HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:
Nombre: Deisy Yadira Cantillano Urbina ID: 1802-1987-00066
Edad: 35 años Sexo: F Raza: Estado Civil: Soltero
Mestiza
Nacionalidad: hondureño Lugar de nacimiento: Yoro, Yoro
Fecha de nacimiento: Residencia: Coyoles, Olanchito
Lado dominante: Derecho Persona responsable: Santos Vidal
No. Teléfono: 9683-4723 Fecha de ingreso: Religión: evangélico
29/01/2023
Fecha de elaboración de historia: 01-02-2023

MOTIVO DE CONSULTA: “dolor de cabeza ”

SÍNTOMA PRINCIPAL: CEFALEA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de femenina de 35 años, con historia de alteacion de la conciencia de 5 dias de
evolución caracterizados de somnolencia posteriormente presentando agitación
psicomotriz de 3 dias de evolución hacia sus familiares, desorientada en tiempo y
espacio, acompañada de fiebre de 3 dias de evolución no cuantificada subgetivamnete
alta con diaforesis y escalofríos, que se atenua con dipirona. Posteriormente presento
un episodio de convulsion tonico clónica de 20 minutos con sialorrea, relajación de
esfínter vesical y oculogiros, sin recuperación de la conciencia que progresa a estupor.
Afirma astenia, adinamia de 3 meses de evolución y perdida de peso de igual
evolución de aproximadamente de 40 lbs
FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES (FOG):
DESCRIPCIÓ ANTES DURANTE
N
Apetito 3 veces por día Disminuido
Sed 5 vasos al dia Disminuido
Micción 10 veces al dia Sin cambios
Defecación 2 veces al dia alterado
Sueño 7 horas alterado

REVISION O INSPECCION POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS (ROAS O

IOAS):

Aparato digestivo: afirma vómito (1 episodio) de contenido alimentario,

evacuaciones diarreicas de 2 o 3 episodios al dia color amarillo, sin presencia de
sangre y moco. Niega pirosis, tenesmo, ictericia, coluria, hemorragias, halitosis.
Aparato cardiovascular: Corazón rítmico, regular,no auscultación de soplo, R1 R2
de buen tono, afirma pérdida de la conciencia, disnea, fatiga. Niega dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, edema, diaforesis, platipnea, disnea paroxística nocturna,
ortopnea.

Aparato respiratorio:regular expansibilidad de caja torácica, presencia de

estertores crepitantes bilateral con predominio apical derecho, pulmón simétrico,
móvil, caquéxico, afirma cansancio, sin presencia de masas o adenopatías en región
axilar. Niega disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis.

Aparato genito-urinario: Sin cambios aparentes. Niega alteraciones de la micción

poliuria, anuria, Polaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
incontinencia, litiasis, secreciones, prurito, trauma, amenorrea, ITU.
Aparato hematológico paciente pálida, con adinamia, fatiga recurrente, astenia,
pérdida de peso, fiebre, presencia de anemia normocítica-normocrómica. Niega
hemorragias, adenopatías, petequias, equimosis.
Sistema endocrino: Afirma letargia, nerviosismo y fatiga. Niega exoltalmos,
hirsutismo, pilofagia, poliuria, bocio, intolerancia al calor o al frío, ginecomastia,
obesidad, ruborización, alteración de las características sexuales, acantosis, caída del
cabello.
Sistema osteomuscular: alteración del tono y fuerza muscular según la escala de
Daniels (4 ⁄ 5) en miembros superiores e inferiores. Afirma mialgias de moderada
intensidad. Sin presencia de asimetría de miembros, cambios inflamatorios irregulares,
rigidez articular, deformidad en extremidades.
Sistema nervioso: Refiere cefalea intensa, confusión, alteración de la conciencia, 1
episodio convulsivo tónico-clónico de +- 20 min de duración acompañado de
sialorrea. Estupor, alteraciones en la vigilia y el sueño de 3 meses de evolución,
disminución de la fuerza en extremidades inferiores y superiores, signo de kernig y
Brudzinski positivos. Niega parálisis, alteraciones de la marcha, traumas,
alucinaciones.
Sistema sensitivo-sensorial: Alteración del tacto discriminativo. Niega diplopía,
fosfenos, fotofobia, amaurosis, hipoacusia, tinnitus, alteración de la olfacción.
ORL: no desviación de la comisura labial, mucosa oral pálida y deshidratada, con
lesiones blanquecinas en la lengua. Niega otorrea, otorragia, otalgia, rinorrea,
rinorragia, obstrucción nasal.
Ojos: esclera blanca, pupilas isometricas, reactiva a la luz, foto reactivas.Niega ojos
rojos, lagrimeo, xeroftalmia, secreción, visión borrosa, diplopía, fosfenos, dolor ocular,
alteración en agudeza visual, fotofobia, maurosis.
Sistema psicosomático:desorientación espacial, desorientación temporal, alteración
en la fijación, memoria, retención, alteración en el lenguaje y cálculo Niega
alteraciones en la personalidad, ansiedad, depresión, amnesia, alteración pensamiento,
ideación suicida, delirios.
Piel y faneras: fragilidad ungueal, fragilidad capilar, piel deshidratada, no hay
presencia de ictericia o lesiones dermatológicas. Niega laceraciones, descamación,
máculas, pápulas, vesículas , ronchas, costras , úlceras, eritema, , cambios de coloración
de uñas, acropaquia, estrías, cicatrices, alopecia , cambios en color del cabello .
ANTECEDENTES:
a. Heredo familiares:
 Madre: Hipertensión arterial
b. Personales patológicos:

 Niega antecedentes patológicos, intervenciones quirúrgicas,

hospitalización, intolerancia a medicamentos y transfusion

c. Personales no patológicos:
 Niega antecedentes no patológicos.

Condiciones prenatales:
 Paciente no recuerda
Condiciones natales:
● Paciente no recuerda.

Condiciones posnatales:

● Paciente no recuerda.

Cuadro de vacunas:
● Paciente no recuerda.

Desarrollo psicomotriz:
● Paciente no recuerda.

Ambiente físico: 4 paredes, techo de aluzinc, piso cementado, 3 habitaciones, 2

sanitarios, cocina con estufa eléctrica, energía eléctrica, agua potable, tren de aseo. 1
gato y 1 perro (conviven dentro de la vivienda), calle no pavimentada.

Hábitos personales no tóxicos: 2 baños al día, defeca 1 vez al día, cepilla sus dientes
dos veces al día.

Hábitos personales tóxicos:

● Tabaquismo niega

● Alcoholismo afirma beber viernes y sábado 8 cervezas por día

● Drogas afirma consumo de cocaína durante 6 meses cada fin de semana,

desconoce la cantidad Alimentación 3 veces al día, mixta.
Deportes fútbol 2 veces por semana por 2 horas
Escolaridad Primaria completa
Trabajo mecánico
Pasatiempos escuchar música

d. Inmunes alérgicos: cuadro vacunal (completo o incompleto), alergias a

medicamentos, alimentos, agentes ambientales y/o externos.
● Cuadro de vacunas completo
● Niega ser alérgico a algún medicamento
● Alérgico a los camarones
● Niega aplicación de vacunas contra COVID e influenza

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
Presión arterial: 110/60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 85 ppm
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Sa02: 95%
Temperatura: 32.2 °C
Peso: no se pudo pesar
Talla: no se pudo tallar
IMC:

1. Apariencia general: Paciente masculino que cursa la tercera década de

la vida, cuya edad cronológica coincide con edad aparente, vestido con
ropa hospitalaria, hidratado, de buen estado general, facie compuesta,
ectomorfo, cooperador, portador de vendajes para evitar la movilidad de
sus extremidades.

2. Cabeza y cara: normocéfalo, sin endostosis, ni exostosis, no presencia

de ectoparásitos, no hay presencia de traumas recientes sin presencia de
hipertrofia parotídea. cara: simétrica con palidez sin cicatrices recientes
sin presencia de manchas ni nevos, sin presencia de temblores.

3. Ojos: cejas simétricas sin implantación, párpados simétricos sin

presencia de ptosis palpebral sin inflamación sin signos de orzuelo o
celulitis orbitaria, sin edema. Esclera blanca, pupilas isométricas, 3 mm,
reactiva a la luz, foto reactivas.

4. Oídos: presencia de pabellón auricular simétrico sin deformidades y sin

nodularidades, conducto auditivo externo sin presencia de otorragia, sin
signos de otitis externa, cuerpos extraños. con test de Rinne y Weber
positivo.

5. Nariz: sin presencia de laterorrinia, de tamaño pequeño +/- 3cm, sin

presencia de obstruccion, sin deformidades no presencia de cuerpos
extraños y sin signos de epistaxis.
 6. Boca: labios simétricos, no desviación de la comisura labial, mucosa
oral se encuentra deshidratada, con lesión blanquecina en lengua.

7. Cuello: simétrico, móvil, no ingurgitación carotídeo, tiroides no

palpable.

8. Mamas: asimétricas, a la palpación paciente no colaboró.

9. Tórax y pulmones: tórax simétrico, móvil, caquéxico, no

telangiectasias, no se palpan masas o adenopatías en región axilar o en
región clavicular. Pulmones con murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares, con entrada simétrica de aire, vibraciones vocales
normales, sin ruidos patológicos.

10. Cardiovascular: Ritmo regular, taquicardia, no ausculto soplos, R1 y

R2 de buen tono, choque de punto m desplazado.

11. Abdomen: plano, son escasas calificaciones, con ombligo invertido si

cicatrices aparentes, RH(+), blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se
palpan masas o adenopatías.

12. Genitourinario: el paciente no cooperó.

13. Piel y faneras: piel pálida sin signos de ictericia, cianosis, sin presencia
de vitíligo, leucodermia, hidratada, de temperatura tibia, delgada con
elasticidad, sin presencia de eritema, petequias y púrpura, sin presencia
de edema.

14. Extremidades: superiores simétricas, no edemas, llenado capilar 2

segundos, sin deformidad. Inferiores simétricas, móviles, con llenado
capilar 2 segundos tibio.

15. Sistema Locomotor: posición de cubito supino, posición simétrica con

alineación de extremidades, sin presencia de atrofias musculares, sin
falla articular, sin fasciculaciones, sin espasmos, columna vertebral
asimétrica, con apreciación de las apófisis espinosas sin presencia de
úlceras.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

● Glasgow 14/15
a. Respuesta ocular: 4
b. Respuesta verbal: 4
c. Respuesta motora: 6

“Paciente con ocular espontanea , desorientado y hablando, obedece ordenes

verbales.”
● Mini mental de Folstein (MMSE)

Orientación temporal
Día 0 1

Fecha 0 1

Mes 1 1

Estación 0 1

Año 0 1

Orientación espacial
Hospital o lugar 0 1

Planta 0 1

Ciudad 0 1

Nación 0 1

Fijación
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas

Casa 0 1

Carro 0 1

Caballo 1 1

Concentración
1+1 0 5

Deletree Mundo 0 5

Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho 0 3
antes?

Lenguaje
Mostrar un bolígrafo, ¿Qué es esto? 0 1

Repetirlo con el reloj 1 1

Repita la frase: “Ni si, ni no, ni peros” 0 1

Tome este papel con la mano derecha. doble y 0 3

 póngalo encima de la mesa

Lea esto y haga lo que 0 1

Cierre los ojos 1 1

Escriba una frase 0 1

Copie este dibujo 0 1

Total: 4
“Existe deterioro cognitivo severo”

16. Pares craneales

Par Evaluaci
Cran ón
eal
I No reconoce olores.
II Agudeza visual 20/20 en ambos ojos, Pulso venoso presente en el
ojo izquierdo a las 12.
III, IV y Movimientos oculares normales, sin nistagmo
VI
V Sensibilidad de la cara, sin alteración en la fuerza de los músculos de
la masticación, reflejo corneal y glabelar presente, sin alteración en el
músculo masetero, supraciliar.
VII Sin alteraciones de los músculos de la expresión facial (fruncir el
ceño, silbar, arrugar la frente). Sentido del gusto para los sabores
dulces, salados, ácidos
VIII Sin presencia de hipoacusia, Prueba de Rinne, Webber sin
alteraciones. Estrella de Babinski no valorable.

IX y X Reflejo nauseoso presente, úvula central, Signo de la cortina de

Vernet negativo. Paciente conserva el sentido del gusto para los
sabores amargos. Sin presencia de ageusia, hipogeusia, parageusia del
tercio
posterior de la lengua.
XI Paciente es capaz de rotar la cabeza contra resistencia. A su vez es
capaz de elevar los hombros contra resistencia. Sin presencia de
atrofia de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
XII Movimientos linguales sin alteraciones.

17. Exploración del sistema motor:

● Fuerza: Escala de Daniels
 ● Marcha: No se pudo evaluar.

18. Reflejos: Escala de REM

● bicipitales: +

● tricipitales: +

● Radiales: +

● Rotulianos: ++

● Aquilianos: ++

19. Sensibilidad
a. Tacto ligero: Sin alteración, el paciente logra identificar qué área
del cuerpo está siendo tocada.
b. Dolor/temperatura: Sin alteración, siente las compresas de agua helada
sobre las extremidades.
c. Sentido de posición: Con alteración, no logro identificar miembros en
flexión.
d. Vibración: Sin alteración, por medio del diapasón logra identificar
hasta que el objeto finaliza su vibración.
e. Tacto discriminativo: Con alteración, no logro identificar los dos puntos
estimulados simultáneamente.
f. Doble estimulación simultánea: Sin alteración, paciente logra discernir
ambas áreas de estimulación.
g. Grafestesia: Con alteraciones, no logro identificar forma dibujada
en la piel.
h. Estereognosia: Sin Alteración, Se le dio una paleta que el logro
identificar.

20. Signos meníngeos

a. Kerning: Negativo
b. Brudzinski: Positivo
c. Babinski: Positivo

Diagnostico presuntivo:
  Criptococosis meníngea
Diagnósticos diferenciales:
 Meningitis por TB
 Toxoplasmosis
 Neurocisticercosis