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TORACOSTOMÍA CERRADA
La toracostomía consiste en la introducción de un tubo en la cavidad pleural, para drenar aire,
sangre, bilis, pus u otros líquidos, se refiere al acceso a la cavidad pleural a través de un espacio
intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla
(toracotomía abierta). Es una de las prácticas más frecuentes y de más rápido dominio por el
personal médico de urgencias, terapia intensiva y cirugía, especialmente ante traumas penetrantes
y contuses torácicos o tóraco-abdominales, principalmente.
Anatomía, fisiología y fisiopatología
Anatómicamente se deben tener en mente varias consideraciones previas a la colocación de una
sonda pleural con la finalidad de evitar en lo posible complicaciones técnicas:
! Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax.
! Los vasos y nervios intercostales corren por el borde inferior costal, encontrándose estos
en la mitad del espacio intercostal a nivel de la línea axilar posterior por lo que una
punción a este nivel aumenta el riesgo de lesión al paquete vasculo-nervioso.
! La posición del diafragma debe tomarse en cuenta, ya que se encuentra a unos 3-5 cm por
encima del nivel que aparece en la radiografía de tórax.
! Por dentro la caja torácica se encuentra recubierta por la pleura, que es una capa serosa, y
se compone de pleura parietal y visceral; existiendo un espacio virtual entre ambas
(cavidad pleural) el cual se encuentra ocupado por líquido pleural que funciona como
lubricante y permite el deslizamiento de ambas pleuras.
! La pleura visceral es la que cubre al pulmón y en cada lóbulo se refleja en las cisuras
interlobares, está completamente inervada por ramas del nervio vago y el simpatico.
! La pleura parietal se dispone en la pared torácica, el diafragma y el mediastino,
recibiendo inervación de ramas del nervio frénico y de los intercostales los cuales
contienen fibras sensitivas, lo cual explica por qué las afecciones de la pleura parietal son
extremadamente dolorosas a diferencia de las que afectan a la pleura visceral únicamente.
! Para que exista una adecuada respiración y ventilación se requiere que la pared torácica
esté intacta, el diafragma descienda y resulte una presión intratoracica negativa, forzando
al aire a entrar en el árbol traqueobronquial y los alveolos, donde la respiración toma
lugar finalmente en la membrana alveolo-capilar. Cualquier situación que interfiera con
este sencillo proceso resulta en la disminución de la ventilación.
! En el espacio pleural existe una presión negativa que mantiene expandido el elástico
parénquima pulmonar, llenado la cavidad torácica. La pérdida de esta presión negativa –
en el caso del trauma torácico– nos lleva a un colapso alrededor del hilio pulmonar.
! Fisiopatologicamente en el trauma de tórax se producen alteraciones en el sistema
cardiovascular tanto en la oxigenación como en la eliminación de CO2 y en el aporte de
sangre a los tejidos periféricos; lo cual se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia
tisular. La hipoxemia puede resultar de dos mecanismos, por hipovolemia secundaria a
sangrado y la alteración en la relación ventilación/perfusión secundaria a diversos
mecanismos como contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios en la
presión intratoracica. La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a
cambios en la presión intratoracica; la acidosis se debe a una mala perfusión de los
tejidos que conlleva acumulación de acido láctico intracelular y elevación en la tensión
de CO2.
! El traumatismo de tórax se divide en cerrado o abierto; el abierto puede ser: no penetrante
(sin afección de la pleura parietal); penetrante (entra a la cavidad pleural); o perforante
(aquel con orifico de entrada de salida al tórax). También puede ser torácico puro,
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toracoabdominal o cervicotorácico. Así también, puede se clasifican en lesiones letales y
lesiones potencialmente letales; las lesiones letales son obstrucción de la vía aérea,
neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable,
taponamiento cardíaco; y las lesiones potencialmente letales son contusión pulmonar,
contusión miocárdica, ruptura aórtica, ruptura diafragmática traumática, ruptura traqueal-
bronquial y ruptura del esófago. Las principales complicaciones del trauma torácico son
insuficiencia respiratoria, neumonía y sepsis pleural.
! Se sabe que el neumotórax es producto de la entrada de aire en el espacio virtual pleural,
provocando la pérdida de contacto entre ambas pleuras y colapso pulmonar. El
neumotórax traumático es producido por lesiones del pulmón, vías aéreas, esófago,
barotrauma y lesiones iatrogénicas. El neumotórax abierto existe cuando hay pérdida de
la continuidad de la pared torácica, por la que se aspira aire durante la inspiración
(traumatopnea). Si la sección transversal de tal defecto excede la de la tráquea todo el
volumen corriente pasara por él.
! El neumotórax se divide en grados:
o Grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por fuera de las líneas
hemiclaviculares (se forma una imagen en media luna en el vértice del pulmón).
o Grado II, cuando el límite se encuentra alrededor de esa línea.
o Grado III, cuando el colapso pulmonar es total.
! El tratamiento del grado I solo requiere vigilancia, con controles radiológicos, si aumenta
se debe realizar toracostomía; en los grados II y III hay que realizar toracostomía y en
algunos casos toracoscopía.
! El hemotórax es una colección pleural de sangre y se divide en grados radiológicos:
o Grado I, cuando el límite de la opacidad llega hasta el 4° arco costal posterior.
o Grado II, cuando el límite llega hasta el 2° arco costal posterior.
o Grado III cuando la opacidad es total.
! El hemotórax puede ser cuantificado con radiografías de tórax en bipedestación, si la
colección es menor de 200 cc por lo general no se visualiza, cuando es de 200-500 cc se
borra el ángulo costo-frénico y alcanza la cúpula diafragmática; y por cada espacio costal
que va alcanzando progresivamente en sentido cefálico se acumulan entre 200-250 cc por
espacio.
Indicaciones y Contraindicaciones
Sus indicaciones absolutas son:
! Neumotórax: a tension, post traumatico, post quirúrgico, iatrogénico, en ventilación
mecánica, espontáneo mayor al 20%.
! Hemotórax.
! Hemoneumotórax.
Las indicaciones relativas son:
! Hidrotórax.
! Quilotórax.
! Derrame Pleural no controlado.
! Empiema, líquido pleural con pH < 7.0 , pus o infección.
! Pacientes con trauma torácico penetrante y contuso que están intubados o con fracturas
costales y ventilación con presión positiva así como hipoxia profunda e hipotensión y
datos clínicos de compromiso pulmonar bilateral.
! A menos que se sospeche de neumotórax a tensión, en la mayoría de los casos de
pacientes con traumatismo torácico es apropiado esperar a tener radiografías de tórax,
anteroposterior y lateral, antes de proceder a la colocación de una sonda pleural.
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La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de toracotomía abierta (no se debe
perder el tiempo en una toracostomía cerrada), ya que la toracotomia abierta se practica en
pacientes con lesiones pulmonares y cardiacas sospechadas o bien establecidas en donde el tubo
pleural no es suficiente debido a un sangrado contínuo que puede llevar a la hipovolemia, shock y
muerte. Las contraindicaciones relativas son: coagulopatía, bula pulmonar, adhesión pleural,
pulmonar o torácica, infección en el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.
Equipo Necesario
Preparación de la piel:
! Gasas estériles.
! Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril:
! Paños estériles.
! Guantes estériles.
Anestesia local:
! Jeringa de 10 cc, estéril.
! Aguja intramuscular estéril.
! Lidocaina al 1 ó 2 %, 10 cc.
Equipo para la intervención:
! Bisturí desechable del n° 11.
! Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
! Pinza de Kocher para clampar el tubo.
! Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar:
o Aire: 16-20-24 French.
o Líquido: 24-28-32.
o Pus o sangre: 28-32-36 French.
! Sistema de drenaje de una o tres cámaras.
! Seda atraumática del n° 0.
! Apósito estéril.
Preparación del personal:
! Lavado quirúrgico de las manos.
! Guantes estériles.
Técnica Quirúrgica
Existen varios métodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los dos más utilizados,
la técnica de disección roma y la técnica de Seldinger. A continuación describimos la técnica de
disección roma.
Preparación del paciente:
Colocación en decúbito supino semiincorporado. Si introducimos el tubo en la línea axilar media,
además, colocaremos al paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño doblado
debajo de la escaápula ipsilateral) y con el brazo del lado afectado situado detrás de la cabeza.
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1. Elección del sitio de inserción.
Para drenar un neumotórax introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio intercostal, línea
mediovicular, aunque también puede hacerse en el 52 espacio intercostal, línea axilar media. Para
drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5° espacio intercostal, línea axilar media.
2. Desinfección de la zona.
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
3. Preparar y colocar el campo estéril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el
periostio infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre
aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y
retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de anestésico para anestesiar la
pleura.
6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo.
Realizar una incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá el
paso del dedo índice.
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos.
Se procederá a la disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos
intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre junto al
borde superior de la costilla inferior, para evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
8. Penetración en el espacio pleural.
Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido). También
puede hacerse con el trocar del tubo de tórax o con el dedo índice (técnica preferida por la
mayoría de los autores).
9. Exploración del espacio pleural.
Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural.
10. Colocación del tubo endotorácico.
Clampar el tubo de tórax en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad
pleura) en dirección apical, para drenar un neumotórax, o postero-basal, para drenar un derrame o
un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste, guiándose por
una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
11. Conexión al sistema de drenaje.
La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la
oscilación del sello de agua con la respiración.
12. Fijación del tubo de tórax.
Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del
tubo con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del tubo.
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14. Realizar una radiografía de tórax de control.
15. Retirar el tubo.
Los pacientes describen el retiro del tubo pleural como una maniobra muy dolorosa, en centros de
EEUU se utiliza morfina o derivados opioides para el manejo de este tipo de dolor.
Se debe retirar el tubo pleural, cuando tenga un gasto líquido seroso de menos de 150 ml/día (en
promedio entre 100-200 ml/día), cuando el pulmón esté bien re-expandido y sin fugas, esto
sucede entre 5-6 días de la colocación. Antes del retiro del tubo, se debe pinzar durante unas
cuatro horas, para asegurarse de que el paciente está estable antes del retiro.
Existe una amplia discusión en la forma de retirar el tubo pleural. El paciente debe colocarse en
decúbito lateral, con el lado afectado hacia arriba. Los médicos que retiran el tubo pleural en
inspiración argumentan que no existe presión negativa en la pleura, mientras que los que lo
retiran en espiración refieren que es la parte del ciclo en que existe menor presión negativa.
El tubo pleural puede retirarse tanto en inspiración como en espiración, con diferencias
potenciales entre una y otra forma, como lo demuestra el modelo de Contreras-Ruiz y cols. Si se
retira en inspiración máxima y maniobra de Valsalva, el único movimiento respiratorio que el
paciente puede hacer es espirar, así que las probabilidades de nuevos neumotórax son bajas; pero
si se realiza en espiración, el paciente puede hacer un movimiento inspiratorio, generando presión
negativa, pudiendo formar un nuevo neumotórax. Esta maniobra es de particular ayuda en niños.
Al sacar el tubo pleural en inspiración y Valsalva, se puede retirar el tubo de forma lenta con la
seguridad de que no se formará un nuevo neumotórax, lo imperativo es que el paciente no deje de
realizar Valsalva hasta que el tubo esté completamente fuera y la jareta este cerrada, con lo cual
no se forma un neumotórax recurrente a pesar de no retirar el tubo con rapidez.
Es necesario instruir al paciente, antes del retiro del tubo, diciéndole que inspire profundo y puje
sin sacar el aire, hasta que se le indique. Idealmente la retirada del tubo debe realizarse por dos
personas mientras una de ellas retira el tubo la otra ocluye el sitio del drenaje ya sea con la sutura
previamente colocada o con una gasa con material vaselinada para evitar en lo posible la
formación de un neumotórax residual, que de formarse, usualmente no requiere más que
vigilancia.
No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los
casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes con
neumotórax por enfisema bulloso.
Utilidad y sistema de drenaje
La utilidad del tubo pleural es amplia:
! Monitoriza la pérdida hemática torácica.
! Evacua la sangre en la cavidad pleural.
! Previene el neumotórax a tension.
! Incrementa la reexpansión pulmonary.
! Mejora la función respiratoria.
El sistema de succión se basa en tres compartimentos o cámaras conectadas entre ellas y con una
conexión única con el paciente: una cámara de recolección o drenaje obtenido de la cavidad
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pleural; una segunda cámara sellada que sirve como una válvula unidireccional y que permite la
salida de aire o líquido del espacio pleural e impide la entrada del mismo a dicho espacio; y una
tercera cámara de control graduada con succión controlada a presión negativa, que cuando el
volumen de agua llega a 20 cm de altura, se genera una presión de agua de igual intensidad.
Dicha presión se genera por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del
agua de la tercera cámara menos la altura del agua en la primera. Este sistema es de fácil uso y
cuantificación del drenaje, así como control de la presión negativa ejercida sobre la cavidad
pleural.
Complicaciones
La complicación más común es la disfuncionalidad del tubo por mala colocación y
posicionamiento de la sonda (con dirección hacia diafragma, sonda subcutánea, punta de la sonda
en el ápice pulmonar, sonda en la cavidad abdominal, etc.); pero puede ocurrir:
! Sangrado sobre la incisión, lesión a arteria intercostal y lesión a arteria pulmonar.
! Laceración del parénquima pulmonar daño al parénquima pulmonar (secundario a
adherencias no liberadas).
! Lesión a hígado o bazo.
! Lesión penetrante a diafragma, esófago, estómago o colon (puede ocurrir en caso de
hernia diafragmática inadvertida).
! Compresión a la aurícula y/o ventrículo.
! Hemotórax residual o retenido (sangre coagulada que no ha podido ser drenada con un
tubo pleural) que puede llevar a empiema (10% de los casos) y sepsis pleural, en los
cuales la infección es secundaria a la contaminación externa que causó la propia herida al
introducir el tubo.
! Quilotórax traumático y perforación a la vena subclavia después de la colocación de la
sonda.
! Derrame pleural postraumático recidivante.
! La inexpansibilidad es otra complicación muy frecuente.
! Neuropraxia frénica y parálisis diafragmática (irritación al ápice pulmonar), así como
síndrome de Horner (tubo adyacente a la columna cervical y torácica que causa trauma
directo o de repetición por la respiración).
Las complicaciones menos frecuentes que pueden llegar a presentarse son: infección de la piel en
el sitio de inserción de la sonda así como reacciones alergias a los anestésicos locales utilizados
durante la infiltración.
Entre los errores técnicos potencialmente evitables se encuentran: la pérdida de la relación
anatómica al colocar la sonda pleural (grandes quemados, mastectomía, curva de aprendizaje),
toracostomía paraesternal, toracostomía transmamaria, toracostomía dorsal, fenestraciones fuera
de la cavidad pleural, uso de tubo endotraqueal o sonda de Levin como sonda pleural, caída de la
sonda por fijación deficiente a la pared, falla de hermeticidad del sistema, acodamiento y
obstrucción, conexiones que disminuyen el calibre y obstruyen la sonda como las conexiones
largas.
