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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ALUMNA:
● Luzuriaga Rodriguez, Hana

DOCENTE:
● Lic.Marabet Soledad Carrera Abanto

TRUJILLO- PERU
2023

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

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I. VALORACIÓN

1.1. DATOS PERSONALES

● Nombres y apellidos: R.A.S

● Edad: 83
● Sexo: Masculino
● Fecha de ingreso: 14/11/2023
● Hora: 9 p.m.
● Servicio: Medicina A
● N° de cama: 545
● Fuente de información: Familiar del paciente e Historia Clínica

1.2. PERFIL DEL USUARIO

● Motivo de consulta:
Asiste por emergencia al Hospital de Alta Complejidad, por descompensación, fiebre y
malestar general.
● Recuento cronológico:
El día 29/10/2023 el paciente presentó fiebre y somnolencia, debilidad, por lo que
acude al hospital de Alta Complejidad acompañado de su hija, diagnosticándole así
bronquiectasias infectadas. Posterior a ello también es hospitalizado en el área de
medicina el día 14/11/2023, donde también le realizan la toma de HGT obteniendo así
un resultado elevado de 159 g/dL. Aunque tenga Alzheimer y solía hablar, desde ese
día ha mostrado una preocupante falta de palabras.
● Estado actual:
Familiar del paciente refiere que su padre no habla pero se queja por dolor e
incomodidad en las muñecas y rodillas. Adulto mayor de 83 años, al momento se
encuentra desorientado en tiempo, espacio y persona, quejumbroso, con escala de
glasgow de 9 puntos (moderado), escala downton de 6 puntos (alto riesgo) y escala
de braden de 16 puntos (riesgo bajo), ventilando espontáneamente al A/A , con Fio2 al
21%, en reposo, y posición decúbito dorsal con piernas flexionadas. Se le observa piel
pálida ++/+++ y mucosas hidratadas ++/+++ , es portador de sonda nasogástrica,
placa blanquecina en porción ventral de la lengua. Además, se observa fijación en
muñecas, abdomen no doloroso y b/d a la palpación, también se evidencia tórax
simétrico, MPMV roncantes. utiliza pañal, y es portador de vía periférica permeable
en MII con tto prescrito.
FV: FC= 115x’, SatO2= 97%, T°= 37.2°C, PA= 117/69 mmHg, FR= 25 x’
 ●

1.3. DX. MÉDICO

○ Bronquiectasias infectadas
○ Anemia moderada
○ Demencia en enf. de Alzheimer
○ Hipokalemia moderada

● TRATAMIENTO MÉDICO

■ Haloperidol 5mg 1 amp.

■ Vancomicina 500 mg , 1gr
■ acetilcisteina 200 mg
■ provide 30 cc
■ paracetamol 150 mg 2 dosis
■ beclometasona 3 puff
■ bromuro de ipratropio 3 puff

1.4. EXÁMENES DE LABORATORIO VALORES ALTERADOS:

NOMBRES VALORES DEL VALORES FUNDAMENTO

PACIENTE NORMALES

HTC 24.5% 38.3% - 48.6% El bajo hematocrito puede ser resultado de una
anemia crónica.En el contexto de bronquiectasias
infectadas, la inflamación crónica puede activar la
liberación de citocinas proinflamatorias,
suprimiendo la producción de eritropoyetina en
los riñones y afectando la hematopoyesis en la
médula ósea. Además, la pérdida de sangre
crónica debido a la inflamación bronquial también
puede contribuir.

NA+ 148.7 mmol/L 136 - 146 mmol/L Un nivel elevado de sodio puede indicar
deshidratación. La deshidratación puede ocurrir
en pacientes con Alzheimer debido a la pérdida
de la percepción de la sed y la falta de
coordinación cognitiva para mantener una
hidratación adecuada. La deshidratación afecta el
equilibrio de los electrolitos, incluido el sodio.

K+ 2.59 mmol/L 3.5 - 5.0 mmol/L La hipokalemia (bajo nivel de potasio) puede
deberse a una ingesta reducida de potasio debido
a problemas alimentarios asociados al Alzheimer
y la bronquiectasia. Además, algunos
medicamentos utilizados para tratar estas
condiciones pueden tener efectos secundarios
que afectan los niveles de potasio.
 ●

CL- 117 mmol/L 98 - 106 mmol/L El aumento de los niveles de cloro puede ser
indicativo de deshidratación, y en el contexto de
bronquiectasias, la inflamación y la respuesta
inflamatoria sistémica pueden contribuir a la
pérdida de líquidos.

CA++ 1.12 mmol/L 1.15 - 1.29 mmol/L Un nivel ligeramente bajo de calcio puede estar
relacionado con problemas en la absorción
intestinal, especialmente en pacientes con
enfermedades crónicas como Alzheimer y
bronquiectasias. Además, la desnutrición
asociada a estas condiciones podría afectar la
disponibilidad de calcio.

THB 7.9 g/dL 13.5- 18.0 g/dL La inflamación crónica en las bronquiectasias
puede afectar la disponibilidad de hierro,
(componente para hemoglobina), además la
respuesta inflamatoria puede afectar la
homeostasis del hierro y reducir la absorción
intestinal de este mineral esencial para la síntesis
de hemoglobina. La inflamación generalizada
puede acortar la vida de los glóbulos rojos,
contribuyendo a la anemia.

1.5. PATRONES DE SALUD ALTERADOS

PATRÓN 1: MANEJO- Se encuentra en buen estado de higiene, es portador de

PERCEPCIÓN DE LA SALUD sonda nasogástrica, vía periférica. Presenta alzheimer
diagnosticado hace 6 años y Artrosis hace 8 años. No
presenta alergias. DX: Bronquiectasias infectadas,
Anemia moderada, Demencia en enf. de Alzheimer,
Hipokalemia moderada

Tratamiento prescrito: Haloperidol., Vancomicina ,

acetilcisteina, provide 30 cc, paracetamol 150 mg 2 dosis,
beclometasona 3 puff, bromuro de ipratropio 3 puff
 ●

PATRÓN 2: NUTRICIONAL Paciente usa dentadura postiza, se alimenta por SNG ,.

METABÓLICO Consume dieta blanda. Además, su hija menciona que
siempre ha consumido una dieta equilibrada y bastantes
vitaminas desde que lo diagnosticaron de alzheimer. Se
evidencian RHA presentes. HGT= 134 mg/dL. Presenta
piel pálida ++/+++ y mucosas hidratadas ++/+++ , escala
de braden de 16 puntos (riesgo bajo).

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Paciente porta pañal ya que no deambula, Además su

hija menciona que el paciente realiza deposiciones 2
veces al día. F.R= 25x’ .

PATRÓN 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO Se encuentra postrado en cama en posición decúbito

dorsal con las piernas flexionadas. Asimismo tiene
fijación en las muñecas , por lo que se encuentra con
limitación para la movilidad y no deambula, debido a que
hace 2 días intentó quitarse la sonda nasogástrica.
Familiar del paciente refiere que antes si realizaba
ejercicios en su casa y le gustaba salir a caminar. Se
evidencia palidez en la piel: ++/+++, presenta tos con
flema.

T°= 37.2°C, FC= 115x’, PA= 117/69 mmHg

HTC= 24.5%, THB= 7.9 g/dL, NA+= 148.7 mmol/L, K+=

2.59 mmol/L, CL-=117 mmol/L, CA++=1.12 mmol/L.

PATRÓN 5: REPOSO Y SUEÑO Familiar refiere que el paciente por las tardes se muestra
inquieto pero durante las noches si logra conciliar el
sueño.

PATRÓN 6: Se encuentra desorientado en tiempo, espacio y persona

COGNITIVO-PERCEPTIVO con Glasgow= 9 puntos. Presenta astigmatismo y miopía,
y presenta alteración auditiva disminuida en el oído
derecho. y tiene alteración de la memoria por el
alzheimer. Su familiar refiere que ahora ya no la reconoce
por momentos , y ya no está hablando como antes, solo
hace sonidos o balbucea , siendo así un lenguaje
 ●

incomprensible. Familiar refiere que cuando llegó por

emergencia y los primeros días le dolía todo el cuerpo
pero ahora solo las rodillas por la artrosis

PATRÓN 8: ROL RELACIONES Paciente vive solo con su esposa, pero sus 2 hijas
siempre se turnan para ir a visitarlo y ver por la salud de
ambos padres.

II. ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

2.2 DATOS SIGNIFICATIVOS.

- Paciente adulto mayor de 83 años

- se queja por dolor en las rodillas
- Glasgow de 9 puntos (moderado)
- desorientado en tiempo, espacio y persona
- Downton de 6 puntos (alto riesgo)
- Braden de 16 puntos (riesgo bajo),
- postrado en cama
- posición decúbito dorsal con piernas flexionadas
- piel pálida ++/+++
- MPMV roncantes.
- portador de vía periférica permeable en MII
- Artrosis desde hace 8 años
- DX: Bronquiectasias infectadas
- DX: Anemia moderada
- DX: Demencia en enf. de Alzheimer
- DX: Hipokalemia moderada
- HGT= 134 mg/dL
- no deambula
- F.R.= 25x’
- movilidad limitada
- presenta tos con flema.
- FC= 115x’
- HTC= 24.5%
- THB= 7.9 g/dL
- NA+= 148.7 mmol/L
- K+= 2.59 mmol/L
- CL-=117 mmol/L
- CA++=1.12 mmol/L.
- astigmatismo y miopía,
- alteración auditiva disminuida
 ●

- por momentos ya no reconoce a sus familiares

- lenguaje incomprensible
- portador de SNG
- fijación en muñecas

2.2 AGRUPACIÓN

GRUPO 1: DOMINIO 1- PROMOCIÓN DE LA SALUD

- Paciente adulto mayor de 83 años

- DX: Demencia en enf. de Alzheimer
- DX: Anemia moderada
- no deambula
- DX: Bronquiectasias infectadas
- alteración visual (astigmatismo y miopía)
- alteración auditiva disminuida
- Glasgow de 9 puntos (moderado)

GRUPO 2: DOMINIO 2- NUTRICIÓN

- HGT= 134 mg/dL

- NA+= 148.7 mmol/L
- K+= 2.59 mmol/L
- CL-=117 mmol/L
- piel pálida ++/+++
- DX: Bronquiectasias infectadas
- FC= 115x’

GRUPO 3: DOMINIO 4- ACTIVIDAD REPOSO

- presenta tos con flema.

- MPMV roncantes.
- DX: Bronquiectasias infectadas
- F.R.= 25x’
- DX: Demencia en enf. de Alzheimer
- movilidad limitada

GRUPO 4: DOMINIO 5 - Percepción/Cognición

- lenguaje incomprensible
- desorientado en tiempo, espacio y persona
- Glasgow de 9 puntos (moderado)
- DX: Demencia en enf. de Alzheimer
- astigmatismo y miopía,
- alteración auditiva disminuida
 ●

- por momentos ya no reconoce a sus familiares

GRUPO 5: DOMINIO 11- SEGURIDAD- PROTECCIÓN

- HTC= 24.5%
- THB= 7.9 g/dL
- Downton de 6 puntos (alto riesgo)
- Braden de 16 puntos (riesgo bajo)
- postrado en cama
- portador de vía periférica permeable en MII
- Artrosis
- DX: Anemia moderada
- DX: Demencia en enf. de Alzheimer
- alteración visual: astigmatismo y miopía,
- alteración auditiva disminuida
- SNG
- movilidad limitada
- fijación en muñecas

GRUPO 6: DOMINIO 12 - Confort

- se queja por dolor en las rodillas

- Artrosis desde hace 8 años
- posición decúbito dorsal con piernas flexionadas
 ●

2.3 ANÁLISIS DE DATOS:

GRUPO 1: Paciente adulto mayor de 83 años, DX: Demencia en enf. de

Alzheimer, DX: Anemia moderada, no deambula, DX: Bronquiectasias
infectadas, alteración visual (astigmatismo y miopía), alteración auditiva
disminuida.

El proceso natural de envejecimiento del paciente conlleva cambios fisiológicos,

como la disminución de la función inmunológica y la respuesta inflamatoria
crónica. Estos cambios, junto con la presencia de la enfermedad de Alzheimer,
afectan la capacidad del organismo para mantener la homeostasis.

Con el envejecimiento, se produce una disminución progresiva de la reserva

fisiológica, es decir, la capacidad del cuerpo para responder a situaciones de
estrés. Esto se traduce en una menor adaptabilidad del organismo a las
enfermedades y agravantes, como las bronquiectasias infectadas.

Las bronquiectasias infectadas, a su vez, generan una respuesta inmune

exacerbada y contribuyen a la fragilidad al afectar la función pulmonar y aumentar
la vulnerabilidad del sistema respiratorio.

Por otro lado, el sistema inmunológico sufre modificaciones que afectan su

eficacia con el paso de los años. La respuesta inmune se vuelve menos eficiente,
aumentando la susceptibilidad a infecciones crónicas como las bronquiectasias
infectadas.

La presencia de anemia moderada se asocia con la inflamación crónica resultante

de las bronquiectasias infectadas. La respuesta inflamatoria crónica puede afectar
la disponibilidad de hierro, elemento esencial para la síntesis de hemoglobina,
contribuyendo así a la anemia.

La enfermedad de Alzheimer, caracterizada por cambios estructurales en el

cerebro y la pérdida de sinapsis, contribuye a la fragilidad al comprometer la
función cognitiva y la memoria. Este deterioro cognitivo, a su vez, limita la
capacidad del paciente para realizar actividades diarias, aumentando la
dependencia y la vulnerabilidad.
 ●

Además, la pérdida de masa muscular, conocida como sarcopenia, es común en

el envejecimiento. La limitada movilidad y deambulación del paciente pueden ser
consecuencia directa de estos cambios musculares, contribuyendo a su fragilidad.

Finalmente, las alteraciones sensoriales, tanto visuales como auditivas, afectan la

percepción del entorno y pueden contribuir a la fragilidad, limitando la capacidad
del paciente para adaptarse a cambios.

Conclusión diagnóstica:

● (00257) Síndrome de fragilidad del anciano R/C alteración del

funcionamiento cognitivo E/P deterioro de la memoria, déficit del
autocuidado y deterioro de la deambulación
 ●

GRUPO 2: HGT= 134 mg/dL, NA+= 148.7 mmol/L, K+= 2.59 mmol/L, CL-=117
mmol/L, piel pálida ++/+++ , DX: Bronquiectasias infectadas, FC= 115x’

El perfil de laboratorio revela marcadores que abarcan desde la glucosa

sanguínea hasta los electrolitos, proporcionando una visión integral del estado
metabólico y electrolítico del paciente.

La glucosa sanguínea sirve como un marcador fundamental del metabolismo

energético. Su regulación es esencial para el mantenimiento de funciones
celulares óptimas. Alteraciones en este parámetro pueden indicar problemas en la
regulación hormonal, resistencia a la insulina o influencias medicamentosas,
brindando pistas sobre la salud metabólica del paciente.

A nivel bioquímico, se ha evidenciado que el haloperidol, un medicamento

presente en la terapia del paciente, desencadena una serie de efectos que
contribuyen a la hiperglucemia. Este fármaco exhibe la capacidad de interferir con
la acción de la insulina, lo que conlleva a una reducción en la captación de
glucosa por parte de las células. Simultáneamente, estimula la liberación de
glucosa desde el hígado, generando un doble efecto que puede desempeñar un
papel significativo en el incremento de los niveles de glucosa en la sangre del
paciente.

Este fenómeno puede ser crítico en pacientes de edad avanzada, ya que la

respuesta fisiológica al medicamento podría verse potenciada por los cambios
inherentes al envejecimiento. La interacción del haloperidol con la insulina, una
hormona clave en la regulación glucémica, se traduce en un desequilibrio que
impacta directamente en el metabolismo de la glucosa. Este proceso bioquímico
podría explicar, al menos en parte, la hiperglucemia leve observada en el perfil del
paciente.

Los electrolitos, como el sodio, potasio y cloro, son fundamentales para el

equilibrio hídrico y la función celular. Su regulación precisa es esencial para la
homeostasis. Desviaciones en estos indicadores pueden sugerir desafíos en la
regulación iónica y desequilibrios hidroelectrolíticos que requieren intervención y
corrección.

El aumento en los niveles de sodio (Na+) puede indicar deshidratación. En el

contexto de las bronquiectasias infectadas, la inflamación y la respuesta
 ●

inflamatoria sistémica pueden contribuir a la pérdida de líquidos. El Na+ elevado

puede reflejar una concentración más alta debido a la pérdida relativa de agua.

Es así que, el desequilibrio electrolítico revelado por el aumento en los niveles de

sodio (Na+) y la disminución de potasio (K+) y cloro (Cl-) puede incidir de manera
significativa en la fisiología celular y la homeostasis del organismo. La
homeostasis es crucial para garantizar que las células funcionen eficientemente y
se mantenga un entorno interno estable.

En particular, el sodio, como principal catión extracelular, regula la presión

osmótica y el equilibrio hídrico. La alteración en estos mecanismos puede llevar a
cambios en la distribución del agua entre los compartimentos intra y
extracelulares, afectando la función celular y la integridad de los tejidos.

La deficiencia de potasio y cloro, por otro lado, puede impactar en la excitabilidad

celular. El potasio es esencial para la transmisión de impulsos nerviosos y la
actividad contráctil muscular. Su disminución puede conducir a trastornos en la
excitabilidad neuromuscular, afectando la capacidad del sistema nervioso para
transmitir señales adecuadamente y la capacidad del músculo para contraerse
eficientemente.

La pérdida de líquidos debido a la deshidratación reduce el volumen circulante de

sangre. Entonces: La viscosidad sanguínea aumenta debido a la mayor
concentración de elementos (como glóbulos rojos y proteínas plasmáticas) en un
volumen reducido de líquido. Esto implica cambios en la relación entre las células
sanguíneas y el plasma.

La disminución en el volumen circulante activa mecanismos compensatorios para

mantener la perfusión de tejidos vitales. Es así que, se activa el sistema nervioso
simpático, liberando catecolaminas como la adrenalina. Estas sustancias actúan
sobre el nódulo sinoauricular del corazón, aumentando la frecuencia cardíaca.

La elevación de la frecuencia cardíaca busca garantizar el flujo sanguíneo

adecuado a órganos vitales (La frecuencia cardíaca aumenta la velocidad de la
circulación sanguínea, compensando la mayor viscosidad y asegurando la entrega
eficiente de oxígeno y nutrientes).

En conjunto, estos procesos reflejan una compleja interacción entre cambios

bioquímicos y adaptaciones fisiológicas destinadas a preservar la función vital en
 ●

condiciones desafiantes como la deshidratación crónica asociada con las

bronquiectasias en el paciente.

Conclusión diagnóstica:

● (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Cambios

Fisiológicos Asociados con la Edad y medicamentos (Haloperidol y
Vancomicina )
● (00027) Déficit de volumen de líquidos y electrolitos R/C Mecanismos
regulatorios comprometidos E/P Piel pálida , Aumento de la
frecuencia cardíaca, electrolitos elevados
 ●

GRUPO 3: Presenta tos con flema, MPMV roncantes, DX: Bronquiectasias

infectadas, F.R.= 25x’, DX: Demencia en enf. de Alzheimer, movilidad
limitada.

Las bronquiectasias son caracterizadas por dilataciones anormales e irreversibles

de los bronquios, con compromiso del epitelio ciliar. Este fenómeno es el resultado
de procesos patológicos complejos que involucran injurias iniciales, respuestas
inflamatorias crónicas y daño estructural de la pared bronquial.

La tos con flema, conocida como expectoración crónica, es una manifestación

característica de las bronquiectasias. En condiciones normales, el sistema
mucociliar, que involucra el movimiento coordinado de los cilios (estructuras
parecidas a pelos) en las células del epitelio de las vías respiratorias, juega un
papel crucial en este proceso al transportar el moco y las partículas atrapadas
hacia afuera de los pulmones. Sin embargo cuando hay dilatación bronquial
conduce a un aumento en la producción de moco y a una disminución en el
clearance de secreciones( se refiere a la capacidad del sistema respiratorio para
eliminar eficientemente el moco y otras secreciones acumuladas en las vías
respiratorias.), favoreciendo la acumulación de secreciones espesas y la
colonización bacteriana.

La presencia de moco viscoso y la colonización bacteriana son componentes

fundamentales del círculo vicioso descrito por Cole, que perpetúa la inflamación
crónica y el daño estructural en las vías respiratorias

La manifestación de ruidos respiratorios roncantes, también conocidos como

MPMV (murmullos pulmonares monofónicos vesiculares), refleja la obstrucción de
las vías respiratorias. El daño estructural en la pared bronquial, combinado con la
acumulación de moco, contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias y al
desarrollo de estos ruidos característicos.

En este caso, una frecuencia respiratoria elevada de 25 respiraciones por minuto

indica que el paciente está respirando a un ritmo más rápido de lo normal.

Una frecuencia respiratoria elevada generalmente sugiere que el cuerpo está

haciendo un esfuerzo adicional para cumplir con las demandas respiratorias. Esto
puede ser una respuesta a la dificultad para respirar o a la necesidad de
compensar algún problema en el sistema respiratorio.La obstrucción bronquial
 ●

se refiere al bloqueo o estrechamiento anormal de las vías respiratorias

(bronquios). La afectación del parénquima pulmonar implica daño al tejido
pulmonar donde ocurre el intercambio gaseoso. En el contexto de las
bronquiectasias, esta obstrucción y afectación del tejido pulmonar pueden ser
causadas por la acumulación de moco, infecciones recurrentes y otros procesos
asociados con la enfermedad.

En resumen, la frecuencia respiratoria elevada en este caso es una respuesta del

cuerpo al intento de compensar los problemas respiratorios causados por las
bronquiectasias. El cuerpo está trabajando más duro para asegurar un intercambio
gaseoso adecuado a pesar de la obstrucción bronquial y el daño en el tejido
pulmonar.

Por otro lado , la demencia, como trastorno neurodegenerativo, afecta de manera

significativa la capacidad cognitiva del individuo. La memoria, así como las
funciones ejecutivas responsables de la planificación y ejecución de tareas diarias,
se ven comprometidas.

Este déficit cognitivo se manifiesta de manera concreta en la incapacidad del

paciente para llevar a cabo actividades básicas de autocuidado. El baño, una
actividad fundamental para la higiene personal, se ve afectado debido a la
dificultad para recordar o comprender los pasos necesarios. La elección de la
vestimenta adecuada también se ve perjudicada, ya que implica decisiones
basadas en la memoria y el juicio, capacidades que la demencia afecta
directamente. Además, la alimentación, otra actividad esencial, puede verse
comprometida debido a la dificultad para recordar la secuencia de acciones y
reconocer la relación entre la comida y la nutrición.

Por ello la atención integral implica la adaptación de estrategias de cuidado que

tengan en cuenta las limitaciones cognitivas del paciente. Esto podría incluir la
simplificación de las rutinas diarias, la provisión de recordatorios visuales y la
creación de entornos seguros. Además, la comunicación con el paciente debe ser
clara y comprensible, teniendo en cuenta la posible pérdida de habilidades
lingüísticas.
 ●

Conclusión diagnóstica:

● (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/ mecanismos compensatorios

(bronquiectasias) E/P frecuencia respiratoria elevada y ruidos
respiratorios
● Déficit de autocuidado : alimentación,baño , vestido R/C Alteración
del funcionamiento cognitivo E/P Deterioro de la habilidad para
comer por sí solo de manera aceptable
 ●

GRUPO 4: Lenguaje incomprensible, desorientado en tiempo, espacio y

persona, Glasgow de 9 puntos (moderado), DX: Demencia en enf. de Alzheimer,
alteración visual: astigmatismo y miopía, alteración auditiva disminuida, por
momentos ya no reconoce a sus familiares

La enfermedad de Alzheimer, una patología neurodegenerativa compleja, se

caracteriza por la acumulación de placas de proteína beta-amiloide y ovillos
neurofibrilares en el cerebro, afectando directamente el sistema nervioso central..
Estas acumulaciones desencadenan una serie de eventos que impactan
directamente en la estructura cerebral y, por ende, en las funciones cognitivas,
incluida la capacidad de procesamiento del lenguaje.

Primero, las placas de beta-amiloide se forman por la acumulación de péptidos

beta-amiloide en el espacio extracelular del cerebro. Estas placas pueden interferir
con la comunicación sináptica y crear microambientes tóxicos alrededor de las
neuronas. La presencia de estas placas contribuye a la interrupción de la
transmisión de señales entre las neuronas, afectando negativamente las sinapsis,
fundamentales para la comunicación neuronal, y llevando a la pérdida de
conexiones sinápticas críticas.

A medida que las placas se acumulan, ejercen presión sobre las células
nerviosas, causando daño directo a las membranas celulares y provocando la
muerte neuronal. Este proceso resulta en una pérdida progresiva de neuronas,
especialmente en áreas clave relacionadas con la memoria y el lenguaje.

Los ovillos neurofibrilares consisten en la acumulación anormal de la proteína tau,

que mantiene la estabilidad microtubular, dentro de las células nerviosas. Esta
acumulación contribuye a la pérdida de conexiones neuronales al interferir con el
transporte axonal y causar disfunciones en la comunicación intercelular.

La acetilcolina, neurotransmisor clave para funciones cognitivas como la memoria

y el aprendizaje, experimenta una disminución significativa en la enfermedad de
Alzheimer debido a la pérdida de neuronas colinérgicas que la producen. Esta
disminución afecta directamente la capacidad del cerebro para transmitir señales
de manera eficiente, resultando en dificultades para el procesamiento del habla, la
comprensión y la expresión verbal.
 ●

La acumulación de placas de beta-amiloide y ovillos neurofibrilares también

contribuye indirectamente a la disminución de neurotransmisores al comprometer
las neuronas productoras de estos mensajeros químicos. La degeneración de
áreas cerebrales responsables del lenguaje, como el área de Broca y Wernicke,
conduce a dificultades en la expresión y comprensión del lenguaje,
manifestándose en un lenguaje incomprensible.

La afectación de la corteza prefrontal y otras áreas relacionadas con la orientación

espacio-temporal contribuye a la desorientación del paciente, impactando
directamente en su capacidad para participar en conversaciones coherentes y
seguir el hilo temporal de un discurso.

La disfunción en áreas vinculadas con la memoria episódica causa fluctuaciones

en el reconocimiento de personas, incluso familiares. La variabilidad cognitiva es
un rasgo distintivo de la demencia y agrega complejidad a las interacciones
verbales.

Por otro lado, la presencia de astigmatismo y miopía afecta la capacidad del

paciente para leer, percibir expresiones faciales y gestos, limitando su
comprensión visual del entorno. Además, la disminución auditiva contribuye a la
pérdida de información verbal.

Conclusión diagnóstica:

● (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Alteración de la

percepción y deterioro del sistema nervioso central E/P -
Desorientación en el espacio, tiempo y persona, Dificultad para
hablar y verbalizar , pronunciación poco clara
 ●

GRUPO 5: HTC= 24.5%, THB= 7.9 g/dL, Downton de 6 puntos (alto riesgo) ,
Braden de 16 puntos (riesgo bajo), postrado en cama, portador de vía
periférica permeable en MII, Artrosis, DX: Anemia moderada, DX: Demencia
en enf. de Alzheimer, alteración visual: astigmatismo y miopía, , alteración
auditiva disminuida, portador de SNG, movilidad limitada, fijación en
muñecas

La anemia moderada se caracteriza por una reducción en la cantidad de glóbulos

rojos o en la concentración de hemoglobina en la sangre, lo que afecta la
capacidad del sistema circulatorio para transportar oxígeno de manera eficiente a
los tejidos y órganos del cuerpo. Este déficit en la oxigenación puede resultar en
fatiga, debilidad y otros síntomas asociados con la anemia. Asimismo , este puede
debilitar el sistema inmunológico, ya que la producción y función de los glóbulos
rojos son vitales para el transporte de oxígeno y el mantenimiento de la salud
celular. La disminución en la capacidad de transporte de oxígeno puede
comprometer la respuesta inmunológica, aumentando la vulnerabilidad a
infecciones.

El hematocrito es la proporción de glóbulos rojos en la sangre en relación con el

volumen total de la sangre. Un valor del 24.5% indica un nivel más bajo de lo
normal ya que los valores normales se encuentran en un rango de 38.3% y el
48.6% en hombres y entre el 35.5% y el 44.9% en mujeres.

La hemoglobina es una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno. Un

nivel de 7.9 g/dL está por debajo de los valores normales, lo que sugiere anemia;
puesto que, en adultos, el rango normal es aproximadamente de 13.8 a 17.2
(g/dL) para hombres y de 12.1 a 15.1 g/dL para mujeres.

La presencia de una sonda nasogástrica (SNG) y un puerto de vía periférica

señala que el paciente requiere intervenciones médicas específicas, como
alimentación enteral o administración de medicamentos. Estos dispositivos, al ser
insertados en el cuerpo, crean puntos de entrada potenciales para patógenos y,
por lo tanto, aumentan el riesgo de infecciones.

Cuando estos dispositivos se combinan con la condición de anemia, en la que hay

una reducción en la cantidad de glóbulos rojos y hemoglobina, se crea un entorno
propicio para la vulnerabilidad a las infecciones. La anemia afecta la capacidad del
 ●

sistema inmunológico para funcionar eficientemente, debilitando la respuesta del

cuerpo contra posibles agentes infecciosos.

Por otro lado, la escala de Downton de 6 puntos, obtenido en la evaluación, indica

un alto riesgo de caídas en adultos, sugiriendo que el paciente presenta
deficiencias en varios aspectos relacionados con la movilidad y la estabilidad. Este
instrumento de evaluación tiene en cuenta factores como la movilidad, el equilibrio
y la fuerza muscular para determinar el riesgo de caídas.

La edad avanzada, en sí misma, es un factor de riesgo significativo para caídas,

ya que con el envejecimiento se producen cambios en la función
musculoesquelética, la visión y otros sistemas sensoriales que pueden afectar la
estabilidad.

La presencia de astigmatismo y miopía en la alteración visual agrega una

dimensión adicional a este riesgo. La visión deficiente, especialmente cuando se
refiere a la capacidad de percibir objetos o superficies con claridad, puede
desempeñar un papel crucial en la propensión a caídas. La percepción
inadecuada del entorno debido a problemas visuales puede llevar a malas
estimaciones de distancias y obstáculos, aumentando así el riesgo de tropezones
y caídas.

La alteración auditiva disminuida en este paciente también es un factor que

contribuye al riesgo de caídas. La capacidad auditiva afectada puede influir en la
conciencia del entorno y la capacidad para reaccionar rápidamente a situaciones
de riesgo, incrementando aún más la vulnerabilidad del paciente a caídas.

La presencia de artrosis, una condición que afecta las articulaciones, puede influir
directamente en la movilidad y la estabilidad del paciente. La artrosis, que implica
el desgaste del cartílago en las articulaciones, puede resultar en dolor y
limitaciones en el rango de movimiento. Estos factores contribuyen al riesgo de
caídas, ya que el paciente puede experimentar dificultades para mantener el
equilibrio y realizar movimientos coordinados.

Además, el paciente tiene un diagnóstico previo de demencia en enfermedad de

Alzheimer. La demencia agrega una capa adicional de complejidad, ya que afecta
la capacidad cognitiva, incluida la toma de decisiones y la percepción del entorno.
Esto puede aumentar la propensión a situaciones de riesgo, como caídas, debido
 ●

a la disminución de la capacidad para anticipar y responder a eventos en el

entorno circundante.

En conjunto, estos factores, combinados con la demencia, crean un escenario en

el que el paciente enfrenta un riesgo significativo de caídas.

Por último , el puntaje de Braden evalúa varios aspectos que pueden influir en el
riesgo de lesiones por presión, incluyendo la percepción sensorial, la humedad de
la piel, la actividad, la movilidad, la nutrición y la fricción y cizallamiento. Aunque el
puntaje actual indica un riesgo bajo, la postración en cama y la limitada movilidad
son factores críticos que pueden cambiar dinámicamente con el tiempo.

La postración en cama contribuye a la presión constante en áreas específicas del

cuerpo, como los talones, la espalda y los glúteos, lo que aumenta la probabilidad
de desarrollar lesiones por presión. La movilidad limitada impide la redistribución
efectiva del peso y la capacidad del paciente para cambiar de posición, lo que
puede generar puntos de presión continuos en áreas vulnerables de la piel.

La presencia de un fijador en las muñecas añade un nivel adicional de

complejidad a la situación del paciente. Este dispositivo, destinado a inmovilizar o
limitar el movimiento de las muñecas, puede tener implicaciones significativas en
la movilidad y la capacidad del paciente para cambiar de posición en la cama.

La restricción de la movilidad de las muñecas puede afectar la capacidad del

paciente para realizar ajustes o cambios de posición independientes, lo que
aumenta la dependencia de los cuidadores para la movilización. Esta limitación,
combinada con la postración en cama, intensifica el riesgo de puntos de presión
continuos en áreas específicas, elevando así la probabilidad de desarrollar
lesiones por presión.

Conclusión diagnóstica:

● (00303) Riesgo de caídas en adultos R/C Dolor musculoesquelético

crónico , Factores psiconeurológicos , Disfunción cognitiva
● (00304) Riesgo de lesión por presión en adultos R/C Disminución de
la movilidad física
● (00004) Riesgo de infección R/C Disminución de la hemoglobina y
dispositivos invasivos (SNG y vía periférica)
 ●

GRUPO 6: Se queja por dolor en las rodillas, Artrosis desde hace 8 años,
posición decúbito dorsal con piernas flexionadas

La artrosis es una enfermedad articular caracterizada por el desgaste del cartílago

que recubre las superficies articulares, lo que resulta en dolor, inflamación y
limitación de movimiento.

Desde una perspectiva fisiopatológica, la artrosis implica la pérdida progresiva de

cartílago articular, que actúa como un amortiguador entre los huesos. Con el
tiempo, este desgaste conduce a la exposición directa de los huesos, lo que
provoca fricción y dolor. Además, se producen cambios en los tejidos
circundantes, como la formación de osteofitos (crecimientos óseos anormales) y la
inflamación de la membrana sinovial.

La posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas puede ser una estrategia
adoptada por el paciente para aliviar la carga y la presión sobre las rodillas. Al
flexionar las piernas, se reduce la tensión en las articulaciones y se minimiza el
contacto directo entre las superficies articulares, lo que puede aliviar
temporalmente el dolor.

Además, la respuesta inflamatoria desencadenada por el daño articular implica la

liberación de diversos mediadores inflamatorios, entre los cuales se encuentra la
sustancia P, un neuropéptido clave en la transmisión de señales de dolor. Cuando
hay daño en las articulaciones, las células inflamatorias liberan sustancia P, que
actúa como un mensajero químico.

Este neuropéptido, junto con otros mediadores inflamatorios como citoquinas

proinflamatorias (TNF-α, IL-1β), prostaglandinas y leucotrienos(mediadores
lipídicos), se desplaza a lo largo de las vías nerviosas, transmitiendo señales de
dolor desde el sitio de la lesión hasta el sistema nervioso central. En el SNC,
específicamente en la médula espinal y el cerebro, se produce la sensibilización
de los receptores del dolor y la amplificación de las señales dolorosas.

La sensibilización central es un proceso neurobiológico en el que los nervios se

vuelven más sensibles a los estímulos, y esta respuesta exagerada contribuye a la
percepción continua de dolor. Este fenómeno no solo implica la respuesta inicial al
daño articular, sino que también crea una especie de "huella de dolor" en el
sistema nervioso.
 ●

Esta huella de dolor significa que, con el tiempo, el sistema nervioso se vuelve
más propenso a interpretar los estímulos como dolorosos, incluso cuando la lesión
inicial ha sanado o en ausencia de nuevos daños evidentes. En este sentido, la
inflamación crónica y la sensibilización de los circuitos de dolor juegan un papel
crucial en la persistencia y la intensificación del dolor asociado con la artrosis.

Conclusión diagnóstica:

● (00133) Dolor crónico R/C Agente lesivo bioquímico (procesos

inflamatorios persistentes y cambios en la estructura y función del
tejido) E/P posición antálgica y quejumbroso
 ●

III. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

● (00027) Déficit de volumen de líquidos y electrolitos R/C Mecanismos
regulatorios comprometidos E/P Piel pálida, Aumento de la frecuencia
cardíaca, electrolitos elevados
● (00133) Dolor crónico R/C Agente lesivo bioquímico (procesos
inflamatorios persistentes y cambios en la estructura y función del
tejido) E/P posición antálgica y quejumbroso
● (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/ mecanismos compensatorios
(bronquiectasias) E/P frecuencia respiratoria elevada y ruidos
respiratorios
● (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Cambios
Fisiológicos Asociados con la Edad y medicamentos (Haloperidol y
Vancomicina )
● (00004) Riesgo de infección R/C Disminución de la hemoglobina y
dispositivos invasivos (SNG y vía periférica)
● (00304) Riesgo de lesión por presión en adultos R/C Disminución de
la movilidad física
● (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Alteración de la
percepción y deterioro del sistema nervioso central E/P -
Desorientación en el espacio, tiempo y persona, Dificultad para
hablar y verbalizar , pronunciación poco clara
● Déficit de autocuidado : alimentación,baño , vestido R/C Alteración
del funcionamiento cognitivo E/P Deterioro de la habilidad para
comer por sí solo de manera aceptable
● (00303) Riesgo de caídas en adultos R/C Dolor musculoesquelético
crónico , Factores psiconeurológicos , Disfunción cognitiva
● (00257) Síndrome de fragilidad del anciano R/C alteración del
funcionamiento cognitivo E/P deterioro de la memoria, déficit del
autocuidado y deterioro de la deambulación
 ●

IV. PLAN DE CUIDADOS:

Dx. DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y EVALUACIÓN DEL

ENFERMERÍA EVALUACIÓN ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO NOC
NANDA (NOC)

NIC: Reposición de líquidos

(4330)
- La reposición de líquidos es esencial para
- Administrar líquidos por vía restablecer el equilibrio hídrico. La
intravenosa según administración adecuada de líquidos asegura
(00027) prescripción. una hidratación óptima, normalizando la
Déficit de Hidratación (0400) - Monitorizar signos vitales presión osmótica y mejorando la circulación, lo
volumen de para evaluar la respuesta a que contribuye a la normalización de la
líquidos y Hidratación (0400)
INDICADOR: la reposición de líquidos. frecuencia cardíaca y la mejora del estado de
electrolitos R/C Estado de NIC: Control de electrolitos (5610) hidratación.
Mecanismos INDICADOR:
hidratación - Realizar análisis de - El control de electrolitos es crucial para
regulatorios (040002) laboratorio para evaluar los corregir desequilibrios iónicos que puedan
comprometidos Estado de
niveles de electrolitos. contribuir al déficit de volumen de líquidos. La
E/P Piel pálida, hidratación (040002)
ESCALA: 3 - Administrar suplementos de monitorización de los niveles de electrolitos y
Aumento de la moderadamente electrolitos según la administración precisa de suplementos
frecuencia ESCALA: 4
comprometido prescripción. ayudan a restablecer la homeostasis
cardíaca, NIC: Monitorización cardíaca electrolítica, lo que es fundamental para el
electrolitos Ligeramente
(3240) funcionamiento celular y la integridad de las
elevados comprometido
- Realizar monitorización membranas.
continua de la frecuencia - La monitorización cardíaca constante permite
cardíaca. evaluar la respuesta del sistema
- Registrar cualquier cambio cardiovascular a la reposición de líquidos. Los
significativo en la frecuencia cambios en la frecuencia cardíaca son
cardíaca. indicativos de la eficacia de la intervención y
ayudan a identificar posibles complicaciones.
 ●

Dx. DE ENFERMERÍA CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES EVALUACIÓN DEL

NANDA EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO NOC
(NOC)

NIC: Observación no verbal del

- Dado que el paciente tiene
dolor (6610)
dificultades para comunicarse
verbalmente debido a la demencia,
- Observar signos no verbales de
la observación de señales no
dolor, como gestos faciales,
verbales es esencial para
posturas corporales y cambios
identificar y evaluar el dolor. La
(00133) Dolor crónico en la expresión.
Control del dolor documentación cuidadosa de estos Control del dolor
- Registrar y documentar los
R/C Agente lesivo (2105) indicadores respalda la (2105)
indicadores no verbales de
monitorización continua y la
bioquímico (procesos dolor.
INDICADOR: evaluación de la efectividad de las INDICADOR:
inflamatorios intervenciones.
NIC: Manejo farmacológico del
Nivel de dolor - Adaptar el manejo farmacológico [19201]
persistentes y dolor con ajustes para demencia
(210501) para abordar tanto la osteoartritis Nivel de dolor
(2300)
cambios en la como la demencia implica (210501)
- Colaborar con el equipo médico
seleccionar medicamentos que
estructura y función ESCALA: 3 para encontrar opciones de
sean eficaces para el dolor
medicamentos apropiadas para
del tejido por articular, pero que también ESCALA: 4
moderadamente el paciente con demencia.
minimicen el riesgo de efectos
osteoporosis) E/P comprometido - Utilizar formas de
secundarios cognitivos. Ligeramente
administración adaptadas,
posición antálgica y - Las terapias no farmacológicas comprometido
como medicamentos líquidos o
deben abordar los síntomas
quejumbroso parches, si es necesario.
específicos de la osteoartritis. La
NIC: Manejo no farmacológico del
aplicación de calor o frío puede
dolor adaptado (2210)
proporcionar alivio localizado, y las
- Proporcionar terapias no
técnicas de relajación visual y
farmacológicas específicas
auditiva pueden ser más
para la osteoartritis, como la
●

aplicación de calor o frío en las comprensibles para el paciente

articulaciones afectadas. con demencia.
- Explorar técnicas de relajación - El apoyo emocional y la presencia
visual y auditiva adaptadas constante son esenciales para
para el paciente con demencia. abordar tanto el dolor físico como
NIC: Apoyo emocional y presencia las posibles respuestas
constante ( 5820) emocionales asociadas con la
- Brindar apoyo emocional osteoartritis y la demencia.
mediante la presencia
constante y la comunicación no
verbal amigable, reconociendo
el impacto emocional del dolor
crónico.
- Establecer una rutina
reconfortante para el paciente,
considerando las limitaciones
cognitivas.
 ●

Dx. DE ENFERMERÍA CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES EVALUACIÓN DEL

NANDA EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO NOC
(NOC)

NIC:Monitorización de la frecuencia
respiratoria y patrones respiratorios
(3320)
- Observar y registrar la
frecuencia respiratoria y los
patrones respiratorios.
- Auscultar ruidos respiratorios y - La monitorización constante es
Integridad de la evaluar la presencia de crucial para identificar cambios en
función sibilancias, roncus, y el patrón respiratorio y responder Integridad de la
respiratoria crepitantes. de manera rápida a posibles función respiratoria
(00032) Patrón
(0302) NIC: Apoyo en la movilización de complicaciones relacionadas con (0302)
respiratorio ineficaz INDICADOR: secreciones (3322) las bronquiectasias. INDICADOR:
- Alentar la movilización activa y - Facilitar la movilización de
R/ mecanismos
Frecuencia pasiva, según sea posible, para secreciones es esencial para Frecuencia
compensatorios respiratoria facilitar la eliminación de prevenir la obstrucción de las vías respiratoria (030201)
(030201) secreciones. respiratorias y mejorar la eficacia
(bronquiectasias) E/P
- Enseñar y promover técnicas del intercambio gaseoso.
frecuencia ESCALA: 3 de tos efectivas. - La administración de ESCALA: 4
NIC: Administración de medicamentos antiinflamatorios
respiratoria elevada y
moderadamente medicamentos (5262) puede ayudar a controlar la Ligeramente
ruidos respiratorios comprometido - Administrar medicamentos inflamación en las vías comprometido
según la prescripción médica respiratorias y mejorar la eficacia
para controlar la inflamación y del intercambio gaseoso.
mejorar la función pulmonar.
- Monitorear efectos secundarios
y respuesta del paciente.
 ●

Dx. DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

ENFERMERÍA EVALUACIÓN ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
NANDA (NOC) NOC

NIC: Monitorización de los niveles de

glucosa en sangre (1902)

- Realizar controles regulares de glucosa

según el plan de cuidados.
(00179) Riesgo Nivel de
- Registrar y comunicar cualquier cambio - La monitorización regular es esencial
de nivel de significativo en los niveles de glucosa. para detectar y abordar de manera glucosa en
Nivel de glucosa en
temprana cualquier cambio en los sangre (1802)
glucemia sangre (1802)
Educación sobre la dieta y la medicación niveles de glucosa, especialmente en
inestable R/C INDICADOR: (NIC: 1130) pacientes que toman medicamentos que
pueden afectarlos. INDICADOR:
Cambios - Proporcionar educación al familiar sobre
Niveles de glucosa - La comprensión de la dieta y la
Fisiológicos la importancia de seguir una dieta Niveles de
en el rango medicación es crucial para mantener
equilibrada. glucosa en el
Asociados con objetivo.(18021) niveles de glucosa estables,
- Explicar al familiar los efectos de los rango objetivo.
especialmente cuando se toman
la Edad y medicamentos, como el Haloperidol y la (18021)
ESCALA: 2 medicamentos que pueden afectar estos
Vancomicina, en los niveles de glucosa.
medicamentos niveles.
- Al monitorear los efectos secundarios, ESCALA: 5
raramente Monitoreo de efectos secundarios de
(Haloperidol y demostrado se pueden realizar ajustes en la
medicamentos (NIC: 6600) Siempre
Vancomicina ) medicación para prevenir cambios
adversos en los niveles de glucosa. demostrado
- Observar y registrar posibles efectos
secundarios de medicamentos, como
cambios en los niveles de glucosa.
- Informar al médico sobre cualquier
efecto secundario identificado.
 ●

Dx. DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN DEL

ENFERMERÍA EVALUACIÓN ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO NOC
NANDA (NOC)

NIC:Manejo de dispositivos invasivos (6550)

- Mantener una técnica aséptica durante la

manipulación de dispositivos como la SNG
Ausencia de y la vía periférica.
signos y síntomas - Observar signos de infección en el sitio de - La manipulación adecuada y (0205)
(00004) Riesgo de infección inserción y áreas circundantes. la técnica aséptica reducen el Tolerancia a la
(0204) riesgo de introducir actividad
de infección INDICADOR: NIC: Monitoreo de signos vitales (6680) microorganismos patógenos,
R/C disminuyendo la probabilidad INDICADOR:
[02043] - Realizar controles regulares de de infección.
Disminución Ausencia de temperatura. - Los cambios en los signos [02053]
de la fiebre, eritema, - Observar cualquier cambio en los signos vitales, como la fiebre, Mejora en la
dolor, y otros vitales que pueda indicar una respuesta pueden ser indicativos de una capacidad del
hemoglobina y signos de inflamatoria. respuesta del cuerpo a una paciente para realizar
dispositivos infección. infección en desarrollo. actividades físicas
NIC:Educación sobre prevención de - La educación al familiar sin fatiga excesiva.
invasivos (SNG ESCALA: 4 infecciones (5400) promueve la participación
y vía periférica) activa en la prevención de ESCALA: 5
- Proporcionar educación al familiar sobre infecciones y la identificación
ligeramente
medidas de prevención de infecciones, temprana de posibles
comprometido nunca comprometido
como el lavado de manos. problemas.
- Explicar la importancia de informar de
inmediato cualquier signo de infección.
 ●

Dx. DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA EVALUACIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
NANDA (NOC) NOC

NIC: Girar al paciente en la cama cada 2 horas (3340)

- Rotar al paciente en la cama según un horario

- La rotación regular ayuda a
establecido.
redistribuir la presión sobre las
- Utilizar almohadas y dispositivos de apoyo para
áreas vulnerables de la piel,
mantener la alineación adecuada del cuerpo.
reduciendo así el riesgo de
NIC:Evaluación de la piel (3610)
lesiones por presión.
- Inspeccionar la piel en busca de enrojecimiento, - Inspeccionar la piel en busca de
(00304) Riesgo Estado de la piel enrojecimiento, signos de
(1101) signos de irritación o cambios en la integridad. Estado de la piel
de lesión por - Utilizar escalas de evaluación de riesgo de úlceras irritación o cambios en la
INDICADOR: integridad. (1101)
por presión. INDICADOR:
presión en - Utilizar escalas de evaluación
Integridad de la NIC: Mantenimiento de la higiene cutánea (1840)
adultos R/C de riesgo de úlceras por
piel.(11014) presión. Integridad de la
- Limpieza regular de la piel con productos suaves.
Disminución - La piel limpia y bien hidratada piel.(11014)
- Aplicación de cremas o lociones hidratantes según
ESCALA: 4 es menos propensa a la
de la movilidad sea necesario.
irritación y más resistente a las ESCALA: 5
física Ligeramente NIC: Educación sobre prevención de úlceras por fuerzas de cizallamiento y Nunca
comprometido presión (5400) presión. comprometido
- La educación empodera al
- Proporcionar educación al familiar sobre la paciente y la familia para
importancia de cambios de posición y cuidado de la participar activamente en la
piel. prevención de úlceras por
- Instruir sobre el uso adecuado de dispositivos de presión y promueve el
alivio de presión, como colchones especiales. autocuidado..
 ●

Dx. DE ENFERMERÍA CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

NANDA EVALUACIÓN ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
(NOC) NOC

NIC:Facilitar un entorno propicio para la

comunicación ( 4240)
(00051) Deterioro
- Reducir el ruido ambiental.
de la comunicación - Garantizar una iluminación adecuada. - Un entorno tranquilo y bien iluminado
- Minimizar las distracciones. facilita la concentración y la Comunicació
verbal R/C
Comunicación NIC: Fomentar la comunicación no verbal comunicación en personas con n (1201)
Alteración de la (1201) (1210) deterioro de la función cognitiva, como
la demencia del Alzheimer. INDICADOR:
percepción y
INDICADOR: - Utilizar gestos, expresiones faciales y - La comunicación no verbal puede ser
deterioro del lenguaje corporal para reforzar el mensaje. una herramienta efectiva cuando la [19201]
Habilidades de - Observar las señales no verbales del comunicación verbal es limitada,
sistema nervioso
comunicación: paciente. especialmente en pacientes con Habilidades
central (demencia expresión Establecer un lenguaje claro y sencillo (NIC: demencia que pueden tener dificultades de
verbal.(1201) 4460) para expresarse verbalmente comunicación
por alzheimer) E/P -
- Simplificar el lenguaje es crucial en : expresión
Desorientación en - Utilizar frases cortas y simples. verbal.(1201)
individuos con demencia, ya que tienen
ESCALA: 4 - Repetir información importante de manera
el espacio, tiempo dificultades para procesar información
regular. ESCALA: 5
compleja.
y persona, gravemente NIC: Estimular la comunicación a través de
- La estimulación a través de objetos y
comprometido objetos y actividades (5410) No
Dificultad para actividades puede ser útil para expresar
deseos y necesidades cuando las comprometid
hablar y verbalizar - Proporcionar objetos o imágenes que o
representen necesidades comunes. habilidades verbales se ven afectadas
, pronunciación - Involucrar al paciente en actividades que por la demencia.
poco clara fomenten la expresión.
 ●

Dx. DE CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

ENFERMERÍA EVALUACIÓN ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
NANDA (NOC) NOC

NIC:Evaluar el riesgo de caídas ( 6470)

- La evaluación regular del riesgo de
- Realizar una valoración integral de factores de caídas permite identificar factores
riesgo. de riesgo específicos y adaptar las
- Utilizar herramientas de evaluación de riesgo de intervenciones para prevenir caídas.
caídas, como la escala Downton - La supervisión y asistencia directa
Riesgo de son esenciales para prevenir caídas Riesgo de
caídas (1910) NIC: Supervisar la movilización y proporcionar en pacientes con demencia caídas (1910)
(00304) asistencia según sea necesario (1830)
Riesgo de avanzada y movilidad limitada.
INDICADOR: - Los momentos de agitación pueden INDICADOR:
caída en - Proporcionar apoyo físico durante los intentos de
adultos R/C aumentar el riesgo de caídas, y
Número de movilización.
personas establecer protocolos específicos
caídas.(19105) - Utilizar dispositivos de ayuda para la Número de
mayores de 60 ayuda a manejar estas situaciones
movilización, como sillas de ruedas, según sea caídas.(19105)
años. de manera segura.
ESCALA: 5 necesario.
- La implementación de dispositivos
NIC: Establecer protocolos de atención para los ESCALA: 5
de seguridad ayuda a mantener al
No momentos de agitación o intentos de movilización
paciente seguro y alerta al personal
comprometido (5860) No
ante posibles intentos de
movilización. comprometido
- Implementar estrategias de distracción o
redirección durante episodios de agitación. - La participación activa de los
- Colaborar con el equipo de atención para evaluar cuidadores en la vigilancia
la necesidad de sedación controlada. constante contribuye a la seguridad
del paciente y a la prevención de
NIC: Utilizar dispositivos de seguridad (6480) caídas.
●

- Colocar alarmas de cama o silla para notificar al

personal cuando el paciente intenta levantarse.
- Asegurar barandas de cama elevadas para
prevenir caídas accidentales.

NIC: Educación a cuidadores sobre la importancia

de la vigilancia constante (5600)

- Proporcionar información sobre las necesidades

de supervisión continua.
- Instruir sobre las señales de alerta y el manejo
adecuado de situaciones de riesgo.
 ●

Dx. DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA CRITERIOS DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
NANDA EVALUACIÓN NOC
(NOC)

NIC: Proporcionar asistencia en las actividades de la

vida diaria (1800)
Déficit de - En pacientes con alteración
- Ayudar con la alimentación, asegurándose de ofrecer
autocuidado : alimentos que el paciente pueda manejar. del funcionamiento
Autocuidado: - Asistir en el cambio de pañal y el cuidado perineal cognitivo, proporcionar
alimentación, asistencia en las Autocuidado:
Actividades de la según sea necesario.
actividades diarias es Actividades de
baño , vestido vida diaria (ADL) - Brindar cuidado y monitoreo adecuado de la sonda
crucial para garantizar la la vida diaria
(1801) nasogástrica.
R/C seguridad y el bienestar. (ADL) (1801)
-
Alteración del INDICADOR: NIC: Fomentar la independencia en el autocuidado - Aunque el paciente pueda
necesitar asistencia, INDICADOR:
funcionamien cuando sea posible (1802)
(18015) fomentar la participación
activa contribuye al (18015)
to cognitivo Capacidad para - Proporcionar estímulos para la participación activa del
mantenimiento de la Capacidad para
realizar las paciente en las actividades diarias, incluso si se
(demencia) autoestima y la sensación realizar las
actividades requiere supervisión y asistencia.
de control. actividades
E/P Deterioro diarias. - Utilizar técnicas de refuerzo positivo para motivar la
- La adaptación del entorno diarias.
colaboración del paciente en su autocuidado.
de la es esencial para facilitar la
ESCALA: 1
NIC: Adaptar el entorno para facilitar la realización de participación del paciente ESCALA: 3
habilidad
gravemente actividades diarias (6482) en las actividades diarias,
para comer considerando las moderadamente
comprometido
- Organizar el entorno de manera que sea seguro y necesidades específicas comprometido
por sí solo , ir
accesible para el paciente con consideración a la relacionadas con la sonda
al baño y presencia de la sonda nasogástrica y el uso de pañal. nasogástrica y el uso de
vestirse - Utilizar ayudas técnicas, como pañales pañal.
especializados, para garantizar la comodidad del
paciente.
 ●

Dx. DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

NANDA CRITERIOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO DEL LOGRO
EVALUACIÓN NOC
(NOC)

NIC:Evaluar el grado de fragilidad y factores

contribuyentes ( 5400) - La evaluación exhaustiva es
esencial para comprender la
(00257) Síndrome Bienestar físico: - Realizar una evaluación completa de la fragilidad y sus componentes [1805]
de fragilidad del Autocuidado (1803) fragilidad, considerando aspectos cognitivos, específicos, incluida la Prevención de
físicos y emocionales. alteración del funcionamiento caídas
anciano R/C INDICADOR: - Identificar factores específicos relacionados con cognitivo, permitiendo una
alteración del la alteración del funcionamiento cognitivo que planificación de cuidados más INDICADOR:
Mantenimiento o contribuyen al síndrome de fragilidad. precisa.
funcionamiento mejora del - Las estrategias de prevención [1105]
autocuidado. NIC:Implementar estrategias de prevención de de caídas son cruciales en Ausencia de
cognitivo E/P
(1803) caídas ( 6470) pacientes con síndrome de caídas durante
deterioro de la fragilidad y alteración del el período de
- Colocar señales y alertas visuales en áreas funcionamiento cognitivo para
memoria, déficit ESCALA: 1 hospitalización
específicas para recordar al paciente sobre reducir el riesgo de lesiones.
del autocuidado y posibles peligros. - El ejercicio adaptado es
gravemente ESCALA: 2
- Utilizar dispositivos de asistencia, como beneficioso para mejorar la
deterioro de la comprometido
pasamanos, para mejorar la seguridad en la fuerza muscular y la
comprometido sustancialmente
deambulación movilidad. movilidad, contribuyendo a la comprometido
NIC:Fomentar la participación en programas de prevención del deterioro físico
ejercicio adaptados ( 2210) asociado con el síndrome de
fragilidad.
●

- El apoyo emocional y
- Colaborar con fisioterapeutas para diseñar cognitivo es esencial para
programas de ejercicio adaptados a la abordar los aspectos
capacidad física y cognitiva del paciente. emocionales del síndrome de
- Proporcionar estímulos positivos y motivación fragilidad y garantizar una
para participar activamente en programas de atención integral.
ejercicio

NIC: Facilitar apoyo emocional y cognitivo (5220)

- Proporcionar apoyo emocional al paciente y a

los familiares, abordando las preocupaciones
relacionadas con la alteración del
funcionamiento cognitivo.
- Utilizar estrategias de comunicación efectiva
adaptadas a las necesidades cognitivas del
paciente.
 ●

V. EJECUCIÓN: El proceso de enfermería se realizó a una paciente de sexo

masculino, lo cual se procedió a las actividades y técnicas planificadas,
teniendo presente el logro de los objetivos.

Recursos humanos: Paciente, estudiantes de enfermería, docente, etc.

Recursos materiales: Patrones funcionales, NANDA, NIC, NOC, pdf médicos.

Recursos institucionales: El ambiente utilizado es el servicio hospitalario, donde se

nos brindó la información del paciente a tratar

V. EVALUACIÓN

● Valoración: Los datos se obtuvieron mediante las técnicas de

observación, examen físico y entrevista, estos datos fueron complementados por
fuentes primarias y secundarias manifestadas por el usuario que, en todo
momento colaboró dadivosamente. Se realizó la agrupación de datos
significativos, datos que fueron interpretados, analizados y organizados.

● Diagnóstico: Se realizó en base a los datos significativos, de las

necesidades alteradas de la usuaria, las cuales fueron obtenidas durante la etapa
de valoración, haciendo énfasis los problemas reales y/o potenciales.

● Planificación: Con los diagnósticos ya realizados, estuvieron planificadas

las actividades de enfermería, teniendo como objetivo la satisfacción de las
necesidades alteradas de la paciente.

● Ejecución: Se realizaron las intervenciones planificadas al usuario.

● Evaluación: Se realizó el proceso de manera individual, con la asesoría y

colaboración de la docente, basándose en la bibliografía consultada.
 ●

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA

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noviembre de 2023]. Disponible en:
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200008
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FÁRMACOS:
1. Haloperidol (Nombre Comercial: Haldol):
● Grupo Farmacológico: Antipsicótico típico.
● Dosis: 5 mg (1 ampolla) por vía oral o intramuscular.
● Farmacocinética:
○ Absorción: Rápida y completa por vía oral.
○ Distribución: Ampliamente distribuido en tejidos, atraviesa la barrera
hematoencefálica.
○ Metabolismo: Hepático a través del citocromo P450.
○ Excreción: Principalmente por heces y orina.
○ Mecanismo de Acción: Bloquea los receptores de dopamina, con
efectos antipsicóticos.
○ Indicaciones: Trastornos psicóticos, agitación.
○ Contraindicaciones: Hipersensibilidad, coma, parkinsonismo.
○ Reacciones Adversas: Sedación, discinesia tardía, hipotensión.
○ Cuidados de Enfermería: Monitorizar signos vitales, evaluar efectos
secundarios extrapiramidales.
2. Vancomicina (Nombre Comercial: Vancocin):
● Grupo Farmacológico: Antibiótico, glicopéptido.
● Dosis: 500 mg, 1 gramo, administrado por vía intravenosa.
● Farmacocinética:
○ Absorción: No se absorbe por vía oral.
○ Distribución: Se distribuye bien en tejidos, especialmente en tejido
óseo.
○ Metabolismo: Mínimo metabolismo hepático.
○ Excreción: Principalmente renal.
● Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana.
● Indicaciones: Infecciones graves por grampositivos.
● Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
● Reacciones Adversas: Nefrotoxicidad, ototoxicidad.
● Cuidados de Enfermería: Monitorizar función renal, niveles séricos,
administrar lentamente.
3. Acetilcisteína (Nombre Comercial: Fluimucil):
● Grupo Farmacológico: Mucolítico, antioxidante.
● Dosis: 200 mg por vía oral o por vía intravenosa.
● Farmacocinética:
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○ Absorción: Absorción rápida por vía oral.

○ Distribución: Se distribuye en los tejidos, con penetración en las
secreciones bronquiales.
○ Metabolismo: Metabolismo hepático.
○ Excreción: Por vía renal.
● Mecanismo de Acción: Rompe los enlaces disulfuro de las mucoproteínas,
facilitando la expectoración.
● Indicaciones: Trastornos respiratorios con aumento de la viscosidad del moco.
● Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
● Reacciones Adversas: Náuseas, vómitos, rash.
● Cuidados de Enfermería: Monitorizar reacciones alérgicas, administrar
alimentos.
4. Provide (Nombre Comercial: No especificado):
● Grupo Farmacológico: Suplemento nutricional.
● Dosis: 30 cc administrados por vía oral o por sonda nasogástrica.
● Mecanismo de Acción: Proporciona nutrientes esenciales.
● Indicaciones: Suplemento nutricional.
● Contraindicaciones: Hipersensibilidad a algún componente.
● Cuidados de Enfermería: Verificar tolerancia, observar posibles reacciones
alérgicas.
5. Paracetamol (Nombre Comercial: Tylenol):
● Grupo Farmacológico: Analgésico, antipirético.
● Dosis: 150 mg (2 dosis) por vía oral.
● Farmacocinética:
○ Absorción: Rápida y completa por vía oral.
○ Distribución: Se distribuye en todo el cuerpo.
○ Metabolismo: Hepático.
○ Excreción: Renal.
● Mecanismo de Acción: Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema
nervioso central.
● Indicaciones: Dolor, fiebre.
● Contraindicaciones: Insuficiencia hepática.
● Reacciones Adversas: Hepatotoxicidad en dosis altas.
● Cuidados de Enfermería: Monitorizar la función hepática, evitar sobredosis.
6. Beclometasona (Nombre Comercial: QVAR):
● Grupo Farmacológico: Corticoide inhalado.
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● Dosis: 3 puff administrados por vía inhalatoria.

● Farmacocinética:
○ Absorción: Absorción limitada después de la inhalación.
○ Distribución: En pulmones.
○ Metabolismo: Hepático.
○ Excreción: Biliar.
● Mecanismo de Acción: Antiinflamatorio, reduce la inflamación en las vías
respiratorias.
● Indicaciones: Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
● Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
● Reacciones Adversas: Disfonía, candidiasis oral.
● Cuidados de Enfermería: Enjuague bucal después de la inhalación para
prevenir candidiasis.