve: colirio antibiótico tipo gentamicina o tobramicina, 1 gota cada 6
horas durante 4-7 días.
„ Úlcera corneal: colirio ciclopléjico 1 gota cada 8 horas, pomada epitelizante cada 12 horas y oclusión del
globo durante 24-48 horas. NO OCLUSIÓN si mecanismo vegetal o uñas o es usuario de lentillas. Añadir
un colirio antibiótico si el traumatismo fue especialmente séptico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ehlers JP, Shah CP, eds. The Wills eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 4ª ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Fernández Vigo J, García Sánchez A, Guerra González A, Macarro Merino J, Pastor Jimeno C, Ramírez Sebastián JM, et al.
Traumatismo oculares. En: Pastor Jimeno, coord. Guiones de oftalmología. 1ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2002. p. 165-84.
3. Placeres J, Mobayed J, Mengual E. En: Mengual Verdú E, Hueso Abancés JR, coords. Actualización en Oftalmología Pediátrica.
Vol 2. Badalona: Euromedicine. p. 114-26.
4. NSW Department of Health. Eye emergency manual: an illustrated guide. 2ª ed. Sydney: NSW Department of Health; 2009.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 663 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO
OROFARÍNGEO
M. García-Baró Huarte, R. Rojo Díez,
MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Traumatismo en la cavidad o la orofaringe, incluyendo labio, lengua, encía, frenillo, paladar,
úvula, pilares amigdalinos, amígdalas y pared posterior de la faringe.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Constituyen el 1% de los traumas en Pediatría, siendo más frecuente en preescolares tras
caídas con objetos en la boca (lápiz, cepillo de dientes…).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Lesión de la arteria carótida interna, pudiendo producir trombosis, aneurismas disecantes o sangrado masivo.
– Lesión de la arteria palatina con riesgo de hemorragia.
– Complicación infecciosa (1-5% de los casos): infección de la herida, absceso retrofaríngeo o parafaríngeo,
mediastinitos, tromboembolismo séptico de la carótida.
– Mordedura de animal: alto riesgo de infección.
– Lesión del nervio facial.
– Lesión de glándulas salivales o sus conductos.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria o
o fallo respiratorio/ shock compensado
shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Cohibir hemorragia.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

664

Libro Manual Urgencias 792p.indb 664 10/09/15 13:18

 Traumatismo orofaríngeo 665

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Obstrucción de la vía aérea superior por sangrado, fragmentos o pieza dental. Valorar intubación urgente
si sangrado masivo.
B: No suele estar afectada.
C: Control de la hemorragia si precisa.
D: Valoración de nivel de conciencia y pupilas si traumatismo craneal asociado.
E: Otras lesiones faciales asociadas.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Sangrado, dificultad respiratoria.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento habitual con antiagregantes, anticoagulantes.
P: Enfermedades hematológicas o coagulopatías, antecedente de cirugía orofaríngea (fisura palatina, amig-
dalectomía).
L: Última ingesta realizada por si se precisa procedimiento con sedoanalgesia.
E: Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde traumatismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
„ Exploración de labio y cavidad oral:
– Labio.
– Lengua.
– Mucosa yugal.
– Faringe y amígdalas.
– Encía y frenillo.
– Piezas dentales (véase algoritmo de trauma dental).
„ Descartar fracturas asociadas: mandíbula y articulación temporo-mandibular.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 665 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 666

666
TRAUMATISMO OROFARÍNGEO

LABIO LENGUA ENCÍA, FRENILLO, MUCOSA YUGAL PALADAR BLANDO Y OROFARINGE

SUELO DE LA BOCA Y
PALADAR DURO

Suturar si: • Herida >2 cm • Herida <1 cm • Longitud >2 cm Sospecha de lesión • Línea media • Longitud >2 • Lesión lateral • Déficit
• Heridas >1 cm • Profunda • Sin alteración • Herida profunda conducto de Stenon • Longitud <2 cm (riesgo lesión neurológico
• Afectación de • Colgajo de tejido funcional • Colgajo de tejido o nervio facial cm • Colgajo carótida) • Trauma
borde del labio o lengua bífida • Hemorragia • Laceración • Avulsión • Cuerpo penetrante de
• Hemorragia que • Disfunción superficial amigdalar extraño alta energía
no cesa • Hemorragia No Sí • Baja energía • Herida • Enfisema • Soplo
Valorar diferir contaminada subcutáneo carotídeo
si sucia o gran No Sí
inflamación
• Sutura VALORACIÓN
• Valorar • Analgesia Suturar URGENTE ORL o • IC ORL para • Radiografía TAC/angioRM
administrar • Dieta blanda. Las heridas en MAXILOFACIAL sutura AP y lateral VALORACIÓN
Cirugía plástica Dexametasona Evitar el uso de paladar duro • Valorar cuello URGENTE ORL o
en 3 días 0,6 mg/kg si pajitas en general no anestesia • Valorar MAXILOFACIAL
gran edema con • Enjuagues con precisan sutura general angioTAC
compromiso de agua después de
vía aérea las comidas
• Analgesia
• Antibioterapia
• Analgesia • Dieta blanda 15 días
• Dieta blanda. Evitar el uso de pajitas • Vigilar signos de absceso retrofaringeo (trismus, fiebre…)
• Enjuagues con agua después de las
comidas

Traumatismo orofaríngeo
10/09/15 13:18
 Traumatismo orofaríngeo 667

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ AngioTAC o angioRM cuando se sospeche lesión carotídea.
„ La Rx simple puede ser útil si se sospecha cuerpo extraño o lesión de la vía aérea.
„ Realizar analítica sanguínea y pruebas cruzadas en paciente inestable.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: El indicado según tipo de lesión (véase algoritmo).
1. Hemostasia: en heridas pequeñas suele ser suficiente con comprimir, pero si el sangrado no cede podemos
usar agentes hemostáticos (Surgicel®, Espongostan®, compresas con agua oxigenada).
2. Sutura bajo anestesia: usar puntos reabsorbibles. Cuidado al suturar las heridas en labio ya que pueden
dejar cicatrices antiestéticas. Para la anestesia podemos emplear local (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína)
o bloqueo nervioso. Bloqueos regionales:
• Supraorbitario.
• Nasal.
• Infraorbitario.
• Maxilar (2ª Rama N. trigémino).
• Mandibular (3ª Rama N. trigémino).
• Mentoniano.
3. Tratamiento general: analgesia adecuada y dieta blanda (turmix).
4. Cobertura antibiótica: amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día c/8 h durante 7 días (alternativas: clinda-
micina 30 mg/kg/d c/8 h o azitromicina 15 mg/kg/día c/24 h 5 días en pacientes alérgicos a penicilinas y
derivados). Uso discutido, en general indicada si:
• Herida sucia.
• Herida profunda.
• Herida en mucosa yugal, paladar o faringe.
• Mordedura de animal.
• Lesión de parótida o conducto de Stenon.
5. Valorar la necesidad de profilaxis antitetánica o antirrábica.
CRITERIOS DE INGRESO:
„ Riesgo de obstrucción de la vía aérea.
„ Lesión vascular.
„ Lesiones asociadas (fracturas, etc.).
INDICACIONES DE VALORACIÓN POR MAXILOFACIAL/OTORRINO URGENTE:
„ Sospecha de lesión de nervio facial, glándulas salivales, conducto de Stenon o lesión arterial.
„ Fractura ósea.
„ Tejido desvitalizado, herida de gran tamaño, heridas por aplastamiento.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Control en consulta de ORL o maxilofacial en 7 días.
„ Citar en consulta de Cirugía plástica las heridas en labio.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ Dieta blanda. Evitar la succión con pajitas (pueden producir hemorragia).
„ Analgesia adecuada, antiinflamatorios.
„ Enjuagues bucales.
„ Vigilar signos de infección (fiebre, dificultad para tragar, trismus).

BIBLIOGRAFÍA
1. Stevens CE, Park SS, Gross CW. Soft Tissue Surgery. En: Bluestone CD, Rosenfeld RM (eds). Surgical Atlas of Pediatric Oto-
laryngology. Londres: BC Decker; 2002. p. 678-95.
2. Roberson DW. Oropharyngeal trauma in children. UpToDate [Internet]. Junio 2013 [consultado enero 2014]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/es
3. Rodriguez Fernández J. Heridas faciales. En: Benavides Buleje JA (coord). Manual práctico de urgencias quirúrgicas. Hospital
Universitario Doce de Octubre. Madrid; 1998. p. 583-94.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 667 10/09/15 13:18

 TRAUMATISMO TORÁCICO
L. Pérez Egido, M. Fanjul Gómez

„ DEFINICIÓN. Los traumatismos torácicos se producen por la aplicación directa de fuerzas contra la caja torá-
cica. Se clasifican en: cerrados (lo más frecuente), producidos por compresión, golpe directo o cambios en la
velocidad de desplazamiento, y abiertos, que pueden ser penetrantes si se encuentra comprometida la cavidad
pleural o no penetrantes si no lo está.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Los traumatismos torácicos son causa frecuente de morbimortalidad en los niños. Suponen la
2ª causa de mortalidad en los traumatismos pediátricos, siendo un marcador de severidad en el politraumatizado.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
1. Lesiones con riesgo inminente de muerte:
– Neumotórax a tensión/abierto.
– Hemotórax masivo.
– Volet costal.
– Taponamiento cardiaco.
– Contusión pulmonar grave bilateral.
2. Lesiones con riesgo potencial del muerte:
– Contusión pulmonar/miocárdica.
– Lesiones traqueobronquiales.
– Hernia diafragmática traumática.
– Lesiones esofágicas, aórticas.
3. Lesiones con riesgo escaso o nulo de muerte:
– Neumotórax/hemotórax simple.
– Fracturas costales, de clavícula y escápula.
– Contusión de pared torácica.
– Asfixia traumática.
– Enfisema subcutáneo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Dificultad respiratoria
o fallo respiratorio o shock compensado
o shock descompensado Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL:
• Oxígeno. Estable
• Monitor.
• 2 x vía venosa periférica en territorio cava superior.
• Expansión vascular SSF 20 ml/kg en 10-15 min.
• Analítica de sangre con pruebas cruzadas.

668

Libro Manual Urgencias 792p.indb 668 10/09/15 13:18

 Traumatismo torácico 669

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Vía aérea permeable (estridor). Administrar O2.

B: Puede observarse signos de dificultad respiratoria, taquipnea, movimiento paradójico de tórax, asimetría
de exclusión torácica. Alteración en la percusión de tórax (mate/timpánico). Disminución de SatO2.
C: Puede observarse taquicardia, tono cardiaco débil/desplazado, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y
sudorosa relleno capilar enlentecido. Monitorización cardiaca, medir tensión arterial y frecuencia cardiaca.
La hipotensión es un signo tardío de shock.
D: Nivel de conciencia y función pupilar.
E: Cuerpo extraño penetrante (no sacar), heridas abiertas, deformidad pared torácica.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas relacionados con el trauma torácico (dolor torácico localizado o difuso, dificultad respiratoria,
tos, hemoptisis, disfonía, estridor…). En el contexto del paciente politraumatizado síntomas relacionados
con trauma craneal (disminución conciencia, vómitos, convulsión…), relacionados con trauma torácico
(dificultad respiratoria, tos…), relacionado con trauma de miembros (dolor, deformidad, sangrado…).
A: Alergias conocidas.
M: Toma de medicación anticoagulante.
P: Malformaciones congénitas, diátesis hemorrágicas.
L: Última ingesta.
E: Mecanismo de producción: accidentes de ocupantes de vehículos de motor, atropellos, caídas desde altura,
accidentes deportivos, malos tratos y traumatismos penetrantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: SatO2, TA, FC, ECG.

1. Exploración detallada del tórax:
– Inspección: contusiones, heridas incisas, abrasiones. Signos de dificultad respiratoria, movimientos para-
dójicos, ingurgitación yugular.
– Percusión: timpanismos (neumotórax) o matidez (hemotórax/contusión pulmonar).
– Palpación: puntos dolorosos (fracturas costales), crepitación (enfisema).
– Auscultación: hipoventilación, sibilantes, crepitantes, tonos cardiacos, arritmias, ruidos hidroaéreos en
tórax.
2. Exploración del resto de órganos y aparatos si el traumatismo torácico se produce en el contexto de un
paciente politraumatizado.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 669 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 670

670
INESTABLE Valoración del TEP, ABCDE, Sat O2, TA y FC ESTABLE

• Oxígeno Exploración física detallada

• 2 VVP
• Analítica sangre: hemograma, BQ, EAB
• Pruebas cruzadas
• Expansión con SSF 20 ml/kg en 5-20 min • Rx tórax siempre
• Rx tórax portátil • Valorar ECG (si traumatismo centrotorácico,
fractura esternal o síntomas cardiacos)
• Valorar analítica sangre
• Dificultad respiratoria grave NEUMOTÓRAX • Punción torácica (2º espacio
• Asimetría entre los 2 hemitórax A TENSIÓN intercostal línea medio clavicular
• Ausencia de ruidos en la • Analgesia
auscultación de un hemitórax • Valoración por cirujano pediátrico Alterada Normal
• Percusión: TIMPÁNICA
Contusión
• Dificultad respiratoria grave HEMOTÓRAX • Drenaje torácico (5º espacio pulmonar
• Asimetría entre los 2 hemitórax intercostal línea axilar anterior • Alta u observación
A TENSIÓN • Analgesia 6-12 horas
• Ausencia de ruidos en la • Analgesia • O2
auscultación de un hemitórax • Valoración por cirujano pediátrico Neumotórax • Analgesia
simple • Valoración
• Percusión: MATE por cirujano
pediátrico
• Dificultad respiratoria grave NEUMOTÓRAX • Tapar herida (sistema valvular) Hemotórax
• Asimetría entre los 2 hemitórax ABIERTO • Analgesia no a tensión
• Herida en tórax • Valoración por cirujano pediátrico • Analgesia
• Tórax soplante • Valoración por cirujano pediátrico
Fractura costal
aislada • Aconsejable repetir Rx tórax en
• Dificultad respiratoria grave VOLET COSTAL • Inmovilizar segmento móvil 4 horas y si normal alta a domicilio con
• Asimetría entre los 2 hemitórax • Intubación analgesia y fisioterapia respiratoria
• Movimiento paradójico en un • Valoración por cirujano pediátrico
hemitórax • Analgesia
Fractura costal • Valoración por cirujano pediátrico
• Shock TAPONAMIENTO • Pericardiocentesis múltiple • Valorar Ingreso
• Ingurgitación yugular CARDIACO • Valoración por cirujano pediátrico • Repetir Rx tórax

Traumatismo torácico
• Ruidos cardiacos apagados • Ecocardio

• Dificultad respiratoria HERNIA • Intubación

• Hipoventilación en un hemitórax DIAFRAGMÁTICA • Rx tórax
• Ruidos intestinales en tórax • Valoración por cirujano pediátrico
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 Traumatismo torácico 671

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Indicadas ante todo paciente inestable o estable con dudas o alteración de la exploración:
„ Rx tórax: si paciente inestable Rx portátil. Si sospecha neumotórax a tensión con inestabilidad se realizará
toracentesis sin necesidad de Rx.
„ ECG: si trauma en zona precordial.
„ Hemograma (Hb y hematocrito), bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas y gasometría.
„ ECO cardiaca/torácica: indicada si sospecha de derrame pleural o pericárdico.
„ TAC: descartar lesiones mediastínicas, pulmonares, vasculares, cardiacas.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Analgesia adecuada según el grado de dolor.
„ Administración de concentrado de hematíes si inestabilidad hemodinánica tras 40 ml/kg de SSF o anemi-
zación progresiva.
„ Tratamiento lesiones con riesgo inminente de muerte:
– Neumotórax a tensión: descompresión inmediata, punción 2º espacio intercostal línea medioclavicular.
– Neumotórax abierto: sellado de la herida con una gasa vaselinada/húmeda pegada a la piel por tres de sus lados.
– Hemotórax masivo: tubo en 5º espacio intercostal y reposición de la volemia.
– Volet costal: inmovilización del segmento inestable mediante compresión.
– Taponamiento cardiaco: expansión de volumen y pericardiocentesis (guiada con ECO).
„ Tratamiento lesiones con riesgo potencial de muerte:
– Contusión pulmonar: oxígeno, analgesia, restricción de líquidos y soporte respiratorio con ventilación no
invasiva/invasiva.
– Ruptura traumática de grandes vasos, hernia diafragmática y lesiones traqueobronquiales: estabilización hemodiná-
mica y reparación quirúrgica.
– Lesiones esofágicas: antibioterapia, drenaje torácico y tratamiento quirúrgico.
„ Lesiones con escaso riesgo de muerte:
– Neumotórax simple: oxigenoterapia y observación con controles radiográficos. Si dificultad respiratoria o
es >15% del volumen pulmonar: tubo de drenaje pleural.
– Hemotórax simple: salvo que sea muy pequeño tubo de drenaje.
– Fracturas costales, de clavícula y escápula: analgésicos y fisioterapia respiratoria.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Las indicaciones de ingreso se realizan junto a Cirugía y en función de la estabilidad clínica, tratamientos
recibidos y lesiones específicas será en la planta de hospitalización o en la UCIP.
„ Todos los pacientes con lesiones torácicas (riesgo inminente/potencial de muerte y escaso riesgo de muerte)
van a requerir ingreso hospitalario en hospital terciario con posibilidad de valoración por Cirugía y UCIP
si presentase empeoramiento clínico.

INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:

„ Valoración por Cirugía urgente:
– Ante todo traumatismo torácico abierto.
– Ante todo paciente inestable.
– Paciente estable con dudas en la exploración torácica o exploración torácica alterada.
– Paciente estable con alteración en las pruebas complementarias realizadas.
„ Valoración por Cardiología/UCIP: si taponamiento cardiaco.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

„ Se dará el alta a los pacientes estables sin alteraciones en la exploración y en las pruebas complementarias
indicándoles los signos y síntomas a vigilar.
„ Los traumatismos torácicos son muy dolorosos incluso cuando no hay lesiones evidentes. Es necesario
hacer un buen control del dolor.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 671 10/09/15 13:18

 672 Traumatismo torácico

BIBLIOGRAFÍA
1. Navascués JA. Traumatismo torácico. En: Navascués JA, Vázquez J, eds. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico. 2ª
edición; 2001. p. 85-93.
2. Los Arcos M, Concha A, Medina A. Manejo inicial del politraumatismo pediátrico (II). Traumatismo torácico. Bol Pediatr.
2008; 48: 160-70.
3. Reyes Méndez D. Initial evaluations and stabilization of children with thoracic trauma. [Internet]. In UpToDate Oct, 2014.
(Acceso en Nov 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 672 10/09/15 13:18

 VÓMITOS EN EL NEONATO
Y LACTANTE
B. Ponce Salas, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Expulsión por la boca del contenido de la porción superior del tubo digestivo por efecto de la
contracción de los músculos de éste y de la pared toraco-abdominal. Aunque a menudo se relaciona con pro-
cesos autolimitados, en ocasiones puede aparecer como síntoma de enfermedades infecciosas, metabólicas,
neurológicas o gastrointestinales graves.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las infecciones son la causa más frecuente de vómitos en la infancia, siendo la gastroente-
ritis aguda la etiología más habitual. Sin embargo, los vómitos pueden aparecer en numerosas patologías que
implican a diferentes órganos y sistemas. Por tanto, es esencial reconocer los signos y síntomas de alarma que
pueden ser reflejo de una enfermedad grave.
En el lactante, un motivo frecuente de consulta en Urgencias es la regurgitación o reflujo, entendiendo como
tal la expulsión no forzada de pequeñas cantidades de leche en un niño por lo demás sano. En general, se trata
de algo fisiológico, aunque una minoría puede desarrollar enfermedad por reflujo (rechazo de tomas, síntomas
respiratorios, fallo de medro).
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Digestivas:
a. No obstructivas: la causa más frecuente es la infecciosa. Otras causas no obstructivas son la intolerancia
a las proteínas a la leche de vaca y el reflujo gastroesofágico.
b. Obstructivas: malrotación intestinal, enfermedad de Hischprung, estenosis y atresia intestinal. Entre las 3
y las 6 semanas de vida, debe tenerse en cuenta la estenosis hipertrófica de píloro, y entre los 6 meses y los
5-6 años, la invaginación intestinal.
– Extradigestivas:
a. Endocrino-metabólicas: errores congénitos del metabolismo, hiperplasia suprarrenal congénita.
b. Hipertensión intracraneal: hematoma subdural, hidrocefalia.
c. Intoxicaciones: aspirina, teofilina, digoxina, sulfato de hierro.
d. Infecciones extradigestivas: meningitis, ITU, OMA.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, Iones, PCR.

673

Libro Manual Urgencias 792p.indb 673 10/09/15 13:18

 674 Vómitos en el neonato y lactante

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Puede verse afectada por vómito en orofaringe y en casos de
alteración del nivel de conciencia. Aspirar vómito y secreciones si fuera necesario.
B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Pueden verse signos
de dificultad en caso de aspiración de contenido gástrico. En causas no digestivas de vómitos como las
neurológicas pueden verse patrones respiratorios anómalos, así como en causas endocrino-metabólicas o
intoxicaciones se puede observar taquipnea y patrón alterado.
C: Signos de mala perfusión periférica como palidez, relleno capilar aumentado o frialdad acra si shock séptico
o hipovolémico. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Hacer determinación de glucemia.
D: Valorar el nivel de conciencia y estado de las pupilas.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Número y características de los vómitos: cantidad, frecuencia, tiempo de evolución, esfuerzo, relación con
la comida, contenido.
Síntomas asociados: irritabilidad, fiebre, dolor abdominal (postura antiálgica, irritabilidad paradójica)
diarrea, mal olor de orina, síntomas neurológicos.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos habituales.
P: Antecedentes de polihidramnios, retraso en la eliminación de meconio, cirugía previa, patología endocri-
nometabólica. Desarrollo psicomotor.
L: Última comida.
E: Antecedente de trauma craneal, eventos que llevaron a la enfermedad: comidas sospechosas, ambiente
epidémico, introducción de nuevos alimentos, tipo de lactancia, cantidad, frecuencia y técnica de alimen-
tación.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ GRADO DE DESHIDRATACIÓN (ESCALAS).
„ PIEL: ictericia.
„ Olor extraño.
„ Exploración neurológica: signos de focalidad neurológica. Valoración de la fontanela.
„ Exploración abdominal detallada: buscar signos de obstrucción intestinal, signos de irritación peritoneal.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 674 10/09/15 13:18

 Vómitos en el neonato y lactante 675

1º VALORAR Y DESCARTAR SIGNOS DE GRAVEDAD

¿Síntomas neurológicos? Sí HIPERTENSIÓN • Tratamiento específico

• Aumento del perímetro craneal INTRACRANEAL • TAC craneal
• Fontanela a tensión • Valoración por neurocirujano
• Alteración del nivel de conciencia

No

¿Signos de obstrucción intestinal? Sí OBSTRUCCIÓN • Radiografía/ecografía abdominal

• Vómitos biliosos INTESTINAL • Analítica de sangre
• Distensión abdominal • Valorar sonda gástrica
• Dolor cólico, estreñimiento • Valoración por cirugía

No

¿Signos de invaginación? Sí INVAGINACIÓN • VVP, analítica

• Crisis: dolor abdominal, llanto, INTESTINAL • Dieta absoluta, sueroterapia
encogimiento de piernas • Analgesia
• Intercrisis: decaimiento y palidez • Ecografía abdominal
• Deposiciones con sangre • Valoración por Cirugía

No • Diarrea GASTRO-
• +/- Dolor abdominal ENTERITIS
2º Orientación según Hª y exploración del niño • Rechazo de tomas INFECCIÓN
• Irritabilidad URINARIA
Valorar • +/- Dolor abdominal
¿Fiebre o febrícula? Sí etiología
infecciosa y • Aspecto séptico MENINGO-
No orientar según • Petequias ENCEFALITIS
síntomas • Fontanela a tensión
asociados • Alteración del nivel de conciencia
¿Vómitos como síntoma aislado o asociado • Convulsiones
a dolor abdominal leve?
• Irritabilidad OMA
• Tímpanos hiperémicos, abombados
Sí No

Valorar deshidratación
• Vómitos • Vómitos • Urticaria • Sin esfuerzo
progresivos, progresivos • Dermatitis • Buena ganancia
alimentarios, • Olor peculiar atópica ponderal
No deshidratado Deshidratado tras la ingesta • Retraso • Deposiciones
• Irritabilidad por psicomotor con sangre
hambre, avidez • letargia
Rehidratación oral • Desencadenantes
¿Vómitos
persistentes? +/- ondansetrón
+/- glucemia o
cetonemia EHI METABOLOPATÍAS APLV RGE
• Eco abdominal • Analítica de • Fórmula • Medidas
• Valoración por sangre: EAB, hidrolizada posturales
- Probar ALTA Cirugía amonio, láctico, • Valoración • Omeprazol
tolerancia oral • Canalización iones en consultas • Si sospecha de
+/- ondansetrón VVP • A. orina 24 horas externas ERGE, valoración
+/- glucemia o • Analítica • Ingreso en consultas
cetonemia • Sueroterapia- externas
INGRESO

Libro Manual Urgencias 792p.indb 675 10/09/15 13:18

 676 Vómitos en el neonato y lactante

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: indicada si signos de alarma. Considerar si se va a canalizar VVP y/o vómitos prolongados
(>12 h en neonatos, >24 h en resto de lactantes). Debe incluir gasometría venosa, hemograma, bioquímica
con función hepática, renal e iones. PCR, PCT y hemocultivo si sospecha de infección. Coagulación si va a
realizarse punción lumbar.
Si sospecha de metabolopatía: extraer una muestra de adicional de sangre y orina para estudio metabólico
específico.
„ Sedimento de orina: si se sospecha de ITU.
„ Tóxicos en orina si signos y síntomas sugerentes de intoxicación.
„ Glucemia y cetonemia capilar: ante todo niño con alteración del nivel de conciencia.
„ Radiografía simple de abdomen: indicada ante la sospecha de obstrucción intestinal o cuerpo extraño.
„ Ecografía abdominal: de elección ante la sospecha de estenosis hipertrófica de píloro o invaginación in-
testinal.
„ Punción lumbar: debe realizarse si se sospecha meningitis o encefalitis, en pacientes estables, descartando
previamente coagulopatía e hipertensión intracraneal (HTIC).
„ TAC craneal/ecografía trasfontanelar: si signos de HTIC o focalidad neurológica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA:
– Valorar prueba de tolerancia oral: pacientes sin deshidratación con vómitos repetidos y persistentes.
– Si vómitos persistentes, valorar tratamiento antiemético: ondansetrón 0,15 mg/kg i.v./v.o. (máx. 4 mg).
– Vómitos inespecíficos y niño deshidratado: intentar rehidratación oral; si fracasa, rehidratación intra-
venosa.
– Si sospecha de alergia a las proteínas de la leche de vaca (deposiciones con sangre en paciente con buen
estado general, buena ganancia ponderal): uso de fórmulas extensamente hidrolizadas.
– Si infección de orina, otitis media aguda, meningitis: tratamiento específico.
– Reflujo gastroesofágico: no precisa tratamiento farmacológico de entrada. Medidas posturales (decúbito
lateral izquierdo), no aumentar frecuencia de las tomas. Si sospecha de esofagitis por reflujo: omeprazol
0,7-2 mg/kg/día, 1-2 veces al día. Si fallo de medidas posturales, valorar tratamiento antirreflujo: dom-
peridona 0,2 mg/kg/8 horas.
2. SUEROTERAPIA INTRAVENOSA:
– Indicada si deshidratación moderada-grave, mal estado general, paciente inestable, sospecha de trastorno
hidroelectrolítico grave asociado, paciente con sospecha de patología quirúrgica, enfermedad de base
que requiere administración de fármacos i.v. para su control o fracaso de rehidratación oral.

INTERCONSULTA A OTROS ESPECIALISTAS:

„ Neurocirugía: si sospecha de HTIC.
„ Cirugía pediátrica: si signos y síntomas sugerentes de obstrucción intestinal, estenosis hipertrófica de píloro,
invaginación intestinal.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Gastroenterología pediátrica: alergia a las proteínas de la leche de vaca, reflujo gastroesofágico con síntomas
sugestivos de enfermedad por reflujo.
„ Nefrología: infección del tracto urinario alta.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Imposibilidad para la ingesta oral.
„ Pacientes que precisen tratamiento quirúrgico o intravenoso.
„ Sospecha de metabolopatía u otras patologías que requieren estudios que no puedan realizarse de manera
ambulatoria.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 676 10/09/15 13:18

 Vómitos en el neonato y lactante 677

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Vómitos inespecíficos:
„ Se recomienda ofrecer líquidos en pequeñas cantidades y frecuentes.
„ Si asocian diarrea, es mejor no darles zumos de frutas o bebidas gaseosas o bebidas para deportistas ya que
pueden empeorar la diarrea. Es preferible utilizar soluciones de rehidratación que venden en las farmacias.
„ A medida que el niño mejore se pueden ofrecer los alimentos habituales de su dieta, intentando dar ali-
mentos con bajo contenido en grasa y azúcares de absorción rápida.
„ Por lo general, no es por lo general aconsejable utilizar medicamentos contra los vómitos.
„ Vigilar en casa signos de deshidratación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Steven MW. Vomiting. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 78. 6th revised
edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2010. p. 617-24.
2. Di Lorenzo C, Ferry GD, Hoppin AG. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. [Monografía en Internet].
Walthman (MA): UpToDate; 2013 [acceso 28 de agosto de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Cartón Sánchez AJ, Remesal Camba A, Montero Reguera R, Menéndez Suso JJ. Vómitos. En: Guerrero Fernández J, Ruiz
Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A (eds). Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 5ª edición.
Madrid; Publimed; 2009. p. 295-300.
4. Del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, López Robles MV, Ruiz Canela J, et. Al. Documento de con-
senso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr. 2012; 77: 345.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 677 10/09/15 13:18

 VÓMITOS EN EL NIÑO
Y ADOLESCENTE
B. Ponce Salas, MªC. Míguez Navarro

„ DEFINICIÓN. Expulsión por la boca del contenido de la porción superior del tubo digestivo por efecto de la
contracción de los músculos de éste y de la pared toraco-abdominal. Aunque a menudo se relaciona con pro-
cesos autolimitados, en ocasiones puede aparecer como síntoma de enfermedades infecciosas, metabólicas,
neurológicas o gastrointestinales graves.
„ EPIDEMIOLOGÍA. Las infecciones son la causa más frecuente de vómitos en la infancia, siendo la gastroente-
ritis aguda la etiología más habitual. Sin embargo, los vómitos pueden aparecer en numerosas patologías que
implican a diferentes órganos y sistemas. Por tanto, es esencial reconocer los signos y síntomas de alarma que
pueden ser reflejo de una enfermedad grave.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Digestivas:
a. No obstructivas: la etiología más frecuente es la gastroenteritis infecciosa. En el niño, también deben
considerarse la apendicitis, el traumatismo abdominal, la úlcera péptica y la pancreatitis.
b. Obstructivas: la causa de obstrucción más frecuente entre los 6 meses y los 5-6 años es la invaginación
intestinal. Otras causas que deben tenerse en cuenta son las bridas quirúrgicas, la hernia inguinal o com-
plicaciones del divertículo de Meckel.
– Extradigestivas:
a. Endocrino-metabólicas: cetoacidosis diabética, crisis suprarrenal.
b. Hipertensión intracraneal: hematoma subdural, masa intracraneal.
c. Intoxicaciones: aspirina, teofilina, digoxina, sulfato de hierro. En adolescentes, considerar drogas de abuso.
d. Infecciones extradigestivas: meningitis, pielonefritis, faringoamigdalitis estreptocócica.
e. Embarazo.
f. Causas psicógenas. Bulimia nerviosa.
g. Migraña. Vértigo.

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Fallo multiorgánico Shock
o shock descompensado compensado
Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión 20 cc/kg (CRISTALOIDES).
• Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, EAB, Iones, PCR.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 678 10/09/15 13:18

 Vómitos en el niño y adolescente 679

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Puede verse afectada por vómito en orofaringe y en casos de
alteración del nivel de conciencia. Aspirar vómito y secreciones si fuera necesario.
B: Valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y signos de dificultad respiratoria. Pueden verse signos
de dificultad en caso de aspiración de contenido gástrico. En causas no digestivas de vómitos como las
neurológicas pueden verse patrones respiratorios anómales, así como en causas endocrino-metabólicas o
secundarias a intoxicaciones se puede observar taquipnea y patrón alterado.
C: Signos de mala perfusión periférica como palidez, relleno capilar aumentado o frialdad acra si shock hi-
povolémico o séptico. Tomar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Hacer determinación de glucemia.
D: Valorar el nivel de conciencia y estado de las pupilas.
E: Tomar temperatura y observar si presenta lesiones en piel.

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Número y características de los vómitos: cantidad y frecuencia, tiempo de evolución, esfuerzo, relación
con la comida, contenido.
Síntomas acompañantes: fiebre, dolor abdominal (localización, características), síntomas neurológicos,
síntomas urinarios. En mujeres adolescentes preguntar fecha de última regla.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamientos tomados en la actualidad de forma habitual u ocasional.
P: Antecedente de cirugías previas.
L: Última comida.
E: Antecedente traumático, relación de vómitos con ingesta de algún alimento o tóxico, ambiente epidémico.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Exploración neurológica: signos de focalidad neurológica.
„ Exploración abdominal detallada: buscar signos de obstrucción intestinal, signos de irritación peritoneal.
„ Estimación del grado de deshidratación (escalas).

Libro Manual Urgencias 792p.indb 679 10/09/15 13:18

 680 Vómitos en el niño y adolescente

1º VALORAR Y DESCARTAR SIGNOS DE GRAVEDAD

¿Síntomas neurológicos? Sí HIPERTENSIÓN • Tratamiento etiológico

• Signos de focalidad NRL INTRACRANEAL • TAC craneal
• Alteración nivel de conciencia • IC a Neurocirugía
• Edema de papila
• Tríada de Cushing (bradicardia,
No hipotensión, respiración irregular) • Radiografía/ecografía abdominal
• Analítica
¿Signos de obstrucción intestinal? Sí OBSTRUCCIÓN • IC Cirugía
• Vómitos biliosos INTESTINAL • Dieta absoluta
• Distensión abdominal • Valorar SNG
No • Dolor cólico, estreñimiento
¿Signos de anafilaxia? Sí ANAFILAXIA Véase capítulo de anafilaxia
• Dificultad respiratoria
• Dolor abdominal
• Urticaria, angioedema CRISIS SUPRARRENAL
¿Historia de I. • Astenia, dolor abdominal
suprarrenal/ • Deshidratación, hipoglucemia, • Analítica
HSC? hiponatremia, hiperpotasemia • Glucosalino 5%: 20 cc/kg
No • Hidrocortisona

Episodios de vómitos SÍNDROME DE VÓMITOS CÍCLICOS

2º Orientación ¿Historia graves durante 2
según Hª y de vómitos días, separados • Sueroterapia si intololerancia oral
exploración del niño frecuentes? por períodos • Crisis: ondansetrón ± ketorolaco ± sumatriptán
asintomáticos • Seguimiento en digestivo

• Diarrea GASTROENTERITIS
• +/- Dolor abdominal

¿Fiebre o febrícula? Sí Valorar • Síndrome miccional INFECCIÓN URINARIA

etiología • +/- Dolor abdominal
No infecciosa y
orientar según • Cefalea MENINGOENCEFALITIS
síntomas • Signos meníngeos
¿Vómitos como síntoma aislado o asociado asociados • Rigidez de nuca
a dolor abdominal leve?
• Dolor de garganta FOCO
• Faringe y amígdalas hiperémicas +/- exudado ORL
Sí No

Valorar deshidratación
• Poliuria, polidipsia, • Dolor Historia clínica • Adolescente
polifagia periumbilical/FID sugestiva de • Vómitos
• Pérdida de peso • Signos de irritación intox. accidental/ de varias
No deshidratado Deshidratado • Olor afrutado peritoneal consumo de semanas
• Respiración de • Fiebre, anorexia drogas • Amenorrea
Kussmaul
¿Vómitos Rehidratación oral
persistentes? +/- ondansetrón
+/- glucemia o CETOACIDOSIS APENDICITIS INTOXICACIÓN GESTACIÓN
cetonemia DIABÉTICA
• Ecografía Véase capítulo de Test
• Glucemia, cetonemia abdominal intoxicaciones embarazo
• VVP, analítica de • Analítica
- Probar tolerancia oral ALTA sangre/orina • IC Cirugía
+/- ondansetrón +/- • Sueroterapia (véase
glucemia o cetonemia protocolo)
• INGRESO

Libro Manual Urgencias 792p.indb 680 10/09/15 13:18

 Vómitos en el niño y adolescente 681

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Analítica de sangre: indicada si signos de alarma. Considerar si se va a canalizar VVP y/o vómitos pro-
longados (>12 h en neonatos, >24 h en niños). Debe incluir gasometría venosa, hemograma, bioquímica
con función hepática, renal e iones. PCR, PCT y hemocultivo si sospecha de infección. Coagulación si va a
realizarse punción lumbar.
Si sospecha de metabolopatía: extraer una muestra de adicional de sangre y orina para estudio metabólico
específico.
„ Sedimento de orina: si se sospecha ITU.
„ Tóxicos en orina si signos y síntomas sugerentes de intoxicación.
„ Glucemia y cetonemia capilar: ante todo niño con alteración del estado general.
„ Radiografía simple de abdomen: indicada ante la sospecha de obstrucción intestinal o cuerpo extraño.
„ Ecografía abdominal: de elección ante la sospecha de estenosis hipertrófica de píloro o invaginación in-
testinal.
„ Punción lumbar: debe realizarse si se sospecha meningitis o encefalitis, en pacientes estables, descartando
previamente coagulopatía e hipertensión intracraneal (HTIC).
„ TAC craneal: si signos de HTIC o focalidad neurológica.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
1. PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA:
– Niños normohidratados: valorar prueba de tolerancia oral si vómitos repetidos y persistentes. Si no, alta
a domicilio.
– Niño con signos de deshidratación: iniciar rehidratación oral con suero de rehidratación oral. Valorar
administración de ondasentrón oral.
– Si vómitos persistentes, valorar tratamiento antiemético: ondansetrón 0,15 mg/kg i.v./v.o. (máx. 4 mg).
– Si infección de orina, otitis media aguda, meningitis: tratamiento específico.
– Reflujo gastroesofágico: no precisa tratamiento farmacológico de entrada. Medidas posturales (decúbito
lateral izquierdo), no aumentar frecuencia de las tomas. Si sospecha de esofagitis por reflujo: omeprazol
0,7-2 mg/kg/día, 1-2 veces al día. Si fallo de medidas posturales, valorar tratamiento antirreflujo: dom-
peridona 0,2 mg/kg/8 horas.
2. SUEROTERAPIA INTRAVENOSA:
– Indicada si deshidratación moderada-grave, mal estado general, paciente inestable, sospecha de trastorno
hidroelectrolítico grave asociado, enfermedad de base que requiere administración de fármacos i.v. para
su control o fracaso de rehidratación oral.
3. CRISIS SUPRARRENAL:
– Expansión de volumen: 20 cc/kg de suero glucosalino 5%.
– Hidrocortisona i.v.: 60-80 mg/m2 en bolo (mínimo 25 mg/dosis, máximo 100 mg/dosis). En general, se
puede tomar como regla: ≤3 años 25 mg/dosis, 3-12 años 50 mg/dosis, ≥12 años 100 mg/dosis.
4. SÍNDROME DE VÓMITOS CÍCLICOS:
– Tratamiento de la crisis: ondansetrón 0,15 mg/kg cada 8 horas (i.v./v.o.) ± ketorolaco 0,5-1 mg/kg cada
6-8 horas (i.v.) ± sumatriptán intranasal (en >40 kg) 20 mg dosis única.

INTERCONSULTA A OTROS ESPECIALISTAS:

„ Neurocirugía: si sospecha de HTIC.
„ Cirugía Pediátrica: si signos y síntomas sugerentes de obstrucción intestinal, apendicitis.
„ Psiquiatría: si sospecha de trastornos de la conducta alimentaria.

DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:

„ Gastroenterología Pediátrica: síndrome de vómitos cíclicos.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 681 10/09/15 13:18

 682 Vómitos en el niño y adolescente

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Imposibilidad para la ingesta oral.
„ Pacientes que precisen tratamiento quirúrgico o intravenoso.
„ Sospecha de metabolopatía u otras patologías que requieren estudios que no puedan realizarse ambula-
toriamente.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:

Vómitos inespecíficos:
„ Se recomienda ofrecer líquidos en pequeñas cantidades y frecuentes.
„ Si asocian diarrea, es mejor no darles zumos de frutas o bebidas gaseosas o bebidas para deportistas que
pueden empeorar la diarrea. Es preferible utilizar soluciones de rehidratación que venden en las farmacias.
„ A medida que el niño mejore se pueden ofrecer los alimentos habituales de su dieta, intentando dar ali-
mentos con bajo contenido en grasa y azúcares de absorción rápida.
„ Por lo general, no es aconsejable utilizar medicamentos contra los vómitos.
„ Vigilar en casa signos de deshidratación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Steven MW. Vomiting. En: Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Chapter 78. 6th revised edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 617-24.
2. Di Lorenzo C, Ferry GD, Hoppin AG. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. [Monografía en Internet].
Walthman (MA): UpToDate; 2013 [acceso 28 de agosto de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com
3. Cartón Sánchez AJ, Remesal Camba A, Montero Reguera R, Menéndez Suso JJ. Vómitos. En: Guerrero Fernández J, Ruiz
Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A (eds). Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 5ª edición.
Madrid; Publimed; 2009. p. 295-300.
4. BU L, Lefevre F, Chelimsky GG, Boles RG, Nelson SP, Lewis DW, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2008; 47(3): 379-93.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 682 10/09/15 13:18

 APARTADO 3
ALGORITMOS DE PATOLOGÍAS DE EMERGENCIA
O PATOLOGÍA VITAL AMENAZANTE

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 684 10/09/15 13:18
 ANAFILAXIA
D. Roa Medellín, E. Alonso Lebrero

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Shock compensado
o shock descompensado o dificultad respiratoria
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Adrenalina 0,01 ml/kg (máx: 0,3 mg) i.m.
en tercio media vasto externo; repetir cada
5 minutos hasta conseguir mejoría.
• Oxígeno.
• Monitor.
• Vía venosa.
• Bolo SSF: 20 ml/kg.

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Buscar signos de obstrucción de las vías altas: babeo, disfonía, estridor. Tratamiento inmediato si existen.
B: Pueden existir signos de dificultad respiratoria, en la auscultación se puede observar sibilancias o hipoven-
tilación. Medir frecuencia respiratoria y SatO2.
C: Puede presentar signos de mala perfusión periférica. Monitorizar, medir tensión arterial y frecuencia car-
diaca.
D: Nivel de conciencia.
E: Lesiones cutáneas: extensión, localización, tipo de lesión. Eritrodermia. Edemas de partes blandas.

685

Libro Manual Urgencias 792p.indb 685 10/09/15 13:18

 686 Anafilaxia

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Síntomas cutáneos (eritema, habones, edema), respiratorios (tos, estridor, disnea, sibilancias), ORL:
congestión nasal/rinorrea, picor nasofaríngeo, gastrointestinales (prurito oral, disfagia, vómitos, dolor
abdominal, diarrea). Otros: prurito ocular.
A: Alergias conocidas.
M: Tratamiento que está tomando en la actualidad.
P: Episodios previos similares, patologías previas de interés.
L: Última comida (tipo de alimentos).
E: Relación del episodio con medicamento o alimento o picadura. Cantidad, tiempo trascurrido y lugar.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:
„ Respiratorio: signos de dificultad respiratoria, AP: ruidos patológicos (estridor o sibilancias) y entrada de
aire. SatO2.
„ Cardiovascular: frecuencia cardiaca y TA, perfusión de la piel.
„ Piel: lesiones cutáneas como habones, angioedema o eritrodermia.
„ Nivel de conciencia.
CRITERIOS DE ANAFILAXIA URTICARIA Y/O
CRITERIOS CLÍNICOS: debe cumplir uno de los tres criterios: No ANGIOEDEMA
1. Inicio agudo de un síndrome que afecta la piel y/o mucosas,
junto con al menos uno de los siguientes:
a. Compromiso respiratorio
b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción Sí
orgánica
2. Aparición rápida de dos o más de los siguientes síntomas tras
la exposición a un alérgeno potencial para el paciente: 1º TRATAMIENTO INMEDIATO SOPORTE:
a. Afectación de piel y/o mucosas CON ADRENALINA i.m.: • Oxigenoterapia
b. Compromiso respiratorio • Dosis: 0,01 mg/kg (máx: 0,3-0,5 + • Monitorización
c. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción mg) cardiaca
orgánica • Vía: i.m. en muslo en vasto lateral • Toma TA y FC
d. Síntomas gastrointestinales persistentes • Repetir cada 5-10 min si no
3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la mejora
exposición a un alérgeno conocido para el paciente:
a. TA bajo o descenso superior al 30% de la TAS +
2º TRATAMIENTO ADJUNTO:
1. Antih1: dexclorfeniramina:
• Dosis: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (máx. 2 mg) s.c., v.o., i.v. lento
2. Corticoide:
• Oral: prednisona o metilprednosilona 2 mg/kg/dosis (máx. 60 mg)
• i.v.: hidrocortisona 5 mg/k g/dosis (máx. 250 mg)
3º RESTO DE MEDICACIÓN (SI PRECISA):
• Si broncoespasmo asociado: salbutamol nebulizado
• Si estridor asociado: adrenalina nebulizada (0,5 mg/kg, máx. 5 mg)
• Si signos de shock: canalizar VVP + bolo de SSF o Ringer 20 ml/kg rápido
• Valorar administrar AntiH2 (ranitidina)

OBSERVACIÓN EN URGENCIAS: CANALIZAR VVP: si no se había hecho

VALORAR previamente
• Tiempo: 4-6 horas
CRITERIOS • Monitorización MEJORA NO MEJORA ADRENALINA i.v.:
DE cardiorrespiratoria • Bolo en infusión lenta: si no
INGRESO • Toma de TA/FC respuesta a adrenalina i.m. y fluidos
• Perfusión continua
EXPANSIÓN VOLUMEN: si precisa
INGRESO EN UCIP

Libro Manual Urgencias 792p.indb 686 10/09/15 13:18

 Anafilaxia 687

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: no necesario excepto determinación de triptasa (solo si se canaliza VVP).

„ Primera toma una vez instaurado el tratamiento (1-2 h).
„ Trascurridas 6 horas del inicio de los síntomas (6-12 h).
„ Después de 24 horas de resuelto el cuadro (triptasa basal).
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Adrenalina i.m. (vasto lateral muslo): 0,01 mg/kg/dosis. Máximo: 0,3-0,5 mg (dosis).
„ Dexclorfeniramina s.c., i.m., i.v. (administración lenta): 0,05-0,1 mg/kg/dosis. Máximo: 2-5 mg (dosis).
„ Dexclorfeniramina v.o.: 0,15-0,3 mg/kg/día cada 6-8 horas. Máximo: 2 mg (dosis).
„ Prednisona v.o.: bolo: 2 mg/kg/dosis. Dosis diaria: 1-2 mg/kg/día (c/8-12 h). Máximo: 60 mg/dosis.
„ Metilprednisolona v.o., i.m., i.v.: bolo: 2 mg/kg/dosis. Dosis diaria: 1-2 mg/kg/día (c/8-12 h). Máximo:
60 mg/dosis.
„ Prednisolona v.o.: bolo: 2 mg/kg/dosis. Dosis diaria: 1-2 mg/kg/día (c/8-12 h). Máximo: 60 mg/dosis.
„ Hidrocortisona i.v., i.m.: bolo: 5 mg/kg/dosis. Máximo: 250-500 mg/dosis.
„ Hidroxicina v.o.: 1-2 mg/kg/día c/8 h. Máximo: 25 mg/dosis.
„ Glucagón i.v. (infusión en 5 min): 20-30 µg/kg/dosis. Máximo: 1 mg/dosis. En pacientes con betabloqueantes
resistentes a tratamiento con adrenalina.
„ Ranitidina: 1,5 mg/kg/dosis (máximo 50 mg/dosis) i.v.
INDICACIONES DE INGRESO:
„ Mejoría de la anafilaxia pero:
– Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas.
– Difícil acceso a Servicio de Urgencias.
– Anafilaxia grave de comienzo lento o causa idiopática.
– Reacciones en individuos con asma grave previa y manifestaciones de broncoespasmo grave previo.
– Reacciones en las que el contacto con alérgeno puede proseguir.
– Cuando no se puede garantizar el control del deterioro clínico.
– Hipoxemia.
„ Ingreso en UCIP: si no mejoría clínica a pesar de tratamiento.
INDICACIONES DE INTERCONSULTA A ESPECIALISTA URGENTE:
„ Si edema ORL importante y obstrucción: avisad a ORL o anestesista por intubación difícil.
INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS:
„ Derivar a consultas de alergia: niño con anafilaxia (a alérgeno no conocido previamente).
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DOMICILIO:
„ AntiH1 oral durante 2-3 días: desclorferinamina 0,05-0,1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas o hidroxicina 1-2
mg/kg/día cada 8 horas.
„ Corticoide oral 2-3 días: 1-2 mg/kg/día. Prednisona, metilprednisona o metilprednisolona.
„ Evitar alérgeno posible.
„ Calendario de alimentos si alergia a alimento.

BIBLIOGRAFÍA
1. Stevenson MD, Ruddy RM. Asthma and allergic emergencies. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 6th revised ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 649-70.
2. Estelle F, Simons R, Camargo CA Jr, Bochner BS, Feldweg AM. Anaphylaxis: rapid recognition and treatment. [Interne]).
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3. Soar J, Pumphrey R, Cant A. Emergency treatment of anaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers. Resuscitation.
2008; 77: 157.
4. Bansal PJ, Marsh R, Patel B, Tobin MC. Recognition, evaluation, and treatment of anaphylaxis in the child care setting. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: 55.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 687 10/09/15 13:18

 ATENCIÓN INICIAL AL
TRAUMA PEDIÁTRICO
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero

1 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

§
Valoración Intervención MIN

1. Comprobar consciencia SIEMPRE:

Si habla/llora: VA permeable CONTROL CERVICAL BIMANUAL + ADM O2 EN MASCARILLA
No respuesta: apertura VA
2. Apertura de vía área Colocación Guedel (si inconsciente) y VA no sostenible
Triple maniobra o elevación mandibular
3. Buscar signos de obstrucción de VA superior
A: AÉREA

Secreciones/sangre Aspiración (sonda rígida)

Cuerpo extraño Extracción de C. extraño
4. Comprobar si respira
Si no respira: maniobras avanzadas Maniobras avanzadas (de + básicas a + avanzadas):
previamente valorar si neumotórax a tensión
• Ventilación con mascarilla
• Intubación orotraqueal
• Punción cricotiroidea
• Cricotiroidectomía
1. Inspección
• Valorar desviación de la tráquea
• Movimiento anormal tórax y simetría
• Signos de dificultad respiratoria
• Contusión/laceración tórax
B: VENTILACIÓN

2. Palpación: valorar escalones, tórax inestable

3. Percusión: timpanismo/mate/claro pulmonar
4. Auscultación: asimetría, hipoV
Identificación Ls con riesgo inminente de muerte Tratamiento Ls con riesgo inminente de muerte
A. Neumotórax a tensión A. Punción torácica en 2º espacio intercostal espacio medio clavicular
B. Hemotórax masivo B. Colocación tubo tórax 5º espacio intercostal línea medioaxilar
C. Neumotórax abierto C. Mecanismo valvular
D. Volet costal D. Inmovilizar segmento flotante + presión positiva
E. Taponamiento cardiaco E. Pericardiocentesis ángulo costoxifoideo hacia escápula izquierda
F. Contusión masiva bilateral F. Intubación
1. Valoración de signos de shock Control hemorragia: si sangrado significativo
• FC (TC signo + precoz de shock pero muy • Presión directa sobre lugar de sangrado
inespecífico) - Si no cede compresión en punto vascular más cercano al
• Pulsos y TA: área de sangredo
Límite inferior de PAS (p5): - Torniquete: si fracaso del resto
Acceso venoso + Extracción analítica y pruebas cruzadas
C: CIRCULACIÓN

Neonato ___________ 60 mm Hg
Lactante <1 año_____ 70 mm Hg • VVP (2 si PoliTx grave)
De 1 a 10 años______ 70 + (2 x edad en años) • IO: si fracaso de VVP: <8 a: cara anterointerna de tibia proxi-
>10 años __________ 90 mm Hg mal y >8 años: 2 cm x encima de maléolo interno
• Perfusión de la piel: signos de Reposición de volumen
vasoconstricción (signos precoces de shock) • Cristaloides: bolos de SSF 0,9% o Ringer lactato a 20 ml/kg/
- Color piel: cianosis, palidez cutánea, rápido
sudoración • Coloides
- Gradiente térmico • Sangre (10 ml/kg): si no mejoría tras bolos i.v. de 60 ml/kg
- Relleno capilar alargado
• Perfusión cerebral y renal (diuresis)
• Valoración grado de hemorragia

688

Libro Manual Urgencias 792p.indb 688 10/09/15 13:18

 Atención inicial al trauma pediátrico 689

Valoración Intervención
NIVEL DE CONCIENCIA • Si inconsciente: intubación
1. Sencilla: consciente, obnubilado o inconsciente • Si signos de herniación o HTIC: elevación cabecera 30º
2. AVPN: • Administración SSF 3% o manitol
D: NEUROLÓGICO

• Consciente
• Respuesta a orden verbal
• Respuesta a dolor
• Inconsciente
FUNCIÓN PUPILAR:
• Tamaño: normal entre 1-4 mm
• Simetría: si > de 2 mm anisocoria
• Reactividad
EXPOSICIÓN

Buscar lesiones no vistas que no pueden demorar hasta el Exponer al paciente: desvestir
2º examen físico Control hipotermia:
5
E:

TAPAR, LUZ INFRARROJOS

2 EVALUACIÓN SECUNDARIA §
MIN
Valoración: inspección, palpación, percusión, auscultación Intervención
• Cuero cabelludo: heridas, hundimientos, fx, contusión
• Ojos/órbitas: • Extracción de lentillas
Buscar lentillas, ojos de mapache
Realización men: mini examen neurológico: escala de
CABEZA

Glasgow, función pupilar, función motora de los miembros

• Orificios: • Colocación de sonda gástrica (naso u orogástrica).
Observar: otorragia o epistaxis, salida LCR Orogástrica si sospecha de fractura de base de cráneo
• Boca y maxilares: • Retirar cuerpo extraño de la boca
Cuerpo extraño, pieza dental, movilidad de la mandíbula • Fijar tubo endotraqueal (si colocado en ABC)

Inspección: 1. Colocación collarín

• Hematomas 2. Colocación inmovilizadores laterales
• Desviaciones de tráquea 3. Petición de 3 Rx:
CUELLO

• Ingurgitación yugular • Lat de cuello

Palpación: • AP tórax
• Presencia de enfisema subcutáneo • AP pelvis
• Tocar cuidadosamente una a una apófisis espinosas
Inspección:
• Dificultad respiratoria Si neumotórax a tensión: cambio de punción torácica
• Ingurgitación yugular por tubo de tórax
• Desviación traqueal
• Asimetría de tórax Colocación de tubo de tórax con sello de agua
Palpación: (si precisa):
• Desplazamiento del choque punta cardiaca Zona: 5º espacio intercostal en línea medio axilar
TÓRAX

• Posibles fracturas costales

• Crepitantes
• Enfisema subcutáneo
Percusión:
• Timpanismo
• Tono mate
Auscultación
• Ausencia o hipo ventilación
• Tonos cardiacos

Libro Manual Urgencias 792p.indb 689 10/09/15 13:18

 690 Atención inicial al trauma pediátrico

Valoración: inspección, palpación, percusión, auscultación Intervención

Inspección: No retirar y fijar cuerpos extraños penetrantes
ABDOMEN Y PELVIS

• Distensión (frecuente la de hipocondrio i), equimosis, Estabilizar pelvis si inestable

hematomas, presencia de sangre o heridas
• Cuerpos extraños
Palpación: debe ser blando, depresible, indoloro y sin masas
Percusión: timpanismo o matidez
Auscultación: ausencia de ruidos hidroaéreos
Exploración genital y perineal Colocación de sonda vesical (si no contraindicación:
PERINÉ Y RECTO

• Heridas contusas o penetrantes signos de ls uretral)

• Signos de lesión uretral: sangre en meato, hematoma
pubiano, escrotal o perirrectal, tacto rectal con próstata
elevada
Tacto rectal: valorar tono del esfínter
Inspección: • Sospecha de fractura con pulso: inmovilización de
• Perfusión miembro (2 articulaciones)
• Heridas • Deformidad y ausencia de pulso: tracción y realineación
• Angulaciones anómalas - Solo 3 intentos
EXTREMIDADES

Palpación: - Comprobar pulsos siempre después

• Perfusión distal y pulsos periféricos de todas las ee • Sospecha de LUXACIÓN: inmovilización en la postura
• Relleno capilar que adopte
• Crepitaciones • Pedir radiografías oportunas AP y LAT (que incluya la
• Sensibilidad periférica articulación proximal y distal al segmento afectado)
• Cura heridas
• Analgesia
• Antitetánica
Inspección: Colocación de tabla espinal 20
ESPALDA

• Hematomas
• Heridas
• Cuerpos extraños
Palpación de apófisis espinosas

2 1 -1
Peso >20 kg 10-20 kg <10 kg
Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
Pas >90 mmHg o pulso radial palpable 50-90 mmHg o pulso femoral palpable <50 mmHg o pulsos ausentes
SNC Despierto Obnubilado o pérdida de conciencia Coma o descerebrado
Herida No Menor Mayor o penetrante
Fractura No Cerrada Expuesta o múltiples

• IPT igual o mayor a 9 = mortalidad 0%

• IPT menor de 8 = mortalidad 10,1%

Libro Manual Urgencias 792p.indb 690 10/09/15 13:18

 Atención inicial al trauma pediátrico 691

3 EVALUACIÓN TERCIARIA

Pruebas complementarias Tratamiento específicos

Analítica de sangre Analgesia
Analítica de orina Cura de heridas
Radiografías simples Laparoscopia/laparotomía
Eco FAST Ortopedia
Rx SIMPLES
TAC craneal
TAC cervical
TAC abdominal

BIBLIOGRAFÍA
1. Waltzman ML, Mooney DP. Major trauma. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th
revised edition. Chapter 105. Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1244-55.
2. Lee LK, Fleisher GR, Bachur RG, Wiley JF. Trauma management: approach to the unstable child. [Internet]. UpToDate.
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3. Iñón AE, Navascués JA, Parise J, Vázquez J (eds). Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico. Madrid. España: Escuela
de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid; 1997.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 691 10/09/15 13:18

 BRADIARRITMIAS
I.M. Cabrera López,
B. Fernández-Marcote Martínez

FRECUENCIA CARDIACA SEGÚN LA EDAD:

• <1 semana: <95 lpm
• 1 semana-1 año: <90 lpm
• 1-5 años: <80 lpm (<60 lpm dormido)
• >5 años: <60 lpm (<50 lpm dormido)

TIPOS DE BRADIARRITMIAS POSIBLES CAUSAS:

SINUSAL: ritmo sinusal a frecuencia baja BRADICARDIAS PRIMARIAS:
NODAL: ritmo supraventricular no sinusal • Alteración congénita de marcapasos o de la conducción
VENTRICULAR: complejos QRS a baja frecuencia sin del corazón
ondas P • Lesión quirúrgica del marcapasos o del sistema de
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR: conducción
• 1º grado: PR alargado (todas las P conducen) • Miocardiopatía
• 2º grado (Mobitz I): PR se va alargando hasta que una P no • Miocarditis
BRADICARDIAS SECUNDARIAS:
se transmite • Hipoxia
• 2º grado (Mobitz II): PR normal, pero alguna P no se • Hipotensión
transmite • Alteraciones metabólicas (hipo/hiperK+, hipo/hiperCa+,
• 3º grado o completo: ninguna P se transmite. Ondas P y hipoMg, hopoglucemia)
QRS van cada uno a su ritmo • Acidosis
ASISTOLIA: ausencia de complejos ventriculares. Ausencia • Hipotermia
de pulso arterial central. Arritmia de peor pronóstico • Efectos de fármacos

COMPROMISO CARDIOPULMONAR
• Hipotensión
• Perfusión periférica deficiente
• Estado mental alterado
• +/- insuficiencia o dificultad respiratoria

COMPROMISO GRAVE COMPROMISO MODERADO NO COMPROMISO

• Oxígeno • Oxígeno • ECG 12 derivaciones
• RCP: si FC <60 LPM a pesar • Si bradicardia secundaria: corrección • Valorar tipo de bradicardia
de ventilación y oxigenación • ATROPINA: 0,02 mg/kg i.v. (min: 0,1 mg, máx. • Si bradicardia secundaria: corrección
• Adrenalina niños: 1 mg, adolescentes: 2 mg)
• Marcapasos externo si SI PERSISTE:
persistencia • ATROPINA: aumentar la dosis (dosis máx. Bradicardia sinusal
• Valoración por cardiólogo total): niños: 1 mg, adolescentes: 2 mg • Valorar causas de aumento del
• ADRENALINA: 0,01 mg/kg/i.v. (cada 3-5 min) tono vagal (anorexia nerviosa,
• MARCAPASOS EXTERNO deportista, fármacos/drogas)
• Valoración por cardiólogo • Si asintomático: alta y control
en consultas de Cardiología

CAUSAS REVERSIBLES DE BRADIARRITMIA Bloqueo AV

• Hipoxia: administrar O2 Primer/segundo grado:
• Acidosis: si respiratoria: ventilación, si metabólica bicarbonato (si acidosis grave) • Valorar causas extrínsecas
y/o rehidratación • Derivar a consulta de
• Hipotermia: calentamiento (evitar hipertermia) Cardiología si asintomático
• Tóxicos/fármacos: inhibidores de colinesterasa (organofosforados, carbamatos,),
bloqueadores canales de Ca, beta bloqueantes, digoxina, clonidina, agonistas alfa
centrales, opiáceos, succinilcolina. Antídoto específico si existe
• TCE: tratamiento HTIC

692

Libro Manual Urgencias 792p.indb 692 10/09/15 13:18

 Bradiarritmias 693

BIBLIOGRAFÍA
1. López Herce J, Calvo Rey C, Rey Galán C, Rodríguez Núñez A, Baltodano Agüero A. Manual de Cuidados Intensivos Pediá-
tricos. 4ª edición. Publimed; 2013. p. 218-30.
2. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. AHA,
2010.
3. de Caen AR, Chameides L. Pediatric Basic an Advanced Life Support. Circulation. 2010; 3: 251-60.
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 693 10/09/15 13:18

 CONVULSIÓN ACTIVA
EN LACTANTE Y NIÑO
A. Rivas García, B. Fernández-Marcote

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción Fallo
SNC respiratorio
Aspecto Respiración

Circulación

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Abrir, y recolocar VA. Administración de O2 con mascarilla reservorio.

B: Valorar patrón respiratorio. Colocar pulsioxímetro y capnógrafo.
§
MIN
C: Valorar perfusión cutánea y monitorización cardiaca con TA/FC: CATEGORIZACIÓN:
ALTERACIÓN
• Canalizar VVP, A. sangre (valorar niveles). Expansión volumen. CONTROL DE
RESPIRACIÓN DE 0
• Glucemia capilar → Si hipoglucemia SG 10% 5 ml/kg. CAUSA CENTRAL
D: Pupilas.
E: Desvestir. Toma de Tª.

No ¿VÍA PERIFÉRICA CANALIZADA? Sí 5

MIDAZOLAM: 0,2 mg/kg/dosis • DIAZEPAM 0,2-0,5 mg/kg/dosis

INTRANASAL (máximo 10 mg), (máximo 10 mg), administrar
repartido mitad en cada narina CONTINÚA lento sin diluir
• MIDAZOLAM 0,1-0,2 mg/kg/ 10
dosis (máximo 5 mg)
3 EVALUACIÓN SECUNDARIA
Repetir segunda
dosis de BZD
SAMPLE:
S: TCE, fiebre, infección, ingesta de tóxicos.
M: Medicación que toma. CONTINÚA
P: Epilepsia, crisis previas, síndrome. 15
E: Traumatismo.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: explo-
ración neurológica, buscar focalidad, buscar
cefalohematomas, olor inusual.

694

Libro Manual Urgencias 792p.indb 694 10/09/15 13:18

 Convulsión activa en lactante y niño 695

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

¿<6 MESES, HEPATOPATÍA Y/O

METABOLOPATÍA?

No Sí

AC. VALPROICO: 20 mg/kg/dosis ¿INESTABILIDAD

i.v., administración en 5 min HEMODINÁMICA?

Si cede → 1 mg/kg/hora

No Sí

FENITOÍNA: 20 mg/kg/dosis i.v. LEVETIRACETAM 30-60 mg/

(máximo 1 g), administrar en kg/dosis i.v. (máximo de 1,5 g)
20 min administrar en 10 min

Si cede → 5 -7 mg/kg/día, Si cede → 50 mg/kg/día,

divido en 3 dosis divido en 2 dosis

CONTINÚA CONTINÚA 20

FENITOÍNA 20 mg/kg/dosis i.v. LEVETIRACETAM 30-60 mg/kg/dosis i.v.

(máximo 1 g), administrar en 20 min (máximo de 1,5 g) administrar en 10 min

CONTINÚA CONTINÚA CONTINÚA

Avisad a UCI: valorar perfusión de

midazolam o coma barbitúrico

BIBLIOGRAFÍA
1. Lee J, Huh L, Korn P, Farrell K. Guideline for the management or convulsive status epilepticus in infants and children. BCMJ.
2011; 56(6): 279-85.
2. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol.
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17(3): 169-75.
4. Abend NS, Huh JW, Helfaer MA, Dlugos DJ. Anticonvulsant medications in the pediatric emergency room and intensive care
unit. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(10): 705-18.
5. Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological treatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol.
2013; 28(3): 351-64.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 695 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 696

696
Mecanismo de acción Dosis terapéutica en el estatus epiléptico Efectos adversos Contraindicaciones
Midazolam Incrementa la actividad del GABA • Intranasal: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg) → • Sedación, somnolencia, disminución del nivel de • Insuficiencia hepática grave
al facilitar su unión con el receptor dividir la mitad de la dosis en cada fosa nasal conciencia • Insuficiencia respiratoria severa
gabaérgico • Bucal (Buccolam): 0,3-0,5 mg/kg/dosis • Depresión respiratoria • Precaución en insuficiencia
(máximo de 10 mg): • Náuseas, vómitos renal grave
a. 2 meses-1 año/6-12 kg → 2,5 mg
b. 1-5 años/13-25 kg → 5 mg
c. 5-10 años/26-35 kg → 7,5 mg
d. 10-18 años/>35 kg → 10 mg
• i.v.: 0,1-0,2 mg/kg/dosis (máximo de 5-10 mg SI
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN)
Diazepam Incrementa la actividad del GABA • i.v.: 0,2-05 mg/kg/ dosis (máximo de 10 mg) • Sedación, somnolencia, disminución del nivel de • Insuficiencia hepática grave
al facilitar su unión con el receptor administrar lento en 5 minutos conciencia • Insuficiencia respiratoria severa
gabaérgico • Depresión respiratoria • Precaución en insuficiencia
• Náuseas, vómitos renal grave
Ac. valproico Aumenta los niveles cerebrales de • i.v.: 20 mg/kg/dosis administración en 5 min • Hepatotoxicidad relacionado con la dosis • <6 meses
GABA, disminuye los aminoácidos • Hepatotoxicidad idiosincrática → necrosis hepática • Hepatopatía
excitadores y modifica la fatal (más frecuente en <6 meses) • Metabolopatías
conductancia del potasio • Hiperamoniemia • Precaución 6-12 meses
• Pancreatitis
• Reducción de plaquetas
• Aumento del apetito y peso
Levetiracetam Reduce la liberación de Ca2+ • i.v.: 30-60 mg/kg/dosis (máximo de 1,5 g) Comportamiento agresivo (el uso simultáneo con • Precaución en insuficiencia
intraneural y se une a la proteína administrar en 10 min piridoxina previene o disminuye la irritabilidad) renal → no se metaboliza en
2ª de las vesículas sinápticas, el hígado
involucrada en la exocitosis de
neurotransmisores
Fenitoína Inhibe la propagación de la • i.v.: 20 mg/kg/dosis (máximo 1 g), administrar • Hipotensión, reacciones cardiotóxicas graves con • Arritmias cardiacas

Convulsión activa en lactante y niño

actividad convulsivante en la en 20 min (1 mg/kg/min) depresión de la conducción y fibrilación ventricular
corteza motora cerebral, estabiliza • Depresión del SNC
el umbral promoviendo la difusión • Hirsustismo
de sodio desde las neuronas • Hiperplasia gingival
• Citopenias y linfoadenopatías
Fenobarbital Inhibe la transmisión mediada • i.v.: 20 mg/kg/dosis, administrar en 10-15 min • Reacciones cutáneas • Insuficiencia respiratoria grave
por GABA • Depresión respiratoria, apnea, laringoespasmo,
broncoespasmo
10/09/15 13:18

• Depresión SNC
 CONVULSIÓN ACTIVA
EN NEONATO
A. Rivas García, B. Fernández-Marcote

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Disfunción Fallo
SNC respiratorio
Aspecto Respiración

Circulación

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Abrir y recolocar VA. Administración de O2 con mascarilla

reservorio.
B: Colocación de pulsioxímetro y capnógrafo si disponible.
C: Valorar perfusión cutánea y monitorización cardiaca con TA/
FC:
• Canalizar VVP, extracción analítica de sangre con gasome-
tría e iones urgentes. Valorar niveles de medicación).
• Expansión volumen si precisa.
• Glucemia capilar: si hipoglucemia 0,2 g/kg (SG 10% 2 ml/
kg).
D: Valorar función pupilar y fontanela. CATEGORIZACIÓN: ALTERACIÓN
CONTROL DE RESPIRACIÓN POR
E: Desvestir. Toma de Tª. DISFUNCIÓN SNC

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Ingesta correcta, preparación biberón,
TCE, fiebre, infección, ingesta de tóxicos.
A: Alergias conocidas.
P: Embarazo y parto, síndrome.
L: Última toma.
E: Traumatismo.
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA: explo-
ración neurológica, buscar focalidad, buscar
cefalohematomas, olor inusual.

697

Libro Manual Urgencias 792p.indb 697 10/09/15 13:18

 698 Convulsión activa en neonato

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

FENOBARBITAL
20 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 10-15 min. Si cede
continuar con 5 mg/kg/d, divido en dos dosis
Extraer niveles en 1-2 horas

CONTINÚA SI ES POSIBLE:
Confirmar monitor
de EEG

LEVETIRACETAM FENITOÍNA
50 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 10 min 20 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 20 min
Mantenimiento 40 mg/kg/día, Considerar mantenimiento Confirmación y continúa
dividido en dos dosis 5 mg/kg/día, divido en 2 dosis

CAUSAS IONICA O METABÓLICA

CONTINÚA • HIPOCALCEMIA: gluconato cálcico
10% 2 ml/kg diluido al medio con SSF
o agua destilada (administrar en 10
Midazolam 0,15 mg/kg i.v. → 1 µg/kg/min (máximo 18 µg/kg/min) min)
• HIPOMAGNESEMIA (<1,2 mg/dl):
sulfato de magnesio 50% 0,2 ml/kg
*SI CRISIS REFRACTARIA, VALORAR: • HIPONATREMIA: ClNa 3% 1-3 ml/kg
• Piridoxina 100 mg i.v. (lento), pudiéndose repetir hasta 500 mg
• Biotina 20 mg i.m. o v.o.
• Ac. folínico 5 mg/12 horas i.v. (lento) cada 3-5 días CAUSAS INFECCIOSA
• Piridoxal fosfato 50 mg/kg/día v.o. o i.v. Fiebre o alto riesgo:
• Antibioterapia y PL cuando sea posible

BIBLIOGRAFÍA
1. Lee J, Huh L, Korn P, Farrell K. Guideline for the management or convulsive status epilepticus in infants and children. BCMJ.
2011; 56(6): 279-85.
2. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatr Neurol.
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3. Abend NS, Gutiérrez-Colina AM, Dlugos DJ. Medical treatment of pediatric status epilepticus. Semin Pediatr Neurol. 2010;
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4. Abend NS, Huh JW, Helfaer MA, Dlugos DJ. Anticonvulsant medications in the pediatric emergency room and intensive care
unit. Pediatr Emerg Care. 2008; 24(10): 705-18.
5. Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological treatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol.
2013; 28(3): 351-64.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 698 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 699

Convulsión activa en neonato

Mecanismo de acción Dosis terapéutica en el estatus epiléptico Efectos adversos Contraindicaciones
Fenobarbital Inhibe la trasmisión mediada por • i.v.: 20 mg/kg/dosis, administrar en 10-15 • Reacciones cutáneas • Insuficiencia respiratoria grave
GABA min • Depresión respiratoria, apnea, laringoespasmo,
broncoespasmo
• Depresión SNC
Levetiracetam Reduce la liberación de Ca2+ • i.v.: 30-60 mg/kg/dosis (máximo de 1,5 g) Comportamiento agresivo (el uso simultáneo con • Precaución en insuficiencia renal →
intraneural y se une a la proteína administrar en 10 min piridoxina previene o disminuye la irritabilidad) no se metaboliza en el hígado
2ª de las vesículas sinápticas,
involucrada en la exocitosis de
neurotrasmisores
Fenitoína Inhibe la propagación de la • i.v.: 20 mg/kg/dosis (máximo 1 g), • Hipotensión, reacciones cardiotóxicas graves con • Arritmias cardiacas
actividad convulsivante en la administrar en 20 min depresión de la conducción y fibrilación ventricular
corteza motora cerebral, estabiliza • Depresión del SNC
el umbral promoviendo la difusión • Hirsustismo
de sodio desde las neuronas • Hiperplasia gingival
• Citopenias y linfoadenopatías
Midazolam Incrementa la actividad del GABA • Intranasal: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 • Sedación, somnolencia, disminución del nivel de • Insuficiencia hepática grave
al facilitar su unión con el receptor mg) → dividir la mitad de la dosis en cada conciencia • Insuficiencia respiratoria severa
gabaérgico fosa nasal • Depresión respiratoria • Precaución en insuficiencia renal
• i.v.: 0,1-0,2 mg/kg/dosis (máximo de 5 mg) • Náuseas, vómitos grave
10/09/15 13:18

699
 DESOBSTRUCCIÓN DE
LA VÍA AÉREA SUPERIOR
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero

SIGNOS GENERALES DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO

EXTRAÑO (OVACE)
• Episodio presenciado
• Tos/atragantamiento
• Inicio súbito
• Antecedentes recientes de estar jugando con o comiendo objetos pequeños

VALORAR GRAVEDAD

TOS EFECTIVA TOS INFECTIVA PERO CONSCIENTE INCONSCIENTE

• Llora o respuesta verbal Paciente consciente pero imposibilidad de Niño con sospecha de aspiración de
• Tos ruidosa toser o tos ineficaz cuerpo extraño inconsciente
• Capaz de coger aire antes de toser
• Consciente

• Animar a toser • LACTANTE (menores 1 año) • Abrir la vía aérea

• Vigilar - 5 golpes interescapulares en espalda • Iniciar RCP: en niños comenzar con
seguidas de 5 compresiones torácicas 5 respiraciones de rescate
sino sale CE. Repetir hasta su expulsión o
hasta que el lactante quede inconsciente.
Comprobar expulsión de CE
• NIÑO/ADULTO
- 5 golpes en espalda interescapulares
seguidas de 5 compresiones abdominales
(Heimlich) sino sale CE. Repetir hasta
su expulsión o hasta que el niño quede
inconsciente. Comprobar expulsión de CE

NOTAS
• No efectuar los golpes interescapulares con el paciente en posición vertical
• El barrido digital puede ser usado en pacientes inconscientes, si el material sólido está visible,
evitándose el barrido a ciegas por la posibilidad de introducirlo más profundamente
• Si aparecen vómitos durante la maniobra, lateralizar la cabeza

BIBLIOGRAFÍA
1. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2000. Part 3: Adult
Basic Life Support. Resuscitation. 2000; 46(1-3): 26-71.
2. Koster R, Baubin M, Bossaert L, Caballero A, Cassan P, Castrén M, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 6: Paediatric life support. Resuscitation. 2010; 81S: 1364-88.
3. Loftis LL, Teach SJ, Randolph AG, Wiley JF. Emergent evaluation of acute upper airway obstruction in children. [Internet].
Literature review current through: Aug 2014. This topic last updated: Dec 09, 2013. (Consultado Septiembre 2014). Dispo-
nible en http://www.uptodate.com

700

Libro Manual Urgencias 792p.indb 700 10/09/15 13:18

 EPISODIO APARENTEMENTE
LETAL (EAL)
J. Lorente Romero, A. Rivas García

„ DEFINICIÓN. El EAL se definió en 1986 por el National Institutes of Health (NIH) americano como un episodio
brusco y alarmante para el observador caracterizado por uno o más de los siguientes signos: apnea (central u
ocasionalmente obstructiva), cambios de coloración (cianosis o palidez o rubicundez), cambios marcados en
el tono muscular (hipotonía) y/o atragantamiento o sofocación. Posteriormente otros autores lo han limitado
a aquellos casos que requieren estimulación enérgica y han excluido los casos claros de atragantamiento rela-
cionados con las comidas y secreciones. Para su manejo práctico lo clasificaremos como: EAL mayor (revierte
tras estimulación vigorosa o tras RCP) y EAL menor (revierte espontáneamente o a través de estimulación leve).
„ EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia de los EAL se estima entre 0,05 y 6 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos
y suponen un 0,6-0,8% de las visitas en los Servicios de Urgencias de los lactantes de edad inferior al año de
vida.
„ PATOLOGÍAS QUE PUEDE INVOLUCRAR:
– Idiopático (55%).
– Respiratorio (8-15%): VRS, tosferina, neumonía, infecciones respiratorias altas y bajas, displasia broncopul-
monar.
– Reflujo gastroesofágico (11-60%).
– Neurológico (11%): convulsiones, hematoma subdural.
– Maltrato (3%).
– Accidentes (3%): casi ahogamiento intencionado, intoxicación intencionada (CO, metadona).
– Metabólico/endocrino (2%): hiperplasia suprarrenal congénita, errores congénitos del metabolismo.
– Otras infecciones (2%): sepsis, meningitis/encefalitis, influenza.
– Cardiológicas (1%): cardiopatías congénitas, arritmias (QT prolongado).

1 EVALUACIÓN INICIAL

FALLO MULTIORGÁNICO Triángulo Evaluación Pediátrica

Shock compensado
o shock descompensado o dificultad respiratoria
o fallo respiratorio Aspecto Respiración

Circulación

ESTABILIZACIÓN INICIAL: Estable

• Oxígeno/soporte ventilatorio.
• Monitor.
• Vía venosa periférica.
• Expansión vascular.
• Analítica de sangre.

701

Libro Manual Urgencias 792p.indb 701 10/09/15 13:18

 702 Episodio aparentemente letal (EAL)

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

A: Optimizar la vía aérea si disminución nivel conciencia.

B: Puede observarse signos de trabajo respiratorio. Auscultación pulmonar. Medir saturación de oxígeno y si
disponible medir CO2 espirado.
C: Puede presentar signos de bajo gasto, soplos, cianosis. Palpar pulsos. Medir frecuencia cardiaca y tomar
TA en 4 extremidades. Realizar ECG.
D: Glucemia, nivel de conciencia. Valorar pupilas.
E: Temperatura (hipotermia o fiebre).

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

SAMPLE:
S: Características del evento: cambios de coloración en cara o cuerpo, tenía esfuerzo respiratorio, cómo estaban
los ojos, qué postura adquirió (hiper o hipotonía), comportamiento después del episodio, movimientos
anormales, cuánto tiempo duró en episodio, necesitó estimulación o reanimación, fue en vigilia o sueño,
quiénes estaban presentes, dónde ocurrió.
A: Alergia a medicamento o a alimento (proteínas leche de vaca).
M: Tratamiento antirreflujo, tratamiento por cardiopatía o arritmias.
P: Antecedentes patológicos familiares: SMSL y/o ALTE en hermanos, trastornos genéticos, metabólicos,
cardiacos o neurológicos. Ambiente tabáquico. Antecedentes personales: perinatales (edad gestacional y
peso), ingreso en neonatología, inmunizaciones, alimentación y comportamiento habitual (sueño, actividad
en vigilia, tomas).
L: Última ingesta. Importante si historia de atragantamiento o sofocación coincidiendo con la toma.
E: ALTE precedido de fiebre, inmunizaciones, relacionado con la comida u obstrucción por secreciones,
precedido de vómito.

EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADA:

„ Tº, FC, FR, SatO2, TA en 4 miembros.
„ Exploración detallada de los sistemas neurológicos, respiratorio y cardiovascular y valorando además
signos que pudieran orientar la etiología (rinorrea, tos, hemorragias subconjuntivales, cefalohematomas,
fracturas de clavículas, fracturas de miembros, lesiones en piel…).
„ Si sospecha de maltrato realizar fondo de ojo.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 702 10/09/15 13:18

 Episodio aparentemente letal (EAL) 703

Cambio de color, alteración del Aparición súbita, aterroriza al

tono muscular, atragantamiento o espectador, revierte espontáneamente o
sofocación requiere estimulación

ALTE

DESCARTAR EVENTOS
FISIOLÓGICOS:
Pausas <20 segundos • Anamnesis detallada
durante el sueño, respiración • Exploración física
periódica, respiración • Sat O2, FC, TA en 4 miembros, glucemia
superficial, acrocianosis

• ALTE menor (revierte espontáneamente o a través • ALTE mayor (revierte tras estimulación vigorosa o tras RCP)
de estimulación leve) • ALTE durante el sueño
• ALTE en vigilia • ALTE recurrente
• Exploración física, constantes y glucemia normal • Alteración exploración, constantes o glucemia
• Coincide claramente con la toma • Historia familiar de ALTE o SMSL
• Sin sospecha de infección • Prematuridad
• No riesgo social • Riesgo social, drogadicción, tabaquismo

OBSERVACIÓN HOSPITALARIA 12-24 HORAS • Analítica sangre: hemograma, bioquímica (función

con monitorización cardiorrespiratoria hepática y renal, Na, K, Ca, Mg, glucemia, amonio,
PCR), EAB con lactato y carboxihemoglobina
• Sistemático de orina (si alterado urocultivo)
SEGÚN SOSPECHA DIAGNÓSTICA: • ECG
• Si infección respiratoria y/o época epidémica: • Rx tórax
VRS, Influenza, PCR Bordetella, Rx tórax
• Sospecha de sepsis: hemocultivo +/- PL
• Sospecha de intoxicación/maltrato: tóxicos en
orina, ECO transfontanelar, fondo de ojo INGRESO HOSPITALARIO con monitorización
• Sospecha de cardiopatía: ecocardio cardiorrespiratoria, valorando AMPLIAR ESTUDIOS
• Sospecha convulsión: eco transfontanelar +/-PL EN FUNCIÓN DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
„ Pruebas complementarias generales y posibilidad diagnóstica:
– Hemograma: infección, anemia.
– Bioquímica con función hepática, renal, electrolitos, glucemia, amonio, PCR: infección, enfermedades
metabólicas e iónicas, hepatopatía, deshidratación.
– EAB con lactato y carboxihemoglobina: acidosis, hipoxemia, tóxicos, errores congénitos del metabolismo.
– Sistemático de orina +/- urocultivo: infección.
– ECG: arritmias, QTc prolongado.
– Rx tórax: infección, cardiopatías, fracturas costales, malformaciones.
„ Pruebas complementarias especiales y posibilidad diagnósticas:
– Hemocultivo y LCR: sepsis, meningitis, encefalitis.
– Tóxicos en orina: intoxicación, maltrato.
– Ecotransfontanelar: convulsiones, maltrato.
– Fondo de ojo serie ósea: maltrato.
– Aspirado nasofaríngeo (VRS, Influenza, Bordetella): infecciones.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 703 10/09/15 13:18

 704 Episodio aparentemente letal (EAL)

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
„ Si ALTE presenciado: estimulación, optimación de la vía aérea y administrar oxígeno.
„ Tratamiento etiológico (en contadas ocasiones):
– Hipoglucemia: glucosa 0,25 g/kg i.v.
– Infección: antibioterapia i.v. (si <3 meses: ampicilina 200 mg/kg + cefotaxima 200 mg/kg/d; si >3 meses:
cefotaxima 200 mg/kg/d).
– Convulsión: anticonvulsivantes i.v. (si neonato: fenobarbital 20 mg/kg; si >1 mes: diazepan 0,3 mg/kg).
– Intoxicación CO: oxígeno FiO2 100%.
– Cardiopatía: tratamiento específico según se trate de cardiopatía cianógena, bajo gasto o hiperaflujo
pulmonar.
– Infección respiratoria: tratamiento de soporte y oxígeno.
• Si bronquiolitis: adrenalina nebulizada 0,1-0,3 ml/kg + 3 cc de SSH 3%.
• Si síndrome pertusoide: azitromicina 10 mg/kg.

INDICACIONES DE INGRESO:
„ Ingreso para monitorización en observación de Urgencias o en planta de hospitalización 12-24 horas:
– ALTE menor.
– ALTE en vigilia.
– Exploración física, constantes y glucemia normal.
– Coincide claramente con la toma.
– Sin sospecha de infección.
– No riesgo social.
„ Ingreso en planta de hospitalización para monitorización y completar estudio en función de sospecha
diagnóstica:
– ALTE mayor.
– ALTE durante el sueño.
– ALTE recurrente.
– Alteración exploración o constantes.
– Historia familiar de ALTE o SMSL.
– Prematuridad.
– Riesgo social, drogadicción, tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sánchez Etxaniz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín
MI. Características epidemiológicas y factores de riesgo de los episodios aparentemente letales. An Pediatr (Barc). 2009; 71:
412-8.
2. Santiago-Burruchaga M, Sánchez-Etxaniz J, Benito-Fernández J, Vázquez-Cordero C, Mintegi Raso S, Labayru-Echeverría M,
et al. Assessment and management of infants with apparent life-threatening events in the paediatric emergency department.
Eur J Emerg Med. 2008; 15: 203-8.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 704 10/09/15 13:18

 PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero

¿NO RESPONDE?
No respira o hace gasping

1º Iniciar RCP:
5 ventilaciones iniciales y después secuencia 15:2
2º Conectar monitor/desfibrilador:
Minimizar interrupción RCP 5 ventilaciones 15:2 Monitorización

RITMO NO DESFIBRILABLE EVALUAR RITMO RITMO DESFIBRILABLE

Asistolia/AESP FV/TV sin pulso

Reiniciar RCP 1º Descarga y 2º RCP

1º
Acceso vascular: IV o IO

RCP 2 min RCP 2 min RCP 2 min RCP 2 min RCP 2 min RCP 2 min RCP 2 min
RCP 2 min

Adrenalina Ventilar/O2 100%

Medicaciones
Control avanzado VA 2º Evaluar
Evaluar RITMO
RITMO Capnógrafo
RCP 2 min

MEDICACIÓN Evaluar
3º

Evaluar RITMO
RITMO Adrenalina Adrenalina
RCP 2 min

Adrenalina Cada 3-5 minutos Amiodarona

Preparar: 1 ml Adr + 9 ml SSF 4º Evaluar
Dosis (todas): 0,01 mg/kg = RITMO
Evaluar 0,1 ml/kg dilución
RITMO
RCP 2 min

Amiodarona 5º Evaluar
Dosis: 5 mg/kg (Máx 300 mg) RITMO
en bolo lento (3-5 min) Adrenalina
Evaluar
RITMO Amiodarona
RCP 2 min

6º Evaluar
Adrenalina RCP RITMO
Secuencia: 15:2
Si dispositivo avanzado VA:
• Compresiones continuas al 7º Evaluar
menos 100/min RITMO
• Ventilación: Lact: 25/min y
Niño 12-20/min Adrenalina
Tratamiento causas reversibles
4 H: Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/
hipercaliemia, Hipotermia
4 T: Neumotórax, Taponamiento,
Tromboembolismo, Tóxicos Descarga = 4 Jul/kg todas las dosis

BIBLIOGRAFÍA
1. Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section
6. Paediatric life support. Resuscitation. 2010; 81(10): 1364-88.
705

Libro Manual Urgencias 792p.indb 705 10/09/15 13:18

 SHOCK
M. Asenjo Torner, MªC. Míguez Navarro

1 EVALUACIÓN INICIAL

Triángulo Evaluación Pediátrica

Shock Shock
compensado descompensado
Aspecto Respiración

Circulación

2 EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE

DIAGNÓSTICO DEL TIPO DE SHOCK SEGÚN ABCDE

S. hipovolémico/ S. distributivo S. distributivo
S. obstructivo distributivo frío caliente neurogénico S. cardiogénico
A Permeable Permeable Permeable Permeable
B Taquipnea: si Taquipnea: si Taquipnea: si Taquipnea: si
Trabajo respiratorio: Trabajo respiratorio: no Trabajo respiratorio: Trabajo respiratorio:
aumentado AP: normal si o no (depende del aumentado
AP: asimetría. Cuello: normal nivel de lesión) AP: normal/crepitantes
Hipoventilación SatO2: normal AP: normal Cuello: ingurgitación
Cuello: ingurgitación yugular Cuello: normal yugular
SatO2: disminuida o normal SatO2: normal SatO2: disminuida o
IDENTIFICAR Y TRATAR normal
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
C Piel: palidez, relleno capilar Piel: pálida, fría, RC Piel: caliente, RC Piel: normal Piel: CIANOSIS,
aumentado, gradiente alargado, gradiente inmediato Pulso: débil palidez, relleno capilar
Pulso: débil térmico Pulso: aumentado FC: bradicardia aumentado, gradiente
FC: taquicardia Pulso: débil FC: taquicardia TA: baja o normal Pulso: débil
TA: normal o baja FC: taquicardia TA: normal o baja TA diferencial: FC: taquicardia/
TA diferencial: disminuida TA: normal o baja TA diferencial: aumentada bradicardia
AC: normal TA diferencial: aumentada AC: normal TA: normal o baja
Oliguria disminuida AC: normal Oliguria TA diferencial:
AC: normal Oliguria disminuida
Oliguria AC: soplo, roce,
desdoblamiento de
tonos
Oliguria
D Normal/disminución nivel Normal/disminución Normal/ Normal/disminución Normal/disminución
conciencia nivel conciencia disminución nivel nivel conciencia nivel conciencia
conciencia
E Normal Heridas/sangrado Exantema petequial Hipotermia Normal
activo o urticariforme
Exantema petequial o
urticariforme
Fiebre

706

Libro Manual Urgencias 792p.indb 706 10/09/15 13:18

 Shock 707

MANEJO GENERAL DEL SHOCK

S. hipovolémico/ S. distributivo S. distributivo
S. obstructivo distributivo frío caliente neurogénico S. cardiogénico
• O2 100% con mascarilla
• Punción torácica si sospecha de neumo o hemotórax a tensión
• Control hemorragia externa
• Acceso vascular: vía venosa periférica/interósea
• Hemograma, bioquímica, gasometría, pruebas cruzadas (si hemorragia)
• Glucemia. Si <45 mg/dl: 0,3-0,5 g/kg (SG10% 3-5 ml/kg, SG25%: 2,5 ml/kg)
• Expansión volumen:
- SSF 0,9% 20 cc/kg en 5-10 min x 4 (si precisa y si no presenta signos de sobrecarga de volumen)
- Si shock cardiogénico: SSF 5-10 cc/kg en 10-20 min
VIGILAR EDEMA PULMONAR

MANEJO ESPECÍFICO DE CADA TIPO DE SHOCK

S. obstructivo S. hipovolémico S. distributivo S. cardiogénico
• Neumotórax a No CONTACTAR
tensión: hemorrá- S. S. CARDIÓLOGO
punción Hemorrágico gico S. séptico anafiláctico neurogénico Disminuir
torácica • Control Valorar • Hemocultivos • Adrenalina • Trendelen- demanda O2:
• Taponamiento hemorragia coloides • 1ª DOSIS AB empírico i.m. 0,01 burg • Control Tº
cardiaco: externa • Si no respuesta a volumen: drogas mg/kg • Control • Soporte
pericardiocen- • Pruebas vasoactivas • Dexclorfe- Tª con ventilatorio
tesis cruzadas niramina medidas • Sedoanalgesia
Normotenso Hipotenso
• Embolia pul- • [HTIES] • Corticoide físicas
monarmasiva: Dopamina Caliente: Frío:
10 cc/kg • Vasopre-
VM/trombo- Dobutamina noradrena- adrenalina
sores si no
líticos lina
respuesta a
• Lesiones líquidos
ductus dep:
PG

3 EVALUACIÓN SECUNDARIA

S. obstructivo S. hipovolémico S. distributivo S. cardiogénico

SAMPLE S: Inicio brusco S: Vómitos, diarrea, S: Fiebre, lesiones cutáneas, S: Inicio brusco
E: Traumatismo sangrado, síntomas g-i, sint respiratorios P: Cardiopatía,
quemadura A: Alergias antecedentes familiares
P: Diabetes M:Fármacos
E: Traumatismo P: Antecedentes de anafilaxia, de
sepsis
L: Ingesta alérgenos
E: Trauma cervical o TCE
EXPLORACIÓN • AC: soplo • Quemaduras • Lesiones cervicales • ACP: ritmo, soplos,
FÍSICA • AP: asimetría, • Heridas abiertas • AP: sibilancias, estridor, crepitantes
DETALLADA hipoventilación • Signos irritación crepitantes • Abdomen: hepatomagalia
peritoneal • Exantema urticariforme o • Asimetría de pulsos
petequial

Libro Manual Urgencias 792p.indb 707 10/09/15 13:18

 708 Shock

4 EVALUACIÓN TERCIARIA

P. complementarias Tratamientos específicos

Neumotórax a tensión Radiografía tórax Colocar tubo de tórax definitivo
Taponamiento cardiaco Ecocardiografía Tubo pericárdico
TC, gammagrafía pulmonar de ventilación Anticoagulación
Embolia pulmonar masiva
perfusión
Lesiones ductus dependientes Rx tórax, ecocardio Prostaglandinas
S. hipovolémico Ecografía, TAC Transfundir [hties]
S. séptico Hemocultivos, urocultivos • Si no respuesta a volumen + inotrópicos,
Valorar PL valorar determinación de cortisol basal y
Según foco: Rx tórax, artrocentesis administrar HIDROCORTISONA 2 mg/kg
(máx. 100 mg) en bolo i.v.
• Antibioterapia:
- Neonatos: ampicilina 160-200 mg/kg/día
c/6 h + cefotaxima 50-75 mg/kg/6-8 h o
ceftriaxona 50 mg/kg/12-24 h
- Niños: cefotaxima 50-75 mg/kg/6-8 h o
ceftriaxona 50 mg/kg/12-24 h
(+ vancomicina 60 mg/kg/día c/6 h si
sospecha meningitis)
S. neurogénico Rx columna, TAC Metilprednisolona bolo i.v. 30 mg/kg (en
15 min) + perfusión continua 5,4 mg/kg/h
durante 23 horas
S. cardiogénico Rx tórax, ECG, ecocardio Valorar diuréticos, vasodilatadores, milrinona

BIBLIOGRAFÍA
1. American Heart Association. Reconocimiento del “shock”. Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Libro para el proveedor. Edición
en español. Barcelona; 2006-2007. p. 61-80.
2. American Heart Association. Manejo del “shock”. Soporte Vital Avanzado Pediátrico. Libro para el proveedor. Edición en
español. Barcelona; 2006-2007. p. 81-113.
3. Waltzman M. Uptodate. Initial management of shock in children. [Internet] Updated April 4, 2013 http://www.uptodate.
com
4. Waltzman M. Uptodate. Initial evaluation of shock in children. [Internet] Updated January 7, 2013 http://www.uptodate.
com
5. Weiss SL, Pomerantz WJ. Uptodate. Septic shock: rapid recognition and initial resuscitation in children. [Internet] Updated
February 19, 2013 http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 708 10/09/15 13:18

 TAQUICARDIA
DE QRS ANCHO
L. Ortiz San Román

QRS >0,08 seg

• Acceso vascular
• Administrar O2 100%
• Monitorización cardiaca/pegatinas de desfibrilación

¿Existe compromiso cardiorrespiratorio?

• Hipotensión
• Estado mental alterado agudo
• Signos clínicos de shock (pobre perfusión periférica)

Sí No

COMPROMISO ESTABLE
CARDIORRESPIRATORIO Buena perfusión

CARDIOVERSIÓN ¿Sospecha o conducción aberrante?

SINCRONIZADA • Ritmo regular
Sedoanalgesia • QRS monomórfico
• Dosis inicial: 0,5-1 julio/kg
• Dosis siguientes: 2 julios/kg
Sí No

OTRAS MEDIDAS (si no cede)

• AMIODARONA: 5 mg/kg 1. MANIOBRAS VAGALES TORSADE DE POINTES
(máx. 300 mg) en 20-60 min • Lactantes: hielo aplicada en cara 15-20
seg sin obstruir nariz/boca o inducir
reflejo vagal mediante arcada (sonda Sulfato de magnesio
orogástrica) 25-50 mg/kg i.v.
OTRAS MEDIDAS (si no cede) • Niños mayores: maniobra de valsalva,
• AMIODARONA: 5 mg/kg (máx. 300 mg) en hielo aplicada en cara 15-20 seg sin
20-60 min obstruir nariz/boca
• PROCAINAMIDA: 15 mg/kg en 30-60 min 2. ADENOSINA (bolo muy rápido) SI NO CEDE:
• CARDIOVERSIÓN: • 1ª Dosis: 0,1 mg/kg (máx. 6 mg) CARDIOVERSIÓN
- Dosis inicial: 0,5-1 julio/kg • 2ª Dosis: 0,2 mg/kg (máx. 12 mg) • Dosis inicial: 0,5-1 julio/kg
- Dosis siguientes: 2 julios/kg • 3ª Dosis: 0,3 mg/kg (máx. 12 mg) • Dosis siguientes: 2 julios/kg

BIBLIOGRAFÍA
1. Fleegler E, Kleinma M, Torrey SB, Wiley JF. Guidelines for pediatric advanced life support. [Internet]. Literature review current through:
Aug 2014. This topic last updated: Jan 31, 2013. (Consultado Septiembre 2014). Disponible en http://www.uptodate.com
2. Koster R, Baubin M, Bossaert L, Caballero A, Cassan P, Castrén M, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 6: Paediatric life support. Resuscitation. 2010; 81S: 1364-88.
3. Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pedia-
tric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace doi: 10.1093/europace/
eut082. Disponible en: www.europace.oxdjournals.org
709

Libro Manual Urgencias 792p.indb 709 10/09/15 13:18

 TAQUICARDIA
DE QRS ESTRECHO
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero

TAQUICARDIA SINUSAL
• FC: lactantes <220 lpm, niños <180 lpm
• Ondas P: presentes/normales Buscar causa
• PR: constante/duración normal
• RR: variable
QRS ≤0,08 seg
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
• FC: lactantes >220 lpm, niños >180 lpm
• Ondas P: ausentes o anómalas
• PR: no se puede determinar
• RR: a menudo constante

INESTABLE ESTABLE
Perfusión deficiente Buena perfusión

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA MANIOBRAS VAGALES

Valorar sedoanalgesia • Lactantes: hielo aplicada en cara 15-20 seg sin
• Dosis inicial: 0,5-1 julio/kg obstruir nariz/boca o inducir reflejo vagal mediante
• Dosis siguientes: 2 julios/kg arcada (sonda orogástrica)
• Niños mayores: maniobra de Valsalva, hielo
aplicado en cara 15-20 seg sin obstruir nariz/boca
OTRAS MEDIDAS (si no cede)
• Adenosina: 0,1/0,2/0,3 mg/kg bolo muy rápido (máximo 1ª
dosis 6 mg y siguientes 12 mg)
• ATP: 0,3/0,6/1 mg/kg bolo muy rápido (máximo 100 mg)
• AMIODARONA: 5 mg/kg (máx. 300 mg) en 20-60 min CARDIOVERSION FARMACOLÓGICA
• PROCAINAMIDA: 10 mg/kg en 20 min ADENOSINA (bolo muy rápido)
• 1ª Dosis: 0,1 mg/kg (máx. 6 mg)
• 2ª Dosis: 0,2 mg/kg (máx. 12 mg)
OTRAS MEDIDAS (si no cede) • 3ª Dosis: 0,3 mg/kg (máx. 12 mg)
• AMIODARONA: 5 mg/kg (máx. 300 mg) en 20-60 min o
• PROCAINAMIDA: 15 mg/kg en 30-60 min ATP (ADENOSÍN TRIFOSFATO) (bolo muy rápido)
• CARDIOVERSIÓN: • 1ª Dosis: 0,3 mg/kg (máx. 100 mg)
- Dosis inicial: 0,5-1 julio/kg • 2ª Dosis: 0,6 mg/kg (máx. 100 mg)
- Dosis siguientes: 2 julios/kg • 3ª Dosis: 1 mg/kg (máx. 100 mg)

BIBLIOGRAFÍA
1. Dubin AM, Triedman JK, Kim MS. Management of supraventricular tachycardia in children. [Internet]. Literature review current through:
Aug 2014. This topic last updated: Apr 30, 2014. (Consultado Septiembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Eric Fleegler, Monica Kleinma, Susan B Torrey, James F Wiley. Guidelines for pediatric advanced life support. [Internet]. Lite-
rature review current through: Aug 2014. This topic last updated: Jan 31, 2013. (Consultado Septiembre 2014). Disponible
en: http://www.uptodate.com
3. Koster R, Baubin M, Bossaert L, Caballero A, Cassan P, Castrén M, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 6: Paediatric life support. Resuscitation. 2010; 81S: 1364–88.
710

Libro Manual Urgencias 792p.indb 710 10/09/15 13:18

 APARTADO 4
MEDICACIÓN Y MATERIAL EN URGENCIAS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 711 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 712 10/09/15 13:18
 713
INTRODUCCIÓN
MªC. Míguez Navarro

En los capítulos de este apartado se exponen temas relacionados con la prescripción de medicación tópica o
sistémica de distintos fármacos más usados o prescritos desde Urgencias o desde una consulta de Atención Primaria.
Las dosis de fármacos, así como las presentaciones disponibles incluidas en los distintos capítulos, se basan en
la literatura disponible en el momento en el que el capítulo se redactó. Para mayor seguridad, se deben consultar
los prospectos y/o recursos adicionales para obtener información sobre la dosificación cuando la prescripción de
una droga sea desconocida.
También se tocan temas como pautas de sueroterapia intravenosa, rehidratación oral, oxigenoterapia, material
de emergencia, así como información sobre tipos de aislamientos, antisépticos y material de emergencia.

713

Libro Manual Urgencias 792p.indb 713 10/09/15 13:18

 AISLAMIENTOS EN
URGENCIAS: TIPOS Y
MATERIAL DE AISLAMIENTO
M.J. Castell Daganzo, M.A. Almagro Colorado

INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Es la que se contrae durante, o como consecuencia, de la atención sanitaria, la que el paciente no presenta
cuando ingresa en el hospital y que ocasiona un aumento de la morbi-mortalidad prolongando la estancia hospi-
talaria, lo que implica un mayor sufrimiento del paciente y un incremento en los sanitarios.

DEFINICIÓN
Procedimientos que, actuando de barrera física entre una fuente infectocontagiosa (paciente infectado, fómites,
secreciones) y el sujeto susceptible (otros pacientes, familiares y personal), van a proteger a pacientes y personal
sanitario impidiendo o disminuyendo la transmisión de gérmenes.

PROTOCOLOS DE AISLAMIENTO SEGÚN FINALIDAD

„ Aislamiento de barrera: pretenden aislar al paciente infectocontagioso de las personas sanas susceptibles de adquirir
la enfermedad.
„ Aislamiento protector o inverso: cuya finalidad es proteger a los individuos más susceptibles al tener disminuida la
capacidad defensiva del sistema inmunológico (pacientes en tratamiento inmunosupresor, neonatos, grandes
quemados, etc.).

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
Según el “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) y el Comité Consultivo de las Prácticas del Control
de la Infección Hospitalaria (HICPAC) se distinguen:
1. Precauciones Estándar (PE).
Son las que deben tomarse con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico y que debe cumplir
todo el personal. Suponen el primer nivel de medidas las cuales son simples, de fácil aprendizaje y manejo y van
a constituir una importante barrera contra los gérmenes.
– Higiene de manos:
• Se utilizará agua y jabón, solución alcohólica o jabón desinfectante.
• Se realizará antes y después del contacto con el paciente, sus fluidos o material y del uso de guantes.
– Uso de guantes (no reemplazan el lavado de manos):
• Siempre que se entre en contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, piel no intacta,
mucosas y fómites contaminantes.
• Limpios no estériles que se cambiarán entre pacientes y procedimientos (evitar contaminaciones cruzadas).
• No usar para traslado del paciente ni transporte de muestras.
– Mascarillas y gafas protectoras:
• En procedimientos que originen salpicaduras.
• Usar mascarilla quirúrgica para la realización de punción lumbar.
– Batas: limpias no estériles, con el fin de proteger la piel y uniforme al realizar procedimientos que puedan
generar salpicaduras de sangre o fluidos corporales.
– Manejo de la ropa: no sacudir ni tirar al suelo y depositarla directamente en bolsas azul de 200 galgas para
evitar la transmisión de microorganismos.
714

Libro Manual Urgencias 792p.indb 714 10/09/15 13:18

 Aislamientos en urgencias: tipos y material de aislamiento 715

– Ubicación y transporte del paciente: no será necesario el aislamiento salvo patología específica que lo requiera
o situaciones especiales (trastornos de conducta).
– La vajilla del paciente será desechable.
– Informar al personal del área a dónde se derive al paciente para que tome medidas necesarias de aislamiento.
– Informar al paciente o familiares.
– Retirada de residuos según normativa específica.
– Material:
• No encapuchar las agujas después de utilizarse, ni separar manualmente las agujas de las jeringas.
• El material de un solo uso se desechará según normativa de recogida de residuos en contenedores adecuados
y el llenado no debe sobrepasar los 2/3 de su capacidad.
• Manejar adecuadamente el material utilizado evitando el contacto con piel y mucosas y contaminación de
otros pacientes o superficies.
• Materiales que no sean de un solo uso (termómetros, fonendos, etc.) deben limpiarse adecuadamente
entre pacientes.
• La limpieza del material reutilizable que contenga manchas de sangre u otro tipo de fluidos se limpiarán con
agua y jabón y su desinfección se realizará con lejía diluida 1/10 (100 ml de lejía x litro de agua); cuando
las superficies o fómites sean metálicos se usará asociación de aldehídos.
• Se realizará desinfección de la sala que haya ocupado el paciente infectado.
2. Precauciones basadas en la transmisión.
Específicas para el cuidado de pacientes con diagnóstico o sospecha de estar infectados por patógenos im-
portantes epidemiológicamente, capaces de transmitirse por cualquier vía y que precisen medidas preventivas
adicionales a las estándar:
– Precauciones de contacto:
• Directas: contacto directo con el paciente (piel, sangre o fluidos).
• Indirectas: a través de objetos o superficies inanimadas.
Suceden, por ejemplo, con microorganismos multirresistentes: Staphylococcus aureus resistente a meticilina
SAMR, Blea; infección entérica: E. coli, hepatitis A, rotavirus; VRS, parainfluenza; también VHS, impétigo,
conjuntivitis viral, zoster diseminado, conjuntivitis, abscesos abiertos, sarna, etc.
– Precauciones respiratorias:
• Por gotas: se produce a través de gotas de secreciones orales y respiratorias al toser, hablar y que contienen
microorganismos. Son partículas ≥5 µm y no se desplazan a más de 1 m suspendidas en el aire. Sucede, por
ejemplo, en la infección generalizada por H. influenzae tipo B (meningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis);
infecciones respiratorias bacterianas (difteria, faringitis estreptocócica, escarlatina, tos ferina), infecciones
respiratorias víricas (adenovirus, gripe, parotiditis, rubeola), Neisseria meningitidis.
• Transmisión aérea: se produce por la diseminación aérea de partículas ≤5 µm que pueden permanecer suspen-
didas en el aire durante un tiempo prolongado. Sucede, por ejemplo, en el sarampión, varicela, tuberculosis…

Algunos pacientes requieren más de una categoría de aislamiento.

En el Servicio de Urgencias un diagnóstico definitivo puede tardar varios días, lo que dificulta adoptar las precauciones adecuadas.
Con el fin de minimizar los riesgos, tanto para otros pacientes como para el personal sanitario, se pueden aplicar diferentes
estrategias como:
– Uso de mascarilla por parte del paciente si se va a desplazar por el hospital (rayos, etc.).
– Aislamiento de paciente sospechoso de transmitir agente infeccioso.
– Aislamiento del paciente de riesgo (inmunodeprimido, neonato).

BIBLIOGRAFÍA
1. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline
for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007;
35: S65-164. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
2. Jimeno J, Figueroa A, Padilla B, Grande F. Medidas de aislamiento para pacientes con enfermedades infectocontagiosas. En Pre-
vención y control de la infección nosocomial. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid; 2007. p. 191-211.
3. Documento de Consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infección noso-
comial en los hospitales españoles.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 715 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 716

716
TABLA 1. Medidas de precaución basadas en la transmisión
Evitar salidas innecesarias
Habitación individual del paciente Bata Guantes Mascarilla
AÉREA + + – + +
- TBC - Sistemas presión negativa Mascarilla quirúrgica si sale - Personal sanitario y acompañantes FFP2
- Varicela (6-12 intercambios/hora) de la habitación o va a ser al entrar en contacto con - Personal sanitario y visitas para
- Sarampión - Si no es posible ventilación trasladado a otra área del secreciones o material entrar en la habitación
- Zoster diseminado adecuada cerrando puerta y hospital contaminado - Quitarse la mascarilla después
abriendo ventana - Personal sanitario SI indicación de de salir de la habitación e
- Transmisión de partículas recoger muestras higiene de manos
>1 hora - Higiene de manos
GOTAS + + – + +
- Infección invasora por N. Si no es factible, los Mascarilla quirúrgica si sale - Personal sanitario y acompañantes Mascarilla quirúrgica
meningitidis pacientes con el mismo de la habitación al entrar en contacto con - Personal sanitario y visitas para
- Infección invasora por H. microorganismo, no con la secreciones o material entrar en la habitación si están
influenzae tipo b misma enfermedad, pueden contaminado a <1 m de distancia
- Tosferina, rubeola y compartir habitación - Personal sanitario SI indicación de - Quitarse la mascarilla después
parotiditis recoger muestras de salir de la habitación e
- Higiene de manos higiene de manos
GOTAS – – – + +
- S. pyogenes - Personal sanitario SI indicación de Mascarilla quirúrgica:
- Infecciones virales: influenza, recoger muestras - Personal sanitario si contacto

Aislamientos en urgencias: tipos y material de aislamiento

adenovirus, rinovirus - Higiene de manos con secreciones
CONTACTO + + + + –
- Colonización o infección Si no es factible, los Higiene de manos Si contacto estrecho - SIEMPRE que se entre en contacto
por microorganismos pacientes con el mismo con el paciente o su entorno
multirresistentes: SAMR, microorganismo, no con la - Personal sanitario SI indicación de
BLEA, Baumannii misma enfermedad, pueden recoger muestras
compartir habitación
CONTACTO + + - Higiene de manos +
- VRS, Parainfluenza Higiene de manos Si contacto estrecho + Mascarilla quirúrgica:
- Infección cutánea contagiosa - SIEMPRE que se entre en contacto - Personal sanitario si contacto
- Infección entérica: C. difficile, con el paciente o su entorno con secreciones
E. coli, hepatitis A, rotavirus - Personal sanitario SI indicación de –
recoger muestras
10/09/15 13:18

- Higiene de manos
 ANALGESIA Y SEDACIÓN
R. Herraiz Cristóbal, A. Mora Capín

BIBLIOGRAFÍA
1. Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Analgesia y sedación. En: Tratado de urgencias en pediatría. 2ª edición. Madrid: Ergon;
2011. p. 82-97.
2. López López R, Mora Capín A, Míguez Navarro C. Sedación y Analgesia. En: Guía de tratamiento de las Enfermedades In-
fecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición. Drug Pharma S.L.
3. Atkinson P, Chesters A, Heinz P. Pain management and sedation for children in the emergency department. BMJ. 2009: 339:
b4234.
4. Capapé Zache S, Benito Fernández FJ. Opciones farmacológicas para procedimientos de analgesia y sedación en Urgencias
de Pediátrica. En: Manual de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría. Madrid: Ergon; 2009. p. 155-9.
5. Power I. An update on analgesics. Br J Anesth. 2011; 107: 19-24.
6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. [Homepage en Internet]. España. Ministerio de Sanidad Servicios
Sociales e Igualdad. 2014. (actualizada 14 febrero 2014; consultado 15 septiembre 2014. Disponible en: http://www.aemps.
gob.es/cima/
7. Comité de Medicamentos. AEP [Internet]. 2012. Pediamécum. [Consultado el 30 de abril de 2015]. Disponible en: http://
www.pediamecum.es

717

Libro Manual Urgencias 792p.indb 717 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 718

718
TABLA 1. AINES (antiinflamatorios no esteroideos)
Vía de
Fármaco administración Dosificación Dosis máxima Presentaciones Comentarios Efectos secundarios:
Ibuprofeno Vía oral (v.o.) o 5-10 mg/kg/dosis 600 mg/dosis Jarabe 100 mg/5 ml (2%) No recomendado en menores 1.Gastrointestinales: son los
rectal cada 6-8 h 40 mg/kg/día Jarabe 200 mg/5 ml (4%) de 3 meses. más frecuentes, sobre todo
Sobres 200, 400, 600 mg Precaución en pacientes con en tratamientos crónicos:
Comprimidos 400, 600 mg insuficiencia renal o hepática - Dolor abdominal/dispepsia
Bucodispersables 200, 400 mg - Náuseas y vómitos
Sobres efervescentes 200, 600 mg - Diarrea
Supositorios 125 mg - Gastritis/úlcera péptica
2.Hematológicos:
Naproxeno v.o., rectal o 5-7 mg/kg/dosis 500 mg/dosis Comprimidos 500 y 550 mg No recomendado en menores - Inhibición función
intramuscular cada 8-12 h 1.000 mg/día Cápsulas 250 mg de 2 años plaquetaria
(i.m.) Sobres 220 mg - Anemia aplásica
Dexketoprofeno v.o. 25 mg cada 8 h 75 mg/día Comprimidos 12,5 y 25 mg No recomendado en menores - Leucopenia/agranulocitosis
o 12,5 mg cada Sobres 25 mg de 12 años. 3.Toxicidad hepática
4-6 h Sobres solución oral 25 mg No administrar por vía 4.Toxicidad renal:
parenteral durante más de 2 - Fallo renal agudo en
i.m. o i.v. 50 mg cada 50 mg/dosis Ampollas 50 mg/2 ml días. pacientes hipovolémicos o
8-12 h 150 mg/día Administración i.v.: diluir en con IRC
Duración máx: 2 30-100 ml de suero salino, - Retención hidrosalina/
días glucosado o Ringer lactato. edemas
Administrar en 10-30 minutos. - Necrosis tubular aguda
Proteger de la luz - Nefritis túbulo-intersticial
5.Toxicidad neurológica:
Ketorolaco v.o. 0,5 mg/kg/dosis 10 mg/dosis Comprimidos 10 mg No autorizado por la AEMPS en - Tinnitus/hipoacusia
cada 6-8 h 40 mg/día <16 años. - Cefalea
Duración máx: 5-7 Administración i.v.: diluir - Visión borrosa
días en suero salino, glucosado - Bradipsiquia
5%, Ringer o Ringer lactato. - Confusión/somnolencia
i.m., i.v. 0,5 mg/kg/dosis i.m.: 30 mg/dosis Ampollas 30mg/ml Administrar en 1-5 minutos).
cada 6 h i.v.: 15 mg/dosis 6.Hipersensiblidad:
No administrar por vía - Asma
60 mg/día parenteral durante más de 2
Duración máx: 2 - Angioedema
días - Anafilaxia
días
Diclofenaco v.o. o rectal 2-3 mg/kg/día 50 mg/dosis Comprimidos: 50 mg Efecto antiespasmólítico (dolor
cada 6-12 h 150 mg/día Comprimidos dispersables 50 mg cólico)

Analgesia y sedación
Supositorios 100 mg ¡OJO! No se puede administar
Gel por vía i.v.
No administrar por vía
i.m. >12 años 75 mg 150 mg/día Inyectable 75 mg/3 ml parenteral durante más de 2
cada 12-24 h Duración máx: 2 días
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días
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Analgesia y sedación
TABLA 2. Otros analgésicos sistémicos
Vía de
Fármaco administración Dosificación Dosis máxima Preparados Comentarios Efectos secundarios
Paracetamol v.o. o rectal En mayores de 10 kg: 1.000 mg/dosis (cada Solución gotas 100 mg/ml Efecto sinérgico con opioides. Toxicidad hepática
10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 h 6 h) Supositorios 150, 300, 600 mg NO efecto antiinflamatorio. (si uso prolongado o
En menores de 10 kg: >10 kg: 60 mg/kg/día Comp. bucodispersables 250, 325, 500 NO inhibe la función plaquetaria. sobredosis).
7,5 mg/kg/dosis cada 4-6 h <10 kg: 30 mg/kg/día mg NO produce irritación gástrica ni Si insuficiencia renal
Comp. efervescentes 500, 1.000 mg reacciones de hipersensiblidad. ajustar el intervalo
Comprimidos 500, 650, 1.000 mg Contraindicado si hepatitis vírica o de administración
Sobres 1.000 mg enfermedad hepática grave. según el
i.v. <10 kg: 7,5 mg/kg/dosis 1.000 mg/dosis (cada Solución para perfusión i.v. 10 mg/ml Administración i.v.: diluir 1 ml de aclaramiento de
cada 4-6 6 h) solución de medicación en 9 ml creatinina
>10 kg: 15 mg/kg/dosis cada <10 kg: 30 mg/kg/día de suero salino o glucosado 5%.
4-6 h >10 kg: 60 mg/kg/día Administrar en 15 minutos

Metamizol v.o. Dosis antitérmica: 12,5 mg/ 2 g/dosis Metalgial solución gotas 500 mg/ml Analgésico de 2ª elección. Hipotensión y
kg/dosis cada 6 h 6 g/día (1 ml = 20 gotas/1 gota = 25 mg) Efecto analgésico más potente que cuadro vagal si se
Dolor moderado: 20-40 mg/ Cápsulas 575 mg paracetamol. administra rápido
kg/dosis Sobres 500 y 1.000 mg NO efecto antiinflamatorio. por vía i.v.
Rectal De 1 a 3 años: Supositorios infantil 500 mg Relajación de musculatura lisa Anafilaxia.
250 mg (½ supositorio Supositorios adulto 1.000 mg (útil en dolor cólico). Náuseas y vómitos.
infantil) hasta cada 6 h Ampollas i.v. 2 g/5 ml NO recomendado en <3 meses. Leucopenia y
De 3 a 11 años: Contraindicado en porfiria aguda agranulocitosis
500 mg (1 supositorio intermitente y déficit de G-6-P-DH.
infantil) hasta cada 6 h Administración i.v. en infusión
LENTA
i.m. o i.v. Dolor moderado: 20-40 mg/
kg/dosis cada 6 h
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TABLA 3. Opiáceos
Vía de Dosis
Fármacos admistración Dosificación máxima Preparados Comentarios Efectos secundarios
Codeína v.o. 10-20 mg/dosis Duración Solución oral 10 mg/5 ml Contraindicado <12 años. Gastrointestinales: náuseas, vómitos,
(utilizar la dosis máx: 3 días Contraindicado si patología estreñimiento.
mínima eficaz) neuromuscular, pulmonar o Somnolencia.
Intervalo mínimo: cardiaca grave. Depresión respiratoria excepcional (sobredosis).
Paracetamol 6h Solución oral 120-12 mg/5 ml No recomendado uso i.v. Si se administra por vía i.v.: hipo tensión
+ codeína Comprimidos paracetamol 500 NO toxicidad hepática. secundaria a liberación de histamina
mg/codeína 15 mg NO toxicidad renal
Meperidina s.c., i.m., i.v. 0,5-2 mg/kg/ 100 mg/ Ampolla de 100 mg/2 ml Acción espasmolítica. Vómitos, estreñimiento (menos que la morfina).
OPIÁCEOS MENORES

dosis cada 4 h dosis Indicado en patología de vía Miosis, sequedad de boca, retención urinaria,
biliar y pancreatitis. broncoespasmo.
NO efecto antitusígeno Hipotensión arterial.
Mioclonias y convulsiones (sobre todo si
insuficiencia renal)
Tramadol v.o., rectal, 1-1,5 mg/kg/ 400 mg/día Cápsulas 50 mg Contraindicada en <1 año. Náuseas, vómitos, estreñimiento.
s.c., i.m., i.v. dosis cada 6-8 h Comp Retard 50,100, 150, 200, Contraindicada en pacientes en Mareo, vértigo, sedación, depresión del SNC,
300 mg tratamiento con IMAOs. convulsiones.
Solución oral 100 mg/ml Precaución en pacientes con Sudoración, hipotensión arterial.
Solución inyectable 100 mg/2 ml insuficiencia hepática o renal Miosis, sequedad de boca, retención urinaria,
broncoespasmo
Oxicodona v.o. 10 mg/dosis cada 160 mg/día Solución oral 10 mg/ml Contraindicado en <12 años Efectos agonistas opioides puros
12 h Cápsulas 5, 10, 20 mg
Comp. Liberación prolongada 5,
10, 20, 40, 80 mg (no partir ni
masticar)

Analgesia y sedación
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Analgesia y sedación
TABLA 3. Opiáceos (Continuación)
Vía de Dosis
Fármacos admistración Dosificación máxima Preparados Comentarios Efectos secundarios
Morfina v.o. 0,2-0,5 mg/kg/ 10-30 mg/ Comprimidos 10, 20 mg NO efecto techo. 1.Respiratorio:
v.o. Retard dosis cada 4-12 h dosis Cápsulas liberación gradual 10, Inicio de acción rápido (pocos - Broncoespasmo
0,3-0-6 mg/kg/ 30 mg minutos). - Supresión del reflejo tusígeno
dosis cada 4-12 h Comp. liberación controlada 5, Pico de efecto máximo: 20 min. - Depresión respiratoria: riesgo si dosis
10, 15, 30, 60, 100, 200 mg Duración: 4 h. elevadas del fármaco, prematuros, lactantes
Solución oral 2 mg/ml y 20 mg/ml Administración i.v.: diluir en 5 <3 meses, niños con insuficiencia respiratoria
Unidosis 6 mg/ml (5 ml) ml de suero salino. Infusión en o pacientes neurológicos
OPIÁCEOS MAYORES

i.v., s.c., i.m. 0,1-0,2 mg/kg/ 15 mg/dosis Ampollas 10 mg/ml y 20 mg/ml 4-5 min 2.Gastrointestinales:
dosis cada 2-12 h - Náuseas, vómitos
En neonatos: - Estreñimiento
0,05 mg/kg/dosis - Espasmo esfínter de Oddi
cada 4-8 h 3.Retención urinaria
4.Hipotensión arterial (precaución en pacientes
Fentanilo i.v. 1-2 mcg/kg/dosis 50 mcg/ Ampollas 0,15 mg/3 ml (50 mcg/ No efecto techo. hipovolémicos)
Intranasal 1,5-2 mcg/kg/ dosis ml) 100 veces más potente que 5.Neurológicos:
dosis morfina. - Somnolencia, trastornos sueño
Puede provocar rigidez torácica - Euforia
Transmucoso 10-15 mcg/kg/ 400 mcg/ Comp. transbucales y sublinguales si se administra en bolo rápido. - Visión borrosa
dosis dosis 200, 300, 400, 600, 800, 1.200, Efecto rápido (pico: 2-3 - Convulsiones
1.600 mcg minutos). Duración 30-45 6.Prurito por liberación de histamina
Transdérmico 1 parche cada Dosis inicial Parches transdérmicos 12, 25, 50, minutos. Útil para analgesia Antídoto: naloxona
72 h en adulto 75, 100 mcg simple
25 mcg
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TABLA 4. Sedantes
Inicio
Fármaco Via Dosis Dosis máxima acción Duración Preparados Comentarios Efectos Secundarios
Dexmede- i.v. Dosis de carga. Rápido, DEXDOR® 100 µg/ Agonista selectivo de los receptores CONTRAINDICADO:
tomidina 0,5-1 mcg/kg requiere ml CONCENTRADO alfa-2 adrenérgicos. Hipersensibilidad al principio activo o
en 10 min. perfusión PARA SOLUCIÓN Efecto sedante mediado por a alguno de los excipientes.
Perfusión de para PARA inhibición del locus coeruleus Bloqueo cardíaco avanzado (grado 2 ó
mantenimiento mantener PERFUSIÓN Algún efecto analgésico y 3) en ausencia de marcapasos.
0,2-0,7 efecto ahorradores de anestésicos/ Hipotensión no controlada.
mcg/kg/h analgésicos al estimular los Enfermedad cerebrovascular grave.
receptores alfa-2 adrenérgicos del EFECTOS SECUNDARIOS:
asta dorsal de la médula espinal Hipotensión (28%), hipertensión
Pacientes pediátricos (Off label por (16%) y bradicardia (13%). Fibrilación
edad): el tratamiento en niños de 1 auricular, taquicardia, hipovolemia,
mes-17 años, predominantemente Náuseas (11%), dolor abdominal,
post-operatorios y en la UCI, diarrea, vómitos, alteración de la
durante un máximo de 24 h, ha visión, fotopsia
demostrado un perfil de seguridad
similar al de los adultos. No se
dispone de datos para el tratamiento
de >24 h
Hidrato de v.o., 50-75 mg/kg/ Lactantes 1 g/dosis 10-15 1-4 h. Solución oral 10% Efecto terapéutico: Depresión respiratoria.
cloral rectal dosis Niños 2 g/dosis min Residual Enema solución 2% A dosis bajas: ansiolisis. Desorientación, sedación, excitación
24 h A dosis altas: sedación e hipnosis. paradójica, mareo, cefalea y ataxia
No tiene efecto analgésico. Exantema, urticaria.
Neonatos Acumulada: 75 mg/kg Metabolismo hepático. Irritación gástrica, náuseas, vómitos,
25 mg/kg/dosis Contraindicado: hipersensibilidad diarrea.
al principio activo. Insuficiencia Fiebre. Leucopenia, eosinofilia
cardiaca, hepática o renal

Midazolam i.v. 0,05-0,2 mg/ 6 meses-5 años: 2-5 min 20-30 min Ampollas BDZ de elección para Depresión respiratoria.
kg/dosis 0,6 mg/kg (5 mg/dosis) 5 mg/1 ml procedimientos de sedación en Náuseas y vómitos.
i.m. 0,1-0,3 mg/kg/ 6-12 años: 5-10 min 30-60 min 5 mg/5 ml urgencias. Hipotensión arterial.
dosis 0,4 mg/kg (10 mg/dosis) Contraindicado: hipersensibilidad Anestesia anterógrada, cefalea,
al principio activo. Inestabilidad discinesia, debilidad muscular.

Analgesia y sedación
v.o. 0,5 mg/kg/ 15 mg/dosis 15-30 2-6 h Comprimidos 7,5 mg hemodinámica, glaucoma y < 6 Irritación mucosa nasal (vía intranasal)
dosis min Jeringas sol. Oral 2,5, meses
5, 7,5, 10 mg
Intra- 0,3 mg/kg/ 10 mg/dosis <5 min 30-60 min Ampollas i.v. con
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nasal dosis aplicador nasal

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Analgesia y sedación
TABLA 4. Sedantes (Continuación)
Inicio
Fármaco Via Dosis Dosis máxima acción Duración Preparados Comentarios Efectos Secundarios
Propofol i.v. Sedación 40 mg/dosis 1-2 min 5-10 min Vial 1% (10 mg/ml) Administrar lentamente (30-60 seg). Irritación venosa. Dolor local.
0,5-1 mg/kg/ Vial 2% (20 mg/ml) Efecto antiemético, antipruriginoso Depresión respiratoria y cardiaca si de
dosis y anticomicial. administra rápidamente
Convulsiones No usar más de 48 h. Hipotensión arterial
2-3 mg/kg/ No efecto analgésico. Disminución de la presión
dosis Contraindicado: hipersensibilidad al intracraneal.
principio activo, alergia a huevo y/o Náuseas, tos, hipo
soja, inestabilidad hemodinámica
Ketamina i.v. 0,5-2 mg/kg/ 50 mg/total <1 min 10-15 min Vial de 50 mg/10 ml Analgésico, sedante disociativo, Sueños desagradables, alucinaciones,
dosis efecto amnésico. delirio (valorar asociar BDZ).
i.m. 3-7 mg/kg/ 100 mg/total 1-2 min 15-30 min No alteración hemodinámica. HTA, taquicardia.
dosis Efecto broncodilatador. Sialorrea.
Contraindicado: hipersensibilidad Vómitos.
al principio activo, inestabilidad Nistagmus.
v.o. 6-10 mg/kg/ 5-30 min hemodinámica, laringoespasmo, Temblor, fasciculaciones
sospecha HIC, <3 meses, glaucoma,
dosis
patología tiroidea, psiquiátrica.
Porfiria
Óxido Inhalado. Flujo de gas Duración máxima 1 h 3-5 min Efecto des- Analgésico con ligero efecto ansiolítico. Puede producir euforia y ansiedad.
nitroso ajustado al volumen aparece al Contraindicado: alteración del nivel de conciencia. Obstrucción vía aérea. Trauma facial. Acumulo
(50-50) minuto. suspender de gas ectópico/accidente por inmersión. Necesidad de FiO2 >0,5. Hipertensión intracraneal. Lesión
(4 lpm suele ser la inhala- intratorácica. Embarazo. Obstrucción intestinal. cirugía oftálmica.
suficiente). ción Edad: <1 año por riesgo de obstrucción vía aérea, <3 años por falta de colaboración
Adultos: 6-12 lpm
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 ANESTÉSICOS LOCALES
A. Mora Capín, P. Vázquez López

INTRODUCCIÓN
Los anestésicos locales inhiben la despolarización de las fibras nerviosas aferentes, bloqueando la transmisión
de los estímulos dolorosos y produciendo analgesia de una zona delimitada sobre la cual se va a realizar un pro-
cedimiento. Las características ideales de un anestésico local son: inicio de acción rápido, duración prolongada y
seguridad (a nivel local y sistémico).
Existen dos técnicas de administración: infiltración local directa y bloqueo nervioso regional. La administración
del anestésico local es dolorosa en sí misma y, por lo tanto, se recomienda aplicar previamente un anestésico tópico
en el punto de inyección o bien combinar la anestesia local con procedimientos de sedoanalgesia no invasiva (como,
por ejemplo, óxido nitroso 50:50).

TABLA 1. Clasificación
Amidas Ésteres
Lidocaína
Procaína/2-cloroprocaína
Bupivacaína/levobupivacaína
Ropivacaína Tetracaína
Prilocaína Cocaína
Articaína Benzocaína

TABLA 2. Indicaciones
Procedimientos Anestesia local
Reparación de heridas
Extracción de cuerpo extraño cutáneo Infiltración local directa
Procedimientos quirúrgicos sencillos
Procedimientos quirúrgicos sencillos en zonas inflamadas o infectadas
Reparación de heridas múltiples en zona anatómica con inervación común Bloqueo nervioso regional
Reparación de heridas preservando la “arquitectura” de los tejidos

CONTRAINDICACIONES
„ Alergia conocida a los anestésicos tipo amida o tipo éster.
„ Infección local en el punto de infiltración.
„ El bloqueo regional no se recomienda cuando existe riesgo de síndrome compartimental ya que podría enmas-
carar la sintomatología.
„ Utilizar con precaución en los siguientes grupos de pacientes:
– Neonatos y lactantes (mayor riesgo de toxicidad).
– Enfermedad hepática.
– Enfermedad cardiovascular.
– Trastornos neuropsiquiátricos.
724

Libro Manual Urgencias 792p.indb 724 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 725

Anestésicos locales
TABLA 3. Descripción general de anestésicos tópicos
Anestésico Concentraciones Inicio de Duración del
tópico disponibles acción efecto Dosificación Comentarios
Lidocaína 1% (10 mg/ml) 2-5 minutos 30-120 minutos Dosis: 0,1-0,2 ml/kg • Contraindicado si antecedente de sensibilidad o alergia conocida a anestésicos
Dosis máxima: 0,4 ml/kg locales tipo amidas
Dosis total máxima: 30 ml • El dolor asociado a la infiltración del fármaco se puede minimizar tamponando la
solución de lidocaína (9 ml) con bicarbonato 1M (1 ml)
• Administrar 50% de la dosis recomendada en insuficiencia hepática y/o renal
Lidocaína con Lidocaína 1% 2-5 minutos 2-6 horas Dosis: 0,2-0,4 ml/kg de lidocaína • Contraindicado si antecedente de sensibilidad o alergia conocida a anestésicos
adrenalina Adrenalina Dosis máxima: 0,7 ml/kg locales tipo amidas
(1:100.000) Dosis total máxima: 50 ml • La asociación de adrenalina a la lidocaína induce una vasoconstricción local que:
- Ralentiza la absorción del fármaco, prolongando su acción anestésica
- Reduce la absorción del fármaco, minimizando sus efectos sistémicos
- Minimiza el sangrado, facilitando el procedimiento
• NO hay evidencia para contraindicar su utilización en zonas acras
• Se puede tamponar con bicarbonato para reducir el dolor asociado a la
infiltración
Mepivacaína 0,5-1% 2-5 minutos 1-2 horas Dosis: 4 mg/kg = 0,4 ml/kg • Potencia anestésica similar a la lidocaína
(5-10 mg/ml) Mepivacaína 1% • En niños <3 años o <14 kg de peso se recomienda mepivacaína 1 o 2%
Dosis máx: 300 mg
(30 ml mepivacaína 1%)
Bupivacaína 0,25-0,5% 5-10 minutos 4-6 horas Dosis: 2 mg/kg = 0,8 ml/kg • Es el anestésico tipo amida más potente y de duración más prolongada
(2,5-5 mg/ml) Bupivacaína 0,25% • Generalmente se utiliza para técnicas de anestesia regional (bloqueo nervioso
Dosis máx: 175 mg periférico, epidural…)
(70 ml bupivacaína 0,25%) • Administrar con precaución por riesgo de cardiotoxicidad y neurotoxicidad SNC
• Levobupivacaína: isómero de la bupivacaína con propiedades anestésicas similares
y mejor perfil de seguridad (menor riesgo de toxicidad cardiaca y neurológica)
Ropivacaína 0,2-1% 3 -5 minutos 4-6 horas Dosis: 1,5-2 mg/kg • Muy utilizada en técnicas de anestesia regional (p. ej., epidural) por su larga
(1 ml/kg de ropivacaína 0,2%) duración
• Potente efecto vasoconstrictor. Su duración no se modifica con adrenalina
• Mejor perfil de seguridad que la bupivacaína: menor riesgo de toxicidad cardiaca y
neurológica
Procaína 1% (10 mg/ml) 5-10 minutos 90 minutos Dosis: 0,7 ml/kg • Indicaciones: alergia a los anestésicos tipo amida y procedimientos de odontología
Dosis máx: 500 mg • Comparación con lidocaína: inicio de acción más lento, duración más corta,
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(50 ml procaína 1%) mejor perfil de seguridad
 726 Anestésicos locales

BIBLIOGRAFÍA
1. Hsu DC. Infiltration of local anesthesics. [Monografía en Internet]. UpToDate Mar 2014. (Acceso en Oct 2014). Disponible
en: http://www.uptodate.com
2. Selbst SM, Fein JA. Sedation and analgesia. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 69.
3. Bretón Martínez JR, Señer Timoner RJ, Sierra Blanes G. Anestésicos locales. En: Manual de Analgesia y Sedación en Urgencias
de Pediatría. Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. p. 79-86.
4. Mora Capín A. Anestesia local. En: Adrián J, Guerrero G, Jiménez R, Míguez C, Moreno J, Palacios A, Pulido MT (eds). Manual
de Técnicas y procedimientos en Urgencias de Pediatría para enfermería y medicina. Madrid: Ergon; 2011. p. 422-7.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 726 10/09/15 13:18

 ANESTÉSICOS TÓPICOS
A. Martínez Serrano, G. Guerrero Márquez

INTRODUCCIÓN
Un anestésico tópico es todo aquel producto que produce una analgesia superficial producida por su aplicación
en forma de solución, gel o ungüento sobre la piel, una membrana mucosa o la córnea. La analgesia tópica es una
alternativa a los anestésicos locales inyectables.
El anestésico tópico ideal debería: producir una analgesia del 100% de la zona a tratar, tener un inicio de
acción rápido, una duración prolongada y no producir efectos sistémicos ni locales. A día de hoy, no existe ningún
anestésico que cumpla todos estos requisitos. Aun así, los anestésicos tópicos presentan ventajas sobre los anes-
tésicos locales inyectables, como son: aplicación no dolorosa y, en el caso de heridas abiertas, que no distorsiona
sus márgenes tras su administración. La única desventaja que presentan respecto a la anestesia inyectada es su
mayor tiempo de inicio de acción.

BIBLIOGRAFÍA
1. Young KD. Topical anaesthetics: What’s new? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015; 100: 105-10.
2. Hsu D, Stack A, Wiley J. Topical anesthesics in children. [Monografía en Internet]. UpToDate 2014. (Acceso en May 2014).
Disponible en: http://www.uptodate.com
3. www.vademecum.es

TABLA 1. Indicaciones de los anestésicos tópicos

Indicaciones Anestésicos disponibles
P Venopunción, canalización intravenosa, punción arterial, EMLA, lidocaína liposomal, tetracaína, cloruro de etilo
R punción de port-a-cath
O Inyección intramuscular, vacunación EMLA, lidocaína liposomal, tetracaína, cloruro de etilo
C
E Antes de infiltración con anestesia local para punción lumbar, EMLA, lidocaína liposomal, tetracaína, cloruro de etilo
D punción y drenaje de abceso, otros procedimientos
I
M Reparación de herida Gel LAT
I Cateterismo vesical Lidocaína viscosa, lubricante urológico (tetracaína)
E
N Inserción de sonda nasogástrica Lidocaína nebulizada, lidocaína viscosa
T
O Extracción de cuerpo extraño ótico o nasal Lidocaína nebulizada, lidocaína viscosa
S Extracción de cuerpo extraño ocular o manipulación ocular Proparacaína, oxibuprocaína, benzocaína
E Otitis media Gotas óticas de benzocaína
N
F Estomatitis y aftas Lidocaína viscosa, benzocaína gel
E
R Erupción dental Benzocaína gel
M
E Quemadura solar Benzocaína spray
D
A
D Neuralgia postherpética Lidocaína al 5% en parche

727

Libro Manual Urgencias 792p.indb 727 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 728

728
TABLA 2. Descripción general de anestésicos tópicos
Anestésico Tiempo de Duración del
tópico Ingredientes acción efecto Dosificación Contraindicaciones y efectos secundarios
EMLA (mezcla Lidocaína 2,5% • 60 min 1-2 horas después Particularidades: se cubre con un • No indicada en neonatos <37 semanas. Riesgo de metahemoglobinemia
autética de y prilocaína en dermis de retirar la crema apósito oclusivo. por prilocaína
anestésicos 2,5% (emulsión superficial (menos en áreas Máxima dosis y duración de aplicación: • Situaciones que requieren tratamiento rápido
locales) de aceite en • 120 min vascularizadas) • 0-3 meses o <5 kg: 1 g por c/10 cm2 • Sensibilidad o alergia conocida a anestésicos locales tipo éster o amidas
agua) en dermis de superficie corporal, 1 h • Predisposición genética a metahemoglobinema, como deficiencia de la
profunda • 3-12 meses y >5 kg: 2 g por c/20 cm2 6-glucosa-deshidrogenasa
• 5-10 min en de superficie corporal, 4 h • Precaución en menores de 3 meses, si se precisa la administración de
mucosas • 1-6 años y >10 kg: 10 g por c/100 grandes cantidades o por periodos de tiempo prolongados
cm2 de superficie corporal, 4 h • Observaciones: produce vasoconstricción y palidez que no disminuye la
• 7-12 años y > 20 kg: 20 g por c/200 venopunción satisfactoria
cm2 de superficie corporal, 4 h
Lidocaína Lidocaína 30 minutos 60 minutos • 1 g por cada 10 cm2 de superficie • No se recomienda en <1 año
liposomal liposomal después de retirar corporal • Situaciones que requieren tratamiento rápido
4% y 5% la crema • No aplicar >1 g en <1 año • Sensibilidad o alergia conocida a anestésicos locales tipo éster o amidas
(liposomas) • No dejar más de 1 h en <3 meses, >4 • Menor riesgo de metahemoglobinemia respecto al EMLA. Predisposición
h en 3-12 meses, >5 h en ≥12 meses genética a metahemoglobinema, como deficiencia de la 6-glucosa-
deshidrogenasa
• Precaución en menores de 3 meses, si se precisa la administración de
grandes cantidades o por periodos de tiempo prolongados
Lidocaína Lidocaína 100 5 a 6 minutos • Anestésico de mucosa en cirugía, • Sensibilidad a anestésicos locales tipo amida
aerosol 10% mg y etanol obstetricia (20 pulverizaciones), • Contraindicada en <6 años por riesgo de absorción muy rápida y en recién
96º odontología (1 a 5 aplic.) y nacidos por riesgo de espasmo laríngeo
otorrinolaringología (4-6 aplic.; en • Precauciones: tras administración oral, no comer en 2 horas
paracentesis: 1-2 aplic.). (1 pulveriz.
= 10 mg)
• Ajustar dosis individualmente usando
la menor dosis requerida. Máx. 3 mg/
kg/24 h
Tetracaína Tetracaína 30-45 minutos 4-6 h después de • Particularidades: se cubre con un • No se recomienda en <1 año
4% gel retirar la crema apósito oclusivo • Anestésico tipo éster: niveles sistémicos de fármaco muy bajos

Anestésicos tópicos
• 1-1,5 g para 30 cm2 de superficie • Observaciones: produce vasodilatación que aumenta el éxito en la
corporal. Máxima administración: venopunción
1-1,5 g de 1 mes a 5 años; 2-3 g >5
años; 7-10, 5 g en adultos …/…
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Anestésicos tópicos
TABLA 2. Descripción general de anestésicos tópicos (Continuación)
Anestésico Tiempo de Duración del
tópico Ingredientes acción efecto Dosificación Contraindicaciones y efectos secundarios
Cloruro de etilo Cloruro de Instantáneo 60 segundos • Aplicación de 3 a 7 segundos • Intolerancia al frío
etilo (spray • Para ≥3 años • No recomendado en diabéticos o pacientes con circulación disminuida o
refrigerante) pérdida de sensibilidad en la piel
Gel LAT Lidocaína 4%, 20-30 minutos 45-60 minutos • Aplicar 1-3 ml (aproximadamente • Áreas distales sin irrigación arterial compensatoria: dedos, nariz, orejas y
adrenalina 135 mg de lidocaína, dosis segura) en pene. Por el efecto vasoconstrictor producido por la adrenalina
0,1% y herida abierta • Alergia conocida a anestésicos locales tipo éster o amidas
tetracaína • Eficacia: adecuada anestesia en el • Heridas grandes que requieran mucha cantidad de gel LAT por el riesgo de
0,5% (en 75-90% de las reparaciones de cuero sobredosificación
solución cabelludo y faciales. Su eficacia • Precaución en heridas mucosas por riesgo potencias de absorción excesiva
acuosa o gel de disminuye en heridas en tronco o • Riesgo de metahemoglobinemia en neonatos por el uso de la tetracaína
metilcelulosa) extremidades • Efecto adverso: toxicidad sistémica, debida principalmente a la absorción
sistémica de la lidocaína y la tetracaína. Es rara si no se supera la
concentración recomendada y se evita su aplicación sobre mucosas
Benzocaína Spray, gel y • Oral y faríngea: no administrar más • Riesgo de metahemoglobinemia: en especial en uso como spray en boca y
gotas óticas de dos días en < de 2 años garganta de niños
• Ótico: 4-5 gotas en el canal auditivo. • Efectos adversos: sensación de quemazón, eritema
Se puede repetir cada 1-2 horas si • Precauciones: tras administración oral, no comer en una hora
precisa
• Tópica: aplicar en el área afectada lo
que se requiera
Oxibuprocaína Oxibuprocaína 60 segundos Aproximadamente 1-2 gotas vía oftálmica Efectos adversos: irritación, enrojecimiento
0,4% de una hora
Proparacaína Proparacaína 30 segundos 1-2 gotas vía oftálmica Efectos adversos: irritación, enrojecimiento. Riesgo de toxicidad sistémica
0,5%
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 ANTISÉPTICOS TÓPICOS
M.C. Ignacio Cerro, A. Martínez Serrano

Los antisépticos son sustancias químicas que se aplican para destruir o inhibir el crecimiento de los microor-
ganismos presentes en la piel, mucosas o tracto genitourinario o para destruir los microorganismos presentes en
superficies u objetos inanimados.
Los antisépticos pueden inactivar o reducir su acción si la piel no se ha limpiado previamente y, para hacer su selec-
ción, se debe tener en cuenta el poder germicida, la eficacia del producto, rapidez, velocidad de acción y efecto residual.
No se deben usar dos o más agentes químicos simultáneamente ya que altera su acción; además, deben usarse
respetando las instrucciones de conservación, tiempo de contacto y dilución.
TABLA 1. Antisépticos y mecanismo de acción
Agente Presentación Mecanismo de acción
ALCOHOL - Etanol 60-90% Desnaturaliza las proteínas
- Isopropanol 70%
- N-propanol 60%
BIGUANIDAS - Clorhexidina acuosa 0,05-2% Rompe la membrana celular al producir daño en la
- Clorhexidina alcohólica 1-5% membrana y precipitación del citoplasma
- Clorhexidina jabonosa 4%
- Clorhexidina gel 1%
IODÓFOROS - Povidona yodada acuosa 5-10% Oxidación de proteínas por oxidación e inactivación
- Povidona yodada alcohólica 1-5% de los componentes celulares
- Povidona yodada jabonosa 7,5-10%
- Povidona yodada pomada 10%
COMPUESTOS - Etilsulfato de mecetronio Rompe la membrana celular
DE AMONIO - Cloruro de benzalconio
CUATERNARIOS - N-duopropenida
- Cetrimida
FENOLES - Triclosán alcohólico 0,5% Produce daño en la pared celular de los organismos
- Triclosan jabonoso 0,2-2% al desestabilizar la membrana celular
- Hexaclorofeno jabonoso 3%
- Paraclorometaxilenol jabonoso 0,3-3,75%

TABLA 2. Características y espectro de los antisépticos

Velocidad
Agente antiséptico Bacterias Micobacterias Hongos Virus Características de acción
ALCOHOL +++ +++ +++ +++ Se potencia al unirse a otros antisépticos Rápida
CLORHEXIDINA +++ + + + Se afecta la estabilidad con la luz y Media
ACUOSA temperatura
CLORHEXIDINA +++ +++ +++ +++ Se afecta la estabilidad con la luz y Rápida
ALCOHÓLICA temperatura
POVIDONA YODADA +++ ++ ++ ++ Se afecta con la temperatura Media
POVIDONA YODADA +++ +++ +++ +++ Se afecta con la temperatura. Rápida
ALCOHÓLICA Activo en amplio rango de pH
N-DUOPROPENIDA +++ ++ ++ + Incompatible con tensioactivos aniónicos Media
TRICLOSÁN +++ + + +++ Se afecta por cambio pH Media
PCMX + + + + Se afecta por cambio pH Lenta
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 730 10/09/15 13:18

 Antisépticos tópicos 731

TABLA 3. Recomendaciones de antisépticos

Procedimiento Antiséptico recomendado
Higiene de manos PROFESIONALES Preparado de base alcohólica en espuma o gel.
Jabón neutro
Higiene de manos prequirúrgica PROFESIONALES Loción de base alcohólica.
Clorhexidina jabonosa al 4%.
PVP 7,5%
Higiene corporal PACIENTES Jabón neutro
Lavado antiséptico PACIENTES Esponjas de clorhexidina.
Clorhexidina jabonosa 4%
Higiene prequirúrgica PACIENTES Clorhexidina alcohólica 2% excepto cirugías de ORL,
genitourinario, maxilofacial, etc.
Higiene prequirúrgica SNC, ORL, oftalmología, maxilofacial, Povidona yodada 10%
genitourinario PACIENTES
Lavados orofaríngeos/bucales Clorhexidina acuosa 0,1- 0,2%.
Hexetidina 0,1%
Inserción y mantenimiento de catéter venoso central Lavado precio de la piel son clorhexidina jabonosa al 4%.
Desinfección: clorhexidina alcohólica 2%.
PVP 10%.
Alcohol 70%
Inserción y mantenimiento de catéter venoso periférico Clorhexidina alcohólica 2%.
PVP 10%.
Alcohol 70%
Inyecciones: i.m., i.v., s.c., Intrad Clorhexidina alcohólica 2%.
PVP 10%.
Alcohol 70%
Punciones: venosa, arterial, lumbar, abdominal, torácica Clorhexidina alcohólica 2%.
PVP 10%.
Alcohol 70%
Procedimientos en neonatos de <1 semana de vida Clorhexidina acuosa 2%
Cordón umbilical Clorhexidina acuosa 0,5-2%.
Suero fisiológico 0,9%
Lavados vesicales Suero fisiológico 0,9%
Lavados peritoneales/puerperales Suero fisiológico 0,9%
Úlceras por presión Suero fisiológico 0,9%
Cura de heridas Suero fisiológico 0,9%.
Jabón neutro

BIBLIOGRAFÍA
1. Arévalo JM, Arribas JL, Hernández MJ, Lizán MI, Herruzo R. Guía para la prevención y control de la infección hospitalaria.
Capítulo guía de utilización de antisépticos. www.dep19.san.gva.es/servicios/Comites/Infecciones/
2. Peláez Ríos B, Andrade Lobato R. Antisépticos y desinfectantes. Prevención y control de infección nosocomial. Comunidad
de Madrid. Consejerías de Sanidad y Consumo.
3. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 731 10/09/15 13:18

 MATERIAL DE EMERGENCIA
MªC. Míguez Navarro, G. Guerrero Márquez

INTRODUCCIÓN
En este capítulo se expone una tabla con el material potencialmente utilizado en una situación de emergencia.
Se hace referencia al material necesario de estabilización tanto respiratoria como cardiovascular.
La tabla está dividida por grupos de edad/peso, los cuales tiene asignado un código de color basado en la talla.
La tabla está adaptada de: Broselow TM. Pediatric Emergency Tape.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guías para la resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación. Resumen ejecutivo. Traducción oficial autorizada por
CERCP.
2. Ludwig S. Pediatric Emergency Medicine Equipment. En: Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
6th revised edition. Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Appendix A: 1843-46.
3. American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado pediátrico. Ed en español; 2012.

732

Libro Manual Urgencias 792p.indb 732 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 733

Material de emergencia
TABLA 1. Material de Emergencia: tabla adaptada y modificada de: Broselow TM. Pediatric Emergency Tape
ROSA ROJO VIOLETA AMARILLO BLANCO AZUL NARANJA VERDE
3-6 kg 7-10 kg 11-14 kg 15- 20 kg 21-28 kg 29-40 kg 40-50 kg >50 kg
(RN -<6 meses) (6-12 meses) (1-2 años) (2-5 años) (5-8 años) (8-12 años) (>12 años)
GUEDELL 0 1 2 3 4 4-5 4--5 4--5
BOLSA RESUCITACIÓN 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml
MASCARILLA FACIAL REDONDA RED O TRIAN TRIANGULAR TRIANGULAR TRIANGULAR TRIANGULAR TRIANGULAR TRIANGULAR
NEONATAL LACTANTE NIÑO NIÑO NIÑO NIÑO ADULTO ADULTO
MATERIAL VIÍA AÉREA/VENTILACIÓN

TUBO ENDOTRAQUEAL 3-3,5 4 4-4,5 4 + EDAD/4 4 + EDAD/4 4 + EDAD/4 6-7 7-8

SIN BALÓN (Nª)
TUBO ENDOTRAQUEAL 3-3,5 3,5 3,5-4 3,5 + EDAD/4 3,5 + EDAD/4 3,5 + EDAD/4 6-7 7-8
CON BALÓN (Nª)
TUBO ENDOTRAQUEAL 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22 22 22-24
(DISTANCIA EN CM) Nº
tubo x 3
MASCARILLA LARÍNGEA 1 1-1,5 2 2 2,5 2,5-3 3 3-4
PALA DE LARINGO RECTA 0-1 CURVA O RECTA CURVA 2 CURVA 2 CURVA 2-3 CURVA 2-3 CURVA 3 CURVA 3-4
Nº1
SONDA ASPIRACIÓN 6-8 F 8-10 F 8-10 F 10-12 F 12-14 F 12-14 F 12-14 F 12-14 F
TUBO DE TÓRAX 10-12 10-12 16-20 20-24 24-32 28-32 32-40 32-40
CATÉTER I.V. 22-26 G 22-24 G 22-24 G 20-22 G 18-22 G 18-22 G 16-20 G 16-20 G
CARDIOVASCULAR

AGUJA INTRAÓSEA 18 G 18 G 18 G 16 G 16 G 16 G 14 G 14 G
MATERIAL

MANGUITO TENSIÓN NEONATAL LACTANTE LACTANTE/ NIÑO NIÑO NIÑO/ ADULTO ADULTO
NIÑO ADULTO PEQUEÑO PEQUEÑO/
PEQUEÑO GRANDE
PALAS DESFIBRILACIÓN PEQUEÑA PEQUEÑA GRANDE GRANDE GRANDE GRANDE GRANDE GRANDE
SONDA NASOGÁSTRICA 5-8 F 5-8 F 8-10 F 10-12 F 12-14 F 14-18 F 18 F 18 F
MATERIAL
OTRO

SONDA VESICAL 5-8 F 5-8 F 8-10 F 10-12 F 10-12 F 12 F 12 F 12 F

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733
 MEDICACIÓN
DE EMERGENCIA
MªC. Míguez Navarro, G. Guerrero Márquez,
J. Lorente Romero

INTRODUCCIÓN
En este capítulo se expone una tabla con la medicación más frecuentemente utilizada en situaciones de emer-
gencia. En la tabla se refleja el fármaco, su presentación comercial, dosificación por kg de peso, dosis máxima,
forma de preparación o reconstitución previa a la carga y administración del fármaco así como la velocidad de
administración y la necesidad o no de diluir previamente a su administración.

BIBLIOGRAFÍA
1. Bailey P, Torrey SB, Wiley JF. Primary drugs in pediatric resuscitation. [Internet]. UpToDate. Literature review current through:
Aug 2014. This topic last updated: may 28, 2014. (Acceso Septiembre 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
2. Manual de prescripción pediátrica. En: Taketomo CK (ed). 17ª edición. Lexi-comp; 2010.
3. Manzi SF. Emergency Drug Compendium. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th
revised edition. Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Appendix B: 1847-80.
4. Guías para la resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación. Resumen ejecutivo. Traducción oficial autorizada por
CERCP.

734

Libro Manual Urgencias 792p.indb 734 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 735

Medicación de emergencia
TABLA 1. Medicación de Emergencia
Fármaco Presentación comercial Reconstitución/preparación previa Dosis/kg Dosis máx Administración Tiempo administración
ADENOSINA Adenocor amp 6 mg/2 ml NO 0,1/0,2/0,3 mg/kg 1ª 6 mg Directo. Seguido de SSF Muy rápido 1-2 seg
Resto:12 mg
ADENOSÍN Atepodín polvo 100 mg a/ <10 kg: reconstituir en 100 ml SSF 0,3/0,6/1 mg/kg 100 mg Directo. Seguido de SSF Muy rápido 1-2 seg
TRIFOSFATO (1 ml/mg)
b/ >10 kg: reconstituir en 10 ml SSF
(1 ml/10 mg)
ADRENALINA (PCR) Adrenalina amp 1/1000 Preparar: 1 amp + 9 ml SSF 0,01 mg/kg 1 mg Directo <1 min
ADRENALINA Adrenalina amp 1/1000 NO 0,01 mg/kg 0,5 mg Directo. INTRAMUSCULAR
(ANAFILAXIA)
ATRACURIO Atracurio/traqueum 10 mg/ml NO 0,5 mg/kg 10 mg Directo <30 seg
ATROPINA Atropina amp 1 mg/ml NO 0,02 mg/kg 1-2 mg Bolo directo. Dmín 0,1 mg <1 min
AMIODARONA Trangorex amp 150 mg/3 ml NO 5 mg/kg 300 mg Diluir en 10 ml de SG5% NO PCR: 20 min PCR:
(NO SSF) 5 min
BICARBONATO Bicarbonato sódico 1M amp NO 1 meq/kg Diluir al medio con SSF 5-10 min
SÓDICO 1M (1:1)
BIPERIDENO Akinetón amp 5 mg/ml NO 0,04-0,1 mg/kg 2 mg Bolo directo 2 min
CALCIO, CLORURO Cloruro cálcico 10% NO 20 mg/kg 500 mg Diluir al medio (1:1) 2-5 min
DEXCLOFENIRAMINA Polaramine amp 5 mg/ml NO 0,1 mg/kg 5 mg Directo 2 min
DIAZEPAM Valium amp 10 mg/2 ml NO 0,3 mg/kg 10 mg Directo 3-5 min
ETOMIDATO Hypnomidate amp 20 mg/10 ml NO 0,2-0,4 mg/kg 20 mg Directo 30-60 seg
FENITOÍNA Fenitoína GES amp (50 mg/ml) NO 15-20 mg/kg 1.500 mg Diluir en 50 ml SSF (NO 20 min
EN SG)
FENOBARBITAL Luminal amp 200 mg/ml NO 15-20 mg/kg 300 mg Diluido en 15 ml api 50 mg/min
FENTANILO Fentanest 150 mcg/3 ml NO 2 mcg/kg 100 mcg Directo 1-2 min
FLUMACENILO Anexate amp 0,5 mg/5 ml NO 0,01 mg/kg 0,2 mg Directo 15-30 seg
GLUCAGÓN Glucagen Hypokit (1 mg) Reconstituir: vial + 1,1 ml api 0,02 mg/kg 1 mg IM (hipoglucemia) 1 min
GLUCOSA SG 10% o SG 50% NO 0,5-1 g/kg Directo si SG 10% <1 min
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Si SG 50% diliuir al tercio …/…
Libro Manual Urgencias 792p.indb 736

736
TABLA 1. Medicación de Emergencia (Continuación)
Fármaco Presentación comercial Reconstitución/preparación previa Dosis/kg Dosis máx Administración Tiempo administración
HIDROCORTISONA Actocortina polvo 100 mg Reconstituir: 1 vial + 1 ml api 5 mg/kg 250-500 mg Directo 3 min
KETAMINA Ketolar amp 50 mg/ml NO 1-2 mg/kg 50 mg Directo. Sólo en >6 kg 1 min
LIDOCAÍNA Lidocaína 1% amp 10 mg/1 ml NO 1 mg/kg 150 mg Directo 2 min
MANITOL Manitol 20%: 20 g/100 ml NO 0,5 g/kg 10 g Directo 20-30 min
MIDAZOLAM Midazolam amp 15 mg/3 ml NO 0,1-0,2 mg/kg 10 mg Directo 1-2 min
MIVACURIO Mivacrom amp 20 mg/10 ml NO 0,1 mg/kg 20 mg Directo <1 min
NALOXONA Naloxona amp 0,4 mg/ml NO 0,01 mg/kg 0,4 mg Directo <1 min
PROPOFOL Propofol 1% 10 mg/ml NO 0,5-1 mg/kg Directo (si sólo bolos) 30-60 seg
ROCURONIO Esmeron amp 50 mg/5 ml NO 1 mg/kg 50 mg Directo <1 min
SALINO Preparar Preparar: 100 ml SSF + 15 ml ClNa 3-5 ml/kg Directo 15 min
HIPERTÓNICO 3% 20%.
SUCCINILCOLINA/ Mioflex amp 100 mg/2 ml NO 1 mg/kg 50-100 mg Directo 10-30 seg
SUXAMETONIO
SULFATO DE Sulfato de Magnesio 150 mg/ml NO 40 mg/kg 2g Diluir en 50 ml SSF 30 min
MAGNESIO
TIOPENTAL Pentotal polvo 1 g Reconstituir: vial + 10 ml de api 3-5 mg/kg 500 mg Diluir en SSF 1-3 min
TIOPENTAL Pentotal polvo 500 mg Reconstituir: vial+ 10 ml de api 3-5 mg/kg 500 mg Diluir en SSF 1-3 min
VALPROICO Valproico GES polv 400 mg Reconstituir: vial + 10 ml de api 15-20 mg/kg 400-800 mg Directo 3-5 min

Medicación de emergencia
10/09/15 13:18
Libro Manual Urgencias 792p.indb 737

Medicación de emergencia
TABLA 2. Perfusiones de fármacos
Fármacos Presentación Dosis Preparación Efectos adversos
Dopamina Amp 5 ml/200 mg Iniciar a 5 mcg/kg/min y Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 Taquicardia, hipertensión, arritmias, vasoconstricción
Amp 10 ml/200 mg aumentar de 5 en 5 hasta (SG5 % o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h). Si VVP periférica, cefalea
20 mcg/kg/min administrar flujo muy diluido (10 ml/h)
Dobutamina Vial 20 ml/250 mg 5-20 mcg/kg/min Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 Taquicardia, arritmias, hipertensión, extrasístoles
(SG5% o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h). Si VVP ventriculares, hipokaliemia
administrar flujo muy diluido (10 ml/h)
Adrenalina Amp 1/1000 (1 ml:1 0,05-2 mcg/kg/min Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 HTA, arritmias, taquicardia, bradicardia refleja,
mg) (SG 5% o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h). Si VVP hipotensión, broncoespasmo
administrar flujo muy diluido (10 ml/h)
Noradrenalina Amp 10 ml/10 mg 0,05-2 mcg/kg/min Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 HTA, insuficiencia cardiaca, arritmias, bradicardia
(SG 5% o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h). Si VVP refleja, vasoconstricción periférica, dificultad
administrar flujo muy diluido (10 ml/h) respiratoria
Prostaglandinas Amp 500 mcg/1 ml i.v. Choque 0,05-0,1 mcg/ Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 ml Apnea, fiebre, eritrodermia, bradicardia, convulsiones,
kg/min. Mantenimiento (SG 5% o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h) taquicardia, parada cardiaca, edema
0,01-0,05 mcg/kg/min
Midazolan Amp 15 mg/3 ml 1-4 mcg/kg/min Perfusiones individuales: mg del fármaco + líquido hasta 50 Apnea, depresión respiratoria, hipotensión,
(SG5 % o SSF) = 3 x peso (kg) x dosis/flujo (ml/h) somnolencia, amnesia retrógrada, fasciculaciones,
síndrome de abstinencia
Fentanilo Amp 150 mcg/3 ml 1-4 mcg/kg/h Perfusiones individuales: mcg (mg/UI) + vol de dilución (50 o Apnea, depresión respiratoria, hipotensión,
100 ml de SG 5% o SSF) = peso (kg) x dosis x 50 o 100/flujo somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento,
(ml/h) retenión urinaria, sequedad de boca, prurito, confusión
Morfina Amp 0,1% (1 ml = 10-40 mcg/kg/h Perfusiones individuales: mcg (mg/UI) + vol de dilución (50 o Apnea, depresión respiratoria, hipotensión,
1 mg), 0,1% (1 ml = 100 ml de SG 5% o SSF) = peso (kg) x dosis x 50 o 100/flujo somnolencia, náuseas, vómitos, estreñimiento,
10 mg) (ml/h) retención urinaria, sequedad de boca, prurito, confusión
Insulina Amp 1 ml = 100 U 0,07-0,1 UI/kg/h Perfusiones individuales: mcg (mg/UI) + vol de dilución (50 o Hipoglucemia, exantema, lipodistrofia,
100 ml de SSF) = peso (kg) x dosis x 50 o 100/flujo (ml/h) hipersensibilidad
Labetalol Amp 20 ml = 100 mg 0,25-3 mg/kg/h Perfusiones individuales: mcg (mg/UI) + vol de dilución (50 o 100 Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, cefalea,
ml de SG 5% o SSF) = peso (kg) x dosis x 50 o 100/flujo (ml/h) vértigo, erupciones, sequedad de ojos, sudoración
Ejemplos:
1) Dosis de fármaco mcg/kg/min (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, midazolan, prostaglandinas): 2) Dosis de fármaco mcg-mg-UI/kg/h (fentanilo, morfina, insulina,l abetalol):
• Dopamina/dobutamina: niño de 15 kg se pretende que 5 mcg/kg/min = 10 ml/h (VVP): • Fentanilo: niño de 10 kg, se pretende que 2 mcg/kg/h = 1 ml/h en 50 ml de SG 5%:
3 x 15 kg x 5 mcg/10 = 22,5 mg de dopamina en 50 ml de SG 5%, ritmo 10 ml/h 10 kg x 2 x 50/1 = 1.000 mcg (1 mg) de fentanilo en 50 ml de SG 5%, ritmo 1 ml/h
• Adrenalina/noradrenalina: niño de 5 kg, se pretende que 0,5 mcg/kg/min = 1 ml/h (vía central): • Insulina: niña de 20 kg, se pretende que 0,1 U/kg/h = 10 ml/h en 100 ml de SSF:
3 x 5 kg x 0,5/1 = 7,5 mg de adrenalina en 50 ml de SG 5%, ritmo 1 ml/h 20 kg x 0,1 x 100/10 = 20 U de insulina en 100 ml de SSF, ritmo 10 ml/h
• Midazolan: niño de 20 kg, se pretende que 2 mcg/kg/min = 1 ml/h (VVP):
10/09/15 13:18

737
3 x 20 kg x 2/1 = 120 mg de midazolan en 50 ml de SG 5%, ritmo 1 ml/h
 MINIVADEMÉCUM EN
URGENCIAS
MªC. Míguez Navarro, J. Lorente Romero,
P. Vázquez López, E. Pardo Ruiz, L. Jiménez García

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

ACICLOVIR v.o.: v.o./i.v.: 3,2 g/día o 800 Comp 200, 800 mg
Gingivoestomatitis aftosa: 15 mg/kg/día mg/dosis Suspensión 80 mg/ml
c/6-8 h Pomada 5%
Herpes simple: 80 mg/kg/ día c/6 h Pomada oftálmica 3%
Herpes zóster en inmunocompetente: Vial/amp 250 mg
- <12 años: 60 mg/kg/día c/8 h
- >12 años: 30 mg/kg/día c/8 h o 800 mg
c/6 h
Varicela en inmunocompetente: 80 mg/kg/
día c/6 h
i.v.:
Infección neonatal: 60 mg/kg/día c/8 h
14-21 días
Encefalitis herpética: 14-21 días
- <12 años: 60 mg/kg/día c/8 h
- >12 años 30 mg/kg/día c/8 h
Herpes mucocutáneo en inmunodeprimido:
7-14 días
- <12 años: 30 mg/kg/día c/8 h
- >12 años 15 mg/kg/día c/8 h
Varicela: 30 mg/kg/día c/8 h
ADRENALINA NEBULIZADA: NEBULIZADA: Amp 1 mg/ml
- Bronquiolitis: 0,1-0,2 mg/kg/dosis - Bronquiolitis: 3 mg/dosis
- Laringitis: 0,5 mg/kg/dosis - Laringitis: 5 mg/dosis
i.m. y s.c. (1/1.000 = 1 mg/ml): i.m./s.c.:
- Anafilaxia: 0,01 mg/kg/dosis - Anafilaxia: 0,3-0,5 mg/
ADRENALINA AUTOINYECTABLE IM dosis
(1/1.000 = 1 mg/ml): i.v./IO/ET
- 10-25 kg: 0,15 mg - RCP: 1 mg/dosis
- >25 kg: 0,3mg
i.v./IO (1/10.000 = 0,1 mg/ml):
- RCP: 0,01mg/kg/dosis (0,1 ml/kg)
- Efecto inotropo (hipotensión refractaria,
shock): 0,1-1 µg/kg/min en perfusión
continua (si VVP administrar muy diluida)
ET (1/1.000 = 1 mg/ml):
- RCP: 0,1 mg/kg/dosis (0,1 ml/kg)
ALBÚMINA INTRAVENOSO: Máximo: 120 ml/kg/d Sol 20%
Hipoalbuminemia: Sol 5%
0,5-1 g/kg/dosis (albúmina 20%: 2,5-5 ml/
kg) en 2-4 h
Hipovolemia:
0,5 g/kg/dosis (albúmina 5%: 10-20 ml/kg)
738

Libro Manual Urgencias 792p.indb 738 10/09/15 13:18

 Minivademécum en urgencias 739

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

ALMAGATO v.o.: 8 mg/día Susp 1 g/7,5 ml
1-3 horas tras comida Pastillas 1 g
- Niños: 0,25-0,5 ml/kg/dosis c/3-6 h Comp masticables 500 mg
- Niños grandes/adultos: 1-1,5 g/dosis Sob susp oral 1,5 g
(7,5-10 ml)
AMOXICILINA v.o.: v.o.: Susp 250 mg/5 ml; 125
- Amigdalitis/escarlatina: 40-50 mg/kg/día 3 g/día mg/5 ml
c/12-24 h Sob 125, 250 y 500 mg
- Otitis/neumonía/sinusitis: 80-100 mg/kg/ Comp 500, 750 y 1.000 mg
día c/8 h
- GEA-Salmonella: 50 mg/kg/día c/8 h
AMOXICILINA- v.o.: otitis/sinusitis no respuesta 72 h a v.o.: Susp 100-12,5 mg/1 ml;
CLAVULÁNICO amoxicilina: 80-100 mg/kg/día c/8 h 3 g/día 125 31,25 mg/5 ml; 250
i.v.: amigdalitis-complicación supurada: 100 i.v.: mg-62,5 mg/5 ml
mg/kg/día c/8 h 3-6 g/día Sob 250 mg/62,5 mg; 500
i.v.: mastoiditis: 100-150 mg/kg/día c/8 h mg/125 mg; 875 mg/125
i.v.: neumonía/derrame pleural mg
paraneumónico: 100 mg/kg/día c/8 h Comp 500 mg/125 mg;
v.o./i.v.: adenitis: 40-100 mg/kg/día c/8 h 875 mg/125 mg
v.o.: ITU: 50 mg/kg/día c/8 h Comp lib ret 1.000
i.v.: artritis séptica-osteomielitis: 100-200 mg/62,5 mg
mg/kg/día c/8 h Vial 500 mg/50 mg; 1
i.v.: fractura abierta: 100 mg/kg/día c/8 h g/200 mg; 2 g/200 mg
v.o.: mordedura: 50 mg/kg/día c/8 h
v.o./i.v.: infecciones cutáneas bacterianas:
- Menores: 40-50 mg/kg/día c/8 h
- Extensas: 100-200 mg/kg/día c/8 h
AMPICILINA i.v.: i.v.: Caps 500mg
- 100-200 mg/kg/día c/6 h 12 g/día Comp 1 g
- Meningitis: 200-400 mg/kg/día c/6 h Susp 250 mg/5 ml
Vial 250 mg, 500 mg,
1.000 mg
ASPIRINA v.o.: Máx 4 g/día Comp 75, 100, 125, 250,
Antiagregante: 5-10 mg/kg/día 300, 500 mg
Kawasaki: 80-100 mg/kg/día c/6 h hasta 48
h afebril (máximo 14 días). Posteriormente
3-5 mg/kg/día c/24 h
AZITROMICINA v.o.: v.o.: Susp 200 mg/5 ml
- Amigdalitis bacteriana/sinusitis: 10 kg/ 500 mg/día Sob 150 mg, 200 mg, 250
día c/24 h mg, 500 mg, 1.000 mg.
- Otitis/neumonía (sospecha Mycoplasma): 10 Caps 250 mg
mg/kg día c/24 h,1 día; 5 mg/kg/día c/24 Comp 500 mg
h, 4 días Vial 500 mg
- Enfermedad por arañazo de gato: 10 kg/
día c/24 h
AZUL DE METILENO i.v.: i.v.: Amp 1 ml/10 mg
1-2 mg/kg (0,1-0,2 cc/kg de la solución 1%) Dosis máxima total 7 mg
a pasar en 5 minutos
BIPERIDENO v.o.: i.v.: 5 mg Comp 2 mg
1-2 mg/8 h Comp retard 4 mg
i.v./i.m.: Amp 5 mg/ml
<1 año 1 mg, 1-6 años 2 mg, 7-10 años 3
mg, resto 5 mg. Se puede repetir dosis a los
30 minutos

Libro Manual Urgencias 792p.indb 739 10/09/15 13:18

 740 Minivademécum en urgencias

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

BROMACEPAM v.o.: v.o.: Caps 1,5 mg, 3 mg y 6 mg
0,1-0,3 mg/kg/día c/8-12 h 9 mg/día
BROMURO DE - INH (MDI): bolo 4 puff/dosis (2-3 dosis) Sol neb amp 250 y 500
IPRATROPIO - NEB: mcg
• <20 kg: 250 mcg/dosis Inh 20 mcg/inh
• >20 kg: 500 mcg/dosis
BUDESONIDA - INH (MDI): 100-200-400 mcg/12 h INH (MDI): Sol neb amp 0,25 mg/ml y
- NEB: 1.200 mcg/día 0,5 mg/ml
• Laringitis 2 mg (dosis única) Inh 50, 100 mcg/inh
• Broncoespasmo 0,25-0,5 mg/12 h Inhalador Turbuhaler 200,
400 mcg/inh
CAPTOPRIL v.o. - Insuficiencia cardiaca: Comp 12,5, 25, 50, 100
- Neonato: 0,05-0,1 mg/kg/dosis c/8-12 h dosis diaria máxima 150 mg
Insuficiencia cardiaca: mg
- Lactantes: 0,3-2,5 mg/kg/día dividido en - Hipertensión arterial: 6
8-12 h mg/kg/día o 450 mg/día
- Niños y adolescentes: 0,3-6 mg/kg/día
c/8-12 h
Hipertensión arterial:
Lactantes: 0,15-0,3 mg/kg/dosis c/6-8-12-
24 h. Niños y adolescentes: 0,3-0,5 mg/
kg/8 h
CARBAMACEPINA v.o.: Comp 200-400 mg
- Niños < de 4 años: dosis inicial de 20-60
mg/día aumentándola de 20-60 mg c/2
días
- Niños > de 4 años: puede iniciarse con
100 mg/día incrementándolo en 100 mg a
intervalos semanales
Dosis de mantenimiento: se administrará
dosis de 10-20 mg/kg
CARBÓN ACTIVADO v.o.: v.o.: Caps 200, 225 mg
0,5-1 g/kg 50 mg Env 25 g, 50 g
CEFAZOLINA i.v./i.m.: i.v./i.m.: Vial 250 mg, 500 mg, 1
50-100 mg/kg/día c/8 h 6 g/día g, 2 g
CEFADROXILO v.o.: v.o.: Susp 250 mg/5 ml
25-50 mg/kg/día c/6 h 4 g/día Caps 500 mg
CEFIXIMA v.o.: v.o.: Susp 100 mg/5 ml
8 mg/kg/día c/12 h (primer día doble dosis) 800 mg Sob 100 mg, 200 mg,
400 mg
Comp 200 mg, 400 mg
CEFTRIAXONA i.v./i.m.: i.v./i.m.: Vial 250 mg, 500 mg, 1
50-100 mg/kg/día c/12-24 h 4 g/día g, 2 g
CEFOTAXIMA i.v./i.m.: i.v./i.m.: Vial 250 mg, 500 mg, 1
50-100 mg/kg/dosis c/6-8 h - 300 mg/kg/día (meningitis g, 2 g
neumocócica)
- 12 g/día en el (resto de
indicaciones)
CEFTIBUTENO v.o.: 400 mg/día Caps 400 mg
9 mg/kg/día c/12-24 h Susp 180 mg/5 ml

Libro Manual Urgencias 792p.indb 740 10/09/15 13:18

 Minivademécum en urgencias 741

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

CEFUROXIMA v.o.: v.o.: Susp 125 mg/5 ml; 250
AXETILO 30 mg/kg/día c/12 h 1 g/día mg/5 ml
i.v.: i.v.: Comp 125 mg, 250 mg,
- 75-150 mg/kg/día c/8 h 6 g/día 500 mg
- Infección osteoarticular: 60 mg/kg/día Sob 125 mg, 250 mg,
c/8 h 500 mg
Vial 250 mg, 500 g, 750
mg, 1.500 mg
CIPROFLOXACINO v.o.: v.o.: Susp 500 mg/5 ml
Restringir en adolescentes - 20-30mg/kg/día c/12h. 1,5 g/día Sob 250 mg, 500 mg
y niños en crecimiento a - Infección respiratoria en FQ: 40 mg/kg/ Comp 250 mg, 500 mg,
enfermedades graves sin día c/12 h 750 mg
alteranativa terapéutica Ótico: Gotas óticas 0,3%
aceptable 4-6 gotas c/8 h o 1 envase monodosis c/12 h Env monodosis 0,2%
CETIRIZINA v.o.: v.o.: Sol 1 mg/ml, 5 mg/5 ml
- 1-2 años: 2,5 mg/día 20 mg/día Comp 10 mg
- 2-6 años: <20 kg 2,5 mg/día, >20 kg
5 mg/día
- >6 años: <30 kg 5 mg/día, >30 kg
10 mg/día
CLARITROMICINA v.o.: v.o.: Susp 125 mg/5 ml o 250
15 mg/kg/día c/12 h 1 g/día mg/5 ml
Comp/Sob 250 mg y 500
mg
Vial 500 mg
CLINDAMICINA v.o.: v.o.: Caps 150 mg, 300 mg
30-40 mg/kg/día c/6-8 h 1,8 g/día Amp 300 mg, 600 mg,
i.v.: i.v.: 900 mg
30-40 mg/kg/día c/6-8 h 2,7 g/día
CLONACEPAM v.o.: v.o.: Comp 0,5 mg y 2 mg
0,01-0,03 mg/kg/día c/8-12 h 0,2 mg/kg/día Gotas 2,5 mg/ml
i.v.: i.v.: Amp 1 mg/ml
0,01-0,09 mg/kg/dosis 2 mg/dosis
CLORACEPATO v.o.: v.o.: Caps 5, 10, 15 mg
0,3-3 mg/kg/día c/6-12 h 60 mg/día Compr 50 mg
i.v.: i.v.: Sob 2,5 mg
0,2-0,5 mg/kg c/8-12 h 30 mg/dosis Vial 20 mg, 50 mg y 100 mg
CLORPROMACINA v.o.: - <5 años: 40 mg/día Comp 25, 100 mg
2,5-6 mg/kg/día c/6-8 h (>6 m) - 5-12 años: 75 mg/día Gotas 40 mg/ml, 10 ml
i.v./i.m.: Amp 25 mg/5 ml
2,5-4 mg/kg/día c/6-8 h (>6 m)
CLOXACILINA v.o.: v.o.: Jarabe 125 mg/5 ml
50-100 mg/kg/día c/6-8 h 4 g/día Caps 500 mg
i.v.: i.v.: Vial 500 mg y 1 g
100-200 mg/kg/día c/6 h 6 g/día (12 g/día si artritis/
osteomielitis)
CODEÍNA v.o.: v.o.: Jarabe 6,33 mg/5 ml
*Mayores de 12 años - Tratamiento del dolor: 0,5-1 mg/kg/dosis - Analgesia: 60 mg/dosis o Comp 28,7 mg
c/4-6 h 240 mg/día
- Antitusígeno: 0,25-0,5 mg/kg/dosis c/6 h - Antitusígeno: 30 mg/día
en 2-6 años, 60 mg/día en
7-12 años

Libro Manual Urgencias 792p.indb 741 10/09/15 13:18

 742 Minivademécum en urgencias

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

COTRIMOXAZOL Basado en dosis de trimetoprim: i.v.: Susp 40-200 mg/5 ml
(TMP-SMX) v.o.: 160 mg/día Comp 20/100 mg; 80-400
8-12 mg/kg/día c/12 h mg y 160-800 mg
i.v.: Vial 160-800 mg/5 ml
20 mg/kg/día c/6 h
DEFLAZACORT v.o.: v.o.: Gotas 22,75 mg/ml (1 gota
0,5-2 mg/kg/día c/12 h 90 mg/día = 1 mg)
Comp 6 mg, 30 mg
DEXAMETASONA i.v.: i.v.: Comp 1 mg
- Antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/día c/ Antiinflamatorio: 10 mg Amp 4 mg/ml y 40 mg/5
6-12 h - Laringitis: 10 mg ml
- Meningitis (20´antes antibiótico): 0,6 - Meningitis: 20 mg
mg/kg/día. c/12 h o 0,15 mg/kg/dosis v.o.:
c/6 h Laringitis: 10 mg
- Laringitis: 0,15-0,6 mg/kg/dosis c/6 h
v.o.:
Laringitis: 0,15-0,6 mg/kg/dosis única
DEXCLORFENIRA- v.o.: v.o.: Susp 2 mg/5 ml
MINA 0,15-0,3 mg/kg/día c/6-8 h 2 mg/dosis o 12 mg/día Comp 2 mg
i.v./s.c.: i.v.: Comp lib ret 6 mg
0,05-0,1 mg/kg/dosis (muy lento) 5 mg Amp 5 mg/1 ml
DEXKETOPROFENO v.o.: v.o.: Comp y Sob granulados
Mayores de 12 años 25 mg/8 h o 12,5 mg/4-6-8 h 75 mg/día 12,5 mg y 25 mg
i.v./i.m.: i.v./i.m.: Amp 50 mg/2 ml
50 mg c/8-12 h 150 mg/día, 1 mg/kg/dosis Sol 1 mg/ml (fórmula
o 50 mg/dosis. Máximo magistral)
2 días de tratamiento vía
parenteral
DIAZEPAM v.o.: v.o.: Microenema 5 mg y 10 mg
Ansiolítico-sedación: 0,05-0,3 mg/kg/dosis 10 mg/día Comp 2 mg, 2,5 mg, 5 mg,
c/6-8 h i.v./RECTAL: 10 mg y 25 mg
i.v.: 10 mg/dosis Amp 10 mg/2 ml
Anticonvulsivante: 0,2-0,3 mg/kg/dosis
RECTAL:
Anticonvulsivante: 0,5 mg/kg/dosis
DICLOFENACO v.o.: v.o.: Comp 50 mg
*Mayores de 3 años 2-3 mg/kg/día c/8-12 h 150 mg/día Comp lib ret 100 mg
i.m.: i.m.: Supo 100 mg
2-3 mg/kg/día c/8-12 h 150 mg/día Amp 75 mg/3 ml
RECTAL: RECTAL: Colirio 0,1%
2-3 mg/kg/día c/8-12 h 150 mg/día
OFT:
1 gota/6 h
ENOXAPARINA Tratamiento anticoagulante: s.c.: Amp 20 mg/0,2 ml, 40
- Lactantes: 1,6 mg/kg/dosis c/12 h mg/0,4 ml
- Niños: 1 mg/kg/dosis c/12 h
ESOMEPRAZOL v.o.: Comp 20 mg y 40 mg
0,5-2 mg/kg/día c/12-24 h; redondear a Granulado 10 mg
múltiplos de 10 mg si es posible Vial 40 mg/5 ml

Libro Manual Urgencias 792p.indb 742 10/09/15 13:18

 Minivademécum en urgencias 743

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

FENITOÍNA i.v.: i.v.: Amp 100 mg/2 ml, 250
- Dosis carga: 15-20 mg/kg diluido en 20- 1 g en dosis carga. mg/5 ml
30 ml de SSF en 20 minutos (ritmo 1 mg/ Dosis mantenimiento: Comp y caps 100 mg
kg/min) ajustar según niveles Susp 30 mg/5 ml
- Mantenimiento (a las 8 h de dosis de plasmáticos (medicamento extranjero-
carga): 6 mg/kg/día c/12 h solicitud especial por
v.o.: paciente)
6 mg/kg/día c/12 h
FENOBARBITAL i.v.: i.v.: Amp 200 mg/ml
- Bolo 15-20 mg/kg (10-15 min) - Dosis carga: 300 mg Comp 15 mg, 50 mg y
- Dosis siguientes 5-10 mg/kg - Dosis máx acumulativa: 100 mg
- Mantenimiento: 3-5 mg/kg/día c/12 h 30-40 mg/kg Sol 5 mg/ml (fórmula
v.o.: - Mantenimiento según magistral)
2-8 mg/kg/día c/12-24 h niveles plasmáticos
FENTANILO INTRANASAL: INTRANASAL: Amp 150 mcg 3 ml
1,7 mcg/kg/dosis 50-75 mcg/dosis
Bolo i.v.: i.v.:
Sedación para procedimientos: 1-2 mcg/ 50 mcg/dosis
kg/dosis
Perfusión continua: 1-10 mcg/kg/h
FISIOENEMA RECTAL: RECTAL:
5-10 ml/kg/dosis 250 ml
FLUCONAZOL v.o., i.v.: v.o., i.v.: Caps 50, 100 y 150 mg
3-12 mg/kg/día c/24 h 600 mg/día Sol oral: 5 ml/50 mg y 5
ml/200 mg
Vial 2 mg/ml
FLUMACENIL i.v.: i.v.: Amp 0,5 mg/5 ml y 1
0,01 mg/kg en 15 seg 0,2 mg/dosis (repetible 5 mg/10 ml
veces = 1 mg)
FOSFOMICINA v.o.: v.o.: Susp 250 mg/5 ml
100-200 mg/kg/día c/8 h 3 g/día Caps 500 mg
Profilaxis: dosis única nocturna 50 mg/kg Sob 2 g, 3 g
Vial 100 mg
FUROSEMIDA v.o.: v.o.: Amp 20 mg/2 ml y 250
1-2 mg/kg/día c/6-8 h 40 mg/dosis mg/25 ml
i.v.: i.v.: Comp 40 mg
0,5-2 mg/kg/dosis c/6-12 h 20 mg/dosis
GENTAMICINA i.v./i.m.: i.v./i.m.: Vial 80 mg, 120 mg, 240
4- 5 mg/kg/dosis c/24 h 240 mg/día mg
HALOPERIDOL v.o. (3-12 años): v.o. (3-12 años): Amp 50 mg/1 ml y 100
- 250-500 mcg/día 150 mcg/kg/día mg/1 ml
- Agitación: 10-30 mcg/kg/día c/8-12 h i.m.: Gotas 2 mg/ml (1 gota =
- Psicosis: 50-150 mcg/kg/día c/8-12 h 0,15 mg/kg/día 1 ml)
i.m.: 6-12 años 1-3 mg/dosis 4-8 h Comp 10 mg
HELIOX INH: Flujo 7-9 lpm Mezcla 80/20, 70/30
HIDROCORTISONA i.v.: i.v.: Comp 20 mg, 1,5 mg
Antiinflamatorio: 1-5 mg/kg/dosis 250-500 mg Viales 100, 500 mg, 1 g
i.m.:
Terapia sustitutiva: 0,15-0,35 mg/kg/día
(dosis única matinal)
v.o.:
Terapia sustitutiva: 0,5-0,75 mg/kg/día
c/8-12 h

Libro Manual Urgencias 792p.indb 743 10/09/15 13:18

 744 Minivademécum en urgencias

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

HIDROXICINA v.o.: v.o.: Susp 10 mg/5 ml
1-2 mg/kg/día c/6-8 h 100 mg/día Comp 25 mg
HIERRO v.o.:
Hierro elemental:
Anemia ferropénica: 4-6 mg/kg/día c/8-12 h
en ayunas 1 h antes o 2 h tras comida
IBUPROFENO v.o.: v.o.: Jarabe 100 mg/5 ml (2%);
5-10 mg/kg/dosis c/6-8 h 600 mg/dosis o 40 mg/kg/ 200 mg/5 ml (4%)
día o 2,4 g/día Sob y Comp 200, 400 y
600 mg
(sob 600 mg sólo para
geriatría)
Supo 125 mg
IMIPENEM i.v. 4 g/día Vial i.v.: 250, 500 mg
- 7 días: 75 mg/kg/día c/8 h i.m.: vial 500 mg
- <3 meses: 100 mg/kg/día c/6 h
- 3 meses-niño: 60-100 mg/kg/día
c/6-8 h
INMUNOGLOBULINA i.m.: i.m.: Amp 250 U
ANTITETÁNICA 250 U dosis única 250 U
INMUNOGLOBULINAS i.v.:
HUMANAS - PTI: 0,8 g/kg
INESPECÍFICAS - Kawasaki: 2 g/kg
POLIVALENTES - Guillain-Barré: 0,4 g/kg
ISONIACIDA v.o.: v.o.: Comp 300 mg
10-15 mg/kg/día 300 mg/día
KETAMINA i.v.: i.v.: Vial 50 mg/1 ml
Sedación para procedimientos: 0,5-2 mg/ 50 mg
kg/dosis
KETOROLACO v.o.: v.o.: Comp 10 mg
1 mg/kg/6-8 h en dosis única. No estudios 40 mg/día Amp 30 mg/ml
en pediatría para dosis múltiples i.m.:
i.v./i.m.: 30 mg/dosis
0,4-1 mg/kg/6 h i.v.:
15 mg/kg
LORACEPAM v.o.: v.o.: Comp 1 y 5 mg
0,05 mg/kg/dosis 1-2 mg/dosis
LORATADINA v.o.: v.o.: Jarabe 5 mg/5 ml
0,2 mg/kg/día 10 mg/día Comp 10 mg
<30 kg: 5 mg/día, >30 kg: 10 mg/día
MANITOL i.v.: i.v.: Sol del 10% y 20%
0,25-0,5 g/kg/dosis (30 min) 2 g/día
MEPERIDINA i.m./i.v./s.c.: Bolo: 100 mg/dosis Amp 2 ml/100 mg
- Bolo: 0,5-2 mg/kg/3-8 h Perfusión: 0,7 mg/kg/h
- Perfusión i.v.: carga 0,5-1 mg/kg y
mantener 0,3 mg/kg/h
MEROPENEM i.v.: i.v.: Vial 500 mg y 1 g
- 60 mg/kg/día c/8 h 6 g/día
- Meningitis 40 mg/kg/dosis c/8 h

Libro Manual Urgencias 792p.indb 744 10/09/15 13:18

 Minivademécum en urgencias 745

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

METAMIZOL RECTAL: i.v.: Supo 500 mg, 1.000 mg
Niños: <3 años ½ supo c/6-8 h. >3 años: 1 2 g/dosis o 6 g/día Amp 2.000 mg/5 ml
supo c/6-8 h Caps 575 mg
i.v.: Sol 500 mg/ml (1 gota =
20-40 mg/kg/dosis c/6 h 25 mg)
v.o.:
- Antitérmico: 12,5 mg/kg/dosis c/6-8 h o
0,025 cc/kg/dosis:
• >15 años: 500 mg 20 gotas
• 5-14 años: 10-15 gotas
• <4 años: 2-6 gotas
- Analgesia dolor moderado: 20-40 mg/kg/
dosis c/6 h
METILPREDNISOLONA v.o.: v.o., i.v.: Comp 4 mg, 16 mg, 40 mg
Antiinflamatorio: 0,5-2 mg/kg/día c/6-12 h 60 mg dosis Amp/vial 8 mg, 20 mg,
i.v.: 40 mg, 125 mg, 250 mg,
- Anti-inflamatorio: bolo 1-2 mg/kg/dosis 500 mg
- Traumatismo medular agudo 30 mg/kg
MIDAZOLAM INTRANASAL: INTRANASAL: Amp 15 mg/3 ml
- Sedación: 0,3 mg/kg/dosis 10 mg Amp 5 mg/5 ml
- Convulsión: 0,2-0,3 mg/kg/dosis i.v.: Vial 50 mg/10 ml
i.v.: 5 mg
- 0,1-0,2 mg/kg v.o.:
- Anticomicial: 0,2 mg/kg 15 mg
- Perfusión continua: 1-5 mcg/kg/min
v.o.:
0,5 mg/kg/dosis
MORFINA v.o.: v.o.: Amp 1% (10 mg/ml); 2%
0,2-0,5 mg/kg/dosis c/4-6-8-12 h 10-30 mg (20 mg/ml)
i.m., i.v./s.c.: i.m./i.v./s.c.: Comp 5, 10, 15, 30, 60,
- 0,1-0,2 mg/kg/dosis c/2-4 h 5 mg/dosis, 15 mg/día 100, 200 mg
- Perfusión continua: 0,02-0,15 mcg/kg/h Sol 2 mg/ml
NALOXONA i.v.: i.v.: Amp 0,4 mg/ml
- Reversión total 0,1-0,2 mg/kg 2 mg/dosis, 8 mg/dosis
- Reversión parcial 0,01-0,02 mg/kg (hasta total
3 dosis)
NAPROXENO v.o.: v.o.: Comp 200, 275, 500,
*Mayores de 2 años 5-7 mg/kg/8-12 h 1,5 g/día o 500 mg/dosis 550 mg
Sob 200, 500 mg
Caps 250 mg
Supositorio 500 mg
N-ACETIL CISTEÍNA i.v.: Sob 100 mg, 200 mg
150 mg/kg en 200 ml de SG 5% en 30- Amp 300 mg/3 ml
60 minutos. Seguido de 50 mg/kg en las
siguientes 4 horas diluido en 500 ml de SG
5%. Después 100 mg/kg en 16 horas diluido
en 1 L de SG%
v.o.:
Dosis de carga 140 mg/kg
OMEPRAZOL v.o./i.v.: v.o.: Caps 10,20, 40 mg
0,5-2 mg/kg/día c/12-24 h 40 mg/día (hasta 80 mg/ Vial 40 mg
día en ERGE grave)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 745 10/09/15 13:18

 746 Minivademécum en urgencias

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

ONDANSETRÓN i.v./v.o.: i.v./v.o.: Comp 4 mg y 8 mg
*Mayores de 2 años 0,15 mg/kg/dosis c/8 h 4 mg (vómitos post cirugía Vial 4 mg, 8 mg
o GEA), 8 mg (vómitos Susp 0,8 mg/ml (fórmula
postQT) magistral)
PARACETAMOL v.o.: v.o.: Sol gotas 100 mg/1 ml
<10 kg: 10 mg/kg, >10 kg: 10-15 mg/kg 1 g/dosis, 4 g/día, 60 mg/ Supo 150 mg, 300 mg, 325
c/4-6 h kg/día mg, 600 mg
RECTAL: RECTAL: Comp 500 mg, 650 mg, 1 g
15 mg/kg/dosis c/4-6 h 90 mg/kg/día
i.v.: i.v.:
<10 kg: 7,5 mg/kg, >10 kg: 10-15 mg/kg <10 kg: 30 mg/kg/día, >10
c/4-6 h kg: 60 mg/kg/día
PARACETAMOL- v.o.: Comp 500/30 mg, 240/24
CODEÍNA - >15 años: 325/15 mg o 650/30 mg c/6 h, mg, 325/15 mg; 500/30
o bien 500/30 mg-1.000/60 mg c/6-8-24 h mg, 1.000/60 mg
- 7-12 años: 240/24 mg c/6-8 h Sol 120/12 mg en 5 ml
- 3-6 años: 120/12 mg c/ 6-8 h Supo 650/28 mg y
- 15-30 kg: 250/7,5 mg c/6-8 h 1.300/56 mg
- >30 kg: 500/15 mg c/6-8 h
RECTAL:
650/28 mg-1.300/56 mg c/4-6 h
PENICILINA V v.o.: v.o.: Sob 250 mg (375.000 UI)
- 25-50 mg/kg/día c/12 h 3 g/día Caps 400 mg (600.000 UI)
- <12 años: 250 mg/12 h, en >12 años: 500
mg/12 h
TIOPENTAL i.v.: Vial 0,5 y 1 g
- Hipertensión intracraneal: 1-10 mg/
kg/dosis i.v., hasta control de PIC.
Mantenimiento 1-3 mg/kg/h
- Convulsiones: 2-3 mg/kg/dosis
PIPERACILINA- i.v.: i.v.: Vial 2 g/250 mg y 4 g/500
TAZOBACTAM 80 mg/kg/dosis c/6 h 4 g/6 h mg
PIRIDOXINA i.v.: Sol 153,3 mg/5 ml
Epilepsia dependiente de piridoxina: Caps 153,4 mg
Neonatos: 25-50 mg dosis única, niños: 100 Comp 300 mg
mg dosis única Amp 300 mg/2 ml, 460
mg/5 ml
PREDNISONA v.o.: v.o.: Comp 2,5 mg, 5 mg, 10
- Bolo: 1-2 mg/kg/día - Bolo: <12 años 60 mg, mg, 30 mg y 50 mg
- Pauta corta: 1-2 mg/kg/día c/12 h 3-5 días >12 años 80 mg Susp 5 mg/ml (fórmula
- Pauta corta: 60 mg/día magistral)
PREDNISOLONA v.o.: v.o.: Sol 13,3 mg/ml (7 mg/ml
- Bolo: 1-2 mg/kg/día - Bolo: 60 mg de prednisolona)
- Pauta corta: 1-2 mg/kg/día c/12 h 3-5 días - Pauta corta: 60 mg/día
PROPOFOL i.v.: i.v.: Vial y jeringa precargada
- Carga: 0,5-1 mg/kg/dosis 40 mg 1% (10 mg/ml), 2% (20
- Perfusión: 1-4 mg/kg/h mg/ml)
PROPRANOLOL v.o.: v.o.: Comp 10 y 40 mg
0,5-1 mg/kg/día c/6-8 h; aumentar c/3-5 60 mg/día Caps Retard 160 mg
días hasta 2-4 mg/kg/día Amp 5 mg/5ml
i.v.: Sol 1 mg/ml (fórmula
0,01-0,1 mg/kg/dosis en 10 min, máx 1 mg/ magistral)
dosis, c/6-8 h si precisa

Libro Manual Urgencias 792p.indb 746 10/09/15 13:18

 Minivademécum en urgencias 747

Fármaco Dosificación recomendada Dosis máxima Presentaciones

RANITIDINA v.o.: v.o.: Comp 15 0mg y 300 mg
2-4 mg/kg/dosis c/12 h 300 mg/día Amp 50 mg/5 ml
i.v.: i.v.: Sol 5 mg/ml (fórmula
1,5 mg/kg/dosis c/6 h 50 mg/dosis magistral)
RIFAMPICINA v.o.: v.o.: Caps 300 mg
- Profilaxis meningitis bacteriana: RN 5 mg/ - Profilaxis meningitis Comp 300 mg, 600 mg
kg/12 h, >1 mes 10 mg/kg/12 h, 2 días bacteriana: 600 mg/dosis Susp 100 mg/5 ml
- Tuberculosis: 10-20 mg/kg/día, c/12-24 h - Tuberculosis: 600 mg/día Vial 600 mg
SALBUTAMOL INH (MDI): INH: Inh 100 mcg/inh
- Bolo: nº puff = peso/3 c/20 minutos (2-3 Bolo: Min 5 puff, máx 10 Sol inhalación 0,5% (5
dosis) puff mg/ml)
- Domicilio: 2-4 puff/dosis c/4-6-8 h NEB: Amp 500 mcg/ml
NEB: 5 mg/dosis
0, 15 mg/kg/dosis i.v.:
i.v.: 4 mcg/kg/min
- Inicio 1 mcg/kg
- Mantenimiento 0,1-1 mcg/kg/min
SULFATO DE i.v.: i.v.: Amp 150 mg/10 ml
MAGNESIO Crisis asmática: 20-40 mg/kg/dosis 2 g/dosis
i.v. o i.m.:
Hipomagnesemia o hipocalcemia refractaria:
25-50 mg/kg c/4-6 h
SUCRALFATO v.o.: Sob 1 g
<2 años: 250 mg, 2-12 años: 500 mg, >12 Comp 1 g
años: 1 g, c/4-6 h
SUCCINILCOLINA i.v.: i.v.: Amp 100 mg/2 ml, 500
(Suxametonio) 1-2 mg/kg/dosis 150 mg/dosis mg/10 ml
TEICOPLANINA i.v.: i.v.: Vial 200 mg, 400 mg
10 mg/kg/dosis (3 primeras c/12 h, después 400 mg/día
c/24 h)
TRAMADOL v.o./i.v./s.c.: v.o./i.v./s.c.: Sol 100 mg/ml
*Mayores de 1 año 1-2 mg/kg/día c/6-8 h 400 mg/día o 100-150 mg/ Caps/comp 50 mg, 100
dosis mg, 150 mg y 200 mg
Amp 100 mg/2 ml
Supo 100 mg (min 0,1 mg;
máx 1 mg)
VALPROICO i.v.: i.v./v.o.: Sol 200 mg/ml
- Bolo 20 mg/kg (15 mg/kg si tratamiento - 30-60 mg/kg/día Comp 200 mg, 300 mg y
previo) - Ajustar dosis según niveles grageas 500 mg
- Mantenimiento en perfusión continua: plasmáticos Caps lib ret 150 mg, 300
1 mg/kg/h o 10-15 mg/kg/día c/6 h mg, 500 mg
v.o.: Amp 300 mg/3 ml i.v.
10-15 mg/kg/día c/8-12 h Vial 400 mg
VANCOMICINA i.v.: i.v.: Vial 500 mg y 1 g
10-15 mg/kg/dosis c/6-8 h 2 g/día

BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de prescripción pediátrica. En: Carol K (ed). Taketomo. 17ª edición. Lexi-comp; 2010.
2. Manzi SF. Emergency Drug Compendium. En: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th
revised edition. Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Appendix B: 1847-80.
3. Página en Internet: http://pediamecum.es

Libro Manual Urgencias 792p.indb 747 10/09/15 13:18

 OXIGENOTERAPIA
M. Malalana Leiva, I. Martínez Muñoz

CONCEPTO
La oxigenoterapia es una técnica terapéutica que permite el incremento de la presión arterial de oxígeno (PaO2),
gracias al aumento en la concentración de este gas en el aire inspirado por el paciente (FiO2, fracción inspiratoria
de oxígeno). Los valores de la FiO2 varían del 21% que es la concentración en el aire a presión atmosférica, hasta el
100%. En lo que respecta a la PaO2, cuando ésta es inferior a 60 mmHg o bien la saturación de oxígeno es inferior
al 90%, se considera que se trata de una situación de hipoxemia.

INDICACIONES
„ Hipoxemia documentada.
„ Situaciones de gravedad en las que aumenta el consumo de O2: dificultad respiratoria moderada-grave, con-
vulsiones, traumatismos graves, alteraciones de la conciencia y sepsis.
„ Disminuir el trabajo respiratorio.
„ Disminuir el trabajo miocárdico.
„ Hipertensión pulmonar.
„ Intoxicación por monóxido de carbono.
„ Procedimientos de analgesia y sedación.

CONTRAINDICACIONES
No se han descrito contraindicaciones absolutas. No obstante, habrá que tener cuidado en el caso de niños
con enfermedad pulmonar crónica, para evitar situaciones de hipoventilación por alta concentración de oxígeno y
en pacientes con cardiopatía con shunt izquierdo-derecha por el riesgo de hiperflujo pulmonar.

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
La elección de uno u otro sistema, dependerá de la dosis necesaria de oxígeno a administrar, la presencia de
mayor o menor esfuerzo respiratorio o la tolerancia del niño a los distintos dispositivos.
1. Sistemas de bajo flujo: el flujo no supera el flujo inspiratorio del paciente.
A través de estos sistemas el niño inspira oxígeno del dispositivo mezclado con aire ambiental, por ello no se
puede conocer con certeza la FIO2 que se consigue, puesto que dependerá de la frecuencia respiratoria del niño,
del volumen corriente y del flujo de oxígeno.
Estos dispositivos proporcionan O2 100% que, tras mezclarse con aire inspirado, se obtiene una concentración
de oxígeno inhalado (FiO2) variable dependiendo del dispositivo y del volumen inspirado por el paciente. Están
indicados en pacientes con un patrón respiratorio estable y flujos >6 lpm no aumentan la concentración de FiO2.
Tipos de sistemas de bajo flujo:
– Gafas nasales: flujo hasta 4 L/min, en lactantes limitar flujo a 2 L/min. Se estima que la concentración de
oxígeno proporcionada varía de un 25-40%.
748

Libro Manual Urgencias 792p.indb 748 10/09/15 13:18

 Oxigenoterapia 749

– Mascarilla simple: flujo 6-10 L/min, administrando una concentración de oxígeno de 35-50%.
– Mascarilla con reservorio: se consiguen concentraciones de oxígeno de hasta un 95%-100% con un flujo de 15
litros. Se debe aportar el flujo suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente. Existen 2
tipos de mascarilla reservorio: mascarilla de reinhalación parcial (FiO2 0,40-0,70, flujo 6-15 lpm) y mascarilla
de no reinhalación (válvula unidireccional que impide que el aire espirado retorne a la bolsa. FiO2 06-0,9,
flujo 10-15 lpm).
2. Sistemas de alto flujo. Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades de flujo que
exceden las demandas del paciente. El flujo de gas suministrado es suficiente para proporcionar la totalidad
del gas inspirado. Usan sistema Venturi (principio de Bernoulli): el equipo mezcla de forma estandarizada el O2
con aire ambiente a través de orificios de distinto tamaño. Existe menor mezcla con el aire ambiental, por lo
que el paciente respira fundamentalmente, el oxígeno proporcionado por el sistema.
Tipos de sistemas de alto flujo:
– Gafas nasales de alto flujo: consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por encima del pico
de flujo inspiratorio del niño a través de una cánula nasal, evitando así la inhalación de aire ambiente. El gas
se humidifica (humedad relativa 95-100 %) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal.
Se considera alto flujo: flujo de 3-8 L/min en neonatos, flujo de 4-20 L/min en niños y flujo de 5-40 L/min en
adultos. Existen dos sistemas aprobados para la administración de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF): la
Vapotherm® 2000i y el sistema Fisher&Paykel.
– Mascarilla Venturi: disponen de un mezclador de aire y oxígeno que proporciona una concentración de O2 muy
estable y precisa. Administrando un flujo de 3-15 litros/minuto se consiguen concentraciones de 25-50%.
– Bolsa autoinflable (Ambú): se obtiene concentraciones de oxígeno del100% con un flujo de 15 litros/minuto. Se
usa en niños con respiración ineficaz o sin respiración espontánea.

BIBLIOGRAFÍA
1. Molina A, Melendo N. Oxigenoterapia. En: Gutiérrez J, Guerrero G, Jiménez R, Míguez C, Moreno J, Palacios A, et al. (eds).
Técnicas y procedimientos en urgencias de pediatría para enfermería y medicina; 1ª edición. Madrid: Ergon; 2011. p. 4-9.
2. Rodríguez A, Martinón JM, Martinón F. Gases medicinales: oxígeno y heliox. An Pediatr. 2003; 59: 59-81.
3. Feller-Kopman DJ, O’Donnell C. Physiology and clinical use of heliox. [Monografía en Internet]. UpToDate 2013. (Acceso
en Sept 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com
4. Bailey P. Continuos oxygen delivery systems for infants, children, and adults. [Monografía en Internet]. UpToDate 2014.
(Acceso en Sept 2014). Disponible en: http://www.uptodate.com

Libro Manual Urgencias 792p.indb 749 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 750

750
TABLA 1. Dispositivos para la administración de oxígeno
Concentración de O2
Dispositivo Flujo proporcionada (FiO2) Observaciones Indicaciones
Gafas 1-4 L/min; en 25-40% - Bien tolerado por los niños - Hipoxemia documentada
nasales lactantes no se - Cómodas, económicas y permiten la actividad cotidiana en pacientes con dificultad
recomienda flujos - No interfieren en la alimentación ni en la administración de medicamentos respiratoria
superiores a 2 L/min - Procedimientos de sedoanalgesia
Mascarilla 6 (flujo mínimo para 35-50% - Transparentes, orificios laterales por donde entra el aire ambiente y sale el espirado - Nebulizar medicación en pacientes
simple evitar reinhalación de - Permiten acoplar dispositivo para medicación inhalada con patología respiratoria
CO2)-10 L/min - Mal toleradas, problemas de irritación de la piel/úlceras por presión, no
proporcionan una FiO2 estable
Mascarilla 6-15 lpm - Mascarilla de reinhalación parcial - Mal tolerado. Irritación de la piel - Paciente crítico
reservorio con bolsa reservorio: FiO2 0,40- - Dificulta hablar y comer - Insuficiencia respiratoria
0,70, flujo 6-15 lpm - FiO2 variable - Pacientes con hipoxemia que
- Mascarilla de no reinhalación: - La resistencia de la válvula puede fatigar al lactante y niño pequeño requieran altas concentraciones
válvula unidireccional que impide de oxígeno
que el aire espirado retorne a la - Intoxicación por CO
bolsa. FiO2; 0,6-0,9, flujo 10 lpm
Mascarilla 3-15 L/min En función del flujo suministrado: - Mal tolerado. Irritación de la piel - Paciente con bradipnea
Venturi - 3L: FiO2 24-26% - Dificulta hablar y comer - Paciente crítico
- 6L: FiO2 28-30% - Buena accesibilidad - Insuficiencia respiratoria
- 9L: FiO2 35% - Concentración de O2 constante - Pacientes con hipoxemia que
- 12L: FiO2 40% requieran altas concentraciones
- 15L: FiO2 50% de oxígeno
Gafas de - Flujo de 3-8 L/min Del 21 al 100% - Método no invasivo que genera cierta presión continua en la vía aérea, que no es - Insuficiencia respiratoria
alto flujo en neonatos medida; puede ser responsable, en parte, de los beneficios de la técnica moderada de cualquier etiología;
- Flujo de 4-20 L/min - Alcanza una humedad del 99% (mejor tolerado) y una temperatura cercana a obstrucción de la vía aérea
en niños la corporal, lo que disminuye el daño en mucosa nasal. Favorece la actividad superior, laringitis, asma,
- Flujo de 5-40 L/min ciliar, disminuye la viscosidad de las secreciones, las pérdidas insensibles y la bronquiolitis
en adultos pérdida de calor - Retirada de ventilación mecánica
- Consigue altas concentraciones de O2 invasiva o no invasiva
- Puede utilizarse para la nebulización de fármacos y permite la administración - Insuficiencia cardiaca
conjunta de gases medicinales (heliox, óxido nítrico) - Hipoxemia que no mejora con los
- Se tolera bien. Ofrece una mayor comodidad al paciente, al que permite hablar sistemas habituales
y comer a pesar de flujos altos de oxígeno
Bolsa 15 L/min 100% Contraindicaciones relativas. Precauciones: - Situaciones que requieran una
autoinflable - Lesiones faciales o mandibulares graves que impidan sellado adecuado de la respiración asistida o controlada.
mascarilla El listado de etiologías es extenso

Oxigenoterapia
- Sospecha de rotura de vía aérea o fístula traqueoesofágica e involucra las que producen
- Obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño de gran tamaño hipoventilación u obstrucción de
- Presencia de neumotórax. Riesgo de desencadenar neumotórax a tensión la vía aérea
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- Precaución con cuerpos extraños en la vía aérea (dientes, vómito, secreciones, etc.)
 REHIDRATACIÓN ORAL
G. Guerrero Márquez, M.C. Ignacio del Cerro

TABLA 1. Rehidratación oral: indicaciones, contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios

INDICACIONES - Reemplazo oral de fluidos y sales electrolíticas, en el tratamiento de la deshidratación causada por la
diarrea y vómitos
- Prevención de la deshidratación severa, y mantener los líquidos y electrolitos corporales antes de que
una nutrición adecuada pueda restaurarlos
La Academia Americana de Pediatría (AAP), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),
la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición (ESPGHAN) y la Organización Mundial de la Salud (OMS),
apoyan firmemente el uso de la terapia de rehidratación oral (TRO), como tratamiento de primera línea para el
tratamiento de la gastroenteritis aguda, excepto en casos de deshidratación grave
CONTRAINDICACIONES - Deshidrataciones graves, con afectación hemodinámica y/o alteración del nivel de conciencia
- Fracaso de la rehidratación oral por vómitos incoercibles o grandes pérdidas fecales (mayores de 30 ml/kg)
- Íleo intestinal o cuadro clínico potencialmente quirúrgico
- Anuria u oligoanuria
PRECAUCIONES - Pacientes con diabetes o con malabsorción de glucosa o galactosa
- Pacientes con insuficiencia renal o cardiaca
EFECTOS SECUNDARIOS - Náuseas y vómitos en pacientes que lo ingieren de manera muy rápida y continuada
- Sobrehidratación con edemas
- Hipernatremia e hiperkaliemia en pacientes con insuficiencia renal

TABLA 2. Método de rehidratación oral

Fase de rehidratación Pérdidas mantenidas Fase de mantenimiento
A. Cálculo grado de deshidratación: uso escala Gorelick o escala de AAP Pérdidas digestivas debidas Tras completar la
B. Cálculo cantidad de suero a administrar: a vómitos y diarrea rehidratación:
1. Fórmula: volumen a administrar en ml = 10 x kilogramos de peso del - 2-5 ml/kg por cada - Reinicio de alimentación
paciente x porcentaje estimado de deshidratación vómito normal adecuada para la
2. Método simple: - 5-10 ml/kg por cada edad
- Deshidratación leve: 30-50 ml/kg deposición realizada - Suplementar las
- Deshidratación moderada: 60-100 ml/kg En caso de fiebre, se pérdidas con el SRO
- Deshidratación grave: 100-150 ml/kg aumentará un 10% de (5-10 ml/kg por cada
C. Duración fase rehidratación: la cantidad de agua de deposición y 2-5 ml/kg
- 4 horas en caso de deshidratación leves mantenimiento por cada por cada vómito)
- 6 horas en caso de deshidratación moderada grado centígrado mayor de
D. Técnica: administrar pequeñas cantidades cada 5-10 minutos con 37 axilar
jeringa o cuchara consiguiendo un balance de líquidos positivos

NOTA: FASE DE REHIDRATACIÓN

Si el paciente está con vómitos se debe iniciar la administración lentamente, unos 5-10 ml cada 5 minutos, para
ir aumentando poco a poco la cantidad para favorecer la absorción y el reposo intestinal. El exceso de aporte inicial
favorece el peristaltismo intestinal y los vómitos.

TABLA 3. Recomendaciones de composición de las sales de rehidratación oral

Na+ (mEq/L) Glucosa (mmol/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Osmolaridad (mOsm/L)
ESPGHAN 60 74-111 20 60 200-250

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 751 10/09/15 13:18

 752 Rehidratación oral

NOTAS SOBRE TIPO DE SUERO DE REHIDRATACIÓN ORAL

„ Un aspecto a tener en cuenta es que en la tolerancia a los SRO influye el rechazo a los mismos a causa del sabor
de la solución. Actualmente las casas comerciales fabrican fórmulas con distintos sabores, y se ha visto que
la adherencia al tratamiento es mayor cuando se usan SRO con sabor a cola en niños a los que les gustan los
refrescos de cola, SRO con sabor a fresa en los niños más pequeños que aún no han probado los refrescos de
cola, y sueros con sabor neutro o con sabor a leche, en el caso de los lactantes.
„ En la educación a los padres es fundamental enseñarles que si el niño rechaza algún tipo de preparado comer-
cial, pueden probar a adaptar el gusto del niño a los múltiples sabores disponibles para una mejor adhesión al
tratamiento.

TABLA 4. Sueros de rehidratación oral existentes en el mercado

Osmola-
Na Glucosa K Cl ridad
Marca comercial Presentación/preparación (mEq/L) (mmol/L) (Meq/L) (Meq/L) (mOsm/L)
Sueroral 5 sobres para disolver en 1 litro de agua cada uno 90 111 20 80 310
Sueroral hiposódico 5 sobres para disolver en 1 litro de agua cada uno 50 111 20 41 251
Bioralsuero 3 bricks de 200 ml cada uno (varios sabores) 64 80 20 20 211
Bioralsuero Baby 4 sobres, un vaso de 250 ml para cada sobre 60 80 20 38 212
Isotonar - 5 sobres para disolver en 1 litro de agua cada uno 60 80 25 50 250
- 3 bricks de 200 ml cada uno
Miltina Brick de 500 ml 60 90 20 50 230
Oralsuero 3 bricks de 250 ml 64 80 20 20 211
Citorsal - 2 bolsas con polvo para disolver en 500 ml de 50 278 20 30 420
agua cada una
- 5 bolsas con polvo para disolver en 500 ml de
agua cada una
Cito-oral - 5 sobres para disolver en 500 ml de agua cada uno 60 90 20 50 230
- 10 sobres para disolver en 500 ml de agua cada uno
Cito-oral Junior Zn 2 botellas de 500 ml cada una 60 90 22 50 261
Recuperation Suero - 3 bricks de 250 ml cada uno (varios sabores) 60 80 20 38 212
Oral - 2 bricks baby de 150 ml (sabor leche)
Hidrafan Gelatina 3 envases de 125 ml cada uno (varios 60 81 20 46 245
sabores)
Citooral Aquagel 4 tarrinas de 150 g cada una 60 75 20 50 240

BIBLIOGRAFÍA
1. Ciccarelli S, Stolfi I, Caramia G. Management strategies in the treatment of neonatal and pediatric gastroenteritis. Infect
Drug Resis. 2013; 6: 133.
2. Díez-Gandía A, Aroca Ajenjo M, González Navalón A, Ballester Fernández R, Ballester Sanz A, Díez-Domingo J. Palatabilidad
de las soluciones de rehidratación oral en niños sanos de 6 a 9 años. Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y simple
ciego. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 111-5.
3. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology,
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of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 619-21.
4. Lorente Miñarro M, Molina Arias M. Diarrea aguda. Deshidratación. Manual práctico de pediatría en atención primaria. 2ª
edición. Madrid: Publimed; 2013. p. 563-8.
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SEUP-AEP. 2ª edición. Madrid: Ergon; 2010. p. 97-102.

Libro Manual Urgencias 792p.indb 752 10/09/15 13:18

 SUEROTERAPIA
INTRAVENOSA
L. Jiménez García, E. Pardo Ruiz,
MªC. Míguez Navarro

INTRODUCCIÓN
En este capítulo se repasa la administración de sueroterapia intravenosa en varias situaciones:
„ Sueroterapia a necesidades basales en niños normohidratados.
„ Expansión de volumen.
„ Sueroterapia en niños deshidratados:
– Rehidratación intravenosa rápida.
– Rehidratación intravenosa clásica.

BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de prescripción pediátrica. En: Taketomo CK. 17ª edición. Lexi-comp; 2010.
2. Mc Nab S, Ware RS, Neville KA, Choong K, Coulthard MG, Duque T, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for mainte-
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3. Choong K. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child. 2006; 91: 828.
4. Yung M, Keeley S. Randomized controlled trial of intravenous maintenance fluids. J Paediatr Child Health. 2009; 45: 9-14.
5. Neville KA. Prevention of Hyponatremia during Maintenance Intravenous Fluid Administration: A Prospective Randomized
Study of Fluid Type versus Fluid Rate. J Pediatr. 2010; 156: 313-9.
6. Freedman S. Rapid vs standard intravenous rehydration in pediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomized clinical
trial. BMJ. 2011; 343: d6976.

753

Libro Manual Urgencias 792p.indb 753 10/09/15 13:18

 754 Sueroterapia intravenosa

TABLA 1. Sueroterapia intravenosa de mantenimiento en niño normohidratado (necesidades basales)

Hidratación i.v. de mantenimiento
DEFINICIÓN Aporte de líquidos/electrolitos para mantener la homeostasis mientras un individuo es incapaz de controlar su
propia ingesta. Reemplaza las pérdidas continuas de agua y electrolitos que se producen a través de procesos
fisiológicos normales.
INDICACIÓN Niños normo hidratados con ingesta nula o pobre vía enteral o niños que precisen ayuno. Restaurar la vía
enteral en cuanto sea posible.
CANTIDAD Cálculo de necesidades basales de líquidos Cálculo de necesidades basales de
(Regla de Holliday-Segar) electrolitos (Regla de Holliday-Segar)
PESO DEL Kg metabólico Potasio (K+): 2 mEq/kg metabólico/día
NIÑO LÍQUIDOS (ml)/DÍA (ml por cada (añadir si diuresis)
0-10 kg 100 ml/kg 100 calorías Calcio (Ca+): 1 mEq/kg metabólico/día
basales) = ml
10-20 kg 50 ml/kg entre 10 y 20 + 1.000 ml día/100
>20 kg 20 ml/kg que supere 20 kg +
1.500 ml
TIEMPO Ritmo ml/hora = ml día /24
TIPOS DE SUERO ISOTÓNICO CON GLUCOSA AL 5%: SUERO
SUERO GLUCOSALINO 5%
(SIN IONES Preparación: SSF 0,9% 500 ml + GLUCOSA 50% 50 ml
AÑADIDOS) Comercial: suero glucosalino 5%
IONES ClK 2M
AÑADIDOS Gluconato cálcico 10%

TABLA 2. Expansión volumen

DEFINICIÓN Administración de líquidos isotónicos de forma rápida con el objetivo de restablecer ESPACIO INTRAVASCULAR
INDICACIÓN Shock compensado o descompensado
TIPO DE - Cristaloides: 1º SSF 0,9%, Ringer lactato, bicarbonato 1/6 M
SUERO - Coloides: albúmina 5%, hemoderivados, gelafundina
CANTIDAD 20 cc/kg real, lo más rápido posible, en bolo (máx 500-700 ml)
5-10 ml/kg si sospecha de shock cardiogénico
TIEMPO Lo más rápido que de la vía
Repetir administración de bolos de suero hasta:
- Mejoría clínica
- Normalizar FC
- Diuresis
- Mejorar perfusión y estado neurológico
PRECAUCIÓN Signos de sobrecarga de volumen (crepitantes/hepatomegalia)

Libro Manual Urgencias 792p.indb 754 10/09/15 13:18

 Sueroterapia intravenosa 755

TABLA 3. Rehidratación intravenosa rápida: sueroterapia en niños deshidratados

Rehidratación i.v. rápida
DEFINICIÓN Administración de líquidos isotónicos para restaurar la pérdida de LÍQUIDO EXTRACELULAR en un
tiempo de 1-4 horas, con la finalidad de rehidratar al paciente de forma rápida, mejorar perfusión
renal e intestinal y acelerar el alta.
Ventajas:
- Favorece corrección de las alteraciones electrolíticas
- Favorece la tolerancia oral precoz
- Reduce el tiempo de estancia en Urgencias
- Simplicidad en preparación: reduce el riesgo de errores de cálculo y las complicaciones secundarias a éstos
INDICACIÓN Niño con deshidratación y alguna de las siguientes:
- Fracaso de rehidratación oral
- Afectación del estado general
- Necesidad de analítica (grado de DH, HCO3, iones, función renal)
- Valorar factores de riesgo: afectación del estado general, DH severa, convulsión, inmunodepresión,
viaje reciente, duración prolongada, enfermedad de base, ambiente epidémico
TIPO DE SUERO Suero isotónico con glucosa al 2,5%. Preparación:
SSF 0,9% 500 ml + GR 50% 25 ml (>12 kg)
SSF 0,9% 250 ml + GR 50%: 12,5 ml (<12 kg)
CANTIDAD 20 ml/kg real/hora
Máximo 700 ml/hora
TIEMPO 1 hora
Reevaluación cada hora
Continuar con pauta de rehidratación rápida i.v. si es necesario
PRECAUCIÓN - Signos de sobrecarga de volumen
- Alteraciones hidroelectrolíticas severas (Na <130 o >150 mEq/L)
CONTRAINDICACIONES - Inestabilidad hemodinámica
- Alteraciones hidroelectrolíticas severas (Na <130 o >150 mEq/L)
- Enfermedad sistémica crónica
- <5 kg

TABLA 4. Rehidratación intravenosa clásica: sueroterapia en niños deshidratados

Rehidratación i.v. clásica
DEFINICIÓN Administración de líquidos para restaurar la pérdida de LÍQUIDO EXTRACELULAR en un tiempo de
24-48 horas en función de la natremia
Niño con deshidratación de cualquier causa y alguna de las siguientes:
INDICACIÓN - Fracaso de rehidratación oral
- Afectación del estado general
- Necesidad de analítica (grado de DH, HCO3, iones, función renal)
Necesidades basales + déficit
- Cálculo de necesidades basales de líquidos según Regla de Holliday en 24 horas
- Cálculo de las pérdidas de líquido en ml
CANTIDAD DE LÍQUIDO La cantidad total a administrar = Necesidades basales de 24 horas en ml + ml correspondientes al
déficit según natremia:
y TIEMPO - Deshidratación hiponatrémica: reposición del déficit en 24 horas: la mitad del déficit en las primeras
8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas
- Deshidratación isonatrémica: reposición del déficit en 24 horas
- Deshidratación hipernatrémica: reposición del déficit en 48-72 horas
- Requerimientos basales de sodio: 2-3 mEq/kg metabólico/día
- Déficit de Na+:
• Isonatrémica: 8-10 mEq/100 cc de déficit
CANTIDAD DE IONES • Hiponatrémica: 10-12 mEq/100 cc de déficit
• Hipernatrémica: 2-4 mEq/100 cc de déficit
- Requerimientos basales de potasio: 1-2 mEq/kg metabólico/día (retrasar su administración hasta
comprobar función renal)
- Requerimientos basales de calcio: 1 mEq/kg metabólico/día
- Deshidratación hiponatrémica: si sodio en sangre entre 125-130 mEq/L y paciente asintomático
utilizar suero isotónico, si sodio en sangre <125 mEq/L y sintomático administrar suero salino 3%
TIPOS DE SUERO - Deshidaratción isonatrémica: suero isotónico
- Deshidratación hipernatrémica: 1ª fase administrar suero isotónico, 2ª fase calcular basales + déficit
de sodio y ajustar el suero a administrar
PRECAUCIÓN Control clínico de estado de hidratación, control de electrolitos a las 24 horas

Libro Manual Urgencias 792p.indb 755 10/09/15 13:18

 756 Sueroterapia intravenosa

TABLA 5. Tabla de composición de sueros y electrolitos i.v.

Osm
Glucosa Na+ Cl- K+ Ca++ Mg++ HCO3- Lactato mOs-
g/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L m/L Indicaciones
Fisiológico 0,9% 154 154 308 Expandir y
rehidratar
Fisiológico 77 77 154 Mantenimiento
0,45%
Glucosalino 1/3 33 51 51 285 Mantenimiento
o 0,3 %
Glucosalino 5% 50 154 154 586 Mantenimiento
y rehidratar
Glucosado 5% 50 277 Aportar agua
Glucosado 10% 100 555 Aportar glucosa
Glucosado 20% 200 1.110 Aportar glucosa
Glucosa 50% 500 2.780 Aportar glucosa
Ringer lactato 130 112 5,4 3,6 27,8 277 Expandir
Albúmina 5% 130-160 <2 Expandir
Albúmina 20% 130-160 Expandir
Manitol 10% 70 46 25 688 Diuresis osmótica
Gelafundina 154 120 274 Expandir
NaCl 20% 3.400 3.400 6.800 Aportar sodio
ClK 2M 2000 Aportar potasio
GlCa 20% 450 Aportar calcio
Bicarbonato 167 167 334 Expandir
sódico 1/6 M
Bicarbonato 1.000 1.000 2.000 Aportar
sódico 1M bicarbonato

Na+ Cl- K+ Ca++ HCO3-

mEq/ml mEq/ml mEq/ml mEq/ml mEq/ml Indicaciones
NaCl 20% 3,4 Aportar sodio
ClK 2M 2 Aportar potasio
GlCa 10% 0,45 Aportar calcio
HCO3 1M 1 1 Aportar bicarbonato

Libro Manual Urgencias 792p.indb 756 10/09/15 13:18

 757
TERAPIA INHALATORIA
M.A. Almagro Colorado, M.J. Castell Daganzo

DEFINICIÓN
Administración por vía respiratoria de fármacos destinados a la mejora de la función respiratoria.

CONSIDERACIONES GENERALES
Existen numerosos dispositivos cuyo manejo y mantenimiento van perfeccionándose para asegurarnos una
administración adecuada y un rigor terapéutico.
Clasificados en:
„ Cartucho presurizado de dosis medida (pDMI).
„ Dispositivos de polvo seco (unidosis/multidosis).
Si bien hay que seguir las normas e indicaciones de cada fabricante, existen unas técnicas comunes para la terapia
inhalada utilizando dispositivos de polvo seco o dispositivos presurizados acoplados a cámaras espaciadoras con
mascarilla facial o boquilla según la edad del paciente y de su capacidad de colaboración.
La cantidad de fármaco dependerá del tipo de medicación, del sistema de inhalación, de las características del
paciente y de la interacción entre estos factores. En general, la edad es la que nos orientará a utilizar un tipo de
sistema u otro, y la franja divisoria se sitúa entre los 4 y 6 años.

BIBLIOGRAFÍA
1. Acute Asthma Guidelines, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for management of
acute asthma exacerbation in children. Asthma Exacerbation in Children Pediatric Evidence Based Care Guidelines, Cincinnati
Children’s Hospital Medical Center, Guideline 4, pages 1-35, September 16, 2010.
2. Moore RH.The use of inhaler devices in children [Internet]. UpTodate 2014; [citado 2014 Septiembre 6]. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/the-use-of-inhaler-devices-in-children
3. Almagro MA, Tejera M. Terapia inhalatoria. En: Gutiérrez A, Guerrero Márquez G, Jiménez García R, Míguez Navarro C, Mo-
reno Díaz J, Palacios Cuesta A, et al. (eds). Técnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatría para Enfermería y Medicina.
Madrid (España): Ergon; 2011. p. 379-86.
4. GEMA EDUCADORES (Manual del educador del asma). Madrid: Ed. Luzán 5, S.A.; 2010.
5. Plaza V, Calle M, Molina J, Quirce S, Sanchis J, Viejo JL, et al. Validación externa de las Recomendaciones del Consenso
Multidisciplinar sobre Terapia Inhalada. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 189-96.

Edad Sistema indicado

Menos de 4 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora y mascarilla facial
De 4 a 6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora
Más de 6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora
Dispensador de polvo seco
Inhalador presurizado activado por inspiración

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 757 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 758

758
Características y material Técnica Limitaciones Mantenimiento dispositivo
POLVO SECO El flujo inspiratorio del - El niño debe estar con el tronco incorporado, sentado o de pie - Limitada su Mantenimiento: limpiar con un
paciente dispersa las - Destapar el dispositivo, colocarlo en posición vertical y cargar la medicación utilidad en <6ª paño húmedo, NO MOJAR
partículas de polvo seco y - Cargar la dosis: - Adecuada
las distribuye por la vía aérea 1. Sistema Turbuhaler: girar la base del inhalador primero hacia la derecha y luego técnica de
baja hacia la izquierda hasta oír un clic utilización
2. Sistema Accuhaler: deslizar la palanca hasta el tope
- Realizar una espiración forzada
- Colocar la boquilla en los labios y realizar una inspiración lenta y profunda
- Contener el aire durante unos 10 segundos y expulsar el aire suavemente por la nariz
- Repetir el procedimiento para cada dosis. Intervalo entre dosis: 30-60 segundos
- Una vez que hemos realizado las inhalaciones necesarias, tapar el dispositivo y
enjuagar la boca con agua
INH Dispositivo que contiene - Posición del paciente preferentemente en bipedestación o incorporado - Difícil Mantenimiento: carcasa y boquilla
PRESURIZADO medicación y propelenes - Comprobar que el inhalador no esté vacío, colocarlo en posición vertical, agitar coordinación se pueden lavar con un paño
presurizados, además de enérgicamente y realizar dos descargas. Repetir este paso si no ha sido utilizado - Limitada húmedo.
una válvula dosificadora durante varios días utilidad en niños NO MOJAR EL CARTUCHO
cuya acción libera una - Realizar una espiración forzada menores de 6 METÁLICO
cantidad predeterminada de - Situar la boquilla del cartucho en la boca, sujetarla con los dientes y sellar con los años
medicación labios - Precisa una
- Iniciar una inspiración lenta, presionar el pulsador del inhalador y seguir tomando adecuada
aire llena y profundamente técnica de
- Contener la respiración durante 5-10 segundos y retirar la boquilla. Expulsar el aire utilización
por la nariz para evitar que la medicación se deposite en la orofaringe - La humedad
- Repetir el procedimiento para cada dosis. Intervalo entre dosis: 30-60 segundos puede afectar al
- Una vez que hemos realizado las inhalaciones necesarias tapar el dispositivo y rendimiento del
enjuagar la boca con agua dispositivo
CÁMARA - Mejora el rendimiento - Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical y agitarlo - Adecuada 1. Uso único (1/semana):
ESPACIADORA de presurizados: - Comprobar que no esté vacío técnica de introducirla en un recipiente con
enlentecimiento de la - Colocarlo en la parte posterior de la cámara utilización agua y jabón unos 5 minutos,
velocidad de salida del - Si la cámara es de plástico y no se ha utilizado en 2 semanas, aplicar una pulsación - No todos secado al aire
aerosol, disminuyendo el (puff) para impregnarla del medicamento inhaladores 2. Uso compartido:
depósito en orofaringe - Colocar la mascarilla sobre la cara del niño, abarcando la boca y la nariz hasta lograr encajan en todas - Limpieza: desmontar, limpiar
aumentando la un buen sellado, o en su boca si es de boquilla, ajustando los labios las cámaras y sumergir en agua con
sedimentación del fármaco - Presionar el aerosol para aplicar una pulsación y esperar 10 segundos (4-7 detergente (ESCOPE) durante
a nivel pulmonar respiraciones), mientras el niño respira tranquilamente a través de la cámara. La 1-5 min y secar al aire

Terapia inhalatoria
- Son de plástico o metal y válvula de la cámara se mueve con la respiración del niño - Desinfección: introducir
de tamaño variable - Repetir tantas veces como puffs haya que dar, esperando 30 segundos y sin olvidarse componentes en solución
- Dependiendo de la edad de agitar el inhalador desinfectante según
se empleará una mascarilla - Una vez que hemos realizado las inhalaciones necesarias, tapar el dispositivo y indicaciones del fabricante
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(<4ª) o una boquilla enjuagar la boca con agua

 TERAPIA NEBULIZADA
A. Martínez Serrano, G. Guerrero Márquez

„ DEFINICIÓN. Administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización. Se utiliza un gas

comprimido (aire u oxígeno) el cual actúa sobre la mediación situada en un reservorio, generando partículas
de aerosol que son dispersadas continuamente. Estas partículas son inhaladas por el paciente, a través de una
mascarilla facial o de una boquilla, y depositadas en el tracto respiratorio.
„ INDICACIONES:
– Por el tipo de paciente: pacientes muy enfermos, muy pequeños que no pueden usar otros dispositivos de terapia
inhalada.
– Por el tipo de terapia: situaciones que necesitan mucha cantidad de medicación, terapia combinada de fármacos,
fármacos de presentación única para ser administrada por la vía respiratoria.
Es decir, se restringe a casos muy concretos, en exacerbaciones graves, o pacientes en los que no se pueden
utilizar otros dispositivos de administración por vía inhalatoria (recomendación A).
„ VENTAJAS DE LOS NEBULIZADORES:
– Fácil acceso al sistema broncoalveolar, que conlleva acción directa y más rápida.
– Requerimiento de dosis menores de fármaco, con lo cual menor riesgo de efectos adversos.
– Capacidad de administrar fármacos juntos y a altas dosis.
– Compatibilidad con oxigenoterapia y ventilación asistida.
– Proporcionan humidificación de las vías aéreas.
„ INCONVENIENTES DE LOS NEBULIZADORES:
– Precisan fuente de energía.
– Necesitan más tiempo para inhalar el fármaco que otros dispositivos de administración.
– Escaso control de la dosis de fármaco inhalado (depósito pulmonar aproximado del 12%).
– Ruidoso respecto a otros dispositivos de administración.
– Mayor incidencia de taquicardia en los niños.
– Riesgo de hiperreactividad bronquial.
„ CONSIDERACIONES GENERALES:
– La administración de medicación en aerosol al paciente pediátrico está condicionada por las diferencias
anatómicas y fisiológicas de su aparato respiratorio. En lactantes, la respiración nasal se comporta como un
filtro que incrementa el depósito del fármaco en las vías aéreas superiores. En niños pequeños, el depósito
pulmonar es la décima parte del adulto.
– Tamaño óptimo para que las partículas se depositen en los alveolos y pequeñas vías respiratorias: 1-5 µm de
DMMA (diámetro de masa media aerodinámica).
„ NEBULIZADORES. Existen dos tipos:
– Tipo “jet” o neumáticos: funcionan por efecto Venturi con aire comprimido u oxígeno. Son los más utilizados.
– Ultrasónicos: la corriente eléctrica es convertida en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que produce que el
líquido depositado en el reservorio del dispositivo se transforme en aerosol.
– De malla: el aerosol se genera al pasar el líquido a nebulizar por los agujeros de una malla. Funcionan con
electricidad, pilas y hasta batería del coche.
„ TÉCNICA DE UTILIZACIÓN DE LOS NEBULIZADORES:
– El flujo de oxígeno recomendado para terapia broncoalveolar es de 8 L/min. La reducción del flujo a 6 L/min
o menor puede reducir la biodisponibilidad de las partículas en un 25-30%.

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 759 10/09/15 13:18

 760 Terapia nebulizada

– Para terapia de la vía aéra superior (orofaríngea y laríngea) debe hacerse a flujos bajos, entre 4-6 L/min, ya
que los bajos flujos favorecen la impactación a ese nivel, puesto que el tamaño de las partículas aerosolizadas
es mayor.
– Volumen total de la solución a nebulizar: 3-5 ml.
– La mayoría de la dosis nebulizada es administrada en los primeros 5 minutos. Ninguna ventaja ha sido evi-
denciada al aumentar el tiempo de nebulización por encima de los 10 minutos.
– Consideraciones: cuando el paciente pediátrico está llorando se reduce marcadamente el depósito en los
pulmones. En este caso es preferible administrarlo mientras duermen, aunque se ha de tener en cuenta que
los lactantes son respiradores nasales y mientras duermen el depósito puede estar reducido.

Comparación de los inhaladores de cartucho presurizado de dosis medida (PMDI)/cámara espaciadora (HC),
inhaladores de polvo seco (DPI) y nebulizadores como dispositivos de administración de aerosoles
PMDI/HC DPI Nebulizadores
La mayoría de las partículas de aerosol de tamaño <5 µm + + ±
Alto depósito pulmonar + ± ±
Bajo depósito bucal + ± -
Fiabilidad de la dosis + ± ±
Influenciado por la humedad - + -
Accionado por la respiración - + -
Riesgo de contaminación - - +
Contador de dosis ± + -
Funcionamiento fácil y rápido ± ± -
Adecuado para todas las edades + - +

BIBLIOGRAFÍA
1. Cruz Martín M, Pulido García M. Nebulizaciones. Manual de técnicas y procedimientos en urgencias de pediatría. 1ª edición.
Madrid: Ergon; 2011. p. 376-8.
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inhaled-medication-in-children. Accessed 05/22,2013.
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Libro Manual Urgencias 792p.indb 760 10/09/15 13:18

 APARTADO 5
ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA
EN URGENCIAS

Libro Manual Urgencias 792p.indb 761 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 762 10/09/15 13:18
 ESCALAS DE VALORACIÓN
DE GRAVEDAD DE
BRONQUIOLITIS
MªC. Míguez Navarro

SCORE DE BIERMAN PIERSON

Puntuación FR <6 meses FR >6 meses Cianosis Uso músculos accesorios Sibilancias/subcrepitantes
0 <40 <30 Ausente No Ausentes
1 40-54 30-44 Al llanto Tiraje subcostal Espiratorias
2 55-70 45-60 En reposo + Tiraje supraesternal Inspiratorias y espiratorias
3 >70 >60 Generalizada + Aleteo nasal Estridor o ausencia de
murmullo vesicular
Leve: 0-5
Moderado: 6-10
Grave: >10

ESCALA DE BRONQUIOLITIS DE HOSPITAL SAN JOAN DE DEU

Sibilancias o estertores 0 No
1 Sibilancias espiratorias/crepitantes insp
2 Sibilancias/crepitantes insp y esp
Tiraje 0 No
1 Subcostal + intercostal inferior
2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal
3 Previo + intercostal superior y supraesternal
Entrada de aire 0 Sin alteraciones
1 Regular, simétrica
2 Asimetría
3 Muy disminuida
SAT O2 Sin oxígeno Con oxígeno
0 ≥ 95% ≥95% sin O2
1 91-94% >94% con Fi=2 <0,4
2 ≤90% ≤94% con FiO2 >0,4
0 1 2 3
FR <3 meses <40 rpm 40-59 rpm 60-70 rpm >70 rpm
3-12 meses <30 rpm 30-49 rpm 50-60 rpm >60 rpm
12-24 meses <30 rpm 30-39 rpm 40-50 rpm >50 rpm
FC <1 año <130 lpm 130-149 lpm 150-170 lpm >170 lpm
1-2 años <110 lpm 110-120 lpm 120-140 lpm >140 lpm
Leve: 0-5
Moderado: 6-10
Grave: >10

763

Libro Manual Urgencias 792p.indb 763 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
DE GRAVEDAD DE CRISIS
DE ASMA
MªC. Míguez Navarro

PULMONARY SCORE
Puntuación FR en <6 años FR en >6 años Sibilancias Retracciones
0 <30 <20 No No
1 31-45 21-35 Final de espiración Dudoso incremento
2 46-60 36-50 Toda espiración Incremento aparente
3 >60 >50 Inspiratorias y espiratorias Actividad máxima
Leve: 1-3
Moderado: 3-6
Grave: >6 y/o SatO2 <90% o cianosis, alteración de la conciencia (irritabilidad o estupor)

SCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO POR FERRES

Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120 Buena y simétrica No
1 Final de la espiración Subcostal e intercostal 31-45 >120 Regular y simétrica Sí
2 Toda la espiración + Supraclavicular. Aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiración y espiración + Supraesternal >60 Tórax silente
Leve: 1-3
Moderado: 4-7
Grave: 8-14

764

Libro Manual Urgencias 792p.indb 764 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
DE GRAVEDAD DE LARINGITIS
MªC. Míguez Navarro

SCORE DE WESTLEY
0 1 2 3 4 5
Estridor inspiratorio No Audible con Audible sin
fonendo fonendo
Retracciones No Leves Moderadas Severa
Ventilación Normal Hipoventilación Hipoventilación
leve moderada-severa
Cianosis No Con la agitación En reposo
Nivel de conciencia Normal Disminuido
Leve: 1-2
Moderada: 3-8
Grave: >8

SCORE DE TAUSING
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Grave con hipoventilación
Tiraje No Leve Moderado Grave
Entrada de aire Normal Leve disminución Moderada disminución Marcada disminución
Color Normal Normal Subcianosis Cianosis
Nivel de consciencia Normal Irritable al explorar Ansioso Depresión del sensorio
Leve: <5
Leve-moderada: 5-6
Moderada: 7-8
Grave: >8

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 765 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
DE QUEMADURAS
MªC. Míguez Navarro

CÁLCULO DE EXTENSIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

Clasificación de Lund y Browder para determinar extensión de la quemadura
RN a 1 año 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15 años
Área %SCQ %SCQ %SCQ %SCQ %SCQ
Cabeza 19 17 13 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tórax anterior 13 13 13 13 13
Tórax posterior 13 13 13 13 13
Nalga derecha ,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Nalga izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1
Parte superior de brazo derecho 4 4 4 4 4
Parte superior de brazo izquierdo 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Tomado de: Joffe MD. 2013. (Acceso Noviembre 2014). Disponible en http://www.uptodate.com

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 766 10/09/15 13:18

 Escalas de valoración de quemaduras 767

CÁLCULO DE EXTENSIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

Gráfica de Lund y Browder

11
15
17
19 9 9
9 9 36
9 9 9 34
9 9 32 32
9 32
15 15 16 16 17 17 18 18 18 18

Menor de 1 año 1 año 5 años 10 años 15 años y más

Tomado de: Joffe MD. 2013. (Acceso Noviembre 2014). Disponible en http://www.uptodate.com

CÁLCULO DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

Clasificación de la profundidad de la quemadura según clasificaciones Benaim, Coversesmith y ABA
Clasificación Clasificación Denominación Nivel histológico Clínica
Benaim Coversesmith ABA
TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis Eritema
Dolor
TIPO AB-A Segundo grado Dérmica superficial Epidermis Eritema + edema + flictenas
superficial Dermis papilar Exudado
Dolor intenso
TIPO AB-B Segundo grado Dérmica profunda Epidermis Eritema con aspecto pálido +
profunda Dermis papilar y reticular sin edema + sequedad de piel (textura
afectar apéndices profundos mas firme)
TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis e hipodermis Color blanco, grisáceo
pudiendo llegar a músculo y Piel acartonada
hueso No dolor

Libro Manual Urgencias 792p.indb 767 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
DE SEDACIÓN
MªC. Míguez Navarro

ESCALA DE SEDACIÓN RAMSAY

Despierto NIVEL 0 Agitado, ansioso, intranquilo
Sedación consciente NIVEL 1 Despierto, tranquilo. Orientado, colaborador
NIVEL 2 Dormido. Abre los ojos con ruido ambiental
NIVEL 3 Dormido. Abre los ojos cuando se le llama
Sedación profunda NIVEL 4 Dormido. Abre los ojos con estímulos físicos
NIVEL 5 Dormido. No abre los ojos pero se mueve en respuesta a estímulos físicos
NIVEL 6 Inconsciente. Sin respuesta

ESCALA DE EVALUACIÓN DE ALERTA/SEDACIÓN (OAAS)

NIVEL 6 Agitado
NIVEL 5 Alerta: responde rápido cuando se le llama por el nombre
NIVEL 4 Responde en tono normal cuando se le llama por el nombre
NIVEL 3 Responde sólo cuando se le llama por el nombre fuerte o repetidamente
NIVEL 2 Responde sólo después de un estímulo doloroso (pinchazo, pellizco) o de agitarlo de forma suave
NIVEL 1 No responde tras agitarlo o tras estímulo doloroso
NIVEL 0 No respuesta a ningún estímulo profundo

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 768 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN DE
SOSPECHA DE APENDICITIS
MªC. Míguez Navarro

ESCALA DE ALVARADO PEDIATRIC APPENDICITIS SCORE

Puntos Puntos
Migración dolor 1 Migración dolor 1
Anorexia 1 Anorexia 1
Náuseas/vómitos 1 Náuseas/vómitos 1
Dolor FID 2 Dolor FID 2
Rebote + (Blumberg) 1 Dolor con tos, mov o rebote 2
Temperatura oral >37,2°C 1 Temperatura oral >38°C 1
Leucocitosis 2 Leucocitosis >10.000 1
Desviación izquierda 1 Neutrofilia >7.500 1
TOTAL TOTAL
• Negativo para apendicitis: 0-4 • Negativo para apendicitis: 0-4
• Posible apendicitis: 5-6 • Dudosa apendicitis: 5-6
• Probable apendicitis: 7-8 • Probable apendicitis: 7-10
• Apendicitis: 9-10

769

Libro Manual Urgencias 792p.indb 769 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
DEL GRADO DE DOLOR
MªC. Míguez Navarro

ESCALA FLACC: LACTANTES-3 AÑOS Y NO COLABORADORES

0 1 2
Cara Cara relajada Arruga la nariz Mandíbula tensa
Expresión neutra
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Actividad Acostado y quieto Se dobla sobre el abdomen Rígido
encogiendo las piernas
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de consuelo Satisfecho Puede distraerse Dificultad para consolarlo

ESCALA DE WONG-BAKER: NIÑOS DE 3-7 AÑOS

Escala de caras Wong-Baker: elija la cara que mejor describe la manera cómo se siente:
(Copyright 1983, Wong-Baker FACES ™ Foundation, "http://www.WongBakerFACES.org" www.WongBakerFACES.org).
Usado con permiso.

0 2 4 6 8 10
Sin dolor Duele un poco Duele un Duele aún más Duele mucho El peor dolor
poco más

No dolor: 0; dolor leve: 2; dolor moderado 4-6; dolor severo 8; dolor insoportable 10.

ESCALA DE WALCO HOWITE: NIÑOS-7 AÑOS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

• No dolor: 0 • Dolor leve: 1-3 • Dolor moderado: 4-6 • Dolor severo: 7-9 • Dolor insoportable: 10

770

Libro Manual Urgencias 792p.indb 770 10/09/15 13:18

 ESCALAS DE VALORACIÓN
NEUROLÓGICA
MªC. Míguez Navarro

Apertura ocular >1 año <1 año

4 Espontánea Espontánea
3 Respuesta a órdenes Respuesta a la voz
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 No respuesta No respuesta
Respuesta motora >1 año <1 año
6 Obedece a órdenes Movimientos espontáneos
5 Localiza el dolor Retira al contacto
4 Retira al dolor Retira al dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor
1 No respuesta No respuesta
Respuesta verbal >5 años 2-5 años <2 años
5 Orientada Palabras adecuadas Sonría, llora, balbucea
4 Confusa Palabras inadecuadas Llanto continuo
3 Palabras inadecuadas Llora o grita Llora, grito exagerado
2 Sonidos incompresibles Gruñe Gruñido
1 No respuesta No respuesta No respuesta

771

Libro Manual Urgencias 792p.indb 771 10/09/15 13:18

 ESTIMACIÓN DEL GRADO
DE DESHIDRATACIÓN
MªC. Míguez Navarro

ESCALA DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA

Grado Leve (3-5%) Moderada (6-9%) Grave (>10%)
Pulso Normal Rápido Débil
TA sistólica Normal ↓ ↓↓
Diuresis ↓ ↓↓ Oligo-anuria
Mucosa oral Pastosa Seca Muy seca
Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida
Turgencia piel Normal ↓ Pastosa
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Perfusión piel Normal Fría Acrocianosis
Vigilia Normal Normal/somnolencia Normal-letárgico
Sed ↑ ligera Intensa Muy intensa
Formación orina ↓ ligera <1 ml/kg/hora <1 ml/kg/hora
Nº deposiciones <5 5-10 >10

ESCALA DE GORELICK
• Elasticidad cutánea disminuida GRADO DE DESHIDRATACIÓN
• Tiempo de recapilarización >2 seg • LEVE: 1-2 puntos
• Deterioro del estado general • MODERADA: 3-6 puntos
• Ausencia de lágrima • GRAVE: 7-10 puntos
• Respiración anormal
• Mucosas secas
• Ojos hundidos
• Pulso radial anormal
• Taquicardia >150 lpm
• Diuresis disminuida
Cada signo se puntúa con 1 punto

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Libro Manual Urgencias 792p.indb 772 10/09/15 13:18

Libro Manual Urgencias 792p.indb 773 10/09/15 13:18
Libro Manual Urgencias 792p.indb 774 10/09/15 13:18